Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные опухоли анального канала

•• / '

'г / ^

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.352-006.04

ТИМОФЕЕВ Юрии Михайлович

Злокачественные опухоли анального канала

(клиника, диагностика, лечение)

Онкология - 14.00.14

'/ 1

" гг?

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени /,у кЛ^ доктора медицинских наук ¡л

о, №

г'

Москва - 1990 г,

Работа выполнена во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (директор - академик АМН СССР Н.Н.Трапезников).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.ПЕТРОВ; доктор медицинских наук, профессор Г.В.БОНДАРЬ; доктор медицинских наук Д.В.КОМОВ.

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Присного Знамени научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена МЗ РСФСР.

Защита состоится "_" ____1990 г. на заседании

специализированного совета (Д.001.17.01) при Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (115478, г.Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.

Автореферат диссертации разослан "_"_1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А.А.ЮШЕНКОВ.

тдсАктуфльность темы

- I -

ВВЕДЕНИЕ

. ссортгци^

ЯНальный канал является концевым отделом пищеварительного гракта. Согласно Международной анатомической номенклатуре, принятой 1а международных конгрессах анатомов (Париж, 1955; Нью-Йорк, 1960; ?окио, 1975), к прямой кишке относится лишь её тазовая часть. Про-¡ежностная часть, расположенная ниже тазовой диафрагмы, выделяет-:я отдельно как заднепроходной, или анальный, канал. Длина анально-'о канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей физиологического состояния анальных сфинктеров и составляет, в реднеы, 3-4 см. Несмотря на незначительные размеры анального кана-а, злокачественные опухоли, возникающие здесь, имеют самое разно-бразное гистологическое строение. Это объясняется прежде всего ложным эмбрио- и гистогенезом рассматриваемой зоны (А.М.Аминев, Э65). Слизистая анатомического анального канала выстлана неорого-эвающим многослойным плоским эпителием. Однако выше гребешковой отии происходит постепенный переход этого эпителия в цилиндричес-!й эпителий прямой кишки с образованием так называемой анальной феходяой, или клоакогенной, зоны ( в.с.'могзоп , 1.1.:.р.ва*ооп , 179). Протяженность её составляет 3-23 мм, в среднем 8,4 мм ( с.Реп-г , 1979). В понятие так называемого хирургического анально-канала входит анатомический анальный канал и анальная переходя зона ( <4 п1. , 1981). Таким образом, как в отечест-нной, так и в зарубежной литературе, посвященной строению аналь-го канала, наблюдается большая путаница в анатомических терминах .М.Генри, М.Свош, 1988).

Злокачественные опухоли анального канала - сравнительно ред-э заболевание. Частота их составляет, по данным различных авто-з, 1-6% всех злокачественных опухолей прямой кишки (С.А.Холдин, '7; В .Д. Федоров, 1979;!!. „чтг.осэ ег а1. , 1961). В литерату-имеется сравнительно небольшое количество работ, посзя-ц^нннх

отдельным формам злокачественных опухолей анального канала. Обычно авторы располагают лишь небольшим количеством наблюдений, что не позволяет сделать им окончательных выводов о целесообразности тех или иных методов лечения, а также систематизировать имеющиеся данные о клинике и диагностике этих заболеваний. Все эти работы представлены в виде отдельных статей и небольших сообщений и не позволяют практическим врачам руководствоваться этими отрывочными сведениями в своей повседневной работе ( ъ.v.Roídos et al. , I97S G.с.rant et al. , I960). В условиях неуклонного роста заболеваемости раком прямой кшки в СССР (6-ое место среди всех злокачественных новообразований, по темпам прироста - первое место) в цел! злокачественные опухоли анального канала составляют значительное количество больных по стране (Н.П.Напалков и др., 1982).

Злокачественные опухоли, возникающие в анальном канале, отл чаются высокой агрессивностью, склонностью к частому рецидивироЕ нию, плохому прогнозу. Отдаленные результаты лечения злокачествг ных опухолей анального канала остаются до сих пор крайне неудовлетворительными даже в ведущих клиниках страны, они значительно хуже, чем при раке прямой кишки (В.И.Кныш, 1979; Р.А.Мельников < др., 1984). Причиной этого, наряду с распространенностью опухол вого процесса, являются особенности крове- и лимфообращения зон анального канала и биологические особенности роста злокачествен ных опухолей анального канала. Таким образом, злокачественные с холи анального канала отличаются от опухолей прямой кишки не тс ко своей локализацией, но и гистогенезом, клиническим течением гораздо худдам прогнозом. По своему клиническому течению это ci мые злокачественные из всех опухолей прямой кишки.

Диагностика злокачественных опухолей анального канала оси вается прежде всего на пальцевом исследовании прямой кишки и н требует сложной аппаратуры. Тем не менее, около трети всех бол поступило на лечение в ВОНЦ АМН СССР уже в запущенной стадии

левания (1У стадии). Причиной позднего лечения у них явилась ошибка диагностики при первичном обращении к врачу, а также несвоевременное обращение больных из-за "чувства ложной стыдливости". Это свидетельствует о плохом знании указанного заболевания врачами облей лечебной сети, а таете недостаточной санитарно-просветительной работе среди населения.

В литературе имеются различные мнения о методах лечения злокачественных опухолей анального канала. Одни авторы единственно ра-цикальныи методом считают, только хирургический (В.Д.Федоров, 1987), аругие склоняются к чисто лучевому лечению при плоскоклеточном раке анального канала (М.М.Хрущов, 1977), некоторые предлагают комбинацию хирургического лечения с дистанционной и интерстициальной тучевой терапией и химиотерапией ( ^ТарШоп е-ь а1. , 1983). Отсутствие едкого шекия по данному вопросу лишь подчеркивает неудовлетворительность результатов, лечения.

Таким образом, крайне неудовлетворительные результаты лечения ¡локачестз&чкых опухолей анального канала', значительная доля затушенных стадий заболевания, отсутствие общепринятых эффективных методов лечения определяют актуальность проблемы и необходимость гз разработал.

Цель я задачи исследования

Целью данного исследования является разработка методов ранней иагностшз! и адекватного лечения различных форт злокачественных шухолей анального какала. В связи с этим были поставлены следув-не задачи:

1. Разработать классификацию и стадийность злокачествегашх ■пухолей анального каната с целыэ систематизации этих редко встре-:аваихся, но крайне разнообразию; опухолей, что поможет в обьектив-ой оценке результатов лечения, степени запущенности опухолевого роцесса и определении прогноза заболевания.

2. Изучить и детально описать шпшическуо картину различных

- 4 -

форм злокачественных опухолей анального канала.

-3. Разработать четкую систолу диагностики различных форы злокачественных опухолей анального канала; доказать эффективность и внедрить в практику технически простой и информативный метод цитологической диагностики злокачественных опухолей шального канала.

4. Выяснить причины диагностических ошибок и причины позднего лечения (звпуденности) злокачественных опухолей анального канала, разработать меры по их предупрекдению.

5. Разработать для практического внедрения методы комбинировав го лечения плоскоклеточного рака и аденокарциноы анального Еанала, г хапания к различному вкладу лучевого и хирургического методов в за! сиыости от гистологической формы и стадии опухолевого процесса.

6. Уточнить особенности хирургического лечения злокачественных опухолей анального канала в связи с закономерностями местного распрс странения злокачественных опухолей анального канала; уточнить показ! кия к паховой шшфаденэктоыии.

7. Определить показания к применению радиомодификаторов (локал) ной СВЧ-гипертерыии) при лучевом и комбинированном лечении плоском точного рака шального канала, выработать оптимальные дозировки и с; «ы применения, изучить побочные эффекты, противопоказания, определи1 тактику лечения б'зависимости от стадии процесса и радиочуветвитель

поста ОПУХОЛИ.

8. Разработать показания к применению криохирургического лечен; злокачественных опухолей анального канала, выяснить эффективность к деструкции при лечении различных форм злокачественных опухолей анал го канала, разработать методику применения криовоздействия в анальн зоне.

Научная новизна работы

На клинической материале двух крупных онкологических учреждени детально рассмотрены клиническая картина, методы диагностики, диффе

ренциального диагноза, методы лечения, непосредственные и отдалён«

результаты лечения сравнительно редких форм новообразований - злокачественных опухолей анального канала. Впервые на большом клиническом материале разработана классификация и стадийность злокачественных опухолей анального канала с использованием критериев гистогенеза опухоли, её локализации, степени распространенности опухолевого процесса. Изучены показания и противопоказания к различным методам лечения злокачественных опухолей анального качала в зависимости от стадии, гистологического строения, локализации опухоли.

Впервые определены показания и противопоказания к терзорадиотера-пии при лучевом и комбинированно:.; лечении плоскоклеточного рака анального канала, разработана методика применения терморадиотерапии и определена степень её вклада при комбинированном лечении в зависимости от стадии и радиочувствительности опухоли. Впервые доказана возможность сфинктеросохраняюэего лечения с использованием терморадиотерапии при ранних стадиях плоскометочного рака анального каната.

Впервые разработана методика сфинктеросохранянцего лечения меленом анального канала - криодеструкция опухоли с последующей химиотерапией.

Научно-практическая значимость пзботы

1. Детально изучена клиническая картина различных форм злокачественных опухолей анального канала, разработана диагностика злокачественных опухолей анального канала.

2. Разработаны классификация и стадийность злокачественных опухолей анального канала, что псыокет в объектявной оценке результатов лечения, в определении степени запущенности опухолевого процесса и прогноза заболевания.

3. Выяснены причины диагностических озибок, Еьгработгны меры по их преодолению и уменьшении запущенности я позднего лечения злокачественных опухолей анального канала.

4. Разработаны показания к применении локальной СВЧ-гипертериии при лучевом и комбинированном лечении плоскоклеточного рака анального канала, определены критерии вклада лучевого и хирургического метода.в

зависимости от старик к радиочувствительности опухоли.

5. Разработана методика применения, показания и противопоказания при использовании криохирургического воздействия в лечении злокачественных опухолей анального канала.

6. Выявлены определенные особенности хирургического лечения и разработаны некоторые детали оперативного вмешательства при анальном раке, уточнены показания к паховой лиыфаденэктоыии.

7. Изучена зависимость размеров шального канала от возраста, пола, веса и роста пациента по результатам клинического обследования.

