Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Физические тренировки в восстановительном лечении больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния левого желудочка

На правах рукописи

003484085 ОДЖАРОВ МУХАММЕТНАЗАР ОРАЗМУРАДОВИЧ

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С УЧЕТОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.51 - восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

2 6 НОЯ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2009

003484085

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» ФМБА России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Амиянц Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится 15 декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¡'/^ » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 д.м.н., профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) большое значение имеют физические тренировки (ФТ), способствующие мобилизации резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма (Л.Ф. Николаева, Д.М.Аронов, 1988; Ф.З. Меерсон и соавт., 1990; Т.А. Князева и соавт., 1992, 1995; Д.М. Аронов и соавт., 1995, 1998; С. Mul-lany, 1992; F. Van de Werf at al., 2003).

Одним из приоритетных направлений реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) (И.С. Аслибекян, 1992; A.A. Гагарнеева, А.Т. Тепляков, 1995; В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, 1996).

Известно, что физические' тренировки у больных, перенесших ИМ, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса ЛЖ (Г.Г. Ефремушкин, 1993; Л.М. Бородина и соавт., 1995, 1996). Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме безболевой ишемии миокарда (БИМ) (А.Л. Верткин и соавт., 1989; Е.Б. Коняева и соавт., 1993; B.C. Гасилин и соавт., 1994) и тесно связанных с ней опасных нарушений сердечного ритма (К. Egashira, 1989; В.М. Тихонен-ко, 2001), которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти (R.J. Johnston, 1993). Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискинезией миокарда левого желудочка и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок. (Е.И. Жаров и соавт., 1993, A.B. Удрас, 1995). Поэтому, актуальна разработка методов построения программы физических тренировок с учетом состояния сократительной способности ЛЖ.

Известно, что для компенсации функции подвергшихся рубцеванию и соседних гибернирующих участков миокарда, развивается его викарная гипертрофия, в некоторой степени компенсирующая насосную функцию ЛЖ. Однако при распространенных рубцовых изменениях ресурсы не затронутой инфарктом части миокарда используются в значительной степени и функционируют на пределе своих возможностей. Поэтому ФТ могут привести к перегрузке левых отделов сердца и вызвать серьезные осложнения.

Несмотря на успехи, достигнутые в реабилитации больных после инфаркта миокарда, остаются не разработанными методики проведения физических тренировок больных перенесших ИМ, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда (ЗДК) и резервов левых отделов сердца (ЛОС).

Исходя из выше изложенного, в данной работе поставлена следующая

цель.

Цель исследования. Разработать оптимальные методы проведения физических тренировок на этапе реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на физиче-

J

ские нагрузки, в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ и функционального состояния левых отделов сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние функциональных резервов левых отделов сердца у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от распространенности ЗДК, состояния сократительной функции ЛЖ, его массы и размеров ЛОС путем расчета коэффициента использования ресурсов миокарда.

2.Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ больных с постинфарктным кардиосклерозом на характер ответной реакции на физические тренировки.

3.Изучить механизмы действия физических тренировок и разработать дифференцированные методы их применения с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ и функционального состояния левых отделов сердца.

4. Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом.

5.Оценить влияние распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ и функционального состояния левых отделов сердца на отдаленные результаты курортного этапа реабилитации больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна работы. Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом. Установлено, что у большинства больных, перенесших ИМ со стенокардией напряжения (СН) I и II функционального класса (ФК) без обширных ЗДК, с сохраненными резервами ЛОС с коэффициентом использования резервов миокарда (КИРМ) <40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания. В то время, как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами ЛОС (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги бывают гораздо менее выраженными.

Впервые в практике у больных с постинфарктным кардиосклерозом изучены механизмы лечебного действия физических тренировок, с учетом функционального состояния ЛОС: состояния сократительной и насосной функции миокарда ЛЖ, распространенности ЗДК ЛЖ, его массы и размеров.

Доказано, что механизмы положительного действия физических тренировок заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов

сердца, повышению экономичности деятельности сердечно-сосудистой системы. Установлено, что физические тренировки должны назначаться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, состояния сократительной способности миокарда ЛЖ, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, на характер ответной реакции на физические тренировки. Установлено, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца прирост ЧСС на пике нагрузки оказался меньшим, чем у больных с хорошим функциональным состоянием левых отделов сердца. Это указывает на снижение хронотропного резерва сердца.

Доказано, что чем выше исходные резервы левых отделов сердца - тем адекватнее реакция на нагрузки и тем полнее с их помощью удается добиться мобилизации резервов сердечно-сосудистой системы и улучшения функционального состояния в целом больных, перенесших ИМ. Доказано, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца с распространенными ЗДК миокарда ЛЖ, в процессе ФТ чаще возникают нарушения ритма высоких градаций и в процессе лечения может наблюдаться увеличение степени ишемии миокарда при нагрузке.

Практическая значимость. Разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и резервов левых отделов сердца. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Разработанные методики позволят проводить курортное лечение дифференцировано, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с различными функциональными резервами ЛЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Физические тренировки больных ИБС, с постинфарктным кардиосклерозом, должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии ЛЖ, состояния его сократительной способности и размеров сердца.

• Реакция на нагрузку зависит от исходной толерантности к физическим нагрузкам, состояния насосной функции левого желудочка, его размеров и величины левого предсердия. Одним их механизмов действия физических тренировок является мобилизация коронарного, инотропного и хронотропного резервов сердца.

• Для оценки функционального состояния сердца больных с постинфарктным кардиосклерозом целесообразно применение коэффициента использования ресурсов миокарда (КИРМ), позволяющего более точно оценить резервы левых отделов сердца, что позволяет дифференцированно проводить ФТ.

• Больные с коэффициентом использования ресурсов миокарда < 40 у.е. имеют высокие резервы левых отделов сердца, которые удается мобилизовать при активном проведении ФТ на курорте. У этой категории больных отмечаются наилучшие показатели эффективности курортного этапа восстановительного лечения.

• У больных с коэффициентом использования ресурсов миокарда > 40 у.е. резервы существенно снижены и во время тренировок регистрируется более выраженная ишемия и нарушения ритма высоких градаций. Поэтому дозирование нагрузок во время тренировок проводится только по щадящей методике, а эффективность реабилитации заметно ниже, чем у больных с высокими резервами.

• Сопутствующие и интеркуррентные заболевания снижают эффективность реабилитационного лечения, поскольку ограничивают возможность активного применения курортных факторов.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния левых отделов сердца» (2009).

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии и на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования. Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях «Байрам-Али», «Арчман» (Туркменистан), а также в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины» (г. Кисловодск).

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ современной литература по теме исследования, лично курировал больных, проводил оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным инструментального исследования в процессе реабилитационного лечения с применением терренкура. Автором самостоятельно проанализированы и подвергнуты статистической обработке результаты клинического и инструментального исследования. Полученные данные обобщены и изложены автором в диссертации.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных статьях, 2 из которых опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (2009), на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 106 источников, в том числе 79 отечественных и 27 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами обследовано 95 больных ИБС, поступивших в кардиологическое отделение госпиталя с научно-клиническим центром кардиологии (г. Ашгабат) для реабилитации через 4 и более месяцев после ИМ. Средний возраст больных составил 57.58±0.825 лет. Больные получали комплексное курортное лечение, включавшее ФТ по индивидуальной программе, минеральные ванны по общепринятой методике, диетотерапию, массаж.

По тяжести течения ИБС больные при поступлении в санаторий (рис. 1) были разделены (с учетом данных велоэргометрии) следующим образом: у 34 человек (35.79%) имелась стабильная стенокардия напряжения (СН) I функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA); у 35 больных (36,84%) - II ФК; и у 26 больных (27.37%) была СН III ФК. Основную массу (72,63%) составили больные I и II ФК.

