Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Бальнеотерапия больных ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца

л -О

ШАРОВА Ольга Яновна

На правах рукописи

БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ состояния ХРОНОТРОПНОГО РЕЗЕРВА СЕРДЦА

14 00.34.-курортология и физиотерапия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Томск - 1997

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре поликлинической терапии с курсом физиотерапии ФУВ

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор С. В. Клеменков,

кандидат медицинских наук, доцент Я. Я. Мейнгот

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Куимов

доктор медицинских наук Т. Д. Гриднева

Ведущая организация: Пятигорский НИИ

курортологии и физиотерапии МЗ РФ,

357501, г. Пятигорск, ул. Кирова, 50 ^

<г V /

Защита состоится « О » ЦО. ¡^ - 1997 г. в '11/ час. На заседании диссертационного совета К.084.77.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ по адресу: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии. ^ , ^ Автореферат разослан « о » 1997 г.

Ученый секретарь, старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Г. Г. Решетова

ОПЩЛЯ ХЛРЛкИД'ПСТПКЛ |>Л1.0!Ы Аыуалмюсп. i см ы

Вопросы реабндтацни больных пшемнческпи болонью сердца

имени большое практическое чиачение. От определяемся ее

pnCII|)i)Cip,']IK'IIIIOCll,Kl II СОИИаЛЫЮИ ИЫЧИМООЫО. Сушестенную

а

роль i! реабнлиптиц больных 111>С нграег бадьшлиерапия, как одии m¡ метдок немедикамен m íiioi о лечения. H последнее десятлешя на немедикамептчные методы лечения стали обрашап. особое внимание (Чп ion Г.П., 198o; litirojiioooii П.М..1 lWi; Сорокин!) Ii.ll и coanr.I989i* н др.). Применение oa.n.iieoiepanini у больных IlliC и наооятее премч сущее пнл то oí рапнчнваося н|)п наличии сердечных аритмии. 1? Л1пср;и\ре нменнея немногочисленные работы, посияшенные иеиолыонанию балыюпсрашп) у больных ШХ' с аритмиями (Сокодоиа Л.Д.. I 961, 1967; Сорокин;) И.П.. Ллиы.п.ва О.!», и coa»)., 197'). XaiiiaiiiHnui Г.MI.,1988; Клеменко» С.Н.,! 993-1 997; КлемеиковаЖ И. 1'>9)-|96; Макаркин Д.С: 1995-1996.п. и др). I? лих paooiax \е)аноплено, чю наличие аритмии не всегда являоея пр01И1!011()кл!анпем для шиначения бальпеок'рашш. O.hihko до сих пор оептнея пера ¡рабкнлниымн многие пои росы балыюиерннии у больных !1)>С с сердечными артмиями .Изучение влияния fixii.пси/ерштп ни iciciiiic ПЬС с нарушением сердечного ршма актуально eme и нотму, чю и последнее время появляется «се больше сообщен mi о част встречающемся аригмогенном эффекте аи1нарн1мпчески\ Ррепарттв. Причем нередко прптмогеннын эффеы лекарстенпого iipenapaia иренышае) ею лечебные свойства, что особенно ироииляек'я у Сольных IliiC при лечении .жсграснаолни (Смешен Д С. и eoaiü . 1990; Чачов Ii.IL 1992; Кушаковекии М.С.. 1992)

Полому, необходима детальная разработка подходов к приме-пению бальнеотерапии у больных ИБС с нарушениям» ршш. Особый интерес представляет подробное изучение, с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ, эффективности лечения больных ИБС с экстрасистолией углекислыми и йодобромными ианнами в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца, определить показания и противопоказания для назначения бальнсолечения.

Це л ь и се л едп о а 11 и я - обосновать применение общих углекислых

п йодобромных ванн у больных ишемической болезнью сердца со

о

стабильной стенокардией 1-2 функционального класса с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца.

Задач и исследования.

1 Путем комплексного клпппко-ннструментального исследования оценить состояние физической работоспособности больных ИБС с желудочковой и наджелудочко/зой экстрасистолией со сниженным хронотропным резервом сердца и адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку до и после курсового лечения углекислыми и йодобромными ваннами

2 Оценить влияние курсового лечения общими углекислыми и йодобромными ваннами на экстраснстолию и ишемию миокарда у больных ишемической болезнью сердца со сниженным хронотропным резервом сердца и адекватной реакцией пульса па фи шческ) ю нагрузку.

1 Оцепи гь отдаленные результаты лечения больных ишемической болезнью сердца с желудочковой и наджелудочковой жсфлсиспипсп со сниженным чрошнронным ре<ерном сердца и

адекватной реакцией пульса на фичическую иагручку углекислыми и йодобромными паннами п течение года

4 Определим, покачания п протпвопокачапия для применения общих углекислых и йодобромных панн у больных ишемической болешыо сердца с желудочковом и наджелудочковой чкерасиетлней со сниженным чронотроппым речериом сердца и адеквашой реакцией пульса на (¡;п5пчсск>!0 иагручку.

I [лучная __ ноиична. Впервые установлено. что уровень фи ¡ической рлбоюснособпости больных ИБС со стабильной

•Я1

еюнокардиси 1-2 ФК с желудочкоиой и наджелудочковой

жстрасистлиен не чаинст ог состояния хронотроппого регерва

сердца. Общие углекислые и йодобромпые панны у больных ПЬС со

стабильно!'! с кчткардией 1-2 ФК с желудочковой и наджелудочковой

жсфаеиетлнеи со сниженным хропотронным речериом сердца и

о

адеквашой реакцией пульса на фичическую иагручку приводят к дос юнее» к) рапному повышению уровня и\ фичическон рабо неспособное то, проявляющейся н увеличении мощности иоро! овои пагручки, частого отдыха, двойного произведения, сердечною индекса, уменьшении общего периферического еопротвлепия на пороговой нагручке. Гемодинамика у больных ИБС со аабильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковой, наджелудочковой жсграсистолией со сниженным хропотронным речериом сердца обеспечивается в большей степени ча счет прироста ударною выброса сердца и в меньше)! степени ча счет прироста часкны сердечных сокращений; у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на фичическую иагручку выявляется обратная •.нкономериоеи. Ришый прирос! ткьчм сердечник соцуииешш и \,м!1,Ч'Ч(> |!|.!:>рос;| сер >'!:) оо.п.нпх I II »С с ч:е I» 1 ........ !

