Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексное лечение детей с церебральной ишемией в перинатальном и неонатальном периодах с использованием физиотерапевтических методов

На правах рукописи

;

Л

Денисова Оксана Ивановна

А

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

14.01.08 — Педиатрия

14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Каганова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор; Давыдкин Николай Федосеевич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Санталова Галина Владимировна доктор медицинских наук, профессор,

государственное бюджетное образовательное учревдение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии, заведующий кафедрой;

Болотова Нина Викторовна доктор медицинских наук, профессор,

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии, заведующий кафедрой;

Куликов Александр Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор,

государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра физиотерапии и медицинской реабилитации, заведующий кафедрой.

Ведущая медицинская организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федеращш

Защита состоится « года в ^^ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России по адресу: 443079 г. Самара, пр. Карла Маркса, 165-6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор 'У ЕС'Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Церебральная ишемия (ЦИ) занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости. Данные литературы о встречаемости ЦИ рознятся: от 21-24,6 % (Тарханова А.Э., 2004) до 68,9 - 80,6 % всех заболеваний раннего детского возраста (Копцева A.B. и соавт., 2008). Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей новорожденного (Каганова Т.И., Романова Т.А., 2004; Кельцев В.А., Гасилина Е.С., Санталова Г.В., 2004; Яцык Г.В., 2008; Мельникова И.Ю., 2009; Choi D.W., 2005).

Многие проблемы детства уходят корнями в дородовый период, в связи с этим представляется необходимым, параллельное и постоянное наблюдение беременной женщины двумя специалистами: саму женщину - акушерами-гинекологами, а будущего ребенка - педиатром (Каткова Л.И., 2008; Бондарь В.И., 2009; Гогуа М.С., Хаджиева Э.Д., 2010; Harding R., 2001; Kitagawa Н„ Pringle K.S., Stone P., 2008).

Патоморфологически церебральная ишемия проявляется стойкой ишемией и гипоксией мозговой ткани вследствие спазма мелких кровеносных сосудов, снижением уровня кровотока мозга, обменными расстройствами в нервных клетках (Абрашина H.A., 2001; Roth S.C., Azzopardi D., Edwards A.D., 2008; Guzzetta F., Shackelford G.D., Volpe S., 2006; Liibbers D., 2008). Нередко длительно протекающая гипоксия в ишемизированных тканях мозга приводит к развитию вентрикуломегалии, усугубляя неблагоприятность прогноза ребенка (Adams R.D., Fisher С.М., Hakim S., 2005; Volpe. J.J., 2009).

Большинство исследователей придерживается мнения о том, что главной причиной развития церебральной ишемии является внутриутробная гипоксия. В 80-87 % случаев она развивается на фоне хронической плацентарной недостаточности. Однако следует подчеркнуть, что четкие данные об основных этиологических факторах развития внутриутробной гипоксии плода и их прогностической значимости весьма противоречивы (Линева О.И., Павлов В.В., 1998; Маковецкая Г.А. и соавт., 1998; Сапожников В., 2003; Целкович Л.С. и соавт., 2005; Захарова Л.И. и соавт., 2011; Ley D., Laurin J., Bjerre J., 2006).

Коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод» является полем жарких дискуссий и споров. В настоящее время существуют диаметрально противоположные взгляды на необходимость терапии в гестационном периоде: от полного отказа от лечения до избыточной и агрессивной терапии (Алехина С.А. и соавт., 2006; Яшков A.B., Рогова Л.А., 2008; Хазанов А.И., 2009, Roos R., Genzel-Boroviczeny О., 2011).

Работ, посвященных изучению применения нелекарственной терапии, для коррекции проявлений хронической внутриутробной гипоксии, крайне недостаточно. Не разработаны методики гидро- и бальнеотерапии у данной группы пациентов. Многие аспекты этого научного направления остаются неизученными, что и определяет актуальность проведения дальнейших исследований (Гильмутдинова Л.Т., 2001; Радзинский В.Е., 2002; Линева О.И. и соавт., 2006; Осташков К.В., Карпов Л.М., 2006; Пономаренко Г.Н., 2008; Леонов А.Н. и соавт., 2008; Артюх Ю.А., 2009; Stevenson D.K., 2003).

Несмотря на известность многих аспектов церебральной ишемии, представляется весьма сложным оценка прогноза данной патологии.

Используемые в настоящее время предикторы риска не оцениваются с позиции информативности и прогностической ценности. В лечении новорожденных детей с данной патологией превалирует лекарственная терапия. Однако она не всегда дает стойкий результат, обладает такими побочными эффектами как диспепсические явления, аллергические реакции (Братова Е.А, 2004; Мазур Л.И., Пименова H.H., 2006; Херодинов Б.И., Дорничев В.М., 2009; Prechtl H.F., Vlach V., Lenard H.G., 2007; Roth S.C., Azzopardi D., Edwards A.D., 2008).

В настоящее время ведется активный поиск и разработка новых, патогенетически обоснованных, нелекарственных методов лечения. Ведущую роль среди них занимают методики теплолечения, массажа, остеопатии, сухой иммерсии, лечебной физкультуры, музыкотерапии. Методы физиотерапии представлены единичными работами (Разумов А.Н., Хан М.А. и др., 2003; Егорова И.А., 2007; Лосинская Н.Е., Кирьянова В.В., 2008; Херодинов Б.И., Дорничев В.М., 2009).

Одними из патогенетически обоснованных физиотерапевтических методов лечения различных заболеваний с нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей являются общая магнитотерапия и гипербарическая оксигенгация (ГБО). По чувствительности различных органов и систем организма к магнитному полю нервная система занимает первое, место. Под влиянием магнитного поля с малой величиной индукции снижается тонус церебральных сосудов, нормализуется ликворотгок, улучшается кровоснабжение мозговой ткани, увеличивается ионная активность в тканях, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена (Ярустовская О.В. и соавт., 2005; Болотова Н.В. и соавт., 2008; Давыдкин Н.Ф. и соавт., 2008; Кадыков A.C. и соавт., 2008; Куликов А.Г. и соавт., 2008; Золотухина Е.И., Улащик B.C., 2010; Fleming J.L., Persinger М.А., Koren S.A., 2004).

Последовательное проведение курса общей магнитотерапии, а затем гипербарической оксигенации сопровождается усилением кислородно-транспортной функции эритроцитов, повышением уровня кислорода в плазме тканевых капилляров, стабилизацией уровня р02 и уровня гидрокарбоната крови больного, увеличением активности ферментов тканевого обмена (Ратнер Г.Л., 1981; Краснов А.Ф., Давыдкин Н.Ф., 1991; Куркина О.В., 2007; Артюх Ю.А., 2010; Marks R.A., 2000; Berkenbsch F., 2001; Persinger M.A., Koren S.A., 2004; Keim L.W., 2007).

Сложность дозирования, выбора физиотерапевтических методов лечения и устройств для отпуска процедур в неонатологической практике, неизученность их эффективности требуют дальнейшего поиска новых способов и новых методических подходов к профилактике и лечению церебральной ишемии.

Цель исследования

Выявление предикторов риска развития церебральной ишемии у детей и изучение эффективности предложенных методов физиотерапевтического лечения данной патологии в перинатальном и неонатальном периодах.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность церебральной ишемии у детей в Самарской области.

2. Выявить перинатальные предикторы риска развития церебральной ишемии на сроке беременности 22-24 и 30-32 недели и разработать математические модели оценки их диагностической значимости.

3. Разработать способ лечения внутриутробной гипоксии плода из группы риска по возникновению церебральной ишемии с использованием аэрированного фитодуша и оценить его эффективность.

4. Установить прогностическую эффективность перинатального применения гипербарической оксигенации.

5. Предложить тесты, подтверждающие наличие и степень выраженности гипоксического поражения головного мозга у новорожденного первых дней жизни.

6. Разработать новую методику общей магнитотерапии у детей с церебральной ишемией и оценить ее клиническую и прогностическую эффективность.

7. Разработать устройство для проведения гипербарической оксигенации у новорожденных детей.

8. С позиций доказательной медицины провести сравнительную оценку результатов сочетанного применения общей магнитотерапии и гипербарической оксигенации в комплексном лечении церебральной ишемии.

9. Изучить адаптационные возможности новорожденного ребенка с церебральной ишемией в неонатальном периоде, получавшего физиотерапевтические методы лечения, и разработать математическую модель прогностической оценки течения и исхода заболевания.

Научная новизна исследования

1. Впервые исследована распространенность церебральной ишемии у детей в Самарской области с оценкой степени тяжести и выявлением основных клинических синдромов.

2. На основании изучения перинатальных предикторов риска развития церебральной ишемии предложены математические модели их выявления и оценки степени валидности на сроке беременности 22-24 недели и 30-32 недели (рационализаторские предложения № 221, 222, 223 от 21.09.2012 г.).

3. Впервые разработан новый способ лечения внутриутробной гипоксии плода с использованием аэрированного фитодуша и оценена эффективность его применения (Патент РФ № 2397748 от 27.08.2010 г.).

4. Проанализирована клиническая и прогностическая роль немедикаментозного лечения матери во время беременности в реализации церебральной ишемии у новорожденных детей.

5. Разработаны относительные количественные критерии оценки наличия и степени тяжести гипоксического поражения головного мозга ребенка первых дней жизни (Рационализаторское предложение № 83 от 16.03.2010 г.).

6. Впервые предложен новый способ лечения церебральной ишемии у новорожденных детей с использованием общей магнитотерапии и оценена эффективность его применения (Патент РФ № 2356586 от 27.05.2009 г.).

7. Впервые предложено устройство для проведения гипербарической оксигенации детям первого месяца жизни (Патент РФ № 71069 от 27.02.2008 г.).

8. Изучена сравнительная клиническая эффективность и прогностическая значимость применения общей магнитотерапии и ее сочетания с гипербарической оксигенацией у детей с церебральной ишемией.

9. На основании изучения адаптационных возможностей ребенка с церебральной ишемией разработана математическая модель прогностической оценки течения и исхода заболевания.

Практическая значимость и внедрение полученных результатов

1. Предложенные математические модели перинатальных предикторов риска церебральной ишемии позволяют определить на ранних этапах группу риска по развитию данной патологии.

2. Разработанный способ лечения хронической внутриутробной гипоксии плода с использованием аэрированного фитодуша нормализует состояние психо-эмоциональной сферы беременной, позволяет повысить устойчивость ее вегетативных функций, сформировать стабильную доминанту беременности, тем самым снизить риск поздних осложнений и вероятность развития фетальных церебральных нарушений.

3. Проведенное комплексное перинатальное лечение микроциркуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод» с использованием ГБО приводит к снижению частоты развития церебральной ишемии у новорожденного ребенка на 26,4 % и уменьшению ее степени тяжести.

4. Разработанный новый способ лечения церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни с применением общей магнитотерапии позволяет снизить риск прогрессирования данной патологии на 16 % и степень ее выраженности.

5. Использование сочетанного применения общей магнитотерапии и ГБО в комплексном лечении церебральной ишемии у детей повышает их адаптационные возможности, что проявляется в снижении уровня неврологической заболеваемости, степени ее выраженности и вероятности инвалидизации.

Полученные результаты внедрены в работу ГБУЗ СГДКБ № 1 им. H.H. Ивановой, ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, ООО «Санаторий Бирюсинка плюс» и ГУ СО «Санаторий «Поволжье» г.о. Самары. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций на кафедрах педиатрии; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии; акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Математические модели выявленных предикторов риска в критические периоды гестации позволяют прогнозировать вероятность развития церебральной ишемии у новорожденных детей и провести раннее превентивное лечение.

2. Комплексное перинатальное лечение микроциркуляторных нарушений в системе «мать-плацента-плод» с включением аэрированного фитодуша снижает риск реализации неврологических нарушений у новорожденного ребенка путем ликвидации эмоционально-личностных нарушений у беременных, способствуя формированию оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты.

3. Включение ГБО в комплексное лечение беременных с гипоксическими нарушениями в фетоплацентарном комплексе снижает на 26,4 % частоту развития церебральной ишемии у новорожденных и степень ее выраженности.

4. Анализ относительных количественных критериев оценки наличия и диапазона гипоксических изменений ЦНС у детей первых дней жизни необходим для дифференциальной диагностики церебральных нарушений и выбора лечебной тактики.

5. Общая магнитотерапия и ее сочетание с гипербарической оксигенацией снижает выраженность клинических проявлений гипоксически-ишемических изменений ЦНС у новорожденных детей, риск реализации тяжелой неврологической патологии и вероятность инвалидизации.

6. Оценка валидности прогностических критериев церебральной ишемии у новорожденных детей позволяет сформировать высокодостоверный прогноз дальнейшего течения и исхода данной патологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях (Самара, 2007; 2009; 2010), заседании Ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО Самарской области (Самара, 2005, 2007, 2008), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (Москва, 2007), 44-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии физиотерапии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010), XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010), заседании общества врачей акушеров-гинекологов (Самара, 2011), VIII Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» (Санкт-Петербург, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр педиатрии ИПО, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО, детских болезней, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, детских инфекций ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 02.11.2012 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 50 печатных работ, из них - 15 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получено 3 патента РФ на способы лечения и устройство для их проведения. Внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 319 страницах машинописи, иллюстрирована 56 таблицами, 87 рисунками. Работа состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический раздел содержит 378 источников, из них 250 отечественных и 128-иностранных.

Работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России: «Развитие ребенка: норма и патология» (№ 01201155690) и «Новые подходы в лечении и профилактике заболеваний с

применением естественных и преформированных физических факторов» (№ 01200963700).

Общая характеристика больных и методы исследования

При изучении распространенности церебральной ишемии (ЦИ) по данным государственной статистической отчетности нами проведена оценка заболеваемости и динамики изучаемой патологии за последние 5 лет по данным обращаемости в детские поликлиники Самарской области.

