Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Меланома анального канала

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ п р л

• 1 У 0:1

На правах рукописи УДК 616.006.81; 282.5-

Сангинов Джумабой Рахматович МЕЛАНОМА АНАЛЬНОГО КАНАЛА

14.00.14 — Онкология

Автореферат диссертации на'соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы - 1997

Работа выполнена на кафедре онкологии (зав. кафедрой -профессор Д.З.Зикиряходжаев) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (ректор -профессор М.К. Рофиев) и отделения проктологии (руководитель - профессор В.И. Кныш) ОНЦ РАМН (директор - академик РАМН, профессор H.H. Трапезников)

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор Д.З. Зикиряходжаев

— доктор медицинских наук, Ю.М. Тимофеев

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор А.И. Шибанова — доктор медицинских наук, профессор З.П. Камарли

Ведущее учреждение — НИИ онкологии им. П.А. Герцена

МЗ Российской Федерации

Защита состоится " ^ " ¿Мэ//-? 1997 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 09.11.01 при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии МЗ Республики Казахстан по адресу: г. Алматы, пр. Абая, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ онкологии и радиологии.

Автореферат разослан " ^ " 1997г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А. К. Косаев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Анальный канал — это концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Согласно современным Международным анатомическим классификациям (IV Международный анатомический конгресс, Париж, 1955; X Международный анатомический конгресс, Токио, 1975; Нью — Йорк, 1960, к прямой кишке ("rectum") относится лишь тазовая часть прямой кишки, промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно, как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной или анальный канал ("canalis analis") (С.С. Михайлов, 1980).

Меланомы анальной зоны — редкое заболевание, оно составляет 0,6 ± 1,8% всех злокачественных опухолей прямой кишки, 1,4 ± 0,2 % всех меланом и 17,8 ± 2,0% всех злокачественных опухолей анального канала.

В 1857 году описана первая меланома аноректальной области и в настоящее время в литературе приведены всего около 500 наблюдений. Они составляют менее 1% всех локализаций меланом. Особый интерес представляет распространенность меланом анального канала. Так, A. Ouchi et.al. (1977) нашли в западной литературе описание около 200 наблюдений, а в Японии — 57 случаев, в Испании — 20 случаев. Обычно авторы приводят небольшое количество собственных наблюдений, чаще всего 1-2 , редко в пределах 10 случаев.

Следует отметить, что меланомы анального канала далеко не всегда имеют патогмоничные и только им присущие симптомы. В.И. Кныш и др. (1974, 1987, 1996) считают, что основным местом локализации меланом является задняя стенка анального канала, реже — боковые, еще реже — передняя.

Своевременная диагностика меланомы анального канала в ранних стадиях является сложной проблемой клинической онкологии. (Wscheithauer et. al., 1993; В Glimetius et. al., 1995; M. Summerhayes et. al., 1996). Поданным M.B. Стирнса (1983), из 49 больных только у 13 опухоль была размером менее 1 см, в нескольких случаях достигала размеров до 6 см., средние размеры опухоли были около 4 см. Со значительными трудностями сопряжены морфологические исследования полученного

материала. Вероятно, это связано с особенностями морфологического строения аноректальной области.

Особого внимания заслуживает тот факт, что меланома анального канала склонна к "вертикальному росту", нередко поражая толщу стенки в виде отдельных узлов. Кроме того, для меланомы анального канала характерно бурное метастазирование тремя путями: 1) по подслизистому слою; 2) по лимфотоку; 3) по кровотоку.

Около 60 — 65% больных меланомой анального канала имеют метастазы к моменту диагностики опухоли.

Одной из важнейших проблем в онкопроктологии является лечение меланомы анального канала. Существующие методы лечения носят эмпирический характер и в настоящее время появилась необходимость в разработке новых целенаправленных методологических схем терапии.

Изложенные теоретические и непосредственно связанные с ними с практической стороны проблемы обуславливают актуальность всестороннего изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения меланомы анального канала.

Целью данного исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и возможностей лечения меланомы анального канала.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1) Определить частоту и удельный вес меланомы анального канала среди всех локализаций меланом и других злокачественных опухолей.

2) Изучить особенности клинического течения меланомы анального канала.

3) Выяснить причины запущенности, ошибки в диагностике меланом анального канала и разработать меры по их предупреждению.

4) Изучить возможности лечения меланом анального канала.

5) Разработать методику применения криодеструкции и выяснить ее эффективность при лечении меланомы анального канала.

Положения, выдвигаемые на защиту.

1. Протяженность анального канала зависит от пола,

возраста, массы тела, роста пациента. Длина анального канала прямо коррелирует с массой тела и ростом пациента.

2. Меланома анального канала относится к редким формам опухолей и имеет самое разнообразное клиническое течение в силу сложного эмбрио- и гистогенеза указанной зоны.

3. Меланома анального канала обладает выраженным агрессивным течением, склонностью к местному рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

4. Лечение меланомы анального канала должно быть дифференцированным в зависимости от гистологического строения, стадии и локализации опухоли. Наиболее эффективным и оправданным методом лечения меланомы анального канала являются оперативные вмешательства с применением криодеструкции.

Научная новизна.

На основании анализа редких клинических наблюдений и изучения особенностей клинического течения меланомы анального канала предложена классификация болезни. Впервые разработаны методологические схемы диагностики и дифференциальной диагностики меланомы и других заболеваний анального канала. Доказана целесообразность криохирургического вмешательства в зависимости от стадии болезни.

Практическая ценность.

Установлена протяженность и анатомические особенности анального канала, приемлемые для хирургической практики. В целях установления распространения опухоли и выбора наиболее эффективных методов лечения предложена стадийность меланом анального канала. Разработанный способ криохирургического вмешательства позволяет предотвратить местное распространение опухоли в ближайшие сроки после оперативных вмешательств, а при 1-П стадии может быть самостоятельным методом радикального лечения.

