Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дисфункции пищеварительного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ДИСФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ

14 00.09.-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003071955

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Яцык Галина Викторовна Боровик Татьяна Эдуардовна

Антонов Альберт Григорьевич Мазанкова Людмила Николаевна Потапов Александр Сергеевич

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М Сеченова

Защита диссертации состоится <<^<^-.2007 года в^ часов на заседании диссертационного совета Д 001 023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «

» 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Главной особенностью современной патологии детского возраста является значительная распространенность хронических соматических и нервно-психических болезней (Вельтищев Ю Е , 2000)

Одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей, особенно в грудном и раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде (Баранов А А. и соавт, 2000, Таболин В А, 2001, Яцык Г В , 2002) Частота перинатальных поражений у детей первых месяцев жизни, по данным разных авторов, колеблется от 15-60% до 65-85% среди младенцев, рожденных недоношенными с экстремально низкой массой тела (Баранов А А и соавт, 2000, Яцык Г В с соавт, 2004, Тонкова-Ямпольская Р В., 2002).

Чрезвычайно важным представляется тот факт, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте (Барашнев Ю И, 1996) и началом многих из них являются вегето-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС (Белоконь Н А, Кубергер М Б , 1987; Яцык Г.В , Бомбардирова Е П, 2004)

У 55-98% младенцев грудного возраста с перинатальным поражением ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющиеся срыгиваниями, запорами, диареей (Лежнина И В и соавт., 2003, Воу1ап в В , 1999)

Известна роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных и органических заболеваний органов пищеварения у детей старшего возраста (Кубергер МБ и соавт, 1990, Солодчук ОН, 2003) Сведений, о характере вегетативной регуляции у детей грудного возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне церебральной ишемии в доступной литературе мы не обнаружили Дифференциальная диагностика срыгиваний у грудных детей до настоящего времени вызывает значительные трудности (Хавкин А И, 2000) Не разработана комплексная схема обследования этой категории пациентов, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии других гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

Изучение катамнеза младенцев с церебральной ишемией и желудочно-кишечными расстройствами показало, что к 6-7 годам у 87% этих детей формируется органическая патология пищеварительного тракта гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, гастрит и гастродуоденит,

хронический запор, долихосигма, колит (Морозов В И, 1991), что определяет целесообразность изучения ее клинических особенностей и патогенетических механизмов развития уже в грудном возрасте (Волков А.И и соавт., 2002)

Практически отсутствуют работы о комплексной, патогенетически обоснованной и дифференцированной терапии, направленной на коррекцию вегето-соматических расстройств и сопряженных с ними функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией. Между тем, решение указанных вопросов для педиатров имеет особое значение, поскольку в первый год жизни пластические и регенераторные свойства клеток и тканей организма наиболее высоки

В последние годы достигнут значительный успех в обосновании рационального вскармливания недоношенных детей, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (Скворцова В А, 2002) Вместе с тем, недостаточно изученным остается вопрос о влиянии хронической гипоксии на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка Выявление взаимосвязи между поражением центральной нервной системы и функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта позволило бы разработать методики лечения таких детей и создать основу для профилактики заболеваний органов пищеварения в более старшем возрасте

Наличие широкого ассортимента специализированных лечебных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта и имеющих весьма существенные различия в составе, затрудняет выбор наиболее оптимального в определенной ситуации продукта питания

Кроме того, нет достаточно обоснованных рекомендаций и алгоритмов использования различных продуктов и видов вскармливания в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта грудных детей, в том числе родившихся раньше срока

Отсутствуют схемы медикаментозной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни

Таким образом, для успешного выхаживания и улучшения состояния здоровья и качества жизни младенцев с церебральной ишемией, в том числе родившихся преждевременно, чрезвычайно важным и актуальным является изучение особенностей функционального состояния желудочно-кишечного

тракта, вьмвление структуры дисфункций органов пищеварения у детей с церебральной ишемией и разработка комплексных подходов к коррекции данных нарушений

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Научно обосновать и разработать алгоритмы диагностики и лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией для предупреждения формирования хронических заболеваний пищеварительной системы

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить клинические проявления функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у грудных детей с церебральной ишемией и выявить факторы, влияющие на формирование дисфункций пищеварительной системы у этих пациентов

2 Исследовать состояние вегетативного гомеокинеза у детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

3 Обосновать клинические и параклинические 1фитерии диагностики различных форм функциональных нарушений пищеварительного тракта у грудных детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

4 Оценить моторную функцию желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, рожденных с различными сроками гестации и обосновать показания для использования средств, регулирующих ее активность

5 Изучить диагностическую значимость клинико-эндоскопических и ультразвуковых методов исследования у детей с дисфункциями пищеварительного тракта.

6 Разработать алгоритм диагностических, лечебных мероприятий и принципы диетотерапии для грудных детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании комплексного исследования, включавшего клинические, лабораторные, инструментальные методы диагностики, а также оценку вегетативного гомеокинеза, изучены функциональные особенности пищеварительной системы у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию различной степени тяжести

Впервые установлен характер влияния хронической гипоксии на возникновение и степень выраженности дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией

Обнаружена корреляция между частотой выявления, степенью выраженности, продолжительностью гастроинтестинальных расстройств и тяжестью церебральной ишемии, а также гестационным возрастом ребенка.

Впервые у грудных детей с различным гестационным возрастом, перенесших церебральную ишемию выявлены особенности моторной функции желудочно-кишечного тракта и ее изменение в процессе постнатального развития

Установлено, что для доношенных младенцев с церебральной ишемией средней тяжести характерен гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими с момента рождения, а также метеоризмом, атонией кишечника, атоническими запорами, кожно-гастроинтестинальной пищевой аллергией.

Для доношенных и недоношенных детей, перенесших церебральную ишемию тяжелой степени, характерен гипермоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта: срыгивания, манифестирующие со 2-3 недели жизни, колики, лактазная недостаточность, гастроинтестинальная пищевая аллергия, спастические запоры

Впервые определены клинико-патогенетические варианты дисфункций желудочно-кишечного тракта, разработаны критерии их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

Показано, что наряду с дискинетическими расстройствами желудочно-кишечного тракта у детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую церебральную ишемию, наблюдаются изменения секреторной, всасывающей функций тонкой кишки, нарушения микробиоценоза толстой кишки и иммунного ответа.

На основании данных, полученных при изучении функциональных особенностей гастроинтестинального тракта младенцев с церебральной ишемией, установлена гетерогенность их клинических проявлений.

Отмечена высокая эффективность дифференцированного подхода, учитывающего тип дискинетических расстройств, в коррекции гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты указывают на необходимость дифференцированного подхода при назначении коррекционных мероприятий грудным детям с церебральной ишемией и дисфункциями желудочно-кишечного тракта

Основываясь на выявленных функциональных особенностях гастроинтестинального тракта у детей, перенесших церебральную ишемию, разработаны оптимальные схемы коррекции пищеварительных расстройств в зависимости от типа дискинетических расстройств

Обоснована целесообразность использования диетотерапии, включающей специализированные антирефлюксные лечебные продукты, а также прокинетиков, осмотического слабительного (дюфалак) у детей с синдромом срыгиваний и запорами, обусловленных гипомоторным типом дискинезии

Показана целесообразность назначения, наряду с диетотерапией, спазмолитических средств пациентам со срыгиваниями и запорами вследствие гипермоторной активности гастроинтестинального тракта

Выявлена высокая эффективность биологически активной добавки «Лактаза» в длительном сохранении естественного вскармливания у детей с лактазной недостаточностью, для пациентов, получающих смешанное или искусственное вскармливание, подтверждена эффективность диетотерапии, включающей низколактозные или безлактозные лечебные смеси

При сочетании лактазной недостаточности, гастроинтестинальной пищевой аллергии с синдромом срыгиваний обоснована необходимость комплексной коррекции, включающей диетотерапию с использованием специализированных лечебных продуктов (низколактозных или гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза) с одновременным назначением средств регулирующих моторную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта - спазмолитиков при гипермоторной дискинезии, прокинетиков при гипомоторной дискинезии

Обнаруженная устойчивая парасимпатическая направленность вегетативного гомеокинеза у младенцев с церебральной ишемией, сохраняющаяся до конца раннего восстановительного периода, позволяет выделить данных пациентов в группу высокого риска по развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагальной рефлюксной болезни, поливалентной пищевой аллергии, хронических

запоров") и разработать индивидуальные программы их обследования и наблюдения

Разработанные таблицы ранжирования клинико-параклинических признаков гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией позволяют определить тип моторных нарушений и осуществлять соответствующую коррекционную терапию

Использование предложенных критериев диагностики гастроинтестинальных нарушений, включающих определение типа исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, позволяет проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, прогнозировать формирование у них хронической органической патологии и своевременно осуществлять целенаправленную коррекцию этих состояний

Предложенный алгоритм коррекции различных дисфункций желудочно-кишечного тракта повышает эффективность лечения и снижает риск развития хронической патологии органов пищеварения у детей, перенесших церебральную ишемию

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в практической работе отделения для недоношенных детей, отделении питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов, курсантов центра обучения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Основные положения работы доложены на VI международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2002), на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на заседании Московского общества детских врачей (Москва, 2004), на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология, проблемы и горизонты» (Москва, 2006), Московской областной конференции «Питание беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста» (Москва, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), заседании проблемной комиссии «Физиология и патология новорожденных

детей» (Москва, 2006), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007)

Разработанный алгоритм обследования, диагностические и прогностические критерии и схемы комплексной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией рекомендуются для внедрения в работе отделений неонатологического профиля родильных домов, отделений П этапа выхаживания новорожденных детей, отделениях патологии детей грудного возраста, гастроэнтерологических стационарах. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, & глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает источников отечественной и /УСзарубежной литературы Диссертация иллюстрирована (//таблицами,^/ диаграммами и 4 схемами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в отделении для недоношенных детей (руководитель-Заслуженный деятель науки РФ, д м н, проф Г В Яцык) НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор Баранов А А.)

Комплекс специальных исследований (диетологических, биохимических, иммунологических, инструментальных, гистологических, микробиологических) выполнен в отделении питания здорового и больного ребенка (руководитель - д м н, проф. Т.Э Боровик), отделениях ультразвуковой диагностики (руководитель - д м н, проф И В Дворя-ковский), эндоскопии (руководитель - д м н, проф П Л Щербаков), функциональной диагностики (руководитель - д м н , проф О Ф Лукина), рентгеновском отделении (руководитель - к м н Е Н Цыгана), лабораториях, биохимиии (руководитель - д м н, проф М И Баканов), микробилогии (руководитель - дмн, проф. Л К. Катосова), клинической вирусологии и серологической диагностики (руководитель -дмн, проф Т Б Сенцова), а

также на базе консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН (главный врач-дмн, проф Л С. Намазова).

В работе представлены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 285 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев с различными дисфункциями желудочно-кишечного тракта (срыгиваниями, диареей, запорами) Дети находились на втором этапе выхаживания в отделении для новорожденных и недоношенных детей, затем наблюдались в консультативно-диагностическом центре ГУ НЦЗД РАМН и Научно-практическом центре реабилитации маловесных детей Министерства здравоохранения и социального развития РФ, где получали комплекс лечебно-коррекционных мероприятий.

