Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение функциональных систем организма у больных с пограничной гипертонией и артериальной гипертензией различного генеза

Н ;,2 5.2

МИНИСТЕРСТПО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ нм. Л. А. Оганесяна

На правах рукописи УДК 616.12.008.331.1-07

ХАЧАТРЯН ГАЯНЭ ГРАНТОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14. 00. Об - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ереван - 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им.акад.Л.А.Оганеся-на Министерства здравоохранения Республики Армения,

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

ОГАНЕСЯН Н.М. доктор медицинских наук ШТЕНЯН С.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ГАБИШШН P.C.

доктор медицинских наук«профессор

БОГОЯН Р.Г. доктор медицинских наук,профессор КАЗАРЯН Г.А.

Ведущее учреждение - Национальный институт здоровья МЗ РА.

на заседании специализированного совета Д7075.01.01 по защите докторских диссертаций при Институте кардиологии им.акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА (375044, г.Ереваа, ул.П.Севака,5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета • кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

ГРИГОРЯН нд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время различными формами АГ страдает до 20% взрослого населения земля (Х.Х.Хапий,Д.М.Сабиров, 1989). А та часть больных, которая поддерживает свое состояние посредством постоянного приема антигяпертензивных препаратов, сталкивается с немаловажными экономическими и социальными проблемами, что не менее актуально, т.к. заболеваемость АГ охватывает творчески активный возраст, который трудно приспосабливается к инвалидности с последующей потерей качества яизни.

В последние два десятилетия-удельный вес работ по проблеме вторичных гипертензий значительно возрос, т.к. вторичные симптоматические гипертензии (САГ) имеют более злокачественное течение, чем гипертоническая болезнь (ГБ) и, естественно,расширение и развитие новых методологических подходов при изучении этой патологии в различных ее аспектах, дали новый ощутимый прогресс в изучении патологии.

Изучалась также нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (НЦД), которая в ряде случаев является пограничным состоянием при переходе к стойке,1 АГ и этим самым уке требует пристального внимания, особенно при изучении патофизиологических механизмов и закономерностей проявлений НВД.

Анализ доступной литературы по АГ показывает, что наибольшее количество спорных публикаций посвяиены патофизиологически:.! механизмам развития повышенного АД при АГ различного генеза и вопросам лечения. В свою очередь, проблема патогенеза АГ тесно связана с изучением гемодинамических механизмов регуляции АЦ и функционального состояния различных органов и систем. Именно этому аспекту вопросов посвящена настоящая работа.

Цель и задачи исследования. Главной целью настоящей работы явилось детальное и углубленное изучение патофизиологических механизмов повышенного АД у больных с различными видами АГ.. В процессе осуществления работы, ставились следующие задачи:

I. Изучить особенности патофизиологических механизмов развития АГ с системных позиций, исследуя исполнительные механизмы наиболее важнейших функциональных систем (ФС): К!, обеспечивающая оптимальный для метаболизма уровень кровяного давления, ФС выделения, вернее основную ее подсистему - мочеобразования

- ¿ -

я ыочешделения; ФС, обеспечивающая оптимальную для метаболизма массу циркулирующей крови.

2. Предложить схему ФС (и ее исполнительного звена).обеспечивающей оптимальный для метаболизма мозговой ткани уровень кровоснабжения мозга. Основным конечный результатом данной системы, в настоящей работе, будет представлен один из многочисленных механизмов непосредственного регулирования мозгового кровоснабжения - линейный мозговой кровоток (МК).

3. Определить клинические типы нарушений мозговой гемодинамики в каждой нозологической группе (ШЩ, ГБ, САГ),соответственно их клиническим стадиям.

4. Выявить наиболее уязвшые звенья в исполнительных'механизмах каждой рассматриваемой ФС по всем группам и подгруппам, способствующим дестабилизации всей системы в целом.

5. На основе анализа исполнительных механизмов ФС, сравнить особенности и тенденции развития патологического процесса во всех группах, как в пределах одной нозологической единицы в их соответствующее стадиях (мягкая, умеренная, выраженная форш), так и между ГБ и САГ в идентичных подгруппах.

6. Выделить доминирующие ФС в каждой рассматриваемой группе с указанием дифференциально-диагностических критериев нарушения исполнительного звена этих систем.

7. Предложить качественно новый подход при оценке эффективности лечебных мероприятий,, который заключается не в восстановлении конечного результата системы, а в стабилизации и восстановлении динамичности работы исполнительного звена ФС, а следовательно и всех ее структур.

Научная новизна работы. Впервые комплексное изучение патогенеза различных АГ проведено с качественно новых позиций - с использованием методологии одного из видов системного анализа -теории функциональных систем (ТФС), что позволяет иначе рассмотреть возможности восстановления нарушенных функций, вопросы прогнозирования дальнейшего развития заболевания, пути регрессии патологического процесса и их допустимую целесообразность,выделение дестабилизирующих звеньев или звена в конкретной нозологической группе соответственно клиническим стадиям.

Ьшу^з по аналоги;-; с клиническими схемами ФС (К.В.Судаков,

1983,1987) представлена схема ФС, обеспечивающая достаточный для метаболизма мозговой ткани кровоток. Основное внимание в предложенной схеме такке было уделено исполнительным механизмам данной системы.

Выявлены такке различные варианты клинических типов нарушений мозговой гемодинамики в группах больных с НЦЦ, ГБ и САГ. Показано отличие предложенной классификации от всех предыдущих. Выделены прогностически наиболее неблагоприятные типы нарушений мозговой гемодинамики в каждой нозологической группе.

Таким образом, клиническое приложение основ TSC дает новый большой объем информации и значительно расширяет ее прикладное значение в клинике внутренних болезней.

Практическая значимость работы. На основании комплексного изучения патогенетических механизмов развития и становления различных АГ с помощью метода ТФС выделены основные узловые моменты патогенеза в кагщой рассматриваемой нозологической группе (НЦЦ, ГБ и САГ), которые значительно шире ранее принятых схем. С точки зрения их практического применения, полученные результаты достоверно показывают, что к коррекции нарушенных функций больного организма следует подходить только о позиций ее гомео-стаза и гомеоккнеза. Такой подход имеет и профилактическую направленность, т.к. позволяет достоверно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, или, выражаясь математически, определить "вектор" болезни. Для'больных с повышенным АД, особое значение приобретает состояние мозговой гемодинамики и предотвращение неврологических осложнений АГ. Различные механизмы нарушений мозговой гемодинамики, которые показаны в работе, с выделением наиболее возможных и частых клинических вариантов этих нарушений в кавдой нозологической группе, та юта будут способствовать профилактике сложнейших осложнений: в бассейне голозного мозга.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения повышенного артериального давления Института кардиологии 1.13 JA.

Апробация диссертации состоялась 8 июля 1992 г. на заседании ученого совета Института кардиологии МЗ РА. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Работа.состоит из введения, £> глав и выводов. Материал изложен на 2 Ю страницах машинописи, иллюстрирован 44 таблицами, 12 графиками и 4 рисунками. Список литера тури содержит I "/^источников, в том числе русскоязычных и 51? иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ

Робота основана на результатах исследования 258 человек,из которых 22 составили контрольную группу. Клиническую группу составили 236 больных с различными АГ в определенных стадиях развития болезни, в возрасте от 18 до 65 лет включительно.

Рассмотрены' 7 клинических групп (по классификации ВОЗ 1978, 1979): НВД по гипертоническому типу - 28 человек, ГБ, мягкая форма - 58; 1Б, умеренная форма - 40; ГБ выраженная форма - 30. С диагнозом САГ (ренопаренхшагозная форма) обследованы 80 больных. Из них в мягкой форме были - 17, в умеренной - 27, в выраженной - 36 человек.

Объективный и субъективный статус больных соответствовал общеизвестным представлениям о клинической характеристике ги-пертензивных состояний в конкретной нозологической группе.

Учитывая большой объем обследований и трудности при дифференциации АГ различного геиеза мы придерживались схемы дифференциально-диагностического алгоритма болезней, обусловивших синдром АГ и схемы обследования этих больных (И.Б.Наумов с со-авт., 1985). Схема обследования включала несколько этапов,затем она была дополнена нами, в соответствии с задачами и основными целями работы.

