Значение хронотропного резерва для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ишемической болезни сердца

Ишмакова, Римма Абдуловна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Значение хронотропного резерва для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ишемической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ишмакова, Римма Абдуловна Ростов-на-Дону 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение хронотропного резерва для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Ишмакова Римма Абдуловна

ЗНАЧЕНИЕ ХРОНОТРОПНОГО РЕЗЕРВА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГНОЗА, ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кастанаян Александр Алексианосович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «26» декабря 2011 года в 11:30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан (¿¿у, г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Хаишева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности населения, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2007, ВНОК, 2009, European cardiovascular statistics, 2008).

Несмотря на большое число исследований, проблема прогнозирования течения ИБС, в том числе, для определения дополнительных показаний к хирургическому лечению, остается актуальной (Оганов Р.Г. и соавт., 2008, Lauer M.S. et al., 2006).

Нагрузочные ЭКГ тесты занимают лидирующее место среди всех методов диагностики ИБС по своей практической значимости, изученности и широте применения (Лупанов В.П., 2008, Kawasaki T. et al., 2009), а также потому, что могут быть использованы не только для диагностики, но и прогнозирования исходов ИБС.

Среди множества показателей нагрузочных ЭКГ тестов, используемых в настоящее время для оценки прогноза ИБС, наиболее широко применяются индекс Дюка и индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ). Однако информативность этих индексов снижается в определенных клинических ситуациях: индекса Дюка - при ложноположительных результатах нагрузочного теста (Тавровская Т.В. и соавт., 2007, Оганов Р.Г. и соавт., 2005), а ИЦПМ - при бессимптомном течении ИБС (АСС/АНА Scientific Statement, 2010).

У части больных во время теста с физической нагрузкой достигнутая максимальная ЧСС ниже прогнозируемой, т.е. имеется низкий хронотропный ответ (хронотропная недостаточность). Клинические исследования показали, что нарушение хронотропного ответа (ХО) является предиктором сердечнососудистых осложнений и смертности от всех причин (Azarbal В. et al., 2004, Savonen K.P. et al., 2008) у больных ИБС, в том числе, при безболевой ишемии миокарда (Lauer M.S., Williams M. et al et al., 2005). Однако для определения хронотропной недостаточности используются различные критерии (Lauer M.S., 2008), а для расчета ХО в связи с этим -различные методики (Джанашия П.Х. и соавт., 2002, Kligfield P. et al., 2006, Gulati M. et al., 2010). Более того, в определенной степени дискутабельной остается величина субмаксимальной ЧСС (75 или 85%), необходимой для расчета ХО, что в свою очередь, влияет на результаты прогноза. Таким образом, вопрос выбора наиболее значимого прогностического показателя

ХО, а также наиболее приемлемой формулы его расчета остается актуальным (Lauer M.S. et al., 2008, Шальнова C.A. и соавт., 2005).

Хотя имеются данные, что хронотропная недостаточность ассоциирована с повышенной смертностью даже у пациентов, принимавших бета-блокаторы (Khan M.N. et al., 2005), представляет интерес выяснить, как влияют сердечнососудистые препараты на ХО и прогноз при ИБС.

В связи с вышеизложенным, была поставлена цель исследования: изучить значение хронотропного ответа на физическую нагрузку для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ИБС.

Задачи исследования

1. Определить зависимость хронотропного ответа от результатов теста с физической нагрузкой, возраста, пола, а также степени гипертрофии и дисфункции ЛЖ у пациентов с клиническим диагнозом ИБС.

2. Определить прогностически наиболее значимый показатель хронотропного ответа по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности.

3. Изучить зависимость хронотропного ответа от тонуса вегетативной нервной системы на основе сопоставления показателей хронотропного ответа и показателей ВСР.

4. Провести поиск корреляционных связей между показателями хронотропного ответа и показателями нагрузочного теста на тредмиле (НТТ), включая прогностические интегральные индексы (индекс Дюка, ИЦПМ).

5. Определить диагностическую значимость теста с физической нагрузкой на основе сопоставления показателей хронотропного ответа с результатами коронароангиографии и частотой сердечнососудистых осложнений в отдаленном периоде.

6. Изучить возможность использования показателей хронотропного ответа для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые показано, что показатели ХО достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и со сниженной ФВ ЛЖ и не зависят от пола и степени гипертрофии ЛЖ.

2. Впервые доказано, что все основные показатели ХО (ХИ85, ХРВ1, ХРВ2) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при

этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ2 и ХРВ1.

3. Впервые доказано, что по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий снижаются показатели ХО, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ', ХРВ2) и тяжестью поражения КА.

4. Впервые выявлены достоверные обратные связи между временными показателями вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD, pNN50) и ХО (ХИ75, ХИ85), подтверждающие значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.

Практическая значимость исследования

1. Предложена формула расчета нового показателя ХО - индекса риска предполагаемого стеноза (ИРПС), который повышает диагностическую значимость НТТ, а также позволяет различать пациентов с гемодинамически значимым и незначимым поражением КА.

2. Предложен способ прогнозирования ССО при ИБС, основанный на расчете хронотропного показателя (ХП), который повышает прогностическую значимость НТТ и позволяет выделять пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хронотропный ответ достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и систолической дисфункцией ЛЖ и не зависит от пола и ММ ЛЖ.

2. Показатели ХО (ХИ85, ХРВ1, ХРВ2) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ2 и ХРВ1.

3. Показатели ХО достоверно коррелируют с временными показателями вариабельности сердечного ритма и индексом Дюка, что подтверждает их прогностическую значимость, а также значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.

4. Показатели ХО снижаются по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ1, ХРВ2) и тяжестью поражения КА.

наибольшее число ССО имеют пациенты с сочетанием отрицательного результата НТТ и сниженного ХО

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на расширенной конференции кафедры внутренних болезней №2 совместно с членами координационного совета РостГМУ. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010г.), на 9 съезде кардиологов Юга России (г. Кисловодск, 2010г.), на X съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа (г. Краснодар, 2011г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе кардиоревматологического отделения и отделения функциональной диагностики РостГМУ. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и семинары для студентов, интернов и ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 217 источников, из них 67 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу работы положен анализ 1213 протоколов НТТ, основную часть которых составила база данных отделения функциональной диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета с 2000 по 2008 годы.

Критериями исключения из исследования являлись: сомнительный результат НТТ или незавершенная проба, значения показателей НТТ, далеко выходящие за пределы нормативов, отсутствие доступа к амбулаторным

картам пациента или стационарным историям болезни, невозможность установления контакта с пациентом.

Таким образом, в дальнейшее исследование были включены 742 пациента с клиническим диагнозом ИБС, в возрасте 26-74 лет, находившихся на стационарном лечении в кардиоревматологическом и кардиохирургическом отделениях РостГМУ в период с 2000 по 2008 гг., которые были рандомизированы на две группы. В I группу вошли пациенты с отрицательным результатом НТТ (п=426, средний возраст - 50,9±0,5 лет). Во 2 группу наблюдений вошли пациенты с положительным результатом НТТ (п=316, средний возраст - 54,9+0,5 лет). С целью сравнения значений обсуждаемых показателей НТТ у больных ИБС по сравнению со здоровыми была сформирована контрольная группа (п=32, средний возраст - 31,2±1,4 лет).

С целью определения частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как: коронарная смерть (КС), инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также развития и прогрессирования сердечной недостаточности (СН) и выполнения оперативных вмешательств на коронарных артериях (КА) в отдаленном периоде после проведения НТТ (от 3 до 9 лет) был проведен телефонный опрос 400 пациентов и/или их родственников, доступными для контакта оказались 69.

Методы исследования

НТТ проводили с использованием аппарата «Stress-Test ST-2001» (Нидерланды) с применением протокола Брюса. Определяли стандартные показатели НТТ, прогностические интегральные индексы (индекс Дюка, ИЦПМ), показатели хронотропного ответа, к которым в настоящем исследовании относили ХИ75, ХИ85, ХИ100, ХРВ', ХРВ2, а также ранее применяющиеся - ХР по Куперу и ХН (по формуле Джанашия).

Временные показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD, pNN50) определяли по результатам суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) на аппаратном комплексе фирмы «MedExel» (США).

Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом сканере Aspen (Siemens-Acuson) датчиком 3,5 МГЦ с использованием одно-, двумерного и допплеровского режимов. Расчет вычисляемых показателей проводили с помощью стандартных кардиологических программ эхокардиографа.

Коронароангиографию проводили с использованием мобильного ангиографического комплекса Siemens-Arcadis Avantic с цифровой

обработкой изображения по стандартной методике через трансфеморальный доступ.

Проспективная часть исследования проводилась с использованием модифицированной анкеты ГНИЦПМ для оценки качества жизни, частоты ССО и особенностей терапии.

Статистическая обработка результатов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 7.0» (StatSoft Inc., США). Использовали модуль описательной статистики: средние арифметические показатели, стандартные отклонения и др. Кроме того, применялся множественный регрессионный статистический метод для оценки взаимосвязи показателей. Вычисление достоверности различий внутри групп проводилось с использованием параметрического (парного Т-критерия Стьюдента) и непараметрического (Манна-Уитни) критериев в зависимости от распределения выборки. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Изменения исследуемых показателей считались статистически значимыми при р<0,05. В качестве статистических критериев для оценки прогноза тяжести течения ИБС использовали показатели выживаемости и развития ССО в отдаленном периоде НТТ с построением кривых Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнительный анализ показателей хронотропного ответа в зависимости от результатов нагрузочного теста на тредмиле, прогностических интегральных показателей, пола и возраста, степени гипертрофии и систолической дисфункции ЛЖ. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы с помощью показателей, полученных при проведении НТТ, была проведена в двух группах больных с клиническим диагнозом ИБС (1 группа - с отрицательным, 2 группа - с положительным результатом НТТ), а также в контрольной группе у здоровых испытуемых.

