Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико - патофизиологические аспекты лечения стабильной стенокардии

На правах рукописи

0034834 гО

осия

Астанда Отаровна

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.00.05 - внутренние болезни

1 9 НОЯ 7ппо

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003483470

Работа выполнена на кафедре неотложных состояний в клинике внутренних болезней Факультета постдипломнош профессионального образования врачей Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор ШИЛОВ

Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ

Вячеслав Николаевич доктор медицинских наук, профессор АВТАНДИЛОВ

Александр Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита диссертации состоится « » ^С/с^^^ 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « ЗО » ^/^/^¿//'2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета/ Л |Л ,

доктор медицинских наук, профессор / ( \ \; )^^ЙГГТбакулин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная пшертензия

АД артериальное давление

ИА индекс атерогенности

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ЛЖ левый желудочек

лпвп липопротеины высокой плотности

лпнп липопротеины низкой плотности

лпонп липопротеины очень низкой плотности

МО минутный объем

охс общий холестерин

ПИиАсКС постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз

сд сахарный диабет

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тг триппицериды

тмдп трансмитральный диастолический поток

УО ударный объем (сердца)

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХОБЛ хронические обструктивные болезни легких

хс холестерин

хсн хроническая сердечная недостаточность

ци циркадный индекс

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Для современного мирового сообщества заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей составляющей в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения экономически развитых стран, в том числе и в России. По данным ВОЗ, в мире от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает 17 млн. чел., из них от ИБС -более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет причиной летального исхода у более чем 11 млн. чел. ежегодно [Карпов Ю. А. и др., 2008; Поздняков Ю.М. и др., 2006;«Российские рекомендации»,разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества, 2008].

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности от шнемической болезни сердца (ИБС), что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии.

Стабильная стенокардия - наиболее часто встречаемая клиническая форма ИБС. Распространенность стабильной стенокардии в странах Европы и США варьирует от 3 до 4%, и частота встречаемости увеличивается с возрастом. Наряду с большой распространенностью при этой патологии сердца имеется высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и других неблагоприятных последствий [Ардашев В.Н. и др.,2004; Ройтберг Г.Е. и др., 2007].

В экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследованиях последних лет было доказано, что наряду с «традиционными» факторами риска ИБС, включающими высокие уровни концентрации тришицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови (атерогенная дислипидемия), гипершикемию, провоспалительные цитокины, существенное влияние на качество и прогноз жизни оказывает частота сердечных сокращений (ЧСС). В настоящее время многочисленные клинические исследования указывают на устойчивую взаимосвязь высокой ЧСС в покое с ССЗ и смертностью. Еще в 1986 и 1996 гг. прогностическое значение стойкого повышения ЧСС как риска внезапной смерти было подтверждено крупными Гетеборгским и Фрамингемским эпидемиологическими исследованиями [Маколкин В.И. и др., 2008;Шальнова С.А., 2005; Моппй X. й а1.,2004].

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что повышение ЧСС является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции не только ассоциированных с болезнью пациентов, но и здоровых людей. По меньшей мере, 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что «... повышенная ЧСС - независимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». Поэтому в 2007 г. в новые Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике ЧСС включена как фактор риска наряду с такими «традиционными» факторами, как артериальная

гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), атерогенная дислипидемия, курение [Лутай М.И., 2006; Оганов Р.Г., 2005; Карпов Ю.А., 2008; Шилов А.М., 2008]. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения патофизиологических основ развития стабильной стенокардии, оптимизации лечебных и профилактических мероприятий.

Цель работы: оценка роли частоты сердечных сокращений в патогенезе ишемической болезни сердца, оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии путем включения в программу лечения ингибиторов активности синусового узла, кардиоселективных p-блокаторов и препаратов магния.

Задачи исследования:

1. На основе ретроспективного анализа историй болезни больных ИБС оценить влияние частоты сердечных сокращений как фактора риска на качество и прогноз жизни больных стабильной стенокардией.

2. Изучить влияние частоты сердечных сокращений на показатели функционального состояния насосной деятельности сердца у больных стабильной стенокардией.

3. Выявить частоту встречаемости удлиненного QT-интервала как маркера «дефицита магния» в зависимости от исходной ЧСС в покое среди больных стабильной стенокардией.

4. Оценить влияние кардиоселективных p-блокаторов (Бисогамма) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение стабильной стенокардии.

5. Оценить влияние ингибиторов активности синусового узла (Кораксан) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение стабильной стенокардии.

6. Сформулировать оптимальную фармакотерапию стабильной стенокардии на основе типов гемодинамики и сопутствующих ССЗ.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ взаимосвязи качества (выраженность клинических проявлений ИБС) и прогноза жизни с ЧСС, показана прогностическая значимость стойкого увеличения ритма сердечной деятельности в покое более 70 уд/мин как фактора риска внезапной смерти. На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния ЧСС на величину коронарного резерва, функциональное состояние сердца как насоса и тяжесть течения стабильной стенокардии.

2. Впервые была проведена клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности дифференцированного включения ингибиторов активности синусового узла (Кораксан) и кардиоселекгивного Р-блокатора (Бисогамма) в стандартную программу лечения ИБС; доказана их терапевтическая значимость в коррекции клинических проявлений стабильной стенокардии.

Практическая значимость

Показано, что у пациентов, страдающих ИБС, в частности стабильной стенокардией, исходная высокая ЧСС в покое (>70 уд/мин) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности.

Сошасно данным литературы и нашим наблюдениям, для улучшения качества и прогноза жизни у пациентов со стабильной стенокардией необходимо достижение целевого уровня ЧСС 55-60 уд/мин.

Эффективность фармакологической терапии стабильной стенокардии определяется типом гемодинамики и наличием сопутствующих патологий, требующих специфической фармакокоррекции: нормокинетический - без артериальной гипертонии (ингибитор активности синусового узла - Кораксан), гиперкинетический - наличие высоких цифр АД, гиперсимпатикотония (кардиоселективные р-блокаторы).

Реализация результатов исследования

Практический выход работы - включение в комбинированную программу лечения ИБС препаратов с брадикардизирующим эффектом (ингибиторы активности синусового узла, кардиоселективные Р-блокаторы) у пациентов с исходно высокой ЧСС в покое (> 70 уд/мин) в терапевтических стационарах 33 ГКБ, являющейся клинической базой кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Результаты исследований и материалы диссертации использованы кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им Сеченова И.М., внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Частота сердечных сокращений - непостоянная величина, являясь важной составляющей адаптационных механизмов организма, позволяющей сердечному выбросу соответствовать меняющимся метаболическим потребностям организма, в том числе самого миокарда, оказывает прямое влияние на качество и продолжительность жизни человека.

Повышенная частота сердечных сокращений в покое - независимый фактор риска прогрессирования стабильной стенокардии, сердечно-сосудистой и общей летальности среди пациентов обоих полов.

Доказано терапевтическое эффективное влияние на качество и прогноз жизни включения в программу лечения стабильной стенокардии фармакологических препаратов с брадикардизирующей направленностью (ингибиторы активности синусового узла - Кораксан, кардиоселективные Р-блокаторы - Бисогамма) с учетом типа гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический).

Кораксан избирательно, брадикардизирующе действует на сердце, увеличивает тахитропный резерв при физических нагрузках, не оказывая отрицательного эффекта на сократительную функцию миокарда.

Бисогамма (кардиоселективный ß-блокатор) при дозах с выраженным брадикардизирующим эффектом (менее 50 уд/мин) угнетает сократительную функцию миокарда, что ограничивает его применение при лечении стабильной стенокардии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и пожилого возраста с исходной ЧСС менее 60 уд/мин. Абсолютным показанием для кардиоселективных ß-блокаторов при лечении стабильной стенокардии является сопутствующая артериальная гипертония.

