Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранние формы хронической церебральной ишемии у мужчин с легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

НЕЧАЕВА ЮЛИЯ ПЕТРОВНА

РАННИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У МУЖЧИН С ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2008 0034487 12

003448712

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна;

доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « часов

на заседании диссертационного совета ДМ208.031.0/при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «. 08 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносят огромный экономический ущерб обществу: они являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают третье, а по данным некоторых авторов, - второе место среди причин смертности взрослого населения (Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 1998). Высокая распространенность цереброваскулярных заболеваний, характеризующихся стадийным, прогредиентным течением с развитием мозговых инсультов, обусловливают важность разработки методов выявления и лечения прежде всего ранних форм хронической церебральной ишемии (ХЦИ), когда лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия являются наиболее эффективными (Воскресенская О.Н., 1998; Гусев Е.И., 2003). Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек, летальность при инсультах достигает 30-35%, а возвращение к труду среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, составляет не более 20%. Удельный вес цереброваскулярной патологии среди причин общей инвалидности достигает 9,8% (Виленский Б.С., 2002).

Лечение хронической ишемии мозга должно включать воздействия, направленные на этиологический фактор развития ранних форм ХЦИ (артериальная гипертония, атеросклероз и др.), коррекцию основных синдромов, улучшение церебральной гемодинамики, а также метаболическую терапию (Бойко А.Н. и др., 2004).

Характерной особенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является частое наличие коморбидных состояний и одним из наиболее значимых из них является артериальная гипертензия (АГ). АГ встречается у больных ХОБЛ с различной частотой: от 6,8% до 76,3%, по данным разных авторов, составляя в среднем 34,3% (Катюхин В.Н., Синицина Т.М., 1990; Зодионченко B.C. и др., 2003), и является ведущим фактором риска развития цереброваскулярной патологии.

ХОБЛ является ведущей причиной заболеваемости и смертности. В Европейском Союзе ХОБЛ и бронхиальная астма наряду с пневмонией занимают третье место среди причин летальности (Lynn J. et al., 2000). В Северной Америке ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности; уровень смертности и распространенность ХОБЛ продолжают расти (Согласованное заявление ERS, 1995). Онкологические заболевания, инфаркт миокарда и хроническая обструк-тивная болезнь легких являются "горячими точками клинической медицины". Дыхательный дискомфорт и крайняя его форма — удушье, сопровождающееся страхом смерти, постоянное ожидание приступа, ежедневная зависимость от лекарств и страх перед ними — все это существенно влияет на качество жизни (КЖ) больных (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Yohannes A.M. et al., 1998; Jones P. W., Agusti A., 2006). Интерес к изучению КЖ больных ХОБЛ обусловлен и тем, что эмоциональная значимость этих заболеваний превышает болевой синдром (Chang В., Steimel J. et al., 2001).

В России распространенность ХОБЛ составляет около 16 человек на 100000 населения. ХОБЛ приводит к сравнительно ранней инвалидизации больного, причем у большинства из них определяется сразу вторая группа инвалидности примерно через 10 лет после установления диагноза (Лешукович Ю.В., 1996). ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет и является основной причиной смерти у 60% больных с этим диагнозом (Кокосов А.Н., 2002). Пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года. Госпитальная летальность среди больных в этом случае достигает 10%. У больных ХОБЛ, по данным ультразвуковых методов исследования и однофотонной эмиссионной томографии, страдает церебральный метаболизм и гемодинамика (А1Ьаугак 11., р1<1ап Р., Ш1и М. а1., 2006; ОПаратик Н., №1с1океп Б., 2006), а степень нарушений в неврологической и когнитивной сфере кореллирует с выраженностью гипоксических состояний (Бй^ О.Т. й а!., 1997; АпЮпеШ 1пса1а II. е1 а1., 2003).

Цель исследования - изучить распространенность, структуру, факторы риска и особенности клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии (РФХЦИ) у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, разработать систему прогнозирования риска развития дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов данной группы, не имеющих цереброваскулярной патологии, а также тактику научно-обоснованных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность, структуру и основные факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких.

2. Выявить особенности клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, изучить у них показатели компьютерной электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, ультразвуковой допплеро-графии магистральных артерий головы и провести экспериментально-психологическое тестирование.

3. Изучить эффективность применения мексидола в лечении дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких.

4. Разработать способ прогнозирования развития и принципы лечения ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна. Впервые выявлены распространенность, структура, основные факторы риска и особенности клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. Впервые определены возрастные особенности распространенности и структуры ранних форм хронической церебральной ишемии и определены про-

гностически значимые факторы риска у этих больных. Изучена эффективность мексидола в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре, факторах риска и особенностях клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии являются основой для разработки новых подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению данной патологии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической об-структивной болезни легких. Ранняя диагностика позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости данного контингента населения. Разработанная система прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии в данной группе позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия. Предложенные дифференцированные подходы к использованию мексидола позволят повысить эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Распространенность, клинические особенности и лечение ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести» (Иркутск, 2008). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава, кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ДПО ИГИУВ Росзд-рава. Результаты исследования внедрены в работу клиники нервных болезней им. Х.-Б.Г. Ходоса ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, МУЗ Городская больница №1 г. Ангарска. Получено положительное решение о выдачи патента на изобретение № 2007140489 «Способ прогнозирования развития хронической церебральной ишемии у мужчин легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезни легких, не имеющих клинических проявлений цереброваскулярной патологии» от 2 июля 2008 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для мужчин, больных легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезнью легких, характерной является высокая распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии - они выявлены у 18,4% обследованных.

2. Для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ с ранними формами хронической церебральной ишемии необходимо учитывать помимо этиологии сосудистого процесса состояние церебральной гемодинамики, наличие нарушений сердечного ритма, дисфункций в психоэмоциональной и вегетативной сфере. Для коррекции нарушений в психоэмоциональной сфере рациональным является использование мексидола, при наличии астенических нарушений показано сочетанное назначение мексидола и актовегина.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых (Иркутск, 2006, 2007), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура. Диссертация изложена на 150 страницах (текстовая часть - 123с.) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы содержит 118 работ отечественных и 78 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика обследованных лиц и методы исследования

В основу исследования положены результаты обследования и лечения 342 человек в возрасте 36 - 60 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» г. Иркутска и терапевтическом отделении Клиники ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава с диагнозом легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Из них с легким течением ХОБЛ было 169 человек, среднегяжелым - 173. На каждого обследуемого заполнялась стандартизованная «Индивидуальная карта пациента», содержащая паспортные данные, сведения о личном и семейном анамнезе, данные клинического статуса и дополнительных методов обследования. При первичном обследовании регистрировались жалобы больного, наличие факторов риска ХЦИ, изучались данные амбулаторной карты. Протокол обследования включал в себя клиническое неврологическое исследование, ЭКГ, ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКДГ), психологическое тестирование (тест на вербальную память, корректурная проба Бурдона, таблицы Шульте, простая и сложная сенсомоторные реакции, тест Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Бека), изучение липидного спектра крови, офтальмоскопию.

