Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Женское бесплодие в промышленном городе Республики Бурятия: эпидемиология, клинические формы, факторы риска

На правах рукописи

Ринчиндоржиева Марина Петровна ^/7

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ФАКТОРЫ РИСКА.

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВ Г 2011

Иркутск - 2011

4852164

Работа выполнена на базе Бурятского филиала Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН и ГУЗ Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Бурятия (г. Улан-Удэ).

Научные руководители:

Академик РАМН Колесников Сергей Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Сутурина Лариса Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Кулинич Светлана Ивановна

Ведущая организация:

Научно - Исследовательский Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, г. Санкт - Петербург.

Д> 2011 г.

Защита состоится 2011 г. в Л/ часов на

заседании диссертационного совета/ Д.001.038.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН по адресу: 664003 г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «У ъй^^в/^ 2011 г.

г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В условиях демографического кризиса в России и продолжающейся депопуляции населения актуальным остается вопрос об использовании всех ресурсов повышения рождаемости. Особое значение придается снижению частоты бесплодия, минимальный уровень которого в среднем составляет 10 %, а критический, придающий проблеме общегосударственное значение - 15%.

Несмотря, на совершенствование методов клинико - лабораторных обследований, в том числе - эндоскопических и внедрения в широкую клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, показатель частоты бесплодия в браке колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира (Анохин JI.B., 1989; Филиппов О.С., 1995, 1999; Селезнева И.Ю., 1999; Кулаков В.И., 2001; Овсянникова Т.В., 2001; Liu J., 2004; Nieto А., 2006; Шестакова Ж.Н., 2009; Тасова З.Б., 2009).

Частота женского бесплодия по данным Госкомстата составила в Российской Федерации в 2009 году 195,2 на 100000 женского населения и продолжает увеличиваться (Демографический ежегодник Российской Федерации, 2009). В то же время известно, что официальная статистика не отражает реальную частоту бесплодия в популяции.

В России по протоколу ВОЗ проводились немногочисленные эпиде - миологические исследования. При исследовании, проведенном в городе Троицк Московской области методом сплошной выборки, данный показатель составил 8,2% (Селезнева И.Ю., 1999). Уровень бесплодия в Алтайском крае составил 16,2%, в 66% случаев был обусловлен женским, в 7% - мужским бесплодием, а в 24% - нарушением репродуктивной функции обоих супругов (Шестакова Ж.Н., 2009).

Установлена частота данной патологии в Сибирском регионе: в Томской области - 17,4% (Филиппов О.С., 1999), в Новосибирской - 19% (Пороши-на Н.И., 2000) и в Иркутской области -19,56% (Кузьменко Е.Т., 2007).

По данным исследований ряда авторов (Кулаков В.И., 1993; Айла-мазян Э.К., Беляева Т.В., Виноградова Е.Г., Кутепова E.H., 2000), известно, что неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе факторы техногенного загрязнения, вызывают нарушения репродуктивного здоровья населения и существенно определяют общий потенциал здоровья, в том числе - репродуктивного. В то же время в Республике Бурятия до настоящего времени не проводились исследования частоты и структуры женского бесплодия с учетом условий проживания.

Среди причин как мужского, так и женского бесплодия ведущее место занимают ВЗОМТ, ассоциированные с инфекциями, передаваемыми половым путем (Кулаков В.И., 2003), поэтому наблюдающийся рост частоты данных заболеваний чреват в ближайшем будущем увеличением числа супружеских пар, которые не смогут иметь детей. Эндокринное бесплодие, генитальный эндометриоз и мужское бесплодие также занимают существенные места в структуре причин бесплодия в браке (Адамян Л.В.,1998; Кира Е.Ф., 2004; Кулаков В.И., Лопатина Т.А., 2006).

Бурятия - многонациональная республика, в которой проживает 972,7 тысяч человек более ста национальностей. Коренными жителями Республики Бурятия являются буряты, эвенки и сойоты, которые составляют - 27,8%. К наиболее многочисленным национальностям относятся: русские (665,5 тыс. чел. или 67,8% всего населения), немцы (11,5 тыс. чел. - 0.16%), украинцы (9,9 тыс. чел. - 0,98%), татары (8,2 тыс. чел. - 0,83%), белорусы (2,3 тыс. чел.), евреи (0,6 тыс. чел). Городское население составляет 58,4 %, сельское - 41,6 %, в столице республики проживает 41,6%. По данным официальной статистики общая заболеваемость женским бесплодием в Республике выросла в 2,8 раза с 2006 года. Однако частота и структура бесплодного брака определялась по обращаемости в медицинские учреждения, что не дает четкого представления об истинной распространенности и структуре бесплодного брака. Кроме того, не изучены этнические особенности причин бесплодия в браке в регионе.

Программой ВОЗ по репродукции человека рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволяют определить частоту и структуру бесплодия, стандартизировать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке. В связи с этим нами была определена цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучить частоту, структуру и основные предикторы женского бесплодия в промышленном городе Республики Бурятия (на примере города Улан - Удэ) для обоснования методики прогнозирования и ранней диагностики нарушений репродуктивного здоровья в основных этнических группах населения.

Задачи исследования:

1. Оценить заболеваемость и распространенность женского бесплодия в г. Улан - Удэ по данным официальной статистики и его частоту при активном выявлении.

2. Выявить частоту и структуру женского бесплодия в основных этнических группах населения города Улан - Удэ с учетом условий проживания.

