Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Дифференцированный подход к обследованию и лечению беременных на фоне генетической тромбофилии и хронической формы ДВС-синдрома после вспомогательных репродуктивных технологий

На правах рукописи

БОГАЧЕВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ НА ФОНЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТРОМБОФИЛИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ДВС-СИНДРОМА ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Москва-2014

005552147

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

академик РАН,

заслуженный деятель науки РФ, профессор

Стрижаков Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Курцер Марк Аркадьевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздрава России

Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущая организация — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

заседании диссертационного совета Д 2US.U4U.UJ при Первом М1 МУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации: www.mma.ru.

Защита диссертации состоится

часов на

Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Акушерские осложнения, связанные с различными дефектами в системе гемостаза, давно привлекают внимание клиницистов. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема репродуктивных потерь, обусловленная приобретенными и наследственными нарушениями гемостаза.

В изучении патогенеза осложнений беременности, в том числе и после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в последнее время большое внимание уделяют гиперкоагуляции, обусловленной как тромбофилиями, так и нарушениями системы гемостаза (Доброхотова Ю.Э., Щёголева A.A., 2010; Зайнулина М.С., 2009; Смурыпша В.В., 2010; Момот А.П. и соавт., 2009; Степанова A.A., 2009; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина C.B., 2007; Hoffman R., Brenner В.; 2005).

Беременность является состоянием, которое в 5-6 раз увеличивает риск венозных тромбозов, а при тромбофилии (генетической или приобретенной) частота тромбоэмболическнх и акушерских осложнений во время беременности значительно повышается. Наличие дополнительных факторов риска тромбозов, таких как использование массивных доз гормонов в программах ВРТ потенцирует эффекты тромбофилии у беременных (Макацария А. Д., 2004, Bick R.L. 2006).

Одними из основных активаторов ангиогенеза в органах репродуктивной системы женщин являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), плацентарный фактор роста (PLGF) и их растворимый рецептор (sVEGFR-1), которые повышают сосудистую проницаемость и активность стимуляторов ангиогенеза (Бурлев В.А. и соавт., 1999, 2006; Стрижаков А.Н., 2002, 2011).

Увеличение осложнений во время беременности связано с патологией системы гемостаза и активации процессов гиперкоагуляции. Использование вспомогательных репродуктивных технологий ассоциируется с повышенным риском тромботических осложнений (Bates S.M., Greer I.A., Middeldorp S. et

al., 2012). Поэтому важно дать оценку риска тромбообразования у женщин, планирующих лечение бесплодия методом ВРТ, а также проводить тромбопрофилактику при выявлении факторов риска тромбообразования.

Наиболее важным с прогностической точки зрения является первый триместр беременности, так как он протекает на фоне повышенной гормональной нагрузки после стимуляции овуляции. Именно в это время высок риск формирования патологических процессов, таких как дисбаланс продукции ангиогенных факторов и нарушений в системе гемостаза, ответственных как за состояние сосудистой стенки, так и за ангиогенез плаценты и, следовательно, за ее нормальное развитие и формирование плацентарной недостаточности и гестоза (Курцер М. А., 2003, Кулаков В.И. 2005; Торчинов A.M., 2006; Рудакова Е.Б. и др., 2009; Боярский К.Ю., 2003). Цель исследования: разработать систему обследования и ведения беременности у пациенток после ВРТ на основании исследования показателей системы гемостаза и ангиогенных факторов роста для своевременной медикаментозной коррекции и профилактики осложненного течения беременности. Задачи исследования:

1. Изучить показатели системы гемостаза в I триместре беременности после ВРТ и без их применения.

2. Выявить особенности течения беременности и возникновение осложнений у пациенток с нарушениями системы гемостаза после ВРТ.

3. Определить динамику уровней ангиогенных факторов роста (растворимый рецептор васкуло-эндотелиального фактора роста 1 (sVEGFR-1), фактор роста плаценты (P1GF) в первом триместре самопроизвольно наступившей беременности.

4. Провести исследование уровней ангиогенных факторов роста, а именно sVEGFR-1 и P1GF, с I триместра беременности у пациенток с нарушениями в системе гемостаза после ВРТ и определить их роль в развитии и прогнозировании плацентарной недостаточности и гестоза.

5. Установить зависимость между нарушениями в системе гемостаза, изменением уровней ангиогенных факторов роста (зУЕОРГМ и РЮБ) и гемодинамическими нарушениями в маточно-плацентарной системе при развитии плацентарной недостаточности и гестоза.

6. Оценить эффективность комплексного патогенетически обоснованного подхода к ведению беременности после ВРТ.