Аптзобацик работы

' Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений проктологии, абдоминальной онкологии, общей онкологии, радиохирургии, отдела лучевой терапии, лаборатории патологической анатомии с прозегстурой, лаборатории клинической цитологии В0НЦ АМН СССР, кафедра онкологии I ШЛ 26 сентября IS39 г. Основные положения диссертации доложены ка ¿11 Съезде онкологов УССР (Симферополь, октябрь IS35 г.), на У1П Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов Молдавской ССР (Кишинев,1938), на Всесоюзном симпозиуме "Новые методы интенсивной терапии в лечении онк'олбШчебких больных" (Калинин, июнь 1939 г.), на общегородском семшгёфе йб бйкологии'для хирургов г.Москвг (25 октября 1988 г.,Иосква), на общйРб^бдском семинаре по онкологии для терапевтов г.Москвы (8 июня ISS8 ftt Москва), на III Научно-практ ческой конференции онкологов и хирургов "Диагностика и леч&чие опухоле кийечшпеа" (Тула, октябрь 1933 г.), н& Советско-польском симпозиуме "Диагностика и лечение рака прямой кШШ* (Москва, апрель 1989 г.), иа конференции онкологов Удмуртской iÖGP "Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях снймГбРйчбских диспансеров" (Ижевск, кжбръ 1939 г.).

йуМЯ&тгл,

IIa теиз диссертации опубликовано 28 научные: работ.

0c:-!os:rj3 в вздора диссертации внедрены в работу Калкнш

радского облонкодиспансера, Актюбинского облонкодиспансера (Казахская CP), кафедры онкологии I МШ, кафедры онкологии ЦОЖУВ, Таджикского еспубликанского онкологического диспансера (г.Душанбе), Республикан-кого онкологического центра ИЗ Азербайджанской ССР (г.Баку). Оформле-о рационализаторское предложение в ВОНЦ АМН СССР (№ 996 от 27.05. 987 г.). Разработанная методика терморадиотерапии оформлена в виде зобретения "Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала рямой кишки" № 4644036 от I декабря 1938 г.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 331 странице машинописи, состоит из главления, введения, 10 глав, заключения, выводов и списка литерату-ы. Работа иллюстрирована 58 рисунками и фотографиями, включает 63 аблицы. Указатель литературы содержит 368 источников, из них 105 -гечественных и 263 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общий анализ собственных наблюдений Были проанализированы 2590 историй болезни и поликлинических арт пациентов со злокачественными опухолями прямой кишки, которые зчились в ВОНЦ АМН СССР в 1952-1988 г.г. За эти 37 лет в ВОНЦ АМН ХР проходили лечение 286 больных, у которых опухоль локализовалась анальной зоне, что составило 11,0+0,6% всех злокачественных опухо-зй прямой кишки. В силу редкости рассматриваемой группы опухолей, чя увеличения общего количества наблюдений нами был проанализирован шже клинический материал Московской областной клинической онкологи-эской больницы в г.Балашихе за 1947-1908 г.г. За 42 года в МОЮБ зоходили лечение 3037 больных со злокачественньтми опухолями прямой 1шки, из них у 95 больных опухоль локализовалась в анальной зоне, •о составило 3,1+0,3$. Такая разница в частоте злокачественных опухлей анального канала в двух различных лечебных учреждениях объяснится, несомненно, отбором определенного контингента больных о тч»;1к>г..-. |ухоляыи, спецификой научных исилвпованиЯ б ВОНЦ Aaíí СССР.

Общее количество наблюдений - 381 больной с различными формами

- 8 - ■ .

злокачественных опухолей анального канала, основные гистологические гш опухолей были следующие: плоскоклеточный рак - 180 больных (47,2j 2,6%/, аденогенный рак - 94 больных (24,7+2,2^)* неланома - 68 больь (17,8+2,0$), неэпителиальные злокачественные опухоли - 29 больных (7,6+1,4%), карциноиды - 7 больных (1,8+0,7$), лиифосаркоыы - 3 бол1 них (0,8+0,5/.).

Собственные данные о протяженности анального канала

Вопрос о протяженности анального канала шлеет большое значение для клиницистов при обследовании больного для определения локализац опухоли - в анальном канале или в прямой кишке. Локализация опухоли является решающим фактором б ряде случаев при выработке тактики лен выявлении возмогкных путей лимфогенного метастазироаання, для прошс рования заболевания. Однако имеющиеся в литературе сведения по ото?.1 вопросу относительно немногочисленные и краГне противоречивые (П.М. ри, Ы.Свош, 1988). Поэтому в данной работе била поставлена задача -определить варианты протяженности анального канала, шяснить вднян! пола, возраста, роста и веса пациента па длину анального канала.

Для уточнения вышеуказанных допросов било проведено измерение длины анатомического анального канала у 255 человек - практически ровых и больных, У последних анальный канал не бил пораяе.ч опухол патологический процесс прямо не влиял на протяженность анального к ли. Измерении анального канала проводились во время ректороыаноско и аноскопии по отметкам на тубусе ректоскопа. Верхней границей ана чес кого анального канала считалась зубчатая линия, нижней - и г.** luucocutauea. Производились также антропометрические измерения пя тов: роста и массы тела. Полученные данные были обработаны метода;, статистического анализа (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974; В.Ю.Урба> 1975).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что протяжение анального канала - величина очень вариабельная и зависит от многи: торов. Длина анального канала колеблется от 2 см до 5 см, составл п ерчилем 3,1-iO,о;< см, изменяется в зависимости от пола, возраста

- 9 -

1ссы тела и роста пациента.

Средняя длина анального канала у мужчин составила 3,3+0,05 см, у нцин - 2,9+0,04 см, р-¿0,001, разница статистически достоверна. Там образом, длина анального канала у мужчин несколько больше, чем у нщин.

Длина анального канала изменяется с возрастом. У 20-летних паци-тов средняя длина анального канала составила 2,9+0,19 см, постепен-увеличивалась, достигла максимума у 50-летних - 3,3+0,05 см, р< 55, разница статистически достоверна. Затем длина анального канала :тепснно уменьшается, составляя у 70-летних пациентов 2,7+0,1 см, .0,001, разница статистически достоверна. Зависимость длины анальпо-канала от возраста объясняется тем, что анальный канал - понятие только анатомическое, но VI физиологическое, длина его зависит от [уса кылц тазового дна, ви* ¿рибршного давления и некоторых других :торов. Эти факторы с позрасгои изменяются, меняется и рлша аналь-'0 канала.

Длина анального канала прямо коррелирует с массой тела и ростом иента - чем больше масса и рост пациента, тем больше длина аналь-о канала.

Поскольку длина анального канала определяется тонусом тазовых ц, то, очевидно, длина анального канала может изменяться у одного ого не субъекта в весьма короткий интервал времени в зависимости физиологического состояния организма, однако эти изменения требуют эе точных измерений.

Классификация злокачественных опухолей анального канала

Несмотря на незначительные размеры анального канала, злокачест-[ые опухоли, встречающиеся здесь, иемот самое различное гистологн-:ое строение. Это разнообразие опухолей объясняется пре??.де всего нш эмбрио- и гистогенезом анальной зоны. Клиническое течение, ика лечения, прогноз заболевания различны не только при разных ологических типах опухоли и разной степени распространиш<чгп1 ■ вого процесса, но и при р-эг.ноЛ 70к-'!л:уг\:\":л оп/.юлп .» рзэличнш от-

делах шального канала. Чтобы разобраться в этом разнообразии, отечественные и зарубежные авторы делали неоднократные попытки состав:: различные классификации злокачественных опухолей анального канала (С.А.Х0ЛДИН,1977,- Н.Е.Васоп,1964,- Л.о.шгип et а1. , 1967; Л.С.СоПвЬег, 1975; М^.СгеепаП et а1., 1985). Однако эти классифл кации имеют ряд существенных недостатков.

О учётом анатомического и гистологического строения анального канала, анализа клинического течения и гистогенеза злокачественных ,опухолей у 381 больного нами была предложена следующая классификацу злокачественных опухолей анального канала. I. Локализация опухоли:

1) Анатомический (собственно) анальный канал.

2) Анальная переходная зона.

3) Перианальная область (анальный край, анальное кольцо).

4) Тотальное поражение анального канала - от ампулы прямой ки до перианальной области. В этом случае не удается .выяснить из какой части анального канала исходит опухоль, даже при гистологическом исследовании удаленного препарата.

II» Макроскопическая форма роста опухоли:

1) Полипообразная или экэофигная форма роста опухоли. Для ые; номы и сарком её скорее можно назвать узловатой, поскольку рост опухоли начинается под слизистой оболочкой и собстве! "полипа" (то есть образования на ножке) не наблюдается.

2) Блюдцеобразная форма. Она представляет собой изъязвленную верхушке полипообразную форму опухоли, относится также к зофитному типу роста.

3) Язвенно-шфильтративная форма. Характеризуется выраженной холевой инфильтрацией тканей вокруг язвы, инфильтрация по мерам зачастую больше, чем сама язва; относится к эндофич типу роста.

4) Диффузная, инфильтратавная форма. Характеризуется подели: тым диффузным ростом, относится к эндофитному типу роста

5) Для сарком, которые исходят из тканей, расположенных под слизистой оболочкой, по направлению роста опухоли в некоторых случаях уместно деление на два типа - эндоэнтериальные опухоли (то есть растущие в просвет анального канала) и экзоэнтериаль-ные (то есть растущие кнаружи анального канала). II. Гистологический тип опухоли.

1) Эпителиальные злокачественные опухоли:

а) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговеваший);

б) базалоидный (клоакогенный) рак;

в) аденокарциномы;

г) перстневидноклеточный рак;

д) аденоакантоиа (железисто-плоскоклеточный рак);

е) недифференцированный рак.

2) Меланома.

3) Карциноиды.

4) Неэпителиальные злокачественные --"голи:

а) лейомиосаркома;

б) рабдомиосаркома;

в) нейрофибросаркома;

г) злокачественная шванноыа;

д) гемангиосаркомы;

е) другие саркомы.

5) Лимфоидные опухоли:

а) лимфосаркомы;

б) ретикулосаркомы.

^.Патогенетическое происхождение опухолей анального канала

1) Первичные опухоли анального канала.

2) Вторичные опухоли:

а) поракение анального канала при системных заболеваниях (лимфогранулематозе, лейкозах и др.);

б) аденокарциномы прямой кишки, прорастающие в анальный канал.

3) Опухоли в аноректальных фистулах.

- 12 -

У. Степень распространения опухолевого процесса.

1) Опухоли, локализованные в пределах анальной зоны.

2) Местнораспространенные опухоли, прорастающие в прилежащие оргг ны (влагалище, предстательную железу, стенки таза и др.).

3) Поражение лимфатических узлов:

а) регионарных (паховых и параректальных);

б) юкстарегионарных (подвздошных, парааортальных и др.).

4) Наличие отдаленных метастазов в других органах.

Такова разработанная нами классификация злокачественных опухолей анального канала. Указанная классификация позволяет детально пр анализировать каждый случай поражения анального канала злокачествен ной опухолью, выработать адекватный план обследования и лечения, со ставить прогноз заболевания.