«Дефицит магния», диагностируемый по длительности измеренного QT-интервала, превышающей должную величину более чем на 0,02 с, имеет место в более чем половине (58%) всех случаев стабильной стенокардии, усугубляет течение ИБС, требует соответствующей коррекции (добавление препаратов магния -Магнерот), патогенетически обоснованной комбинированной терапии обсуждаемой патологии.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (05.05.2009 г.).

Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, на съезде терапевтов ЮГА России « Врач XXI века: сегодня и завтра».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4—в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 145 источников (92 отечественных и 53 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения сформулированных задач нами был проведен ретроспективный анализ качества и прогноза жизни 174 пациентов со стабильной стенокардией ЫУ ФК (Классификация канадского кардиологического общества) в зависимости от ЧСС, которые были отобраны на основании историй болезни пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар в 2005 г. Социально-врачебное наблюдение осуществлялось в течение 2,5 лет (до мая 2008 г.). В зависимости от исходной ЧСС в покое больные ИБС -стабильная стенокардия (1-1У ФК) - были распределены на две подгруппы: I подгруппа - 43 пациента (24 женщины - 55,8%, 19 мужчин - 44,2%) с ЧСС < 70 уд/мин, средняя ЧСС в целом по подгруппе 62,5±2,6 уд/мин; II подгруппа-131

больной (77 женщин - 58,8%, 54 мужчины - 41,2%) с ЧСС > 70 уд/мин, средняя ЧСС в целом по подгруппе 90,5±6,7 уд/мин. Исследуемые подгруппы по исходным анамнестическим (длительность заболевания) и демографическим (пол, возраст) параметрам статистически не различались между собой.

Одновременно в данную работу были включены результаты клинического обследования и лечения 97 больных ИБС - стабильная стенокардия напряжения I-IV ФК в возрасте 50-70 лет, с ФВ > 50% за период 2006-2008 гг., которые в зависимости от программы лечения основного заболевания были разбиты на две рандомизированные по возрасту подгруппы: в подгруппе А (32 пациента, средний возраст 63,1±2,4 года) базовым лечением ИБС был Кораксан по 5,0 мг 23 раза в сутки (средняя суточная доза по подгруппе 12,3±2,1 мг), в подгруппе Б (65 больных, средний возраст 61,9±3,1 года) базовое лечение - Бисогамма от 5 до 12,5 мг/сут (средняя суточная доза по подгруппе составила 9,2±0,4 мг). При наличии удлиненного QT-интервала на ЭКГ к базовой терапии был добавлен Магнерот - 3 г в сутки в целях компенсации дефицита магния. Всем больным проводились антиагрегантная терапия Кардиомагнилом из расчета 75-100 мг/сут, купирование ангинозных приступов нитратами короткого действия (Нитроглицерин под язык). Длительность лечения больных стабильной стенокардией до контрольного обследования 4/5 недель.

Стандартное ЭКГ-исследование проводили в 12 стандартных отведениях. Биоэлектрическую активность сердца оценивали по длительности интервалов PQ, QRS, QT, динамике конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST. По формуле Базетга рассчитывали ОТдолж = КV(R-R), где (R-R) - время (в мс) между соседними зубцами ЭКГ, К- коэффициент (0,37 муж., 0,40 жен.), которую сравнивали с QTh3m. Для объективизации патологического удлинения QT-интервала мы ввели коэфициент нормативности - отношение QTh3M. / (уГдолж, который в норме не должен превышать 1. Отношение <уГизм./(2Тдолж>1,1 мы расценивали как патологическое удлинение QT-интервала, косвенно отображающее наличие «дефицита магния».

Суточное мониторирование ЭКГ. В целях объективизации частоты ишемических приступов до и после лечения всем больным, включенным в программу исследования, проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД на бифункциональном мониторе Card(X)plore (Венгрия).

ЭхоКГ-исследование. Для объективизации насосной деятельности сердца и состояния диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) проводилось допплер-ЭхоКГ-обследование. Исследования проводились на аппарате Vivid 3 (General Electric Medical System, США), датчиком с частотой генерируемых сигналов 7,5 МГц с последующим расчетом параметров производительности сердца-насоса: МО (л/мин), СИ (л/мин/м2), ударный объем - УО (мл), ФВ (%). С помощью допплеровского ЭхоКГ-исследования оценивали состояние диастолической функции ЛЖ по данным скоростей трансмитрального диастолического потока крови (ТМДП), которые регистрировали из 4-камерной верхушечной позиции над местом смыкания створок митрального клапана (рис. 1). При анализе видеозаписи регистрировали следующие показатели: скорость

трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ -Е (м/с); скорость трансмитрального потока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ - А (м/с); их соотношение - Е/А; время изоволюмического расслабления - ГУКГ (мс) и время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ - ОТ (мс). Значение Е/А<1 - показатель нарушения релаксации миокарда ЛЖ.

Рис. 1. Позиция ЭхоКГ- и допплер-исследования потоков крови через митральный клапан во время диастолы

Биохимическое исследование крови (липидный спектр). Всем больным до и после лечения в целях выявления факторов риска ИБС и определения метаболической нейтральности различных препаратов проводилось исследование липидного и гликемического спектров крови. Уровень общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП и ТГ определяли энзиматическим методом на автоанализаторе РМ-901 («ЬаЬ5уя1ет5», Финляндия) с использованием реактивов фирмы «Яапёох» (Франция). Концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и ХС ЛПНП последовательно рассчитывали по формуле \¥.Т. Friedewald (1972): ХС ЛПОНП = ТГ/2,2; ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПОНП + + ХС ЛПВП).

Расчет индекса атерогенности (ИА) проводили по формуле А.И. Климова (1977): ИА = (ОХС -ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Тест с физической нагрузкой. Всем больным для идентификации степени ФК стабильной стенокардии до и после лечения проводили тест с физической нагрузкой: количество пройденных метров без субъективных ощущений дискомфорта за грудиной, с одновременной регистрацией ЭКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Ретроспективный анализ предикторной роли ЧСС в качестве и прогнозе жизни больных стабильной стенокардией

Для достижения поставленной цели и решения сформулированных задач нами был проведен ретроспективный анализ качества и прогноза жизни пациентов со стабильной стенокардией 1-1У ФК (Классификация канадского кардиологического общества) в зависимости от ЧСС, которые были отобраны на основании 174 историй болезни. В зависимости от исходной ЧСС в покое больные были распределены на две подгруппы: I подгруппа - 43 пациента (24 женщины - 55,8%, 19 мужчин - 44,2%) с ЧСС < 70 уд/мин, средняя ЧСС в целом по подгруппе 62,5±2,6 уд/мин; II подгруппа - 131 больной (77 женщин - 58,8%, 54 мужчины - 41,2%) с ЧСС £ 70 уд/мин, средняя ЧСС в целом по подгруппе 90,5±6,7 уд/мин и статистически отличалась (была больше на 44,8%) от аналогичного показателя I подгруппы (р< 0,001).

В табл. 1 представлено распределение больных стабильной стенокардией по подгруппам и в зависимости от ФК и пола.

Таблица 1 - Распределение больных стабильной стенокардией по подгруппам и в зависимости от ФК и пола

Подгруппа, пол Возраст (лет) Количество пациентов (%) со стабильной стенокардией

I ФК II ФК III ФК 1УФК ИМ в анамнезе

% абс.

