Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных постинфарктным кардиосклерозом, потребляющих повышенное количество поваренной соли

Нилова Светлана Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ, ПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПОВЫШЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО ПОВАРЕННОЙ СОЛИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования Тверской государственной

медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Виолен Степанович Волков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Александр Петрович Иванов

заведующий отделением функциональной диагностики

ГУЗ «Кардиологический диспансер», г. Тверь.

доктор медицинских наук Марина Геннадьевна Бубнова

ведущий научный сотрудник отдела реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Федерального государственного учреждения «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, г Москва. Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, г. Москва

Защита диссертации состоится 9 октября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета К 208.099 01 при ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава

по адресу 170642, г. Тверь, ул Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии Ьйр-\\\уутаг tsma.tver.ru

Автореферат разослан « О » Ученый секретарь диссертационного совет! кандидат медицинских наук, доцент

2007 г.

В В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания системы кровообращения в развитых странах продолжают занимать первое место в структуре общей смертности взрослого населения (Саго J J, et al, 2005, Yusuf S , 2001) В нашей стране в 2002 году их доля составила 55,8 % В Российской Федерации заболеваниями системы кровообращения страдают больше половины населения (Государственный доклад, 2002) При этом распространенность заболеваний системы кровообращения и смертность от них продолжают увеличиваться (Оганов Р Г, 2003, Самородская ИВ, 2004, Харченко В И и др., 2005) Основными причинами смерти от заболеваний системы кровообращения являются эссенциапьная артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС)

В настоящее время, АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, во многом определяющей структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности населения (Оганов Р Г и др., 2003, Шулутко Б.И., 2001, ДАТ 1, 2000, WHO-ISH, 1999) В России повышенное артериальное давление (АД) регистрируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (Оганов РГ и др, 2003, Шальнова С.А и др, 2001) Поэтому проблема профилактики и лечения АГ является крайне актуальной, так как она является одним из главных факторов риска развития ИБС и, в частности, инфаркта миокарда (ИМ) [Оганов Р.Г и др 2003, Kännel WJB , 1974, Hebert PR. et al, 1993] В свою очередь, проблема ИМ имеет важное социальное значение в связи с неуклонным ростом заболеваемости, большим числом осложнений этой патологии и отсутствием высоко эффективных методов их профилактики (Самородская И.В, 2004, Braunwald Е., 2001) Особую тревогу вызывает тот факт, что ИБС и АГ часто встречаются у одного и того же больного нередко находящегося в трудоспособном возрасте, поскольку, ранняя инвалидизация таких больных, снижение продолжительности жизни, необходимость их

интенсивной реабилитации, наносят ощутимый экономический урон Однако эффективная профилактика этих двух заболеваний возможна только тогда, когда будут окончательно установлены ведущие причины их возникновения Можно полагать, что выяснение причин АГ у больных ИБС вообще и у перенесших ИМ, в частности, позволит глубже понять взаимосвязь этих двух заболеваний и улучшить реабилитацию этих больных

Повышенное потребление поваренной соли (ПС) с пищей в количестве, превышающем физиологическую норму (3-4 г в сутки), по мнению многих исследователей, (Волков В С , 1999, Волков В С и др, 2004, Бритов А Н, 1998, Гогин Е Е, 1997, Поздняков Ю М и др, 2003, Fujita Т, 1994, Mark A L., 1991), является одним из основных ФР развития АГ Однако не совсем ясно, какую роль повышенное потребление ПС играет в поддержании АД у больных, перенесших ИМ, и какое место занимает этот фактор в дальнейшем прогрессировании ИБС Однако учесть количество потребляемой ПС у конкретного больного достаточно сложно Наиболее часто для получения представления об уровне потребления ПС с пищей конкретным человеком используется определение ПВЧПС (Романова НП, 1998) и измерение суточного натрийуреза (Александров А.А., 1991, Мерзон К А., 1981) Первый метод вызывает особый интерес, поскольку показано (Константинов В В , 1994, Beard Т С, 1990), что избыточное потребление ПС может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к NaCl, что вызывает, в свою очередь, непроизвольное увеличение его потребления (Мерзон К А, 1981, Beard Т.С., 1990) и последующее развитие АГ

Можно предположить, что как научный интерес, так и практическое значение будет иметь исследование юшнико-функциональных особенностей и качества жизни у больных АГ, перенесших ИМ, потребляющих повышенное количество ПС. Принимая во внимание климато-географические особенности положения России и, в силу этого, употребление населением большого количества консервированных продуктов, следует предположить, что роль Na+

в генезе АГ в нашей стране особенно велика. Можно считать, что изучение потребления ПС больными постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с АГ позволит получить дополнительные сведения о роли повышенного потребления ПС в патогенезе заболевания и на этой основе разработать конкретные мероприятия по профилактике и немедикаментозному лечению этого контингента больных

Цель работы

Изучить клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных постинфарктным кардиосклерозом, потребляющих повышенное количество поваренной соли

Задачи исследования

1. Изучить частоту различных вариантов ПВЧПС у больных ПИКС с АГ

2 Исследовать суточную экскрецию На' с мочой у больных ПИКС с АГ и сопоставить полученные результаты с ПВЧПС

3 Выявить клинические особенности АГ у больных ПИКС в зависимости от количества потребляемой ПС

4. Изучить динамику суточного профиля артериального давления у больных ПИКС с АГ в зависимости от уровня потребляемой ПС.