Реализация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на заседаниях общества онкологов Республики Таджикистан (1992, 1996, 1997); на конференции Таджикского Госмедуниверситета, посвященной памяти профессора З.П. Ходжаева (1996); на заседании Межкафедральной конференции кафедр ТГМУ и ТИППМК (1997).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Республиканского онкологического центра (г. Душанбе, Республика Таджикистан), ОНЦ РАМН (Москва, Россия).

Внедрено и получено два удостоверения на рационализаторские предложения.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры онкологии Таджикского Госмедуниверситета и курса онкологии Таджикского института постдипломной подготовки медицинских кадров Минздрава Республики Таджикистан.

Публикации.

По теме диссертации опубликована монография и 5 научных трудов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и указателя литературы, включающего 119 отечественных и 121 иностранный источники.

Работа иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В работе использованы клинические данные 68 больных меланомой анального канала, находившихся на обследовании и лечении в ОНЦ РАМН, Онкологическом центре Минздрава Республики Таджикистан и МОКОБ г. Москвы.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство больных меланомой анального канала было в возрасте 41-70 лет (88.2±3.9%). Возраст больных колеблется от 16 лет до 75 лет, средний возраст составил 55.2+1.3 лет. Мужчин было 27, женщин - 41 (рис. 1).

Диагноз "меланома анального канала" верифицирован у всех больных. На основании тщательного изучения историй болезни, поликлинических карт, отдаленных результатов лечения, пересмотра гистологических препаратов, многочисленного наблюдения за больными установлено, что меланомы анального канала составляют 17,8±2,0% всех злокачественных опухолей указанной зоны, 1,4±0,2% от всех меланом, а среди всех злокачественных опухолей прямой кишки всего 0,6±0,1% случаев.

С целью определения истинных границ распространения опухоли и выбора эффективных методов лечения нами изучена протяженность анального канала более чем 300 здоровых и больных лиц (рис. 2).

Кол имеет во больных (моего 68)

Рис. 1. Возрастно-половой состав больных меланомой

анального канала

Установлено, что протяженность анального канала, величина очень вариабельная и зависит от многих факторов. Длина анального канала колеблется от 2,5 до 5 см, составляет в среднем 3,1 ±0,03 см, изменяется в зависимости от пола, возраста, массы тела и роста пациентов. Длина анального канала зависит от пола, она несколько больше у мужчин (3.3±0.05 см), меньше у женщин (2.9±0.04 см). Длина анального канала изменяется у одного и того же субъекта с возрастом, постелено увеличивается к 50 годам, а затем уменьшается к 70 годам.

Меланомы анального канала имеют разнообразную клиническую картину. Самым ранним и самым частым симптомом было наличие крови в кале. Этот симптом наблюдался у 56 (82.4±4.6%) больных . Следует еще раз подчеркнуть, что кровь в кале бывает алой, как при геморрое или анальной трещине, а не темной, как при опухолях вышележащих отделов толстой кишки; это часто путает врачей, уводит дифференциальную диагностику в другую сторону. Обычно количество крови бывает небольшим, в виде незначительной примеси к калу. Изредка, при аррозии крупных кровеносных сосудов возникает проффузное кровотечение (у 1 больного). Примесь слизи в кале встречается реже, у 16 (23.5±5.1%) больных. У 1 больного наблюдались зловонные гнойные выделения из заднего прохода при распаде опухоли и выраженном перифокальном воспалении.

Болевой синдром был менее выражен, чем при плоскоклеточном раке анального канала. Боли в заднем проходе встречались реже и появились позже, по сравнению с кровотечением. Первоначально боли в заднем проходе появлялись при дефекации, постепенно усиливались, приобретали ночной или постоянный характер. Боли в заднем проходе были у 41 (60.3±5.9% ) больного. Применение анальгетиков и наркотиков для купирования болей потребовалось у 12 (17.6±4.6%) больных.

Другим частым симптомом было наличие опухоли в заднем проходе - у 20 (29.4+5.5%) больных . Причем у 8 (11.8+3.9%) больных опухоль выпадала из заднего прохода при натуживании, а затем вправлялась.

□Количество больных

■Мужчины

ВЖенщины

2,0 ■ 2,9 см 3,0 • 3,9 см 4,0 • 5,0 см

Количество больных

20 -29 30 - 39 40 -49 50- 59 60-69 70 и

более

Средняя длина 3,3 + 0,05 см

Рис. 2. Зависимость длины анального канала от пола и возраста пациента

У 19 (27.9±2.5%) больных наблюдались поносы. Нарушения проходимости кишечника не было ни у одного больного меланомой анального канала. Очевидно, вследствие быстрой

генерализации опухолевого процесса при меланомах, их выраженной склонности к метастазированию, местный рост опухоли не успевал привести к стенозу кишечной трубки. Запоры обычно были обусловлены стулобоязнью из-за болей в заднем проходе при дефекации, самоограничением пациентов в питании.

Редко встречались такие симптомы, как ощущение "инородного тела" в заднем проходе — у 7 (10.3+3.7%) больных, анальный зуд — у 3 (4.4±2.5%) больных.

Гипертермическая реакция в виде субфебрильной температуры была отмечена у 8 (11.8±3.9%) больных. Наличие субфебрильной температуры не обязательно свидетельствовало о генерализации опухолевого процесса. Повышение температуры наблюдалось во II-III стадии заболевания и объяснялось, как правило, перифокальным воспалением вокруг опухоли.

Общая реакция организма в виде слабости, утомляемости, похудания, снижения аппетита и др. наблюдалась у 17 (25.0+5.3%) больных. Эти симптомы сами по себе также не свидетельствовали о генерализации опухолевого процесса, они проявлялись чаще всего при длительном обследовании больных.

