Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение измененной продукции ангиогенных факторов и цитокинов в патогенезе преждевременных родов

804618486 На правах рукописи

ВОЛОШИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕННОЙ ПРОДУКЦИИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ И ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология » 03.01.04-биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 дек ?т

Ростов-на-Дону 2010

004618486

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор биологических наук

Авруцкая Валерия Викторовна Друккер Нина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михельсон Александр

Феликсович

доктор биологических наук, профессор Горошинская Ирина

Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 21 » декабря 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема преждевременных родов на протяжении многих лет остаётся одним из актуальных вопросов акушерства (В.М. Сидельникова и соавт., 2005; Ю.Э. Доброхотова, 2007; В.И.Орлов и соавт., 2009; Р-Апав « а1., 1997; 1.А. Ви-ЫгшсЫ е1 а1., 2008). Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, частота данной патологии не снижается и составляет 7-10% от всех родов. Преждевременные роды являются причинами перинатальной смертности в 50-70% случаев.

Существенную роль в развитии преждевременных родов играют осложнения беременности: невынашивание различной этиологии в анамнезе, внутриутробная инфекция (хориоамнионит), преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), истмико-цервикальная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты (В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, 1996; Ю.Э. Доброхотова, 2007).

Однако самой частой причиной этой патологии считают наличие у беременной инфекции в различных проявлениях: пиелонефрит, хориоамнионит, бак-териурия, причём хориоамнионит гистологически верифицируется в 80% случаев до 30 недель беременности (Э.М. Джобава и соавт., 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2007). В 34,9 - 56% случаев преждевременным родам предшествует преждевременное излитие околоплодных вод (С.Н. Арасланова, 2002; В.М. Сидельникова, 2006; Р. Апэб е1 а1., 1997). Несмотря на то, что ведущим фактором преждевременного разрыва плодных оболочек считают инфицирование, вопросы этиологии и патогенеза дородового излияния околоплодных вод остаются недостаточно изученными (В.Н. Серов, 2005; В.М. Сидельникова, 2006; К. Ок^оп е1 а1., 1988). В научной литературе нет единой точки зрения на взаимосвязь сократительной деятельности матки и преждевременного излитая вод.

В ряде научных публикаций подчеркивается, что преждевременные роды являются полиэтиологичным осложнением беременности (Т.А. Протопопова, 1996; В.И. Краснопольский и соавт., 2006; В.М. Сидельникова, 2006). При этом многочисленные исследования данных авторов в этой области демонстрируют эволюционную смену доминирующих факторов в генезе преждевременных родов.

Важно отметить тот факт, что исследования последних лет позволили прийти к убеждению о наличии различных патогенетических путей в развитии преждевременных родов (Б.М. БсЬегег, С.М. 5а1айа, 2000; О.Т. Тзаг^апБ е1 а1., 2006; С.Б. ВиЫтвсЫ е1 а1., 2007). В научной литературе все чаще рассматриваются вопросы инициации преждевременных родов, обусловленные действием ряда биоактивных веществ, содержащихся в амниотической жидкости (Н.К. Тертуа-швили и соавт., 1999; 1.А. ВиЫгшсЫ е[ а1., 2008).

Современные представления о месте и роли системы цитокинов в гестаци-онных процессах и преждевременном прерывании беременности достаточно подробно изучены (Н.К. Тертуашвили и соавт., 1999; В.И. Сидельникова, 2007). По мнению данных авторов, цитокины являются важнейшими сигнальными молекулами в родовой деятельности независимо от причин ее вызывающих и срока гес-

тации. Усиление сократительной деятельности матки, созревание шейки и преждевременный разрыв плодных оболочек - общие клинические характеристики, определяющие конечный результат при преждевременных родах независимо от их этиологии. В исследованиях, проведенных Б. Магко-Уа^а (2007), выявлена значительная группа женщин, преждевременные роды у которых происходят на фоне не воспалительных процессов, а вследствие нарушения метаболизма. Это подтверждается обнаруженными в околоплодных водах изменениями в экспрессии белков, осуществляющих непосредственно обмен протеинов, проведение сигнала и транспорт определенных соединений, участвующих в различных реакциях, характерных для сократительной деятельности матки. Что касается структурно-функциональных аспектов координации сократительной деятельности гладкомышечных клеток миометрия, то здесь выяснена роль проводящей системы, функционирующей во время родов, в том числе, и преждевременных, которая построена из щелевых контактов (I. ВаМисю, 1993; С. Лоотапв, 1993;

СаШв, 1994).

Несмотря на обширную информацию, до настоящего времени нет полной определенности в отношении роли того или иного фактора в процессах регуляции родовой деятельности, нет четких представлений о влиянии локальных пулов тканевых биорегуляторов на их системную динамику, недостаточно выяснены взаимоотношения между отдельными клеточно-молекулярными регуляторами сократительной активности миометрия.

Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения в околоплодных водах, являющихся резервуаром клеточных регуляторов, различных биокомпонентов - цитокинов и вазоактивных соединений, обладающих уте-ротоническими свойствами, и эндотелиальных соединений, обеспечивающих сократительную и релаксирующую реакции миометрия в процессе родового акта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выяснение патогенетических механизмов преждевременных родов с позиций измененной продукции биоактивных компонентов, участвующих в регуляции биохимических процессов, индуцирующих родовую деятельность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить состояние микробиоценоза родовых путей женщин на протяжении всего периода гестации.

2.На основании проспективного изучения соотношения уровней цитокинов: ин-терлейкинов, факторов роста и вазоактивных соединений в околоплодных водах выяснить их роль в патогенезе преждевременных родов.

3.Выявить основные факторы индукции преждевременных родов при различной их этиологии.

^Проанализировать участие ведущего фактора роста ТФР-[И, контролирующего активность аргиназы и МО-синтазы, в генезе преждевременных родов. 5.Обосновать целесообразность дифференцированного подхода к проведению превентивной терапии при угрозе преждевременных родов с учётом конкретного патогенетического механизма их развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые на базе комплекса современных лабораторных исследований, проведённых в аспекте сравнительного изучения содержания интерлейкинов, факторов роста и вазоактивных соединений, участвующих в регуляции биохимических процессов, индуцирующих родовую деятельность при преждевременных родах, установлены новые закономерности механизмов клеточной регуляции сокращения гладкомышечных клеток миометрия, приводящие к преждевременным родам.

Впервые выявлены специфические изменения содержания интерлейкинов, факторов роста при различных клинических вариантах завершения беременности и общие закономерности, свойственные развитию преждевременных родов в зависимости от их этиологии. Впервые обнаружены и проанализированы в сравнительном аспекте особенности изменений содержания интерлейкинов, факторов роста в зависимости от модификации оксида азота в околоплодных водах.

Доказано участие нарушенного количественного содержания элементов околоплодных вод в модификации аутокринных механизмов регуляции, метаболизма клеток миометрия, модулирующегося уровнем оксида азота.

Принципиально новым явилось установление изменений метаболических нарушений клеточной регуляции миометрия, приводящих к преждевременным родам у беременных с нормальным состоянием биотопа влагалища.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования углубляют наши представления о наличии различных этиологических факторов в молекулярно-биохимических механизмах развития сократительной активности миометрия при преждевременных родах.

Установлены определенные закономерности, лежащие в основе повреждения клеточной регуляции активности миометрия и как следствие, развитие преждевременных родов.

Полученные в работе данные являются теоретическим обоснованием нового подхода в коррекции метаболических процессов, особенно в третьем триместре беременности, для предупреждения преждевременных родов.

Рассчитанные соотношения фактора некроза опухоли - альфа и метаболитов оксида азота в околоплодных водах при различной этиологии преждевременных родов служат объективным критерием научно обоснованной терапии данной патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При преждевременных родах на фоне нормоциноза отмечается снижение продукции ФНО-а, N0 и повышение уровня ТФР-Р1 в околоплодных водах, лежащих в основе метаболических нарушений.

2. Преждевременные роды при нарушенном микробиоценозе происходят на фоне достоверного увеличения содержания в околоплодных водах ФНО-а и менее выраженного снижения генерации N0.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

На основании полученных результатов исследования разработаны методические рекомендации «Дифференциальный подход к тактике ведения беремен-

ных с угрозой преждевременных родов», которые внедрены в работу отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехноло-гий».

