Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение рецептора для конечных продуктов гликозилирования и его лиганда S100B в патогенезе преждевременных родов в 22-27 недель гестации

На правах рукописи

КОЛОБОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ РЕЦЕПТОРА ДЛЯ КОНЕЧНЫХ ПРОДУКТОВ ГЛИКОЗИЛИРОВАНИЯ И ЕГО Л И ГАНДА в 100В В ПАТОГЕНЕЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В 22-27 НЕДЕЛЬ ГЕСТАЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005540487

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Минздрава России) Боровкова Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»

Минздрава России) Охапкин Михаил Борисович

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "_"_2013г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ М и Д имени В.Н. Городкова» Минздрава России.

Автореферат разослан "__ 2013г.

Борзова Надежда Юрьевна Сотникова Наталья Юрьевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Панова И. А.

Актуальность проблемы.

Невынашивание беременности является одной из ведущих проблем современного акушерства. Преждевременные роды - один из самых важных аспектов этой проблемы, так как они определяют высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Сидельникова В.М., 2011, В1епсо\¥е Н. е1 а1., 2012). Несмотря на большое внимание, уделяемое данному вопросу, у половины женщин преждевременные роды возникают без видимых причин, в том числе и без проявления какой либо инфекционной патологии (Кетлинский С.А., 2008). Проблема преждевременных родов в сроки 22-27 недель гестации приобретает особую актуальность в связи с переходом на новые критерии статистики преждевременных родов и учета перинатальной смертности, в то же время патогенез очень ранних преждевременных родов изучен недостаточно.

Иммунные механизмы, приводящие к невынашиванию беременности на различных сроках гестации, вызывают большой интерес мирового научного сообщества. Система рецептора конечных продуктов гликозилирования вовлечена во многие патологические процессы, в том числе является активатором врожденного и адаптивного иммунитета (Ко1ш1и et а!., 2004, С.8. ВиЫпмсЫ е1 а]., 2009). В единичных пилотных исследованиях сообщается о снижении содержания сывороточного уровня бИАСЕ у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами и повышении этого уровня у женщин с угрозой прерывания беременности (Оегшапоуа А. е1 а1., 2009).

В многочисленных исследованиях убедительно показано, что дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами может способствовать наступлению родовой деятельности (Сотникова Н.Ю., 2011, Кетлинский С А., 2008, Сидельникова В.М., 2011). Имеются данные, что у женщин с угрозой прерывания беременности в сыворотке крови провоспалительные цитокины преобладают над регуляторными цитокинами. Провоспалительные цитокины активируют синтез простагландинов Е2 и Б, стимулирующих сокращение мускулатуры матки (Кетлинский С.А., Сотникова Н.Ю., 2011). Фактор некроза опухолей а активирует эндотелиальные клетки и лейкоциты, увеличивает проницаемость эндотелия, ци-

тотоксичность фагоцитов и адгезивные свойства лейкоцитов. TNFa способствует миграции лейкоцитов в зону воспаления и их дегрануляции, что обусловливает развитие тканевых повреждений (Sharma А., 2007). Трансформирующий ростовой фактор ßl угнетает выработку цитокинов Т-хелперами и активированными макрофагами, в частности синтеза TNFa. Однако, их роль в индукции очень ранних преждевременных практически не изучена.

Таким образом, изучение системы RAGE и цитокинов TNFa и TGFßl может способствовать расширению представлений о патогенезе угрозы прерывания в 2227 недель беременности и преждевременных родов, позволит разработать новые методы их прогнозирования. Цель исследования.

Выявить медико-биологические факторы риска, установить новые патогенетические механизмы угрозы прерывания в сроке 22-27 недель беременности и последующих преждевременных родов на основании изучения роли растворимой формы рецептора конечных продуктов гликозилирования (sRAGE) и его лиганда белка S100, цитокинов TNFa и TGFßl, разработать новые прогностические критерии преждевременных родов и перинатальной патологии. Задачи исследования:

1. Дать сравнительную характеристику соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности и родов, состояния новорожденных у женщин с угрозой прерывания в 22-27 недель гестации и неосложненной беременностью, на основании чего выявить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов у данной категории пациентов.

2. Установить особенности содержания растворимой формы RAGE и его лиганда S100B в сыворотке периферической крови у пациенток с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель гестации и в зависимости от исхода беременности.

3. стемном уровне у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 22-27 недель и в зависимости от исхода беременности.

4. Разработать новые иммунологические прогностические критерии преждевременных родов и перинатальной патологии у новорожденных среди женщин, перенесших угрозу прерывания беременности в 22-27 недель.

Научная новизна исследования.

В современных условиях получены новые теоретические данные о ранжировании факторов риска развития угрозы невынашивания в 22-27 недель гестации и последующих преждевременных родов, наиболее значимыми из которых являются: наличие угрожающего самопроизвольного выкидыша в первом триместре, привычное невынашивание беременности, ангина и отит в анамнезе; а только для преждевременных родов - наличие истмико-цервикальной недостаточности.