В лабораторных анализах у 13 (19.1+4.8%) больных отмечалась гипохромная анемия со снижением гемоглобина менее 10 г/л, обусловленная кровоточивостью опухоли. У 7 (10.3±3.7%) больных отмечался нейтрофильный лейкоцитоз более 8000 со сдвигом влево, обусловленный обычно перифокальным воспалением вокруг опухоли. Ускорение СОЭ более 10 мм/час наблюдалось у 26 (38.2±5.9%) больных. Гипопротеинемия менее 65 г/л выявлена у 8 (11.8±3.9%) больных.

В результате тщательного изучения клинических, морфологических, рентгенологических, биохимических и других параклинических данных нами у 4 больных установлена I стадия заболевания, у 16 больных — II стадия, у 31 больного — III стадия и у 17 больных — IV стадия заболевания (рис. 3).

Макроскопически меланомы анального канала имели следующие формы (рис. 4):

а) полипообразная форма — 33 (48.5±6.1%) больных, причем в виде полипа на ножке — 6 (8.8±3.4%) больных, в виде "сидящего" полипа, узла в толще стенки — 24 (35.3±5.8%) больных, в виде "цветной капусты" — 3 (4.4±2.5%) больных;

б) блюдцеобразная форма — 8 (11.8±3.9%) больных;

в) язвенно-инфильтративная форма — 4 (5.9+2.9%) больных;

г) в виде бугристого плотного образования, конгломерата узлов в толще стенки — 23 (33.8±5.7%) больных.

Макроскопический вид опухоли в виде узла или бугристого образования в стенке кишки при меланомах анального канала встречается наиболее часто, в 69.1+5.6% (у 47 больных), эта макроскопическая форма является характерной для меланом анального канала. В 12 (25.5±6.4%) случаях из 47 наблюдалось изъязвление слизистой над этими узлами. Цвет первичной опухоли в анальном канале далеко не всегда был характерный для меланом, то есть черный. Первичные опухоли в анальном канале имели цвет: черный (изредка иссиня-черный, цвета маренго, лиловый (14 (20.6±4.9%) больных), темно-коричневый, различные оттенки красного цвета — 42 (61.8±5.9%) больных, "пестрый" цвет ("меланж"), с участками депигментации — 4 (5.9±2.9%) больных , белесоватый — 1 (1.5±1.5%) больной. Интересно, что у ряда больных первичная опухоль макроскопически не была пигментирована, а метастазы в лимфоузлах, в печени имели черный цвет. Таким образом, по внешнему виду первичной опухоли в анальном канале далеко не всегда удается заподозрить меланому. Это зачастую ведет к диагностическим ошибкам, производятся многократные биопсии опухоли и т. п.

Локализация первичной опухоли была следующей: в перианальной области — 8 (11.8±3.9%) больных , в анатомическом анальном канале — 9 (13.2+4.1%) больных, в анальной переходной зоне 45 (66.2±5.7%) больных, тотальное поражение всего анального канала — 6 (8.8±3.4%) больных.

У 14 (20.6±4.9%) больных опухоль определяется визуально, то есть вся опухоль или ее нижний полюс выходили за анальное кольцо наружу. У 34 (50.0±6.1%) больных расстояние от анального кольца до нижнего края опухоли было до 3 см, у 20 (29.4±5.5%) больных — 3-5 см. У подавляющего большинства больных опухоль располагалась в зоне зубчатой линии. Ни в одном случае нам не встретилось изолированного поражения меланомой прямой кишки. Таким образом, выражение "меланома прямой кишки" следует считать неточным.

Приметы (всего 68 больных)

Рис. 3. Распределение по стадиям больных меланомой анального канала

(]>ормы МАК

23

П

>3

10 20 30

Количество больных (всего 68)

40

\1ЛК — мел и нома анального канала

П — полннообразнан

КУ — конгломерат у&лов

Б — блюдцеобразная

ЯП — язвенно-инфнльтративная

Рис. 4. Макроскопические формы меланомы анального

канала

Особого внимания заслуживает гистологическое строение меланом анального канала.

Микроскопическое исследование опухолей у 27 (39.7±5.9%) больных было произведено после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, у 18 (26.5±5.4%) больных — после локальной эксцизии опухоли, у остальных больных — только биопсии опухоли. Гистологическое исследование опухолей показало, что меланомы анального канала имеют такое же строение, как и меланомы кожи. Клеточный состав их различен. Имеются опухоли, в которых преобладают эпителиоподобные клетки — пластинчатые, с широкой зоной цитоплазмы, с ядрами либо гиперхромными, либо с хорошо выраженными ядрышками, имеются клетки с оптически пустой цитоплазмой; клетки образуют ячеистые структуры.

Подавляющее большинство исследованных опухолей содержат в клетках пигмент меланин при световой микроскопии. Пигмент содержался в опухолевых клетках и макрофагах, количество его было различным в разных опухолях, от минимального до умеренного. Лишь в 5 случаях на световом уровне пигмента обнаружено не было. Хотя в этих случаях опухоли имели характерный клеточный состав и вид роста опухолевых клеток, однако возникли определенные затруднения в диагностике опухолей.

Значительная часть опухолей была изъязвленная, по периферии изъявлений в большинстве исследованных опухолей обнаруживался многослойный плоский эпителий, лишь в единичных случаях над опухолью определялся кишечный эпителий. Опухоли располагались в непосредственной связи с многослойным плоским эпителием, в котором имелась либо меланоцитарная дисплазия по педжетоидному типу (изменения в эпителии аналогичны изменениям при поверхностно-распространенной меланоме кожи), либо изменения в эпидермисе были типа псевдокарциноматозной гиперплазии. Все опухоли имели инфильтративный рост, митотическая активность в опухолях была выражена в различной степени, от слабой до умеренной.