1 подгруппа 73,4 ±3 £ 7 62,8 27,9 23 34,9 15

Мужчины 68,6 ±3,1 5,26 63,2 26,3 5,26 42,1 8

Женщины 77,2 ±2,8 83 62,5 29,2 - 29,2 7

11 подгруппа 71,4 ±44 54,} 40,5 3,8 4 6,6 71

Мужчины 67,5 ±3,$ 1,§5 55,6 38,9 3,65 53,7

Женщины 74,1 ±3,1 2,6 53,2 41,6 2,6 41,6 32

Как видно из данных табл. 1, выраженность клинических проявлений ИБС находится в прямой зависимости от исходной ЧСС в покое: в I подгруппе (ЧСС 62,5±2,6 уд/мин) И1-1У ФК был зафиксирован в 30,2% наблюдений (27,9% - III ФК, 2,3,% - IV ФК), постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз - в 34,9% случаев; во II подгруппе (ЧСС 90,5±6,7 уд/мин) Ш-1У ФК регистрировался в 44,3% случаев (40,5% - П1 ФК, 3,8% - IV ФК), постинфаркгный и атеросклеротический кардиосклероз был документирован в 46,6% случаев ( рис.2), что косвенно указывает на более тяжелое течение ИБС у больных с ЧСС £ 70 уд/мин при практически идентичной ассоциированностью с другими заболеваниями-полиморбидностью.

Рис.2. Диаграмма влияния ЧСС на качество жизни больных стабильной стенокардией (ПИиАсКС)

В табл. 2 представлено распределение сопутствующих заболеваний по подгруппам в зависимости от пола. Как видно из данных табл. 2, наличие сопутствующих хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) в I и II подгруппах было практически идентично и соответственно составило 25,6 и 25,2%; среди мужчин ХОБЛ встречались значительно чаще (в 31,6 и 31,5% соответственно), что, видимо, обусловлено большей приверженностью мужчин к курению как одному из ведущих факторов риска развития этой патологии. Сахарный диабет (СД) 2 типа чаще встречался среди женщин и соответственно по подгруппам составил 29,2 и 22,1 %.

Таблица 2 - Распределение сопутствующих патологий по подгруппам и в зависимости от пола

Пол Число пациентов АГ ХСН СД 2 типа ХОБЛ

1 подгруппа

Муж. 19 16 (84,2%) 12(63,2%) 3 (15,8%) 6 (31,6%)

Жен. 24 21 (87,5%) 1 5 (62,5%) 7 (29,2%) 5 (20,8%)

Итого 43 37 (86%) 27 (62,8%) 10(23,3%) 11 (25,6%)

11 подгруппа

Муж 54 51 (94,4%) 46(85,2%) 8 (14,8%) 17(31,5%)

Жен 77 72 (93,5%) 68 (88,3%) 17(22,1%) 16(20,8%)

Всего 131 123 (93,9%) 114 (87%) 25(19,1%) 33 (25,2%)

Во II подгруппе стабильная стенокардия чаще сочеталась с АГ (93,9%) и ХСН (87%) по сравнению с аналогичными заболеваниями в I подгруппе (86 и 62,8% соответственно), что также указывает на предикторное влияние высокой ЧСС на развитие ССЗ. Во II подгруппе на ЭКГ значительно чаще регистрировались различные нарушения ритма сердечной деятельности - 49,6%, соответственно 34,9% случаев в I подгруппе, что также подтверждает более тяжелое течение ИБС при высокой исходной частоте сердечного ритма в покое.

При оценке анамнеза заболевания и жалоб в целом частота стенокардитических приступов в неделю в среднем составила 8,1±1,2 случая, что потребовало приема 9,6±0,9 таблеток нитроглицерина в неделю. При

анализе аналогичных показателей по подгруппам была выявлена следующая зависимость: в I подгруппе частота приступов стенокардии в среднем равнялась 7,1 ±0,7 случая в неделю, соответственно количество таблеток нитроглицерина -6,8±0,6 в неделю; во II подгруппе частота приступов стенокардии в среднем составила 8,4±0,6, что сопровождалось потреблением 10,5±1,1 таблеток нитроглицерина в неделю. Подобная статистически достоверная (р<0,05) межгрупповая разница по частоте стенокардитических приступов и количеству приема нитроглицерина также свидетельствует о более тяжелом течении основного заболевания - стабильная стенокардия при более высокой ЧСС за счет снижения «тахитропного резерва».

При анализе временных параметров исходной ЭКГ удлинение интервала (}Т было выявлено в 97 (55,7%) историях болезни: в 21 (48,8%) истории болезни среди пациентов I подгруппы; во II подгруппе удлинение интервала ОТ было зафиксировано в 76 (58%) историях болезни, разница статистически достоверна (р< 0,01) (рис.3).

Как видно на диаграмме, удлинение ОТ-интервала, косвенно свидетельствующее о «дефиците магния», чаще имеет место в подгруппе пациентов со стабильной стенокардией с более высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС> 70 уд/мин). Подобная разница в частоте распределения удлиненного С)Т-интервала говорит о влиянии дефицита магния на увеличение ЧСС, возможно, через активацию симпатической нервной системы.

В целом подгруппа подгруппа

Рис.3. Диаграмма распределения удлинения интервала ОТ по группе в целом и по подгруппам

При первичном диспансерном обследовании всем больным была предложена патогенетически обоснованная, скорригированная терапия основного и сопутствующих заболеваний (кардиоселективные Р-блокаторы, гликозиды, гипотензивные и сахаропонижающие препараты, препараты магния -Магнерот). Однако при анализе данных диспансерного обследования (плановые вызовы 1-2 раза в полугодие) в I и II подгруппах среди наблюдаемых пациентов

была выявлена одинаково низкая приверженность к лечению: только 18,6 и 19,1% пациентов (соответственно по подгруппам) придерживались рекомендованного режима лечения, что непосредственно отразилось на клиническом течении основного заболевания (повторная госпитализация, летальность).

На диаграмме рис. 4 представлена динамика частоты госпитализаций и летальности в подгруппах наблюдаемых больных в течение 2,5-летнего периода. В I подгруппе частота госпитализаций составила 11,6% (5 случаев) в 1-й год и 24,1% (9 случаев) - во 2-й год, что суммарно равнялось 35,7% (16 пациентов), общая летальность за 2,5 года составила 9,3% (4 случая). Во II подгруппе частота повторных госпитализаций составила 35,9% (47 пациентов) в 1-й год и 56,8% (71 пациент) - во 2-й год наблюдений, что суммарно составило 92,7% при общей летальности за 2 года 19%, - это практически в 2 раза выше по сравнению с летальностью в I подгруппе.

□ Госпитализация 1 год а Госпитализация 2 год б Госпитализация общая В Летальность

56.8%

35.7%

| подгруппа ЧСС<70

|| подгруппа ЧСС<70

Более выраженное клиническое прогрессирование ИБС (частота госпитализаций, летальности) среди больных II подгруппы (средняя ЧСС 90,5±6,7 уд/мин) по сравнению с пациентами I подгруппы (средняя ЧСС 62,5±2,6 уд/мин) при демографической, ассоциированной с другими заболеваниями и приверженностью к лечению межгрупповой идентичностью свидетельствует о ведущей роли ЧСС в развитии сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, данные ретроспективного анализа 2,5-летнего наблюдения за больными стабильной стенокардией указывают, что повышение ЧСС > 70 уд/мин в покое является предиктором сердечно-сосудистого риска, ухудшения качества и прогноза жизни, и должны рассматриваться клиницистами в качестве терапевтической цели. В 58% случаев у больных ИБС имеет место «дефицит магния».

2. Результаты обследования и лечения

В табл. 3 и на диаграмме рис. 5 представлено количественное распределение 97 больных стабильной стенокардией, включенных в программу исследования, в зависимости от диапазона исходной ЧСС в покое: ЧСС<70; 70<ЧСС< 100; ЧСС> 100 уд/мин.

Как видно из данных таблицы и диаграммы, ЧСС - независимый параметр насосной деятельности сердца от возраста и пола, что подтверждается данными многофакторного корреляционного анализа: г (для всех исследуемых параметров) <0,2 при р > 0,05.

