Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение хеликобактерий (Helicobacter pylori) в выборе способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

; О»*

Si ti

На правах рукописи

t

ШАМИГУЛОВ Фаниль Булатович

Значение хеликобактерий (Helicobacter pylori) в выборе способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-97

Работ выполнен» на кафедре хмрурпш с курсом лих(и копии ФУ В Башкирского 1 осударсгвснного медишшеко!-о университета.

Научный руководи гель; Лкцдеммк РАЕН, доктор медицинских наук.

профессор ILM. TiLuepfy.tamon

Научный консультант: Академик академии тук РБ, доктор биологических наук,

профессор В.Л.Нахшпт

Официальные оппоненты: доктор .медицинских наук,

профессор С.Н. Хуиафиа

кандидат медицински*' наук /:'.И.Сетк-р<тич

Ведущее учреждение: Челябинским медицинская академия.

Защита диссертации состоится ...frfrifsÄiifti!............1997 года и /у"

часоь на заседании диссертационного совета Д 084.35,02. Башкирского государственного медицинскою униперситета (4SOOOO Уфа - центр), ул. Ленина,л}

С диссертацией можно синакомнгьса в библиотеке БГМУ,

Автореферат разослан .Jr^rirf?.^.......1997 года.

Ученый секретарь диссер t анионного совет а доктор медицинских наук, профессор U.ÜL Ваганова.

Актуальное* ь проблемы

Проблема адекватного лечения язвенной болезни желудка и адшадцатиперечной кншкн остается до настоящего времени одной из юренгенных современной гастроэнтерологией. Это обусловлено широкой раснросфапешюсчыо язвенной болеши среди людей разных возрастных ¡руин населения.

Использование современных, противоязвенных средств ае всегда доезжает лгеляемых результатов, а рецидивы дуоденальной яшы в течение года доспи аю г 60-В0"

За последние ¡0 лет принципы лечения язвенной болезни кардинально изменились. Основой этих, поистине революционных изменений стало огкрышс бактерии Helicobacter pylori (HP), которая в настоящее считается

возбудителем хронического гастрита и принимает важнейшее участие н патогенезе язвенной болезни, мальтомы и рака желудка (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996).

Со времени открытия Helicobacter pylori проблеме хеликобактерной инфекции посвящены многочисленные исследования как зарубежных, гак и отечественных авторов. Однако имеются лишь единичные исследования, посвященные проблеме хеликобактерной инфекции у больных, оперированных

но поводу язвенной болезни.

Большой интерес проставляю! изучение регионарного кровотока желудка, ею секреторной и мозорио - звакуа горной функции и их связь с обсемепенносгыо слизистой оболочки хеликобактериямн. а также влияние лазеротерапии на репарагивные процессы при зтом.

I {ель исследовании. Оценить влияние хеликобактерной инфекции на клиническое течение язвенной болезни желудка и двенядцаiиперс\ной кишки в зависимости от лечении и вида оперативного вмешательства.

Задачя исследования:

1. Изучить степень обсемененности хеликобактериямн (HP) слизисюй оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в до- и послеоперационном периодах у больных язвенной болезнью, определить диашостическне возможности использованных в работе методов выявления хеликобактерий.

2. Изучить состояние регионарною кровотока до и после различных операции по поводу язвенной болезни, и его влияние на степень выраженности н активности хеликобактериоза.

3. Усовершсниновазь и разработать зффехтивные способы борьбы с хеликобакзерио ¡ом в комплексе предоперационной противоязвенной терапии.

4. Изучить влияние лазеротерапии на состояние регионарного кровотока желудка и на обсеменснность слизистой оболочки желудка хеликобактсриями.

5. Изучить отдаленные результаты проведенной терапии в группах клинического наблюдения.

Научная новизна работы. В настоящей работе проведен сравнительный анализ диагностических возможностей различных тестов доя определения Hi' в до- и послеоперационном периодах при лечении язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки. При этом покачана высокая эффективность метода полимеразной цепной реакции в диагностике хеликобактерной инфекции.

Предложен способ реографнческого изучения регионарного кровотока желудка при язвенной болезни до- и после различных операций.

Изучено влияние НР на состояние регионарного кровотока желудка у больных с гастродуоденальными язвами.

На большом клиническом материале доказано влияние хеликобактерной инфекции на течение послеоперационного периода. Определено влияние эндоскопической лазеротерапии на состояние регионарного кровотока и на степень обсемененности НР.

Практическая ценность работы.

В работе использован оригинальный мегод молекулярной биологии -полимер азная цепная реакция для дегекции плохо растущих бактерий,» частности пилорического хеликобактера, который значительно расширяет возможности диагностики хеликобактерной инфекции при язвенной болезни хселудка и двенадцатиперстной кишки. Имеющийся при язвенной болезни хеликобактериоз и его наличие на слизистой оболочке после различных видов хирургического лечения требует применения специфической антибактериальной терапии в до- и послеоперационных периодах. Предложенные комбинации лечебных препаратов в сочетании с эндоскопической лазеротерапией значительно улучшают результаты лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НР.

Результаты полученных данных позволяют выбрать оптимальный способ консервативного и хиругнческого лечения больных с гастродуоденальными язвами.

Внедрение в практику.

Программа комплексного обследования пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, включающая наряду с традиционными способами диагностики, методы идентификации НР, определение показателей регионарного кровотока, лазеротерапия в сочетании со специфической антибактериальной терапией при лечении больных с гастродуоденальными язвами внедрены в рабозу хирургических отделений БСМП г.Уфы. Изданы 2 методические рекомендации для врачей и студентов старших курсов.

Реализация результатов работы.

Тема диссертации входила в план научно-исследовательской работы Башкирского государственного медицинского университета в рамках проблемы "Основные хирургические заболевания". Номер Госрегистрации № 01950003257.

Результаты исследования, отраженные в методических рекомендациях, используются в лекционном курсе на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедре хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ФУВ БГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Хеликобактериоз и нарушение регионарного кровотока играют существенную роль в течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и в возникновении осложнений в послеоперационном периоде.

2, Хеликобзктерна« инфекция сопровождается угнетением регионарно! о кровотока у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Антибактериальная £ерания в сочетании с зпдосхопической лазеротерапией приводит к эраднкации бактерий НР и улучшению регионарного к ро.'! о! о к;! ж ел у дк а.

Апробация работ. Основные положения работы доложены на заседании нееоциашш хирургов РВ (1996г.), а также ¡¡а Республиканской научно -практической конференции "Состояние здоровья л организация медицинской юмоши населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью" [г.<'терли гамак, 1 997г).

Диссертация обсуждена на объединенном заседании хирургических кафедр БГМУ с участием сотрудников хирургических отделеьиЛ БСМП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 :татьи приняты в печать. Разработано и внедрено 1 рационализаторское тредложение, изданы 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 17 таблицами и 2 рисунками,3 диаграммами. Список лнгерагуры содержит 89 работы отечественных и 78 работы иностранных

шпоров.

Содержите района.