Выделить различные формы меланом анального канала, аналогично опухолям .ожи, не представлялось возможным в связи с изъязвленной поверхностью опухоли и оперативным

вмешательством на поздних стадиях развития.

Первостепенное значение для клинициста имеет распространение меланом анального канала. Необходимо отметить, что первичная опухоль в анальном канале редко бывает местнораспространенной, редко прорастает в соседние органы. Прорастание во влагалище было выявлено у 20 (2.9±2.0%) больных, в стенки таза — у 3 (4.4±2.5%) больных, в большие половые губы — у 1 (1.5±1.5%) больной, в корень мошонки — у 1 (1.5±1.5%) больного. Всего прорастание в смежные органы выявлено у 7 (10.3±3.7%) больных.

Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 36 (52.9±6.1%) больных, причем у 5 (7.4±3.2%) больных диагностировано поражение нескольких групп лимфоузлов. У 23 из 36 больных, то есть в 63.9±8.0% случаев, одновременно с метастазами в лимфоузлы были диагностированы метастазы в отдельных органах (в легких, печени и др.). Следует подчеркнуть, что подвздошные и парааортальные лимфоузлы являются юкстарегионарными для зоны анального канала, поражение их свидетельствует о генерализации опухолевого процесса. Поражение паховых лимфоузлов в 2 случаях было двухсторонним, у остальных больных- односторонним, гомолатеральным; контрлатерального поражения лимфоузлов не отмечено. Причем, у 13 из 16 больных поражение паховых лимфоузлов сочеталось с наличием метастазов в отдаленных органах, из них у 3 больных — уже при первичной госпитализации. Таким образом, при меланоме анального канала даже поражение регионарных лимфатических узлов зачастую уже свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Отдаленные метастазы выявлены у 51 (75.0±5.3%) больного, причем при первичной госпитализации метастазы были уже у 13 (19.1+4.8%) больных.

Наиболее часто меланомы анального канала метастазируют в печень, а также в другие органы брюшной полости.

Таким образом, для этих опухолей характерна лимфогенная и гематогенная генерализация. Местное распространение опухоли (прорастание в смежные органы) менее характерно, наблюдается реже и уже на поздних стадиях заболевания.

Как отмечено выше, меланомы анального канала имели яркую клиническую симптоматику. У 20.6±4.9% больных опухоль

определялась визуально. У всех больных опухоль определялась при простейших методах обследования: пальцевом исследовании и ректоскопии.

Тем не менее, у 24 (35.3±5.8%) больных при первичном обращении к врачу была допущена диагностическая ошибка. В качестве ошибочного первичного диагноза фигурировали следующие: геморрой (17), анальная трещина (1), парапроктит (1), полип (1), колит (1), аднексит (1), лимфосаркома (1), и даже бедренная грыжа (1). Вследствии ошибочных диагнозов 8 (11.8±3.9%) больных были неадекватно оперированы, больным произведены: геморроидэктомия (5), удаление полипа (1), иссечение анальной трещины (1), грыжесечение (1). Это способствовало рецидивам опухоли или генерализации опухолевого процесса.

У 1 больной ошибочный диагноз (лимфосаркома) привел к многократным биопсиям опухоли, неадекватным курсам полихимиотерапии и последующей генерализации опухолевого процесса.

до 1 1-3 3-6 6-12 более мес. мес. мес. мес. 12

мес.

Рис. 5. Время от появления первых признаков заболевания до обращения к врачу больных меланомой анального канала

Следует отметить, что ошибочные диагнозы ставили не только врачи поликлиники, но и хирурги в стационарах и даже проктологи. Меланомы анального канала не были выявлены ни у одного из больных при профилактическом осмотре, хотя многие женщины подвергались осмотру в смотровых кабинетах. Очевидно, меланомы анальной зоны принимали за геморрой.

Поздняя обращаемость больных к врачу при появлении таких грозных симптомов, как кровь в кале и боли в заднем проходе, свидетельствует о плохой санитарно-просветительной работе среди населения (рис. 5). Основными причинами поздней обращаемости к врачу являлось чувство "ложной стыдливости" и самолечение по поводу "геморроя". Следует подчеркнуть, что санитарно-просветительная работа среди населения должна вестись таким образом, чтобы каждый знал: при появлении крови и слизи в кале, "шишек" и неприятных ощущений в заднем проходе и т. п., надо сразу, не откладывая, обращаться к врачу.

Еще большим был интервал между появлением первых признаков заболевания и получением специфического лечения. Это происходило из-за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок в системе здравоохранения.

При подозрении на меланому должен прежде всего использоваться менее травматичный, более щадящий цитологический метод, то есть взятие мазков-отпечатков с поверхности опухоли. При меланомах необходимо также максимально сокращать время между биопсией (если уж она по той или иной причине сделана) и операцией.

Лечение меланом анального канала — один из самых сложных и трудных вопросов онкопроктологии. Если для меланом кожной локализации адекватным методом хирургического лечения является локальная эксцизия, то для меланом анального канала эту операцию из-за топографо-анатомических особенностей зоны не всегда возможно выполнить по техническим и онкологическим соображениям. Опухоль локализуется в таком отделе кишки, когда радикальность операции требует выполнения экстирпации прямой кишки. Однако, склонность меланом к быстрому прогрессированию, гематогенному метастазированию приводит к тому, что даже такая обширная операция не дает стойкого выздоровления.

Опыт работы с больными, страдающими злокачественными опухолями анального канала, убедительно показывает, что хирургические методы лечения занимают лидирующее положение (рис. 6). Он применялся у подавляющего большинства больных - у 55 (80.9+4.8%) пациентов.