При сравнении клинических характеристик пациентов более тяжелое течение ИБС отмечено у пациентов 2 группы с положительным результатом НТТ, у которых на 12,4% чаще встречался ИМ в анамнезе, в 2,2 раза чаще выявлялась СН (при этом на 17,2% чаще Н-Ш ФК NYHA), а также на 14,6% чаще - стенокардия II-III ФК. У пациентов 1 группы с отрицательным результатом НТТ на 13,8% чаще выявлялась сопутствующая артериальная гипертензия (АГ). Во всех группах преобладали мужчины, при этом возраст пациентов с клиническим диагнозом ИБС был сопоставим (р<0,05).

Сравнительный анализ основных показателей НТТ у пациентов 1 и 2 групп также подтвердил более тяжелое течение ИБС у пациентов 2 группы (рис. 1.).

Продолж-ть

ЧСС Продолж-ть восстан.

исходная ЧСС макс нагрузки ДП макс периода МЕТэ

18,2

■ В

-10,6 -11,5

.............."..... * .................... -27,9 ■і -24,7

Рис. 1. Отличия показателей НТТ во 2-ой группе от 1 -ой группы (Д%) Примечание: * - достоверные различия между группами при р<0,05 ** - достоверные различия между группами при р<0,001

Сравнительная характеристика показателей ХО (табл. 1) выявила статистически значимое снижение ХО у пациентов с положительным результатом НТТ по показателям ХИ85 и ХРВ1 (<0,8 и <12 уд/мин, соответственно).

Таблица 1

Характеристика показателей хронотропного ответа и прогностических интегральных индексов у пациентов 1-ой и 2-ой групп по сравнению с _контролем __

Показатель 1 группа НТТ(-), (п=426) 2 группа НТТ(+), (п=316) Контроль НТТ(-) (п=32)

ХИ75, у.е. 1,4±0.2 1,1±0,03* 1,3±0,03

ХИ85, у.е. 0,93±0,01 0,75±0,01* 0,9б±0,02

ХИ100, у.е. 0,64±0,001 0,52±0,01* 0,70±0,01

ХРВ1, уд/мин 20,3±0,8° 11,6±0,4* 30,0±1,5

ХРВ-, уд/мин 30,7±0,4°° 22,8±0,7* 44,0±1,6

ХР по Куперу, уд/мин 55,3±0,7° 44,8±0,9* 72.4±2,4

ЧСС макс, уд/мин ¡39,4±0,б°° 124,6±1,0* 157,5±1,3

ЧСС должная при ХН, уд/мин 118,4±0,3°° 115,6±0,4* 132,2±1,0

Индекс Дюка, у.е. 11,2±0,2 -0,3±0,3* 13,8±0,8

ИЦПМ, у.е. 25,2±0,2 16,6±0,5* 29,6±0,9

0 - достоверные отличия с контролем при р<0,05 00 - достоверные отличия с контролем при р<0,001 * - достоверные отличия с 1 группой при р<0,001

Средние значения показателей ХИ75 и ХРВ2 находились в пределах нормативного диапазона (>0,8 и >22 уд/мин) у пациентов всех трех групп, что позволяет сделать вывод о целесообразности достижения 85% от максимальной предполагаемой возрасту ЧСС для оценки ХО. Среднее значение ХИ100 соответствовало низкому ХО во всех трех группах, что возможно обусловлено практической трудностью достижения 100% от ЧСС макс, у пациентов с кардиальной патологией, в связи, с чем в дальнейшем исследовании ХИ100 не был использован.

По сравнению с ИЦПМ, прогностический интегральный индекс Дюка показал большую информативность: среднее значение его соответствовало умеренному риску ССО у пациентов 2 группы и низкому - у пациентов 1 группы и группы контроля (р<0,001 для различий между 1 и 2 группами), в то время как среднее значение ИЦПМ соответствовало низкому риску ССО у пациентов всех трех групп (табл. 1).

Таким образом, сравнительный анализ показателей ХО и прогностических интегральных индексов ЫТТ выявил статистически значимое снижение (р<0,05 для всех показателей ХО, кроме ХИ100 и р<0,001 для ХИ100, индекса Дюка и ИЦПМ) всех вышеуказанных показателей у пациентов 2 группы в сравнении с 1-ой (рис. 2.). ХН была выявлена в 0,7% случаев среди пациентов 1-ой группы и в 27,2% - среди пациентов 2-ой группы. В группе контроля все показатели ХО, за исключением ХИ100, указывали на нормальный ХО.

ХР индекс

ХИ75 ХИ85 ХРВ' ХРВ2 по Куперу ХН ХИ100 Дюка ИЦПМ

Рис. 2. Отличия показателей ХО и прогностических интегральных показателей НТТ во 2-ой группе от 1-ой (Д%)

Примечание: * - достоверные различия при р<0,05 ** - достоверные различия при р<0,001

Выявленные статистически значимые корреляционные взаимосвязи между ХИ85 и индексом Дюка (г=0.52, р<0,05), ХРВ', ХРВ2 и ДП макс. (г=0,44 и 0,49 соответственно), ХР по Куперу и ХИ85, ХРВ1, ХРВ2 (г=0,83, 0,64 и 0,71 соответственно), показателями ХО и ЧСС макс, (г от 0,59 до 0,99)

подтверждают пользу практического применения показателей ХО при НТТ наряду с прогностическими интегральными индексами и показателями, оценивающими функциональное состояние пациента с ИБС. Однако между показателями ХО и ИЦПМ статистически значимых взаимосвязей не выявлено, что возможно обусловлено методикой проведения ИЦПМ, который рассчитан на применение стандартного протокола Брюса (в настоящем исследовании у пациентов использовался и модифицированный протокол Брюса),

■ 1 группа ™2 группа

ММ | Нарушения локальной сократимости ЛЖ

Рисунок 3. Частота нарушений глобальной и локальной сократимости и ГЛЖ у пациентов 1 и 2 групп (%)

Анализ ФВ, ММ и количества зон нарушения локальной сократимости ЛЖ у пациентов 1 и 2 групп показал (рис. 3.), что во 2 группе, несмотря на меньшую частоту обнаружения ГЛЖ, достоверно чаще выявлялись нарушения глобальной и локальной сократимости, что может свидетельствовать о более неблагоприятном прогнозе у пациентов с положительным результатом НТТ. Тем не менее, средние значения ФВ соответствовали нормальной систолической функции у пациентов обеих групп (65,7±0,3 и 62,2±0,5 соответственно, р<0,001).

Таблица 2

Корреляционные связи между показателями хронотропного ответа, __полом, возрастом, ФВ и ММ ЛЖ__

Показатель ХИ75 ХИ85 ХРВ1 ХРВ2

Возраст г=-0,31 1=-0,54* г=-0.63* г=-0,55*

Пол г=-0,34 г=-0,52 г=0,21 г=0,19

ФВ 1=0,41 г=0,48* г=0,23 г=0,19

ММ г=-0,25 г -0.39 г=-0,32 г=-0,28

♦-достоверные коэффициенты корреляции при р<0,05

При поиске корреляционных связей между показателями ХО, возрастом, полом, ФВ и ММ ЛЖ (табл. 2) статистически значимые взаимосвязи установлены между ХИ85, ХРВ1, ХРВг и возрастом (г от -0,54 до -0,63, р<0,05) и между ХИ85 и ФВ (г=0,48, р=0,04), что свидетельствует о повышении значимости НТТ при использовании ХИ85 наряду с определением систолической функции ЛЖ при ЭхоКГ у пациента с ИБС и находит подтверждение в исследовании Watanabe J., Lauer M.S., 2003, в котором показано, что сочетание сниженного ХО и дисфункции ЛЖ приводит к снижению кумулятивной функции выживших.

Сравнительный анализ показателей ХО в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы.

При анализе ВСР у пациентов 1 и 2 групп (рис. 4.), по данным СМЭКГ было установлено превалирование нормальных значений временных показателей ВСР у пациентов 1 и 2 групп (85,4% и 72,1% соответственно).

1 группа 2 группа

■ норма »снижение '"повышение

Рисунок 4. Частота отклонений от нормы временных показателей ВСР у пациентов I и 2 групп,%

Однако у пациентов 2 группы в 11,6% отмечено снижение временных показателей ВСР, что может указывать на неблагоприятный прогноз течения ИБС (рис. 4.).

Таблица 3

Корреляционные связи между временными показателями ВСР и показателями хронотропного ответа у пациентов 1 и 2 групп_

Показатели ВСР Показатели хронотропного ответа

ХИ75 ХИ85 XPB1 XPB2

SDNN, мс г=-0,92* r=-0,98** r=-0,08 r=-0,07

rMSSD, мс r=-0,96* r=-0,99** r=0,13 r=0,18

pNN50, % r=-0,99** r=-0,95** r=0,04 r=0,09

"-достоверные коэффициенты корреляции при р<0,05 ♦♦-достоверные коэффициенты корреляции при р<0,001

Анализ корреляционных связей (табл. 3) показал, что между временными показателями ВСР гМББО и р1\ПМ50) и ХИ75, ХИ85

имеется достоверная (р<0,05 с ХИ75, р<0,001 с ХИ85) обратная связь, близкая к функциональной (г в пределах -0,92 до -0,99 соответственно), что свидетельствует о роли повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного ХО.

Сопоставление показателей хронотропного ответа с клиническими исходами и результатами коронароангиографии.

Анализ клинической характеристики пациентов, участвовавших в проспективном исследовании (п=69), определил более тяжелое течение стенокардии напряжения у пациентов со сниженным ХО (в 15 раз чаще отмечался Н-1У ФК, у пациентов с нормальным ХО превалировал 1 ФК), тенденцию к снижению общего самочувствия у пациентов с низким ХО (3,5±0,2 и 3,3±0,1 баллов соответственно, р>0,05). У пациентов с нормальным ХО отмечалась большая частота сопутствующей АГ (в 1,7 раз), постинфарктного кардиосклероза (в 1,9 раз), при этом частота проведения оперативных вмешательств в анамнезе после перенесенного инфаркта миокарда была также выше у пациентов с нормальным ХО (50% и 33,3% соответственно). Таким образом, можно предположить, что у пациентов после успешной реваскуляризации миокарда возможно повышение ХО, что подтверждается и данными других исследований (НасИатоуксЬ Я. е1 а1., 2003).