Таблица 3 - Распределение больных по исходной ЧСС в покое

Параметры ЧСС<70 70?ЧСС<100 ЧСС? 100

(уд./мин) (п=21) (п=58) (п=18)

ЧСС уд/мин 64,3±2,1 94,7:42,7 1032±1,1

Возраст (лет) 61,9±3,5 62,7±2,1 61,5*3,2

Женщины 9 (42,8%) 22(38%) 8 (44,4%)

Мужчины 12(57,2%) 36 (62%) 10(55,6%)

□ Средняя ЧСС ■ Женщины % И Мужчины % □ Возраст лет

ЧСС <70 70<ЧСС<100 ЧСОЮО

Рис.5. Диаграмма распределения больных со стабильной стенокардией в зависимости от ЧСС, пола и возраста В табл. 4 представлено распределение ФК стабильной стенокардии в зависимости от пола, ЧСС и толерантности к физической нагрузке среди 97 больных, включенных в исследование.

При корреляционном анализе параметров, представленных в табл. 4, выявлена достоверная, тесная корреляционная связь между ЧСС, степенью ФК стабильной стенокардии и уровнем толерантности к физической нагрузке: Г,сс.фк=0,82 (р<0,001), за счет снижения хронотропного резерва, что документируется снижением уровня толерантности к физической нагрузке при увеличении исходной ЧСС в покое (отрицательная корреляционная связь): ^™=-0,87(р<0,001).

Таблица 4 - Распределение больных стабильной стенокардией в целом по группе в зависимости от ФК и пола

Параметры Возраст (лет) Количество пациентов (%) со стабильной стенокардией

I ФК II ФК III ФК IV ФК ИМ в анамнезе

Всего 62,3 ¿4,9 13,4 (п=13) 39,2 (п=38) 40,2 (п=39) 7,2 (п=7) 30 (п=29)

Мужчины 61,7*3,1 7 21 25 5 18

Женщины 63,2±3,4 6 17 14 2 11

Толерантность (6 мин-мегры) 302,2 ¿31,4« 431,5± ±12,4® 387,3± ±14,6» 2122± ±24,2» 102,1 ±7,5» -

ЧСС в поюе, уд/мин 89,7=16,8 63,2±2,3 88,7±2,4 96,7«,2 105,2±1,1

*р < 0,001 - третий порог вероятности безошибочности прогноза.

Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 29 (30%) больных стабильной стенокардией и в основном был у больных ИБС, у которых ЧСС в покое превышала 70 уд/мин -27 (93,1 %) пациентов.

При оценке электрофизиологических параметров по стандартной ЭКГ длительность измеренного С>Т-интервала, превышающая расчетную величину (^Т-интервала в зависимости от ЧСС и пола более чем 0,02 с, расценивалась как патологическая, соответствующая «дефициту магния». В целом по группе отношение (ЗТизм/С)Тдолж превышало 1,1 в 37,1% (36) случаев, а частота встречаемости этого показателя в процентном отношении имела линейную зависимость от исходной ЧСС: в покое в диапазоне ЧСС<70 уд/мин <ЗТизм/С)Тдолж>1,1 было выявлено в 5 случаях из 21 (23,8%), в диапазоне 70< ЧСС<100 - у 22 (37,9%) пациентов из 58, в диапазоне ЧСС> 100 - у 9 (50%) больных из 18.

Результаты распределения длительности интервала С^Т в зависимости от диапазона исходной ЧСС в покое представлены в табл. 5 и на диаграмме рис. 6.

Таблица 5 - Результаты измерения <2Т-интервала величины (2Тизм/(}Тдолж в зависимости от исходной ЧСС

Параметры (уд/мин) ЧСС<70(п=21) 70?ЧСС<100 (п=58) ЧСС7100 (п=18)

ЧССуд/мин 64,3±2,1 94,7±2.7 103,2±1.1

Возраст (лет) 61,9В ,5 62,7±2,1 61,5±32

ОТдолж (с) 0,366±0,007* 0,302±0,005** 0,289±0,006*

ОТизм (с) 0,3 72 ±0,005* 0318±0,004** 0,298±0,004*

ОТизм/ОТдолж 1,02±0,01 1,05±0,02 1,03±0.03

ОТ изм/ОТ дэлж>1,1

п=6 п=22 п=9

ОТдолж (с) 0,3 66±0,007*** 0.302±0,005*** 0289±А,006***

ОТизм (с) 0,428±0,012*** 0,353±0,011*** 0,341±0,013***

ОТизм/ОТдолж 1,17±0,02*** 1,17±0,03*** 1,18±0,02***

* р > 0,05; ** р < 0,05; ***р<0,01.

ЧСС<70 70<ЧСС<100 ЧС0100

Рис. 6. Диаграмма частоты встречаемости удлинения интервала ОТ ЭКГ у больных стабильной стенокардией в зависимости от ЧСС

Результаты суточного мониторирование ЭКГ в целом по группе представлены в табл. 6 и на диаграмме рис. 7.

Эпизоды ишемии чаще регистрировались в период бодрствования, при выполнении активной физической нагрузки и повышении ЧСС.

Таблица 6 - Динамика показателей СМЭКГ в зависимости от диапазона исходной ЧСС

Параметры (уд/мин) ЧСС<70 (п=21) 70?Ч СС<100 (п=5 8) ЧСС7100 (п=18) В целом по группе

ЧСС 64,3*2,1 94,7±2,7 103 ¿±1,1 89,7=^,8

Х24 ишемии 3,7 ±0,9 4,8 ±1,1 6,5 ± 1Д 4,9 ± 1,1

Безболевых 1,5 ±0,4 1,7 ±0,8 3,6 ±0,9 2,1 ±0,8

2 время ишемии (мин) 11,2 ±2,2 12,1 ±1,8 13,8 ± 1,9 13,1 ±2,1

Макс, депрессия ЭТ (мм) 1,5 ±03 1,6 ±0,4 1,5 ±0,3 1,56 ±0,3

ИЦР 1,1 ±0,04® 0,97 ±0,02 н 0,85 ±0,02* 0,98 ±0,02

*р<0,01.

Примечание. Е24 - суммарное количество эпизодов ишемии за 24 ч; Евремя ишемии - суммарная продолжительность эпизодов ишемии в мин.

■ 124 ишемии В Безболевых О I время ишемии

ЧСС < 70 70<ЧСС<100 ЧССНОС

Рис. 7. Диаграмма зависимости частоты и длительности эпизодов

ишемии от ЧСС

Как видно на диаграмме, частота и длительность эпизодов ишемии находятся в линейной зависимости от диапазона исходной ЧСС.

В табл. 7 представлены показатели насосной деятельности сердца в зависимости от ФК среди пациентов со стабильной стенокардией. При анализе насосной деятельности сердца выявлено статистически достоверное (р<0,05) снижение ФВ (%) и УО по мере нарастания ФК стабильной стенокардии, определяемого толерантностью к физической нагрузке (количество метров, пройденное за 6 мин).

Таблица 7 - Показатели допплер-ЭхоКГ-исследования больных стабильной стенокардией ЫУ ФК

Параметры 1 ФК (п=13) II ФК (п=38) ШФК (п=39) IV ФК (п=7) Всего

Толерантность 431 ¿±12,4* 387.3*14,6Ж 212Д±24,2м 102,1 ±7,5« 302,2 ±31,4

ОГизм/ОТдэлж? 1,0 11 (84,6%) 26 (68,4%) 23 (59%) 1 (143%) 61 (62,9%)

ОТ изм/(Д д>лж> 1,0 2 (15,4%) 12(31,6%) 16(41%) 6 (85,7%) 36(37,1%)

Насосная ( >ункиия левого желудочка

ЧСС (уд/мин) 63,2*2,3»» 88,/±2,4"" 96,7±3,2М(! 105Д±1,1И|! 89,7^,8

МО (л\мин) 4,6*0,4* 6,1±.0,9 62±0,8 5,7±0,4*! 5,9 ±0,8

У О (мл) 71,2±4,4Н 67,9*3,7* 62,6 ±32и 54,1±3,5!й 65,7±4,4

ФВ (%) 57,1 ±2,1м 56,2*1,9« 53,8±2,1« 51,1±1,6* 55*2,9

Диасголическая функция левого желудочка

Е (м/с) 0,54*0,05*®* 0,42±0,06 0,42±0,05 034±0,04 »» 0,43*0,06

А (м/с) 0,49*0,09« 0,48±0,09 0,48±0,07 0,45±0,06м 0,47*0,08

Е/А 1,11*0,13»* 0,88±0,11 0,88±0,12 0,75±0,11и,! 0,9 ±0,07

1?Г (мс) 194,1 ±12,1* 211,4±13,2 212,7±11,7 214Д±16,5й 209,8 ±15,6

1УЯТ (мс) 87,2*3,1** 105,5*7,2 105,6±6,8 104,1*5,6«* 103 ±7,1

*р<0,05;**р<0,01.

