Значение факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте

Лубягина, Анна Владимировна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Значение факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лубягина, Анна Владимировна Новосибирск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛУБЯГИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Попова

Татьяна Федоровна

Алифирова

Валентина Михайловна

Субботин

Анатолий Васильевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

Университет МЗ РФ

Защита состоится «_»_2005 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грибачева И.А.

¿tbSGL

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Достижения в развитии учения о сосудистых заболеваниях головного мозга во второй половине XX века столь значительны, что в процессе формирования новых представлений о механизмах возникновения отдельных форм цереброваскулярной патологии возникло целое направление, получившее название ангионеврология, которое относится к разделу ней-ронаук, изучающему проблему сосудистых заболеваний головного мозга на основе познания закономерностей и взаимосвязи метаболизма, кровообращения и функций мозга в норме и их нарушений при различных заболеваниях и патологических состояниях. Становление ангионеврологии как научного направления необходимо в связи с возрастанием медицинской и социальной значимости сосудистых заболеваний мозга (Гусев Е.И. с со-авт., 2001; Верещагин Н.В. с соавт., 1997, 2002). Значение изучения хронической церебральной ишемии особенно велико в связи с прогрессирующим течением патологического процесса и нередким исходом его в инсульт с тяжелой инвалидизацией, а также сосудистую деменцию.

Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизацией. Социальная значимость проблемы возрастает в связи с отчетливой тенденцией к «омоложению» сосудистых заболеваний головного мозга, поэтому актуальными становятся такие аспекты ангионеврологии, как профилактика хронической церебральной ишемии и острого мозгового инсульта у лиц молодого возраста (Ганнуш-кина И.В. с соавт., 1987; Трошин В.Д. с соавт., 2000; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2003; Mirra S. et al., 1991; Reidy M. et al., 1993; White В. et al., 1993; Fabris F. et al., 1994).

Огромное значение для понимания патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга имеют систематизация и анализ факторов риска возникновения патологического процесса. Учет отдельных факторов риска и их сочетаний важен для понимания возникновения хронической церебральной ишемии в молодом возрасте

Особое влияние на nepecMoip существующих и разработку новых концепций патогенеза хронической церебральной ишемии с мелкоочаговыми и диффузными изменениями оказали методы нейро- и ангиовизуали-зации, широкое внедрение которых дает возможность выявления сосудистого повреждения на самых ранних этапах болезни, позволяет дифференцировать их от очагов другой этиологии, помогает установить нарушения краниовертебрального перехода, которые могут иметь значение для ранних форм со< 5зин С.В., 2001). Широкое внедрение

ультразвуковых методов исследования сосудов мозга имеет исключительно важное значение для разработки показаний как медикаментозных, так и хирургических методов лечения, а также для выявления особенностей строения сосудов мозга.

Таким образом, одним из важнейших для клиники научных направлений является определение структурных изменений не только вещества головного мозга, а также сосудов мозга и костей черепа с учетом стадии эволюции патологического процесса, что позволит расширить имеющиеся представления о причинных факторах возникновения хронической церебральной ишемии.

Цель исследования:

Выявить и систематизировать основные и дополнительные факторы риска хронической ишемии головного мозга в молодом возрасте, оценить их прогностическую значимость для решения лечебных и экспертных вопросов.

Задачи:

1. Установить основные факторы риска возникновения ранней хронической ишемии головного мозга.

2. Изучить значение внешних и внутренних фенотйпических признаков дисплазии соединительной ткани в формировании хронической ишемии головного мозга.

3. Выявить связь клинических проявлений церебральной ишемии и анатомических изменений краниовертебрального перехода.

4. Определить особенности анатомического строения магистральных сосудов шеи и головы по данным ультразвукового исследования и оценить их клиническую значимость у больных с хронической ишемией мозга в молодом возрасте.

Научная новизна.

Впервые показано значение системного диспластического процесса соединительной ткани в формировании хронической церебральной ишемии в молодом возрасте. Выявлены конституционально-анатомические и функциональные особенности, характерные для внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

Показана роль аномалий краниовертебрального перехода, вызывающих уменьшение размеров задней черепной ямки, в патогенезе ранней хронической церебральной ишемии с поражением структур головного мозга и сосудов. Выявлена взаимосвязь диспластических особенностей строения магистральных сосудов шеи и головы с аномалиями краниовертебрального перехода.

Систематизированы и охарактеризованы факторы риска развития хронической церебральной ишемии в молодом возрасте.

Установлено, что ведущим фактором риска ранней хронической ишемии головного мозга является артериальная гипертензия (87,2%), которая в молодом возрасте может рассматриваться как проявление системного дисппастического процесса.

Показана взаимосвязь йсновных (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания сердца, курение, дислипопротеине-мии) и дополнительных (краниовертебральные аномалии, влекущие за собой уменьшение задней черепной ямки и сопряженные' с врожденной патологией магистральных сосудов шеи и головы) факторов риска прогностически неблагоприятных для формирования ранней хронической церебральной ишемии у больных с дисплазией соединительной ткани в рамках - онтогенетической модели.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены данные, дополнившие существующее представление о причинных факторах возникновения хронической церебральной ишемии в молодом возрасте. Полученные материалы расширили и систематизировали имеющиеся знайия об основных и дополнительных факторах риска хронической ишемии у молодых. Выявленные внешние и внутренние фенотипические признаки, характерные для дисплазии соединительной ткани, помогают правильно оценить анатомические и функциональные нарушения краниовертебрального перехода, их влияние на мозговые и сосудистые структуры вертебробазилярно-го бассейна. Сопоставление полученных анатомических изменений основания черепа и начальных отделов шейного отдела позвоночника, клинических признаков хронической церебральной ишемии, а также данных методов нейровизуализации позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни и определить основные направления лечебных мероприятий. Своевременное установление факторов риска, обследование пациентов в рамках заданного алгоритма для выявления признаков дисплазии соединительной ткани позволяют прогнозировать возможность ранней хронической ишемии на субклиническом уровне с целью проспективного наблюдения данной группы и применения программ первичной профилактики развития цереброваскулярной патологии.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии Новосибирской государственной медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессе МУЗ ГКБ №1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе формирования ранней хронической ишемии лежат конституционально-анатомические и функциональные нарушения, характерные для системного диспластического процесса.

2. Ведущим фактором риска возникновения хронической церебральной ишемии в молодом возрасте является артериальная гипертензия, которая патогенетически связана с дисплазией соединительной ткани и другими факторами риска.

3. В качестве дополнительного фактора риска следует рассматривать диспластические изменения сосудов шеи и головы в сочетании с аномалиями краниовертебрального перехода, влекущие за собой уменьшение размеров задней черепной ямки и влияющие на мозговые и сосудистые структуры.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Личный вклад автора. Весь материал обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей МКБ №1 (Новосибирск, 2003), XII научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на кафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.

.. i

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Основная часть работы изложена на 108 страницах, содержит 22 таблицы, 6 рисунков, выписки из историй болезни. Список использованной литературы содержит 161 отечественных и 134 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика клинического материала.

При выполнении работы для достижения поставленной цели была изучена группа больных с хронической церебральной ишемией (117 человек), у которых имело место мелкоочаговое поражение белого и серого вещества головного мозга, подтвержденное методами нейровизуализации.

Критериями исключения явились: возраст 45 лет и старше, тяжелые соматические заболевания, нейроинфекции с положительными ПЦР и ИФА, а также выраженное снижение когнитивных функций. Среди обследованных больных было 64 (54,7%) женщин и 53 (45,3%) - мужчин. Средний возраст пациентов составил 43,7+1,2 года. Все больные обследованы лично в условиях неврологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска.

Оценка состояния больных проводилась по единому диагностическому алгоритму, включающему в себя формализованную историю болезни, в структуру которой вошло неврологическое исследование с учетом повреждения основных функциональных систем головного мозга, нейроп-сихологическое исследование с применением психометрических шкал, оценка внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, регионарных дисплазий с изучением патологии краниального соматотипа и краниовертебрального перехода, ультразвуковое исследование магистральных сосудов головы и шеи. Необходимо было установить влияние этих факторов, а также влияние ранее хорошо изученных факторов риска, таких как артериальная гипертензия, болезни сердца, дислипидемия, сахарный диабет и других на развитие хронической церебральной ишемии в молодом возрасте.

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций, нарушений высшей нервной деятельности, функций тазовых органов.

Для оценки нарушения качества жизни к данной категории больных была применена шкала инвалидизации Рэнкина, содержащая пять градаций степени тяжести.

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся набор психометрических тестов: Тест Mini - Mental State Examination (экспресс-метод), который широко используется во всем мире для диагностики заболеваний, сопровождающихся нарушением когнитивных функций, включает 12 заданий, отражающих основные показатели когнитивных функций (суммарный балл колеблется от 0 до 30), и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Максимальный общий балл от 18 до 23 указывает на легкие или умеренные когнитивные нарушения, меньше 17 баллов - на выраженные когнитивные нарушения; краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire, который отличается от экспресс-метода исследования психического статуса тем, что в нем учитывается образовательный уровень больного, при этом его чувствительность выше, но специфичность ниже. Опросник включает в себя 10 вопросов, за каждый верный ответ ставится 1 балл. При наличии у больного высшего образования число допустимых ошибок уменьшается на один. Нормальное состояние когнитивных функций - 0-2 ошибки, легкие нарушения - 3-4 ошибки, умеренные - 5-7 ошибок, тяжелые - 8-10 ошибок.

Для выявления депрессивных расстройств использована шкала Гамильтона (НЕЖБ). Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике. Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома, сумма баллов от О.до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии. Депрессии разделяются на легкие (7-16 баллов), средней степени тяжести (17-27 баллов) и тяжелые (более 27 баллов).

Из факторов риска фиксировали артериальную гипертензию, сахарный диабет, гипотиреоз, дислипидемии, заболевания сердца, курение, психоэмоциональное напряжение.

При определении степени артериальной гипертензии была использована классификация уровня артериального давления, предложенная к применению в Первом Докладе экспертов научного общества по изучению Артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАТ 1)-2000 год.

Артериальное давление обследованной категории больных определялось в базальных условиях в положении лежа, а затем на протяжении 12 часов (с 8.00 до 20.00) через каждые 1,5 часа, каждое измерение проводили дважды, с 5-ти минутным интервалом, средние арифметические цифры принимали за уровень АД. Больные включались в группу с АГ в случае регистрации у них по крайней мере трижды на протяжении пребывания в стационаре цифр АД больше 140 мм. рт. ст. для среднего систолического АД или больше 90 мм. рт. ст. - для диастолического.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование осуществлялось по общепринятой методике. По показаниям проводилось Холтеровское кар-диомониторирование). Больные с выявленной патологией сердца осматривались кардиологом. Диагноз конкретной формы заболевания сердца считали уточненным, ели он был документирован записями врача-кардиолога в истории болезни и выписном эпикризе. Понятие «кардиальная патология» включало в себя застойную сердечную недостаточность, различные виды аритмий, инфаркт миокарда, стенокардию, заболевания митрального и/или аортального клапана.

Гиперхолестеринемию диагностировали при повышении уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, дислипидемии - при повышении уровня триглицеридов более 5,7 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - более 4,1 ммоль/л, индекса атерогенности - более 3.

Диагноз сахарного диабета и гипотиреоза устанавливали при наличии соответствующих медицинских документов с участием врача-эндокринолога.

Курящими признавали лиц, выкуривающих, по крайней мере, одну сигарету в день.

При изучении факторов риска хронической церебральной ишемии использовался метод сопоставления в когорте больных и контрольной группе с подсчетом отношения шансов ((Ж). В контрольную группу были

включены больные, сопоставимые с основной группой по полу и возрасту, у которых также выявлялись факторы риска возникновения цереброваску-лярной патологии, но без признаков хронической церебральной ишемии, определяемых с помощью методов нейровизуализации и УЗИ.