.Ма»срия.-» и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов исследования и лечения 157 больных язвенной болезнью желудка ;55) и двенадцатиперстной кишки (102), находившихся на лечении в хирургических отделениях БСМП г.Уфы и являющихся базой кафедры хирургии Т>УВ Башкирского государственного медицинскою университета за период с 1992 ао 1996 годы. Для оценки полученных результатов были ошбраны группы Зольных, объединенные по принципам проводимого лечения и характера тгренесенного оперативного вмешательства.

Для изученя результат!! исследования были выделены 3 клинические рулпы больных, из которых 80 нацией там выполнены различные оперативные шешательтсва.

Первую группу составили пациенты (77), получившие комплексное ■:о;;сервативное лечение. Первая группа пациентов в свою очередь юдраддслялась на 3 подгруппы в зависимости от видов проводимого юнеервативного лечения.

2 группа состояла из 50 больных, из которых 29 перенесли резекцию кслудка с желудочной локализацией язвы и 21 - дуоденальной.

3 группа была представлена 30 пациентами, которым по поводу язвенной юлезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений им были выполнены ггволовая (СТВ) или селективная проксимальная вагоюмня и изолированном шде (СПВ) или в сочетании с одним из видов пидоропластики.

Неосложненное течение язвенной болезни наблюдалось у 58 больных 36,9%) и основанием для их направления а хирургическое отделение послужило

отсутствие эффекта от консервативного лечения. При детальном клиническом обследовании с учетом данных, получаемых во время выполнения оперативных вмешательств, у наблюдаемых больных выявлены следующие осложнения язвенной болезни:

перфорация (в анамнезе) 10 пациентов кровотечение 29 пациентов

пенетрацня 22 пациента

стеноз 38 пациентов

Все больные, поступившие в клинику, подвергались детальному клиническому обследованию. Наряду с этим исследовали секреторную и эвакуаторную функцию желудка, а также функциональное состояние печени, поджелудочной железы и желчевыводящих систем.

При исследовании желудочного сока у 47 больных было выявлено нормацидное состояние секреции, у 54- гилерацидное и у 7] - гипоацидное состояние желудочной секреции.

Для более детального исследования кислотопродуцирукхцеи и моторно-эвакуаторной функции желудка до и после операции проводилось на компьютеризированном медицинском диагностическом комплексе "РЕОГАСТРОГРАФ РГГ9-01" производства АООТ "ЗАВОД "РАДИОПРИБОР" (г.Санкт-Петербург.), предназначенном для интрагастрального многозонального исследования секреторной активности слизистой оболочки желудка в различные фазы ее секреторной деятельности, наблюдения за моторно-двигательной функцией и выявления степени атрофии слизистой оболочки желудка при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Изучение кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки проводили с использованием блока 8-канального полиграфа П8Ч-01. При визуальной оценке реограмм учитывали регулярность и симметричность комплексов, форму вершины восходящего (анакроты) и нисходящего (катакроты) отделов, сравнивали характер изменений реографических кривых, зарегистрированных с различных зон. Для количественной оценки интенсивности кровотока вычисляли следующие показатели: реографический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП), максимальная скорость быстрого наполнения (V мах, Ом/с), скорость медленного наполнения (V ср, ОМ/с), отношение амплитуды диастолической волны к систолической (Ад/Ас) (в отн.ед.) .

Специальные методы исследования включали исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на наличие хеликобактепров биохимическим методом и методом молекулярной биологии - полимеразной цепной реакции.

Степень инфицироваиности слизистой по уреазному тесту оценивали по шкале от "+++" - реакция в течение 30 мин., "++" - реакция до 2 часов, "+" -реакция до 24 часов, "-" - нет реакции.

Идентификацию хеликобактеров в слизистой оболочке параллельно с биохимическим методом проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР). ПЦР тсст основаи на идентификации ДНК микроорганизма НР. Праймеры для специфической детекции НР выбраны из нуклеотидной последовательности 16 Б-

рРНК. Чувствительность системы составила 3-30 фг ДНК или 20-100 бактериальных клеток.

С учеюм данных компьютерного анализа известных на сегодняшний день нуклеотидных последовательностей нами были предложены следующие варианты олпгош клеолшнмх праймсров для выявления ДНК I Idicobacter pylori методом Г1ЦР:

!. СГТА Л G Л. G Л ТГЛ GCCTATGTCC 2. СЛЛТССТЛЛАЛССТТСЛТСО

Амплификацию ДНК HP проводили методом нолимеразной ценной реакции в приборе "Биотерм" по Froîunan et al. (I9S8) в 50 мкл кДПК, 75 пкмаль каждого праймера, 500 мкмоль каждою из dNTP [i 2-2,5 ед Т:и> ДНК-полимеразы. Реакцию проводили в 25-30 циклов, отличающихся продолжительностью стадий. По завершению амплификации в течение 10 мин проводили дсстрапваппе концов фрагмента при 76й V с целью исключить присутствие в препарате неполномеразных молекул.

Продукты амплификации анализировали с помощью электрофореза части образца в 1,5 % агарозном теле, приготовленном на !х Трис-ацетатным буфере (50 мМ Трис-ацетат, рН 7,6: 2 мМ EDTA) с последующем окрашиванием в растворе бромистого этидия и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете в трансиллюминаторе ТМ-36.

С целью дифференциации и идентификации бактерии диско-диффузным методом определяли чувствительность к антимикробным препаратам.

Математическая обработка показа ¡елей проведенных исследований включала расчет средних величин (М), определение среднеквадратичного отклонения (ь) и средней ошибки (m). Вычислялся кршерий достоверности Стыодента 0) и определялся доверительный интервал для значении исследуемых показателей (М_Нт) классификации VÎSSK.

вопроса о роли и влиянии хелнкобактеров на течение язвенной болезни были проведет,i исследования у 157 больных на различных л апах лечения. Материал для исследования наличии хелнкобактеров получали при биопсии слизисюн оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с краев язвенного дефекта. Результаты проведенных методов биохимических исследований и молекулярной биологии выявления хелнкобактеров у 21 практически здорового человека «оказали, что ни в одном случае в биотагах хс/шкобиктсры обнаружены не были. Во всех наблюдениях была отмечена отрицательная реакци уреазного теста и ПЦР - реакции. С целью изучения гемодинамики желудка и двенадцатиперстной кишки исследования регионарного кровотока по предложенной нами методике (удостоверение на рацпредложение № 1722 от 12. i 1.1996г." Способ определения желудочного кровотока") проведены у 21 практически здоропого человека, а также у 68 больных с язвенной болезнью на различеых этапах лечения, fia основе изучения регионарного кровотока составлен реологический профиль желудка здорового человека

У здоровою человека реогаезрограммы тела и антральиого отдела желудка представляли собой обычную реографическую кривую, отображающую

величину пульсового кровенаполнения, объемного кровотока и функциональное состояние сосудов крупного , среднего и мелкого калибра.