7. Изучить структуру заболеваемости новорожденных у женщин после ВРТ и самопроизвольно наступившей беременностью.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование, посвященное изучению роли нарушений системы гемостаза и ангиогенных факторов роста у беременных после ВРТ. Впервые изучена одномоментная роль генетической тромбофилии, синдрома гиперкоагуляции и уровня ангиогенных факторов роста (яУЕОРК-! и РЮР) в патогенезе осложнений беременности.

Впервые установлены пороговые концентрации ангиогенных факторов роста ^УБОРЯ-! и РЮР) в первом триместре, которые позволяют прогнозировать развитие плацентарной недостаточности и гестоза, их прогрессирование, а также возможность их медикаментозной коррекции, начиная с ранних сроков.

Впервые выявлена взаимосвязь между нарушениями в системе гемостаза и изменением уровня ангиогенных факторов роста у беременных после ВРТ с последующим развитием плацентарной недостаточности и гестоза, а также эффективностью проведения комплексной патогенетически обоснованной терапии. В ходе исследования установлено клиническое значение и патогенетическая роль уровней АФР, генетической тромбофилии, синдрома гиперкоагуляции и их сочетаний при данных патологиях, а также их прогностическое значение в развитии плацентарной недостаточности и гестоза.

На основании полученных данных установлены сроки и разработаны

прогностические критерии риска развития плацентарной недостаточности и гестоза у беременных с генетической тромбофилией и хронической формой ДВС-синдрома. Разработана рациональная тактика ведения беременности после ВРТ в зависимости нарушений системы гемостаза и эффективности проводимой патогенетической терапии. Практическая значимость.

Определение уровня ангиогенных факторов роста (выявление их концентраций: бУЕС^Я-! - более 3682±502,87 иг/мл, РЮР- менее 120,3±23,4 пг/мл) и нарушений системы гемостаза (генетическая тромбофилия, хроническая форма ДВС-синдрома) у беременных после ВРТ, в сочетании с ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями, позволило провести мониторинг плацентарной системы.

Установленные показатели плацентарной недостаточности и гестоза по уровню яУЕОРЯ-! и РЮР позволили своевременно провести профилактику, патогенетически обоснованную терапию и контроль за эффективностью лечения, а также разработать акушерскую тактику, что позволило снизить перинатальную заболеваемость и смертность. Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Определение уровня ангиогенных факторов роста, а именно ьУЕСРК-! и РЮР, у беременных после ВРТ с нарушениями в системе гемостаза имеют важное значение в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза.

2. Сопоставление уровня АФР и ультразвуковых и допплерометрических показателей кровотока в системе «мать-плацента-плод» дало возможность выявить плацентарную недостаточность и гестоз, что позволило своевременно провести профилактику и лечение этих осложнений.

3. Выявление концентраций АФР у беременных после ВРТ на фоне нарушений в системе гемостаза (генетическая тромбофилия, синдром гиперкоагуляции): зУЕвт-! - более 3682±502,87 пг/мл, начиная с 4-6

недель беременности, и P1GF - менее 120,3±23,4 пг/мл с 10-12 недель гестации, является неблагоприятным фактором по развитию плацентарной недостаточности и гестозу, увеличивает частоту этих осложнений в 3,5-5,5 раз и 5-7,5 раз соответственно. 4. Выявление изменений уровней АФР (sVEGFR-1 и P1GF) в первом триместре (4-6 недель) в сочетании с генетической тромбофилией и хронической формой ДВС-синдрома у беременных после ВРТ и изменениями показателей гемостазиограммы в сторону гиперкоагуляции и активации тромбофилического статуса позволило своевременно начать патогенетическую терапию и проводить контроль ее эффективности. Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и практические рекомендации используются в практической работе клинико-диагностического центра и родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробацпя материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), II Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS», (Москва, 2013); VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014), V Общероссийской конференции с международным участием «Медицинское образование-2014» (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 16.04.2014. Личное участие автора.

Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических

данных, определении индивидуального плана обследования, в личном ведении беременностей и родов у исследуемых пациенток, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, разработке системы обследования, профилактики, лечения, алгоритма родоразрешения у женщин с нарушениями в системе гемостаза после ВРТ, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе. Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 2 работы в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы включает 173 источника, из них 97 работ отечественных и 76 - зарубежных авторов.

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.01.01 «Акушерство и гинекология», формула специальности: оптимизация репродуктивного здоровья женщины в различные периоды жизни; совершенствование медицинской помощи беременным женщинам, их плодам и новорожденным способствуют улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению ее работоспособности; области исследований: 1. физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины; 2. разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики

осложненного течения беременности и родов, оптимизация диспансеризации беременных; 3. экспериментальная и клиническая разработка методов оздоровления женщины вне и во время беременности и внедрение их в клиническую практику. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика беременных и методы исследования.

