Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное и комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала

^ ¡1 иЗ ^

1 2 ФЕВ 2004

На правах рукописи

ШЛИХОВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ АНАЛЬНОГО КАНАЛА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в отделении проктологии (руководитель - д.м.н., профессор Ю.А.Барсуков) ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Ю.М.Тимофеев

Доктор медицинских наук, профессор С.И.Ткачев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.К.Подцубный Доктор медицинских наук, профессор Г.А.Паньшин

Ведущая организация: МНИОИ им. H.A. Герцена МЗ РФ (г. Москва)

Дании диссертационно

Защита состоится <Ц/ » Чг Чг4 т 2004г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета К.001.17.01. Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан ß&^phJL 2004?.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время одной из актуальных проблем онкологии является лечение злокачественных новообразований прямой кишки. Рак прямой кишки, по данным мировой статистики, находится на 3-м месте по заболеваемости и смертности среди всех онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются более 500.000 новых случаев колоректально-го рака. Рост заболеваемости происходит ежегодно и неуклонно в большинстве экономически развитых стран мира. С 1998 года в США рак толстой кишки занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости. В России колоректальный рак занимает третье место среди злокачественных новобразований.

Анальный канал является терминальным отделом прямой кишки, размеры его варьируют и зависят от индивидуальных особенностей организма, составляя в среднем 3-4 см. Однако, несмотря на незначительный размер этого отдела прямой кишки, здесь развиваются опухоли самого разнообразного гистологического строения, что связано со сложным эмбрио- и гистогенезом.

Злокачественные опухоли анального канала являются довольно редким заболеванием. Они составляют 1 - 6% от всех злокачественных опухолей прямой кишки, однако, их отличает высокая агрессивность и склонность к рецидивированию, что обусловливает плохой прогноз.

Среди опухолей анального канала наиболее значительную часть составляет плоскоклеточный рак (47,2%). Частота плоскоклеточного рака анального канала составляет 2 — 5% от общего количества злокачественных заболеваний прямой кишки. Анальный канал является наиболее частым местом возникновения плоскоклеточного рака в прямой кишке.

Ввиду редкости этого заболевания, даже в ведущих онкологических клиниках СНГ и зарубежья за долгие годы накопилось сравнительно небольшое количество наблюдений. Обычно, у каждого автора наблюдения

единичные или не превышают 20 - 30 случаев. Имеющиеся публикации по данной теме разрозненны, малочисленны и, зачастую, противоречивы.

Лечение больных плоскоклеточным раком анального канала является сложной и нерешенной проблемой. Ввиду редкости данной патологии проведение рандомизированных исследований различных методов лечения возможно только на основе кооперирования нескольких лечебных учреждений.

В мировой литературе не существует единого мнения о методе лечения больных плоскоклеточным раком анального канала. Многие отечественные и зарубежные авторы ранее полагали, что единственным методом лечения плоскоклеточного рака анального канала является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Однако, частота рецидивирования после такого лечения достигает 25 - 40%, а 5-летняя выживаемость составляет лишь 25%. Некоторые авторы считают, что доступность опухоли для хирургических вмешательств дает возможность производить локальную эксцизию опухоли. Качество жизни при этом довольно длительное время остается хорошим, однако, отдаленные результаты крайне неудовлетворительны. По данным С.А.Холдина, ни один больной после подобного лечения не пережил 5-летний срок.

В различных клиниках предпринимаются также попытки комплексного лечения плоскоклеточного рака анального канала, которые включают экстирпацию прямой кишки с последующей лучевой терапией и химиотерапией. В ряде случаев этот метод позволяет выполнить не экстирпацию прямой кишки, а локальное иссечение опухоли, т.е. произвести сфинктеросохраняю-щую операцию. Кроме того, некоторые работы указывают на то, что хирургическая операция не является необходимым компонентом лечения и должна проводиться только в случае неудачи химиолучевого лечения.

Вышесказанное свидетельствует об актуальности темы и необходимости проведения исследования возможностей комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью работы является разработка и усовершенствование методики комбинированного и комплексного лечения больных плоскококлеточным раком анального канала, проводимой с использованием термолучевой терапии и химиотерапии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала.

2. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала.

3. Провести анализ осложнений комбинированного лечения, оценить пути профилактики этих осложнений.

4. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику комбинированного лечения больных и определить показания к консервативному сфинктеросохраняющему лечению • и к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при плоскоклеточном раке анального канала.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в отечественной онкологии представлен уникальный клинический опыт комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала, в том числе неоперабельными формами, с применением термолучевой терапии и химиотерапии, а также сформулированы показания к его применению. Научно обоснованы возможности расширения показаний к сфинктеросохраняющему лечению при плоскоклеточном раке анального канала.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты данного исследования могут быть положены в основу дальнейшей разработки различных вариантов комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточного рака анального канала. Полученные результаты позволяют рекомендовать терморадиохимиотерапию для лечения больных плоскоклеточным раком анального канала. В результате обобщения полученных данных разработаны научно-обоснованные рекомендации, направленные на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных плоскоклеточным раком анального канала.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова (24 июля 2003 года)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 35 таблиц, 18 диаграмм, 10 иллюстраций. Структура работы является традиционной и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 18 источников отечественных и 122 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данная работа основана на анализе результатов лечения 87 пациентов, которое проводилось в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1985 по 2003 г. У всех больных диагностирован плоскоклеточный рак анального канала со стадиями опухолевого процесса от Т^Мо до Т4№Мо (I - III В стадии заболевания по классификации международного противоракового союза [1ЛСС]). Морфологическое строение опухолей соответствовало плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки с ороговением или без ороговения. На основании данных мировой литературы, предполагалась одинаковая радиочувствительность всех морфологических подтипов плоскоклеточного рака анального канала.

Из числа пациентов 17 (19,54%) составили мужчины и 70 (80,46%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1 к 4,12.

Исходя из целей исследования, все пациенты были распределены на 2 группы:

■ Первая группа - контрольная - включала только пациентов, получавших терморадиотерапию самостоятельно или в плане комбинированного лечения. Численность первой группы составила 46 (52,9%) пациентов.

■ Вторая группа - основная - включала только пациентов, получавших самостоятельно или в плане комплексного лечения терморадиохимио-терапию. Численность второй группы составила 41 (47,1%) пациентов.

Проведение рандомизированного исследования не представлялось возможным ввиду небольшого количества пациентов с данной патологией.

Распределение пациентов по стадиям заболевания в исследуемых группах представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям заболевания (классификация международного противоракового союза (ШСС)).

Метод лечения Стадии заболевания Больных в группах

1 II Illa lllb

абс % абс % абс % абс % абс %

Терморадиотерапия - - 26 56 9 20 11 24 46 100

Терморадио-химиотерапия 2 4,9 22 53,7 8 19,5 9 21,9 41 100

Всего 2 2,3 48 55,2 17 19,5 20 23 87 100

Большинство пациентов в обеих исследуемых группах представлено II стадией заболевания. В группе терморадиотерапии II стадия представлена 26 (56%) пациентами. В группе терморадиохимиотерапии пациенты со II стадией плоскоклеточного рака анального канала встречаются несколько реже - в 22 случаях (53,7%). Приведенные данные свидетельствуют об однородности сравниваемых групп и отсутствии принципиальных отличий в распределении пациентов по стадиям в обеих исследуемых группах.

Таблица 2. Распределение больных по возрастным группам

Метод лечения Возрастные группы

31-40 % 41-50 % 51-60 % 61-70 % £80 %

Терморадио терапия 3 6,52 12 26,1 10 21,74 21 45,65 - -

Терморадио химиотерапия 4 9,76 10 24,39 9 21,95 17 41,46 1 2,44

Всего больных 7 8,05 22 25,29 29 33,3 38 43,68 1 1,15

Комплексное лечение проводилось больным в возрасте, преимущественно, до 70 лет. В одном случае, в группе больных, получавших термора-диохимиотерапию, проведено комбинированное лечение пациентки в возрасте 80 лет.

Средний возраст пациентов составляет 55,58+11,24 лет. Удельный вес молодых пациентов в возрасте от 30 до 49 лет включительно составляет 34%. Средний возраст мужчин составлял 51,13+12,53 лет, средний возраст женщин 56,67±10,84 лет. При этом, среди пациентов женского пола, которые составляют большинство в обеих лечебных группах, основное количество приходится на возрастную группу от 61 до 70 лет.

Таблица 3. Распределение больных по локализации опухоли в анальном ка-

нале.

