Оптимизация диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий

Сорока, Владимир Васильевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий

АВТОРЕФЕРАТ

Сорока, Владимир Васильевич Санкт-Петербург 1997 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий

На правах рукописи

СОРОКА Владимир Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАИНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕНЕЧНЫХ И ДРУГИХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Шевченко

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ф.В.Баллюзек

- доктор медицинских наук, профессор Ф.Х.Кутушев

- доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится марта 1997 г. в асов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан февраля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы наметилась устойчивая тенденция к расширению показаний к хирургическому лечению сочетанных атеросклеротиче-ских поражений венечных и других артерий (Акчурин P.C. с соавт., 1991, 1993; Белов Ю.В., 1992; Бураковский В.И. с соавт, 1987; Покровский A.B., 1988, 1993). Реваскулярнзация миокарда у больных с мультифо-• кальным атеросклерозом сопряжена с большим риском интраопераци-онпых и послеоперационных осложнений, связанных с истощением цир-куляторных и энергетических резервов ишемизированных органов. В то же время многочисленные исследования (Спиридонов A.A. с соавт., 1991, 1993; Nagaoka Н. et al., 1992; Ota Т. et al., 1994) убедительно доказали, что реконструктивные операции на периферических артериях часто осложняются периоперационными инфарктами миокарда, которые значительно ухудшают результаты операций и качество жизни пациента после оперативного лечения. До настоящего времени не оценена клиническая значимость многих факторов риска хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с сочетанными атеросклеро-тическнмн поражениями. Мультифокалышй атеросклероз, сопровождающийся истощением антиоксидантных резервов, увеличением периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки на левый желудочек, может существенно влиять на исходы реваскуляризации миокарда. Недостаточно изучен вопрос о рациональной предоперационной подготовке и интраоперационной защите органов при выполнении АКШ у больных с генерализованным атеросклерозом.

Хирургические подходы к оперативному лечению сочетанных ате-росклеротических поражений отражают, как правило, опыт клиник, основанный на сравнительно небольшом числе наблюдений. До настоящего времени практически нет обобщающих исследований по оптимальной диагностической программе и возможностям антигипоксант-ной фармакологической коррекции в ходе реваскуляризации миокарда у больных с мультифокальными окклюзионными поражениями. Все вышеизложенное побудило нас подвергнуть комплексному исследованию проблему улучшения диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий.

Цель исследования.

Изучить возможности расширения показаний к оперативному лечению больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями ве-

нечных и других артерий. На основе полученных данных совершенствовать диагностические подходы и тактику хирургического вмешательства и добиться улучшения результатов лечения этой категории больных.

Задачи исследования.

1. Изучить информативность различных клинических методов диагностики сочетанных атеросклеротических поражений сосудов, установить значимость факторов риска у больных с мультифокальным атеросклерозом и возможные пути пред- и интраоперадионной коррекции при выполнении аортокоронарного шунтирования.

2. Определить клиническую значимость степени атеросклеротических поражений периферических артерий в возникновении послеоперационных осложнений после реваскуляризации миокарда у больных с со-четанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий. Оценить возможности интраоперационного применения антиги-поксантов с целью уменьшения послеоперационных осложнений.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий.

4. На основе полученных результатов определить тактические и организационные принципы хирургического лечения больных с мульти-фокальными атеросклеротическими поражениями.

Научная новизна.

В процессе исследования получены новые данные о возможностях оптимизации диагностики сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий, что позволило наметить пути к расширению показаний к хирургическому лечению ишемической болезни сердца у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных, брахиоцефальных и периферических артерий. Впервые обосновано применение антигипоксантов при выполнении операций реваскуляризации миокарда у пациентов повышенного риска. Дана сравнительная оценка различным вариантам хирургического лечения в зависимости от тяжести общего состояния, выраженности ишемического синдрома и степени атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов. В результате проведенной работы были усовершенствованы методики операций, что позволило улучшить результаты лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволили предложить алгоритмы диагно-

стики и лечения в каждой группе больных, что облегчит практическим врачам отбор больных для хирургического лечения сочетанных атеро-склеротических поражений венечных и других артерий.

Внедрение в клиническую практику результатов работы позволило не только усовершенствовать отбор, тактику и методику хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и других артерий, но и обосновать применение анти-гипоксантов при лечении больных с мультифокальным атеросклерозом. Впервые у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты и венечных артерий был использован отечественный сосудистый протез из пористого политетрафторэтилена "Витафлон".

Основные положения, выносимые на защиту.

Среди кандидатов на реваскуляризацию миокарда целесообразно выделение группы больных с мультифокальными формами атеросклеро-тических поражений венечных и других артерий. Главной задачей при выборе тактики оперативного лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом является определение доминирующей атеросклероти-ческой патологии. Предлагаемый комплекс неинвазивных и инвазивных методов исследования с приоритетным значением нагрузочных проб позволяет диагностировать атеросклеротические поражения артерий различных регионов.

Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с мультифокальными атеросклеротическими поражениями сопровождается синдромом взаимного отягощения, проявляющегося полиорганной недостаточностью. Использование антигипоксантов при выполнении аортокоронарного шунтирования уменьшает вероятность полиорганной недостаточности и неврологических осложнений у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Оценка атеросклеротического поражения должна включать не только степень стеноза артерий, но и структуру атеросклеротической бляшки, а также функциональную (клиническую) значимость недостаточности регионарного кровообращения, индивидуальную для каждого пациента и находящуюся в прямой зависимости от состояния микро-циркуляторного русла и коллатеральных путей. Комплексная диагностика атеросклеротических поражений с адекватной реконструктивной хирургией доминирующей патологии в сочетании с медикаментозной и экстракорпоральной коррекцией липидных нарушений в послеоперационном периоде позволяет существенно улучшить результаты лечения

больных с мультифокальными поражениями венечных и других артерий.

Апробация и реализация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова, нейрохирургии, общей хирургии, общей терапии Военно-медицинской академии. Основные теоретические положения и практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на научных конференциях: "Прогнозирование в хирургии и травматологии" (Ярославль, 1988), "Актуальные проблемы хирургии" (Тарту, 1989), И и III съездах сердечно-сосудистых хирургов России (Санкт-Петербург, 1993; Москва 1996), Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1993), научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), II Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), научной конференция "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (Санкт-Петербург, 1995), 1-ой Северо-Западной конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996), Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996), заседаниях кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, 1990, 1991), научного хирургического общества Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1992, 1993, 1994, 1995), заседаниях секции ангиологов и ангиохирургов научного хирургического общества Н.И.Пирогова (1993, 1994, 1995, 1996).

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, в учебный процесс на кафедре сердечнососудистой хирургии им. П.А.Куприянова, кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П.Павлова.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано - 79 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, который включает 230 работ отечественных и 167 иностранных авторов. Содержит 28 таблиц и 53 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

В соответствии с целями и задачами исследования было проведено обследование, хирургическое лечение и анализ результатов операций 436 больных с изолированными и сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и других артерий, которым было выполнено 459 реконструктивных операций на сосудах за период с 1989 по 1995 гг. Среди оперированных больных преобладали мужчины 417 (95,6%), женщин было 19 (4,4%). Средний возраст больных составил 55,3±8,9 года (от 27 до 74 лет).

Из общего числа выделены четыре группы больных в зависимости от преобладания жалоб, заставивших пациента обратится к врачу, и клинической картины интенсивности ишемического синдрома (стенокардия, перемежающаяся хромота, недостаточность мозгового кровообращения). Первую группу (164 больных) составили лица с ишемнческой болезнью сердца без признаков поражения периферических сосудов, II группа (87 больных) - пациенты с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий с доминированием клиники ИБС. III группа - 123 больных ИБС с преобладанием клиники атеро-склеротических поражений аорты и периферических сосудов и IV группа - 62 больных с изолированными поражениями периферических артерий. Длительность заболеваний варьировала от 6 месяцев до 27 лет в среднем 58,3±7,8 месяцев.

Предоперационное исследование, наряду с общеклиническим, включало аускультацию магистральных артерий, измерение давления на обеих руках, допплерографию аорты и ее ветвей, транскраниальную допплерографию (аппарат EMS, Австрия), ультразвуковое триплексное исследование сердца и аорты (Hewlet-Paccard, США), электрокардиографию и велоэргометрическую нагрузочную пробу, чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС), коронарографию и ангиографию "заинтересованных" артериальных сегментов. О состоянии метаболизма в предоперационном и послеоперационном периодах судили по содержанию в крови билирубина, креатинина, азота мочевины, общего белка, сахара крови, холестерина, триглицеридов, липопротеидов, алани-наминотрансферазы, аспартатаминотрасферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов, креатинфосфокиназы, Na+, К+, СГ, фосфора, железа, кальция (Technicon, Abbott Spectrum, США).