Так как работа имела комплексный характер и в ней использованы все те методологические возможности, которые находятся в техническом вооружении Института кардиологии, нет необходимости подробно останавливаться на описании каждой методики. Во-первых, они все'общеизвестны, во-вторых, в методологическом плане, дополнений или изменений в них не.проводилось. Исходя из эк »о, сгруппировав, представим их. комплексно. Радионуклид-

ные метода исследования: все обследования проводили по стандартным общепринятым методам на радиоциркулографах венгерского производства ¡л<5 —110, на гамма-камере ,rлтs " (Венгрия) и «¿FQY« (ф "Симменс - Серя", США). Гамма-камеры имели своэ компьютерное обеспечение с пакетом стандартных программ. Использовались следующие радионуклиды: 9imTс - пертехнетат, П1""Уп , in у^ о} ^ Процент исследований радионуклидными методами был равен 35. Применялись также рентгенологические методы, эхографические, основные клинико-лабораторные методы исследования крови и мочи, методы математического анализа с применением элементов биомоделирования и полной статистической обработкой полученных данных.

Из всего многообразия количественных и качественных параметров выделены те показатели, которые входят в исполнительные механизмы рассматриваемых ФС. Они следующие: АД систолическое, диастолическое, пульсовое (САД,ДАД,ШД) до и после лечения, а также в начале заболевания, частота сердечных сокращений (ЧСС), давность заболевания, объем сердца (рентгенологические данные), минутный объем сердца (ЦОС), ударный объем сердца (УО).скорость кровотока в малом круге кровообращения (СЫК), объем крови в легких (0Ю1), обцее периферическое сопротивление (ОПС),сердечный индекс (УИ), объем циркулирующей крови - общий и на единицу веса (ОЦК-1, ОЦК-2), коэффициент эффективности циркуляции КЭЦ), ренографические показатели - секреторная и экскреторная фазы справа и слева (РСпр., РЭ пр., PC лев., РЭ лев.), параметры перфузионной сцинтиграфш почек - скорость клубочковой фильтрации и эвакуаторно-выделительная фазы с обеих сторон (СКФпр., ЭВФ пр., СКФ лев., ЭВФ лев.), качественные характеристики сосудистой сети глазного дна при бульбоскопии (состояние артерий, вен, капиллярной сети) представлены в виде рангов: незначительные изменения выражены цифрой "I", умеренные - цифрой "2", значительные - цифрой "3", отек глазного дна - цифрой "4".

Выделены также некоторые показатели общего анализа крови и мочи, часть данных биохимического исследования: гемоглобин, СОЭ, количество эритроцитов и лейкоцитов, удельный вес мочи (УДВ), белок в моче (Ш), функциональные пробы (анализ по Зш-ницкому, Каковскому-Аддису), -величины протромбинового индекса

(Ш), количество холестерина в крови, глюкоза в крови, азот мочевины (АЛ), остаточный азот крови (OAK), белок в крови. Данные динамической сцинтиграфии головного мозга представлены следующими параметрами: скорость линейного мозгового кровотока в артериальной и венозной фазах слева и справа (7«ах пр., пр., Т may лев., лев), а также визуальная оценка состояния внутренних сонных артерий с обеих сторон. Последняя также представлена в виде рангов: незначительное визуальное сужение и извитость оценивались цифрой "I", значительные изменения - цифрой "2".

Таким образом,.многостороннему анализу подверглись 59 параметров, отображающих и характеризующих, в основном, гемодинамику и функциональное состояние различных органов и систем.

В каждой нозологической группе, соответственно стадии развития заболевания, выделялись исполнительные звенья конкретных £С (по АД, ОЦК, выделению и мозговому кровотоку) - всего 4 $С в каядой группе.

Так как в работе нами'предложена схема ФС, обеспечивающей головной мозг достаточным для его метаболизма кровотоком, в качестве основного результата системы выбраны параметры,характеризующие артериальную и венозную фазы в кровоснабжении головного мозга ( 7*Л|аХ пр. пр., Т max лев., Т ^- лев). В качестве исполнительного звена анализировались следующие параметры: САД, ДДЦ, ПАД, ЧСС, МОС, УО, СМК, ОКИ, ОПС СИ, УИ.ОЦК-1, ОЦК-2, КЭЦ, PC пр., РЭ пр., PC лев., РЭ лев., СКФ пр.,ЭВФ пр., СКФ лев., ЭВФ лев., УДВ, ДМ, ПИ, уровень холестерина в крови, глюкоза в крови, OAK, белок в крови.

Затем проводился многосторонний математический анализ с элементами биомоделирования. За модель была принята каждая из (ВС. Комплексная обработка этих данных произведена на ЭВМ "Искра" 1030-4,1 и "УН.'-РС/ЛТ с использованием стандартных программных пакетов S-ia+giofh « и " Fotftiaph - (США). В кавдой клинической подгруппе (всего 7) по всем 4-ым.ФС проведен частотный анализ, многофакторный анализ, корреляционный анализ. Дополнительно, .в каждой подгруппе, по гемодинамическш параметрам, характеризутощшл состояние кровообращения головного мозга, проведен кластерный анализ, анализ простой и канонической кор-

реляции. В настоящей работе кластер-анализ применен для выявления объективной классификации клинических типов нарушения мозгового кровотока при различных АГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И Ж ОБСУЖДЕНИЕ

I. Состояние функциональных систем организма у больных с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу

Обследовано 28 больных со средним возрастом 33,7 года. Изучались патофизиологические закономерности проявлений НЦД в 4-х

ад.

Первая ФС, которая рассматривалась, была система по поддержанию уровня АД. Многсфакторноыу и корреляционному анализу подверглись 30 кмшчественных параметров. В качестве основного результата ФС по АД рассмотрены уровни САД, ДАД и ШД.

В таблице I представлены те параметры исполнительного звона, которые имели высокий коэффициент корреляции (по сравнению о другими параметрам) с основнкм результатом системы и, одновременно, большой "вес" в общности всех факторов при многофакторном анализе. Здесь и далее, при проведении математического анализа, приоритет отдавался, в первую очередь, многофакторному анализу, чем корреляционному. Последнее обусловлено тем положением, что именно факторный анализ выявляет внутреннюю структур;/ исследуемых параметров.

Как видно из таблицы, среди наиболее значимых параметров выделялись показатели мозговой и легочной гемодинамики. В первом указанном регионе были нарушены как артериальная, так я венозная фазы, особенно последняя. Очень четко прослеживалась левое торонность нарушения, которая отмечалась как в акстра-, гак и в интрацеребральных отделах. Очень важен и тот факт, что изменения внутренних сонных артерий (особенно левой) очень тесно коррелировали с уровнем ПАД о высокой степенью достоверности (р^О.ООЗ).

Другая значимая группа параметров характеризовала сссго.-.л: централгной, легочной я периферической гемодинамики - это 0ТК,

Характеристика наиболее значимых параметров исполнительного звена СС по АД в группе НЦЦ

Исполнительное звено - параметры М±т Фактор. зн(вес актора) {оррел. анализ Взаимосвязь с основными результатами ФС

ЗАД 148,2+ 22,Г ДАД ПАД 53,3+ 8,4

ОЦК-1 4,9+0,1 0,49 {оэфф. корр. Зт.дос-гов. — -0,8 0,008

ШК 5,3+0,6 I 11_Г1 0,49 0,5 0,66 0,3 -

ОКЛ 624,0+21,6 I 0,44 0,5 0,67 0,3 -0,6 0,3

ОПС 1114,4+44,8 I 0,5 0,2 — —

Тт^пр. 10,0+0,6 0,8 II _Ч -0,41 0,1 -0,5 0,07 -

Тта/ Л. 10,0±0,6 0,8 - -0,5 0,07 • -

Т —— Л. 7,6+0,7 2 0,85 11_1Т ... — 0,4 0,1

ОКД, а,:к к ОПС. Среди них, наибольший факторный "вес" имели показатели легочной гемодинамики. Из всех описанных механизмов нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (МКК) ,для нас представили интерес следующие моменты: при отсутствии сердечной недостаточности, как например, у больных с НЦЦ, легоч-цый объем крови является производной общего объема крови и объ-

ема, заключенного в емкостных сосудах ниже уровня сердца,которые определяют количество крови, находящейся в центральном кровообращении. В свою очередь, легочный объем крови и сократительная способность миокарда влияют на сердечны! выброс, регулируя величину ДД. Роль ОПС в этой нозологической группе не сталь выражена.