Всего у 69 пациентов были выявлены 38 ССО (табл. 4), при этом превалирование ССО отмечалось у пациентов со сниженным ХО (70,6%). Однако отрицательный результат НТТ не гарантировал отсутствие ССО, которые развивались в 40,9% в отдаленном периоде.

Таблица 4

Частота ССО в зависимости от результата НТТ н ХО_

ССО норм. ХО (п=18) сниж. ХО (п=51) НТТ(-) (п=22) НТТ(+) (п=47)

КС (п, %) 0 4 (7,8) 0 4 (8,5)

ИМ (п, %) 0 5 (9,8) 1 (4,5) 4(8,5)

НС (п, %) 1 (5,55) 2 (3,9) 1 (4,5) 2 (4,3)

СН (п, %) 0 12(23,5) 3(13,6) 9(19,1)

ЧКВ (п, %) 1 (5,55) 4 (7,8) 2(9,1) 3 (6,4)

АКШ (п, %) 0 9(17,6) 2(9,1) 7(14,9)

Всего (п, %) 2(11,1) 36 (70,6) 9 (40,9) 29 (61,7)

В этой связи особый интерес представляло изучение частоты ССО у пациентов в зависимости от сочетания результатов НТТ и ХО (рис, 5), в ходе которого установлено, что наибольшее число ССО имеют пациенты в подгруппе с отрицательным результатом НТТ и сниженным ХО (100%), наименьшее - с отрицательным результатом НТТ и нормальным ХО (7,1%).

Частота ССО

■ НТТ(+), норм- ХО НТТ(+), сниж. ХО

■ НТТ(-), норм. ХО ■ НТТ(-), сниж. ХО

Рисунок 5. Сравнительная оценка частоты ССО (%) у пациентов в зависимости от сочетания результата НТТ и значений ХО

Учитывая выявленную значимость отдельных показателей ХО у пациентов с различным течением ИБС и развитием в отдаленном периоде НТТ кардиоваскулярных событий, в настоящем исследовании предложен способ прогнозирования тяжести течения ИБС, основанный на расчете хронотропного показателя (ХП), который отражает суммарное значение всех показателей ХО. Диагностически значимая точка в 35,6 найдена на пересечении кривых чувствительности и специфичности (ПОС-кривые, по методу Власова).

ХП = ХИ75 + ХИ85 + ХРВ1 + ХРВ2. Значения ХП<35,6 соответствуют высокому риску кардиоваскулярных событий у пациентов с ИБС.

В исследовании определено, что наиболее низкие значения показателей ХО, включая и ХП, характерны для последующего развития фатального ИМ и выполнения АКШ. Это подтверждается и соответствующими значениями индекса Дгока и ХР по Куперу.

Динамика наступления ССО в отдаленном периоде НТТ у пациентов с нормальным и сниженным ХО оценивалась в регрессионной модели Кокса с использованием кривых Каплана-Мейера и учетом показателя Статистика Вальда. Установлено, что для наступления ССО характерны индивидуальные диапазоны (КС - от 10 месяцев до 7,2 лет, НС и СН - 1,8 - 3,7 лет, ОИМ - в течение первых 1,5 лет и через 3,9 лет, ЧКВ - от 2 месяцев до 6 лет и АКШ -в течение первого года после НТТ). Однако общим является снижение

кумулятивной функции наступления ССО в подгруппе пациентов с низким ХО (рис. 6.).

Частота наступления коронарной смерти у пациентов с нормальными сниженным ХО

° Complete 1- Censored

1,04 ¡5 1,02

I - 1'00

у I 0,98 I I 0,96

1 Є- 0,94 Е ü

І і 0,92 I 0,90 * 0,88 0,86

"'I

°,,гН—,11,1-

1--l-t--1,t—1-

Wald Statist. XPB' - 4,3 (p<0,05) Wald Statist. ХП - 2,9 (p<0,05)

-сниж. ХО

— норм. ХО

^-11-1-1-.1—1-1-1 :,tt-

1500 2000 Период, дни

2500

3000

3500

Частота наступления сердечной недостаточности у пациентов с нормальным и сниженным ХО

° Complete 1- Censored

1.0 « 0.9

I 0,8

й 0.7

0,6 0,5

Wald Statist. XPB' - 4,3 (p<0.05) Wald Statist. ХИ85 -1,9 <p<0.05)

1500 2000 2500 Период, дни

Частота выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов с нормальными

сниженнымХО

1,05 1,00 к 0.95 I 0,90 Є- 0,85 Ї 0.80 0,75 0,70

о Complete 1- Censored

f-f- -І--- 1 T-fi-t-i--"l-r t -І---ті-- -tr — ч—1----+■

Л -сниж. XO .

■ V — норм. XO

II .II I J I III I

. Wald Statist. XPB1 - 0,9 (p=0,05) --ll-t-i--t-vtl-

1500 2000 2500 Период, дни

Рис. 6. Частота наступления КС, СН и выполнения АКШ у пациентов с нормальным и сниженным ХО

Все показатели ХО вносят определенный вклад в прогнозирование ССО, однако в прогнозирование КС - преимущественно ХРВ1 и ХП, НС -ХРВ\ СН - ХРВ2 и ХИ85, последующего выполнения АКШ - ХРВ' (рис. 6.)

Для решения задачи по определению диагностической значимости НТТ на основе сопоставления показателей ХО с результатами КАГ нами были проанализированы результаты коронароангиограмм, выполненных у 91 пациента из 742 принятых в исследование. Однако до реваскуляризации миокарда выполнено 51 КАГ: 14 - пациентам 1 группы с НТТ(-) и 37 -пациентам 2 группы с НТТ(+), результаты которых представлены на рис. 7.

ОКА 1 КА 2 КА 3 КА

■ НТТ(-) »НТТ(+)

Рисунок 7. Результаты НТТ в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий (%)

Таким образом, в 29,7% случаев у пациентов с ИБС отмечался ложноположительный результат НТТ, а отрицательный результат НТТ не являлся гарантией отсутствия гемодинамически значимого поражения КА, которое было выявлено при КАГ у пациентов с НТТ(-) в 42,8% случаев (рис. 7.).

Таблица 5

Показатели ХО в зависимости от тяжести поражения КА

Показатель ОКА 1 КА 2 и более КА

(п=19) (п=8) (п=24)

ХИ85, у.е. 0,87±0,04 0,76+0,09 0,63+0,05

ХРВ1, уд/мин 14,2+0,8 10,5+2,0 9,3+0,6

ХРВ2, уд/мин 29.4+1.9 21,9+2,4 18,5+0,8

ХП, у.е. 45,6+2,5 34,2+4,3 29,3+1,4

Применение показателей ХО при НТТ для сопоставления с результатами КАГ (табл. 5) выявило прогрессивное снижение показателей ХО, в том числе и предложенного в настоящем исследовании ХП, у пациентов по мере прогрессирования атеросклероза КА.

Вышеизложенные данные подтверждаются установленными в процессе корреляционного анализа статистически значимыми взаимосвязями между ХИ75, ХИ85 и тяжестью поражения коронарного русла (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционная зависимость между показателями хронотропного _ответа и тяжестью поражения КА_

Показатель ХИ75 ХИ85 ХРВ1 ХРВ2

Тяжесть поражения КА г=-0,69, р=0,01 г=-0,61, р=0,02 г=-0,44, р=0,04 г=-0,40, р=0,05

Учитывая выявленную значимость показателей ХО при прогрессировании ИБС, возникновении ССО в отдаленном периоде НТТ, а соответственно и в прогрессировании атеросклероза КА, была разработана соответствующая регрессионная модель, получившая название индекс риска предполагаемого стеноза (ИРПС). Детерминационная значимость показателей ХО была высокой, поскольку коэффициент детерминации составил Я2=0,84.

ИРПС = 2,86 - 1,64 х ХИ75 + 0,44 х ХИ85 - 0,09 х ХРВ1 + 0,06 х ХРВ2.

При значении ИРПС от 0 до 0,99 у.е. - у пациента предполагается гемодинамически незначимое поражение КА, от 1 до 1,99 у.е. -однососудистое поражение КА, 2 и более у.е. - поражение 2 и более КА, включая ствол ЛКА.

Практическая значимость ИРПС подтверждена и средними значениями показателя у пациентов с однососудистым (1,8±0,23) и двух и более сосудистым поражением КА (2,01±0,08), что представлено на рис. 8.

2.2 -, 2

1,8 -

1,6 •

1 КА 2 и более КА

Рис. 8. Зависимость ИРПС от количества пораженных артерий

При определении наиболее прогностически значимого показателя ХО в настоящем исследовании установлено, что наибольшей диагностической чувствительностью, специфичностью и точностью обладают ХРВ1, ХРВ2 и ХП (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика диагностической чувствительности и специфичности

показателей ХО

Показатель ДЧ, % ДС, % ДТ, % ПЦ сниж. ХО, % ПЦ норм. ХО, %

ХИ75 85,7 45,9 56,9 37,5 89,5

ХИ85 76,7 57,1 68,6 71,9 63,2

ХРВ1 80,0 75,0 78,4 87,5 63,2

ХРВ2 93,5 85,0 90,2 90,6 89,5

ХП 93,3 81,0 88,2 87,5 89,5

ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, ДТ - диагностическая точность, ПЦ - прогностическая ценность

Значение показателей ХО для оценки эффективности лечения ИБС.

При сравнительном анализе медикаментозной терапии у пациентов с различным ХО (рис. 9) установлено, что в группе с нормальным ХО наиболее часто пациентами принимались иАПФ (77,8%). Возможно, это обусловлено большей частотой сопутствующей АГ в этой группе (38,9%) по сравнению с группой с низким ХО (23,5%), но нельзя также исключать и положительный эффект иАПФ на ХО. Для уточнения вышеуказанных предположений необходимо проведение подробного корреляционного анализа медикаментозной терапии в большей выборке пациентов.

Бета-блокаторы ИАПФ Статины Антиагреганты

■ норм. ХО 8 сниж. ХО

Рисунок 9. Частота приема отдельных групп сердечнососудистых препаратов пациентами с нормальным (п=18) и сниженным ХО (п=51), %

В группе пациентов с низким ХО (рис. 9.) чаще всего пациентами принимались бета-блокаторы и антиагреганты (74,5% и 72,5% соответственно), а также на 5,2% чаще, чем в группе пациентов с нормальным ХО - статины.