наджелудочконоН эксграспсголией со сниженным хри¥ютропным в-резервом сердца и адекватной реакцией пульса па (физическую нагрузку лишь отражает разные механизмы обеспечения гемодинамики и не сказывается па уровне их физической рабоюспособиостп. Курс общих углекислых и нодобромных ванн не изменяем лп закопо.мертЛтп. .

Показано, чго. общие углекислые' и йодобромные канны оказывают выраженное аптиарщмичеекое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК со сниженный хропотропным резервом сердца п адекватной реакцией пульса на физпче^уо нагрузку. При >том у больных ИБС с желудочковой и наджелудочковоп эксграсистолиеи с адекватной реакцией пульса на фпшческую нагрузку более эффективны углекислые ванны, а у больных ИБС со сниженным хропотропным резервом сердца -йодсбромные ванны.

Впервые показано, чго общие углекислые ванны более эффективны при желудочковой зксграсистолии у больных ИБС, а йодобромные ванны при наджелудочковой зкстрасистолип.

11рак1нчсская ценность работы:

Результаты исследований показали, что при отбор.; больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковой и 'наджелудочковой жсфасистолпей па бальнеолечепие необходимо учшывап. соеюяиие хронофопного резерва сердца.

Определены дифференцированные подходы- применения углекислых и нодобромных ванн у больных ИБС со сниженным чронофопйыч реюр'вом сердца и адекпашой реакцией щльеа па

физическую нагрузку с желудочковой и наджелудочковой экетрасис юлией.

Положения, выносимые на защиту.

г Общие углекислые и иодобромные ванны у больных ПНС со стабильной еткжардией 1-2 ФК с -желудочковой и наджелудочковой ЭС со сниженным хроиотропЯым резервом сердца и адеквашой реакцией пульса на физическую натру шу приводя! к достоверному повышению уровня их физическом работспособпост и коронарной) роерва сердца.

: Общие млекислые п иодобромные ванны оказывают выраженное атиаришическое влияние у бо.чьных ПЬС со с|абил1>иой аенокардией 1-2 ФК со сниженным хроиогропным резервом сср;ша и адекватной реакцией пульса на физическую нагружу Аппшршмическое влняпие углекислыо и йодобромпых ванн у больных 111>С коррелирует с уменьшением проявлений болевой и «немой» ишемии миокарда (по данным амбулаторного мопитрировапия 'ЖГ).

т Эффективность бальнеолечения больных ИБС зависит от состояния хроиотроппого резерва сердца. Общие углекислые ванны более эффективны при желудочковой и налжелудочковой ЭС у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку, а общие иодобромные ванны более эффективны у больных со сниженным хронотроппым резервом сердца

Апробация работы.

Макрпалы диссертации докладывались на 2-ой Российской научио-прак!ической конференции «Реабилитация больных с

сердечно-сосудпшгыми заболеваниями (Москва, 1997); Российской , конференции физиотерапевтов и курортологов (Иркутск, 1997); Региональной конференции физиотерапии и курортологии (Томск, 1997); международном конгрессе по реабилитации в медицине ( Анталия, Турция, 1996), 3-ей международной конференции молодых ученных ( Бишкек, Киргизия, 1996); региональной конференции кардиологов (Красноярское Загорье, 1996); научно-практической конференции, посвященной 100-летию Красноярской ж д. (Красноярск, 1996); заседании краевого науччо-практичеекого общества физиотерапевтов и курортологов (Красноярск, 1995,1996).

Публикации. '

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, оформлено и внедрено 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1.6 таблицами и 6 рисунками; состоит из 4 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников. 125 отечественных и 102 иностранных авторов.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику городской поликлиники №15 г.Красноярска, МСЧ №8 г.Красноярска, МСЧ №96 г.Красноярска, городской больницы скорой медицинской помощи г.Красноярска, МСЧ АО «Саянский алюминиевый завод» г.Саяиогорска (респу блика Хакасия).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Пол нашим наблюдением находилось 135 больных ИБС со стабильной стенокадиеи 1-2 ФК (по Канадской классификации) с желудочковыми аритмиями 1-46 класса ппо Б.Лауну. Больные находились на лечение п санатории «Красноярское 'Загорье». Клиническин .шагнем определялся с помощью анамнестических данных, ислодргометрни, амбулаторного монпторпрования ЭКГ. Псе больные в зависимости oí метода лечения были распрелелены ча 3 трупны. I ipyiina -67 больных ИБС с ЭС получали курс общих,, углекислых пани , средний нофаст 50 лет; 2 группа- 38 6ojh.hi.ix ИБС с ОС получали курс общих йодобромныч пани ; средний возраст 52 года; 3 группа - 30 больных ИБС получали курс общих пресных ванн; средний возраст 51 год. Сопутствующая гипертоническая болели» I стадии выявлялась у II человек, 2 стадии - v '5 человек по классификации 1ЮЗ.

Группы пациентов формировались слепым методом раидомичации. .