По нашим данным, представленным на рис. 1, за последние 5 лет отмечается постепенный, неуклонный рост данной патологии у детей Самарской области. Так, в 2007 г. заболеваемость ЦИ составила 3136 %о, а в 2011 г. уже 3425,8 %о.

Рис. 1. Уровень заболеваемости ЦИ у детей Самарской области (%о)

Под нашим наблюдением находились 378 пациенток во II триместре беременности, получавших лечение в условиях санаториев ООО «Санаторий Бирюсинка плюс» (гл. врач С.А. Алехина) и ГУСО «Санаторий «Поволжье» г.о. Самары (гл. врач Т.В. Коршикова), с 2009 по 2011 гг.

В ходе исследования также ретроспективно было изучено 522 истории болезни женщин в III триместре беременности, получавших лечение в 20, 21 и 29 акушерских отделений ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самары (гл. врач В.И. Кириллов) с 2008 по 2011 гг.

Для более детального наблюдения была сформирована приоритетная когорта из 440 беременных женщин. Методом слепой рандомизации на каждом этапе наблюдения пациентки были разделены на группы по 110 женщин по изучаемому лечебному фактору.

Средний возраст беременных составил 26,1±0,4 лет. Все пациентки были жительницы г.о. Самары. Формирование групп беременных женщин с задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР) представлено на рисунке 2. Критерии включения пациенток в исследование:

-беременные с хронической плацентарной недостаточностью в стадии компенсации и субкомпенсации и подтвержденным диагнозом внутриутробной гипоксии плода;

- срок гестации 22-24 и 30-32 недели.

Критерии исключения из исследования:

- беременные с хронической плацентарной недостаточностью в стадии декомпенсации;

- срок гестации до 22 и более 32 недель, а также с 25 до 29 недель;

- наличие внутриутробной инфекции;

- пороки развития плода;

- подтвержденная (или предполагаемая) фетальная генетическая патология;

- тяжелые сопутствующие заболевания беременной.

Рис. 2. Дизайн исследования на перинатальном этапе

Клиническое обследование включало изучение состояния сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также проведение специального акушерского обследования. При необходимости проводили консультацию смежных специалистов.

Кроме того, всем беременным проводили клинический анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген, маркеры вирусного гепатита С, комплекс серологических реакций на сифилитическую инфекцию, определяли группу крови и резус-фактор, выполняли бактериоскопическое и бактериологическое исследование мочи и влагалищного содержимого по общепринятым стандартным методикам.

Подробно изучали акушерско-гинекологический анамнез женщины. У всех пациенток при поступлении оценивали риск реализации внутриутробной гипоксии плода и вероятность развития ЦИ у новорожденного по модифицированной нами шкале А.Б. Пальчика, Н.П. Шабалова (2006).

Данная шкала была дополнена специфичными вопросами с целью прогнозирования патологии ЦНС ишемически-гипоксического генеза (рационализаторское предложение № 221 от 21.09.2012). Каждый положительный ответ (да) соответствовал 1 баллу. Итоговая сумма баллов ниже 34 говорила о

высоком риске реализации внутриутробной гипоксии плода, и, соответственно, значительной вероятности возникновения церебральной ишемии у новорожденного -(таб.1).

Таблица 1

Модифицированная шкала оценки оптимальности течения беременности

№ Показатель Оптимальное значение

А. Социальные факторы

1 Некурящая мать да

2 Некурящий отец да

3 Некурящая во время беременности мать да

4 Возраст матери: 20-28 лет для первородящей; 25-32 года для повторнородящей да

5 Социальное положение - высокое или среднее да

6 Масса матери, кг (рост, см -100)+10% да

7 Хронические заболевания матери нет

8 Мать замужем или в гражданском браке да

В. Предыдущие беременности

1 Искусственное прерывание беременности нет

2 Выкидыш после 16 нед. или внутриутробная смерть плода нет

3 Выкидыш до 16 нед. нет

4 Нормальное развитие предыдущих детей да

5 Роды в срок (между 37-й и 42-й неделями) да

6 Роды per vias naturalis да

7 Начало родов без стимуляции да

8 Артериальное давление < 135/80 мм рт.ст. да

9 Артериальное давление >105/70 мм рт.ст. да

10 Последняя беременность более 2 лет назад да

11 Последняя беременность менее 5 лет назад да

12 Неосложненные беременность и роды да

13 Наличие патологии ЦНС у предыдущих детей нет

С. Индекс беременности

1 Вторая или третья беременность да

2 Одноплодная беременность да

3 АД < 135/80 мм рт.ст. да

4 АД>105/70 мм рт.ст. да

5 Протеинурия нет

6 Отеки ног нет

7 Гемоглобин > 110 г/л да

8 Кровянистые выделения нет

9 Преждевременные роды нет

10 Инфекция мочеполовых путей нет

11 Тяжелые заболевания или инфекции нет

12 Рентгенологическое исследование при беременности нет

13 Незрелая шейка матки до 36 нед. да

14 Количество исследований во время беременности — 10-20 да

15 Прибавка массы тела 8-15 кг да

16 Антитела к групповым и факторным антигенам нет

17 Динамика сердцебиений плода по Fischer (оптимальные баллы) да

18 Рост плода 10-90 центилей да

19 Амниотический индекс 10-90 центилей да

20 Генитальная инфекция нет

21 Употребление наркотиков нет

22 Употребление алкоголя нет

23 Терапия бесплодия нет

24 Истмико-цервикальная недостаточность нет

25 Допплерография а. Umbilicalis (нормальный кровоток) да

26 Повышение уровня систоло-диастолического отношения (СДО) в средней мозговой артерии плода выше 4 нет

27 Снижение STV ниже 3,5 мс нет

28 Слабый характер или отсутствие компенсаторных реакций в плаценте нет

29 pH в вене пуповины <7,2 нет

30 Отсутствие лечения внутриутробной гипоксии плода нет

31 Наблюдение беременной женщины у педиатра да

Оптимальный % от максимального числа баллов 75±9 (SD) или > 34 баллов

Оценку психоэмоционального статуса беременной проводили по шкалам Спилберга-Ханина и Занга. Характеризовали тип психологического компонента гестационной доминанты (Добряков И.В., 2005; Лазарева Н.И., 2006; Рабовалюк Л.Н., 2012).

Для изучения состояния фетоплацентарного комплекса и выработки дальнейшей лечебной тактики проводили ультразвуковое исследование (УЗДГ) матери и плода, кардиотокографию (КТГ) плода.

Ультразвуковую фетометрию проводили на японском аппарате ALOKA 630 конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Учитывали фетометрические параметры с акцентом на линейные и объемные размеры черепа, степень зрелости и толщину плаценты, количество околоплодных вод, частоту сердечных сокращений (Кулаков В.И., Голубев В.А. 1990; Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 2000; Lamargue A.S.T.et al. 1988).

Для оценки соответствия физического развития плода гестационному возрасту использовали перцентильные таблицы В.А. Доскина и соавт. (1997); Н. Versmold (1997). Соответствующим сроку гестации считали плод с фетометрическими параметрами от 10 до 90 перцентилей. К маловесным к сроку гестации считали плод с массой < 10 перцентилей; маленьким по длине тела, окружности головы и груди также <10 перцентилей.

Для прогнозирования синдрома внутричерепной гипертензии оценивали емкость черепа плода по ультразвуковым данным, используя формулу В.А. Доскина и соавт. (1997):

Е=3/4 л (R-1)3, где Е - емкость черепа, R - радиус бипариетальной сферы или большой поперечный размер, 1 - средняя толщина костей свода черепа в данный возрастной период.

Обращали особое внимание на соответствие анатомического строения головного мозга гестационному возрасту по данным УЗИ (Доскин В.А. и соавт., 1997).

Оценку структуры плаценты и объема околоплодных вод проводили в соответствии с классификацией Р. Grannum (1983).

С целью оценки маточно-плацентарно-плодового кровообращения проводили исследование с использованием цветного допплеровского картирования и импульсной допплерометрии (Колпинский Г.И., Камаев Т.А., 2004 г). Акцентировали внимание на кровотоке в средней мозговой артерии и грудной аорте плода. Оценку кривых скоростей кровотока проводили путем определения в них систоло-диастолического отношения (СДО). Нарушения гемодинамики

оценивали согласно классификации, разработанной А.Н. Стрижаковым и соавт. (1996).

Функциональное состояние плода изучали с помощью бесстрессовой кардиотокографии. Динамический фетомониторинг осуществляли ежедневно всем пациенткам в процессе лечения в акушерском стационаре. Использовали мониторы Oxford TEAM S 8000 и АСП-4 с автоматическим анализом регистрируемых параметров сердечной деятельности плода по критериям Dawes-Redman.

Состояние плода, соответствующее 8-10 баллам расценивали как физиологическое, 5-7 баллам - как признак внутриутробной гипоксии легкой или средней степени с сомнительным прогнозом. Результат < 4 баллов указывал на тяжелое гипоксическое страдание плода (Roos R., Genzel-Boroviczeny О., 2011).

На основании полученных комплексных данных инструментальных методов исследования составляли биофизический профиль плода (Vintzileos А., 1987; Edelstone D.I., 1994). Нормальными считали фетометрические показатели равные 10-12 баллам.

Перинатальное состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар, по параметрам его физического состояния с использованием перцентильных таблиц, предложенных Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).

Оценку неврологического статуса у новорожденных для соответствия сроку гестации проводили по стандартным схемам (Александрович Ю.С., Александрович И.В., 2011 г.; Janota J., 2001).

Под нашим наблюдением в ГБУЗ СГДКБ № 1 им. H.H. Ивановой (гл. врач О.О. Галахова) с 2007 по 2011 год находился 4381 ребенок с церебральной ишемией различной степени тяжести. Ввиду специфики ведения пациентов с ЦИ легкой и тяжелой степенью на поликлиническом и стационарном этапах для дальнейшего углубленного изучения мы останавливаемся только на больных со средней степенью тяжести данной патологии.

Для более детального наблюдения была сформирована приоритетная когорта из 150 пациентов с ЦИ, синдромом внутричерепной гипертензии. По изучаемому лечебному фактору пациенты были разделены на статистически однородные группы по 50 человек каждая: I и II группы сравнения и III, основную, группу. Формирование изучаемых групп представлено на рисунке 3. Критерии включения пациентов в исследование:

- дети с церебральной ишемией, средней степени тяжести, синдромом внутричерепной гипертензии (шифр МКБ-10 Р.91.0);

- возраст при поступлении до 1 месяца;

- срок гестации 38-42 недели.

Критерии исключения из исследования:

- гидроцефалия (шифр МКБ-10 G 91.0-91.9);

- церебральная ишемия легкой и тяжелой степени;

- наличие внутриутробной инфекции;

- пороки развития ЦНС, в том числе вентрикулярной системы головного мозга;

- родовые травмы головы и шейного отдела позвоночника;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- срок гестации менее 38 недель.

Все наблюдаемые пациенты были доношенными со сроком гестации 38-42 недели. Средний гестационный возраст составлял 38,8±0,92 недели. Средний возраст при поступлении составлял 8,0±2,4 дней. Тендерный состав детей был однороден: среди наблюдаемых нами пациентов было 739 (52,7%) мальчиков, 663 (47,3 %) девочек.

Рис. 3. Дизайн исследования на неонатальном этапе

За всеми детьми проводили динамическое наблюдение: при рождении, до и после окончания курса лечения и в 1 год жизни. Клиническое обследование включало изучение состояния сердечно-сосудистой, дыхательной,

пищеварительной и мочевыделительной систем ребенка. По показаниям пациентам проводили консультацию смежных специалистов.

Оценку неврологического статуса у новорожденных проводили по стандартным схемам. Особое значение уделяли оценке нервно-психического развития ребенка на фоне проведенного лечения его возрасту (Александрович Ю.С., Александрович И.В., 2011).

Степень тяжести церебральной ишемии и выделение ведущих синдромов проводили по общепринятой классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (Володин H.H., 2007).

Особое значение уделяли оценке динамики линейных и объемных параметров черепа (Доскин В.А.и соавт., 1997).

Из лабораторных методов исследования всем детям проводили: общий анализ крови с развернутой лейкоформулой, общий анализ мочи, определение сахара крови по стандартным методикам. Содержание калия, кальция и натрия крови осуществляли на аппарате Hitachi 902.

Для исключения инфекционного агента как этиологического фактора ЦИ всем пациентам назначали серологическое определение иммуноферментным методом антител крови к цитомегаловирусу, герпес-вирусу, токсоплазме с использованием микропланшетного фотометра Stat Fax 2100. Кроме того, проводили анализ крови на ВИЧ-инфекцию, HBs - антиген.

С целью определения наличия гипоксического поражения мозговой ткани ребенка и степени тяжести данного поражения осуществляли подсчет количественных и качественных показателей периферической крови с помощью гематологического анализатора Зувтех КХ-21 по предложенной нами методике (рационализаторское предложение № 83 от 16.03.2010).

Для осуществления предложенного способа диагностики производили забор крови из безымянного пальца ребенка по стандартной методике. Затем проводили подсчет среднего числа эритроцитов (11В С), уровень гемоглобина крови (НЬ), гематокрит (НСТ), средний объем эритроцита (МСУ), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН). Диапазон полученных нами изменений представлен в таблице 2.

Таблица 2

Изменение показателей периферической крови в зависимости от степени

тяжести церебральной ишемии у детей 10-14 дня жизни

Показатель Единица измерения (в системе СИ) Норма для здорового ребенка первых 10-14 дней жизни ЦИ легкой степени тяжести, 10-14 день жизни ЦИ средней степени тяжести, 10-14 день жизни ЦИ тяжелой степени, 10-14 день жизни

Среднее число эритроцитов (ЯВС) х1012/л 4,2-4,5 4,2-4,5 4,51-4,7 4,71 и выше

Уровень гемоглобина крови (НЬ) г/л 140-150 140-150 151-160 161 и выше

Гематокрит (НСТ) % 42-45 42-45 46-55 56 и выше

Средний объем эритроцита (МСУ) Фемтолитры (Фл) 128 128 127-102 101 и ниже

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН) Пикограммы (пг) 27-31 27-31 32-37 38 и выше

По полученным нами данным, изменения в периферической крови у детей изучаемой возрастной группы с ЦИ легкой степени соответствовали гематологической норме.