Сопоставление средних значений показателей рсогастрограмм, представленных в таблице 1, показало наличие значительных различий по большой и малой кривизне желудка. Величина пульсового кровенаполнения (РИ) по большой кривизне на 18,1% больше, чем по малой кривизне тела желудка. Амплитудно-частотный показатель (АЧП), характеризующий величину объемного кровотока исследуемой области на единицу времени на 22% больше но большой кривизне. Средние показатели реограмм по передней и задней стенке были примерно одинаковы.

Наименьшие показатели пульсового кровенаполнения и объемного кровотока наблюдаются в кардиальном отделе и в области дна желудка, составляя соответственно 0,67 и 0,69. По мере приближения к пилорическому жому по малой кривизне эти показатели постепенно увеличиваются, достигая максимума в области пилорического жома. По большой кривизне наиболее высокие показатели реографического индекса и амплитудно-частотного показателя наблюдаются в области тела желудка, составляя 1,05+0,44 и 1,22+0,047.

Проведенные исследования показали неравномерное распределение регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у здоровых людей. Более высокая интенсивность регионарного кровотока наблюдается в области передней и задней стенки тела, достигая своего максимального значения у большой кривизны.

До и после операции реографические исследования кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки проведены у 68 больных язвенной болезнью в возрасте от 20 до 53 лет. Среди них мужчин - 45, женщин - 23 человека. У 48 больных язва локализовалась в двенадцатиперстной хишке, у 20 - язва локализовалась в желудке.

У больных с желудочной локализацией язв отмечается значительное снижение интенсивности кровотока в слизистой оболочке тела желудка (таб).

Таблица ]

Реографические показатели у здоровых и больных с язвенной болезнью желудка н 12 перстыой кишки

Рссмраф ичсскис локазаге ли Базапьнме значение

Тело желудка Ашральимй отдел 12 перехная кишка

Когггроль Больные Контроль Бош,ш.1С Контроль ! Болышс

М+ш М+ш М+ш М+ш М+гп | М+гп

РИ 1,05+0,043 0,672+0,04 0,73+0,081 0,614+0,03 0,86+0,036 0,84+0,032

АЧП 1,22+0,047 0,78+0,039 0,98+0,033 0,631+0,05 1,16+0,029 1,18+0,043

Умах 1,55+0,039 1,61+0,034 1,13+0,019 1,19+0,038 1,31+0,016 1,32+0,041

(Ом/сск)

Уф (Ом/сск) 0,169+0,02 0,124+0,02 0,149+0,02 0,144+0.02 0,144+0,02 0,137+0,02

Д/Л 0,6+0,087 0,78+0,08 0,57+0,074 0,52+0,063 0,46+0,063 0,49+0,071

(оти. сд.)

При изучении количественных показателен реограмм отмечается некоторое увеличение длительности анакротической фазы, возрастает скорость максимального наполнения. Пульсовое кровенаполнение сосудов желудка у большинства больных язвенной болезнью желудка было меньшим, чем у лиц контрольной группы, ч'ю подтверждалось уменьшенном реографическог о индекса. н особенно амплитудно-частотного показателя. Эти показатели в среднем на 36,6% были ниже контрольных цифр (Р<0,001). Наиболее низкие показатели пульсового кровенаполнения и объемного кропочока наблюдались у бозьных с язвенной болезнью желудка, сопровождающаяся глубоким атрофическим гастритом. Прицельные исследования кровотока слизистой оболочки желудка показали наименьшие его величины вблизи я »пенного дефекта. Рол ее низкие показатели кровотока наблюдались в стадии обострения язвенного процесса. Для стадии заживления язв характерна тенденции к увеличению рео| рнфических показателей, однако в целом ооьемиыи криво гок продолжает оставаться сниженным.

У больных с язвами зела и кардиального отдела объемный кровоток снижался главным образом в кислотопродуцируюгцей слизистой оболочке. В антральном отделе и двенадцатиперстной кишке статистически достоверных изменений объемного кровотока не отмечено.

Реографическое изучение гемодинамики желудка, внутрижелудочного рН и моторики одновременно в области тела желудка, антральиого отдела и двенадцатиперстной кишке позволили изучить их межфункциональные связи. У больных с желудочной локализацией язв показатели рН колебались от 1,8 до 7.4. Повышение рН до щелочной реакции расценивалась как дуоденос астральный рефлюкс.

В анфальиом отделю желудка у большинства обследованных значения рН-фактора О! 3.6 до 2,0.

У больных со сниженным показателем желудочного кровоюка и сскрсюрном функцией наиболее характерным является пшокинешчеекин шп гасфограмм. У больных с дуоденальными язвами и шенение гастрол уодензлышо кровотоки имело другой характер. Показатели объемного кровоюка и пульсового кровенаполнения (РН и АЧП) в

кислотопродуцирующей слизистой оболочке у большинства больных были больше контрольных величин. Однако у части больных с ЯБДПК с сопутствующим рефлюкс-гаетритом показа юли кровотока слизистой оболочки желудка снижены. Гастрит сопровождается выраженным уменьшением кровотока слизистой оболочкой желудка, степень которого зависит от глубины поражения воспалительного процесса.

Сопутствующий гастрит у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и рег ионарная ишемия могут оказать отрицательное влияние на течение посчсоперациопного периода. Поттому. при выборе способов хирургического лечения необходимо учитывать выраженность сопутствующего гастрита. У больных с дуоденальной локализацией язв кровоток слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки снижен » среднем на 27.2%. Высокая интенсивность кровотока в области тела желудка наблюдается у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающегося

усиленно!! желудочной секрецией. По данным внутрижелудочиого рН кислотообразованне в пределах 0,8-1,8 отмечено у 80% обследованных. У 16% больных показатели рН находились в пределах 2-3,8, у 4% - превышали 3,9. У всех обследованных больных с дуоденальными язвами межпищеварительная моторика в области желудка отмечалась гиперкинетическим типом: отмечалось увеличение как частоты, так и амплитуды желудочных сокращений.

С целью изучения взаимосвязи хеликобактериоза и регионарного кровотока (РК) у больных с язвенной болезнью изучены биоптаты из различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, а также проанализированы реографические показатели. Контролем служили результаты больных и морфологических исследований, а также реографические показатели у 21 здоровых людей. Следует отметить, что у пациентов контрольной группы в биоптатах исследованных участков желудка и двенадцатиперстной кишки, хелихобактеры обнаружены не были. Анализ полученных результатов показывает о наличии тесной взаимосвязи между уровнем васкулярнзации и морфо-функционалъным состоянием слизистой оболочки (таб).

Таблица 2

Состояние регионарного кровотока и степень обсемеиеиности хеликобастеров в зависимости от степени гастрита.

№ Изучаем ыс Степень выраженности гастритических изменений

п/п показате ли преатрофичес кий гастрит умеренный гастрит без поражения желез выраженный атрофический гастрит с поражением желез полный атрофи чес-кий гастрит

1. АЧП 0,93+0,04 0,89+0,02 0,74+0,04 0,55+0,03

2. Умакс. 1,01+0,01 0,92+0,03 0,81+0,03 0,48+0,02

Ом/с

3. Уср.Ом/с 0,28+0,01 0.24+0,01 0,2+0,02 0,1+0,02

4. Д/А, 0,7+0,08 0,52+0,03 0,43+0,03 0,41 +0,02

отн.ед.