Для сравнительной оценки показателей инвазивных и неинвазив-ных методов исследования определяли чувствительность, специфичность

и диагностическую точность методов обследования больных с сочетан-ными атеросклеротическими поражениями коронарных и других артерий.

Оценку функциональных резервов сердца, диагностику скрытой коронарной недостаточности, а также типирование препаратов для лечения нарушений ритма и проводимости у 52 больных осуществляли с помощью чресгшщеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС). Пробу с ЧПЭС проводили с использованием отечественного кардиостимулятора ЭКС-П-02 (с плавно регулируемой амплитудой от 0 до 50 мА и частотой импульсов от 0 до 220 в минуту) при помощи двухполюсного электрода ПЭДСП-2.

Использовали стандартные ультразвуковые методики исследования сократительной способности и клапанов сердца на аппаратах с высокой разрешающей способностью (Ultramarc 4, Vingmed CFM 750с, Sim 5000, Sonolayer - S SSH-40A) традиционные методы определения конечного диастолического и конечного систолического размеров по М-эхо-кардиограммам с последующим расчетом конечного диастолического и систолического объемов. Ультразвуковое стандартизированное исследование аорты и ее ветвей (брахиоцефального ствола, сонных и подключичных артерий, висцеральных ветвей брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий) выполняли с использованием датчиков линейного и секторного обзора 2,5-5,0 MHz. Наиболее точную информацию о состоянии внутричерепных сосудов получали с помощью метода транскраниальной допплерографии (ТС2-64, EME), позволяющего: 1) определить интракраниальные атеросклеротические поражения; 2) оценить состояние Виллизиева круга; 3) изучить функциональные резервные возможности коллатерального кровотока при использовании пробы Матта-са и СО2 пробы. В 18 случаях применяли интраоперационную транскраниальную доплерография с целью получения информации о состоянии мозгового кровообращения при пережатии сонных артерий у больных повышенного риска.

Дигитальная субтракционная коронарография была выполнена у 382 больных, измерение конечно-диастолического давления и вентрику-лография производилась у 140 больных с подозрением на аневризму левого желудочка и при низких показателях сократительной функции левого желудочка. У больных с сопутствующим гемодинамически значимым (по данным ультразвуковой допплерографии) поражением других артерий одновременно выполняли ангиографию "заинтересованных" артерий.

Виды оперативных вмешательств

За период с 1988 по 1995 г было выполнено 459 реконструктивных вмешательств на сосудах 436 больным. Оценивая проблему в целом, необходимо отметить, что каждый больной требует индивидуальной тактики и стратегии в выборе методов хирургического лечения, что обусловило большое разнообразие операций, выполненных больным с атеро-склеротическими поражениями различных артерий (табл. 1).

Таблица I

Число выполненных оперативных вмешательств (п=459)

Название операций Число операций

абс. %

Реваскулярнзация миокарда 258 56,21

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) 137 29,85

АКШ + маммарокоронарное шунтирование (МКШ) 80 17,43

АКШ + двухстороннее МКШ 3 0,65

АКШ + аневризмэктомия левого желудочка 26 5,66

АКШ+ протезирование клапанов 7 1,53

АКШ + операция на ветвях дуги аорты 1 0,22

АКШ с последующим аорто-бедренным шунтированием (АБШ) 0,65

АКШ с последующей каротидной эндартерэкто-мией 1 0,22

Реконструкция ветвей дуги аорты 37 8,06

Каротидная эндартерэктомия 18 3,92

Каротидная эндартерэктомия с последующим АКШ 1 0,22

Каротидная эндартерэктомия с последующим АБШ 2 0,44

Каротидная эндартерэктомия с одномоментным бедренноподколенным шунтированием 1 0,22

Аорто-подключичное протезирование 1 0,22

Сонно-подключичное переключение 6 1,31

Сонно-подключичное шунтирование 7 1,53

Сонно-подключичное переключение + одномоментная каротидная эндартерэктомия 2 0,44

Балонная дилятация подключичной артерии 2 0,44

Экстраинтракраниальный микроанастомоз с обеих сторон с последующим бедренно-подколенным шунтированием 1 0,22

Таблица 1

_(окончание)

Реконструкция брюшной аорты, ее ветвей и аор-то-бедренного сегмента 95 20,70

Аорто-бедренное шунтирование (АБШ) 62 13,50

АБШ с последующим бедренно-подколенным шунтированием 5 1,09

Протезирование почечных артерий 2 0.44

Эндартерэктомия чревного ствола с последующим АКШ 1 0,22

Резекция аневризмы брюшной аорты 25 5,45

Резекция аневризмы брюшной аорты с последующей каротидной эндартерэктомией 1 0,22

Реконструкция бедренно-подколенного сегмента 69 15,03

Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) 61 13,29

Бедренно-подколенное шунтирование с последующим БПШ с другой стороны 8 1,74

Все операции реваскуляризации миокарда были проведены под общим комбинированным обезболиванием из срединной стернотомии (средний расход фентанила 64,2±8,3 мг/кг веса тела). ИВЛ и оценка функциональных показателей респираторной системы во время операции и в реанимационном отделении проводилась на аппаратах Drager EVA (Германия), En gstrom-Erica (Швеция), Servo ventilator 900C (Германия). Реваскуляризация миокарда выполнена 258 больным. Среднее число дистальных анастомозов составило 3,1, всего было выполнено шунтирование 782 коронарных артерий, из них 54 реконструированы с помощью секвенциальных аутовенозных и 83 с помощью маммарокоро-нарных шунтов.

Экстракорпоральную перфузию осуществляли с помощью аппарата искусственного кровообращения Stockert, (Германия) и пузырьковых оксигенаторов Н-1500 William Harvey, (США), артериальные фильтры F-10 и Н-525, а также оксигенаторов Dideco, (Италия).

Для защиты миокарда использовали методику фармакохолодовой кардиоплегии гиперосмолярным (осмолярность раствора около 330 ми-лиосмол), насыщенным К+ (30meq), охлажденным до 4°С раствором Рингер-лактата, рН 7,4. Механическая и электрическая деятельность прекращалась в течение первых минут. Инфузию кардиоплегического раствора повторяли каждые 25 мин. Поверхностное охлаждение сердца

осуществляли 1,5 - 2 л физиологического раствора (4°С) одновременно с перфузией кардиоплегического раствора.

Время пережатия аорты составило в среднем 68,1 ±4,3 мин, длительность искусственного кровообращения - 129,1±9,7 мин. Средняя продолжительность операции - 288,3±17,9 мин.

Дистальные анастомозы реверсированной большой подкожной вены осуществляли по общепринятой технике сосудистого шва "конец в бок" (Рго1еп 6/0, Ейсоп), при выполнении маммаро-коронарного анастомоза использовали шовный материал Рго1еп 7/0. Длина разреза коронарной артерии около 7 мм. Проксимальные анастомозы выполняли после восстановления сердечной деятельности. Во время наложения проксимальных анастомозов для предотвращения повреждений миокарда, связанных с реперфузионной травмой, у 94 больных осуществляли коронарную перфузию теплой кровью через венозные шунты по принятой в клинике методике.

Каротидную эндартерэктомию выполняли у всех больных под общим обезболиванием с мониторингом артериального давления и ЭКГ Яесотес!, НеПде (Германия), сатурации кислорода пульсоксиметр Хс1сог (США) из стандартного хирургического доступа по переднему краю ки-вательной мышцы. После мобилизации артерий вводили внутривенно гепарин в дозе 50 ед/кг веса больного (без нейтрализации протамин-сульфатом в конце операции). Для оценки цсреброваскулярных коллатеральных резервов во всех случаях измеряли ретроградное давление во внутренней сонной артерии, критическим давлением, требующим применения временного шунта при пережатии артерии, считали 30% и ниже от системного среднего гемодинамического давления. Временнный шунт использовали у двух пациентов. Края отсеченной интимы на внутренней сонной артерии фиксировали П-образными швами (Рго1еп 7/0). Всегда использовали "расширяющую" заплату, у 10 больных из аутове-ны, у 8 больных из пористого политетрафторэтилена у 5 пациентов "Соге-Тех", у 3 больных - "Витафлон".

При окклюзиях ллечеголовного ствола, его кинкинге применяли в качестве хирургического доступа частичную или полную срединную стернотомию (2 больных). Все операции подключично-сонного переключения и шунтирования (16 больных) выполняли из цервикального доступа по общепринятой методике. В качестве сосудистого протеза при под-ключично-сонном шунтировании у 3 больных использовали аутовену, у 4 больных протезы сосудов из пористого политетрафторэтилена(2 -' Соге-Тех", 1-1МРЯА. I-"Витафлон")

Все операции на аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах были выполнены под общим обезболиванием. Лапаротомный доступ применялся у - 89 больных, внебрюшинный доступ у - 6 пациентов.