Для решения поставленных задач помимо комплекса общеклинического обследовании были выполнены следующие . исследовании:

1. Оценка фпшчеекой работоспособности больных ИБС с помощью снировелозргометрического исследования па приборах 13Э-02 (Россия), «Мипограф-34» (Германия), «Спиролит-2» (Германия). IIa noporoBoií нагрузке рассчитывали потребление кислорода на I кгм рабты и па I кг массы тела, частное отдыха. Определят также двойное крон nse/ieinie (прои ¡ведение систолического АЛ на часю(\ ссрдечи1.1х сокращений, деленное па 100). мощноск. пороговой и,и р_\ ;кн.

2.Оценка«-- центральной и периферической гемодинамики а помощью тефаполярной грудной реографии в модификации ¡О.Т.Пушкаря и соавг. (1977) на реоплетизмографе РГ1Г-2-02 (Россия). Па пороговой нагрузке рассчитывали сердечный, ударный индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление.

3. Амбулаторное ° мониторирование ЭКГ с помощью амбулаторной системы ЭКГ «Хьюлет- Паккард» (США).

Определяли следующие Указатели:

о

3.1.Среднее число желудочковых эксграспстол, в том числе

о

парных, за 24 часа.

3.2.Среднее число пароксизмов желудочковой гахнкардпп (три и более подряд желудочковых экстрасистол) за 24 часа.

3.3.Среднее число иаджелудочковых экстрасистол за 24 часа.

3.4.Среднее количество эпизодов болевой ишемии миокарда, «немой» ишемии миокарда за 24 часа.

3.5.Среднюю длительность 1 эпизода болевой ишемии ' миокарда, «немой» ишемии миокарда (мин).

3.6 Общую длительность болевой ишемии миокарда, «немой» ишемии миокарда за 24 часа (мин).

Для оценки хронотропного. резерва сердца использовали показатели, разработанные В.А.Шульманом п еоавт. (1989).

Методики лечения:

I .Общие у!лекислые ванны.

Применялись ванны пз Кожановского минерального источника - санатории «'красноярское 3;иорье».Темпера[ура ванны 35 С, ьошк'шрлппя м.текне.ты 0.9 |д Д.ш ie.Ti.imei ь ир;ни'1\ры 10

минут, к концу лечения 12 минуг. Количество процедур I'1 Míhhii.i назначались через день, в первую половину дня.

2.Общие иодооромиые ванны

Применялись общие исскуствениые ¡юдобромные ванны. При их прш отоплении за основу брался состав природной минеральной воды курорт Хадыжеиск (по содержанию п иен хлора, брома, иода). Коннсн1|)ация содей в ванне соаавляла 20 г/л. Температура ванны 35-36' С иродод.ктельиоеп.ю 10 минут, к концу курса лечения - 12 минут. Колпчеспш ванн-па курс лечения - 10. Ванны на {начались« через дси|,;н первую половину дня.

3.Общие пресные ванны.

Пресные ванны прш огавлпвалпсь из водопроводной воды

К'мпершуры 35-36 С. Продолжительность приема ванны 10 минут.

о

Панны па тачались через дет., в первую половину дня. Курс ле юния 10 капп.

Общая •>ф(||ек1ивное1ь лечения определялась с помощью опенки динамики клинических симптомов, функциональных показателей.

Нее полученные данные подвергнуты екпистической обработке метдом вариационной ааптетики с использованием кршерия t -Сп.юлеша Фишера.

OCIKMMlUi'. 1'ОУЛ|,ТДТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Курс лечения общими углекислыми ваннами у большинства больных П1)С со ааопльной стенокардией 1-2 ФК с жстраепстодией (S6.6"íi) как v больных со сниженным хронотропным резервом сердца (ХТС). 1ак и у больных ПЬС с адекватной реакцией пульса на физическую naipvfKv (/Vil). прииотш к досюверпому повышению \ j); muí 'i -ii ч фпан.чч': '.о рабо'чешч' кчысп< корон.ipnoi ¡. и

миокардиапьно|0.> резервов сердца. Это проявлялось в йюшлиепии^ мощности пороговой нагрузки, .частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного произведения, сердечного и ударного индексов, уменьшении потребления кислорода на 1кгм работы н общего периферического сосудистого сопротивления на пороговой нагрузке.

Показатели физической работоспособности: мощность пороговой нагрузки, мастное оушха, потребление кислорода на I кг массы гела, двойное произведение,.сердечный и ударный индексы до и после курса лечения углекислыми ваннами у больных ИБ^1 со сниженным ХРС и АРН достоверно не различались и повышались в равной степени.

Следовательно, общие углекислые ванны оказывают, выраженный тренирующий эффект у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК со сниженным ХРС и АРН. Состояние же хронотропного резерва сердца, по-видимому, не влияет па уровень физической работоспособности у больных ИБС с экстрасистолией.

Курс общих углекислых ванн, по данным амбулаторного мониторированпя ЭКГ, оказывает выраженный антиаритмическин эффект у больных ИБС со сниженным ХРС и АРН, при этом среднее число желудочковых -экстрасистол достоверно уменьшалось у больных ИБС со сниженным ХРС на 59,3%, у Сольных ИБС с АРН на 93,5%; наджелудочковых эксграснстолий достоверно уменьшалось па 05% - у больных ИБС со сниженным ХРС, у больных с АРН на 92,8%;- количество желудочковой тахикардии недостоверно уменьшалось на 7,1% и 13,6% соответственно. Следует отметить, что больший эффект углекислых ванн отмечается у больных ИБС с АРП

Среднее юличество изодоз БИМ за 24 часа

Средняя длительность одного эпизода

Общая длительности ишемии миокарда за 24 часа

Среднее количество эпизодов БИМ за 24 часа

Средняя длигельмость одного '".ода

Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа

Характеристики ишемии миокарда

| □ 1 группа больных ИБС I ! Я 3 группа больных ИБС I

Р<0,05 по сравнению с исходной величиной

Рис. 1. Изменение болевой ишемии миокарда у больных ИБС после лечения углекислыми и пресными ваннами. '

при желудочковом, маджелудочковой экстраснетодни, чемоу больных $ ИБС со сниженным ХРС.