Следующей изучалась ФС по выделению (точнее - ее вакней-шая подсистема - мочеобразования и мочеотделения). Основным результатом этой системы представлены параметры УДВ, АМ.ОАК. В исполнительном звене этой системы проанализированы 33 различных параметра. Наиболее значимые из них указаны в таблице 2. Ведущим в этой ФС было состояние гемодинамики в МКК. Видимо, это оправдано тем обстоятельством, что в 5С выделения, в широком понимании, входит также подсистема дыхания.

Нельзя не учесть и то обстоятельство, что легкие выполняют не только газообменную, но и ряд других негазообменних функций; так например, в случае нарушения концентрационной способности почек, отражением которой является УДВ, легкие могут компенсировать часть их функций. Отсюда следует искать причину высокой степени корреляций двух пар параметров - С1.1К и УДВ, а также 0Ю1 с УДВ. Среди негазообменних функций легких необходимо отметить также участие их в водно-солевом обмене.' Следовательно легкие могут в какой-то степени компенсировать и эту работу почек, т.е. происходит трансформация ряда функций одних органов и систем к другим, что характерно не только для этой ЗС.

Высокие факторные значения РЭ пр., и РЭ лев., в общности всех параметров системы выделения легко объяснимы: фаза экскреции физиологически находится в.тесной взаимосвязи-со степенью плотности мочи, а последняя зависит от регуляции процесса реабсорбции.

Особого внимания заслуживали показатели церебральной гемодинамики, в частности, артериальное звено. При обсуждении причин и механизмов развития гипертензпвных состоянии, гемодина-мическая и энергетическая сопряженность может бить оценена нл только по отношению ко всему организму в целом, но и к различным органам, имеющим наиболее важное значение при этой патологии. По мнению многочисленных авторов, прежде всего внимание

Характеристика значимых параметров исполнительного звена ФС по выделению в группе НЦЦ

Исполш ЗБ< дельное 3 ЭН0 £ ^акторн. шализ (оррел. шализ Взаимосвязь с основным результатом ФС

параметр М+т УДВ [018+4,1 АМ 8, ^0,.7 ОАК [8,4+0,6

емк 5,3+0,6 I {оэфф.кор. Зт.достов. 0,77 0,2 - -0,44 0,5

ОКЛ ■ 624,0+ 21,6 " I »1 0,93 0,06 - -0,7 0,3

ЭЦК-1 4,9+0,1 0,45 11 - 0,83 0,2 -

?э цр. 7,2^,7 0,88 II и и -0,86 0,0005 0,77 0,2 -

?Э л. 6,3+0,4 0,9 к _и -0,68 0,02 0,77 .0,1 -

С та* 1Р. 10,0+0,6 0,78 II _и и _и 0,43 0,1 -0,76 0,02 -0,67 0,008

г гпа* л. 10,0+0,6 0,65 и_н 0,57 0,04 -0,8 0,01 -0,63 0,01

¿ОС 7,5+0,3 0,4 11 - 0,83 0,2 -

должно быть сосредоточено на гемоциркуляторном обеспечении мозга и почек. Первый, как известно, может запустить гипертензив-ный процесс, второй - стабилизировать уровень АД.

О дополнительней взаимосвязи и взаимозависимости свидетельствуют следующие экспериментальные данные (В.В.Сучков,1986): опыты показали, что уменьшение кровообращения в корковых и ре-тикуло-гииоталамичоских областях мозга, которое наступало при

нарушении артериального притока, приводит к волнообразному снижению почечного кровообращения, нарушению ритмических колебаний внутрипочочного перераспределения кровотока между корковым и медулярным отделами паренхимы почек.

Таким образом, ФС по выделению в группе болышх НЦЦ по гипертоническому типу имеет очень важное значение, особенно ее исполнительное звено.

Параметры исполнительного звена ФС по ОЦК, несмотря на их многочисленность (29) не имели значимого факторного "веса".Сам параметр ОЦК был в пределах нормы. Соотношение исполнительного звс-на и основного конечного результата ФС показали, что ОЦК является одним из наиболее постоянных гемодинамических констант ■ и цра НВД остается таковым.

Последняя система, которая анализировалась в пашей работе, была ФС по поддержанию уровня мозгового кровообращения. Схема ФС по мозговому кровотоку предложена нами по аналогий с известными классическими схемами. Были проанализированы 30 различных параметров, хотя количество значимых параметров в этой группе очень мало. По данным факторного анализа особенно выделялись показатели центральной гемодинамики. Эта взаимосвязь шеет двойственное значение: одно предположение связано с .затруднением, достаточной оксигенации тканей, приводящей к формированию церебральной гипоксии посредством уменьшения "мозговой фракции" сердечного выброса (И.А.Гундаров, А.Н.Бритов и др., 1988). Но при НЦЦ такое развитие событий маловероятно, т.к. для этого состояния гиперкинетический тип гемодинамики, более .характерен. Последняя предполагает повышение МОС с увеличением "мозговой , фракции", что может способствовать достаточному кровенаполнению . мозга за счет притока крови из центра. Это становится особенно актуальным в связи с более частыми нарушениями мозговой гемодинамики в артериальной фазе.

Таким образом, в предложенной нами схеме ФС, в исполнитель-' ное звено которой были, включены различные гемодинамические и функциональные параметры, относительно доминантными оказались, параметры, характеризующие центральную гемодинамику. Сама же система оказалась одной из устойчивых среди рассмотренных выше 4-х ФС.

•Резюмируя все изложенные данные по 4-м ФС, приходим к-заключению, что в группе больных с НЦД по гипертоническому типу, наиболее стабильными были исполнительные звенья ФС по АД, ОЦК, по мозговому кровотоку, а наиболее дестабильной - ФС по выделению. ,

Динамика изменений функциональных систем организма у больных гипертонической болезнью_

Обследовано 128 больных.ГБ со средним возрастом 43,5 лет.

Первой изучена ФС по АД. При мягкой форме ГБ функциональная способность почек является одним из ведущих факторов в исполнительных механизмах этой системы (факторное значение СКФ и ЗВФ равно 0,66 и 0,67; " Ъ " соответственно - 0,55 и 0,59).

В группе ГБ, умеренная форма, значимые параметры исполнительного звена ФС по АД в основном, отражают состояние в ЫКК и фазу притока мозговой гемодинамики (факторное значение ОКЛ равно "I", " г « - 0,82).

При прогрессировал!»! ГБ вариабельнооть и количество факторов исполнительного звена возрастает, представляя суммарную картину трех клинических стадий. В ней задействованы параметры, характеризующие как центральную и периферическую гемодинамику, гак.и состояние микроциркуляции, функциональную способность почек (болоо в ЭВФ с обеих сторон), церебральную гемодинамику и состояние сонных артерий'. Характеризовать такое нестабильное состояние ФС по АД, особенно при выраженной форме ГБ, не представляет трудностей. Многочисленные исследования свидетельствуют отом, что на этой стадии заболевания, когда в патогенетическую цепь включается альдостероновый механизм с задержкой натрия и жидкости в организме, наступают грубые функциональные и органические изменения в различных органах и системах, что и отражается на всей ФС по АД.