Стадийность злокачественных опухолей анального канала

Сравнительно небольшой личный опыт каждого исследовататя-онкол га в лечении рака анального канала при отсутствии единого, общеприн того деления его на стадии делает трудносопоставимыми данные о лече нии и прогнозе этого заболевания. Классификация этих опухолей по ст диям позволит анализировать и обобщать данные различных авторов и } реждений. Всё это диктует необходимость рассмотрения вопроса о стадийности злокачественных опухолей анального канала. Несмотря на такую настоятельную потребность в классификации указанных опухс лей по стадиям, в литературе и в клинической практике такая классис кация отсутствует. Это-побудило нас разработать такую классификацт стадийности злокачественных опухолей анального канала, которая уд< летворяла бы вышеуказанным требованиям, была бы несложной, но удоб; для применения в клинической практике.

На основании анализа собственного клинического материала и да! ных литературы была разработана следующая классификация стадийност рака анального канала, включающая 4 стадии.

: I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль, локализован в-пределах слизистого и подслизистого слоя анального канала, заним

(е более 1/3 окружности или длины анального канала. Макроскопически 1та опухоль обычно выглядит в зиде полипообразного образования на южке или широком основании (так называемые "сидячие" полипы). Ме-•астазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах от-:утствуют.

II стадия: а) Опухоль, занимающая более 1/3 окружности или дли-:ы анального канала, прорастающая ео внутренний анальный сфинктер гладкомышечный), но не прорастающая в наружный анальный сфинктер

из поперечнополосатой мышцы). Опухоль не спаяна с соседними органа-и и структурами, сохраняет мобильность. Метастазов в регионарных имфатических узлах и отдаленных органах нет.

б) Такая же или меньших размеров опухоль при наличии диночного подв1кшого метастаза в регионарных лимфатических узлах паховых и параректальных). Паховые лимфатические узлы подвижные, мещаемые, пораженные только с одной, гоыолатеральной стороны.

• Макроскопически опухоли II стадии выглядят в виде больших, изъ-звленных полипов или, чаще, небольших язв с довольно четкими грани-ами, без инфильтрации окружающих тканей.

III стадия: а) Значительных размеров опухоль, занимающая более /3 окружности или длимы анального канала, распространявшаяся в роксимальном направлении до прямой кишки или в дистальном направле-т до кожи перианальной области с поражением их, но не прорастающая

другие соседние органы и структуры; опухоль любых размеров, прора-гающая в наружный анальный сфинктер. Метастазов в регионарных лим-атических узлах и отдаленных органах нет.

б) Опухоль таких же или меньших размеров при налита множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.Пора-гнные паховые лимфатические узлы ограниченно подвижные, смещаемые, ззможно двухстороннее поражение паховых лимфатических узлов или ме-1стазы в контрлатеральнке лимфатические узлы. Макроскопически '■.I стадия обычно представлена язвенно-кнфильтративными формами.

IV стадия: а) Опухоль любой протяженности, прорастающая в сосед»

нив органы, структуры и ткани:, предстательную железу, ягодичные мышцы, кости таза, мочевой пузырь, мошонку, большие и малые половые губы, влагалище (с образованием, и без ректо-вагинального с вида); наличие глубокой и обширной инфильтрации кожи промежности; неподвижная, ыестнораспространенная, "вколоченная" опухоль, врастающая в стенки таза. Сюда же относятся опухоли любых размеров при наличии несмещае-ыого конгломерата паховых лимфатических узлов, изъязвление их, прорастание в окружающие ткани и крупные кровеносные сосуды.

б) Опухоль любых размеров при наличии метастазов в отдаленных органах; наличие хотя бы единичных метастазов в юкстарегионарных лимфатических узлах. Макроскопически 1У стадия обычно имеет язвенно, кнфильтративную, иногда диффузную форму роста, выглядит в виде обширной, распадающейся, изъязвленной опухоли.

Указанная классификация стадийности разработана для эпителиальных злокачественных опухолей анального канала. В литературе не встр< чаются разработки стадийности для сарком анального канала, существу ют лишь отдельные попытки создания стадийности для меланом анорек-тальной области (В.И.Кныш и др., 1974). Однако существует насущная необходимость в определении стадийности этих опухолей. Поскольку пр неэпителиальных злокачественных опухолях опухолевый рост начинается в толще стенки кишки, а не в слизистой оболочке, то для них неправо ыочно применять такие ке критерии, как для эпителиальных опухолей.

П«ммптмг т* тт rr «ovwn»j ч$ iiüvouaii о и о тт ииллл vouc тт о папПйКлтоий иопилли/л

MWiW>«|i> W* ti MVKtwtww W •.«.tM.tw VN* » .. v

другая классификация стадийности.

I стадия. Опухоль размером до 2 см включительно, без регионарн и отдаленных метастазов.

II стадия:а)0пухоль размером от более 2 см до 5 см включитеяьи ке прорастает в окружающие ткани, без регионарных и отделенных мвте тазов.

б)0пухоль тех ке или меньших размеров при наличии о; ночного подвижного метастаза в регионарных лимфатических узлах.

III стадия: а) Опухоль размером более 5 сы или меньших размер«

но выходящая за пределы анального канала, прорастающая в окружающую жировую клетчатку, без регионарных и отдаленных метастазов.

б) Опухоль таких же или меньших размеров при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

1У стадия; а) Опухоль, прорастающая в прилежащие органы - влагалище, предстательную железу стенки таза и др. Опухоль любых размеров при наличии несмешаемого конгломерата паховых лимфатических узлов, прорастающих в крупные кровеносные сосуды.

б) Опухоль любыя размеров при наличии метастазов в отдаленных органах или гакстарегионарных лимфатических узлах.

Такова разработанная нами классификация стадийности злокачественных опухолей анального канала. Указанная классификация стадийности злокачественных опухолей анального канала помогает при выработке тактики лечения, необходима для объективной оценки результатов лечения, при определении прогноза заболевания и степени запущенности опухолевого процесса.

Плоскоклеточный рак анальной зоны Общее количество больных плоскоклеточным раком анальной зоны составило 160 человек, из них у 159 больных опухоль локализовалась и хирургическом анальном канале, у 21 больного - в анальном кольце. ¡1лоскоклеточный рак составил 47,2+2,6% всех злокачественных опухолей анальной зоны, это самая частая гистологическая форма злокачественных опухолей анального качала. Согласно Международной классификации злокачественных опухо.-.еЛ, рассмотрим отдельно больных с локализацией плоскоклеточного рака в хирургическом анальном канале и в анальнсы кольце.

Плоскоклеточный рак хирургического анального канала Возраст больных колебался от 17 лет до 81 года, средний возраст составил 55,7+0,9 лет. Больные старше 40 лет составили 91,2+2,2% всех больных, причем треть больных была старше 60 лет.

Среди больных преобладали женщины (81,8+3,1%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:4,5. Такое явное преобладание женщин на-

водит на мысль о наличии каких-то предрасполагающих факторов у женщин. Среди таких факторов в литературе указывается на особенности п ловой жизни, хронические заболевания анального канала, пользование ректальными свечами и'др. Различные заболевания аноректальной облас ти были в анамнезе у 33 больных (20,8+3,2%):-у 29 больных (18,2+3,1 хронический.геморрой, у-2 больных (1,3+0,9%).- анальные' свищи, у 2 больных - частые, многолетние выпадения прямой кишки. Высокая чаете та хронических заболеваний анального канала в анамнезе больных плос коклеточным раком позволяет отнести их к фоновым, предрасполагающю. ааболеваниям. Кроме того, у 12 больных (7,5+2,1%) в анамнезе были упорные, многолетние запоры, у 5 больных (3,1+1,4%) - облучение ма) го таза по поводу различных заболеваний, у 2 больных (1,3+0,9%) -хронический колит,'у 2 больных - травма анальной области.

Плоскоклеточный рак анального канала имеет яркую симптоматику в наших наблюдениях не было больных с бессимптомным течением забол вания. Самый частый и наиболее рано появляющийся симптом - примесь алой крови в кале. Этот симптом выявлен у 147 больных (92,5+2,1%), Наличие примеси алой крови в кале - симптом, часто встречающийся п таком распространённом заболевании, как геморрой. Это дезориентиро ло и пациентов, и врачей. Примесь слизи в кале наблюдалась реже, ^ 54 больных (34,0+3,8%). Еще реже наблюдались такие выделения, как зловонный гной (9 больных - 5,7+1,8%) и серозно-кровянистые (5 бо; ных,- 3,1+1,4%).

. -Другой .частый симптом при плоскоклеточном раке анального каш боли в заднем проходе, они отмечены у 134 больных (84,3+2,9%). В I ■чале заболевания боли, возникали во время дефекации, постепенно у а .вались, приобретали постоянный характер, иногда иррадиировали в п вые'.органы,, бедро, низ живота. ,У 42 больных (26,4+3,5%) боли были столько интенсивными,- что больные были вынуждены принимать анальг ки и наркотики.-Наличие выраженного болевого- синдрома еще не сви,п /тельствует'о .неоперабельное™-опухоли, выраженная боль при раке е ного канала объясняется богатой иннервацией анальной зоны.

У 51 больного (32,1+3,7%) отмечены запоры. Запоры были вызваны бычно не нарушением проходимости кишечника, а стулобоязнью из-за бо-ей в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой тула. Поносы встречались редко, у б больных (3,8+1,5%). Неустойчивый тул отмечен у 2 больных (1,3+0,9%). Тенезмы обычно наблюдались при ереходе опухоли на нижнеампулярный отдел прямой кишки, они отмечены 30 больных,(18,9+3,1%). Сиыптомы кишечной непроходимости при плос-оклеточном раке анального канала отмечались нечасто (у 7 больных -,4+1,6%).

Значительная часть больных (36 пациентов - 22,6+3,3%) предъявля-а жалобы на наличие опухоли в заднем проходе, II больных (6,9+2,0%) ■ аловались на ощущение "инородного тела" в заднем проходе. Часть из тих больных определяли опухоль сани при пальцевом исследовании пря-ой кишки.

У II больных (6,9+2,0%) отмечен анальный зуд, вызванный раздра-ением периенальной области патологическими выделениями из заднего рохода. У 8 больных (5,0+1,7%) определялся такой грозный и неприятий симптом, как наличие патологических выделений, кала и газов из лагалища, что было обусловлено наличием ректо-вагинального свища, ые у 3 больных (1,9+1,1%) отмечено выделение гноя из параректальных вищей, из распадающихся опухолей. Дизурические расстройства появляясь при прорастании опухоли в шейку мочезого пузыря, предстательную елезу, иногда р&флекторно при выраженном болевом синдроме (у 1Р боль-ых - 6,3+1,9%).