По степени тяжести перинатального поражения ЦНС в раннем восстановительном периоде дети были разделены на 3 группы, а в зависимости от периода постнатального развития на 3 возрастных периода -пациенты 1-3,4-6,7-12 месяцев жизни

Первую группу составили дети с легкой степенью церебральной ишемии, родившиеся в срок - 33 человека (11,6%) (группа сравнения).

Во вторую группу вошли дети с церебральной ишемией средней степени тяжести - 171 ребенок (60%), из них 85 доношенных младенцев (2-А подгруппа) и 86 детей (2-В подгруппа) с недоношенностью 1-П степени

В третью группу был включен 81 ребенок (28%) с тяжелой церебральной ишемией. Пациенты этой группы были представлены детьми, родившимися недоношенными, со сроком гестации 26-32 недели (Ш-1У степень недоношенности) (табл 1)

У всех детей изучали анамнез жизни и болезни (особенности периода новорожденное™, характер вскармливания, сроки появления первых симптомов заболевания и др), а также семейный анамнез

Клиническое наблюдение включало оценку общего состояния, физического и психомоторного развития, состояния внутренних органов и систем Оценку физического развития детей проводили в соответствии с общепринятыми стандартами (Методические указания «Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет», МЗ РФ, 1990)

Таблица 1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных (N = 285)

1 группа (N=33) 2 группа (N=171) 3 группа (N=81)

2-А (N=85) 2-В (N=86)

Гестационный возраст, нед (М±т) 38-40 38,5±0,32 37-41 39,2±0,28 33-36 35,6±0,38* 25-32 29,2±0,45***

Масса тела при рождении, г (М±т) 2850-4030 3010+67 1980-4110 2850±58 1710-2520 2010+63 872-1660 1284±62

Рост при рождении, (см) 49-52 50,8±0,7 48-55 50,4±1,8см 44-49 47,9±0,5 32-43

Тяжелое состояние при рождении, % 38,6 78,8 87,7

Искусственная вентиляция легких,% 5,2 12,3 37,5

Число детей из двоен - - 4 6

Число детей из троен - - - 6

Мальчики 18 56 47 43

Девочки 15 29 39 38

*- достоверная разница с контрольной группой (р<0,05)

**- достоверная разница между показателями по группам

Диагноз церебральной ишемии устанавливался согласно классификации перинатальных поражений нервной системы новорожденных, разработанной Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины, 2000, а также согласно клинической классификации, предложенной Ю А Якуниным и соавт, 1979, в модификации Е С Бондаренко и соавт., 1985, с учетом особенностей недоношенных новорожденных Проводилась комплексная оценка тяжести перинатального поражения ЦНС, включающая анализ соматического и гинекологического анамнеза матерей, данные течения беременности, родов, периода ранней неонатальной адаптации, клинических (синдромальных) проявлений церебральной ишемии, ультразвуковых данных, а также результатов электроэнцефалографии

Ультразвуковое исследование головного мозга проводили с помощью аппарата «Logic 9» (Дженерал Электрике, США) секторным датчиком с частотой 5 МГц через большой родничок по стандартной методике с

последовательным проведением сканирования в корональной, сагиттальной, а также парасагиттальных плоскостях с каждой стороны.

Исследование кровотока в магистральных сосудах мозга проводилось с помощью того же аппарата «Logic 9» методом цветовой импульсной допплерографии секторными датчиками с диапазоном частот от 2,5 до 3,75 МГц Дети обследовались в одной и то же время через 30-40 минут после кормления, в состоянии физиологического сна или спокойного бодрствования Показатели регистрировали с передней мозговой, внутренней сонной, базиллярной артерий и вены Галена

Электроэнцефалография с видеомониторингом проводилась при наличии показаний на компьютерном энцефалографе фирмы «Nicolet»

Оценка вегетативного гомеокинеза наблюдаемых детей проводилась на основании исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (BP), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Исходный вегетативный тонус оценивали по таблице А.М. Вейна с соавт. (1981) в модификации H.A. Белоконь (1987), с математическим расчетом преобладания симпатических или парасимпатических показателей Проводилось определение интегральных показателей в покое и при проведении функциональных проб В дополнение к расчету вегетативного индекса Кердо определяли ИВТ по сумме клинических и функциональных признаков по А М. Вейну в модификации Н А Белоконь (1987), адаптированной для детей раннего возраста Ф X. Аминовым (1991) Наличие не более двух симпатических и не более шести парасимпатических признаков рассматривали как эйтонию Определение вегетативной реактивности (BP) лроводилось с использованием глазо-сердечного рефлекса (Даньини-Ашнера), а, вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с применением ортоклиностатической пробы

Для оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта использовали следующие методы- диетологические, иммунологические - с определением антител к пищевым аллергенам в сыворотке крови, хроматографическое исследование экскреции углеводов с калом, эзофагогастродуоденоеюноскопию, морфологическое исследование биоптата слизистой тонкой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка до и после кормления, рентгенологическое антехрадное контрастное исследование и ирригографию, исследование микрофлоры кишечника

При назначении ребенку специализированных продуктов, элиминационной диеты проводилось наблюдение за характером их переносимости и эффективностью, включавшее контроль за динамикой общего состояния, ростом, массой тела, наличием диспептических симптомов, состоянием кожи и подкожной клетчатки (цвет, тургор, наличие аллергической сыпи, отеков), аппетитом, а также отношением ребенка к новому продукту. Расчет питания по основным нутриентам и энергетической ценности проводили еженедельно, при проведении парентерального питания - ежедневно Количественный состав пищевых ингредиентов, калорийность суточного рациона рассчитывались по таблицам «Химический состав российских продуктов питания» под ред И М Скурихина и В А Тутельяна, 2002

Уровни антител класса G4 к пищевым антигенам в сыворотке крови больного определяли методом иммуноферментного анализа (Боровик Т.Э. с соавт.,1993), уровни общего IgE - с помощью радиоиммуносорбентного теста (PRIST)

Микробиоценоз кишечника исследовали классическим бактериологическим методом (Эшптейн-Литвак Р.В с соавт, 1977)

Экскрецию углеводов с калом определяли методом восходящей хроматографии на бумаге, с определением рН кала и последующим количественным измерением углеводов на денситометре «БИАН» (Рославцева Е А., 1992)

Состояние желудочно-кишечного тракта оценивали методом эндоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки тощей кишки эндоскопами OGF и GIF Р-10 - фирмы «Olimpus» (Япония) по методике Гершмана Г.Б (1979) Морфометрические исследования проводили с помощью системы анализа изображения «МОР Videoplan».

Оценка состояния печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, толстой кишки ультразвуковым методом с помощью диагностических приборов «Logic 9» (Дженерал Электрике, США) с использованием конвексного и линейного датчиков с частотой 5 Мгц При оценке органов брюшной полости особое внимание обращалось на состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода Исследование верхних отделов ЖКТ выполнялось до кормления, а также через 30 минут, 1 час и 2 часа после него

Статистическая обработка клинических и лабораторных результатов проводилась методами вариационной статистики с вычислением средней

арифметической величины, средней арифметической ошибки, среднего квадратичного отклонения, корреляционного анализа, t-теста для определения достоверности различий средних величин.

Обработка полученных данных проведена с использованием пакетов математических методов анализа «STATISTICA 5 0», «Microsoft Excel» на персональном компьютере IBM/PC

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что дети первой группы, родившиеся в срок и перенесшие церебральную ишемию легкой степени (N=33), с момента рождения характеризовались функциональной зрелостью органов и систем, отсутствием значимых нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, что позволило рассматривать пациентов данной группы в качестве группы сравнения.

Среди пациентов 2 группы с церебральной ишемией средней тяжести и гастроинтестинальными нарушениями преобладали дети первого полугодия жизни - 146 человек (85,4%), из них 60,3% - больные первых трех месяцев жизни Дисфункции желудочно-кишечного тракта у 73% пациентов данной возрастной группы были представлены синдромом срыгиваний. Среди кишечных расстройств у младенцев 1-3 месяцев преобладала диарея, в возрасте 4-6 месяцев количество детей с диареей в 3 раза превышало число больных с запорами, а во втором полугодии у пациентов чаще отмечались запоры (табл 2)

В 3 группе пациентов, перенесших тяжелую церебральную ишемию и имеющих гастроинтестинальные нарушения, также как и во 2 группе, преобладали дети первого полугодия жизни - 65 (80,2%) младенцев, больные второго полугодия составили 19,8% Дисфункции желудочно-кишечного тракта более чем у половины детей первого полугодия (55,4%) были представлены синдромом срыгиваний, кишечными расстройствами страдали 44,6% младенцев, во втором полугодии у пациентов 3 группы преобладали запоры (табл 3)

Таблица 2 Клиническая характеристика детей 2 группы

Клинические проявления Возраст детей (месяцы) Всего

1-3 4-6 7-12 Абс число %

Синдром срыгиваний (всего) 75 13 2 90 52,6

-зияние кардии 35 5 2 42 24,5

-пилороспазм 17 4 - 21 12,3

-зияние кардии и пилороспазм 18 4 - 22 12,9

-зияние кардии и недостаточно« привратника 5 5 2,9

Диарея (всего) 21 15 5 41 24,0

-гастроинтеетинальная пищевая аллергия 3 10 5 18 10,5

-лактазная недостаточность 18 5 - 23 13,5

Запоры (всего) 7 5 18 40 23,4

Всего % 103 60,3 43 25,1 25 14,6 171 100

Таблица 3 Клиническая характеристика детей 3 группы

Клинические проявления Возраст детей (месяцы) Всего

1-3 4-6 7-12 Абс число %

Синдром срыгиваний (всего) 27 9 36 44,4

-зияние кардии 6 - - 6 7,4

-пилороспазм 6 - - 6 7,4

-зияние кардии и недостаточность привратш 6 - - 6 7,4

-зияние кардии и пилороспазм 9 9 - 18 22,2

Диарея (всего) 6 11 3 20 24,7

-гастроинтеетинальная пищевая аллергия - 5 3 8 9,9

-лактазная недостаточность 6 6 - 12 14,8

Запоры 3 9 13 25 30,9

Всего % 36 44,4 29 35,8 16 19,8 81 100

В отличие от 2 группы, в которой дисфункции желудочно-кишечного тракта чаще наблюдались у детей 1-3 месяцев, в 3 группе функциональные расстройства гастроинтестинального тракта практически в равной степени отмечались у пациентов 1-3-х и 4-х-6 месяцев, 44,4% и 35,8% соответственно На наш взгляд, данный факт объясняется глубокой незрелостью нервно-рефлекторной регуляции желудочно-кишечного тракта у недоношенных младенцев с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, что обуславливает более поздние сроки манифестации функциональных расстройств гастроинтестинального тракта и большую их продолжительность

Анализ значения наследственной предрасположенности к гастроэнтерологической патологии показал, что генетическая отягощенность по патологии пищеварительного тракта у детей с гастроинтестинальными дисфункциями встречалась в 2,1 раза чаще, чем у пациентов с перинатальной патологией ЦНС без такового в клинической картине.