Уточнены патогенетические механизмы развития преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания в сроке гестации 22-27 недель, заключающиеся в снижении сывороточного содержания элементов системы RAGE, а именно sRAGE и белка S100B.

Впервые выявлена связь между сывороточным содержанием sRAGE у женщин с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель и перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС, позволяющими прогнозировать данную патологию новорожденных.

Практическая значимость исследования

Определены наиболее значимые факторы риска развития угрозы прерывания в 22-27 недель беременности и последующих преждевременных родов.

Определены нормативные значения содержания sRAGE и белка S100B в сыворотке беременных женщин в 22-27 недель гестации.

Разработаны новые иммунологические критерии прогнозирования преждевременных родов и перинатальных гипоксических поражений ЦНС новорожденных у пациенток с угрозой прерывания беременности в 22-27 недель.

Положения, выносимые на защиту

Содержание растворимой формы рецептора конечных продуктов гликозили-рования (sRAGE) и его лиганда белка S100 у женщин с угрозой невынашивания

беременности в сроки гестации 22-27 недель определяет исход беременности, и снижение их уровня ассоциируется с преждевременными родами.

Снижение содержания бЯАОЕ у женщин с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель гестации позволяет прогнозировать перинатальные ги-поксические поражения ЦНС.

Внедрение результатов в практику.

Разработанный новый способ прогнозирования перинатальных гипоксиче-ских поражений ЦНС прошел предрегистрационное испытание в акушерской клинике Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения РФ (приоритетная справка № 072078 от 18.10.2013), результаты исследований внедрены в учебный процесс в элективном цикле «Иммунология репродукции» на кафедре патофизиологии и иммунологии ГОУВПО ИвГМА Минздрава России.

Апробация работы: основные результаты исследований докладывались и обсуждались на V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (Иваново, 2012г.), II Всеророссисйском междисциплинарном общеобразовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: От науки к практике», на научно-практической конференции молодых ученых ФГБУ "ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова" Мин-здравсоцразвития России, Иваново 2013г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, включенных в перечень журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора: автором самостоятельно проводились отбор пациенток в исследуемые группы, согласно критериям включения и исключения, клиническое обследование пациенток. Автор лично осуществляла все этапы иммунологических исследований, проводила систематизацию, статистическую обработку, анализ и описание полученных результатов.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 111 отечественных и 107 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицей и 12 рисунками.

Содержание работы. Материал и методы исследования.

В условиях акушерской клиники Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации и женских консультаций № 2 и № 9 города Иваново обследовано 120 беременных женщин в сроки гестации 22-27 недель. Лабораторные исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии. На каждую пациентку заполнялась специально разработанная "карта беременной женщины", в которую выко-пировывались результаты исследований и наблюдений из индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного.

Были сформированы следующие клинические группы:

- контрольная - 40 женщин с неосложненным течением беременности на момент исследования и своевременными родами, обследовались амбулаторно, состояли на диспансерном учете в женских консультациях;

- основная -80 женщин, проходивших стационарное лечение в акушерской клинике ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» МЗ РФ в связи угрожающими преждевременными родами и получавших стандартную сохраняющую терапию. Ретроспективно пациентки основной группы были подразделены на две подгруппы: в 1 подгруппу вошли 60 женщин, родивших своевременно, во 2 подгруппу - 20 женщин, родивших преждевременно.

Беременные женщины обследовались однократно в сроки гестации 22-27 недель. Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь.

Клинические методы (сбор анамнеза, наружное и внутреннее акушерское исследования, полное клинико-лабораторное обследование);

Функциональные методы (ультразвуковое исследование, кардиотокогра-

фия).

Иммунологические методы: иммуноферментный анализ. В сыворотке периферической венозной крови методом ИФА на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) с использованием коммерческих систем ЗАО "Вектор-Бест" определяли уровень IgM и IgG антител к HSV, CMV, EBV, Chlamydia Trachomatis, IgA и IgG антител к Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis. Определение sRAGE осуществлялось при помощи коммерческого набора Quantikine R&D Systems, USA, S100B - Fujirebio Diagnostics, Sweden, TNF-a и TGF-ßl - eBioscience, Bender MedSystems, Austria в соответствии с рекомендациями фирмы-разработчика.

Математическая обработка полученных результатов исследования проводилась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. Описание выборки производилось с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 про-центилей (С25-С75)- Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по непараметрическому критерию U (Манна-Уитни) и по t-критерию (М±т). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ "Statistica 6.О.", "Microsoft Office 2007", "GenStat", "Med-Calk" и "Open Epi".

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных беременных колебался от 18 до 40 лет. Группы не имели достоверных отличий по среднему возрасту (26,82±0,6 года в контрольной группе; в основной группе 26,57±0,54 года, в 1 подгруппе - 26,64±0,61, во 2 подгруппе -26,35±1,12, р>0,05). Подавляющее большинство женщин были в возрасте от 21 до 30 лет: в первой группе таковые составили 77,5%, во второй - 54,0% (45,0% и 60,0% соответственно по подгруппам, р>0,05).