о I ФК Ш II ФК

□ III ФК

• 37%

Рис. I. Распределение больных по тяжести состояния при поступлении в санаторий

При поступлении в отделение и при выписке из него всем больным по общепринятым методикам проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включавшее: электрокардиографию (ЭКГ), ве-лоэргометрию (ВЭМ), Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Для оценки выраженности ишемии миокарда во время тренировок учитывались изменения сегмента ST, а также рассчитывался индекс ST/ЧСС по формуле: SТ/ЧСС = ST (mv) / ЧСС (уд. мин) х 1000. Для оценки состояния функциональных резервов JIOC сначала проводили эходопплеркардиографию по общепринятой методике с определением размеров всех камер сердца, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), массы миокарда ЛЖ, распространенности зоны дискинезии. Затем на основании полученных данных по формуле, предложенной В.Ю. Амиянц и соавт. (патент РФ на изобретение №2147835 от 27.04.2000 г.), рассчитывали коэффициент использования ресурсов миокарда (КИРМ) левых отделов сердца:

ММЛЖ (г) X ЛП (см) X ЗДК (%)

КИРМ (усл. ед.) =-------------------------------------------------

ФВ (усл. ед.) х 1000

Где: КИРМ - коэффициент использования ресурсов миокарда в условных единицах. ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ (в г), ЛП - размер левого предсердия (в см), ЗДК

- распространенность зоны дискинезии миокарда ЛЖ в процентах, ФВ - фракция выброса ЛЖ в условных единицах.

Из формулы видно, что КИРМ позволяет дать точную интегральную оценку функционального состояния и ресурсов левых отделов сердца за счет комплексного учета размеров ЛЖ, его массы, распространенности ЗДК, состояния насосной функции ЛЖ и размеров левого предсердия. При значениях коэффициента КИРМ > 40 усл. ед. ресурсы миокарда левых отделов сердца мобилизованы в значительной степени, а оставшиеся функциональные резервы оцениваются как низкие. То есть, при величинах коэффициента КИРМ > 40 усл. ед. определяется нарушение функционального состояния миокарда ЛОС.

Для статистической обработки результатов применялись методы вариационной и непарапетрической статистики; определялись критерии Стью-дента, Фишера, Пирсона, проводился корреляционный, регрессионный, факторный, кластерный и дискриминантный анализ. Статистическая обработка проводилась с использованием программного комплекса статистической обработки данных "Statland" B.K. Фролкова и С.Н. Саргаева, Ю.П. Климовой (1998), а также статистических приложений «Attestat 10.5.1» И.П. Гайдышева (2002-2009) для Exell MS Office.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач на основании расчетов КИРМ по данным ЭхоКГ все обследованные больные были разделены на 2 группы: 1-я

- 60 больных с сохраненными резервами ЛОС (с КИРМ<40 усл. ед.); 2-я - 35 больных со сниженными резервами (с КИРМ > 40 усл. ед.) (см. рис. 2). Согласно полученным данным длительность анамнеза ИБС в 1 и 2 группах не различалась и составила 6.42±0.51 и 6.2±0.73 лет (р>0.05). Также не было различий и по срокам после ИМ 4.37±0.41 и 4.23±0.55 лет (р>0.05), и по возрасту больных 56.78±0.9749 и 58.94±1.4798 лет, соответственно (р>0.05).

Рис. 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от КИРМ

При ЭКГ у больных 2 группы было выявлено превышение числа отведений с патологическим зубцом Q 4.83±0.230 в то время как у больных с сохраненными резервами оно составило 2.8833±0.2004 (р<0.0000).

□ 1 группа с КИРМ<40 у.е. И 2 группа с КИРМ>40 у.е.

При анализе Эхо КГ у больных со сниженными ресурсами выявлено статистически значимое превышение распространенности ЗДК (9.83±0.505%

- в 1 группе и 22.17±0.882% - во 2 группе), размеров ЛЖ ЕЗО (4.06±0.099 см

- в 1 группе и 4.80±0.088 см - во 2 группе), объемов ЛЖ ЕБУ (76.28±4.349 мл

- в 1 группе и 109.2±4.90 мл - во 2 группе) и размеров ЛП (3.73±0.060 см - в 1 группе и 4.01±0.09 см - во 2 группе). Также различия проявлялись и в снижении фракции выброса ЛЖ (ЕР) (0.51±0.015 - в 1 группе и 0.37±0.016 - во 2 группе) и фракции укорочения ЛЖ (РБ) (26.98±0.95- в 1 группе и 18.5±0.88 -во 2 группе) (р<0.001). (Рис. 3). _

б-г'

5 4 3 2 1 О

~53Т

5,89

4,06

ESD (sm) EDI) (sm)

ЗДК %

□ Группа 1 (п=60) Я Г руппа 2 (п=35)

□ I группа Ш2 группа

Рис. 3. Размеры левого желудочка и распространенность ЗДК

По данным велоэргометрии (см. рис. 4.) установлено, что исходная толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) 1 и 2 группах была одинаковой: 558.3± 12.75 и 551.4±24.64 кгм/мин соответственно (р>0.05).

1000 500 0

D1 группа Ш 2 группа

Рис. 4. Толерантность к физическим нагрузкам при поступлении в санаторий

Сопутствующие заболевания. Среди обследованных больных только у 29 человек не было никаких сопутствующих заболеваний. У остальных 66 были различные сопутствующие заболевания, среди которых чаще всего встречались: гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии с AT I степени - у 36% больных (23 человек); ГБ III стадии с АГ II ст. - у 23% больных (15 человек); остеохондроз позвоночника - у 48% больных (31 человек). Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 12% больных (8 человек); ишемическая болезнь мозга - у 16% больных; сахарный диабет - у 25% больных (17 человек). Перемежающаяся хромота была у 15% больных; хрониче-

ский бронхит - у 12% больных; астеноневротический синдром - у 16% больных (11 человек).

Установлено, что в группах больных с гипертонической болезнью (%2=12.17, р<0.01) хроническим бронхитом (х2=7.96, р<0.05) и сахарным диабетом (х2=9.41, р<0.05) было выявлено статистически значимое увеличение доли пациентов со стенокардией напряжения II и III ФК и уменьшение доли больных без приступов стенокардии. Это указывает на отягощение течения ИБС на фоне названных заболеваний.

Терренкур. При построении программы физических тренировок учитывались как клинические данные, так и результаты инструментального обследования: велоэргометрии и ХМ ЭКГ. Расчет уровня тренирующей нагрузки проводился с учетом индивидуальной пороговой мощности (ИПМ) каждого пациента и составлял от 30% ИПМ на начальном этапе тренировок до 50% ИПМ на заключительном их этапе. Соответственно, прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время тренировок не должен был превышать 3050% от прироста ЧСС на высоте ИПМ по данным велоэргометрии при поступлении в санатории. Больным 1 и II ФК рекомендовалось сначала прогулки до 3 км в день по I маршруту (угол подъема 0-1°, протяженность 1000 м. Затем, при хорошей переносимости прогулок, больным рекомендовалось выйти на II маршрут терренкура (протяженность маршрута в оба конца 3000 м), а на заключительном этапе - до 10 - 12 км в день. В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендовалось прервать тренировку и вернуться в санаторий. Больные совершали прогулки по терренкуру дважды в день. Больным III ФК назначались прогулки в по 3-5 км в течение всего срока лечения в санатории. В начале и конце лечения во время терренкура проводилось ХМ ЭКГ.

Всем больным во время тренировок (терренкура) рекомендовался свободно избираемый (соответственно рельефу местности) темп ходьбы, который не вызывал ангинозных болей, выраженной одышки и других субъективных неприятных ощущений. Кроме этого, пациентами проводился самоконтроль ЧСС, прирост которой во время ходьбы не должен превышать уровень, рекомендованный на основании результатов нагрузочного теста (ВЭМ).