При анализе показателей диастолической функции ЛЖ у обследуемых больных стабильной стенокардией 1-1У ФК в целом по группе отмечено достоверное снижение среднего значения отношения скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А<1), увеличение времени замедления раннего диастолического расслабления БТ и времени изоволюмического расслабления ЛЖ (ГУКГ), что свидетельствует о нарушении диастолической функции ЛЖ.

Подробный анализ показателей ТМДПК ЛЖ в состоянии покоя у больных ИБС продемонстрировал неоднородность данных: у 84 (86,6%) обследуемых больных было выявлено снижение Е/А<1 (среднее значение в среднем по группе 0,87±0,06), при средних значениях БТ 212,2±14,8 мс и ГУКГ 105,4±3,2 мс, что было расценено как нарушение релаксации ЛЖ. И только у 13 (13,4%) больных выявлен нормальный показатель Е/А>1,0 (среднее значение 1,11±0,13, при средних значениях БТ 194,1±12,1 мс и 1УКГ 87,2±3,1 мс), что соответствует нормальному типу ТМДПК левого желудочка.

3. Результаты лечения

На рис. 8 представлена диаграмма дизайна исследования, лечения и численного состава исследуемых подгрупп А и Б. Распределение больных по подгруппам осуществлялось методом случайной выборки. Длительность анамнеза заболевания в исследуемых подгруппах А и Б соответственно составила 9,5±1,8 и 9,2±1,9 года, статистически не отличалась друг от друга (р>0,05). Суточная частота ишемических приступов, документируемая холтеровским мониторированием ЭКГ (смещение сегмента БТ от изолинии более 1,5 мм), и величина циркадного индекса (ЦИ, референтные значения 1,24-1,44) в исследуемой подгруппе А соответственно составили

7,5±1,3 эпизодов, ЦИ=1,1±0,3. В подгруппе Б аналогичные показатели составили 6,9±0,9 эпизодов, ЦИ=0,92±0,2, и статистически не отличались от аналогичных показателей исследуемой подгруппы А (р>0,05). Удлинение <ЗТ-интервала в подгруппе А имело место у 12 (37,5%) пациентов, в подгруппе Б - у 24 (36,9%) больных, что в этих случаях послужило показанием к назначению препаратов магния - Магнерот из расчета 3 г в сутки дополнительно к базовой терапии.

А

- 4 педели

Б

Рис.8. Дизайн исследования и лечения

В табл. 8 представлено распределение больных, включенных в исследование, в зависимости от программы лечения. Подгруппы обследуемых больных стабильной стенокардией практически не отличались друг от друга по полу возрасту, анамнезу, уровню ФК и тяжести клинических проявлений основного заболевания.

Таблица 8 - Распределение больных стабильной стенокардией 1-1У ФК в зависимости от программы лечения

Возраст (лет) Количество пациентов (%) со стабильной стенокардией

Подгруппа, пол 1 ФК II ФК III ФК IV ФК ИМ в анамнезе

А 61,2=143* 12,5% 40,6% 40,6% 6,25% 28,1%

(п=4) (п=13) (п=13) (п=2) (п=9)

Мужчины 59,5±3,4 2 5 6 1 5

Женщины 62,5±3,3 2 8 7 1 4

Б 62,8±4,1и 13,8% 38,5% 40% 7,7% 30,8%

(п=9) (п=25) (п=26) (п=5) (п=20)

Мужчины 62,6*3,1 5 16 19 4 13

Женщины 63,1*2,9 4 9 7 1 7

Всего 62,3 ±4,9 13,4% 39,2% 40,2% 12% 30%

(ч=13) (п=38) (п=39) (п=7) (п=29)

*р>0,05.

Караксан \

После лечения

В табл. 9 представлены результаты параметров насосной деятельности сердца и функционального состояния диастолы ЛЖ в подгруппах А и Б до лечения.

Таблица 9 — Показатели насосной деятельности сердца и функционального состояния диастолы ЛЖ у больных до лечения по подгруппам А и Б

Параметры Подгруппа Всего (п=97)

А (п=32) Б (п=65)

Средний возраст (лет) 61,2:443 62,8±4,1 62,3=14,9

П а рамет ры насос но й де шсльност и серпка

ЧСС(уд'мин) 8 8,4 ±5,6 90,3*4,9 89,7±6,8

МО (л/мин) 5,9 1=Ю,6 5,89*0,7 5,9±0,8

УО (мл) 6 6,8 ¿4,7 65,2*5,1 65,7*4,4

ФВ (%) 56,3*2,1 54,4±1,8 55=Й,9

Параметры диастолической функции ЛЖ

Е (м/с) 0,44±0,07 0,425±0,06 0,43±0,06

А (м/с) 0,49*0,09 0,46±0,07 0,47±0,08

Е/А 0,89*0,08 0,91 ±0,09 0,9±0,0 7

ОТ (мс) 209,1 ±14,2 210 Д±19,3 209,8*15,6

1УЛТ (мс) 102,2 ±6,2 103,4*7,1 103*7,1

*р>0,05.

Как видно из данных таблицы, при статистической обработке обсуждаемые параметры насосной деятельности сердца и диастолической функции ЛЖ до лечения по подгруппам отличались незначительно и статистически были недостоверны (р > 0,05) по всем показателям. Не было статистически

достоверной разницы между подгруппами и по средним величинам порога толерантности к физической нагрузке: А- 309,4±25,4 м за 6 мин; Б-298,6±21,2 м за 6 мин (р> 0,05).

После проведенного лечения (3,7±0,4 недели) ЧСС в целом по исследуемой группе уменьшилась на 29% (от 89,7±6,8 до 63,7±3,9 уд/мин, разница статистически достоверна — р < 0,001). Уменьшение исходной ЧСС в покое способствует увеличению «тахитропного резерва», что подтверждается увеличением толерантности к физической нагрузке в целом по группе на 27,6% -количество метров, пройденное за 6 мин, увеличилось от 302,2± 1,4 до 385,6±31,1 м (р < 0,01), и статистически достоверным снижением числа ишемических эпизодов (практически вдвое) на 51% (от 4,9±1,1 до 2,4±0,5 в сутки; р < 0,001), регистрируемых при холтеровском мониторировании ЭКГ до лечения и при выписке больных из стационара. Подобная динамика со стороны толерантности к физической нагрузке позволила у 94 (96,9%) больных стабильной стенокардией изменить ФК. Динамика ФК стабильной стенокардии в целом по группе после проведенного лечения: при выписке из стационара в 74,2%

состояние больных было оценено как 1-Н ФК стабильной стенокардии, все пациенты с исходным IV ФК по толерантности к физической нагрузке после лечения соответствовали III ФК (рис. 9).