5,9 1,3%

Рис. 6. Методы лечения больных меланомой анального

канала

Локальная эксцизия произведена у 18 (26.5±5.4%) больных. Размеры иссекаемой опухоли были следующие:^ 1 см — 6 больных,> 1-2 см — 5 больных, >2-3 см — 1 больной, >3-4 см — 2 больных, 4-5 см — 4 больных. Размеры опухоли более 2-3 см (у 7 больных) не позволяли радикально иссечь меланому в зоне анального канала, у всех этих 7 больных наступил рецидив.

У 13 больных операция производилась без соблюдения онкологических принципов абластики: под местной анестезией, без достаточного отступления от краев опухоли.

В общей сложности местные рецидивы наступили у 13 из 18 больных, то есть в 72.2±10.9% случаях. У 5 из этих 13 больных

произведена повторная локальная эксцизия опухоли, у 5 больных — криодеструкция опухоли, у 3 больных — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Из 5 больных после однократной локальной эксцизии опухоли 3 больных умерли от генерализации опухолевого процесса на втором году жизни, 1 больной — на 7 году жизни от генерализации опухолевого процесса, 1 больной жив через 1 год после операции без признаков рецидива и метастазов. Местного рецидива у этих больных не было выявлено.

Из 5 больных после повторного местного иссечения 3 больных умерли от генерализации опухолевого процесса без признаков местного рецидива через 1 год, 7 лет и 13 лет, 1 больной умер от местного рецидива через 3 года, 1 больной — от рецидива и метастазов через 4 года.

Таким образом, показания к локальным эксцизиям при меланомах анального канала должны ставиться очень осторожно: размеры опухоли не должны превышать 2 см, иссечение необходимо производить при адекватном обезболивании (наркоз), с предварительной девульсией сфинктера для достаточно широкого иссечения опухоли. Образующийся дефект слизистой необходимо ушить отдельными кетгутовыми швами, что будет препятствовать инфицированию каловыми массами и развитию гнойно-воспалительных осложений (парапроктит и ДР-)-

Брюшно-промежностная экстирпация произведена у 27 (39.7+5.9%) больных. Следовательно, это самый частый метод лечения меланом анального канала вообще. Эти операции выполнялись при следующих стадиях: II стадия — 3 больных, III стадия — 19 больных, IV стадия — 2 больных, рецидивы меланомы — 3 больных. Из 27 больных у 14 (51.9±9.8%) при гистологическом исследовании удаленных препаратов были выявлены метастазы в параректальных лимфатических узлах.

У 4 (5.9+2.9%) больных произведены комбинированные экстирпации прямой кишки: с резекцией задней стенки влагалища (прорастание опухоли), резекцией печени (солитарный метастаз), аднексэктомией у 2 больных (не подтвердившиеся подозрения на метатстазы в яичники). Все больные после комбинированных операций прожили более 2 лет, это говорит о допустимости комбинированных операций даже при такой

злокачественной, быстро прогрессирующей опухоли, как меланома анального канала. Ни у одного больного не было местного рецидива после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Таким образом, показанием для брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при меланоме анальной зоны является наличие больших распространенных опухолей с метастазами в регионарных лимфоузлах. Эта операция более оправдана с онкологических позиций, чем локальная эксцизия, так как позволяет удалить зоны регионарного метастазирования в параректальной клетчатке, не дает местных рецидивов.

Паховая лимфаденэктомия (по типу операции Дюкена) произведена у 8 больных, у 3 больных — двусторонняя, у 5 больных — односторонняя. У 7 больных лимфаденэктомия произведена при наличии метастазов, у 1 больного — так называемая профилактическая паховая лимфаденэктомия, через 1 месяц после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Колостомия (двухствольная сигмостомия) произведена у 7 больных. Колостомия при меланомах анального канала производилась по следующим показаниям: у 4 больных — одновременно с криодеструкцией и локальной эксцизией опухоли для предотвращения попадания каловых масс в рану, у 3 больных — в связи с распадом, кровоточивостью опухоли для ликвидации пассажа каловых масс через распадающуюся опухоль анального канала. Таким образом, показаниями для колостомии при меланомах анального канала не служат симптомы кишечной непроходимости, которые при меланомах встречаются исключительно редко.

Послеоперационной летальности ни у одного из 55 пациентов (82 операции) не было. Послеоперационных осложнений на 82 операции было 9 (11.0±3.5%): нагноение послеоперационной раны (6), эвентерация (2), длительная лимфоррея из послеоперационной раны после операции Дюкена (1).

Новым подходом к лечению меланом анального канала является криохирургический способ, так как применение этого метода при меланомах остается спорным. Криохирургический метод применяли у 24 больных (12 мужчин и 12 женщин).

Возраст больных колебался от 27 до 76 лет, средний возраст составил 54.4±2.5 лет (рис. 7).

Рис. 7. Распределение по стадиям больных, подвергнутых криохирургическому лечению

Чаще всего криохиругический метод применялся при меланомах анального канала — 18 (75.0±9.0%) больных. Это объясняется, в первую очередь, более высокой чувствительностью меланоцитов к криовоздействию по сравнению с другими типами опухолей. При плоскоклеточном раке и аденокарциномах криохирургия применялась редко в связи с большой резистентностью к криовоздействию. В одном случае криодеструкция применялась у больного лимфогранулематозом с гигантской кондиломой анальной области с подозрением на малигнизацию (последнее не подтвердилось при гистологическом исследовании). Показания к радикальному и паллиативному лечению были поставлены одинаково часто — у 12 больных в каждом случае.

У значительной части больных опухоли локализовались в перианальной области и в анатомическом анальном канале (в 83.3+7.8%), то есть располагались у самого дистального края

анального канала. В 33.3±9.8% случаев опухоли определялись визуально. Все это было технически очень удобно для криовоздействия.

Криогенное воздействие редко применялось в чистом виде, чаще оно применялось в комбинации с другими методами лечения.