Материалы диссертации используются в лекциях на семинарах по повышению квалификации врачей Учебного центра РНИИАП.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на следующих научных форумах:

- на III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, июль 2009 г.);

- на X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября - 2 октября 2009 г.);

- на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 23-26 ноября 2009 г.).

- на V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. (Ростов-на-Дону, февраль 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе, 1 -в журнале, включенного в Перечень ВАК МО и науки РФ. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности» от 9 июня 2010 года (№2009/132452/15(0045562)).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 134 страницах и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 231 источник литературы. Из них 102 работы на русском и 129 - иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и диаграммами, а также содержит 33 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучения частоты преждевременных родов, причин развития данной патологии был проведен ретроспективный анализ историй родов за 5 лет (2004— 2008 гг.). За этот период произошло 4289 родов, из них преждевременных - 493, что составляет 11,5%. Для рандомизации выборки отбор пациентов производился с помощью метода «монета».

Проспективно обследовано 138 беременных, у 117 из которых роды произошли в сроки 34—37 недель. Все женщины с ранних сроков беременности (не позднее 10 недель) были включены в программу комплексного обследования беременных «Акушерский мониторинг».

На основании данных обследования микробного статуса (микроскопической характеристики биоценоза влагалища) были сформированы группы. I группу составили 69 беременных, преждевременные роды у которых произошли на

фоне нормального состояния биотопа влагалища - нормоценоза. II группу -48 беременных, преждевременные роды у которых произошли на фоне дисбиоза влагалища и вагинита. Контрольную, III группу составили 21 женщина, беременность и роды у которых были физиологическими.

Методы исследования

Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение обследования и лечения, объем которых одобрен Этическим Комитетом РНИИАП. При обследовании пациентов производили сбор анамнеза, учитывали жалобы, осуществляли осмотр и общелабораторные исследования. В рамках «Акушерского мониторинга» были выполнены динамическое гормональное, биохимическое, генетическое, иммунологическое, микробиологическое, ультразвуковое и доп-плерометрическое обследования. Особое внимание уделялось микробиоценозно-му гинекологическому статусу, контролируемому у пациенток 3-х кратно за период беременности. Консультации терапевта, эндокринолога, генетика, психотерапевта и клинического психолога проводились всем пациентам, консультации узких специалистов - по показаниям.

Определение содержания факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, метаболитов оксида азота, активности NO-синтазы и аргиназы в околоплодных водах

Материалом для исследования служили околоплодные воды, взятые в I периоде родов. В околоплодных водах определяли уровень интерлейкинов, факторов роста с помощью иммуноферментного анализа. Для ЭФР, СЭФР-А, ФНО-а, ТФР-ßl, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИЛ-12 использовали иммуноферментные наборы - Cytimmune systems, USA. Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Victor (Finnland). Эндогенное содержание метаболитов оксида азота (N02~, N03") определяли с помощью классической реакции Грисса (Н.Д. Дмитри-енко и соавт., 1998). Активность NO-синтазы (КФ 1.14.13.39) измеряли по увеличению продукции N0 из 1-аргинина в присутствии NADPH. (А.И. Цапин и соавт., 1994). Активность аргиназы (КФ 3.5.3.1) определяли колориметрическим унифицированным методом (Норберг У. Тиц, 2003).

Математические методы анализа данных

Статистический анализ полученных количественных и порядковых величин осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. фирмы StatSoft. Inc,) и Excel -2002. Для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами использовали критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Однородность дисперсий оценивали с использованием теста Фишера. Достоверными считались различия при р < 0,05. Контроль статистической значимости полученных результатов осуществлялся комплексом современных статистических методов, включая методы рандомизированного тестирования. Корреляционный анализ выполнен методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции (г) и вычислением его средней ошибки.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническая характеристика обследованных женщин

Анализ медико-социальных показателей наблюдаемых женщин, выделенных в группы, подтвердил, что они сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному статусу, семейному положению. Нами не выявлено достоверных отличий в становлении и характере менструального цикла у пациенток клинических групп. В анамнезе у 23,8% беременных I группы и у 13,3% II группы имели место преждевременные роды. Нами был проанализирован фон наступления беременности. Обнаружено, что у женщин I группы первичное бесплодие на фоне эндокринных нарушений, иммунологических факторов встречалось почти в 2 раза чаще, чем во II и III группе, тогда как вторичное бесплодие, связанное с перенесенными инфекционными заболеваниями органов малого таза, спаечным процессом, непроходимостью маточных труб в большинстве своем встречалось у пациенток II группы. Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний у обследуемых беременных позволил выявить, что у женщин II клинической группы хронические воспалительные заболевания регистрировались более чем у половины обследованных, тогда как в I группе и группе сравнения этот процент составлял 18,84% и 23,81% соответственно.

Анализ микрофлоры родовых путей у беременных I группы выявил состояние «нормоценоза», сохранявшегося на протяжении всего периода гестации. У беременных II группы изменения микрофлоры родовых путей (дисбиоз влагалища и вагинит) в I триместре выявлены в 91,7%, во II триместре в 56,3%, в III триместре в 100% случаев. В этой группе нами выявлен высокий уровень общей обсеменённости родовых путей условно-патогенными возбудителями, состоящими из 3-4 компонентных аэробно-анаэробные ассоциаций микроорганизмов и в 8,3%,сочетающимися с патогенными микроорганизмами. На основании жалоб, объективного осмотра и лабораторной диагностики, при необходимости, после 12 недель беременным назначался курс антибактериальной, противовоспалительной, противовирусной терапии с учетом этиологического фактора воспалительного процесса и антибиотикограммы. Повторные курсы терапии осуществлялись при необходимости во II и III триместрах беременности. В группе сравнения чаще всего диагностировалось состояние дисбиоза влагалища: у 71,4% беременных - в I триместре, у 85,7% - во II триместре и у 81,0% - накануне родов. Несмотря на достоверное уменьшение частоты выделения патогенных микроорганизмов в исследуемом материале к концу гестации у пациенток II и III групп, ни на одном этапе беременности избежать новых случаев заражения или предотвратить рецидивы хронических процессов, не удалось.

Экстрагенитальные заболевания были диагностированы более чем у половины обследуемых женщин. В I группе экстрагенитальная патология представлена всеми нозологическими формами, однако, частота заболеваний сердечнососудистой системы и аутоиммунные заболевания встречались в 5 раз чаще, чем во II группе. Структура экстрагенитальных заболеваний женщин во II группе представлена в основном заболеваниями верхних дыхательных путей (12,5%),

органов пищеварения (22,92%), органов мочевыделительной системы (27,08%), что в 4 раза выше, чем в I группе. Удельный вес экстрагенитальных заболеваний в I группе составил 75,36%, во II группе - 79,16%, в группе сравнения - 47,26%. Особое внимание обращает на себя тот факт, что 55 (79,7%) беременных I клинической группы имеют место те или иные нарушения эндокринной системы, представленные чаще всего аутоиммунным тиреоидитом, диффузным нетоксическим зобом, гипокортицизмом. Все пациентки, имеющие эндокринную патологию, были консультированы эндокринологом и при необходимости получали гормональную терапию.

Более высокий удельный вес хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, дыхания, пищеварения и мочевыделительной системы и более высокая частота перенесенных оперативных вмешательств, установленные у пациенток второй группы, по всей видимости, и являются ведущими факторами, определяющими формирование осложнений периода гестации.

Выявление вышеописанных закономерностей явилось основанием для сравнительного анализа показателей инфекционного индекса (ИИ) у пациенток различных групп (В.И. Коновалов, Г.В. Брагина Г.В., 2003).

Инфекционный индекс определялся по формуле: ИИ = Число инфекционных заболеваний за репродуктивный период / длительность репродуктивного периода

Длительность репродуктивного периода исчислялась от менархе до факта наступления настоящей беременности. Показатели инфекционного индекса в обследуемых клинических группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели инфекционного индекса в обследуемых клинических группах

I группа II группа III группа (сравнения)

п=69 п=48 п=21

Инфекционный 0 0,091*±0,007 0,033±0,002

индекс

♦достоверность между показателями во II и III группах р<0,001

Анализ данных, представленных в таблице 21, позволил установить, что инфекционный индекс у пациенток II группы более чем в 2 раза превышал соответствующий показатель у беременных группы сравнения (р<0,01). В I группе инфекционный индекс был равен нулю.