2. Методы оценки соединительнотканных дисплазий

При выполнении работы использована классификация, предложенная профессорами В.М. Яковлевым и Г.И. Нечаевой (1994). Классификация удобна для практического врача и предполагает выделение: 1) диспла-стикозависимых изменений органов и систем при ДСТ (локомоторных, кожных, висцеральных) и 2) состояний, ассоциированных с ДСТ. При выполнении данной работы речь шла только о недифференцированных дис-плазиях соединительной ткани, так как набор фенотипических признаков не укладывался ни в одно из дифференцированных заболеваний. Выделяется множество фенотипических признаков СТД и микроаномалий, которые условно разделены на внешние (изменения кожи и ее дериватов; изменения костей, суставов и позвоночника; особенности строения рук и ног; особенности строения ушной раковины, полости рта; особенности строения глаз; краниоцефальные признаки), выявляемые при физикальном обследовании, и внутренние, то есть со стороны центральной нервной системы и внутренних органов (поражения клапанно-хордального аппарата, нефроптоз, аномалии развития почек и др.). В первую очередь обращалось внимание на наиболее яркие и видимые стигмы, касающиеся изменений скелета и кожи. Особое место занимала оценка телосложения, поскольку астеническое телослосложение является одним из важных фенотипических признаков ДСТ. Оценка телосложения проводилась количественно с расчетом росто-весового показателя (РВП), снижение которого на 20 и более процентов (при норме 37-40%) указывает на астенический вариант. РВП = Масса тела (кг) / Рост (см) х 100 (%).

Астеническое телосложение может быть подтверждено преобладанием продольных размеров тела и относительным удлинением верхних конечностей. Последний показатель рассчитывается как отношение размаха рук к росту. Если величина этого соотношения превышает 1,1 - это подтверждает наличие астенического типа телосложения. Кроме того, в работе была использована методика расчета конституции по В.М. Черноруцкому (1972), в основе которой лежит индекс Пинье (ИП), отражающий связь типа телосложения с ферментативными функциями и показателями обмена веществ: ИП = ДГ - (МТ/100 + ОГК), где ДТ - длина тела; МТ - масса тела; ОГК - окружность грудной клетки. Использовались следующие значения конституции по В.М. Черноруцкому (астеник - ИГТ>30; нормостеник — 30>ИП>10; гиперстеник - ИП<10).

Для СТД характерно сочетание астенического телосложения с кранио-цефальными признаками. В зависимости от величины головного указателя (ГУ) определялись следующие краниотипы: долихокефалия (ГУ - до 76),

мезокефалия (ГУ=77-80), брахикефалия (ГУ=81-90). Отклонения в ту или иную сторону могут быть расценены как конституционально-морфологические дизгенезии, диспластические признаки.

3. Методы оценки патологии краниовертебрального перехода

Количественные и качественные изменения краниовертебрального перехода исследовались с помощью магнитно-резонансной томографии, а также рентгенологического исследования черепа (боковая проекция) и шейного отдела позвоночника.

Качественные дисэмбриогенетические изменениям оценивались с помощью специальных параметров:

1. Платибазия характеризуется уплощением изгиба основания черепа, дис-плазией Блюменбахова ската. Оценка была проведена методом измерения сфеноидального угла Велькера и краниовертебрального угла.

2. Базилярная импрессия характеризуется прогибанием костей основания черепа в полость черепа, при этом верхняя часть шейного отдела позвоночника занимает более высокое положение. Диагностика строилась на оценке рентгенологической картины по способу Чемберлена, Мак Грегора, а также путем измерения индекса высоты Клауса.

3. Синдром Арнольда-Киари I - аномалия развития ромбовидного мозга, которая нередко сочетается с дефектом развития костей основания черепа и верхних отделов позвоночного канала. Патологией считалось опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие более чем на 4 мм.

4. Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы

Дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи проводилась по общепринятой методике Би-сканирующего ультразвукового исследования в реальном режиме времени, позволяющего получить изображение сосудистой стенки, определить морфологию патологических образований, уточнить анатомическое строение отдельных сосудов на аппаратах Aloka-2000, Multidop Р, Sonoline Versa Plus («Siemens») . В отдельных случаях проводился допплерографический анализ скорости кровотока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Огромное значение для понимания патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга имеют систематизация и анализ факторов риска возникновения патологического процесса.

Поскольку учет отдельных факторов риска и их сочетаний важен для понимания развития и при определении прогноза течения хронической церебральной ишемии, был проведен анализ наиболее распространенных и изученных факторов риска у лиц молодого возраста. Достоверно значимыми ФР хронической церебральной ишемии у мужчин молодого возраста по сравнению с группой контроля являются: артериальная гипертензия (88,7% - 38,7%), дислипидемия (20,8% - 0,0%), сахарный диабет (17,0% - 3,2%), заболевания сердца (13,0% - 0,0%), а также курение (84,9% - 61,3%) -Р<0,05. Среди женщин достоверно более значимыми являются такие ФР как АГ (85,9% - 46,2%), гипотиреоз (17,2% - 2,6%) и дислипидемия (48,4% -10,3%) - Р<0,05. Обращает на себя внимание, что, и в группе мужчин, и в группе женщин достоверно значимыми являются факторы риска, патогенетически сопряженные между собой: артериальная гипертензия, дислипидемия, гипотиреоз, сахарный диабет и курение. Каждый из перечисленных ФР ведет к каскадным патобиохимическим механизмам, характеризующихся нарушением всасывания липопротеидов высокой плотности, которые несут антиатерогенную функцию (Зайчик А.Ш., 1999; 2001; Скоро-мец А.А., Скоромец А.П. и др., 2003). Этим продиктована необходимость рассмотрения ФР в объединенной группе лиц молодого возраста. В результате установлено, что эндокринопатии (сахарный диабет и гипотиреоз), дислипидемия и заболевания сердца (ИБС и нарушения ритма сердца) являются несомненными и статистически доказанными факторами риска, однако, следует отметить, что в обследованной возрастной группе отношение шансов у данных факторов риска не превышает 3,5 (011), в то время как в более старших возрастных группах, по данным литературы, этот показатель несомненно выше и составляет от 3,5 до 5,8 (Виноградова Т.Е., 1998; Спирина А.К., 2002; Гилева О.А., 2004; Омарова А.Б., 2004).

Обращает на себя внимание, что наиболее распространенным ФР в обследуемой группе является артериальная гипертензия (87,2%), что послужило поводом для более детального изучения данного фактора риска. При определении степени артериальной гипертензии была применена классификация уровня артериального давления ДАТ- 1 (2000 год). Большая часть обследованных больных страдала АГ 1 и 2 степени (85,47%). Отмечается отрицательная корреляционная зависимость между степенью тяжести АГ и стадией хронической цереброваскулярной недостаточности (г= -0,33). Это совпадает с данными литературы (Ганнушкина И.В. с соавт., 1987; Левин О.С. с соавт., 1995; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Виленский Б.С. с соавт., 1999; Бйгапс^аагс! Б., 1976), которые указывают на смещение нижней границы ауторегуляции мозгового кровотока вверх, то есть даже

умеренное повышение АД у больных с АГ может значительно уменьшить мозговой кровоток. В литературе имеются указания на многофакторное повреждающее действие АГ на головной мозг. Эти изменения особенно выражены у больных с длительно текущей артериальной гипертензией (Ганнуппсина И.В. с соавт., 1987; Калашникова Л.А. с соавт., 1996; Верещагин Н.В. с соавт., 1997,2003; Щ(1га А., 1998), которая приводит к развитию циркуляторной гипоксии. В обследованной группе артериальная ги-пертензия менее 5 лет отмечалась у 10,3% больных, от 6 до 10 лет - у 64,1%, более 10 лет - у 25,6%. Таким образом, большая часть больных страдала АГ более 5 лет (89,7%). Имеется положительная корреляционная зависимость между продолжительностью АГ и стадией хронической церебральной ишемии (г= +0,34), что также соответствует литературным данным (Ганнушкина И.В. с соавт., 1987; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Виленский Б.С., 1999,2000).

Для полноты исследования, а также в связи с тем, что время начала развития хронической церебральной ишемйи у обследованного контингента установить не представлялось возможным был проведен сравнительный анализ частоты факторов риска у лиц молодого возраста (до 45 лет) с более старшими возрастными группами: средней (45-59 лет) и пожилой (60-69 лет). При сравнительном анализе частоты основных факторов риска в обследуемых группах установлено, что в молодом возрасте основные факторы существенно не отличались (Р>0,05) от факторов риска в группах среднего и пожилого возраста, в связи с чем была предпринята попытка выявления других независимых; факторов риска, способствующих формированию хронической церебральной ишемии у данной категории пациентов, особую важную роль среди которых могут играть диспластические нарушения со стороны шейного отдела позвоночника, краниовертебраль-ного перехода и магистральных отделов головы.

Под термином дисплазия соединительной ткани понимают нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением (Вершинина М.А., 2001; Нечаева Г.И., 2002). Наследственные аномалии и заболевания соединительной ткани встречаются очень часто, а их клинические проявления многолики и разнообразны (Земцовский Э.В., 1998).

Изучена частота внешних, выявляемых при физикальном обследовании, и внутренних, то есть признаков ДСТ со стороны центральной нервной системы и внутренних органов.

Таблица 1

Частота фенотшгаческих проявлений ДСТ _у больных с ХЦИ__

Фенотипический признак ХЦИ п=86 Контр, группа п=70 Р

Абс. Отн. Абс. Отн.

внешние Изменение кожи и ее дериватов 66 76,7% 14 20,0% <0,05

Изменение костей, суставов, позвоночника 74 86,0% 16 22,9% <0,05

Особенности строения рук и ног 44 51,2% 9 12,9% <0,05

Особенности строения ушной раковины и полости рта 68 79,1% 17 24,3% <0,05

Особенности строения глаз 19 22,1% 6 «,6% <0,05

Краниоцефальные признаки 58 67,4% 9 12,9% <0,05

внутренние Наличие добавочных хорд 47 54,7% 15 32,6% <0,05

Пролапсы клапанов сердца 44 51,2% 13 28,3% <0,05

Нефроптоз (П-Щ степени) 54 62,8% 3 6,5% <0,001

Аномалии1 развития почек 31 36,0% 1 2,2% <0,01

Обращало на себя внимание, что в группе больных с ранней хронической церебральной ишемией по сравнению с группой контроля внешние и внутренние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани встречались достоверно чаще.

Особое место занимает нефроптоз - 62,8% (в контрольной группе этот показатель составил 6,5% - Р<0,001), это позволяет подтвердить данные Г.Н. Верещагиной (1987), М.А. Перекальской (1998), Д.А. Махмудяна (2ООО), Г.И. Нечаева (2002), которые относят нефроптоз с последующим формированием фибромускулярной дисплазии почечных артерий к основному механизму возникновения АГ у молодых..

Успехи молекулярной генетики позволили определить типы, структуру и локализацию генов, отвечающих за синтез различных элементов, в том числе, волокна соединительной ткани. ДСТ - процесс, генетически детерминированный, т.е. в основе всего лежат мутации генов, отвечающих за синтез волокон. Мутации могут быть самые разнообразные и в самых разных генах. Клиническая картина будет определяться количеством и качеством мутаций. Существуют данные, что наличие функционально неполноценных волокон вначале никак не проявляется. Но патологический генный материал накапливается в поколениях, и у членов семьи появляются отчетливые признаки ДСТ. К ним относятся не только специфический внешний вид и косметические дефекты, но и тяжелые патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. При изу-

чении наследственной отягощенности ДСТ были проанализированы родословные у 61 больного (70,9%), учитывалось наличие признака или заболевания у родственников 1-П степени родства по восходящей линии. Анализ полученных данных показал отсутствие достоверных отличий (Р>0,05) всех внешних и внутренних фенотипических диспластических признаков среди больных и их ближайших родственников, что позволяет подтвердить наличие генетической детерминированности соединительнотканных дис-плазий.