Метод лечения Расстояние до дистального полюса опухоли о

0 см 1 см 2 см 3 см и О н К

абс % абс % абс % абс %

ТРТ 18 38,3 12 25,53 10 21,28 6 12,76 47

ТРХТ 15 36,6 12 29,27 5 12,2 9 21,95 41

Всего 33 37,9 24 27,6 15 17,24 15 17,24 87

Анализ данных свидетельствует, что наиболее часто встречаются пациенты, у которых дистальный полюс опухоли расположен непосредственно у нижней границы ануса (этим пациентам соответствует обозначение в таблице 0 см). В группе терморадиотерапии отмечено 18 (38,3%) подобных пациентов, а в группе терморадиохимиотералии - 15 (36,6%) пациентов. В обеих группах отмечено 33 (37,9%) пациентов. Среднее расстояние от дистальной границы анального канала до дистального полюса опухоли при плоскоклеточном раке анального канала в нашем исследовании составляет 1,2+1,17 см.

В анальной переходной зоне локализовалось до 36,6%, в анатомическом анальном канале локализовалось 63,4% опухолей.

Таблица 4. Распределение больных по типу макроскопической формы опухоли.

Метод лечения Макроскопическая форма роста опухоли Больных в группе

полиповидная блюдцеобразная язв.-инф.

абс % абс % абс % абс %

ТРТ 23 50,0 13 28,3 10 21,7 46 100

ТРХТ 20 48,8 10 ' 24,4 11 26,8 41 100

Всего 43 49,4 23 26,4 21 24,1 87 100

Наиболее часто в исследовании встречались пациенты с полиповидной формой опухоли - 43 больных (49,4%). Блюдцеобразная и язвенно-инфильтративная формы опухоли встречались в исследовании приблизительно с одинаковой частотой 26,4% и 24,1%.

Таблица 5. Частота метастатического поражения лимфатических узлов в ис-

следуемых группах.

Метод лечения Паховые л/у Параректальные л/у

абс % абс %

ТРТ 10 21,7 4 8,7

ТРХТ 8 19,5 2 4,87

Всего 18 20,7 6 6,9

Паховые лимфатические узлы поражались метастазами плоскоклеточного рака анального канала в группе больных, получавших терморадиотерапию в 10 (12,7%) случаях, а терморадиохимиотерапию - в 8 (19,5%) случаях. Поражение метастазами параректальных лимфатических узлов в группе терморадиотерапии выявлено в 4 (8,7%) случаях, а в группе терморадиохимио-терапии в 2 (4,87%) случаях. В обеих группах метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов диагностировано у 6 (6,9%) пациентов.

Исходя из приведенных данных, очевидно, что группы пациентов получивших терморадиотерапию или терморадиохимиотерапию достоверно не отличались по полу, возрасту, стадии и локализации опухоли, что дает

отличались по полу, возрасту, стадии и локализации опухоли, что дает основание проводить сравнительную оценку этих групп.

Дистанционную лучевую терапию проводили, в основном, используя мегавольтное тормозное рентгеновское излучение с энергией 15 Мэв и 18 Мэв линейных ускорителей "ЛУЭ-15", "Saturn", "Clinac 2100 С", Philips SL-20, Siemens "Primus". Для проведения локального лучевого лечения использовали внутриполостной гамма-терапевтический аппарат "Агат - В". Для локального перегревания использовались аппараты с электромагнитным излучением микроволнового диапазона отечественного производства, созданные в НПО "Исток"'. Аппараты "Яхта - 2" (частота электромагнитных колебаний 2450 МГц, длина волны 12,6 см), "Яхта - 3" (915 МГц, 33 см) и "Яхта - 4" (460 МГц, 65 см).

Облучение проводится 5 раз в неделю методом суперфракционирования РОД - 1,2 Гр с перерывом между фракциями 4-6 часов. Суточная доза составляет 2,4 Гр. СОД на первом этапе составляет 44 Гр. Паховые зоны дополнительно облучаются электронным лучом с энергией 12-20 МЭВ. Лечение начинали с дистанционной лучевой терапии на первичную опухоль, лимфатические узлы таза и паховые лимфатические узлы с 4-х статических полей, двух передних пахово-подвздошных и двух задних ягодичных под углом 45° к вертикальной оси или с 2-х передних и 2-х боковых противоположных полей.

Локальную гипертермию выполняли 2 раза в неделю после достижения СОД 14-16 Гр. Всего на первом этапе облучения больных получали 3 — 5 сеансов локальной гипертермии.