Соответствие степени акушерского и перинатального риска показателю инфекционного индекса свидетельствует о его значимости для прогноза осложненного течения гестации и необходимости его обязательного учета у всех беременных.

Клинические особенности течения беременности и исходов родов в обследуемой выборке

Результаты сравнительного анализа течения беременности показали, что в контрольной группе у подавляющего большинства обследуемых отмечалось физиологическое течение беременности. У всех беременных этой группы, как ука-

зывалось ранее, в I триместре выявлялся нормоценоз, сохраняющийся на протяжении всего периода гестации. В отличие от этого, у женщин II группы в период гестации наиболее часто встречались такие осложнения, как гестозы I и II половины, явления угрозы прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод (безводный период составлял не более 10 часов). Следует отметить, что выраженное нарушение микробиоценоза родовых путей, отмечалось у большинства пациенток II группы, как в раннем, так и в позднем сроках гестации.

Преждевременные роды в I и II группах произошли в 34-37 недель беременности и существенных различий по сроку гестации не имели. При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах, обращает внимание тот факт, что основная доля их приходится на пациенток II клинической группы. Так аномалия развития родовой деятельности имела место у 5 (7,3%) рожениц I группы, у 8 (16,7%) II группы и у 1 (4,8%) группы контроля. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, акушерские кровотечения, острый дистресс плода и травмы мягких родовых путей отмечены во II группе в 2-3 раза чаще, по сравнению с остальными группами. Как следствие, частота оперативных вмешательств во время родов также была выше во II группе.

К существенным клиническим особенностям течения беременности у пациенток I группы следует отнести отсутствие преждевременного разрыва плодных оболочек до развития регулярных сваток. Закономерность более благоприятного течения беременности сохранялась у обследованных I группы. Однако достоверные межгрупповые отличия были выявлены только по частоте встречаемости таких осложнений гестационного периода, как угроза прерывания беременности в I триместре, фетоплацентарная недостаточность. Остальные осложнения беременности (за исключением гестационного пиелонефрита, который вообще отсутствовал у пациенток I группы) встречались практически в одинаковом проценте случаев у женщин основных групп.

Большинство детей группы сравнения (90,5%) родилось зрелыми к сроку гестации с оценкой по шкале АПГАР 8-9 баллов. Морфофункциональная незрелость отмечалась у 6 (8,7%) новорождённых первой группы и у 17 (35,3%) второй. Для оценки тяжести респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей нами была использована шкала Сильвермана. Признаки дыхательной недостаточности I степени (4—5 баллов) были выявлены у 6 (8,7%) новорожденных первой группы и у 15 (31,3%) второй. Дыхательная недостаточность II степени была у 2 (4,2%) новорожденных второй группы, что потребовало перевода в палату интенсивной терапии.

Сравнительный анализ состояния детей при рождении в исследуемых группах показал, что наиболее низкие показатели состояния здоровья на период рождения характерны для пациенток II группы.

Интерлейкины, фактор некроза опухоли-а и ангиогенные факторы при преждевременных родах у рожениц с нормоценозом

Инициация родовой деятельности при физиологической беременности происходит в генетически закрепленный срок, а в случае развития патологии - на фоне изменения регуляции метаболических процессов, участвующих в активации

веществ, синтезируемых организмами матери и плода, обеспечивающих родовую деятельность. Обращает внимание факт, что индукция родов определяется не только абсолютным количеством биологически активных соединений в околоплодных водах, но и их соотношением (А.А. Михельсон и соавт., 2008). Считается, что околоплодные воды являются резервуаром клеточных биорегуляторов (В.И. Орлов и соавт., 2009).

Данный раздел работы посвящен изучению продукции интерлейкинов, ФНО-а и вазоактивных соединений в околоплодных водах при преждевременных родах, у беременных с отсутствием инфекций мочеполовой системы.

Нами не выявлено изменений в продукции провоспалительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-10) интерлейкинов. Кроме того, отсутствует модификация уровня НагНеБ, секретируемого эпителиоцитами при инфицировании вирусами (рис. 1). Полученные данные подтверждают, что преждевременные роды у обследуемых 1 группы происходят на фоне нормального состояния биотопа влагалища.

■ ИЛ-lß ИИЛ-б ■ ИЛ-8 «ИЛ-10 ■ ИЛ-12 □ ФНО-а И Rantes

Рис. 1. Изменение содержания интерлейкинов (в % к контролю) в околоплодных водах женщин с нормоценозом при преждевременных родах

В тоже время, нами выявлено снижение ФНО-а на 60%, повышение содержания ТФР- ßl - на 83,2% по сравнению с родами в срок (рис. 2), на фоне падения генерации NO на 31%. Полученные данные свидетельствуют об изменениях биорегуляторных компонентов, повышающих сократительную активность матки.

Следует обратить внимание на то, что при беременности сохраняется способность миоцитов матки генерировать спонтанные сокращения. Особенно важным является роль простагландинов, как в активации сократительной деятельности матки, так и ее ингибировании. Последнее осуществляется путем блокады синтеза простагландинов в тканях матери и плода (A.B. Сазанов, 2000).

Известно, что контрактнльная активность матки достигается в результате увеличения в клетках миометрия внутриклеточной концентрации ионов кальция с участием ПГР2а, уровень которого повышается при активации фосфолипазы Аг (ФЛА2), запускающей каскад арахидоновой кислоты для синтеза данного эйказа-ноида. Но у женщин I группы содержание индуктора ФЛА2, фактора некроза опухоли (ФНО-а) снижено относительно нормальных величин, что приводит к падению активации ФЛА2, ингибированию контрактильной активности.

Можно полагать, что существующая последовательность в секреции таких цитокинов, как ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6 имеет большой биологический смысл (van Deventer S.J. et al, 1990). В физиологических условиях после синтеза названных цитокинов, ИЛ-6 начинает подавлять секрецию ФНО-а и ИЛ-ip (T.Kishimoto et al., 1995). В связи с изложенным, ИЛ-6 можно рассматривать как один из факторов регуляции обмена цитокинов (F.R. Boockfor et al., 1994). Полученные нами показатели содержания интерлейкинов у женщин этой группы, свидетельствуют о том, что количественная величина ИЛ-6 в околоплодных водах превышает таковую ФНО-а в 8 раз, тем самым повышается ингибирующее действие данного интерлейкина на продукцию ФНО-а. Метаболическая взаимосвязь указанных биорегуляторов, по-видимому, лежит в основе падения уровня ФНО-а.

В связи с вышеизложенным становится очевидным существование иных сигнальных путей, обеспечивающих активацию ФЛА2 (Н.С. Parkington et al., 1999). По данным В. Sommel-Son et al. (1985), одним из таких факторов является высокий уровень в клетках миометрия ионов Са, который возникает в результате модификации соотношений ФНО-а и оксида азота.

Важное место среди биорегуляторных компонентов, изученных в околоплодных водах, занимают полипептиды - факторы роста, являющиеся основными переносчиками регуляторного сигнала в клетках, участвующие в различных уровнях регуляции (Y. Cao, Н. Chen, 1996; W. Risau, 1997). В полученных данных об уровне факторов роста при преждевременных родах отмечаются различия по сравнению с физиологическими значениями. Содержание СЭФР-А и ЭФР в группе женщин с нормоценозом, увеличено - 67,42% и 65,38% соответственно, относительно данных величин при срочных родах. При этом уровень ТФР-pi также (как указывалось ранее) оказался повышенным на 83,2% (рис. 2). Известно, что из изученных факторов роста в амниотической жидкости в наибольшем количестве представлен СЭФР-А. Поскольку экспрессия гена СЭФР-А активируется гипоксией (В.А. Бурлев и соавт., 2005), можно полагать, что такое значительное увеличение его содержания обусловлено выраженной гипоксией. При этом возникает возможность усиления экспрессии гена СЭФР-А под действием ЭФР, так как выявлена прямая зависимость между содержанием ЭФР и СЭФР-А, обнаруженная нами в процессе проведения корреляционного анализа (г=0,67).