Кроме того, в рамках выявления признаков соединительнотканных дисплазий был проведен анализ распределения больных по вариантам конституции. При анализе полученных данных обращало на себя внимание преобладание в группе больных мужчин с ХЦИ молодого возраста астенического (48,7%) и нормостенического (35,9%) вариантов (всего 84,6%) по сравнению с группой контроля, у которых преобладали гиперстенический (60,0%) и нормостенический (33,3%) варианты (всего 93,3%). У женщин -астенический варианта составил в исследуемой группе 38,3% по сравнению с группой контроля - 10,0% (Р<0,05), нормостенический вариант составил 36,2% по сравнению с группой контроля - 26,7% (Р>0,05). Таким образом, у лиц молодого возраста с хронической церебральной ишемией и признаками дисплазии соединительной ткани преобладал астенический тип телосложения у мужчин, у женщин - астеников и нормостеников было приблизительно поровну. В группе контроля, которую составили лица той же возрастной группы без признаков соединительнотканной дисплазии как у мужчин, так и у женщин преобладал гиперстенический тип конституции (60,0% - 63,6% соответственно).

Поскольку в современных исследованиях растет интерес к изучению локальных (регионарных) особенностей конституций, как морфофункцио-нальных комплексов, особое внимание было уделено изучению краниального соматотипа у больных с ДСТ.

С учетом того, что в данном исследовании крайними формами изменчивости черепа являлись его долихокефалия и брахикефалия, обращало на себя внимание преобладание долихокефалов у больных с ХЦИ в молодом возрасте (55,8%) по сравнению с контрольной группой, где обследуемые равномерно распределились между тремя краниотипами (33,3% -26,7% - 36,7%). Таким образом, отмеченные особенности строения мозгового скелета являются гипопластическими вариантами и отражают Протекание онтогенеза по типу ретардации. Направленность выявленных изменений мозгового черепа в сторону гипопластических тенденций наглядно показывает, что целесообразно рассматривать их как один из вариантов фенотипических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани.

Для комплексного рассмотрения клинической значимости кранио-вертебральных аномалий изучались количественные и качественные нарушения краниовертебрального перехода.

Обследованию были подвержены 63 пациента. Для удобства при проведении цифрового анализа были выделены четыре категории количе-

ственных изменений, первую из которых составили количественные изменения верхних шейньш позвонков (образование проатланта, ассимиляция атланта, зубовидная кость) - 3,2%; вторую - изменения строения верхних шейных позвонков (уменьшение или чрезмерное увеличение зубовидного отростка, недоразвитие дуг атланта или аксиса, конкресценция двух и более шейных позвонков) - 4,8%; третью - образование дополнительных костных перемычек, влияющих на позвоночную артерию - 17,5%; четвертую группу составили больные со стенозом большого затылочного отверстия — 3,2%. Из представленных данных видно, что доля количественных изменений краниовертебрального перехода невелика и в целом по группе составляет чуть больше четверти (28,7%). Сочетание двух и более количественных признаков патологии краниовертебрального перехода составили 4,8%. Однако следует отметить, что в контрольной группе данных изменений найдено не было.

Полноту обследования обеспечил анализ качественных дисэмбрио-генетических изменений краниовертебрального перехода (платибазия и ба-зилярная импрессия), результатом которых является уменьшение размеров задней черепной ямки, чем обусловлено анатомически неблагоприятное состояние продолговатого мозга, мозжечка и сосудов вертебрально-базилярного бассейна.

Таблица 2

Изменения краниовертебрального перехода у больных с ХЦИ _(п=63) __

Характер поражения Абсолют, значение Относит, значение

количественные Изменение количества верхних шейных позвонков 2 V 3,2%

Изменение строения верхних шейных позвонков 3 4,8%

Образование дополнительных костных перемычек 11 17,5%

Стеноз большого затылочного отверстия 2 3,2%

качественные Дефект развития костей основания черепа Платибазия 31 49,2%

Базилярная импрессия 19 30,2%

Дефект развития ромбовидного мозга Арнольда-Киари (тип I) 21 33,3%

В исследуемой группе платибазия выявлена у 49,2%, базилярная импрессия у 30,2%. Показано, что неблагоприятное воздействие зависит не только от наличия качественных изменений краниовертебрального перехода, но и от выраженности имеющихся изменений. Так, средняя и тяжелая степень платибазии при оценке угла Велькера составила 58, 1%, а II и Ш степень базилярной импрессии, которые являются наиболее тяжельми, составили по совокупности при оценке индекса Клауса 52,7%. Синдром Арнольда-Киари учитывался только в случаях отсутствия дистрофических

изменений со стороны вещества головного мозга и составил 33,3% (21 случай). Почти у половины из них (47,6%) опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие более чем на 4 мм сочеталось с плати-базией (28,6%), базилярной импрессией (19,0%) или количественными изменениями со стороны верхнешейных отделов позвоночника (23,8%), что соответствует данным литературы (Луцик А.А., 1998).

Таблица 3

Значение рентгенологических показателей для определения степени выраженности дефектов развития основания черепа

Вид аномалии Диагностический R-логический признак Абсолют значение Относит, значение

Платибазия (п=31) Угол Велькера N=125-135" легкая степень-до 145' 13 41,9%

средняя степень - до 160' И 35,5%

Тяжелая степень - свыше 160' 7 22,6%

Краниовертебральный угол N=110-120' менее 110° 23 74,2%

Базизлярная импрессия (п=19) Индекс Клауса N=35 мм I степень - 34-30мм 9 47,3%

Пстепень - 29-20мм 6 31,6%

Ш степень - < 20мм 4 21,1%

Способ Чемберлена N<3 мм более Змм 19 100%

Способ Мак Грегора N<3 мм более Змм 19 100%

При оценке клинических данных установлено, что у больных ХЦИ с аномалиями краниовертебрального перехода страдают те же функциональные системы ЦНС, что и в основной группе больных: пирамидная (100% - 100%), мозжечковая (73,0% - 52,1%; Р<0,05), стволовая (65,1% -64,9%; Р>0,05), чувствительная (19,0% - 33,3%; Р<0,05), зрительная (28,6% - 6,8%; Р<0,05), нарушения высшей нервной деятельности (57,1% - 99,7%; Р<0,05). Следует отметить, что чаще других страдала мозжечковая, стволовая и зрительные система, функция которых связана с вертебробазиляр-ным бассейном кровоснабжения. Пирамидная система страдала у всех больных, так как имеет большую протяженность. Изменения психики также как и в основной группе больных характеризовались обратимостью, динамичностью и характеризовались снижением трудоспособности, неустойчивостью настроения, раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижением памяти. По результатам теста Mini-Mental State Examination

средний суммарный балл составил 23,4±0,9 по сравнению с общей группой больных, где этот показатель составил 21,6±1,1 (Хи-квадрат Пирсона 9,071; df=2; р=0,005). Среднее количество ошибок по опроснику Short portable mental status questionnaire составило 2,6±0,21, что также указывало на более легкие когнитивные нарушения по сравнению с общей группой больных, где этот показатель составил 3,1+0,44 (Хи-квадрат Пирсона 8,038; df=2; р=0,005). Такие результаты объяснимы, если принимать во внимание, что при краниовертебральных аномалиях преимущественно страдают структуры задней черепной ямки, а когнитивные функции кон-1 тролируются большими полушариями.

Учитывая тот факт, что краниовертебральные аномалии являются диспластическими признаками поражения основания черепа и верхне-Я шейных отделов позвоночника проанализирована частота сочетаний кра-

ниовертебральных аномалий (КВА) с другими признаками дцсплазии соединительной ткани. Установлено, что у больных с КВА с такой же частотой, что и у больных с ДСТ, выявляются основные внешние и внутренние диспластические признаки (Р>0,05). Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать различные варианты краниовертебральных аномалий как самостоятельный дополнительный фактор риска хронической церебральной ишемии у молодых в структуре полисистемного диспласти-ческого поражения соединительной ткани.

В отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени отсутствуют сведения о взаимосвязи аномалий строения магистральных сосудов шеи и возникновении хронической церебральной ишемии (Лобзин C.B.,2001). В рамках диагностического алгоритма 76 больным было проведено дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и головы, которое позволило вывить особенности их анатомического строения у больных с клиническими признаками хронической церебральной ишемии в молодом возрасте, подтвержденной методами нейровизуализации. Оценивались качественные (патологическая извитость) и количественные (гипоплазии) изменения со стороны экстракраниальных отделов магистральных _ сосудов шеи и головы, а также наличие атеросклеротических бляшек с - и

без признаков стеноза. Среди обследованных больных 79,5% (58 чел.) имели анатомические изменения со стороны экстракраниальных артерий, в группе контроля эта цифра составила 76,7% (46 чел.) - Р>0,05. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота анатомических диспласти-ческих нарушений со стороны экстракраниальных отделов магистральных сосудов в обследованной и контрольной группах существенно не отличается (Р>0,05), что позволяет думать, что данные анатомические особенности не влияют на формирование хронической церебральной ишемии. Дальнейшее исследование показало, что у этой категории больных кроме анатомических нарушений со стороны сосудов шеи и головы имели место также другие внешние и внутренние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, что позволяет рассматривать диспластические из-

менения со стороны магистральных сосудов шеи и головы в структуре дисплазии соединительной ткани и не противоречит данным литературы (Луцик A.A. с соавт., 1998; Лобзин C.B., 2001).

Если принять во внимание, что в возникновении неврологических симптомов при аномалии краниовертебральной области основную роль играет не только компрессия продолговатого мозга и мозжечка на данном уровне, но и магистральных сосудов с вторичным нарушением гемодинамики (Парамонов Л.В., 1971; Задворнов Ю.Н., 1977; Кирьянов В.А., Луцик A.A., 1998; 1985; Nagashima С, 1970; О' Laoire, 1982), интересно проследить взаимосвязь анатомических диспластических изменений со стороны экстракраниальных отделов магистральных сосудов и аномалиями кранио-вертебрального перехода. Следует отметить, что 87,9% диспластических расстройств приходится на позвоночные артерии, в то время как патология каротидной системы составляется лишь 12,1%. Из полученных данных следует, что для больных с краниовертебральными аномалиями характерно сочетание с аномалиями развития сосудов шеи и головы, что, по-видимому, еще больше усугубляет васкуляризацию мозговых структур.

Для подтверждения данного предположения была исследована частота и глубина поражения основных функциональных систем у больных с сочетанием диспластического развития экстракраниальных отделов сосудов шеи и головы в сочетании с краниовертебральными аномалиями. При исследовании частоты поражения основных функциональных систем данной группы не было выявлено существенных отличий от группы больных только с краниовертебральными аномалиями (Р>0,05).

.Однако при исследовании глубины неврологических расстройств установлено, что в этой группе больных сумма неврологического дефицита составила уже 14,9±1,02 балла (у больных только с КВА этот показатель составил 13,2±0,97 - Хи-квадрат Пирсона 8,152; df=2; р=0,005). При этом инвалидизация I степени тяжести отмечалась у 48,3%, а II степени тяжести - у 51,7% (52,2% и 42,9% соответственно в группе больных с КВА), то есть имеет место углубление неврологических расстройств. Кроме того, средний возраст пациентов данной группы составил 38,3±2,3 лет по сравнению со средним возрастом общей группы - 43,7±1,2 года.

Таким образом, гипопластические изменения магистральных сосудов шеи и головы не являются самостоятельным фактором риска хронической церебральной ишемии, однако, в сочетании с краниовертебральными аномалиями становятся клинически значимыми, усугубляя неврологические нарушения еще в более раннем возрасте.