Семейная отягощенность по заболеваниям гастроинтестинального тракта преобладала среди детей второй и третьей групп, так во второй группе частота встречаемости хронических заболеваний органов пищеварения составила 45,3%, а в третьей группе - 48,6% Среди членов семей первой группы болезни пищеварительного тракта выявлены в 23,2%

Сочетание гастроинтестинальных диатеза и церебральной ишемии у пациентов 2 и 3 групп может указывать на решающую роль тяжести гипоксических поражений ЦНС в реализации наследственной предрасположенности, проявляющейся у детей 1-го года жизни дисфункциями желудочно-кишечного тракта. В то же время, у половины наблюдаемых детей 2 и 3 групп и большинства детей 1 группы генетической предрасположенности к гастроинтестинальной патологии не установлено, т е решающее значение в формировании нарушений желудочно-кишечного тракта у этой категории пациентов, по-видимому, имеет только церебральная ишемия

В доступной литературе широко обсуждается влияние профессиональных вредностей и вредных привычек родителей на возникновение пороков развития органов пищеварения и заболеваний желудочно-кишечного тракта у их детей. Анализ данных показал, что среди вредных привычек у беременных женщин отмечалось курение, чаще выявляемое у матерей второй (24,6%) и третьей (24,8%) групп Проведенный корреляционный анализ выявил среди детей курящих женщин тенденцию к

достоверно более частому возникновению срыгиваний, связанных с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Анализ пренатальных факторов риска показал, что в большинстве случаев беременность у матерей обследуемых детей протекала неблагоприятно, с осложнениями в виде угрозы прерывания беременности, гестозов, острой респираторной вирусной инфекции, анемии и др Выявленные осложнения в течение беременности нередко наслаивались на хроническую соматическую или гинекологическую патологию

Наибольшая отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности выявлена у матерей 2 и 3-ей групп, родивших недоношенных детей По сравнению с пациентами первой группы, пренатальный период у этих младенцев протекал с наличием трех и более факторов риска, что закономерно, т к все наблюдаемые дети имели признаки перинатального поражения нервной системы

В нашем исследовании установлена высокая частота воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин Хронической урогенитальной инфекцией (цистит, пиелонефрит, кольпит, аднексит, эрозия шейки матки) достоверно чаще (р<0,04) страдали женщины 2В и третьей групп, из них специфическая инфекция (хламидийная, цитомегаловирусная, герпетическая) была выявлена у 34,1% женщин 2В подгруппы и 46% третьей группы, что значительно больше, чем у женщин 1 и 2А подгруппы

Количество медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в анамнезе также превалировало в группах матерей, родивших недоношенных детей

Приобретенная акушерско-гинекологическая патология привела к тому, что беременность протекала с осложнениями у 91% женщин

Угроза прерывания беременности отмечалась у 62,4% женщин 2В подгруппы и 79,8% третьей группы, нефропатия соответственно у 28,6% и 30,9% женщин Преобладало среднетяжелое и тяжелое течение нефропатии, преэклампсия с экстренным оперативным родоразрешением отмечена у 6,4% женщин 2В подгруппы и 14,5% третьей группы Без патологии беременность во второй половине протекала только у 56,7% женщин 1 группы

У подавляющего большинства женщин (95,8%) выявлена различная патология родов быстрые роды (28,3%), длительный безводный промежуток (54,7%), слабость родовой деятельности (17,1%), тазовое предлежание плода (14,6%), преждевременная частичная отслойка плаценты (20,5%).

Значительная часть родов (20%) была результатом избирательного родоразрешения путем кесарева сечения, проведенного по показаниям со стороны матери в 11,7% случаев, со стороны плода в 15,5%

Таким образом, оценка пренатальных факторов риска продемонстрировала большое количество вероятных вредных воздействий на будущего ребенка, которые могли иметь значение в формировании патологии пищеварительного тракта Особенно значимыми, на наш взгляд, являлись нефропатия, анемия и курение во время беременности, усугубляющие хроническую гипоксию. Известно значение табачного дыма в понижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера у здоровых младенцев при курении матерей. Не исключено, что курение беременных женщин оказывает аналогичное влияние на плод, способствуя формированию клапанно-сфинктерных дисфункций у младенцев.

Анализ перинатальных факторов риска в целом показал, что формирование функциональной патологии пищеварительного тракта происходит при сочетанном влиянии вредных воздействий на будущего ребенка как на этапе внутриутробного развития, так и в процессе родов. Эти нарушения способствовали срыву адаптационных механизмов ребенка, приводя к развитию заболевания К этиопатогенетическим факторам можно отнести хроническую антенатальную и острую интранатальную гипоксию в сочетании с инфицированием плода

В раннем восстановительном периоде последствия церебральной ишемии выявлялись лишь у 11 (33,3%) детей группы сравнения в виде нарушения мышечного тонуса (синдром мышечной дистонии), но к концу раннего и в позднем постнатальном периоде психомоторное развитие детей 1 группы соответствовало возрасту

Динамическое контрольное эхографическое обследовании детей 1 группы в возрасте от 1 до 12 месяцев не выявило патологических изменений эхографической картины мозга ни у одного ребенка

Клиническая картина гипоксического поражения ЦНС у детей 2 группы в раннем восстановительном периоде чаще проявлялась сочетанием нескольких синдромов, но по ведущему неврологическому синдрому у детей со среднетяжелой формой церебральной ишемии преобладал синдром мышечной дистонии, который отмечался у 115 детей (67,3%)

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости был выявлен у 35 детей (20,5%), синдром внутричерепной гипертензии у 21 ребенка (12,3%).

Следует отметить, что синдром вегето-висцеральных нарушений обнаруживался у всех наблюдаемых детей

Патологические изменения эхографической картины мозга при среднетяжелой форме церебральной ишемии выявлены у 66 (38,6%) детей С наибольшей частотой (28,7%) среди детей данной группы встречались эхографические признаки расширения боковых желудочков головного мозга, расширения 3 и 4 желудочков выявлено не было. У 37 из 49 детей с расширением боковых желудочков отмечено расширение только задних рогов от 6 до 24 мм (в среднем 12,6 мм), у 12 детей отмечено сочетанное расширение задних рогов и тел (до 6 мм) и у 9 детей отмечено расширение только передних рогов боковых желудочков Перивентрикулярные уплотнения были отмечены у 17 детей (9,9%) и у большинства пациентов сочетались с расширением задних рогов боковых желудочков. Последствием нарушения мозгового кровообращения у 8 детёй были кровоизлияния субарахноидалыюе и субэпиндемальное

Анализ данных допплерографии, проводимой у детей в восстановительном периоде церебральной ишемии, выявил некоторые различия в значениях индексов резистентности мозговых артерий Так, у детей родившихся недоношенными, эти показатели были выше, в среднем 0,78±0,1, чем у доношенных детей

Имелись различия в показателях мозгового кровотока у доношенных детей в зависимости от доминирующего неврологического синдрома Наиболее стойкие и продолжительные изменения показателей мозгового кровотока, характеризующиеся увеличением индекса резистентности до 0,8 ± 0,14 отмечались у детей с гипертензионным синдромом.

В клинической картине гипоксического поражения ЦНС среди пациентов 3 группы синдром мышечной дистонии, также как у детей 2 группы, превалировал и был ведущим у 83,3% больных, однако достоверно чаще (р<0,05) отмечались синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (41,7%-34 ребенка), внутричерепной гипертензии (25%-20 детей) Гидроцефальный синдром выявлялся у 4 младенцев (4,9%), был ассоциирован с внутрижелудочковым кровоизлиянием, и его проявления купировались в возрасте от 3 до 4 месяцев У всех детей 3 группы диагностировался синдром вегето-висцеральных нарушений

Ультразвуковая картина мозга у детей с тяжелой формой церебральной ишемии достоверно чаще (р<0,01) сопровождались изменениями по

сравнению с детьми 2 группы Патологические изменения эхографической картины мозга выявлены у большинства (83,3%) детей Достоверно чаще (р<0,05) тяжелая церебральная ишемия сопровождалась внутричерепными кровоизлияниями и расширением всех отделов боковых желудочков (66,7%, 54 ребенка) Дилатация боковых желудочков у 51 ребенка (62,5%) составляла в среднем 18,3±0,1 мм Перивентрикулярные уплотнения с дальнейшим переходом в очаги лейкомаляции, достоверно чаще встречались среди детей с тяжелой церебральной ишемией Частота встречаемости перивентрикулярных уплотнений среди детей 3 группы -37,5%, при этом лейкомаляция выявлена у трети детей

Анализ допплерографических показателей у детей 3 группы выявил повышение ИР до 0,85-0,9 среди пациентов с вентрикуломегалией (р<0,05)

Обнаруженные по результатам эхоэнцефалографии и допплеровского исследования ишемические очаги, кровоизлияния, нарушения кровообращения в бассейнах средней и задней мозговых артерий, очевидно, являются морфологическим субстратом для нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на желудочно-кишечный тракт, приводящего к возникновению гастроинтесткяальных дисфункций

С целью подтверждения данного предположения нами изучено состояние вегетативного гомеокинеза у детей с церебральной ишемией различной степени тяжести. Оценка исходного вегетативного тонуса по сумме клинических и функциональных признаков и вегетативному индексу Кердо, вегетативной реактивности и вегетаггивного обеспечения деятельности по результатам функциональных проб (глазосердечной, клиноортостатической) проводилась у пациентов исследуемых групп в декретированные возрастные периоды 1-3,4-6,7-12 месяцев

У детей группы сравнения в возрасте 3 месяцев выявлена преобладающая симпатотония, ваготония в этом возрасте обнаруживалась только у 5% младенцев, у 10% определялся смешанный характер исходного вегетативного тонуса Последующие возрастные периоды характеризовались нарастанием амфотонии и снижением симпатических влияний В 6 месяцев ни у одного ребенка группы сравнения не зарегистрировано ваготонии В 10 месяцев амфотония и симпатотония уравнивались, к году у 60% детей выявлялась эйтония, симпатотония сохранялась у 40% пациентов (рис 1)

Рис 1 Исходный вегетативный тонус у пациентов группы сравнения

Анализ вегетативного гомеокинеза у пациентов 2 группы, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, выявил различия в функционировании вегетативной нервной системы у доношенных (2А подгруппа) и недоношенных (2В подгруппа) детей

Так, у пациентов 2А подгруппы в раннем восстановительном периоде церебральной ишемии определяется разнонаправленность деятельности вегетативной нервной системы, которая зависела от степени зрелости ребенка к моменту рождения У доношенных младенцев без признаков морфо-функциональной незрелости отмечалось избыточное напряжение механизмов регуляции, что проявлялось стойкой централизацией управления, усилением влияния симпатической нервной системы и сопровождалось гипомоторной дискинезией со стороны желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющейся срыгиваниями, обусловленными наличием халазии кардии, гастроэзофагальным рефлюксом на фоне замедленной моторики желудка, а также метеоризмом, атоническими запорами, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии У детей с внутриутробной гипотрофией и морфо-функциональной незрелостью тяжесть церебральной ишемией определяла срыв механизмов адаптации, характеризующийся снижением уровня централизации и преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы У этих младенцев выявлялся гипермоторный тип дискинезии, клинически выражавшийся спастическими срыгиваниями вследствие пилороспазма и дуоденоспазма, гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, а также коликами, диареей, обусловленной преимущественно лактазной недостаточностью или спастическими запорами Второе полугодие у младенцев 2А подгруппы характеризовалось сохраняющимся напряжением адаптационных механизмов, что подтверждалось выявляющейся симпатикотонией, но у части детей (35%) уже определялся смешанный характер вегетативных реакций (рис 2)

1-*-С|«»п«чич —^-Э > та и и я *1

Рис 2 Исходный вегетативный тонус у доношенных детей с церебральной ишемией средней тяжести

У младенцев 2В подгруппы также как у детей 2А подгруппы обнаружен разнонаправленный характер ИВТ, зависящий от степени зрелости ребенка к моменту рождения (рис 3)

штатами» -»-втатоиия —

Рис 3 Исходный вегетативный тонус у недоношенных детей с церебральной ишемией

средней тяжести

Так, у 35% 2В подгруппы, родившихся с гестационным возрастом 36 недель, первые 4 месяца выявлялся повышенный тонус СНС, а у 65%,

рожденных на 33-35 неделе гестации, в этом возрастном периоде преобладала ваготония Последующий возрастной период характеризовался снижением парасимпатических влияний и нарастанием тонуса СНС, в 6 месяцев уровни ваготонии и симпатотонии уравнивались В 9 месяцев у 60% пациентов выявлялся повышенный тонус СНС, а ваготония сохранялась только у 25% пациентов К первому году жизни у 75% детей преобладала симпатотония, ваготония выявлялась у 10% младенцев Таким образом, у пациентов 2В подгруппы в 1 год сохраняется ярко выраженный приспособительный характер вегетативных реакций, подтверждающийся высокой функциональной активностью СНС и гипомоторным типом дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся гастроэзофагальным рефлюксом, атоническими запорами и гастроинтестинальной формой пищевой аллергии.