На фоне термолучевой терапии проводилась химиотерапия в течение 4 последовательных циклов. Каждый цикл состоял из 2-х введений цисплатина и 2-х введений блеомицина. Цисплатин вводился ввнутривенно в виде продленной инфузии на фоне водной нагрузки до 1.600 мл в 1 и 3 дни. Доза цисплатина составляла 20 мг/м2/сутки, однако не более 40 мг/сутки. Блеомицин вводился внутримышечно в дозе 15 мг (независимо от площади поверхности

тела). Инъекция блеомицина проводилась до лучевой терапии во 2-й и 4-й дни цикла. В общей сложности пациент получал 240 - 320 мг цисплатина и 120 мг блеомицина в течение всего курса лечения.

В соответствии с проектом исследования, в каждом случае лечение начиналось с терморадиохимиотерапии. После завершения I этапа и окончания двухнедельного перерыва, в течение которого стихали лучевые реакции, производилась визуальная, пальпаторная и, в случае необходимости, ультразвуковая оценка эффекта проведенного лечения.

Тактика дальнейшего лечения основывалась на оценке эффекта термо-радиохимиотерапии. на I этапе лечения. При достижении объема резорбции первичной опухоли более чем на 75%, лучевая терапия продолжалась до СОД 65 Гр. В случае недостаточной резорбции первичной опухоли, т.е. менее 75% первичного размера, в дальнейшем проводилось хирургическое лечение. Критическим значением степени резорбции опухоли было тфинято 75%.

Таблица 6. Результаты лечения больных после I этапа.

Вид лечения Всего

Эффект лечения ТРТ ТРХТ

Абс. % Абс. % Абс. %

Полный эффект (100%) 9 19,6 18 43,9 27 31,0

Достаточный эффект (75 - 90%) 17 36,9 16 39,0 33 37,9

Слабый эффект (50%) 20 43,5 7 17,1 27 31,1

Всего 46 100 41 100 87 100

Полный эффект лечения (100% резорбция первичной опухоли) значительно чаще отмечался в группе терморадиохимиотерапии (18 пациентов, 43,9%) чем в группе терморадиотерапии (9 пациентов, 19,6%). Эффект достаточный для продолжения консервативного лечения (75%-ная резорбция опухоли) достигнут в группе терморадиотерапии у 17 пациентов (36,9%), в группе терморадиохимиотерапии - 16 пациентов (39,0%).

Выраженная резорбция первичной опухоли при проведении термора-диохимиотерапии способствует увеличению частоты сфинктеросохраняюще-го лечения. Так, при проведении терморадиохимиотерапии сфинтеросохра-няющее лечение было осуществлено в 83% случаев, тогда как терморадиотерапия обеспечивает возможность выполнения сфинктеросохраняющего лечения в 56,5% случаев.

Приводимая ниже таблица иллюстрирует распределение больных по степени лечебного патоморфоза в группе получавшей терморадиохимиоте-рапию, где хирургическому лечению подверглись 7 (17,1%) пациентов. Выраженный лечебный патоморфоз отмечается в 4 (57%) случаях.

Таблица 7. Лечебный патоморфоз в группе терморадиохимиотерапии.

Степень лечебного патоморфоза Абс. %

Умеренный (II степень) 1 14,3

Выраженный (III степень) 4 57,1

Полная регрессия (IV степень) 2 28,6

Всего 7 100

Эффективность любого метода лечения, помимо частоты развития рецидивов и длительности жизни больных, несомненно, определяется переносимостью больными лечения, частотой и выраженностью побочных реакций, сопутствующих осложнений, выраженностью посттерапевтических последствий, которые могут препятствовать возвращению пациента к активной и толноценной жизни.

В нашей работе проанализированы некоторые наиболее клинически ¡начимые лучевые повреждения. Структура лучевых повреждений представ-тена в следующей таблице.

Таблица 8. Структура лучевых повреждений.

Осложнения Вид лечения

ТРТ ТРХТ

Абс. % Абс. %

Цистит 4 8,7 9 21,9

Ректит 7 15,2 17 41,5

Кожные реакции 10 21,7 20 48,8

Диспепсия - - 2 4,88

Ректальное кровотечение 1 2,17 1 2,44

Энтерит 3 6,5 3 7,3

Лейкопения 8 17,4 9 21,9

Аллергические реакции - - 3 7,3

Изолированное осложнение в группе терморадиохимиотерапии встречалось у 9 (21,9%) больных, 2 осложнения встречались у 13 (31,7%) больных, 3 осложнения одновременно встречались у 6 (14,6%) больных, а 4 осложнения одновременно диагностированы у 2 (4,8%) больных. В контрольной группе больных, получавших терморадиотерапию, 2 осложнения одновременно диагностированы у 3 (6,52%) больных, а 3 осложнения одновременно встречались у 2 (4,35%) больных.