Полученные данные обрабатывали статистически, используя методы дискриминантного и многофакторного анализа пакета прикладных программ ВР*ШР, достоверность различий оценивали по критерию значимое™ Стьюдента, коэффициентам ранговой корреляции Спирме-на и Кендалла.

При целенаправленном ультразвуковом исследовании сосудов 143 (87,2%) пациентов 1 группы ("изолированная" коронарная недостаточность, п=164), атеросклеротические поражения аорты или других артерий обнаружены у 71 (49,6%) обследованных больных. Из них у 51 (35,7%) пациента диагностированы поражения (атеросклеротические бляшки) восходящей и у 47 (32,9%) - брюшной аорты, расширение грудной и брюшной аорты более 3 см определено у 14 (9,8%) больных, атеросклеротические поражения ветвей дуги аорты обнаружены у 42 (29,4%) больных.

Для сравнительной оценки информативности определения медио-интимальной гиперплазии (МИГ) в комплексной диагностике мульти-фокального атеросклероза была определена чувствительность и специфичность метода в сравнении с данными, верифицированными диги-тальной субтракционной ангиографией, которые составили для пациентов с изолированными поражениями коронарных артерий 93,4% и 81,5%, с сочетанными поражениями 95,3% и 82,1% соответственно. Диагностическая точность метода - для пациентов I группы составила 96,3%, для пациентов II группы - 97,2%.

Чреспишеводная электрокардиостимуляция проведена 52 (81,2%) пациентам из 64 с "изолированным"облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (IV группа), из них у 18 пациентов (34,6 %>) проба на скрытую коронарную недостаточность была положительной. Из 18 пациентов с признаками коронарной недостаточности у 12 при проведении ЧПЭС отмечался типичный приступ стенокардии, а у 5 больных регистрировалась безболевая коронарная недосгаточность со смещением БТ-сегмента на ЭКГ более, чем на 1,5 мм, при этом у 2 - выявлены политопные желудочковые экстрасистолы. Из 18 больных одновременное ангиографическое исследование венечных и других артерий было выполнено 11 больным, из них аортокоронарное шунтирование было показано 3 больным.

¡O Осложнения П Легальность Dtkn осложнении;

Рис. 1. Распределение осложнений и лст-длыгосш при 1 - аоргоко-ронарном шунтирование. И- вмешательствах на аорто-бедрепном сегменте. Ш - бедренно-нолколен-ном сегменте, IV - ветвях дуги аорты

первоочередной реваскуляризации миокарда. Таким образом, большинство больных (63,9%), которым в клинике сердечно-сосудистой хирургии выполнялась реваскуляризация миокарда, имели мультифокальные ате-росклеротические поражения.

Следует отметить небольшое число осложнений, связанных с коронарной и мозговой недостаточностью в группах пациентов (п=241), которым выполнялись вмешательства на аорто-бедренном и ветвях дуги аорты (рис. 1), лишь у 2 (0,83%) больных летальные исходы были связаны с острой коронарной недостаточностью (один пациент после вмешательства по поводу аневризмы брюшной аорты, второй - после одномоментной каротидной эндартерэктомии и бедренно-подколенного шунтирования).

Из 165 пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий, которым было выполнено аортоко-ронарное шунтирование, поэтапные реконструктивные вмешательства потребовались 5(3,03%) больным, одномоментное вмешательство выполнено 1 (0,61%) пациенту.

Электрическая дефибрилляция для восстановления синусового ритма понадобилась у 68 (41,21%) пациентов с сочетанными поражениями и у 29 (31,18%) больных с изолированными поражениями венечных артерий. Послеоперационную электрокардиостимуляцию от 1 до 5 суток использовали при различных степенях атриовентрикулярной блокады у 7 (4,24%) больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями и у 3 (3,22%) пациентов с изолированными поражениями венечных артерий.

Средние дозировки инотропных средств (допмин или добутрекс от 2 до 5 мг/кг/мин.) были использованы у 229 (88,76%) пациентов интрао-перационно и в ближайшем послеоперационном периоде, из них у 194 (75,19%) в комбинации с нитропрепаратом (нанипрус, тринитросан 0,5-2 мг/кг/мин.). Длительная инфузия (более 48 ч) препаратов инотропной поддержки была необходима у 8 (8,60%) больных I группы (изолированные поражения венечных артерий) и 21 (12,73%) пациентов II группы. Нарушения проводимости и ритма, продолжавшиеся более 48 часов, наблюдались у 16 пациентов. Для купирования наджелудочкой тахикардии лидокаин использовали у 78 пациентов. Послеоперационная гипер-тензия коррегировалась у 97 больных внутривенным введением нитро-препаратов.

Среднее время послеоперационной искусственной вентиляции легких составило в группе больных с изолированной ИБС 19,6+1,1 часов, в

диабет, х.| - избыточная масса, Х5 - гиперхолестерипемия, хб - гипертриг-лицеридемия, Х7 - МИГ сонных артерий). Анализ уравнения регрессии показал, что наиболее информативным показателем из оцениваемых диагностических признаков (коэффициент уравнения регрессии г=1,93), была МИГ задней стенки общей сонной артерии. МИГ отражала диффузный процесс генерализованного атеросклероза, включающего также атеросклеротические поражения коронарных и других артерий. Уравнение регрессии, полученное при ретроспективном анализе, было использовано для комплексной диагностики вероятности мультифокальных атеросклеротических поражений и показало, что с вероятностью 82,4% можно предсказать наличие мультифокальных атеросклеротических поражений.

Использование комплекса диагностических методов позволило выявить признаки мультифокальных поражений у 89 (39,4%) из 226 больных с исходно "изолированными" атероеклеротическими поражениями одного сосудистого региона. Таким образом, из 436 пациентов, обратившихся в клинику сердечно-сосудистой хирургии, 226 (51,8%) больных имели симптомы или анамнестические данные изолированных поражений одного из сосудистых регионов. После обследования в клинике в I группе (п= 164) с изолированной коронарной недостаточностью у 71 (43,3%) диагностированы атеросклеротические поражения артерий других регионов, в IV группе (п=62) с изолированными поражениями периферических артерий 18 (29,0%) имели скрытую коронарную недостаточность. После комплексного клинического обследования группа больных с мультифокальными атероеклеротическими поражениями выросла с 210 (48,2%) пациетов до 299 (68,6%) из 436 больных, находившихся на лечении в клинике.

После обследования в клинике число кандидатов на аортокоро-нарное шунтирование, имевших мультифокальные атеросклеротические поражения, выросло с 87 до 165 больных (соответственно 33,7% и 63,9% из 258 больных, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование), изолированные поражения коронарных артерий были у 93 больных (36,1%). Из 77 пациентов, перешедших в группу с сочеганными атероеклеротическими поражениями коронарных и других артерий, у 71 пациента атеросклеротические поражения других артерий диагностированы в результате дуплексного ангиосканирования (доклинические формы), у 7 пациентов, имелись клинически выраженные признаки облите-рирующих заболеваний периферических артерий и нарастающая коронарная недостаточность (нестабильная стенокардия), что потребовало

Для оценки информативности определения ЧПЭС в комплексной диагностике скрытой коронарной недостаточности у больных с мульти-фокальным атеросклерозом была определена чувствительность и специфичность метода в сравнении с данными, верифицированными диги-тальной субтракционной коронарографией, которые составили артерий 92,1 % и 87,4%. Диагностическая точность мегода составила 93,2%.

При анализе различных лаборагорно-инструментальных данных установлено, что их диагностическая ценность для определения вероятности мультифокального атеросклеротического поражения была различной. Попытки определить один интегральный показатель для диагностики сочетанных атеросклеротических поражений и соответственно высокого риска кардиоваскулярных осложнений при выполнении реконструктивных операций на сосудах не привели к положительному результату. Для уточнения значимости различных клинических признаков в диагностике мультифокальных атеросклеротических поражений было проведено выборочное исследование(п=62) с многофакторным анализом и использованием математических моделей у пациентов с изолированными (п=30) и сочетанными (11=32) атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий, верифицированные дуплексным сканированием и дигитальной субтракционной ангиографией. В ходе предварительного пошагового статистического исследования 54 клинических признаков установлено, что наиболее информативными интегральными показателями степени генерализации атеросклероза были следующие семь признаков - МИГ задней стенки общей сонной артерии, уровень холестерина плазмы, возраст пациентов, избыточная масса, артериальная гипертензия, уровень триглицеридов плазмы и сахарный диабет.

Для оптимизации задачи диагностики мультифокальных атеросклеротических поражений и уточнения значимости каждого из изученных клинических признаков было проведено ранжирование различных диагностичеких признаков и определение величины градаций(в баллах) прогнозируемых клинических признаков с последующим дискриминант-ным анализом и построением линейного дискриминантного уравнения.