Для решения поставленных задач были сформированы группы: группу одномоментного изучения распространенности и структуры РФХЦИ составили 342 мужчины с легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Во вторую группу для изучения особенностей клинической картины ЦВП вошли 63 человека с легкой и среднетяжелой ХОБЛ, имевших, по данным скринингового обследования, РФХЦИ. Третью группу составили 38 мужчин с РФХЦИ гипертонического генеза. Четвертую группу составили 35 больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ, страдавших ДЭ-1, и проходивших курс лечения мексидолом. На пациентов этой группы заполнялась «Карта динамического наблюдения».

Среди больных преобладали лица в возрасте 50-60 лет (53% от общего числа обследованных). Лица молодого возраста (до 40 лет) составили 14%, возрастная группа 40-50 лет - 33%.

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Распространенность и структура ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести

Для изучения распространенности РФХЦИ было обследовано 342 мужчины в возрасте 36-60 лет, находившихся на лечении с диагнозом легкой и среднетяже-лой ХОБЛ. В результате проведенного обследования РФХЦИ были зарегистрированы у 63 человек (18,42%). Поздние формы хронической церебральной ишемии были выявлены у 27 больных (7,9%), при этом дисциркуляторная энцефалопатия-II - у 22 мужчин (6,4%) и у 5 человек - в анамнезе ишемический инсульт (1,5%). При изучении структуры патологии выявлено, что распространенность НПНКМ составила 8,19%, ДЭ-1 - 10,23%, удельный вес НПНКМ составил 44,4%, ДЭ-1 -55,6%. При изучении распространенности РФХЦИ в зависимости от возраста выявлено, что реже они встречались у обследованных в возрасте 36-40 лет (10,2%). Среди лиц в возрасте 40-50 лет РФХЦИ регистрировались в 1,63 раза чаще (16,57%), чем в группе пациентов до 40 лет (р<0,05). В старшей возрастной группе (50-60 лет) РФХЦИ выявлялись в 2,14 раза чаще (21,79%), чем у лиц в возрасте 36-40 лет ив 1,31 раза чаще, чем среди пациентов 40-50 лет (р<0,05). Таким образом, распространенность РФХЦИ у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, достоверно нарастает по мере увеличения возраста пациентов. Для уточнения этой тенденции проведено сравнительное изучение распространенности НПНКМ и ДЭ-1 в зависимости от возраста пациентов. Выявлено, что встречаемость НПНКМ была сопоставимой у лиц в возрасте 36-40 и 40-50 лет (6,12% и 6,14%). У мужчин в возрасте 50-60 лет НПНКМ встречались достоверно чаще по сравнению с другими возрастными подгруппами (10,06% и 6,14%, 6,12% соответственно; р<0,05). Распространенность ДЭ-1 оказалась достоверно выше в группах лиц в возрасте 40-50 (10,53%, р<0,01) и 50-60 лет (11,73%, р<0,01) по сравнению с группой 36-40 лет (4,08%).

Была изучена распространенность РФХЦИ в зависимости от длительности ХОБЛ (рис.1). Выраженное увеличение частоты РФХЦИ отмечалось при стаже ХОБЛ более 6 лет и второй пик - при стаже ХОБЛ более 9 лет.

Таким образом, возраст оказался фактором, достоверно влияющим на распространенность ХЦИ у мужчин с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. Выявлена тенденция увеличения частоты встречаемости как НПНКМ, так и ДЭ-1 по мере увеличения возраста пациентов с максимальной представленностью в группе лиц в возрасте 50-60 лет.

Было проведено сравнительное изучение распространенности РФХЦИ у мужчин, страдающих ХОБЛ различной степени тяжести, и выявлено, что у лиц со среднетяжелой ХОБЛ РФХЦИ встречались в 2,17 раза чаще, чем при легкой ее форме - в 24,59% и в 11,32% случаев соответственно (р<0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что у лиц с более тяжелым течением ХОБЛ достоверно чаще встречается цереброваскулярная патология (ЦВП).

Рис. 1. Распространенность РФХЦИ в зависимости от длительности заболевания ХОБЛ в опытной группе.

Известно, что ведущими этиологическими факторами ЦВП являются артериальная гипертензия (АГ), церебральный атеросклероз (ЦА) и их сочетание (Скворцова В.И., 2002). Проведено изучение этиологии РФХЦИ у больных ХОБЛ легкой и средней степеней тяжести и выявлено, что наиболее частым этиологическим фактором являлась АГ - она стала причиной развития ЦВП в 60,32% случаев, а в 20,63% случаев причиной развития сосудистой патологии головного мозга являлось сочетание АГ и ЦА. Церебральный атеросклероз был этиологическим фактором РФХЦИ в 9,52% случаев. У 6,35% пациентов развитие ЦВП являлось следствием наличия нарушений ритма сердечной деятельности, а у 3,17% обследованных выявлялись признаки наличия стенотического поражения магистральных артерий головы. Таким образом, в 80,9% случаев наиболее распространенным этиологическим фактором РФХЦИ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести являлась АГ или ее сочетание с церебральным атеросклерозом.

Ведущая роль АГ и ее сочетание с ЦА, как наиболее частого этиологического фактора, может быть объяснена тем, что АГ является частым коморбидным состоянием при ХОБЛ и выявляется в среднем в 34,3% случаев (Зодионченко B.C. и др., 2003), а по некоторым данным - у 76,3% у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (Катюхин В.Н., Синицина Т.М., 1990). Ведущим фактором развития АГ считается церебральная гипоксия (Глезер Г.А., Глезер М.Г., 1996), приводящая к ухудшению метаболического обеспечения головного мозга и развитию церебральной ишемии, что, в свою очередь, может вызывать возникновение или прогрессирование АГ, причем существует мнение о возможности выделения цереброишемической АГ как отдельной клинической формы (Визир В.А., 1994). У больных ХОБЛ рано появляются нарушения микроциркуляции, которые приводят к выраженным нарушениям системной и легочной гемодинамики (Егоршин В.Ф., Троцюк В.В., 1978). Учитывая, что АГ являлась ведущим этиологическим фактором РФХЦИ в группе больных с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, а также литературные данные (Кобалава О.Г., 2006) о низком уровне терапевтического комплаенса у больных с АГ, нами было проведено анкетирование

для выявления удельной доли лиц, страдающих АГ и регулярно получающих ан-тигипертензивное лечение. В результате выявлено, что из 51 пациента с ХОБЛ, имевшего диагноз ХЦИ гипертонического генеза, регулярное антигипертензивное лечение получали 32 человека (62,7%), что рассматривается как высокий уровень комплаенса. Было проанализировано, существует ли зависимость между частотой регулярного антигипертензивного лечения и степенью тяжести ХОБЛ, и выявлено, что регулярное лечение получали 33,3% пациентов с легким течением ХОБЛ, а в группе больных со среднетяжелой ХОБЛ регулярное антигипертензивное лечение проводилось в 75% случаев. Данный факт имеет практическое значение: АГ является ведущим этиологическим фактором ЦВП, признана наиболее частым коморбидным состоянием при ХОБЛ, находясь с ней в тесной патогенетической взаимосвязи. Логичной является разработка методических подходов к первичной и вторичной профилактике ЦВП, основанной на улучшении комплаенса антиги-пертензивной терапии и снижении риска развития и замедлении прогрессирова-ния РФХЦИ.