Проведено проспективное исследование 150 пациенток, из них 120 женщин составили основную группу после ВРТ. В зависимости от выявленных нарушений показателей в системе гемостаза все женщины основной группы были подразделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 40 женщин с наследственной формой тромбофилии, включая мультифакториальные формы. Вторая подгруппа представлена 45 женщинами без тромбофилии, но с наличием нарушения системы гемостаза в виде выраженной гиперкоагуляции, достоверно отличающейся от гиперкоагуляции при физиологической беременности, так называемая хроническая форма ДВС-синдрома на фоне гормональной стимуляции овуляции. Третью подгруппу составили 35 женщин без тромбофилии и нарушений системы гемостаза, но также участвующие в программе ЭКО в связи с наличием трубно-перитонеального и мужского факторов бесплодия.

Контрольную группу составили 30 женщин с самопроизвольно наступившей беременностью.

При клиническом обследовании оценивали состояние менструальной и репродуктивной функции женщин, гинекологический и соматический анамнез. Определяли особенности течения и исходы предыдущих беременностей у повторнобеременных и выявляли факторы бесплодия.

Средний возраст всех пациенток составил 32,16 ± 2,7, с индивидуальными колебаниями от 28 до 35 лет.

Все женщины контрольной группы имели неотягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а также нормальный менструальный цикл. Настоящая беременность была одноплодной.

Среди перенесенных заболеваний пациентки основной группы указывали на наличие детских инфекций в 83 (69,17%) наблюдениях (из которых в 53 (44,17%) отмечена ветряная оспа, в 10 (8,3%) — эпидемический паротит, а в 48 (40%) - краснуха) и ОРВИ в 120 (100%) наблюдениях. В 10 (8,3%) наблюдении была отмечена миопия высокой степени, в 9 (7,5%) наблюдений - миопия средней степени. В 15 (12,5%) наблюдений отмечено наличие перенесенного пиелонефрита, в 7 (5,83%) - мочекаменная болезнь. У 14 (11,67%) пациенток в анамнезе отмечена фиброзно-кистозная мастопатия.

В основной группе выявлены следующие гинекологические заболевания: эктопия шейки матки - 35 пациенток (29,17%), воспалительные заболевания придатков матки/эндометрит - 30 пациенток (25%) и инфекции передающиеся половым путем (ИППП) - 65 пациенток (54,17%). Так же достаточно часто в анамнезе пациенток отмечались оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы в анамнезе - 46 пациенток (38,33%), а также частота встречаемости миомы матки - 25 (20,83%). У всех пациенток миоматозные узлы были оперативно удалены до наступления данной беременности.

Длительность бесплодия в основной группе составила в среднем 4,5±2,1 года. Первичное бесплодие отмечено в 77 (70%) наблюдений, вторичное - в 33 (30%) наблюдений.

Наличие трубно-перитонеального фактора бесплодия выявлено в 76 (63,33%) наблюдений, мужской фактор бесплодия - в 44 (36,67%) наблюдений. Различий частоты перенесенных детских инфекционных, простудных и соматических заболеваний, длительности бесплодия в зависимости от наличия факторов бесплодия выявлено не было.

Из обследованных пациенток основной группы первобеременные составили 87 (72,5%), повторнобеременные - 33 (27,5%), предыдущие беременности которых протекали с такими осложнениями, как угроза прерывания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), осложнившаяся синдромом задержки роста плода (СЗРП). Из них

повторнородящие составили 17 (51,51%) пациенток, родоразрешение происходило через естественные родовые пути. Кесарево сечение после 36 недель произведено только у 2-х (11,76%) из 17 пациенток (обе пациентки входят в группу сравнения) по перинатальным показаниям (ФПН, СЗРП).

В группе с тромбофилией повторнобеременные составили 7 (17,5%) пациенток, из них угроза прерывания беременности отмечена у 4 (10%), гестоз - у 3 (7,5%), ФПН и СЗРП - у 3 (7,5)%, самопроизвольный выкидыш -у 4 (10%), внематочная беременность - у 4 (10%).

У женщин с гиперкоагуляцией течение предыдущей беременности (10 (22,22%) пациентки) осложнилось угрозой прерывания у 5 (11,1%) пациенток, гестоз - у 3 (6,67%), ФПН и СЗРП - у 4 (8,89%), самопроизвольный выкидыш - у 7 (15,56%), внематочная беременность - у 5 (11,1%).