—-—i—-^—|—-^^—|--

I ФК II ФК III ФК IV ФК

Рис. 9. Диаграмма динамики ФК у больных стабильной стенокардией послелечения

В целом по группе антиангинальный эффект от проводимого лечения был документирован уменьшением количества и длительности ишемических эпизодов соответственно на 51% (от 4,9±1,1 до 2,4±0,5; р < 0,01) и на 51,9% (от 13,1±2,1 мин до 6,3±1,8 мин; р < 0,001), что суммарно привело к снижению потребности в короткодействующих нитратах на две трети: от 8,4±2,3 до 2,7±1,3 таблеток нитроглицерина в сутки. В подгруппе А частота ишемических эпизодов к концу лечения снизилась на 35,1% (от 3,7±0,9 до 2,6±0,4 в сутки; р < 0,001), в подгруппе Б - на 62,1% (4,8±1,1 до 2,3±0,6 в сутки; р < 0,001), Подобная статистически достоверная (р <0,01) разница между подгруппами обусловлена двойным антиангинальным эффектом кардиоселективного 13-адреноблокатора (Бисогамма) - снижение ЧСС и сократительной функции миокарда, что суммарно уменьшает потребление миокардом кислорода (ПМ02) в большей степени, чем блокатор ^каналов (Кораксан), регулирующий только ЧСС. На фоне проводимого лечения (базовая терапия + препараты магния) количество случаев удлиненного (^Т-интервала, превышающего должную величину ()Т-интервала, в целом по группе снизилось в 5 раз: от 37,1 до 7,2%, что сопровождалось нормализацией ритма ЦИ, от 0,98±0,02 до лечения до 1,17±0,08, разница статистически достоверна (р < 0,05).

Положительная клиническая динамика при лечении стабильной стенокардии произошла на фоне улучшения показателей диастолической функции ЛЖ, представленных в табл. 10. Параметры насосной деятельности сердца в покое до и после лечения оставались практически (статистически недостоверно) неизменными на фоне статистически достоверного снижения частоты ритма сердечной деятельности в целом по группе на 29% (р < 0,001).

Таблица 10 - Показатели допплер-ЭхоКГ-исследования до и после лечения больных стабильной стенокардией 1-1У ФК

Параметры Подгруппа Всего (п=97)

А (п=32) Б (п=65)

Средний возраст (лет) 61,2*4,3 62,8=14,1 62,3=14,9

Параметры насосной деятельности сердца

ЧСС (уд/мин) До После 88,4±5,6 67,ту** 90,3=14,9 62,1*2,9*** 89,7*6,8 63,7=13,9***

МО (л/мин) До После 5,91 ¿0,6 5,25*0,9 5,89*0,7 4,91*0,5 5£±0,8 5,02=10,7

УО (мл) До После 66,8=14,7 78,2±3,7* 65,2=15,1 79,1*3,6* 65,7±4,4 78,8=а,9*

ФВ (%) До После 56,3±2,1 53,6*2,5 54,4*1,8 56,1 ±1,7 55=12,9 5 5,3 ¿3,1

Па эаметры диасголической функции ЛЖ

Е (м/с) До После 0,44±0,07 0,71=Ю,09** 0,425*0,06 0,69*0,05** 0,43=10,06 0,696=10,06**

А (м/с) До После 0,49=10,09 0,68*0,08*** 0,46*0,07 0,69*0,09*** 0,47=Ю,08 0,686¿0,0 7***

Е\А До После 0,89±0,08 1,04^0,06* 0,91*0,09 1,0+0,05* 04) ±0,07 1,01 ¿0,05*

ОТ (мс) До После 209,1±14,2 1713±12,1* 210 Д±19,3 159,5*14,1* 209,8±15,6 163,4 ±13,7*

1УКТ До После 102,2=16,2 91,2=12,1** 103,4±7,1 89,2*3,2** 103±7,1 89,9=14,1**

*р<0,05; **р<0,01; ***р< 0,001.

Урежение ритма сердечной деятельности сопровождается увеличением времени диастолы и эффективного коронарного кровоснабжения миокарда ЛЖ, что обеспечило снижение частоты ишемических эпизодов в целом по группе на 51%. Сохранение параметров насосной деятельности в пределах нормы при урежении ритма сердечной деятельности (после лечения) было обеспечено статистически достоверным увеличением УО в целом по группе на 20% (от 65,7±4,4 до 78,8±3,9 мл; р < 0,05), что свидетельствует об улучшении сократительной функции миокарда за счет улучшения предшествующей систоле диастолы, функциональное состояние которой определяется ТМДПК.

К концу лечения скорость раннего диастолическоого расслабления (Е) в целом по группе возросла на 61,7% (от 0,43±0,06 до 0,69б±0,06 м/с; р < 0,001); скорость позднего диастолического расслабления (А), которая соответствует времени систолы предсердия, также возросла в целом по группе на 46% (от 0,47±0,08 до 0,686±0,07 м/с; р < 0,001). Е/А - показатель, характеризующий диастолическую функцию миокарда ЛЖ, соответственно увеличился на 12,2% (от 0,9±0,07 до 1,01±0,05; р < 0,01). Отмечено статистически достоверное уменьшение времени замедления диастолического потока крови через митральный клапан (ЭТ) на 22,1 % (от209,8±15,6до 163,4±13,7 мс; р < 0,05) (рис. 10).

Рис.10. Динамика диастолической функции ЛЖ после лечения

Время ГУЯТ в целом по группе уменьшилось на 19,7% (от 103±7,1 до 89,9±4,1 мс; р < 0,01). Укорочение 1УКГ также способствует увеличению времени эффективного коронарного кровотока в диастолу к миокарду ЛЖ. При сопоставлении показателей ТМДПК по подгруппам статистически достоверно не отличались и имели схожую положительную динамику по увеличению эффективной длительности диастолического наполнения ЛЖ, что косвенно указывает на отсутствие какого-либо специфического фармакологического люситропного эффекта Кораксана и Бисогаммы на диастолическую функцию ЛЖ.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, ЧСС, определяя длительность диастолы, обеспечивающей объем коронарного кровотока к миокарду левого желудочка, является независимым (от пола, возраста, сопутствующих патологий) фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, прогностическим маркером для качества и прогноза жизни больных стабильной стенокардией.

Частота сердечных сокращений оказывает существенное влияние на состояние диастолической функции миокарда, которая предшествует систоле левого желудочка. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка (по данным допплер-ЭхоКГ-исследования) регистрируются в 86,6% случаев среди больных стабильной стенокардией при ЧСС в покое, превышающей 70 уд/мин.

Увеличение ЧСС - снижение тахитропного резерва сопровождается уменьшением толерантности к физической нагрузке и утяжелением ФК стабильной стенокардии, что подтверждается наличием тесной корреляционной связи: г,сс.ф =0,82 (р < 0,001), гта.метры=-0,87 (р < 0,001).

Фармакологическое урежение ЧСС на 29% способствует увеличению толерантности к физической нагрузке на 27,6%, с уменьшением частоты ишемических приступов на 51% и снижением в потребности приема нитратов короткого действия на две трети.

Антиишемический эффект Кораксана (блокатор /^каналов) определяется только его брадикардизирующим эффектом на ЧСС, антиишемический эффект Бисогаммы (кардиоселективный |3-блокатор) определяется суммарным снижением ПМ02 за счет уменьшения ЧСС и сократительного состояния миокарда. Добавление препаратов магния в программу лечения стабильной стенокардии

способствует нормализации длительности <ЗТ-интервала стандартной ЭКГ.

Таким образом, длительность и функциональное состояние диастолы оказывают прямое влияние на баланс между ПМ02 и объемом коронарного кровотока -уровень доставки 02 миокарду левого желудочка, увеличение которой является одним из ведущих, патогенетический обоснованных факторов, определяющих антиишемический эффект при лечении ИБС. Увеличение «хронотропного резерва» сердца при назначении кардиоселективных 13,-адреноблокаторов (Бисогамма 5-15 мг/сут) или ингибиторов ^-каналов синусового узла (Кораксан 10-15 мг/сут) -ведущая детерминанта в обеспечении антиангинального эффекта и увеличения толерантности к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией.

ВЫВОДЫ

1. Стабильная ЧСС в покое более 70 уд/мин является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, ухудшающим качество и прогноз жизни, предиктором внезапной смерти у больных стабильной стенокардией старше 50 лет.

2. У больных стабильной стенокардией в 37,1% случаев имеет место удлинение (^Т-интервала ((5Тизм/С)Тдолж> 1,1), что косвенно свидетельствует о наличии «дефицита магния», усугубляющего клиническое течение ИБС.