Таким образом, в результате нашего исследования выявлено, что распространенность РФХЦИ у больных с легкой и среднетяжелой ХОБЛ составила 18,42%. Установлено, что на частоту встречаемости ЦВП влияют тяжесть и длительность страдания ХОБЛ. Клиническая структура РФХЦИ зависела от возраста пациентов - с увеличением возраста чаще встречалась ДЭ-1, тогда как у лиц в возрасте до 40 лет чаще выявлялись НПНКМ. Ведущим этиологическим фактором развития РФХЦИ являлись АГ и ее сочетание с церебральным атеросклерозом.

2.2. Клиническая характеристика ранних форм ХЦИ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести

Для изучения особенностей клинической картины ЦВП нами было обследовано 63 мужчины в возрасте 36-60 лет с установленным диагнозом РФХЦИ и страдавших ХОБЛ легкой или средней степени тяжести. Было проведено изучение частоты встречаемости (в %) основных жалоб. При НПНКМ наиболее часто встречающимися клиническими симптомами были: головная боль (78,57%), повышенная утомляемость (67,86%), раздражительность (57,14%). Для пациентов с ДЭ-1 характерным было наличие головных болей (85,71%), раздражительности (85,71%), повышенной утомляемости (77,14%) и нарушений ночного сна (74,29%). Были изучены особенности цефалгического синдрома и выяснилось, что чаще встречались диффузные головные боли (у 84,6% больных) сжимающего и давящего (71,1% случаев) характера. Интенсивность головной боли, по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составила 4,86±0,43 балла (средняя интенсивность).

Для уточнения клинической картины ЦВП был изучен индекс выраженности отдельных симптомов у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ с наличием ДЭ-1. Индекс составил 1,47 в отношении головных болей, 1,44 - повышенной утомляемости, 1,27 - раздражительности, 1,25 - нарушений памяти, 1,21 - шума и

звона в голове/ушах, 1,19 - диссомнии, 1,18 - головокружения и тревожности, 1,15 - метеолабильности, 1,11 - тревожности. У 40,4% обследованных, имевших цефалгический синдром, регистрировались ночные головные боли и/или головные боли при пробуждении от ночного сна. Еще в 19,23% случаев отмечались жалобы на чувство тяжести, «несвежести» в голове после сна. У большинства пациентов, предъявлявших жалобы на наличие ночных головных болей или чувство тяжести в голове после ночного сна, регистрировались симптомы: «тугого воротничка» - в 48,4% случаев, высокой подушки - в 32,2%, наличие утренней отёчности лица и красноты глаз - в 41,9% случаев, что возможно свидетельствует о наличии страдания венозного звена церебрального кровотока (Бердичевский М.Я., 1989).

При ХОБЛ наблюдается снижение церебральной перфузии, приводящее к развитию метаболических и когнитивных нарушений различной степени (СМаратик Н., ЫаИокеп Б., 2006; А1Ьаугак Я. ег а1., 2006) С целью оценки наличия и выраженности нарушений церебрального кровотока была проведена ТКДГ и УЗДГ МАГ. В основе клинических проявлений доинсультных стадий ЦВП, к которым относятся начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения и ранние формы ДЭ, лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга, объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций. Установленным фактом считается нарастающая депрессия мозгового кровотока и повышение цереброваскуляр-ного тонуса при ДЭ (Шестков В.В., 1998). Также известно, что у больных с ДЭ с прогрессированием хронической ишемии мозга снижается скорость кровотока в вертебро-базиллярном бассейне (ВББ). Об этом свидетельствует уменьшение частоты встречаемости ТКДГ-паттерна «высокие скорости кровотока в ВББ» и повышение частоты обнаружения ТКДГ-паттерна «низкие скорости кровотока в ВББ» (Евстигнеев В.В., Юршевич Е.А., 2002).

Расстройства церебральной гемодинамики в виде изменения линейной скорости кровотока, значимой асимметрии и нарушения тонически-эластических свойств сосудистой стенки были выявлены у 73% обследованных нами, причем в группе пациентов с НПНКМ удельный вес пациентов, имевших нарушения церебральной гемодинамики, составил 57,1%, а среди пациентов с ДЭ-1 нарушения выявлялись в 85,7 % случаев.

Для объективизации нарушений нами было проведено экспериментально-психологическое обследование. При проведении корректурной пробы у пациентов с НПНКМ время выполнения пробы и количество ошибок достоверно не отличались от таковых показателей у больных ХОБЛ, не имеющих ЦВП, и составили: время выполнения - 285,6±11,2 сек. и 296,2± 14,0 сек., количество ошибок - 9,5±1,7 и 7,3±1,4 соответственно. Время выполнения корректурной пробы в подгруппе больных с ДЭ-1 оказалось достоверно выше, чем у пациентов с НПНКМ и у пациентов без наличия ЦВП, и составило 328,6±9,4 секунд, количество ошибок было 15,2±1,6 (р<0,01). При анализе результатов теста на запоминание 10 слов было также выявлено, что показатель в группе больных ХОБЛ с наличием ДЭ-1 оказался достоверно ниже, чем у больных с наличием НПНКМ, и

составил 7,9±0,6 слова в сравнении с 9,4±0,4 слов. Таким образом, по данным корректурной пробы и теста на запоминание 10 слов, выявлялось снижение показателей объема, устойчивости и переключаемости внимания, характерное для РФХЦИ.

Нами было проведено исследование наличия и выраженности депрессивных нарушений при помощи шкалы Бека и уровня тревожности, по данным теста Спилбергера в модификации Ханина. В обследуемой группе пациентов с наличием ранних форм ХЦИ показатель шкалы Бека составил 18,3±0,9 балла, причем более выраженными оказались нарушения по когнитивно-аффективной субшкале (С-А). Полученные результаты свидетельствуют о наличии умеренно выраженных депрессивных нарушений. По данным теста Спилбергера-Ханина, было выявлено наличие повышенного уровня личностной тревожности - показатель составил 40,3±0,5 балла. Уровень ситуативной тревожности, по данным теста, составил 37,4±0,б балла. Было проведено сравнительное изучение уровня тревожности среди обследованных лиц с ХОБЛ с наличием ранних форм ХЦИ и без таковой. Группу сравнения составили 50 пациентов с ХОБЛ, не страдавших на момент исследования ЦВП. Уровень личностной тревожности в опытной группе оказался достоверно выше, чем в контрольной группе (40,3±0,5 и 32,7±0,б балла соответственно). Уровень ситуативной тревожности также оказался достоверно выше в группе лиц с наличием ранних форм ХЦИ - 37,4±0,6 и 31,2±0,4 балла. Таким образом, для пациентов с ХОБЛ, страдающих РФХЦИ, характерным являлось наличие повышенного уровня преимущественно личностной тревожности.