Для характеристики регулирующего влияния ЦНС на состояние адаптации ребенка к внеутробной жизни определяли показатель адаптационных реакций организма в виде процентного содержания лимфоцитов в лейкоформуле периферической крови (Гаркави JI.X., Квакина Е.Б., 2003). Состояние «стресса» расценивали при уровне лимфоцитов ниже 39 %. Диапазон изучаемого показателя от 40 до 49 % считали «тренировкой», выше 50 % - «активацией».

С целью дифференциальной диагностики, а также выбора терапевтической тактики ведения пациентов с церебральной ишемией детям проводили исследование кислотно-основного состояния капиллярной крови на газовом анализаторе CIBA Corning M 248. Нормальными показателями для новорожденных детей считали pH капиллярной крови от 7,3 до 7,35, уровень рС02 от 40 до 45 мм рт. ст., уровень р02от 40 до 50 мм рт. ст. (Томелла T.JI., 1998; Володин H.H., 2007; Dell K.M., Davis I.D., 2006).

Инструментальные методы диагностики были представлены нейросонодопплерографией головы, электроэнцефалографией. Для дифференциальной диагностики с целью исключения органической патологии и родовых травм головного мозга и шейного отдела позвоночника по строгим показаниям проводили компьютерную томографию головного мозга и рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника по стандартным методикам (Герасимова М.М., 2006).

Ультразвуковое исследование у пациентов с церебральной ишемией включало в себя нейросонодопплерографию (НСДГ), выполняемую на аппарате «Siemens-LM» с использованием конвексного и линейного датчиков соответственно 3,5 и 7,5 МГц по стандартной методике A.C. Иова (1997).

Дополнительно оценивали размеры отделов желудочковой системы в двух срезах коронарной плоскости с определением величины желудочкового индекса и степени гидроцефалии по методике И.П. Дворяковского (2005). При увеличении желудочкового индекса по сравнению с возрастной нормой на 25-50 % говорили о I степени гидроцефалии, на 50-75 % - о II степени, свыше 75 % - о III степени.

Для проведения дифференциальной диагностики с перивентрикулярной лейкомаляцией характеризовали структуру сосудистых сплетений, наличие кист и псевдокист с оценкой эхоплотности вещества мозга и выявлением участков гиперэхогенности (Валид М.А., 2005; Дворяковский И.П., 2005; Maria А., 2006). Индекс суммарной гиперэхогенности (ВНЕ) вычисляли по формуле:

ВНЕ=1*п1 + 2»п2 + З*п3 , где П[ - количество фокусов с легкой гиперэхогенностью, п2 - количество фокусов с умеренной гиперэхогенностью, п3 -количество фокусов с выраженной гиперэхогенностью.

При проведении допплерографии характеризовали состояние мозгового кровотока с определением индексов резистентности мозговых сосудов (RI ПМА и RI БА) и скорости кровотока по вене Галена. В норме в первые дни жизни ребенка RI ПМА равен 0,72 ± 0,08, RI БА - 0,75 ± 0,07, скорость кровотока по вене Галена - 8-12 см/с (Пальчик А.Б., 2006).

Электроэнцефалографию проводили от аппарата «Нейрон-Спектр 4/ВП» по стандартной методике с использованием гипервентиляции и фотостимуляции (Иванов Л.Б., 2004; Lam В.С.С., Yeung ' C.Y., 2002). Дополнительно характеризовали паттерны сна (Иванова Е.Л., 2004; Медведев М.И., Дегтярева М.Г., Горбунов A.B., 2011; Rutherford M., Ward P., Allsop J., 2005).

Цифровой материал обрабатывался традиционными методами статистики (Бирюкова Р.Н., Догле Н.В., Случанко И.С., 1966; Бойко А.Т., 1993; Гланц С., 1999; Кельмансон И.А., 2004). Различия считали достоверными при р<0,05. В ряде случаев для изучения достоверности при небольшом числе наблюдений в какой-либо клетке четырехпольной таблицы определяли точный критерий Фишера (Р). Для оценки корреляционной зависимости полученных результатов между собой вычисляли коэффициент ассоциации Ка и коэффициент корреляции гху. С целью определения соответствия полученных результатов нулевой гипотезе определяли х2. Анализ результатов исследования и построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере Intel Atom, с использованием офисного пакета Microsoft Office 2010, с последующей обработкой с помощью программ Statistica 5,5 и 6,0.

С целью объективной оценки эффективности проведенного лечения и диагностики применяли методы доказательной медицины (Котельников Г.П.,

Шпигель A.C., 2000; Кельмансон И.А., 2004; Пономаренко Г.Н., 2006). Для каждого из выявленных прогностических показателей были рассчитаны критерии валидности теста: чувствительность (Se); специфичность (Sp); прогностическая ценность положительного результата (+PV); прогностическая ценность отрицательного результата (-PV); точность (диагностическая эффективность). При значении показателей ниже 30 % считали их валидность низкой, от 30 до 70 % -средней, выше 70 % - высокой.

Методики лечения

На санаторном этапе все беременные со сроком гестации 22-24 недели получали стандартный комплекс лечения, состоявший из диеты, витаминно-минерального комплекса, вазоактивных препаратов, средств, улучшающих процессы метаболизма и газообмена в плаценте. Беременным создавали максимально благоприятные экологические условия пребывания.

Пациенткам основной группы наряду со стандартной терапией назначали аэрированный фитодуш по разработанному нами способу (патент РФ № 2397748 от 27.09.2010 г.).

При проведении процедуры пациентка принимала общий пресный душ, с температурой воды 36°С в течение 3-5 минут для постепенной адаптации. Затем проводили непосредственно аэрированный фитодуш от аппарата ДМ-1 (разработан д.м.н., профессором Ю.А. Кнышем (патент СССР на изобретение № 1276340).

Для этого передвигали аппарат спиралевидными движениями по передней брюшной стенке при давлении воды в сети 1,5-2 атм, температуре воды 37°С, в течение 3-5 минут. Затем кожу слегка промокали, чтобы сохранить на теле «фитоплащ».

Состав сбора для фитодуша разработан на кафедре фармакогнозии с курсом ботаники ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России под руководством д.м.н., профессора Куркина В.А. Сбор включал в себя: мелиссу лекарственную - 1 часть; мяту перечную - 2 части; пустырник - 2 части; плоды боярышника - 1 часть. Настой приготавливался в аптеке, срок хранения в готовом виде 2 суток при t° +4 °С. Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно или через день.

На стационарном этапе все беременные со сроком гестации 30-32 недели получали стандартную терапию, включавшую в себя витаминно-минеральный комплекс, вазоактивные препараты, дезагреганты, средства, улучшающих процессы метаболизма и газообмена в плаценте.

Пациенткам основной группы наряду с перечисленным лечебным комплексом назначали гипербарическую оксигенацию. Особенности проведения ГБО беременным были следующие. Во-первых, исключали режим вымывания для снижения побочных эффектов гипербарического кислорода. Во-вторых, сеансы гипербарической оксигенации проводили с использованием специального упора для проведения ГБО у беременных с целью исключения синдрома «нижней полой вены», разработанного Давыдкиным Н.Ф., Овчеренко Ю.А. (патент РФ № 2006113001/22 от 10.09.2006 г.). Гипербарическою оксигенацию проводили под давлением 1,3-1,4 атмосфер (ата), длительность сеанса составляла 30 минут. Курс лечения включали 5-7 сеансов, проводимых ежедневно.

Дети с церебральной ишемией I группы сравнения получали стандартный комплекс лечения, состоящий из витаминов группы В, сосудистых препаратов, ноотропов, дегидратационной терапии по показаниям.

Пациентам II группы сравнения дополнительно назначали общую магнитотерапию (ОМТ) по разработанной нами методике (патент РФ на способ лечения № 2356586 от 27.05.2009 г.). Ее проводили от аппарата «Колибри-эксперт» в конфигурации «призма», вращающимся импульсным магнитным полем, 1 режимом, частота импульсов составляла 100 Гц, величина магнитной индукции -0,35 мТл. Длительность сеанса достигала 8-10 минут, лечение проводили за 30-40 минут до или 30-40 минут после кормления. Курс лечения - 8-10 процедур, ежедневно.

Детям III, основной, группы наряду со стандартной терапией назначали последовательные курсы ОМТ, а затем гипербарической оксигенации (ГБО). Для отпуска сеансов гипербарической оксигенации детям первых месяцев жизни нами разработано устройство в виде специального матрасика Г-образной формы, препятствующего прямому потоку кислорода на ребенка (патент РФ на устройство № 71069 от 27.02.2008 г.). ГБО проводили без режима вымывания. Давление повышали до 1,2-1,4 атмосфер (ата), со скоростью 0,1 избыточных атмосфер (ати) в 2 мин. Сатурация продолжалась 15-20 мин. Декомпрессию проводили со скоростью 0,1 ати в 1 мин. Длительность компрессии составляла 4-8 мин, декомпрессии - 2-4 мин. Процедуру проводили 30 мин. Курс лечения включал 8-10 сеансов, проводимых ежедневно.

Результаты санаторного лечения беременных женщин с ЗВУР на сроке гестации 22-24 недели как средства профилактики развития ЦП у новорожденного

Ряд авторов доказали взаимосвязь между патологическими изменениями гемодинамики и метаболизма плода и напряжением в работе регулирующих механизмов беременной. Психо-эмоциональные нарушения в организме женщины приводят к образованию «стресса ожидания» и сбою в формировании гестационной доминанты, тем самым дезадаптируя систему «мать-плацента-плод» (Добряков И.В., 2005; Лазарева Н.И., 2006; Рабовйлюк Л.Н., 2012).

Результаты теста Спилберга-Ханина, отражающие уровень тревожности беременных, и шкалы Занга, характеризующей степень депрессивной настроенности пациентки, иллюстрирует таблица 3.

Таблица 3

Оценка уровня тревожности и депрессии у беременных до и после __проведенного лечения (в баллах)__

Тест (шкала) Группа сравнения п=110 Основная группа п=110 р между группами после

лечения

До После До После

лечения лечения лечения лечения

М±гп М±ш М±т М±т

Тест Спилберга- 2,5±0,87 1,94±0,7* 2,61±0,74 1,5±0,62*« 0,003

Ханина

Шкала Занга 66,5±7,4 51,5±5,6* 68,9±6,7 44,3±6,0** 0,0041

Примечание: * - различие в группе достоверно (* - р<0,05; ** - р<0,01) по сравнению со значениями до лечения

Результаты теста Спилберга-Ханина при поступлении укладывались в коридор среднего уровня тревожности в обеих изучаемых группах. После комплексного санаторного лечения в группе сравнения показатели теста

достоверно снизились с 2,5±0,87 до 1,94±0,7 баллов (р=0,045). Полученные данные соответствуют верхней границе диапазона низкой тревожности.

Достоверно лучшую ситуацию наблюдали в основной группе, пациенткам которой в санаторную программу дополнительно включали аэрированный фитодуш. После лечения уровень тревожности составлял 1,5±0,62 балла, что соответствует нижней границе низкого уровня тревожности (р между группами = 0,003).

Представляет интерес изучение корреляции степени тревожности женщин по результатам данного теста и вида санаторной программы. Очень высокий тип уровня тревожности, как прогностически неблагоприятный, при поступлении диагностировали у 8 (7,3 %) беременных группы сравнения и 10 (9,1 %) основной группы (р=0,059). После проведенного лечения такой тип реагирования сохранился лишь у 3 (2,7 %) пациенток группы сравнения. В основной группе его не наблюдали (р=0,0002).

У большинства пациенток санаторные комплексы лечения привели к гармонизации психо-эмоционального состояния и восстановлению адекватного формирования гестационной доминанты. В группе сравнения их число выросло с 14 (12,6 %) до 36 (32,8 %). Достоверно лучшую ситуацию наблюдали в основной группе. Число пациенток с отсутствием личностной дезадаптации возросло с 15 (13,6 %) до 72 (65,5 %) (р между групнами=0,0012).

Результаты тестирования по шкале Занга, отражающей степень депрессивного настроения беременной, при поступлении показали наличие депрессии умеренной выраженности. Проведенное лечение привело к улучшению психо-эмоционального состояния беременных в обеих группах. В группе сравнения, пациентки которой получали стандартный комплекс санаторного лечения, коэффициент Занга достоверно снизился с 66,5±7,4 до 51,5±5,6 баллов, что говорило о наличии депрессивных расстройств легкой степени (р=0,021).

Достоверно лучшие результаты наблюдали в основной группе, беременным которой в санаторную программу был включен фитодуш. Коэффициент Занга у пациенток этой группы снизился с 68,9±6,7 до 44,3±6,0 баллов (р=0,0016). Полученные данные расценивали как нормальное личностное состояние беременных.

Резюмируя комплексную оценку формирующейся доминанты беременности, мы охарактеризовали психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД). Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика типов ПКГД до и после санаторного лечения у беременных

изучаемых групп

Тип ПКГД Группа сравнения п=110 Абс (%) Основная группа п=110 Абс (%) р между группами после лечения

До лечения После лечения До лечения После лечения

Оптимальный 32(29,1) 60 (54,6)* 29 (26,4) 90(81,9)** 0,0003

Патологические:

- эйфорический 29 (26,4) 16(14,6)* 31 (28,2) 11 (10)* 0,032

- тревожный 27 (24,6) 14(12,7)* 31 (28,2) 5 (4,6)** 0,0021

- депрессивный 12(10,9) 5 (4,6) * 9(8,2) 0** 0,002

Примечание: * - различие в группе достоверно (* - р<0,05; ** - р<0,01) по сравнению со значениями до лечения

Адекватно формирующуюся гестационную доминанту при поступлении наблюдали у 32 (29,1 %) беременных группы сравнения и у 29 (26,4 %) основной группы. У них психологический компонент доминанты строился по оптимальному типу.