5. ПЦР 85% 87% 95% 100%

тест

Как видно из таблицы, в исследованной группе частота высеваемости хеликобактеров колеблется от 85 % до 100 %. Следует отметить, что существует определенная связь между степенью обсемененности и глубиной морфо-функциональных изменений по стороны слизистой оболочки. При выраженных атрофичееких изменениях биоптатов в 95-100% случаях в биоптатах выявляется НР. У этих больных глубокие морфо-функциональные изменения сопровождаются низкими показателями регионарного кровотока.

ХЕЛИКОКАКТЕРИОЗ И ПОКАЗАТЕЛИ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕ11 НИ.

Под нашим наблюдением находились 77 больных, которые составили ! клиническую группу, у 28 из которых была язва желудка и у 44 - язва авенадцатиперешой кишки.

Всем больным, поступившим на стационарное лечение, проводились комплексная противоязвенная терапия. В комплекс противоязвенного лечения включались: диетотерапия, Н: - блокаторы 1 исгаыиновых. рецепторов, шлинолитики. транквилизаторы, антациды и цитонротогшвимс средства. Общий сроки противоязвенной 1ерапии составляли не менее 5 недель и сочетании с физиотерапевтическими процедурами в последние 10-12 дней печения. Кроме того, 34 больным дополнительно проведена специфическая антибактериальная юраним (де-нол 120 мгх 4 раза, трихолол 0,5г х 3 раза).

Основываясь на литературных данных, указывающих на положительное действие лазеротерапии на репаративиые процессы при язвенной болезни, 20 Больным наряду со специфической антибактериальной терапией проводили эндоскопическую лазеротерапию гелий-неоновым лазером ЛГ-75 как элемент предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений. Лазеротерапию проводили через день по 5-7 мин с диапазоном мощности из лазера от 15 до 36 мВт.

У больных 1 группы (23 пациента), которые получали только стандартную противоязвенную терапию, через 10-14 суток отмечалось улучшение состояния : купирование ботсвого синдрома, дпспетических явлений. При эндоскопическом исследовании отмечалось уменьшение отека, инфильэ-раиии слизистой оболочки, очищеиие язвы от фибрина и некротических тканей. При изучении биопппов ! П' был высечн практически у все* больных, хотя уменьшилась степень обсеменеииости. После 3-х недельного курса лечения заживление язвы отмечено у 24 больных (64% пациентов дайной Iруппы ). У 5 больных заживление язвы наступило после 4-й недели курса лечения, У остальных пациенток за курс лечения заживления язв не достигнуто. Результаты полученных данных приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Реографическве показатели и хеликобактриоз у больных гэссяко!? болезнью желудка и 12 псрстиой кишки мосле консервативной терапии

Р^ографические показатели | До печения | После лечения |

РИ 0,872+0,041 0,72+0.041

АЧГТ 0,78+0,039 0,81+0,027

Умакс. Ом/сек 1,61+0,034 1,63+0,((24

\'ср. Ом/сек 0,1 24 И>,01? 0,12'Я 0.01V

Л/А (отн. ел.) 0,78+0,087 0,71+0,063

ПЦР тест 100% гот;,

Степень обсеменен ноет и

1 23% 26%

11 ITA 29%

1Г 50% 45%

Географические показатели кровотока у больных первой группы после лечения существенно не изменились, хотя имеется некоторая тенденция к улучшению. У тех больных, у которых не наступило заживление язвы, эти показатели остались неизмененными.

У больных 2 группы (34 пациента), которые наряду со стандартной противоязвенной терапией с учетом секреторной активности желудка получали антибактериальную терапию, после 3-х недельного курса заживление язвы отмечено у 73,9% больных (17 пациентов). После консервативной терапии в этой группе в биопсиином материале НР был выявлен у 21,7% больных (5 пациентов). У всех выявлена I и Л степень обсемененности слизистой оболочки хеликобактерами. Географические показатели кровотока после проведенного курса лечения изменились не существенно. Изменение показателей пульсового наполнения объемного кровотока статистически были не достоверны.Наблюдая за данной группой больных в период 6 месяцев, 1 год и 3 года выявили, что в тех случаях, когда в проводимый курс противоязвенного лечения включались дс-нол и трихонол, эффективность его значительно повышалась. Так, из 39 пациентов, не получавших антисептики, рецидив в сроки от 1 года до 3 лет был отмечен у всех,

У больных III группы (20 пациентов), получавших наряду со специфической антибактериальной, стандартной противоязвенной терапией эндоскопическую лазеротерапию у 8 больных (40 % пациентов) заживление язвы отмечено на 14-16 сутки от начала лечения. У 10 больных (50%) заживление язвы наступило после 3-х недель лечения. У 2 пациентов (10%) за курс лечения язва не зажила. У абсолютного большинства больных сформировался нежный звездчатый рубец без грубой деформации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и частичная или полная элиминация НР. Анализируя в целом группу больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получивших консервативное лечение, следует отметить, что применение в течение 2-3 недель антисептиков де-нола и трихопола наряду с эндоскопической лазеротерапией приводит к эрадикации бактерий в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время консервативное противоязвенное лечение без включения антихеликобактерных препаратов не ликвидирует обеемененность НР слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и на фоне сниженного кровотока приводит к рецидивированию язвенной болезни в ближайшие и отдаленные периоды.

ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ И РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА.

С целью выяснения значения гемодинамических нарушений культи желудка , взаимосвязь его со степенью обсеменения НР в разные сроки послеоперционного периода проведены реографические исследования и изучены наличие НР в биопсийном материале у 50 пациентов после резекций желудка различными способами.

Показатели рН культи желудка после резекции были близки к нейтральным, снижаясь по сравнению с дооперационным уровнем в среднем 2,4 раза (р<0,01). Моторика культи желудка отличалась гипокинетическим типом,

число сокращений по сравнению с доонерациокиым уровнем уменьшалось а среднем на 24"/. (р<0,05). средняя амплитуда снижалась на 25% (р<0,005).

Таблица 4.

Рсгишшрпьгн крояоюк слимс i он оболочки желудка и двенадцатиперстной i;¡inr,ii> и покатят ели рН у больных, перенесших резекцию желудка способов Сальрог - i и |________Кильрот - t с ТЛГДА._____________

1 Реографичеекие 1 Батальные значения

i п/п показатели 1 тело жедудка | 12 перстная кишка

1. РИ 0.415 +/-0,29 Ü.80+/-0.33

2. дчп 0.482+/-0.3I I.I4+/-0.27

3. Умакс. Ом/сек. 0,994+/-0,44 ] ,30+7-0,4

4. Уср. Ом/сек. Д»А. отн. ед. 0,084+7-0,37 0,133+'-0,3S

5. 9,4821/-0,22 0,47+/-0,25

6. рН 6,22+/-0,28 7,67+/-0,08

Исследование биоптатов слизистой оболочки культи желудка и двенадцатиперстной кишки на наличие хеликобактеров производилось до операции и в разные сроки после операции. Полученные результаты сопоставлялись с реографическими показстелями желудочной гемодинамики.