Анализируя условия проживания обследуемых женщин, можно заключить, что большинство женщин проживали в городе: 92,5% в контрольной группе и 83,75% в основной группе. Однако, женщины с преждевременными родами достоверно чаще проживали в сельской местности по сравнению с женщинами контроля (р<0,05). Исходя из этого, можно заключить, что проживание в сельской местности с более низким развитием медицины и уровнем жизни населения предрасполагает к наступлению преждевременных родов.

В структуре соматической патологии во всех сравниваемых группах преобладали указания в анамнезе на инфекционные заболевания детского возраста (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) и острые респираторно-вирусные инфекции(100% во всех группах). Достоверно чаще у женщин в основной группе встречалась ангина в анамнезе, чем у женщин контроля (42,5% и 7,5% соответственно, р<0,05). Эта же закономерность прослеживается и при сравнении отдельных подгрупп основной группы с беременными контрольной группы (43,3%, 40,0% в 1 и 2 подгруппе соответственно, 7,5% в контроле, р<0,05). Острый бронхит в анамнезе также достоверно чаще отмечался у женщин из основной группы (20,0% и 2,5% соответственно, р<0,05). При сравнении подгрупп основной группы с контролем сохраняется та же тенденция (16,67%, 30,0% и 2,5% соответственно для 1, 2 подгрупп и контроля, р<0,05). Обследуемые основной группы достоверно чаще болели острым отитом, чем беременные контроля (15,0%, 0,0%, р<0,05), причем достоверность различий сохраняется и при сравнении подгрупп основной группы женщинами с неосложненным течением беременности (13,3%и 20,0% соответственно для 1 и 2 подгрупп, 0,0% в контроле, р<0,05). Таким образом, можно заключить, что в целом женщины из основной группы в анамнезе имели достоверно чаще ангину, острый отит и бронхит, что косвенно может указывать на более высокий инфекционный индекс данной группы.

Среди женщин основной группы достоверно чаще встречается патология щитовидной железы, чем в группе контроля (16,25% и 2,5%, р<0,05). При сравнении подгрупп основной группы наблюдается эта же закономерность (15,0% и 20,0%

соответственно в 1 и 2 подгруппе, 2,5% в контроле, р<0,05). Наши результаты согласуются с данными исследований, указывающие, что нарушения работы щитовидной железы, в том числе ее аутоиммунное поражение приводит к нарушению репродуктивной функции, в частности к привычной потере беременности, бесплодию, неудачным попыткам экстракорпорального оплодотворения (Сидельникова В.М.,2011).

Женщины основной группы достоверно чаще имели хронический пиелонефрит, чем обследуемые контрольной группы (27,5%, и 7,5%, р<0,05). Анализируя частоту встречаемости хронического пиелонефрита внутри основной группы, указанная тенденция сохраняется (26,6% и 30,0% соответственно в 1 и во 2 подгруппе, 7,5% в контроле, р<0,05). Чатота встречаемости таких заболеваний как нейро-циркуляторная дистония, артериальная гипертензия, миопия, хронические заболевания ЛОР органов, ожирение, варикозная болезнь нижних конечностей, анемия в сравниваемых группах достоверно не отличались (р>0,05 во всех случаях).

Таким образом, полученные данные согласуются с информацией литературных источников о том, что группу повышенного риска по угрожающим преждевременным родам составляют женщины с патологией щитовидной железы и хроническими воспалительными заболеваниями почек (Сидельникова В.М., 2011.).

При проведении оценки гинекологического анамнеза обследуемых женщин установлено, что нарушение менструальной функции различного характера достоверно чаще наблюдалось у пациенток основной группы (52,5%), а также у женщин 2 подгруппы (70,0%) по сравнению с пациентками контрольной группой (30,0%, р<0,05). Средний возраст начала половой жизни в исследуемых группах не имел достоверных отличий и составил 18,1±0,54 лет в контрольной группе и 17,8±0,29 лет в основной (17,9±0,35лет и 17,3±0,49 лет в подгруппах), однако в основной группе достоверно чаще встречалось раннее (до 18 лет) начало половой жизни (р<0,05). При сравнении подгрупп основной группы эта закономерность сохраняется.

Неспецифические кольпиты достоверно чаще были отмечены в анамнезе женщин основной группы (56,25%) по сравнению с беременными контроля (60,0%, р<0,05). Эта же закономерность прослеживается и при сравнении отдельных подгрупп, но следует отметить, что во 2 подгруппе частота встречаемости данного фактора выше (50,0% и 60,0% в 1 и 2 подгруппах соответственно, в контроле 17,5%, р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза достоверно чаще выявлялись в основной группе и в ее обеих подгруппах по сравнению с контролем (35,%, 33,3%, 40,0% и 12,5% соответственно, р<0,05). Эктопия шейки матки, аномалии развития гениталий, бесплодие, кисты яичников, гинекологические операции встречались во всех группах беременных без достоверных различий. Миома матки, сифилис в анамнезе, гиперандрогения выявлялись только у женщин основной группы (р>0,05). В основной группе отсутствие гинекологической патологии встречалось достоверно реже (2,5% и 27,5%, р< 0,05).