З.Определить иерархическую значимость социально - экономических, экологических и биологических факторов риска женского бесплодия в г. Улан - Удэ с учетом этнической принадлежности.

4. Разработать методику прогнозирования и ранней диагностики нарушений репродуктивного здоровья женщин в г. Улан - Удэ с учетом этнических особенностей.

Научная новизна:

Впервые при активном выявлении установлена реальная частота бесплодного брака в г. Улан - Удэ, которая составила 19,7% и уточнена структура причин женского бесплодия с учетом этнической принадлежности.

Получены новые данные об увеличении частоты бесплодия и браке в г. Улан - Удэ при более высоком уровне техногенного загрязнения.

Установлено, что нарушения овуляции и трубно - перитонеапьный фактор являются ведущими причинами нарушений репродуктивной функции в обеих основных этнических группах женщин в г. Улан -Удэ, однако роль маточного фактора бесплодия выше среди буряток.

Впервые установлены особенности структуры причин первичного и вторичного бесплодия в различных этнических группах: у буряток, в отличие от русских, при первичном бесплодии отмечена болыи )я частота трубно - перитонеального фактора.

Практическая значимость:

В работе определены факторы риска бесплодия у женщин различных основных этнических групп, проживающих в г. Улан - Удэ, и установлена их иерархическая значимость.

На основании полученных данных представлена методика прогнозирования первичного и вторичного бесплодия у женщин основных этнических групп в городе Улан - Удэ и дано теоретическое обоснование дифференцированной ранней диагностики нарушений репродуктивного здоровья русских и буряток.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота бесплодия в браке в городе Улан - Удэ при активном выявлении составляет 19,7%, не зависит от этнической принадлежности пациентов и существенно отличается в районах «¡рода с различной степенью техногенного загрязнения.

2. Основными причинами женского бесплодия в г. Улан - Удэ вне зависимости от этнической принадлежности являются нарушения овуляции и трубно - перитонеальный фактор, сочетанные причины бесплодия выявляются у 74,4 % женщин из бесплодных супружеских пар. У женщин бурятской популяции в сравнении с русскими среди причин бесплодия существенно выше частота маточного фактора, а трубно - перитонеальный фактор выявляется чаще при первичном, а не при вторичном бесплодии.

3. Наиболее значимыми факторами риска первичного бесплодия у буряток являются воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла и длительность рабочего дня более 8 часов, а у русских - нарушения менструального цикла, заболевания щитовидной железы и воспалительные заболевания органов малогого таза. Самопроизвольное прерывание беременности и миома матки являются наиболее значимыми факторами риска вторичного бесплодия в обеих этнических группах, заболевания щитовидной железы - у буряток, а нарушения менструальной функции - у русских.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации представлены в докладах Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, 2007), XIX Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (Иркутск, 2009), V Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), XVIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 9 печатных работ, из них - 4, в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 139 отечественных и 42 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками.

ОБЪЕКТЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в три этапа.

Первый этап.

Для изучения заболеваемости и распространенности женского бесплодия анализировались материалы официальной документации (сборник статистических данных ФГУ «Центральный Научно - исследовательский институт организации и информатизации Минздравсоцразвития РФ, ГУЗ «Республиканский медицинский информационно - аналитический центр Министерства здравоохранения Республики Бурятия», составленный на основе данных годовых статистических отчетов учреждений системы здравоохранения МЗ РБ), амбулаторные карты (форма № 025/у- 87 МЗ РФ).

1495 городских женщин репродуктивного возраста от 18 до 45 лет (случайная выборка) явились объектом для анкетного опроса с целью активного выявления частоты бесплодия в браке, из них - 908 женщин репродуктивного возраста из Октябрьского района г. Улан - Удэ и 587 женщин репродуктивного возраста, проживающих в Железнодорожном районе города Улан - Удэ. Использовалась анкета №1, разработанная на основе тематической карты - анкеты ВОЗ (проект ВОЗ № 88093), включающая вопросы о возрасте, семейном положении, регулярности сексуальных контактов, способах контрацепции, репродуктивных планах и анамнезе.

Опрошенные женщины разделялись на пять категорий в соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ: фертильные, предполагаемо фер-тильные, первично бесплодные, вторично бесплодные, с неизвестной фертильностью. На основании данных анкет определена частота бесплодия среди опрошенных с учетом эшической принадлежности и района проживания.

Второй этап предусматривал изучение социально - экономических, экологических и биологических факторов риска бесплодия в браке (по данным анкеты № 2) у 294 (154 русских и 140 буряток) бесплодных и 88 фертипьных женщин (50 русских и 38 буряток).

На третьем этапе в Центре планирования семьи и репродукции человека ГУЗ «Республиканский Перинатальный центр МЗ РБ» (главный врач - к.м.н., Заслуженный врач Республики Бурятия А.В.Борголов), а также на базе гинекологического отделения ГУЗ «Республиканская клиническая гинекологическая больница» (главный врач Г.С. Лигай) для выявления причин бесплодия в браке проводилось углубленное клиническое обследование 156 женщин из бесплодных супружеских пар, из них русских- 88 человек (56,4%), буряток-68 (43,6%).

Методы исследования.

Эпидемиологические методы: метод анкетного опроса контингентов женщин репродуктивного возраста (случайная выборка) с использованием анкет, разработанных на основе тематической карты-анкеты ВОЗ.

Клинические методы: общее клиническое и гинекологическое обследование.