При анализе результатов ХМ ЭКГ во время физических тренировок были выявлены существенные различия между больными с различной степенью мобилизации ресурсов миокарда (таблица 1). В частности у больных со сниженными резервами (2 группа) прирост ЧСС на пике нагрузки (ДЧСС=30.23± 1.6794) оказался меньшим, чем у больных 1 группы (ДЧСС=38.28±1.9572), что может говорить о снижении хронотропного резерва сердца (р<0.001). В начале лечения меньшим было и увеличение индекса ST/HR при нагрузке у больных 2 группы (р<0.001).

Таблица 1

Результаты ХМ ЭКГ во время физических тренировок (терренкура) в

начале и конце курортного лечения у больных с сохраненными _(1 группа) и со сниженными резервами ЛОС (2 группа)_

Наименование Показателя Группа 1 (КИРМ<40) (п=60) Группа 2 (КИРМ>40) (п=35) Критерий Стыодента Критерий Фишера

Т 1 р< И 1 Р<

В начале лечения

ЧСС исх. (до тр.) 76.63±1.0393 78.94± 1.4436 1.32 - 1.06 -

БТ исх. (до тр.) 0.3483±0.0723 0.6857±0.0758 3.04 0.01 1.25 -

БТ/НЯ исх.(до тр.) 4.8867±1.0003 8.8457±1.0416 2.58 0.05 1.26 -

ДЧСС 1 38.28±1.9572 30.23±1.6794 2.81 0.01 1.53 -

ДБТ 1 1.1983±0.0745 1.1800±0.0563 0.17 - 1.73 0.05

ДБТ/НЯ 1 9.4783±0.7014 6.5686± 1.0505 2.39 0.05 1.14 -

ДЧСС 2 22.60±1.2891 21.26±1.3728 0.68 - 1.23 -

Д8Т2 0.8150±0.0639 0.7514±0.0728 0.63 - 1.15 -

Д8Т/НЯ 2 6.8567±0.6583 6.8200±0.7719 0.04 - 1.12 -

ЖЭС (баллы) 0.5333±0.0649 1.0857±0.0857 5.15 0.0001 1.01 -

ПрЭС (баллы) 0.3000±0.0597 1.1714±0.0646 9.43 0.0001 1.21 -

В конце лечения

ЧСС исх. (до тр.) 72.23±0.9130 . 73.69±1.7953 0.80 - 1.50 -

8Т исх. (до тр.) 0.1017±0.0379 0.6714±0.1571 4.40 0.0001 3.16 0.001

8Т/НЯ исх. (до тр.) 1.4383±0.5451 7.9371±1.6084 4.59 0.0001 2.25 0.01

ДЧСС 1 37.07±1.6753 32.86±2.0305 1.57 - 1.08 -

ДБТ 1 0.8817±0.0707 1.1971±0.1478 2.16 0.05 1.60 -

ДБТ/НЯ 1 8.1517±0.7016 14.21±3.2587 2.29 0.05 3.55 0.0001

ДЧСС 2 22.72±1.3221 16.17±1.4404 3.19 0.01 1.20 -

дБтг 0.5683±0.0563 0.5400±0.0584 0.33 - 1.26 -

ДБТ/НЯ 2 5.9900±0.7288 5.5800±0.7703 0.37 - 1.24 -

ЖЭС (баллы) 0.4667±0.0649 0.8857±0.0546 4.42 0.0001 1.56 -

ПрЭС (баллы) 0.2667±0.0576 0.8286±0.0646 6.23 0.0001 1.17 -

Где: ЧСС исх. (до тр.) - частота сердечных сокращений до тренировки; БТ исх. (до тр.) -степень депрессии сегмента ЭТ на ЭКГ до тренировки; 5Т/НЯ исх. (до тр.) - индекс 5Т/ЧСС до тренировки; ДЧСС I - прирост частоты сердечных сокращений во время тренировки на пике нагрузки; ДБТ 1 - динамика смещения сегмента БТ на ЭКГ во время тренировки на пике нагрузки; ДБТ/НК 1 - динамика индекса 5Т/ЧСС во время тренировки на пике нагрузки;; ДЧСС 2 - прирост частоты сердечных сокращений во время тренировки на обратном пути; ДБТ 2 - динамика смещения сегмента на ЭКГ во время тренировки на обратном пути; ДвТ/НЯ 2 - динамика индекса 5Т/ЧСС во время тренировки на обратном пути; ЖЭС (баллы) - желудочковая экстрасистолия во время тренировки; ПрЭС (баллы) - предсердная экстрасистолия во время тренировки.

Однако в конце лечения увеличение депрессии БТ (1.197±0.148) и индекса БТ/НЯ (14.2±3.259) при нагрузке у больных 2 группы оказалось больше чем у них же в начале лечения и больше, чем у больных 1 группы (р<0.001), что может указывать на ухудшение реакции на нагрузку у больных 2 группы.

Возникновение нарушений ритма во время тренировок в начале лече-

ния было более выраженным у больных 2 группы, у которых гораздо выше оказался средний балл желудочковой (ЖЭС) (1.0857±0.0857) и предсердной экстрасистолии (ПрЭС) (1.1714±0.0646) во время тренировок, чем у больных 1 группы (0.53±0.065 и 0.30±0.060 соответственно р<0.0000). По данным корреляционного анализа прирост ЧСС во время тренировок оказался в прямой зависимости от ФВ ЛЖ г=0.27**, с приростом ТФН (Д\У) в конце курортного лечения г= 0.437** и в обратной зависимости от размеров ЛП: г= -0.314**.

Интересными оказались взаимосвязи прироста ТФН в конце курортного лечения в зависимости от состояния резервов ЛОС. В частности у больных 1 группы Д\¥ был в прямой зависимости с ДБТ, г=0.383**, и с ДБТ/НЛ во время тренировок: г=0.768***, что позволяет рассматривать умеренную ишемию, возникающую во время тренировок у больных 1 группы, как фактор, мобилизующий коронарный резерв сердца. То есть подтверждается роль ишемического прекондиционирования в достижении прироста ТФН в процессе реабилитационного лечения на курорте.

В противоположность этому у больных 2 группы не выявлено достоверной связи между Д\У и Д БТ: и г=-0.157 н/д, и с ДЭТ/НЯ г=-0.157 н/д. Одновременно, прирост ТФН оказался в обратной связи с предсердной экстра-систолией во время тренировок г= -0.339**, при этом важно учесть выявленную тесную положительную связь ПрЭС с величиной КИРМ г=0.652**. Что же касается желудочковой экстрасистолии, то её возникновение во время тренировок оказалось в прямой связи с систолическим и диастолическим размерами сердца (г=0.520** и 0.399**), с размером левого предсердия (г=0.492**), с ММЛЖ, с длительностью анамнеза ИБС, степенью изменений на ЭКГ в баллах и с предсердной экстрасистОлией: г=0.495**, г=0.399**, г=0.596** и 0.700 соответственно. Кроме того, ЖЭС находилась в обратной зависимости со всеми параметрами, характеризующими сократительную функцию ЛЖ: с ЕР, Р5 МУСр, г= -0.289**, -0.283**, -0.222* - соответственно. Аналогичные соотношения и весьма близкие коэффициенты корреляции с вышеуказанными параметрами имело и возникновение предсердной экстрасистолии во время тренировок: с ЕБО г=0.52**, с ЕОЭ г= 0.283**, с ЕБ г=-0.239*, с РБ г=-0.237* с МУСР г=-0.249* с ЛП г=0.33**, с ММЛЖ г=0.40б**.