5 Сопоставить результаты эхокардиографического исследования у больных ПИКС с АГ с различным потреблением ПС

6 Исследовать показатели качества жизни больных ПИКС с АГ в зависимости от количества потребляемой ПС

Научная новизна

Впервые показано, что у большинства больных ПИКС с АГ повышен ПВЧПС и увеличена экскреция №т с мочой Впервые установлено, что в клиническом плане больные ПИКС с АГ, потребляющие большое количество ПС, представляют особую группу больных, у которых заболевание проявляется особой тяжестью у них более низкое качество жизни, больше невротических жалоб, как правило, имеется отягощенная наследственность, чаще встречается

стенокардия напряжения, АГ и ИМ развиваются соответственно на 7 и 6 лет раньше, чаще развиваются гипертонические кризы Для достижения антигипертензивного эффекта им требуется более интенсивная лекарственная терапия. Они значительно чаще курят и у них выше уровень холестерина в крови. Впервые изучены динамика суточного профиля АД и эхокардиографические показатели у больных ПИКС с АГ в зависимости от количества потребляемой ПС При этом показано, что у больных ПИКС с АГ, потребляющих повышенное количество ПС, имеются более высокие цифры АД в течение суток и у них нарушен его циркадный ритм. Впервые установлено, что у больных ПИКС с АГ, потребляющих повышенное количество ПС миокард левого желудочка сердца работает в режиме гиперволемии, что способствует более выраженному у них увеличению массы миокарда и дилатации левого желудочка и возникновению его систолической и диастолической дисфункции. Впервые проведено исследование качества жизни у больных ПИКС с АГ в зависимости от количества потребляемой поваренной соли

Практическая значимость работы

Больные ПИКС с АГ, потребляющие повышенное количество ПС требуют к себе особого внимания, поскольку у них, по сравнению с пациентами, относительно мало потребляющими хлорид натрия, заболевание протекает наиболее тяжело выше АД, нарушен его циркадный ритм, чаще встречается стенокардия напряжения, развиваются гипертонические кризы, выявляется систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка. Эти больные нуждаются в проведении более активных лечебно-профилактических мероприятий, а значительное ограничение потребления ПС может явиться у них важнейшим мероприятием, изменяющим течение заболевания и улучшающим прогноз Определение вкусовой чувствительности к ПС может быть использовано как наиболее достоверный метод для выявления лиц, потребляющих с пищей повышенное количество хлорида натрия

Повышенное потребление ПС является независимым и важным фактором риска развития ИБС, что требует учета при проведении лечебно-профилактических мероприятий

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Практические рекомендации апробированы и внедрены в практику кардиологического отделения Областной клинической больницы г Твери.

Результаты исследований были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), на заседаниях Областного общества терапевтов (Тверь, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА «Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов» (Тверь, 2006), на III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), на VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), на II Международном конгрессе «Психосоматическая медицина — 2007» (Санкт-Петербург, 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 201 отечественный и 190 зарубежных источников Работа содержит 20 таблиц и 3 рисунка.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Обследовано 210 (мужчин — 112, женщин - 98) больных ПИКС с сопутствующей эссенциальной АГ (средний возраст 57 лет), лечившихся в Областной клинической больнице и городской больнице № 7 г Твери

Все больные перенесли 6 и более месяцев назад ИМ и имели эссенциальную АГ (АД 140/90 мм рт ст и выше). У них не было застойной сердечной недостаточности (фракция выброса была не менее 50%), сахарного диабета, мерцательной аритмии, острого ИМ, нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения IV функционального класса.

При общеклиническом обследовании больных особое внимание придавалось изучению сведений о досаливании пищи Стадию и степень АГ диагностировали в соответствии с классификацией принятой на заседании Всероссийского научного общества кардиологов (ДАТ 1, 2000), а также рекомендаций Европейского общества кардиологов (2003)

Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли определялся по модифицированной методике Я. Д Непкт и соавт (1983) Для тестирования применяли набор, состоящий из 12 пробирок, имеющих различные концентрации №С1 в дистиллированной воде (от 0,0025 до 5,12%) При этом в каждой последующей пробирке концентрация Г1С увеличивалась в 2 раза. Растворы наносили пипеткой (1 капля) на переднюю треть языка в порядке возрастания За порог вкусовой чувствительности принимали наименьшую

концентрацию, при которой испытуемый ощущал вкус соли Исследование повторяли через 10 мин до получения 2-х совпадающих результатов

Все больные в зависимости от ПВЧПС были разделены на три группы: 1-я группа - с низким (менее 0,16% р-ра №01, 48, мужчин - 25, женщин - 23, средний возраст 59 лет), 2-я группа - со средним (0,16%, 50, мужчин - 26, женщин - 24, средний возраст 57) и 3-я группа - с высоким ПВЧПС (более 0,16%, 112; мужчин — 61, женщин - 51, средний возраст 55 лет).

В день поступления в стационар у больных исследовалась суточная экскреция ионов натрия с мочой методом пламенно-эмиссионной фотометрии В дальнейшем путем пересчетов определяли количество ПС, которое получил больной с пищей В качестве контроля были взяты данные суточной экскреции Иа+ с мочой у 50 практически здоровых лиц (мужчин - 22, женщин - 28, средний возраст 57 лег).

Бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью аппарата «Кардиотехника - 4000 АД» Мониторирование проводилось в условиях свободного двигательного режима на фоне плановой терапии Измерение АД проводилось через заранее заданные интервалы времени (интервалы между измерениями АД в дневное время равнялись 30 мин, в ночное - 60 мин), при выявлении ишемических изменений на ЭКГ и по требованию пациента. Обработка данных исследования проводилась с помощью компьютерной программы, которая обеспечивала расчет основных показателей СМАД: средний уровень АД, суточный индекс (СИАД), а также автоматическое выявление и идентификацию нарушений ритма и девиаций сегмента БТ ЭКГ В зависимости от СИАД среди больных были выделены дипперы - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (10%<СИАД<20%), недипперы - пациенты с недостаточным ночным снижением АД (0%<СИАД<10%), найт-пиккеры — пациенты, у которых ночные значения АД превышают дневные (СИАД<0%), и овердипперы - пациенты с СИАД более 20%