При оценке акушерского анамнеза обследуемых женщин выявлено, что в основной группе достоверно чаще встречались первородящие повторнобеременные по сравнению с контрольной группой (32,5% и 12,5%, р<0,05). Привычное невынашивание достоверно чаще встречалось в основной группе и ее подгруппах по сравнению с контролем (18,75%, 13,33%, 35,0% и 0,0% соответственно, р<0,05). Следует особо отметить, что привычное невынашивание беременности встречается в обеих подгруппах основной группы, но частота его встречаемости достоверно выше в группе женщин, родивших преждевременно (р< 0,05). Это согласуется с литературными данными о том, что группу повышенного риска по невынашиванию беременности составляют женщины с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний гениталий, а также самопроизвольных выкидышей в анамнезе (Сидельнико-ва В.М., 2011, Павлов A.B., 2009). Показано, что на фоне хронического воспалительного процесса гениталий происходят изменения в системе иммунитета, что может приводить к нарушению процесса пладентации, инвазии и развития хориона и, в конечном итоге, к прерыванию беременности (Макаров О.В., 2007).

Одним из ведущих факторов в развитии невынашивания беременности является инфицированносгь женщины теми или иными патогенными микроорганизмами. До-

стоверно чаще в группе беременных с угрожающими преждевременными родами выявлялись маркеры активной щггомегаловирусной инфекции (32,7% и 8,0%, р<0,05). . Частота выявления маркеров активной уреаплазменной инфекции у пациенток основной группы также была достоверно выше (29,1% и 8,0%, р<0,05). Неблагоприятное влияние инфекционного фактора на течение гестадионного процесса и состояние плода хорошо изучено и связано с реализацией патогенных свойств возбудителей инфекций в организме матери и плода (Макаров О.В., 2007). Даже при отсутствии прямого воздействия инфекционных агентов на плод персистенция их в эндометрии с развитием хронического эндометрита ведут к нарушению развития плода и прерыванию беременности. Липополисахариды и другие токсины бактерий индуцируют продукцию цитокинов клетками децидуальной оболочки, плодных оболочек и самого плода. В свою очередь цитокины стимулируют синтез про-стагландинов в децидуальной оболочке, хорионе и амнионе, что приводит к увеличению сократительной активности матки и развязыванию родовой деятельности (Кетлинский С.А., 2008).

В структуре осложнений гестации первого триместра в основной группе ведущее место занимает угрожающий выкидыш, и данное осложнение достоверно чаще встречалось в основной группе по сравнению с контролем (60,0%, 10,0%, р< 0,05). Достоверно чаще у женщин основной группы отмечены острые респираторно-вирусные инфекции во втором триместре беременности (31,25%, 10,0%, р< 0,01). Истмико-цервикальная недостаточность у женщин 2 подгруппы встречалась достоверно выше, чем у женщин контроля (20,0%, 0,0%, р< 0,05). Кольпит во втором триместре достоверно чаще встречался в 1 подгруппе основной группы (20,0% и 5,0%, р< 0,05).

В третьем триместре гестации плацентарная недостаточность в основной группе и ее подгруппах выявлялась достоверно чаще, чем в контроле (52,5%, 51,67%, 55,0% и 27,5% соответственно, р< 0,05). Хроническая внутриутробная гипоксия плода в группе женщин с основной группы и в 1 и 2 подгруппах встречалась гораздо чаще (32,5%, 33,3%, 30,0% и 7,5%, р< 0,05). Задержка внутриутробного роста была выявлена у 9 (11,25%) пациенток основной группы и не встречалась у беременных контроля

(р<0,05). У 10 (12,5%) пациенток основной группы угроза прерывания беременности наблюдалась во всех триместрах.

У всех женщин контрольной группы и 1 подгруппы основной группы беременность завершилась своевременными родами. Установлено, что 55% женщин 2 подгруппы родили в 34-36 недель гестации, у 35% произошли ранние, а у 10% очень ранние преждевременные роды. Анализируя осложнения родов выявлено, что достоверно чаще в основной группе и по подгруппам по сравнению с контролем имела место операция кесарево сечение (35,0%,40,0%, 55,0% и 5,0% соответственно, р<0,01), преждевременный разрыв плодных оболочек (28,8%, 50,0%, 10,0% соответственно для основной группы, 2 подгруппы и контроля, р<0,01 ). Длительный безводный промежуток также достоверно чаще отмечался у пациенток с основной группы и в обеих подгруппах (16,3%, 13,3%, 25,0% и 0,0%, р<0,01). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречалась только во 2 подгруппе (20,0%, р<0,01).