Инструментальные методы исследования:

-УЗИ органов малого таза, молочных желез, проводимых с учетом дня менструального цикла, щитовидной железы с использованием аппаратов Accuvix XQ, (Южная Корея 2008 г.) с конвексным, абдоминальным (3,5МГц со съемными частотами до 6 МГц) и трансвагинальным трансъюдером (5- 7,5МГц);

-гистеросальпингография (ГСГ), рентгенография черепа и турецкого седла с использованием рентгеновского диагностического комплекса «Вымпел» (Россия);

-эндоскопическое исследование (лапароскопия, гистероскопия) с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) и фирмы «Эндомедиум» (Россия, Казань).

Лабораторные методы исследования.

Определение уровней пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тироксина (Т4) проводилось методом иммуно-ферментного анализа с использованием анализатора «AXYYM 2250» (Германия) и наборами фирмы Abbot (Германия). Уровень содержания трийодтиронина (ТЗ) оценивали иммуноферментным методом с использованием тест - систем «АЛКОР - БИО» (Россия) и анализатора EL 808 (США). Концентрацию гормонов ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ выражали в мЕД/мл, ТЗ, Т4 - в нмоль/л, нормативные показатели: ПРЛ (72 -480 мЕД/мл), ТТГ (0,5 - 5,0 мЕД/мл), ЛГ (фол. фаза 0,5 - 5,0 мЕД/мл), ФСГ (фол. фаза 1,8 - 10,5 мЕД/мл), ТЗ (1,0 - 3,0 нмоль/л), Т4 (53,0 -158,0 нмоль/л). Забор крови для гормональных исследований осуществлялся с учетом фаз менструального цикла (на 1 - 5 день цикла) или на фоне аменореи в утренние часы, натощак из локтевой вены;

Микроскопия мазков из влагалища, уретры, цервикального канала, культуральный метод выявления ИППП с определением трихомонад, гонококков и титров уреа - и микоплазм, ПЦР и ПИФ - диагностика хламидий;

Цитологическое исследование мазков с шейки матки и гистологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, а также других биоптатов, полученных при лапароскопии;

Анализ спермы включал исследование сперматозоидов и семенной жидкости по макро-, микроскопическим и биохимическим показателям, в том числе и с использованием анализатора качества спермы SQA IIC - Р (Израиль).

Методы статистического анализа:

Для анализа данных был разработан формат базы данных и формы ввода клинико - лабораторных признаков в базу Microsoft Access'97.

Статистический анализ проводили с помощью современных вычислительных процедур и методов, с использованием пакета комплексной обработки данных Statistica Base for Windows 6.0 (StatSoft Inc.,США) (правообладатель лицензии - Учреждение РАМН "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук"). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики с уровнем значимости равным 5 % (0,05). Анализ межгрупповых различий для независимых выборок нормально распределенных количественных признаков проводили параметрическими критериями Стьюдента (Т - test) и Фишера (F - тест), для ненормально распределенных - непараметрическими критериями Манна - Уитни (Mann - Whitney U - Test).

Достоверность межгрупповых различий качественных показателей устанавливалась с помощью анализа таблиц сопряженности с вычислением значения %2 , при малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера.

Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска оценивался по величине относительного риска (ОР), по формуле:

ОР = AD/ВС., где

где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющие изучаемый признак; С - не имеющие; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющие изучаемый признак; D - не имеющие (А. Баннер-джи.,2007). Для подтверждения, что наблюдаемые различия между произведениями AD и ВС не случайны, использовался % для четырехпольной таблицы и одной степени свободы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В Российской Федерации демографическая ситуация характеризуется сохраняющимися негативными показателями. Несмотря на рост рождаемости, показатель общей смертности продолжает оставаться высоким, составив в 2010 году 14,3 на 1000 населения и обусловливая отрицательный естественный прирост населения (-1,7).

В Республике Бурятия демографическая ситуация характеризуется положительным естественным приростом населения с 2006 года как за счет повышения рождаемости, так и благодаря снижению показателя общей смертности.

# # # / / / # / # / ^ / * * ++///•/•/ #

—♦ смертность -о рождаемость

Рис. 1 Показатели рождаемости и смертности в Российской Федерации и Республике Бурятия по данным ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» (на 1000 населения)

Однако заслуживает внимания снижение числа женщин фертиль-ного возраста с 278325 в 2006 году до 266937 в 2009 году и подростков 15 - 17 лет с 57604 в 2006 году до 39339 человек в 2009 году, которые в целом обеспечивают репродуктивный потенциал республики. В сложившихся условиях особенно актуальны вопросы бесплодия, решение которых обусловливают резерв рождения детей и улучшение демографической ситуации в целом.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

□ заболеваемость в РФ II заболеваемость в СФО

□ заболеваемость в РБ

Рис.2. Заболеваемость женским бесплодием (материалы ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информации здраво - охранения» Росздрава за 2002-2009 гг.).

По данным официальной статистики показатель заболеваемости женским бесплодием в Республике Бурятия составил в среднем за 2002 - 2005г.- 108,8 на 100000 женщин женского населения с резким повышением с 2006 года, обусловленным, по - видимому, улучшением статистического учета (рис 2).

2005 2006 2007 2008 2009

□ распространенность в РФ В распространенность в СФО

□ распространенность в РБ

Рис. 3 Распространенность женского бесплодия (материалы ФГУ «Центральный научно - исследовательский институт организации и информации здравоохранения» Росздрава за 2005 - 2009 гг.).