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonos 2000 (Hewlett Packard, США, датчик 3,25 МГц) в режиме одномерного (М), двухмерного (В) и допплеровского сканирования В M - режиме из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) измерялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры ЛЖ В В-режиме по модифицированной формуле Симпсона определялись конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объемы (КДО) левого желудочка Для определения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовалась методика «площадь-длина» Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем усреднялись Определялись также такие показатели, как ударный объем крови (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ), за признак систолической дисфункции ЛЖ принимали величину ФВ ниже 55% Диастолическая функция ЛЖ изучалась путем определения параметров трансмитрального кровотока при импульсной трансторакальной допплерэхокардиографии из верхушечной 4-камерной позиции Определялись максимальная скорость раннего (пик Е) и позднего (пик А) диастолического наполнения Уменьшение E/A до 1 и менее считали признаком диастолической дисфункции ЛЖ

Оценка качества жизни пациентов проводилась с применением общего опросника здоровья - Medical Outcomes Stady - Short Form (MOS SF - 36), широко применяемого в клинических исследованиях и индивидуальном мониторинге качества жизни Модель, лежащая в основе конструкции шкал и суммарных измерений опросника SF - 36, имеет 3 уровня 1) пункты (вопросы), 2) 8 шкал (табл 1), каждая из которых содержит от 2 до 10 пунктов, 3) 2 суммарных измерения, которые объединяют вместе шкалы Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100 Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню качества жизни

Таблица 1

Структура опросника SF - 36

Условное обозначение Название шкалы Компонент здоровья

ФФ Physical Functioning (PF) - физическое функционирование Физический

РФФ Role-Physical (RP) -ролевое физическое функционирование

Б Bodily Pain (BP) -болевая шкала

03 General Health (GH) -общее здоровье

Ж Vitality (VT)-жизнеспособносгь Психологический

СФ Social Functioning (SF) -социальное функционирование

РЭФ Role-Emotional (RE) -ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ Mental Health (MH) -психическое здоровье

Выбор этого опросника был обусловлен его универсальностью и

сравнительной простотой обработки

Контрольную грушу составили 76 (мужчин — 34, женщин - 42, средний возраст 57 лет) практически здоровых лиц У них выяснялась осведомленность о ПС, как ФР артериальной гипертонии, изучались анамнестические данных о досаливании пищи. Также изучалась частота курения, определялся ПВЧПС, измерялось АД и ЧСС

Полученные в ходе исследования результаты, накапливались в таблицах EXCEL - 2000 и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения

Содержание работы

В результате проведенных исследований было установлено, что у практически здоровых лиц в среднем ПВЧПС составил 0,17+0,05% раствора

хлорида натрия У больных ПИКС с АГ он был существенно выше и составил 0,35+0,03% (р<0,05) В таблице 2 представлены данные о частоте встречаемости различных ГГВЧПС у практически здоровых лиц среднего возраста и больных ПИКС с АГ

Таблица 2

Частота встречаемости различных порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли у практически здоровых лиц и больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией (абс и %)

Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли Здоровые лица, п - 76 Больные постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, п - 210

Низкий (ниже 0,16%) 30 (39,5%) 48 (22,9%) р!>0,05

Средний (0,16%) 32 (42%) р>0,05 50 (23,8%) р>0,05 р]>0,05

Высокий (выше 0,16%) 14(18,5%) р<0,05 112(53,3%) р<0,01 Р1<0,01

Примечание р - достоверность различий по отношению к вышестоящей группе обследованных, р! - достоверность различий между здоровыми лицами и больными ПИКС с АГ.

Как видно из приведенных в таблице 2 результатов, у половины больных ПИКС с АГ выявляется высокий ПВЧПС (53,3%), а у другой половины средний и низкий ПВЧПС (46,7%, р>0,05), что существенно отличает их в этом отношении от практически здоровых лиц.

Данные опроса больных ПИКС с АГ показали, что готовую пищу не досаливали после пробы 54% пациентов 1-й группы, 34% - 2-й (р<0,05) и 5% -3-й (р<0,05), досаливали после пробы соответственно - 46% (р>0,05), 64% и 78% (р<0,05), среди больных 1-й группы не было лиц, досаливающих пишу всегда, среди 2-й группы имелось 2% таких лиц и 3-й - 17% (р<0,01)

У практически здоровых лиц суточная экскреция Ыа+ с мочой, как видно из приведенных в таблице 3 данных, не различалась в зависимости от ПВЧПС

Напротив, у больных ПИКС с АГ с увеличением ПВЧПС растет суточная экскреция ионов натрия с мочой и последняя была значительно больше, чем у здоровых лиц, что свидетельствует о большем потреблении ими ПС

Таблица 3

Суточная экскреция Na+ с мочой (Ммоль/сут) у практически здоровых лиц и больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (М±т)

Группа обследованных Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

низкий средний высокий

Здоровые лица, п = 50 100+10,0 110+12,0 116+14,0

Больные ПИКС с АГ,п = 210 152±8,0 р<0,01 210±8,5 р<0,01 pi<0,01 274±8,7 р<0,01 pi<0,01

Примечание р - достоверность различий по отношению к вышестоящей группе, р1 - достоверность различий по отношению к предыдущей группе

Поскольку потеря №С1 с потом, надо полагать была незначительной, то ею можно пренебречь и судить о количестве потребляемой ПС с пищей только по суточной экскреции Иа+ с мочой В пересчете на ПС оказалось, что больные ПИКС с АГ потребляют ПС в сутки в зависимости 01 ПВЧПС соответственно -9,12,4, 16,2 г У практически здоровых лиц среднего возраста соответствующие данные составили 5,9, 6,5, 6,9 г (все р<0,01) Эти величины значительно выше тех, которые в настоящее время в плане потребления ПС рекомендуются здоровым лицам. При проведении корреляционного анализа оказалось, что имеется положительная связь между ПВЧПС и суточной экскрецией натрия (г = 0,4; 1X0,01)

Как видно из приведенных в таблице 4 данных, среди больных ПИКС с АГ с низким ПВЧПС преобладали пациенты с первой степенью АГ, со средним ПВЧПС - со второй, а среди пациентов с высоким порогом - с третьей степенью Причем среди последних доля лиц с третьей степенью АГ почти в 1,5