3. У больных стабильной стенокардией с ЧСС в покое, превышающей 70 уц/мин, имеют место нарушения ТМПК: удлинение времени изоволюметрического, раннего и позднего диастолического расслабления миокарда левого желудочка, суммарно - укорочение времени эффективного диастолического коронарного кровоснабжения (уменьшение коронарного резерва).

4. Высокая ЧСС в покое (>70 уд/мин) - снижение хронотропного резерва и нарушения диастолической функции левого желудочка - определяет низкий уровень толерантности к физической нагрузке и тяжесть ФК стабильной стенокардии.

5. Селективный ингибитор 1гканалов Кораксан (средняя доза 12,3±2,1 мг/сут) и кардиоселективный р-адреноблокатор Бисогамма (средняя доза 9,2±0,4 мг/сут) обладают одинаковым брадикардизирующим эффектом, лежащим в основе антиангинальной терапии. Антиангинальный эффект Бисогаммы при лечении больных стабильной стенокардией более выражен по сравнению с Кораксаном в указанных дозах за счет уменьшения ЧСС и сократительного состояния миокарда, что суммарно в большей степени снижает уровень ПМ02.

6. Целевой уровень ЧСС при лечении стабильной стенокардии -55-60 уд/мин. Для достижения целевого уровня ЧСС при лечении стабильной стенокардии брадикардизирующими препаратами (ингибитор 1,-каналов -Кораксан, кардиоселективный р-блокатор - Бисогамма) целесообразно включение препаратов магния (Магнерот-3 г/сут).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных ИБС (стабильная стенокардия) для выявления клинических проявлений «дефицита магния» необходимо проводить измерение длительности (^Т-интервала, с последующим сопоставлением с должной величиной ОТ-интервала стандартного ЭКГ-исследования.

2. Целевой уровень ЧСС в покое при лечении больных стабильной стенокардией - 55-60 уд/мин. При наличии противопоказаний для Р-адреноблокаторов (бронхообструкгивные заболевания) Кораксан - препарат выбора для лечения больных стабильной стенокардией; Бисогамма - препарат выбора при наличии ассоциированной артериальной гипертонии.

3. У больных ИБС с измеренным ОТ-интервалом, превышающим должную величину (^Т-интервала стандартного ЭКГ исследования ((ЗТизм/(2Тдолж>1,1), к антиангинальной терапии необходимо добавлять препараты магния (Магнерот - 3 г/сут).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ИБС и ХОБЛ: патофизиологические особенности сочетаний и лечения // Фармакотерапия. -2008. - №2. -С.28-34 (соавт.: А.М. Шилов, М.В. Мельник, О.Ф. Тарасенко, А.Х. Михайлова).

2. Лечение стабильной стенокардии в практике врача первичного звена // Врач. -2008. -№9. -С.96-100 (соавг.: А.М. Шилов, С. А. Мацевич, Д. А. Грязнов).

3. Патофизиологические основы лечения стабильной стенокардии // Рос. мед. вести. -2008. -Т.8, № 4. - С.25-30 (соавт.: А М. Шилов, С. А. Мацевич).

4. Роль дефицита магния в патогенезе метаболического синдрома // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 21. - С. 1439-1444 ( соавг.: А.М. Шилов, М.В. Мельник, А.Ю. Свиридова, Д. А. Грязнов).

5. Анализ длительности интервала QT ЭКГ при дисплазии соединительной ткани / Матер, к юбил. конф.: 30 лет ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова // Антибиот. и химиотер. -2009.-С.150-151( соавт.: А.Ю. Свиридова, О.Ф. Тарасенко).

6. Место кардиоселекгивных (З-адреноблокаторов в практике лечения сердечно-сосудистых заболеваний II Рус. мед. журн. - 2009. - Т. 17, №4. - С.219-223 (соавт.: А.М. Шилов, А.Ю. Свиридова, О.Ф. Тарасенко).

7. Особенности лечения ИБС в сочетании с ХОБЛ // Леч. врач. - 2009. - №7. -С.44-48 (соавт.: А.М. Шилов, О.Ф. Тарасенко).

8. Патофизиологические аспекты лечения стабильной стенокардии // Леч. врач.-2009.-№7.-С.34-39 (соавт.: A.M. Шилов, О.Ф. Тарасенко).

9. Патофизиологические аспекты лечения стабильной стенокардии / Матер, к юбил. конф. 30 лет ФППОВ ММА им И.М. Сеченова // Антибиот. и химиотер. -2009. - С. 100-102 (соавт.: А.Ю. Свиридова, О.Ф. Тарасенко).

10. Патофизиологические особенности клиники и лечения ИБС в сочетании с ХОБЛ / Матер, к юбил. конф. 30 лет ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова // Антибиот. и химиотер. - 2009. - С. 106-108 (соавт.: А.Ю. Свиридова, О.Ф. Тарасенко).

И. Преимущества применения бисогаммы при лечении пациентов с артериальной гипертонией / Матер, к юбил. конф. 30 лет ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова // Антибиот. и химиотер. - 2009. - С.54-56 (соавт.: А.Ю. Свиридова, О.Ф. Тарасенко).

12. Частота сердечных сокращений - предиктор сердечно-сосудистых осложнений // Мед. и качество жизни. - 2009. -№1. -С.23-26 (соавт.: A.M. Шилов, М.В. Мельник, А.Ю. Свиридова, О.Ф. Тарасенко).

Отпечатано в ООО "Оригинальная Компания" 125299, г. Москва, ул. Приорова, д. 2А Печать цифровая Заказ № тЛ 1761 .Тираж: 50 штук Телефоны: +7 (495)-661-69-99

Для современного мирового сообщества, заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются ведущей составляющей в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения экономически развитых стран, в том числе и в России. По данным ВОЗ, в мире от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет причиной летального исхода у более 11 млн. человек ежегодно [11, 66].

Ишемическая болезнь сердца - один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35 - 64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста - 40,4%. Таким образом, ИБС - самая распространенная патология, на долю которой приходится до 50% всех случаев летальных исходов от сердечно-сосудистой патологии [71, 77, 79].

Следует признать, что только 40 - 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию. В то же время более чем у половины пациентов тяжесть стенокардии значительно ограничивает повседневную активность, зачастую приводя к необходимости преждевременного выхода на пенсию.

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии.

Стабильная стенокардия - наиболее часто встречаемая клиническая форма ишемии миокарда при ИБС. Распространенность стабильной стенокардии в странах Европы и США варьирует от 3 до 4%, и частота встречаемости увеличивается с возрастом. Наряду с большой распространенностью при этой патологии сердца имеется высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и других неблагоприятных последствий [100, 114].

В экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследованиях последних лет было доказано, что наряду с «традиционными» факторами риска ИБС, включающих высокие уровни концентрации ТГ, ХС ЛПНП и низкий уровень ХС ЛПВП в плазме крови (атерогенная диелипидемия), гипергликемию, провоспалительные цитокины, существенное влияние на качество и прогноз жизни оказывает частота сердечных сокращений (ЧСС). В настоящее врем многочисленные клинические исследования указывают на устойчивую взаимосвязь высокой ЧСС в покое с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) и смертностью. Еще в 1986 и 1996 гг. прогностическое значение стойкого повышения ЧСС как риска внезапной смерти было подтверждено крупными Гетеборгским и Фрамингемским эпидемиологическими исследованиями [69,86,120,127,130].

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что повышение ЧСС является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции не только ассоциированных с болезнью пациентов, но и здоровых людей. По меньшей мере, 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что . «Повышенная ЧСС - независимый фактор риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности». Поэтому в 2007г. в новые Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике ЧСС включена как фактор риска наряду с такими «традиционными», как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная дислипидемия, курение [39, 54,64,70,85,89].

Все выше изложенное определяют актуальность дальнейшего изучения патофизиологических основ развития стабильной стенокардии, оптимизации лечебных и профилактических мероприятий.