Распространенность женского бесплодия в браке в Республике Бурятия составляет по данным обращаемости в последние 5 лет более 300 на 100000 женского населения и не имеет такого существенного

роста, как в СФО и в Российской Федерации (рис. 3). Это несоответствие может свидетельствовать о несовершенстве регистрации данных больных, обращаемости непосредственно в федеральные и региональные специализированные медицинские центры и частные клиники, а также не обращением за медицинской помощью.

На следующем этапе исследования после заполнения анкеты и компьютерной обработки результатов все респондентки были разделены на пять категорий в соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ:

- фертильные (женщины, имевшие беременность в течение текущего года или продолжающие сохранять беременность в данное время),

- предполагаемо фертильные (женщины, имевшие в анамнезе беременность более 1 года назад),

- первично бесплодные (женщины, в анамнезе которых не было беременности, несмотря на регулярные половые контакты в течение года при условии отсутствия использования методов контрацепции),

- вторично бесплодные (бесплодные женщины с наличием беременности в анамнезе),

- с неизвестной фертильностью (женщины с отсутствием беременности в анамнезе вследствие использования методов контрацепции, и/или при условии нерегулярных половых контактов).

□ первичное бесплодие

□ вторичное бесплодие О фертильные

□ предпологаемо фертильные $ с неизвестной фертильностью

Рис.4. Распределение опрошенных жительниц г. Улан • Удэ по группам ферты иьности ВОЗ (%).

В результате проведенного нами эпидемиологического исследования установлено, что частота бесплодия в городе Улан - Удэ составляет 19,7%, существенно превышает показатель официальной статистики и «критический» уровень ВОЗ, переводя данную проблему в ранг государственной.

По нашим данным в структуре бесплодия в г. Улан - Удэ его вторичная форма преобладает над первичной Ос" = 21,365;р = 0.000), что сопоставимо с результатами подобных исследований в Томской, Иркутской областях и других регионах (Филиппов О.С., 1995; Овсяни-кова Т.В., 2001; Михалевич С.И, 2003; Кулаков В.И., 2004).

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что существенных различий частоты различных групп фертильностн среди женщин русской и бурятской принадлежности, в том числе - долей вторичного и первичного бесплодия в структуре нарушений репродуктивной функции нами не выявлено.

Таблица 1

Распределение по группам фертильностн и зависимости от этнической _принадлежности опрошенных женщин _

Группы фертильностн Русские Бурятки Уровень значимости

п % и %

Первичное бесплодие 41 4,9 39 5.8 Х2=8,46 р =0,076

Вторичное бесплодие 113 13,7 101 15.1

Фергшьные 50 6,0 38 5.7

Предполагаемо фертильные 415 50,3 364 54.4

С неизвестной фертильностью 207 25,1 127 19.0

Всего 826 669

На следующем этапе работы для исследования частоты бесплодия в зависимости от условий проживания нами был произведен анкетный опрос женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупном промышленном центре Республики Бурятия - городе Улан - Удэ, в районах с различной степенью техногенного загрязнения.

Для выявления возможной корреляции частоты бесплодия и факторов окружающей среды в анкетном опросе участвовали жительницы двух районов города - Железнодорожного и Октябрьского.

Результаты наблюдений Бурятского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (БЦГМОС) свидетельствуют о том,

что уровень загрязнения атмосферы (оцененный по индексу загрязнения атмосферы ИЗА5) в г. Улан - Удэ является высоким, что обусловлено высокими среднегодовыми концентрациями бенз(а)пирена, формаль - дегида, диоксида азота, фенола, взвешенных веществ.

Среднегодовое содержание формальдегида в г. Улан -Удэ составило 2 ПДК, бенз(а)пирена - 3 ПДК. Средние за год концентрации взвешенных веществ, диоксида азота выше 1 ПДК, максимальные разовые концентрации бенз(а)пирена равны 7 ПДК.

Формирование высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха происходит вследствие выбросов котельных промышленных предприятий, влиянием автотранспорта, а также естественной запыленностью. Также, в г. Улан - Удэ климатические и топографические условия (горно - котловинный рельеф) способствуют накоплению примесей в приземном слое воздуха.

Основными источниками загрязнения атмосферы в г. Улан - Удэ являются предприятия «Генерации Бурятия» ОАО «ТГК 14» - ТЭЦ 1, ТЭЦ 2; Улан - Удэнский локомотивовагоноремонтный завод (ЛВРЗ) филиала «РЖД», авиационный завод, железнодорожный и автомобильный транспорт (Государственный доклад «О состоянии и охране окружающей среды Республики Бурятия в 2010 году Министерства природных ресурсов Республики Бурятия»),

По данным многолетних лабораторных исследований атмосферного воздуха БЦГМОС, ФГУЗ ««Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Бурятия» и научным исследованиям Бурятского государственного университета (Болошинов А. Б., Макарова Л. В., Ханхареев С. С., Мадеева Е. В., Чудинова О. Н., 2004) вклад заболеваемости, обусловленной загрязнением атмосферного воздуха, в общую заболеваемость населения, который составляет 12% в целом по городу, в том числе в Железнодорожном районе - 15,5%, в Октябрьском - 10,8%, а в Советском районе минимален - 10,5 %.

Октябрьский район города Улан - Удэ занимает территорию 163 км2, с численностью населения 171,5 тысяч человек, из которых ЖФВ составляют 23138. На территории района крупных промышленных предприятий, загрязняющих окружающую среду нет, имеются рекреационные зоны, поэтому данный район был выбран как более благоприятный в экологическом плане.