Система выделения представлена в таблице 3. Как видно из таблицы (мягкая форма ГБ), среди значимых параметров исполнительного звена особенно выделяются показателя функциональной способности почек и венозное звено церебральной гемодинамики. При самом приближенном подходе, этот срыв в работе почек может трактоваться как нарушение рогулями объема жидкости и обмена

Характеристика наиболее значимых парам отроп исполнительного звена ФС выделении в группе ГБ (мягкая форма)

Исполнительное звено Факторн. ан.(вес фактора) Корреляц. анализ Связь с параметрами основного результата ФС

пара- М+ т метр УДВ 1018+4,5 АМ 11,3+1 ОАК 22,3+1,8

СКФ 3,6+0,3 пр. 0,77 Коэффлсорр. Ст.достовер 0,51 н.0,04 -

ЭШ л. 13,2+2,0 0,77 п п 0,47 0,07 - 0,6 0,04

Глюко- 5,0+0,5 за в крови 0,4 11 п_м — 0,88 0,0001

Т 1/2 7,7+0,5 пр. 0,5 ||_|| II II - - -0,81 0,0001

Г 1/2л. 8,3+0,8 I ||_|| - -0,79 0,0001

натрия, если условно считать, что другие механизмы ощо не задействованы. Очень небольшие изменения СК<3 могут привести к значительным изменениям экскроции натрия, если скорость его реабсорбцяи не меняется. В физиологических условиях скорость реабсорбции натрия изменяется в там же направлении, что и СКФ. Этот феномен называют клубочково-канальцевым равновесием

кы* ,1987). Изменения СШ воздействуют на экскрецию натрия, однако эти эффекты менее важны, чем первичные нарушения канальцевой реабсорбции, а значит и ЭВФ почек. Как видно из таблицы, параметры СКФ менее подвержены нарушению, чем ЭВЗ). Такая тенденция сохраняется на всем протяжении развития и становления. ГБ.

Количество значимых параметров системы выделения в груп-

по больных с ГБ, умеренная форма, значительно уменьшается.' Их всего 3 (СЗЖ, ЭБФ сцрава и слева). Это является подтверждением того, что именно система выделения, быстро перестраиваясь,цри-. спосабливается к новому рабочему режиму, подключая в качестве компенсации другие подсистемы, в частности, дыхательную,особенно цри выраженной форме ГБ (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика наиболее значимых параметров исполнительного звена ФС выделения в группе ГБ (выраженная форма)

Исполнительное звено Фактор, ан.(вес Корреляц. анализ Взаимосвязь с основным результатом ФС

параметр М+т фактора) УДВ 1017+4,4 АМ 9,1+1 ОАК 2,1+1,7

дад 121,1*11,4 0,65 Коэфф.коррел. Ст.достовер. -0,46 0,03 - -

смк 5,1+0,3 0,87 -0,52 0,09 - -

Ття* ир. 14,2+1,5 0,9 - -0,65 0,02 -0,49 0,1

Ттв/И. 13,5+1,5 0,8 - -0,61 0,04 -0,56 0,08

Т 1/2 11,3+1,5 I - -0,53 0,09 -

Следующая систома — 'это ФС по ОЦК* Среди ее исполнительных механизмов в группе ГБ (мягкая форма) наибольшее значение имели показатели МОС, СКФ, ЗВФ (особенно справа), параметры венозного звена мозговой гемодинамики. Большое количество фак-*оров, принимающих участие в обеспечении достаточного ОЦК весьма харакюрно для групп больных с умеренной и выраженной формами ГБ. Цена такой стабильности очень высока - это обеспеченно жизненно ватшых органов и систем достаточным для обменных процессов объемом крови за счот циркуляторных приспособлений. В

этой связи очень интересными и закономерными представляются кдрдио-пульмоналыше гемодинамические взаимосвязи, особенно при умеренной и выраженной формах ГБ (таблица 5).

Таблица 5

Характеристика наиболее значимых параметров исполнительного звена ФС по ОЦК в группе ГБ (умеренная форма)

Исполнительное | звено Факторн. ан.(вес фактора) Корреляц. анализ Взаимосвязь с основными результатами ФС

пара- М+ т метр ОЦКЛ 5,0+0,6 ОЦК-2 5914,4

МОС 8,0+0,3 0,74 Коэфф.корр. Ст.достовер. 0,61 0,001 -

ОКД 736,6+49,4 I " и и 0,69 0,02 -

РЭ цр. 8,4+0,7 0,57 11 —м н—и ' - 0,60 0,008

РЭ л. 8,4^,7 0,5 п_н - 0,65 0,004

Г 1/2 8,7^1,5 цр. 0,4 и _» -0,40 0,1 -

Г 1/2л.8,5±1,6 0,6 II _н -0|40 0,1 -

Установлено, что по мере роста уровня катехоламинов,давление в левом предсердии падает, создавая благоприятные условия для увеличения поступления крови из легких в сердце, поддерживая увеличенный МОС {£хе1з а Яо$ч . ,1957). Но этот приток не может продолжаться долгое время без увеличения ОКЛ. В связи с этим, закономерным можно считать повышение ОКД в умеренной и выраженной формах ГБ и его очень высокое факторное значение, особенно при умеренной форме ГБ. Следовательно, ОКЛ является

как бы плацдармом для обеспечения достаточного при зшбтй! стадии ГБ, а кардио-пульмональные взаимосвязи являются весьма закономерными на всем протяжении развития и становления ГБ.

Следующей анализировалась ФС по мозговому кровотоку. В группе ГБ, мягкая форма, наиболее значимыми были показатели СИ, СМК, САД, ОКЛ. Связь показателей центральной гемодинамики о мозговой осуществлялась посредством "церебральной фракции"МОС. Среди значимых факторов отмечены и параметры системного АД. В группе ГБ (мягкая форма) ->то уровень САД, при умеренной форме - ПАД, цри выраженной форме - САД.ДАД.ПАД. Повышение АД - это классический путь компенсации ишемии головного мозга, но он в определенный момент приводит к сшибке всей системы кровообращения и вовлечению в компенсаторный процесс других гемодинамичес-ких регионов, в частности МКК. Наличие показателей, характеризующих этот регион, прослеживается во всех группах, особенно при умеренной форме ГБ.

Причины взаимосвязи легочного и церебрального бассейнов многогранны. Отметим основные известные и возможные механизмы. Во-первых, по данным Международной комиссии (1977), легочный объем крови и церебральный объем крови примерно одинаковы; ограничением, могущим эти соотношения изменить, являются заболевания, сопровождающиеся гиперволеыией МКК или застойными явлениями в легких. Во-вторых, легкие имеют огромные анатомические возможности депонирования определенного объема крови, позволяющей сделать предположение, что при уменьшении объема крови в мозговом регионе, возможен переброс крови из облаоти МКК, посредством центральной гемодинамики о увеличением МОС и его "церебральной фракции". В-третьих, возможным механизмом взаимосвязи легочного и церебрального отделов могут быть газообменнне функции системы дыхания, связанные о С02> 02 я рН. Эти три фактора имеют наибольшее значение в ауторегуляции сосудов мозга, . особенно С02, как считают большинство исследователей. В-четвертых, нарушения в церебральном регионе, в частности, в фазе оттоке, могут быть вызваны застоем в МКК Д. А, Вишневский, Ф.А.Сер-бинеюсо и др.,(1979) доказали, что повышенное давление в системе верхней полой вепн вызывает застойные явления ц полости черепа, снижение насыщения крови кислородом и замедление мозго-

Характеристика и взаимосвязь различных функциональных и гемодинамическкх параметров с показателями мозгового кровообращения (ГБ, умеренная форма)

Исполнительное звено йкторн. ш.(вес актора) Koppeл. анализ Взаимосвязь с показателями мозгового кровообращения

Параметр М±/п правое лолу-шарие . левое полушарие

То>ах 10,1+ 0,9 Т 1/2 8,7+2 Т та/ I0+Q9 Т 1/2 8,5+ 1,8"

смк 5,7+0,4 I Коэфф. корр. Стат. ДОС тов. 0,63 0,6 — 0,50 0,6 —

2КЛ 736,6+49,4 I 11 _!1 " —11 0,93 0,2 0,76 0,4 0,8 0,4 0,7 0,5

Ж 1293,1+69, 9 0,73 П—'П -0,54 0,6 -0,79 0,4 -0,7 0,48 -0,85 0,3

ЗКФ пр. 4,4+0,5 0,4 ГТ_Т1 я_и 0,61 0,2 - 0,58 0,2 -

ЗКФ л. 4,2+0,4 0,5 11 _п 0,8 0,04 - 0,8 0,05 -

ад 34,4+4,5 ' 0,68 **—и 0,5 0,04 - 0,6 0,009 -

вого кровотока.

В дополнение к ухе омечевнсыу ранее значению овязки "мозг-почки" добавим, что в выраженной форме ГБ проявляется роль еще одного - нефротоксического фактора.