Уравнение регрессии имело вид:

Г=-10,30 +0,14X1+0,30X2 - 0,55хз +0,57х4-0,03х5+0,04x6+1,93х?

с точностью модели 85,48% можно относить конкретное наблюдение к группе мультифокального поражения, если Г>1 ( где -10,30 - свободный член уравнения, Х) - возраст, хг -артериальная гипертензия, хз - сахарный

группе больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий 22,5±1,9 часа (р<0,05). Большинство больных обеих групп были окстубированы в течение первых 24 часов после операции - 82 (88,18%) и 137 (83,03%) соответственно.

Вентиляция легких более 7 суток была необходима 5 пациентам, из них 4 больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями, 3 пациентам были вынуждены накладывать трахеостому, 15 пациентов находились на искусственной вентиляции более 48 часов, из них 12 (7,27%) больных второй группы и 3 (3,22%) первой группы (различие статистически достоверно р<0,05). Таким образом, пациенты с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий требовали более длительной искусственной вентиляции легких, было следствием как миокардиальной слабости, так и дыхательной недостаточности.

Анализ результатов выполненных оперативных вмешательств по реваскуляризации миокарда показывает, что число осложнений у больных с мультифокальными поражениями выше, чем у пациентов с изоли-рованнми атеросклеротическими поражениями венечных артерий.

Интраоперационные осложнения аортокоронарного шунтирования - ишемия или острый инфаркт миокарда были ведущими причинами неблагоприятных исходов хирургического лечения ИБС (табл. 2). В нашем исследовании инфаркт миокарда встретился в 22 (8,56%) случаях.

Таблица 2

Осложнения после реваскуляризации миокарда у больных с изолированной ИБС ( 1 группа) и сочетанными поражениями венечных и других артерий ( II группа): подгруппа II а - асимптомные поражения периферических артерий, II б - симптом-продуцирующие поражения других артерий

Осложнения Изолиров. ИБС Сочетанные атеросклеротические поражения

Всего Асимптомные Снмптомные

I (п=93) II (п= 165} Па (п=78) 116 (п=87)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Инфаркт миокарда 6 6,45 16 9,70* 7 8,97* 9 10,34*

Низкий сердечный выброс 7 7,53 18 10,91* 8 10,26* 10 11,49

Расстройства ритма >48ч 6 6,45 9 5,45 5 6,41 4 4,60

Реторакотомия 11 11,83 17 10,03 8 10,26 9 10,34

Дыхательная недостаточность 5 5,38 13 7,88* 5 6,41 8 9,19*

Нарушения мозгового кровообращения 1 1,07 4 2,42* 2 2,56 2 2,30

Постгипоксическая энцефалопатия 2 2,15 7 4,48 3 3,85* 4 4,60*

Желудочно-кишечное кровотечение 4 4,30 8 4,85 4 5,13* 4 4,60

Острая почечная недостаточность 1 1,07 5 3,03 2 2,56 3 3,45*

Острая печеночная недостаточность 2 2,15 4 2,42 2 2,56 2 2,30

Летальные исходы

Интраоперац. инфаркт миокарда 2 2,15 5 3,03 2 2,56 3 3,45

Низкий сердечный выброс 1 1,07 2 1,21 1 1,28 1 1,15

Нарушение мозгового кровообращения 1 1,07 4 2,42 1 1,28 3 3,45*

* - различие статистически достоверное в сравнении с I группой (р<0,05)

Послеоперационный острый психоз развился у 13 (5,04%) больных. он начинался, как правило, на 2-3 сутки и продолжался до 3-5 суток после операции. У 11 (84,6%) из этих больных в анамнезе был алкоголизм.

Отделяемое по дренажам составило у больных с сочетанными ате-росклеротическимн поражениями венечных и других артерий -480,3+24,1 мл, у больных с изолированными поражениями венечных артерий - 569,3±37,4 мл (различия статистически достоверны р<0,05). Ре-стернотомия с целью остановки внутригрудного кровотечения была выполнена у 28 (10,89%) больных, в 1 группе у 11 (12,08%) больных, а во II группе - у 17 (10.03%) пациентов. Средний объем кровопотери у больных, которым потребовалась повторная операция, составил 920+70 мл. При наличии свободного гепарина в крови для его нейтрализации в реанимационном отделении дополнительно вводили протамин сульфат 42 больным. Постперикардотомический синдром был у 20 (7,75%) пациентов, дополнительное параксифоидальнос дренирование потребовалось 4 (1,55%.) больным.

Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 12 (4,65%) боль-пых, чаще (7 пациентов) кровотечение начиналось на десятые - двенадцатые сутки после операции, трем больным по поводу кровотечения из острой язвы желудка была выполнена лапаротомия, прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Дальнейшее послеоперационное течение у этих больных гладкое, они выписаны в различные сроки после операции в удовлетворительном состоянии.

Инфекционные осложнения встретились одинаково во всех группах больных. Их ранняя диагностика и этиотропное лечение проводились по методикам, разработанным в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова. Эти виды осложнений не были причинами летальных исходов.

Проведенный сравнительный анализ послеоперационного течения в зависимости от исходного состояния у больных с сочетанными поражениями венечных и других артерий показал, что тяжелое послеоперационное течение зависило от исходной функции левого желудочка, а в послеоперационном периоде определялось также дыхательной недостаточностью и церебральными нарушениями. Линейное уравнение дис-криминантного анализа имело вид:

{= . 0,66 + 0,95 х-17 + 0,75 х« + 0,63 + 0,61 х» + 0,34 хзз

где Г - вероятность тяжелого течения. Х47 - неврологические нарушения, х-« - миокардиальная слабость, х4б - дыхательная недостаточность, х;9 -атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты, хзз - атеросклероти-чсское поражение двух и более регионов (коэффициент детерминации 84,0%). Ранее проведенные в клинике сердечно-сосудистой хирургии исследования также показали тесную корреляционную связь между уменьшением церебрального компенсаторного резерва и развитием в послеоперационном периоде нарушений функции центральной нервной системы.

Вероятность послеоперационной церебральной недостаточности была в прямой зависимости от характеристик атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты, наличия у больного в предоперационном периоде транзиторных ишемических атак. Линейное уравнение дискри-минантного анализа имело следующий вид:

Г = 0,38 + 0,53 X]§ + 0,48 х43 - 0,34 Х46 + 0,40 х42 + 0,31 хзз

где Г - вероятность послеоперационной церебральной недостаточности, Х18 - транзиторные ишемические атаки, Х43 - миокардиальная слабость, Х46 - дыхательная недостаточность, Х42 - тяжелое послеоперационное течение, хзз - атеросклеротическое поражение двух и более регионов. Модель значима 83,1%). Уравнение регрессии для дыхательной недостаточности имело вид:

Г = 0,98 + 0,85х«+ 0,71X43+ 0,42x41+ 0,37хзз -0 ,80x4?

где х42 - тяжелое течение в послеоперационном периоде Х47 - неврологические нарушения, Х4з - миокардиальная слабость, х - количество перер-литой в послеоперационном периоде донорской крови и се компонентов, хзз - атеросклеротическое поражение двух и более сосудистых регионов (коэффициент детерминации К:= 70,2%).

В результате проведенного пошагового регрессионного статистического анализа не удалось выявить из числа изученных значимые факторы, определявшие развитие печеночной и почечной недостаточности.

Приведенные выше данные показывают, что у пациентов с со-четанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий наблюдается снижение резервных и компенсаторных возможностей гомеостаза, манифестирующее в послеоперационном периоде тран-зиторной полиорганной недостаточностью. В связи с вышеизложенным трудно переоценить значение профилактики нарушений агрегатного со-

стояния крови, микрониркуляторных расстройств и тканевой гипоксии у больных с сочстаннымн атеросклеротическим поражениями венечных и других артерий. С этой целью у 19 больных за 5-7 суток перед аортоко-ронарным шунтированием был выполнен лечебный плазмаферез на отечественном аппарате ПФ-0.5 по общепринятой стандартной методике. Проведение предоперационного плазмафереза сопровождалось положительным влиянием на агрегатное состояние крови за счет снижения вязкости цельной крови, плазмы и эритроцитов, а также повышения пластичности их мембран (табл. 3).

Прослеженная динамика реологических показателей крови отражала особенности механизма лечебного действия плазмафереза. Изменения показателей текучести крови происходили в результате как гемоди-люции. так и вследствие элиминации во время экстракорпоральной коррекции грубодисперсных фракций белка, продуктов липидного обмена и факторов свертывания, а также повышения пластичности мембран эритроцитов.