Санаторное лечение оказало гармонизирующее действие на ЦНС пациенток, благотворно повлияв на формирование «охранного круга» в системе «мать-плацента-плод». В группе сравнения число беременных с оптимальным типом ПКГД возросло до 60 (54,6 %).

Достоверно лучшие результаты наблюдали в основной группе (р=0,0003). Оптимальный тип ПКГД после курса лечения отмечали у 90 (81,9 %) беременных.

Расчет х2, равного 11,8 подтверждает первичную гипотезу о быстрейшей стабилизации психо-эмоционального состояния беременных у пациенток основной группы, получавших стандартное лечение и аэрированный фитодуш. Аналогичную ситуацию констатировали при изучении динамики патологических типов ПКГД.

Представляется интересной динамика ультразвуковой фетометрии и ее взаимосвязь с видом перинатального лечения, а также катамнестическое сохранение результатов. Оценивая совокупность изученных антропометрических данных, были получены следующие данные. Лишь 48 (43,7 %) плодов группы сравнения и 50 (45,5 %) основной группы при поступлении соответствовали календарному сроку развития.

Применение стандартного курса санаторного лечения привело к достоверной стабилизации развития плода в 85 (77,3 %) случаях группы сравнения. Включение аэрированного фитодуша в санаторную программу привело к достоверно лучшим результатам. Соответствие фетометрии гестационному возрасту после проведенного лечения наблюдали у 94 (85,5 %) плодов основной группы (р=0,023).

Иную ситуацию наблюдали при анализе черепных показателей плода. Полученные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Рост черепных антропометрических показателей плода после проводимой _терапии __

Антропометрически й критерий Группа сравнения п=110 Основная группа п=110 р между группами после лечения

До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т До лечения М±т

Лобно-затылочный размер головы (ЛЗР), см 7,8±0,11 8,1 ±0,2* 7,78±0,1 7,96±0,12 0,041

Бйпариетальный размер (БПР), см 5,9*0,11 6,3±0,16* 5,8±0,13 6,0±0,11 0,034

Примечание: * - различие в группе достоверно (* - р<0,05) по сравнению со значениями до лечения

Изменения линейных размеров черепа плода в группе сравнения достоверно выросли на фоне лечения по сравнению с исходными. Лобно-затылочный размер головы - с 7,8±0,11см до 8,1±0,2 см (р=0,046), бйпариетальный - с 5,9±0,11 см до 6,3±0,16 см (р=0,035). Однако и до и после лечения их значения продолжали

соответствовать 95 перцентилю, что говорит о сохранении фетальной асимметрии развития.

Лобно-затылочный и бипариетальный размеры головы плода на фоне лечения в основной группе выросли незначительно: с 7,78±0,1 см до 7,96±0,12 см (р=0,052) и с 5,8±0,13 см до 6,0±0,П см соответственно (р=0,059). Однако значения этих черепных критериев после лечения уже относятся к середине перцентильного коридора для срока беременности 24 недели, что говорит об устранении асимметрии анатомического развития плода.

Уровни снижения относительного риска (СОР), равного 38,1 %, и абсолютного риска (САР), равного 9,3 %, также подтверждают эффективность методики аэрированного фитодуша.

При оценке катамнестических результатов санаторного лечения женщин на сроке гестации 22-24 недели мы получили следующие результаты. Число доношенных детей в группе сравнения составило 94 (85,6 %) ребенка, в основной группе было достоверно выше - 101 (91,9 %). Ряд беременностей закончилось раньше срока в связи с декомпенсацией в системе «мать-плацента-плод». В группе сравнения число недоношенных детей составило 8 (7,2 %). В основной группе - 5 (4,5 %) детей, что было достоверно ниже (р=0,028).

Анализ неврологической заболеваемости показал, что у 47 (42,8 %) новорожденных группы сравнения и 40 (36,4 %) основной группы была диагностирована церебральная ишемия различной степени тяжести (рис. 4).

Рис. 4. Характеристика новорожденных по степени тяжести церебральной ишемии

У большинства детей неврологические нарушения носили функциональный характер: у 26 (23,7 %) и 28 (25,5,%) новорожденных соответственно. У них была диагностирована ЦИ легкой степени. Достоверной разницы между группами по числу новорожденных с легкой степенью ЦИ не выявлено (р=0,059).

ЦИ средней тяжести была диагностирована у 19 (17,3 %) детей группы сравнения. Достоверно ниже число новорожденных с данной патологией в основной группе - 12 (10,9 %). Эти дети нуждались в стационарном лечении (р=0,0031).

Оценка статистической разницы при анализе таблиц сопряженности подтвердила более частые переводы на стационарный этап лечения детей из группы, в которой не применяли фитодуш (х2=5,22, что существенно превышает критическое значение для 95% уровня вероятности).

Детализируя неврологическую симптоматику, мы выявили основные синдромы церебральной ишемии, представленные в таблице 6. Преобладающими в клинике неврологических расстройств были синдромы угнетения, гипервозбудимости и вегето-висцеральный. Между количеством детей с данной клинической картиной из основной группы и группы сравнения достоверной разницы не выявлено.

Таблица 6

Синдромы церебральной ишемии у новорожденных изучаемых групп

Синдром Группа сравнения п=110 Абс. (%) Основная группа п=110 Абс. (%) р между группами

Угнетения ЦНС 15(13,6) 16(14,6) 0,071

Гипервозбудимости 12 (10,9) 11 (10,0) 0,052

Вегето-висцеральный 11 (10,0) 10(9,1) 0,051

Внутричерепной гипертензии 8(7,3) 3(2,7) 0,0015

Судорожный 1 (0,91) 0 0,0001

Всего 47 (42,8) 40 (36,4) 0,028

Наиболее неблагоприятный катамнестически синдром внутричерепной гипертензии встречался у 8 (7,3 %) детей группы сравнения и 3 (2,7 %) основной группы (р=0,0015). Аналогичную ситуацию наблюдали при оценке судорожного синдрома. Его диагностировали только у 1 (0,91 %) ребенка группы сравнения. В основной группе данный синдром не наблюдали.

Основываясь на расчете показателей доказательной медицины, мы выделили и проанализировали предикторы риска развития церебральной ишемии у новорожденного на сроке гестации 22-24 недели, разработав двухэтапную математическую модель (рационализаторское предложение № 222 от 21.09.2012 г.).

Факторы имеют различную степень надежности, точности и прогностической значимости. Они могут использоваться в клинической практике для ранней идентификации групп риска и своевременного проведения профилактического лечения. Наиболее значимых из них было пять, причем предикторов риска высокой степени валидности на данном сроке гестации выявлено не было. Схема модели представлена на рисунке 4. I этап - оценка степени валидности предикторов риска и их суммирование

II этап - оценка степени риска реализации ЦИ у новорожденного

Рис. 4. Двухэтапная математическая модель оценки риска реализации церебральной ишемии у новорожденного на сроке гестации 22-24 недели

Для работы с данной моделью необходимо предварительно выявить наличие перинатальных предикторов риска у беременной женщины в изучаемый срок гестации. Затем, используя математическую модель, подсчитать сумму баллов. На основании математического моделирования мы оценили каждый предиктор риска низкой валидности в 1 балл, средней - в 2 балла, высокой — в 3 балла. Используя рисунок 4, определить вероятность возникновения церебральной ишемии у новорожденного, и, при необходимости, провести превентивное лечение.

Результаты комплексного превентивного лечения ЦИ в перинатальном периоде с использованием гицербарической оксигенации на сроке гестации

30-32 недели

«Нормальный» тип КТГ при поступлении регистрировали у 39 (35,5 %) плодов группы сравнения, матери которых получали стандартную терапию, и 42 (38,2 %) основной группы, беременным которой в санаторную программу дополнительно включали аэрированный фитодуш. Дезадаптационные нарушения в виде сомнительного типа КТГ-показателей отмечали у плодов в обеих группах: в 66 (60,4 %) и 62 (56,4 %) случаях соответственно. Тяжелые фетальные страдания в виде патологического типа наблюдали у 5 (4,6 %) плодов группы сравнения и у 6 (5,5 %) основной группы (р=0,066).

Восстановление микроциркуляции до нормальных гестационных значений после проведенного лечения произошло у большинства плодов. Адекватную сердечно-сосудистую деятельность отмечали в 78 (71 %) случаях группы сравнения и в 103 (93,7 %) основной группы. Сомнительный тип сохранился у 32 (29,1 %) и 7 (6,4 %) плодов соответственно. Патологического типа КТГ не отмечали ни в одной группе. Таким образом, достоверно лучшие результаты кардиотокографических показателей после лечения регистрировали в основной группе (р=0,038; = 4,83).

Компенсаторный сброс крови в церебральные артерии головы плода привел к увеличению черепных показателей, представленных в таблице 7. При поступлении бипариетальный и лобно-затылочный размеры головы плода в группе сравнения и в основной группе соответствовали 95 перцентилю нормограммы, что говорило об увеличении данных показателей по сравнению с возрастной нормой.

Применение терапевтических комплексов коррекции внутриутробной гипоксии плода привело к стабилизации роста данных показателей лишь в основной группе. Лобно-затылочный и бипариетальный размеры головы плода в

этой группе выросли незначительно: с 10,9±0,45 см до 10,92±0,4 см (р=0,061) и с 8,32±0,1 см до 8,33±0,11 см соответственно (р=0,057). Однако значения этих черепных критериев после лечения уже относятся к середине перцентильного коридора, что говорит об устранении асимметрии анатомического развития плода.

Таблица 7

Рост ультразвуковых черепных антропометрических показателей плода

после проводимой терапии

Антропометрический критерий Группа сравнения п=110 Основная группа п=110 р между группами после лечения

До лечения М±ш После лечения М±ш До лечения М±т До лечения М±т

Лобно-затылочный размер головы (ЛЗР), см 10,8±0,6 11,3±0,62* 10,9±0,45 10,92±0,4 0,043

Бипариетальный размер (БПР), см 8,31±0,11 8,7±0,16* 8,32±0,1 8,33±0,11 0,041

Окружность головы (ОГ), см 30,0±1,11 31,4±1,22** 30,17±0,86 30,22±0,8 0,038

Емкость черепа (ЕЧ), см3 323±12,8 338,5±13,6** 327±11,4 329,2±12,1 0,037

Примечание: * — различие в группе достоверно (* - р<0,05; ** - р<0,01) по сравнению со значениями до лечения

Изменения линейных размеров черепа плода в группе сравнения достоверно выросли на фоне лечения по сравнению с исходными. Лобно-затылочный размер головы - с 10,8±0,6 см до 11,3±0,62 см (р=0,037), бипариетальный - с 8,31±0,11 см до 8,7±0,16 см (р=0,033). Однако и до, и после лечения их значения продолжали соответствовать 95 перцентилю, что говорит о сохранении асимметрии развития.

Широко используемые в практике, описанные выше линейные ультразвуковые фетометрические параметры головы характеризуются высокой надежностью и диагностической точностью. Однако их прогностическая значимость в отношении вероятности реализации неврологической патологии у новорожденного лежит в диапазоне средних значений (Эе = 73,3±4,0 %, вр = 65,0±4,0 %, +РУ = 57,7±2,3 %, -РУ = 37,7±5,3 %, точность метода = 69±1,0 %).

Обращает на себя внимание достоверный рост объемных параметров головы, таких как ее окружность и емкость черепа, лишь в группе сравнения: ОГ с 30,0±1,11 до 31,4±1,22 см (р=0,003) и ЕЧ с 323±12,8 до 338,5±13,6 см3 (р=0,008). При этом их значения продолжали оставаться за границами гестационной нормы, т.е. в пределах 95 перцентиля и выше.

В основной группе изменения этих фетометрических данных были недостоверны, хотя соответствовали середине перцентильного коридора для данного срока гестации: ОГ с 30,17±0,86 до 30,22±0,8 см (р=0,063) и ЕЧ с 327±11,4 до 329,2±12,1 см3 (р=0,054).

Изучая корреляционную взаимосвязь окружности головы плода с линейными и объемными антропометрическими показателями, установлена их высокая степень зависимости, представленная на рисунке 5. Максимальная величина коэффициента корреляции определена между значением окружности головы (ОГ) и черепным индексом (ЧИ) (^=0,91).

Соответствие ультразвуковой анатомической картины головного мозга гестационным нормам при поступлении лишь у 26 (23,4 %) плодов группы

сравнения и 23 (20,7 %) основной группы (р=0,065). После проведенного лечения, четко сформированные борозды и извилины отмечали у 72 (64,8 %) плодов группы сравнения и 89 (80,1 %) основной группы (р=0,034).

Значения СДО в средней мозговой артерии при поступлении лишь у 23 (20,7 %) плодов группы сравнения и у 20 (18,2 %) основной группы отвечали гестационной норме. Полученные данные представлены в таблице 8 и на рисунке 6.

Они составляли 2,8±0,62 и 2,45±0,51 у.е. в среднем по группам соответственно (р=0,054). Снижение СДО данного сосуда указывает на развитие так называемого brain sparing effect (эффекта, оберегающего мозг).

После курсового лечения в группе сравнения беременные, которой получали стандартную терапию ЗВУР, у 87 (78,3 %) плодов регистрировали значения СДО в средней мозговой артерии в диапазоне 4,7±0,43 у.е. Полученные данные укладываются в 5 перцентиль гестационной нормы, что говорит о нижней границе нормы для срока 32 недели беременности.