Повторнобеременные в группе пациенток без нарушений в системе гемостаза составили 9 (25,7%), из них угроза прерывания беременности отмечалась у 2 (5,7%) пациенток, гестоз - у 1 (2,86%), ФПН и СЗРП - у 1 (2,86%), самопроизвольный выкидыш - у 6 (17,14%), внематочная беременность - у 7 (20%).

Всем беременным проводили комплексное ультразвуковое исследование с допплерометрией на ранних сроках гестации (исследование кровотока в маточных, спиральных артериях, венозного протока, желточного протока, в желточном мешке, индекс венозного протока, кровотока в межворсинчатом пространстве).

Исследовали генетические полиморфизмы наследственной тромбофилии с помощью набора реагентов «ПФ-биочип (Фибр)»: определялись мутации FV Leiden, протромбина G20210A, MTHFR С677Т полиморфизмы, ассоциированных с гипофибринолизом (PAI-1«675~4G/4G», «675 4G/5G», фибриногена, АПФ «D/D», «I/D»), Также проводили исследование на определение АФА и их кофакторам для исключения из исследования пациенток с приобретенной формой тромбофилии.

Гемостазиограмму определяли до стимуляции овуляции, после переноса эмбрионов и в течение беременности: в 1 триместре - каждые 2 недели, во 2 и 3 триместрах - каждые 3 недели. При контроле за проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапией исследование проводили чаще. Определяли следующие показатели: концентрацию фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбоэластограммы, агрегацию тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), при необходимости (при терапии антикоагулянтами) определяли концентрацию Антитромбина III (АтШ), протеина С и продукты деградации фибриногена.

Количественное определение ангиогенных маркеров PLGF (в пг/мл), осуществляли в образцах сыворотки крови, с помощью иммуноферментного анализа ELISA, с использованием тест - систем/наборов фирмы "R&D Systems Quntikine"; Minneapolis, USA и «Biosource» (США). sVEGFR-1 определяли с помощью наборов Bender Medsystems (США). Забор крови производился из локтевой вены в 1 и 2 триместрах беременности на сроке 46, 8-10, 12-14 и 16-20 недель гестации.

При выявлении нарушений показателей системы гемостаза и нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения проводили медикаментозную коррекцию с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микро циркуляцию (дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал)); средств, активирующих клеточный метаболизм (актовегин, эссенциале), антиагрегантную (ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо АСС)), антикоагулянтную (низкомолекулярные гепарины (эноксапарин), сулодексид) терапию. Также проводили терапию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии и других заболеваний и патологических состояний. Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся на основании оценки нормализации показателей системы гемостаза, прироста фетометрических показателей и допплерометрии в динамике.

Для статистической обработки полученных данных использовали стандартные методы вариационной. Сравнения средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Фишера-Стьюдента. Обработка результатов, включающая определение средних значений и стандартной ошибки среднего, достоверности различий, относительного риска (relative risk, RR) проводилась с использованием программы Statgraphics Plus v 5.1, а также статистических функций программы Microsoft Excel-2010 на персональном компьютере с процессором Intel Pentium 17 в среде Windows. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе наступления беременности после первой попытки ВРТ выявлен низкий процент эффективности цикла 11,67%. При детальном изучении низкого показателя успешного наступления беременности установлено, что у женщин с нарушением системы гемостаза успех при ВРТ достоверно ниже, чем у женщин без нарушений гемостаза. Таким образом, в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 2 пациенток (5%), в подгруппе с гиперкоагуляцией - у 4 пациенток (8,89%), в подгруппе без нарушений гемостаза - у 8 пациенток (22,86%).

По данным гемостазиограммы, проведенной через 6 недель после начала стимуляции овуляции, в подгруппе с тромбофилией выявлено значительное повышение Д-димера (1433,4 +/- 71,353 нг/мл), незначительное повышение фибриногена (4,486+/-0,185 г/л), снижение показателя Антитромбина III (73,2 +/- 1,924%), повышение РФМК (6,9 +/- 0,962 мг/100мл) и нормальные показатели АЧТВ (33,2 +/- 2,683 сек) (р<0,05). При этом в группе с гиперкоагуляцией имелась более выраженная активация свертывающей системы: повышение Д-димера в меньшей степени (890,4 +/-42,406 нг/мл), значительное повышение фибриногена (5,356 +/- 0,406 г/л), снижение АтШ (69,4 +/- 1,14%), повышение РФМК (7,4 +/- 1,084 мг/100мл), снижение АЧТВ (27,8 +/- 2,28 сек). В третьей подгруппе показатели гемостаза были в пределах нормы (р < 0.05) (таб.1).