Таблица 3

Динамика реологических свойств крови у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий до и после плазмафереза (п=19)

Показатели До плазмафереза После плазмафереза (2-3 сут.) Р

Эритроциты, Ю|2/л 4,61+0,13 4,59±0,12 > 0,05

Гемоглобин, г/л 138,7±3,2 135,3+3,1 >0,05

СОЭ, мм/час 11,5±1,2 10,2±1,1 > 0,05

Фибриноген, г/л 4,37±0,22 3,05±0,13 <0,01

Время рекальцификации плазмы, сек. 107,5+3,6 125,8±5,9 <0,01

Протромбиновый индекс, % 87,5±2,1 77,3±3,9 <0,01

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 187,0+4,3 164,2+3,4 <0,01

Время свертываемости по Ли-Уайту, мин. 3,45±0,18 4,64±0,21 <0,05

Фибринолиз, мин. 198,7+8,6 164,2±8,1 <0,01

Вязкость крови, отн.сд. 4,41 ±0,08 4,09±0,09 <0,05

Вязкость плазмы, отн.ед. 2,30±0,07 2,08±0,06 <0,05

Индекс деформируемости эритроцитов,отн.ед. 1,19±0,03 1,29±0,05 < 0,05

Коэффициент вязкости эритроцитов, отн.ед. 2,18+0,07 2,03±0,06 <0,05

У 19 больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий, которым перед операцией выполняли плаз-маферез, был применен в предперфузионном периоде антигипоксант олифен в дозировке 2 мг/кг. Исследование некоторых биохимических показателей крови выявило уменьшение гиперферментемии в послеоперационном периоде, что свидетельствовало об эффективности предложенного комплекса пред- и интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений у больных с мультифокальными поражениями венечных и других артерий.

Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда (рис. 2) оценены по состоянию на сентябрь 1995 года у 180 (69,77%) больных, оперированных в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова. Из группы с изолированными поражениями венечных артерий обследованы 63 (67,74%) больных и из группы с сочетанными атеросклеротическими поражениями 117 (70,91%) больных. Сроки наблюдения составили от 6 до 65 (в среднем 37,4) месяцев. При контрольных обследованиях пациенты отвечали на вопросы специально разработанной анкеты, позволявшей оценить функциональное состояние. Обращали особое внимание на социальную адаптацию и трудовую активность, проводилось ЭКГ и УЗ И сердца, при необходимости дуплексное ангиосканирование.

Сроки после операции (мес.)

I группа .....II группа

Рис.2. Кумулятивная выживаемость в отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда у больных с изолированными (I группа) и сочетанными (II группа) поражениями венечных и других артерий

После аортокоронарного шунтирования в группе больных с изолированными поражениями венечных артерий кумулятивная выживаемость среди выписанных из клиники больных составила к концу первого года 98,41% и снизилась к исходу 4 года до 93,18%о, во II группе (больные с сочетаннными атеросклеротическими поражениями) эти показатели были достоверно хуже (соответственно 97,44% и 85,42%), средний показатель через 4 года после операции составил 89,13%. Максимальное количество смертей приходилось на первые два года. Общее число умерших в различные сроки после операции равно 13 (7,22%). Основные причины смерти были сходными в обеих группах: острый инфаркт миокарда, развившийся через 5, 12, 14, 21 и 32 месяцев после операции, три пациента погибли от ишемического инсульта через 12, 34 и 53 месяцев после вмешательства и один больной умер через 37 месяцев от хронической сердечной недостаточности, и четыре пациента умерли от различных причин, не связанных с атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий.

Большинство больных (при обследовании через 2 года после операции) улучшили свое функциональное состояние (табл. 4). Полное исчезновение стенокардитического синдрома отмечалось в течение первых двух лет после операции у пациентов 1 группы в 24,2% , II группы в 21,4% ( р> 0,05). Однако суммарные показатели отсутствия стенокардии и стенокардии I функционального класса (КУНА) были лучше у пациентов с изолированными поражениями венечных артерий, чем у пациентов с сочетанными поражениями 41 (66,1%) и 60 (61,2%о) соответственно (р<0,05). Стенокардия III и IV функциональных классов была чаще в группе с сочетанными атеросклеротическими поражениями 17 (17,3%), чем в группе с изолировнными поражениями венечных и других артерий 9 (14,5%о). Наилучшие отдаленные результаты отмечены у 32 пациентов с исходно удовлетворительной фракцией выброса левого желудочка (более 0,5), а также у пациентов, у которых фракция выброса улучшилась в результате хирургического лечения.

Таким образом, значительное сокращение количества болевых приступов отмечено у большинства больных. Возврат к работе, рассматриваемый как основной показатель хорошего самочувствия пациентов, которым выполнено аортокоронарное шунтирование, составил 35,56% (64 пациента). Однако следует отметить, что этот интегральный показатель изменений клинического, психологического и социального статуса, может быть неадекватным и недостаточным, если рассматривается как единственный фактор. Медицинские и другие показатели

(функциональный класс, медикаментозная терапия, психологические изменения, экономическое положение, образовательный уровень и др.) могут определять качество жизни пациента после аортокоронарного шунтирования.

Таблица 4

Клиническое состояние пациентов с изолированными (1 группа п=62) и сочетанными поражениями венечных и других артерий( II группа п= 98) до и после аортокоронарного шунтирования

Функциональный класс До операции После операции

N Y Н А I I II

абс. % абс. 0/ / о абс. % абс. %

Нет болевых приступов - - - - 15 24,2 21 21,4

I - - - - 26 41,9 39 39,8

II 6 9,7 9 9,2 12 19,4 21 21,4

III 38 61.3 62 63,3 7 11.3 13 13,3

IV 12 19.3 17 17,3 2 3,2 4 4,1

Нестабильная стенокардия 6 9,7 10 10,2 - - - -

Оценка отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования у больных с изолированными и сочегашшми атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий, показала, что наилучшие результаты получены у больных с исходно хорошей функцией левого желудочка, этот показатель был наиболее определяющим. Эпизоды циркулятор-ной мозговой недостаточности были одинаково часты в обеих исследованных группах у пациентов с инвалидизированной функцией левого желудочка. Отдаленные результаты выживаемости больных были лучше в группе больных с изолированными поражениями венечных артерий и удовлетворительной функцией левого желудочка.

Отдаленные результаты изучены у 114 (85,07%) больных с сочетанными поражениями периферических и венечных артерий с обследованием в стационаре или амбулаторных условиях в различные сроки после реконструктивных операций на периферических артериях. Из них 71 (62,28%) больной прослежен в сроки от 1 года до 3 лет, 32 (28,07%) больных от 3 до 5 лет, 11 (9,65%) пациентов от 5 до 7 лет. Анализ смертности в отдаленью сроки показал, что наибольшее количество смертей приходится на первые два года, общее количество умерших составило 12 (10,53%). Основными причинами смерти были острый инфаркт миокарда

у 5 больных, нарушения мозгового кровообращения у 3 пациентов и другие причины, не связанные с атеросклеротическимн поражениями венечных и других артерий. Следует отметить, что операции у этих больных были выполнены в условиях субкритической или критической ишемии нижних конечностей. Рецидив ишемии отмечен к концу второго года у 18 (15,79%) больных, сравнительно ниже число хороших результатов в группе пациентов после реконструктивных операций на бедренно-подколенном сегменте, чем на аорто-подздошном сегменте. Максимальное число ампутаций 7 (6,14%) пришлось на период наблюдения от момента выписки до первого года, что соответствует наибольшему количеству рецидивов ишемии нижних конечностей. Основными причинами рецидивов ишемии были тромбоз протеза, шунта или прогрессирование окклюзирующего процесса в дистальных отделах сосудистого русла нижних конечностей. Общая кумулятивная сохранность конечностей после реконструктивных операций к концу третьего года составила 85,44%.

Обобщая изложенные данные, и многолетний опыт клиники сердечно-сосудистой хирургии им. П.Л.Куприянова нами были разработаны алгоритмы обследования и лечения больных с подозрением на муль-тифокальные атеросклеротические поражения. Известно, что алгоритмы дают врачу систему правил и последовательность действий, предлагая определенные лечебно-диагностические стандарты. Для алгоритма характерна дискретность, стрелками изображены последовательность лечебных и диагностических действий (прямые и обратные связи).

На основании изложенных выше данных нами были разработаны тактические схемы (табл. 5,6) диагностики и лечения больных с сочетан-ными атеросклеротическимн поражениями венечных и других артерий. Для составления алгоритма использован метод блок-схем как наиболее подходящий и наглядный. В блоках охарактеризованы этапы диагностики и лечения.

Предлагаемые алгоритмы не претендуют на однозначность, однако, они вполне оправдали себя в практической работе, так как обеспечивали отбор пациентов, всестороннюю диагностику, выработку тактики, плана и последовательности оперативного и консервативного лечения.

Оперативные вмешательства при сочетанных атеросклеротических поражениях венечных и других артерий были завершением последовательных и обоснованных диагностических приемов индивидуальных и дифференцированных для каждого больного.