Повышение температуры тела отмечено у 27 больных (17,0+3,0%): у 3 больных (11,9+2,6%) - субфебрильная температура, у 8 больных (5,0+' ,7%) - умеренная и высокая лихорадка. Это наблюдалось при распаде пухоли, выраженном перифокальном воспалении вокруг неё, образовании екто-вагинальных и параректальных свищей. Общая реакция .организма в иде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости .была отмече-а у 52 больных.(32,7+3,7%). Симптомы общей интоксикации у одного эльного были настолько выраженными, что привели к интоксикационному

психозу. Общие симптомы.далеко не всегда свидетельствовали о запущенное ти опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов, чаще они были реакцией на сильную боль в заднем проходе, а также психогенную травму.

Макроскопические формы опухоли были следующие: полиповидная форма у 29 больных (18,2+3,1%), блюдцеобразная форма - у 67 больных (42,1+3,9 язвенно-инфильтративная форма - у 52 больных (32,7+3,7%), диффузно-ин-фильтративная форма - у II больных (6,9+2,0%).

Размеры опухоли колебались от 0,5 см до 15 см и были следующие: дс 2 см - у 16 больных (10,1^,4%), более 2 см.- 5 см - у 89 больных (56,С 3,9%), более 5 см - 10 см - у 49 больных (30,8+3,7%), более 10 см - у Е больных (3,1+1,750.

• Локализация опухолей была следующей: в анатомическом анальном канг ле - у 58 больных (36,5+3,8%), в анальной переходной зоне - у 69 больнь (43,4+3,9%), тотальное поражение всего хирургического анального канала у 32 больных (20,1+3,2%). Наиболее часто плоскоклеточный рак исходил иг области зубчатой линии. У 51 больного (32,1+3,7%) нижний край опухоли с ределялся визуально. Наиболее часто отмечено поражение опухолью передне полуокружности .анального канала - в 34,0+3,8% (54 больных).

Несмотря на яркую клиническую симптоматику,у 50 больных (31,4+3,7?! были допущены грубые диагностические ошибки. Наиболее частый неправильный диагноз - геморрой (29 больных), другие, ошибочные диагнозы: пара-, проктит, анальная трещина, паховая и бедренная грыжа, полип анального канала- (по 2 больных), папиллома, язва промежности, аденома предстател! ной железы, дизентерия, параректальный свищ, ректит, паховый лимфаденит бартолинит, актиноыикоз.промежности, внематочная беременность, саркома матки,аднексит, язвенная болезнь желудка (по I больному). У 10 больных (6,3+1,9%) по поводу ошибочных диагнозов, были произведены неадекватные операции:1геморроидэктомия (4), грыжесечение (2), вскрытие парапроктит£ (I), вскрытие, бартолинита (I), иссечение свища (I), паховая лимфаденэм мия (I). ' Основными причинами.диагностических ошибок были: невнимателы опрос больных и отсутствие пальцевого исследования прямой кишки, а таю отсутствие онкологической настороженности.

Одной из причин запущенности плоскоклеточного рака анального кана

явилось несвоевременное обращение больных к врачу. Лишь 23,9+3,6% больных обратились к врачу в приемлемые для онкологических принципоз сроки-п.о I мес. после появления первых симптомов заболевания. Часть больных (6,3+1,9%) обратилась к врачу более, чем через I год после появления первых признаков заболевания. Поздняя обращаемость больных обычно объяснялась длительным самолечением по поводу "геморроя", а также чувством "ложной стыдливости". Всё это говорит о невысоком уровне санитарно-зросветительной работы среди населения. Лишь 39,0+3,9$ больных обследо-зались в приемлемые для онкологических больных сроки - до I мес. после :ервого обращения к врачу. У 61,0+3,9% больных этот интервал времени 5ыл гораздо больше, что происходило из-за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок.

Плоскоклеточный рак анального канала обладает выраженными местно-хеструирутацими свойствами, склонностью прорастать в смежные органы и скани, поражение соседних органов и структур было выявлено у 44,0+3,952 зольных. Особенно часто было отмечено поражение задней стенки влагали- . 1а (33,3+3,7% больных). Метастатическое поражение лимфоузлов отмечено I 34,6+3,6% больных.Чаще всего отмечено поражение паховых и параректаль-шх лимфоузлов. У 15 из 38 больных (то есть в 39,5+7,9%) поражение пахо-зых лимфоузлов было двухсторонним. Отдаленное метастаэирование установ-. 1ено у 25 больных (15,7+2,9%).наиболее часто плоскоклеточный рак метас-?азирует в печень (13,2+2,7%) и в легкие (2,5+1,2%).

Все гистологические типы плоскоклеточного, рака анального канала южно разделить на 3 группы: плоскоклеточный неороговевающий рак (45,3+ 1,9%), плоскоклеточный ороговеваюший рак и рак с тенденцией к орогове-[ию (44,0+3,9%) и клоакогенный рак (17 больных - 10,7+2,5%). Клоакоген-[ый рак - редкая гистологическая форма рака, она не имеет существенных (тличий в клинике, диагностике, методах лечения и прогнозе заболевания >т других гистологических форм плоскоклеточногс рака.

Распределение больных по стадиям-заболевания было следующим: 1ста-1ия - 5 больных (3,1+1,4%), На стадия - 20 больных (12,6+2,6%), Пб

. - 20 -

стадия - 2 больных (1,3+0,9%), Illa стадия - 44 больных (27,7+3,5%), Шб стадия — 15 больных (9,4+2,3%), 1Уа стадия — 60 больных (37,7+ 3,8%), 1У6 стадия - 13 больных (8,2+2,2%).

При лечении больных плоскоклеточным раком анального канала применялись различные методы: хирургический, лучевой, химиотерапия.

При небольших размерах опухоли, локализующейся в анальном канале, заманчива идея её местного иссечения. Эта операция выполнена у IX бол! ных, сюда же можно отнести 2 криодеструкции опухоли. Несмотря на то^ 13 операций выполнялись при начальных стадиях заболевания (I-IIa стадии) , 12 из 13 операций закончились рецидивами заболевания, то есть в 92,3+7,4%. Таким образом, местное иссечение при плоскоклеточном раке анального канала является неадекватным оперативным вмешательством даж< при ранних стадиях заболевания.

Брошно-промежностная экстирпация прямой кишки произведена у 90 больных (55,6+3,9%), причем у 36 больных (40,0+5,2%) операция была ko¡ бинированной. Учитывая высокую агрессивность плоскоклеточного рака анального канала, склонность к ыестнодеструиругацему росту и частому р цидивированию, мы пришли к выводу, что брюшно-промежностная экстирпац прямой кишки при анальном раке должна выполняться с более широким исс чением тканей промежности, леваторов, скрупулезным выполнением принци пов "горизонтального радикализма" (А.0.Верещинский,1935).

Паховая лимфаденэктомия произведена у 18 больных (11,3+2,5%), пр чем у трети больных - двухсторонняя. Показанием к операции служило ме тастатическое поражение паховых лимфоузлов, доказанное при цитологиче ском исследовании. Профилактическая паховая лимфаденэктомия нецелесоо разна.

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 27,7+3,7% боль ных, послеоперационная летальность составила 5,4+1,9%.

- Альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при плоскоклеточном раке анального канала является лучевое лечение. Этот тод является более щадящим, сфинктеросохраняющим, он позволяет сохран естественный акт. дефекации, в отличии от калечащего метода - экстирш

;ии прямой кишки. Лучевой метод применен у 97 больных (61,0+3,2%) .На ротяжении многих лет изменялись методики облучения, были различными азовые и суммарные очаговые дозы. При лучевом лечении в самостоятель-ом варианте суммарные очаговые дозы составляли от 66 до 146 ед. Щ^. азличные лучевые реакции и осложнения отмечены у 67,0+4,8% больных.

Для сравнения радикальности лучевого метода и зкстирпации прямой ишки при плоскоклеточном раке анального канала бьши сопоставлены ре-ультаты лечения двух групп больных: а) 42 больных, которым проведено амостоятельное лучевое лечение в суммарной очаговой дозе от 55 до

00 Гр; разброс лучевых доз объяснялся не только различными методиками учевого лечения, но и различной толерантностью здоровых тканей к луче» ому воздействию; б) 45 больных, которым проведена только брюшно-про- ... ежностная экстирпация прямой кишки без комбинации с лучевым лечением, ри сопоставлении этих двух групп по стадиям заболевания выяснилось,

то в группе хирургического лечения преобладали больные с рецидивными местнораспространенными формами и с поражением регионарных лимфоузлов,

Отдаленные результаты лечения после экстирпации прямой кишки были учше, чем после лучевого лечения (5-летняя выживаемость составила 3,4+7,7% и 6,9+4,0^ соответственно, р<0,01, разница статистически -зстоверна), несмотря на то, что хирургическая группа больных была про-юстически хуже. Рецидивы после лучевого лечения наступили у 85,7+5,4% зльных, после зкстирпации прямой кишки - у 62,2+7,2% (р < 0,05, разни-

1 статистически достоверна).

Конечно, за многие годы применялись разные методики лучевой тера-1И, не все они являются приемлемыми в настоящее время; не всем больным 1алось подЕести к опухоли "радикальные" лучевые дозы до полной резорб-ш опухоли. Лишь у 14 больных отмечена полная резорбция опухоли, одна) и из этих больных только двое прожили более 5 лет (24,2+12,0% по 1блицам дожития).

Таким образом, бршно-промежностная экстирпация прямой кишки явля- • ?ся более радикалькш методом лечения плоскоклеточного рака анального шала и дает большие шансы на излечение, чем лучевой метод. Тем не ме-

нее, следует указать и на недостатки хирургического метода: это калеча щий характер лечения и высокая частота рецидивов. Очевидно, улучшение отдаленных результатов лечения плоскоклеточного рака анального канала следует искать на путях комбинации лучевого и хирургического методов, также применения модификаторов ионизирующего воздействия.

Отдаленные результаты лечения плоскоклеточного рака хирургическог анального-канала остаются крайне неудовлетворительными, суммарная 5-летняя выживаемость составила 23,9+4,1%.

• Плоскоклеточный рак перианальной области (21 больной) отличается по своему клиническому течению от плоскоклеточного рака хирургического анального канала. Б этой группе больных преобладали мужчины, соотношен мужчин и. женщин составляет 1:0,6. Плоскоклеточный рак перианальной области отличается более благоприятным клиническим течением. При лечении этой формы рака более эффективными оказались сфинктеросохраняющие нетс ды лечения: местное иссечение и лучевое лечение. Брюшно-промежностная экстирпация прямой ,кишки применяется только-при больших, запущенных опухолях, прораставших в соседние органы, разрушающих анальный сфшкте Суммарная 5-летняя сьмиваемость при этой форме рака достигает 100,0%.