Важно отметить, что возникновение во время тренировок желудочковой и предсердной экстрасистолии находилось в прямой зависимости от числа отведений с патологическим 0 (г=0.316** и г=0.456** соответственно) с распространенностью зон дискинезии миокарда (г=0.494** и г=0.602** соответственно), а также с индекса КИРМ (г=0.662** и г=0.652** соответственно).

Обращает на себя внимание, что у больных 1 группы в конце лечения произошло более заметное и статистически значимое уменьшение степени депрессии сегмента БТ в покое на 0.25±0.056 и 0.015±0.139 соответственно (р<0.05), и что более важно во время физических тренировок в 1 группе произошло уменьшение депрессии БТ на 0.3167±0.0672 и БТ/НЯ на, а во 2 группе

зарегистрирована, наоборот, тенденция к повышению этих показателей: депрессии БТ на 0.017±0.133 н/д и БТ/НЯ на 7.65±2.94. И хотя эти сдвиги были незначительными, но различия по динамике с 1 группой были статистически значимыми (р<0.001). Эти данные указывают на необходимость более осторожного проведения ФТ у больных со сниженными резервами ЛОС.

Различия между выделенными группами были подтверждены и при дискриминантом анализе (табл. 2), который показал между выделенными по КИРМ группами явные различия, как по исходному состоянию, так и по реакции на проводимое лечение, включавшее физические тренировки (Р=39.798590, р<0.0000001).

Таблица 2

Результаты дискрнминантного анализа больных с сохраненными _(I группа) и со сниженными резервами ЛОС (2 группа)_

Первая база данных > C:\STATLAND\BASES\OMO\O_39_6O.SDB Группа 1 с КИРМ < 40 усл. ед. Признаков - 66. Объектов - 60

Вторая база данных > C:\STATLAND\BASES\OMO\0_40_35.SDB Группа 2 с КИРМ>40 усл. ед. Признаков - 66. Объектов-35

Наименование показателя Линейные дискриминантные Коэффициенты

ЕБ (усл.ед.) 0.2220002

ЛП (см) 0.0157693

ММЛЖ (гр) -0.0005858

(кгм/мин) -0.0000022

ДУУ (кгм/мин) 0.0006001

двт/ня -0.0039487

ЖЭС (баллы) -0.0031527

ПрЭС (баллы) -0.0522827

С? (число отв.с пат 0) -0.0215542

Интегральная оценка

Первая группа Вторая группа

0.02357 ± 0.00688 -0.16706 ± 0.00440

Критерий Фишера: Б = 39.798590

Вероятность ошибки: р < 0.0000001

Также был проведен дискриминантный анализ между группами с КИРМ>40 и с распространенными зонами дискинезии миокарда (ЗДК >15%) (табл. 3.). Установлено, что КИРМ лучше отражает состояние больных по параметрам насосной функции ЛЖ, размерам ЛП, ишемии и экстрасистолии во время тренировок (Р=2.299, р<0.05). Из приведенных данных видно, что у больных с низкими ресурсами ЛОС (с КИРМ > 40 усл. ед.) достичь значимой мобилизации ресурсов сердечно-сосудистой системы путем ФТ не удается. Более того, такие попытки сопряжены с повышенным риском, поскольку установлено, что у больных 2 группы проведение ФТ ассоциируется с более выраженной ишемией миокарда и возникновением нарушений ритма сердца (Р=39.799, р<0.0000001) во время тренировок.

Таблица 3

Результаты дискриминантного анализа больных со сниженными

резервами ЛОС (1 группа) КИРМ>40 усл. ед. _и с больными с обширными ЗДК>15%_

Первая база данных > C:\STATLAND\BASES\OMO\0_39_60.SDB Группа 1 с КИРМ < 40 усл. ед. Признаков - 66. Объектов - 35

Вторая база данных > C:\STATLAND\BASES\OMO\0_40_35.SDB Группа 2 с обширными ЗДК>15%. Признаков - 66. Объектов-33

Наименование Показателя Линейные дискриминантные коэффициенты

EF (усл.ед.) -0.1365519

ЛП (см) 0.0127662

AST 0.0024608

ЖЭС (баллы) 0.0042808

Интегральная оценка

Первая группа Вторая группа

0.00770 ± 0.00232 -0.00090 ±0.00144

Критерий Фишера: F = 2.2987748

Вероятность ошибки: р < 0.05

2 группа

отс. исч. уменьш. б/д

Динамика частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения у пациентов 1 и 2 групп, в зависимости от степени сохранности резервов ЛОС, представлена на рисунке 5. Как видно из рисунка в группе больных 1 группы, с сохраненными резервами ЛОС (с КИРМ<40 у .е., без обширных зон дискинезии), приступов стенокардии не было в 30% случаев, их исчезновение отмечалось у 30,0%, урежение приступов стенокардии в процессе курортного лечения наблюдалось у 36,67%, больных и отсутствие динамики - у 3,33% больных.

1 группа

□ 1 группа В 2 группа

Рис. 5. Динамика частоты приступов стенокардии в прогрессе курортного лечения у пациентов 1-й и 2-й групп, в зависимости от степени сохранности резервов ЛОС

Примечание: "Отс." - отсутствие приступов; "Исч." - исчезновение приступов; "Уменьш." -уменьшение частоты приступов; "б/д"- без динамики.

У больных же с обширными зонами дискинезии положительные сдвиги были гораздо менее выраженными: отсутствие приступов стенокардии - у

20% больных, исчезновение у 22.9% больных, уменьшение частоты - у 28.6% больных, а отсутствие динамики - у 28.6% больных. То есть среди больных с обширными зонами дискинезии миокарда доля пациентов с отсутствием и исчезновением приступов стенокардии в процессе курортного лечения была достоверно меньше, %2= 12.82 (р<0.01).

Поскольку частота ангинозных болей находится в тесной связи с толерантностью к физическим нагрузкам, представляет интерес детализация динамики частоты приступов стенокардии в зависимости от ФК исследуемых больных.

Таблица 4

Динамика частоты приступов стенокардии у больных 1 и 2 групп I, II и III ФК в процессе курортного лечения с учетом резервов JIOC

Характеристика и число больных в группах Динамика частоты приступов стенокардии (число больных и %) Критерий Пирсона (■х2) между группами больных

отсутствие исчезновение уменьшение частоты без динамики

СН I ФК 1 группа КИРМ<40 у.е. (п=20) 10 (50.0%) 7 (35.0%) 3 (15.0%) 0 ЗСг=5.37 (р>0.05)

СН I ФК 2 группа КИРМ >40 у.е. (п=14) 5 (35.7%) 3 (21.43%) 3 (21.43%) 3 (21.43%)

СН II ФК 1 группа КИРМ<40 у.е. (п=22) 7 (21.0%) 6 (31.6%) 9 (47.4%) 0 х2=10.13 (р<0.05)

СН 11 ФК 2 группа КИРМ >40 у.е. (п=13) 2 (15.4%) 3 (23.1%) 3 (23.1%) 5 (38.5%)

СН III ФК 1 группа КИРМ<40 у.е. (п=18) 1 (5.55%) 5 (27.77%) 10 (55.56%) 2 (11.11%) Х2=9.11 (р<0.05)

СН III ФК 2 группа КИРМ >40 у.е. (п=15) 0 2 (13.33%) 4 (26.67%) 9 (60.0%)

1 группа все больные с КИРМ <40 (п=60) 18 (30.0%) 18 (30.0%) 22 (36.67%) 2 (3.33%) Х-12.82 (р<0.01)

2 группа все больные с КИРМ >40 (п=35) 7 (20.0%) 8 (22.9%) 10 (28.6%) 10 (28.6%)

Итого: (п=95) 25 (26.32%) 26 (27.37%) 32 (33.68%) 12 (12.63%)

Эти данные представлены в .таблице 4, из которой видно, что у половины больных (50%) с постинфарктным кардиосклерозом со СН I ФК без обширных зон дискинезии и снижения резервов ЛОС (1 группы), приступов стенокардии не было, исчезновение болей отмечалось у 35%, а урежение приступов стенокардии в процессе курортного лечения наблюдалось у 15% больных. У больных со СН I ФК с обширными зонами дискинезии и сниже-

нием резервов J10C (2 группы) была статистически недостоверная тенденция к уменьшению выраженности положительные сдвиги менее выраженными (р>0.05). Так отсутствие приступов стенокардии в процессе курортного лечения отмечалось в 21% случаев, а исчезновение и уменьшение частоты приступов наблюдалось у 21.43%, и у 21.43% больных ангинозные боли беспокоили с прежней частотой.