Таблица 8

Значения СДО в средней мозговой артерии и грудной аорте плода до и _ после проведенного лечения__

Допплерометрический показатель Группа сравнения п=110 Основная группа п=110 р между группами после лечения

До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т До лечения М±т

СДО в средней мозговой артерии (у.е.) 2,8±0,62 4,7±0,43* 2,45±0,51 5,3±0,44* 0,033

СДО в грудной аорте (у.е.) 5,8±0,44 6,1±0,53 5,3±0,38 6,0±0,5 0,061

Рис. 5. Корреляционная зависимость величины окружности головы плода с линейными и объемными антропометрическими показателями черепа

Примечание: * - различие в группе достоверно (* - р<0,05) по сравнению со значениями до лечения

Включение в комплекс лечения гипербарической оксигенации привело к значительному улучшению мозговой гемодинамики плода у беременных основной группы. У 99 (89,1 %) плодов этой группы отмечали повышение СДО в средней мозговой артерии до 5,3±0,44 у.е. в среднем по группе. Данный уровень микроциркуляторного показателя входит в середину перцентильного коридора.

Рис. 6. Частота регистрации гестационных норм СДО средней мозговой артерии плода до и после проведенного лечения

Расчет показателей доказательной медицины подтвердил высокую степень надежности и прогностической значимости СДО в средней мозговой артерии плода как критерия, позволяющего оценить вероятность возникновения неврологической патологии у новорожденного (Бе = 87 %, Бр = 61 %, +РУ = 76 %, -РУ = 42 %, точность метода = 83 %).

Иную ситуацию наблюдали при изучении динамики СДО в грудной аорте плода. При поступлении у 89 (80,1 %) плодов группы сравнения и 90 (81%) плодов основной группы отмечали СДО данного сосуда в пределах гестационной нормы (р=0,074). Достоверной разницы изменений СДО грудной аорты плода после проведенного лечения ни по группе, ни между группами мы не отмечали (р между группами после лечения =0,061).

Итоговая балльная оценка биофизического профиля плода говорила о его гипоксическом страдании с максимальным повреждением функции внутренних органов: с одной стороны за счет синдрома «компенсаторного обкрадывания», с другой - за счет нарушения контроля со стороны ЦНС, также пострадавшей от недостаточной оксигенации.

В группе сравнения при поступлении биофизический профиль суммарно оценивали в 5,93±0,2 балла, в основной группе - 5,58±0,25 балла (р=0,06). После проведенного лечения эти значения достоверно возросли до гестационных норм -10,5±0,18 и 11,8±0,12 баллов соответственно. Однако достоверно лучший результат получили в основной группе, беременным которой в стандартный комплекс лечения была добавлена ГБО (р=0,031). Это подтверждается также расчетом х2, равным 5,79.

Изучая корреляционную зависимость значений отдельных критериев биофизического профиля от степени зрелости плаценты, как основного проявления хронической гипоксии плода, нами была выявлена следующая отрицательная корреляционная иерархия. Дыхательные движения (г = - 0,94) —> объем околоплодных вод (г = - 0,88).—► результаты нестрессового теста (г = - 0,78) —» мышечный тонус плода (г = - 0,68) —> двигательная активность плода (г = - 0,66).

Уровни снижения относительного риска (СОР), равного 64,5 %, и абсолютного риска (САР), равного 11,5 %, также подтверждают эффективность методики ГБО.

Катамнестический анализ показал, что большая часть детей родилась доношенными со сроком гестации 38-40 недель. Их число в группе сравнения составило 91 (82,8 %) ребенок, в основной группе было достоверно выше - 104 (94,6 %). В группе сравнения число недоношенных детей составило 11 (10 %). В основной группе - 2 (1,8 %) ребенка, что было достоверно ниже (р=0,002).

Сопоставление антенатальных размеров головы детей в изучаемых группах показало наличие избыточного компенсаторного роста окружности головы у детей группы сравнения на фоне длительной внутриутробной гипоксии. При рождении данный показатель составил 36,74±1,08 см в среднем по группе. Достоверно лучшие результаты получили в основной группе. Окружность головы в среднем по этой группе составила 35,06±1,11 см, что соответствовало возрастной норме (р=0,034).

Анализ неврологической заболеваемости у новорожденных, матери которых получали ГБО на сроке беременности 30-32 недели, представлен на рисунке 7.

Рис. 7. Характеристика новорожденных по степени тяжести церебральной ишемии

У 50 (45,5 %) новорожденных группы сравнения и 21 (19,1 %) основной группы была диагностирована церебральная ишемия различной степени тяжести. Неврологические нарушения носили функциональный характер: у 21 (19,1 %) и 13 (11,8 %) новорожденных соответственно (р=0,023).

ЦИ средней тяжести была диагностирована у 26 (23,6 %) детей группы сравнения, а в основной группе - 8 (7,2 %). Эти новорожденные нуждались в стационарном лечении (р=0,003).

Оценка статистической разницы при анализе таблиц сопряженности подтвердила более частые переводы на стационарный этап лечения детей из группы, в которой не применяли ГЪО-терапию (х2=4,86, что существенно превышает критическое значение для 95% уровня вероятности).

Детализируя неврологическую симптоматику, мы выявили основные синдромы церебральной ишемии, представленные в таблице 9.

Таблица 9

Синдромы церебральной ишемии у новорожденных изучаемых групп

Синдром Группа сравнения Основная группа р между группами

п=110 п=110

Абс. (%) Абс. (%)

Угнетения ЦНС 15(13,6) 6 (5,5) 0,003

Гипервозбудимости 12 (10,9) 5 (4,6) 0,0028

Вегето-висцеральный 13(11,8) 7 (6,4) 0,0029

Внутричерепной гипертензии 7 (6,4) 3 (2,7) 0,0013

Судорожный 3 (2,7) 0 0,0002

Всего 50 (45,4) 21 (19,2) 0,00031

Синдром внутричерепной гипертензии диагностировали у 7 (6,4%) детей группы сравнения и 3 (2,7%) основной группы. Судорожный синдром встречался только у 3 (2,7 %) детей группы сравнения. В основной группе его не наблюдали.

На основании полученных данных была разработана двухэтапная математическая модель степени валидности перинатальных предикторов риска ЦИ на сроке гестации 30-32 недели (рационализаторское предложение № 223 от 21.09.2012 г.). На данном сроке гестации выделено 17 прогностических критериев различной информационной ценности, представленных на рисунке 8. I этап — оценка степени валидности предикторов риска и их суммирование

II этап - оценка степени риска реализации ЦИ у новорожденного

Рис. 8. Двухэтапная математическая модель оценки риска реализации церебральной ишемии у новорожденного на сроке гестации 30-32 недели

Для работы с данной моделью необходимо предварительно выявить наличие перинатальных предикторов риска у беременной женщины в изучаемый срок гестации. Подсчитав сумму баллов, определить вероятность возникновения церебральной ишемии у новорожденного, и, при необходимости, провести превентивное лечение.

Сравнительная оценка результатов комплексного лечения детей с церебральной ишемией в неонатальном периоде

Проведенное лечение оказало достоверное положительное влияние на динамику результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у детей с ЦИ. Количество жалоб, предъявляемых родителями, на одного пациента в I группе сравнения, получавших стандартную терапию, достоверно снизилось с 3,0±0,19 жалоб / больного до 1,0±0,08 (р1=0,04).

Более выраженные результаты были получены у пациентов, дополнительно получавших немедикаментозное лечение. Во II группе сравнения, пациенты которой получали стандартную для данной патологии терапию и ОМТ, число жалоб снизилось с 2,9±0,17 до 0,76±0,11 (р2=0,033). У детей III, основной, группы, лечебный комплекс которых включал в себя стандартное лечение, ОМТ и ГБО, достоверно уменьшилось с 3,1±0,12 до 0,44±0,03 жалоб / больного (р1.3=0,012, р2.з= 0,013).

Аналогичную тенденцию наблюдали при анализе средней встречаемости объективных клинических признаков церебральной ишемии на одного больного до и после лечения. В I группе сравнения она снизилась с 5,67±0,19 до 2,9±0,15 (р,=0,0042), во II группе сравнения - с 5,62±0,25 до 2,0±0,1 (р2=0,003, р,.2=0,042) кл.пр./больного.

Достоверно лучшие результаты наблюдали у детей III, основной, группы, получавших комплексное лечение и последовательные курсы ОМТ и ГБО. Средняя встречаемость клинических признаков ЦИ на одного больного после лечения снизилась с 5,61±0,21 до 0,9±0,15 (р3=0,0021; р,.3=0,002, р2_3= 0,008).

При динамическом анализе антропометрических параметров черепа и отдельных его частей у детей с ЦИ мы выявили достоверное влияние способов лечения на их изменения. Полученные результаты представлены в таблице 10.

Все показатели при поступлении у пациентов изучаемых групп соответствовали 90-97 центилю, что говорило о «высокой» оценке данного показателя, выходящего за границы возрастной нормы. Статистических различий по группам не отмечали, следовательно, они были сопоставимы по данным показателям (р^5* 0,05, р^з > 0,05, р2-з > 0,05).

Таблица 10

Антропометрические показатели черепа у детей с ЦИ до и после проведенного

лечения

Показатель I группа сравнения п=50 М±ш II группа сравнения п=50 М±т III, основная, группа п=50 М±т

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Окружность головы, см 36,22± 1,23 40,52± 1,03** 36,41± 1,31 38,98± 1,1** 36,54± 1,38 38,01± 0,93*

р между группами после лечения - р,_2 = 0,033 р,.з =0,0034, р2-з =0,04

Соотношение высоты головы и длины тела, % 23,2±0,26 23,8±0,17* 23,1±0,24 23,2±0,27 23,2±0,19 23,3±0,21

р между группами после лечения - р,_2 = 0,054 р,_з = 0,056, р2.з =0,056

Размеры большого родничка, мм 30,3±0,36 28,1±0,34* 30,4±0,31 27,6±0,32* 30,2±0,32 25,5±0,29**

р между группами после лечения - р,_2 = 0,035 р,_з =0,0031, р2.з = 0,035

Емкость черепа, см3 404,6± 21,3 425,7± 20,1** 411,6± 24,0 419,6± 18,1* 409,6±19,2 411,4±17,3

р между группами после лечения - р,.2 = 0,025 р,_з =0,0021, р2-з =0,041

Примечание: * - различие в группе достоверно (* - р<0,05; ** - р<0,01) по сравнению со значениями до лечения

Стабилизация роста ОГ согласно календарному возрасту ребенка на фоне терапии произошла лишь у детей III, основной, группы, получавших комплексное лечение с использованием общей магнитотерапии и ГБО. Данный показатель достоверно увеличился с 36,54±1,38 см до 38,01±0,93 см (р3=0,038).

У больных I и II групп сравнения окружность головы достоверно увеличивалась, значительно превышая календарные нормы прироста для данного показателя. В I группе сравнения - до 40,52±1,03 см, во II группе сравнения - до 38,98 ± 1,1 см с четкой зависимостью от выбранной тактики лечения (р|_2=0,033, р,.з= 0,0034, р2.3= 0,04).

Мы выявили наличие корреляционной связи высоких размеров между нефизиологическим ростом окружности головы ребенка с ЦИ и емкостью черепа (г,<у 1= 0,82, г,ц, 2= 0,84, т^ 3= 0,83). Таким образом, чем выше ежемесячный прирост ОГ ребенка, тем больше прирост емкости черепа и выше вероятность развития вентрикуломегалии.

С позиций доказательной медицины максимальной валидностью из антропометрических черепных показателей ребенка с ЦИ обладает емкость черепа (8е=81 %, 8р=63 %, +РУ= 70 %, -РУ=59 %, точность метода=66 %).

Нервно-психическое развитие детей с церебральной ишемией после курса проведенного лечения запаздывало у ряда пациентов. Максимальное отставание от

сверстников отмечали у пациентов I группы сравнения. У 22 (44 %) больных данной группы отмечали задержку развития. Аналогичную ситуацию наблюдали у 12 (24) % детей II группы сравнения.

Лучший результат отмечали у больных III, основной, группы, получавших стандартный комплекс лечения с общей магнитотерапией и ГБО. Лишь у 5 (10 %) детей данной группы нервно-психическое развитие не отвечало возрастным критериям.

Используя коэффициент корреляции Гху, мы выявили прямую корреляционную зависимость малых размеров между числом детей с нефизиологическим ростом окружности головы и количеством пациентов с задержкой нервно-психического развития (гху I группы сравнения = 0,12, гху II группы сравнения = 0,14, гху III, основной, группы = 0,13). Таким образом, чем выше ежемесячный прирост ОГ ребенка, тем больше вероятность задержки в психо-эмоциональной сфере детей.

При определении наличия гипоксического поражения мозговой ткани ребенка и степени его тяжести по предложенной нами методике у пациентов всех изучаемых групп при поступлении выявили постгипоксические изменения, проявляющиеся активизацией эритропоэза, увеличением числа эритроцитов крови, уровня гемоглобина крови и гематокрита, а также среднего содержания гемоглобина в одном эритроците. Это приводит к сгущению крови, и, как следствие, уменьшению диаметра эритроцитов для их лучшего продвижения по микроциркуляторному руслу.

Средний объем эритроцита (МСУ) исходно был значительно меньше возрастной нормы для данных больных, составляющей 128 фемолитров (фл). После курса лечения он достоверно вырос во всех трех группах до возрастной нормы. В I группе сравнения, пациенты которой получали стандартную терапию, он увеличился со 109±1,14 до 128±1,02 фл; во II группе сравнения - со 111,7±1,42 до 127,9±1,12 фл; у детей III, основной, группы - со 119±1,04до 128,2±1,1 фл (р<0,05). Однако статистически достоверных различий между группами, независимо от выбранной тактики лечения, выявлено не было (р!_2 = 0,052, рм = 0,054, р2-з = 0,052).

При анализе выраженности адаптации детей с ЦИ и влияния на нее применяемых комплексов лечения (рис. 9) у всех пациентов при поступлении отмечали реакцию «стресс», со значением показателя адаптационных реакций организма (АР) ниже 39. При поступлении в I группе сравнения он составил 33,5±2,3 у.е., во II группе сравнения - 32±3,1 у.е. и в III, основной, группе -32,8±2,8 у.е.

Тип адаптационной реакции «стресс» в середине курса лечения у пациентов I группы сравнения сохранился у 24 (48 %) детей. Реакция активации как адекватный ответ организма на внешние раздражители сформировалась у 10 (20 %) больных данной группы.