Железнодорожный район города Улан - Удэ с территорией в 104,2 км2, населением - 136,6 тыс. человек, из которых ЖФВ составляют 25460. На территории района сконцентрированы крупные предприятия промышленного комплекса, такие как ОАО «Улан - Удэнский авиазавод», Улан - Удэнское отделение ВСЖД - филиал ОАО «РЖД», Улан - Удэнский ЛВРЗ - филиал ОАО «РЖД», ОАО «Улан - Удэнское приборостроительное производственное объединение», ЗАО «Улан -Удэстальмост», кирпичный завод, ТЭЦ-1 с золошлакоотвалом, объединение Теплоприбор. Согласно оперативным данным отдела социально - гигиенического мониторинга ФГУЗ «ЦГиЭ в РБ» уровень заболеваемости населения, проживающего в Железнодорожном районе города почти в 2 раза выше, чем по городу в целом. Поэтому, Железнодорожный район был определен для исследований как наиболее загрязненный и неблагоприятный в экологическом плане.

При анализе частоты различных групп фертильности в зависимости от места проживания выявлено статически значимое различие, обусловленное значительным превышением уровня вторичного бесплодия в Железнодорожном районе в сравнении с данными, полученными в Октябрьском районе (табл.2).

Таблица 2

Распределение по группам фертильности в зависимости от районов

города Улан - Удэ

Группы фертильности Октябрьский район Железнодорожный район Уровень значимости

N=908 % N=587 %

Первичное бесплодие 54 5,9% 26 4.4% ргг>0,05

Вторичное бесплодие 96 10.6% 118 20.1% X-17,59 р=0,003

Фертилыше 56 6.2% 32 5.5% р,2>0,05

Предполагаемо фертильные 466 51.3% 313 53.3% рХ2>0,05

С неизвестной фертильностью 236 26.0% 98 16.7% рХ2>0,05

Из представленного рисунка 5 видно, что в Железнодорожном районе частота вторичного бесплодия выше, чем в Октябрьском районе и у русских пациенток, и у женщин бурятской популяции (все рх < 0,001).

бурятки русские

Рис. 5. Распределение по группам фертильности русских и буряток в зависимости от места проживания

Таким образом, по данным проведенного нами эпидемии-ологического исследования, частота бесплодия в городе Улан - Удэ составляет 19,7% и в структуре преобладает его вторичная форма. Существенных различий по частоте бесплодия в зависимости от этнической принадлежности не выявлено. Имеется значительное различие по распространенности женского бесплодия в районах города Улан - Удэ, отличающихся степенью техногенного загрязнения.

Следующим этапом нашего исследования явилось углубленное клиническое обследование для установления причин бесплодия в браке 156 женщин с бесплодием (88 русской и 68 бурятской национальностей). Обследование проводилось по стандартам ВОЗ (таблица 3).

Таблица 3

Объем проведенных исследований а группе 156 женщин из бесплодных

_супружеских пар_

Основные методы исследования Количество пациенток

Набора горное определение уровня гормонов 156-(100%)

Обследование на ИППП 156-(100%)

УЗИ органов малого газа 156-(Ю0%)

Проверка проходимости труб: ГСГ ГГСЭГ 150- (96,2%)

Эндоскопическое исследование 156-(100%)

УЗИ молочных желез 110- (70,5%)

УЗИ щитовидной железы 126- (80,7%)

КТ или МРТ области гипофиза 10- (6,4%)

Обследование мужа (Спермограмма) 156-(100%)

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 8<1,00%100,00%

□ эндометриоз

□ маточный фактор ШТП1Б

@эндокринное бесплодие

Рис. 6. Частота различных «причин бесплодия

При углубленном исследовании причин бесплодия в браке на первом месте, как у русских, так и у буряток, было женское бесплодие, связанное с нарушением овуляции (М 97.0): всего у 86,5% обследованных. На втором месте (хотя и без статистически значимых различий с частотой нарушений овуляции) оказалось женское бесплодие трубного происхождения (ТЧ 97.1): у 64,7% с сопоставимой частотой обнаружения у русских и у буряток (ру2 > 0,05). На третьем месте оказался маточный фактор (Ы 97.2): 30,2%, частота, которого существенно выше у женщин буряток (%" = 3,7636; р = 0,05), на четвертом - эндометриоз (Ы 80): у 12,2% без существенных отличий у русских и у буряток (рх2 > 0,05) (рис.7).

бурятки

русские

□ эндометриоз

№ мужской фактор

□ маточный фактор

атпв

Оэндокринное бесплодие

100

Рис 7. Частота различных причин бесплодия в зависимости от этнической принадлежности.

Мужской фактор бесплодия в структуре женского бесплодия составил 29,5% у русских в 32,5% - у бурят.

вторичное бесплодие

первичное бесплодие

Е 9 миома матки

а патология эндометрия

с аденомиоз

О

20

40

^-^

бурятки

О 20 40

русские

Рис.8 . Структура маточного фактора бесплодия

Аденомиоз, патология эндометрия, миома матки, определяемые как маточный фактор бесплодия, в классификации причин женского бесплодия ВОЗ, указаны как приобретенная патология тела матки и канала шейки матки. У буряток, в отличие от русских, миома матки чаще выявляется при вторичном, чем при первичном бесплодии (46% против 21,6%, соответственно рх2 <0,05) (рис.8).