Анализируя глубину неврологических расстройств в общей группе больных ХЦИ, группе с установленными КВА, а также группе, где КВА сочетались с диспластическими изменения сосудов головы и шеи, установлено, что, если в общей группе обследованных больных сумма неврологического дефицита составила 11,3±1,02, у больных с краниовертебральными аномалиями - 13,2±0,97, то в группе пациентов с сочетанием диспластического процесса магистральных сосудов и краниовертебрально-

го перехода этот показатель составил уже14,9±1,02 (Хи-квадрат Пирсона 9, 043; сИ=1; р=0,004). При оценке качества жизни с помощью шкалы Рэнкина также было отмечено нарастание уровня инвалидизации в названных группах. Так, I степень тяжести составила 66,8% - 52,2% - 48,3%, II степень тяжести - 33,3% - 42,9% - 51,7% соответственно обследуемым группам. Таким образом, происходит утяжеление неврологического дефицита по мере усиления диспластического процесса.

На представленой схеме показана взаимосвязь основных и дополнительных факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте, которая отображает результат проведенного исследования и подтверждает концепцию гетерогенности изучаемой патологии в рамках онтогенетической модели.

Взаимосвязь основных и дополнительных факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте

выводы

1. Ведущим фактором риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте является артериальная гипертензия (87,2%), которая патогенетически связана с другими основными и дополнительными факторами риска.

2. У больных с хронической церебральной ишемией в молодом возрасте выявлены конституционально-анатомические и функциональные нарушения, характерные для соединительнотканных дисплазий с полисистемным характером патологии.

3. По материалам анализа анамнестических и клинических признаков в группе обследованных больных с ранней хронической церебральной ишемией, а также у их родственников 1-П степени родства с одинаковой частотой (Р>0,05) прослеживается наличие внешних и внутренних фе-нотипических признаков дисплазии соединительной ткани, что позволяет думать о наследственной отягощенности диспластического процесса.

4. В формировании ранних форм хронических сосудисто-мозговых расстройств важную роль играет комплекс качественных и количественных диспластических изменений краниовертебрального перехода, вызывающих уменьшение размеров задней черепной ямки.

5. Диспластические изменения магистральных сосудов шеи и головы, выявляемые ультразвуковыми методами диагностики, не являются самостоятельным фактором риска хронической церебральной ишемии, однако, в сочетании с краниовертебральными аномалиями и другими факторами риска могут стать клинически значимыми.

6. Полученные результаты укладываются в концепцию гетерогенности хронической ишемии головного мозга и дополняют ее. Учет отдельных факторов риска и их сочетаний важен при прогнозировании хронической церебральной ишемии в молодом возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Избранный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для выявления основных и дополнительных факторов риска хронической церебральной ишемии у больных с множественным очаговым поражением вещества мозга.

2. При выявлении у обследуемых больных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани необходимо целенаправленное обследование также родственников 1-П степени родства с целью выявления субклинических форм хронической церебральной ишемию.

димо своевременное направление больных на хирургическое лечение с целью предупреждения быстрого прогрессирования хронической церебральной ишемии, острых нарушений мозгового кровообращения, а также формирования дементного синдрома в молодом возрасте.

4. Учитывая наследственную отягощенность диспластического процесса для предотвращения тяжелых проявлений ДСТ необходимо разумное планирование семьи с участием врача Центра «Семья и брак», так как патологический генный материал накапливается в поколениях и существует, опасность рождения больного ребенка с тяжелой висцеральной патологией и крайне неблагоприятным прогнозом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Лубягина A.B., Радоуцкая Е.Ю., Никулин A.B. Значение нейроиммунных показателей у больных с ишемией головного мозга в молодом возрасте // Журн. «Нейроиммуноло-гия».-Т.П.-№ 2-С-Пб, 2004. - С. 87

2. Лубягина A.B., Радоуцкая Е.Ю., Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Никулин A.B. Системные проявления соединительнотканных изменений у больных с ранней цереброваскулярной патологией // Журн. «Нейро-иммунология».-Т.П.-№ З-С-Пб, 2004. - С. 63

3. Грибачева И.А., Дергилев A.A., Фонин В.В., Попова Т.Ф., Лубягина A.B., Никулин A.B., Дворников П.Г. Нейроиммунологические особенности дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Журн. «Нейроим-мунология».-Т.П.-№ 2-С-Пб, 2004. - С. 27

4. Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Лубягина A.B., Радоуцкая Е.Ю., Никулин A.B. Морфофункциональные особенности у больных ишемией головного мозга в молодом возрасте // Журн. Здравоохранение Башкортостана «Современные диагностические технологии в неврологии и нейрохирургии». - Уфа, 2004. - № 5. - С. 44-45

5. Никулин A.B., Грибачева И.А., Дергилев A.A., Фонин В.В., Попова Т.Ф., Лубягина A.B., Дворников П.Г. Клинико-томографические особенности дисциркуйяторной энцефалопатии у ликвидаторов аварии Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Журн. Здравоохранение Башкортостана «Современные диагностические технологии в неврологии и нейрохирургии». - Уфа, 2004. - № 5. - С. 79-81

6. Лубягина A.B., Попова Т.Ф., Иванова И.И. Значение допплерографи-ческих методов исследования магистральных сосудов шеи и головы

для прогнозирования ранней хронической ишемии головного мозга// Российский Национальный Конгресс Кардиологов. - Томск, 2004. -С. 290-291

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГУ - головной указатель ДТ — длина тела

ДСТ - дисплазия соединительной ткани ЛП - липопротеиды МТ - масса тела

МРТ - магнитно-резонансная томография

ИП - индекс Пинье

КВА — краниовертебральные аномалии

КТ — компьютерная томография

ОГК - окружность грудной клетки

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РВП - росто-весовой показатель

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СД - сахарный диабет

СЗГМ - сосудистые заболевания головного мозга УЗИ - ультразвуковое исследование ФР - факторы риска

ХЦИ - хроническая церебральная ишемия ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 14.02.05 г. Заказ №238 Тираж 100 экз. 2 печ. листа Бумага офсетная. Формат 60 х 84/16 Отпечатано в типографии «Новосибирский полиграфкомбинат» 630007, ул. Красный проспект, 22

«s

i }

I Í

i i

f I

s 1

I )

II r

] I

) I

Ï I

РНБ Русский фонд

2005-4 46962

i *' vr 484

2 2 WiD 7005

Оглавление диссертации Лубягина, Анна Владимировна :: 2005 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.,.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая церебральная ишемия как социальная проблема: определение, распространенность, причины возникновения, клинические проявления.

1.2 Современные представления о факторах риска хронической церебральной ишемии.

1.3. Роль системной патологии соединительной ткани в формировании очагового и диффузного поражения мозговой ткани.

1.4. Роль патологии краниовертебрального перехода для развития хронической церебральной ишемии.

1.5. Значение ультразвукового метода исследования для выявления особенностей строения магистральных сосудов шеи и головы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика материала.

2.2. Методы оценки соединительнотканных дисплазий.

2.3. Методы оценки патологии краниовертебрального перехода.

2.4. Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы.

2.5. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У МОЛОДЫХ

3.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных.

3.2. Роль основных факторов риска в формировании хронической церебральной ишемии.

ГЛАВА 4. РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В ФОРМИРОВАНИИ РАННЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ.

4.1. Роль системной патологии соединительной ткани в возникновении дополнительных причинных факторов хронической церебральной ишемии.

4.2. Влияние патологии краниовертебрального перехода на формирование ранней хронической ишемии головного мозга.

4.3. Роль особенностей строения магистральных сосудов шеи и головы в возникновении хронической церебральной ишемии.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

ШАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.108

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Лубягина, Анна Владимировна, автореферат

Актуальность темы.

Достижения в развитии учения о сосудистых заболеваниях головного мозга во второй половине XX века столь значительны, что в процессе формирования новых представлений о механизмах возникновения отдельных форм цереброваскулярной патологии возникло целое направление, получившее название ангионеврология, которое относится к разделу нейронаук, изучающему проблему сосудистых заболеваний головного мозга на основе познания закономерностей и взаимосвязи метаболизма, кровообращения и функций мозга в норме и их нарушений при различных заболеваниях и патологических состояниях. Становление ангионеврологии как научного направления необходимо в связи с возрастанием медицинской и социальной значимости сосудистых заболеваний мозга (Гусев Е.И. с соавт., 2001; Верещагин Н.В. с соавт., 1997, 2002). Значение изучения хронической церебральной ишемии (ХЦИ) особенно велико в связи с прогрессирующим течением патологического процесса и нередким исходом его в инсульт с тяжелой инвалидизацией, а также сосудистую деменцию.

Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизацией. Социальная значимость проблемы возрастает в связи с отчетливой тенденцией к «омоложению» сосудистых заболеваний головного мозга, поэтому актуальными становятся такие аспекты ангионеврологии, как профилактика хронической церебральной ишемии и острого мозгового инсульта у лиц молодого возраста (Ганнушкина И.В. с соавт., 1987; Трошин В.Д. с соавт., 2000; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2003; Mirra S. et al., 1991; Reidy M. et al., 1993; White B. et al., 1993; Fabris F. et al., 1994).

Огромное значение для понимания патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга имеют систематизация и анализ факторов риска возникновения патологического процесса. Учет отдельных факторов риска и их сочетаний важен для - понимания возникновения хронической церебральной ишемии в молодом возрасте

Особое влияние на пересмотр существующих и разработку новых концепций патогенеза хронической церебральной ишемии с мелкоочаговыми и диффузными изменениями оказали методы нейро- и ангиовизуализации, широкое внедрение которых дает возможность выявления сосудистого повреждения на самых ранних этапах болезни, позволяет дифференцировать их от очагов другой этиологии, помогает установить нарушения краниовертебрального перехода, которые могут иметь значение для ранних форм сосудистой патологии (Лобзин С.В., 2001). Широкое внедрение ультразвуковых методов исследования сосудов мозга имеет исключительно важное значение для разработки показаний как медикаментозных, так и хирургических методов лечения, а также для выявления особенностей строения сосудов мозга.

Цель исследования:

Задачи:

1. Установить основные факторы риска возникновения ранней хронической ишемии головного мозга.

2. Изучить значение внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в формировании хронической ишемии головного мозга.

Научная новизна.

Показана взаимосвязь основных (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания сердца, курение, дислипопротеинемии) и дополнительных (краниовертебральные аномалии, влекущие за собой уменьшение задней черепной ямки и сопряженные с врожденной патологией магистральных сосудов шеи и головы) факторов риска прогностически неблагоприятных для формирования ранней хронической церебральной ишемии у больных с дисплазией соединительной ткани в рамках онтогенетической модели.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены данные, дополнившие существующее представление о причинных факторах возникновения хронической церебральной ишемии в молодом возрасте. Полученные материалы расширили и систематизировали имеющиеся знания об основных и дополнительных факторах риска хронической ишемии у молодых. Выявленные внешние и внутренние фенотипические признаки, характерные для дисплазии соединительной ткани, помогают правильно оценить анатомические и функциональные нарушения краниовертебрального перехода, их влияние на мозговые и сосудистые структуры вертебробазилярного бассейна. Сопоставление полученных анатомических изменений основания черепа и начальных отделов шейного отдела позвоночника, клинических признаков хронической церебральной ишемии, а также данных методов нейровизуализации позволит прогнозировать дальнейшее течение болезни и определить основные направления лечебных мероприятий. Своевременное установление факторов риска, обследование пациентов в рамках заданного алгоритма для выявления признаков дисплазии соединительной ткани позволят прогнозировать возможность ранней хронической ишемии на субклиническом уровне с целью проспективного наблюдения данной группы и применения программ первичной профилактики развития цереброваскулярной патологии.