При помощи шкалы Бека было проведено сравнительное изучение депрессивных нарушений в общей группе обследованных с ХОБЛ и у больных ХОБЛ с установленным диагнозом РФХЦИ. Было выявлено, что в общей группе показатель шкалы Бека оказался равен 12,5±0,3 балла, в подгруппе пациентов с ХОБЛ с наличием РФХЦИ он был несколько выше и составил 13,1±0,4 (р>0,05). Таким образом, для пациентов с ХОБЛ вне зависимости от наличия или отсутствия РФХЦИ оказалось нехарактерным наличие нарушений депрессивного круга. Полученный показатель оценивается как субдепрессивное состояние, был более выражен по когнитивно-аффективной субшкале (С-А). Полученные результаты о наличии минимальных депрессивных нарушений в опытной группе и указываемые в современной литературе (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; ^ Т.Р. й а!., 2007) данные о наличии выраженных депрессивных нарушений у больных ХОБЛ не являются противоречивыми, так как объектом нашего исследования являлись пациенты с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. Выраженные нарушения в эмоционально-волевой сфере у пациентов с ХОБЛ характерны для больных с более тяжелым течением основного заболевания и наличием повторных эпизодов гипоксии.

По данным компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ), у 73,9% больных ХОБЛ с установленным диагнозом РФХЦИ определялось наличие нарушений биоэлектрической активности головного мозга (БЭА ГМ). Наиболее часто регистрировалось наличие десинхронного типа ЭЭГ (данный вариант был отмечен у 47,6% обследованных) и гиперсинхронного (28,6% пациентов). В общей же груп-

ne нарушения БЭА ГМ регистрировались достоверно реже - в 38,6% случаев. У 21,7% больных регистрировались признаки пароксизмальной активности в виде билатерально-синхронных разрядов медленных волн, отдельных медленноволно-вых патологических комплексов, паттернов типа острая-медленная волна. В 60,8% случаев выявлялось наличие дисфункции срединных структур мезенце-фального уровня. В общей группе патологические паттерны пароксизмальной активности были зарегистрированы у 9,56% обследованных, дисфункция срединных структур мезенцефального уровня также регистрировалась достоверно реже и была выявлена у 28,31% обследованных. При исследовании зрительных вызванных потенциалов у больных с наличием клинических проявлений ХЦИ патологические изменения латентностей и амплитуды основных компонентов регистрировались в 34,7% случаев и носили типичный для ранних форм ЦВП характер, в то время как у больных ХОБЛ без РФХЦИ они выявлялись достоверно реже (Р<0,01).

2.3. Лечение дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ

В основе профилактики хронической ишемии мозга и ее осложнений важное место занимает снижение регулируемых факторов риска ее развития, к которым, в первую очередь, относятся АГ и атерогенная дислипидемия. С учетом особенностей патогенеза ХЦИ основными направлениями лекарственной терапии являются: улучшение церебральной микроциркуляции и гемореологии, повышение устойчивости клеток мозга к ишемии и гипоксии, антиоксидантная защита мозга, снижение эксайтотоксичности (Котов C.B. и др., 2005). Перспективным направлением фармакотерапии ЦВП является применение антиоксидантов, и одним из эффективных представителей данной фармакологической группы является мекси-дол, обладающий также ноотропным, антигипоксическим, антиагрегантным, про-тивоишемическим и антиатеросклеротическим действием (Суслина З.А. и др., 2002).

Нами изучалась эффективность курсового применения мексидола у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести и имевших диагноз ДЭ-1. Курс фармакотерапии включал в себя назначение мексидола per os в суточной дозе 375 мг в три приема, в течение 1,5 месяцев. В группе, получавшей курсовую монотерапию мексидолом, под наблюдением находилось 35 мужчин в возрасте 40-64 лет (средний возраст 53,7±2,4 года).

При изучении динамики распространенности и выраженности основных клинических симптомов ДЭ в обследуемой группе под влиянием проводимого лечения были получены следующие данные (табл. 1).

В ходе анализа динамики распространенности основных клинических симптомов ДЭ-1 под влиянием проводимой фармакотерапии у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ было отмечено достоверное снижение распространенности большинства симптомов (р<0,05).

Таблица 1

Динамика распространенности (в %) основных клинических симптомов ДЭ-1 (в баллах) под влиянием проводимого лечения

Симптом До лечения (%) После лечения (%) Р

Повышенная утомляемость 77,14±4,3 48,57±4,1 <0,05

Головные боли 85,71±5,7 37,14±8,6 <0,05

Снижение памяти 68,57±7,4 54,29±9,2 >0,05

Головокружения 48,57±5,3 34,29±6,0 <0,05

Шум и звон в голове 54,29±7,8 34,29±7,9 <0,05

Нарушения ночного сна 74,29±6,6 34,29±9,2 <0,05

Метеолабильность 57,14±5,4 45,71±8,9 >0,05

Зрительные нарушения 25,71±9,6 17,14±11,2 >0,05

Раздражительность 85,71±8,7 31,43±12,4 <0,05

Тревожность 31,43±6,2 14,29±7,3 <0,05

Для качественной оценки эффективности применения мексидола были проанализированы изменения выраженности симптомов ДЭ в процессе лечения (табл. 2). Отмечено, что произошло достоверное снижение выраженности в отношении повышенной утомляемости, головной боли, шума и звона в ушах/голове, нарушений ночного сна, тревожности и раздражительности. При анализе индексов эффективности влияния (ИЭВ) на отдельные клинические симптомы ДЭ-1 у мужчин с легкой и среднетяжелой ХОБЛ выявилось, что максимальный эффект был получен в отношении таких симптомов, как головные боли (ИЭВ=1,43), раздражительность (ИЭВ=1,40), нарушения ночного сна (ИЭВ=1,38), тревожность (ИЭВ=1,36), головокружения (ИЭВ=1,36).

Таблица 2

Динамика выраженности (в баллах) клинических симптомов ДЭ-1 у больных ХОБЛ под влиянием лечения мексидолом

Симптом До лечения После лечения Достоверность различия (Р)

Повышенная утомляемость 1,44±0,21 0,74±0,23 р<0,05

Головные боли 1,47±0,18 0,57±0,20 р<0,05

Снижение памяти 1,25±0,14 0,9б±0,11 р>0,05

Головокружения 1,18±0,21 0,76±0,22 р>0,05

Шум и звон в голове 1,21±0,17 0,68±0,19 р<0,05

Нарушения ночного сна 1,19±0,21 0,54±0,21 р<0,05

Метеолабильность 1,15±0,21 0,85±0,21 р>0,05

Зрительные нарушения 1,11±0,21 0,78±0,21 р>0,05

Раздражительность 1,27±0,21 0,53±0,21 р<0,05

Тревожность 1,18±0,21 0,45±0,21 р<0,05

Нами было проведено изучение динамики показателей психологического тестирования в группе больных с ДЭ-1, страдавших легкой и среднетяжелой ХОБЛ под влиянием курсового применения мексидола.

По данным корректурной пробы, было отмечено достоверное уменьшение времени выполнения с 293,3±12,1 до 267,2±11,6 сек. Количество ошибок уменьшилось с 8,7±1,1 до 6,5±1,2. При изучении вербальной памяти отмечено недостоверное улучшение показателей (до лечения показатель составлял 7,9±0,6, после - 8,7±0,4).