При проведении исследования была решена следующая задача: разработан точный специфический способ, позволяющего на доклинической стадии прогнозировать угрозу прерывания беременности. Корреляционный анализ между содержанием ЭФР в околоплодных водах и сыворотке крови женщин с угрозой прерывания беременности без наличия инфекции показал положительную зависимость уровня ЭФР в амниотической жидкости и сыворотке крови (г=0,87). При

величине ЭФР в околоплодных водах, равной 0,78нг/мл, в сыворотке крови она была равна 0,46нг/мл. Из вышеизложенного следует, что при данной величине ЭФР (0,46нг/мл и выше) в сыворотке крови у женщин во втором триместре беременности, прогнозируют угрозу ее прерывания (решение о выдаче патента 2009132452/15(045562)).

Следует подчеркнуть, что полученные результаты, касающиеся модификации продукции факторов роста, увеличивают возможность повреждения различных звеньев в общей цепи метаболических эффектов ЭФР и ТФР-р 1. Это, в свою очередь, усиливает дерепрессию гена СЭФР-А, в результате чего становится очевидным их участие в процессе усиленного синтеза СЭФР-А. Особое внимание заслуживает факт взаимосвязи и взаимозависимости между уровнями СЭФР-А, ЭФР и ТФР-(31. Под контролем последнего полипептида находится активность NO-синтазы, которая оказалась сниженной на 45,2%, а аргиназы, повышенной на 48,4% (рис. 3). Влияние высокого уровня ТФР-Р 1 на активность аргиназы сопровождается ее повышением, в результате чего усиливается продукция пролина, способствующего структурным изменениям плодных оболочек (увеличивается их плотность). Учитывая физиологические эффекты ТФР-р 1, очевидно, что в условиях преждевременных родов, высокий уровень этого цитокина может быть фактором фиброгенеза (О.Н. Бондаренко и соавт., 2004; Я.Ш. Шварц и соавт., 2009). Данное положение находит подтверждение в клинических данных, приведенных нами во 2-й главе данного исследования. Ни у одной из выделенных в 1 группу женщин не отмечено преждевременного разрыва плодных оболочек. В тоже время повышенное содержание ТФР-Р 1 влияет на активность NO-синтазы, приводит к падению генерации NO (J.D. Shearer et al., 1997).

495,00

206,90 188.80

1

ОСЭФР РЭФР □ ТФР-Р1

Рис. 2. Изменение содержания факторов роста (в % к контролю) в околоплодных водах у женщин с нормоценозом при преждевременных родах

Обнаруженное снижение активности ЫО-синтазы в околоплодных водах приводит (как указывалось ранее) к падению генерации оксида азота и, как следствие - ЬЮ-радикала (Е.Б. Меныцикова и соавт., 1994; Т.Н. Погорелова и соавт., 2001; В.И. Орлов и соавт., 2009).

Нарушение образования продуктов восстановления кислорода в форме N0 -может привести к ряду метаболических отклонений, в частности, к структурной перестройке мембран. От степени выраженности мембранных нарушений, в свою очередь, зависят интенсивность обменных процессов и патогенетическая перестройка на клеточном уровне. В результате дискоординации физиологических соотношений продуктов восстановления кислорода эти нарушения включаются в патогенез заболевания, в частности, в механизмы родовозбуждения. Следовательно, общеизвестный механизм усиления сократительной активности матки в результате наличия инфекционного агента, приводящего к увеличению синтеза ФНО-а и активирующего ФЛА2 (В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2006; О.В. Макаров и соавт., 2007) в данном случае не наблюдается. Мы полагаем, что выявленная динамика метаболитов оксида азота и активности МО-синтазы свидетельствует об изменении регуляторных процессов при преждевременных родах, характерных для физиологических родов. Нарушение генерации N0 обусловливается в данном случае, по-видимому, снижением активности ЬЮ-синтазы, в котором, несомненно, важная роль принадлежит высокому уровню ТФР-(31.

П 1\10х ИШ-синтаза П Аргиназа

Рис. 3. Изменение содержания ангиогенных факторов (в % к контролю) в околоплодных водах у женщин с нормоценозом при преждевременных родах

В физиологических условиях активность ЫО-синтазы, наряду с другими метаболическими факторами, контролируется ИЛ-1(3 и ТФР-р1 (О.Н. Бондаренко и соавт., 2004). Поскольку в околоплодных водах уровень ИЛ-ф соответствует

контрольным данным, а содержание ТФР-Р1, ингибитора ЫО-синтазы, в этих условиях повышено почти в 6 раз, что, очевидно, приводит к падению активности данного фермента и повышению активности аргиназы. Такое увеличение продукции ТФР-Р1 согласуется с данными об индукции ТФР-Р1 под действием эли-сигирующих агентов, в частности, под действием холестерина (Я.Ш. Шварц и соавт., 2009).

У 61 (88,4) женщины данной группы при обследовании в течение беременности у 61 (88,4%) в сыворотке крови обнаружены в различной степени изменения уровеня холестерина, обусловленного, надо полагать, диагностированным у них нарушением функции щитовидной железы. У 3-х из наблюдаемых пациенток установлен гипокортицизм (по клиническим данным и определению надпочечни-ковых гормонов). Такая гормональная дисфункция приводит к изменениям продукции ФЛА2, что проявляется усилением синтеза коллагена. Как указывалось выше, увеличение продукции ТФР-Р1 усиливает активность аргиназы, ускоряющей синтез пролина - основного компонента белка соединительной ткани. Последние процессы являются важнейшими в развитии фиброза (О.Н. Бондаренко и соавт., 2004; Я.Ш. Шварц и соавт., 2009), следствием которого явилось уплотнение плодных оболочек.

Известно, что непосредственным индуктором сокращения гладких мышечных клеток миометрия являются ионы кальция, поступление которых в цитоплазму через Са2+ каналы обеспечивается действием утеротонинов (простаглан-динов) и релаксантов (N0). Одной из функций последнего является снижение концентрации Са2+ внутри гладкомышечных клеток миометрия (Б.Г. Ермошенко и соавт., 2003; N. Капауаша (И а1., 1995). Их темп сокращения и расслабления определяется скоростью нарастания и падения концентрации Са2+ в цитоплазме.

Становится очевидным, что в развитии преждевременных родов участвуют процессы, обусловленные низкой продукцией ФНО-а, не обеспечивающего в данной метаболической ситуации должного открытия Са2+ каналов в клетках миометрия, а также снижением выработки N0, не достигающего уровня, необходимого для падения концентрации Са2+ в этих клетках. Очевидно, при отсутствии инфекционного процесса наблюдается снижение тиоредоксина (пероксире-доксина) (Т.М. ВиНке е1 а1., 1994), которое может привести к падению выработки ФНО-а, обнаруженной нами у данных беременных. Это свидетельствует о нарушении метаболизма, а не о наличии воспалительной патологии, поскольку ни один из провоспалительных цитокинов (ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и гликопро-теина Наглее) не характеризовался повышенным содержанием. В последствии тиоредоксин был обнаружен в околоплодных водах при осложненной беременности (В.И. Орлов и соавт., 2009).

Наша концепция метаболических нарушений в развитии преждевременных родов находит подтверждение в наблюдаемых изменениях продукции изученных клеточных регуляторных соединений. Ключевое значение среди последних имеет снижение уровня ФНО-а, обладающего широким спектром биологических эффектов. Подавление синтеза ФНО-а ассоциируется с отсутствием признаков различных форм воспалительного процесса (Н. БЬо^ е1 а1., 1995). При этом выявлен-

ное низкое содержание ФНО-а в околоплодных водах у женщин описываемой группы влияет на уровень метаболитов оксида азота, чем обращает внимание на тесную взаимосвязь продукции данного цитокина и оксида азота. Известно, что ФНО-а в процессе нормального метаболизма в организме стимулирует синтез N0 (Т. Б. ЭоЬтеуег е1 а1„ 1997).

В связи с этим фактом исследователи отмечают существенную роль соотношений ФНО-а и оксида азота в содержании Са2+ в клетках миометрия. Полученные данные свидетельствуют о том, что при преждевременных родах повышенная сократительная активность клеток миометрия обусловливается нарушением процессов, регулирующих в них уровень Са2+. ФНО-а повышает содержание внутриклеточного кальция за счет входа Са2+ через рецептор-управляемые каналы (высокий уровень) или за счет торможения его выхода (низкий уровень) (В.И. Щербаков, Л.И. Еремеева, 2008). В данном случае, очевидно, превалирует механизм торможения выхода Са2+ из клетки, вследствие низкого уровня ФНО-а.