Новорожденные пациенток основной группы в среднем имели достоверно более низкую массу тела при рождении (2980±95,77 г в основной группе, 3397±65,73 г в контроле, р<0,01) и рост (49,3±0,64 см и 51,5±0,43см соответственно, р<0,05). Детям контрольной группы в среднем была выставлена более высокая оценка по шкале Апгар, чем детям основной группы (8,309±0,09 баллов и 7,31±0,24 баллов соответственно, р0,01), еще более низкие показатели по этой шкале были отмечены у недоношенных детей (5,42±0,42 баллов, р<0,01 по сравнению с контролем). Практически здоровыми оказались 57,5% детей контрольной группы, что достоверно больше, чем в основной группе - 33,75% (р<0,05). В структуре заболеваний детей первое место занимает перинатальное поражение ЦНС ги-поксического характера. В основной группе и во 2 подгруппе оно встречалось достоверно чаще по сравнению с контролем (р<0,01). Сравнивая перинатальную патологию новорожденных детей 1 и 2 подгрупп основной группы, можно заключить, что у недоношенных детей перинатальные поражения ЦНС, респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, внутриутробная пневмония, конъюгацион-ная желтуха встречались достоверно чаще (р<0,01). Таким образом, развитие угро-

зы прерывания в сроки гестации 22-27 недель неблагоприятно влияет на последующее течение и исход беременности.

В ходе исследования были выделены и ранжированы факторы риска развития угрожающих преждевременных родов в сроки гестации 22-27 недель. Угроза преждевременных родов в 22-27 недель чаще возникает у повторнобеременных первородящих (ОР 1,38), с ранним началом половой жизни (ОР 1,45), привычным невынашиванием (ОР 1,62), ангиной(ОР 1,66), острым отитом (ОР 1,59), острым бронхитом (ОР 1,52), воспалительными заболеваниями органов малого таза (ОР 1,42), нарушениями менструальной функции (ОР 1,35), неспецифическими кольпитами в анамнезе (ОР 1,61); с угрожающим самопроизвольным выкидышем в первом (ОР 1,96) и ОРВИ во втором триместрах беременности (ОР 1,42), имеющих патологию щитовидной железы (ОР 1,47) и хронический пиелонефрит (ОР 1,44), маркеры активной цитомегаловирусной (ОР 1,46) и уреаплазменной инфекции (ОР 1,41). Наиболее значимыми факторами риска преждевременных родов после перенесенной угрозы прерывания беременности в 22-27 недель являются: угрожающий выкидыш в 1 триместре (ОР 4,13), привычное невынашивание (ОР 4,08), истмико-цервикальная недостаточность (ОР 3,50), наличие в анамнезе острого отита (ОР 3,50), острого бронхита (ОР 3,25), неспецифического кольпита (ОР 3,24), нарушений менструальной функции (ОР 3,05), воспалительных заболеваний органов малого таза (ОР 2,41), ангины (ОР 2,97), патологии щитовидной железы (ОР 2,75), хронического пиелонефрита (ОР 2,25), проживание в сельской местности (ОР 2,43), безработность (2,41), раннее начало половой жизни (ОР 2,27).

Таким образом, результаты клинического обследования показали, что практически у каждой обследуемой пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 22-27 недель имелась не одна, а комплекс причин, в разной степени влияющих на ее способность к вынашиванию беременности.

Изучение состояния иммунной системы и различных ее звеньев является важнейшей задачей при исследовании патогенетических механизмов преждевременных родов. При исследовании сывороточного уровня эНАОЕ выявлена тенденция к его снижению у женщин с угрожающими преждевременными родами

(651,41±30,39 пг/мл и 741,19±63,8 пг/мл, р>0,05). При ретроспективном анализе сывороточного уровня бЯАОЕ в зависимости от исхода беременности установлено, что у пациенток основной группы в случае завершения беременности преждевременными родами содержание зЯАОЕ было достоверно снижено по сравнению с показателями контрольной группы (537,6140 пг/мл и 741,19±63,8 пг/мл соответственно, р<0,05). Значения среднего содержания б ПАСЕ у беременных 1 подгруппы также были снижены по сравнению с показателями контроля (р>0,05). Следует особо отметить, что при сравнении среднего сывороточного уровня бЯАОЕ внутри основной группы выявлено его достоверное снижение у женщин с преждевременными родами по сравнению с беременными с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель, родившими своевременно (537,6±40 пг/мл и 696,94±36,97 пг/мл соответственно, р<0,01).

Литературные данные по содержанию зЯАОЕ при беременности противоречивы. Некоторые исследователи указывают на повышение уровня бКАСЕ в сыворотке венозной крови у женщин с угрожающими преждевременными родами (Сегтапоуа А., 2009). Полученные нами данные согласуются с результатами, полученными Ъ. Ь^ек (2010), в работе которого сообщается о снижение б11АОЕ при преждевременных родах.