раза была больше, чем со средним и в 6 раз больше, чем с низким порогом. При проведении корреляционного анализа оказалось, что с нарастанием степени АГ действительно увеличивается ПВЧПС (г = 0,3, р<0,05)

Таблица 4

Распределение больных постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от степени артериальной гипертонии и порога вкусовой чувствительности к

поваренной соли (абс и%)

Степень артериальной гипертонии Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

низкий, п-48 средний, п-50 высокий, п-112

Первая 26 (54%) 12 (24%) 20(18%)

Вторая 18(38%) 23 (46%) 38 (34%)

Третья 4 (8%) 15 (30%) 54 (48%)

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что на головные боли жаловались только 15% больных ПИКС с АГ с низким ПВЧПС, 24% со средним (р>0,05) и 52% с высоким (р<0,01, рг<0,01) В 3-й группе больных чаще, чем в 1-й наблюдались боли в области сердца колющего и ноющего характера (кардиалгия) и боли за грудиной характерные для стенокардии (боли дифференцированы с учетом данных бифункционального мониторирования) Так, у больных с низким ПВЧПС кардиалгия встретилась в 27% случаев, со средним - в 34% (р>0,05) и с высоким - в 84% (р и р:<0,01) случаев При этом, стенокардия напряжения I - III функциональных классов у больных с низким ПВЧПС встретилась в 19% случаев, со средним - в 26% (р>0,05) и с высоким -в 72% (р<0,01, р]<0,01) случаев Нарушения сна в виде трудностей засыпания или раннего пробуждения соответственно у больных с низким ПВЧПС встретились в 12%, средним - в 18% (р>0,05) и с высоким в 38% (р<0,05, Р1<0,05) Одним из осложнений у больных ПИКС с АГ является развитие гипертонических кризов Оказалось, что у больных ПИКС с АГ с низким

ПВЧПС течение заболевания осложнялось гипертоническими кризами в 10%, со средним - в 12% (р>0,05), с высоким - в 41% случаев (р<0,01, р]<0,05) При этом больные с высоким ПВЧПС госпитализировались по поводу гипертонического криза в 2,5 раза чаще, чем больные с низким порогом

При изучении наследственности больных ПИКС с АГ оказалось, что указания на повышенное АД у близких родственников или на смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы встретились у лиц с низким ПВЧПС в 25%, со средним - в 34% (р>0,05), с высоким - в 64% (р<0,05, р!<0,01) случаев

Возраст, в котором впервые зарегистрирована эссенциальная АГ, у лиц с низким ПВЧПС в среднем составил 41,4+2,0 года, со средним - 42,5±1,9 (р>0,05), с высоким - 34,2+1,9 года (р<0,01, р)<0,01), т.е. у последних на 7 лет раньше, чем у первых Оказалось также, что у больных с низким ПВЧПС ИМ развился в возрасте 58+1,0 лет, со средним - 55+2,0 лет (р>0,05), с высоким -51±3,0 года (р>0,05, рх<0,05)

Не выявлено корреляционной связи между ИМТ и ПВЧПС Однако при анализе соотношения объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ) оказалось, что у больных ПИКС с АГ 1-й, 2-й, 3-й групп данный показатель соответственно составил 0,90±0,03, 0,90±0,02 (р>0,05) и 0,98+0,01 (р<0,01, р,<0,01) При дискретном изучении этого показателя у мужчин и женщин оказалось, что эта закономерность отчетливо прослеживалась лишь у последних. У них, с одной стороны, данный показатель превышал 0,8, а с другой, с увеличением ПВЧПС закономерно нарастал показатель ОТ/ОБ

При анализе частоты курения оказалось, что курящие лица встретились среди больных с низким ПВЧПС - 23% случаев, со средним - 42% (р<0,01), с высоким - 74% (р<0,01, р,<0,01) Стаж курения соответственно составил -22±0,9 лет, 26±0,5 (р<0,01), 32+0,7 лет (р<0,01, р!<0,01) Количество выкуриваемых за день сигарет соответственно составило - 5+0,8 сигарет, 8+0,6 (рс0,01), 10+0,4 (р и Р1<0,01)

Уровень холестерина в крови у пациентов 1-й группы составил 5,9+0,4 Мм/л, 2-й - 6,5±0,2 (р>0,05), а 3-й - 7,0+0,3 (р>0,05, Р1<0,05)

Таблица 5

Уровень артериального давления у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией при первом измерении в стационаре, в

зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (М±т)

Артериальное давление, ммрт ст Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у больных ПИКС с АГ Среднее артериальное давление

низкий, п- 48 средний, п - 50 высокий, п- 112

САД 146+5,0 158±3,5 р<0,05 173±5,4 р,<0,05 р<0,05 159+4,6

ДАД 88±4,6 94±3,4 р>0,05 98±5,6 Р1>0,05 р>0,05 93±4,5

САД при выписке 132±3,0 136±3,4 р>0,05 138+1,8 р,>0,05 р>0,05 135±2,7

ДАД при выписке 85±2,5 87+1,7 р>0,05 88±1,4 р,>0,05 р>0,05 86+1,8

Примечание р - достоверность различий по отношению к предыдущей группе больных ПИКС с АГ, р! - достоверность различий по отношению к больным с

низким ПВЧПС

При первом измерении АД в стационаре (см. таблицу 5), оказалось, что у больных ПИКС с АГ с высоким ПВЧПС систолическое АД в 1,2 раза было выше, чем у пациентов с низким и средним значением указанного показателя При этом отсутствовали статистически значимые различия в диастолическом АД. У больных ПИКС с АГ между уровнем САД и ПВЧПС выявлена положительная корреляционная связь (соответственно г = 0,2; р<0,05) Кроме того выявлена положительная корреляционная связь между уровнем САД и