О высокой эффективности углекислых ванн у больных ИКС с ЭС писали н другие исследователи: Л.А.Соколова (1967), С.С.Позднов и соавт. (1972), II.Н. Васильев (1983), С.В.Клеменков (1995), Ж.Е.Клеменкова (1996) и др.

Курс общих углекислых ванн приводил также к достоверному уменьшению показателей (рнй.1,2), по данным амбулаторного моннгорпрования ЭКГ', характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда за сутки у больных ИБС со сниженным ХР(Р на 71.3-71,5%, у больных ИБС с АРН на 74,7- 71,2%. Установлено, что у больных ИБС со сниженным ХРС п АРН ангиаригмнческий эффект углекислых ванн коррелировал с уменьшением показателей болевой и • «немой» ишемии миокарда. Так, между средним количеством эпизодов БИМ и средним количеством желудочковых экстрасистол за 24 часа: у больных ИБС со сниженным ХРС коээфициент корреляции ^г ) составил + 0,68; у больных ИБС с АРН г составил + 0,71. Между средним количеством эпизодов НИМ и средним количеством желудочковых ЭС г составил : у больных ИБС со сниженным ХРС + 0,67, у больных ИБС с АРН - + 0,72

Следовательно, между средним количеством эпизодов БИМ, НИМ и средним количествам желудочковых экстрасистол у больных аИБС со сниженным ХРС и АРН имеется прямая корреляционная слипь (г - т 0,68; +0,72). Поэтому, можно полагать, что лнтпаритмпческий эффект углекислых ванн у больных ИБС во многом обусловлен уменьшением ишемий миокарда.

Однако ашиартмический эффект углекислых ванн обусловлен не ю.эь ко уменьшением ишемии миокарда, нон во ¡.¡ейе I вием их на

60 0=Ь

50.0'.

^0 0:.о

30.0°,=

20.0%

о 10 07о

0 0%

Со СНИл=г«НЫМ ХРС

сАРН

Среднее количество эпизодов НИМ за 24 часа

Средняя

длительность одного эпизода

Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа

Среднее Средняя Общая

количество длительность длительность

эпизодов НИМ за . одною I- ишемии миокарда

24 часа за 24 часа

Характеристика ишемии миокарда

01 группа больных'ИБС ПЗ группа больных ИБС

-сл Р<0.05 по сравнению с <—■' исходной величиной"

Рис.2. Изменение "немой" ишемии миокарда у больных ИБС после лечения углекислыми и пресными ваннами - '

экстракардиальиме механизмы регуляции сердечной детелыюсти. Косвенно, значение экстракардиальных механизмов в формировании лечебного -эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца (ХРС) больных ИБС.

По данным литературы (Шульман В.А.,Кусаев В Л. 1989), у больных ИБС со сниженным ХРС в большинстве случаев преобладают парасимпатические влияния на сердце, косвенными подтверждениями этого является также достоверно меньшая величина среднего сердечного ритма (мониторирование ЭКГ по Холтеру) у больных ИБС со сниженным ХРС и отрицателен.ni вегетативный индекс Кердо (ВИ), а у больных ИБС с адекватной реакцией пульса па физическую нагрузку --достоверно большая величина среднего сердечного ритма и положительный ВП Кердо. Поэтому можно полагать, что у больных ИБС со сниженным ХРС преобладают парасимпатические влияния на сердце, а у больных ИБС с адекппшой реацией пульса па физическую нагрузку -симпатические. Известно, что углекислые ванны уменьшают симпатические влияния на сердце и усиливают парасимпатические. Этим, по-видимому, обусловлен больший эффект углекислых ванн у больных ИБС с APII при желудочковой ЭС (93,5%), наджелудочковой ЭС (92,8%), чем у больных ИБС со сниженным ХРС : 59 3% и 65% cooinerci венно (рис 3).

Общие углекислые ванны оказывали положительное влияние на течение ишемической болезни сердца. При этом переносимость общич утлекисдых ванн была хорошей: не было приступов стенокардии ни во время процедуры, ни после нее, больные не предъявляли жалоб на учащение перебоев'в работе сердца, появление одышки

100 о

50

гс з=-70 о::~ 60 0 50 'V:

Со сниженным ХРС

с АРН

" 40 05с : *. 30 0".о

20 0С/Ь 10 0% о о°,ь

желудочковая экс1расис10пия

пароксизмы желудочковой тахикардии

наджелудочковая экстра систолия

желудочковая экстрасистолия

-пароксизмы желудочкови тахикардии

наджелудочковая Экстрасистолия

Градации экстрасистолии

группа больных ИБС 3 груг.па больных ИБС

Р<0.05 по сравнению с исход т. Л ведичиной

Рис.3. Изменение среднего числа экстрасистол у больных ИБС после лечения углекислыми и пресными ваннамй.

После курса лечения углекислыми ваннами у большинству больных ИБС, с экстраснстолией отмечалось исчезновение или урежсние приступов стенокардии, уменьшение ощущения перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Только у 4 (5,9%) из 67 пациентов в процессе Окурсового лечения углекислыми ваннами отмечалось учащение приступов стенокардии, что вынуждало отменять на несколько дней батьнеолечение и назначать нитраты.