Резшируя все полученные факты по трем подгруппам ГБ,можно выделить следующие узловые моменты. При мягкой форме ГБ ФС по мозговому кровотоку находится в устойчивом состоянии. При умерен-

пой форые 1Б очень четко прослеживается дестабилизация артериального звена мозговой гемодинамики о большим количеством значимых факторов в исполнительных механизмах изучаемой ФС. В группе ГБ (выраженная форма) система находится в дестабилизированном состоянии, которая отличается срывом как в исполнительных механизмах, так и значительными нарушениями в артериальной и венозной фазах.

Динамика изменений некоторых функциональных систем организма у больных симптоматической артериальной гипертензией (ренопареюшматозная Форма)

Обследовано 80 больных оо средним возрастом 40,5 лет.

В значимых параметрах исполнительных механизмов ФС по АД во всех рассматриваемых группах (мягкая, умеренная и выраженная формы) были сконцентрированы показатели сердечной, мозговой и легочной гемодинамики. В группе САГ (мягкая форма) наиболее значимы были параметры центральной и мозговой гемодинамики (УО, СИ, Ттахпр., Ттли лев.). При этом УО и параметры мозговой гемодинамики тесно коррелировали с ПАД (" х " равен соответственно 0,65; 0,76; 0,72). При умеренной форме, на основании двух биомоделей, значимых параметров не выявлено. Бри выраженной форые САГ (таблица 7) прослеживалась ось "легкие-почки".

Включение МКК в число значимых параметров исполнительного звена ФС по АД отмеченное в группе САГ (выраженная форма),может расцениваться двояко. Во-первых, как доказательство развития синдрома легочной гипертензии с повышением ипотропцой функции правого желудочка (В.И.Бодрова, С.П.Поливода, 1986), во-вторых, как элемент компенсации по описанному ранее механизму.

Включение почек в исполнительное звено этой системы патогенетически закономерно: на этом этапе развития САГ они выступают в роли фактора, стабилизирующего уровень АД.

функциональная система вцделения, естественно является ведущей и доминирующей в группе больных о САГ (таблицы 8,9).

В первой группе наиболее значимыми были параметры, частично, центральной гемодинамики о легочным звеном и венозное русло мозгового региона.

Характеристика наиболее значимых параметров исполнительного звена ФС по АД в группе САГ (выраженная форма)

Исполнительное звено Факторн. ан.(вес фактора) Koppeляц. анализ Связь о параметрами основного результата системь

параметр 210+$4 12^5 ПАД 61,9+14

смк 5,IiP,2 0,78 Коэфф.корр. Степень дос-товерн. 0,71 0,02

окл 7I4±47 0,95 П_Т1 - 0,6 0,08 -0,52 0,1

оде 1453+63 0,51 0,38 0,06 0,48 0,01 0,65 0,0001

СКФпр, 6,7*0,8 0,79 п п_п -0,50 0,03 - -

ЭВФпр, I7,0±2,0 0,76 и_п -0,54 0,01

СКФл. 5,8+0,7 0,79 - - 0,51 0,02

ЭБФл. I6,I±I,7 0,81 11 -0,54 0,01

Характеристика значимых параметров исполнительного звена 5С по выделению в группе САГ (мягкая форма)

Исполнительное звено Еакторн, ан.(веоч актора) Корреляц. анализ Взаимосвязь с основным результатом ФС

параметр М+Я1 УДВ 1018+4 АМ 8,8+2,0 ОАК 23+1,5

СМК 4,9+0,3 0,66 Коэфф.корр. Статистич. доотовер. - -0,92 +0,002

ОПС 1141,9+49,7 0,80 п_п Пт,П -0,56 0,03 -0,79 0,01 -

СИ 4,3+р,1 0,82 П_П II 0,43 0,12 0,60 0,08 0,39 0,2

ОЦК-1 4,7+0,2 1.2 п_и я_и 0,46 0,09 - 0,34 0,3

г У г пр. 8,0±1,2 0,98 «_« - 0,53 0,2 -

Г 1/2 л. 8,3+1,0 1,01 м _и - 0,61' 0,1 -

Характеристика значимых параметров исполнительного звена ФС выделения в группе САГ (умеренная форма)

Исполнительное звено Фактора. ан.(вео фактора) Koppeляц. анализ Взаимосвязь с основным результатом ФС

пара- М+ т метр "" ДБ 1017+4 AM 9+0,4 ОАК 23+2,8

ОКЛ 635,9+34,2 0,89 Коэффщ. корреляц. Статистич. достовеон. 0,4 0,3 0,7 0,18 0,92 0,07

СКФ 5,1±1,3 пр. 0,21 и_п п_и - -0,58 0,13 0,30 0,3

С® л.5,3±1,2 0,25 и п -0,8 0,01 -

Т та/ 10,4^0,7 пр. 0,66" и_я - 0,35 0,3 -

Тп.ахл.10,1±0,6 0,63 п^п - 0,33 0,3 -

Т 1/2 8',3±1,2 Л. 0,59 п_я rt—и 0,48 0,1 -

РСл. 4,9+0,7 0,53 0,58 0,1 0,30

РЭ л. 8,010,9 0,57 tf _п 0,8 о,ог -

При умеренной форме САГ прослеживается ось "легкие-почки-мозг", а при выраженной форме - "легкие"-почки". Как можно заметить из приведенных данных, во всех рассматриваемых грушах среди значимых параметров исполнительного звена четко вырисовывается роль МКК с показателями СМК и ОКЛ.

Если в случае с НЦЦ и ГБ малый крут включался в патогенетический механизм как следствие изменения левого желудочка и легочных сосудов, то в случае с САГ эти изменения находятся в прямой зависимости от правого желудочка сердца (Б.И.Бодрова и др., 1983; В.П.Катюхин, Б.П.Хирыанов, 1979). Мы считаем, что к этим неоспоримым теоретическим положениям следует добавить, что дыхательная система входит в общую ФС выделения как одна из'ее подсистем. Последнее обстоятельство может объяснить наличие показателей МКК во всех клинических стадиях САГ.

Следующей анализировалась ФС по ОЦК (таблица 10). Первая рассматриваемая группа (САГ, мягкая форма) характеризовалась большим количеством значимых параметров, включающих различные анатомические регионы. Среди них показатели центральной, легочной, мозговой гемодинамики, функционального состояния почек. В отличие от соответствующей клинической группы ГБ, при САГ оо-новной результат ФС поддерживался ценой еще более ранних и значительных перераспределений, что вело к изменениям гемодинами-ческих параметров. Параллельно, следует заметить, что именно в мягкой форме САГ задействовано самое большое количество параметров, даже по сравнению о САГ умеренной и выраженной формами. Нам кажется, что такое синхронное начало и отсутствие такового в следующих группах оправдано тем, что скорость компенсаторных процессов и их продолжительность в вышеотмеченных органах и регионах неодинакова во времени. Так, во второй группе среди значимых параметров исполнительного звена в ФС по ОЦК были сохранены линь регионы, характеризующие сердечную гемодинамику и частично, систему выделения. Б третьей группе (выраженная форма САГ) на первый план бшщ выдвинуты легочный регион и система выделения.

Таким образом, по исполнительному механизму-ФС по ОЦК в г руине Оадышх со вторичной ренопаренхиматозной формой АГ можно сделать следующий вывод: ФС по ОЦК, так же, как и при ГБ,

Характеристика значимых параметров исполнительного звена ФС на ОЦК в группе САГ -(мягкая форма)

Исполнительное звено Факторп. ан.(вес% фактора) Корреляц. анализ Взаимосвязь с основным результатом ФС

параметр М+m 0ЦК-1 4,6+0,5 ОЦК-2 62,5j;I,5

:лос 7,7+0,3 0,75 Коэйфлц. корреляц. Статистич. достоверн. 0,47 0,03

окл 621,7+ 43,7^" 0,28 0,81 0,007 -0,42 0,25

one 1141,9+ 49,7 0,74 "—" п -0,55 0,03 0,50 0,06

СКФ л. 4,9+0,4 0,62 "—п - -0,60 0,08

ЭВФ л. 13,6+1,4 0,24 -0,72 0,02

ив 1018,2+ 3,9 0,97 11_П 0,46 0,09 -

Гша/ пр 10,7+1,5 0,99 п_и 0,51 0,2 -

Тта/Л. II, 1+1,5 0,94 0,50 0,2 -

является наиболее стабильной системой. Однако, при вторичных АГ эта стабильность достигается путем еще белее активной и напряженной деятельности всех органов и систем, представленных в его исполнительном звене. В атом смысле наиболее автономной представляется церебральный регион.