Аденокарциномы анального канала Общее количество больных аденогенньш раком анального канала состе вило 94. человека. Ад.енокарциномы анального канала составляют 0,3-3,2% всех злокачественных опухолей прямой кишки и 24,7+2,2% всех злокачественных опухолей анального канала.- Соотношение между мужчинами.и кешаик ыи составляет 1:1,2. Средний возраст больных - 48,4+2,2 лет.

•Наиболее частые и типичные симптомы аденокарцином анального канат это боли в заднем проходе (87,2+3,4%) и наличие крови (88,3+3,3%) и ст. зи в кале (47,9+5,2%). Другие характерные симптомы - запоры (45,7+5,15; тенезмы (34,0+4,9%), жалобы на наличие опухоли в-заднем проходе (13, 3,6%), наличие "инородного тела" в за,днем проходе (7,4+2,7%).

Макроскопически опухоль имела следующие формы: полипообразную -5 больных (5,3+2,3%), блюдцеобразную - 49 больных (52,1+5,2%), язвеннс инфильтративную - 27 больных (28,7+4,7%), диффузно-инфильтративную -

3 больных (13,8+3,6%). Наиболее часто аденокарцинома анального канала ыглядела в виде язвы, с валикообразньми краями, легко кровоточащими ри дотрагивании, с Солее или -менее выраженной зоной опухолевой инфильт-ации вокруг язвы. Размеры опухоли были следующие: ^2 см - 5 больных ' 5,3+2,3%), >2-5 см - 41 больной (43,6+5,1%), >5-10 см - 41 больной 13,6+5,1%), более. 10 см - 7 больных (7,4+2,7%).

Аденокарцкног.ш анального канала наиболее часто возникают вкле зуб-(.той линии, в анальной переходной зоне, на стыке плоскоклеточного и ци-[ндроклеточного эпителия, в зоне, где плоскоклеточный и цилиндроклеточ-1Й апителий встречаются в виде ос-тровков. У 5 больных отмечалось изоли-ванное поражение перианальной' области, без перехода на слизистую олочку аналы-юго канала.

У 46 больных (48,9+5,2%) аденогенные опухоли анального канала были кзео'бразувщие (22 перстневидноклеточного рака и 24 слизистые аденокар' -юмы).

Несмотря на яркую клиническую картину, предельную простоту и дос-тность диагностики, у 33,0+4,8% больных были допущены врачебные диаг-1-:тические ошибки, у 7,4+2,7% больных были произведены неадекватные грации по поводу ошибочных диагнозов. 38,3+5,0% больных поступили на :ение .з стационар с 1У стадией заболевания.

Дденокарциномы анального канала обладают выраженным местиодеструи-вдш ростом, склонностью к рецидивированию, частота прорастания в. со-ние органы и структуры составила 37,2+5,0%, У 36,2+5,0% больных при вичной госпитализации было выявлено метастатическое поражение лимфа-еских узлов.

Единственный радикальный метод лечения аденокарцином анального ка-а - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, она произведена у 3+4,6% больных, причем у 21,3+4,2% больных экстирпация была комбини-анной, в 33,8+5,7% случаев были обнаружены метастазы в параректальных [»узлах. Профилактическая паховая лкмфаденэктомия не производилась, ^операционная летальность после экстирпаций прямой кишки составила >2,5%.

Отдаленные результаты лечения аденокарцином анального канала оста ются неудовлетворительными. Даже после обширных, радикальных операций бршно-промежностных экстирпаций прямой кишки - 5-летняя выживаемость составила всего 24,7+6,1%, рецидивы диагностированы в 78,4+6,8%.

Для выяснения вопроса о целесообразности применения лучевой терапии в комбинации с бршно-промежностной экстирпацией прямой кишки был; сравнены отдаленные результаты лечения двух групп больных: после чистс хирургического лечения (экстирпации прямой кишки) - 37 больных и посл< комбинированного лечения (предоперационная лучевая терапия с последующей экстирпацией прямой кишки) - 28 больных. Хотя данное исследование не было рандомизированным, однако обе группы больных были практически одинаковыми по прогностическим факторам (стадия процесса, гистологиче ский тип опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах).После чисто хирургического лечения 5-летняя выживаемость составила 17,8+8,5 При применении предоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 25 Гр (разовая доза 5 Гр, ритм облучения - ежедневный в течение

5 дней) 5-летняя выживаемость составила 48,1+13,0%. Обобщенный показ

■ р

тель X =0,5, р>0,05, разница статистически недостоверна. Следователь но, по нашим данным нет достаточных оснований категорически утверждав что применение предоперационной лучевой терапии увеличивает продолжительность жизни больных аденокарциномой анального канала. Однако такг тенденция есть, и продолжение разработки комбинированного метода, во; можно с применением радиомодификаторов (СВЧ-гипертермии), целесообра: и имеет реальные перспективы.

Успехи лучевой терапии при аденокарциномах анального канала не столь разительны, как При плоскоклеточном раке анального канала. Аде] генные раки, особенно слизистые формы, обладают гораздо большей ради резистентностью. Однако плохие отдаленные результаты лечения аденока циноы анального канала, частые рецидивы даже после радикальных обшир ■операций приводят к твердому выводу о том, что возможности чисто хир гического метода при лечении аденокарциноы анального канала практиче все исчерпаны. Улучшение результатов лечения этой фармы рака анальнс

санала следует искать на путях применения комбинированных методов лече-¡ия, а учитывая высокую радиорезистентность аденогенных и коллоидных )аков анального канала - применение лучевой терапии с радиомодификато-)ами.

Общая 5-летняя выживаемость больных аденокарциномой анального :анала составила 18,0+5,8%. ,

Меланомы анального канала

Меланомы анальной зоны - редкое заболевание, они составляют 0,6,8% всех злокачественных опухолей прямой кишки, 1,4+0,2% всех меланом 17,8+2,0% всех злокачественных опухолей анального канала. Соотношение ежду мужчинами и женщина!«! составляет 1:1,5. Средний возраст больных оставляет 55,2+1,3 лет, 88,2+3,9% больных были в возрасте 41-70 лет.

Наиболее ранний и частый симптом при меланомах анального канала -то наличие алой крови в кале (82,4+4,6%), а также бели в заднем прохо-е (60,3+5,9%). Другими частыми и характерными симптомами были жалобы а наличие опухоли в заднем проходе (29,4+5,5%) и ощущение "инородного ела" в заднем проходе (10,3+3,7%). Нарушения проходимости кишечника е характерны )щя меланом анального канала. Макроскопически опухоль в 3,1+5,6% случаев выглядела как узел или бугристое образование в стенке *ального канала, зачастую с изъязвлением. Избирательности поражения >й или иной стенки анального канала не отмечено. Макроскопически ме-шомы в анальном канале имеют характерный черный цвет лишь в 20,6+4,9% гучаев. Наиболее частый цвет - багровый или различные оттенки красного >1,8+5,9%). Чаще всего меланомы локализуются в зоне зубчатой линии и .пне, то есть в анальной переходной зоне. У 20,6+4,9% больных опухоль гределялась визуально.

Для меланом анального канала характерно лимфогенное и гематогенное юпространение; прорастание в смежные органы и структуры наблюдается Фаздо реже (10,3+3,7%), чем при плоскоклеточном раке и ::денокарцино-х.

При первичном обращен™ к врачу у 35,3+5,8% больных была допущена ачебная ошибка, в качестве ошибочного диагноза фигурировали такие, ;К геморрой, анальная трещина и др. У 11,8+3,9% больных по поводу оши-

бочных диагнозов были произведены неадекватные операции. Другой причино: запущенности является поздняя обращаемость больных к 'врачу при появлени: первых признаков заболевания, 67,6+5,7% больных обратились к врачу в ср> ки более, чем через I мес. после появления первых симптомов заболевания Эта задержка для такого быстротечного заболевания, как меланома анально го качала, имеет подчас фатальное значение.

Для окончательной диагностики меланом, морфологической верификации диагноза у 58 больных (85,3+4,3%) была произведена биопсия, то есть взя тие кусочка опухоли для гистологического исследования. Лишь в 10 случая (14,7+4,3%) было использовано первичное широкое иссечение опухолевого узла либо цитологическое исследование мазков-отпечатков. Биопсирование меланом производилось в большинстве случаев еще по.месту первичного обращения, то есть задолго до начала специфического лечения. Это, несомненно, способствовало генерализации опухолевого процесса. При подозренк на меланому должен прежде всего использоваться менее травматичный, боле щадящий цитологический метод, то есть взятие с поверхности опухоли мазков-отпечатков. При меланомах необходимо также максимально сокращать время между биопсией (если уж она по той или иной причине сделана) и операцией.

Единственный радикальный метод лечения меланом анального канала -хирургический, он применялся у 80,9+4,8% больных: местное иссечение ощ холи - у 26,5+5,4% больных, криодеструкция опухоли - у 23,5+5,1% боль-■ных, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - у 39,7+5,9% больных. Местное иссечение опухоли допустимо лишь при небольших экзофитных опухолях, особенно на ножке, не более 2 см в .диаметре, 1-Па стадии. Б( лее радикальным методом операции при меланомах анального канала является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Эта операция позволж радикально удалить не только местный очаг,.но и зоны регионарного ыета( •газирования, в параректальные лимфоузлы, которые были поражены в 51,9+9 •при всех экстирпация прямой кишки. Комбинированные операции и удаление одиночных метастазов при меланомах анального канала оправдано и в ряде случаев дает хорошие результаты. ,

Лучевое лечение при меланомах анального канала не дает эффекта, рименение химиотерапии, возможно, опраЕдано, с профилактической целью осле радикальных операций, однако это нуждается в дальнейших исследова-иях и доказательствах.

Отдаленные результаты лечения меланом анального канала крайне не-довлетворительные. Суммарщя5-летняя выживаемость составила 17,0+5,3%, днако при I стадии заболевания она достигает 100,0%, при II стадии -Э,5+15,6%. Таким образом, фатальной обреченности больных меланомой нального канала нет. Улучшение отдаленных результатов лечения возможно ри улучшении ранней диагностики и своевременном адекватном лечении.

Неэпителиальные злокачественные опухоли анального канала

Неэпителиальные злокачественные опухоли анальной зоны - очень ред-лй вид опухолей, составляющих 0,4-0,7% всех злокачественных опухолей рямой кишки и 7,6+1,4% всех злокачественных опухолей анального канала. 5щее количество наблюдений составило ¿9 больных, из них : лейомиосарко-1-13 больных, ангиосаркома - 3, злокачественная неврилеммома - 3,раб-эмиосатжома - 2. фибросаркома - 2, злокачественная гломическая опухоль, липосар.кома - I, недифференцированная саркома - 4. Таким образом, на-5олее частый гистологический тип неэпителиальной злокачественной опухо-1 анального канала - лейомиосаркома. При гистологическом исследовании тухолей в ряде случаев возникают сложности в плане дифференциальной ди-'ностики. В этих случаях проведение электронномикроскопического иссле->вания, изучение ультраструктуры опухолевых клеток помогает установить ютогенез опухолей.