При анализе показателей ХО у пациентов с оперативным лечением ИБС в отдаленном периоде после Н'ГГ было установлено, что имеется видимая тенденция к снижению всех показателей ХО у пациентов с последующим лечением в виде АКШ, в сравнении с ЧКВ, при этом ХИ85, ХРВ2 и ХП на 3,9%, 14,0% и 16,5% соответственно, но различия статистически недостоверны (р>0,05), а ХРВ1 на 22,9%, что явилось статистически достоверным (р<0,05).

Анализ показателей ХО в зависимости от выбора терапии установил статистически значимое снижение ХРВ1, ХРВ2 и ХП у пациентов с низким ХО и последующим хирургическим лечением ИБС (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ХО у пациентов с последующим медикаментозным или _хирургическим лечением ИБС_

Показатель Медикаментозное лечение (п=38) Хирургическое лечение (п=13) Д%

ХИ85 0,74±0,02 0,73±0,06 -1,4 '

ХРВ1 10,4±0,2 9,4±0,3* -9,6

ХРВ2 20,3±0,5 18,7±0,6* -7,9

ХП 32,3±0,7 29,8±0,9* -7,7

* - достоверные отличия при р<0,05

Учитывая проведенный сравнительный анализ показателей ХО у пациентов с различными результатами НТТ, сопоставляя вышеуказанные показатели со стандартными показателями и интегральными прогностическими индексами НТТ, временными показателями ВСР, дисфункцией и гипертрофией миокарда ЛЖ, клиническими исходами и способами лечения в настоящем исследовании было установлено, что показатели ХО позволяют повысить как диагностическую, так и самое главное, прогностическую ценность НТТ. Применение показателей ХО наравне с прогностическими интегральными индексами при НТТ позволит практическому врачу идентифицировать пациентов с низким риском кардиоваскулярных осложнений, которым необходимо лишь динамическое наблюдение и высоким риском, в том числе и у пациентов с отрицательным результатом НТТ, которым в ближайшее время целесообразно проведение дообследования в виде ЭхоКГ, КАГ с последующим решением вопроса о возможной реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Показатели ХО достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и систолической дисфункцией ЛЖ, в то же время достоверно значимых взаимосвязей показателей ХО с полом и ММ ЛЖ не было обнаружено.

2. Выявлено, что каждый из показателей ХО вносит определенный вклад в прогнозирование ССО, однако по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ2 и ХРВ'.

3. Выявлены достоверные обратные связи между временными показателями вариабельности сердечного ритма (SDNN, гМЗБО, pNN50) и хронотропного ответа (ХИ75, ХИ85), которые подтверждает значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.

4. Установлены статистически достоверные связи между показателями хронотропного ответа и прогностическими интегральными показателями НТТ: заметная прямая связь между индексом Дюка и ХИ85, тесная прямая связь между ХР по Куперу и ХИ85, умеренная прямая связь между ДП макс, и ХРВ', ХРВ-, прямая связь между ЧСС макс, и ХРВ', ХРВ2, ХИ75, ХИ85, однако между ИЦПМ и показателями ХО статистически значимых взаимосвязей не выявлено.

5. Низкий ХО прогностически неблагоприятен для развития кардиоваскулярных осложнений в отдаленном периоде, прежде всего для последующего развития фатального ИМ и выполнения АКШ, при этом наибольшее число ССО имеют пациенты с сочетанием отрицательного результата НТТ и сниженного ХО.

6. По мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий снижаются показатели ХО, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО и тяжестью поражения КА: заметная для ХИ75 и ХИ85, умеренная для ХРВ', ХРВ2.

7. Низкий ХО предполагает более интенсивную медикаментозную терапию: у пациентов с низким ХО чаще назначались бета-блокаторы, антиагреганты и статины.

8. Имеется тенденция к снижению показателей ХО у пациентов с последующим хирургическим лечением по типу АКШ, достоверная для ХРВ1 и недостоверная для ХИ85, ХРВ2 и ХП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение показателей ХО, а в частности в виде ИРПС, позволяет повысить диагностическую значимость НТТ и дифференцировать пациентов с гемодинамически значимым и незначимым поражением КА.

2. Рекомендуется использование показателей ХО, в частности в виде ХП, при НТТ наряду с прогностическими интегральными индексами и стандартными показателями НТТ для повышения прогностической значимости НТТ и возможности выделять пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кастанаян A.A., Фахрутдинова P.A. Прогностическая значимость хронотропного ответа прм ишемнческой болезни сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., - 2009. - С. 168.

2. Фахрутдинова P.A., Кастанаян A.A. Значение хронотропного резерва для оценки прогноза тяжести течения и эффективности лечения ИБС // Материалы 63-й Итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием. - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 91.

3. Ишмакова P.A., Кастанаян A.A., Недоруба Е.А., Сидоров Р.В., Гребенюк C.B. Использование хронотропного ответа для оценки тяжести течения ишемической болезни сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., - 2010. - С. 132-133.

4. Недоруба Е.А., Ишмакова P.A., Моргунов М.Н. Влияние ивабрадина на функциональное состояние левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / Врач-аспирант. - 2010. - №6 (63) - С. 8185.

5. Ишмакова P.A., Кастанаян A.A., Сидоров Р.В., Гребенюк C.B., Недоруба Е.А. Хронотропный ответ: прогностическая и диагностическая значимость при ишемической болезни сердца / Материалы V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на дону и 80-летию РостГМУ. -Ростов на Дону. - 2010. - С. 445-447.

6. Недоруба Е.А., Ишмакова P.A. Влияние ивабрадина и бисопролола на показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца / Медицинские науки. -2010. -№6-С. 13-16.

7. Ишмакова P.A., Кастанаян A.A., Недоруба Е.А., Сидоров Р.В., Гребенюк C.B. Возможность практического применения хронотропного ответа для оценки тяжести течения ишемической болезни сердца // Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов. -Ростов-на-Дону. - 2010. - С. 58-59.

8. Ишмакова P.A., Кастанаян A.A., Недоруба Е.А., Дударев И.В., Сидоров Р.В., Гребенюк C.B. Возможность использования хронотропного ответа для оценки прогноза и тяжести течения ишемической болезни сердца // Материалы 9 съезда кардиологов юга России. - Кисловодск. - 2010. - С. 7374.

9. Ишмакова P.A., Яровова Е.С., Сидоров Р.В., Гребенюк C.B. Показатели хронотропного ответа при ишемической болезни сердца // Материалы 65-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 193-194.

10. Сидоров Р.В., Ишмакова P.A., Ерошенко О.Л., Кастанаян A.A. Хронотропный ответ: значение показателя для оценки прогноза тяжести течения и эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца // Валеология. - 2011. - №1 - С. 59-63.

11. Ишмакова P.A., Кастанаян A.A., Яровова Е.С., Сидоров Р.В., Гребенюк C.B., Иванов И.В. Роль показателей хронотропного ответа при ишемической болезни сердца // Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа. - Краснодар. - 2011. - С. 103 -105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование ВСР - вариабельность сердечного ритма ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДП макс - двойное произведение достигнутое в процессе нагрузки иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИЦПМ - Индекс Центра Профилактической Медицины

КА - коронарная артерия

КС - коронарная смерть

ЛЖ - левый желудочек

ММ - масса миокарда

НТТ - нагрузочный тест на тредмиле

НС - нестабильная стенокардия

СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

ССО - сердечнососудистые осложнения

СН - сердечная недостаточность

Уд/мин. - ударов в минуту

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ХИ75 - хронотропный индекс, рассчитанный при субмаксимальной ЧСС, составляющей 75% от максимальной ЧСС

ХИ85 - хронотропный индекс, рассчитанный при субмаксимальной ЧСС, составляющей 85% от максимальной ЧСС

ХИ100 - хронотропный индекс, рассчитанный при максимальной предполагаемой возрасту ЧСС ХО - хронотропный ответ ХН - хронотропная недостаточность ХРВ1 - хронотропный резерв восстановления за восстановительного периода

ХРВ2 - хронотропный резерв восстановления за восстановительного периода ХР по Куперу - хронотропный резерв по Куперу ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография РКЫ50 - процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс

ЯМЗБО - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными ЯЯ-интервалами

SDNN - стандартное отклонение всех интервалов Л-Я

первую минуту вторую минуту

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-иэд.-л. Заказ N2 2423. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-ВВ

12 -94

2012093602

Оглавление диссертации Ишмакова, Римма Абдуловна :: 2011 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖ- 13 НОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность иертность ИБС

1.2. Значение пробдозированной физической нагрузкой в 15 диагностике ИБС

1.3. Прогностическая и диагностическая значимость показа- 22 телей хронотропного ответа при ИБС

1.4. Значение показателей хронотропного ответа от выбора 28 метода лечения ИБС (медикаментозный или хирургический)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА

2.1. Клиническая характеристика обследованных. Критерии 31с. включения. Критерии исключения

2.2 Методы исследования

2.2.1. Нагрузочный тест на тредмиле

2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ 41с.

2.2.3. Эхокардиография 41с.