Следует отметить, что у части больных ИБС с эксрасистолией (10,4%) тренирующий эффект lie достигался, а происходило сни>щ:ние физической работоспособности, коронарного и мнокардиального резервов сердца этих пациентов. Это проявлялось в уменьшении мощности пороговой нагрузки, частого отдыха потребления кислорода на I кг массы тела, двойного произведения, снижении сердечного и ударного индексов, в увеличении потребления кислорода на 1 кгм работы на пороговой нагрузке.

Все эти пациенты имели 2 ФК стабильной стенокардии. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента ST, которая не наблюдалась до лечения.

При мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой и «немой» ишемии миокарда увеличивались, что подтверждало ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ до лечения углекислыми ваннами у этих пациентов выявлялись пароксизмы желудочковй тахикардии, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось Из этих пациентов у 85,6% выявлялось снижение ХРС.

50 0%

50 0"

2 ¿0.0е Ь

зо о::-

1С С=с

о о-

( ' 1

Со сниженным ХРС

С АРН

I-

Среднее количество эпизодов Б ИМ за 24 часа

Средняя длительность одного эпизода

Общая длительность ишемии миоьарда за 2А часг

Среднее количество эпизодов БИМ за 24 часа

Средняя длительность - одного эпизода

Общая - длительность ишемии миокарда за 24 часа

□ 2 группа больны>: ИБС О 3 группа больных ИБС

Р^О.ОЬ по сравнению ; исходной величиной

Рис. 4.. Изменение болевой ишеглки миокарда у больных ИБС после лечения йодоброммыми и пресными ваннами

IS

Вероятно, применение углекислых ванн противопоказано больным ПЬС со стабильной стенокардией 2 ФК с пароксизмами желудочковой тахикардии со сниженным ХРС.

Ьыдо щучено влияние общих йодобромных ванн на физическую работоспособность, жетрасистолшо, болевую и «немую» ишемию миокарда убольных 111>С со стабильной стенокардией 1-2 ФК со сниженным ХРС и API I-

К\ре лечения йодобромными ваннами у болыпппива (7')"«) больных ПЬС со аабильной стенокардией 1-2 ФК с ' )С со сниженным ХРС и AP1I приводил к достоверному повышению уровня^ фи шческий работоспособной и. коронарной) и миокардиадьпот о pciCjiBiyi, сердца.

")п> проявлялось в повышении мошпоои nopoioiioii ширужн, частою (мдыха. нофсбления кислорода на I ki массы зела, двойною произведения, сердечник) и ударною индексов, уменьшении шнребления .кислорода на 1 мм работы п общею пери(||српческою сосудисни о conpoiпиления на поротной шпр\дке.

Покакпели i|)iiimiecKoii . работспособпост' моппюсп. nopoioiioii шнрузкп. частое оiдыхи. иофебление кислорода на 1 ю \uicci.i тела, двойное произведение. сердечны!'! и ударный индексы до и после к\рса лечения ¡'щи-нроммими ваннами \ больных liliC со сниженным ХРС и API I достоверно не р;плнчалпсь и повышались в равной степени.

Следова 1елыю, общие йодобромпые наши.! ока и,таю i выраженный тренирующий >ффек1 у больных ПЬС со стабилыюп оеиокарднеп 1-2 <i>K со сниженным ХРС и АРМ Сиеючиие же хроиоIропио! о ре ¡ерва сер.ша. по-шгшмоу, \ не г..unci на чривеш. фи ¡и чес ко il рабн н ociiocoûiuic I и \ 'V-i ьпы \ i i i п е и, и ¡>,к . k т. шеи

60 0'",о

50 0е

£ -10 ¡Г

с зо 0;Ь

,0 0-'

Со СНИЫ«ИНММ ХРС

Среднее количество отводов НИМ оа 24 часа

Средняя длительность одною эпизода

Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа

Среднее количество апизодов НИМ за 24 часа

средняя _ длительность одною эпизода

Общая длительность ишемии миокард за 24 часа

О 2 группа больны;; ИБС ЕЗЗ группа больных ИБС

Р<0.05 по сравнению с исходной величиной

Рис.5. Изменение "немой" ишемии миокарда у больных ИБС после лечения йодобромкыми и пресными ваннами

2(J

Усыновлено, 'im курс общих йоЛобромных ванн по данным амбулаmpiioi о . монторпрования ЭКГ оказывают выраженный антарктический )((><{>окт у больных ИБС со сниженным ХРС н М'П. при »том у.больных ИБС со сниженным ХРС после лечения среднее число желудочковых ОС достоверно снизилось на 63,9%, паджелудочковых ОС достоверно снизилось на 94.8%, среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии недостоверно увеличилось па 3.3"!).' У больных ИБС с АР!! после лечения среднее число желудочковых ОС достоверно снизилось па 41,1",.. паджел\дочковых ОС досюверпо снизилось на 45.4%. среднее число пароксизмов желудочковой ыхпкарднп недостоверно увеличилось па 7,4"Л.

Следу ei ошеппь. чю больший зффекл йодобромпых ванн оьмечаОся у больных ИБС со сниженным ХРС при желудочковой и иатжелудочковон жсфаспстолии. чем у больных ИБС с APII.

Паши данные еоыаеукмея с рсчулыаыми исследований друшх авюров. Поданным Т.Р. Базловой (1993), курс йодобромпых ванн у больных ИБС (копнен |раиня солей 30 т:л) оказывал аппшршмическнн эффекч при 'желудочковой ОС в 71 "и случаев, при надасслудочковой ОС в 75% случаев, в 5.3% случаев происходило увеличение ОС. Подобные же рсз\лыа1ы получили B.I. Маннев (1984). II.И .Данилова (1993). А.С.Макаркип (1990).

Курс общих йодобромпых ванн приводил ыкже к достоверному уменьшению ноказагслей. хараклери lyioinnx болевую н «немую» ишемию миокарда ¡а сутки у больпыч со спнженым ХРС на 50.4%-55,1%, у больных с API I - па 50.4- 54.б"» (но данным амбулаюрно; о мотпцмфопшшя ОКГ) (рис.4,5).