Исполнительное звено ФС по мозговому кровотоку представлено в таблице П.

Наиболее мозаичная картина параметров исполнительных механизмов изучаемой ФС вырисовывалась в группе САГ, выраженная форма (таблица II), где были сконцентрированы все параметры, имевшие значимый "вес" как в мягкой, так и в умеренной формах САГ. Следует лишь добавить, что в первых двух стадиях особое значение имели и параметры МКК. Анализируя полученные результаты, можно сказать следующее. Из 10 представленных параметров 5 характеризуют состояние центральной гемодинамики. Об этом механизме кардиоцеребральных взаимосвязей подробно говорилось ранее. Значение связка "мозг-почки" и механизмы взаимодействия этих регионов едины при изученных формах АГ, однако она приобретает особую важность при почечных гипертензиях.

Принципы влияния САД и ДАД да мозговой кровоток также едины.

Таким образом, ФС при САГ находится в выраженном дестабшш-злрошнном состоянии, особенно в группах САГ (мягкая форма) и САГ (выраженная форма). При этом, на начальных этапах развития заболевания, исполнительные механизмы, подавляющая часть которых отражает состояние центральной гемодинамики, направлены на восстановление кровотока в артериальном звене, а при дальнейшем развитии - на восстановление как артериального, так и венозного участков церебрального кровообращения.

Следует заметить, что исполнительные механизмы ФС по МК находятся в значительно более дестабилизированном состоянии,чем при Гь в аналогичных подгруппах.

Ан/'-лиа взаимосвязи различиях звеньев мозговой гемодинамики и клштпоокяе варианты типов ее нарушений у больных с ИЩ.ГБ и САГ. Для изучения взаимосвязей и взаимозависимости артериального и ьеиозчого компонентов мозговой гемодинамики с охватом экс-туэкра«шш,1'ог'о отрезка, который отождествляется с состоянием

Характеристика и взаимосвязь различных функциональных и гемодшамических параметров с показателями церебральной гемодинамики (САГ, выраженная форма)

Исполнительное звепо Фактора. ан.(вес фактора) Корреляп. анализ йрамотры мозговой гемодина- 5ИКЛ

параметр М+ т ]равое полуша-эиа Левое полушарие

? га а* Т 1/2 Т Т 1/2

САД 210+6 0,14 Коэффиц. коррёляц. Статист, досговерн. 0,68 0,09 0,94 0,001 0,64 0,1 0,9 0,004

ад 125+15 0,43 - 0,68 0,08 - 0,58 0,1

мое 7,4+0,2 0,60 У—" -0,66 ОД -0,81 0,02 -0,64 0,1 -0,73 0,06

УО 94+3 0,69 ТТ_Т1 -0,61 0,1 -0,59 0,1 -0,60 0,1 -0,54 0,2

ОПС 1463^63 0,53 11 «_|| 0,51 0,2 0,47 0,2 0,47 0,2 -0,59 0,1

СИ 3,9+0,0£ 0,55 п 0,64 0,1 -0,76 0,04 -0,64 0.1 0,78 0,03

УИ 50+1,6 0,65 » -0,66 0,1 -0,65 0,1 -0,66 0,1 0,67 0,09

31® пр. 6+0,9 0,36 0,49 0,08 - 0,49 0,08 -

:кф л. 5,8+0,7 0,35 11 ^м 0,48 0,09 - 0,45 0,1 -

зпк-а 60+0,9 0,38 М - - - 0,44 л.оа.

сонных артерий, была выделена группа больных, которым проводилась динамическая и статическая сциятиграфия головного мозга. Весь последующий анализ показателей мозговой гемодинамики основывался на данных простой и канонической корреляции и кластерном, анализе.

В группе больных с ПОД по гипертоническому типу, артериальное и венозное звено тесно коррелировали друг с другом с высокой степенью достоверности С * " в пределах 0,8-0,85;рх0,0001) за исключением венозного звена левого полушария. Оказалось, что наиболее устойчивым и стабильным звеном гемодинамики является фаза оттока справа и слева, наименее - фаза притока справа с учетом состояния обеих сонных артерий.

Незначительное замедление скорости кровотока в фазе оттока (Т 1/2 пр. - 7,3", Т 1/2 лев. - 7,6") может иметь компенсаторное значение (В.В.Куприянов, П.Н.Александров, О.В.Алексеев, 1975). Полагают, что равновесие в кровеносной системе в значительной мере зависит от сбалансированности притока и оттока крови к мозгу, а артериальный кровоток может быть ускорен шш замедлен при активном включении механизмов регуляции движения по венам.

Для выделения наиболее часто встречаемых клинических ва- . ркантов сопряженности артериального и венозного звеньев,приводим данные кластерного анализа (табл.12). Для данной группы характерным является первый кластер, кбторый отличается незначительным замедлением скорости линейного мозгового кровотока в

Таблица 12

Данные мастер-анализа показателей мозговой гемодинамики в группе НЦД

Кодичесгво Параметры мозгового кровообращения £

мастеров Правое полушарие Левое полушарие

Тшах " Т 1/2 " Тт"/" Т 1/2 "

I 10,2 7,4 10,3 7,5 85,71

2 14 12 1,3 1,5 7,14

3 , 12 10 13 9 7,14

артериальной и венозной фазах. В экстракраниальном отделе в 60% случаев отмечалась чаще извитость обеих сонннх артерий,однако, эти изменения не являлись очевидным условием нарушения мозговой гемодинамики.

Более интересными представляются результаты исследования у больных с ГБ в разных стадиях. Внутримозговая гемодинамика при мягкой форме ГБ находится в стабильном состоянии. Как и при НЦЦ, для этой группы больных характерным является замедление мозгового кровотока в венозной фазе, а более содружественные изменения, с высокой степенью достоверности отмечены в артериальном звене (-г--0,68; р0,003).

Как показал канонический анализ, ни один из гемодинамичес-кях параметров в этой группе не имел ведущего доминантного значения. Кластерный анализ выявил следующие клинические типы нарушений гемодинамики в мозговом регионе (таблица 13). В этой

Таблица 13

Данные кластер-анализа показателей мозговой гемодинамики в груше САГ (выраженная форма)

Количество кластеров Параметры мозгового кровообращения а

Правое полушарие Левое полушарие р

Т/па/ н 11/2" Тжа/ " Т 1/2"

I 20,3 13,5 . 20,3 11,8 20,0

2 9,4 6,6 9,4 6,8 75,0

3 ' 10 22 12 27 5,0

группе бальных преобладал первый тип изменений, который характеризовался незначительным ускорением кровотока в артериальной фазе. Экстракраниальная часть была изменена.;в 30/5 случаев.

Важное значение имеет и второй тип изменений, который отличался тем, что умеренное замедление скорости мозгового кровотока в фазе притока сочеталось о незначительным замедлением в фазе оттока. Сонные артерии в этой классификационной группе бшш поражены у 90$ больных; извитость сочеталась с сужением

сосуда,как на всем его протяжения, так и местами, особенно слева.

Третий тип изменений мозговой гемодинамики представляет наибольшую опасность, являясь своеобразной "группой риска" и прогностически наиболее неблагоприятной, хотя частота встречаемости очень мала. Но надо учесть, что это только лишь мягкая форма ГБ.

Данные по умеренной форме ГБ показали, что у этой группы больных была отмечена высокая степень корреляции для всех без исключения, параметров ( "г" - 0,93-0,97). Уместно заметить, что наибольшие отклонения (хотя и симметричные) от нормы претерпевали показатели фазы оттока - 33$. Нарушениям венозного оттока до последнего времени уделялось незаслуженно меньшее внимание.

Результаты канонического и кластерного анализов в группе ГБ (умеренная форма) показали, что наибольшее значение имела фаза оттока с обеих сторон. Кластерный анализ представлен в таблице 14, где также показано важное значение фазы оттока, особенно в первых двух классах.