Изучение исходного вегетативного тонуса у 81 больного 3 группы (рис.4) выявило у 37% пациентов, рожденных с экстремально низкой массой тела и сроком гестации менее 28 недель, в первые два месяца жизни гиперсимпатикотонию, в то время как у 63% детей ИВТ характеризовался преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы По достижению глубоконедоношенными детьми 1,5-2 месяцев хронологического возраста (3335 недель постконцептуального развития) ИВТ у этих пациентов также характеризовался преобладающей ваготонией Повышенный тонус парасимпатической нервной системы сохранялся у всех детей 3 группы до конца первого полугодия жизни. Дальнейший возрастной период, также как у пациентов 2 группы, характеризовался снижением парасимпатических влияний и нарастанием тонуса симпатической нервной системы, однако среди младенцев, рожденных глубоконедоношенными, преобладающее влияние ваготонии сохранялось до достижения 1 года, что выражалось в наличии гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, диареи, обусловленной пищевой непереносимостью или спастических запоров.

месяцы жизни I-*-В а го то н и я -»-С и м п а то то н и я |

Рис 4 Исходный вегетативный тонус у пациентов с тяжелой церебральной ишемией

Таким образом, тяжелая церебральная ишемия приводит к срыву адаптационных механизмов у младенцев, проявляющемуся снижением уровня централизации управления и адренергических влияний в управлении процессами адаптации на фоне стабильной активности парасимпатического отдела ВНС и гуморального канала регуляции, что указывает на быструю истощаемость оперативных механизмов регуляции У глубоконедоношенных младенцев с экстремально низкой массой при рождении срыв адаптационных механизмов отмечался при достижении ими 33-35 недель постконцептуального развития

Сочетание в клинической картине у пациентов основных групп симптомов вегетативных расстройств, выраженность которых зависала от тяжести церебральной ишемии, гестационного возраста ребенка, степени зрелости плода к моменту рождения и гастроинтестинальных нарушений, позволяет предположить, что мы имеем дело с вегето-висцеральными проявлениями церебральной ишемии или нейрогастральной дистонией (НГД) по А М Вейну ссоавт (1981)

Наше исследование показало, что в возникновении желудочно-кишечных расстройств у детей с церебральной ишемией ведущая роль принадлежит нарушению моторной функции пищеварительного тракта вследствие рассогласования корково-подкорковых взаимоотношений и нарушения регулирующего воздействия ВНС на двигательную активность, а также координированную работу клапанного аппарата желудочно-кишечного тракта

Именно благодаря тому, что причины лежащие в основе гастроинтестинальных нарушений находятся вне пораженного органа и обусловлены расстройством механизмов регуляции его функций, данные нарушения могут быть отнесены к функциональным, что согласуется с литературными данными и определением функциональных нарушений по Б А Бпквпшп

Однако достаточно быстро к дискинетическим расстройствам присоединяются изменения секреторной, всасывающей функций, нарушение микрофлоры кишечника и иммунного ответа

У детей грудного возраста вышеперечисленные расстройства не имеют в своем возникновении и не влекут за собой тяжелых морфологических нарушений желудочно-кишечного тракта, если своевременно начато патогенетическое лечение Поэтому данные расстройства (лактазная недостаточность, изменения иммунологической реактивности, дисбактериоз кишечника) в этом возрастном периоде могут рассматриваться как функциональные

В то же время, отсутствие патогенетической терапии и сопутствующей коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта может привести к серьезным морфологическим изменениям в пораженном органе и переходу функциональных нарушений в разряд органической нозологии

В раннем восстановительном периоде дизрегуляция моторной функции пищеварительного тракта обуславливала доминирование в клинической картине у пациентов исследуемых групп синдрома срыгиваний

На первом этапе диагностики, проводимом при поступлении пациента в стационар и включающем комплексную оценку исходного вегетативного тонуса, а также на основании данных анамнеза и клинической картины, с определением частоты и объема срыгиваний, характера регургитируемых масс, наличия или отсутствия в них примесей желчи, времени возникновения срыгиваний, их связи с кормлением, оценки весовой кривой можно было установить характер нарушений моторной активности верхних отделов пищеварительного тракта и выявить дизрегуляцию основных сфинктеров (кардиального и пилорического) Дополнительным диагностическим критерием на этапе клинического обследования являлось наличие или отсутствие положительного эффекта от спазмолитической терапии

Так, гиперсимпатикотония обуславливала гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта и несостоятельность функции (зияние)

кардиалыгаго сфинктера. Подобный тип гастроинтестинальных нарушений выявлялся у большинства пациентов 2А подгруппы в первые 3 месяца жизни, у 35% детей 2В подгруппы 1-4 месяцев жизни и у 37% глубоконедоношенных детей 3 группы первые два месяца после рождения

Для детей с преобладающей ваготонией был характерен гипермоторный тип дискинезии гастроинтестинального тракта, повышенный тонус пилорического сфинктера, дуоденоспазм Эти нарушения были характерны для 21% младенцев 2А подгруппы первых 3-х месяцев жизни и 65% пациентов 2В подгруппы 1-4 месяцев, а также для 63% пациентов 3 группы, родившихся со сроком гестации более 28 недель и 37% глубоконедоношенных младенцев старше 2-х месяцев

Проведенный анализ признаков, характеризующих синдром срыгиваний, позволил обосновать дифференциально-диагностические критерии данного синдрома при различных типах ИВТ (табл 4)

Следующий этап диагностики включал проведение инструментальных методов исследования, позволяющих выявить характер моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта, функциональное состояние нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров, обнаружить патологические рефлюксы.

Наше исследование показало, что высокой степенью информативности обладает метод УЗ-исследования верхних отделов пищеварительного тракта, проводимого до кормления ребенка, во время кормления и в течение 1,2 часов после него. По степени опорожнения желудка можно судить о его эвакуаторной способности, кормление ребенка позволяет обнаружить гастроэзофагальный и/или дуоденогастральный рефлюксы и выявить функциональную состоятельность сфинктерного аппарата Метод не инвазивен, не создает дополнительной нагрузки на организм ребенка, что в сочетании с высокой эффективностью позволяет рекомендовать его для обследования пациентов грудного возраста с синдромом упорных срыгиваний УЗ признаками у детей с симпатотонией являлись: снижение моторной активности желудка, зияние кардии, гастроэзофагальный рефлюкс Для детей с ваготонией были характерны ускорение эвакуаторной функции желудка, сужение пилорического канала, сужение просвета 12-перстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс

Таблица 4 Дифференциально-диагностические критерии синдрома срыгиваний у детей с церебральной ишемией

Признак Симпатотония Ваготония

Начало срыгиваний С рождения 2 нед-1 мес, после 3 мес

Частота срыгиваний Редко, больше 10 р/сут Больше 10 р/сут, реже

Провоцирующие факторы Кормление Беспокойство, кормление

Связь с кормлением Сразу после кормления, п/д следующим кормлением Сразу, между и п/д следующим кормлением

Объем срыгиваний Необильно, редко полным ртом «фонтаном», полным ртом

Характер регургитируемых масс Створоженное и неизмененное молоко Створоженное молоко, примесь жетчи, прозрачная жидкость

Реакция на спазмолитик Отсутствие эффекта Положительный эффект

Реакция на введение специализированных антирефлюксных смесей Положительный эффект Слабый положительный эффект

Изменения в пилорическом отделе желудка, выявленные у 75,7% пациентов имели сходную с пилоростенозом УЗ картину Данные клинической картины, УЗ исследования не позволяли окончательно исключить органическое изменение пилоруса (пилоростеноз), что потребовало с целью дифференциальной диагностики проведения эндоскопического исследования

Наиболее значимые эндоскопические находки (катаральный эзофагит, гастрит и гастродуоденит, субатрофический еюнит) обнаруживались у пациентов с ваготонией и наличием гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, что свидетельствует о быстром переходе функциональных нарушений в органическое заболевание и диктует необходимость ранней и адекватной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта

Обнаруженная несогласованность функционирования ВНС у детей с церебральной ишемией обуславливала не только дизритмию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющуюся синдромом срыгиваний, но и нарушение моторной активности нижележащих отделов пищеварительного тракта (тонкой и толстой кишки), что клинически выражалось наличием запоров или диареи

Проведенные исследования показали, что запоры у большинства (82,5%) наблюдаемых детей с церебральной ишемией средней тяжести носили атонический характер, выявлялись в конце первого и во втором полугодии и были обусловлены преобладающей симпатотонией и лишь у 7 (17,5%) пациентов 2В подгруппы в первые три месяца жизни отмечались спастические запоры Диарея, обусловленная лактазной недостаточностью, отмечалась у 78,3% детей первого полугодия жизни с ваготонией и только у 21,7% пациентов того же возраста с симпатотонией, гастроинтестинальная пищевая аллергия преобладала среди 83,3% больных старше 4 месяцев с симпатотонией и лишь у 16,7% пациентов 1-3 месяцев с ваготонией

Таким образом, запоры у пациентов с церебральной ишемией средней тяжести были обусловлены симпатотонией, лактазная недостаточность чаще выявлялась у детей с ваготонией, а гастроинтестинальная пищевая аллергия у пациентов с симпатотонией.

У большинства (72,0%) пациентов 3 группы запоры носили спастический характер, чаще выявлялись у младенцев 3-6 месяцев, а также во втором полугодии у 43,3% детей, рожденных глубоконедоношенными, и были обусловлены преобладающей ваготонией Атонические запоры обнаруживались у 12% пациентов первых двух месяцев жизни, рожденных с экстремально низкой массой тела, и были обусловлены гиперсимпатикотонией У 16% больных атонические запоры вследствие симпатотонии обнаруживались в более старшем возрасте, во втором полугодии жизни Диарея вследствие лактазной недостаточности отмечалась у 75% детей 3 группы с ваготонией и только у 25% пациентов с симпатотонией, чаще выявлялась у младенцев 3-6 месяцев и носила вторичный характер Гастроинтестинальная пищевая аллергия преобладала среди 75% больных старше 6 месяцев с симпатотонией и лишь у 25% пациентов 4-х месяцев с ваготонией

Таким образом, запоры у пациентов с тяжелой церебральной ишемией были обусловлены ваготонией, лактазная недостаточность также чаще

выявлялась у больных с ваготонией, а гастроинтестинальная пищевая аллергия у пациентов с симпатотонией.