При исследовании сывороточного уровня белка 8100В выявлена тенденция к снижению его содержания в группе женщин с угрожающими преждевременными родами по сравнению с женщинами с неосложненным течением беременности. Средний уровень белка Б100В в сыворотке женщин контрольной фуппы составил 60,00±5,03 мк/мл, а в основной группе - 56,80±13,41 мк/мл(р>0,05). Исследование сывороточного содержания белка 8100В в зависимости от исхода родов показало, что его уровень достоверно снижается у беременных с 1 подгруппы по сравнению с беременными контроля (43,48±6,3 мк/мл и 60,00±5,03мк/мл, р<0,05). При сравнении среднего сывороточного содержания белка 8100В внутри пациенток основной группы выявлено достоверное снижение его уровня у беременных из подгруппы с преждевременными родами по сравнению с пациентками, родившими своевременно (62,71±3,69мк/мл и 43,48±6,3мк/мл р<0,01).

Белок SIOOB S100B участвует в процессах воспаления, апоптоза, в иммунном ответе, а также в процессах памяти (Tushar В. 2008,. Sorcí G., 2010). В литературе имеются работы, указывающие на повышение S100B у пациенток с интраам-ниотической инфекцией (Friei L.A., 209). Другими авторами указывается на повышение S100B в амниотической жидкости и пуповинной крови при повреждениях мозга плода (Xie, L.J., 2012).

На основании полученных нами данных предложен дополнительный способ прогнозирования наступления преждевременных родов при угрозе прерывания беременности в сроке 22-27 недель на основании определения сывороточного содержания белка S100B в сыворотке периферической крови. При его значении равном 43,7мк/мл или менее прогнозируют наступление преждевременных родов с точностью 73% (чувствительность 62,5%, специфичность 77,8%).

В настоящее время многими исследователями показана роль провоспали-тельных цитокинов в патогенезе преждевременных родов (Romero R.L., 2005, Кетлинский С.А, 2008). В нашей работе была выявлена тенденция к снижению среднего содержания TNF-a в сыворотке крови женщин основной группы по сравнению с контролем (2,716 пг/мл (от 0,0 до 51,1 пг/мл) и 8,249 пг/мл (от 0,0 до 76,78 пг/мл соответственно, р>0,05). Также проанализировано содержание TNF-a у пациенток основной группы в зависимости от исхода беременности. Уровень TNF-a у женщин 1 подгруппы составил 4Д12 пг/мл, (от 0,0 до 46,0 пг/мл), а у женщин, родивших преждевременно - 2,524 пг/мл, (от 0,0 до 51,1пг/мл). Можно предположить, что на данных сроках беременности происходит накопление провоспали-тельных цитокинов непосредственно в матке, децидуальной оболочке, плаценте, амниотической жидкости и цервикальном секрете. Вероятно, при развитии угрожающих преждевременных родов в 22-27 недель гестации основные патогенети-чесие процессы происходят именно на локальном уровне, а содержание провоспа-лительных цитокинов в сыворотке крови отображает лишь неравномерность их перераспределения в эту сторону.

При сравнительной оценке сывороточного уровня цитокина TGF-ßl у обследуемых женщин выявлена тенденция к снижению этого показателя у женщин с

угрожающими преждевременными родами по сравнению с женщинами с неосложненным течением беременности (25383 пг/мл (от 462,5 до 393930 пг/мл) и 74700 пг/мл (от 1191 до 257220 пг/мл) соответственно, р>0,05). У пациенток 1 подгруппы сывороточное содержание ТОР-Р1 составило 24231 пг/мл (от 4623 до 393930 пг/мл), а у женщин с преждевременными родами 25612,5 пг/мл (от 3564 до 280260 пг/мл), что также тенденции к снижению данного цитокина в обеих подгруппах основной группы по сравнению с контролем, причем, уровни ТОР-р1 в подгруппах достоверно не отличались (р>0,05). Низкие уровни ТОР-р1 у пациенток основной группы говорят о недостаточной активности ТЬ2 иммунного ответа у этих женщин. Имеются работы, показывающие, что введение ТвРр кроликам блокировало преждевременные роды в эксперименте (Магог М., 1995).

Также нами было проанализировано содержание бЯАОЕ, 8100В, ТОТа и ТСРр1у обследованных женщин в зависимости от перинатальной патологии. Среднее содержание бЯАСЕ у женщин основной группы, родивших практически здоровых детей, было достоверно выше, чем у пациенток этой же группы, родивших детей с какой-либо перинатальной патологией (746,44±48,56 пг/мл и 569,33±41,38 пг/мл соответственно, р<0,01). Отмечено также достоверное снижение сывороточного уровня вЯАОЕ у пациенток основной группы, родивших детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС, по сравнению с пациентками этой же группы, но родившими здоровых детей (519,62±50,67 пг/мл и 74б,44±48,56 пг/мл соответственно, р<0,01). Данные, характеризующие уровень зЯАвЕ матери в зависимости от патологии новорожденного, в литературе отсутствуют.

Полученные при исследовании данные о содержании вЯАСЕ у пациенток, родивших детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС, позволили разработать способ прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных (приоритетная справка № 072078 от 18.10.2013), основанный на определении сывороточного содержания вЛАСЕ в периферической венозной крови беременной с угрожающими преждевременными родами в сроки гестации 22-27 недель. При его значении равном 659,5 пг/мл или

менее прогнозируют перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных с точностью 75,8% (чувствительность 82,6%, специфичность 66,7%).