Наиболее выраженную достоверную положительную динамику отмечали у детей II группы сравнения и III, основной, группы. Количество больных с реакцией «стресс» в изучаемый период составило 12 (24 %) и 7 (14 %) соответственно. Реакцию «активации» наблюдали у 21 (42 %) пациента, получавшего стандартный комплекс лечения в сочетании с общей магнитотерапией, и у 29 (58 %) детей, в комплексное лечение которых включали общую магнитотерапию и ГБО (р1-2= 0,03, р,.з = 0,012, р2.3 = 0,035).

К концу проводимого курса лечения реакции «стресс» не отмечали ни в одной изучаемой группе. Адаптационный ответ в виде реакции «активации» наблюдали у 34 (68 %) детей I группы сравнения. Частота выявления данного типа реагирования у пациентов II группы сравнения и III, основной, группы была достоверно выше: 39 (78 %) и 41 (82 %) соответственно (р1-2= 0,036, р1_3 = 0,03). Однако статистически значимой разницы между результатами данного показателя в этих двух группах получено не было (р2.з = 0,052).

Я Реакция "стресса" □ Реакция "тренировки" И Реакция "активации"

I группа сравнения

II группа III, основна сравнения группа;;;:

до лечения

■ Реакция "стресса" □ Реакция "тренировки" Н Реакция "активации"

I группа II группа

сравнения сравнения

после лечения

Рис. 9. Динамика показателя адаптационных реакций организма у больных с ЦИ до

и после лечения

При поступлении у всех пациентов показатели кислотно-основного состояния (КОС) крови трактовали как метаболический ацидоз, развившийся в результате длительно протекающей внутриутробной гипоксии (I.A.M. Hennessey, A.G. Japp, 2007). На фоне проводимой терапии отмечали следующую динамику газового состава крови.

При поступлении уровень рН капиллярной крови во всех трех группах находился в диапазоне от 7,3 до 7,31 в среднем. При выписке у всех наблюдаемых нами пациентов с церебральной ишемией явления ацидоза были достоверно купированы. Уровень рН крови соответствовал возрастной норме и составил в I группе сравнения 7,36±0,23; во II группе сравнения - 7,4±0,18; в III, основной, группе - 7,42±0,19 без достоверной разницы между группами (р1_3=0,057, р1.2=0,06, р2.3=0,068).

Аналогичную ситуацию наблюдали при анализе уровня бикарбонатов крови. Стойкий положительный результат в динамике изменений бикарбонатов крови к концу курса лечения был достигнут во всех трех группах, независимо от выбранного лечебного комплекса.

У пациентов I группы сравнения содержание бикарбонатов крови возросло с 18,8±0,8 до 23,7±0,5 ммоль/л, II группы сравнения - с 19,5±0,7 до 25,1±0,69 ммоль/л, III, основной, группы - с 18,6±0,66 до 25,8±0,61 ммоль/л (р1.3=0,053, р\.2= 0,063, р2.з=0,061).

Представляется весьма интересным влияние однократного лечебного воздействия на состояние КОС крови у детей с церебральной ишемией. Полученные данные представлены в таблице 11.

Таблица 11

Динамика показателей КОС капиллярной крови у детей с ЦИ до и после проведенного однократного лечения

Показатель КОС I группа сравнения (п=50) М±ш II группа сравнения (п=50) М±т III, основная, группа (п=50) М±т

До процедуры После процедуры До процедуры После процедуры До процедуры После процедуры

рН крови, у.е. 7,3±0,14 7,33±0,1 7,31 ±0,14 7,35±0,1 7,3±0,11 7,4±0,19** ТТ

рСОг (мм рт.ст.) 41,0±0,84 41,9±0,7 41,7±0,66 42,1±0,54 42,0±0,7 42,1 ±0,76

рОг(мм рт.ст.) 49,0±0,64 50,1 ±0,47 49,8±0,6 49,9±0,74 50,2±0,78 50,7±0,56

НСОз(ммоль/л) 19,2±0,8 20,1±0,5 19,3±0,7 21,1±0,69 18,9±0,66 25,8±0,61*Т

ABE (ммоль/л) -3,9±0,2 -3,5±0,2 -4,1±0,16 -3,6±0,19 -4,0±0,22 -2,0±0,25** ТТ

Примечание: * - различие между группами после лечения достоверно (* - р<0,05; ** - р<0,001), ▼ - различие по группе достоверно (▼ - р<0,05, ТТ - р<0,001) по сравнению со значениями до лечения

Ликвидацию явлений метаболического ацидоза наблюдали лишь у детей с ЦИ, получивших однократный сеанс гипербарической оксигенации. Сразу после процедуры у них происходила достоверная нормализация рН крови с 7,3±0,11 до 7,4±0,19 у.е. и уменьшение дефицита оснований с -4,0±0,22 до -2,0±0,25 ммоль/л (р,.з=0,0027, р,.2=0,086, р2.3=0,0028).

Достоверно значимых различий в состоянии КОС крови между пациентами, получившими однократную медикаментозную терапию, и больными, принявшими

один сеанс общей магнитотерапии, не было выявлено как между группами, так по значениям в группе до и после лечения.

Парциальное давление кислорода (р02) и углекислого газа (рС02) крови перед проведением лечебных процедур у всех наблюдаемых нами детей было в пределах возрастной нормы. Колебания данных показателей после терапевтических сеансов были статистически недостоверны как в группах, так и между группами (р > 0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о лидирующей позиции гипербарической оксигенации в нормализации кислотно-основного состояния крови у детей с ЦИ по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, применяемой у данной клинической группы больных, и общей магнитотерапией.

Расширенный протокол нейросонодопплерографии (НСДГ) головного мозга у пациентов с церебральной ишемией при поступлении и после проведения курса лечения выявил следующие результаты.

Перивентрикулярная гиперэхогенность мозгового вещества, как прогностически неблагоприятный признак, при поступлении диагностирована у 34 (68,0 %) пациентов I группы сравнения, 35 (70,0 %) - II группы сравнения и 32 (64,0 %) - III, основной, группы. Согласно классификации J.Q. Trounce (2006 г.), на данном этапе наблюдения мы расценивали ее как транзиторную. Статистических различий по группам по данному признаку при поступлении мы не отметили, следовательно, они были сопоставимы (р]_2 =0,058, pi_3=0,059, р2_3=0,056).

Согласно полученным данным, у 23 (46,0 %) детей I группы сравнения, 16 (32,0 %) - II группы сравнения и 8 (16,0 %) - III, основной, группы стойкая фокальная гиперэхогенность достоверно сохранилась с дальнейшей трансформацией в псевдокисты (рь2 =0,041, рьз = 0,002, р2_3 = 0,031). Ультразвуковая картина мозговой ткани на данном этапе напоминала картину «швейцарского сыра» (Пыков М.И., Ватолин К.В., 2006; Eken P., de Vries L.S., 2005). Расчет точного критерия Фишера показал высокую зависимость наблюдаемых эффектов от комплексного лечения с использованием немедикаментозных методов (Р|.2=0,039, Р,.3 = 0,0031, Р2.3 = 0,006).

Участки гиперэхогенности мозговой ткани уменьшились как в объеме, так и в интенсивности выраженности, что отражает регресс индекса суммарной гиперэхогенности (ВНЕ). ВНЕ после курса лечения достоверно снизился всех группах: в I группе сравнения с 9,3±1,2 до 6,5±0,8 у.е., во II группе сравнения -8,9±1,1 до 5,7±1,1 у.е. (pi-2 =0,048). Однако максимальный достоверный результат был получен в III, основной, группе - с 9,4±1,4 до 2,2±0,7 (рьз = 0,002, р2.3 = 0,023).

Большое значение в оценке динамики вентрикулометрических показателей боковых желудочков имеет изменение их формы. Потеря классической конфигурации «бумеранга» с максимальным искривлением со стороны затылочной части выявили при поступлении у всех наблюдаемых нами пациентов (рис. 10).

После курса лечения сохранение патологической формы боковых желудочков отмечали у 26 (52,0 %) детей I группы сравнения, у пациентов II группы сравнения - у 14 (28,0 %) больных (р].2 =0,028). Достоверно лучшую ситуацию наблюдали у пациентов III, основной, группы. Патологическая вентрикулярная форма после лечения осталась у 4 (8,0 %) детей этой группы (pi_3 = 0,0021,р2.3 = 0,033).

Изучая степень уменьшения дилатации желудочков, определяемую с помощью желудочкового индекса, нами доказано достоверное преимущество комплексного лечения с использованием нелекарственных методов лечения. В I группе сравнения он снизился недостоверно - с 20,6±1,8 до 17,7±1,7 мм. Максимальный результат после терапии наблюдали у пациентов II группы сравнения и III, основной, группы. Желудочковый индекс у них уменьшился с 20,8±1,6 до 14,5±1,5 мм и с 21,1±1,7 до 13,5±1,7 мм соответственно (р1.2=0,034, р^ = 0,0018, р2-з = 0,041). Мы отметили выраженную положительную корреляционную зависимость между величиной желудочкового индекса и индексом суммарной гиперэхогенности (ВНЕ) (гху1 = 0,67, г^.2 = 0,78, г^З = 0,88).

,основная, группа

II группа сравнения

I группа сравнения

IДо лечения □ После лечения

Рис. 10. Число пациентов с ЦИ с патологической формой боковых желудочков

до и после лечения

Анализируя информативность желудочкового индекса с позиций доказательной медицины, мы выявили его высокую степень надежности, прогностической и диагностической значимости (8е=83 %, 8р=59 %, +РУ= 73 %, -РУ=50 %, точность метода=83 %).

Объективными и постоянными показателями церебрального кровотока являются уголнезависимые, такие как, индекс резистентности передней мозговой (Ы ПМА) и базиллярной артерий (Ы БА), а также скорость кровотока по вене Галена. По мнению ряда авторов (Александрова Н.К., 1993; ЗЬакеИЪгс! в.Б., 2006), именно эти допплеровские критерии наиболее чувствительны к прогрессированию вентрикулометрических показателей.

В ходе нашего исследования выявлена четкая тенденция к снижению М как передней мозговой артерии, так и базиллярной (таб. 12). Статистически достоверные результаты регресса до нормальных цифр Ы на фоне лечения получены лишь во II группе сравнения и в III, основной, группе.

Индекс резистентности ПМА в I группе сравнения уменьшился с 0,78±0,14 до 0,73±0,07 у.е. (р,_2 =0,038) во II группе сравнения с 0,78±0,14 до 0,73±0,07 у.е. (р,.з = 0,0025, р2_3 = 0,057), в III, основной, группе - с 0,79±0,03 до 0,73±0,06 у.е..

Аналогичную ситуацию наблюдали и с индексом резистентности БА. После лечения он снизился с 0,82±0,1 до 0,74±0,07 у.е. (рЬ2 =0,04) и с 0,8±0,18 до 0,75±0,08 у.е. (рьз = 0,0027, р2.3 = 0,059) соответственно.

Таблица 12

Снижение индекса резистентности церебральных сосудов

Показатель I группа сравнения п=50 М±ш II группа сравнения п=50 М±ш III, основная, группа п=50 М±т

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Индекс резистентности ПМА, у.е. 0,79±0,06 0,77±0,05 0,78±0,14 0,73±0,07* 0,79±0,03 0,73±0,06*

р между группами после лечения - р,.2 =0,038 р,.3 = 0,0025, р2-з = 0,057

Индекс резистентности БА, у.е. 0,81±0,07 0,78±0,07 0,82±0,1 0,74±0,07* 0,8±0,18 0,75±0,08*

р между группами после лечения - р 1.2 =0,04 рі-з = 0,0027, Р2-з = 0,059

Гху между индексом резистентности ПМА и желудочковым индексом 0,7 0,88 0,89

Гху между индексом резистентности БА и желудочковым индексом 0,71 0,84 0,85

Примечание: * — различие в группе достоверно (* - р<0,05) по сравнению со значениями до лечения

Колебания изучаемых сосудистых индексов у пациентов I группы сравнения носили незначительный, недостоверный характер (р=0,07), как и разница между результатами во II группе сравнения и III, основной, группе (р2.з=0,059).

Выявлена четкая корреляционная зависимость значений индексов резистентности мозговых сосудов у детей с ЦИ и изменений величины желудочкового индекса.

Оценка скорости кровотока по вене Галена, как раннего индикатора вентрикуломегалии, при поступлении показала снижение данного показателя ниже возрастной нормы у всех наблюдаемых нами пациентов. В среднем у больных I группы сравнения она составила 6,9±0,2 см/с, II группы сравнения - 7,08±0,24 см/с, III, основной, группы-6,9±0,18 см/с.

Проведенное лечение позволило достоверно нормализовать изучаемый микроциркуляторный показатель во всех изучаемых группах, что говорит о стабилизации кровотока за счет снижения выраженности вентрикуломегалии (р<0,05). Однако степень улучшения микроциркуляции была различной. У детей I группы сравнения после проведенной стандартной терапии скорость кровотока по вене Галена составила 8,0±0,18 см/с, что является нижней границей возрастной нормы для данного показателя (р=0,048).

Во II группе сравнения и III, основной, группе были получены стойкие достоверные результаты: 9,8±0,17 см/с и 10,7±0,19 см/с соответственно. Достоверной разницы между результатами в данных группах выявлено не было (р2_

з=0,061).

Электроэнцефалографию проводили у 48 детей (32 %) с ЦИ по стандартной методике до и после проведенного курса лечения (рис. 11).

Рис. 11. Характеристика типа ЭЭГ-паттернов медленноволновой активности сна у детей с ЦИ при поступлении

■ I тип ЭЭГ-паттернов □ II тип ЭЭГ-паттернов НIII тип ЭЭГ-паттернов

Преобладающим при поступлении был III тип ЭЭГ-паттернов - «нарушение созревания», отражающий наличие патологических изменений в электрической активности мозга на фоне сохранного или измененного формирования механизмов регуляции сна Его отмечали у 9 (56,2 %) детей I группы сравнения, 10 (62 %) больных II группы сравнения и 9 (56,2 %) больных III, основной, группы.