Усыновлено, чю у больных ИБС со сниженным ХРС п ЛРП апшарщмичесьпй )ффеы йодобромпых ванн коррелировал с

100 О1/,

БО.О'л

60 О",-

40.00'

20 0%-----

20.0"/

Со сниженным ХРС

желудочковая экстрасистолия

—

пароксизмы наджелудочковая желудочковой экотрасист^шя тахикардии

С АРН

желудочковая зкстрасистолпа

рарок[а

маджелудочкавая желудучкови экстрэсистолия тахикардии

Градации экстрасистолии

¡□2 группа больньк ИБС | 3 группа больных И5С 1

Р<0,05 по сравнению с | исходной величиной !

Рис. 6. Изменение среднего числа экстрасистол у больных ИБС после лечения йодобромными и пресными ваннами.

уменьшением показателей болевой и «немой» ишемии миокарда. Коэффициент корреляции ( т ) между средним количеством эпизодов БПМ и средним количеством желудочковых экстрасистл за 24 часа у больных ИБС со сниженным ХРС равнялся -I- 0,70, у больных ИБС с Л1'П г | 0,72; между средним количеством эпизодов НИМ и средним, колпчссIвом желудочковых 1С у больных ИБС со сниженным Х1'С г составил ( 0,69; а у больных ИБС с АР! I I 1 (1,71.

Сдедова1е.тмю, между средним количеством эпизодов БПМ, НИМ и средним колпчссIвом желудочковых экстрасистл у больных ИБС со сниженным ХРС и АР11 имеется прямая корреляционная свя ;ь (т . 10,69; '0.72). Полому, можно полаинь, чю аш парш мпчеекпй эффеи йолобромных манн во многом обусловлен уменьшением •

О '

ишемии миокарда

Однако апшарщмичеекпй "><|п|»ск I йолобромных ванн обчеловлем не ю. и.ко учеиынсииЛ! ишемии миокарда, по и во {дейстием на же I ракардна.тьпые механишы рсчулянпп сердечной дея |ед|.пос I и. Косвенно, ¡пачепие эксфакарлнальных мехашммов в формировании лечебно!о ¡ффекла можно оцени п. по сосюяшпо хроп'нроппо) о резерва сердца ( ХРС) больных 11БС.

По данным Ж.С Чопчян и соавк (19Я5) обшие'иодобромпые ванны с концепфанией солей 20 I/л усиливаю! симнатческие влияния па сердце. Помочу, героиню, йодобромпые ванны у больных ИБС с /\1'11 окашвакися досюверпо менее рффею нвпымн при желудочковой (4 1.1 1"»). наджедудочковой ' )С (15.1"»|. чем у больных ИБС со сниженным Х1Ч'■ 63.9"» и 9 |.К'\, соожекчвеппо (рис <>)

Следуем от мет и I ь хорошую переносимое п. обших йолобромных ванн больными ИБС. 15о время ирпняшя г.апны п нос к- панны \

больных ИБС не было отмечено приступов стенокардии, учащения перебоев в работе сердца, появления одышки.

. После курса лечения иодобромпымн ваннами у большинства больных ИБС с экстрасистолией отмечалось исченювепие п.ш урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущения перебоев в работе' сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и дпастолического артериального давления.

Только у 2 (2,9%) пациентов пз 38 в процессе курсового

о

лечения 1113 отмечалось учашение приступов стенокардии. Эшм больным отменяли па несколько дней бальнеолечение и назначались нитраты. Все эти больные имели адекватную реакцию пульса на нагрузку.

Следует отметить, что у части больных ИБС с ЭС (10.5%) тренирующий -эффект не достигался , а происходило снижение .физической работоспособности, коронарного и миокардиального резервов сердца. Это проявлялось в уменьшении мощности пороговой нагрузки, частб.-'о отдыха потребление кислорода на I кг массы тела, двойного произведения, снижении сердечного и ударного индексов и ,в увеличении потребления кислорода на 1 кгм работы на пороговой нагрузке.

При зтом установлено, что у раннее отмеченных 4 больных ИБС был 2 Ф1\ стабильной стенокардии. При повторной пробе с физической нагрузкой у всех 4 пациентов выявлена депрессия сегмента ЯТ , которая не наблюдалась до лечения.

При амбулаторном мониторпрованип ЭКГ после лечения у лих • больных общая длительность болевой и «немой» ишемии миокарда увеличивались. что модтерждало ухудшение коронарной» кровообращения При амбудаюрпом мопп юрировапии ЭК1 до

IM

лечения йодобромными шишами у них больных выявлялись пароксизмы желудочковой тахикардии, после лечения отмечалось недосшверное увеличение нх среднею количества. У всех них пациенток 01мечалась API 1.

Нсрояию. применение общих йодобромных ванн upoi ивопока tano больным ИБС со стабильней"! стенокардией 2 ФК с пароксизмами желудочковой тахикардии с ЛРП.