К агентам, которые также контролируют активность миометрия, относится N0. Можно полагать, что изменение соотношения ФНО-а/ЫО в данном случае, при преждевременных родах, обусловлено как падением уровня ФНО-а, так и снижением генерации оксида азота, вследствие чего нарушены реакции с его участием, обеспечивающие падение в клетках миометрия концентрации Са2+. Дисбаланс ФНО-а и N0 является одним из факторов повышения контрактильной активности матки, на фоне которого развиваются преждевременные роды.

Выявленные нами нарушения баланса в околоплодных водах эндогенных регуляторов метаболизма клеток миометрия: интерлейкинов, факторов роста и ангиогенных соединений, позволили определить роль каждого из этих биоактивных компонентов в механизме развязывания родовой деятельности при преждевременных родах в случае нормобиоценоза, а также объяснить формирование фиброза плодных оболочек, обусловленного высоким содержанием ТФР-р1.

Содержание клеточных биорегуляторов в околоплодных водах у женщин с преждевременными родами при воспалительно-инфекционных заболеваниях матери

В проведенном исследовании у женщин 2 группы нами обнаружено повышение содержанрия ФНО-а на 64% и Яа^ев на 78,2% . При этом, уровень про-воспалительных интерлейкинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12) в околоплодных водах в различной степени также повышен. Полученные результаты у женщин с преждевременными родами по сравнению с контрольными данными свидетельствуют об изменениях в околоплодных водах содержания соединений, характерных для воспалительных процессов (рис. 4).

Наиболее выраженное увеличение имело место для классических провос-палительных цитокинов: уровень ИЛ-6 превышал физиологические величины на 219,6%, а ИЛ-8 на 281,5%.

Такой особенно значительный рост ИЛ-8 - ключевого фактора, обеспечивающего на 80% хемотаксическую активность клеточных элементов, в частности, нейтрофилов в ответ на воздействие инфекционного агента, может обусловливаться в этих условиях обнаруженным нами высоким уровнем как ИЛ-10, так и

ФНО-а, поскольку последних относят к эндогенным регуляторам, после воздействия которых на клетке начинается синтез ИЛ-8 (Г.В. Вашурина и соавт., 2000).

300

250

200

2 150

§■100 х

^ 50

о

-50 -100

281,50

219,60 ._........... ............. _..........._

80,50 ■ 79 99 78'40 64,05

II ..................п........1......

...............................|

-60,60

I ИЛ-1|3 ИИЛ-6 ■ ИЛ-8 ВИЛ-10 ИИЛ-12 В ФНО-а И Rantes

Рис. 4. Изменение содержания интерлейкинов и цитокинов (в % к контролю) в околоплодных водах женщин с нарушенным биоценозом при преждевременных родах

Последний обеспечивает миграцию в шейку матки нейтрофилов, которые вырабатывают ММП-8 (нейтрофильную коллагеназу) и нейтрофильную эластазу - ферменты, участвующие в разрушении межклеточного матрикса (K.Dijkstra eta!., 2001).

Известно также, что высокий уровень провоспалительных цитокинов может приводить к размягчению и укорочению шейки матки несколькими путями: ИЛ-ip и ФНО-а увеличивают продукцию ферментов: ММП-1, ММП-3 и ММП-9 (C.Y. Mampalli et al, 1998). Кроме того, ИЛ-ip снижает экспрессию тканевого ингибитора металлопротеиназ. Эти ферменты разрушают волокна коллагена и эластина в межклеточном матриксе шейки матки (О.В. Макаров и соавт., 2007). Повышение в амниотической жидкости уровней ИЛ-8, ФНО-а, ПГЕ2 и ПГР2а под действием липополисахаридов продемонстрировано в работе К.М. Adams Waldorf et al. (2008), в которой подчеркивается, что такое увеличение названных цитокинов приводило к появлению маточных сокращений.

Установлено, что уровень ИЛ-12 и ИЛ-ip при преждевременных родах повышен на 80% по сравнению с физиологическими данными. Для выявления возможных взаимосвязей в продукции различных цитокинов был проведен корреляционный анализ между изученными показателями. При преждевременных родах установлена обратная связь между уровнем ИЛ-10 и ФНО-а (г= -0,72) и прямая -между содержанием ИЛ-ip, ИЛ-6 и ФНО-а (г=0,81, г=0,84). Выявленное содержание цитокинов в околоплодных водах при физиологических родах играет важ-

ную роль в характере их течения. В то же время нарушение их нормальной продукции (с учетом основных метаболических и функциональных эффектов) способствует развитию преждевременной контрактильной активности матки.

Обнаруженные количественные изменения в спектре изученных цитокинов в околоплодных водах заслуживают особого внимания в связи с иммуномодули-рующими функциями и значительной ролью их в процессах метаболического обеспечения межклеточных взаимодействий. Так, известно, что интерлейкины, в частности, ИЛ-6, ИЛ-12 и ИЛ-1(3, повышают продукцию простагландинов (М.Уагпег, 2004), роль которых в инициации родовой деятельности в настоящее время не вызывает сомнения (С.А. Сельков и соавт., 2008).

В работах Т.Н.Погореловой и соавт. (2001) показана прямая взаимосвязь между содержанием интерлейкинов (ИЛ-1(3 и ИЛ-6) и фосфолипазой А2, а также арахидоновой кислотой в околоплодных водах. Представленные сведения позволяют считать, что выявленный нами высокий уровень провоспалительных интерлейкинов является одним из факторов увеличения продукции простагландинов, инициирующих контрактильную активность миометрия.

Для дальнейшего уточнения представлений о механизмах развития преждевременной родовой деятельности мы исследовали процессы, влияющие на продукцию самих интерлейкинов. Мы сопоставили их уровни с содержанием метаболитов N0 в околоплодных водах при преждевременных родах в случае наличия в них микробной флоры (рис. 5).

Рис. 5. Изменение содержания ангиогенных факторов (в % к контролю) в околоплодных водах у женщин с нарушенным биоценозом при преждевременных родах

Как показали эти исследования, генерация оксида азота у данных женщин была снижена. Так, количество метаболитов оксида азота и активность N0-синтазы в околоплодных водах пациенток 2 группы ниже, чем при спонтанной

родовой деятельности в период срочных родов соответственно на 21,8% и 32%. Коэффициенты корреляции между уровнем ИЛ-8, ИЛ-ip, ИЛ-6 и NOx составили -0,83, -0,87 и -0,88 соответственно. Выявленная закономерность позволила высказать предположение о возможности участия указанных цитокинов амниотической жидкости в регуляции уровня N0. В тоже время имеются сведения о непосредственном взаимном влиянии данных цитокинов на продукцию друг друга, а следовательно, и на генерацию NO (D.L. Meldrum et al., 1998).

Ряд эффектов интерлейкинов сопряжен с индукцией (или ингибированием в зависимости от типа цитокина) генерации оксида азота. ИЛ-ip и ИЛ-10 обладают ингибирующим эффектом на активность NO-синтазы (И.И. Крукиер и со-авт., 2004). Наряду с этим, ИЛ-ip и ФНО-а ингибируют активность аргиназы, влияя тем самым на обе основные ферментные системы метаболизма аргинина (А.В. Шестопалов и соавт., 2004). Определение активности аргиназы в околоплодных водах у данных женщин показало отсутствие достоверного её повышения. Приведенные метаболические «мишени» взаимодействия интерлейкинов и ангиогенных факторов, а также их уровни в околоплодных водах отражают характер и степень модификации цитокинового и ангиогенного статуса околоплодных вод у женщин этой группы при преждевременных родах. Можно заключить, что одним из биохимических механизмов усиления контрактильной активности матки при преждевременных родах у женщин с инфекционным агентом может быть нарушение взаимосвязи интерлейкинов, обусловленной особенно значительным увеличением их продукции, с падением генерации оксида азота.

Уместно отметить, что в околоплодных водах было обнаружено снижение уровня противоспалительного цитокина - ИЛ-10, достигающего 60,6% у женщин с нарушенным биоценозом (рис. 4). Недостаток интерлейкина-10, который при физиологической концентрации подавляет секрецию васкулярного фактора проницаемости и многих провоспалительных цитокинов (Г.В. Вашурина и соавт., 2000), в данных условиях играет важную роль в развитии патологического состояния, так как не осуществляет ингибирование продукции ИЛ-8 (R.L. Goldenberg et al., 2001). Эти авторы подчеркивают, что при повышении синтеза ИЛ-10 наблюдается подавление образования ИЛ-8.