Таблица 5.

Регионарный кровоток слизистой оболочки культи желудка и отводящей петли после резекции желудка способом Бильриг - !Г.

Реотрафическис

РИ АЧП Умах(ом/сек) Уер(Ом/сек) _____Д/А(отн.ед)

контроль

культя желудка

отводящая петля

0,672+0.041 0,78+0.03 1,13+0,019 0,1 «±0,025 0,78+0,08

0,496+0,039 0,575+0.031 0,994+0,028 0,1 2S+0,04) 0,64+0,05

0,72+0,043 0.84+0,029 1.0310.051 0,136 + 0.068 0,57+0.069

У всех обследованных после резекции желудка наблюдалось уменьшение показателей объемного кровотока и пульсового кровенаполнения слизистой оболочки культи желудка по сравнению с предыдущим уровнем в среднем показатели па 38,3% (р<0,001_). Низкие значения кровотока культи желудка отмечены у больных с диагностируемым рефлкжеом тонкокишечного содержимого и явлениями гастрита при проведении фиброгасзгроскопии. При эндоскопическом исследовании гастрознтерознастомоза более низкие показатели кровотока наблюдались у больных с хорошо выраженной складчатостью счизистон оболочки анастомотического кольца. Низкая скорость кровотока была у больных с выраженным отеком анастомоза и явлениями анастомозита. Наиболее низкие показатели кровотока а марсинальиой зоне отмечены при наличии сглаженной истонченной слизистой анастоштшеского кольца при выраженных атрофических изменениях.

После резекции желудка по способу Б-1 НР выявлен из 13 прооперированных у 3 больных и составляет 23% на 14 сутки после операции. После Б-П у В больных из 13 прооперированных по этому способу. После В-1 с ТЛГДА выявлен у 4 больных из 24 прооперированных, что составляет 16,6%. Частота обнаружения НР в желудке после резекций желудка приведена в табл.6.

Таблица 6.

Частота обнаружения НР в яселудке после резекций желудка.

Группа обследованных Число обследованных Обнаружение Н.р. Зона биопсии

абс. | %

Резекция желудка 13 3 23% Тело желудка

по Б-1

по Б-11 13 8 60,4% Тело желудка

Б-1 с ТЛГДА 24 4 16,6% Тело желудка

Высокая степень обсемененности после резекции по Б-1 и Б-П объясняется развитием глубоких атрофических изменений вследствие выраженного рефлюкса дуоденгщьного и кишечного содержимого. При гастроскопическом исследовании у этих больных выявлены выраженные явления рефлюкс-гастрита культи желудка, которые нередко сопровождаются явлениями анастомозита. У больных, перенесших операцию по способу Б-1 с ТЛГДА в биоптатах хеликобактеры выявлены у 16,6% больных. Высокие антирефлюксные свойства терминолатсрального анастомоза в значительной мере предупреждают развитие атрофических изменений в слизистой оболочке культи желудка. Сравнительное изучение регионарного кровотока у этих больных показало наиболее низкие показатели в случаях при операции по способу Б-1 и Б-И. Низкие показатели пульсового кровенаполнения и объем кровотока в исследуемых зонах, превалирование явлений венозного стаза значительно усугубляют развитие дистрофических изменении в слизистой оболочке и ее перестройке по кишечному типу.

Ранние послеоперационные осложнения в виде анастомозитов, выраженных форм гастрита культи желудка, нарушения эвакуации и диспепсических расстройств отмечены у 6 пациентов, не получавших в доонерационнын период противохеликобактерное лечение.

Таким образом, анализ наших данных позволяет сделать заключение, что в раннем послеоперационном периоде прослеживается четкая прямая связь между показателями регионарного кровотока и обсемсненности НР слизистой оболочки. При нормальных показателях регионарного кровотока отмечаются отсутствие НР на слизистой оболочке культи желудка и двеиадцатиперсной кишки, или же титр обсемененности значительно ниже. Как видно из приведенных в таб.3 данных, хеликобактеры наиболее часто выявлялись у больных, перенесших операцию по Б-1 и Б-11, что объясняется развитием глубоких атрофических изменений слизистой оболочки вследствие выраженного рефлюкса дуоденального и кишечного содержимого, ведущего к обсеменению

слизистой оболочки хеликобактерами. По нашим наблюдениям, через 6 месяцев,

1 и 3 года показатели регионарного кровотока и обеемененносгь слизистой оболочки хеликобактерами изучены у 46 пациентов. Согласно классификации V!Ь5К из обследованных в отдаленные сроки больных, перенесших резекцию желудка, "отличный" рс-.ульта! был отечен у 1+ пациентов. у 2! нациста результат оценивался как "хороший", а у 9 - как "удовлетворительный" и лить у

2 пациентов был получен "плохой" !Ггог оперативно? о лечения. После операции к 6 месяцу наблюдения у 24 пациентов полностью нормализовалась перистальтическая активность кудьш желудка, однако амплитуда перистальтических сокращений культи была низкой.

В раннем послеоперационном периоде на 14-! 5 сутки из 50 больных, перенесших резекцию желудка, хелнкобакчеры были выявлены у 15 больных. Из них 4 пациента получали антибактериальные и антисептические лрснара<м н связи г вшзлгшшм до операции выражешюй степени ебсг.чгцеииосш хеликобактерами слизистой оболочки. Через 6 месяцев из 46 обследуемых, перенесших резекцию желудка, хеяикобактеры были выявлены у 14 больных методом полимеразной цепной реакции различной степени обсеменепноети и у 9 пациентов из их числа уреазным экспресс-методом, что еще раз показывает высокую специфичность и чувствительность метода Г1ЦР. При изучении показателей регионарного кровотока слизистой оболочки и его сопоставлении с обсемененностью хел и к о б актсри оз о м наблюдается 1ьх определенная взаимосвязь, хотя по всем срокам наблюдения эти показатели не претерпевают существенных изменений. 14 больных из группы с "отличным" результатом жалоб не предъявляли и чувствовали себя здоровыми. В группе с хорошими исходами у 3 пациентов из 21 в слизистой оболочки был обнаружен хеликобакзерноз слабой степени обсемененности методом ГЩР (р>0,05). При эндоскопическом исследовании у этих больных были обнаружены явления поверхностного анастомозита и гастрита культа желудка. Ни в одном из случаев хеяикобактеры уреазным тестом выялены не были. В последующем больным было проведено общеукрепляющее физиотерапевтическое лечение с нашачением курса де-но.та и трихопола. У больных с "у;к>йлстворительным"резулыатом операции (9 пациентов), кошрые через 6 месяцев после операции предъявляли жалобы на периодические боли в эпигастрии, слабость и тошноту после еды, особенно после приема сладкой и молочной ишци, была выполнена фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией из зоны воспаления, изучен реологический профиль желудка. В 2 случаях диагностирован выраженный гастрит желудка с явным забросом желчи до проксимальных отделов культи, у 3 пациентов имело место демпинг-синдром средней степени тяжести. У больных с плохими результатами оперативного лечения (2 пациента) имелся выраженный дуоденит и явления анастомозита с нарушением эвакуации пиши из культи желудка. Хеликобактериоз (Г! степени обсемеиенпосэн выявлен биохимическим н ПЦР-методом. при изучении показателей регионарного кровотока отмечено значительной снижение его показателей. В стационаре этим больным проведена противоязвенная терапия с назначением специфической антибактериальной терапии, эндоскопической лазеротерапии, переливание плазмы крови, что привело к улучшению состояния больных.