II) вышсп ¡ложеино!о следуек чю общие углекислые панны более дффекдивпы при желудочковой жсфаеистолии. а общие Гюдобромпые канны при иаджедудочковой жсфаенстлпи. -

П рабтах Р.Д.Курбанона (I9S7i. МС.Кушаковсмч о (1992). rilian.il'О'-, ¿Ф^ I М 1977), Пан I. (1909). НоПшапп el .all 1982). Ilollos/y I.I). (1907), kolman D el a' (Г975), l.own li el. al (19К7)идр. yc кшовлепо, чю в naioicncic желудочковой жефасне ю.тии важная роль принадлежи! снмпа шческой акпжносш. а в namieiicie надже.чудочковой же ipacnc тдпп параснмпа i нчеси'им

вомсйстиям. Углекислые ванны >мепыпаю1 снмпа i ическос втпяипе па сердце, пономх и окашиаюкя более |ффеы нвпымп при желудочковой чксфасисюлии. в ю время как' йодобромпые ванны ослабляю! парасимпашчсскис влияния на сердце, а поюму п окаиив.чкм наибольший , эффект при на.гжелудочкопой зксфасистлии

Изучение о1лалеппых рсплмаюв лечения больших 111>С со счабильнон стенокардией 1-2 ФК с зкстраспеюлнсй \ i лекислымн и йодобромными папнамп пока ¡ало, чю п icncniin длшелыюю времени после лечения уровень фи ¡оческой рабошспособносш и коропарпою ре (ерва серлиа х пи\ напоен юв не сшы.авчся Причем хропепь фи nriet кой рабоюспособпос!п. коронарнот н хпюгар.шальпо! о

poiepoa сердил y больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ■жортспстлпен со сниженным ХРС и АР11 сохраняется после курса лемеппя утлекпслмми ваннами па протяжении 9 месяцев, а после ■•уреа лечения но юбромными ваннами - на протяжение 6 месяцев. Положительный чффл.т в отношении болевой и «немой» ишемии ■ч.юкарта. а кжже эффект лечения желудочковой п наджелудочковой .X' у больных ИКС со сниженным ХРС и АРН сохраняется в течении 12 месяцев, как при применении углекислых ванн, так при лечении полобромными ваннами

Вероятно, такие отдаленные результаты у больных ИКС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с экетраснсюлпей во многом обусловлены профилактическим влиянием физических факторов.

НЬШОДЫ:

1. Общие углекислые п йодобромнме ванны у больных ИКС со eiaóiuuioü стенокардией 1-2 ФК' е желудочковой, наджелудочковой жсфаспсшлиен со сниженным хрож(~ронним резервом сердца и адеквашой jseaKUiicít пульса на физическую нагрузку приводят к досюверпо равному повышении') уровня их физической работепособностпп коронарного резерва сердца.

2. Гемодинамика у больных ИКС со стабильной аепокардиеи 1-2 'PK' с желудочковой, наджелудочковой "жсфаспетлнеи со сниженным ХРС обеспечивается в большей степени ;а счег прирост ударного' выброса сердца п в меньшей cienemi за счег прирост ЧСС; у больных ИКС с Л1'|1 гемодинамика ибеспечпваеюя в болыпет, степени ¡а счет" прироста ЧСС и в меньшей сfспели за сче1 прирост ударною выброса сс|) та г»ю лишь шражае! рашые механизмы обеспечения

гемодинамики у больных ИБС со сниженным ХРС и АРН и ие екам.тается на уровне их физической работоспособности. Курс общих углекислых и йодобромиых шиш не изменяет ■ли закономерности.

Общие углекислые и иодобромпые панны оказывают выраженное антиаритмическое влияние у болып.гх ИБС со стабильной стенокардией !-2 ФК со сниженным хрошмропным резервом сердца и адеквашой реакцией пульса па физическую нагрузку. Лшнартмическое.влияние углекислых, и йодоб|)омных ванн у больных ПЬС коррелируе! с уменьшением проявлений болевой и «немой» .ишемии миокарда (по данным амбудатрного монпюрпроиапия ')К1 )

■L После курса лечения у i лскиелыми ваннами уровень фи шчсскон рабоlociioeoóiiociи больных ИБС со оабидыюй с|епо,к;1рдпеп 1-2 t|>K с желудочковой, наджедудочкоиой зкеiрасисiодпеи со сниженным ХРС и APII сохраняемся в 1ечешш Ч месяцев; после курсовш о лечения йодобромйымн гапннмп уровень фпшческой работснособносш у больных ИБС со сниженным ХРС и APII coxpaioieicii г. leneiinn () месяцев.

i. Общие углекислые ванны приводя! к ухудшению коронарном) кровообращения у больных ИБС со ciaon.ii.iioii стенокардией 2 ФК с пароксп;мами желудочковой Кинкардин со сниженным ХРС. а общие иодобромпые ванны - с ДРИ.

Ш'.ЛКТПЧЕКПЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При отборе больных ИБС со стабильном стенокардией 1-2 ФК с желудочковой, наджелудочковой экстраспетолией на бальнеолеченне необходимо учитывать состояние хроишрошиио резерва сердца. 1

2. Общие углекислые ванны более эффективны при желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку, а обшие йодобромпые ванны у больных ИБС со сниженным ХРС.

3. Общие углекислые ванны противопоказаны больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с пароксизмами желудочковой 1ахпкардии со сниженным ХРС, а общие йодобромные ванны - у больных ИБС с АРН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т1гМ1: ДИССЕРТАЦИИ:

1 Сравнительный анализ эффективности углекислых и йодобромных ванн при экс трасие гол и и у больных ишемической болезнью сердца // Актуальные нробиемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью физических методов.-Красноярск,1996. - С.41-43 (соавт. С В.Клеменков, А.С.Макаркин.'Ж.Е.Клеменкова)

2 Бальнеотерапия углекислыми ваннами больных коронарной болезнью сердца со оабильной стенокардией 1-2 ФК Я Рутсдеп.во HII1Í1IMÍI- NaД-25144 - loe полугодне 1996,- 10с (соавт. С Б Клемснков, Ж.Р. Клемсикова)

f

.ТБальнеозсраиия йодобромиыми паннами больных коронарной болезнью сердца со стабильной аежжардней 1-2 ФК // Рук.деи.во (ШИММИ,- М>Д-25Ы7.-1ое полуюдие 19%.-Юсдсоаш. С В.Клеменков, А.С.Макаркпн, Ж.К.Клсменкова)

-I Physical tiaiiunnj.' ami locijiiohibniide baths in rehabilitation of patient with ischemic lieail disease with venlniciilar anliyllimias // Inlet national Jorual on Immiinoiehabilitatioii. 1996- №2 P. 156 (coaiu (I H i )av \i!o\a.