Характерной особенностью женщин из бесплодных супружеских пар было сочетание нескольких факторов бесплодия, так у 74,4 % всех обследованных женщин наблюдалось сочетание двух и более причин бесплодия. Наличие изолированного эндокринного бесплодия было выявлено только у 35 женщин (22,3%), у остальных нарушения овуляции сочетались с трубно - перитонеальным, маточным и мужским фактором. Ряд авторов, разделяя мнение о влиянии мужского и женского факторов на зачатие и развитие эмбриона, обращают внимание, что сочетание этих составляющих может колебаться от 40 до 80% (Кулаков В.И., Лопатина Т.А., 2006).

Наличие изолированного трубного фактора, как единственного фактора бесплодия было выявлено только у 11 женщин (7,1 %) обследованных женщин, у остальных женщин трубно - перитонеальное бесплодие чаще всего сочеталось с эндокринным и (или) маточным фактором. Женское бесплодие цервикального происхождения (Ы 97.3) и другие формы женского бесплодия (Ы 97.8) не установлены ни у одной женщины.

Частота причин бесплодия при первичной и вторичной форме бесплодия

Первичное бесплодие п =91 Вторичное бесплодие п =65 Всего п=156 Уровень значимост и

абс. ч % абс. 4 % абс. ч %

Эндокринное (нарушения овуляции) 86 94,5 49 75,3 135 86,5 Х2=11,89 р=0,0005

Трубно-перитонеальное 57 63 44 67,7 101 64,7 Р*2>0,05

Маточный фактор (миома матки, аденомиоз, полипы эндометрия) 25 27,4 22 33,8 47 30,2 р22>0,05

Эндометриоз 12 13,2 7 10,7 19 12.2 рх2>0,05

Как следует из таблицы 4, у женщин с первичным бесплодием частота эндокринного бесплодия в целом достоверно выше, чем у женщин с вторичной формой бесплодия (рХ2 < 0,05).

У русских женщин трубно - перитонеальный фактор при вторичном бесплодии выявлялся статистически значимо чаще, чем при первичном бесплодии (75,7% против 60% соответственно, рх2 < 0,05), что, было связано с более высокой частотой воспалительных заболеваний органов малого таза при вторичном бесплодии. У пациенток бурятской национальности частота трубно - перитонеального фактора, напротив, была выше при первичном, чем при вторичном бесплодии (64,3% против 59,4%, рх2 < 0,05).

Таким образом, нами выявлены значимые этнические различия частоты трубно - перитонеального фактора, который составляет большую долю у русских женщин при вторичном бесплодии и у буряток - при первичном бесплодии.

3.3. Основные факторы риска развития женского бесплодия в г. Улан - Удэ.

Выявление наиболее значимых медико - социальных факторов, влияющих на возникновение репродуктивных нарушений, наряду с исследованием причин бесплодия, необходимо для совершенствования алгоритмов прогнозирования и ранней диагностики нарушений репродуктивной функции.

Для определения факторов риска развития бесплодия и их иерархической значимости сравнивались группы женщин с бесплодием и женщин с сохраненной фертильностью (всего 382 респондентки, из

которых- 80 имели первичное бесплодие, 214 - вторичное). Группу сравнения составили 88 фертильных женщин.

Изучались следующие факторы:

-социально - экономические (образование, должность, среднемесячный доход, количество браков);

-экологические (место и длительность проживания, вредные профессиональные факторы у супругов и длительность их воздействия);

- биологические (возраст, национальность, индекс массы тела (ИМТ), регулярность половой жизни, паритет, наличие гинекологической и соматической патологии);.

Интегральная оценка иерархической значимости факторов риска первичного и вторичного бесплодия у буряток и русских в г. Улан -Удэ представлена в таблицах 5-6. Как видно из таблиц, наиболее значимыми факторами риска первичного бесплодия у буряток являются воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла и длительность рабочего дня более 8 часов, тогда как у русских максимальная значимость отмечена для таких факторов, как нарушения менструального цикла, заболевания щитовидной железы, а ВЗОМТ, как фактор риска первичного бесплодия, оказались на 3 - м месте.

Среди факторов вторичного бесплодия, как у русских, так и у буряток на первом месте по значимости оказалось самопроизвольное прерывание беременности, а на 3-м - миома матки. На 2 - м месте по иерархии у бурят - заболевания щитовидной железы, а у русских -нарушения менструальной функции.

Иерархическая значимость факторов риска первичного и вторичного _бесплодия у буряток в г. Улан - Удэ

Значимые факторы риска первичного бесплодия у буряток ОР

Воспалительные заболевания органов малого таза 5,6

Нарушения менструального цикла 3,9

Длительность рабочего дня более 8 часов 2,5

Профессиональные вредности у супруга 2,25

Профессиональные вредные факторы у пациентки (шум, работа за дисплеем, ночные смены) 1.25

Значимые факторы риска вторичного бесплодия у буряток ОР

Самопроизвольные выкидыши 17,5

Заболевания щитовидной железы 12,2

Миома матки 10,6

Нарушения менструального цикла 6,2

Воспалительные заболевания органов малого таза 4,8

Длительность проживания более 5 лет 3,55

Профессиональные вредности у супруга 2,8

Хронические заболевания супруга 2,6

Длительность рабочего дня более 8 часов 2,4

Профессиональные вредные факторы у пациентки (шум, работа за дисплеем, ночные смены) 2,3

Аборты 2,1

Таблица 6 Иерархическая значимость факторов риска первичного и вторичного бесплодия у русских женщин в г. Улан - Удэ