2.2.4. Коронароангиографическое исследование

2.2.5. Опрос по модифицированной анкете

2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕ- 44 ДОВАНИЙ

3.1. Характеристика показателей хронотропного ответа в за- 44 висимости от результатов нагрузочного теста на тредмиле, пола и возраста,епени гипертрофии истолической дисфункции ЛЖ

3.1.1. Зависимость основных параметров НТТ от его результатов

3.1.2. Показатели хронотропного ответа у пациентовраз- 49 личными результатами НТТ

3.1.3. Зависимость показателей хронотропного ответа от 54 пола и возраста

3.1.4. Зависимость показателей хронотропного ответа от 55столической функции и гипертрофии миокарда ЛЖ

3.1.5. Корреляционныеязи между показателями хроно- 57 тропного ответа и ФВ и ММ ЛЖ

3.2. Оценка зависимости хронотропного ответа от тонуса 60 вегетативной нервнойстемы

3.2.1. Показатели ВСР в зависимости от результатов НТТ

3.2.2. Корреляционныеязи между показателями хроно- 62 тропного ответа и временными показателями ВСР

3.3. Корреляционныеязи между показателями хронотроп- 64 ного ответа и показателями НТТ, включая прогностические интегральные индексы

3.3.1. Прогностические интегральные индексы НТТ (индекс 64 Дюка и ИЦПМ) в группах пациентовразличными результатами

3.3.2. Корреляционныеязи между показателями хроно- 68 тропного ответа и показателями НТТ

3.4. Сопоставление показателей хронотропного ответа70 клиническими исходами и результатами коронароангиографии

3.4.1. Значение показателей хронотропного ответа для про- 70 гнозардечнососудистых осложнений в отдаленном периоде после проведения теста

3.4.2. Зависимость показателей хронотропного ответа от тя- 84 жести поражения коронарных артерий

3.4.3. Характеристика диагностической чувствительности и 88ецифичности показателей ХО

3.5. Значение показателей хронотропного ответа для оценки 91с. эффективности лечения ИБС

3.5.1. Влияние медикаментозной терапии на частоту сердеч- 91с. нососудистых осложнений

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ишмакова, Римма Абдуловна, автореферат

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах (ВНОК, Национальные Клинические Рекомендации, 2009, Ощепкова Е.В., 2009). Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике и внедрению новых методов лечения по уровню сердечнососудистой смертности Россия продолжает опережать большинство стран Центральной, Западной и Южной Европы (Оганов Р.Г. с соавт., 2007, Клинические рекомендации европейского общества кардиологов, 2008).

Нагрузочные ЭКГ тесты занимают лидирующее место среди всех методов диагностики ИБС по своей практической значимости, изученности и широте применения (Goraya T.Y. et al., 2000, Лупанов В.П., 2008, Kawasaki T. et al., 2009), a также потому, что могут быть использованы не только для диагностики, но и прогнозирования исходов ИБС.

Многочисленные клинические исследования показали, что нарушение хронотропного ответа (ХО) является предиктором сердечнососудистых осложнений и смертности от всех причин (Ashley Е.А. et al., 2000, Azarbal В. et al., 2004, Savonen K.P. et al., 2008) y больных ИБС, в том числе, при безболевой ишемии миокарда (Chen M.S. et al., 2004, Lauer M.S., Williams M. et al et al., 2005). Однако для определения хронотропной недостаточности используются различные критерии (Lauer M.S., 2008), а для расчета ХО в связи с этим - различные методики (Джанашия П.Х. и соавт., 2002, Kligfield P. et al., 2006, Gulati M. et al., 2010). Более того, в определенной степени дискутабельной остается величина субмаксимальной ЧСС (75 или 85%), необходимой для расчета ХО, что в свою очередь, влияет на результаты прогноза.

Таким образом, вопрос выбора наиболее значимого прогностического показателя ХО, а также наиболее приемлемой формулы его расчета остается актуальным (Lauer M.S. et al., 2008, Tanaka H. et al., 2001, Шальнова C.A. и соавт., 2005).

Неизвестно также, сохраняется ли прогностическая значимость показателей ХО в отношении различных конечных точек ИБС при длительном сроке наблюдения (Chen M.S. et al., 2004). Актуальными являются многие вопросы, касающиеся взаимосвязи хронотропной недостаточности с показателями вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Kawasaki T. et al., 2010).

Цель работы: изучить значение хронотропного ответа на физическую нагрузку для оценки прогноза тяжести течения и эффективности лечения ИБС.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Определить зависимость хронотропного ответа от результатов теста с физической нагрузкой, возраста, пола, а также степени гипертрофии и дисфункции ЛЖ у пациентов с клиническим диагнозом ИБС.

Определить прогностически наиболее значимый показатель хронотропного ответа по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности.

Изучить зависимость хронотропного ответа от тонуса вегетативной нервной системы на основе сопоставления показателей хронотропного ответа и временных показателей ВСР.

Провести поиск корреляционных связей между показателями хронотропного ответа и показателями НТТ, включая прогностические интегральные индексы (индекс Дюка, ИЦПМ).

Определить диагностическую значимость теста с физической нагрузкой на основе сопоставления показателей хронотропного ответа с результатами коронароангиографии и частотой сердечнососудистых осложнений в отдаленном периоде.

Изучить возможность использования показателей хронотропного ответа для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС.

Научная новизна результатов исследования.

2. Впервые доказано, что все основные показатели ХО (ХИ85, ХРВ1, ХРВ2) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ2 и ХРВ1.

3. Впервые доказано, что по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий снижаются показатели ХО, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ1, ХРВ2) и тяжестью поражения КА.

Практическая значимость исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Хронотропный ответ достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и систолической дисфункцией JDK и не зависят от пола и ММ ЛЖ

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на конференции кафедры внутренних болезней № 2 РостГМУ. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010г.), на 65-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 2011 г.), на X съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа (г. Краснодар, 2011г.).

Публикации.

Внедрение результатов работы в практику.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 217 источников, из них 67 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение хронотропного резерва для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ишемической болезни сердца"

ВЫВОДЫ

3. Выявлены достоверные обратные связи между временными показателями вариабельности сердечного ритма (БОИК, гМЗББ, рЫЫ50) и хронотропного ответа (ХИ75, ХИ85), которые подтверждает значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.

4. Установлены статистически достоверные связи между показателями хронотропного ответа и прогностическими интегральными индексами НТТ: заметная прямая связь между индексом Дюка и ХИ85, тесная прямая связь между ХР по Куперу и ХИ85, умеренная прямая связь между ДП макс, и ХРВ1, ХРВ2, прямая связь между ЧСС макс, и ХРВ1, ХРВ2, ХИ75, ХИ85, однако между ИЦПМ и показателями ХО статистически значимых взаимосвязей не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложена формула расчета нового показателя ХО -индекса риска предполагаемого стеноза (ИРПС), который повышает диагностическую значимость НТТ, а также позволяет различать пациентов с гемодинамически значимым и незначимым поражением КА.

Карта проспективного наблюдения в исследовании по изучению НТТ №

1. ФИО:

2. Контактный телефон:

3. Дата исследования НТТ:

4. Жив-1,Умер-2

5. Если умер, то указать причину смерти: от ССЗ - иной причины - 2 (указать год).

6. Оцените Ваше самочувствие: очень плохое (1), плохое (2), удовлетворительное (3), хорошее (4), очень хорошее (5).

7. Стенокардия в настоящее время: нет - 0, при физической нагрузке - 1, в покое - 2.

8. Сердечнососудистые осложнения: нет - 0, да - 1. Если да, то, указать какие.

A. ИМ

B. ОНМК

C. Нестабильная стенокардия О. СН

Е. СД после обследования

9. Операции на коронарных артериях: нет - 0, да - 1 (указать год операции).

A. ЧКВ

B. Прямая реваскуляризация миокарда (АКШ).

10. Медикаментозная терапия:

1- бета-блокаторы, 2- иАПФ, 3 -статины, 4 - антиагреганты.

11. Дата анкетирования:

12. Подпись исследователя:

118

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ишмакова, Римма Абдуловна

1. Агеев Ф.Т. Возможность проведения коронароангиографического исследования без госпитализации больного / Ф.Т. Агеев, A.B. Санкова, А.П. Савченко и др. // Кардиология. 2005. -№ 11. - С. 39-41.

2. Аксельрод A.C. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике /

3. A.C. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин; под ред. А.Л. Сыркина. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. 208 с.

4. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов,

5. B.П. Лупанов. М: Медпресс-информ, 2007. - 328 с.

6. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвук, и функцион. диагност. 2001. - № 3. - С. 106-127.

7. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // Рус. мед. журн. 2000. -№ 17. - С. 68-71.

8. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечн. недостат. 2003. - Т. 3, № 1. - С. 7-11.

9. Бойцов С.А. Как повысить эффективность лечения пациента с ИБС? /

10. C.А. Бойцов, М. Комажда, Ю.А. Карпов // Материалы симпозиума на конгрессе ВНОК. М., 2009. - С. 4,7-17.

11. Бокерия Л.А. Проблемы в лечении больных с острым коронарным синдромом / Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, М.А. Арипов // Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 5-я. М., 2001. - С. 127.

12. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. 2006. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М: НЦССХ им. Бакулева РАМН. - М., 2007. - С. 118.

13. Болезни органов кровообращения / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997.-832 с.

14. ВНОК. Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. М., 2009. - С. 332-382.

15. Гасилин B.C. Результаты проспективного 5-летнего наблюдения за больными ишемической болезнью сердца, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом / B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко, В.П. Лупанов // Кардиология. 1986. -№ 7. - С. 12-19.

16. Григорьянц P.A. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца / P.A. Григорьянц, В.П. Лупанов, A.A. Хадарцев. Тула: НИИ новых медицинских технологий, ТТПО, 1996. - 327 с.

17. Джанашия П.Х. Синдром слабости синусового узла / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, Н.Д. Джанашия // Сердце. 2002. - №4. - С. 97-100.

18. Дроботя Н.В. Современные методы диагностики ИБС / Н.В. Дроботя, В.В. Калтыкова, Н.С. Долтмурзиева. Ростов н/Д, 2007. - 90 с.

19. Зотов Д.Д. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии (вопросы и ответы) / Д.Д. Зотов, A.B. Гротова. СПб.: Фолиант, 2002.-118 с.

20. Клинические рекомендации европейского общества кардиологов 2007 г. / пер. с англ. М., 2008. - 186 с.

21. Колтунов И.Е. Возможность проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в стратификации на группы риска больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.Е. Колтунов. М., 2003.-39 с.

22. Колтунов И.Е. Стратификация больных ишемической болезнью сердца с помощью проб с физической нагрузкой на тредмиле / И.Е. Колтунов,

23. С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко и др. // Профилакт. забол. и укреп, здоровья. 2003. - № 5. - С. 31-33.

24. Корнелюк И.В. Анализ вариабельности ритма сердца / И.В. Корнелюк, Я.Г. Никитин // Медицинская панорама Электронный ресурс. 2003. -№8. - Режим доступа: http://www.plaintest.com/cardiology/variability.