При изучении особенностей клинической картины ДЭ-1 у больных ХОБЛ было выявлено, что важную роль играют нарушения в психоэмоциональной сфере преимущественно депрессивно-тревожного характера. Проведено изучение изменения выраженности депрессивных нарушений под влиянием проводимого лечения при помощи шкалы Бека. При проведении обследования на момент начала терапии средний показатель по группе составил 18,4±0,5 балла. Нарушения были более выраженными по субшкале соматических проявлений депрессии (Б-Р -пункты 14-21). По завершению курса лечения нами проведено повторное тестирование и среднегрупповой показатель составил 17,6±0,7. То есть выраженность депрессивных нарушений в исследуемой группе достоверно не уменьшилась. По данным литературы (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998), известно, что для 4274% больных ХОБЛ характерным является наличие выраженных депрессивных нарушений, связанных с особенностями течения основного соматического заболевания. Для уточнения данного положения было проведено сравнительное изучение выраженности нарушений депрессивного круга у больных легкой и средне-тяжелой ХОБЛ с наличием ДЭ-1 и в контрольной группе, состоявшей из 30 пациентов неврологического отделения, находившихся на стационарном обследовании, лечении и реабилитации с диагнозом ДЭ-1 и не имевших ХОБЛ. В опытной группе результат тестирования составил 18,4±0,5 балла. В контрольной группе показатель по шкале Бека оказался достоверно ниже и составил 15,8±0,7. Таким образом, регистрируемые в группе больных ХОБЛ с наличием ДЭ-1 нарушения в психоэмоциональной сфере депрессивного характера связаны преимущественно с основным соматическим заболеванием. Полученные нами данные о недостоверной эффективности проводимого лечения в отношении такого симптома, как депрессивные нарушения, могут быть объяснены тем, что в их патогенезе главенствующее значение имеют нарушения, обусловленные патологией органов дыхания. Соответственно, для эффективного лечения депрессивных нарушений у больных ХОБЛ с наличием ДЭ-1 необходимо комплексное, адекватное лечение, направленное, в первую очередь, на основное соматическое заболевание.

Нами было проведено изучение изменения уровня личностной и ситуативной тревожности в опытной группе при помощи теста Спилбергера (в модификации Ханина). Исходный среднегрупповой уровень личностной тревожности составил 38,8±1,6 балла, ситуативной тревожности - 37,4±1,5. На момент завершения лечения уровень личностной тревожности составил 33,7±1,8 балла (р<0,05), а ситуативной - 33,6±2,1 (р<0,05). То есть достоверно снизился уровень личностной и ситуативной тревожности. Данный результат можно интерпретировать как под-

тверждение наличия анксиолитического действия мексидола, наиболее выраженное при его использовании у пациентов с ранними формами ЦВП (Воронина Т. А., 2001).

Таким образом, полученные в нашем исследовании данные о динамике показателей психологического тестирования в группе лиц с легкой и среднетяжелой ХОБЛ и имевших диагноз ДЭ-1 под влиянием курсового применения мексидола в суточной дозе 375 мг в течение 1,5 месяцев, свидетельствуют об эффективности проводимой фармакотерапии и отражают улучшение показателей когнитивной сферы пациентов.

Исходно в опытной группе в 85,7% случаев, по данным ультразвуковых методов исследования, регистрировались признаки нарушения церебрального кровотока, нарушения эластико-тонических свойств и реактивности сосудистой стенки, причем выраженные нарушения венозного звена церебрального кровотока отмечались у 62,7% обследованных. После проведенного лечения мексидолом было отмечено достоверное снижение количества случаев (до 48,5%) с нарушениями церебрального кровотока, доля случаев с нарушениями венозного церебрального кровотока уменьшилась в 2,2 раза (до 28,5%).

До начала лечения, по данным КЭЭГ, у 73,9% больных ХОБЛ с установленным диагнозом РФХЦИ определялось наличие нарушений БЭА ГМ. В группе пациентов с ДЭ-1 удельный вес случаев с нарушениями БЭА ГМ составил 82,9%. Чаще других регистрировался десинхронный тип ЭЭГ - он был выявлен у 51,4% обследованных. Признаки пароксизмальной активности регистрировались у 37,1% пациентов. После проведенного лечения доля лиц с отсутствием патологических изменений на ЭЭГ увеличилась с 17,1% до 31,4%, а количество случаев с наличием пароксизмальной активности уменьшилось с 37,1% до 28,6%. Таким образом, проводимое лечение улучшило показатели биоэлектрической активности головного мозга у больных ХОБЛ с наличием ДЭ-1.

При оценке общей эффективности применения мексидола 26% пациентов оценивали динамику состояния как «значительное улучшение», 48% больных отмечали «умеренное улучшение», в 20% случаев изменение самочувствия расценивалось как «незначительное улучшение» или «отсутствие положительной динамики». То есть, наиболее часто изменение самочувствия оценивалось пациентами как «умеренное улучшение».

Учитывая, что клиническим синдромом ХЦИ являются нарушения когнитивной сферы, нами было проведено изучение эффективности применения актовегина (400 мг в/в один раз в день в течение 2 недель). Объектом исследования стали пациенты из группы лечения мексидолом с наличием ДЭ-1, снижением внимания и интеллектуальной работоспособности. По завершению курса лечения актовегином было отмечено достоверное уменьшение времени выполнения корректурной пробы с 293,3±12,1 до 258,2±9,2 сек. Количество ошибок достоверно уменьшилось с 8,7±1,1 до 6,2±0,8. При изучении вербальной памяти при помощи теста на запоминание 10 слов было также отмечено достоверное улучшение - до начала лечения показатель составлял 7,9±0,6, после проведенного курса лечения -

9,3±0,3. При оценке выраженности снижения памяти было зарегистрировано достоверное уменьшение с 1,25±0,14 до 0,72±0,9 (р<0,05) балла, ИЭВ составил 1,31 балла. Выраженность повышенной утомляемости достоверно уменьшилась с 1,44±0,21 до 0,74±0,23 на фоне лечения мексидолом и до 0,64±0,17 - после применения актовегина. ИЭВ актовегина в отношении астении составил 1,26.

По данным литературы известно, что улучшение функциональных показателей с высокой степенью значимости коррелирует с улучшением картины КЭЭГ (Oswald W.D., 1986). При изучении динамики БЭА ГМ оказалось, что количество случаев с наличием патологических паттернов уменьшилось с 82,9% до 68,6% под влиянием применения мексидола и далее - до 48,6% случаев после курса актовегина. Количество случаев с наличием пароксизмальной активности уменьшилось до 28,6% после применения мексидола и до 17,1% - на фоне применения актовегина.

Результаты исследования показали, что применение актовегина в сочетании с мексидолом повышает эффективность терапии направленную на улучшение внимания, интеллектуальную работоспособность и нормализуя БЭА ГМ.

Таким образом, курсовое применение мексидола привело к выраженному или значительному улучшению самочувствия у 74,29% пациентов, индекс клинической эффективности мексидола составил 1,97. У пациентов с преобладанием в клинической картине астенических нарушений эффективным оказалось использование сочетанного назначения мексидола и актовегина.

2.4. Основные факторы риска РФХЦИ и прогнозирование развития ДЭ у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, не имеющих клинических проявлений ХЦИ

2.4.1 Распространенность и структура основных факторов риска РФХЦИ у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ

Целью нашего исследования явилось изучение распространенности и прогностической значимости основных факторов риска (ФР) РФХЦИ у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, для разработки методических подходов к проведению дифференцированного лечения и профилактики ЦВП у данных пациентов. Было проведено сравнительное изучение распространенности основных факторов риска ЦВП у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ с наличием РФХЦИ и у лиц без клинических проявлений таковых (табл. 3). Выявлено, что наибольшая разница встречаемости ФР в группе мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, имевших диагноз РФХЦИ и в группе пациентов, не страдавших ЦВП, отмечалась в отношении АГ, регулярности антигипертензивной терапии, гипокинезии и отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) наследственности.