У больных со СН II ФК 1 группы без снижения резервов ЛОС с нераспространенными ЗДК также отмечалось более выраженная положительная динамика клинических проявлений ИБС х2=Ю.13 (р<0.05): отсутствие исчезновение и уменьшение частоты приступов стенокардии отмечалось в 21%, 31.6% и 47.4% случаев соответственно, в то время, как у больных с обширными ЗДК и снижением резервов JIOC, улучшение состояния в процессе лечения было гораздо менее заметным, а в 38.5% случаев приступы стенокардии беспокоили с прежней частотой. У больных со СН III ФК со снижением резервов JIOC, с обширными ЗДК положительные сдвиги в самочувствии наблюдались гораздо реже (см. таблицу 4) и у 60.0% больных приступы стенокардии возникали с той же частотой, что и в начале лечения.

Таким образом, анализ динамики частоты приступов стенокардии показал, что у большинства больных со СН I и II ФК без снижения резервов JIOC, без обширных зон дискинезии приступы стенокардии отсутствовали или имелась выраженная тенденция к их исчезновению и уменьшению частоты в процессе реабилитационного лечения на курорте. В то время, как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда приступы стенокардии беспокоили с прежней частотой или наблюдалось незначительное уменьшение их частоты. Кроме того, из таблицы видно, что по мере нарастания тяжести клинического течения ИБС (от I к III ФК) усиливается негативное влияние наличия распространенных зон дискинезии миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения. У больных III ФК без снижения резервов ЛОС с незначительными зонами дискинезии в процессе лечения ангинозные боли не отмечались у 5.55% больных, исчезли у 27.7% больных, а уменьшение частоты болей отмечено у 55.56% больных. При этом у достаточно большой доли больных (11,11%) ангинозные боли беспокоили с прежней частотой.

Известно, что толерантность к физическим нагрузкам является одним из наиболее информативных показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. По данным велоэргометрии, установлено, что исходная ТФН в 1 и 2 группах была одинаковой (558.3±12.75 и 551.4±24.64 кгм/мин соответственно (р>0.05). В конце курортного лечения (рис.6.) ТФН значительно больше возросла у больных 1 группы, чем у больных со сниженными резервами ЛОС и составила 703.3±10.62 и 594.3±28.46 кгм/мин соответственно (р<0.01). (Прирост AW равнялся 145.0±8.5453 и 42.86±13.'46 соответственно (р<0.01).

Это указывает на преимущества в мобилизации резервов больных

имеющих еще не использованные резервы левых отделов сердца.

Важно отметить, что по данным корреляционного анализа установлено, что прирост толерантности к физическим нагрузкам в конце курортного лечения находился в прямой зависимости от исходных величин фракции выброса (г=0.69, р<0.03), фракции укорочения передне-заднего размера ЛЖ

В начале В конце В начале В конце

Рис. б. Толерантность к физическим нагрузкам по данным ВЭМ в процессе лечения

("/оДБ) - г=0,71 (р<0,01), а также скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (г=0.58, р<0.02), и в обратной зависимости от распространенности зон дискинезии по данным ЭХОКГ (г=-0.62, р<0.05). См. Рис. 7.

Рис. 7. Факторы, влияющие на прирост ТФН в конце курортного лечения

Тем не менее, при сравнении прироста в начале и конце лечения ТФН с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка не выявлено достоверных различий между группами больных с нормальной и сниженной сократимостью. Это. еще раз показывает преимущества интегрального индекса КИРМ для оценки состояния больных по сравнению ФВ.

Таким образом, исходное состояние резервных возможностей ЛОС оказывает существенное влияние на динамику толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения. Оценка коэффициента КИРМ позволяет точнее оценить резервы ЛЖ по состоянию сократительной способно-

сти миокарда левого желудочка и наличию обширных зон дискинезии, гипертрофии ЛЖ и расширению левого предсердия и индекс КИРМ. Чем выше резервные возможности миокарда левого желудочка, тем выше прирост ТФН в конце курортного лечения.

В результате курортного лечения на курорте больные были выписаны из санатория со следующими оценками: "значительное улучшение"- 25 человека (26.32%) с оценкой "улучшение" выписаны 56 человека (58.95%), и с оценкой "без перемен" выписаны 15 больных (15.79%). Оценка проводилась согласно критериям эффективности курортной терапии ЦНИИ КИФ (Рис. 8).

Среди пациентов с положительными результатами лечения большинство составили больные без приступов стенокардии и со стенокардией напряжения I и II ФК - 89.5%. Остальные пациенты относились к III ФК (10.5%).

В группе больных, закончивших лечение с оценкой "значительное улучшение" за все время пребывания санатории отсутствовали клинические проявления ишемической болезни сердца, отмечалось выраженное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (в среднем на 104.0±46.5 кгм/мин, р<0.001), наблюдалось исчезновение или уменьшение ишемии миокарда во время физических тренировок (по данным Холтеровского монито-рирования ЭКГ), отмечалось увеличение сократительной способности миокарда левого желудочка, регистрировалась положительная динамика на ЭКГ, а также снижение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности крови.

1в%

[»Знач. улучш. СЗУлучшение ШБез перем. |

Рис. 8. Результаты лечения в санатории

В группе больных, выписанных с оценкой "улучшение" отмечались отчетливые положительные сдвиги в виде исчезновения или существенного урежения приступов стенокардии и увеличения ТФН.

У 15 больных, выписанных с оценкой "без перемен", не отмечалось существенных изменений в самочувствии, а при инструментальном и лабораторном обследовании не обнаруживалось динамики объективных показателей. Эта группа состояла из 13 пациентов с наличием обширных зон дискинезии миокарда и 2 больных без таковых.

Кроме того, в названной группе 11 пациентов имели стенокардию напряжения III ФК, 4 больных относились ко II ФК и лишь 1 больной относил-

ся к I ФК. Приведенные данные показывают, что по мере отягощения течения основного заболевания (функционального класса стенокардии и увеличения распространенности зон дискинезии миокарда) эффективность курортного лечения снижается.

Среди других факторов, снижающих эффективность курортного лечения необходимо подчеркнуть, прежде всего, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, наличие сопутствующих заболеваний: выраженной артериальной гипертензии, перемежающейся хромоты, сахарного диабета, легочно-сердечной недостаточности, а также интеркуррентных заболеваний.

Таким образом, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом с обширными зонами дискинезии особенно со стенокардией III ФК, с наличием сопутствующих заболеваний, существенных положительных сдвигов в процессе лечения на низкогорном курорте не наблюдается.

Наши исследования показали, что их наличие оказывало существенное влияние на результаты санаторно-курортного лечения. В частности эффективность санаторно-курортного лечения достоверно снижается в группе больных с гипертонической болезнью (ГБ) с артериальной гипертензией (АГ) II степени (р<0.05), сахарным диабетом (р<0.01), остеохондрозом позвоночника (р<0.05) и у больных с перемежающей хромотой (р<0,05). Поэтому для повышения эффективности курортного лечения этим больным проводилось медикаментозная коррекция сопутствующих заболеваний в сочетании с диетотерапией и физиотерапией.