Таблица 5

Лечебно-диагиостический алгоритм при атеросклеротических поражениях венечных артерий и ветвей дуги аорты

Таблица 6

Лечебно-диагностический алгоритм при атеросклеротичеких поражениях венечных артерий и сосудов нижних конечностей

До настоящего времени лишь ограниченное число лечебных учреждений имеет возможности комплексного подхода к диагностике и хирургическому лечению сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий, несмотря на то, что проблема лечения больных с мультифокальным атеросклерозом является одной и ведущих в кардиохирургии и ангиологии. Односторонний подход к оценке доминирующих атеросклеротических поражений - ангиохирурги решают только проблемы коррекции стенозов и окклюзии периферических артерий, а кардиохирурги - коронарных артерий, приводит к большому числу осложнений со стороны органов, циркуляторная недостаточность которых не оценивается "узкими" специалистами.

Суммируя вышеизложенное, необходимо отметить, что на сегодняшний день одним из вполне оправданных подходов к хирургическому лечению сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий является последовательное выполнение операций в зависимости от тяжести ишемической болезни сердца, толерантности миокарда к нагрузке, нереброваскулярных перфузионных резервов и степени нарушения регионарного кровообращения. Результаты хирургического лечения больных с мультифокальными поражениями могут быть существенно улучшены предоперационной коррекцией агрегантного состояния крови и интраоперационной профилактикой тканевой гипоксии.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими диагностическими методами, позволяющими определить функциональную достаточность, перфузионные резервы, локализацию и степень атеросклеротического поражения сосудистого региона, являются панартериальное дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография, эхокардиография, чреспищеводная электрокардиостимуляция и дигитальная субтракционная коронаро- и ангиография. Использование этих методов исследования позволило установить, что больные с сочетанными атеросклеротическими поражениями различных сосудистых регионов составляют 68,6% среди всех кандидатов на реконструктивные операции на сосудах и 63,9% среди кандидатов на аорто-коронарное шунтирование.

2. Предложенные лечебно-диагностические алгоритмы, включающие неинвазивный и инвазивный этапы обследования, позволяют выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других арте-

рий.

3. Хирургическая тактика зависит от клинической картины доминирующих атеросклеротических поражений, функциональных резервов жизненноважных органов, должна индивидуальной и дифференцированной, сочетая одномоментные и поэтапные операции. Широкий выбор комбинаций хирургических методов дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты. Вмешательства на коронарных артериях, сосудах головного мозга имеют приоритетное значения при выборе тактики хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий.

4. Реваскуляризаиия миокарда у пациентов с сочетаннными атеросклеротическими поражениями чаще сопровождается миокардиальной слабостью, дыхательными расстройствами, печеночно-почечной недостаточностью, цереброваскулярными осложнениями и желудочно-кишечными кровотечениями, что соответствует синдрому полиорганной недостаточности.

5. Проведение пред- и интраоперационной профилактики полиорганной недостаточности, направленное на предотвращение микроцирку-ляторных расстройств и нормализацию тканевого обмена, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий, делает выполнение аортокоронарного шунтирования более безопасным.

6. На всех этапах лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями целесообразна коррекция липидного обмена. Лечебный плазмаферез в комбинации с медикаментозной терапией, оказывая патогенетически направленное воздействие, весьма эффективен в снижении общего холестерина и липопротеидов низкой плотности у больных с выраженной гиперлипидемией.

7. Трудности многодисциплинарного подхода в диагностике и хирургическом лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями венечных и других артерий могут быть преодолены совместными усилиями специалистов различных профилизаций (кардиология. невропатология, офтальмология, ангио- и кардиохирургия, липи-дология) для успешного лечения и реабилитации больных с мультифо-кальным атеросклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследовании больных с подозрением на мультифокальные атеросклеротические поражения необходимо шире использовать неин-вазивные методы - транскраниальную допплерографию, дуплексное ан-гиосканирование, чреспищеводную электрокардиостимуляцию, позволяющие определить функциональные резервы миокарда и сосудистого русла мозга, выявить жизнеугрожающие поражения и выбрать тактику оперативного лечения.

2. "Активная" предоперационная диагностика мультифокальных поражений, даже бессимптомных, имеет чрезвычайно важное значение, т.к. в послеоперационном периоде у этих больных возможна полиорганная недостаточность.

3. Медиоинтнмальная гиперплазия задней стенки общей сонной артерии лучше коррелирует с гемодинамически значимыми стенозами венечных и других артерий, чем уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и др. Этот показатель может быть неинвазивным прогностическим маркером атеросклеротического поражения венечных артерий.

4. Необходимо шире ставить показания к коронарографии и при наличии показаний к аортокоронарному шунтированию, т.к. коронарные осложнения до настоящего времени остаются основной причиной послеоперационных осложнений и летальности после реконструктивных операций на периферических сосудах.

5. Использование на предоперационном этапе плазмафереза с целью коррекции агрегантного состояния крови и интраоперационно антигипоксанта олифен - эффективный метод защиты сердца и других органов при реваскуляризации миокарда от микроциркуляторных расстройств и нарушений тканевого обмена и может быть рекомендовано при хирургическом лечении больных с сочетанными атеросклеротиче-скими поражениями венечных и других артерий.

6. Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты могут быть безопасно выполнены при достаточном мониторном контроле и медикаментозной защите у больных с сочетанными поражениями коронарных и экстракраниальных артерий мозга. Коррекция стенозов подключичных артерий всегда должна быть осуществлена первым этапом ввиду угрозы маммароподключичного обкрадывания. Реконструкция ветвей дуги аорты может быть выполнена с использованием отечественного сосудистого протеза из пористого политетрафторэтилена "Витафлон",

который следует считать искусственным сосудом выбора при соннопод-ключичном шунтировании.

7. Больные после аортокоронарного шунтирования и других реконструктивных операций на сосудах нуждаются в липидкоррегируюшей терапии, исключение факторов риска атерогенеза (артериальная гипер-тензия, курение и др.), что позволяет стабилизировать течение атеросклероза, улучшить отдаленные результаты оперативного лечения соче-танных атеросклеротических поражений венечных и других артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Критерии отбора больных ИБС для реконструктивных операций на коронарных артериях И Актуальные аспекты проблем прогнозирования в хирургии. - Ярославль. - 1988. - С.54-55 (соавт. Зорин А.Б.. Роостар Л.А., Силин В.А., Сухов В.К.).

2. Сравнительные аспекты различных способов защиты миокарда при выполнении кардиохирургических операций у больных ИБС // Матер. X юбилейной конференции молодых ученых академии. - Л,- 1989. -С.133.

3.Факторы риска при выполнении реконструктивных операций на коронарных сосудах у больных ИБС // Актуальные проблемы хирургии. - Тарту. - 1989. - С. 19-20. (соавт. Зорин А.Б., Роостар Л.А., Силин В.А., Сухов В.К., Борисов И.А.).

4.. Выбор хирургических методов лечения заболеваний коронарных артерий // Неотложная диагностика и интенсивная терапия в кардиологии. - Л. - 1989. - С. 76-80. (соавт. Зорин А.Б., Роостар Л.А., Алсш-кин Н.Г., Борисов И.А.).

5.Изменения ультраструктуры, содержания ДНК и белка в миоци-тах предсердия человека при гиперфункции сердца, вызванной пороками сердца // Цитология. - 1991. - Том 33, N 7. - С.38-49. (соавт. Ерохина И.Л., Селиванова Г.В., Власова Т.Д., Комарова Н.И., Емельянова О.И., Алешкин Н.Г.).

6.Оказание кардиохирургической помощи военнослужащим и членам их семей // ВМЖ. - 1992 - N 3 . - С.24-27. (соавт. Зорин А.Б., Роостар Л.А., Борисов И.А., Любомудров В.Г.).

7.Особенности применения олифена у кардиохирургических больных пожилого возраста // Вопросы ургентной терапии и реабилитации

больных пожилого и старческого возраста. - СПб - 1992. - С.60-62. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А., Шилов В.В.).

8.Аортокоронарное шунтирование у лиц старше 60 лет // Там же. -С.9-10. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А.).

9.Ultrastructure and biosynthetic activity of polyploid atrial myocytes in patients with mitral valve disease// Acta histochemica - 1992. - Suppl.-Band XL11, S.293-299. (Erokhina I.L., Seiivanova G.V., Komarova N.I., Emeljanova О.1.).

Ю.Сравнительная оценка альтернативных источников реваскуля-ризации миокарда // 2 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - СПб. - 1993. - 4.2 - С. 33-34. (соавт. Борисов И.А., Регеда P.A.).

11 .Дуплексное сканирование в оценке возможности выполнения реконструктивной операции при окклюзионном поражении аорто-бедренного сегмента // Там же. - 4.2. - С.216-218. (соавт. Сазонов А.Б., Ерофеев A.A., Прокофьев A.B.).