В группе женщин с угрозой прерывания беременности в 22-27 недель, родивших здоровых детей, выявлены достоверно более высокие уровни TGF-ßl по сравнению с пациентками основной группы, родившими детей с внутриутробной инфекцией (90331±23828,1 пг/мл и 27736,5±14232,3 пг/мл соответственно, р<0,05). Литературных данных по этому вопросу нами не найдено. Достоверных различий в сывороточном содержании S100B, TNFa в зависимости от наличия перинатальной патологии у новорожденных получено не было.

Обобщая результаты проведенного исследования, можно предположить, что при воздействии факторов риска и других повреждающих агентов при беременности происходит повышение синтеза молекул, ассоциированных с повреждением (DAMPs) и конечных продуктов гликозилирования (AGE's), которые в свою очередь активируют мембранносвязанный RAGE (mRAGE). Связывание mRAGE с лигандами ведет к активации NFkB, что приводит к усилению продукции провоспалительных цитокинов. Сывороточный sRAGE может действовать как внеклеточный рецептор-ловушка («decoy receptor») для связывания DAMPs и других лигандов, в том числе белка S100B, и в противоположность самому RAGE, ингибирует миграцию лейкоцитов и инактивирует продукты гликозилирования. Тем самым sRAGE оказывает защитное действия, препятствуя чрезмерной активации системы RAGE. В условиях патологически сниженного уровня sRAGE утрачивается один из естественных защитных механизмов, что в конечном итоге вызывает развязывание родовой деятельности.

Выводы:

1. Угроза преждевременных родов в 22-27 недель чаще возникает у повторнобе-ременных первородящих (ОР 1,38), с ранним началом половой жизни (ОР 1,45), с анамнезом, отягощенным привычным невынашиванием (ОР 1,62), ангиной (ОР 1,66), острым отитом (ОР 1,59), острым бронхитом (ОР 1,52), воспа-

лительными заболеваниями органов малого таза (ОР 1,42), нарушениями менструальной функции (ОР 1,35), неспецифическими кольпитами (ОР 1,16), с угрожающим самопроизвольным выкидышем в первом (ОР 1,96) и ОРВИ во втором триместрах беременности (ОР 1,4); имеющих патологию щитовидной железы (ОР 1,47) и хронический пиелонефрит (ОР 1,44), маркеры активной цитомегаловирусной (ОР 1,46) и уреаплазменной инфекции(ОР 1,41).

2. Наиболее значимыми факторами риска преждевременных родов после перенесенной угрозы прерывания беременности в 22-27 недель являются: угрожающий выкидыш в 1 триместре (ОР 4,13), привычное невынашивание (ОР 4,08), истмико-цервикальная недостаточность (ОР 3,50), наличие в анамнезе отита (ОР 3,50), бронхит (ОР 3,25), неспецифического вагинита (ОР 3,24), нарушений менструальной функции (ОР 3,05), воспалительных заболеваний органов малого таза (ОР 2,41), ангины (ОР 2,97), патологии щитовидной железы (ОР 2,75), хронического пиелонефрита (ОР 2,25). проживание в сельской местности (ОР 2,43), безработность (2,41), раннее начало половой жизни (ОР 2,27).

3. Для беременности, осложнившейся угрозой прерывания в 22-27 недель и завершившейся преждевременными родами, характерно снижение уровня бЯАОЕ в сыворотке периферической крови по сравнению как с неосложненным течением беременности, так и осложненной угрозой прерывания в те же сроки, но завершившейся своевременно.

4. У пациенток с угрозой невынашивания в 22-27 недель гестации, родивших преждевременно, сывороточное содержание белка 8100В ниже, чем у женщин с неосложненным течением беременности и пациенток с угрожающими преждевременными родами, родивших своевременно.

5. Сывороточное содержание ТМ?а и ТСРр1 у пациенток с угрозой невынашивания в 22-27 недель гестации не отличается от такового у женщин с неосложненным течением гестационного процесса, и не зависит от исхода беременности; содержание Тврр 1 снижено у женщин, родивших детей с внутриутробной инфекцией.

6. Сниженное содержание вЛАСЕ у пациенток с угрозой невынашивания в 22-27

недель гестации является прогностическим критерием развития перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных. 7. Снижение сывороточного содержания белка S100B у пациенток с угрозой невынашивания в 22-27 недель беременности позволяет прогнозировать преждевременные роды.

Практические рекомендации:

1. К группе высокого риска угрозы прерывания беременности в сроке 22-27

недель и наступления в последующем преждевременных родов необходимо относить беременных женщин с угрожающим выкидышем в первом триместре, привычным невынашиванием, истмико-цервикальной недостаточностью, отитом, бронхитом, ангиной, воспалительными заболеваниями органов малого таза и вагинитом, альгодисменореей в анамнезе, ранним началом половой жизни, проживающих в сельской местности, безработных, страдающих патологией щитовидной железы, хроническим пиелонефритом.