Для оценки отдаленных результатов лечения были проанализированы результаты обследования 20 человек поступивших на повторное лечение в санаторий.

Сравнение результатов обследования состояния больных при повторном поступлении в санаторий показал, что наиболее яркие различия были выявлены в клиническом статусе больных и в толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэргометрии. На рисунке 9 отражено распределение больных по тяжести течения основного заболевания (с учетом клинической картины заболевания и данных велоэргометрии) при 1 и 2 поступлении в санаторий. Из рисунка видно, что при повторном поступлении с 6 до 14 человек увеличилась доля больных с СН I ФК, и уменьшилась доля больных со стенокардией напряжения II ФК - с 12 до б человек, кроме того ни у кого из них не было отмечено стенокардии III ФК. Следует отметить, что увеличение доли больных со стенокардией напряжения I ФК произошло за счет улучшения состояния больных со стенокардией напряжения II ФК. Вместе с тем, в группу со стенокардией напряжения II ФК перешли оба больных, имевших до лечения стенокардию III ФК. Статистический анализ подтвердил достоверность этих различий {у?=7Л2, р<0.05).

I ФК II ФК

ОЧ-з 1 год И Исходно

Рис. 9. Тяжесть течения ИБС при 1-м и 2-м поступлении в санаторий

(через 1 год)

Анализ отдаленных результатов реабилитационного лечения исследуемых больных показал, что у пациентов I и II ФК с незначительными зонами дискинезии положительные сдвиги, возникшие в результате пребывания на курорте, сохранялись и в отдаленные сроки после курортного лечения. Это проявлялось в улучшении общего самочувствия, увеличении толерантности к физическим нагрузкам, исчезновении или урежении приступов стенокардии, уменьшении потребности в антиангинальных препаратах. Продолжительность периода улучшения у больных I ФК в среднем равнялась 10.9±0.65 месяца, а у больных II ФК она составила 7.6+0.49 месяцев.

У больных III ФК с обширными зонами дискинезии миокарда существенных изменений в самочувствии после выписки из санатория не отмечалось. При статистической обработке полученных данных нами установлено, что продолжительность периода улучшения состояния больных положительно коррелирует с величинами фракции выброса ЛЖ (г= 0.593**), фракции укорочения ЛЖ (г= 0.599**), скоростью циркулярного укорочения ЛЖ (г= 0.481**), и с исходной толерантностью к физическим нагрузкам (г= 0.45*).

Кроме того, имеется обратная зависимость продолжительности этого периода с коэффициентом КИРМ (г= -0.895**), распространенностью зон дискинезии (г=-0.675**), с конечным систолическим размером ЛЖ (г=-0.628**), конечным диастолическим размером (г= -0.497**), с исходным функциональным классом (г= -0.39, р<0.05), а также с возрастом больных (г= -0.38, р<0.01).

Толерантность к физическим нагрузкам через 1 год после курортного лечения положительно коррелировала с фракцией выброса левого желудочка (г= 0.416*), фракцией укорочения ЛЖ (г= 0.383*), со скоростью циркулярного укорочения ЛЖ (г= 0.446*), и, кроме этого находилась в отрицательной зависимости с коэффициентом КИРМ (г= -0.775**), с распространенностью зон дискинезии (г= -0.547**) и конечным систолическим размером левого желудочка (г= -0.453*).

Следовательно, отдаленные результаты курортного лечения были

лучше у лиц с более высокими резервами ЛОС, с незначительными зонами дискинезии, с высокой сократительной способностью ЛЖ, а так же у лиц более молодого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Коэффициент использования ресурсов миокарда (КИРМ) у больных с постинфарктным кардиосклерозом позволяет дать точную интегральную оценку функционального состояния миокарда левых отделов сердца и при сопоставимых значениях общепринятых эхокардиографических показателей выделить группы больных, которые значимо различаются между собой по основным параметрам, отражающим функциональное состояние левых отделов сердца. При значениях КИРМ > 40 усл. ед. определяется нарушение функционального состояния левых отделов сердца, обусловленное большей распространенностью зон дискинезии, увеличением размеров и массы левых отделов сердца и снижением сократительной способности левого желудочка.

2. Для повышения эффективности и безопасности физических тренировок их программы необходимо строить дифференцированно с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, оцениваемых по- коэффициенту КИРМ, а также наличия сопутствующих заболеваний.

3. Механизмы положительного действия физических тренировок заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, эко-номизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Распространенные рубцовые изменения миокарда снижают резервные возможности левых отделов сердца, влияют на характер ответной реакции больных на физические нагрузки.

4.У большинства больных, перенесших ИМ со СН I и II ФК без обширных зон дискинезии, с сохраненными резервами ЛОС с КИРМ<40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания (в частности отсутствие и исчезновение приступов стенокардии отмечалось у 60.0%), уменьшение частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения наблюдалось у 22.67% больных). В то время как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами левых отделов сердца (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги были гораздо менее выраженными, а у 28.6% больных динамики в самочувствии не наблюдается.

5.В конце курортного лечения у больных с высокими ресурсами миокарда ЛОС зарегистрировано отчетливое повышение ТФН на 145.0±8.5453 кгм/мин (р<0.01), а у больных с низкими ресурсами ЛОС (с КИРМ > 40 усл. ед.) в конце курортного лечения повышение ТФН было значительно меньшим (42.86±13.46 кгм/мин, р<0.01), то есть достичь значимой мобилизации ресурсов миокарда путем физических тренировок не удалось.

6. По мере нарастания тяжести клинического течения ИБС усиливается негативное влияние наличия распространенных зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических симптомов в процессе курортного лечения. Тренировки больных с обширными ЗДК и со сниженными резервами (с КИРМ > 40 усл. ед.) должны проводиться только по «щадящей» методике для уменьшения вероятности усугубления ишемии и нарушений ритма при нагрузках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика физических тренировок. Больные должны направляться на реабилитационное лечение на курорты через 4 и более месяцев после перенесенного ИМ, с учетом общепринятых показаний и противопоказаний. Для оценки ТФН всем больным при поступлении в санаторий выполняется нагрузочный тест с учетом показаний: ВЭМ или 6МТХ, по результатам которых определяется ФК. По выше описанной методике проводится ЭхоКГ с расчетом общепринятых эхокардиографических показателей, а также КИРМ.

Неоднородность функционального состояния больных с постинфарктным кардиосклерозом определяет различия в характере ответной реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующие нагрузки. Поэтому все больные для тренировок должны быть разделены на соответствующие их функциональному состоянию группы; и, кроме разделения пациентов на группы соответственно их функциональным классам, необходимо разделить их на 2 группы с учетом состояния резервов левых отделов сердца: на основании расчетов КИРМ по данным ЭхоКГ больных с ПИК делят на 2 группы:

1-я группа - больные с сохраненными резервами ЛОС - с КИРМ<40

ед.;

2-я фуппа - больные со сниженными резервами ЛОС - с КИРМ>40 ед.

Всем пациентам назначается комплексное курортное лечение по общепринятой методике, включавшее физические тренировки, которые не должны приводить к выраженной ишемии миокарда и тяжелым нарушения ритма по данным ХМ ЭКГ.

Уровень нагрузок на терренкуре должен постепенно увеличиваться от минимального до тренирующего индивидуально для каждого больного, с учетом клинико-инструментальных данных переносимости прогулок. В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендовалось прервать тренировку и вернуться в санаторий. Больные должны совершать прогулки по терренкуру дважды в день.

Темпы расширения двигательного режима больных подробно описаны в диссертации и в методическом пособии (В.Ю. Амиянц, Л.Г. Селиверстова, М.О. Оджаров. - 2009).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Амиянц, В.Ю. Эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом В.Ю. Амиянц, М.О. Оджаров, В.А. Амиянц // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - № 5. - С. 12 - 15.