Положения, выносимые на защиту.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение факторов риска хронической церебральной ишемии в молодом возрасте"

выводы

3. По материалам анализа анамнестических и клинических признаков в группе обследованных больных с ранней хронической церебральной ишемией, а также у их родственников I-II степени родства с одинаковой частотой (Р>0,05) прослеживается наличие внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, что позволяет думать о наследственной отягощенности диспластического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При выявлении у обследуемых больных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани необходимо целенаправленное обследование также родственников I-II степени родства с целью выявления субклинических форм хронической церебральной ишемии.

3. При выявлении диспластических нарушений краниовертебрального перехода с уменьшением размеров задней черепной ямки, особенно в сочетании с аномалиями магистральных сосудов шеи и головы, необходимо своевременное направление больных на хирургическое лечение с целью предупреждения быстрого прогрессирования хронической церебральной ишемии, острых нарушений мозгового кровообращения, а также формирования дементного синдрома в молодом возрасте.

4. Учитывая наследственную отягощенность диспластического процесса для предотвращения тяжелых проявлений ДСТ необходимо разумное планирование семьи с участием врача Центра «Семья и брак», так как патологический генный материал накапливается в поколениях и существует опасность рождения больного ребенка с тяжелой висцеральной патологией и крайне неблагоприятным прогнозом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Лубягина, Анна Владимировна

1. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология. Томск, 1994. -' 466 с.

2. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней. С-Петербург, 2001. - 662 с.

3. Ардаматская Т.Н., Иванова И.А., Бешенко С.Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальной гипертонии // Тез. Всероссийской науч. конф. С-Пб., 1995. - С. 28

4. Асланов A.M. Заболевания аорты и сосудистые миелопатии // Тезисы докладов. Ташкент, 1986. - С. 126-127

5. Баранов B.C. Гены внешней среды и мультифакториальные болезеи // Исследования по генетике. С-Пб., 1999. - Вып. 12. - С. 117-123

6. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы //М.: Медицина. 1998. - 527 с.

7. Беков ДБ. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Киев, 1988. - 193 с.

8. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. М.: Медицина, 1979.- 173 с.

9. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2-х томах. М: Медицина, 1987. - Т.1488 с

10. Белоконь Н.А. Проблемы внезапной смерти лиц молодого возраста // Кардиология. 1989. - №1. - С. 4-8

11. Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М. Пролапс митрального клапана // Ревматология. 1994. - №3. - С. 51-55

12. Бельгов А.Ю., Строев Ю.Я. Избранные вопросы внутренней патологии подростков. С-Пб, 1993. - С. 99-103

13. Бородин Ю.И., Ефремов А.В., Доронин Б.М. Клиническая анатомия и патофизиология возможности интегрированной оценки новых методов диагностики и лечения в неврологии // Консилиум, 2000. - № 5.-С. 6-12

14. Борьба с артериальной гипертонией. Докл. Комитета экспертов ВОЗ.-Женева, 1996.-104 с.

15. Бочков Н.П. Генетика человека: наследственность и патология. М.: Медицина, 1987. - 382 с.

16. Бубнов Ю.И., Арабидзе Г.Г., Максимова Н.В. и др. Семейные и несемейные формы артериальной гипертонии // Тер. архив. 1993. -№2.-С. 16-19

17. Бубнов Ю.И., Арабидзе Г.Г., Елисеев А.О. и др. Генетически детерминированные мембранные нарушения клетки при артериальной гипертонии // Современные аспекты артериальной гипертензии.-Всеросс. науч. конф. С-Пб, 1995. - С. 69-70

18. Быков В. Л. Цитология и общая гистология. Функциональная морфология клеток и тканей человека. С-Пб., 1998. - 520 с.

19. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. С-Пб.: Политехника, 1998. - 629 с.

20. Вейн A.M., Хромова Л.Г., Вознесенская Т.Г. Болезни нервной системы у мужчин и женщин //Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1998. - Т.86. - вып. 6. С. 67-68.

21. Вейн A.M. Неврология для врачей общей практики. М, 2001. - 503 с.

22. Верещагин Н.В. Патология веретебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980;

23. Верещагин H.B. Неврологические проявления при сердечнососудистых заболеваниях: ангионеврология в практике терапевта // Тер. архив. 1988. - №10. - С. 41-44

24. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1996. - №1. - С. 11-13

25. Верещагин Н.В., Моргунова В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии М., 1997.- 287 с.

26. Верещагина Г.Н., Перекальская М.А., Лисиченко О.В. Синдром артериальнйо гипертензии у молодых // Клин, медицины. 1989. - №5. - С. 56-60

27. Верещагина Г.Н., Перекальская М.А., Тарасенко И.И. О патогенезе Артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани // Тез. докл. второго регионального симпозиума "Дисплазия соединительной ткани". Омск, 1992. - С. 3-6

28. Верещагина Г.Н., Яхонтова Д. А., Макарова Л.И. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии у молодых // Материалы четвертого реонального симпозиума "Дисплазия соединительной ткани". Омск, 1994. - С. 83-90

29. Вещагин Ю.А. Острые ишемические нарушения кровообращения спинного мозга: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986. - 23 с.

30. Вершинина М.А. Дисплазия соединительной ткани. Семинары 1, 2, 3. Информация для профессионалов //Зумскш врачь. Юевь, 2001. - С. 134-139

31. Викторова И. А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани: Дис. . канд. мед. наук: Омск, 1993. 179 с

32. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб., 1999.-336 с.

33. Виленский Б.С. Осложнения инсульта; профилактика и лечение. СПб., 2000.- 129 с

34. Виленский Б.С. , Широков Е.А., Бондарева Т.А. Профилактика и лечение осложнений инсульта // Журн. Клиническая медицина. 2001. -9.-С. 12-15

35. Виноградова Т.Е. Динамика распространенности сосудистых заболеваний головного мозга и их факторов риска в открытой популяции крупного города Западной Сибири: автореф. дисс. канд. мед. наук . Новосибирск, 1998. - С. 24

36. Виноградова Т.Е., Виноградов С.П., Малютина С.К. и др. Заболеваемость и смертность от инсульта среди лиц пожилого возраста а Новосибирске //Тез. докл. 1 съезда геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 2000. - С. 28

37. Виноградова Т.Е. Эпидемиология и профилактика инсульта // Сборник лекций. Красноярск, 2002. - С. 10-18

38. Волкова B.C. Уродинамические нарушения при нефроптозе // Урология и нефрология. 1976. - № 3. - С. 33-37

39. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. -М.: Медицина, 1987. 224 с.

40. Ганнушкина И.В. Патоморфологические механизмы нарушений мозгового кровообращения и новые направления в их профилактике и лечении II Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1996. - №1. -С. 14-18

41. Геловани К.А. Артериальная гипертензия при аномалиях развития почек. Сб. трудов института клинической и экспериментальной кардиологии им. Цинамзгваришвили МЗ ГССР. 1971. - Т. 10-11. - С. 77-80

42. Гиткина Л.С., Пушкарев А.Л., Чапко И.Я. Дисциркуляторная энцефалопатия: критерии диагностики и медико-социальная экспертиза /Бел. НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, БелГИУВ. Минск, 1998. - 21 с

43. Гиткина Л.С., Пономарева Е.Н., Евстигнеев В.В. Адаптация клинической классификации сосудистых поражений мозга к международной статистической классификации болезней X пересмотра // Мед. новости. 2000. - № 6. - С. 3-10

44. Голубееко М.В., Еремина Е.П., Тадинова Е.Н. и др. Территориальная дифференциация генофонда народов Сибири и Средней Азии по рёстрикционному полиморфизму митохондральной ДНК //Медицинская генетика. 2002. - « 2. - С. 124-128

45. Гулевская Т.С., Людковская И.Г. Ососбенности изменений сосудов коры и белого вещества полушарий головного мозга при артериальной гипертонии // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1985. -№7. - С. 987-985

46. Гулевская Т.С., Людковская И.Г. Патоморфология лейкоэнцефалопатии при артериальной гипертонии // В сб.: Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы. С-Петербург. - 1991. - С. 147-157

47. Гулевская Т.С. Патология белого вещества полушарий головного мозга при артериальной гипертонии с нарушениями мозгового кровообращения: Автореф. дис. док. мед. наук. -М., 1994

48. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. М., 1992

49. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни-М: Медицина, 1999 878 с.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина, 2001.-326 с.

51. Гусев Е.В., Гехт А.Б. Возможности вторичной профилактики инсульта: значение антигипертензивной и антиагрегантной терапии //Инсульт: Прил. к Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2002. -Вып. 5. - С. 43-49

52. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта//Инсульт: Прил. к Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2002. - Вып. 5. - С. 3-6

53. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта В России //Инсульт: Прил. к Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2003. - Вып. 8. - С. 4-9

54. Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты у женщин репродуктивного возраста // VII Всероссийский съезд неврологов. — Тез. докл. -Н. Новгород, 1995. С. 216

55. Деев А.С., Захарушкина И.В. Причинные факторы, течение и исходы, ишемического инсульта у лиц молодого возраста //Неврол. журн. -1999. -№ 6.-С. 28-31

56. Джибладзе, Д.Н., Манвелов JI.C. Ретроспективный анализ цереброваскулярных нарушений у больных с поражением магистральных артерий головы // Клин. Медицина. 1996. - №3. - С. 33-35

57. Долгалев И.А. Распространенность артериальной гипертонии, ее основных факторов риска и семей больных артериальной гипертонией в неорганизованной популяции г. Томска: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1994. - 20 с.

58. Дуров М.Ф. с соавт., О причине возникновения «зубовидной кости» // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 6. - С. 40-41

59. Задворнов Ю.Н. Краниовертебральные аномалии //Вопр. Нейрохирургии. 1980. - Т. 1. - С. 30-38

60. Задворнов Ю.Н. Варианты врожденного слияния краниовертебрального отдела костно-суставного аппарата, смежных шейных сегментов и их патогенетическое значение // Невропатол. И психиатр. 1977. -; 4. - С. 386-490

61. Зайчик А.Ш., Утехин В.И., Чурилов Л.П. и др. Патофизиология сахарного диабета. В кн. Нарушения иммунитета и метаболические расстройстваю Ч. 1. С-Пб, 1995. - С. 86-187

62. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П.Основы общей патологии. Т. 1. Основы общей патофизиологии. С-Пб, 1999. - 624 с.

63. Зайчик А.Ш. , Чурилов Л.П. Патофизиология. Т.2 Основы патохимии. -С-Пб,2001. 687 с.

64. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. С-Пб, 1998.-94 с.69. ~ Золоторева-Андреева Н.А., Якимченко Е.А. Нарушения ритма сердца убольных с гипермобильным синдромом // Вестник аритмологии. — СПб., 1995. №5.-С. 273

65. Казначеев В.П., Маянский Д.Н. Соединительная ткань и стромально-паренхиматозные взаимоотношения при патологии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1988. - № 4. - С. 79-83

66. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Гулевская Т.С. и др. Когнитивные нарушения и деменция при субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии в пожилом и старческом возрасте // Клин, геронтология. 1996. - № 1. - С. 22-26

67. Калинкина О.М. Структура заболеваний и признаки дисплазии соединительной ткани при подозрении на ишемическую болезнь сердца //Кардиология. 1988. - №9. - С. 52-57

68. Кирьяков В.А. Поражения центральной нервной системы при аномалиях развития позвоночника: Дис. Д-ра мед. Наук. М., 1985. -368 с

69. Кобалова Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Особенности утренненго подъема АД у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма // Карлиология. 1999. - №6 - С. 23-26

70. Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головной боли. Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1996. - № 3. - С. 8-12

71. Кононова Ф.Г. Скрининговые исследования факторов риска гипертонической болезни у лиц молодого возраста // II конгресс кардиологов Центральной Азии. Тез. докл. - Алматы, 1995. — С. 122

72. Колтовер А.Н., Моргунов В.А, Людковская И.Г. и др. Гипертоническая ангиопатия головного мозга // Арх. пат. 1086. - № 11. — С. 34-39

73. Компьютерная томография мозга / Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина, С.В. Вавилов, Г .Я. Левина. М.: Медицина, 1986. - С. 141-143.