Если принимать во внимание то обстоятельство, что у больных на операции удаляется та зона, которая специфична для колонизации хеликобактеров, и больные в ходе наблюдения получают специфическую терапию, направленную на эрадшсацию НР, удается добиться хороших результатов в предотвращении рецидивов язвенной болезни и послеоперационных осложнений.

Следует отметить, что у больных данной группы в более отдаленные сроки наблюдения от I до 3 лет хеликобактериоз выявляется несколько чаще, чем в раннем послеоперационном периоде. Так, если хеликобактеры через 1 год после резекции желудка выявлялись у 18 больных, то через 3 года они определялись у 21 пациента. При атом показатели регионарного кровотока изменялись с устойчивой тенденцией к стабилизации и приближались к цифрам показателей у здоровых людей.

При клиническом обследовании в сроки 3 года после резекции у 9 пациентов была отмечена гистамин-рефрактерная анацидность, а при исследовании эвакуаторно-моторной функции культи желудка была отмечена ее полная стабилизация на уровне незначительного снижения амплитудных величин электрогаетрограмм.

ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ И РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ.

После ваготомий состояние кровотока в послеоперационном периоде изучены у 34 больных в возрасте от 18 до 54 лет. Интегральная оценка полученных данных позволила отметить определенную стереотипность изменений регионарного кровотока слизистой оболочки, секреции и моторики 12 перегной кишки. Пульсовое кровенаполнение и объемный кровоток в области с/з тела желудка уменьшились на 28,2% по сравнению с дооперационным уровнем.В таблице 7 отражены показатели регионарного кровотока и секреторной активности желудка после ваготомий.

Таблица 7.

Ресграфические показатели у больных после ваготомий

№ п/п Географические показатели Базальные значения

Тело желудка Антралъный отдел 12п.кишка

I. РИ 0,483+0,47 0,628+0,44 0,98+0,19

2. АЧП 0,56+0,33 0,643+0,35 1,23+0,21

3. Умакс. Ом/сек 1,156+0,29 1,23+0,32 1,35+0,29

4. Уср. Ом/сек. 0,089+0,27 0,156+0,41 1,37+0,25

5. Д/А (отн. ед.) 0,561+0,38 0,55+0,37 0,52+0,31

6. рН 3,65+0,25 4,1+0,23 7,74+0,07

Уменьшение интенсивности кровотока слизистой оболочки тела желудка более выражено после СПВ по сравнению со стволовой ваготомией, что связано частичной деваскуляризацией желудка при выполнении СПВ. Увеличение кровотока слизистой оболочки желудка, которое наблюдалось после СПВ, у

ряда больных было статистически недостоверным. Наблюдалось существенное увеличение интенсивности кровотока слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, показатели объемного кровотока и пульсового кровенаполнения л. послеоперационном периоде на 16.6% по сравнению с кооперационным уровнем. Увеличение показателен кровоюка > (»¡дельных больны:-, колебались от ¡0 до 32'"-. Таким образом, изменение регионарного кровотока слизистой оболочки 12 перегной хишки в послеоперационном периоде после иагоюмин характеризовалось "+" перераспределением его интенсивности. Наряду с уменьшением объемного кровотока кислогопродунирующей зоны жетудяа, наблюдалось ее увеличение в облает 12 перегной кишки. Параллельно, с уменьшением объемного кровотока а киелогопродуиируюшей слизистой оболочке снижался о бьем желудочной секреции. Кислотообразовагтие по данным внутрнжелудочного рН снижалось на -10% ф<0,05>. Мсжшнцеаарнгельняя моторнпз в обласгн гена же.чушеа характеризовалась увеличением числа и амплитуды сокращений.

В изучаемых биоптатах после органосохрапяющих операций на наличие хеликобактеров НР выявлен у 20 больных, что составляет 67% от всего числа больных. Из них 20% (6 пациентов) имели выраженную степень обсемененности слизистой оболочки, 26,8% (8 пациентов) - умеренную степень выраженности, 20,2% (6 пациентов) слабо выраженную степень активности. Через 3 месяца после операции НР обнаружен у 33,3% (10 больных). В антральном отделе желудка НР определялись у всех пациентов, находившихся под наблюдением независимо от срока операций. По степени бактериальная обсемененноегь существенно изменилась. В раннем послеоперационном периоде все 20 больных (76.')%) имели 3 степень обсемененносги слизистой оболочки. Через 3 месяца массивная локализация слизистой оболочки выявлена у 16 больных (54%). а через 6 месяцев у 12 больных (10%), через год после операции у 10 больных (33%). Уменьшение числа пациенте» с 3 степенью обсемененности произошло за счет значительного увеличения лиц со слабой и средней степенью обсемененное > и слизистой оболочки. Сопоставление реографических показателей со степенью обсемснснности НР показывают наличие определенной зависимости. В ранние сроки после операций при относительно низких реографических похазате-тях, обусловленных операционной травмой, процент высеваемости остается высоким. По мере увеличения сроков послсоперационно1 о наблюдения объемный кровоток и пульсовое кровенаполнение антрума и 12 перегнои кишки имеют явную выраженную тенденцию к увеличению, что при эндоскопическом исследовании характеризуется стиханием воспалительных изменений, процент высеваемости и степень обсеменности хелнкобактериоза значительно уменьшаются. Положительное перераспределение кровотока после органосохраиятощнч операций приводят к уменьшению воспадительпо-дистрофических изменений, что отрицательно сказывается на степени обсемененности слизистой оболочки, увеличении защитных епойств слизистой оболочки.

Из 30 больных, которым в клинике были выполнены различные орт аносохраняющие операции с использованием ваготомии, в сроки через 6 месяцев,! и 3 года были обследованы 27 пациентов.