Значимые факторы риска первичного бесплодия у русских ОР

Нарушения менструального цикла 9,15

Заболевания щитовидной железы 2,45

Воспалительные заболевания органов малого таза 2,44

Ожирение 2,43

Профессиональные вредности у супруга 2.3

Профессиональные вредные факторы (шум, работа за дисплеем, ночные смены) 2.3

Длительность рабочего дня более 8 часов 1,83

Возраст пациентки старше 35 лет 1,61

Миома матки 1,2

Значимые факторы риска вторичного бесплодия у русских ОР

Самопроизвольные выкидыши 18,2

Нарушения менструального цикла 11,1

Миома матки 6,4

Возраст пациентки старше 35 лет 5,75

Воспалительные заболевания органов малого таза 3,1

Заболевания щитовидной железы 2,98

Профессиональные вредные факторы у пациентки (шум, работа за дисплеем, ночные смены) 2,7

Проживание в Железнодорожном районе 1,55

Таким образом, на основании изучения эпидемиологии и основных факторов риска бесплодного брака в промышленном городе Республики Бурятия (на примере города Улан - Удэ) нами были установлены частота и структура причин бесплодия у женщин основных этнических групп региона и определены значимые предикторы нарушений репродуктивного здоровья, определение которых может быть использовано для дифференцированного прогнозирования и ранней диагностики бесплодия в браке у русских и буряток.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость женским бесплодием по данным официальной статистики в Республике Бурятия составляет 193,9 на 100000 женского населения, а распространенность - 395,8 на 100000 женского населения. При активном выявлении частота бесплодия в браке среди 1495 опрошенных жительниц города Улан - Удэ составляет 19,7% и не зависит от этнической принадлежности (18,6% среди русских, 20,9% среди буряток). В структуре бесплодия в целом частота вторичного преобладает над первичным бесплодием (14,3 % против 5,4% соответственно, рХ2 < 0,05).

2. Частота женского бесплодия при активном выявлении существенно отличается в районах города Улан - Удэ с различной степенью техногенного загрязнения: в Октябрьском районе показатель бесплодия составляет 16,5%, а в Железнодорожном (более загрязненном) районе - 24,5% (рх2 < 0,05).

3. В г. Улан - Удэ у 74,4 % женщин из бесплодных супружеских пар наблюдается сочетание двух и более причин бесплодия. Вне зависимости от этнической принадлежности пациенток наиболее частыми факторами являются эндокринный и трубно - перитонеальный (в целом 86,5% и 64,7%, соответственно), при этом частота нарушений овуляции значительно выше при первичном бесплодии, чем при вторичном.

4. У женщин бурятской популяции в сравнении с русскими значимо выше частота выявления маточного фактора бесплодия (38,2% против 23,8% у русских, рх2 < 0,05). У русских частота трубно-перитонеального фактора существенно выше при вторичном

бесплодии, чем при первичном бесплодии, а у буряток, напротив, выше при первичном, чем при вторичном (64,3% против 59,4%, рх2 < 0,05)

5. Значимыми факторами риска первичного бесплодия у русских в г. Улан - Удэ являются: нарушения менструального цикла (ОР - 9,2; рх2 < 0,05), заболевания щитовидной железы (ОР - 2,5; рх2 < 0,05), ВЗОМТ (ОР - 2,4; рх2 < 0,05), ожирение (ОР - 2,4; рх2 < 0,05), профессиональные вредности у супруга (ОР - 2,3; рх2 < 0,05), профессиональные вредные факторы у пациентки (ОР - 2,3; рх2 < 0,05), длительность рабочего дня более 8 часов (ОР - 1,8; рх2 < 0,05), возраст пациентки более 35 лет (ОР - 1,6; р^ < 0,05), миома матки - (ОР - 1,2; рх2 < 0,05).

6. Основными факторами риска первичного бесплодия у буряток у г. Улан - Удэ установлены следующие: ВЗОМТ (ОР - 5,6; рх2 < 0,05), нарушения менструального цикла (ОР - 3,9; рх2 < 0,05), длительность рабочего дня более 8 часов (ОР - 2,5; рх2 < 0,05), профессиональные вредности у супруга (ОР - 2,3; рх2 < 0,05), профессиональные вредные факторы у пациентки (ОР -1,3; рх2 < 0,05).

7. Риск вторичного бесплодия у русских в г. Улан - Удэ определяется преимущественно следующими факторами: самопроизвольный аборт (ОР - 18,2; рх2 < 0,05), нарушения менструального цикла (ОР - 11,1; рХ2 < 0,05), миома матки (ОР - 6,4; рх2 < 0,05), возраст пациентки старше 35 лет (ОР - 5,8; рх2 < 0,05), воспалительные заболевания органов малого таза (ОР - 3,1;рх2 < 0,05), заболевания щитовидной железы (ОР - 2,9; рх2 < 0,05), профессиональные вредные факторы у пациентки (ОР - 2,7; рх2 <0,05), проживание в Железнодорожном районе (ОР - 1,6; рх2 < 0,05).