12.Реваскуляризация миокарда у больных с генерализованным атеросклерозом //Там же. - 4.1. - С.140. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А.).

13.Операция реваскуляризации миокарда как профилактика осложнений ишемической болезни сердца // Там же. - 4.2. - С.266-267. (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А.).

М.Сочепшное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и других артериальных бассейнов: вопросы диагностики и хирургической тактики // Всероссийская научная конференция Кардиология: успехи, проблемы и задачи. - СПб. - 1993. - С.483-484. (соавт. Ерофеев A.A., Шилов В.В., Игнатов И.П.).

15.Диагностика скрытой ишемической болезни сердца у больных с облитерирующим атеросклерозом // Там же. - С.178-179. (соавт. Щербак Ю.А., Игнатов И.П., Стеклов В.И.).

16.Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца // Там же. - С.493. (соавт. Борисов И.А., Порембская И.А., Ива-щенко A.A., Шилов В.В., Боженко С.А.).

17.Множественное аутоартериальное шунтирование сосудов сердца // Там же. - С.492-493. (соавт. Шнейдер Ю.А., Борисов И.А., Регеда P.A., Шилов В.В., Боженко С.А.).

18.Ультразвуковая диагностика сочетанных атеросклеротических поражений артериальных бассейнов у больных ишемической болезнью сердца // Там же. - С.467-468. (соавт. Ерофеев A.A., Борисов И.А., Пырьев В.Б., Шнейдер Ю.А.).

19.Тактика хирургического лечения больных с сочетанными ате-росклеротическими поражениями коронарных и других артерий // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. Труды Военно-медицинской академии. - Т.241. - 1994. - С.201-204. (соавт. Сазонов А.Б., Борисов И.А., Ерофеев A.A., Боженко С.А., Игнатов И.П.).

20.Аутоартериальное шунтироавние в хирургическом лечении ИБС // Там же. - С.43-46. (соавт. Шнейдер Ю.А., Борисов И.А., Регеда P.A., Шилов В.В., Боженко С.А., Шевченко Ю.Л.).

21.Поражение атеросклерозом артериальных трансплантатов в хирургии сердца // Там же. - С.74-78. (соавт. Регеда P.A., Борисов И.А., Шнейдер Ю.А.).

22.Клинические и гемодинамические характеристики больных с постинфарктными аневризмами сердца // Там же. - С.95-99. (соавт. Боженко С.А., Борисов И.А., Шнейдер Ю.А., Пугачев А.И., Шилов В.В.).

23.Социальная реабилитация больных после аорто-коронарного шунтирования // Там же. - С.140-141. (соавт. Борисов И.А., Порсмбская И.А., Боженко С.А.).

24.Сократительная способность миокарда как прогностический фактор при операции прямой реваскуляризации миокарда // Там же. -С.142-145. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А., Шилов В.В.).

25.Прогноз нарушений ритма и тактика превентивной терапии у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Там же. - С.197-200. (соавт. Ардашев В.Н., Стеклов В.И., Борисов И.А.).

26.Симультанные операции при заболеваниях сердца и других органов груди // Там же. - С.205-207. (соавт. Харитонов Н.П., Борисов И.А.).

27.Особенности хирургического лечения ИБС у больных с муль-тифокальным атеросклерозом // Военно-морская хирургия: Проблемы развития. - 1994. - С.114-115. (соавт. Борисов И.А., Ерофеев A.A., Шилов В.В., Игнатов И.П.).

28.Применение олифена при реваскуляризации миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом // Антигипоксанты и актопро-текторы: итоги и перспективы. - СПб. - 1994. - С. 137. (соавт. Борисов И.А., Шилов В.В., Боженко С.А., Ерофеев A.A., Игнатов И.П.).

29.Особенности хирургического лечения аневризм брюшной аорты у больных с сопутствующей ИБС И Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц молодого и пожилого возраста. -

Сб.ЛенВО. Спб. - 1994. - С.21-22. (соавт. Сазонов А.Б., Борисов И.А., Прокофьев A.B., Ерофеев A.A., Игнатов И.П.).

30.Одномоментная реваскуляризация мозга и сердца с последующим аорто-бедренным бифуркационным шунтированием // Вестн. хир. В печати, (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Сазонов А.Б., Шилов

B.В., Айриян С.А., Иващенко А.И., Ерофеев A.A.).

31.Роль изменения уровня холинэстеразы крови в генезе нарушений сократительной функции миокарда и возможности их профилактики у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения // Межд. медицинские обзоры. - 1994. - Т.2, № 2. - С. 127-130. (соавт. Шевченко Ю.Л., Свистов A.C., Тыренко В.В., Елисеев В.В., Борисов И.А., Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Пятериченко И.А., Скибро И.Р.).

32.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Опыт 100 операций // Вестн. хирургии. - 1994. -№7/12. - С.150. (соавт. Борисов И.А., Порембская И.А., Борисов А.И.).

33.Динамика диастолической функции левого желудочка как объективный критерий успешной операции прямой реваскуляризации миокарда // Труды I Российско-Французской кардиологической конференции Intercardio. - СПб. - 1994. - С.34. (соавт. Борисов И.А., Свистов A.C., Боженко С.А).

34.Возможности профилактики миокардиальной слабости и ре-перфузионных аритмий у больных, оперированных на сердце в условиях ЭКК // Там же. - С.36. (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Свистов A.C., Тыренко В.В., Скибро И.Р., Боженко С.А., Шилов В.В.)

35.Влияние таурина на сократительную функцию и ВПА сердца при тотальной ишемии и реперфузии // Там же. - С.38. (соавт. Свистов A.C., Тыренко В.В., Зайцев Ю.Е., Борисов И.А., Боженко С.А.).

36.Профилактика сердечной недостаточности при реваскуляризации миокарда у больных мультифокальным атеросклерозом // Там же. -

C.35. (соавт. Борисов И.А., Иващенко А.И., Ерофеев A.A., Боженко С.А., Шилов В.В.).

37.Чреспищеводная электрокардиостимуляция - метод выбора для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных с облите-рирующим атеросклерозом // Тез. итог, научн. конф. слушателей I факта. - СПб. - 1994. - С. 46. (соавт. Игнатов И.П., Хлебов В.Ф.).

38.Изменение гемодинамики после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей // Там же. - С.49. (соавт. Игнатов И.П., Хлебов В.Ф.).

39.Цитофотометрическое, морфометрическое и электронномикро-скопическое исследование кардиомиоцитов предсердия человека при ишемической болезни сердца // Цитология. - 1995. - Том 37, № 4. - C.29I-297. (соавт. Ерохина И.Л., Селиванова Г.В., Власова Т.Д., Емельянова О.И.).

40.Диагностика бессимптомной ишемической болезни сердца у больных с сочетанпыми атеросклеротическими поражениями // Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности и нарушений ритма на догоспитальном этапе и в стационаре. Сб.НИИ Ск.пом.И.И.Джанелидзе. - 1995. - С.81-87. (соавт. Ардашев В.Н., Сазонов А.Б., Борисов И.А., Стеклов В.И., Игнатов И.П., Ерофеев А.А., Шилов В.В.).

41 .Регионарное обезболивание при ишемической болезни сердца // Там же. - С.54-59. (соавт. Борисов И.А., Регеда Р.А.).

42.Аорто-коронарное шунтирование у больных с генерализованным атеросклерозом // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения. - 1995. - Спб. - ВМА. - С. 179. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А., Свистов А.С.).

43.Хирургическое лечение стенозирующих поражений ветвей дуги аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом // Там же. - С. 178. (соавт. Свистов Д.В., Ерофеев А.С.).

44.Хирургическое лечение синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания у больных с мультифокальным атеросклерозом // Кар-диостим 1995 (соавт. Сазонов А.Б., Свистов Д.В., Прокофьев А.В., Борисов И.А., Ерофеев А.А.).

45.Оценка миокардиальных и цереброваскулярных резервов для определения этапности реваскуляризацин мозга и сердца // Там же. -(соавт. Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Д.В.Свистов, А.А.Ерофеев).

46.Cerebrovascular Hyperperfusion Syndrome as Prognostic in Posthypoxie Encephalopathy in Cardiovascular Patients // EMS Journal Neurophysiology Neurosonology. Scientific Reports International Symposium on Transcranial Doppler and Intraoperative Monitoring. - 1995. -P.165.(KusnezofF A.N., Erofeev A.A., Borisov I.A., Shevchenko U.L.).

47.EfTectivity of Olifen during Revascularisation of Heart in Patients with Multiphocal Atherosclerosis// III Baltic Congress of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - Tallinn. - 1995. - P.21. (I.A.Borisov, S.A.Bogenco, A.S.Svistov, A.l .Ivachenco).