экскрецией ионов натрия с мочой (г = 0,4, р<0,01). После проведенного лечения у больных как 1-й, 2-й, так и 3-й групп величины АД достоверно не различались Однако при подсчете общего количества принимаемых больными ПИКС с АГ гипотензивных препаратов оказалось, что лицам с высоким ПВЧПС требовалось указанных средств в 2 раза больше, чем с низким и средним (р<0,05)

Приведенные данные свидетельствуют, что больные ПИКС с АГ с высоким ПВЧПС представляют собой группу пациентов, требующих специального внимания

Таблица 6

Показатели суточного мониторирования артериального давления больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией в зависимости

от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (М+т)

Показатель СМАД Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

низкий, п-48 средний, п-50 высокий, п-112

САДд 137+6,5 145±7,3 р>0,05 156±5,5 р>0,05 р,<0,01

ДАДд 83+6,0 89±6,5 р>0,05 91 ±6,0 р>0,05 р!>0,05

САДн 122+6,5 134±6,7 р>0,05 145+5,3 р>0,05 р]<0,01

ДАДн 68+6,3 78+6,3 р>0,05 85+6,0 р>0,05 р,<0,01

ПАДд 54+5,6 56+6,7 р>0,05 65+5,7 р>0,05 р1>0,05

ПАДн 54±5,7 57±6,5 р>0,05 60+5,5 р>0,05 р,>0,05

СИСАД 11,3+2,0 7,6±1,8 р>0,05 7,1±1,2 р>0,05 р!<0,05

СИДАД 18,7±3,0 12,6±2,3 р>0,05 6,3±1,4 р>0,05 Р1<0,01

Примечание р — достоверность различий по отношению к предыдущей группе больных ПИКС с АГ, р, - достоверность различий по отношению к больным ПИКС с АГ с низким ПВЧПС.

При анализе динамики АД на протяжении суток оказалось (см таблицу 6), что несмотря на проводимую показанную антигипертензивную терапию, у пациентов с высоким ПВЧПС как САД, так и ДАД и днем и ночью были выше,

чем у больных с низким порогом соответственно на 14% и 10%, 19% и 25%. Причем у первых, ПАД было выше днем на 20% и ночью на - 11% СИСАД у больных ПИКС с АГ с высоким ПВЧПС по сравнению с низким порогом был в 1,6 раза, а СИДАД в 3 раза меньше Больные ПИКС с АГ со средним ПВЧПС в этом отношении занимали промежуточное положение

Из приведенных в таблице 7 данных видно, что в процентном соотношении большая часть дипперов сосредоточена в группе больных с низким и средним ПВЧПС Напротив, доля недипперов среди лиц с высоким ПВЧПС почти в 3 раза была больше, чем среди больных со средним и низким порогом При этом в группе первых, выявляются найт-пиккеры (по сравнению со средним порогом р>0,05) Следует отметить, что овер-дипперы были выявлены только среди больных с низким и средним ПВЧПС

Таблица 7

Распределение больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией в зависимости от суточного индекса и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (%)

ПВЧПС Больные постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией

дипперы недипперы найт-пиккеры овер-дипперы

Низкий 69% 25% - 6%

Средний 58% 34% 4% 4%

Высокий 20% 71% 9% -

Из приведенных в таблице 8 данных видно, что КСР, КДР и КСО у больных 1-й, 2-й и 3-й групп существенно не различались Напротив, КДО у больных с высоким ПВЧПС был в 1,3 раза больше, чем с низким порогом, а УО увеличен

Таблица 8

Эхокардиографические показатели у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (М±т)

Эхокардио-графический показатель Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

низкий, п-48 средний, п-50 высокий, п-112

КСР, см 3,6+0,14 3,7±0,12 р>0,05 3,5±0,13 р>0,05 р,>0,05

КДР, см 5,2+0,1 5,3+0,06 р>0,05 5,5±0,14 р>0,05 р]>0,05

КСО, мл 56±4,5 52+4,6 р>0,05 53±3,4 р>0,05 р1>0,05

КДО, мл 98±5,5 114±5,9 р<0,01 129±6,5 р>0,05 р,<0,01

УО, мл 57±5,0 64±3,3 р>0,05 69±4,3 р>0,05 Р)<0,05

ФВ, % 55+1,0 54+0,5 р>0,05 51+1,0 р>0,05 р!<0,05

ТМЖП, см 1,1±0Д 1,1 ±0,02 р>0,05 1,2+0,1 р>0,05 Р)>0,05

ТЗСЛЖ, см 1,2±0,1 1,2±0,02 р>0,05 1,26±0,1 р>0,05 р,>0,05

ММЛЖ, г 200±6,2 230±12,6 р<0,05 283±17,8 р<0,05 Р1<0,01

Пик А, см/с 0,86±0,01 0,86±0,01 р>0,05 0,9±0,01 р<0,05 р,<0,05

Пик Е, см/с 0,82±0,02 0,83±0,01 р>0,05 0,8+0,01 р>0,05 р,>0,05

Пик Е/Пик А менее 1,% 71% 78% р>0,05 98% р>0,05 р!<0,05

Примечание р - достоверность различий по отношению к предыдущей группе больных ПИКС с АГ, р, - достоверность различий по отношению к больным ПШСС с АГ с низким ПВЧПС

Обращает на себя внимание, что из параметров, отражающих ГЛЖ, только ММЛЖ у больных с высоким ПВЧПС была существенно выше, чем у пациентов с низким порогом Такие параметры, как ТЗСЛЖ и ТМЖП существенно не различались Подобная ситуация может быть объяснена, как нам представляется, только с одной точки зрения Левый желудочек у больных

с высоким ПВЧПС растянут большим объемом крови, поэтому общая масса его увеличена, а стенки относительно истончены Подобное предположение полностью согласуется с увеличенными показателями КДО и УО Корреляционный анализ показал положительную связь между КДО и ПВЧПС, г = 0,25, ММЛЖ и ПВЧПС, г = 0,18 (все р<0,05)

ФВ у больных ПИКС с АГ с высоким ПВЧПС была достоверно меньше, чем у больных с низким порогом, у которых этот показатель был в пределах нормы Это свидетельствует о наличии у первых систолической дисфункции ЛЖ, которая, кстати, клинически не проявлялась В настоящей работе у больных с большим потреблением ПС (высоким ПВЧПС), по сравнению с другими группами, в 1,4 раза чаще выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ При этом у этой группы лиц скорость трансмитрального кровотока в период раннего наполнения (пик Е) имела тенденцию к снижению, а во время систолы предсердий (пик А) - была достоверно выше, чем у лиц с низким порогом.