Цель работы: Оценка роли частоты сердечных сокращений в патогенезе ишемической болезни сердца, оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии путем включения в программу лечения ингибиторов активности синусового узла, кардиоселективных бета-блокаторов и препаратов магния. Задачи исследования:

1. На основе ретроспективного анализа историй болезни больных ИБС оценить влияние частоты сердечных сокращений как фактора риска на качество и прогноз жизни больных стабильной стенокардией.

2. Изучить влияние частоты сердечных сокращений на показатели функционального состояния насосной деятельности сердца у больных стабильной стенокардией.

3. Выявить частоту встречаемости удлиненного ОТ-интервала как маркера «дефицита магния» в зависимости от исходной ЧСС в покое среди больных стабильной стенокардией.

4. Оценить влияние кардиоселективных Р-блокаторов (Бисогамма) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение стабильной стенокардии.

5. Оценить влияние ингибиторов активности синусового узла (Ивабрадин) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение стабильной стенокардии.

6. Сформулировать оптимальную фармакотерапию стабильной стенокардии на основе типов гемодинамики и сопутствующих ССЗ.

Научная новизна работы Впервые, в отечественной литературе, проведен комплексный анализ взаимосвязей качества (выраженность клинических проявлений ИБС) и прогноза жизни с частотой сердечных сокращений, показана прогностическая значимость стойкого увеличения ритма сердечной деятельности в покое более 70 в 1 минуту, как фактора риска внезапной смерти.

На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния ЧСС на величину коронарного резерва, функциональное состояние сердца как насоса и тяжесть течения стабильной стенокардии.

Впервые была проведена клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности дифференцированного включения ингибиторов активности синусового узла (Кораксан) и кардиоселективного Р-блокатора (Бисогамма) в стандартную программу лечения ИБС; доказана их терапевтическая значимость в коррекции клинических проявлений стабильной стенокардии.

Практическая значимость работы Показано, что у пациентов страдающих ИБС, в частности стабильной стенокардией, исходная, высокая ЧСС в покое (>70 сокращений в минуту) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности.

Согласно данным литературы и иашим наблюдениям, для улучшения качества и прогноза жизни у пациентов со стабильной стенокардией необходимо достижение целевого уровня ЧСС от 55 до 60 уд/мин.

Эффективность фармакологической терапии стабильной стенокардии определяется типом гемодинамики и наличием сопутствующих патологий, требующих специфической фармакокорекции: нормокинетический — без артериальной гипертонии (ингибитор активности синусового узла - Кораксан), гиперкирнетический - наличие высоких цифр АД, гиперсимпатикотония (кардиоселективные Р-блокаторы).

Реализация результатов исследования Практический выход работы - включение в комбинированную программу лечения ИБС препаратов с брадикардизирующим эффектом (ингибиторы активности синусового узла, кардиоселективные Р-блокаторы) у пациентов с исходно высокой ЧСС в покое (> 70 сокращений в 1 минуту) в терапевтических стационарах 33 ГКБ, являющейся клинической базой кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. Результаты исследований и материалы диссертации использованы кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им И.М. Сеченова, внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Частота сердечных сокращений - непостоянная величина, являясь важной составляющей адаптационных механизмов организма, позволяющей сердечному выбросу соответствовать меняющимся метаболическим потребностям организма, в том числе самого миокарда, оказывает прямое влияние на качество и продолжительность жизни человека.

ЧСС в покое - независимый фактор риска прогрессирования стабильной стенокардии, сердечно-сосудистой и общей летальности среди пациентов обоих полов.

Доказана терапевтическая эффективность на качество и прогноз жизни включения в программу лечения стабильной стенокардии фармакологических препаратов с брадикардизирующей направленностью (ингибиторы активности синусового узла -Кораксан, кардиоселективные Р-блокаторы - Бисогамма) с учетом типа гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический).

Кораксан избирательно, через брадикардизирующее действие на сердце, увеличивает тахитропный резерв при физических нагрузках, не оказывая отрицательного эффекта на сократительную функцию миокарда.

Бисопролол (кардиоселективный Р-блокатор), при дозах с выраженным брадикардизирующим эффектом (менее 50 уд/мин) угнетает сократительную функцию миокарда, что ограничивает его применение при лечении стабильной стенокардии у пациентов с ХСН и пожилого возраста, с исходной ЧСС менее 60 уд\мин. Абсолютным показанием для кардиоселективных Р-блокаторов при лечении стабильной стенокардии является сопутствующая артериальная гипертония.

Дефицит магния», диагностируемый по длительности измеренного ОТ интервала, превышающей должную величину более чем на 0,02 е., имеет место в более чем половине всех случаев стабильной стенокардии (58%), усугубляет течение ИБС, требует соответствующей коррекции (добавление препаратов магния - Магнерот) в патогенетически обоснованной комбинированной терапии обсуждаемой патологии.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней, ФППОВ, ММА им. И.М.Сеченова (05.05. 2009 г.).

Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, на съезде терапевтов ЮГА России « Врач XXI века: сегодня и завтра».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Стабильная ЧСС в покое более 70 уд/мин является независимым фактором риска ССО, ухудшающим качество и прогноз жизни, предиктором внезапной смерти у больных стабильной стенокардией старше 50 лет.

2. У больных стабильной стенокардией в 37,1% случаев имеет место удлинение С)Т-интервала (ОТ изм/С)Тдолж > 1,1), что косвенно свидетельствует о наличии «дефицита магния», усугубляющего клиническое течение ИБС.

3. У больных стабильной стенокардией с ЧСС в покое, превышающей 70 уд/мин имеет место нарушения ТМПК: удлинение времени изоволюметрического, раннего и позднего диастолического расслабления миокарда левого желудочка, суммарно -укорочение времени эффективного диастолического коронарного кровоснабжения (уменьшение коронарного резерва).

4. Высокая ЧСС в покое (>70 уд/мин) - снижение хронотропного резерва и нарушения диастолической функции левого желудочка, определяют низкий уровень толерантности к физической нагрузке и тяжесть ФК стабильной стенокардии.

5. Селективный ингибитор I/ -каналов Кораксан (средняя доза - 12,3±2,1 мг/сут) и кардиоселективный р-адреноблокатор Бисогамма (средняя доза 9,2±0,4 мг/сут) обладают одинаковым брадикардизирующим эффектом, лежащим в основе антиангинальной терапии. Антиангинальный эффект Бисогаммы при лечении больных стабильной стенокардией более выражен по сравнению с Кораксаном в указанных дозах за счет уменьшения ЧСС и сократительного состояния миокарда, что суммарно в большей степени снижает уровень ПМОг

6. Целевой уровень ЧСС при лечении стабильной стенокардии - 55 - 60 уд/мин. Для достижения целевого уровня ЧСС при лечении стабильной стенокардии брадикардизирующими препаратами (ингибитор I/ каналов Ивабрадин, кардиоселективный (3-блокатор Бисогамма) целесообразно включение препаратов магния (Магнерот 3 г/сут).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных ИБС (стабильная стенокардия) для выявления клинических проявлений «дефицита магния», необходимо проводить измерение длительности ОТ-интервала, с последующим сопоставлением с должной величиной ОТ- интервала стандартного ЭКГ исследования.

2. Целевой уровень ЧСС в покое при лечении больных стабильной стенокардией — 55 - 60 уд/мин. При наличии противопоказаний для Р-адреноблокаторов (бронхообструктивные заболевания) Кораксан - препарат выбора для лечения больных стабильной стенокардией; Бисогамма - препарат выбора при наличии ассоциированной артериальной гипертонии.

3. У больных ИБС с измеренным ОТ- интервалом превышающим должную величину ОТ-интервала стандартного ЭКГ- исследования (ОТ изм/ОТдолж > 1,1), к антиангинальной терапии необходимо добавлять препараты магния (Магнерот 3 г/сут ).