Анализируя полученные данные, можно заключить, что ваготония сопровождалась у наблюдаемых пациентов диареей, в большей степени обусловленной лактазной недостаточностью, а также гастроинтестинальной пищевой аллергией и спастическими запорами Для пациентов с симптотонией были характерны атонические запоры и гастроинтестинальная пищевая аллергия, в меньшей степени лактазная недостаточность.

Диарея преобладала у больных первого полугодия жизни, характеризовалась ранней клинической манифестацией и длительностью течения (кишечные расстройства в течение 4 и более недель), однако на момент поступления в клинику у детей отсутствовали симптомы инфекционного процесса - гипертермия, воспалительные изменения в крови и копрограмме, патогенная флора в фекалиях. Указанные нарушения были расценены нами как непереносимость компонентов пищи (углеводов женского и коровьего молока и молочных протеинов).

На первом этапе диагностики, проводимой при поступлении больного в стационар, уже на основе анализа клинической картины заболевания и по характеру стула можно было предположить наличие у ребенка той или иной формы пищевой непереносимости лактазной недостаточности или гастроинтестинальной пищевой аллергии

Для лактазной недостаточности был характерен частый, 8-10 раз в сутки, водянистый, пенистый, с кислым запахом стул, повышенное газообразование, колики, наличие большого водянистого пятна вокруг фекалий У 9 больных 2 и 3 групп с лактазной недостаточностью в клинике преобладали спастические запоры, метеоризм, колики. Стул был только после клизмы, но имел вышеперечисленные характеристики

Среди пациентов с лактазной недостаточностью и симпатотонией у 5 (21,7%) родственников 2 группы и 3 (25%) родителей 3 группы выявлено негативное отношение или непереносимость цельного коровьего молока и молочных продуктов, поэтому эти дети могут быть отнесены к больным с первичной лактазной недостаточностью У остальных 78,3% и 75% детей 2 и 3 групп с лактазной недостаточностью семейный анамнез не был отягощен по данному признаку, а длительный характер диареи позволял предположить наличие у детей вторичной гиполактазии

Для подтверждения диагноза лактазной недостаточности помимо клинической симптоматики решающее значение придавали исследованию экскреции углеводов с калом При этом у всех наблюдавшихся детей выявлялись низкие рН кала, повышенное содержание углеводов в фекалиях, у 8 детей с первичной лактазной недостаточностью в основном за счет лактозы, уровень которой с большой степенью достоверности (р<0,001) превышал средневозрастные показатели

У детей со вторичной гиполактазией повышенный уровень экскретируемой лактозы лишь в 3-4 раза превышал показатели здоровых детей, однако у этих больных отмечен значительный выброс с калом других моно- и дисахаров, в основном галактозы, глюкозы, ксилозы, в отдельных случаях мальтозы и фруктозы Сахарозы в кале обнаружено не было, что согласуется с данными В А Скворцовой, 2002

Исследование микропейзажа кала показало, что, несмотря на выраженный диарейный синдром у детей с симпатотонией и первичной лактазной недостаточностью показатели кишечной микрофлоры соответствовали состоянию эубиоза

Среди пациентов с лактазной недостаточностью и ваготонией у 13% больных 2 группы отмечены незначительные сдвиги в составе микрофлоры кишечника (дисбактериоз I степени), умеренные изменения микробиоценоза, соответствовавшие П степени дисбактериоза, выявлены в 21,7% случаев у детей 2 группы и 45,7% у пациентов 3 группы У 43,5% и 54,3% больных 2 и 3 групп соответственно имели место выраженные нарушения микробного пейзажа кишечника (дисбактериоз Ш степени)

Микроскопическое исследование кала у больных с лактазной недостаточностью свидетельствовало о патологии расщепления и всасывания белков и углеводов пищи

Мы считаем, что изменение моторики желудочно-кишечного тракта (ускоренный транзит кишечного содержимого, характерный для детей с ваготонией), создает предпосылки для расстройства полостного и пристеночного пищеварения, это влечет за собой дисбиотические расстройства и нарушение активности пристеночных гидролаз, что сопровождается диареей, нарушается всасывательная способность тонкой кишки, подтверждаемая выбросом с калом ди- и моносахаров Однако все эти изменения носят функциональный характер, поскольку при правильно и своевременно проводимой коррекции довольно быстро нивелируются

Больные с гастроинтестинальной пищевой аллергией поступали в клинику преимущественно в среднетяжелом состоянии Наряду с гастроинтестинальными симптомами, у половины больных 2 группы и у всех пациентов 3 группы имело место аллергическое поражение кожных покровов в виде атопического дерматита. Диспептические расстройства в виде упорных, обильных срыгиваний и рвоты, возникающих через 15-30 минут после приема молочных продуктов отмечались у 38,9% детей 2 группы и у 50% пациентов 3 группы Кишечный синдром у детей с ваготонией проявлялся диареей в виде разжиженного или жидкого стула, с примесью зелени, прожилками слизи, кратностью 4-9 раз в сутки У пациентов с симпатотонией в начале наблюдалась склонность к запорам, а затем запоры, приобретшие стойкий характер.

Диагноз пищевой аллергии подтверждался выявлением отягощенного семейного аллергоанамнеза, методом элиминация-нагрузка подозреваемых аллергенов, определением общего ^Е и ^вд специфических антител к пищевым антигенам в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА)

У 88,9% пациентов 2 группы и 87,5% детей 3 группы выявлялась поливалентная сенсибилизация к различным белкам животного и растительного происхождения, чаще всего к протеинам коровьего молока у 72,2% и 75% пациентов соответственно Для уточнения диагноза и оценки распространенности поражения желудочно-кишечного тракта больным с гастроинтестинальной формой пищевой аллергией проводилась эзофагодуоденоеюноскопия с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов тощей кишки. Выявленные морфологические изменения слизистой тощей кишки (повышенная эозинофильная и лимфоцитарная инфильтрация, увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов, нарушение структуры апикальной мембраны) были расценены как ответ кишечника на воздействие различных пищевых антигенов

У большинства больных с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии выявлены значительные нарушения расщепления и всасывания углеводов.

Наиболее часто и в больших количествах обнаруживался повышенный выброс с калом лактозы, галактозы и ксилозы Выделение остальных углеводов и процент их обнаружения практически не отличались от показателей здоровых детей Повышенная экскреция углеводов с калом

свидетельствововали о нарушении всасывания в кишечнике, а выброс ксилозы о наличии дисбиотических изменений в кишечнике у детей, что подтверждалось исследованием микрофлоры толстой кишки

У 94,4% больных 2 группы и всех пациентов 3 группы выявлялись . различной степени выраженности дисбиотические нарушения в составе кишечной микрофлоры (дисбактериоз I степени - у 11,1% детей 2 группы, П степени - у 33,3% пациентов 2 группы и 62,5% 3 группы, Ш степени - у 44,4% и 37,5% детей 2 и 3 групп соответственно) Только у 5,6% детей 2 группы не наблюдалось отклоненных от нормы показателей, характеризующих микробный пейзаж кишечника

Принимая во внимание наличие изменений со стороны моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с пищевой аллергией, выявленные дисбиотические сдвиги могут быть связаны с нарушением процесса пищеварения, и носить вторичный характер, что согласуется с данными Т Э. Боровик, 1994

Очевидно, нарушения моторики пищеварительного тракта, микроэкологии кишечника обуславливают не только нарушения процессов всасывания, но и увеличивают проницаемость кишечного барьера вследствие его повреждения, что является причиной одной из причин ранней аллергизации у детей с церебральной ишемией.

Наши исследования показали, что при выраженных вегето-висцеральных нарушениях, наблюдаемых у детей с церебральной ишемией средней и тяжелой степени, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта быстро теряли исключительно функциональный характер, наслаивались нарушения состава микрофлоры, вторичная ферментативная недостаточность, расстройство нутритивного статуса

Проведенные исследования позволили обосновать критерии диагностики гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

Критериями диагностики гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией и симпатотонией (гипомоторный тип дискинезии) являются:

1 Анамнестические: отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, затяжные роды или стимуляция родовой деятельности, роды путем операции кесарева сечения, анемия беременных, курение матери и прием лекарств во время беременности

2. Клинические1 срыгивания с рождения, сразу после кормления, необильно или полным ртом, регургитируемые массы имеют вид неизмененного или створоженного молока, ребенок не выдерживает промежутки между кормлениями при повышенном аппетите, характерны метеоризм, вздутие живота, атония кишечника вплоть до пареза, атонические запоры, аллергическое изменение кожных покровов, кожно-гастроинтестинальная пищевая аллергия

3 Степень тяжести церебральной ишемии средняя 4. Параклинические УЗ признаки замедления эвакуаторной функции желудка, зияние кардии, гастроэзофагальный рефлюкс, высокий общий ^Е, дисбактериоз кишечника 1-П степени.

Критерии диагностики гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией и ваготонией (гипермоторный тип дискинезии):

1. Анамнестические патологическое течение антенатального периода (угроза прерывания в 1 и 2 триместре, нефропатия), преждевременные роды, возраст матери старше 35 лет, прием лекарств во время беременности

2 Клинические- начало срыгиваний с 2-х недель - 2-х месяцев жизни, часто (более 10 раз/сутки), провокация срыгиваний беспокойством ребенка, не связаны с кормлением, полным ртом или «фонтаном», характерны рвота, беспокойство во время кормления, колики, лактазная недостаточность, гастроинтестинальная пищевая аллергия, спастические запоры

3. Степень тяжести церебральной ишемии средняя тяжесть у пациентов с внутриутробной гипотрофией 2-3 степени, тяжелая у детей с недоношенностью 2-3 степени

4 Параклинические- УЗ признаки ускоренной эвакуации из желудка, сужение пилорического канала, сужение просвета 12-перстной кишки, гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, повышенная экскреция лактозы с калом, высокий общий 1§Е, дисбактериоз кишечника 1-Ш степени

Полученные данные свидетельствуют о гетерогенности

функциональных нарушений гастроинтестинального тракта у детей с церебральной ишемией, что, по нашему мнению, требует дифференцированного подхода к их коррекции с учетом имеющегося у ребенка типа дискинетических расстройств.

Проведенные исследования также показали, что у пациентов с гастроинтестинальными расстройствами отмечались нарушения исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, что доказывает роль

вегетативной дизрегуляции в формировании различных типов гастроинтестинальных нарушений у детей грудного возраста с церебральной ишемией

Таким образом, мы полагаем, что лечение детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта и церебральной ишемией должно быть комплексным и включать 1) патогенетическую терапию, направленную на нормализацию межсистемных взаимоотношений вегетативной нервной системы 2) посиндромную терапию для коррекции основных расстройств гастроинтестинального тракта, что в конечном итоге обеспечивает профилактику перехода функциональных нарушений пищеварительного тракта в органные и тканевые.