У 7 больных криодеструкция была выполнена в чистом виде, без сочетания с другими методами. У 3 больных криодеструкция сочеталась с формированием колостомы. Это было обусловлено большой раневой поверхностью после криодеструкции, поэтому для лучшего заживления раны анального канала и профилактики парапроктита было необходимо предотвратить пассаж каловых масс в зоне струпа. Колостомия в сочетании с криодеструкцией менее травматичная операция, чем брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, хотя, конечно, уступает ей в радикальности. Преимуществом ее является то обстоятельство, что сохраняется шанс для закрытия колостомы.

У 3 больных меланомой анального канала криодеструкция опухоли произведена непосредственно перед экстирпацией прямой кишки с целью абластичности операции, предотвращения диссеминации опухолевого процесса. Применение криодеструкции меланомы с целью абластики непосредственно перед экстирпацией прямой кишки представляется очень целесообразным. Ведь предоперационное облучение, применяемое при плоскоклеточном раке и аденокарциноме для уменьшения рецидивирования и метастазирования, при меланомах неэффективны из-за их радиорезистентности. Предварительная криодеструкция не приводила к техническим сложностям во время операции, не увеличивала кровопотери (у 1 больного менее 100 мл, у другого — 500 мл).

Указанная методика применяется в отделении проктологии ОНЦ РАМН и РОЦ МЗ Республики Таджикистан с 1982 г., использована у 18 больных меланомой анального канала, применение у которых наиболее оправдано.

Преимущество указанной методики перед стандартной криодеструкцией следующее:

а) производится тщательный гемостаз, лигируются наиболее крупные кровеносные сосуды в ране, что исключает опасность

послеоперационного кровотечения после "оттаивания" тканей или отхождения струпа;

б) максимально сближаются швами края раны, уменьшается раневая поверхность;

в) уменьшается масса тканей, подвергаемых криодеструкции, что уменьшает зону некроза, сокращает время отторжения и уменьшает количество отторгаемых некротических тканей после операции;

г) указанная методика позволяет подвергнуть криодеструкции ложе опухоли, зону инфильтрации стенки анального канала отдельными опухолевыми клетками, что увеличивает радикальность криодеструкции.

Надо подчеркнуть, что каких-либо осложнений, связанных с применением криодеструкции, не отмечено. Функция анального сфинктера не страдала даже при массивном криогенном воздействии в зоне анального канала.

Одним из методов лечения больных меланомой анального канала является химиотерапия.

Химиотерапию получали 25 (36.8±5.8%) больных. Причем, химиотерапию в комбинации с хирургическим лечением получали 14 больных, с хирургическим и лучевым (комплексное лечение) — 9 больных, с лучевым — 1 больной, только химиотерапию — 1 больной. В 10 случаях применяли монохимиотерапию, в 15 — различные схемы полихимиотерапии. Количество курсов химиотерапии было различным: 1 курс получили 7 больных, 2 курса — 7 больных, 3 курса — 3 больных, 4 курса — 3 больных, 5 курсов — 3 больных, 7 курсов — 1 больной, 9 курсов — 1 больной. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев, больные получали несколько курсов химиотерапии. Использовались следующие химиопрепараты: нитрозометилмочевина и ее производные (ОТ1С, ССТЧи, метил ССЛЧи, детисен), винкристин и винбластин, дактиномицин, проспидин, оливомицин, сарколизин, циклофосфан, адриамицин, платидиам, блеомицин. Указанные препараты и их сочетания применялись поо общепринятым схемам и дозировкам.

Эффект от применения химиотерапии был следующий: у 3 больных — резорбция опухоли более 50%, у 6 больных нет эффекта, у 8 больных — прогрессирование опухолевого процесса, у 8 больных эффект не оценен. После значительной резорбции

опухоли у 3 больных вскоре (через 3-4 недели) отмечалось дальнейшее прогрессирование опухолевого роста и диссеминация процесса. Осложнения и различные реакции после применения химиотерапии наблюдались у 11 (44.0±9.9%) больных: почечно-печеночная недостаточность (1), лейкопения (4), неукротимая рвота (5), тошнота, анорексия (4); у 3 больных было по два вида осложнений. Все эти осложнения купированы соответствующей консервативной терапией, летальных исходов не было.

Лучевое лечение получили 20 (29.4±5.5%) больных меланомой анального канала, причем, только лучевое лечение по радикальной программе получили 4 больных, остальные больные получили лучевое лечение в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией. У 2 больных проводилось близкофокусная рентгенотерапия (одному из них в сочетании с дистанционной гамматерапией), у одного больного электронным пучком энергии 20Мэв. У остальных 17 больных проводилась дистанционная гамматерапия, причем, у 4 из них — в сочетании с внутриполостной лучевой терапией. Облучение проводилось как статическим методом с 4-5 полей, так и методом ротации (6 больных). У 6 больных проводилось облучение не только первичного очага, но и зон регионального метастазирования — паховой области. При комбинации с хирургическим методом у 6 больных проводилось предоперационное облучение, у 8 больных — послеоперационное. Суммарная очаговая доза предоперационной лучевой терапии колебалась в пределах 20 — 25 Гр, при лечении по радикальной программе — 60 — 102 Гр. Только в одном случае при получении дистанционной гамматерапии в суммарной очаговой дозе 102 Гр через решетчатую диафрагму на первичную опухоль у больной было зафиксировано уменьшение опухоли более, чем на 50%, однако, после окончания лечения отмечался быстрый рост опухоли, множественные метастазы в паховых лимфоузлах и отдаленных органах. Больная скончалась через 6 месяцев после лечения. Осложнения после лучевой терапии отмечены у 4 (20.0±9.2%) больных: ректит — 2, эпидермит — 2, цистит — 1, лейкопения — 1; у 2 больных было два вида осложнения. Все осложнения быстро купировались соответствующей консервативной терапией.