2. Для прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерыва-

ния в 22-27 недель гестации рекомендуется определять содержание белка S100B и при его значение равном 43,7 мк/мл или менее прогнозируется преждевременные роды с точностью 73%.

3. Пациенткам с угрозой невынашивания в 22-27 недель гестации рекомендует-

ся определять сывороточное содержание sRAGE и при его уровне равном 659,5 пг/л или менее прогнозируется развитие перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных с точностью 75,6%.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ:

1. Колобова, A.B. Особенности содержания растворимой формы рецептора для конечных продуктов гликозилирования и белка S100B при невынашивании беременности / A.B. Колобова // Российский иммунологический журнал. - 2012. -Т. 6 (14). - № 2(1). - С. 79.

2. Колобова, A.B. Содержание растворимой формы рецептора для конечных продуктов гликозилирования и белка S100B при невынашивании беременности в поздние сроки / A.B. Колобова, Н.Ю Сотникова, Н.Ю. Бор-

зова // Вестник уральской медицинской академической науки. — 2012,-№4(41). -С.122-123. 3. Колобова A.B. Содержание SRAGE и белка S100B при угрожающих преждевременных родах в сроке 22-27 недель / A.B. Колобова, Н.Ю Сот-никова, Н.Ю. Борзова // Российский иммунологический журнал. - 2013. -Т.-7(16).- №2-3.-С. 313.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Колобова, A.B. Особенности инфекционного статуса у женщин с угрозой прерывания беременности / A.B. Колобова, Н.Ю Сотникова, Н.Ю. Борзова // Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2011. - С. 92.

2. Колобова, A.B. Особенности содержания белка S100B при невынашивании беременности / A.B. Колобова, Н.Ю Сотникова, Н.Ю. Борзова // Тезисы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». - 2012. - С. 71.

3. Колобова, A.B. Особенности содержания растворимой формы рецептора для конечных продуктов гликозилирования при невынашивании беременности / A.B. Колобова // Актуальные проблемы экспериментальной, практической и клинической медицины: тезисы докладов XIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: « Медицина ДВ». - 2012. - С. 220.

4. Колобова, A.B. Особенности содержания растворимой формы рецептора для конечных продуктов гликозилирования при угрозе прерывания беременности / A.B. Колобова И Материалы, 92-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2012», посвященной 110-летию со дня рождения профессора С.Д.Носова. - Иваново. - 2012.-С 36.

5. Колобова, A.B. Особенности содержания растворимой формы рецептора для конечных продуктов гликозилирования при невынашивании беременности / A.B. Колобова // Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья семьи: Сборник научных работ. - Иваново. - 2012. - С. 197-198.

6. Колобова, A.B. Сравнительная характеристика содержания sRAGE и белка S100B у женщин с угрожающими преждевременными родами / A.B. Колобова // Материалы, 93-й ежегодной научной конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2013» с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, докто-

pa медицинских наук, профессора Е.С. Мясоедова. — Иваново. - 2013. -С. 164.

7. Колобова, A.B. Особенности содержания растворимой формы рецептора для конечных продуктов гликозилирования и белка S100B при угрожающих преждевременных родах / A.B. Колобова, Н.Ю Сотникова, Н.Ю. Борзова // VII Международный конгресс по репродуктивной медицине. Сборник тезисов. - М.- 2013 -С.142-143.

8. Колобова, A.B. Содержание SRAGE и лиганда S100B, цитокинов TNFa и TGFß при угрожающих преждевременных родах / A.B. Колобова, Н.Ю Сотникова, Н.Ю. Борзова // Материалы II Всероссийского междисциплинарного образовательного конгресса: Осложненная беременность и преждевременные роды. - М-- 2013 -С. 64.

9. In serum of women with uncomplicated and complication by threatening preterm labor pregnancy / A.Malyshkina, A.KoIobova, N. Sotnicova, N. Borzova // J. Per-inat.Med. - Abstracts. 11th world congress of perinatal medicine. June 19-22,2013 Moscow - 2013. - Vol. 41. - P. 767.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

OP - относительный риск

AGE's -продукты гликозилирования

DAMPs — молекулы, ассоциированные с повреждением

mRAGE - мембранносвязанная форма рецептора для конечных продуктов

гликозилирования

NFkB - ядерный фактор кВ

RAGE - рецептор для конечных продуктов гликозилирования sRAGE — растворимая форма рецептора для конечных продуктов гликозилирования

TGFßl - трансформирующий ростовой фактор ßl TNFa - фактор некроза опухолей a

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Колобова Анастасия Владимировна «Значение рецептора для конечных продуктов шикозилирования и его лигацаа 8100В в патогенезе преждевременных родов в 22-27 недель гестации»

Подписано в печать 18.11.2013 Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,00.Уч.-иэд.2,58 Тираж 80 экз. Заказ № 559

Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Энтер. Ком» г. Иваново, ул. 8 Марта, 32, корпус «Б», Зуровень, пав. № 1 Тел./факс: (4932) 59-02-02