Наиболее частые осложнения, диагностируемые в группе термохимио-лучевой терапии это ректит (41,5%), кожные реакции (48,8%), а также лейко-цитопения (21,9%). Цистит встречался в группе терморадиотерапии у 4 (8,7%) больных, тогда как в группе терморадиохимиотерапии цистит диагностирован достоверно чаще, у 9 (21,9%) больных (р<0,05). Частота ректита достоверно выше в группе пациентов получавших терморадиохимиотерапии), 17 (41,5%) пациентов, чем в контрольной группе - 7 больных (15,2%) (р<0,05). Кожные реакции являются наиболее частым осложнением химио-лучевого лечения, отмеченным в группе терморадиохимиотерапии. Это осложнение выявлено у половины пациентов, в 20 случаях (48,8%), в контрольной группе частота значительно ниже - 10 (21,7%) (р>0,05).

Таблица 9. Структура ранних лучевых повреждений.

Метод лечения ТРТ ТРХТ

Абс. % Абс. %

Цистит I ст. 4 8,7 9 21,9

Кожные реакции I ст. 7 15,2 14 34,1

II ст. 3 6,5 6 14,6

Ректит I ст. 2 4,35 5 12,2

II ст. 5 10,9 12 29,3

Энтерит I ст. 3 6,5 3 7,3

II ст. - - - -

Лейкопения II ст. 6 13 7 17

III ст. 2 4,35 2 4,9

При анализе приведенных показателей, очевидно, что группы терморадиотерапии и терморадиохимиотерапии отличаются по частоте развития цистита (8,7% против 22%, р<0,05), различия между частотой остальных лучевых повреждений статистически недостоверны.

В наших наблюдениях интраоперационные осложнения встречались у 4 (4,6%) больных.

Таблица 10. Структура интраоперационных осложнений.

Вид лечения

Осложнение ТРТ ТРХТ

абс % абс %

Кровотечение* 1 5,0% 1 14,28

Перфорация опухоли 1 5,0% - -

Ранение уретры - - 1 14,28%

Всего оперировано 20 (43,5%) 7(17,1%)

* Кровотечение относилось к числу осложнений в том случае, когда кровопотеря превышала 1 литр.

Анализируя приведенные данные, следует отметить, что количество произведенных операций, как в основной, так и в контрольной группе, слишком мало для получения достоверных значений частоты осложнений и проведения сравнительного анализа интраоперационных осложнений между двумя группами больных (терморадиотерапии и терморадиохимиотерапии). Это обстоятельство обусловлено как малым количеством больных плоскоклеточным раком анального канала, так и тем, что в исследуемой группе хирургическое лечение первичной опухоли проведено только у 7 (17,0%) пациентов, тогда как в контрольной группе произведено 20 (43,5%) оперативных вмешательств в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Таблица 11. Частота ранних послеоперационных осложнений в зависимости

от вида лечения.

Вид лечения

Осложнения ТРТ ТРХТ

Абс. . % Абс. %

Гнойные 5 25,0 2 28,6

Негнойные 5 25,0 1 14,3

Урологические 4 20 2 28,6

Анализ приведенных данных свидетельствует об отсутствии достоверных различий в частоте развития ранних послеоперационных осложнений в группе больных, получавших терморадиохимиотерапию по сравнению с больными получавшими терморадиотерапию.

По результатам проведенных нами клинических исследований, из 41 пациента группы больных получавших терморадиохимиотерапию, выписанных из стационара, локорегионарные рецидивы были выявлены у 5 (12,2%) пациентов. Структура локорегионарных рецидивов представлена в следующей таблице.

Таблица 12. Частота возникновения локорегионарных рецидивов в зависимости от метода лечения.

Метод лечения Всего больных Локорегионарные рецидивы

Абс. %

ТРТ 46 6 13,0

ТРХТ 41 5 12,2

Всего 87 11 12,6

Из 5 пациентов, у которых были дигностированы локорегионарные рецидивы у 4 (80,0%) выявлены рецидивы в анальном канале и у 1 (20,0%) пациента рецидив выявлен в паховых лимфатических узлах. Среднее время от начала лечения до выявления локорегионарного рецидива составило 20,13+5,44 (от 15 до 28) месяцев. Различие в частоте локорегионарного реци-дивирования недостоверно (р>0,05). Таким образом, при использовании тер-морадиохимиотерапии частота локорегионарного метастазирования достоверно не увеличивается по сравнению с терморадиотерапией.