Следует отметить очень высокую радиорезистентность меланом анальной зоны. Причем, окружающие органы и ткани

(слизистая прямой кишки, мочевой пузырь и др.) обладают невысокой толерантностью к лучевым воздействиям.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 68 больных меланомой анального канала в сроки от 1 года до 20 лет. Максимальный срок, который прожил больной с 1-ой стадией заболевания после локальной эксцизии опухоли, а затем экстирпации прямой кишки — 20 лет. На момент последнего осмотра живы 13 (19.1±4.8%) больных без признаков рецидива и метастазов , умерли от отдаленных метастазов без признаков местного рецидивирования — 34 (50.0+6.1%). больных Умерли от отдаленных метастазов и местного процесса в анальном канале 17 (25.0+5.3%) больных, умерли только от местного рецидива без признаков отдаленного метастазирования — 2 (2.9+2.0%) больных, 1 (1.5±1.5%), больной умер от других заболеваний 1 (1.5±1.5%) больной выбыл из под наблюдения (рис. 8).

10

0 .

1 год 2 годаЗ года 4 года 5 лет

Рис. 8. Выживаемость больных меланомами анального канала

Таким образом, основная масса больных меланомой анального канала умирает при наличии отдаленных метастазов, местное рецидивирование наблюдается гораздо реже. Для меланом анального канала, в отличие от плоскоклеточного рака и аденокарцином, более характерно отдаленное

100п 90-

80- 65,9

70 60 50 40 30 20

метастазирование, чем местнодеструирующий рост.

Установлено, что 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 100%, при IV стадии она равна 0. При II стадии 5-летняя выживаемость в 8,2 раза выше, чем при III. Обобщенный показатель X2 = 5,6, Р<0,05 (разница статистически достоверна). Общая (суммарная) 5-летняя выживаемость больных меланомой анального канала составила 17.0±5.3%. Более 5 лет прожили 8 пациентов: 4 больных с I стадией, 3 больных со II стадией, 1 больной с Illa стадией заболевания.

Таким образом, улучшение отдаленных результатов лечения меланомы анального канала возможно по 3 направлениям:

1) улучшение ранней диагностики, повышение онкологической настороженности врачей при лечении распространенных проктологических заболеваний анальной зоны (геморрой, анальная трещина, парапроктит и др.);

2) улучшение санитарно-просветительной работы среди населения с целью своевременного обращения к врачу;

3) применение комбинированных целенаправленных методов лечения.

Учитывая вышеизложенное, в результате проведенных исследований, мы предлагаем клиницистам методологическую схему комплексной диагностики меланомы анального канала (рис. 9). Целенаправленное применение с последовательным использованием информативных методов поможет клиницистам своевременно установить диагноз и избежать грубых врачебных ошибок.

Выводы

1. Протяженность анального канала колеблется от 2 до 5 см, составляет в среднем 3,1 см, зависит от многих факторов: пола, возраста, массы тела, роста пациента. Длина анального канала статистически достоверно больше у мужчин, она увеличивается с возрастом до 50 лет, а затем уменьшается, прямо коррелирует с массой тела и ростом пациента.

2. Меланома анального канала — редкая форма опухоли, составляет 17,8% всех злокачественных опухолей указанной зоны и 1,4% всех меланом.

3. Наиболее патогмоничными симптомами меланомы анального канала являются наличие крови в кале (82,4±4,6%), боли в заднем проходе (60,3±5,9%), ощущение инородного тела и наличие опухоли (29,4±5,5%). У 92% больных опухоль определяется при визуальном осмотре анальной зоны.

4. Лечение меланомы анального канала должно быть дифференцированным в зависимости от гистологической формы, стадии и локализации опухоли. Наиболее оправданным эффективным методом является экстирпация прямой кишки или криодеструкция опухоли с адьювантной химиотерапией.

5. Меланома анального канала обладает выраженным агрессивным течением, склонностью к местному рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию. Отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными и 5-летняя выживаемость при меланоме анального канала составляет 17,0±5,3%. Наиболее эффективным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство в комбинации с другими методами терапии.

6. При меланомах анального канала местное иссечение допустимо только при размерах опухоли менее 1-2 см. Профилактическая паховая лимфаденэктомия нецелесообразна, она показана при наличии метастазов в лимфоузлах.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Рис. 9

Цтуадьиис обследование анальной шиы

Протоколы операции и описания макроирснаратои хирургами

Протоколы описании чакрпнреварагов, сделанных _пагоморфологпм_

Данные морфологических исследовании (гистологическою и цитологического) как «иоисийшио материала, так и удаленных _макрпирепаратш_

Данные лр^гоч ице ^ментальных обсдедОяаний {рсчшенологнчесьос исследование, УТИ. КТ, ^ксьреюриая урогрцфня н др.) для определения степени распространенности «аухолсвого процесса

р^чулылы аvi »»сии >мурши\ wmi.hi.iv

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Для определения истинных границ распространения меланом анального канала следует пользоваться данными о протяженности анального канала, которая прямо коррелирует с массой тела и ростом пациента.

2. При определении стадийности меланомы анального канала,выработки тактики лечения, а также оценки его результатов, целесообразно использование предложенной нами методологической схемы диагностики с соблюдением указанной последовательности.

3. При меланомах анального канала, только менее 1-2 см в диаметре, показано местное иссечение опухоли. При распространенных меланомах следует производить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с широким иссечением тканей промежности.

4. Криодеструкция как самостоятельный радикальный метод лечения рекомендуется при небольших меланомах анального канала 1-П стадии, при распространенных меланомах целесообразно применение криодеструкции с адьювантной химиотерапией.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Меланома анального канала. В кн.: Злокачественные опухоли анального канала. Монография, Душанбе, 1997. С. 154192, (соавт. Ю.М. Тимофеев, Д.З. Зикиряходжаев).