В связи с вышеизложенным можно полагать, что при преждевременных родах в околоплодных водах происходит нарушение в паракринной поддержке плодом пролонгирования беременности, которую он осуществляет сдерживая продукцию простагландинов (R.L. Goldenberg et al., 2001). В многокомпонентной системе метаболического обеспечения процессов клеточной регуляции сократительной способности миометрия важная роль принадлежит ростовым факторам, обладающим ауто-, пара-, интра- и эндокринными эффектами. Выявленное нами содержание факторов роста в околоплодных водах и имеющиеся в литературе сведения об их наличии (I.A. Buhimschi et al., 2008), а также наличие простагландинов, интерлейкинов (Y. Ohno et al., 1994; J. Challis, 2000) и других биоактивных веществ в этой биологической жидкости свидетельствуют об их регуляторных возможностях в координации паракринной регуляции процессов сократительной активности миометрия.

Динамика трех изученных факторов роста в околоплодных водах при преждевременных родах на фоне дисбиоза характеризовалась увеличением их содержания по сравнению с данными у женщин контрольной группы (рис. 6). Так, уровень ТФР-ßl был выше физиологической нормы на 43,2%, СЭФР-А на 106,4%, а ЭФР-51,8%.

Среди других механизмов развязывания родовой деятельности с участием биоактивных компонентов околоплодных вод роль факторов роста в этой ситуации (преждевременные роды), по-нашему мнению, состоит в том, что их динамика, и, в частности, высокий уровень ТФР-ßl, несомненно, ингибирует активность NO-синтазы в результате чего наблюдается снижение уровня оксида азота. Такое усиление продукции ТФР-ßl может быть обусловлено непосредственным действием микробного агента на макрофаги (Я.Ш. Шварц и соавт., 2009). При этом высокая концентрация в околоплодных водах СЭФР-А, как указывалось выше, обусловлена дефицитом ИЛ-10. В связи с этим можно считать, что особенно значительное накопление СЭФР-А в околоплодных водах является результатом гипоксии, которая активирует синтез самого мощного вазоконстриктора ЭТ-1 (О.В. Гомазков, 2000; J.A. Ferreria-de Almedia et al., 1998). Установленный факт снижения NOx в околоплодных водах при преждевременных родах в результате влияния высокого уровня ТФР-ßl и возможность увеличения содержания ЭТ-1 с участием СЭФР-А, способствующие спазму сосудов и снижению транспорта кислорода к плоду, позволяет отметить возможную роль гипоксического фактора в развязывании преждевременной родовой деятельности (A.B. Орлов, 2006).

Рис. 6. Изменение содержания факторов роста (в % к контролю) в околоплодных водах у женщин с нарушенным биоценозом при преждевременных родах

Несомненный интерес представляет роль высокого уровня, еще одного ан-гиогенного соединения ЭФР в метаболических нарушениях, выявленных в изучаемых условиях. Поскольку ЭФР, и ТФР-Р1, являются стимуляторами экспрес-

сии гена СЭФР-А, их повышенное содержание, несомненно, усиливает интенсивность продукции СЭФР-А Полученные данные о характере нарушения в околоплодных водах содержания ТФР-Р1, ЭФР и СЭФР-А при преждевременных родах у женщин с нарушенным биоценозом позволяют сделать заключение относительно молекулярных изменений, касающихся изученных факторов роста. Очевидно, что в развитии гипоксического состояния имеет значение высокий уровень СЭФР-А, который во многом определяется другими факторами роста: ТФР-Р1 и ЭФР. Наглядным становится то, что если при преждевременных родах у женщин с нормоценозом увеличение содержания внутриклеточных ионов Са2+ наблюдается как за счет падения >Юх, так и ФНО-а, то при наличии инфекции -в результате повышения количества ФНО-а и снижения N0. Установленные отклонения в физиологическом содержании в околоплодных водах интерлейкинов, ФНО-а, факторов роста и вазоактвных соединений свидетельствуют об их взаимозависимости и взаимосвязи при осуществлении регулирующих эффектов сократительной активности миометрия, обусловливающих преждевременное ее развитие.

Как отмечалось ранее, непосредственным индуктором сокращения гладко-мышечных клеток миометрия являются ионы кальция, поступление которых через Са2+ каналы обеспечивается действием ряда факторов: утеротонинов и релаксантов (Б.Г. Ермошенко и соавт., 2003; N. Капауша ^ а1., 1995).

Обобщая полученные результаты можно заключить, что у женщин с преждевременными родами при наличии микробной флоры, в околоплодных водах обнаружено повышенное содержание провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, цитокина ФНО-а и низкое содержание противовоспалительного ИЛ-10. Существующие метаболические взаимоотношения между провоспа-лительными интерлейкинами таковы, что в больших количествах они усиливают продукцию ФНО-а (Ь.То1щт, Ь.АгЫЬе, 1999), которая увеличивается также в результате низкого уровня противовоспалительного ИЛ-10. Образование избыточной концентрации ФНО-а под влиянием бактериальных эндотоксинов активирует фосфолипазу А2 (ФЛА2), которая осуществляет мобилизацию арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов, усиливая синтез простагаланидинов и, в частности, ШТ2а.

Дифференцированный подход к тактике ведения беременных при угрозе преждевременных родов

На основании проведенных исследований, нами предлагается дифференцированный подход к тактике ведения преждевременных родов и предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов, требующий определения инфекционный индекс (ИИ) и состояния микробиоценоза родовых путей с помощью бакте-риоскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища у женщин в I, II и III триместрах беременности.

Алгоритм назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии при преждевременных родах представлен на схеме.

Схема

Алгоритм диагностики и назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии

Таким образом, в течение гестации у беременных необходимо определение ИИ и состояние микробиоценоза родовых путей. При развитии родовой деятельности и отхождении околоплодных вод с целью подтверждения наличия или отсутствия инфекционного фактора и объективизации назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии необходимо изучение уровня интерлейки-нов околоплодных вод.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с преждевременными родами в 70% случаев обнаружен нормоценоз, сохраняющийся на протяжении всего периода гестации и у 30% в течение беременности выявляется нарушение микробиоциноза родовых путей.

2. При преждевременных родах у женщин с нормоценозом в околоплодных водах отсутствуют (по сравнению с физиологическими родами) изменения в содержании провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-10) и Яа^ев; вместе с тем происходит увеличение уровня ан-гиогенных факторов СЭФР-А, ТФР-Р1, ЭФР, и снижение продукции N0 и ФНО-а, являющееся фактором формирования данной акушерской патологии.

3. У женщин с нарушенным микробиоценозом в околоплодных водах наблюдается повышенное содержание маркеров воспалительного процесса (ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-а и ЛаШев); факторов роста (СЭФР-А, ТФР-Р1, ЭФР), снижение продукции N0, активности ЫО-синтазы и ИЛ-10, обусловливающие развитие преждевременных родов.

4. Ведущим фактором в индукции преждевременных родов является дисбаланс соотношения ФНО-а и N0, контролирующих уровень ионов кальция в клетках миометрия: при нормоценозе, обусловленого первичными метаболическими изменениями, а при нарушенном микробиоценозе - вторичными, в результате действия инфекционного фактора.

5.Изменение содержания ТФР-р1 в околоплодных водах, обуславливающее метаболические нарушения при преждевременных родах, заключается в повышении активности аргиназы и снижении активности МО-синтазы.

6.Дифференцированный подход терапии должен предусматривать блокирование продукции ФНО-а у беременных с нарушенным микробиоценозом и активации генерации оксида азота у беременных с нормоценозом, на основании чего разработан алгоритм диагностики и назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным вне зависимости от акушерского и перинатального риска целесообразно проведение динамического микробиологического обследования.

2. На основании полученных результатов исследования разработан дифференциальный подход к тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некрасова М. Г., Орлов A.B., Волошина A.B., Друккер H.A., Михайлова A.C. Современные аспекты молекулярных механизмов развития слабости родовых сил // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов. - Москва, 30 июня-2 июля 2009. - С. 192-193.

2. Друккер H.A., Волошина A.B., Некрасова М. Г. Роль метаболических нарушений в околоплодных водах в патогенезе преждевременных родов // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2009. - С. 62-63.