До операции хеликобактериоз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки был выявлен в 97,0 % наблюдений. В связи с тем, что перед операцией, в качестве подготовки к ней, больные получали специфические антибактериальные и антисептические препараты, количество инфицированных и титр обсеменности у больных данной (руппы удалось снизить до 86,8%. Непосредствено после операции хеликобактеры выявлялись у 26 пациентов.Через 6 месяцев при исследовании желудочной секреции было отмечено значительное ее снижение. При исследовании моторно-звакуаторной функции желудка в сроки 6 месяцев лишь у 11 больного она была оценена как соответствующая норме. Во всех остальных случаях тонус желудка был снижен. При рентгеноскопии у 7 пациентов через 6 месяцев после СтВ и СПВ с дренирующими операциями в желудке определялось значительное снижение желудочного секрета на фоне сниженной перистальтики желудочной стенки. Учитывая, что ваготомия приводит к атрофии желез слизистой оболочки желудка, мы у всех больных данной контрольной группы выполнили гастродуоденоскошпо с забором материала для определения титра обсеменности хеликобактеров и проводили исследование регионарного кровотока. По данным эндоскопического исследования из данного числа больных у 3 больных имел место эрозивный гастрит, у 2 - выраженный рсфлюкс - гастрит. Клинически у 2 пациентов имелся демпинг-синдром, признаки дискинезии желчевыводящих путей выявлен у 1 больного. У больных, которые перенесли СПВ, при обследовании через 6 месяцев, отмечалось значительное снижение максимальной и базальной продукции MCI. При дальнейшем обследовании и наблюдении в сроки 1 и 3 года у 2 больных, перенесших СПВ, ваготомия была признана неполной. При исследовании моторно- эвакуаторной функции желудка у 5 пациентов она соответствовала характеристикам нормальной эвакуации, тенденция к восстановлению моторики желудка прослеживалась от 1 до 3 лет после операции. При эидоскопиическом исследовании через 6 месяцев у 1 пациента были обнаружены эрозии слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Анализ эффективности проведенного хирургического лечения с использованием ваготомии в отдаленном периоде по классификации V1S1K. показал, что оценку "отлично" имели 9 пациентов, "хорошо"- 12 пациентов, "удовлетворительно" - 7 и "плохо"- 2 пациента.По нашему мнению, опередеяяющим фактором данных результатов является не столько вид ваготомии и характер дополнения ее пилоропластикой, сколько исходный фон в момент выполнения операции, в дооперационный период, такие как обсемененность хеликобактерамн и кровоснабжение данного органа.

"Отличные" результаты 9 пациентов характеризовались отсутствием хеликобактеров во всех случаях указывали на их отсутствие на всех сроках наблюдения за больными. Следует огметить, что 5 наблюдаемых пациентов этой группы до операции, а также в ближайшем послеоперационном периоде получали в комплексе лечения де-нол и трихопол. Кроме того, 4 из них дважды в течение первых 2 лет после операции профилактически в течение 10-14 дней повторяли курс подобного медикаментозного лечения антибиотиками и антисептиками на фоне тщательного соблюдения диеты. Лишь у I пациента за 2

год наблюдения было отмечено незначительное снижение пок аза геле?! регионарного кроиотока, не сопровождающееся клиническими нроявлспичми.

В группе с "хорошим" исходом оперативного лечения через 6 месяцев после операции показатели регионарного -кровотока желудка были снижены у 4 пшшенго», г. том чнспе у 2 из них в бпоптатах тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки были выявлены хсликобактеры методом ПЦР, тогда как уреашым тестом хсликобактеры обнаружены не были. Клинически у данных больных имел месю выраженный гастрит. У остальных пациентов, v кого был снижен регионарный крово2ок желудка, в одном случае отмечался дуоденит, и демпинг - синдром в другом наблюдении. При динамическом наблюдении за пациентами группы "хороших" результатов в течении 3 лет было отмечено наличие хеликооактеров у 4 больных. Среди наблюдаемых с "удовлетворительными" результатами операции регионарный кровоюк и обсеменснность хеликобяктсрауи были изучены у 7 няниентот!. Анализ результатом показал, что у всех больных во все сроки наблюдения в биоптатах слизистой преимущественно антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживались хеликобактеры и отмечалось существенное снижение регионарног о кровотока.

II степень обсеменности хеликобактерами была выявлена у 1 пациента. Обращает на себя внимание то, что выраженность клинических проявлений у данного пациента была слабой. Однако с увеличением сроков наблюдения существенно нарастала клиника функциональных и особенно воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, в срока более I года после перенесенной вагогомии, у всех 7 пациентов исследование биогшпов слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кашки дьло положительную реакцию на обсемененное гь HP s течение 3 часов (HP+-I-). ')то о свою очередь определило клинические проявления в виде атрофичсского гастрита у 2 больных, аиастомозита и сочетании с дуодено-гаетральным рефлюксом у 3 пациентов и демпинг-синдрома у 2 больных. Данные больные периодически находились на амбулаторном и стационарном лечении, получая систематически нрогивоязвеную терапию с paiHOií степенью успеха.

В 2-х случаях мы наблюдали "плохой" результат после ранее перенесенной вагогомии. В обоих случаях у больных к 3 годам послеоперационного наблюдения возник рецидив язвы двенадцатиперстной кишки, потребовавший повторной операции. Реакция уреазпы.м тестом у этих больных с раннего послеоперационного периода была положительной, но если к 6 месяцу наблюдения она соответствовала степени (НР+), то уже к первому году она регистрировалась как (НР++). На 3 году наблюдения в обоих случаях диагностирован массивный хсликобактериоз (НР+++) на фоне резкого снижения peí попарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, в обоих случаях прослеживалась в динамике нарастающая хеликобактерная обсемененноеть, завершившаяся рецидивом язвы ДШ-С.

В сроки 3 лет после ваготомий выявлямое некоторое снижение тонуса ц ослабление перистальтики желудка зависит в основном от дооперационного состояния, обусловленного как правило д скомпенсированным стенозом

пилородуоденальной зоны. У тех же больных, где в течение первых 2 лег ускоренная эвакуация соответствовала клинической картине демпинг-синдрома, к 3 году имелась тенденция к нормализации, однако пассаж взвеси по тонкой кишке оставался ускоренным у 2 пациентов. Порционный тип опорожнения иеримуществснно сохранялся лишь у тех пациентов, которым была произведена СПВ в изолированном виде. Изучение секреторной функции желудка в период 3 лет после ваготомии показывает, что в эти сроки на нее оказывают влияния морфологические изменения, происходящие в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка. В целом у всех больных, перенесших ваготомию, происходит в этот срок некоторое увеличение кислотообразования. Так, средние показатели МПК составляют 2,4+0,3 мэкв/час, что на 18-25% выше, чем показатели, получаемые непосредственно после операции. По данным эндоскопического обследования у 30 пациентов через 3 года после выполненной им ваготомии было отмечено, что у 2 человек имел место рецидив язвенной болезни, в 3 обнаруживался эрозивный гастродуоденит, в 14 случаях имелся выраженный рефлюкс - гастрит.

Из 26 пациентов, проанализированных через 3 года после перенесенной ваготомии 17 человек в процессе всего периода лечения и наблюдения не получали специфических антибактериальных препаратов. Из данной группы больных методом ПЦР или уреазным тестом хеликобактериоз определялся у 14 пациентов.