Таблица 14

Данные кластер-анализа показателей мозговой

гемодинамики в группе САГ (умеренная форла)

Количество кластеров Параметры •мозгового кровообращения %

Правое полушарие Левое полушарие

Тжа/ " Т 1/2" Т таи" Т 1/2"

Г 14 12,7 14 14,7 21,4

2 9,6 6,6 9,4 6,6 14,3

3 8,5 ' 6,5 8,5 5,5 64,3

В группе ГБ (выраженная форма) изменения в артериальной фазе становятся более значимыми; синхронно этим нарушениям происходят и сдвиги в фазе оттока.

Несмотря на очень высокий факторный "вес" всех параметров и достоверные собственные значения скорости кровотока в обеих фазах, в этой группе четко прослеживается потеря взаимосвязи этих двух отделов мозговой гемодинамики. Высокие коэффициенты

корреляции ("г" - 0,96-0,99) выявлены только менду функционально идентичными участками сосудистой сети головного мозга. Результаты кластерного анализа представлены в тайлице 15.

Таблица .15

Данные кластер-анализа показателей мозговой гемодинамики в груше 1Б (мягкая форма)

Количество кластеров Параметры мозгового кровообращения %

Правое полушарие Левое полушарие

Ттау " Т 1/2" Ттлх" Т 1/2"

I 7,7 6,4 7,7 6,3 80,8

2 16,8 8,8 16,5 9 15,4

3 10 .ГО 9 25 3,8

Наиболее характерным для этой группы больных был третий кластер, где патология сонных артерий отмечена в 80% случаев.

Феномен ограничения притока крови в головной мозг при затруднении венозного оттока носит защитный характер и подтвер®- , дается исследованиями скорости кровотока в виде ее замедления, как в бассейне сонной артерии, так и верхней полой вены (Н.В. Бабенков, 1982). Автор считает, что защитный механизм заключается в том, что он предохраняет мозг от избыточного кровенаполнения в условиях замедленного кровотока. Следовательно, улучшения мозгового кровообращения можно добиться только путем по-» вышения тонуса как церебральных вен, так и мозговых артерий, ;

Чрезвычайный интерес представляет также изучение взаимосвязей артериального и венозного отделов у больных о вторичными АГ, в частности, при ренопаренхиматозной форме. Общая ситуация корреляционных взаимосвязей напоминает ситуацию в группе ГБ (выраженная форма), с той лишь разницей, что собственные значения скорости кровотока достоверно низки, по сравнению о выраженной формой ГБ. А оходство заключается в том, что очень высокая степень корреляции отмечена мезду артериальными фазами с обеих сторон (*£' -0,98; р^-0,002) и соответственно между венозными звеньями мозговой гемодинамики ("£•" -0,96;р40,001).

Такое совпадение не значило, что эти группы клинически идентичны. Если патогенез ГБ завершается включением альдосгеронового механизма и задержкой жидкости , то ренопривная гипертензия стартует таким же механизмом. Возможно в этом кроется идентичность нарушений мозговой гемодинамики, т.к. задержка натрия и воды приводит к разрыву всего объема функциональных связей между артериолами и венулами, а значит и мезду артериальным и венозным звеньями мозговой гемодинамики.

Кластерный анализ еще раз показал, что хотя средне-статистические данные имеют очень большое значение в смысле стратегии патогенеза мозговых нарушений, однако в смысле тактики лечения важнейшее значение приобретают наиболее часто встречаемые клинические варианты нарушений (таблица 16).

Таблица 16

Данные кластер-анализа показателей мозговой гемодинамики в группе ГБ (умеренная форма)

Количество кластеров Параметры мозгового кровообращения *

Левое полушарие Правое полушарие

Тмах " Т 1/2" Ттаи" Т 1/2"

I 11,5 24 15,5 24,5 11,8

2 17,5 13 15,5 10,8 11,8

3 9,0 5,9 9 5,6 . 76,4

Данная группа отличается тем, что ни в одном из классификационных типов не отмечены выраженные значительные изменения сонных артерий - процент обнаруженных изменений равен всего 6.

Обращает на себя внимание большая частота встречаемости кластеров, каждый из которых несет глубокое смысловое значение, зависящее от вариантов начала САГ; гипертензия, зависимая от объема, не зависимая от объема, гипертензия с высоким уровнем ренина. Как нам представляется, при первом варианте более адекватен третий кластер, при втором - первый кластер, при гипертензия с высоким уровнем ренина - второй кластер.

При умеренной форме САГ общая тенденция изменений мозговой

гемодинамики (по сравнению о "пяткой" формой САГ) сохранена. Различие заключалось в том, что при умеренной форме САГ почти все параметры циркуляции находятся в тесной корреляционной связи с высокой степенью достоверности. Следовательно, в этой стадии заболевания мозговая гемодинамика-приспосабливается к новым условиям циркуляции за счет внутренних ресурсов. Канонический анализ выявил очень важное значение артериального звена среди всех других параметров. Не менее интересны в этой группе данные по кластерному анализу (табл.17). Для этой группы больных был характерен третий тип изменений гемодинамики, сбчетаю-щийся с симметричным поражением сонных артерий (55^ случаев).

Таблица Г/

Данные кластер-анализа показателей мозговой гемодинамики в группе САГ (умеренная форма)

Количество кластеров Параметры мозгового кровообращения %

Правое полушарие Левое полушарие

Тта* " Т 1/2" Т тли " Т 1/2"

I 14 12,7 14 14,7 21,4

2 9,6 6,6 9,4 6,6 14,3

3 8,5 6,5 8,5 5,5 64,3

Кластерный анализ выявил классификационный тип нарушений гемодинамики, который отличает эту группу от предыдущей - это наличие показателей с резко выраженными нарушениями в венозной части (см.первый кластер). Частота встречаемости довольно значима - 21,4%. Мы склонны считать, что в любом случае преимущественного нарушения венозного оттока, сочетающейся с нарушением и в артериальном звене, имеет место ренин-зависимая гипертен-зия или "объемная" гипертензия с неадекватным уровнем ренина. Не исключается и застой в малом круге кровообращения (М.Я.Бер-дичевский,198б).

По сравнению с умеренной формой САГ, в группе с выраженной ренопаренхиматозной гипертензией несколько снижены как фактор-

кые "веса", так к коэффициенты корреляции изучаемых переменных. Самая тесная корреляционная связь отмечена между артериальными фазами обеих полушарий с очень высокой степенью достоверности ("г* -0,99; ра0,0001). Такая стойкая тенденция, просматриваемая вр всех группах о САГ, свидетельствует о том, что артериальное звено имеет большие возможности во взаиморегуляции, чем венозное звено. Иначе говоря, сосудистая сеть при этой патоло-. гии более готова предотвратить угрозу гипоксии, чем гиперкапнии. Анализ канонпчесеой корреляции показал, что ни одно из изученных звеньев в данной группе не может считаться доминирующим. Кластерный анализ по этой группе представлен в таблице 18.

Таблица 18

Данные кластер-анализа показателей мозговой гемодинамики в группе САГ (выраженная форла)

Количество кластеров Параметры мозгового кровообращения %

Правое полушарие Левое полушарие

Ттал " Т 1/2" Т 1/2"

I 20,3 13,5 20,3 11,8 20,0

2 9,4 6,6 9,4 6,8 75,0

3 10 22 12 27 5,0

Наиболее часто встречаемая классификационная группа - это второй кластер. Близкие к норме величины показатели мозговой гемодинамики вовсе не являются свидетельством благополучной ге-модинамзческой ситуации в этом регионе. Наоборот - это "мнимая" нормализация, не соответствующая вновь созданным условиям патологического состояния. Поражение сонных артерий было отмечено в 70$,случаев (справа), а слева - всего в 20$. Таким образом, анализ полученных данных показал, что хотя в каждой подгруппе (по трем нозологическим единицам) имеются свои механизмы взаимосвязи артериального и венозного звеньев говорить о дифференциально-диагностических специфических критериях в кадцой подгруппе не представляется возможным. Конечная цель этих исследований - недопущение перехода наркологических больных в неврологический стационар.