Таблица 3

Распространенность (в %) основных факторов риска у лиц с РФХЦИ и больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ без ЦВП

ФР С РФХЦИ (п=63) Без ЦВП (п=279) Р

Среднетяжелая ХОБЛ 24,59 18,42 <0,05

Длительность ХОБЛ более 10 лет 32,0 23,68 <0,05

Артериальная гипертензия 80,9 29,5 <0,05

Регулярность АГ-терапии 62,7 42,5 <0,05

Избыточная масса тела 28,6 16,4 <0,05

Курение 38,1 34,4 >0,05

Гипокинезия 38,1 32,7 >0,05

ЗЧМТ в анамнезе 34,9 28,3 >0,05

Отягощенная по ССЗ наследственность 39,6 26,6 <0,05

Наличие нарушений сердечного ритма 3,51 6,35 <0,05

Гиперстенический тип конституции 33,3 24,0 <0,05

Эпизоды ночного апноэ 19,05 12,57 >0,05

Следующим этапом анализа стало сравнительное изучение распространенности основных факторов риска в группе мужчин, страдавших легкой и средне-тяжелой ХОБЛ, имевших верифицированный диагноз ДЭ (п=35), и группы больных ХОБЛ (п=279), не имевших ЦВП (табл. 4).

Таблица 4

Распространенность ( в % ) основных факторов риска у лиц с ДЭ-1 и больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ без наличия ЦВП

ФР С ДЭ-1 Без признаков р

(п=35) ЦВП (п=279)

Тяжесть ХОБЛ 37,1 18,42 <0,05

Длительность страдания ХОБЛ 42,8 23,68 <0,05

Артериальная гипертензия 80,9 29,5 <0,05

Регулярность АГ-терапии 62,7 42,5 <0,05

Избыточная масса тела 31,4 16,4 <0,05

Курение 25,7 34,4 <0,05

Гипокинезия 37,1 32,7 >0,05

ЗЧМТ в анамнезе 42,8 28,3 <0,05

Отягощенная по ССЗ наследственность 48,5 26,6 <0,05

Наличие нарушений сердечного ритма 5,7 6,35 >0,05

Гиперстенический тип конституции 54,2 24,0 <0,05

Наличие эпизодов ночного апноэ 22,86 12,57 <0,05

Таким образом, у мужчин, страдавших легкой и среднетяжелой ХОБЛ и имевших диагноз ДЭ-1, достоверно чаще, чем в группе лиц без ЦВП встречались

такие факторы риска, как артериальная гипертензия, отягощенная по сердечнососудистой патологии наследственность, избыточная масса тела, гипокинезия и такие особенности основного соматического заболевания, как его тяжесть и длительность течения более 10 лет.

2.4.2 Прогнозирование развития дисциркуляторной энцефалопатии у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ, не имеющих клинических проявлений цереброваскулярной патологии

Нами был разработан способ прогнозирования развития ДЭ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, не имевших на момент начала обследования клинических проявлений ХЦИ, основанный на линейном дискриминантном анализе факторов риска, клинических характеристиках ХОБЛ и данных параклинического обследования.

Материалом для разработки прогностической модели послужили данные обследования 35 мужчин с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, имевших диагноз ДЭ-1, и 60 больных ХОБЛ без клинических проявлений ХЦИ, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести ХОБЛ. Задачей прогнозирования явилось выделение из числа обследуемых, не имевших клинических проявлений ХЦИ, лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие ДЭ-1, с целью проведения им индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

На первом этапе исследования методом расчета Статистики было проведено сравнительное изучение прогностической значимости отдельных факторов риска развития ДЭ у мужчин, больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ и выделено 9 наиболее достоверных прогностических признаков. Значение I составило: для возраста 5,47, избыточной массы тела - 4,44, курения - 7,72, артериальной гипер-тензии - 3,17, психоэмоционального напряжения - 2,19, гипокинезии - 1,07, ЗЧМТ в анамнезе - 1,20, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности - 0,89, длительности страдания ХОБЛ - 1,63.

Далее на основании линейного дискриминантного анализа, проведенного по программе ОКСЯ, была определена прогностическая ценность факторов риска, клинических характеристик ХОБЛ, данных параклинического обследования и выведены линейные дискриминантные уравнения для проведения прогнозирования развития ДЭ-1 у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ без клинических проявлений ХЦИ:

П= -22.28 + 4.24*а, + 8.58*а2 + 5.41*а3 -3.44*а, + 5.09*а5 + 1.97Ч + 1.37*а7 + 4.01*а8 + 2.66*а,

¥2= -16.41+ 3.03*а, + 6.66*а2 + З.04*а3 -2.85*а4 + 3.45*а5 + 1.454 + 0.85*а7 + 2.76*а8 + 1.69*а9

Для решения задачи прогнозирования развития ДЭ-1 у конкретного больного ХОБЛ без ХЦИ необходимо определить у него величину градаций каждого ФР, клинических характеристик ХОБЛ, затем в дискриминантных уравнениях и ¥2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР, клинических характеристик и данных дополнительных методов ис-

следования на их дискриминантные коэффициенты. В результате получаются две оценочные функции: Б1 и Р2, соответственно для больных ХОБЛ без ХЦИ и с ДЭ-1. Прогностическое заключение принимается по функции с большим значением. Если Р2>Р1, больному угрожает развитие ДЭ, при Р1>Р2 больной не попадает в группу риска возникновения ДЭ-1. Степень риска развития ДЭ-1 оценивали с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле:

пи = - 1

1 + е

-(Г 2-П)

где: е - основание натурального логарифма, а Б2>Р1.

Из формулы следует, что 0,5<ПИ<1. Если ПИ был в интервале 0,5-0,64, степень риска развития ДЭ-1 определялась как низкая, при ПИ в интервале 0,64-0,84 -как средняя, в интервале 0,85-1,0 - как высокая.

Оценка эффективности предлагаемого способа прогнозирования проводилась в обучающей и контрольной выборках. В обучающей выборке (93 чел.) правильное распознавание составило 80,6%. В контрольной группе из 35 больных ХОБЛ в сочетании с ДЭ-1 диагноз был точен у 88,5 % из них, а точность прогнозирования в группе из 85 больных ХОБЛ, не имеющих клинических проявлений ЦВП, составила 84,7 %.

Больным ХОБЛ без клинических проявлений ХЦИ с высокой и средней степенью риска развития ДЭ-1 рекомендуется проводить консультации невролога, а также дополнительные методы обследования (ЭЭГ, УЗДГ с функциональными пробами или дуплексное сканирование МАГ, офтальмоскопию, исследование ли-пидного спектра крови, экспериментально-психологическое исследование) два раза в год, тогда как таким же больным с низкой степенью риска развития ДЭ-1 и без такового - один раз в год. Больным ХОБЛ, «угрожаемым» по ДЭ-1, необходимо проводить профилактику, включающую в себя коррекцию ФР и профилактические курсы лечения вазоактивными, антиагрегантными и антиоксидантными препаратами продолжительностью 1,5-3 месяца 2 раза в год.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин в возрасте 36-60 лет, страдающих ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, составила 18,4%. Удельная доля в структуре ранней ЦВП начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга была 44,4%, а дисциркуля-торной энцефалопатии первой стадии - 55,6%.