25. Лунанов В.П. Опросники по оценке физической активности и их значение в функциональной классификации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / В.П. Лупанов // Кардиология. 1997. - № 37 (6). - С. 7982.

26. Лупанов В.П. Прогностические индексы и предикторы электрической нестабильности миокарда при пробе с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца / В.П. Лупанов // Кардиоваск. тер. и проф. 2006. - № 5 (5). - С. 101-113.

27. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста) / Л.М. Макаров. М.: Медпрактика-М, 2000. - 217 с.

28. Маколкин В.И. Ишемия миокарда: от понимания механизмов к адекватному лечению: круглый стол Московского городского научного кардиологического общества им. А.Л. Мясникова / В.И. Маколкин,

29. М.Г. Глезер, Е.А. Жарова // Кардиология. 2000. - Т. 40, № 9. - С. 106119.

30. Маколкин В.И. Может ли частота сердечных сокращений рассматриваться в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / В.И. Маколкин, Ф.Н. Зябрев // Кардиоваск. тер. и проф. -2006.-№5.-С. 6-12.

31. Марцевич С.Ю. Бессимптомная ишемия миокарда: возможность ошибочной диагностики / С.Ю. Марцевич, A.B. Загребельный, Н.П. Кутишенко, В.П. Мазаев // Тер. арх. 1999. -№ 12. - С. 11-13.

32. Марцевич С.Ю. Преходящая ишемия миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца: сравнение различных признаков и методов выявления / С.Ю. Марцевич, A.B. Загребельный, Н.П. Кутишенко // Кардиология. 2000. - № 11. - С. 9-12.

33. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и тактика лечения / С.Ю. Марцевич // Кардиоваск. тер. и проф. 2002. - № 1. - С. 76-83.

34. Метелица В.И. Реваскуляризация миокарда и медикаментозное лечение ишемической болезни сердца / В.И. Метелица, Р.Г. Оганов // Тер. арх. -2000. № 3. - С. 41—45.

35. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмилл-тест, степ-тест, ходьба / В.М. Михайлов. -Иваново: ООО ИИТ «А-Гриф», 2005. 440 с.

36. Оганов Р.Г. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, С.А. Шалыюва, А.Д. Деев // Профилакт. забол. и укреп, здоровья. -2002.-№2.-С. 3-7.

37. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. / Р.Г. Оганов // Кардиоваск. тер. и проф. 2002. - № 1. - С. 5-9.

38. Оганов Р.Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР Angina Treatment pattern) / Р.Г. Оганов, B.K. Лепахин, С.Б. Фитилев // Кардиология. - 2003. - № 5. - С. 9-15.

39. Оганов Р.Г. Новые подходы к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца / Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, Ю.А. Карпов // Кардиология. 2004. - № 10. - С. 95-101.

40. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р.Г. Оганов // Кардиоваск. тер. и проф. 2004. - № 3 (3). - Ч. 1. - С. 1014.

41. Оганов Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова // Кардиология. -2007.-№12.-С. 4-9.

42. Оганов Р.Г. Новый способ оценки сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России / Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, A.M. Калинина и др. // Кардиология. 2008. - № 5. - С. 87-91.

43. Орлова А.Ф. Пробы с физической нагрузкой / А.Ф. Орлова, И.В. Лейтес, И.В. Черникова // Пособие по велоэргометрии. 2002. - С. 22.

44. Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. 2009. - №2. - С. 67-72.

45. Пат. 2250070 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 5/02. Способ диагностики ранних стадий ишемической болезни сердца / Димов А.С., Максимов Н.И., Тухватулина И.М., Стародубцев И.Б., Димова JI.A. -№ 2003121257/14 ; заявл. 09.07.2003; опубл. 20.04.2005.

46. Петрий Н.Ю. Прогнозирование бессимптомной ишемии миокарда у больных ИБС ио результатам теста с физической нагрузкой в амбулаторных условиях / Н.Ю. Петрий, В.В. Петрий, В.И. Маколкин // Росс. кард. журн. 2001. -№ 5 (31). - С. 11-13.

47. Результаты исследования BEAUTIFUL повышение эффективности лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца. Информационное письмо // Кардиоваск. тер. и проф. - 2009. - № 2. - С. 109-110.

48. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни (сердечно-сосудистая система) / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М.: Бинон, 2007. - 855 с.

49. Рябыкина Г.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М.: Медпрактика, 2005. - 224 с.

50. Сидоренко Г.И. Новая функциональная нагрузочная (стохастическая) проба и перспективы ее применения / Г.И. Сидоренко, А.В. Фролов, О.В. Котова, В.И. Станкевич // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 14-19.

51. Статистический сборник «Демографический ежегодник России». М: Росстат, 2007. -551 с.

52. Тавровская Т.В. Велоэргометрия / Т.В. Тавровская. СПб., 2007. - 138 с.

53. Татарченко И.П. Прогноз больных ишемической болезнью сердца (клинико-инструментальные аспекты) / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова, В.А. Шевырев. Пенза, 2002. - 206 с.

54. Тепляков А.Т. Оценка антиишемической эффективности баллонной ангиопластики, коронарного шунтирования и консервативной терапии у постинфарктных больных с однососудистым стенозированием коронарного русла при 3-летнем проспективном наблюдении /

55. A.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь и др. // Кардиология. -2003.-№7.-С. 16-20.

56. Указания по диагностике и лечению ишемической болезни сердца / Министерство обороны Российской Федерации. М., 2007. - 44 с.

57. Фейгенбаум X. Эхокардиография / X. Фейгенбаум / пер. с англ.; под ред.

58. B.В. Митькова. М.: Видар, 1999. - 512 с.

59. Хальфин P.A. Состояние и перспективы развития муниципального здравоохранения Российской Федерации / P.A. Хальфин // Здравоохр. РФ. -2007.-№12.-С. 14-19.

60. Чазов Е.И. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Е.И. Чазов, В.В. Кухарчук, С.А. Бойцов. М.: Media Medica, 2007. -298 с.

61. Шальнова С.А. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России / С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов, А.Д. Деев // Кардиоваск. тер. и проф. 2004. -№ 4. - С. 4-11.

62. Шальнова С.А. Факторы, влияющие на смертность от сердечнососудистых заболеваний в российской популяции / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Кардиоваск. тер. и проф. 2005. - № 1. - С. 4-8.

63. Шальнова С.А. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. 2005. - № 10. - С. 45-50.

64. Шальнова С.А. Уроки исследования ОСКАР «Эпидемиология и особенности терапии пациентов высокого риска в реальной клинической практике 2005-2006 гг.». / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Кардиоваск. тер. и проф.-2007.-Т. 1,№6.-С. 47-53.

65. Шиллер Н.Б. Клиническая эхокардиография / Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Практика, 2005. - 360 с.

66. Явелов И.С. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда / И.С. Явелов, Е.Е. Травина, Н.А. Грацианский // Кардиология. -2001.-№8.-С. 4-10.

67. ACC/AHA Guidelines for percutaneous coronary intervention // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37. - P. 2215-2238.

68. Ahand S. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study / S. Ahand, S. Islam, A. Rosengren et al. // Eur. Heart. J. 2008. - Vol. 29. - P. 932-940.

69. Aktas M.K. Global risk scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program / M.K. Aktas, V. Ozduran,

70. C.E. Pothier et al. // J. Am. Med. Assoc. 2004. - Vol. 292. - P. 1462-1468.

71. Alexander K.P. Value of exercise treadmill testing in women / K.P. Alexander, L.J. Shaw, E.R. Delong et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32. - P. 1657-1664.

72. Arruda A.M. Prognostic value of exercise echocardiography in 2,632 patients greater than or equal to 65 years of age / A.M. Arruda, M.K. Das, V.L. Roger et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37. - P. 1036-1041.

73. Ashley E.A. Exercise testing in clinical medicine / E.A. Ashley, J. Myers, V. Froelicher // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1592-1597.

74. Baird C. L. Jr. Medical management of significant coronary angiographic stenoses. Outcome of 60 patients observed for 433 patient years / C.L. Baird Jr., S.E. Crater // Clin. Cardiol. 2000. - Vol. 23. - P. 591-594.

75. Bengston J.R. Detection of restenosis after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty using the exercise treadmill test / J.R. Bengston,

76. D.B. Mark, M.B. Honan et al. // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 28-34.

77. Beregi J.P. Exercise-induced ST segment depression in patients without restenosis after coronary angioplasty: relation to preprocedural impaired myocardium / J.P. Beregi, C. Bauters., Mc E.P. Fadden et al. // Circulation. -1994.-Vol. 90.-P. 148-155.

78. Bigi R. Exercise versus recovery electrocardiography for predicting outcome in hypertensive patients with chest pain / R. Bigi, L. Cortigiani, D. Gregori et al. // J. Hypertens. 2004. - Vol. 22. - P. 2193-2199.

79. Bjuro T. Evaluation of ST-segment changes during and after maximal exercise tests in one-, two- and three-vessel coronary artery disease / T. Bjuro, L. Gullestad, K. Endresen et al. // Scand. Cardiovasc. J. 2004. - Vol. 38. - P. 270-277.

80. Brener S.J. Chronotropic response to exercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stable coronary artery disease / SJ. Brener, F.J. Pashkow, S.A. Harvey et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76. - P. 1228-1232.

81. Brubaker P.H. Chronotropic incompetence: causes, consequences and management / P.H. Brubaker, D.W. Kitzman // Circulation. 2011. - Vol. 123. -P. 1010-1020.

82. Campbell D.J. Who do men and women differ in their risk of myocardial infarction? / D.J. Campbell // Eur. Heart. J. 2008. - Vol. 29. - P. 835-836.

83. Chaitman B.R. Abnormal heart rate responses to exercise predict increased long-term mortality regardless of coronary disease extent. The question is why? / B.R. Chaitman // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 839-841.

84. Chen M.S. Heart rate recovery and impact of myocardial revascularization on long-term mortality / M.S. Chen, E.H. Blackstone, C.E. Pothier, M.S. Lauer // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 2851-2857.