Среди больных неэпителиальными злокачественными опухолями анального ¡нала преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1.:1,2. ¡едний возраст больных равен 47,1+2,9. лет. Основные симптоты заболева-[я: боли в заднем проходе (65,5+9,0%), жалобы на наличие опухоли в задал. проходе (58,6+9,3%), патологические выделения из заднего прохода :1,4+9,3%). Воли в заднем проходе были настолько интенсивными, что ',6+8,4% больных были вынуждены принимать анальгетики и наркотики. У

- 28 -

48,3+9,4%,больных опухоль определялась визуально.

Несмотря на яркую клиническую симптоматику, 31,0+8,7% больных при поступлении уже имели 1У стадию заболевания. Это было обусловлено поздней обращаемостью больных к врачу (34,5+9,0% больных обращались через .3-5 мес. после появления первых симптомов заболевания), диагностическими ошибками при первичном обращении к врачу .(у 37,9+9,2%), а также объективными трудностями при морфологической верификации опухолей, расположённых в подслизистом слое.

Единственный радикальный метод лечения неэпителиальных злокачественных опухолей анального канала - хирургический. Местное иссечение было выполнено у 48,3+9,4% больных, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - у 48,3+9,4%.больных. После местного иссечения рецидивы наст лили у 64,3+13,3% больных, подобная операция допустима лишь при небольших опухолях менее 2 см в диаметре (I стадия). После брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки, выполняемой при больших, местнораспростра-ненных опухолях, рецидивы наступили у 50,0+13,9% больных. Следовательн целесообразно уже на ранних стадиях неэпителиальных злокачественных опу холей анального канала выполнять обширную радикальную операцию - экстир пацию прямой кишки. Применение лучевой и химиотерапии не давало ощугимс го эффекта. Общая 5-летняя выживаемость больных неэпителиальными злокачественными опухолями анального канала составила 34,5+9,6%.

Прочие злокачественные опухоли анального канала По "Международной гистологической классификации опухолей № 15 (1976)", к опухолям толстой кишки относятся, кроме вышеперечисленных, также такие редко встречающиеся опухоли,, как :карциноиды и лиыфосаркомы (гематопоэтические и лимфоидные опухоли).

Общее количество наблюдений карциноидов анального канала составилс 7 больных или 1,8% всех злокачественных опухолей анального канала. По данным БОНД АМН СССР, они составляют 0,2+0,09% всех злокачественных оп; холей прямой кишки. Основные жалобы - патологические -выделения из задш го прохода и боли в заднем проходе. Единственно радикальный метод лечи карциноидов анального канала - хирургический. При размерах опухоли мен

см, когда отмечается доброкачественное течение карциноидов, допустимо естное иссечение опухоли (4 больных), при размерах более 2 см необхо-има экстирпация прямой кишки.

Кроме того, в БОНД АМН СССР проходили лечение 3 больных с первичным золированным поражением злокачественней лимфомами анальной зоны.Клинп-еское течение заболевания было типичным для злокачественных опухолей . нального канала. Все 3 больных получали лучевое и химиотерапевтическое ечение. Конечно, малое количество наблюдений не позволяет сделать кончательные выводы о методах лечения злокачественных лимфом анального анала, однако очевидно, что эти опухоли очень чувствительны к лучевому , химиотерапевтическому воздействию. Вероятно, применение комбинации лу-евого и химиотерапевтического лечения является альтернативой калечащему етоду лечения злокачественных лимфом анального канала - брюшно-промеж-остной экстирпации прямой кишки.

Цитологическая диагностика злокачественных опухолей анального канала

Цитологическая диагностика злокачественных опухолей анального кана-а занимает особое, важное место, большую значимость которого оценили алеко еле'не все онкологи, хирурги, проктологи. Это большое значение отологической диагностики определяется следующими моментами. Анальная она - место, гд-; часто возникают проктологические неопухолевые заболе-ания. По данным А.Л.Аминева (1971), около Ь0% всех проктологических не-лухолевых заболеваний возникает именно в анальной зоне. Такая распрост-аненность неопухолевых заболеваний в анальной зоне, зачастую их длитель-эе, хроническое течение требуют постоянного морфологического контроле, гобы избежать ошибок при дифференциальной диагностике со злокачественны-л опухолями, а также вовремя диагностировать малигнизациы. Диагностическая точность цитологического метода не уступает гистологическому, а при зкоторых клинико-морфологических ситуациях превосходит последний. Не ротивопоставляя о.дин метод другому, следует применять их оба для дсспе-ационной морфологической верификации диагноза, их сочетание дает наилуч-! 1й диагностический эффект. Цитологическое исследование - информативный, острый, технически несложный, экономически недорогой метод, не требую-

щий сложной аппаратуры и дорогого оборудования. Это позволяет использс вать его в любом лечебном учреждении.

Цитологическая диагностика злокачественных опухолей анального канала применяется в ВОНЦ АМН СССР с 1961 г., в ЫОКОБ - с 1970 г. За эт1 годы произведено 206 цитологических исследований у 178 больных, у кек! торых больных цитологическое исследование производилось неоднократно: вначале из первичной опухоли, в ходе динамического наблюдения - из лимфоузлов и рецидивных узлов. Частота цитологического исследования при различных типах злокачественных опухолей анального канала была сл дующей: плоскоклеточный рак - 97 исследований, аденогенный рак - 58, меланома - 31, саркомы - 20.

Цитологический метод использовался только у 45,7+2,6% всех больн злокачественными опухолями анального канала. Причем при диагностике ь/ лаком он применялся только у 41,2+6,0% больных. Практически у всех больных ыеланомой анального канала на догоспитальном этапе производилась биопсия опухоли, что было явной ошибкой, способствовавшей генерг лиэации опухолевого процесса.

Количество ложноотрицательных результатов составило 13 из 206 ис следований, то есть 6,3+1,7%. Ложноотрицательные результаты не влекл1 за собоГ диагностических ошибок, так как одновременно производилось гистологическое исследование биопсийного материала. Ложный отрицател: ный цитологический ответ яелялся в этих случаях чаще всего следствие] технических погрешностей при взятии материала: неправильное взятие м териала, большое количество форменных элементов крови или клеток вое ления (лейкоциты, макрофаги), "затушевывающих" картину рака, затрудн ших визуализацию опухолевых клеток, а также лизис и разрушение опухо вых клеток. Ложноположительных результатов исследования в наших набл дениях не было.

Цитологическое исследование не всегда позволяло определить морз логический вид опухоли. В ряде случаев по цитологической картине мог Сило дать "заключение лишь о наличии-злокачественных клеток. В больс^ стве случаев по цитологической картине устанавливали и морфологичес!

ц опухоли (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома). Это имеет льаое практическое значение, так как тактика лечения больных отлича-ся при разных видах опухолей.

Применение терморадиотерапии при лечении злокачественных опухолей анального канала

Относительно высокая радиорезистентность анального рака вызывает требность в использовании различных модификаторов ионизирующего воз-йствия. В качестве радиосенсибилизатора опухолевых клеток использова-сь локальная СВЧ-гипертермия с достижением температуры в опухоли 42-°С. С 1983 г. в отделении проктологии БОНД АМН СССР используется сле-ющий протокол комбинированного лечения плоскоклеточного рака анально-канала, разработанный совместно с отделом лучевой терапии (гтроф.Гол-бенко Г.В.).

Методика облучения.

Облучение проводилось на дистанционном гамма-аппарате типа "Рокус" двух или 4 статических полей (при локализации опухоли в анальной пе-ходной зоне) и со стороны заднего прохода и промежности (при локализо-и опухоли в области анального кольца). У части больных использовалась тационная гамма-терапия при угле вращения 240° в положении больного за на животе, с парафиновым болюсом, выравнивающим дозу в области къягодичной складки. Паховые лимфатические узлы облучались по стан-ртной методике.

Внутриполостную СБЧ-гипертермию проводили через 3 часа после облупил. Применяли аппараты "Плот", "Ялик", "Яхта-3", "Экрач-2". Исполь-вати различные излучатели: с водяным охлаждением диаметром 10 мм, 20 (поле 10 см, круговое) .для введения в прямую кишку и диаметром 25 мм гинального направленного действия (поле 8 см, излучение 180°). Изменив температуры в опухоли и в нормальных тканях проводилось датчиком мператури на основе термодиода. После введения излучателя и датчиков мпературы в течение 3-5 мин. достигалась температура 43-43,5°С, поел*1 го зкл'-гчалось водяное охлаждение и температура снижалась до 40,5-41, мпегатура в опухоли сохранялась, несмотря на охлаждение, на прежнем

- 32 -

уровне. Длительность сеансов гипертермии 60 минут.

В зависимости от стадии процесса были сформированы три клинически« группы,,с различной тактикой лечения больных, различными задачами и вкладом лучевого и хирургического лечения. • ■ '

Группа № I.

Стадии Tj.^ÍqMq, I-IIa стадии, начальный, или малый, рак.

Больным проводилось лучевое лечение по расщепленному курсу с испо; зованием радиомодификаторов на первом этапе лечения. Разовая очаговая доза- 4 Гр, суммарная очаговая доза - 32 Гр, ритм облучения - 2 раза в неделю. 2,3,4,5,6,7,8 сеансы лучевой терапии сочетались с локальной СБЧ-гипертермией. Через 3 часа после облучения в течение I часа проводился сеанс внутриполостной СВЧ-гипертермии.

После завершения первого этапа делали 2-недельный перерыв с последующей клинико-морфологической оценкой эффективности лучевого воздействия, то есть больному производилась биопсия опухоли (резидуальной). В случае обнаружения жизнеспособных клеток .в биоптате больному производи лась экстирпация прямой кишки, в случае их отсутствия - продолжалось лучевое лечение:' разовая очаговая доза 2 Гр, до суммарной очаговой доз 60 Гр , ритм облучения - ежедневный (14 фракций), без использования ра диомодификаторов.

. Как при комбинированном, так и при чисто лучевом лечении на второ этапе проводится профилактическое облучение паховых лимфоузлов, разова очаговая доза 2 Гр, ритм облучения - ежедневный, суммарная очаговая до

:за 40 Гр (20 фракций)...

• Группа № 2.

Стадии T^Mq, 116, Illa, Шб стадии, первично

.операбельный рак анального канала.