48.Surgical Treatment Chronic Congestive Circulatory Failure in Patients with Postinfarct Aneurism// III Baltic Congress of Thoracic and

Cardiovascular Surgery. - Tallinn. - 1995. - P.35. (U.L.Shevchenco, I.A.Borisov. S.A.Boshenco, I.V.Porembskaja).

49.Бессимптомные поражения артерий дуги аорты у больных ишемической болезнью сердца // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. - № 2. - С.73. (соавт. Сазонов А.Б., Борисов И .А., Ерофеев A.A.).

- 50.Комплексная оценка гемодинамической и клинической значимости стенозирующих поражений артерий у больных с генерализованным атеросклерозом // Там же. - С.80. (соавт. Шевченко Ю.Л., Сазонов А.Б., Борисов И.А., Прокофьев A.B., Пырьев В.Б., Ерофеев A.A.).

51 .Ультразвуковая оценка медноинтимальной гиперплазии сонной артерии как показатель бессимптомной ишемической болезни сердца // Тезисы докл. II Съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 1995. - С.69. (соавт. Прокофьев A.B., Борисов H.A., Пырьев В.Б., Кузнецов А.Н.).

52.Ультразвуковая диагностика состояния висцеральных ветвей брюшной аорты // Там же. - С.74. (соавт. Шевченко Ю.Л., Прокофьев A.B., Новицкий В.А., Беляев Н.В., Цыганков В.К.).

53.Операция прямой реваскуляризации миокарда и протезирования митрального клапана у пациента с врожденным дефектом межпред-сердной перегородки // Вестн.хир. В печати, (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Боженко С.А., Яковлев Д.А., Прокофьев A.B.).

54.Embolic events in ICA occlusive disease H J. Neuroimagining Suppl.2. - Vol.5, oct.1995. -P.69. (Svistov D.V., Parfionov V.E.) .

55.Transgrafting Aortotomy in Reconstructive Surgery of Occlusive Disease of Aorto-iliac Segment // 10 Gefasschirurgisches Symposium. Berlin 9.-11.11. -1995. - S.32. (Sasonov A.B., Shevchenko U.L.).

56.Pathophysiological Principles of Treatment Leg Edemas after Revascularization Operations // 10 Gefasschirurgisches Symposium. Berlin 9,11.11. - 1995. -S.33. (Shevchenko U.L., Sasonov A.B., Chlebov V.F.).

57.Защита миокарда кардиоплегическим раствором, содержащим дипироксим и таурин, при операциях с использованием искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - №3.

С.32-34. (соавт. Ю.Л.Шевченко, С.Б.Шустов, А.С.Свистов, И.А.Борисов, В.В.Тыренко, И.Р.Скибро, М.В.Рогачев).

58.Возможности сонографии и дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. -СПб. ВМедА. - 1995. - С.69-70. (соавт.

С.Г.Айриян, А.В.Прокофьев, И.А.Борисов, А.Н.Кузнецов, К.Л.Козлов, В.Б.Пырьев).

59.Ультразвуковая диагностика бессимптомных атеросклеротиче-ских поражений брюшной аорты в различных возрастных группах // Там же. - С.71-72. (соавт. Сорока H.H.).

60.Коррекция дефекта межжелудочковой перегородки в сочетании с аортокоронарным шунтированием у больного ишемической болезнью сердца // Вестн. хирургии. - 1995. - Т. 154, № 3. - С. 128. (соавт. Борисов И.А.. Порембская И.А.. Теплов М.Ю., ШевченкоЮЛ.).

61 .Предоперационный плазмацитофорез у больных ишемической болезнью сердца // Вестн. хирургии. - 1995. - Т. 154, № 2. - С.77-81. (соавт. Шилов В.В., Скорик В.И., Борисов И.А., Иващенко А.И., Гусев С.В., Боженко С.А., Судус A.B.).

62.Тактика хирургического лечения больных с сочетанными ате-росклеротическими поражениями ветвей дуги аорты и других артерий // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. - Спб. -1995. - С.295-296. (соавт. Шевченко Ю.Л., Сазонов А.Б., Борисов И.А., Свистов Д.В).

63.Hyperperfusion Cerebral Syndrome in Patients after Cardiovascular Operations // 3rd International Conference on Stroke: Heart and Brain. Prague,Czech Republic. Oct.18-21.1995. - P.112. (KusnezofT A.N., Erofeev A.A., Borisov I.A., Shevchenko U.L.).

64.0стрые гастродуоденальные кровотечения у кардиохирургиче-ских больных после оперативного лечения в условиях экстракорпорального кровообращения // Сб. научн. трудов "Острый живот в практике скорой и неотложной медицинской помощи. - Спб. - 1995. - С. 104-108. (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Матвеев С.А., Цыганков В.К., Прокофьев A.B.).

65.Gastroduodenal bleeding in patients after open-heart operations // XIX European Federation Congress International College of Surgeons. Tenerife. Spain.l 1-14.11. - 1995. - P.50. (U.L.Shevchenco, I.A.Borisov, V.K.Tsygankov).

66.Principles of treatment leg edemas after revascularization operations II XIX European Federation Congress International College of Surgeons. Tenerife. Spain.l 1-14.11. - 1995. - P.49. (Shevchenko U.L., Sasonov A.B., Chlebov V.F.).

67.Ультразвуковой скриннинг в диагностике бессимптомных аневризм брюшной аорты в различных возрастных группах // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - № 2. - С.36. (соавт. Сорока H.H.).

68.Клиническая значимость оценки миокардиальных и церебро-васкулярных резервов в определении хирургической тактики у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями // Сб. трудов 1-ой Северо-Западной конференции по проблемам внезапной смерти. -СПб. - 1996. - С.118-119. (соавт. Шевченко ЮЛ., Борисов И.А., Свистов Д.В., Ерофеев A.A., Свистов A.C., Кузнецов А.Н.).

69.Гиперперфузионный церебральный синдром после операций реваскуляризации миокарда // Там же. - С.121. (соавт. Борисов И.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев A.A., Свистов Д.В.).

70.Хирургическое лечение стенокардии, вызванной стенозирова-нием ствола левой венечной артерии // Там же. - С. 51. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А., Яковлев Д.А., Иващенко А.И., Кривцов В.А., Вил-лер А.Г.).

71.Cerebral Hyperperperfusion Syndrome in Patients after Aortic Reconstructions // Angiology and Vascular Surgery. - 1996. - №2. - P.55. (Kusnezoff A.N., Erofeev A.A., Svistov D.V.).

72.Эндоваскулярная коррекция синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания у больных с генерализованным атеросклерозом // Клиническая медицина и патофизиология. - 1996. - № 1. -С.115-116. (соавт. Шевченко Ю.Л., Айриян С.Г., Козлов К.Л., Свистов Д.В., Борисов И.А., Свистов A.C.).

73.Гиперперфузионный церебральный синдром после реконструктивных операций на коронарных и других артериях // Тезисы докл. конф. Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. - М. - 1996. - С.88-89. (соавт. Кузнецов А.Н., Борисов И.А.).

74.Хирургическая коррекция при впервые возникшей стенокардии // Материалы Всероссийской научн. конф. Неотложная кардиология : достижения и перспективы. - СПб. - 1996. - С.59. (соавт. Борисов И.А,, Боженко С.А., Свистов A.C., Порембская И.А., Шилов В.В., Иващенко А.И., Яковлев Д.А., Щербак Ю.А.).

75.Возможности профилактики острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных II Там же. - С. 185-186. (соавт. Шевченко Ю.Л., Свистов A.C., Борисов И.А., Тыренко В.В., Скибро И.Р., Козлов К.Л., Щербак Ю.А.).

76.Hyperperfusion Cerebral Syndrome in Patients After Brain Revascularization // The 2nd Internatonal Congress on "Advances in Brain Revascularization". - Jerusalem, Israel. - Apr. 28 - May 2, 1996. - P.101. (U.L.Shevchenko, I.A.Borisov, D.V.Svistov, A.N.Kusnezov).

77.Цереброваскулярный гиперперфузионный синдром после аор-токоронарного шунтирования у больных с мультифокальным атеросклерозом // Тезисы научн. конф. Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. - М. - 1996. - С.50. (соавт. Борисов И.А.. Кузнецов А.Н., Ерофеев A.A., Свистов Д.В.).

78.Аортокоронарное шунтирование у больных с мультифокальным атеросклерозом // Там же. - С.65. (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Боженко С.А., Свистов A.C.).

79.Изменение гемодинамических и контрактильных показателей миокарда после устранения постинфарктных аневризм сердца II Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 290. (соавт. Борисов И.А., Боженко С.А., Шилов В.В., Иващенко А.И., Пугачев А.И., Яковлев Д. А.).

Похожие научные работы

Каталог диссертаций