После проведенного лечения ЭЭГ-картина изменилась (рис. 12).

I группа сравнения

II группа сравнения

Неосновная,

Рис. 12. Характеристика типа ЭЭГ-паттернов медленно-волновой активности сна у

детей с ЦИ при выписке

Положительную динамику мы отмечали во всех наблюдаемых группах. I тип ЭЭГ - тип «норма», соответствующий диапазону нормальных вариаций,

свойственных здоровым детям изучаемого возраста, наблюдали достоверно чаще у пациентов II группы сравнения и III, основной, группы, дети которых получали на фоне стандартного комплекса лечения церебральной ишемии немедикаментозную терапию (р]_2 = 0,0001, рьз = 0,0002). Изменения, полученные в I группе сравнения статистически недостоверны (р] до и после лечения = 0,073). При выписке число детей с «нормальным» типом электроэнцефалографических изменений выросло во II группе сравнения с 2 (13,0 %) до 7 (43,8 %), а в III, основной, группе - с 3 (18,8 %) до 9 (56,2 %). В то время как, у пациентов I группы сравнения, получавших стандартную терапию, с 3 (18,8 %) до 4 (25,0 %).

Полученные нами статистические данные позволяют говорить о максимальной надежности ЭЭГ среди других инструментальных диагностических методов изучаемой патологии. Наличие патологических ЭЭГ-паттернов сна является значимым электроэнцефалографическим показателем с высокой степенью надежности и прогностической значимости (8е=82 %, 8р=45 %, +РУ= 58 %, -РУ=46 %, точность метода=83 %).

Уровни снижения относительного риска (СОР) между изучаемыми группами, равного СОР,_2= 23 %, СОР2.3= 44,4 %, СОР^ 77,8 %, также подтверждают эффективность комплексного лечения ЦИ с использованием немедикаментозных методов.

На основании полученных данных нами была разработана двухэтапная математическая модель степени валидности прогностических критериев ЦИ, представленная на схеме 10. Для работы с данной моделью необходимо предварительно выявить наличие прогностические факторы риска у новорожденных с ЦИ. Затем, используя математическую модель, подсчитать сумму баллов. На основании математического моделирования мы оценили каждый предиктор риска низкой валидности в 1 балл, средней - в 2 балла, высокой - в 3 балла.

Основываясь на полученных результатах математической модели, прогноз ЦИ считали хорошим при сумме баллов от 0 до 5, удовлетворительным — от 6 до 10. Балльное число, превышающее 10, считали прогностически неблагоприятным. I этап - оценка степени валидности предикторов риска и их суммирование

II этап - оценка прогноза заболевания ЦИ у новорожденного

Рис. 10. Двухэтапная математическая модель оценки прогноза церебральной

ишемии

Для суждения о качестве проведенного лечения важен не только немедленный результат, но и устойчивость позитивных изменений. Отдаленные результаты лечения оценены у 122 детей в возрасте 1 года, получавших лечение церебральной ишемии в неонатальном периоде. Основными критериями эффективности терапии служили соответствие нервно-психического и физического развития ребенка возрастной норме, данные неврологической диспансеризации в 1 год жизни, уровень инвалидности по данному профилю. Ретроспективный анализ во всех группах показал, что эффект терапии сохраняется при отдаленных результатах наблюдения во всех трех группах, но в разной степени и не у всех детей.

Данные итоговой неврологической диспансеризации детей в возрасте 1 года показали следующее (рис. 13).

Рис. 13. Соответствие нервно-психического развития детей в возрасте 1 года

возрастной норме

У 24 (58,6 %) детей I группы сравнения нервно-психическое развитие соответствовало возрастной и половой норме. Достоверно лучшие результаты наблюдали у пациентов двух других групп, в комплексное лечение которых включали нелекарственные методы. Во II группе сравнения, в стандартную

лечебную программу которых присоединяли общую магнитотерапию, их число составило 30 (76,8 %).

Лидирующую позицию по уровню детей с нервно-психическим развитием, соответствующим возрастной норме занимала III, основная, группа, больные которой получали наряду со стандартной терапией общую магнитотерапию и гипербарическую оксигенацию. Общее число таких пациентов в этой группе составило 38 (90,4 %).

В ходе исследования у ряда детей с церебральной ишемией отмечали резистентность к проводимой терапии. Комплексное клинико-инструментальное неврологическое обследование детей в возрасте 1 года выявило необходимость дальнейшего наблюдения и лечения ряда пациентов с ЦИ. Полученные данные представлены на рисунке 14.

В I группе сравнения число больных, нуждающихся в дальнейшей неврологической диспансеризации, составило 18 (43,9 %). Достоверно лучшие результаты наблюдали во II группе сравнения и III, основной, группе - 12 (30,7 %) и 8 (19,0 %) соответственно.

Несмотря на постоянное плановое наблюдение и лечение, на втором году жизни трем пациентам (7,44 %) МСЭК присвоила инвалидность по неврологическому профилю (рис. 14). Лидирующую позицию занимала I группа сравнения — 2 (4,88 %) ребенка.

Рис. 14. Катамнестические данные детей в возрасте 1-го года, получавших лечение ЦИ в неонатальном периоде

Достоверно лучшую ситуацию наблюдали у пациентов II группы сравнения, получавших неонатально стандартное лечение ЦИ в комплексе с общей магнитотерапией. Среди этих детей одному больному (2,56 %) была присвоена инвалидность. В III, основной, группе, пациенты которой наряду со стандартной

терапией получали ОМТ и ГБО, детей-инвалидов по неврологической патологии не было.

Анализируя совокупные катамнестические данные детей с церебральной ишемией, получавших неонатально комплексное лечение данной патологии, можно говорить о более высоком уровне сохранения положительных терапевтических результатов, снижении числа больных, нуждающихся в дальнейшей коррекции, регрессе детской инвалидности во II группе сравнения и III, основной, группе.

Лидирующую позицию при оценке отдаленных результатов лечения занимают пациенты III, основной, группы, терапевтический комплекс которых включал в себя стандартную терапию, общую магнитотерапию и гипербарическую оксигенации.

Выводы

1. Распространенность церебральной ишемии у детей в Самарской области за последние 5 лет имеет прогрессивную количественную тенденцию с 3136 %о до 3425,8 %о.

2. Предложенные математические модели выявленных перинатальных предикторов риска развития церебральной ишемии на сроке беременности 22-24 и 30-32 недели позволяют оценить степень риска реализации данной патологии у новорожденного и провести профилактическое лечение в перинатальном периоде.

3. Разработанный способ лечения внутриутробной гипоксии плода из группы риска по возникновению церебральной ишемии с использованием аэрированного фитодуша привел к снижению риска реализации неврологических нарушений у ребенка путем ликвидации депрессивного состояния у беременных на 7,2 балла, уровня тревожности на 32,7 %, тем самым способствуя формированию оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты на 27,3% чаще по сравнению с женщинами, получавшими стандартную санаторную программу.

4. Высокая эффективность перинатального применения гипербарической оксигенации, проявляющаяся в достоверном уменьшении вероятности развития ЦИ у новорожденного на 26,4 %, снижении числа больных со среднетяжелыми формами на 16,4 %, тяжелыми на 2,6 %, доказывает необходимость включения этого немедикаментозного метода в профилактическую программу лечения микроциркуляторных и метаболических нарушений в системе «мать-плацента-плод».

5. Анализ относительных количественных критериев оценки наличия и диапазона гипоксических изменений ЦНС у детей первых дней жизни необходим для дифференциальной диагностики церебральных нарушений и выбора лечебной тактики.

6. Предложенная новая методика общей магнитотерапии у детей с церебральной ишемией способствует быстрейшей нормализации клинических и лабораторно-инструментальных проявлений заболевания, снижении числа детей с отставанием нервно-психического развития на 18,2%, риска инвалидности на 2,32 % при оценке отдаленных результатов.

7. Разработанное устройство для проведения гипербарической оксигенации у детей неонатального периода упрощает проведение сеансов баротерапии у пациентов данной возрастной группы, препятствуя попаданию прямого потока кислорода на ребенка.

8. Сравнительная оценка результатов сочетанного применения общей магнитотерапии и гипербарической оксигенации в комплексном лечении ЦИ с позиций доказательной медицины позволяет говорить о лидирующей позиции данного комплекса, что подтверждает показатель отношения шансов, составивший 2,19 по сравнению с группой пациентов, получавших стандартную терапию, и 1,64 по сравнению с группой больных, получавших дополнительно общую магнитотерапию (ОШ1.3=2,19, ОШ2-з=1,64).

9. Разработанная математическая модель прогнозирования исхода церебральной ишемии у детей, получавших комплексное лечение в неонатальном периоде, позволяет выявить факторы риска различной степени валидности и по их совокупности оценить вероятность прогрессирования заболевания и степень его тяжести.

Практические рекомендации

1. Беременным в 22-24 и 30-32 недели целесообразно выявлять наличие предикторов риска развития церебральной ишемии по разработанным нами математическим моделям с целью проведения раннего профилактического лечения.

2. Для улучшения формирования гестационной доминанты беременной и снижения вероятности церебральных нарушений у новорожденного рекомендуется проведение аэрированного фитодуша по разработанной нами методике. При проведении процедуры пациентка принимает общий пресный душ, с температурой воды 36°С в течение 3-5 минут для постепенной адаптации. Затем проводят непосредственно аэрированный фитодуш. Для этого передвигают аппарат спиралевидными движениями по передней брюшной стенке при давлении воды 1,5-2 атм, температуре воды 37°С. После этого кожу легко промокают, чтобы сохранить на теле «фитоплащ». Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно или через день. Состав сбора для фитодуша включает в себя: мелиссу лекарственную -1 часть; мята перечная - 2 части; пустырник - 2 части; плоды боярышника - 1 часть. Сбор приготавливается в аптеке, срок хранения в готовом виде 2 суток при 1° +4 °С.

3. С целью коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений в системе «мать-плацента-плод» рекомендуется проведение гипербарической оксигенации с исключением режима вымывания. Сразу же после помещения беременной женщины в барокамеру проводят режим компрессии кислородом для выравнивания уровня парциального давления азота в барокамере аналогично атмосферному с целью профилактики гипероксии и развития побочных эффектов гипербарического кислорода. ГБО проводят под давлением 1,3-1,4 ата, длительностью сеанса 30 минут. Курс лечения состоит из 5-7 процедур, проводимых ежедневно. Для исключения синдрома «нижней полой вены» использовать специальный упор для проведения ГБО у беременных.

4. Для дифференциальной диагностики церебральных нарушений и выбора лечебной тактики у детей первых дней жизни рекомендуется включать в диагностический алгоритм разработанный нами способ. Для его осуществления производят забор крови из безымянного пальца ребенка по стандартной методике. Затем подсчитывают среднее число эритроцитов (Г1ВС), уровень гемоглобина крови (НЬ), гематокрит (НСТ), средний объем эритроцита (МСУ), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН). После этого производят сравнение полученных данных с диапазоном табличных значений.

5. Для ликвидации микроциркуляторных и ликвородинамических нарушений у детей с ЦИ рекомендуется включать в комплексное лечение общую магнитотерапию по предложенной нами методике. Ее проводят от аппарата «Колибри-эксперт» конфигурации «призма», вращающимся импульсным магнитным полем, 1 режимом, частота импульсов составляет 100 Гц. Используемая величина магнитной индукции -0,35 мТл. Длительность сеанса составляет 8-12 минут, лечение проводят за 30-40 минут до кормления или 30-40 минут после кормления. Курс лечения составляет 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

6. Для отпуска сеансов гипербарической оксигенации детям первых месяцев жизни рекомендуется использовать разработанное нами устройство в виде специального матрасика Г-образной формы. Перед проведением сеанса ребенка укладывают на матрасик таким образом, чтобы матрасная вертикальная часть-спинка препятствовала прямому потоку кислорода на ребенка. Затем производят герметизацию камеры и включают подачу кислорода, начиная сеанс.

7. Для ликвидации последствий внутриутробной гипоксии плода у детей с церебральной ишемией рекомендуется проведение гипербарической оксигенации. ГБО проводят без режима вымывания. Давление повышают до 1,2-1,4 атмосфер (ата), со скоростью 0,1 избыточных атмосфер (ати) в 2 мин. Сатурация составляет 15-20 мин. Декомпрессию проводят со скоростью 0,1 ати в 1 мин. Длительность компрессии составляет по 4-8 мин, декомпрессии - 2-4 мин. Длительность процедур составляет 30 мин. Курс лечения включает 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

8. С целью повышения эффективности комплексного лечения церебральной ишемии у детей и достижения более высоких катамнестических результатов рекомендуется последовательное включение в терапевтическую программу курсов общей магнитотерапии и гипербарической оксигенации.

9. Для прогнозирования исхода заболевания и вероятности инвалидизации у детей с церебральной патологией рекомендуется использовать разработанную нами математическая модель, направленную на выявление факторов риска различной степени валидности и совокупной оценке прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давыдкин Н.Ф., Кныш Ю.А., Денисова О.И.. Новый аппарат для вибрационно-вакуумной гидротерапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2004. - № 3. - С. 36-37.

2. Давыдкин Н.Ф., Каганова Т.И., Денисова О.И., Долинина C.B.. Опыт применения физических факторов в неонатологии // Материалы 40-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2005. - с. 635-636.

3. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Каганова Т.И., Долинина C.B. Использование физиотерапевтических методов лечения в неонатологии // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ. - Самара: ООО «Офорт», 2005. - С. 95-96.

4. Денисова О.И. Общая магнитотерапия в неонатологии // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ. - Самара: ООО «Офорт», 2005. - С. 97-98.

5. Денисова О.И. Опыт применения гипербарической оксигенации у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ. - Самара: ООО «Офорт», 2005. - С. 98-99.