74. Корнетов Н.А. Глоссарий стандартизованного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии. Томск, 1996. - 73 с.

75. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высш. школа, 1980. - 293 с.

76. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. -М., 1995.-С. 189-231

77. Лещинский П.М., Арабидзе Г.Г. Генетические аспекты системной артериальной гипертонии // Кардиология. 1990. - №7. - С. 101-105

78. Лисиченко О.В. Синдром Марфана. Новосибирск: Наука, Сибирское отделение, 1986. - 164 с.

79. Лобзин B.C., Полякова Л.А., Сидорова Т.Г., Голимбиевская Т.А. Неврологические синдромы при краниовертебральных дисплазиях // Неврол. и психиатр. 1988. - Т. 88. - № 9. - С. 12-16

80. Лобзин С.В. Вертеброгенные цереброваскулярные расстройства: Автореф. дис. док. мед. наук. С-Пб, 2001. - 44 с.

81. Лопаткин А., Люлбко А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев, 1987. — 416 с.

82. Лукьянова Л.Д. Патофизиология клеточного дыхания. Минск, 1997. -135 с

83. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. - Новосибирск, 1998. - 235 с.

84. Людковская И.Г., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Деструктивные изменения средней оболочки интрацеребральных артерий при артериальной гипертензии // Арх. пат. 1982. - № 9. - С. 66-72

85. Людковская И.Г., Гулевская Т.С. К морфологии и патогенезу изменений белого вещества полушарий головного мозга при артериальной гипертонии // Журн. невропат, и психитр. им. С.С. Корсакова . 1988. - № 7. - С. 25-32

86. Людковская И.Г., Колтовер А.Н., Моргунов В. А. и др. Гипертоническая ангиопатия головного мозга. В сб.: Очерки по патологии нервной системы. Под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е. Мацко. -С-Петербург, 1996.-С. 131-144

87. Люсов В.А., Евсиков Е.М. Патогенетические факторы эссенциальной гипертензии, протекающей с высоким уровнем альдостерона // I Когресс ассоциации кардиологов стран СНГ. Тез. докл. М., 1997. - С. 160

88. Мазур Е.С., Гнедов В.А., Богданова Е.К. Использование суточного мониторирования артериального давления для оценки тяжести артериальной гипертонии // Кардиология. 1999. - №5ю - С. 24-27

89. Мазуров В.Н. Биохимия коллагеновых белков М.: Медицина, 1974. -С.248.

90. Манвелов Л.С., Смирнов В.Е. Сосудистые поражения мозга у больных с сахарным диабетом // Журн. неврол. и психиатр. — 2001. 3. - С. 8-15

91. Манвелов Л.С., Смирнов В.Е. Распространенность факторов риска и смертность от инсульта в разных географических регионах // Инсульт: прил. к Журн. неврол. и психиатр. 2000. - 2. - С. 19-25

92. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенными хордами // Тер. архив. 1996. - №2. - С. 40-43

93. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца (по материалам 15-18 конгрессов Европейского общества кардиологов) //Кл. медицина. -1997. №9.-С. 74-76

94. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Часть I. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. 1998. - №1. - С. 78-80

95. Махмудян Д.А. Изменения почек и артериальная гипертензия при дисплазии соединительной ткани // Консилиум. 2000. - №7. - С. 42-44

96. Мирончик В.В., Янушко В.А., Каминская Т.В. Ультразвуковое исследование артерий. — Минск, 1999. 120 с

97. Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Ультазвуковая допплерография магистральных артерий головы и мозга в практике врача.-Сб., 1994.- 136 с

98. Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Изменения мозгового кровообращения у лиц с приобретенными пороками сердца // Журн. неврология и психиатрия. 1997. - 2. - С. 29-33

99. Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Лакунарное состояние и кровоизлияние в головной мозг // Арх. пат. 1980. - С. 23-28

100. Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Малые глубинные инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе (патогенез и критерии морфологической диагностики) // Арх. пат. 1994. - № 2. - С. 33-38

101. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Демина Г.И., Глотов А.В. Диспластикозависимая и ассоциированная патология почек один из механизмов формирования артериальной гипертензии при дисплазии соединительной ткани // Консилиум. - 2002. - №1. — С. 15-18

102. Никитин Ю.П., Пилипенко П.И. Инсульт: первичная и вторичная профилактика //INTERMEDINFO, 2001. № 1. - Т. 6. - С. 3-17

103. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративная биомедицинская антропология. Томск: Из-во Томск, ун-ва, 1998. — 182 с.110: Никитин В.Н., Перский В.Э., Утевская Л.А. Возрастная эволюционная биохимия коллагеновых структур. Киев: Наукова Думка, 1977. С. 279.

104. Оганов, Р.Г., Котовская Е.С., Гемонов В.В. и др. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1994. - № 10. - С. 22-27

105. Одинак М.М. Гибель нейронов. Можно ли ее предотвратить? // Мир медицины. С.-Пб, 1997. - С. 20-21

106. Одинак М.М. Восстановление двигательной активности больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Российские медицинские вести. М., 1997. - Т. II. - С. 55-59

107. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. С.-Пб.: Гиппократ, 1998. 168 с.

108. Одинак М.М., Вознюк И.А. Программированная клеточная гибель -патогенетический механизм дисциркуляторной энцефалопатии // Лечение нервных болезней. Москва, 2002. - №1. - С. 40-42

109. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. Москва, 1998. - 319 с.

110. Омарова А.А. Эпидемиологическое исследование инсульта и его факторов риска в открытой популяции г. Усть-Каменоглрска: автореф. дисс. канд. мед. наук . Новосибирск, 1994. - С. 13

111. Парамонов Л.В. О хирургическом лечении краниовертебральных аномалий // Вопр. Нейрохирургии. 1971. - № 4. - С. 9-14

112. Перекальская М.А. Особенности формирования и течение артериальной гипертензии у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1990. - 26 с.

113. Перекальская М.А. Кардиологические аспекты дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. . док. мед. наук. Новосибирск, 1998. - 49 с.

114. Подсонная И.В. Факторы риска летального исхода ишемического инсульта в остром периоде убольных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Новосибирск, 2004. 22 с.

115. Поляков В .Я., Обухов И.В. Особенности патогенеза артериальной гипертензии с недостаточным ночным снижением артериального давления // Консилиум. 2000. - №3. - С. 12-16

116. Пономарева Е.Н., Короткевич Е.А., Сидорович Э.К. Факторы риска инфаркта мозга // Неврологический журн. 2003. - Т. 8. - № 1. — С. 1316

117. Прушенова С.А. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Бурятии: Автореф. дисс. канд. мед. Наук. Иркутск, 2001. - 22 с.

118. Резник Б.Я., Минков И.П. Эпидемиология врожденных пороков развития центральной нервной системы у детей // Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1991. - Т.91, №11. - С. 15-17.

119. Рябова Т.И. Эпидемиология инсульта и его факторов риска в открытой популяции г. Читы: Автореф. дисс. .канд. мед. Наук. Иркутск, 2003. -25 с.

120. Саввинова В.Е. Артериальная гипертензия у женщин репродуктивного возраста. Вопросы патогенеза, клиники, профилактики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1993. - 25 с.

121. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. М., 1998

122. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта: Автореф. дис. . док. мед наук. — Москва, 1993.-28 с.

123. Скворцова В.И., Носонов E.JL, Журавлева Е.Ю. и др. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова . 1999. - Т. 5. - С. 27-32

124. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Баранцевич Е.Р. Доинсультная терапия больных с факторами риска // Русский медицинский журнал. 2003. -9.-С. 86-89

125. Смирнов В.Е., Манвелов JI.C. Сосудистые поражения мозга у больных с сахарным диабетом// Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова . -2001.-Т. 3.-С. 8-15

126. Спирина А.К. Клинико-эпидемиологическое изучение инсульта и его факторов риска в республике Тыва: автореф. дисс. канд. мед. наук . -Новосибирск, 2002. — С. 16

127. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М. - 1995. - 48 с.

128. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак JI.C. и др. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани сердца // Кардиология. 1997. - №12. - С. 74-76

129. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С. Проляпс митрального клапана // Кардиология. 1990. - № 12. - С. 88-93

130. Суслина З.А., Гераскина J1.A. Проблемы лечения ишемического инсульта // Интенсивная терапия острых нарушений мозговго кровообращения. Орел., 1997. - С. 38-46

131. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Барнаул, 1993.-24 с

132. Тарасенко И.И. Соматотип и артериальная гипертензия у- мужчин молодого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 1992.-21 с.

133. Тимофеева Е.П. Дисплазия соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы: Дис. .канд.мед.наук. Новосибирск, 1996. - С. 187.

134. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки -М.:Медицина, 1990. С. 272

135. Токаревич К.К. Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения множественных поражений прецеребральных артерий при атеросклерозе: Автореф. дис. д-ра мед. наук. С-Пб., 1997. - 44 с

136. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения. Н-Новгород, 2000. - 438 с.

137. Фейгин B.JI. Эпидемиология мозгового инсульта в условиях крупного города Западной Сибири по данным регистра // Дисс. .канд. мед. Наук. -Новосибирск, 1984. -254 с.

138. Фейгин B.JI. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири: Автореф. дисс.док. мед. наук. -Москва, 1991.-28 с.

139. Филатов О.М. Морфофункциональные особенности организма юношей различных соматотипов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Новосибирск, 1993. 18 с.

140. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. -М: Медицина, 2000. 176 с.

141. Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В. Антропология. М.: Изд-во МГУ, 1991.-320 с.

142. Чухриенко Д.П., Люлько Ф.В. Нефроптоз. Киев, 1962. - 184 с.

143. Шишкин С.В. Заболеваемость и факторы риска транзиторных ишемических атак в Новосибирске: популяционное эпидемиологическое исследование: Автореф. дисс.канд. мед наук. -Иркутск, 1999. 22 с.

144. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976. — 284 с.

145. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невроп. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1985.-№ 9.-С. 1281-1288

146. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания головного мозга: проблемы решенные и не решенные// Клиническая медицина. -1985.-№9.-С. 3-11

147. Шпрах В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Иркутск, 1997. -144 с.

148. Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С., Остроумова О.Д. Поражение белого вещества головного мозга: частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость // Неврологический журнал. — 2000. № 3. - С. 47-54

149. Юрина Н.А., Радостина А.И. Соединительные ткани. Развитие, строение и функции клеток и межклеточного вещества // М.: Изд-во УДН, 1987.-56 с.

150. Юршевич Е. А , Евстигнеев В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия (нейропсихологические, допплерографические и нейровизуализационные характеристики) // Здравоохранение, 2002. № 4.-С. 8-13

151. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994. - 217 с.

152. Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. -М.: Медицина, 1995. 145 с

153. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - Т.1. - 743 с

154. Aharon-Peretz "J., Cummings J.L., Hill M.A. Vascular demencia and demencia of the Alsgeimer type // Arch. Neurol.-1988.- Vol.45,№7 .- P.719-721.

155. Amar K, Macgowan S.3 Wilcock G. et al. Are genetic factors important in the aetiology jf leukoaraiosis? Results from a memory clinic population // Int. J. Geriat. Psychiat. 1998. - Vol. 13. - №9. - P. 585-590

156. Arita M., Minati E., NaKamura C. et al. Role of the sympathetic nervous system in the nocturnal fall in blood pressure // Hypertens. Res, 1996. N3. -P. 195-200

157. Aune Th. M. Two different path ways of interferon mediated supression of antibody secretion // Int. J. Immunopharmacol. 1985. - Vol. 7. - № 1. - P. 65-71.