Результаты исследования качества жизни с помощью опросника 8Р — 36 показали (см табл 9), что у больных 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й все показатели качества жизни были ниже В наибольшей степени были снижены показатели физического здоровья (ФФ, РФФ, Б, ОЗ) Так, физическое функционирование (ФФ) было снижено на 35,6%, показатель ролевого физического функционирования (РФФ) на 65%, показатель боли (Б) на 45%, общее здоровье (03) - на 36%. Среди показателей качества жизни, характеризующих психологическое здоровье (ПЗ, Ж, СФ, РЭФ), в большей степени были снижены ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) — на 54%, и жизнеспособность (Ж) - на 38% Показатель социального функционирования (СФ), являясь самым высоким среди всех параметров качества жизни в группе больных с высоким ПВЧПС (46,0 балла), тем не менее, был на 20,7% хуже, чем у пациентов с низким ПВЧПС.

Таблица 9

Параметры качества жизни больных постинфарктньм кардиосклерозом с артериальной гипертонией в зависимости от ПВЧПС

Показатели качества жизни Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

низкий, п-48 средний, п-50 высокий, п-112

ФФ 52,8±4,3 43,4+4,5 р>0,05 34,0+4,1 р>0,05 р,<0,05

РФФ 47,5±2,8 39,1+3,5 р>0,05 16,5+3,1 р<0,05 Р1<0,05

Б 46,5+2,2 38,3±2,4 р>0,05 25,7+2,9 р<0,05 р1<0,05

ОЗ 36,8+3,95 33,1+3,6 р>0,05 23,5+3,5 р<0,05 Р1<0,05

Ж 34,3±3,2 31,5±2,9 р>0,05 21,3±3,7 р<0,05 Р1<0,05

СФ 58,0±4,1 52,6±3,5 р>0,05 46,0±4,3 р>0,05 р1>0,05

РЭФ 45,0±2,5 42,5+3,4 р>0,05 20,5±2,7 р<0,05 р!<0,05

пз 48,8±3,4 47,9+4,2 р>0,05 42,0+4,8 р>0,05 Р1>0,05

Примечание р - достоверность различий по отношению к предыдущей группе больных ПИКС с АГ, р( - достоверность различий по отношению к больным ПИКС с АГ с низким ПВЧПС

Таким образом, больные ПИКС с АГ в целом потребляют ПС существенно больше, чем практически здоровые лица Это имеет важное значение, как в плане сроков возникновения АГ и ИМ, так и особенностей формирования клинической картины коморбидной патологии Не исключено, что в этом отношении значительную роль играет гиперволемия индуцированная повышенным потреблением ПС, что необходимо принимать во внимание при проведении лечебно - профилактических мероприятий

выводы

1 У пршаически здоровых лиц среднего возраста порог вкусовой чувствительности к поваренной соли в среднем составляет 0,17+0,05% раствора хлорида натрия, тогда как у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией он существенно выше -0,35±0,03% При этом у последних в три раза чаще, чем у здоровых, встречается высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

2 У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией порог вкусовой чувствительности к поваренной соли прямо коррелирует с суточной экскрецией Ыа+с мочой, высотой систолического и диастолического артериального давления и степенью артериальной гипертонии

3 При избыточном потреблении поваренной соли у больных постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертонией чаще встречаются жалобы невротического и сердечнососудистого характера, а также стенокардия напряжения, гипертонические кризы, отягощенная наследственность Артериальная гипертония и инфаркт миокарда развиваются при этом соответственно на 7 и 6 лет раньше, значительно чаще наблюдается курение, высокий уровень холестерина крови, а у женщин чаще имеется абдоминальный тип ожирения

4. Больные постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющие повышенное количество поваренной соли имеют более высокие цифры систолического и диастолического артериального давления в течение суток, для них характерно нарушение циркадного ритма артериального давления в виде недостаточного его снижения ночью. Для достижения антигипертензивного эффекта им требуется более интенсивная лекарственная терапия

5. У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли миокард работает не только при повышенном периферическом сопротивлении, но и в режиме нагрузки объемом, что приводит к увеличению конечного диастолическош объема, развитию более выраженной гипертрофии миокарда, наличию систолической и диастолической дисфункции левого желудочка

6 У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих избыточное количество поваренной соли хуже качество жизни У них снижается - физическое, эмоциональное, ролевое, психологическое, социальное функционирование

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли по методу ЯЛ Непкт и соавт. является простой и весьма информативной процедурой, которая позволяет среди больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией выявить лиц, у которых в этиопатогенезе заболевания важную роль играет повышенное потребление поваренной соли

2 Выявление у больного постинфарктным кардиосклерозом с повышенными величинами артериального давления высокого порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (выше 0,16% раствора МаС1) и экскреции Иа+ с мочой 260 Ммоль/сут и выше подозрительно в отношении обьемзависимого варианта артериальной гипертонии

3 Предложена проба, которая позволяет выявлять среди больных ПИКС с АГ лиц с гиперволемией Об этом, в частности, свидетельствует недостаточное ночное снижение АД при СМАД Это дает основание к назначению патогенетически оправданной терапии мочегонными средствами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных постинфарктным кардиосклерозом И Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» - Иваново, 2005 - С 20 (соавт Волков ВС)

2 Вкусовая чувствительность к поваренной соли и особенности клиники артериальной гипертонии у больных гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины Ежегодный сборник научно-практических работ — Тверь, 2005 - С 169-170 (соавт Поселюгина ОБ)

3. Клинические рсобенности артериальной гипертонии у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от количества потребляемой _ поваренной соли // Материалы VIII Всероссийского научно-образовагельного форума «Кардиология 2006» - Москва, 2006 -С 33-34 (соавт, Волков В.С )

4 Особенности клиники артериальной гипертонии и качества жизни у больных постинфарктным кардиосклерозом с различным уровнем экскреции ионов натрия с мочой // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» - Москва, 2006 -С 5 (соавт Волков ВС)

5 Клинико-патогенетические особенности гипертонических кризов у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные

состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях». - Москва, 2006. -С 19

6. Психосоматический статус больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Материалы I Международного конгресса «Психосоматическая медицина 2006». - Санкт-Петербург, 2006. - С 61 (соавт Волков В С).

7. Структурно-функциональные особенности левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» - Москва, 2006 Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2006, Т. 5, № 6, С 261

8 Увеличение потребления поваренной соли с пищей способствует развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов». - Тверь, 2006 - С 16-24 (соавт ВолковВС)

9 Артериальной гипертония у больных постинфарктным кардиосклерозом, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии». - Казань, 2007. - С. 5

Ю.Особенности артериальной гипертонии у больных постинфарктным кардиосклерозом, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Кардиология. - 2007.- № 3. - С. 67 (соавт. Волков B.C.).

11 Ограничение потребления поваренной соли - важнейший фактор реабилитации больных артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда // Материалы VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 2007 - С 42-43

12 Диагностика гиперволемии у больных артериальной гипертонией и новые подходы к их реабилитации // Материалы VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 2007 - С 27-28 (соавт. Волков В С, Поселюгина ОБ)

13.Оценка показателей качества жизни больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Материалы II Международного конгресса «Психосоматическая медицина — 2007» -Санкт-Петербург,2007 -С 115

14.0собенности артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Российский кардиологический журнал. - 2007. -№ 3. - С. 23-26 (соавт. Волков B.C.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД _ диастолическое артериальное давление

ДАДц - диастолическое артериальное давление днем

ДАДн - диастолическое артериальное давление ночью

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ПАД- пульсовое артериальное давление

ПС - поваренная соль

ПВЧПС - порог вкусовой чувствительности к поваренной ПИКС — постинфарктный кардиосклероз САД - систолическое артериальное давление САДц - систолическое артериальное давление днем САДн - систолическое артериальное давление ночью СИАД - суточный индекс артериального давления УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ФР - фактор риска

ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Изготовитель ООО «Документ-центр» г Тверь, ул Советская, д 29 отпечатано методом оперативной полиграфии бумага офсетная, тираж 130 экз подписано в печать 29 05 07 г

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболевания системы кровообращения в развитых странах продолжают занимать первое место в структуре общей смертности взрослого населения [268, 291]. В нашей стране в 2002 году их доля составила 55,8 %. В Российской Федерации заболеваниями системы кровообращения страдают больше половины населения [61, 134]. При этом распространенность заболеваний системы кровообращения и смертность от них продолжают увеличиваться [134, 135, 162, 171, 174]. Основными причинами смерти от заболеваний системы кровообращения являются эссенциальная артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

В настоящее время, АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, во многом определяющей структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности населения [10, 135, 136, 163, 194, 291]. В России повышенное артериальное давление (АД) регистрируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин [134, 135, 157]. Поэтому проблема профилактики и лечения АГ является крайне актуальной, так как она является одним из главных факторов риска развития ИБС и, в частности, инфаркта миокарда (ИМ) [135, 136, 287, 341]. В свою очередь проблема ИМ имеет важное социальное значение в связи с неуклонным ростом заболеваемости, большим числом осложнений этой патологии и отсутствием высоко эффективных методов их профилактики [136, 138, 171, 222]. Особую тревогу вызывает тот факт, что ИБС и АГ часто встречаются у одного и того же больного нередко находящегося в трудоспособном возрасте, поскольку, ранняя шталидизация таких больных, снижение продолжительности жизни, необходимость их интенсивной реабилитации, наносят ощутимый экономический урон. Однако эффективная профилактика этих двух заболеваний возможна только тогда, когда будут окончательно установлены ведущие причины их возникновения. Можно полагать, что выяснение причин

АГ у больных ИБС вообще и у перенесших ИМ, в частности, позволит глубже понять взаимосвязь этих двух заболеваний и улучшить реабилитацию этих больных.

Повышенное потребление поваренной соли (ПС) с пищей в количестве, превышающем физиологическую норму (3-4 г в сутки), по мнению многих исследователей, [26, 27, 39, 40, 45, 58, 157, 265, 308] является одним из основных ФР развития АГ. Однако не совсем ясно, какую роль повышенное потребление ПС играет в поддержании АД у больных, перенесших ИМ, и какое место занимает этот фактор в дальнейшем прогрессировании ИБС. Однако учесть количество потребляемой ПС у конкретного больного достаточно сложно. Наиболее часто для получения представления об уровне потребления ПС с пищей конкретным человеком используется определение ПВЧПС [169] и измерение суточного натрийуреза [4, 78]. Первый метод вызывает особый интерес, поскольку показано [198, 212], что избыточное потребление ПС может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к NaCl, что вызывает, в свою очередь, непроизвольное увеличение его потребления [78,212] и последующее развитие гипертонии.

Можно предположить, что как научный интерес, так и практическое значение будет иметь исследование клинико-функциональных особенностей и качества жизни у больных АГ, перенесших ИМ, потребляющих повышенное количество ПС. Принимая во внимание климато-географические особенности положения России и, в силу этого, употребление населением большого количества консервированных продуктов, следует предположить, что роль Na+ в генезе АГ в нашей стране особенно велика. Можно считать, что изучение потребления ПС больными постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с АГ позволит получить дополнительные сведения о роли повышенного потребления ПС в патогенезе коморбидной патологии и на этой основе разработать конкретные мероприятия по профилактике и немедикаментозному лечению.

ЦЕЛЬ

Изучить клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных постинфарктным кардиосклерозом, потребляющих повышенное количество поваренной соли.

ЗАДАЧИ

1. Изучить частоту различных вариантов ПВЧПС у больных ПИКС с АГ.

2. Исследовать суточную экскрецию Na+ с мочой у больных ПИКС с АГ и сопоставить полученные результаты с ПВЧПС.

3. Выявить клинические особенности АГ у больных ПИКС в зависимости от количества потребляемой ПС.

4. Изучить динамику суточного профиля артериального давления у больных ПИКС с АГ в зависимости от уррвня потребляемой ПС.

5. Сопоставить результаты эхокардиографического исследования . у больных ПИКС с АГ с различным потреблением ПС.

6. Исследовать показатели качества жизни больных ПИКС с АГ в зависимости от количества потребляемой ПС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что у половины больных ПИКС с АГ повышен ПВЧПС и увеличена экскреция Na+ с мочой. Впервые установлено, что в клиническом плане больные ПИКС с АГ, потребляющие большое количество ПС, представляют особую группу больных, у которых заболевание проявляется особой тяжестью: у них более низкое качество жизни, больше невротических жалоб, как правило, имеется отягощенная наследственность, чаще встречается стенокардия напряжения, АГ и ИМ развиваются у них соответственно на 7 и 6 лет раньше, чаще развиваются гипертонические кризы. Для достижения антигииертензивного эффекта им требуется более интенсивная лекарственная терапия. Они значительно чаще курят и у них выше уровень холестерина в крови. Впервые изучены динамика суточного профиля АД и эхокардиографические показатели у больных ПИКС с АГ в зависимости от количества потребляемой ПС. При этом показано, что у больных ПИКС с АГ, потребляющих повышенное количество ПС, имеются более высокие цифры АД в течение суток и у них нарушен его циркадный ритм. Впервые установлено, что у больных ПИКС с АГ, потребляющих повышенное количество ПС миокард левого желудочка сердца работает в режиме гиперволемии, что способствует более выраженному у них увеличению массы миокарда и дилатации левого желудочка и возникновению его систолической и диастолической дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Больные ПИКС с АГ, потребляющие повышенное количество ПС требуют к себе особого внимания, поскольку у них, по сравнению с пациентами, относительно мало потребляющими хлорид натрия, заболевание протекает наиболее тяжело: выше АД, нарушен его циркадный ритм, чаще встречается стенокардия напряжения, развиваются гипертонические кризы, выявляется систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка: Эти больные нуждаются в проведении более активных лечебно-профилактических мероприятий, а значительное ограничение потребления ПС может явиться у них важнейшим мероприятием, изменяющим течение заболевания и улучшающим прогноз. Определение вкусовой чувствительности к ПС может быть использовано как наиболее достоверный метод для выявления лиц, потребляющих с пищей повышенное количество хлорида натрия. Повышенное потребление ПС является независимым и важным фактором риска развития ИБС, что требует учета при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Определение ПВЧПС и суточной экскреции ионов натрия с мочой внедрены в практику работы Областной клинической больницы и городской больницы № 7 г. Твери. Материалы, полученные в ходе выполнения настоящего исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии. Результаты исследований были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), на заседаниях Областного общества терапевтов (Тверь, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА «Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов» (Тверь, 2006), на "III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), на VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), на II Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2007» (Санкт-Петербург, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

10 I

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых лиц среднего возраста порог вкусовой чувствительности к поваренной соли в среднем составляет 0,17+0,05% раствора хлорида натрия, тогда как у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией он существенно выше — 0,35±0,03%. При этом у последних в три раза чаще, чем у здоровых, встречается высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией порог вкусовой чувствительности к поваренной соли прямо коррелирует с суточной экскрецией Na+ с мочой, высотой систолического и диастолического артериального давления и степенью артериальной гипертонии.

3. При избыточном потреблении поваренной соли у больных постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующей артериальной гипертонией чаще встречаются жалобы невротического и сердечнососудистого характера, а также стенокардия напряжения, гипертонические кризы, отягощенная наследственность. Артериальная гипертония и инфаркт миокарда развиваются при этом соответственно на 7 и 6 лет раньше, значительно чаще наблюдается курение, высокий уровень холестерина крови, а у женщин чаще имеется абдоминальный тип ожирения.

4. Больные постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющие повышенное количество поваренной соли имеют более высокие цифры систолического и диастолического артериального давления в течение суток, для них характерно нарушение циркадного ритма артериального давления в виде недостаточного его снижения ночью. Для достижения антигипертензивного эффекта им требуется более интенсивная лекарственная терапия.

5. У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли миокард работает не только при повышенном периферическом сопротивлении, но и в режиме нагрузки объемом, что приводит к увеличению конечного диастолического объема, развитию более выраженной гипертрофии миокарда, наличию систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

6. У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, потребляющих избыточное количество поваренной соли хуже качество жизни. У них снижается - физическое, эмоциональное, ролевое, психологическое, социальное функционирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли по методу RJ. Henkin и соавт. является простой и весьма информативной процедурой, которая позволяет среди больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией выявить лиц, у которых в этиопатогенезе заболевания важную роль играет повышенное потребление поваренной соли.

2. Выявление у больного постинфарктным кардиосклерозом с повышенными величинами артериального давления высокого порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (выше 0,16% раствора NaCl) и экскреции Na+ с мочой 260 Ммоль/сут и выше подозрительно в отношении объемзависимого варианта артериальной гипертонии.

3. Предложена проба, которая позволяет выявлять среди больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией лиц с гиперволемией. Об этом, в частности, свидетельствует недостаточное ночное снижение артериального давления при СМАД. Это дает основание к назначению патогенетически оправданной терапии мочегонными средствами.