2. Амиянц, В.Ю. Физические тренировки в реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния левых отделов сердца /В.Ю. Амиянц, М.О. Оджаров // Российский кардиологический журнал. - 2009,- № 5.- С. 24 -26 .

3.Оджаров, М.О. Физические тренировки в восстановительном лечении на курорте «Ашгабад» больных с постинфарктным кардиосклерозом / М.О. Оджаров, В.Ю. Амиянц // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: материалы международного конгресса «Здравница - 2009». - 2009. - С. 139.

4.Оджаров, М.О. Динамика психологического состояния больных с постинфарктным кардиосклерозом в процессе восстановительного лечения на курорте // М.О. Оджаров, В.А. Амиянц, В.Ю. Амиянц // IV Международный форум «Интегративная Медицина - 2009» - Москва, 2009. - С. 183 - 184.

5.Амиянц, В.Ю. Физические тренировки больных с постинфарктным кардиосклерозом на санаторном этапе реабилитации с учетом функционального состояния левых отделов сердца /В.Ю. Амиянц, М.О. Оджаров // Кардиология: реалии и перспективы: материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2009. - С. 21 - 22.

6.Амиянц, В.Ю. Физические тренировки в восстановительном лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния левых отделов сердца // В.Ю. Амиянц, Л.Г. Селиверстова, М.О. Оджаров // Методическое пособие. - Пятигорск. - 35 с.

СПИСОК

АД - артериальное давление;

БИМ - безболевая ишемия миокарда;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ЖЭ - желудочковая экстрасистола;

ЗДК - зоны дискинезии миокарда;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИЛС - индекс локальной сократимости;

ИМ - инфаркт миокарда;

КДР - конечный диастолический размер

левого желудочка;

КСР - конечный систолический размер ЛЖ; ЛЖ - левый желудочек; ЛОС - левые отделы сердца; СН - стенокардия напряжения; ТМК- трансмитральный кровоток; ТФН - толерантность к физическим нагрузкам;

СОКРАЩЕНИЙ

ФВ - фракция выброса; ФК- функциональный класс; ФТ - физические тренировки; ХМ - Холтеровское мониторирование; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭХОКГ - эхокардиография; %Д5 - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу; ЫУНА - Ныо-Йорская Ассоциация кардиологов;

УсГ- скорость циркулярного укорочения левого желудочка;

Условные обозначения: достоверность различий:. - р<0.05;» - р<0.01;..« -р<0.001

ОДЖАРОВ МУХАММЕТНАЗАР ОРАЗМУРАДОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 10.11.09. Подписано в печать 10.11.09. Формат 60x84 'Дв. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2000. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место в структуре смертности кардиологических больных. Процесс реабилитации больного после ИМ предусматривает восстановление его физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов [55, 98].

Реабилитационные мероприятия предусматривают воздействие на целый комплекс патогенетических звеньев ишемической болезни сердца (ИБС), и в этом комплексе одним из приоритетных направлений реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) [10, 18, 34].

Методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире. В комплексе реабилитационных мероприятий большое значение имеют физические тренировки (ФТ), способствующие мобилизации резервных возможностей кардиореспираторной системы [8,22, 102, 104].

Общеизвестно, что в комплексе реабилитационного лечения больных ИБС большое значение придается физическим тренировкам, которые занимают важное место в процессе реабилитации больных ишемической болезнью сердца, так как они способствуют улучшению функционального состояния . больных, мобилизации резервных возможностей кардиореспираторной системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма [7, 37, 55, 22, 41-43, 87].

Также доказано, что физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса, сердечного индекса и максимальной скорости наполнения левого желудочка [14, 15, 21, 30, 31]. Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме безболевой ишемии миокарда (БИМ) [16, 20, 36] и тесно связанных с ней опасных нарушений сердечного ритма [75, 83], которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти [94].

Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискинезией миокарда левого желудочка (ЛЖ) и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок [32, 33, 76]. Поэтому, актуальна разработка методов построения программы физических тренировок с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка.

Несмотря на успехи, достигнутые в восстановительном лечении (реабилитации) больных после инфаркта миокарда остается еще много нерешенных вопросов. В частности, не оценивалось влияние состояния сократительной способности левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда на общую эффективность восстановительного лечения больных, не разработаны методики проведения физических тренировок больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния миокарда левого желудочка.

Известно, что для компенсации функции подвергшихся рубцеванию и соседних гибернирующих участков миокарда, развивается его викарная гипертрофия, в некоторой степени компенсирующая насосную функцию левого желудочка. Однако, при распространенных рубцовых изменениях ресурсы оставшейся части миокарда, не затронутой инфарктом, «напряжены» и используются в значительной степени. Поэтому, физические тренировки могут привести к перегрузке левых отделов сердца (ДОС), функционирующих на пределе своих возможностей и вызвать серьезные осложнения.

В проводившихся ранее исследованиях были недостаточно полно разработаны методики восстановительного лечения, и в частности проведения физической активизации больных, перенесших инфаркта миокарда, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда (ЗДК) и резервов левых отделов сердца. В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных применению физических тренировок с учетом состояния резервов левых отделов сердца. Исходя из выше изложенного, в данной работе поставлена следующая цель.

Цель исследований

Разработать оптимальные методы проведения физических тренировок на этапе реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и функционального состояния левых отделов сердца.

Задачи исследований

1. Изучить состояние функциональных резервов левых отделов сердца у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда, состояния сократительной функции левого желудочка, его массы и размеров левых отделов сердца путем расчета коэффициента использования ресурсов миокарда.

2. Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка больных с постинфарктным кардиосклерозом на характер ответной реакции на физические тренировки.

3. Изучить, механизмы действия физических тренировок: и разработать. дифференцированные методы их применения с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и функционального состояния левых отделов сердца.

4. Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом.

5. Оценить влияние распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и функционального состояния левых отделов сердца на отдаленные результаты курортного этапа реабилитации больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна

Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Установлено, что у большинства больных, перенесших инфаркт миокарда со стенокардией напряжения I и II функционального класса (ФК) без обширных зон дискинезии, с сохраненными резервами левых отделов сердца с коэффициентом использования резервов миокарда (КИРМ) <40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания. В то время; как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами левых отделов сердца (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги бывают гораздо менее выраженными.

Впервые в практике у больных с постинфарктным кардиосклерозом изучены механизмы лечебного действия физических тренировок, с учетом функционального состояния левых отделов сердца: состояния сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, его массы и размеров.

Доказано, что механизмы положительного действия физических тренировок заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, повышению экономичности деятельности сердечнососудистой системы. Установлено, что физические тренировки должны назначаться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, на характер ответной реакции на физические тренировки. Установлено, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца прирост ЧСС на пике нагрузки оказался меньшим, чем у больных с хорошим функциональным состоянием левых отделов сердца. Это указывает на снижение хронотропного резерва сердца.

Доказано, что чем выше исходные резервы левых отделов сердца — тем адекватнее реакция на нагрузки и тем полнее с их помощью удается добиться мобилизации резервов сердечно-сосудистой системы и улучшения функционального состояния в целом больных, перенесших инфаркт миокарда.

Доказано, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца с распространенными зонами дискинезии миокарда левого желудочка, в процессе физических тренировок чаще возникают нарушения ритма высоких градаций и. в процессе* лечения может наблюдаться увеличение степени ишемии миокарда при нагрузке.

Это предопределяет только щадящие подходы к дозированию нагрузок и требует более тщательного контроля за их переносимостью у больных со сниженными резервами левых отделов, сердца.

Практическая значимость

Разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и резервов левых отделов сердца. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Разработанные методики позволят проводить курортное лечение дифференцировано, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с различными функциональными резервами левого желудочка. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца, с постинфарктным кардиосклерозом, должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности и размеров сердца.