Патогенетическое лечение предполагало нормализацию функций ЦНС с учетом характера, степени тяжести церебральной ишемии и ведущего неврологического синдрома. Это положение, по нашему мнению, является принципиальным, так как позволяло разорвать порочный круг последующих звеньев патогенеза и предотвратить формирование хронической патологии органов пищеварения

Патогенетическая терапия включала воздействия, направленные на коррекцию метаболических нарушений, расстройств мозгового кровотока и улучшение реологических свойств крови При тяжелых поражениях с выраженными сдвигами метаболизма, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями проводилась интенсивная терапия, включающая оксигенацию, внутривенные инфузии растворов глюкозы и электролитов, антиоксидантную " терапию, антигеморрагические и антигипоксические средства, гормоны и антибиотики, метаболиты

Ведущее место в патогенетической терапии принадлежало немедикаментозным воздействиям Комплексное регулирующее воздействие на механизмы нейро-эндокринной регуляции и вегетативные центры оказывали различные виды лечебного массажа, упражнения в воде и сухая иммерсия

Из традиционных физиотерапевтических способов лечения использовали электрофорез (с магнезией, эуфиллином, витаминами) - чаще на шейную («воротниковую») зону, переменное магнитное поле. Условно к физическим методам воздействия относилась аэроионотерапия (лампа Чижевского), ароматерапия, использовалась музыкотерапия

Посиндромная терапия вегето-висцеральных нарушений предполагала диетическую и медикаментозную коррекции основных синдромов

Специализированное питание было физиологическим, полноценным и сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно воздействовало на патогенетические механизмы заболевания. Лекарственная терапия у пациентов 1 группы редко являлась основной. Для коррекции легких вегето-висцеральных нарушений, помимо правильно подобранного питания, было достаточно нормализации условий среды (режим, прогулки, спокойная обстановка)

Объем лечебно-коррекционных мероприятий у детей с синдромом срыгиваний зависел от возраста ребенка, вида вскармливания, типа дискинетических расстройств, степени нарушения нутритивного статуса, сопутствующей патологии, выявленных осложнений

Отсутствие клинического эффекта в виде устранения срыгиваний после мероприятий, обеспечивающих правильную технику вскармливания, позиционной терапии, перевода на дробное питание являлось показанием для проведения диетической коррекции функциональной регургитации.

Выбор диетотерапии зависел от вида вскармливания ребенка При естественном вскармливании из питания кормящей женщины исключались продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера. Детям, получающим смешанное вскармливание, производили замену адаптированной молочной смеси на специализированный лечебный антирефлюксный продукт, начиная с 10-20-30 мл перед каждым кормлением грудью, постепенно увеличивая объем до получения клинического эффекта Следует отметить, что данный подход был высоко эффективен у глубоконедоношенных младенцев первых двух месяцев жизни с симпатикотонией

При искусственном вскармливании производили полную замену адаптированной молочной смеси на специализированную лечебную антирефлюксную смесь, а при наличии сопутствующей лактазной недостаточности, пищевой непереносимости назначали диету с использованием специализированных лечебных смесей - низко- или безлактозных, безмолочных продуктов на основе соевого белка, смесей на основе молочного белка с высокой степенью гидролиза. При выборе смеси на основе гидролиза белка для детей со срыгиваниями предпочтение отдавалось продуктам с казеиновой доминантой, поскольку казеин дольше переваривается в желудке, оказывая, таким образом, дополнительный антирефлюксный эффект.

Выбор специализированного продукта питания для коррекции синдрома срыгиваний зависел от степени выраженности регургитации, кратности и объема срыгиваемых масс, наличия или отсутствия осложнений в виде эзофагита, гипотрофии

При отсутствии упорного характера срыгиваний, потерь в весе и сочетании регургитации с метеоризмом, коликами, неустойчивым стулом, характеризующимся чередованием разжижения или склонности к запорам, а также у детей с дисбиотическими нарушениями и отягощенным аллергологическим анамнезом использовали молочную адаптированную смесь «Нутрилон Комфорт» 1 и 2 При упорных срыгиваниях у детей грудного возраста с зиянием кардии, пилороспазмом, гастроэзофагальным и/или дуоденогастральными рефлюксами использовали специализированные лечебные антирефлюксные продукты, содержащие в качестве загустителя камедь рожкового дерева

Таким образом, подбор смеси для коррекции синдрома срыгиваний должен осуществляться индивидуально

При отсутствии или слабовыраженном эффекте от диетической коррекции синдрома срыгиваний использовали медикаментозные препараты, оказывающие непосредственное воздействие на моторную активность желудочно-кишечного тракта

У детей с гипомоторной активностью гастроинтестинального тракта (гастроэзофагальный рефлюкс, зияние кардии, замедленное опрожнение желудка, метеоризм) использовали прокинетик домперидон (мотилиум), при гипермоторной активности желудка и кишечника (пилороспазм, дуоденоспазм) назначали спазмолитики (но-шпа, прифиния бромид).

У детей с осложнениями желудочно-пищеводного и/или дуоденогастрального рефлюксов в виде эзофагита, гастрита, еюнита использовали обволакивающие средства (фосфолюгель).

Наши исследования показали, что синдром упорных срыгиваний у детей первого года жизни обусловленный функциональными причинами, является неоднородным по своему патогенезу и требует индивидуализации терапевтических программ.

Принципы диетической и медикаментозной коррекции лактазной недостаточности у детей учитывали возраст ребенка, вид вскармливания, толерантность к лактозе, сопутствующую патологию

При естественном вскармливании старались осуществить максимально полное сохранение материнского молока в питании пациентов первого полугодия жизни, при удовлетворительном состоянии ребенка и его хорошем физическом развитии. Женское молоко в рационе ребенка позволило сохранить назначение Р-галактозидазы («Лактаза»)

При выраженном беспокойстве ребенка, отсутствии или недостаточной прибавки массы тела, недостаточной эффективности описанных выше мероприятий, проводили частичную замену грудного молока безлактозной смесью

Данный подход позволил полностью или в преимущественном объеме сохранить грудное молоко в рационе 74,3% детей с лактазной недостаточностью в течение 1,5-3 месяцев

Детям с лактазной недостаточностью, находящимся на искусственном вскармливании, в зависимости от активности ключевого фермента и характера сопутствующей патологии (аллергия к белкам коровьего молока) назначали низко- или безлактозные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка

Пациентам со вторичной гиполактазией, сопровождавшейся дисбалансом в составе микрофлоры, соответствующим 2-3 степени дисбактериоза, наряду с лечебным питанием назначали эубиотики (линекс, нормофлорины В и Ь, примадофилус) Проведенная комплексная медикаментозная коррекция способствовала нормализации состава микрофлоры у 80% больных

Диетическая коррекция питания больных с гастроинтестинальной пищевой аллергией зависела от характера вскармливания ребенка и выявленных причинно - значимых пищевых аллергенов

У детей на естественном вскармливании проводили строгую коррекцию питания матери, из которого исключали продукты с высокосенсибилизирующим потенциалом (рыба, яйца, цитрусовые, орехи), в дальнейшем в качестве докорма использовали гидролизаты молочного белка с высокой степенью гидролиза

У больных на искусственном вскармливании применяли смеси, приготовленные на основе изолята соевого белка, при сочетанной аллергии к

белкам коровьего молока и сои - специализированные смеси на основе гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза

Лечение больных, страдающих функциональными запорами, было комплексным. Основой его являлась диетотерапия с использованием специализированных лечебных продуктов, содержащие загустители (камедь рожкового дерева или лактулозу) кисломолочных продуктов, своевременном введении прикорма, обогащенного клетчаткой (фруктовое и овощное пюре). В комплекс лечения входила медикаментозная терапия, которая включала осмотическое слабительное (дюфалак) или хилак-форте и биопрепараты (бифидумбактерин, примадофилус), а также лечебная физкультура и массаж

Таким образом, результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о том, что функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (срыгивания, диарея, запоры) у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию средней и тяжелой степени тяжести, обусловлены расстройством регулирующих воздействий вегетативной нервной системы на гастроинтестинальный тракт и требуют комплексного подхода к их коррекции, включающем патогенетическое и посиндромное лечение Полученные данные позволили разработать дифференцированный подход к коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с учетом типа исходного вегетативного тонуса и характера дискинетических расстройств

Срыгивания (1-2-3 р/денъне более 1/4-1/Зобъема кормления-»- метеориЗм+ разжиженный стул или' '"ЛГ :; -" "склонность кзагюрйм > ..

1 I I н , 1 ^ Ц „ " ' * ^ • -> > ■*■ * * < 4 V 1-1

зс

Естественное кскапмливание

, Смешенное Г' , я'гкапмлипание 1

А

I' Налаживаете.техники вскармливания ": ' 1 ПотаимЬнна'я теп'япий *

1 Искусственное

Ж

; - Коррекция.рациона-матери . ,' - (искл кофё! шоколад, газирйв. напктки) -"К напит.ки, специй г,"-- '>,»"'

Эспумизан, саб-симпЯёкс

Полож.эффект

аэрофагйя

Првышёйньш выброс лактозьге ¿¿лом,4

Естеств. век. Лактаза

(0,3-0,6 г%)

Искусст. век.

Смешанное век.

Низколактозная Низколаетозная

или безлактозная смесь с загустителем (Нутрилон Комфорт)

смесь

i; Срыгивания + длительнаядиарея + остановка илигпотеря в йесе.

i ''к

Срыгивания + запоры

СГ" УЗИ воп г ' >

Гипомоторньшлип дйскинезии

\

Нет эффекта +

Гипермоторный тип дисйинезии

4

'дбкорм; АР смесь+ но-шпа

\

Смесь АР + : но-шпа

Выводы.

1 Нарушения функций желудочно-кишечного тракта у грудных детей, перенесших церебральную ишемию, клинически проявляются упорными срыгиваниями, диареей, запорами, а также их сочетаниями. Частота выявления, степень выраженности и продолжительность этих расстройств, прямо пропорциональны степени тяжести церебральной ишемии и обратно пропорциональны гестационному возрасту ребенка

2 Ведущая роль в возникновении желудочно-кишечных расстройств у детей с церебральной ишемией принадлежит нарушению моторной функции пищеварительного тракта вследствие несогласованности корково-подкорковых взаимоотношений и нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на двигательную активность желудочно-кишечного тракта, а также координированную работу его клапанного аппарата Достаточно быстро (через 3-6 недель) к дискинетическим расстройствам присоединяются изменения секреторной, всасывающей функций, микрофлоры кишечника, а также иммунного ответа

3. Гипоксическое поражение головного мозга у детей, подтверждаемое результатами эхоэнцефалографического и допплеровского исследования, является причиной нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на желудочно-кишечный тракт, приводящего к возникновению гастроинтестинальных нарушений

4 У доношенных младенцев, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, в раннем восстановительном периоде определяется разнонаправленность деятельности вегетативной нервной системы, зависящая от степени зрелости ребенка к моменту рождения У морфологически и функционально зрелых доношенных детей отмечается избыточное напряжение механизмов регуляции, что проявляется усиленным влиянием симпатической нервной системы и гипомоторной дискинезией желудочно-кишечного тракта У доношенных детей с внутриутробной гипотрофией и морфо-функциональной незрелостью преобладает тонус парасимпатической нервной системы и гипермоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта

5. Второе полугодие у детей, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, характеризуется выраженным приспособительным характером

вегетативных реакций и высокой функциональной активностью симпатической нервной системы, сопровождавшейся гипомоторной дискинезией пищеварительного тракта 6 Тяжелая церебральная ишемия вызывает срыв адаптационных механизмов у детей на фоне стабильной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы которая сохраняется до конца первого полугодия жизни, являясь прогностически неблагоприятным фактором, определяющим хронизацию гастроинтестинальной патологии 7. У глубоконедоношенных младенцев с экстремальной низкой массой тела при рождении исходный вегетативный тонус в первые два месяца жизни характеризуется гиперсимпатикотонией, а срыв адаптационных механизмов отмечается при достижении ими 33-35 недель постконцептуального развития 8 Для детей с церебральной ишемией и симпатотонией характерен гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими с момента рождения, а также метеоризмом, атонией кишечника вплоть до пареза, атоническими запорами, кожно-гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергией 9. Для детей с церебральной ишемией и ваготонией характерен гипермоторный тип дискинезии пищеварительного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими после первого месяца жизни, а также кишечными коликами, лактазной недостаточностью, гастроинтестинальной формой пищевой аллергией, спастическими запорами 10 Основой коррекции гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией является проведение своевременной комплексной терапии, включающей лечение церебральной ишемии, которое является патогенетическим, в сочетании с дифференцированной симптоматической терапией с учетом типа гастроинтестинальных нарушений

Практические рекомендации

1 Использование разработанных критериев диагностики гастроинтестинальных нарушений позволяет на основании анализа анамнестических, клинических и параклинических данных, проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, прогнозировать формирование у них хронической патологии, осуществлять профилактические и лечебно-коррекционные мероприятия в группе риска на самых ранних сроках, уже на протяжении первого года жизни

2 Сохранение устойчивой парасимпатической направленности вегетативного гомеокинеза у младенцев с церебральной ишемией до конца раннего восстановительного периода позволяет отнести данных детей к группе риска по развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта Эти пациенты нуждаются в проведении динамического эхоэнцефалографического исследования мозга и клинико-функционального исследования пищеварительной системы, постоянном наблюдении педиатра и гастроэнтеролога.