158. Ausman J., Editorial: Extracranial-Intracranial Bypass Stady Eight Years Later//J. Stroke Cerebrovac. Dis.- 1994.- Vol.4№l.- P. 1-3.

159. Bell W.O., Charney E.B., Bruce D.A. et al. Simptomatic Arnold-Cgiari malformation: Review of experience with 22 cases // J. Neurosurg. 1987. — Vol. 66.-6.-P. 812-816

160. Bernauer W. Vision disorders in inflammatory rheumatic diseases //Ther. Umsch. - 1996 Jan. - Vol. 53 (1). - P. 58-67

161. Beylot c., Doutre M.S., Beylotbarry M., Busquet M. Arterial manifestations in heritable disorders of connective tissue // Reveue de Medicine Interne.-1994.-№15 (3) .-P. 193-209.

162. Bharati S., Giranston A.S., Liebson P.R. et al. The conduction system in mitral valve prolapse syndrome with sudden death // Amer. Heart. J.- 1987.-Vol.101.-P 667-670

163. Bonner G. Hyperinsuinemia, insulin resistance and hypertension // J. Cardiovasc. Pharmocol.- 1994.- Vol. 24.- P.39-49.

164. Bonetti В., Raine C.S. MS: Olygodendrocytes display cell death-related molecules in situ but do not undergo apoptosis // Annals of Neurology. — 1997. Vol. 42. - N1. - P. 74-84

165. Boon A., Lodder I., Heuts-van Raal L., Kessels F. Silent Brain Infarcts in 755 Consecutive Patients With a First-Ever Supratentorial Ischemic Stroke// Stroke.- 1994.-Vol.25 №12.- P.2384-2390.

166. Bradley W.G.Jr. Magnetic resonance imaging in the evaluation of ce-rebrosrinal fluid flow abnormalities // Magn. Reson. Q. 1992. - Vol. 8. - № 3.-P. 169-196.

167. Brandt T. Thrombolytic Therapy of Acute Basilar Occlusion //Stroke. -1996. -5. -P. 875-888

168. BraumJ., Tuszewski M., Ehlers S. et al. Nested polymerase chain strategy simultaneously targeting DNA sequences of multiple bacterial species in inflammatory joint diseases // J. Rheumatol. 1997 Jun. - Vol. 24 (6). - P. 1101-1105

169. Brilla C.G., Maish В., Zhou G., Weber K.T. Hormonal regulation of cardiac fibroblast function // Europ. Heals. J.- 1995.-№16.- P.45-50.

170. Carigelosi M.M., Leggio F., Gaudio M. et al. The incidence and clinical significance of the electocardiographic finding of false chordae tendinae.// Ann-Ital-Med-Int. 1992.-Vol.7.-P. 102- 105.

171. Chen J.W., Jen S.L. et al. Differencial glucose tolerance in dipper and nondipper essential hypertension: the. implications of circadian blood pressure regulation on glucose tolerance in hypertension // Diabetes Care, 1998.-N10.-P. 1743-1748

172. Ciocca R.G., Madson D.L., Wilkenson D.K., Graham A.M. Fibromuscular displasia of the brahial artery an endovascular approach // Amer. Surgeon. -1995.-Vol. 61.-P. 161-164.

173. Collins R., MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive heart disease // " Br Med Bull. 1994. - 50(2). - P. 272-298

174. De Cristofaro M.T., Mascalchi M., Pupi A. Subcjrtical arteriosclerotic ■ ■ encephalopathy: single photon emission computed tomographi-magnetic resonance imaging correlation //Am. J. Physiol. Imag. - 1990. - Vol. 5. - P. 68-70

175. Davies A.O., Mares A., Pool J.L., Taylor A.A. Mitral valve prolapse with symptoms of beta-adrenergic hypersensitivity //

176. Am.J.Med. 1987. - Vol.82. - P.193 - 201.

177. Derek K., David L., Mark A. Characterization of white matter damage in ischemic leukoaraiosis with diffusion tensor MRI // Stroke. 1999. — Vol. 30.-P. 393-397

178. Dereski M.O., Chopp M., Knight R.A. et al. Acta Neuropathol. 1993. -Vol. 85.-P. 327-333

179. De Reuck J. The human periventricular arterial bloor supply and the anatomi of cerebral infarctions // Eur. Neurol. 1971. - Vol. 5. - P. 321-334

180. Devereux R.B. Mitral valve prolapse. J. Am. Med. Worn. Assos. 1986.-Vol. 49.-P. 192

181. Devereux R.B., Kramer-Fox R., Shear M.K., et al. Diagnosis and classification of severity of mitral valve prolapse // Amer. Heart. J.- 1987.-Vol.113 (5).- P.1265-1280.

182. Di lorio A., Marini E., Lupinetti M. et al. Bloot pressure rhythn and prevalence of vascular events in hypertensive subjects // Age ageing, 1999. -Nl.-P. 23-28

183. Dickinson C.J. Neurogenical hypertension // Cardiol.- 1994.- Vol.4.- P. 135141.

184. Diener H., Einhauptl K. Zerebrale Ischamie //Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. T. Brandt a.o. (Hrsg.) 1998. - S. 245-258

185. Douglas P.S., Berman G.O., Toul V.I. et al. Prevalence of multivalvilar regirgitation in athletes // The Am. J. Cardiologi. 1989. - vol 64. - P. 209212

186. Duanping L., Lawton C., Jianwen C. et.al. Presence and severity of cerebral white matter lesions and hypertension, its tretment , and its control. The ARIC Study // Stroke.- 1996.-Vol.27.- P.2262-2270.

187. Fabris F., Zannocchi M., Bo M. et al. Carotid Plaque, Aging, and Risk-Factors. A Study of 457 Subjects // Stroke.- 1994.-Vol.25, № 6.-P.1113-1140.

188. Fazekas F., Niederkorn K., Schmidl R. et al. White matter sidnal and cerebrovascular risk factors // Ibit.- 1998.-Vol.l9.-P.1285-1288.

189. Fisher C. Lacunar strokes and infarcts: a reviw // Neurology. 1982. - Vol. 32. -N8.-P. 871-876

190. Fisher C. Binswanger's encephalopathy: a review // J. Neurilo. 1989. -Vol. 236.-N2.-P. 236-265

191. Ficher M., Bogousslavski J. Current Rewiew of Cerebrovascular Disease. -Philadelphia? CM ,1996. 237 p.

192. Ficher M., Garcia J.H. Neurology. 1996. - Vol. 47. - P. 884-888

193. George A.E., de Leon M.J., Rosenbloom S., Ferris S.H., Gentes C. et al. Ventricular volume and cognitive deficit: a computed tomographic study. // Radiology. 1983. - Vol. 149. - P. 493-498

194. Ginnanneschi A., Marinoni M., Inzitari D. et al. Blood pressure monitoring in patients with leukoaraiosis // Neurology. 1992. - Vol. 42. - N 3. - P. 273-277

195. Glesby M.J., Pyeritz R.E. Association and systemic Abnormalities of Connective Tissue // J.A.M.A. 1989. - V.262. - P. 523-528

196. H. GoPhmerzmessung Gustew Fischis - Stuttgart, Wien, New York. -1992.-304 S.

197. Gorter J.W., Algra A., van Gijn J et al. SPIRIT: predictors of anticoagulant-related bleeding complications in patients after cerebral ischemia // Cerebrovasc. Dis. 1997. - Vol. 7. - N 4. - P. 3

198. Greenwald "В., Kramer-Ginsberg E., Ranga R. et al. Neuroanatomic localization of magnetic resonance imaging signal hyper intensities ingeriatric depression// Stroke. 1998. - Vol. 29. - P. 613-617

199. Gupta S., Naheedy M., Young J. et al. Periventricular white matter changes and dementia, clinical, neuropsychological, radiological correlation // Arch. Neurol. (Chic.). 1988. - Vol. 45. -N 6. - P. 637-641

200. Hachinski V.C., Potter P., Merskey H. Leucoaraiosis // Ibid. 1987.-Vol44.-P.21-23.

201. Hacke W.A.O. "Malignant middle cerebral artery territory infarction //Arch. Neurol.-1996.-Vol. 53.-P. 309-315

202. Hagendorff A., Jung W., Vahlhaus C. et al. Cerebrogenic arrythmias and their correlation to increase of intracranial pressure and to decrease of cerebral blood flow // Eur. Heart. J.- 1995.- Vol. 16.- P.408.

203. Hanemann C.O., Kleinschmidt A., Reifenberger G. et al. Balo's conctntric sclerosis followed by MRT and positron emission tomographi // Neuroradiologi. 1993. - Vol. 35. - P. 578-580

204. Hashimoto P.H. Aspects of normal cerebralspinal fluid circulation and circumventricular organs // Prog. Brain. Res. 1992. - Vol. 91. - P. 439-443.

205. Hershey 1., Dementia associated with stroke // Stroke. 1990. - Vol.21,№ 9. -P. 9-11.

206. Hijdra A., Verbeeten B. Jr. Relation of leukoaraiosis to lesion type in stroke patients // Ibid. 1998. P. 890-894.

207. Higucht Т., Fernandez E.J., Maudsley A.A. et al. Neurosurgery. 1996. -Vol. 38.-P 121-129

208. HossmannK.A. Ann Neurol. 1994.-Vol. 36.-P. 557-565

209. Hossmann K.A. Brain Pathol. 1994. - N4. - P. 23-36

210. Iijima M., Ishino N., Seno H. et al. An autopsy case of Binswanger's disease without hypertension and associated with cerebral infarction in the terminal stage // Jpn. J. Psychiat. Neurol. -1993.-Vol.47.-H.901-907.

211. Inzitari D., Diaz F., Fox A. et al. Vaschular risk factors and leukoaraiosis // Arch. Neurol. (Chic.). 1987. - Vol. 44. - P. 42-47

212. Inzitari D., Di Carlo A.S., Mascalchi M. et al. The cardiovascular outcome of patient with motor impairment and extensive leukoaraiosis // Ibid. 1995. -Vol. 52.-P. 687-691

213. Isayama K., Pilts L.H., Nishimura M.C. Stroke. 1991. - Vol. 22. - P. 1394-1398

214. Jacewicz m., Kiessling M., Pulsinelli W.A. J. Cereb Blood Flow Metab. -1986.-Vol.6.-p. 263-272

215. Jajic Z., Ikis M., Jajic I. Incorrect diagnosis of peripheral arthritis in ankylosing spondylitis // Spine. 1997 Jan. - Vol. 1. - P. 39-44

216. Jain A., Avendano C., Dharamsey A. et al. Neuroendocrinal response to hydroxytryptophan in seasonal affective disoder // Arch. Gen. Psychiat.-1996,- Vol.93, -p. 1396-1402.

217. Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H et al. Leukoaraiosis in stroke patients. The Copenhagen Stroke Study // Stroke. 1995. - Vol. 26. -N 4. -P. 588-592

218. Kalman J., Juhasz A., Csaszar A. et al. Increased apolipoprotein E 4 allele frequency is associated with vascular dementia in the Hungarian population // Acta Neurol. Scand. 1998. - Vol. 98. - N 4. - P. 166-168

219. Kawabata K., Tachibana H., Sugita M. A comparative 1-123 IMP SPECT study in Binswanger's disease and Alzheimer's disease // Clin. Nucl. Med. -1993.-Vol. 18.-P. 329-336

220. Kennedy M., Felson D.T. A prospective long-term study of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum., 39, 4. - 1996. - April. - Р/ 334-381

221. Kirk J.H., Ansell B.M., Bywaters E.G.L. The hypermobility syndrome // Ann. Rheum. Dis. 1997.- Vol.26.- P.419-425.

222. Kretschmer H., Meierhans B. The effect of anterior fusion or laminectomython the course of cervical myelopathy // 9 Intern. Congr. Neurol. Surg. -New Delhi (India), Oct. 8-13, 1989. P. 340

223. Krupp L.B.,' Pollina D.A. Mechnisms and management of fatigue in progressive neurological disorders. // Curr-Opin-Neurol. 1996. - Vol. 9(6). -P. 456-460

224. Kudo Т., Takeda M., Tanimukai S. et al. Neuropathologic changes in the gerbil brain after chronic hypoperfusion // Stroke .- 1993.- Vol.24.- P.259-265.