2. Прогностически наиболее значимыми факторами риска развития ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих ХОБЛ, являлись артериальная гипертензия, курение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, избыточная масса тела, гипокинезия.

3. Ведущим этиологическим фактором развития ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, явилась артериальная гипертензия: она была причиной развития цереброваску-лярной патологии в 60,3% случаев, а у 20,6% пациентов определялось ее сочетание с церебральным атеросклерозом.

4. Особенностью клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, является наличие астенических нарушений и повышенный уровень личностной тревожности.

5. В лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, эффективным явилось применение мексидола; при этом регистрировалось снижение выраженности основных клинических симптомов, улучшились показатели церебральной гемодинамики и уменьшилась выраженность астенических нарушений.

6. Разработанная математическая модель индивидуального прогнозирования развития ДЭ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести без клинических проявлений ЦВП позволяет выявлять лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие ДЭ, и проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности первичной и вторичной профилактики ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, необходимо как можно раньше выявлять среди них лиц с «управляемыми» факторами риска хронической церебральной ишемии, проводить им угрозометрический прогноз и коррекцию факторов риска.

2. В целях индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий ранних форм хронической церебральной ишемии у больных легкой и среднетяжелой степени ХОБЛ следует использовать прогностическую модель развития дис-циркуляторной энцефалопатии у больных ХОБЛ без клинических проявлений церебральной патологии. Больным ХОБЛ, не имеющим клинических проявлений ранних форм хронической церебральной ишемии, с высокой и средней степенью риска развития дисциркуляторной энцефалопатии, необходимо проводить клиническое неврологическое обследование, ЭЭГ, УЗДГ с функциональными пробами, офтальмоскопию, исследование липидного спектра крови, экспериментально-психологическое исследование два раза в год, тогда как таким же больным с низкой степенью риска развития ДЭ-1 и без такового - один раз в год. Больным ХОБЛ, «угрожаемым» по ДЭ-1, следует проводить профилактику, включающую в себя коррекцию факторов риска и профилактические курсы лечения вазоактивными, антиагрегантными и ан-тиоксидантными препаратами, продолжительностью 1,5-3 месяца 2 раза в год.

3. В структуре мероприятий первичной и вторичной профилактики ранних форм

хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих ХОБЛ, необходимо особое внимание уделять выявлению и адекватному лечению артериальной гипертензии.

4. Для повышения эффективности лечения и реабилитации больных с легкой и среднетяжелой ХОБЛ целесообразно сочетанное курсовое назначение мекси-дола и актовегина.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нечаева, Ю.П. Клинико-нейрофизиологические и психо-физиологические особенности дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у больных хронической об-структивной болезнью легких /Ю.П. Нечаева, С.Ю. Лаврик //Актуальные вопросы клинической неврологии: материалы межрегион, науч.- практ. конф., посвящ. 110-летию проф. Х.Г. Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ. -Иркутск, 2007,- С. 96-97.

2. Нечаева, Ю.П. Диагностика и лечение диссомнических нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии, страдающих хронической об-структивной болезнью легких /Ю.П. Нечаева, С.Ю. Лаврик //Актуальные вопросы клинической неврологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 110-летию проф. Х.Г. Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ. -Иркутск, 2007.- С. 97-98.

3. Нечаева, Ю.П. Особенности клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у больных хронической обструктивной болезнью легких /Ю.П. Нечаева, С Ю. Лаврик //Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. - Иркутск, 2007,- С. 89-90.

4. Нечаева, Ю.П. Ранние формы хронической цереброваскулярной патологии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких /Ю.П. Нечаева //Журн. актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2007. - № 20-21.-С. 71-73.

5. Шпрах, В.В. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких /В В.Шпрах, Ю.П. Нечаева //Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск, 2007,- № 4,- С. 32-34.

6. Николайчук, C.B. Медикаментозная терапия при синдроме когнитивных нарушений /C.B. Николайчук, Ю.Н. Быков, Е.С.Чепелева, Н.Г.Бреева, Ю.П. Нечаева [и др.] //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины.- Иркутск, 2006,- С.77-79.

7. Шпрах, В.В. Распространенность и структура ранних форм хронической церебральной ишемии у больных хронической обструктивной болезнью легких /В.В. Шпрах, Ю.П. Нечаева //Сиб.мед. журн,- Иркутск. - 2007,- №4,- С. 54-57.

8. Шпрах, В.В. Распространенность, клинические особенности и лечение ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести: Методические рекомендации //В.В. Шпрах, Ю.П. Нечаева -Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. -28с.

21

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ВББ вертебро-базиллярный бассейн

БЭА ГМ биоэлектрическая активность головного мозга

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия

ИКЭ индекс клинической эффективности

ИЭВ индекс эффективности влияния

КТ ГМ компьютерная томография головного мозга

МРТ ГМ магнитно-резонансная томография головного мозга

НПНКМ начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

РФХЦИ ранние формы хронической церебральной ишемии

РЭГ реоэнцефалография

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ТКДГ транскраниальная допплерография

УЗДГ МАГ ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

КЭЭГ компьютерная электроэнцефалография

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХЦИ хроническая церебральная ишемия

ФР факторы риска

ЦВП цереброваскулярная патология

НЕЧАЕВА ЮЛИЯ ПЕТРОВНА

РАННИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У МУЖЧИН С ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага ЗуйоСорь Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/70.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26.

Актуальность.

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносят огромный экономический ущерб обществу: они являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают третье, а по данным некоторых авторов - второе место среди причин смертности взрослого населения (Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 1998). Высокая распространенность цереброваскулярных заболеваний, характеризующихся стадийным, прогредиентным течением с развитием мозговых инсультов, обусловливают важность разработки методов выявления и лечения прежде всего ранних форм хронической церебральной ишемии (ХЦИ), когда лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия являются наиболее эффективными (Воскресенская О.Н., 1998; Гусев Е.И., 2003). Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек, летальность при инсультах достигает 30-35%, а возвращение к труду среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, составляет не более 20%. Удельный вес цереброваскулярной патологии среди причин общей инвалидности достигает 9,8% (Виленский Б.С., 2002).

Лечение хронической ишемии мозга должно включать воздействия, направленные на этиологический фактор развития ранних форм ХЦИ (артериальная гипертония, атеросклероз и др.), коррекцию основных синдромов, улучшение церебральной гемодинамики, а также метаболическую терапию (Бойко А.Н. и др., 2004).