В нашем исследовании не выявлено корелляции между развитием локорегионарного рецидива и размером первичной опухоли. Структура распределения больных с локорегионарными рецидивами в зависимости от размера первичной опухоли представлена в Таблице 13.

Таблица 13. Распределение больных с локорегионарными рецидивами в зависимости от размера первичной опухоли в группе терморадиохимиотерапии.

Размер первичной Количество пациентов Количество рецидивов

опухоли Абс. % Абс. %

1,5 см 2 4,87 1 50,0

2,0 см 6 14,63 1 16,6

4,0 см 8 19,51 1 12,5

5,0 см 7 17,07 1 14,3

6,0 см 3 7,31 1 33,3

Также в проведено исследование зависимости частоты рецидивирования от локализации дистального полюса опухоли в анальном канале. Таблица 14. Частота рецидивирования после терморадиохимиотерапии в зависимости от расположения опухоли в анальном канале.

Расстояние от ануса до дистального края опухоли Количество пациентов Количество рецидивов

Абс.число % Абс.число %

До 2 см 27 65,85 1 3,7

Более 2 см 14 34,15 4 28,57

Всего 41 100 5 12,2

Во всей исследуемой группе пациентов выявлено 27 (65,85%) больных с расположением дистального края опухоли ближе 2 см от наружной границы анального канала и 14 (34,15%) с расстоянием от наружной границы анального канала до дистального полюса опухоли более 2 см. При этом, среди пациентов с расстоянием до дистального полюса опухоли менее 2 см частота рецидивирования составляет 3,7%, тогда как при увеличении расстояния свыше 2 см, частота рецидивирования увеличивается до 28,5% (различие статистически достоверно, р<0,05). Таким образом, анализ данных, приведенных в таблице 14, свидетельствует о возрастании частоты рецидивирования по мере увеличения расстояния от ануса до дистального края опухоли.

Таблица 15. Зависимость частоты рецидивов от макроскопического типа опухоли.

Макроскопический тип опухоли Количество пациентов Количество рецидивов

Абс.число % Абс.число %

Полиповидная 20 48,78 4 20,0

Блюдцеобразная 10 24,39 1 10,0

Язвенно-инфильтрат. 11 26,83 - -

Всего 41 100 5 12,2

При анализе приведенных данных очевидно, что наибольшее количество рецидивов (20,0%) диагностировано в группе пациентов с экзофитными опухолями анального канала, однако пациенты с полиповидными опухолями составляют практически половину всех пациентов в исследуемой группе (48,78%). Среди пациентов с блюдцеобразным морфологическим типом опухоли (24,39%) рецидив диагностирован в 1 (10,0%) случае (различие статистически недостоверно, р>0,05).

Отдаленное метастазирование в группе терморадиохимиотерапии диагностировано в одном (2,44%) случае через 12 месяцев с момента установления диагноза плоскоклеточного рака анального канала. При обследовании выявлены множественные метастазы в легких и печени. С момента установления диагноза рецидива больная прожила 3 месяца.

В контрольной группе пациентов, получавших терморадиотерапию, частота отдаленного метастазирования после лечения составила 15,8%. Таким образом, можно утверждать, что применение терморадиохимиотерапии способствует достоверному (р<0,05) уменьшению отдаленного метастазирования у пациентов больных плоскоклеточным раком анального канала.

Расчет выживаемости в представленном исследовании проведен с использованием метода Кар1ап&Ме1ег.

Срок наблюдения в группе терморадиохимиотерапии составил от 3 до 121 месяцев (медиана 36,97 месяцев). Из 41 пациента, которым было проверено комбинированное и комплексное лечение на момент окончания наблюдения живы 34 (82,93%), умерли по разным причинам 7 пациентов (17,07%).

Отдаленные результаты лечения в группе больных получавших термо-эадиотерапию по поводу плоскоклеточного рака анального канала представ-1ена на Диаграмме 1.

Диаграмма 1. Общая выживаемость в месяцах в группе терморадиохимиоте-рапии.

о выбывшие + живые

О 20 40 60 80 100 120 140

время в месяцах

Структура общей выживаемости по годам в основной группе представлена в следующей таблице.