Таблица 1. Показатели гемостазиограммы у пациенток основном группы после цикла ВРТ

Показатели гемостаза Пациентки с наличием тромбофилии (п=40) Пациентки с гиперкоагуляцией (п=45) Пациентки без нарушения гемостаза (п=35)

Д-димер, нг/мл 1433,4±71,355* 890,4±42,406* 409,0±38,059

Фибриноген, г/л 4,486±0,185 5,356±0,406* 4,018±0,103

Антитромбин III, % 73,2± 1,924* 69,4±1,14* 92,0±3,873

РФМК, мг/ЮОмл 6,9±0,962* 7,4±1,084* 3,1±0,418

АЧТВ, сек 33,2±2,683 27,8±2,28* 36,4±2,302

* - статистически значимые различия в основной группе

В зависимости от выявленной патологии, пациенткам была проведена медикаментозная коррекция антикоагулянтами (НМГ) и антиагрегантная терапия до нормализации показателей гемостазиограммы.

В результате эффективность ВРТ в последующем цикле значительно возросла до 35% - в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 30%, с гиперкоагуляцией - у 33,3%. Следовательно, после коррекции показателей системы гемостаза процент наступления беременности в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией возрос в 6 и 4 раза.

Подобная тенденция сохранилась и в третьем эффективном цикле ВРТ - 36,67%: в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 45%, с гиперкоагуляцией - у 37,78%.

При анализе особенностей течения беременности в первом триместре отмечено, у женщин после ВРТ и нарушениями в системе гемостаза чаще по сравнению с женщинами с самопроизвольно наступившей беременностью, отмечались угроза выкидыша - 100% и 88,2% при 33% контрольной группы, отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы - 46,88% и 29,4% при 6,67% контрольной группы, а также выше риск репродуктивных потерь - 31,25% и 26,47% при отсутствии данной патологии в контрольной группе (р<0,05).

По мере прогрессирования беременности, второй триместр протекал на фоне меньшего количества осложнении. Однако при анализе полученных результатов в контрольной группе с самопроизвольно наступившей беременностью выявлен более низкий процент развития осложнений во втором триместре беременности. Так, реже (в 3-5 раз) встречалась угроза прерывания беременности у 16,67% женщин, при показателях основной группы 68,18% у пациенток с тромбофилией, 48% - с гиперкоагуляцией и 33,3% - без нарушений в системе гемостаза (р<0,05). Также ниже процент формирования плацентарной недостаточности в контрольной группе - 3,33% наблюдений, что в подгруппах с тромбофилией и с гипеперкоагуляцией составил 36,36% и 24% соответственно (р<0,05). Однако, данные показатели в подгруппе без нарушений гемостаза и контрольной группе достоверно не отличались. У беременных после ВРТ с нарушениями системы гемостаза формирование плацентарной недостаточности выявлено уже во втором триместре беременности с последующим прогрессированием в третьем триместре.

В третьем триместре беременности в основной группе чаще встречалась угроза преждевременных родов (59,1%, 56%, 40% соответственно, р<0,05) по сравнению с контрольной группой (13,33%). Отмечен выше в 3-5 раз процент формирования плацентарной недостаточности в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией (54,55% и 36% соответственно) по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и контрольной группой (10% и 10% соответственно), р<0,05. Та же закономерность выявлена при таком осложнении беременности, как гестоз (50%, 32% и 6,67%, 6,67% соответственно, р<0,05). В подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией манифестация гестоза выявлена со срока 30-32 недели беременности и данное осложнение имело более тяжелое течение, по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и у беременных контрольной группы, в которых гестоз диагностирован в более ранние сроки (33-34 недели беременности). Достоверных отличий в

формировании СЗРП во всех группах выявлено не было, что, по-видимому, связано, со своевременной коррекцией сопутствующей патологии и осложнений беременности.

Таким образом, у беременных с нарушениями системы гемостаза наиболее высок риск формирования ПН и гестоза на более ранних сроках и данные осложнения имеют более тяжелое течение, что является фактором риска невынашивания беременности.

Обращают на себя внимание исходы беременности в основной и контрольной группах. Преждевременные роды произошли у 32,47% пациенток основной группы (45,45% беременных в подгруппе с тромбофилией, 36% беременных в подгруппе с гиперкоагуляцией и 20% беременных в подгруппе без нарушений гемостаза), что достоверно отличается от контрольной группы (6,67% наблюдений) (рис. 1). Следовательно, у беременных после ВРТ частота преждевременных родов увеличивается в 3 и более раз, по сравнению с беременными со спонтанной беременностью. Очевидно, что высокий процент преждевременных родов связан с длительной угрозой прерывания беременности после ВРТ, а также с развитием таких осложнений, как плацентарная недостаточность и гестоз.