Характерной особенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является частое наличие коморбидных состояний и одним из наиболее значимых из них является артериальная гипертензия (АГ). АГ встречается у больных ХОБЛ с различной частотой: от 6,8% до 76,3% по данным разных авторов, составляя в среднем 34,3% (Катюхин В.Н.,

Синицина Т.М., 1990; Зодионченко B.C. и др., 2003) и является ведущим фактором риска развития цереброваскулярной патологии. До половины больных ХОБЛ страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (R. Kempainen, 2007). Патогенетически обусловленным является наличие нарушений сердечного ритма.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является ведущей причиной заболеваемости и смертности. В Европейском Союзе ХОБЛ и астма наряду с пневмонией занимают третье место среди причин летальности (Lynn J. et al., 2000). В Северной Америке ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности; уровень смертности и распространенность ХОБЛ продолжают расти (Согласованное заявление ERS, 1995). Наряду с онкологическими заболеваниями и инфарктом миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких являются "горячими точками клинической медицины". Дыхательный дискомфорт и крайняя его форма — удушье, сопровождающееся страхом смерти, постоянное ожидание приступа, ежедневная зависимость от лекарств и страх перед ними — все это существенно влияет на качество жизни (КЖ) такого больного (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Yohannes A.M. et al., 1998; Jones P. W., Agusti A., 2006). Интерес к изучению КЖ больных ХОБЛ обусловлен и тем, что эмоциональная значимость этих заболеваний превышает болевой синдром (Chang В., Steimel J. et al., 2001).

В России распространенность ХОБЛ составляет около 16 человек на 100000 населения. Экономические потери от этой болезни составляют 2/3 трудопотерь при хронических неспецифических заболеваниях легких. ХОБЛ приводит к сравнительно ранней инвалидизации больного, причем у большинства из них определяется сразу вторая группа инвалидности примерно через 10 лет после установления диагноза (Лешукович Ю.В., 1996). ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет и является основной причиной смерти у 60% больных с этим диагнозом (Кокосов А.Н., 2002). Пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года. Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%, более того, долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% (Синопальников А.И., Маев Э.З., 1999). У больных ХОБЛ, по данным ультразвуковых методов исследования и однофотонной эмиссионной томографии, страдает церебральный метаболизм и гемодинамика (А1Ьаугак И., Р1<3ап Р., Ш1и М. е! а1., 2006; Ойарашик Н, ИаМокеп Б., 2006), а степень нарушений в неврологической и когнитивной сфере кореллирует с выраженностью гипоксических состояний (ЗШбз Б.Т. et а1., 1997; АгйопеШ 1пса1г1 К е1 а1., 2003).

Цель исследования: изучить распространенность, структуру, факторы риска и особенности клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, разработать систему прогнозирования риска развития дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов данной группы, не имеющих цереброваскулярной патологии, а также тактику научно-обоснованных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, структуру, основные факторы риска и этиологию ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких.

2. Выявить особенности клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, изучить у них показатели компьютерной электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы и провести экспериментально-нейропсихологическое тестирование.

3. Изучить эффективность применения мексидола в лечении дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких.

4. Разработать способ прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна.

Впервые выявлены распространенность, структура, основные факторы риска и особенности клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. Впервые определены возрастные особенности распространенности и структуры ранних форм хронической церебральной ишемии и определены прогностически значимые факторы риска её развития у больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. Изучена эффективность мексидола в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Разработан способ прогнозирования развития хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре, факторах риска и особенностях клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с легким и среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких являются основой для разработки новых подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению цереброваскулярной патологии. Ранняя диагностика позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости данного контингента населения. Разработанная система прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии в данной группе позволит индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия. Предложенные дифференцированные подходы к использованию мексидола позволят повысить эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Распространенность, клинические особенности и лечение ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести» (Иркутск, 2007). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава. Результаты исследования внедрены в работу Клиники нервных болезней им. Х.-Б.Г. Ходоса ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, МУЗ «Городской больницы №1» г. Ангарска. Оформлен патент на изобретение «Способ прогнозирования развития хронической церебральной ишемии у мужчин легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезни легких, не имеющих клинических проявлений цереброваскулярной патологии» (от 2 июля 2008 года, № заявки 2007140489).

Положения, выносимые на защиту:

1. Для мужчин, больных легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезнью легких, характерной является высокая распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии -они выявлялись у 18,4% обследованных.

2. Для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ с ранними формами хронической церебральной ишемии необходимо учитывать помимо этиологии сосудистого процесса состояние церебральной гемодинамики, наличие нарушений сердечного ритма, дисфункций в психоэмоциональной и вегетативной сфере. Для коррекции нарушений в психоэмоциональной сфере рациональным является использование мексидола. При наличии нарушений когнитивных функций показано сочетанное назначение мексидола и актовегина.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых (Иркутск, 2006, 2007), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах (текстовая часть - 123 стр.) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы содержит 118 работ отечественных авторов и 78 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин в возрасте 36-60 лет, страдающих ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, составила 18,4%. Удельная доля в структуре ранней цереброваскулярной патологии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга была 44,4%, а дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии - 55,6%.

2. Прогностически наиболее значимыми факторами риска развития ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих ХОБЛ, являлись: артериальная гипертензия, курение, отягощенная по сердечнососудистым заболеваниям наследственность, избыточная масса тела, гипокинезия.

3. Ведущим этиологическим фактором развития ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, явилась артериальная гипертензия: она была причиной развития цереброваскулярной патологии в 60,3% случаев, а ещё у 20,6% пациентов определялось ее сочетание с церебральным атеросклерозом.

4. Особенностью клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, является наличие астенических нарушений и повышенный уровень личностной тревожности.

5. В лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, эффективным явилось применение мексидола; при этом регистрировалось снижение выраженности основных клинических симптомов, улучшились показатели церебральной гемодинамики и уменьшилась выраженность астенических нарушений.

6. Разработанная математическая модель индивидуального прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести без клинических проявлений ЦВП позволяет выявлять лиц, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие дисциркуляторной энцефалопатии, и проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности первичной и вторичной профилактики ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих легкой и среднетяжелой ХОБЛ, необходимо как можно раньше выявлять среди них лиц с «управляемыми» факторами риска хронической церебральной ишемии, проводить им угрозометрический прогноз и коррекцию факторов риска.

2. В целях индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий ранних форм хронической церебральной ишемии у больных легкой и среднетяжелой степени ХОБЛ следует использовать прогностическую модель развития дисциркуляторной энцефалопатии у больных ХОБЛ без клинических проявлений церебральной патологии. Больным ХОБЛ, не имеющим клинических проявлений ранних форм хронической церебральной ишемии, с высокой и средней степенью риска развития ДЭ, должны проводить клиническое неврологическое обследование, ЭЭГ, УЗДГ с функциональными пробами, офтальмоскопию, исследование липидного спектра крови, экспериментально-психологическое исследование два раза в год, тогда как таким же больным с низкой степенью риска развития ДЭ-1 и без такового - один раз в год. Больным ХОБЛ, «угрожаемым» по ДЭ-1, следует проводить профилактику, включающую в себя коррекцию факторов риска и профилактические курсы лечения вазоактивными, антиагрегантными и антиоксидантными препаратами, продолжительностью 1,5-3 месяца 2 раза в год.

3. В структуре мероприятий первичной и вторичной профилактики ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин, страдающих ХОБЛ, необходимо особое внимание уделять выявлению и адекватному лечению артериальной гипертензии.

4. Для повышения эффективности лечения и реабилитации больных с легкой и среднетяжелой ХОБЛ целесообразно сочетанное курсовое назначение мексидола и актовегина.