3 Для обследования детей грудного возраста с церебральной ишемией и дисфункциями желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать разработанную нами комплексную диагностическую программу, включающую оценку данных анамнеза, клинического и неврологического осмотра, лабораторно-инструментальных методов обследования, в том числе исследование периферической, центральной и церебральной гемодинамики, оценку исходного вегетативного тонуса и реактивности

4 При наличии вегетативных желудочно-кишечных дисфункций в виде упорных срыгиваний и рвоты, рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии Показаниями для проведения этого исследования у младенцев являются, наследственная отягощенность по хронической гастродуоденональной патологии, средняя и тяжелая степень церебральной ишемии, ваготония

5. Ультразвуковое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с высокой степенью информативности позволяет судить об эвакуаторной функции желудка и функциональной состоятельности сфинктерного аппарата

6 Предложенные критерии ранжирования клинических и параклинических признаков гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией и различными типами исходного вегетативного тонуса позволяют определить тип моторных нарушений желудочно-кишечного тракта (гипермоторная или гипомоторная дискинезия) и проводить в соответствии с выявленным типом коррегирующую терапию спазмолитическими или прокинетическими препаратами Детям с синдромом срыгиваний и гипомоторным типом дискинезии желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначение прокинетиков, а при наличии гипермоторного типа дискинезии - спазмолитиков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Боровик Т Э , Рославцева Б А, Семенова Н Н, Беляева И А. Пищевая аллергия и особенности лечебного питания у детей раннего возраста // Российский педиатрический журнал -1998 - №5 - с 42-46

2 Яцык Г.В., Ладодо КС., Боровик ТЭ., Беляева И А. Диетотерапия при синдроме мальабсорбции у детей раннего возраста // Пособие для врачей - М - 2000

3 Боровик Т Э , Рославцева Е А, Ладодо К С , Беляева И А Использование продуктов, обогащенных бифидобактериями в питании детей 1рудного возраста // Тезисы всероссийской конференции с международнымучастием «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека». - М. - 1999. - с.8

4. Яцык Г В., Ладодо К С , Мазанкова Л Н, Ладодо О Б., Беляева И А Эффективность использования биококтейля «№С» в педиатрической практике // Тезисы всероссийской конференции с международнымучастием «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека» - М - 1999 - с 56

5 Боровик Т Э., Рославцева Е А, Семенова Н Н, Беляева И А. Аллергия к сое у детей раннего возраста //Педиатрия -2000 -№2.-с. 51-55

6 Боровик Т.Э , Рославцева Е А, Ладодо К С , Беляева И А Особенности белкового компонента гипоаллергенных рационов детей раннего возраста // Сборник материалов Всероссийского конгресса с международным участием -М. - 2000 - с 65

7 Боровик Т.Э., Рославцева Е А, Ладодо К С., Беляева И А Возможности сохранения естественного вскармливания у детей первых месяцев жизни с лактазной недостаточностью // Научно-практическая конференция 1-я Международная выставка «Планета и здоровье» -2000. - с. 47-49

8 Медикаментозная и диетическая коррекция нарушений функций кишечника у детей грудного возраста // Дисс канд мед наук - М - 2000 - 147с

9 Медикаментозная и диетическая коррекция нарушений функций кишечника у детей грудного возраста // Автореф. дисс канд мед наук - М - 2000 - 24с

ЮЯцык ГВ, Боровик Т.Э, Беляева И А Особенности функционального состояния желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей // Тезисы VII конгресса «Детская гастроэнтерология- настоящее и будущее» - М - 2002 - с. 356

11 Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей // Пособие для врачей под редак Яцык Г.В. (коллектив авторов) - М Педагогика-пресс - 2002. - с 59-63

12 Скворцова В А, Боровик Т.Э , Лукоянова О Л., Беляева И А Питание детей первого года жизни с кишечными дисфункциями // Материалы 10-го юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России - М - 2003. - с. 280281

13 Яцык Г.В , Беляева И А Энтеральное питание у новорожденных детей после хирургического вмешательства // VI Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание» -М -2002.- с 111-112

14 Боровик Т Э, Гмошинский И В , Мазо В К, Беляева И А. Оценка проницаемости кишечного барьера у детей первого года жизни с нарушениями функции кишечника // Российский педиатрический журнал -2002 - №4. - с 7-10

15.Дворяковский И.В., Акоев Ю.С., Беляева И А Возможности УЗ диагностики при синдроме срыгивания и рвоты у новорожденных и грудных детей // Материалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». - М - МАКС Пресс.-2003. - с 76-78

16.Беляева И. А, Яцык Г В Клиническая эффективность Мотилиума у новорожденных и грудных детей с синдромом срыгиваний и рвот // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - М - 2003. - с 30

17 Беляева И А., Яцык Г.В. Современные представления и дисбиозе кишечника// Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - М - 2003 - с.223

18 Яцык ГВ, Беляева И А Лечение запоров у детей первого года жизни препаратами лактулозы // Вопросы современной педиатрии - 2002 - т 1 - №4 - с 86-89

19 Гончарова О В , Беляева И. А Нейроиммунологические показатели в периоде новорожденное™ // Материалы II Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - М - 2003 -с 34

20 Яцык Г.В, Беляева И А. Патогенез желудочно-кишечных расстройств у новорожденных // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» - М - 2003 - с 440

21,Руководство по неонатологии Под редакцией проф. Яцык Г В (коллектив авторов) // М • Гардарики - 2004 - 335с

22 Яцык Г В , Боровик Т.Э , Бомбардирова Е П, Беляева И А Профилактика инвалидности, обусловленной нарушениями пищеварения и наследственными энзимопатиями у детей раннего возраста // Детская и подростковая реабилитация - №1 (2). - 2004 - с 32-35

23 Яцык Г В , Беляева И А., Домарева Т А Вегето-висцеральные нарушения у недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М. - 2004 -с 486

24.Яцык Г В, Беляева И А. Комплексные подходы к лечению и реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» -М -2005 -с 628

25 Бомбардирова Е.П., Беляева И А. Роль оптимизации окружающей среды и вскармливания в выхаживании маловесных детей // Сборник материалов Ш Всероссийского форума «Ш тысячилетие Пути к здоровью наций» - М -2006 - с 13

26 Беляева И А Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у грудных детей, родившихся недоношенными // Вопросы современной педиатрии. - 2006 - т 5. - №1 - с.56

27 Беляева И.А., Яцык Г В., Боровик Т.Э, Скворцова В А // Комплексные подходы к коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у

новорожденных и детей грудного возраста // Вопросы современной педиатрии -2006 -т5 -№3. -с.78-82

28 Беляева И А, Яцык Г.В. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей//Гастроэнтерология -2006 -№1-2 - с 15

29 Яцык Г.В., Акоев Ю С , Бомбардирова Е П, Беляева И А и др. Физиология новорожденного ребенка // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) том 1 - М ГЭОТАР- Медиа - 2006 -с 232-271

30 Беляева И А. Вегето-висцеральные дисфункции желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей // Сборник материалов XI Конгресса Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М. - 2007. - с 72

31 Беляева ИА, Яцык Г.В, Дворяковский И.В , Степанов А А Алгоритм терапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию // Рос педиатрический журнал. - 2007. - №3. - с.38-41

32 Беляева И А., Яцык Г В., Бомбардирова Е П , Степанов А А Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных // Рос. педиатрический журнал. - 2007 - №3. - с 49-54

33 Степанов А.А , Яцык Г В , Бомбардирова Е П, Беляева И А Функции эндокринных желез у новорожденных // Рос. педиатрический журнал - 2007 -№3 - с.55-58

34 Беляева И А., Яцык Г.В., Дворяковский И В , Степанов А А , Сугак А Б Патогенез дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста // Рос педиатрический журнал — 2007 - №4 - с. 24-30

Подписано в печать 23 05 2007 г Исполнено 24 05 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 540 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 \v\vw аиЮТеГсга1 ги

Главной особенностью современной патологии детского возраста является значительная распространенность хронических соматических и нервно-психических болезней [61].

Одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей, особенно в грудном и раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде [2, 12, 225]. Частота перинатальных поражений у детей первых месяцев жизни, по данным разных авторов, колеблется от 1560% до 65-85% среди младенцев, рожденных недоношенными с экстремально низкой массой тела [12, 235, 288].

Чрезвычайно важным представляется тот факт, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте [16] и началом многих из них являются вегето-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС [19, 289].

У 55-98% младенцев грудного возраста с перинатальным поражением ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющиеся срыгиваниями, запорами, диареей [149, 301].

Известна роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных и органических заболеваний органов пищеварения у детей старшего возраста [139,212]. Сведений о характере вегетативной регуляции у детей грудного возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне церебральной ишемии в доступной литературе мы не обнаружили. Дифференциальная диагностика срыгиваний у грудных детей до настоящего времени вызывает значительные трудности [247]. Не разработана комплексная схема обследования этой категории пациентов, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии других гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

Изучение катамнеза младенцев с церебральной ишемией и желудочно-кишечными расстройствами показало, что к 6-7 годам у 87% этих детей формируется органическая патология пищеварительного тракта: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, гастрит и гастродуденит, хронический запор, долихосигма, колит [166], что определяет целесообразность изучения ее клинических особенностей и патогенетических механизмов развития уже в грудном возрасте [63].

Практически отсутствуют работы о комплексной, патогенетически обоснованной и дифференцированной терапии, направленной на коррекцию вегето-соматических расстройств и сопряженных с ними функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией. Между тем, решение указанных вопросов для педиатров имеет особое значение, поскольку в первый год жизни пластические и регенераторные свойства клеток и тканей наиболее высоки.

В последние годы достигнут значительный успех в обосновании рационального вскармливания недоношенных детей, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела [207]. Вместе с тем, недостаточно изученным остается вопрос о влиянии хронической гипоксии на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка. Выявление взаимосвязи между поражением центральной нервной системы и функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта позволило бы разработать методики лечения таких детей и создать основу для профилактики заболеваний органов пищеварения в более старшем возрасте.

Наличие широкого ассортимента специализированных лечебных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональной патологией и имеющих весьма существенные различия в составе, затрудняет выбор наиболее оптимального в определенной ситуации продукта питания.