Пациентки после ВРТ

О Доношенная беременность □ Преждевременные роды

93,33 ___

% Т^ГГ* 6,67%

Рис.1 Частота своевременных и преждевременных родов

Беременность до доношенного срока удалось пролонгировать у 67,53% беременных основной группы (54,55% беременных в подгруппе с

Здоровые беременные

□ Доношенная беременность

□ Преждевременные роды

тромбофилией, 64% беременных в подгруппе с гнперкоагуляцией и 80% беременных в подгруппе без нарушений гемостаза). В контрольной группе этот показатель составил 93,33% беременных.

У женщин после ВРТ чаще, по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременное излитие околоплодных вод, что достоверно чаще отмечено в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией, по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и контрольной группой (36,4%, 36% и 13,3%, 10%, р<0,05), что связано с более выраженной и длительной угрозой прерывания беременности. Также достоверно чаще в основной группе, по сравнению с контрольной группой, отмечается оперативное родоразрешение (88,31% и 40% соответственно, р<0,05).

С целью выяснения роли факторов роста в патогенезе акушерской патологии после ВРТ, нами изучена динамика ангиогенных факторов зУЕСР11-1 и РЬСР в сыворотке крови пациенток в первом триместре физиологической и осложненной беременности.

Нами установлен рост показателей зУЕОР11-1 и РЬСР во всех группах по мере прогрессирования беременности в первом триместре. Средние показатели составили в подгруппе с тромбофилией 3155,5±171,47 пг/мл и 139±12,028 пг/мл соответственно, в подгруппе с гиперкоагуляцией -3127±219,27 пг/мл и 148,5±12,45 пг/мл соответственно, в подгруппе без нарушений гемостаза 2301±279,192 пг/мл и 175±8,406 пг/мл соответственно, в контрольной группе 2135,3±270,39 пг/мл и 181,75±9,106 пг/мл соответственно (рис. 2,3). Выявлен достоверно более высокий рост данных показателей в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза, что, по-видимому, связано с высокой активацией факторов свертывания и, как следствие этого, нарушением инвазии трофобласта с ранних сроков беременности. При сравнении данных показателей с таковыми у здоровых беременных было выявлено, что при дальнейшем развитии ПН средний уровень бУЕСРЯ-! был достоверно повышен в 2 раза и уровень РЮР —

достоверно понижен в 1,7 раз в первом триместре в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза, по сравнению с пациентками контрольной группы. 3600 3400 3200 3000 2800 2600 2400 2200 2000

После переноса 4-6неделя 8-10неделя 12-16неделя эмбрионов

Подгруппа с наличием тромбофилии -□-Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза Контрольная группа - здоровые беременные

Рис.2 Средние значения уровня триместрах беременности 200

вУЕСРК-! в первом и втором

4-6неделя

8-10неделя

12-16неделя

—♦—Подгруппа с наличием тромбофилии -з-Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза —^-Контрольная группа - здоровые беременные

Рис.3 Средние значения уровня РЮР в первом и втором триместрах беременности

При определении относительного риска было выявлено, что у пациенток с наличием тромбофилии при значениях зУЕОРЯ-1 равных или выше 4325±355,14 иг/мл, начиная с 4-6 недели беременности, и РЮР равных или ниже 113,3±27,02 пг/мл, начиная с 10-12 недель беременности указывает на вероятность развития плацентарной недостаточности. При этом в данной группе пациенток риск формирования ПН увеличивается в 5,5 раз.

Подобная тенденция установлена и у пациенток с синдромом гиперкоагуляции - при значениях 5УЕСР11-1 равных или выше 4252±345,6 пг/мл, начиная с 4-6 недель беременности, и РЮР равных или 120,3±23,4 пг/мл, начиная с 10-12 недель беременности указывает на вероятность развития плацентарной недостаточности. При этом в данной группе пациенток риск формирования ПН увеличивается в 3,6 раза.

Также у пациенток с тромбофилией и значением зУЕОР11-1 равным или выше 3761,5±500,95 пг/мл и РЮР равным или ниже 110,5±10,25 пг/мл в 1 триместре беременности, начиная с 4-6 недель беременности, риск развития гестоза в 7,5 раз выше по сравнению с контрольной группой.

Подобная зависимость установлена у пациенток с синдромом гиперкоагуляции - при уровне бУЕОРЯ-! равным или выше 3682±502,87 пг/мл, начиная с 4-6 недель беременности, и РЮР равным или ниже 115,25±13,2 пг/мл в 1 триместре беременности, начиная с 10-12 недель беременности, риск развития гестоза в 5 раз выше по сравнению с контрольной группой.