■ Оптимальным методом является интенсивно-концентрированное предопе рационное облучение, разовая очаговая доза 5 Гр, ритм облучения - ежедневный, суммарная очаговая доза 25 Гр.-2,3,4,5 сеансы лучевой терапии ■ сочетаются с локальной- СВЧ-гипертермией^ Операция производится немевле ■но после окончания облучения, практически через 24 часа. При наличии

¡етастазов в паховых лимфоузлах экстирпация прямой кишки дополняется [аховой лимфадензктсмией.

Облучение паховых зон производится по истечения послеоперационного ¡ериода и заживления послеоперационных ран. При отсутствии поражения ;аховых лимфоузлов облучение проводится разовой очаговой дозой 2 Гр до ¡уммарной очаговой дозы 40 Гр, ритм облучения ежедневный. При поражении [аховых лимфоузлов, после паховой лимфаденэктомии, учитывая комбиниро-(анный характер воздействия на зоны регионарного метастазирования, обучение проводится разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой ,озы 30 Гр.

Группа № 3.

Стадии Т^НдМд, Т^^зМф, 1Уа стадия, первично неоперабельный, ¡естнораспространенный рак.

На первом этапе лечения проводится крупнофракционное облучение с спользованием локальной СВЧ-гипертермии. Разовая очаговая доза 4 Гр, 'итм облучения - 2 раза в неделю, суммарная очагоьяя доза 32 Гр. 2,3, ,5,6,7,8 сеансы лучевой терапии сочетаются с испольо.занием локально»' ВЧ-гипертермии. Кроме того, проводится облучение обеих паховых зон независимо от наличия или отсутствия метастазов), разовая очаговая ^ ,оза 2 Гр, суммарная - 40 Гр, ритм облучения - ежедневный.

После 2-3-недельного перерыва производится оценка эффективности учевого воздействия. В случае регрессшопухоли до операбельных разме-ов производится экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия про-зводится только при наличии метастатического поражения паховых лимфо-злов.

При сохраняющейся неоперабельности опухоли лучевое лечение продол-ается по радикальной программе, мелкими фракциями, разовая очаговая оза 2 Гр, суммарная очаговая доза - 70 Рр за.два этапа. Облучение паевых зон при наличии метастазов проводится до той же дозы.

Указанная схема лечения применена у 61 больного анальным раком, истологические типы опухолей были следующие: плоскоклеточный рак - 45 ольнпх (73,8+5,6%), аденокарцинома - 12 больных (19,7+5,1%), лейомио-

саркома - 2 больных (3,3+2,3%), злокачественная неврилеммома - 2 больных (3,3+2,3%).

Терморадиотерапия была применена у 45 больных плоскоклеточным раком анальной зоны, из них у 33 больных (84,4+5,4%) опухоль локализовалась в хирургическом анальном канале, у 7 больных (15,6+5,4%) - в зоне анального кольца с переходом на слизистую анального канала. Распределение больных согласно протоколу было следующим: группа № I - 19 больных (42,2+7,4%), группа № 2 - 8 больных (17,8+5,7%), группа № 3-18 больных (40,0+7,3%).

Непосредственный эффект от проведенной терморадиотерапии у больных плоскоклеточным раком анальной зоны был следующим: полная резорбция опухоли (100%) - 17 больных(37,8+7,2%), частичный эффект (более 50%) - 19 больных (42,2+7,4%), без эффекта - I больной (2,2+2,2%), эффект не оценен (группа $ 2) - 8 больных (17,8+5,7%). После проведенного курса терморадиотерапии во время операции не отмечалось каких-либо технических сложностей, связанных с проведенным лучевым лечением (постлучевой фиброз, повышенная кровоточивость тканей).

У всех 7 больных при локализации опухоли в перианальной области наступила полная резорбция опухоли, рецидивов и метастазов не выявлено на момент последнего осмотра.

Из 38 больных с локализацией опухоли- в хирургическом анальном канале рецидивы наступили•после терморадиотерапии у 6 больных (15,8+5,9%).

Рецидивы после чисто лучевого лечения (без применения радиомодификаторо:

?

наступили у 85,7+5,4% больных, то есть в 5,4 раза чаще (X =131,8, Р<0,0! разница статистически достоверна). Рецидивы после чисто хирургического ■ лечения (брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки) наступили у 62,2+7,2% больных, то есть в 3,9 раза чаще (Х2=18,37, р<0,01, разница статистически'достоверна). Отдаленные метастазы после терморадиотерапии выявлены у 6 больных (15,8+5,9%), после чисто лучевого лечения - у 9,5+ 4,5% больных (р'О,05, разница статистически не достоверна), после экстирпации прямой кишки -у 4,4+3,1% больных (X =2,4, р>0,05, разница статистически не достоверна). Таким образом, применение терморадиотерапии не увеличивает количество отдаленных метастазов. Сопоставление ука-

-г 35 -

занных 3 групп больных по стадия!,! заболевания показывает, что эти группы были практически идентичны по степени распространенности опухолевого процесса.

Отдаленные результаты лечения плоскоклеточного рака анального канала при терморадиотерапии лучше, чем при чисто лучевом лечении (5-летняя выживаемость 75,1+9,5% и 6,9+4,0% соответственно, обобщенный пока-р

затель X =29,39, р<0,01, разница статистически достоверна). Отдаленные результаты лечения при терморадиотерапии также лучше, чем при чисто хирургическом лечении - брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

(5-летняя выживаемость 75,1+9,5% и 39,4+7,7% соответственно, обобщенный р

показатель X =7,86, р<0,01, разница статистически достоверна).

Таким образом, применение терморадиотерапии при плоскоклеточном раке анального канала позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов пг сравнили,о с чисто лучевым методом и экстирпацией прямой кишки. Отдаленные результаты лечения после терморадиотерапии также лучше, чем после чисто лучевого или хирургического лечения. Кроме того, применение тер-морадиотерапни позволило у II из 45 больных (24,4+6,4%) использовать сфшктероеохраняющее лечение, без экстирпации прямой кишки и наложения колостомы. Всё ото свидетельствует о высокой эффективности терморадиотерапии при лечении плоскоклеточного рака анального канала, целесообразности её дальнейшего применения и практического внедрения.

Применение криохирургии при лечении злокачественных опухолей анального

/

канала >

Криохирургический метод применяется в'БОНД АШ СССР для лечения опухолей анального канала и прямой кишки с 1976 г. За это время крио-деструкция опухолей анального канала произведена у 24 больных (12 мужчин, 12 женщин). Возраст больных колебался от 27 до 76 лет, средний возраст составил 54,4+2,5 лет.

Гистологическое строение опухолей, при которых применялось криохирургическое лечение, было следующим: меланома - 18 больных (75,0+9,0%), плоскоклеточный рак - 3 больных (12,5+6,9%), аденокарцинома - 2 больных (8,3+5,8%), подозрение на малигнизацию гигантской остроконечной копии-

ломы - I больной (4,2+4,2%). Причем у 12 больных криодеструкция применялась как радикальный метод лечения, у 12 больных - с паллиативной целью.

Наиболее часто криодеструкция производилась при меланомах анального канала: в 10 случаях - с паллиативной целью, в 8 случаях - как метод радикального лечения. С целью аблации криодеструкцию выполняли у боль-ннх с отдаленными метастазами, не подлежащих'радикальному лечению, по следующим показаниям: а) выпадение опухолевых узлов из заднего прохода ' и ущемление" их в анальном кольце, б) распад опухоли, обильные зловонные выделения из заднего прохода, в) кровоточивость опухоли, обильное выделение крови из заднего прохода, г) боли в заднем проходе. У- всех 10 больных эти задачи аблации были выполнены: прекратились зловонные и кровянистые выделения из заднего прохода, исчезли боли, прекратились шпаденил опухоли из заднего прохода. Таким образом,'эти больные были избавлены от тягостных ощущений в задаем проходе, качество жизни этих больных, несомненно, улучшилось. Средняя продолжительность жизни больных после паллиативных криодеструкций составила 14,2+1,3 мес.

У 8 больных ыеланопзн анального канала криодеструкция произведена с радикальной целью. Один больной жив через 6 лет без признаков рецидива и метастазов, 3 больных живы через I год без рецидива и метастазов, 4 больных погибли в сроки от I года до 2 г. 6 мес.'Причем трое из них погибли только от отдаленных метастазов без местного рецидива, у I больного наступил рецидив. У большинства больных меланоыой .криодеструкция обязательно дополнялась адъювантной химиотерапией.

Из 18 больных меланомой анального канала безрецидивное течение после криодес.трукции отмечалось у 14 больных, что указывает на довольно высокую чувствительность ыеланом к криогенному воздействию.

Пси плоскоклеточном раке и аденокарциномах анального канала после етрукции пеизбе:ию наступало рецидивирование. Поэтому применение «И»деструкции при этих формах злокачественных опухолей аналы'готс канала. *>м??етск пецкд'.'сообрззнич.

- 37 -

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные опухоли анального канала - редкая форма опухолей, составляющая 3,1-11,0% всех злокачественных опухолей пряной кишки. Злокачественные опухоли анального канала имеют самое разнообразное гистологическое строение в силу сложного эмбрио- и гистогенеза указанной зоны. Основные типы опухолей следующие: плоскоклеточный рак - 47,2%, аденогенные раки - 24,7%, меланома - 17,8%, неэпителиальные злокачественные опухоли - 7,6%, карциноиды - 1,8%, злокачественные лимфомы - 0,8'Д

2. Протяженность анального канала колеблется от 2 см до 5 см, составляет в среднем 3,1 см и зависит от многих факторов: пола, возраста, шюц ткла, роста пациента. Длина анального канала статистически достоверно больше у мужчин, она увеличивается с возрастом до 50 лет, а затем уменьшается, прпу.о коррелирует с массой тела и ростом пациета.

3. Предлагаете схемы классификации и стадийности злокачественных опухоль;; ан.хьиогс канала, разработанные на основе анализа клинического кагарлалй 10:111, и У01ЮБ, имеют большое практическое значение для систс-псти-кинл этих рс.гко встречавшихся, но крайне разнообразных опухолей,

га.а ь-.-.рчбот::е тактики лечения, объективной оценке результатов л..ч -аил, опрсдел-йкн степени распространенности опухолевого процесса и кргнсса з?.болеваиия.

1. Наиболее характерными и часто встрсчаодишся симптомами злокп-честас1^ых опухолей анального канала являются наличие алой кроен в кале (02,4-92,0%), боли а заднем проходе (65,5-84,3%), ощущение "инородного те;;;-." и наличие опухоли в заднем проходе (21,3-58,6%); бессимптомного течения заболевания практически не отмечается. У трети .больных опухоль (вел или её дистальный край) определялась визуально в анальной,зоне при обычном осмотре.