8. Значимыми факторами риска вторичного бесплодия у буряток в г. Улан - Удэ являются: самопроизвольный аборт (ОР -17,5; рх2 < 0,05), заболевания щитовидной железы (ОР - 12,2; рх2 < 0,05), миома матки (ОР - 10,6; рх2 < 0,05), нарушения менструального цикла (ОР - 6,2; рх2 < 0,05), ВЗОМТ (ОР - 4,8; рх2 < 0,05), длительность проживания более 5 лет (ОР - 3,5; рх2 < 0,05), профессиональные вредности у супруга (ОР -2,8; рх2 < 0,05), хронические заболевания супруга (ОР - 2,6; рх2 < 0,05), длительность рабочего дня более 8 часов (ОР - 2,4; рх2 < 0,05), профессиональные вредные факторы у пациентки (ОР - 2,3; рх2 < 0,05), аборт (ОР - 2,1;рх2< 0,05).

Практические рекомендации:

1. Для прогнозирования бесплодия у русских в г. Улан - Удэ следует принимать во внимание следующие факторы риска и состояния:

~для первичного бесплодт: возраст старше 35 лет, нарушения овариально - менструального цикла, наличие болезней щитовидной железы, ВЗОМТ, ожирение, профессиональные вредности супругов, длительность рабочего дня более 8 часов, наличие миомы матки.

-для вторичного бесплодия: наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе, нарушения менструального цикла, наличие миомы матки и болезней щитовидной железы, ВЗОМТ, профессиональные вредности супругов и проживание в Железнодорожном районе г. Улан - Удэ.

2. Прогноз бесплодия у женщин бурятской этнической группы, проживающих в г. Улан - Удэ, следует осуществлять при наличии следующих факторов риска и состояний:

- для первичного бесплодия: имеющиеся или перенесенные ВЗМОТ, нарушения овуляторной и менструальной функции, длительность рабочего времени более 8 часов в сутки, профессиональные вредности супругов (контакт с вредными веществами, шум и вибрация, ночные смены, физические нагрузки, работа за дисплеем).

- для вторичного бесплодия: наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе, болезни щитовидной железы, доброкачественные опухоли матки, нарушения менструального цикла, ВЗОМТ, длительность проживания в определенном районе более 5 лет, профессиональные вредности супругов, хронические соматические заболевания супруга, длительность рабочего времени более 8 часов в сутки, наличие абортов в анамнезе.

3. Для ранней диагностики первичного бесплодия в г. Улан - Удэ при выполнении стандарта обследования у женщин обеих этнических групп приоритетное значение имеет оценка овуляторной функции, а у буряток - максимально раннее исключение трубно-перитонеального фактора бесплодия. При диагностике вторичного бесплодия необходимо учитывать большую частоту маточного фактора бесплодия у женщин бурятской этнической группы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бесплодие в Республике Бурятия и экологическое состояние окружающей среды /A.B. Борголов, Д.Н. Лебедева, ЗЛО. Даржаев [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН,- 2005. - № 5. - С.82 - 85.

2. Бесплодие и экологическое состояние окружающей среды / МП.Ринчиндсржиева, З.Ю.Даржаев //Актуальные проблемы регионального здравоохранения- 2007.- С.243 - 246.

3. Эпидемиология бесплодия в Республике Бурятия / М.П.Ринчиндоржиева, ЗЛО.Даржаев, Л.В. Сутурина // Сибирский медицинский журнал.- 2007. - №5,- С.53 - 55.

4. Этнические аспекты бесплодного брака в Республике Бурятия / З.Ю.Даржаев, Л.В. Сутурина, Т.И.Шипхинеева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2009. - №2. - С.23.

5. Этнические особенности бесплодия в браке в Восточной Сибири / Л.В. Сутурина, З.Ю.Даржаев, Т.И.Шипхинеева [и др.] // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Материалы 14 международной конференции РАРЧ,- 10 - 12 сентября 2009г.- Иркутск, 2009.-С. И - 12.

6. Характеристика причин эндокринного бесплодия у русских и буряток по данным обращаемости / Т.И.Шипхинеева, Л.В. Сутурина, З.Ю.Даржаев [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН,- 2010. - №6. - С.99

7. Некоторые клинические и метаболические особенности бесплодия у женщин русской и бурятской национальности /A.B. Лабыгина, Л.И. Колесникова, Л.В. Сутурина [и др.] // V Международный Конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января 2011г.- Москва, 2011,- С.105 - 106.

8. Активность системы «перекисное окисление липидов - анти-оксидантная защита» у женщин с бесплодием бурятской и русской популяций / Л.И. Колесникова, М.А. Даренская, A.B. Лабыгина [и др.] // Конгресс «Человек и лекарство», 11-15 апреля 2011 г.- Москва, 2011,- С. 200.

9. Уровень ТБК - активных продуктов ПОЛ и компонентов антиоксидантной защиты у женщин различных популяций с гиперпролактинемией и бесплодием /Л.И. Колесникова, М.А. Даренская, Л.А.Гребенкина [и др.] // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. -Красноярск, 2011,- выпуск 10.-С.49 - 50.

Перечень сокращений

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ГГСЭГ - гидрогистеросальпингоэхография ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем ИФА - иммуноферментный анализ ЛГ - лютеинизирующий гормон,

МКБ-10- Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнито - резонансная томография

НМЦ - нарушения менструального цикла

ООН - Организация объединенных наций

ОР - относительный риск

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПРЛ - пролактин

ПЦР - полимеразная цепная реакция ТТГ - тиреотропный гормон ТЗ-трийодтиронин Т4-тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать 03.08.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Объем 1,5 печ. л. Тираж 100. Заказ № 32.

Отпечатано в типографии Изд-ва БНЦ СО РАН. 670047 г. Улан-Удэ ул. Сахьяновой, 6.