При оценке неонатального периода выявлено, что у детей, рожденных у пациенток с нарушениями в системе гемостаза, неонатальный период протекает с большим количеством осложнений по сравнению с таковыми у матерей без нарушений гемостаза. Так, в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией в 3 и более раз чаще диагностирована перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза, в 2 и более раз - конъюгационная гипербилирубинемия, имеющая более затяжное течение, а также нарушения мозгового кровообращения (таб. 2).

Таблица 2. Осложнения у новорожденных в неонатальном периоде

Характер осложнений Основная группа новорожденных Контрольная группа

Подгруппа с тромбофюией (п"22) . Подгруппа с гиперкоагуляцией (п=25) Подгруппа 6« нарушений гемостаза (п-30) (п-ЗО)

абс, %

абс. О' /О абс. % абс. %

Асфиксия легкой степени средней степени 4 2 18,18 9,09 3 1 12 4 3 10 2 6,67

Перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза 10 45,45 8 32 4 13,33 2 6,67

Конъюгационная гипербилирубин-емия 6 27,27 5 20 3 10 3 10

Нарушение мозгового кровообращения первой степени второй степени 3 2 13,64 9,09 3 12 2 6,67 - -

Формирование данных осложнений связана с более высоким процентом осложнений беременности (плацентарная недостаточность, гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия плода), преждевременными родами, и ведет к увеличению адаптационного периода.

Все новорожденные были выписаны из стационара или переведены на второй этап выхаживания. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность отсутствовала во всех изучаемых группах. ВЫВОДЫ

1. Гормональная терапия в рамках ВРТ является дополнительным фактором риска осложненного течения беременности в результате развития

хронического ДВС-синдрома, что проявляется с I триместра беременности увеличением свертывающей активности крови (Д-димер, фибриноген. АЧТВ, РФМК, ТЭГ) и снижением активности естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протромбин).

2. Наличие генетической тромбофилии и развитие хронической формы ДВС-синдрома после ВРТ является важным прогностическим фактором риска развития таких осложнений, как угроза прерывания беременности (100% и 88,2% соответственно), плацентарная недостаточность (54,55% и 36% соответственно) и гестоз (50% и 32% соответственно). При этом риск репродуктивных потерь в данных группах составил 31,25% и 26,47% соответственно.

3. Для пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью и неосложненным ее течением в первом триместре беременности уровень sVEGFR-1 составил 2135,3±270,39 пг/мл, начиная со срока 4-6 недель беременности, уровень P1GF - 181,75±9,106 пг/мл с 10-12 недель беременности.

4. У пациенток после ВРТ с последующим развитием плацентарной недостаточности отмечен более высокий уровень sVEGFR-1 (4252±345,6 пг/мл), начиная с 4-6 недель беременности, и низкий уровень P1GF (120,3±23,4 пг/мл) с 10-12 недель беременности (при наличии генетической тромбофилии в 54,55% наблюдений, при хронической форме ДВС-синдрома — в 36%). При развитии гестоза у пациенток после ВРТ отмечен более высокий уровень sVEGFR-1 (3682±502,87 пг/мл), начиная с 4-6 недель беременности, и более низкий уровень P1GF (110,5±10,25 пг/мл) с 10-12 недель беременности (при наличии генетической тромбофилии в 50% наблюдений, при хронической форме ДВС-синдрома - в 32%).

5. Для пациенток после ВРТ с наличием генетической тромбофилии и синдрома гиперкоагуляции при выявлении изменений уровней ангиогенных факторов роста, а именно sVEGFR-1 и P1GF, в первом

триместре беременности характерно нарушение кровотока в межворсинчатом пространстве и кровотока в желточном протоке в сторону увеличения показателей сосудистой резистентности в сроке 8-12 недель (56,25% и 35,29% соответственно).

6. При наличии генетической тромбофилии и хронической формы ДВС-синдрома после ВРТ патогенетически обосновано применение антикоагулянтной терапии с использованием низкомолекулярных гепаринов с ранних сроков беременности, что позволяет снизить частоту развития осложнений, таких как плацентарная недостаточность на 23% и гестоз на 28%.

7. Новорожденные дети у матерей □ после ВРТ с наличием тромбофилии и гиперкоагуляции составляют группу высокого риска по развитию неонатальной патологии. Перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза выявлена в 45,45% и 32% соответственно, конъюгационная гипербилирубинемия в 27,27% и 20% соответственно, наличие нарушений мозгового кровообращения в 13,64% и 12% соответственно. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток, вступающих в программу ВРТ, необходимо обследовать на наличие генетических форм тромбофилии (мутации FV Leiden, протромбина G20210A, MTHFR С677Т полиморфизмы, ассоциированных с гипофибринолизом (PAI-1«675~4G/4G», «675 4G/5G», фибриногена, АПФ «D/D», «I/D»), с первого триместра беременности проводить комплексное эхографическое и допплерометрическое исследование, а также определение уровня ангиогенных факторов роста, таких как sVEGFR-1 и P1GF, и динамический контроль показателей гемостаза 1 раз в месяц.