6. Пастухова В.В., Денисова О.И. Анализ детской физиотерапевтической службы г. Самары за период с 2001 по 2004 год // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ. — Самара: ООО «Офорт», 2005.-С. 99-100.

7. Давыдкин Н.Ф., Каганова Т.И., Денисова О.И., Долинина C.B. Использование физиотерапевтических методов лечения в неонатологии // Современные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции- Самара, 2005. — С. 95-96.

8. Денисова О.И. Результаты применения гипербарической оксигенадии у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы // Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия: сборник тезисов Поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии / Под ред. Яшкова A.B., Давыдкина Н.Ф. — Самара: ООО «ЦПР», 2006. - с. 40-41.

9. Давыдкин Н.Ф, Денисова О.И., Додонов А.Г., Кондратьева Т.Н., Понедельникова О.В., Савельева М.В., Аршлутова О.Ю. Возможности физиотерапии в интенсивной терапии больных // Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». - Самара, 2006. - С. 67-70.

10. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Долинина C.B., Кондратьева Т.Н., Орлова Л.А., Петрова С.Г., Тенишева Т.В., Ульянова Л.А., Шведова Е.Д. Эффективность гипербарической оксигенации в интенсивной терапии тяжелых состояний больных // Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». - Самара, 2006. - С. 70-72.

11. Артюх Ю.А., Давыдкин Н.Ф., Линева О.И., Денисова О.И. ГБО-терапия хронической фетоплацентарной недостаточности - как метод профилактики гипоксической энцефалопатии // Материалы Международного конгресса «Здравница-2007». - М., 2007. - С.40.

12. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И. Санаторно-курортное лечение беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью как метод профилактики гипоксической энцефалопатии у детей // Физиотерапия - актуальное направление современной медицины: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - СПб: ООО «Тандем», 2007. -С. 77-79.

13. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Тыщенко Е.Г., Давыдкина Ю.В. Экотерапия - как основа санаторно-курортного лечения больных // Сборник тезисов научно-практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летию санатория «Бирюсинка плюс». - Самара, 2007. - С. 53-55.

14. Давыдкин Н.Ф., Долинина C.B., Денисова О.И. Эффективность ГБО-терапии при лечении неонатальных желтух // Сборник тезисов научно-практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летию санатория «Бирюсинка плюс». — Самара, 2007. - С. 55-56.

15. Денисова О.И. ГБО в комплексном лечении церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни // Сборник тезисов научно-практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летию санатория «Бирюсинка плюс». - Самара, 2007. - С. 53-54.

16. Денисова О.И., Тыщенко Е.Г., Украинцева Г.П. Санаторно-курортное лечение беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью как метод антенатальной профилактики гипоксического поражения мозга у плода // Сборник тезисов научно-практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летию санатория «Бирюсинка плюс». - Самара, 2007. - С. 59-60.

17. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Пересыпкина Е.А. Санаторно-курортное лечение беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью как средство профилактики перинатальной патологии центральной нервной системы у детей // Альтернативная медицина. - № 3 (12). - 2007. - с. 30-32.

18. Денисова О.И. Немедикаментозное лечение детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией центральной нервной системы // Альтернативная медицина. - № 3 (12). - 2007. - с. 38-39.

19. Денисова О.И. Экотерапия беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью как средство профилактики перинатальной патологии ЦНС у детей 11 Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». - Самара, 2008. - С. 20-21.

20. Линева О.И., Давыдкина Ю.В., Денисова О.И., Украинцева Г.П., Тыщенко Е.Г. Исходы беременности у женщин, проходивших лечение в санатории «Поволжье» // Сборник тезисов научно-

практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 175-летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские минеральные воды». - Самара, 2008. - С. 3133.

21. Давыдкин Н.Ф., Хмара М.И., Меркулова И.У., Пересыпкина Е.А., Денисова Х.Х., Денисова О.И., Пайметова Ж.В. Наш вклад в изучение лечебных свойств природных физических факторов Среднего Поволжья // Сборник тезисов научно-практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 175-летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские минеральные воды». - Самара, 2008. - С. 49-51.

22. Линева О.И., Давыдкина Ю.В., Денисова О.И., Тыщенко Е.Г, Украинцева Г.П. Общая характеристика беременных женщин и методов их санаторного лечения // Материалы пятого Международного конг[*сса восстановительной медицины и реабилитации. - М., 2008. - С. 104-105.

23. Давыдкин Н.Ф., Каганова Т.Н., Долинина C.B., Денисова О.И. Эпидемиология и ГБО-терапия неонатальных желтух // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. - Самара: ГУСО «Перспектива». - 2008. - С. 101103.

24. Давыдкин Н.Ф., Тыщенко Е.Г, Давыдкина Ю.В., Денисова О.И., Украинцева Г.П. Социологический и акушерско-гинекологический анализ беременных женщин, поступивших на лечение в санаторий «Поволжье» // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. - Самара: ГУСО «Перспектива». - 2008. - С. 103106.

25. Каганова Т.И., Денисова О.И. Особенности немедикаментозного лечения детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией центральной нервной системы гипоксического генеза // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. - Самара: ГУСО «Перспектива». - 2008. - С. 115-117.

26. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Давыдкина Ю.В., Украинцева Г.П., Тыщенко Е.Г. Санаторная экотерапия женщин с осложненной беременностью // Известия Самарского научного центра Российской академии наук: Специальный выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». - 2008. - Том 1. - С. 46-48.

27. Давыдкин Н.Ф., Каганова Т.И., Долинина C.B., Денисова О.И. Современные представления о патогенезе неонатальных желтух // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-легию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2008. — С.239-240.

28. Каганова Т.И., Денисова О.И., Долинина C.B. Опыт лечения детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией ЦНС гипоксического генеза // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. — Самара, 2008. - С.241-242.

29. Давыдкин Н.Ф., Долинина C.B., Денисова О.И. ГБО-терапия в комплексном лечении неонатальных желтух // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 10-летию санатория «Надежда» ООО «Тольяттиазот». - Тольятти, 2009. - С. 51-53.

30. Денисова О.И., Давыдкин Н.Ф., Давыдкина Ю.В., Украинцева Г.П. Особенности санаторного лечения беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 10-легию санатория «Надежда» ООО «Тольяттиазот». -Тольятти, 2009. - С. 53-56.

31. Давыдкин Н.Ф., Линева О.И., Артюх Ю.А., Бренерова О.В., Денисова О.И., Давыдкина Ю.В. Методики физиотерапии на этапах лечения беременных группы риска // Нелекарственная медицина. -2010. -№ 1.-С. 18-21.

32. Денисова О.И. Способ лечения перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза у детей первых месяцев жизни //Нелекарственная медицина. -2010. - № 1. - С. 23-25.

33. Денисова О.И. Патогенетические предпосылки к применению общей магнитотерапии у детей с перинатальной патологией ЦНС // «Современные технологии в педиатрической практике»: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 40-летию ММУ ДГКБ № 1 г.о. Самара им. H.H. Ивановой. - Самара, 2010. - С. 85-87.

34. Давыдкин Н.Ф., Линева О.И., Денисова О.И., Артюх Ю.А. Метод коррекции экологического неблагополучия беременной женщины и плода гипоксического генеза // Известия Самарского

научного центра Российской академии наук: Специальный выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». - 2010. — Том 12, № 1 (7). — С. 1663-1667.

35. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Артюх Ю.А. Физические факторы в лечении хронической плацентарной недостаточности // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - № 5. - С. 33-36.

36. Давыдкин Н.Ф., Хмара М.И., Меркулова И.У., Савельев A.A., Пересыпкина Е.А., Денисова Х.Х., Денисова О.И., Осокина Ж.В., Давыдкина Ю.В., Тыщенко Е.Г. Природные лечебные факторы среднего Поволжья // XVII научные чтения памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения»: Материалы научно-практической конференции,-Пенза, 2010. -С.97-98.

37. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Артюх Ю.А. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - № 5 (39). - С.65-67.

38. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Давыдкина Ю.В. Предикторы риска формирования внутриутробной гипоксии плода как основной причины церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни //Фундаментальные исследования.-2011. - № 10.- С. 488-492.

39. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И. Общая магнитотерапия при церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 6. - С. 19-21.

40. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И. Влияние общей магнитотерапии и ГБО на состояние ликвородинамики у детей неонатального периода с церебральной ишемией // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 35-38.

41. Денисова О.И. Влияние комплексного лечения на кислотно-основное состояние крови у детей с церебральной ишемией // Сборник тезисов IV международного конгресса «Нейрореабилитация-2012». -М., 2012.-С. 31-32.

42. Денисова О.И., Давыдкин Н.Ф., Давыдкина Ю.В. Антенатальная церебропротекция физическими факторами при санаторном лечении беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью // Вестник новых медицинских технологий. - Том XIX. - 2012. -№2.-С. 35-37.

43. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Долинина C.B. ГБО в комплексном лечении церебральной ишемии у детей неонатального периода // «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных»: Сборник тезисов VIII Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры физиологии подводного плавания BMA им. С.М. Кирова - СПб, 2012.

- С. 33.

44. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Долинина C.B., Кондратьева Т.Н., Кобзева В.И. Как сохранить ГБО как метод лечения? // «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных»: Сборник тезисов VIII Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры физиологии подводного плавания BMA им. С.М. Кирова. - СПб, 2012. — С. 35-36.

45. Давыдкин Н.Ф., Денисова O.Q., Каганова Т.Н. Результаты комплексного лечения церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни с использованием физиотерапетвических методов // Вестник новых медицинских технологий. - Том XIX. - 2012. - № 3. - С. 49-51.

46. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Каганова Т.И. Динамика показателей кислотно-основного состояния крови на фоне комплексного лечения церебральной ишемии у детей с использованием физиотерапевтических методов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - № 5.

- С. 18-22.

47. Денисова О.И. Роль немедикаментозных методов лечения в коррекции основных ультразвуковых показателей ликвородинамики у детей с церебральной ишемией // Аспирантский вестник Поволжья. — 2012. - № 5-6. — С. 30-36.

48. Денисова О.И., Давыдкин И.Ф., Каганова Т.И. Пеонатальные прогностические критерии церебральной ишемии у детей // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.2 (52). - С. 349-353.

49. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Каганова Т.И. Влияние гипербарической оксигенации и обшей магнитотерапии на купирование клинических проявлений у детей с церебральной ишемией // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2012. - № 2. — С. 15-17.

50. Денисова О.И. Динамическая биометрия новорожденных с церебральной ишемией на фоне немедикаментозного лечения // Врач-аспирант. - 2012. -№ 3 J (52). - С. 466-471.

Список изобретений и рационализаторских предложений

1. Патент 2356586 РФ, МПК A6IN 2/04. Способ лечения перинатальной энцефалопатии, гидроцефально-гипертензионного синдрома у детей / Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И.; патентообладатели - те же авторы. - № 2007135066/14(038340); заявка от 20.09.2007; опубликовано 27.05.2009, бюллетень № 15.

2. Патент 71069 РФ, МПК A61G 10/00. Устройство для проведения гипербарической оксигенации у детей / Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Долинина С.В.; патентообладатели - те же авторы. - № 2007131942/22; заявка от 21.08.2007; опубликовано 27.02.2008, бюллетень № 6.

3.Патент 2397748 РФ, МПК51, А61Р 15/06. Способ лечения беременных женщин с фегоплацентарной недостаточностью / Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Давыдкина Ю.В., Кныш Ю.А., Тыщенко Е.Г., Украинцева Г.П.; патентообладатели - те же авторы. - № 2009100339/14; заявка 11.01.2009; опубликовано 27.08.2010, бюллетень № 24.

4. Рационализаторское предложение № 83 от 16.03.2010. Способ диагностики перинатальной патологии центральной нервной системы ишемически-гипоксического генеза у детей неонатального периода / Денисова О.И./ Принято к использованию ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

5. Рационализаторское предложение № 221 от 21.09.2012. Способ перинатального прогнозирования церебральной ишемии у новорожденных детей на сроке гестации 22-24 недели / Денисова О.ИУ Принято к использованию ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

6. Рационализаторское предложение № 222 от 21.09.2012. Способ перинатального прогнозирования церебральной ишемии у новорожденных детей на сроке гестации 30-32 недели / Денисова О.И. / Принято к использованию ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

7. Рационализаторское предложение № 223 от 21.09.2012. Способ прогнозирования церебральной ишемии у детей в перинатальном перйоде / Денисова О.И. / Принято к использованию ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Список сокращений

ЦИ - церебральная ишемия,

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность,

ПП ЦНС - перинатальная патология центральной нервной системы;

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода,

М ± m - среднее арифметическое значение признака и его средняя ошибка, Р - точный критерий Фишера,

Pi — достоверность результатов лечения в какой-либо группе, Pi-2 - достоверность результатов между изучаемыми группами, г.^, - коэффициент корреляции, X -хи-квадрат,

СОР - снижение относительного риска, САР - снижение абсолютного риска, ОШ — отношение шансов, Se -чувствительность, Sp - специфичность,

+PV - прогностическая ценность положительного результата, - PV - прогностическая ценность отрицательного результата, ГБО - гипербарическая оксигенация, ОМТ - общая магнитотерапия,

ЧБ с ПДАП - число беременных с повышенной двигательной активностью плода, ЧБ с НДАП - число беременных с ночной повышенной двигательной активностью плода, ДПМ - долженствующая прибавка массы тела, ДМ — долженствующая масса тела,

ПКГД - психологический компонент гестационной доминанты,

СДО - систоло-диастолическое отношение,

ВНЕ — индекс суммарной гиперэхогенности,

RIПМА - индекс резистентности передней мозговой артерии,

R1БА - индекс резистентности базиллярной артерии

Денисова Оксана Ивановна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ

В ПЕРИНАТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

14.01.08 - Педиатрия

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Самара-2013

Подписано в печать 10.03.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 2 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92, 276-85-72.