Таблица 16. Общая выживаемость в группе терморадиохимиотерапии по годам.

Метод лечения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

ТРХТ 94,8% 84,7% 80,0% 75,2% 75,2%

Общая 5-летняя выживаемость в группе пациентов получавших термо радиохимиотерапию составила 75,2+8,5%, при использовании терморадиоте рапии общая 5-летняя выживаемость составляет 69±6,8% (разница статисти чески недостоверна, р>0,05).

Диаграмма 2. Безрецидивная скорректированная выживаемость в группе терморадиохимиотерапии.

1,04 1,02 1,00 0,98 0,96

л

| 0,94 0) со

§ 0,92 *

ш 0,90 0,88 0,86 0,84 0,82

0 20 40 60 80 100 120 140

время в месяцах

За время наблюдения по причине прогрессирования основного заболевания умерли 4 пациента. По другим причинам умерли 3 больных: 2 умерли то причине сердечно-сосудистых заболеваний, 1, пациент умер вследствие выраженного флеботромбоза нижних конечностей. Таким образом, скорректированная безрецидивная выживаемость в группе терморадиохимиотерапии вставляет 84,4±4,4%. Структура скорректированной безрецидивной выживаемости представлена в Таблице 17.

Таблица 17. Структура скорректированная безрецидивной выживаемости в

руппе терморадиохимиотерапии по годам.

У[етод лечения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

ТРХТ 97,2% 89,7% 89,7% 84,4% 84,4%

о выбывшие + живые

Следующая гистограмма иллюстрирует сравнительную скорректиро ванную выживаемость в исследуемых группах.

Диаграмма 3. Сравнительная скорректированную выживаемость в группа: терморадиохимиотерапии и терморадиотерапии.

Приведенные данные свидетельствуют о тенденции к улучшению вь живаемости в группе терморадиохимиотерапии по сравнению с терморадис терапией (84,4% против 75,1%, р>0,05), однако разница в показателях ско{ ректированной выживаемости статистически недостоверна.

Диаграмма 4 иллюстрирует характер 5-летней выживаемости пациентов, которым проведена терморадиохимиотерапия без последующей экстир пации прямой кишки.

Из 34 пациентов исследуемой группы, получавших только консервативное комбинированное лечение в объеме терморадиохимиотерапии за исследуемый период умерло 6 человек. Общая 5-летняя выживаемость в этой группе составляет 72,3+10,3%.

Диаграмма 4. 5-летняя выживаемость больных плоскоклеточным раком анального канала после консервативного лечения.

о выбывшие + живые

60 80 время в месяцах

Диаграмма 5. 5-летняя выживаемость в группе больных плоскоклеточным )аком анального канала, которым проведена терморадиохимиотерапия с по-:ледующей экстирпацией прямой кишки.

о выбывшие + живые

50 60

время в месяцах

Группа больных, которым проведено хирургическое лечение после первого этапа химиолучевого лечения, немногочисленна и составляет 7 человек. В этой группе погиб 1 пациент проживший 20,9 месяцев с момента установления диагноза плоскоклеточного рака анального канала. Общая 5-летняя выживаемость в этой группе пациентов составляет 83,3±15,2%.

Таким образом, несмотря на несравнимое количество пациентов в приведенных группах (34 и 7), следует отметить, что отмечается тенденция к увеличению 5-летней выживаемости пациентов после проведения термора-диохимиогерапии и экстирпации прямой кишки, по сравнению с группой пациентов, которым проводилось консервативное лечение в объеме термора-диохимиотерапии (83,3±15,2% против 72,3±10,3%). Эти данные будут в дальнейшем уточняться по мере увеличения количества пациентов в обеих группах.

Подводя итог проведенной работе, мы полагаем, что применение тер-морадиохимотерапии, значительно не увеличивает частоту осложнений, улучшает непосредственные результаты лечения этой категории больных. Кроме того, выявляется клиническая тенденция улучшения отдаленных результатов лечения.

выводы

1. Применение терморадиохимиотерапии улучшает непосредственные результаты консервативного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала, обеспечивая 100% резорбцию первичной опухоли после I этапа лечения у 43,9% пациентов по сравнению с 19,6% при терморадиотерапии. Полная резорбция опухоли после завершения терморадиохимиотерапии диагностирована у 82,9%.