2. Определение уровней АФР (sVEGFR-1 и P1GF), начиная с 4-6 недель беременности, позволяет выявить группу риска по развитию плацентарной недостаточности и гестоза, прогнозировать их развитие, нарастание степени тяжести, а также оценить эффективность проводимой

терапии. Концентрация sVEGFR-1 выше или равная 4252±345,6 пг/мл, начиная с 4-6 недель беременности, и концентрация P1GF меньше или равная 120,3±23,4 пг/мл с 10-12 недель беременности увеличивает риск развития плацентарной недостаточности в 3,6-5,5 раз. Показатели sVEGFR-1 выше или равные 3682±502,87 пг/мл, начиная с 4-6 недель беременности, и концентрация P1GF меньше или равная 110,5±10,25 пг/мл с 10-12 недель беременности повышает риск развития гестоза в 57,5 раз.

3. При установлении генетической тромбофилии и нормальном уровне Д-димера для профилактики тромботических осложнений необходимо проведение терапии препаратами НГМ с момента начала стимуляции овуляции в течение 10-14 дней и последующей их отменой под контролем уровня Д-димера 1 раз в месяц. В дальнейшем беременные получают сулодексид до конца первого триместра беременности. При повышенном уровне Д-димера (>1500 нг/мл) необходимо применение препаратов НМГ в течение всей беременности с коррекцией дозировки в зависимости от уровня данного показателя с контролем 1 раз в месяц.

4. При выявлении хронического ДВС-синдрома и нормального уровня Д-димера необходимо применение аспирина с целью дезагрегантной терапии на этапе стимуляции овуляции и после переноса эмбрионов под контролем гемостазиограммы 1 раз в месяц до конца 1 триместра с последующим применением сулодексида. При повышении уровня Д-димера (>900 нг/мл) необходимо применение препаратов НМГ с коррекцией дозировки и отменой под контролем уровня Д-димера 1 раз в месяц и возможным переходом на препараты сулодексида.

5. Применение эстрогенсодержащих препаратов у беременных после ВРТ с нарушениями в системе гемостаза нецелесообразно. При этом возможно проводить терапию гестагенами вплоть до 20-24 недель беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стрижаков А.Н., Пицхелаури Е.Г., Богачева H.A. Особенности течения беременности в первом триместре после ВРТ у женщин с генетической тромбофилией и хронической формой ДВС-синдрома // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» 2013; 12 (5): 5-10.

2. Богачева H.A. Роль показателей системы гемостаза и ангиогенных факторов в прогнозировании осложнений беременности после экстракорпорального оплодотворения // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» 2013; 12(6): 30-35.

3. Стрижаков А.Н., Богачева H.A., Пицхелаури Е.Г., Буданов П.В. «Роль показателей ангиогенных факторов роста в прогнозировании осложнений беременности у пациенток после ВРТ» // XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя», —М., 2013, стр. 192-193.

4. Стрижаков А.Н., Пицхелаури Е.Г., Богачева H.A. «Факторы риска развития осложнений беременности у пациенток после ЭКО в зависимости от показателей системы гемостаза» // XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя». - М., 2013, стр. 549-550.

5. Пицхелаури Е.Г., Богачева H.A. Взаимосвязь нарушений показателей гемостаза, ангиогенных факторов роста и осложнений беременности у пациенток после ВРТ // II Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS». - М., 2013. - С. 236.

6. Пицхелаури Е.Г., Богачева H.A. Прогнозирование осложнений беременности после ЭКО в зависимости от показателей уровня ангиогенных факторов и нарушений системы гемостаза // VIII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 148-150.

7. Стрижаков А.Н., Пицхелаури Е.Г., Богачева H.A. Особенности течения беременности после ВРТ при нарушении показателей системы гемостаза // VIII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 318-319.

8. Стрижаков А.Н., Пицхелаури Е.Г., Богачева H.A. Современные возможности прогнозирования развития осложнений беременности после ВРТ в зависимости от показателей уровня ангиогенных факторов и нарушений системы гемостаза // V Общероссийская конференция с международным участием «Медицинское образование-2014». - М., 2014. -С. 62-64.

Принято к исполнению 27 июня 2014 г. Исполнено 27 июня 2014 г. Объём 1,5 пл., тираж 100 экз. Заказ № 140627011

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001 Адрес: 119333, г. Москва, Лефортовский пер., д. 8 к.2 Тел. 728-97-17, +7 (499) 261-78-22. http://wvvw.onlinecopy.ru