выводы

1. Для анализа патогенетических механизмов синдрома повышенного АД предложен качественно новый подход с использованием одного из методов системного анализа - теории функциональных систем, которая позволяет более детально и объективно оценить гемодинамическое и функциональное состояние различных органов и систем с позиций гомеокинеза организма и тлеет принципиальное значение для диагностики и лечения этих состояний. Наибольший интерес, с точки зрения клинической интерпретации,представляют исполнительные звенья функциональных систем. Особенно целесообразно применение такого подхода при изучении ыногофактор-ных патологий, какими являются АГ различного генеза.

2. Проведенный анализ показал, что в груше больных с НЦЦ по гипертоническому типу наиболее стабильными являются пополнительные звенья ФС по поддержанию уровня АД и скорости линейного мозгового кровотока. ФС по выделению является наиболее дестабилизированной системой в этой нозологической груше.

3. Результаты исследований по ГБ показали, что в процессе развития заболевания количество ФС, исполнительные звенья которых находятся в дестабилизированном состоянии, нарастает. Так, если в группе больных с ГБ (мягкая форма) в наиболее неблагоприятном режиме работы находятся ФС по МК и выделению, то в груше ГБ (умеренная форма) - это уже ФС по АД, выделению и МК. При выраженной форме ГБ состояние дисбаланса характерно для всех 4-х изучаемых систем, и, самое важное, в исполнительных механизмах этих систем задействовано большее количество значимых параметров.

4. При ренопаренхиматозной САГ (мягкая форма) все ФС находятся в дестабилизированном состоянии; особенно это отражается на исполнительных механизмах ФС по АД и МК. При умеренной форме САГ наиболее дестабилизированной является система по .выделению. При выраженной форме - в состоянии дисбаланса находятся ФС по МК и АД. Очевидно, что одни ФС на определенном этапе заболевания являются доминирующими, а другие не имеют ведущего значения. Динамика изменений ФС при САГ значительно отличается от ГБ: если при развитии ГБ количество доминирующих в патоло-

гяческом цроцессе ФС возрастает, то при САГ такой тенденции-не наблюдается, однако изменения в самих исполнительных звеньях и количество параметров, задействованных в них, являются более глубокими и многочисленными. ■

5. Среди изученных ФС в трех нозологических группах (НЦЦ, ГБ, САГ) наиболее устойчивой является ФС по ОЦК, что достигается динамичной перестройкой всего исполнительного звена этой . системы, а наиболее чувствительной является ФС по МК. При этом, важное значение приобретает не только состояние ее исполнительного звена, но и взаимосвязь различных отделов внутримозговой гемодинамики - ее артериального и венозного звеньев, состояние которых имеет более вакное практическое значение, чем работа исполнительного звена.

6. На основании проведенных исследований выделены различные клинические варианты типов нарушений мозговой гемодинамики во всех изучаемых группах и подгруппах, что способствует конкретизации лечебных мероприятий, направленных на восстановление этого важнейшего гемодинамического региона при АГ. Последнее обстоятельство имеет и профилактическую направленность.

7. Оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий также должна осуществляться с позиций теории ФС, а именно, с точки зрения восстановления стабильной работы йсей ФС, которая достигается, в первую очередь, устранением'дисбаланса в исполнительных механизмах этих систем, что в конечном итоге, ведет к устойчивости всей системы в целом и ее основного результата.

Список трудов,опубликованных по теме диссертации

1, Эффективность антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью с различными гем'одшамическши типами кровообращения //Актуальные вопросы кардиологии. - Тезисы 1У республиканской конференции молодых кардиологов. - Ереван,1982. - С.45-46 (в соавт. с Т.З.Григоряном).

2. 'Jnveilicyxíícn o(f J1 ene га б cwd z^icncié лопеяупа-

mt'es of аг-iei'Q^ hufei-t*»*''?" fy ?ае/н>»с<с~

¿idt method.// Cflozess orf -the //t*»gaua*i see,*-

H о/ Mte-ftaz >»^/a/>e - 3uc/a/>es4 /W^

OganestTciM^ A 5. '0a t?aya*t . Hikieztcui «• /

3. Изменение мозгового кровотока при артериальной гипертен-зии //Кардиология, 1984. - № 8. - С.92-96 (в соавт. с Н.М.Ога-несянш, Р.С.Микаеляном, А.С.Бабаяном).

4. Радионуклидное исследование мозговой гемодинамики у больных с повышенным артериальным давлением //Тезисы докладов

I Всесоюзной конференции "Физиология, патофизиология.и фармакология мозгового кровообращения". - Ереван, 1984. - C.I30-I3I (в соавт. с Н.М.Оганесяном, Р.С.Микаеляном).

5. Значение радионуклидных исследований общей и регионарной гемодинамики в профилактике артериальной гипертонии //Тезисы международного конгресса "Профилактическая кардиология". - Москва, 1985. - С.294 (в соавт. с Н.М.Оганесяном, А.С.Бабаяном,Р.С. Микаеляном, ЭЛ.Мнацаканяном).

6. Значение радионуклидных методов исследования в изучении центральной, общей и регионарной гемодинамики при гипертонической болезни //Тезисы докладов научной, сессии. - Тбилиси, 1985.-С.280-282 (в соавт. с Н.М .Оганесяном, С.В.Гургенян, А.С.Бабаяном и др.).

7. Изменения общей и регионарной гемодинамики при артериальной гипертонии (по данным радионуклидных методов исследования) //Кровообращение, - 1985. - Л 6. - С.33-37 (в соавт. о Н.М.Оганесяном, Р.С.Миквелянш, А.С.Бабаяном и др.).

8. Изменения общей и регионарной гемодинамики при артериальной гипертонии //Тезисы докладов И съезда кардиологов Арме-» нии. - Ереван, 1986. - С.242-244 (в соавт. с Н.М.Оганесяном, А.С.Бабаяном, Р.С.Микаеляном и др.).

9. Современная рентгенологическая и радионукяидаая диагностика симптоматической артериальной гипертонии /Д1етодическш рекомендации. - Ереван, 1935 (в соавт. с К.А.Кяндаряном, Н.М. Оганесянам, С.В.Гургенян и др.).

10. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения при артериальной гипертонии /Д]етодпческие рекомендация. - Ереван, 1985 (в соавт. с Н.М.Оганесяном, С.В.Гургенян, Р.С.Микаеляном и др.).

11. Патология почечных артерий при симптоматической артериальной гипертонии (рентгенококтрастные и радионуклидные исследования). Тезисы докладов П съезда кардиологов Армении. -Ереван, 1986. - С.290-292 (в соавт. с Э.Г.Алексанян, Г.С.Бурна-зян, Н.В.Асатряном).

12. Функциональное состояние почек у больных гипертонической болезнью по данным радионуклидных методов исследования //Тезисы докладов П съезда кардиологов Армении. - Ереван, 1986. - С.293-294 (в соавт. с Г.С.Бурназян).

13. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения при гипертонической бслезни //Тезисы докладов молодых ученых в рамках П съезда кардиологов Армении. - Ереван, 1986. - С.567-568 (в соавт. с Э.Л.Мнацаканяном).

14. Состояние малого круга кровообращения при гипертонической болезни //Тезисы докладов научной конференции "Современные вопросы кардиологии". - Тбилиси, 1986. - С.190 (в соавт. с Н.М.Оганесянам, Р.С.Микаелянш, А.С.Бабаяном и др.).

15. Гемодинамика малого круга кровообращения при гипертонической болезни по данным радионуклидных методов исследования /Медицинская радиология, 1988. - ¡Ь 4. - С.3-7 (в соавт. с Н.М. Оганесяном, С.В.Гургенян, А.С.Бабаяном и др.).

16. Сцинткграфия головного мозга при вторичных артериальных гкпертензиях //Тезисы докладов всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии". - Томск, 1990. - С.61-63 (в соавт. с С.В.Гургенян, Р.С.Микаеляном).

17. Состояние мозговой гемодинамики при артериальных ги-пертензиях различного генеза (По данным сцинтиграфии головного мозга) /Д1ед.радиология, 1990. - В 8. - С.48 (Тез.докл.ХП Всесоюзного съезда рентгенолог, и радиологов. - Ленинград).

■ К. Радиояуклидный скриннинг больных с артериальной гипертонией //Сб.трудов Ин-та кардиол.МЗ РА. - Ереван:Луйс, 1992. -С.112-120 (в соазт. с Р.С.Микаеляном).