Кроме того, нет достаточно обоснованных рекомендаций о целесообразности использования различных продуктов и видов вскармливания в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта грудных детей, в том числе родившихся раньше срока.

Отсутствуют схемы и алгоритмы медикаментозной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни.

Таким образом, для успешного выхаживания и улучшения состояния здоровья и качества жизни младенцев с церебральной ишемией, в том числе родившихся преждевременно, чрезвычайно важным и актуальным является изучение особенностей функционального состояния желудочно-кишечного тракта, выявление структуры дисфункций органов пищеварения у детей с церебральной ишемией и разработка комплексных подходов к коррекции данных нарушений.

Цель работы: научно обосновать и разработать алгоритмы диагностики и лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией для предупреждения формирования хронических заболеваний пищеварительной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у грудных детей с церебральной ишемией и выявить факторы, влияющие на формирование дисфункций пищеварительной системы у этих пациентов.

2. Исследовать состояние вегетативного гомеокинеза у детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

3. Обосновать клинические и параклинические критерии диагностики различных форм функциональных нарушений пищеварительного тракта у грудных детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

4. Оценить моторную функцию желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, рожденных с различными сроками гестации и обосновать показания для использования средств, регулирующих ее активность.

5. Изучить диагностическую значимость клинико-эндоскопических и ультразвуковых методов исследования у детей с дисфункциями пищеварительного тракта.

6. Разработать алгоритм диагностических, лечебных мероприятий и принципы диетотерапии для грудных детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования, включавшего клинические, лабораторные, инструментальные методы диагностики, а также оценку вегетативного гомеокинеза, изучены функциональные особенности пищеварительной системы у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию различной степени тяжести.

Впервые установлен характер влияния хронической гипоксии на возникновение и степень выраженности дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией.

Обнаружена корреляция между частотой выявления, степенью выраженности, продолжительностью гастроинтестинальных расстройств и тяжестью церебральной ишемии, а также гестационным возрастом ребенка.

Впервые у грудных детей с различным гестационным возрастом, перенесших церебральную ишемию выявлены особенности моторной функции желудочно-кишечного тракта и ее изменение в процессе постнатального развития.

Установлено, что для доношенных младенцев с церебральной ишемией средней тяжести характерен гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими с момента рождения, а также метеоризмом, атонией кишечника, атоническими запорами, кожногастроинтестинальной пищевой аллергией.

Для доношенных и недоношенных детей, перенесших церебральную ишемию тяжелой степени, характерен гипермоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта: срыгивания, манифестирующие со 2-3 недели жизни, колики, лактазная недостаточность, гастроинтестинальная пищевая аллергия, спастические запоры.

Впервые определены клинико-патогенетические варианты дисфункций желудочно-кишечного тракта, разработаны критерии их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

Показано, что наряду с дискинетическими расстройствами желудочно-кишечного тракта у детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую церебральную ишемию, наблюдаются изменения секреторной, всасывающей функций тонкой кишки, нарушения микробиоценоза толстой кишки и иммунного ответа.

На основании данных, полученных при изучении функциональных особенностей гастроинтестинального тракта младенцев с церебральной ишемией, установлена гетерогенность их клинических проявлений.

Отмечена высокая эффективность дифференцированного подхода, учитывающего тип дискинетических расстройств, в коррекции гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

Практическая значимость

Полученные результаты указывают на необходимость дифференцированного подхода при назначении коррекционных мероприятий грудным детям с церебральной ишемией и дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Основываясь на выявленных функциональных особенностях гастроинтестинального тракта у детей, перенесших церебральную ишемию, разработаны оптимальные схемы коррекции пищеварительных расстройств в зависимости от типа дискинетических расстройств.

Обоснована целесообразность использования диетотерапии, включающей специализированные антирефлюксные лечебные продукты, а также прокинетиков, осмотического слабительного (дюфалак) у детей с синдромом срыгиваний и запорами, обусловленных гипомоторным типом дискинезии.

Показана целесообразность назначения, наряду с диетотерапией, спазмолитических средств пациентам со срыгиваниями и запорами вследствие гипермоторной активности гастроинтестинального тракта.

Выявлена высокая эффективность биологически активной добавки «Лактаза» в длительном сохранении естественного вскармливания у детей с лактазной недостаточностью; для пациентов, получающих смешанное или искусственное вскармливание, подтверждена эффективность диетотерапии, включающей низко- или безлактозные лечебные смеси.

При сочетании лактазной недостаточности, гастроинтестинальной пищевой аллергии с синдромом срыгиваний обоснована необходимость комплексной коррекции, включающей диетотерапию с использованием специализированных лечебных продуктов (низколактозных или гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза) с одновременным назначением средств регулирующих моторную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта - спазмолитиков при гипермоторной дискинезии, прокинетиков при гипомоторной дискинезии.

Обнаруженная устойчивая парасимпатическая направленность вегетативного гомеокинеза у младенцев с церебральной ишемией, сохраняющаяся до конца раннего восстановительного периода, позволяет выделить данных пациентов в группу высокого риска по развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагальной рефлюксной болезни, поливалентной пищевой аллергии, хронических запоров) и разработать индивидуальные программы их обследования и наблюдения.

Разработанные таблицы ранжирования клинико-параклинических признаков гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией позволяют определить тип моторных нарушений и осуществлять соответствующую коррекционную терапию.

Использование предложенных критериев диагностики гастроинтестинальных нарушений, включающих определение типа исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, позволяет проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, прогнозировать формирование у них хронической органической патологии и своевременно осуществлять целенаправленную коррекцию этих состояний.

Предложенный алгоритм коррекции различных дисфункций желудочно-кишечного тракта повышает эффективность лечения и снижает риск развития хронической патологии органов пищеварения у детей, перенесших церебральную ишемию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в практической работе отделения для недоношенных детей, отделении питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов, курсантов центра обучения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Основные положения работы доложены: на VI международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2002), на VIII

Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на заседании Московского общества детских врачей (Москва, 2004), на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006), Московской областной конференции «Питание беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста» (Москва, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), заседании проблемной комиссии «Физиология и патология новорожденных детей» (Москва, 2006), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).

Разработанный алгоритм обследования, диагностические и прогностические критерии и схемы комплексной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией рекомендуются для внедрения в работе отделений неонатологического профиля родильных домов, отделений II этапа выхаживания новорожденных детей, отделениях патологии детей грудного возраста, гастроэнтерологических стационарах. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей.

Выводы.

1. Нарушения функций желудочно-кишечного тракта у грудных детей, перенесших церебральную ишемию, клинически проявляются упорными срыгиваниями, диареей, запорами, а также их сочетаниями. Частота выявления, степень выраженности и продолжительность этих расстройств, прямо пропорциональны степени тяжести церебральной ишемии и обратно пропорциональны гестационному возрасту ребенка.

2. Ведущая роль в возникновении желудочно-кишечных расстройств у детей с церебральной ишемией принадлежит нарушению моторной функции пищеварительного тракта вследствие несогласованности корково-подкорковых взаимоотношений и нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на двигательную активность желудочно-кишечного тракта, а также координированную работу его клапанного аппарата. Достаточно быстро (через 3-6 недель) к дискинетическим расстройствам присоединяются изменения секреторной, всасывающей функций, микрофлоры кишечника, а также иммунного ответа.

3. Гипоксическое поражение головного мозга у детей, подтверждаемое результатами эхоэнцефалографического и допплеровского исследования, является причиной нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на желудочно-кишечный тракт, приводящего к возникновению гастроинтестинальных нарушений.

4. У доношенных младенцев, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, в раннем восстановительном периоде определяется разнонаправленность деятельности вегетативной нервной системы, зависящая от степени зрелости ребенка к моменту рождения. У морфологически и функционально зрелых доношенных детей отмечается избыточное напряжение механизмов регуляции, что проявляется усиленным влиянием симпатической нервной системы и гипомоторной дискинезией желудочно-кишечного тракта.

У доношенных детей с внутриутробной гипотрофией и морфо-функциональной незрелостью преобладает тонус парасимпатической нервной системы и гипермоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта.

5. Второе полугодие у детей, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, характеризуется выраженным приспособительным характером вегетативных реакций и высокой функциональной активностью симпатической нервной системы, сопровождавшейся гипомоторной дискинезией пищеварительного тракта.

6. Тяжелая церебральная ишемия вызывает срыв адаптационных механизмов у детей на фоне стабильной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы которая сохраняется до конца первого полугодия жизни, являясь прогностически неблагоприятным фактором, определяющим хронизацию гастроинтестинальной патологии.

7. У глубоконедоношенных младенцев с экстремальной низкой массой тела при рождении исходный вегетативный тонус в первые два месяца жизни характеризуется гиперсимпатикотонией, а срыв адаптационных механизмов отмечается при достижении ими 33-35 недель постконцептуального развития.

8. Для детей с церебральной ишемией и симпатотонией характерен гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими с момента рождения, а также метеоризмом, атонией кишечника вплоть до пареза, атоническими запорами, кожно-гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергией.

9. Для детей с церебральной ишемией и ваготонией характерен гипермоторный тип дискинезии пищеварительного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими после первого месяца жизни, а также кишечными коликами, лактазной недостаточностью, гастроинтестинальной формой пищевой аллергией, спастическими запорами.

10. Основой коррекции гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией является проведение своевременной комплексной терапии, включающей лечение церебральной ишемии, которое является патогенетическим, в сочетании с дифференцированной симптоматической терапией с учетом типа гастроинтестинальных нарушений.

Практические рекомендации

1. Использование разработанных критериев диагностики гастроинтестинальных нарушений позволяет на основании анализа анамнестических, клинических и параклинических данных, проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, прогнозировать формирование у них хронической патологии, осуществлять профилактические и лечебно-коррекционные мероприятия в группе риска на самых ранних сроках, уже на протяжении первого года жизни.

2. Сохранение устойчивой парасимпатической направленности вегетативного гомеокинеза у младенцев с церебральной ишемией до конца раннего восстановительного периода позволяет отнести данных детей к группе риска по развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Эти пациенты нуждаются в проведении динамического эхоэнцефалографического исследования мозга и клинико-функционального исследования пищеварительной системы, постоянном наблюдении педиатра и гастроэнтеролога.

3. Для обследования детей грудного возраста с церебральной ишемией и дисфункциями желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать разработанную нами комплексную диагностическую программу, включающую оценку данных анамнеза, клинического и неврологического осмотра, лабораторно-инструментальных методов обследования, в том числе исследование периферической, центральной и церебральной гемодинамики, оценку исходного вегетативного тонуса и реактивности.

4. При наличии вегетативных желудочно-кишечных дисфункций в виде упорных срыгиваний и рвоты, рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. Показаниями для проведения этого исследования у младенцев являются: наследственная отягощенность по хронической гастродуоденональной патологии, средняя и тяжелая степень церебральной ишемии, ваготония.

5. Ультразвуковое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с высокой степенью информативности позволяет судить об эвакуаторной функции желудка и функциональной состоятельности сфинктерного аппарата.

6. Предложенные критерии ранжирования клинических и параклинических признаков гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией и различными типами исходного вегетативного тонуса позволяют определить тип моторных нарушений желудочно-кишечного тракта (гипермоторная или гипомоторная дискинезия) и проводить в соответствии с выявленным типом коррегирующую терапию спазмолитическими или прокинетическими препаратами. Детям с синдромом срыгиваний и гипомоторным типом дискинезии желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначение прокинетиков, а при наличии гипермоторного типа дискинезии - спазмолитиков.