5. Несмотря на яркую клиническую симптоматику и простоту диагностики, не требующей сложной аппаратуры, 25,0-45,9% больных злокачественными опухолями анального канала поступали в стационар уже с 1У стадией заболевания..Причинами этого являлись диагностические ошибки при пер-

вичном обращении к врачу (у 31,4-37,9% всех больных) и поздняя обращаемость больных за медицинской помощью (67,6-83% больных обращались в срс ки более I мес. после появления первых симптомов заболевания). У 6,3-II,8% больных были произведены'ошибочные операции по поводу неправильных диагнозов (геморроидэктомия, иссечение анальных трещин и др.).

6. Цитологический метод является технически несложным и информативным исследованием, позволяющим в 93,7% случаев морфологически верифицировать злокачественные опухоли в анальном канале. Систематическое применение цитологических исследований при лечении хронических прокто-логических заболеваний аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина и др.) позволит своевременно диагностировать возникновение злокачест- -венных опухолей в анальном канале.

7. Злокачественные опухоли анального канала обладают выраженным агрессивньп,] течением, склонностью к местному рецидивированию, лимфоген ному и гематогенному метастазированию. Отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными, суммарная 5-летняя выживаемость при плоскоклеточном раке анального'канала составляет 28,9+4,1%, при адено-карциномах - 18,0+5,8%, при меланомах - 17,0+5,3%, при неэпителиальных злокачественных опухолях анального канала - 34,5+9,6%.

8. Лечение злокачественных опухолей анального канала должно быть дифференцированным в зависимости от гистологической формы, стадии и лс кализации опухоли. При плоскоклеточном раке хирургического анального канала наиболее эффективным является комбинация лучевого и хирургического методов, при плоскоклеточном раке перианальной области - лучевой метод, при аденокарцгаомах анальной зоны - экстирпация прямой кишки с предоперационной лучевой терапией, при меланомах - экстирпация прямой кишки или криоцеструкция опухоли с адыовантной химиотерапией, при ¡'«эпителиальных злокачественных опухолях анального канала - экстирпац прямей кишки или местное иссечение по строгим показаниям.

9. Брьдао-промежностная экстирпация прямой кишки при анальное ра должна выполняться с широким игсечеч!^ тканей промежности, леватор,ря

рупулезным выполнением принципов "горизонтального радикализма". При :оскоклеточном раке и гденокарциноыах анального канала местное иссече-:е опухоли дане при ранних стадиях является неадекватным методом. При ланомах и неэпителиальных злокачественных опухолях анального канала стное иссечение допустимо только при размерах опухоли менее 1-2 см. офилактическая паховая лимфаденэктомия нецелесообразна, производить ховую лимфаденэктомию необходимо только при наличии метастазов в лиы-узлах.

10. Применение терморадиотерапии при лечении плоскоклеточного ракд ального канала позволяет уменьшить количество рецидивов в 5,4 раза по авнению с чисто лучевым методом и в 3,9 раза по сравнению с экстирпа-ей прямой кишки; 5-летняя выживаемость при применении терморадиотера-и составляет 75,1+9,5%, а при чисто лучевом и хирургическом лечении -п 9+4,0% и 39,4+7,7$ соответственно (p«i0,0I, разница статистически до-оверна)« Кроме того, применение терморадиотерапии позволило у 24,4+ 4% болйпй использовать сфинктеросохрачяюшЕе лечение без формирования лостоМУ:

II; Йрййенение криодеструкции наиболее эффективно и оправдано толь-при одной форме злокачественных опухолей анального канала - меланомэ$ и небольших меланомах анального качала I-IIa стадии возможно примене-е криодеструкции как метода радикального лечения, при больших, рас-ост'раненкых меланомах - как паллиативного метода, с целью аблации; и этсм Цйлесообразно применение адъювантной химиотерапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Пб ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плоскоклеточный рак анального канала //Вопросы онкологии.-1983,~ 29.-» 10.-<5.46-50 (соавт.В.И.Кныш, В.И.Роттенберг).

2. Классификация злокачественных опухолей анального канала //Опухо-желудочяо-кишечного тракта, выпуск III.-М.,1983.-С.145-148.

3. Меланома прямой кшки//Опухоли нелудочно-кишечного тракта, вы-ск III.- И.,1933.- С.148-152.

4. Возможности криохирургии в лечении злокачественных опухолей прЯ' i:ok кишки// Клиническая хирургия,- 1934,- № 2.- С.33-35 (соавт.В.И.Кныш

5. Енутриткакегая лучевая терапия плоскоклеточного рака анального канала// Медицинская радиология,- 1984.- № 7.- С.52-54 (соавт. В.И.Кныш М.И.Нечуикин).

6. Прссгдлактака рака прямой кипки// Здоровье.- 1984.- № 12.- С.II (соавт. В.И.Кныш).

7. Paît анального х:анала// Архив патологии.- 1985,- Т.47.- № 6.-С.54-61 (соапт. В.Й.Роттенберг).

3. Полкрадиокэдаккация в комбинированном лечении рака прямой кишки // У11 съезд онкологов УССР, тезисы докладов.- Симферополь, 1985.-Ç,£35-283 (соапт. Г.В.Голдобенко, Ю.Е.Щебетенко, Е.Л.Ожиганов, Н.П.Две коб, D.А.Барсуков, Т.К.Айтакова).

9. Редаомоддфикаторы при лучевом и комбинированном лечении больно par.oi,: прямой нжкк// Советская медицина,- 1985,- К' I.- С.19-26 (соавт, Г.В.ГолдоОелко, В.И.Кнш, Е.Л.Окиганов, Ю.Е.Щебетенко, Ю.А.Барсуков, З.Ш.Херхеудидзе).

10. Особенности хирургического лечения рака заднепроходного канала// Киму.чэ.ская хирургия,- 1986,- К"1 2,- С.21-23 (соавт. В.И.Кныш, Д^ДЬрнк).

11. Аденокарцинома анального канала// Вопросы онкологии,- 1986.-Ï.32.- к 2.- С.43-53 (соавт. Б.И.Роттенберг, В.И.Кныш).

12. Синхронный рак прямой кшпси и червеобразного отростка// Хиру 1535.- Р 9.- C.II9-I20 (соавт. В.И.Кныш, В.С.Ананьев).

13. I!pt,:iuis:i:ie лучевой терапии при лечении плоскоклеточного рака {•.;:алького канала// Результаты к перспективы предоперационного облучен опухолей,- Обнинск, 1985.- С.72-74 (соавт. Ю.Е.Щебетенко).

14.- 0 стадийности рака шального канала// Опухоли келудочно-кип< i--.ro «para, выпуск 1У.- Я., 1986,- C.III-II5.

15. Лучевое и комбинированное лечение плоскоклеточного рака ана,

ого канала// Опухоли нелудочно-кишечного тракта, Еыпуск 1У,-Ы.,1966.-.124-125 (соавт. Ю.Е.Щебетенко).

16. Лечение меланом аноректальной области// Вопросы онкологии.-387.- Т.33,- » 3.- С.74-78 (соавт.В.И.Кнъп, Е.С.Серебрякова).

17. Понятие и классификация рецидивов рака прямой кишки// Вопросы 4кологии. — 1987.- Т.33.- i'1 4,- С.36-41 (соавт.В.И.Кныш, Е.Л.Ожиганов).

18. Диагностика и лечение рака кожи перианальной области// Вопросы ■ экологии•— 1987.- Т. 33.- Ю 9.- С.87-91 (соавт.В.И.Кныш, С.Ы.Паршикова, .В.Голдобенко).

19. Терюралиотерапия плоскоклеточного рака прямой кишки// Совет-*ая медицина.- 1937.- Р 12.- С.35-38 (соавт.Г.В.Голдобенко, В.И.Кныш, .И.Ткачев, А.Г.Перевсэиков, Т.В.Юрьева).

20. Рак анального канала// Советская онкология, выпуск 8,- М Цедима, 1987,- С.124-125 (соавт.В.И.Роттенберг).

21. Применение терморадиотерапии при лечении плоскоклеточного рака {ального канала// Диагностика и лечение злокачественных опухолей пище-

I

ирительного тракта.- М.,1987.- С.137-141(соаЕт.В.И.Кныш,Г.В.Голдобенко),

22. Цитологическая диагностика злокачественных опухолей анального шала// Лабораторное дело.- 1988,- f? 3.- С.46-49 (соавт.0.В.Чистякова).

23. Применение терморадиотерапии при лучевом и комбинированном ле-й-пта плоскоклеточного рака анального канала// Стандартизация лучевых ;тодов диагностики (тезисы докладов), У111 Республиканская научная «ференция рентгенологов и радиологов Молдавской ССР.- Кишинев,1988.-207-208 (соавт.В.И.Кныш, Г.В.Голдобенко,С.И.Ткачев, И.П.Владанов).

24. Применение терморадиотерапии при лечении плоскоклеточного рана :ального канала// Вестник Ш СССР.- 1938.- i? 6.- С.54-57 (соавт.А.Г.Пе-¡всщиков, В.И.Кныш).

25. Применение радиомодификаторов при лучевом и комбинированном ле-, нии рака прямой кишки// Актуальные вопросы специализированной медицин-' :ой помощи.- U: Военное издательство,1988.- C.I3I-I34 (соавт.В.И.Кныш, А.Барсукоз, С.И.Ткачев).

26. Первично-множественный рак толстой кишки// Клиническая медицина,- 1989,- № 2.- С.125-126 (соавт. И.П.Владанов, В.С.Ананьев).

27. Терморадиогерашя при лечении плоскоклеточного рака прямой кишки// Тезисы всесоюзного симпозиума "Новые методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных".- Л.,1989,- С.35 (соавт.В.И.Кныш)

28. Внекожная злокачественная меланома слизистых оболочек полости рта, носа, прямой кишки и вульвы// Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров (тезисы докладов).-Иаевск.1989.- С.93-94 (соавт. Д.И.Бабаев).

Изобретение по теме диссертации

"Способ' лечения плоскометочного рака анального канала прямой кишки 1-Ш стадий", авторское свидетельство № 4644036 от 1.12.1988 г. (соазт. Г.В.Голдобенко, С.И.Ткачев, В.И.Кныш, В.Н.Мазохин).

Рационализаторское предложение по теме диссертации

"Многоканальный ректальный зонд".- Удостоверение № 996 от 27.05.1987 г. ЕРИЗ'ВОНЦ АМН СССР (соавт. В.И.Кныш).'

-------'- .%!гясто.ч--м;нокитепьнъй техники вонц амн ссср

подп. . к печати24.418? л »аказ<^80 тираж (00 зкз.