2. Общая и скоррегированная безрецвдивная выживаемость при терморадиохимиотерапии составила 75,2±8,5% и 84,4+4,4%, при терморадиотерапии - 69,0±6,8% и 75,1+9,5% соответственно (р>0,05).

3. Применение терморадиохимиотерапии не увеличивает частоту возникновения гнойно-воспалительных (28,6% против 25%, р>0,05), негнойных (14,3% против 25%, р>0,05) и урологических осложнений (28,6% против 20,0%, р>0,05) по сравнению с применением терморадиотерапии. Лучевые повреждения после терморадиохимиотерапии соответствуют I и II степеням тяжести и излечиваются в короткие сроки.

4. Использование терморадиохимиотерапии не увеличивает частоту местного рецидивирования плоскоклеточного рака по сравнению с терморадиотерапией (12,2% против 13,0%).

5. Частота отдаленного метастазирования при использовании терморадиохимиотерапии достоверно ниже, чем при использовании терморадиотерапии (2,44% и 15,8% соответственно, р<0,05).

6. Использование терморадиохимиотерапии позволяет увеличить долю сфинктеросохраняющего лечения до 82,9% по сравнению с 19,6 % при терморадиотерапии (р<0,05).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака анального кан ла.//Вестник Российского Онкологического Научного Центра и Н.Н.Блохина РАМН. - 2001. - №2. - С.42-45 (в соавт. Ю.М.Тимофеев;

2. Эпидермоидный рак анального канала, варианты лечения, прогноз Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиол гов "Рентгенорадиология XXI. Проблемы и надежды...". - Челябинс Москва 2001. - С.13 (в соавт. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И., Тимофе Ю.М., Жмакина Н.И., Глебовская В.В.).

3. Сфинктеросохраняющее лечение эпидермоидного рака анального к нала.// Материалы II конгресса онкологов закавказских государств. Баку 17 - 19 мая 2001 г. - С.173 (в соавт. Ю.М.Тимофеев)

4. Комбинировнное лечение плоскоклеточного рака анального канала Материалы Невского радиологического форума "Из будущего в i стоящее". - С.Петербург 9-12 апреля 2003 г. - С.348 (в coa¡ Ю.М.Тимофеев, С.И.Ткачев, В.А.Горбунова)

5. Органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака анального ¡caí ла.// Сборник лекций кафедры онкологии РГМУ "Возможности сов{ менной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболе( ний". - 2003. - С.109-112 (в соавт. Ю.М.Тимофеев)

6. Терморадиохимиотерапия в комбинированном и комплексном лечен пациентов с плоскоклеточным раком анального канала.//"Актуальн вопросы колопроктологии". - Тезисы докладов первого съезда koj проктологов России с международным участием. - Самара 1 - 4 oktj ря 2003 г. - С.248-249 (в соавт. Ю.М.Тимофеев, С.И.Ткач В.А.Горбунова, Н.Ф.Орел, О.А.Малихова)

7. Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой ки ки плоско клеточного строения.// "Современные возможности хирур

ческого, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака". - Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Пермь 24 - 25 сентября 2003 г. - С.64-65 (в соавт. Ю.М.Тимофеев, С.И.Ткачев, В.В.Глебовская, Б.Д.Климакоо)

8. Современные аспекты комбинированного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала.//"Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного лечения больных со злокачественными новообразованиями". - Материалы Российской конференции. - Екатеринбург 13-14 мая 2003 г. - С. 143 (в соавт. Ю.М.Тимофеев, С.И.Ткачев, Б.Д.Климаков, В.В.Глебовская)

9. Современные аспекты комбинированного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала.//"Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии". - Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых. - Москва 10 - 12 сентября 2003 г. - С.84-85.

10.Роль терморадиохимиотерапии в лечении эпидермоидного рака анального канала.// Материалы VII онкологическго конгресса. — Москва 25 -27 ноября 2003 г. - С.223 (в соавт. Ю.М.Тимофеев, С.И.Ткачев, В.В.Глебовская, Н.В.Орел, О.А.Малихова).

11.Выбор метода лечения пациентов с плоскоклеточным раком анального канала.//"Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии". - материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул 6-7 июня 2003 г. - С.98-100 (в соавт. Ю.М.Тимофеев, С.И.Ткачев, В.А.Горбунова, Н.Ф.Орел, О.А.Малихова).

Служба множится ьиоНтехник» ГУ РОНЦнм. H.H. БлохинаРАМН

Заказ 277 Тира* 100 экз.