Группа больных, состоящая из 13 больных, в период подготовки к операции, а также на различных этапах послеоперационного периода, включая такие сроки как 3-6 месяцев, 1 год, наряду с профилактическими приемами Нг-блокаторов, в курс лечения включали назначения де-нола и трихопола. В данной группе хеликобактериоз на 3 году наблюдения выявлялся у 4 пациентов. Всем этим больным, у которых была выявлена обсемененность слизистой оболочки НР, было назначено лечение де-нолом (120 мг х 4 раза в день) и трихополом (0,5г х 3 раза в день) сроком 2-3 недели. Повторные исследования, проведенные у этих 4 больных, показало отсутствие в биоптатах слизистой оболочки хеликобактеров. Показатели регионарного кровотока у этих больных также ириближалсиь к таковым у здоровых. Подобная динамика еще раз указывает на то, что хеликобактериоз сопровождается снижением регионарного кровотока, восстановление которого после антибактериальной терапии, нарпавленной на эрадикации НР, может служит критерием эффективности лечения хеликобактериоза.

Все вышеизложенное позволяет считать, что способы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с использованием ваготомии, вне зависимости от вида пилоропластики, не ликвидируют инфицированность слизистой оболочки желудка хеликобактерами. Для улучшения результатов оперативного лечения больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных НР, нужно проводить комплексную противоязвенную терапию, направленную на улучшение регионарного кровотока, ликвидацию хелккобактерий путем специфической антибактериальной терапии.

Таким образом, проведенные наши исследования подчеркивают роль НР в возникновении язвенной болезни и ее осложнений. Вместе с тем необходимо

отмстить существующую зависимость между показателями pci попарного кроноюка и сгепеиыо обсемснснноети хеликобактерами. V всех больных с высокой степенью обсеменшности хеликобактерами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выявлялись наиболее низкие показатели pei попарно! о кровоюка. Титр обсемененноеги напрямую зависит or выраженное its поетрезекционных и постваготомичееких гастритов, анастомозитов, дуоденитов, диареи, а при пептической язве анастомоза титр обсемеиенносгн был наиболее высоким. Следовательно. и в послеоперационном периоде сохранятся зависимость между pei ионарном кровотоком и степенью обссмснсшгсстмо хлеликобактерамн, что нужно учитывать при дальнейшем лечении я шененой болеши и се осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Пилорические хеликобактеры обнаруживаются при язве желудка у 87,8 %, при дуоденальной язве у 96,7 % больных. После резекции желудка хеликобактеры выявляются у 68 % больных, после органооохраияющнх операций - у 87% больных.

2. У больных с желудочной локализацией язв интенсивность кровотока слизистой оболочки по сранению со здоровыми людьми снижена преимущественно в области тела и кардиального отдела желудка. У больных с дуоденальными язвами регионарный кровоток усилен в области тела желудка, но снижен » слишстой оболочке двенадцатиперстной кишки.

3. После реакции желудка наблюдается дальнейшее снижение пока »а талей регионарного кровотока, ч то может способствовать возникновению ранних и поздних послеоперационных осложнений. Носче пагочомии у больных с дуоденальными язвами объемный кровоток уменьшается в слизистой оболочке тела желудка при одновременном увеличении его в слитиеIой оболочке двенадцатиперстной кишки. Объемный кровоток больше увеличен в слизистой оболочке после СПВ по сравнению со С: В.

4. \1сдпк;<л!ен кушая терапия, направленная на элиминацию НР в сочетании с эндоскопической гелий-неоновой лазеротерапией ЛГ-75 позволяет добиться эрадикаиии у 76% больных за !0-!4 дней .течения. Эндоскопическая лазеротерапия способствует нормали(анпн нарушенного кровообращения в дои послеоперационном периоде.

5. Между кровотоком слизистой оболочки, секрецией, моторикой и обсемененностыо хеликобактерами существует корреляционная взаимосвязь, выражающаяся в том, что с уменьшением кровотока слизистой оболочки возрастает его титр обсемеиенносгн хеликобактерами.

'>. Отдаленные результаты наблюдения за больными пока;ынакп, что обремененность хеликобактерами слизистой оболочки влияет на регионарный кровоток слизистой оболочки желудка и ДПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод полимеразной цепной реакции как наиболее высокочувствительный и специфичный метод для обнаружения хеликобактеров может использоваться в широкой клинической практике.

2. Консервативная терапия, направленная на эрадикацию хеликобактеров (трихопол, де-нол), улучшает результаты лечения язвенной болезни.

3. Изучение регионарного кровотока методом эндоскопической интрагастральной реографии может быть использован у больных ЯБЖ и ДПК с целью выявления имеющихся нарушений гемодинамики желудка.

4. Эндоскопическая лазеротерапия (ЛГ-75 в режиме через день по 5 мин. с диапазоном мощности из лазера 25 мВт/см2) может быть использована для улучшения регионарного кровотока и усиления репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Экспериментальное исследование возможности радиочастотной билатеральной вагодеструкцни. / Р.К.Гимранов, А.Г. Хасанов, Ф.Б. Шамигулов, Р.Р.Фаязов. // Тезисы докладов конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению". -Уфа, 1996.-c.29.

2. Способ билатеральной интрагастральной сверхвысокочастотной электромагнитной ваготомии в эксперименте. / Р.К.Гимранов, Р.Р.Фаязов, Ф.Б.Шамигулов, А.Г.Хасанов. II Материалы 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. -Уфа, 1996. Часть 1,- с.68.

3. Радиохирургическая ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / А.Г.Хасанов, Р.К.Гимранов, Ф.Б.Шамигулов, Р.Р.Фаязов. II Тезисы республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью.- Стердитамак. 1997. Часть 1.-с83.

4. Пилорический хеликобактер и кислотная секреция. / Ф.Б.Шамигулов, Р.К.Гимранов, А.Г.Хасанов, Р.Р.Фаязов. II Тезисы республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью. -Стерлитамак. 1997. Часть 1.-с84.

5. Применение ПЦР в диагностике и лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР. /А.Г.Хасанов, Ф.Б.Шамигулов, В.М.Тимербулатов, В.А.Вахитов. // Тезисы республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью. - Стерлитамак. 1997. Часть !.-с85.

6. Хирургические аспекты лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. / А.Г.Хасанов, Ф.Б.Шамигулов,

Р.Р.Фаязов, Р.К.Гимранов. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 1996 год.-Уфа,1997.-с.43-49

7. Диагностика пилорического хеликобактериоза у пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. , В.М.Тимербулатов, А.Г.Хаеаиов. Ф.Б.Шамигулов, 'З.А.Юлдашев. /У Методические рекомендации для терапевтов, хирургов, слушателей ФУВ, студентов старших курсов. - Уфа. 1997,-с4.

8. Консервативное и хирургическое лечение пациентов с язвенной болезнью в сочетании с пилорическим хеликобактериозом./ В.М.Тимербулатов. А.Г.Хасанов, Ф.Б.Шамигулов, З.А.Юлдашев. // Методические рекомендации для терапевтов. хирургов, слушателей ФУВ, студентов,-Уфа,- 1997,- 6с.

Ротапринт БГМУ. Подписано в печать 16 мая 1997г. Заказ № 34.Тираж 100 экз. "Усл. печ. лист 1,0.