225. Kurumatani Т., Kubo Т., Ikura Y. et al. White matter changes in the gerbil brain under chronic cerebral hypoperfusion // Ibad. 1998. - Vol. 29. - P. 1058-1062

226. Laragh G. Cardiac pathophysiology and its heterogeneity in patients with established hypertensive disease // Ibiod.- 1988,- Vol.84.- P.3-11.

227. Longstreth W.T., Bernick C., Fitzpatrik A. et al. Frequency and predictors of stroke death in 5,888 participants in the Cardiovascular Health Study //Neurology.-2001.-Vol. 56.-P. 368-375

228. Lowenthal A., Viewpoint of Stroke Units. //News from the International Stroke Prevention Council. 1994. - Vol.4. - 3. - P. 14-23

229. Luxenberg J.S., Haxby J.V., Creasey H., Sundaram M., Rapoport S.I. Rate of ventricular enlargement in dementia of the Alzheimer type correlates with rate of neuropsychological deterioration. // Neurology. 1987. - Vol. 37. -P.l 135-1140

230. Marcus H.S. Transcranial doppler ultrasound // British Medical Bulletin. -2000. Vol. 56, 2. - P. 378-388

231. Masdeu J., Brass L., Holman В., Kushner M. Brain Single Photon Emission Computed Tomography // Neurology.- 1994.- Vol.44, № 10.-P.1970-1977.

232. Matsumoto K., Yamada K., Hamburger H.A. Mayo Clinic Proc: 1987. -Vol. 62.-P. 460-472

233. Matsumoto K., Yamada K., Kohmura E. // Neurol Res. 1994. - Vol. 16. -N. 6.-P. 460-464

234. McQuinn B.A., O'Leary D.H. White matter lucencies on^ computed tomography, subacute arteriosclerotic encephalopaty (Binswanger's disease), and blood pressure // Ibit.- 1987.- Vol.18.- P. 900-905.

235. Meguro K., Hatazawa J., Yamaguchi T. et al. Cerebral circulation and oxygen metabolism associated with subclinicfl periventricular hyperintensiti as shown by magnetic resonance imaging // Ann. Neurol. — 1990. — Vjl. 28. -P. 378-383

236. Menezes A.H., Graf C.J., Hibri N. Abnormalities of the cranio-vertrbral junction with cervico-medullarycompression //Child's Brain. 1980. - Vol. 7.-P. 15-30

237. Menezes A.H., Van Gilder J.C., Clark C.R. et al. Odontoid upward migration in rheumatoid arthritis. An analysis of 45 patients with "cranial setting" // J. Neurosurg. 1985. - Vol. 63. - P. 500-509

238. Menezes A.H., Van Gilder J.C. Transoral-transpharyngeal approach to the arterio-craniocervical junction // J. Neurosurg. 1988. - Vol. 69. - P. 895903

239. Mirra S., Heyman A., McKeel D. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease ( CERAD ). // Neurology.- 1991.-Vol.41, № 4.-P.479-486.

240. Miyazawa N., Takashi S., Kazuhiro H. Xenon contrast CT-CBF measurements in high-intensity foci on T2-weihted MR Images in centrum semiovale of asympromatic individuals // Stroke. 1997. - Vol. 28. — P. 984-987

241. Mocchegiani R., Badano L., Lstuzzi Ch. et al. // Relation of right ventricular morphology and function in pectus excavatum to the severity of the chest wall deformity // Amer. J. Cardiol.- 1995.- Vol.76.- P. 941-946.

242. Moscowitz M.A. Visceral organ brain: implication for the pathophysiology of vascular head pain // Neurology/ 1991: In printing Mumenthaler M., Shliak H. Lasionen peripheer Nerven (Diafnostik und Therapie). - Stuttgart: Georg Thieme, 1977. — 366 s.

243. Nagashima C. Atlanto-axial dislocation due to agenesis of the os odontoideum or odontoid // J. Neurosurg. 1970/ - Vol. 33. - P. 270-280

244. Ni Mhurchu C., Rodgers A. The associations of diastolic blood pressure with the risk of stroke in Western end Eastern population // Clin. Exp. Hypertens. 1999. - Vol. 21/- P. 531-542

245. Oishi M., Mochizuki Y. Regional cerebral blood flow and cerebrospinal fluid glutamate in leucoaraiosis // J. Neurol.- 1998.- Vol.245.- P.777-780.

246. Oksenberg J.R., Seboum E., Hauser S.L. Genetics of demielinating diseases. // Brain-Hathol. 1996. - Vol. 69 (3). - P. 289-302

247. O'Laoire S., Thomas D.G. Transoral approach to thebcervical spine: report of four cases // J.Neurol., Neurosurg., Psychiat. 1982. - Vol. 45, N 1. - 6063

248. Olesen S. Review of current attacks for migraine. J. of Neurology. - 1991. -238. S. 23, 27.

249. Pantoni L., Garcia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis // Ibid.- 1997.-Vol.28.- P.652-659.

250. Pantoni L., Garcia J.H.,Gutierrez J.A. Cerebral white matter is highly vulnerable to ischemia // Ibid.- 1996.-Vol.27.- P.1641-1647.

251. Pantoni L., Carcia J.H. The significance of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswangers report: a review // Stroce.- 1995.-Vol.26.- P.1293-1301.

252. Pantoni L., Leys D., Fazekas F. et al. Role of white matter lesions in cognitive impairment of vascular // Heart rate variabily. 1995. - P. 269273

253. Pavese N., Canapicchi R., Nuti A. et al. White matter MRI hyperintensities in a hundred and twenty-nine consecutive migraine patients // Cephalalgia. -1994. Vol. 14. - N 5. - P. 342-345

254. Pfaffenrath V., Gerber W. D. Chronische Koffschmezen. Stuttgart, Berlin, Koln. — 1992. - 240 s.

255. Pickering G. Hypertension: Causes, consequences and management. Second edition.- 1984.- 231 p.

256. Plata-Salaman C.R. Immunoregulators in the nervous system // Neurosci. Biobehav. Rev. 1991. -Vol. 15.-N2.-P. 185-215.

257. Pujol J., Junque C., Vendrell P. et al. Cognitive correlates of ventricular enlargement in vascular patients with leucoaraiosis // Acta Neurol. Scand.1991.-Vol.84.- P.237-242.

258. Reidy M., Bowyer D. Control of arterial smooth muscle cell proliferation // Curr. Opin Lipid.- 1993.-Vol.4, № 5,- P.349-354.

259. Roberts J.M. Oestrogens and hypertension // J. Clin. Endocr.-1981.- Vol.10 (3).- P.489-512.

260. Roberts W.C., Macintosh C.L., Wallase R.B. Mecanisms of severe mitral regurgitation in mitral valve prolapse determinated from analysis of operatively excised valves // Amer. Heart. J.-1987.- Vol.113.- P. 1316-1323.

261. Robertson D., Mosqueda-Garsia R., Robertson R.M. Cronic hypotension: is the shadow of hypertension // Am. J. Hypert.- 1992,- Vol.5.- P.200-205.

262. Roman G.C. From UBOs to Binswangers disease. Impact of magnetic resonance imaging on vascular demencia research // Stroke.- 1996.-Vol.27,-P.1269-1273.

263. Rosano G.M.C., Leonardo F., Sarrel Ph.M. et al. //Cyclical variathion in paroxysmal supraventricular tachycardia in women // Lancet .- 1996.-Vol.347.- P.786-788.th

264. Rout D. Syringo-hydromyelia: Surgical experience with 85 cases // 9 Inter. Congr. Neurol. Surg. -New Delhi (India), October 8-13, 1989. P. 146

265. Schmieder R.E., Rockstroh J.K., Aepfelbacher F. et al. Gender-specific cardiovascular adaptation due to circulation blood pressure variation in essential hypertension // Amer. J. of Hypert.- 1995.- Vol.8.- P.l 160-1166.

266. Siegmenth W., Geringer E.M., Fibromyalgia. Wien Med. Wochenschr. -145.- 14. - 1995,- S 320-325

267. Sjaastad O. et al. Laterality of pain and other migraine criteria in common migraine: a comparison with cervicogenic headache // J. Clin. Psychiat. —1992. Vol.7. - N 4. - P. 289-295

268. Steingart A., Hachinski V.C., Lau C. Cognitive and neurologic findings in subjects with diffuse white matter lucencies on computed tomographic scan ( leucoaraiosis) // Arch. Neurol, (chic.).- 1997.-Vol.44.- P.32-35

269. Stewart G.J., Hays R.D., Ware J.E. The MOS Short Form General Health Survay: reliability and validity in a patient population. Med Care. 1997. -Vol 26.-P. 724-735

270. Strandgaard S. Autoregulation of cerebral circulation in hypertension. -Copenhagen74 Munksgaard, 1978. 82 p.

271. Strandgaard S., Paulson O.B. Cerebral autoregulation. Stroke, 1984, Vol. 15.-P. 413-416

272. Tarvonen-Schroder S., Blenow K., Lekman A. Gangliosides and sulfatide in cerebrospinal fluid in leucoaraiosis // Dement. Geriat. Gogn. Disord.- 1997.-Vol.8.- P.174-179.

273. Thoipe J.W., Miller D.H. MRI: its application and impakt // Ibid;— 1998. -P. 6-15.

274. Tomita M. Signigicfnce of cerebral blood volume. In: Cerebral- hyperemia and ischemia (Tomita M., Sawada Т., NaritomiH., Heiss W-D. eds.). -Amsterdam, ICS 764, Excepta Medica, 1988. P. 3-31

275. Tomita M. Microcirculatory stasis in the brain. In: Microcirculatory stasis in the brain (Tomita M., Mchedlishvili G., Rosenblum W.I., Heiss W-D., Fukuuchi Y. eds.). Amsterdam, ICS 1031, excerptaMedica, 1993. P. 1-7

276. Tomita M. Fukuuchi y. acta Neurochir. 1996. - Vol. 66. - P.32-39

277. Trapp B.D., Bo L., Mork S. et al Pathogrnrsis of tissue injury in MS lesions. // Neuroimmunol. 1999. - Vol. 98 (1). - P. 49-56

278. Warlow C.P., Dennis M.S., Van Gijn J. et al. Stroke. A practical guide to management. Oxford, Blackwell Science Ltd. 1996; 6

279. Whisman J.P., Wiebers D.O. A population-based model of risk factors for ischemic stroke: Rochester, Minnesota //Neurology. 1996. — Vol. 27. - P. 1420-1428

280. White В., Grossman L., Krause G. Braine injury by global ishemia and reperfiision //Neurology. 1993.-Vol.43.-P.1656-1665.

281. Wolf P.A., Sila C.A. Cerebral ischemia with mitral valve prolapse // Amer. Heart. J.- !987.- Vol.113.- P.1308-1315.

282. Yao D.L., Webster H.D., Hudson L.D. Concentric sclerosis (Balo): morphometric and in situ hybridization study of lesions in six patients. // Ann Neurol.- 1994.-Vol. 35.-P. 18-30

283. Young R., Hernandez M.J., Yagel S.K. Selective reduction of blood flow to white matter during hypotension in newborn dogs: a possible mechanism of periventricular leukomalacia // Ann. Neurol. 1982. - Vol. 12. - P. 445-448

284. Zerah M., Hurth M., Halimi P. et al. Decompression of the cranio-vertrbral junction in hind brain deformity related to syringomyelia // 9th Intern. Congr. of Neurological Surgery. New Delhi (India), October 8-13, 1989. - P. 146