S V.KIcmenkov. .1 P.KIemenkova et all

5 Physical t(aimii[! on the bycicle ergometei aiul the dioxide baths in rehabilitation ot'pniieiits uitli coronary heart disease in the sanatoinnn lesort tlieiapy /.International Jonial on Imnnmoiehabilitalion, 1996-№2-P Ю2 (coaiu. A.K.Makuslikiii. S V Klemenkov. J.H.KIenienkova ct al I

O.bajii.Heoiepanmi (млекислые и йодобромные панны) при

О, ' - ..

парушеннях -рита у больных нтемическоп оолешыо сердца //Актуальные вопросы курортлопш и фининерапин н Сибири и на Дальнем Мостке.- Iomcic. 1997.-1соав1. С Н.Клеменков. Ж.1: Клеменкона, О. Б. Давыдова и др.)

7.СравшпелькмМ анализ влияния уздекислых н подобрлмпых ванн на желудочковую п падже.тудочковую жираеистлшо у больших коронарной оолешыо сердца .'■ Течисы докд.З-ей международной конференции молодых ученых «Лыуа.тьныс вопросы современной медицины"- Б.'1шкек,1996 (coaiu . Ж.1 :.!Сдемспкова)

8.Реабилитация больных коронарной оолешыо сердца с желудочковыми аритмиями с помощью фичнческнх тренировок и

, углекислых ванн Течисы докл 3-ей международной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современно!! медицины"- . Бишкек. 1996.(солит. Ж.1; Клеменкова)

9.Результаты лечения больных шиемнческой болезнью сердца с жстраеиетлией йодобромиыми каннами в зависимости oi состояния хропотронно!о резерва се[)дна // Рук. Дсн. Но BIIIIIIMII- .-2<>е полугодие 1996.-10с.(соав1. Ж К Клеменнчжа. С.Н.К.темепкои)

Ю.Регулыаты лечения больных ишемической болезнью сердца с чксфаснсюлнец углекислыми ваннами в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца //' Рук. Деп. По ВПИИМИ- №Д.-2ое полугодие 1996.-1 Ос (соавг.Ж.Е.Клемепкова, С.В.Клеменков).

I I .Эффективность углекислых и йодобромпых ванн при желудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма у больных ИБС ,7 Рук. Деп. По ВПППМИ,- №Д.-2ое полугодие 1996.-10с.(соав1. /1С 1' Клемепкова, С.В.Клеменков)

12.Влияние углекислых ванн на физическую работоспособность, иен тральную и периферическую гемодинамику больных ИБС с чкстрасистолиен в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями с помощью физических методов.-Красноярск. 1996. Вып.2. С.7-12 (соавт. С.В.Клеменков, О.Б.Давыдова. А С.Клеменков)

13. Влияние углекислых ванн на экстрасистолпю и ишемию миокарда у больных ИБС в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца /У Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечпо-сосудцс1Ымн заболеваниями с помощью физических методов,-Краеноярск, ^ 1996.-вып.2. С.13-20 (соавт. С.В.Клеменков, О.Б.Давыдова, Ж.Е.Клеменкова)

14. Влияние йодобромпых ванн на физическую работоспособность, нейтральную и периферическую гемодинамику больных ИБС с 'жстрасистолией в зависимости от состояния хронотропного резерва сердца // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями с помощью физических методов.-Красноярск, 1996.-вып.2. .С.21-26 . (соавт. С.В.Клеменков, О Б.Давыдова, А.С.Клеменков)

15. Влияние нодобромных ванн на 'зкстрасистолпю и ишемию миокарда у больных НЬС е экстрасисгодней в зависимости ог состяния хропогрцпного резерва сердца // Актуальные проблемы реабилшанип больных с сердечмо-сосудисгымп заболеваниями с помощью фишчески.ч методов.-Красноярск, 1990.-вып. 2. С.27-34 (соав! .С.!}.Клемсиков, О.Б.Давыдова, Ж.Е.Клемснкова)

16. Сопосшвленне действия углекислых и йодобромиых ванн на •жстрасисюл'пю у больных ишемичсской болезнью серлпа //Сборник пахчных работ. посвященных 100-летию Дорожной больницы оанцпи Красноярск-Красноярск. 1996. С. 83-,41. (соавг С.И.Клемсиков. А С.Клемсиков, Л.1(.Спфоркина)

17. Влияние углекислых и нодобромных ванн на фшическую рабоюспособиое! ь и жстрасиетодшо больных коронарной боле шью сердца в зависимое!и ог состояния хронофопного резерва сердца // Те! докл.2 Всероссийской конференции «Реабп.ппацпя больных с сердечно-сосудист ыми заболеваниями,- Москва. 1997.-1 с. • (соав! СГу.Клемснков, О.Ь.Давыдова. Ж.Е.Клемснкова)

По ма1српалам рабоп.1 пмскнси 6 рацпопалиштрскпх предложений.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ:

1. АД - артериальное ланлеппе ')С ■жсцтаснеюлня

2. АРП - адекпашая реакция пульса па фтическую н<п рулку

3. Ы1М болевая ишемия миокард 4 ВИ- ве1 ста швпый индекс Кердо

5. 11 ПС ншечическая болеть сердца

6. НИМ немая ишемия миокарда

7. ФК (¡1Уикпиона.н-ный класс

п, ХРС хронофонный ре .ерв сердца 9 ЧСС часьн» сердечны>, с«.. р . »•!•