85. Cheng Y.J. Heart rate reserve as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality in men / Y.J. Cheng, C.A. Macera, T.S. Church, S.N. Blair // Med. Sci. Sports Exerc. 2002. - Vol. 34. - P. 1873-1878.

86. Cole C.R. Heart rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality / C.R. Cole, E.H. Blackstone, F.J. Pashkow et al. // N. Eng. J. Med. -1999. Vol. 341. - P. 1351-1357.

87. Cole C.R. Heart rate recovery after submaximal exercise testing as a predictor of mortality in a cardiovascularly healthy cohort / C.R. Cole, J.M. Foody, E.H. Blackstone, M.S. Lauer // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 552-555.

88. Curtis B.M. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor. The dangers of chronic fight or fight / B.M. Curtis, J.II. O'Keefe Jr. // Mayo Clin. Proc. -2002.-Vol. 77.-P. 45-54.

89. D'Agostino R.B. Primaiy and subsequent coronary risk appraisal. New results from the Framingham Study / R.B. D'Agostino, M.W. Russel, D.M. Huse et al. // Am. Heart J. 2000. - Vol. 139. - P. 272-281.

90. Daly C. The value of routine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable angina / C. Daly, G. Norrie, D.L. Murdoch et al. // Eur. Heart J. 2003. -Vol. 34.-P. 532-540.

91. Desmel W. Limited value of exercise testing in the detection silent restenosis after successful coronary angioplasty / W. Desmet, De I. Scheerder, J. Piessens // Am. Heart. J. 1995. - Vol. 129. - P. 452-459.

92. De Sutter J. Chronotropic incompetence: are the carotid arteries to blame? / J. e Sutter, N. Van de Veire, I. Elegeert // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 897-898.

93. Diaz A. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected of proven coronary artery disease / A. Diaz, M.G. Bourassa, M.C. Guertin, J.C. Tardif // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 967-974.

94. Elhendy A. Prognostic significance of impairment of heart rate response to exercise: impact of left ventricular function and myocardial ishemia / A. Elhendy, D.W. Mahoney, B.K. Khandheria et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2003. Vol. 42. - P. 823-830.

95. Ellestad M.H. Predictive implications of stress testing: follow-up of 2700 subjects after maximum treadmill stress testing / M.H. Ellestad, M.K. Wan // Circulation. 1975. -Vol. 51. - P. 363-369.

96. Ellestad M.H. Chronotropic incompetence. The implications of heart rate response to exercise (compensatory parasympathetic hyperactivity?) / M.H. Ellestad // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1485-1487.

97. Erikssen G. Hypothesis: the recent decline in coronary heart disease mortality mainly a shift from fatal to non-fatal events / G. Erikssen, K. Liestol, J.V. Bjornholt et al. // Scand. Cardiovasc. J. - 2000. - Vol. 34. - P. 468-474.

98. Erikssen G. Exercise testing of healthy men in a new perspective: from diagnosis to prognosis / G. Erikssen, J. Bodegard, J.V. Bjornholt et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 978-986.

99. European cardiovascular disease statistics, 2008 / S. Allender, P. Skardougt, V. Peto, M. Rayner ; Britih Heart Foundation Heaith Promotion Research Group,

100. Departament of Public Health, University of Oxford ; J. Leal, R. Luengo-Fernandez, A. Gray ; Health Economic Research Group, Departament of Public Health, University of Oxford. Oxford: European Heart Network, 2008.- 113 p.

101. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 4 Joint European Societies Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice // Eur. J. Cardio. Vase. Prev. Rehabil. 2007. - Vol. 4.

102. Falcone C. Rapid heart rate increase at onset of exercise predicts adverse cardiac events in patients with coronary artery disease / C. Falcone, M.P.Buzzi, S. Klersy, PJ. Shwartz // Circulation. 2005. - Vol. 112. - P. 1959-1964.

103. Fearon W.F. A comparison of treadmill scores to diagnose coronary artery disease / W.F. Fearon, A.J. Gauri, J. Myers et al. // Clin. Cardiol. 2002. -Vol. 25.-P. 117-122.

104. Forman D.E. Cardiopulmonary exercise testing: relevant but underused / D.E. Forman, J. Myers, C.J. Lavie et al. // Postgraduated Medicine. 2010. - Vol. 122.-P. 68-86.

105. Froklis J.P. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death / J.P. Froklis, C.E. Pothier, E.H. Blackstone, M.S. Lauer // N. Engl. J. Med. -2003. Vol. 348. - P. 781-790.

106. Gentlesk P.J. Chronotropic incompetence in a young adult. Case report and literature review / P.J. Gentlesk, T.T. Markwood, J.E. Atwood // Chest. 2004. -Vol. 125. - P. 297-301.

107. Gibbons R.J. Abnormal heart-rate recovery after exercise / R.J. Gibbons. // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1536 -1537.

108. Goraya T.Y. Prognostic value of treadmill exercise testing in elderly persons / T.Y. Goraya, S.J. Jacobsen, P.A. Pellikka et al. // Ann. Intern. Med. 2000. -Vol. 132.-P. 862-870.

109. Guidelines. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology

110. Membership of the Task Force listed in the Appendix) // Europ. Heart. J. -1996.-Vol. 17.-P. 354-381.

111. Gulati M. Exercise capacity and the risk of death in women: the St. James Women Take Heart Project / M. Gulati, D.K. Pandey, M.F. Arnsdorf et al. // Circulation.-2003.-Vol. 108.-P. 1554-1559.

112. Gulati M. Prognostic value of the Duke treadmill score / M. Gulati, M.F. Arnsdorf, L.J. Shaw et al. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 96 (3). - P. 369-375.

113. Gulati M. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women / M. Gulati, H.R. Black, L.J. Shaw et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 353. -P. 468-475.

114. Gulati M. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women. The St. James Women Heart Project / M. Gulati, L.J. Shaw, R.A. Thisted et al. // Circulation. 2010. - Vol. 122. - P. 130-137.

115. Hautala A.J. Physical activity and heart rate variability measured simultaneously during waking hours./ A.J. Hautala, J. Karjalainen, A.M. Kiviniemi et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2010. - Vol. 298.-P. 874-880.

116. Hesse B. Can we reliably predict long-term mortality after exercise testing? An external validation / B. Hesse, A. Morise, C.E. Pothier et al. II Am. Heart J. -2005.-Vol. 150.-P. 307-314.

117. Huang P-H. Usefulness of attenuated heart rate recovery immediately after exercise to predict endothelial dysfunction in patients with suspected coronary artery disease / P-H. Huang, H. B. Leu, J. W. Chen // Am. J. Cardiol. 2004. -Vol. 93.-P. 10-13.

118. Huikuri H.V. Measurement of heart rate variability. A clinical tool or a research toy? / H.V. Huikuri, T. Makikallio, K.J.E. Airaksinen et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 34. - P. 1878-1883.

119. Jae S.Y. Chronotropic response to exercise testing is associated with carotid atherosclerosis in healthy middle-aged men / S.Y. Jae, B. Fernhall, K.S. Heffernan et al. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 954-959.

120. Jorde U.P. Chronotropic incimpetence is manifest in all phases of exercise in patients with CHF / U.P. Jorde, F. Haas // Circulation. 2007. - Vol. 116 (II). -P. 602.-Abstract2715.

121. Jouven X. Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death / X. Jouven, J.P. Empana, P.J. Schwartz et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352.-P. 1951-1958.

122. Julian D.G. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology / D.G. Julian,

123. M.E. Bertrand, A. Hjalmarson et al. // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.

124. Kafka H. Exercise echocardiography after coronary arleiy bypass surgery: correlation with coronary angiography / H. Kafka, A.J. Leach, G.M. Fitzgibbon // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 1019-1023.

125. Kannankeril P.J. Parasympathetic effects on heart rate recovery after exercise / P.J. Kannankeril, F.K. Le, A.H. Kadish, J.J. Goldberger // J. Investig. Med. -2004. Vol. 52. - P. 394-401.

126. Kaplan J.M. The diagnostic value of heart rate during exercise electrocardiography / J.M. Kaplan, P.M. Okin, P. Kligfield // J. Cardiopulm. Rehabil. 2005. - Vol. 25. - P. 127-134.

127. Kawasaki T. Chronotropic incompetence and autonomic dysfunction in patients without structural heart disease / T. Kawasaki, S. Kaimoto, T. Sakatani et al. // Europace. 2010. - Vol. 12(4). - P. 561-566.

128. Khan M.N. Chronotropic incompetence as a predictor of death among patients with normal electrograms taking beta blockers (metoprolol or atenolol) / M.N. Khan, C.E. Pothier, M.S. Lauer // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 96. - P. 1328-1333.

129. Kligfield P. Exercise electrocardiogram testing. Beyond the ST segment / P. Kligfield, M.S. Lauer // Circulation. 2006. - Vol. 114. - P. 2070-2082.

130. Koide Y. A new coronary artery disease index of treadmill exercise electrocardiograms based on the step-up diagnostic method / Y. Koide, M. Yotsukura, H. Yoshino, K. Ishikawa // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 87. -P. 142-147.

131. Kwok J.M. Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly / J.M. Kwok, T.D. Miller, D.O. Hodge, R.J. Gibbons // J. Am. Coll. Cardiol. -2002.-Vol. 39.-P. 1475-1481.

132. Lahiri M.K. Assessment of autonomic function in cardiovascular disease: physiological basis and prognostic implications / M.K. Lahiri, P.J. Kannankeril, J.J. Golberger // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51. - P. 1725-1733.

133. Lauer M.S. Association of chronotropic incompetence with echocardiographic ischemia and prognosis / M.S. Lauer, R. Mehta, F.J. Pashkow et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32, N 5. - P. 1280-1286.

134. Lauer M.S. Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality / M.S. Lauer, G.S. Francis, P.M. Okin et al. // J. Am. Med. Assoc. 1999. - Vol. 281, N 6. - P. 524-529.

135. Lauer M.S. Exercise electrocardiogram testing and prognosis: novel markers and predictive instruments / M.S. Lauer // Cardiol. Clin. 2001. - Vol. 19. - P. 401-414.

136. Lauer M.S. Abnormal heart-rate recovery after exercise / M.S. Lauer, V. Froelicher // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 1176-1177.