3. Волошина A.B., Друккер H.A., Некрасова М.Г. Влияние нарушенной продукции половых стероидов на генерацию цитокинов и оксида азота при преждевременных родах // Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). Сборник тезисов. - Москва, 2009. - С. 360-362.

4. Волошина A.B., Некрасова М.Г., Друккер H.A., Погорелова Т.Н. Участие цитокинов в регуляции продукции оксида азота при нарушении родовой деятельности // Российский вестник акушер-гин. - 2009. - № 6. -С. 10-13.

5. Волошина A.B., Никашина A.A., Рожков A.B., Федорова М.П., Аникьева М.П. Нарушение продукции интерлейкинов у женщин при преждевременных родах // Труды V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 360-362.

6. Авруцкая В.В., Волошина A.B., Друккер H.A. Взаимосвязь модификации биоактивных соединений околоплодных вод и контрактильной активности матки при преждевременных родах //1 Российский Конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - Возможное и реальное». -С.-Пб., 2010.-С. 44.

7. Друккер H.A., Авруцкая В.В., Волошина A.B., Некрасова М.Г. Значение интегративного влияния фактора некроза опухоли альфа и оксида азота в развитии преждевременных родов // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 105-106.

8. Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Друкккер H.A., Погорелова Т.Н., Крукиер И.И., Волошина A.B. Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности. Решение о выдаче патента на изобретение от 09.06.2010 г. 2009132452/15(045562).

1МОх Ка^еэ ИЛ - 1р ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 ИЛ-12 СЭФР-А ТФР-Р1 ЭФР ЭТ-1 ФНО-а

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

метаболиты оксида азота гликопротеин интерлейкин-1 бета интерлейкин-6 интерлейкин-8 интерлейкин-10 интерлейкин-12

сосудисто-эндотелиальный фактор роста А трансформирующий фактор роста бета 1 эпидермальный фактор роста эндотелии -1

фактор некроза опухоли - альфа

Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 46.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Актуальность проблемы

Проблема преждевременных родов на протяжении многих лет остаётся одним из актуальных вопросов акушерства (В.М. Сидельникова 1995; В.И. Кулаков и соавт., 1996; В.Н. Серов и соавт., 1997; Ю.Э. Доброхотова, 2007; В.И.Орлов и соавт., 2009; F. Arias et al., 1997; I.A. Buhimschi et al., 2008). Преждевременные роды составляет 7-10% от всех родов, причем по данным американских авторов, 9-10% детей рождается до 37 недель. Частота данной патологии, несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, остается на прежнем уровне. Причинами перинатальной смертности в 5070% случаев являются осложнения, обусловленные преждевременными родами.

Для нормального развития плода большое значение имеет состояние материнского организма, который является для него внешней средой. Особенно важны первые три месяца беременности, во время которых происходит формирование всех органов плода и темп развития зародыша в эти сроки очень высок.

По данным ВОЗ преждевременными считаются роды после 22 недели беременности и массой плода более 500 грамм. В России принято считать преждевременными роды, наступающие при сроке 28 - 37 недель беременности с массой плода 1000 граммов и более. Таким образом, в РФ искусственно уменьшается процент преждевременных родов и улучшаются показатели перинатальной смертности. Известно, что чем более недоношенным является ребенок, тем чаще наблюдается задержка внутриутробного развития. Дети, рождённые в сроки гестации 28-33 недели, в 64% случаев имеют задержку внутриутробного развития и нередко массу тела до 1000 г (Э.М. Джобава и соавт., 2007).

К факторам риска преждевременных родов относится низкий социально-экономический уровень жизни, возраст женщины - младше 18 и старше 35 лет, неблагоприятные условия труда, курение, употребление наркотиков, наличие преждевременных родов в анамнезе (Ю.Э.Доброхотова, 2007; В.М.Сидельникова, 2007).

При этом существенную роль в угрозе преждевременных родов играют осложнения беременности: невынашивание беременности различной этиологии в анамнезе и в течение настоящей беременности, внутриутробная инфекция (хориоамнионит), преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), истмико-цервикальная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты (В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, 1996).

В то же время к причинам, вызывающим преждевременные роды, относят перерастяжение матки, обусловленное многоводием или многоплодием, а также макросомией плода при эндокринной фетопатии.

Немаловажную роль в этиологии данной патологии играют тромботи-ческие осложнения во время данной беременности вкупе с внутрипеченоч-ным холестазом и гепатозом беременных. Травмы, заболевания легких, сердца, в том числе и пороки его развития, наличие гипертензии, бронхиальной астмы или гипертиреоза и анемии являются еще также важнейшими факторами, приводящими к преждевременным родам (С.А. Дворянский, С.Н. Арасланова, 2002).

Самой частой причиной этой патологии считают наличие у беременной инфекции в различных проявлениях: пиелонефрит, хориоамнионит (ХА), бактериурия, причём хориоамнионит гистологически верифицируется в 80% случаев до 30 недель беременности (Э.М. Джобава и соавт., 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2007). В 34,9-56% случаев преждевременным родам предшествует преждевременное излитие околоплодных вод (В.Н. Серов и соавт., 1997; С.А. Дворянский, С.Н. Арасланова, 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2002; В.М. Сидельникова, 2006; Р.АпаБ е1 а1., 1997). Несмотря на то, что ведущим фактором преждевременного разрыва плодных оболочек считают инфицирование, вопросы этиологии и патогенеза дородового излияния околоплодных вод остаются недостаточно изученными (I. 1а1ауа е1 а1., 1996; В.М. Сидельникова, 2002, 2007; К.01оГз80п е1 а1., 1988). В научной литературе нет единой точки зрения на взаимосвязь сократительной деятельности матки и преждевременного излития вод. В ряде исследований было, показано, что вскрытие плодного пузыря сопровождается увеличением концентрации простагландинов, с которым и связывали начало родовой деятельности (Л.И. Мальцева, 1996). Однако А. Lopez Bernai et al., (1987) и другие авторы не обнаружили^ достоверного повышения: уровня простагландинов при родах с несвоевременным излитием околоплодных вод.

Изучение влияния ряда; социальных факторов^ таких как возраст, семейное положение^ образование у женщин с преждевременными родами не выявило их роли в; проблеме взаимосвязи преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек. В то же время, обнаружена значимая положительная, корреляция между медицинскими факторами и родовой деятельностью при недоношенной беременности большого срока (О.Г. Фролова и соавт., 1996; С.А. Добрянский, G.H. Арасланова, 2002; D.A. Guinn et al., 1995). '

В ряде научных публикаций подчеркивается, что преждевременные роды являются полиэтиологичным осложнением беременности (Т.А. Прото-поповаг 1996; В.М. Сидельникова, 2007). При этом многочисленные исследования данных авторов в этой области демонстрируют эволюционную смену доминирующих факторов в генезе, преждевременных родов. Однако, другие авторы среди основных причин этой патологии указывают, на лидирующее место гормональных нарушений (F.E. Чернуха, В.П. Сметник, 1996).

До настоящего времени отхождение околоплодных вод при преждевременных родах представляет собой нечастую, но сложную акушерскую проблему, которая в значительной степени остается неразрешённой в связи с отсутствием единого мнения относительно исхода беременности для матери и плода (В.Н. Серов и соавт., 1997; С.А. Дворянский, С.Н; Арасланова; 2002; ВМ. Сидельникова, 2007; F. Arias et al., 1997).

В научной литературе рассматриваются вопросы, касающиеся-взаимосвязи преждевременных родов с сократительной деятельностью матки, обусловленной действием ряда биоактивных веществ, содержащихся в ам-ниотической жидкости, и преждевременным её излитием, хотя в настоящее время нет единой точки зрения на высказываемую концепцию (И.В. Дуда, 1989, 1997; Н.К. Тертуашвили и соавт., 1999; LA. Buhimschi et al., 2008).

Современные представления о месте и роли системы цитокинов в гес-тационных процессах и преждевременном прерывании беременности достаточно подробно изучены (Н.К. Тетруашвили и соавт., 1999; В.И. Сидельни-кова, 2006). По мнению данных авторов, цитокины являются важнейшими сигнальными молекулами в родовой деятельности независимо от причин ее вызывающих и срока гестации.

Важно отметить тот факт, что исследования некоторых авторов в последние годы позволили прийти к убеждению о наличии различных патогенетических путей преждевременных родов (D.M. Sherer, С.М. Salafia, 2000; G.T. Tsangaris et al., 2006; C.S. Buhimschi et al., 2007a). Данные авторы считают, что усиление сократительной деятельности матки, созревание шейки и преждевременный разрыв плодных оболочек являются общими клиническим характеристиками конечного результата при преждевременных родах независимо от их этиологии.