2. Непосредственные и отдаленные результаты применения криодеструкции при меланомах анального канала.// В кн.: Актуальные проблемы теоретической и практической медицины (матер, научно-практической конфер. ТГМУ, посвященной 80-летию проф. З.П. Ходжаева). Душанбе, 1996. С.145-146, (соавт. Ю.М. Тимофеев, Д.З. Зикиряходжаев.

3. Распространенность меланом анального канала (там же, с. 157-158), (соавт. Ю.М. Тимофеев, Д.З. Зикиряходжаев.

4. Цитологическая диагностика меланомы анального канала //Актуальные проблемы клинической онкологии. Труды

сотрудников ТГМУ с международным участием, вып. 6, 1997. С. 44-46, (соавт. Ю.М. Тимофеев, Д.З. Зикиряходжаев.

5. Причины запущенности, ошибки в диагностике меланом анального канала (там же, с. 24-27,(соавт. Ю.М. Тимофеев, Д.З. Зикиряходжаев).

6. Химиотерапия меланомы анального канала (там же, с. 57-59, соавт. Ю.М. Тимофеев, Д.З. Зикиряходжаев).

Список рационализаторских предложений

1. Способ криохирургического лечения меланомы анального канала, № 17-22 от 27.11. 1996г.

2. Способ ранней диагностики меланомы анального канала № 17-53 от 02.04.1997г.

MELANOMA OF ANAL CANAL

Dzumaboy R. Sanginov

14.00.14 — oncology Master's Thesis

The paper reports about 68 patients with melanoma of anal canal. Clinical, roentgenism (computed tomography, ultrasonic investigation, angiography), biochemical and immunologic methods of investigation were applied for morphologic motivation of agnosis.

On the basis of thorough study of case histories, remote results of treatment and follow-up observationa it is ascertained that percent of melanoma of anal canal is 17.8±2.0 in relation to all malignant tumors in the above mentioned localization, 1.4±0.2 in relation to all melanomas and 0.6±0.1 in relation to all malignant tumors in the rectum.

In more then 300 healthy and sick people under investigation the length of anal canal ranges between 3.110.03 cm and it varies in one and the same subject depending on the age: it becomes slowly longer up to 50 years and shorter up to 70 years.

Staging of the melanoma of anal canal as weel as methodologic scheme for complex diagnostics of melanoma of anal canal are proposed to clinicians.

The elaborated method of criosugery allows us to prevent local dissemination of the tumor in the immediate stages after surgical interference. It may be applied alone as definitive therapy at the I-II stages of the disease.

The results of investigation are introduced into the practice of the Republic Oncological Center (Dushanbe, Tajikistan) OSC RAMS (Moscow, Russia) and into the curriculum of the Chair of Oncology (Tajik State Medical University) and of the Course of Oncology (Tajik Institute of Post-diploma Training of medical staff, Ministry of Health, Republic of Tajikistan).

Thesis consists of 6 chapters and is illustrated by 19 tables and 29 Figures. There are 119 references of our country and 121 foreign references.

TIK 1ШЕК САНЫЛАУЫНЫН МЕЛАНОМАНСЫ САНГИНОВ ЖШАБАЙ РАХМАТУЛЫ МЕДИЦИНА КАНДИДАТЫ РЫЛЫМИ ДОРЕМЕС1К АЛУ ДИССЕРТАЦИЯСЫ 14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ ТУМЫРЫМ

Бул гылыми жумыста ете сирек кеадестн сыркаттын 6ipi, tík imeKTiH меланомасы мен 68 ауру камтылган. Ол аурулар алдын ала клиникалык, ренгешнк (К/Т, УЗИ, ангиография), биохимиялык, иммунологиялык жэне ícíktíh морфологиясы аныкталганнан кешн емге косылган. Жалпы сонгы колданылган гылыми жумыстардын маглуматына жугшсек, гылыми жумыстарга шолу барысында - барлык tík ¡шек санлауы катерл! iciKTepiHiH 17,8+2%-i, 1,4+0,2% барлык меланома жэне катерл! ¡сжтердш 0,6+0,1%-íh курайды екен.

Жумьгс барсындагы тексеркген 300 cay жэне сыркат адамдарды тексергенде, аныкталганы - tík ¡шек санлауынын уэындыгы орта есеппен алганда 3,1+0,03 см-ге тец болса, онын адамнын жасы мен жынысы дене салмагына тэуелд1 eKeHÍ долелдещц, сонымен катар ол узындык 50 жаска дешн арта туссе, 70-ке дейш кемипндт аныкталды.

Ен алгашкы - tík ¡шек санылауынын клиникалык стадиясы туралы магулыматтар усынылып отыр. Курд ел i, tík ¡шек санылау меланомасы жэне тагы да баска санылау ауруларын аныктауда жана методологиялык курделшенген тексерудщ косымша схемасы жэне eM¡ усынылды. Курастырылган ем жолы, ягни криохирургия 9flic¡, сылып тасталган ícíktíh таралуын токтатса, ал I-II стадиядагы сыркаттар ушш тупкшкп немесе радикалды ем болуы мумкш.

Бул ем кещнен республикальщ онкология орталыгында жэне Тэжжстан Мемлекетпк Медициналык, институтгыц онкология кафедра-сыныц оку-тэж1рибе саласында колданылуда, ал Тэж1кстан республикасыныц дипломнан KeñiHri медициналык кадрлар даындау онкология саласынан курсында жэне ОНЦ РАМН-да (Москва, Ресейде) колдауын тапты. Бул гылым жумысты онкология саласында колданылуга болады.

Диссертациялык; жумыстыц курамы 6 тараудан, 19 таблица жэне 29 суреттен турады. Сонымен катар 119 отандык жэне 121 шет елдщ гылыми жумыстарын камтиды.