• Реакция на нагрузку зависит от исходной толерантности к физическим нагрузкам, состояния насосной функции левого желудочка, его размеров и величины левого предсердия. Одним их механизмов действия физических тренировок является мобилизация коронарного, инотропного и хронотропного резервов сердца.

• Для оценки функционального состояния сердца больных с постинфарктным кардиосклерозом целесообразно применение коэффициента использования^ ресурсов- миокарда (КИРМ), позволяющего более точно оценить резервы левых отделов сердца, что позволяет дифференцированно проводить физические тренировки.

• Больные с коэффициентом использования ресурсов миокарда < 40 у.е. имеют высокие резервы левых отделов сердца, которые удается мобилизовать при активном проведении физических тренировок на курорте. У этой категории больных отмечаются наилучшие показатели эффективности курортного этапа восстановительного лечения.

• У больных с коэффициентом использования ресурсов миокарда > 40 у.е. резервы существенно снижены и во время тренировок регистрируется более выраженная ишемия и нарушения ритма высоких градаций. Поэтому дозирование нагрузок во время тренировок проводится только по щадящей методике, а эффективность реабилитационного лечения заметно ниже, чем у больных с высокими резервами.

• Сопутствующие и интеркуррентные заболевания снижают эффективность реабилитационного лечения, поскольку ограничивают возможность активного применения курортных факторов.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, из них 2 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа 27-29 мая 2009 г., на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва 6-8 октября 2009 г.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном-лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния, левых отделов сердца» 2009 г.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской Академии и на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования.

Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях «Байрам-Али», «Арчман» (Туркменистан), а также в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины» (г. Кисловодск).

ВЫВОДЫ

1. Коэффициент использования ресурсов миокарда (КИРМ) у больных с постинфарктным кардиосклерозом позволяет дать точную интегральную оценку функционального состояния миокарда левых отделов сердца и при сопоставимых значениях общепринятых эхокардиографических показателей выделить группы больных, которые значимо различаются между собой по основным параметрам, отражающим функциональное состояние левых отделов сердца. При значениях КИРМ > 40 усл. ед. определяется нарушение функционального состояния левых отделов сердца, обусловленное большей распространенностью зон дискинезии, увеличением размеров и массы левых отделов сердца и снижением сократительной способности левого желудочка.

2. Для повышения эффективности и безопасности физических тренировок их программы необходимо строить дифференцированно с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, оцениваемых по коэффициенту КИРМ, а также наличия сопутствующих заболеваний.

3. Механизмы положительного действия физических тренировок заключаются- в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Распространенные рубцовые изменения миокарда снижают резервные возможности левых отделов сердца, влияют на характер ответной реакции больных на физические нагрузки.

4. У большинства больных, перенесших ИМ со СП I и II ФК без обширных зон дискинезии, с сохраненными- резервами ЛОС с КИРМ<40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания (в частности отсутствие и исчезновение приступов стенокардии отмечалось у 60,0%), уменьшение частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения наблюдалось у 22,67% больных). В то время как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами левых отделов сердца (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги были гораздо менее выраженными, а у 28,6% больных динамики в самочувствии не наблюдается.

5. В конце курортного лечения у больных с высокими ресурсами миокарда ДОС зарегистрировано отчетливое повышение ТФН на 145.0±8.5453 кгм/мин (р<0.01), а у больных с низкими ресурсами ДОС (с КИРМ > 40 усл. ед.) в конце курортного лечения повышение ТФН было значительно меньшим (42.86±13.46 кгм/мин, р<0.01), то есть достичь значимой мобилизации ресурсов миокарда путем физических тренировок не удалось.

6. По мере нарастания тяжести клинического течения ИБС усиливается негативное влияние наличия распространенных зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических симптомов в процессе курортного лечения. Тренировки больных с обширными ЗДК и со сниженными резервами (с КИРМ > 40 усл. ед.) должны проводиться только по «щадящей» методике для уменьшения вероятности усугубления ишемии и нарушений ритма при нагрузках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика-физических тренировок больных с постинфарктным кардиосклерозом

Больные постинфарктным кардиосклерозом должны направляться на реабилитационное лечение на курорты через 4 и более месяцев после инфаркта миокарда, с учетом описанных выше показаний и противопоказаний.

Для оценки толерантности к физическим нагрузкам всем больным при поступлении в санаторий выполняется нагрузочный тест с учетом показаний: ВЭМ или 6МТХ, по результатам которых определяется ФК.

По выше описанной методике проводится ЭхоКГ с расчетом общепринятых эхокардиографических показателей, а также КИРМ.

Установлено, что неоднородность функционального состояния больных с постинфарктным кардиосклерозом определяет различия в характере ответной реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующие нагрузки. Поэтому все больные для тренировок должны быть разделены на соответствующие их функциональному состоянию группы; и, кроме разделения пациентов на группы соответственно их функциональным классам, необходимо разделить их на 2 группы с учетом состояния резервов левых отделов сердца: на основании расчетов КИРМ по данным ЭхоКГ больных с ПИК делят на 2 группы:

• 1-я группа - больные с сохраненными резервами левых отделов сердца - с КИРМ<40 ед;

• 2-я группа - больные со сниженными резервами левых отделов сердца - с КИРМ>40 ед.

Всем пациентам назначается комплексное курортное лечение по общепринятой методике, включавшее физические тренировки (терренкур).

Физические тренировки не должны приводить к выраженной ишемии миокарда и тяжелым нарушения ритма по данным ХМ ЭКГ.

Уровень нагрузок на терренкуре должен постепенно увеличиваться от минимального до тренирующего индивидуально для каждого больного, с учетом клинико-инструментальных данных переносимости прогулок. В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендовалось прервать тренировку и вернуться в санаторий. Больные должны совершать прогулки по терренкуру дважды в день.

Больным I ФК без обширных ЗДК с КИРМ<40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 5 км в конце недели.

2-я неделя: от 5 км в начале недели до 7 км в конце недели.

3-я неделя: от 7 км в начале недели до 10 км в конце недели.

4-я неделя: от 10 км в начале недели до 12 км в конце недели.

Больным I ФК с обширными ЗДК с КИРМ>40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 4 км в конце недели.

2-я неделя: от 4 км в начале недели до 6 км в конце недели.

3-я неделя: от 6 км в начале недели до 8 км в конце недели.

4-я неделя: от 8 км в начале недели до 10 км в конце недели.

Больным II ФК без обширных ЗДК с КИРМ<40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 4 км в конце недели.

2-я неделя: от 4 км в начале недели до 6 км в конце недели.

3-я неделя: от 6 км в начале недели до 7 км в конце недели.

4-я неделя: от 7 км в начале недели, до 9 км в конце недели.

Больным П ФК с обширными ЗДК с КИРМ>40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 3,5 км в конце недели.

2-я неделя: от 3,5 км в начале недели до 4,5 км в конце недели.

3-я неделя: от 4,5 км в начале недели до 5,5 км в конце недели.

4-я неделя: от 5,5 км в начале недели до 7 км в конце недели.

Больным III ФК без обширных ЗДК с КИРМ<40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 1,5 км в начале недели до 2 км в конце недели.

2-я неделя: от 2 км в начале недели до 3 км в конце недели.

3-я неделя: от 3 км в начале недели до 4 км в конце недели.

4-я неделя: от 4 км в начале недели до 5 км в конце недели.

Больным Ш ФК с обширными ЗДК с КИРМ>40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 1 км в начале недели до 1,5 км в конце недели.

2-я неделя: от 1,5 км в начале недели до 2 км в конце недели.

3-я неделя: от 2 км в начале недели до 2,5 км в конце недели.

4-я неделя: от 2,5 км в начале недели до 3 км в конце недели.