Обращаясь к сведениям, представленным G.Marko-Varga (2007), становиться очевидным, что им выявлена значительная группа женщин, преждевременные роды у которых происходят на фоне не воспалительных изменений, а в результате нарушения метаболизма. Это подтверждается обнаруженными в околоплодных водах изменениями в экспрессии белков, участвующих непосредственно в обмене протеинов, проведении сигнала и транспорте определенных соединений, участвующих в различных реакциях, характерных для сократительной деятельности матки.

Что касается структурно-функциональных аспектов координации сократительной деятельности гладкомышечных клеток миометрия, то здесь выяснена роль проводящей системы, функционирующей во время родов, в том числе, и преждевременных, которая построена из щелевых контактов (J.R.G.

Challis et al., 1994, 1998). Непосредственным индуктором сокращения гладких мышечных клеток миометрия являются ионы кальция (Са2+), быстро поступающие из внеклеточной, среды в цитоплазму через открывшиеся в плаз-молемме Са2+-каналы. Релаксанты, действуя через различные, механизмы, снижают концентрацию Са2+ внутри гладкомышечных клеток. Скорости нарастания и падения концентрации Са2+ в цитоплазме этих клеток, наряду с кинетикой ряда биохимических реакций определяют темп сокращения; и расслабления; гладких: мышечных клеток миометрия, координированная- деятельность которых; обусловливает развитие: и поддержание родовых схваток (Б.Г. Ермошенко, 2003; Y.L. Dong et all, 1999; F. Hertelendy, Т. Zakar., 2004).

Несмотря на обширную информацию,. до настоящего времени нет, полной определенности- в отношении роли того или иного фактора в процессах регуляции; родовой деятельности;, нет: четких представлений о влиянии локальных' пулов тканевых биорегуляторов на их системную динамику, недостаточно» выяснены взаимоотношения! между отдельными клеточно-молекулярными регуляторами; сократительной активности миометрия. Повреждение; их взаимосвязей, очевидно, приводит к нарушению баланса соединений ответственныхразблокирование индукциипростагландинов, поступления Ca2t в клетки миометрия и преждевременное созревание шейки: матки.

Современные исследователи- пришли; к пониманию того,, что в основе развития преждевременных родов лежит не только инфекционные процессы, но и другие, различные этиологические факторы (С!Si Buhimschi et al., 2006).

Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения в околоплодных водах, являющихся резервуаром клеточных регуляторов различных биокомпонентов - цитокинов, обладающих утеротоническими свойствами шэндотел иальных соединений^ обеспечивающих сократительную -и релаксирующую реакции миометрия в процессе родового акта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выяснение патогенетических механизмов преждевременных родов с позиций измененной продукции биоактивных компонентов, участвующих в регуляции биохимических процессов, индуцирующих родовую деятельность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние микробйоценоза родовых путей женщин на протяжении всего периода гестации.

2. На основании проспективного изучения соотношения уровней цито-кинов: интерлейкинов, факторов роста и вазоактивных соединений в околоплодных водах выяснить их роль в патогенезе преждевременных родов.

3. Выявить основные факторы индукции преждевременных родов при различной их этиологии.

4. Проанализировать участие ведущего фактора роста ТФР-Р1, контролирующего активность аргиназы и ЫО-синтазы, в генезе преждевременных родов.

5. Обосновать целесообразность дифференцированного подхода к проведению превентивной терапии при угрозе преждевременных родов с учётом конкретного патогенетического механизма их развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые на базе комплекса современных лабораторных исследований, проведённых в аспекте сравнительного изучения содержания интерлейкинов, факторов роста и вазоактивных соединений, участвующих в регуляции биохимических процессов, индуцирующих родовую деятельность при преждевременных родах, установлены новые закономерности механизмов клеточной регуляции сокращения гладкомышечных клеток миометрия, приводящие к преждевременным родам.

Впервые выявлены специфические изменения содержания интерлейкинов, факторов роста при различных клинических вариантах завершения беременности и общие закономерности, свойственные развитию преждевременных родов в зависимости от их этиологии. Впервые обнаружены и проанализированы в сравнительном аспекте особенности изменений содержания интерлейкинов, факторов роста в зависимости от модификации оксида азота в околоплодных водах.

Доказано участие нарушенного количественного содержания элементов околоплодных вод в модификации аутокринных механизмов регуляции, метаболизма клеток миометрия, модулирующегося уровнем оксида азота.

Принципиально новым явилось установление изменений метаболических нарушений клеточной регуляции миометрия, приводящих к преждевременным родам у беременных с нормальным состоянием биотопа влагалища.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования углубляют наши представления о наличии различных этиологических факторов в молекулярно-биохимических механизмах развития сократительной активности миометрия при преждевременных родах.

Установлены определенные закономерности, лежащие в основе повреждения клеточной регуляции активности миометрия и как следствие, развитие преждевременных родов.

Полученные в работе данные являются теоретическим обоснованием нового подхода в коррекции метаболических процессов, особенно в третьем триместре беременности, для предупреждения преждевременных родов.

Рассчитанные соотношения фактора некроза опухоли — альфа и метаболитов оксида азота в околоплодных водах при различной этиологии преждевременных родов служат объективным критерием научно обоснованной терапии данной патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При преждевременных родах на фоне нормоциноза отмечается снижение продукции ФНО-а, N0 и повышение уровня ТФР-ßl в околоплодных водах, лежащих в основе метаболических нарушений.

2. Преждевременные роды при нарушенном микробиоценозе происходят на фоне достоверного увеличения содержания в околоплодных водах ФНО-а и менее выраженного снижения генерации NO.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

На основании полученных результатов исследования разработаны методические рекомендации «Дифференциальный подход к тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов», которые внедрены в работу отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий».

Материалы диссертации используются в лекциях на семинарах по повышению квалификации врачей Учебного центра РНИИАП.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на следующих научных форумах:

- на III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, июль 2009г.);

- на X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября - 2 октября 2009 г.);

- на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 23-26 ноября 2009 г.).

- на V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. (Ростов-на-Дону, февраль 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе, 1 - в журнале, включенного в Перечень ВАК МО и науки РФ. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности»от 9 июня 2010 года (№2009/132452/15(0045562)).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

выводы

1. У женщин с преждевременными родами в 70% случаев обнаружен нормоценоз, сохраняющийся на протяжении всего периода гестации и у 30% в течение беременности выявляется нарушение микробиоциноза родовых путей.

2. При преждевременных родах у женщин с нормоценозом в околоплодных водах отсутствуют (по сравнению с физиологическими родами) изменения в содержании провоспалительных и противовоспалительных интер-лейкинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-10) и ЯаМез; вместе с тем происходит увеличение уровня ангиогенных факторов СЭФР-А, ТФР-Р1, ЭФР, и снижение продукции N0 и ФНО-а, являющееся фактором формирования данной акушерской патологии.

3. У женщин с нарушенным микробиоценозом в околоплодных водах наблюдается повышенное содержание маркеров воспалительного процесса (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-а и ЯаЩез); факторов роста (СЭФР-А, ТФР-р1, ЭФР), снижение продукции N0, активности МЭ-синтазы и ИЛ-10, обусловливающие развитие преждевременных родов.

4. Ведущим фактором в индукции преждевременных родов является дисбаланс соотношения ФНО-а и N0, контролирующих уровень ионов кальция в клетках миометрия: при нормоценозе, обусловленый первичными метаболическими изменениями, а при нарушенном микробиоценозе — вторичными, в результате действия инфекционного фактора.

5. Изменение содержания ТФР-Р1 в околоплодных водах обусловливает метаболические нарушения при преждевременных родах, заключающиеся в повышении активности аргиназы и снижении активности N0-синтазы.

6. Дифференцированный подход к терапии должен предусматривать блокирование продукции ФНО-а у беременных с нарушенным микробиоценозом и активацию генерации оксида азота у беременных с нормоценозом, на основании чего разработан алгоритм диагностики и назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным вне зависимости от акушерского и перинатального риска целесообразно проведение динамического микробиологического обследования.

2. На основании полученных результатов исследования разработан дифференциальный подход к тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов.