Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность, диагностика и профилактика артериальной гипертензии у детей школьного возраста

СУХОРУКОВА Ольга Викторовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

111111IIII11111111! II

ООЗ166745

СУХОРУКОВА Ольга Викторовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «2%» апреля 200&г в /-3 часов на заседании диссертационного совета Д 208 097 02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г Смоленск, ул Крупской,

Д28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан » марта 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яйленко А А

Козлова

Людмила Вячеславовна Кушнир

Семен Михайлович Шаробаро

Валентина Егоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости, ранний дебют, нарастание тяжести течения, возможность трансформации в последующем в такие заболевания как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца обусловливают актуальность проблемы АГ в педиатрии и нацеливают на необходимость определения критериев диагностики и разработку профилактических мероприятий, направленных на предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний (А А Александров, В Б Розанов, 1998г, JIM Беляева, ЕК Хрусталева, 2000г, M А Школьникова, 2000г, ИП Брязгунов, 2003г, ИВ Леонтьева, 2005г, JIB Козлова, ЛП Жаркова, 2006г)

Данные о распространенности АГ разноречивы, немногочисленны и отличаются не только по различным регионам, но и в пределах одного региона Эпидемиологические исследования, проведенные в России и за рубежом, показали, что распространенность АГ у детей и подростков составляет от 4,8 до 14,3% (А.А Александров, 1998г., ЕЮ Емелъянчик, ЕII Кириллова и др , 2005г, M A Bonilla - Felix, R J Yetaran, R J Portman et al, Í999r, The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treathment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004r, Update on the 1987 Task Force on the high blood pressure in children and adolescents National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents, 1996г) Вместе с тем, следует отметить, что практически отсутствуют данные о распространенности высокого нормального давления у детей, которые крайне необходимы, так как профилактические мероприятия именно у этого контингента детей позволяют предупредить появление артериальной гипертензии и гипертонической болезни в дальнейшем

Артериальная гипертензия - мультифакториальное заболевание, основными патогенетическими звеньями которого являются расстройства вегетативной регуляции и нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (Л В Козлова, Г А Самсыгина и др , 2003г, С В Зязин, 2005г, С H Иванов, 2005г ) Лабильность, реактивность и быстрая обратимость процессов позволяют использовать эти системы для оценки адаптированности организма к окружающей среде Изучая их параметры можно выявить ранние изменения в состоянии здоровья, когда оздоровление наиболее эффективно и обеспечивает предупреждение возникновения заболеваний Следует отметить, что вегетативные нарушения нередко не определяются клинически и единственно возможными методами их диагностики являются инструментальные методы Однако до настоящего времени не определены критерии ранней диагностики ВД у детей с высоким нормальным давлением и артериальной гипертензией и нет единого взгляда Д^,. на лечение вегетативных расстройств При этом, несмотря на значение! вегетативной дисфункции в генезе АГ, коррекция вегетативных нарушений / при отсутствии клинических проявлений у детей с АГ не проводится

Цель исследования: на основании скрининговых и клинико-инструментальных исследований изучить распространенность повышенного

3

артериального давления у школьников Смоленской области, определить диагностические критерии регуляторных и гемодинамических нарушений и предложить пути профилактики артериальной гипертензии

Задачи научного исследования

1. Изучить распространенность высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии у детей школьного возраста г Смоленска и Смоленской области

2. Оценить функциональное состояние вегетативной нервной и сердечнососудистой систем у детей с артериальной гипертензией в различные возрастные периоды

3 Определить состояние центральной и церебральной гемодинамики у детей школьного возраста с артериальной гипертензией

4 Выявить особенности липидного обмена у детей с артериальной гипертензией

5 Разработать профилактические и коррекционные мероприятия по предупреждению АГ у детей школьного возраста

Научная новизна исследования

Выявлены особенности вегетативных расстройств, гемодинамических нарушений, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с АГ в различные возрастные периоды и обоснована целесообразность раннего начала профилактических мероприятий, предупреждающих развитие АГ

Впервые на основании массовых скрининговых исследований уровня АД определена распространенность «высокого нормального давления» и «артериальной гипертензии» у детей школьного возраста Смоленского региона и показана необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение АГ, уже на этапе выявления «высокого нормального давления»

Определены критерии ранней диагностики гемодинамических нарушений у детей с артериальной гипертензией, позволяющие своевременно проводить коррегирующие мероприятия по профилактике АГ

Практическая значимость

В результате комплексного обследования детей с артериальной гипертензией, включающего изучение вегетативного статуса, состояния сердечно-сосудистой системы, центральной и церебральной гемодинамики с использованием компьютерных диагностических программ разработаны критерии ранней диагностики гемодинамических нарушений, позволяющие своевременно проводить профилактику АГ

Обоснована необходимость коррекции вегетативной дисфункции у детей с высоким нормальным давлением и АГ даже при отсутствии клинических проявлений

Показано, что комплексная терапия вегетативной дисфункции (с учетом характера вегетативных расстройств) и нарушений липидного обмена у детей и подростков с АГ способствует нормализации регуляторных нарушений и предотвращает прогрессирование АГ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Вегетативная дисфункция у детей с «высоким нормальным давлением» является фактором риска развития артериальной гипертензии

2 У детей с высоким нормальным давлением и артериальной гипертензией вегетативную дисфункцию необходимо коррегировать даже при отсутствии клинических проявлений

3 Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые с учетом характера вегетативных расстройств, гемодинамических изменений и нарушений липидного обмена предотвращают прогрессирование артериальной гипертензии

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Городская детская клиническая больница» Материалы работы включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

По материалам работы опубликовано 9 печатных работ, их них 5 в центральной печати.

Апробация работы

Материалы работы представлены на клинических конференциях врачей МЛПУ «Городская детская клиническая больница», ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2005г, 2006г, 2008г ), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005г, 2006г, 2007г), конгрессах «Детская кардиология» (Москва, 2004г, 2006г), X, XI и XII конгрессах педиатров (Москва, 2006г, 2007г, 2008г), совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, детских инфекций, нормальной физиологии, педиатрии ФПК и ППС, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 4 июля 2007 г

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Содержит 25 таблиц, 26 рисунков Библиография включает 208 отечественных и 67 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования

- Для изучения распространенности АГ и высокого нормального давления проведено скрининговое исследование, включающее определение АД у 7082 детей г Смоленска и Смоленской области В дальнейшем динамическое наблюдение на протяжении 4х лет проводилось за 266 детьми с повышенным уровнем АД (основная группа), из них мальчиков 190 (71,4%), девочек 76 (28,6%) Лабильная АГ регистрировалась у 198 пациентов, стабильная - у 68 Группу контроля составили 100 детей школьного возраста I группы здоровья Деление внутри группы проводилось по возрасту и полу Диагноз АГ ставился с учетом рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России, 2003г ) и основывался на анамнестических сведениях, совокупности клинических признаков, данных инструментальных и лабораторных методов исследования

Обследование проводилось вне наслоения интеркуррентных заболеваний Из исследования исключались лица с клиническими признаками поражений органов-мишеней, находящиеся на медикаментозном лечении по поводу осложнений Все больные с момента установления диагноза проходили стационарно-амбулаторное обследование согласно утвержденным федеральным стандартам

Комплексное обследование детей включало клинико-анамнестические, электрофизиологические, ультразвуковые и биохимические методы исследования

Состояние здоровья обследованных детей оценивали путем изучения данных анамнеза, анализа историй развития ребенка (ф 112-у), медицинских карт стационарного больного (ф 003-у) (для организованных детей ф 26) с использованием специальных анкет, разработанных автором, клинический осмотр проводился с применением общепринятых методов физикального обследования, при этом, за нормальное АД принимались САД и ДАД, уровень которых не превышал 89-го центилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста Высокое нормальное АД регистрировалось при значениях АД между 90 и 94 центилем включительно, за артериальную гипертензию принимались значения среднего уровня САД и/иди ДАД, рассчитанные на основании трех отдельных измерений, равных или превышающих 95-й ценгиль кривой

распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом кардиоинтервалографии (КИГ) с применением диагностического комплекса «Кардио» на базе ПЭВМ-586 с расчетом общепринятых показателей Mo, АМо, АХ, ИН, а также по результатам клиноортостатической пробы и анкетам-опросникам (H А Белоконь, МБ Кубергер, 1987г)

Состояние центральной гемодинамики оценивалось по данным ЭхоКГ и тетраполярной грудной реографии

Церебральная гемодинамика изучалась методом биполярной реографии с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведений Наряду с визуальным анализом реограмм проводились измерения следующих параметров реографических кривых реографического индекса (РИ), времени восходящей части реографической волны L, времени восходящей части волны, отношения длительности восходящей части волны к длительности всей волны (в процентах), времени распространения реографической волны, дикротического индекса в процентах, диастолического индекса, максимальной скорости быстрого наполнения, средней скорости медленного кровенаполнения

ЭКГ исследование осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа «Fucunda» - (Япония) Запись ЭКГ велась по стандартной методике, регистрировали 12 отведений 6 отведений от конечностей (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных) и 6 грудных отведений

Состояние сердечно-сосудистой системы наряду с клиническими данными изучалось методом ультразвуковой диагностики Исследования проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате «Sonos - 100» фирмы Hewlett Packard (США) с использованием секторальных датчиков частотой 5 мГц Исследование проводили в покое, в режиме реального времени и в M - модальном режиме

Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводилось с помощью портативного кардиомонитора «Кардиотехника - 4000 АД» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью специальной программы комплекса «Инкарт»

Для определения концентрации общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом использовался набор реагентов производства Olvex dyagnosticum Для оценки ХСЛПНП и ХСЛПОНП использовалась формула Фридвальда (В В Долгов, В H Титов, M Г Творогова, 1999т ) Для изучения соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеидов использовался предложенный А H Климовым холестериновый коэффициент атерогенности (индекс атерогенности, ИА)

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ Excel 2000 фирмы Microsoft, STAT1STICA 6 0

7

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность АГ высокая, а данные по распространенности артериальной шпертензии, «высокого нормального давления» разноречивы по многим причинам, но одна из них - разные методологические подходы к диагностике Для профилактики АГ важно диагностировать повышение АД на ранних этапах, когда еще не сформировалась болезнь (эссенциальная АГ или ГБ) и поэтому нам представлялось важным иметь данные не только по частоте встречаемости АГ, но и «высокого нормального давления» и его динамике В связи с чем, при организации массового скринингового обследования детей выделены две группы школьников с артериальной гипертензией и «высоким нормальным давлением»

Проведенное скрининговое исследование артериального давления у 7082 детей школьного возраста Смоленского региона показало, что распространенность «высокого нормального артериального давления» составляет от 3,3% до 10,1% и зависит от возраста и пола Распространенность детей с ВНАД в начальной школе составляет в среднем 5,2%, в дальнейшем нарастает и достигает пиковых значений в 6 (9,1%) и 8 (8,4%) классах с тенденцией к снижению в старших классах, достигая значений 4,6% к окончанию школы Проведенные скрининговые катамнестические исследования, показали, что уменьшение числа детей с ВНАД происходило параллельно с увеличением детей, имеющих АГ Это отражало необходимость проведения профилактических немедикаментозных мероприятий у детей, имеющих ВНАД, начиная с 1-ых классов и обязательный контроль АД не реже 2 раз в год детям с ВНАД начиная с 5 -6х классов

Анализируя полученные данные по распространенности АГ, можно отметить, что распространенность АГ среди детей начальных классов находится на низком уровне (в среднем 4,4%), резко возрастая (в 2 раза) к 8 классам (8,4%), и достигая наибольших значений в выпускных классах, в среднем 10,6%, что соответствует данным российских исследователей (Емельянчик Е Ю (2002, 2006 гг), Нефедовой Ж В (2004 г)) Увеличение распространенности АГ при переходе из начальной в среднюю школу, по-видимому, связано с увеличением психо-эмоциональных нагрузок, обусловленными усложнением школьной программы, гиподинамией и рядом других факторов

При этом обращает на себя внимание, что до восьмого класса АГ регистрировалась несколько чаще у девочек, тогда как начиная с девятых классов АГ диагностировалась чаще (10,3%) у мальчиков, что позволило говорить о возрастной зависимости и тендерных особенностях формирования АГ у детей старших классов При этом следует отметить, что чаще (53,8%) АГ формировалась у детей, родители которых страдали ГБ, дислипидемиями и ожирением Значительный рост детей с АГ к старшим классам свидетельствует о необходимости проведения профилактических мероприятий начиная с младших классов, и, прежде всего, у детей из семей с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям

(ГБ) и заболеваниям с нарушениями обмена (ожирением, сахарным диабетом и др.)

Динамическое наблюдение за школьниками на протяжении длительного времени (четырех лет) показало, что имеет место нарастание распространенности ВНАД в 2 раза среди учеников 1 и 3 классов с 3,4% до 7,1% и 3,2% до 6,7% соответственно, в 1,5 раза среди учеников 5 класса с 6,4% до 8,8% Однако, в старших классах (8 и 11 классах) темпы нарастания распространенности ВНАД замедлились- небольшое увеличение отмечено в восьмом классе с 9,8% до 10,8%, при незначительном снижении в 11 классе с 5,6% до 4,1%

Аналогичные данные получены и по распространенности АГ Отмечено увеличение АГ в начальной школе с 3,4% до 5,9% в 1 классе и с 4,3% до 5,6% - в 3 классе, в 1,5 раза в 5 классе с 7,7% до 11,8%, отсутствие динамики в восьмом классе - 9,8% и 9,4% и небольшое увеличение в 11 классе - с 9,8% до 11,3% Кроме того, в отличие от ВНД, наблюдается рост АГ среди лиц мужского пола в старших классах в 1,5 раза

В ходе проведенных исследований установлено, что распространенность ВНАД и АГ среди учащихся г Смоленска и районных городов и центров существенно не отличаются , Максимальный процент детей с ВНАД регистрировался среди учащихся средней школы, постепенно увеличиваясь с первых классов с последующим уменьшением к старшим, тогда как АГ чаще отмечалась у учеников старших классов Следует подчеркнуть, что достоверных различий между девочками и мальчиками с АГ в младших классах не выявлено, в то время как, начиная с 9 класса наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению числа мальчиков с высоким давлением

Как известно, соматическая заболеваемость родителей формирует генетический груз для будущего ребенка и фон, на котором происходит развитие плода Проведенный анализ характера соматической патологии родителей позволил установить, что матери обследованных детей основной группы болели в 1,9 раза чаще, чем матери детей группы сравнения (53,8% против 29%), Заболевания отцов детей основной группы встречались в 2,3 раза чаще, чем в группе сравнения (39,5% против 17%)

При этом в структуре патологии у матерей и отцов детей основной группы преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, в то время как в группе сравнения данная патология встречалась у матерей в 2,6 раза, а у отцов - в 5 раз реже Следовательно, высокая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у родителей детей основной группы может быть одним из потенциальных факторов риска развития артериальной гипертензии у ребёнка

Анализ состояния здоровья матерей во время беременности позволил установить, что 10,5% матерей детей основной группы и 4% группы сравнения перенесли обострения хронических заболеваний, что могло оказать неблагоприятное воздействие на плод При этом наиболее часто беременные женщины переносили обострение хронического пиелонефрита (4,4%)

Изучение гинекологического анамнеза позволило установить, что у 66,9% матерей детей основной группы и у 15% группы сравнения беременность протекала на неблагоприятном фоне При этом, у матерей детей основной группы значимыми во время беременности явились гестозы различной степени тяжести (27,8%) и угроза прерывания беременности (18,8%) Высокая распространённость патологического течения беременности у матерей детей основной группы свидетельствовала о перенесенной внутриутробной гипоксии, способствующей развитию вегетативной дисфункции и, не исключено, ранней реализации артериальной гипертензии.

На первом году жизни клинические признаки перинатального поражения центральной нервной системы, (ЦНС) были диагностированы у 62,8% детей основной группы Гидроцефальный синдром выявлен у 12,4% детей основной группы Таким образом, в результате проведенных исследований выявлено наличие в анамнезе у детей с «высоким нормальным давлением» и АГ большого процента неблагополучий перинатального периода, который, как известно, определяет состояние здоровья в последующие возрастные периоды жизни Исследования, проведенные сотрудниками нашей кафедры (Козлова Л В„ 1994г, Куманькова И Н., 1998г, Короид О А, 1999г., Хохлов В Г, 2005г, и др) показали, что внутриутробная гипоксия усугубляет гетерохронизм формирования вегетативной регуляции, способствуя развитию в постнатальном онтогенезе (включая пубертатный период) вегетативной дисфункции

У 71,1% детей основной группы отмечались жалобы При этом, как у детей 10-13 лет, так и 14-17-летних преобладали жалобына головные боли, которые характеризовались большим разнообразием

Кроме того, у старшеклассников1 в 3,6 раза чаще встречались симптомы астеншации в виде повышенной утомляемости и в 4,6 раза чаще жалобы на боли в сердце, которые носили колющий характер

При физикальном обследовании у девочек 10-13 лет регистрировалось более высокое физическое развитие При этом у мальчиков основной группы отмечалась большая масса тела, чем у мальчиков группы сравнения

Изучение исходного вегетативного тонуса по данным КИГ показало у детей с АГ преобладание симпатической активности (64%)- в сравнении с детьми контрольной группы. При этом эйтония и ваготония у пациентов с АГ регистрировались значительно реже Полученные данные отражают важную роль симпатической активности в генезе артериальной гипертензии Анализ вегетативной реактивности показал увеличение при АГ числа детей с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (р < 0,05) и снижение (р < 0,05) с нормальной ВР Так, избыточная ВР определялась у 77,5%, недостаточная у 3,4%, нормальная у 19,1% детей с АГ В группе сравнения доля детей с гиперсимпатикотонической и нормальной реактивностью была практически одинаковой (46,4% и 40,6% соответственно) При этом обращает на себя внимание более высокие цифровые значения гиперсимпатикотонической ВР у пациентов с АГ Необходимо подчеркнуть, что нормальная ВР у детей с АГ регистрировалась значительно реже (более чем в 2 раза)

Изучение взаимосвязи вегетативной реактивности и вегетативной регуляции ритма у детей с АГ показало, что избыточная ВР отмечалась у 77,5% детей, причем наиболее часто при эйтонии и симпатикотонии (рис.1).

83,3%

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0%

ю,о% 4- '

0,0%

I ч> >

<10

5 •'■

75% 82,5°/^

25%

4,2%

14,0°/

-V -"Л

<9

¿г

»мои

н вегетативная

реактивность ,...; '.

нормальная с'

■ ■■— ' л' '

Ггыи-^г .

'ТЭТ:->Г'

□ вегетативная реактивность

гиперсимпатшотоничес"!№ • -J— кая

ш вегетативная реактивность а

асимпатикотоническая

.. •.,. н * ал •„и^ ь,.}.>

.-у...-.* :1.. ■

ач". ; ПЧЯГ^МТ ИТ/ I ОЯОО/ЫП Рисунок 1 Распределение вариантов вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса у детей с АГ.

При проведении КОП у обследованных детей с АГ во всех возрастных группах выявлены значительные отклонения ВОД от нормального. При этом, наиболее часто (у 2/3 обследуемых детей) имело место избыточное , вегетативное обеспечение деятельности.

Таким образом, у детей с АГ регистрируется вегетативный дисбаланс с избыточными симпатическими влияниями. Высокая частота и значительная выраженность вегетативных нарушений у детей с АГ во все изучаемые возрастные периоды свидетельствуют о важной роли вегетативной дисфункции в генезе АГ.

Результаты проведенного исследования показали наличие у детей с артериальной гипертензией изменений центральной гемодинамики. При этом необходимо отметить, что у детей основной группы в отличие от группы сравнения достоверно чаще (р< 0,05) выявлялся гиперкйнетический тип гемодинамики и достоверно реже ( р < 0,05) - эукинетический. Необходимо отметить, что у детей 14-17 лет основной группы с гиперкинетическим типом кровообращения достоверно чаще по сравнению с

11 I

детьми 10-13 лет этой же группы отмечалось повышение периферического сопротивления сосудов

У 86,6% детей основной группы с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики наблюдалась симпатикотония с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью Катамнестические наблюдения на протяжении четырех лет за детьми с вегетативной дисфункцией, у которых выявлялись гиперкинетический тип ЦТ и изменения вегетативного статуса с превалированием симпатической активности показали развитие у 62,4% детей артериальной гипертензии, что позволило считать отмеченные изменения центральной гемодинамики и вегетативного статуса ранними критериями формирования АГ

По данным ЭКГ исследования синусовый ршм с частотой сердечных сокращений в пределах от 60 до 80 в минуту регистрировался у половины детей (53%) с артериальной гипертензией, у 13,2% детей определялась миграция водителя ритма функционального генеза, у 6,0% выявлялся эктопический ритм Номотопные нарушение сердечного ритма в виде синусовой тахикардии регистрировались у 7,9% детей; синусовой брадикардии у 7,9% пациентов, синусовой аритмии у 12% Эктопические нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии с числом экстрасистол до 5 в минуту и реже выявлялись у 2,1% детей На фоне физической нагрузки (проба с веллоэргометрией и дозированной физической нагрузкой) экстрасистолы либо исчезали, либо количество их значительно уменьшалось, что указывало на функциональный характер Наряду с отмеченными изменениями у детей с АГ выявлялись нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады I степени (1,9%), II степени (1,1%) Дисфункция синусового узла отмечалась у 4,1% детей и проявлялась синусовой брадиаритмией, миграцией водителя ритма Нарушения процессов реполяризации (дискордантное по отношению к основному зубцу комплекса (З^ смещение сегмента БТ с сохранением прямолинейной формы или образованием выпуклости и часто с высокоамплитудным зубцом Т), определялись у 66,7% пациентов и выраженность их коррелировала с вегетативной дисфункцией

При визуальном анализе эхокардиограмм у большинства детей выявлялись микроаномалии сердца, причем чаще других встречались дополнительная хорда в полости левого желудочка (75,6%), открытое овальное окно (56%) Наряду с этим такие малые анатомические аномалии сердца как расширение аорты и синусов Ваальсальвы, удлинение Евстахиевой заслонки, дополнительные трабекулы в правом предсердии и аномальные хорды в ПЖ наблюдались у 19,2% детей

Одновременно с указанными изменениями у детей с АГ отмечалось увеличение диастолического диаметра ЛЖ, некоторое уменьшение УО, тенденция к снижению сократительной способности миокарда ЛЖ, что вероятно связано с истощением механизмов компенсации кровообращения и развитием дистрофических изменений в миокарде, что подтверждалось и наличием на ЭКГ у этих пациентов нарушений процессов реполяризации, изменений 8Т - Т

При сравнительной оценке средних величин систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) по данным холтеровского мониторирования в дневные и ночные часы выявлена достоверная разница, что говорит о сохранной хронобиологической регуляции АД у детей с артериальной гипертензией.

Анализ индивидуальных циркадных профилей АД выявил, что большая часть детей с артериальной гипертензией (55%) по СНС САД являются dippers. По ДАД у обследованных детей доминировал dippers и over-dippers (рис. 2).

Систолическое АД Диаст отческое АД

10%

□ Dippers щ Nondippers В Over-dippers в Nght-peakers 0 Dippers в Nondppers В Over-dippers в Night-peakers

Рисунок 2 Изменения АД в ночное время у детей с артериальной гипертензией по данным СМАД.

В результате проведенных исследований изменения церебральной гемодинамики были выявлены у всех обследованных детей с артериальной гипертензией. При этом изучаемые параметры мозгового кровообращения были изменены как в бассейне вертебро-базилярных артерий (ОМ-отведение), так и внутренних сонных артерий (FM-отведение). Анализ гемодинамики в бассейне внутренних сонных артерий как в левой так и в правой областях головного мозга показал увеличение повышенного тонуса магистральных артерий у 41% и снижение тонуса артериол с увеличением их кровенаполнения у 24% детей основной группы. Необходимо отметить, что у детей 14-17 лет изменения церебральной гемодинамики регистрировались чаще и в большинстве случаев (51%) были представлены повышенным тонусом магистральных артерий.

Следует подчеркнуть, что у части детей изменения на РЭГ предшествовали клинической симптоматике вегетативной дисфункции и артериальной гипертензии и не всегда сопровождались жалобами, при этом дети имели выраженную дистонию сосудов.

Оценка липидограмм показала, что 66,7% детей основной группы в возрасте 10-13 лет имеют дислипидемию, при этом у 18% отмечалось изолированное повышение ТГ, тогда как у остальных имелись сочетание повышенных параметров липидного обмена. Уровень общего холестерина

повышался у 27,7% детей в среднем до 5,8 ммоль/л (шш 4,8-тах 7,6) Среди детей основной группы в возрасте 14-17 лет у 56,8% показатели липидограммы выходили за уровни допустимых для соответствующего возраста и пола, при этом повышение уровня ОХ отмечалось до 5,1 ммоль/л (шш 4,5-тах 6,5) у 31,2% пациентов В то же время при анализе полученных данных было установлено, что средние значения параметров липидограммы у детей широко варьировали, а уровень ОХ у пациентов основной группы был самым высоким и достоверно отличался от показателей ОХ у детей группы сравнения (табл 1,2) Следует отметить, что нарушения липидного спектра имели тендерное различие в обеих возрастных группах - наиболее высокий уровень общего холестерина и изменения ЛПВП и ЛПНП выявлялись у мальчиков с АГ Проведенные исследования подтвердили значение нарушений липидного обмена в генезе АГ

Индекс атерогенности, объективно отражающий изменения в липидном спектре, превышал допустимый уровень (больше двух) у 47% детей Особый интерес представляет наличие гиперлипидемий у детей и их родителей в 19,9% случаев Наследственная детерминированность позволяет рекомендовать проведение профилактики гиперлипидемий детям при наличии АГ и нарушений липидного обмена у родителей

Таблица 1

Средние значения показателей липидограммы у детей 10-13 лет

ОХ (ммоль/л), (М±ш) ТГ (ммоль/л) (М±т) хлпвп (ммоль/л) (М±т) хлпнп (ммоль/л) (М±га) ХЛОНП (ммоль/л) (М±т)

I А 4,66± 0,18* 1,2 ±0,13 1,4 ±0,09 2,68 ±0,15 0,53 ± 0,04

мальчики 4,93 ± 0 2**'*** 1,1 9±0,17 1,55 ± 0,13л 2,85 ±0,19** 0,53 ± 0,07

девочки 4,13 ± 0,32 1,23± 0,19 1,1 ± 0,08 2,14 ±0,35 0,54 ± 0,09

И А 4,1 ±0,2 1,3 ±0,09 1,42 ±0,08 2,2 ± 0,2 0,6 ± 0,04

мальчики 4,16±0,34 1,16 ±0,12 1,37 ±0,13 2,33 ± 0,37 0,54 ± 0,05

девочки "4£9±0ДЗП 1,38 ±0,15 1,5 ±0,11 2,07 ± 0,22 0,65 ± 0,07

Примечание * - достоверное отличие параметров I группы от 11 группы (р < 0,05),

** - достоверное отличие параметров у мальчиков 1 группы от девочек I группы (р < 0,05),

*** - достоверное отличие параметров у мальчиков I группы от мальчиков II группы (р < 0,05)

Таблица 2

Средние значения показателей липидограммы у детей 14-17 лет

ОХ (ммоль/л) (М±т) ТГ (ммоль/л) (М±га) ХЛПВП (ммоль/л) (М±т) ХЛПНП (ммоль/л) (М±т) ХЛОНП (ммоль/л) (М±т)

1В 4,516 ±0,157* 1,3±0,11 1,31±0,1 2,21±0,18 0,56±0,05

мальчики 4,77± 0,176** 1,31± 0,132 1,325 ±0,121 2,29±0,225 0,59±0,059

девочки 3,722± 0,158 1,033± 0,187 1,278± 0,0939 1,939±0,22 0,471±0,083

IIВ 4,0452± 0,156 1,26±0,09 1,42±0,11 2,19±0,17 0,58±0,04

мальчики 3,988± 0,186 1,35±0,117 1,4±0,126 2,1±0,203 0,62±0,05

девочки 4,212± 0,294 1,01± 0,099 1,46± 0,237 2,42±0,317 0,456^0,042

Примечание * - достоверное отличие параметров I группы от 11 группы (р < 0,05),

** - достоверное отличие параметров у мальчиков I группы от девочек I

группы (р < 0,05)

Изучение особенностей течения артериальных гипертензий у детей школьного возраста позволило установить, что дебют и стабилизация АГ в дальнейшем связаны с вегетативной дисфункцией При этом отмечающееся многообразие клинической картины, обусловленное дисфункцией вегетативной нервной системы, позволяет считать одним из основных направлений терапии АГ коррекцию вегетативной дисфункции, дифференцированный подход к которой с учетом вегетативного статуса предложен Л В Козловой (1994г) и применялся в данной работе При дислипидемиях у детей старше 12 лет, наряду с диетотерапией, проводилась коррекция липидного спектра крови экстрактом артишоков (по 1 драже 3-4 раза в день во время еды, запивая достаточным количеством воды)

Во всех случаях лечение вегетативной дисфункции начинали с немедикаментозной терапии, которая включала изменение образа жизни, диетотерапию, изменение пищевых привычек, нормализацию режима дня, оптимизацию физической активности

При симпатикотонии в сочетании с гаперсимпатакотонической ВР назначали глицин (по 1 табл 3 раза в сутки в течение 1 месяца), лекарственные травы (мелисса лекарственная, мята перечная, шиповник, пустырник) последовательно в возрастной дозировке Продолжительность курса фитотерапии составляла 4-6 недель, на протяжении года проводилось 3 курса В случаях, когда симпатикотония сочеталась с асимпатикокотонической ВР, применяли панангин (по 1 драже 3 раза в сутки в течение 2-4 недель), лекарственные травы (элеутерококк, облепиху) При ваготонии в сочетании с гиперсимпатикотонической ВР назначали глицин

15

(по 1 табл 3 раза в сутки в течение 1 месяца), ромашку, шалфей, чабрец, первоцвет При ваготонии в сочетании с асимпатикотонической ВР в терапию подключали элеутерококк, женьшень, рябину, черную смородину, бессмертник

Продолжительность терапии определялась клинической симптоматикой и вегетативным статусом и составляла в среднем 3 месяца

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм наблюдения подростков с артериальной гипертензией с целью предупреждения АГ I этап

Проводят врачи детских поликлиник и врачи образовательных учреждений Содержание работы клинико-функциональное обследование всех детей для первичного отбора в группу высокого риска по формированию артериальной гипертензии Методы исследования

1 Скрининговые исследования уровня АД

2 Комплексная оценка уровня здоровья с обязательным генеалогическим анамнезом

3 Инструментальное исследование вегетативной нервной системы (оценка ИВТ, вегетативной реактивности, и вегетативного обеспечения деятельности)

На II этап наблюдения переводятся подростки с выявленными клинико-функциональными изменениями

II этап

Проводят врачи-педиатры, узкие специалисты, медицинские работники отделения функциональной диагностики и лаборатории детской поликлиники

Содержание работы функциональное и биохимическое обследование подростков из группы высокого риска по формированию артериальной гипертензии, выявленных на I этапе Методы исследования

1 Инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ по стандартной методике, ЭхоКГ, ЦТ, РЭГ)

2 Определение показателей липидограммы, с расчетом индекса атерогенности

На III этап наблюдения переводятся подростки с изменениями на ЭхоКГ, ЭКГ, ЦТ, РЭГ и изменениями параметров липидограммы

III этап

Проводят врачами на базе детских поликлиник, консультативно-диагностической поликлиник и областных больниц, специализированных центров (кардиологического, эндокринологического, др ) Содержание работы проводятся консультации эндокринолога, гинеколога, андролога, кардиолога, окулиста, нефролога, оценка гормонального спектра, метаболических показателей у подростков, отобранных на П этапе Методы исследования

1 Холтеровское мониторирование АД

2 Холтеровское мониторирование ЭКГ

3 Определение гомонального спектра крови

4 При необходимости ангиография сосудов почек

При выявлении у подростков ВД проводятся коррекционно-

оздоровительные мероприятия с учетом показателей вегетативного статуса,

изменений ЦТ, нарушений липиднош обмена

ВЫВОДЫ

1 Распространенность «высокого нормального артериального давления» среди детей и подростков колеблется в пределах от 3,3% до 9,1% и составляет в среднем 6,1%, а распространенность артериальной гипертензии - от 3,9% до 12,5% и составляет в среднем 7,8% Установлено, что распространенность «высокого нормального артериального давления» и артериальной гипертензии имеет прямую зависимость от возраста, пола, наследственности.

2 У детей с артериальной гипертензией регистрируются вегетативные нарушения с избыточными симпатическими влияниями, проявляющиеся исходной симпатикотонией у 64% детей и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью у 77,5% детей.

3 У детей школьного возраста с артериальной гипертензией преобладает гиперкинетический тип кровообращения с увеличением ударного индекса и объемной скорости выброса и повышением периферического сопротивления сосудов

4 У детей школьного возраста с артериальной гипертензией во все возрастные периоды выявляются изменения мозговой гемодинамики в виде повышения тонуса магистральных артерий, повышения кровенаполнения внутренних сонньк артерий, повышения тонуса артериол в вертебро-базилярных артериях

5 Нарушения липидного обмена с преимущественным повышением уровня общего холестерина выявляются, в среднем у 29,5% детей с артериальной гипертензией и имеют отчетливые тендерные различия

6 Дифференцированная коррекция вегетативной дисфункции с учетом вегетативного статуса и нарушений липидного обмена, проводимая на II и III этапах диспансерного наблюдения, предупреждает развитие артериальной гипертензии и предотвращает ее прогрессирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В группу риска по развитию АГ следует включать детей и подростков с неблагоприятным течением перинатального периода и отягощенным наследственным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, имеющих ВД

2 Амбулаторное обследование за детьми из группы риска по формированию АГ включает на I этапе измерение АД 2 раза в год, проведение КИГ, ЭКГ, осмотр педиатра 1 раз в год с комплексной оценкой уровня здоровья На II этап диспансерного наблюдения переводятся дети из группы риска по развитию АГ, имеющие отклонения при проведении клинико-инструментального обследования на I этапе

Обследование включает проведение ЭхоКГ, РЭГ, холтеровское мониторирование АД, исследование липидного спектра, осмотры узких специалистов (кардиолога, нефролога, окулиста, эндокринолога, невропатолога, гинеколога)

3 Коррекцию вегетативной дисфункции необходимо проводить с учетом вегетативного статуса Немедикаментозная терапия обязательно должна включать нормализацию режима, оптимизацию двигательной активности, водные процедуры, фитотерапию (при преобладании симпатикотонии -земляника лесная, календула, мелисса лекарственная, мята перечная, первоцвет, одуванчик, шиповник, пустырник, при ваготонии - ромашка, шалфей, жень-шень, черная смородина, ревень, крапива) Медикаментозная терапия показана при неэффективности немедикаментозной терапии в течении 2х-3х месяцев

4 В комплекс лечебно-профилактических мероприятий при выявлении дислипидемий наряду с диетотерапией и фитотерапией необходимо включение экстракта артишоков (по 1 драже 3-4 раза в день во время еды, запивая достаточным количеством воды) с продолжительностью лечения 3-4 недели

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гурьева Ю Ю, Козлов С Б , Сухорукова О В , Рогожина Г И Учебная нагрузка как фактор риска развития повышенного артериального - давления у школьников // Вестник Смоленской медицинской академии №2,2006г - С 79-82

2 Козлова Л В , Сухорукова О В , Рогожина Г И, Гурьева Ю Ю Распространенность артериальной шпертензии у детей школьного возраста Смоленской области// Вестник Смоленской медицинской академии №2, 2006г - С 82 - 84

3 Сухорукова OB Особенности липидограммы у детей школьного возраста с повышенным артериальным давлением//Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции, Смоленск, 2006г - С 88 - 89

4 Сухорукова О В , Козлова Л В Показатели липидограммы у детей с повышенным уровнем артериального, давления // Здоровье и здоровый образ жизни состояние и перспективы (методологические и медико-психологические аспекты), Смоленск, 200бг - С 115

5 Сухорукова О В , Рогожина Г И , Козлова Л В Распространенность пограничных артериальных гипертензий у детей школьного возраста Смоленского региона//Здоровье и здоровый образ жизни состояние и перспективы (методологические и медико-психологические аспекты), Смоленск, 2006г - С 195

6. Жаркова Л П, Козлова Л В , Сухорукова О В , Гурьева Ю Ю Значение эпидемиологических исследований в выявлении артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона II «Рациональная фармакотерапия теория и практика применения лекарственных средств» - Хабаровск, ИПКСЗ -2007г - С. 76-79.

7 Козлова Л В , Жаркова Л П, Сухорукова О В , Гурьева Ю Ю, Иголкина М В Артериальная гипертензия детского возраста распространенность и оценка знаний врачей по диагностике в Смоленском регионе // Педиатрия, Том 86 -2007 -№4 - С 135-139

8 Сухорукова О В , Козлова Л В, Жаркова Л П Распространенность высокого нормального давления и артериальной гипертензии у школьников Смоленского региона // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г -С 650

9 Сухорукова О В Распространенность, донозологическая диагностика и профилактика артериальной гипертензии у детей школьного возраста // Сборник материалов «Конкурс молодых ученых - 2007г» - Смоленск -2007г -С 114-117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНАД- высокое нормальное артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

вод - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

вд - вегетативная дисфункция

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КИГ - кардиоинтервалография

ЛПВП- липопротеиды высокой плотности

лпнп- липопротеиды низкой плотности

лпонп- липопротеиды очень низкой плотности

лппп- липопротеиды промежуточной плотности

опсс- общее периферическое сопротивление сосудов

ох - общий холестерин

РЭГ - реоэнцефалография

ссс - сердечно-сосудистая система

тг - триглицериды

ЦТ - центральная гемодинамика

цнс - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

СУХОРУКОВА Ольга Викторовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84'/.¿Тираж 100 экз Печ листов 20 Заказ№78 Отпечатано в типографии ОАО «Смоленскоблгаз» 214019, г Смоленск, Трамвайный проезд, 10 Тел. (4812) 55-60-68

Актуальность

Рост заболеваемости, ранний дебют, нарастание тяжести течения, поздняя диагностика и, как следствие, несвоевременная терапия являются основными проблемами артериальной гипертензии (АГ) у детей [8], [13], [24], [31], [92], [93], [200]. Распространенность АГ, возможность трансформации в такие заболевания как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца определяют актуальность проблемы АГ в педиатрии и нацеливают на необходимость определения критериев диагностики и разработку профилактических мероприятий, направленных на предупреждение хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Данные о распространенности АГ разноречивы, немногочисленны и отличаются не только по различным регионам, но и в пределах одного региона. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и за рубежом, показали, что распространенность АГ у детей и подростков составляет от 4,8 до 14,3% [7], [8], [155], [207], [229], [270], [273]. Вместе с тем, следует отметить, что практически отсутствуют данные о распространенности высокого нормального давления у детей, которые крайне необходимы, так как профилактические мероприятия именно у этого контингента детей позволяют предупредить появление артериальной гипертензии и гипертонической болезни в дальнейшем.

Артериальная гипертензия - мультифакториальное заболевание, основными патогенетическими звеньями которого являются расстройства вегетативной регуляции и нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы [24], [36], [57], [59], [74]. Отмечена ведущая роль наследственных и средовых факторов [53]. При наличии генетической предрасположенности и воздействии неблагоприятных, провоцирующих факторов, связанных со средой обитания, в школьном, и особенно в подростковом возрасте, высока вероятность реализации АГ в дальнейшем в такие наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы как ГБ и ИБС, смертность от которых до настоящего времени занимает ведущее место среди причин смертности взрослых [2], [11], [60].

В настоящее время значительно возрос темп жизни, объём'получаемой информации, как в повседневной жизни, так и в ходе школьных занятий, что влечёт за собой хроническое психоэмоциональное напряжение, нередко приводящее к дисфункции вегетативной нервной системы и проявляющееся, в том числе, в гипертензивных реакциях. Избыточная реактивность на психоэмоциональное напряжение является важным маркёром возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии, а изменение вегетативного статуса рассматривается в качестве одного из основных критериев соматического неблагополучия [93], [94], [170]. Следует подчеркнуть, что именно ранняя диагностика и коррекция вегетативной дисфункции являются^' v > важным этапом на пути профилактики артериальной гипертензии.

Известно, что вегетативные нарушения- нередко не определяются клинически и единственно возможными методами их диагностики являются инструментальные методы. Однако до настоящего* времени не определены критерии ранней диагностики ВД у детей с высоким нормальным давлением и нет единого взгляда на лечение вегетативных расстройств. При этом, несмотря на значение вегетативной дисфункции в генезе АГ, коррекция вегетативных нарушений при отсутствии клинических проявлений у детей с АГ не проводится. Цель исследования: на основании скрининговых и клинико-инструментальных исследований изучить распространенность повышенного артериального давления у школьников Смоленской области, определить диагностические критерии регуляторных и гемодинамических нарушений и предложить пути профилактики артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии у детей школьного возраста г. Смоленска и Смоленской области.

2. Оценить функциональное состояние вегетативной нервной' и1 сердечнососудистой систем у детей с артериальной гипертензией в различные возрастные периоды.

3. Определить состояние центральной и церебральной гемодинамики у детей школьного возраста с артериальной гипертензией.

4. Выявить особенности липидного обмена у детей, с артериальной гипертензией.

5. Разработать профилактические и коррекционные мероприятия по предупреждению АГ у детей школьного возраста.

Научная новизна исследования.

Выявлены особенности вегетативных расстройств, гемодинамических нарушений, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с АГ в различные возрастные периоды и обоснована целесообразность раннего начала профилактических мероприятий, предупреждающих развитие АГ.

Впервые на основании массовых скрининговых исследований уровня АД определена распространенность «высокого нормального давления» и артериальной гипертензии у детей школьного возраста Смоленского региона и показана необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение АГ, уже на этапе выявления «высокого нормального давления».

Определены критерии ранней диагностики гемодинамических нарушений у детей с артериальной гипертензией, позволяющие своевременно проводить коррегирующие мероприятия по профилактике АГ.

Практическая значимость.

В результате комплексного обследования детей с артериальной гипертензией, включающего изучение вегетативного статуса, состояния сердечно-сосудистой системы, центральной и церебральной гемодинамики с использованием компьютерных диагностических программ разработаны критерии ранней диагностики гемодинамических нарушений, позволяющие своевременно проводить профилактику АГ.

Обоснована необходимость коррекции вегетативной дисфункции у детей с высоким нормальным давлением и АГ даже при отсутствии клинических проявлений.

Показано, что комплексная терапия вегетативной дисфункции (с учетом характера вегетативных расстройств) и нарушений липидного обмена у детей и подростков с АГ способствует нормализации регуляторных нарушений и предотвращает прогрессирование АГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вегетативная дисфункция у детей с «высоким нормальным давлением» является фактором риска развития артериальной гипертензии.

2. У детей с «высоким нормальным давлением» и артериальной гипертензией вегетативную дисфункцию необходимо коррегировать даже при отсутствии клинических проявлений.

3. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые с учетом характера вегетативных расстройств, гемодинамических изменений и нарушений липидного обмена предотвращают прогрессирование артериальной гипертензии.

Апробация работы.

Материалы работы представлены на клинических конференциях врачей МЛПУ «Городская детская клиническая больница», ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2005г., 2006г., 2008г.), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005г., 2006г., 2007г.), конгрессах «Детская кардиология» (Москва, 2004г., 2006г.), X, XI и XII конгрессах педиатров (Москва, 2006г., 2007г., 2008г.), совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии, с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, детских инфекций, нормальной физиологии, педиатрии ФПК и ППС, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 4 июля 2007 г. Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Городская детская клиническая больница». Материалы работы включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

По материалам работы опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 147 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 25 таблиц, 26 рисунков. Библиография включает 208 отечественных и 67 зарубежных источников.

117 ВЫВОДЫ

1. Распространенность «высокого нормального артериального давления»-среди детей и подростков1 колеблется в пределах от 3,3% до 9,1% и составляет в среднем 6,1%, а распространенность, артериальной гипертензии - от 3,9% до 12,5% и составляет в среднем 7,8%. Установлено, что распространенность «высокого нормального артериального давления» и артериальной гипертензии имеет прямую зависимость от возраста, пола, наследственности.

2. У детей с артериальной гипертензией регистрируются вегетативные нарушения с избыточными симпатическими влияниями, проявляющиеся исходной симпатикотонией у 64% детей и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью у 77,5% детей.

3. У детей школьного < возраста с артериальной гипертензией преобладает гиперкинетический тип кровообращения с увеличением ударного индекса и объемной скорости выброса и* повышением периферического сопротивления сосудов.

4. У детей школьного возраста с артериальной гипертензией во все возрастные периоды выявляются изменения мозговой- гемодинамики в виде повышения тонуса» магистральных артерий, повышения кровенаполнения внутренних сонных артерий, повышения тонуса артериол в вертебро-базилярных артериях.

5. Нарушения липидного обмена с преимущественным повышением уровня общего холестерина выявляются в среднем у 29,5% детей с артериальной гипертензией и имеют отчетливые тендерные различия.

6. Дифференцированная коррекция вегетативной дисфункции с учетом вегетативного статуса и нарушений липидного обмена, проводимая на II и- III этапах диспансерного наблюдения, предупреждает развитие артериальной гипертензии и предотвращает ее прогрессирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию АГ следует включать детей и подростков с неблагоприятным течением перинатального периода и отягощенным наследственным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, имеющих ВД.

2. Амбулаторное обследование за детьми из группы риска по формированию АГ включает: на I этапе измерение АД 2 раза в год, проведение КИГ, ЭКГ, осмотр педиатра 1 раз в год с комплексной оценкой уровня здоровья. На II этап диспансерного наблюдения переводятся дети из группы риска по развитию АГ, имеющие отклонения при проведении клинико-инструментального. обследования на I этапе. Обследование включает проведение ЭхоКГ, РЭГ, холтеровское мониторирование АД, исследование липидного спектра, осмотры узких специалистов (кардиолога, нефролога, окулиста, эндокринолога, невропатолога, гинеколога).

3. Коррекцию вегетативной дисфункции необходимо проводить с учетом вегетативного статуса. Немедикаментозная терапия обязательно должна включать нормализацию режима, оптимизацию двигательной активности, водные процедуры, фитотерапию (при преобладании симпатикотонии -земляника лесная, календула, мелисса лекарственная, мята перечная, первоцвет, одуванчик, шиповник, пустырник; при ваготонии — ромашка, шалфей, жень-шень, черная смородина, ревень, крапива). Медикаментозная терапия показана при неэффективности немедикаментозной терапии в течении 2х-3х месяцев.

4. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий при выявлении дислипидемий наряду с диетотерапией и фитотерапией необходимо включение экстракта артишоков (по 1 драже 3-4 раза в день во время еды, запивая достаточным количеством воды) с продолжительностью лечения 3-4 недели.

120