137. Lauer M.S. Exercise testing for assessment of autonomic function / M.S. Lauer // Am. Heart J. 2002. - Vol. 144. - P. 580-582.

138. Lauer M.S. The "exercise" part of exercise echocardiography / M.S. Lauer // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 1353-1355.

139. Lauer M.S. Chronotropic incompetence. Ready for prime time / M.S. Lauer // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 44, N 2. - P. 431-432.

140. Lauer M.S. The exercise treadmill test. Estimating cardiovascular prognosis / M.S. Lauer, T.D. Miller // Clevel. Clin. J. Med. 2008. - Vol. 75, N 6. - P. 424-430.

141. Lauer M.S. Autonomic function and prognosis / M.S. Lauer // Clevel. Clin. J. Med. 2009. - Vol. 76. - Suppl. 2. - P. 18-22.

142. Lee J.H. Kligfield-Okin index: revisiting the correction of ST depression for delta heart rate. / J.H. Lee, S.L. Cheng, R. Selvester, M.H. Ellestad. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 85. - P. 1022-1024.

143. Leeper N.J. Prognostic value of heart rate increase at onset of exercise testing. / N.J. Leeper, E.D. Frederick, E.A. Ashley et al. // Circulation. 2007. - Vol. 115. -P. 468^*74.

144. Libby P. Pathophysiology of coronary artery disease / P. Libby, P. Theroux // Circulation. 2005. - Vol. 111. - P. 3481-3488.

145. Mark D.B. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease / Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E.et al. // N Engl J Med. 1991. - Vol. 325(12). - P. 849-853.

146. Marwick T.H. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease / T.H. Marwick, R. Mehta, K. Arheart, M.S. Lauer // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. -P. 83-90.

147. Monnet X. Heart rate reduction during exercise-induced myocardial ischemia and stunning / X. Monnet, P. Colin, B. Ghaleh et al. // Eur. Heart. J. 2004. -Vol. 25.-P. 579-586.

148. Mora S. Enhanced risk assessment in asymptomatic individuals with exercise testing and Framingham risk scores / S. Mora, R.F. Redberg, A.R. Sharrett, R.S. Blumenthal // Circulation. 2005. - Vol. 112. - P. 1566-1572.

149. Morise A.P. Heart rate recovery. Predictor of risk today and target of therapy tomorrow? / A.P. Morise // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 2778-2780.

150. Morshedi-Meibodi A. Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events (The Framingham Heart Study) / A. Morshedi-Meibodi, M.G. Larson, D. Levy et al. // Am. J. Cardiol. 2002. -Vol. 90.-P. 848-852.

151. Myers J. Beyond ST-segment displacement: newer diagnostic and prognostic markers from the exercise test / J. Myers // Am. J. Med. Sport. 2003. - Vol. 5.-P. 332-336.

152. Myers J. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing / J. Myers, M. Prakash, V. Froelicher et al. // N. Engl. J. Med. 2002. -Vol. 346.-P. 793-801.

153. Myers J. Comparison of the chronotropic response to exercise and heart rate recovery in predicting cardiovascular mortality / J. Myers, S.Y. Tan, J. Abella et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007. - Vol. 14. - P. 215-221.

154. Nielsen L.S. N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea /L.S. Nielsen, J. Svanegaard, N. A. Klitgaard, H. Egeblad // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 6. - P. 63-70.

155. Nishimc E.O. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG / E.O. Nishime, C.R. Cole, E.H. Blackstone et al. // J. Am. Med. Assoc. 2000. - Vol. 284. - P. 13921398.

156. Okin P.M. Chronotropic Response to Exercise. Improved Perfomance of ST-Segment Depression Criteria After Adjusment for Heart Rate Reserve / P.M. Okin, M.S. Lauer, Kligfield P. // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 3226-3231.

157. Okin P.M. Electrocardiographic repolarization complexity and abnormality predict all-cause and cardiovascular mortality in diabetes: the strong heart study / P.M. Okin, R.B. Devereux, E.T. Lee et al. // Diabetes. 2004. - Vol. 53.-P. 434-440.

158. Okin P.M. Repolarization abnormality for prediction of all-cause and cardiovascular mortality in American Indians: the Strong Heart Study / P.M. Okin, M. Malik, K. Hnatkova et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2005.-Vol. 16.-P. 945-951.

159. Palatini P. Exercise testing in asymptomatic subjects: from diagnostic test to prognostic tool? / P. Palatini // Eur. Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 1803-1806.

160. Pedersen F. Echocardiographic indices of left ventricular diastolic dysfunction in 647 individuals with preserved left ventricular systolic function /

161. F. Pedersen, I. Raymond, L.H. Madsen et al. // Eur. J. Heart Fail. 2004. -Vol. 6,N4.-P. 439-447.

162. Phan T.T. Impaired heart rate recovery and chronotropic incompetence in patients with heart failure with preserved ejection fraction / T.T. Phan,

163. G.N. Shivu, K. Abozguia et al. // Circulation. 2009. - Vol. 120. - P. 757. -Abstract 3190.

164. Pierpont G.L. Heart rate recovery post-exercise as an index of parasympathetic activity / G.L. Pierpont, D.R. Stolpman, C.C. Gornick // J. Auton. Nerv. Syst. -2000. Vol. 80. - P. 169-174.

165. Pinto F.J. Echocardiography in left ventricular dysfunction / FJ. Pinto // Ital. Heart J. 2004. - Vol. 5. - Suppl. 6. - P. 41-47.

166. Pumprla J. Functional assessment of heart rate variability: physiological basis and practical applications / J. Pumprla, K. Howorka, D. Groves et al. // Int. J. Cardiol. 2002. - Vol. 84. - P. 1-14.

167. Reil J.C. The role of heart rate in the development of cardiovascular disease / J.C. Reil, M. Bohm // Clin. Res. Cardiol. 2007. - Vol. 96. - P. 585-592.

168. Ricardo D.R. Initial and final exercise heart rate transients: influence of gender, aerobic fitness, and clinical status / D.R. Ricardo, M.B. de Almeida, B.A. Franklin, C.G. Araujo // Chest. 2005. - Vol. 127. - P. 318-327.

169. Roach D. Dissection of long-range heart rate variability: controlled induction of prognostic measures by activity in the laboratory / D. Roach, W. Wilson,

170. D. Ritchie, R. Sheldon // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 22712277.

171. Roche F. Chronotropic incompetence response to exercise in congestive heart failure, relationship with the cardiac autonomic status / F. Roche, V. Pichot, Da Costa A. et al. // Clin. Physiol. 2001. - Vol. 21. - Suppl. 3. - P. 335-342.

172. Routledge H.C. Why does the heart rate response to exercise predict adverse cardiac events? / H.C. Routledge, J.N. Townend // Heart. 2006. - Vol. 92. -P. 577-578.

173. Sandri M. Heart rate recovery predicts non-cardiovascular better than cardiovascular death / M. Sandri, J. Myers, G. Engel et al. // Circulation. -2005.-Vol. 112.-P. 11-646.

174. Savonen K.P. Heart rate response during exercise test and cardiovascular mortality in middle-age men / K.P. Savonen, T.A. Lakka, J.A. Laukkanen et al. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 582-588.

175. Savonen K.P. Chronotropic incompetence and mortality in middle-aged men with known or suspected coronary heart disease / K.P. Savonen, V. Kiviniemi, J.A. Laukkanen et al. // Eur. Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 1896-1902.

176. Savonen K.P. Workload at the heart rate of 100 beats/min and mortality in middle-aged men with known or suspected coronary heart disease / K.P. Savonen, T.A. Lakka, J.A. Laukkanen et al. // Heart. 2008. - Vol. 94. -P. 14.

177. Shaw L.J. Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups / L.J. Shaw, E.D. Peterson, L.K. Shaw et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 1622-1630.

178. Shetler K. Heart rate recovery: validation and methodologic issues / K. Shetler, R. Marcus, V.F. Froelicher et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 38. - P. 1980-1987.

179. Shishehbor M.H. Association of socioeconomic status with functional capacity, heart rate recovery, and all-cause mortality / M.H. Shishehbor, D. Litaker, C. E. Pothier, M.S. Lauer // J. Am. Med. Assoc. 2006. - Vol. 295. -P. 784-792.

180. Tanaka H. Age-predicted maximal heart rate revisited / H. Tanaka, K.D. Monahan, D.R. Seals // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37, N 1. - P. 153-156.

181. Thayer J.F. The role of vagal function in the risk for cardiovascular disease and mortality / J.F. Thayer, R.D. Lane // Biol. Psychol. 2007. - Vol. 74. - P. 224-242.

182. Troiano R.P. Physical activity in the United States measured by accelerometer / R.P. Troiano, D. Berrigan, K.W. Dodd et al. // Med. Sci. Sports Exerc. -2005. Vol. 37. - P. 487-489.

183. Tulppo M. Origin and significance of heart rate variability / M. Tulppo, H.V. Huikuri // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 2278-2280.

184. Weinsaft J.W. Anatomic distribution of myocardial ischemia as a determinant of exercise-induced ST-segment depression / J.W. Weinsaft, F.J. Wong, J. Walden et al. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 96. - P. 1356-1360.

185. Wennerblom B. Reduced heart variability in ischemic heart disease is only partially caused by ischemia / B. Wennerblom, L. Lurje, J. Solem // Cardiology.-2000.-Vol. 94.-P. 146-151.

186. Williams S.V. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: diagnosis and risk stratification / S.V. Williams, S.D. Fihn, R.J. Gibbons //Ann. Intern. Med. 2001. - Vol. 135. - P. 530-547.

187. Wisloff U. Cardiovascular risk factors emerge from artificial selection for low aerobic capacity / U. Wisloff, S.M. Najjar, O. Ellingsen et al. // Science. -2005. Vol. 307. - P. 418-420.

188. Zile M.R. Heart failure with preserved ejection fraction: is this diastolic heart failure? /M.R. Zile // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 1519-1522.

Оглавление диссертации Ишмакова, Римма Абдуловна :: 2011 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ишмакова, Римма Абдуловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ишмакова, Римма Абдуловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций