Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Частота, структура и повреждающие факторы бесплодного брака в сельской и городской популяции Алтайского края

003461476

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА ЖАННА НИКОЛАЕВНА

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДНОГО БРАКА В СЕЛЬСКОЙ И ГОРОДСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

.1 г с:: и

003461476

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гурьева Валентина Андреевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Клинышкова Татьяна Владимировна ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Боровский Игорь Владимирович

Директор ГОУ Омской области «Медицинский колледж»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «__»___2009 г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»__„.2009 г.

У ченыи секретарь диссертационного совета.^ уя

доктор медицинских наук, профессор —'<■—ВтК. Федотов

■ *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюгуалыюсть проблемы. Процессы депопуляции, характеризующие демографическую ситуацию в России, диктуют необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодный брак (Овсянникова Т.В., 2001). По данным ВОЗ, бесплодный брак при частоте, достигающей 15%, оказывает на демографические показатели более значительное влияние, чем невынашивание беременности и перинатальные потери вместе взятые (Вихляева Е.М., Пшеничникова Т.Я., 1988), в связи с чем эта проблема приобретает важное государственное значение.

Распространенность бесплодного брака в некоторых регионах России превышает критический уровень и составляет от 8 до 19,6% (Филиппов О.С., 1999; Селезнева И.Ю., 1999; Кузьменко Е.Т., 2007), при этом отмечена тенденция к увеличению его во всем мире (Kildea S., 2002; Chemes Н.Е., 2003; Sonmezer М., 2004).

В настоящее время решена проблема диагностики бесплодия в браке, разработаны стандарты терапии, определены временные параметры ее, при которых эффективность восстановления репродуктивной функции составляет около 40% (Кулаков В.И., 2001). Однако с учетом медико-демографической эффективности лечения бесплодия, под которой следует понимать не сам факт наступления беременности, а рождение здорового ребенка эффективность лечения первичного бесплодия составляет 9,5%, вторичного - 10,9% (Анохин JI.B., 1994). С учетом этого очевидны приоритеты его прогноза и профилактики.

Для того чтобы прогнозировать качество репродуктивного здоровья индивидуума, необходимо учитывать множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии патологии человека (Иванов С.И., 2001; Дикке Г.Б., 2003). В силу этого представляется малоэффективной процедура простого переноса на регион эффективных технологий без учета особенностей региона.

Алтайский край является регионом с обширной территорией и низкой плотностью населения, высоким удельным весом сельских жителей (47,7%) в общей численности населения. При этом из 19 территорий Западной и Восточной Сибири по 7 классам болезней входит в пятерку регионов с наиболее высоким уровнем заболеваемости (Белоусов В.А., Трибунский С.И., 2002). Это позволяет предполагать высокий процент бесплодия в крае.

Унифицированные подходы на основании стандартов ВОЗ при исследовании клинико-эпидемиологических и медико-социальных аспектов бесплодного брака в крае позволят не только объективно оценить существующую проблему, но и разработать рекомендации по сохранению репродуктивного здоровья, сравнить полученные данные на российском и международном уровне.

Цель исследования: Исследовать частоту, структуру и повреждающие факторы бесплодия в городе и сельской местности для научного обоснования формирования групп риска и прогноза женской инфертильности в крае.

Задачи исследования:

1. Изучить степень реализации репродуктивного потенциала в городе и сельской местности Алтайского края на основании материалов ЗАГС.

2. Определить частоту и структуру бесплодия в браке в исследуемых популяциях.

3. Установить повреждающие факторы, приводящие к развитию женского бесплодия в зависимости от места проживания.

4. Разработать прогностическую карту и сформировать классификатор групп риска для прогноза женской инфертильности с учетом региональных особенностей.

Научная новизна. Впервые в Алтайском крае на основе методологии, разработанной ВОЗ, установлены распространенность и структура бесплодного брака в городской и сельской местности. Доказано преобладание эндокринного фактора бесплодия, по сравнению с другими регионами России. Более высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности края обусловлена более низким материальным уровнем проживания, постарением населения со снижением доли фертильных женщин, более старшим возрастом брачности, низким уровнем и доступностью квалифицированной медицинской помощи. Доказано, что в сельской местности в 1,5 раза чаще наблюдаются факторы с максимальным повреждающим воздействием на фер-тильностъ. Превышение критического уровня бесплодного брака в сельской местности влияет на демографическую ситуацию, рождаемость в сельской местности достоверно ниже по сравнению с городом.

Практическая значимость исследования. Установлены повреждающие факторы, позволяющие формировать группы риска, проводить раннюю диагностику женского бесплодия.

Рассчитан вес каждого из повреждающих факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, что позволяет проведение индивидуального прогноза бесплодия.

Выявленные различия репродуктивного потенциала и их причины в городской и сельской популяции Алтайского края позволяют планировать действенные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья в регионе.

Основные положения, выносимые на зашиту:

1. Бесплодный брак - актуальная проблема для Алтайского края с учетом существующей демографической ситуации, характеризующейся депопуляцией, превышает критический предел ВОЗ, особенно в сельской местности. Факторами риска женской фертильности в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того, у горожанок к повреждающим факторам относятся патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых партнеров, у женщин, проживающих в сельской местности, - аппендэктомия, инфекция, передающаяся половым путем, и низкий уровень образования.

2. Разработанная прогностическая карта и классификатор групп риска позволяют проводить прогноз женской инфертилыгости.

Внедрение результатов в практику:

Основные положения работы включены в программу последипломного обучения акушеров-гинекологов, врачей общей практики и смотровых кабинетов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава.

Полученные результаты внедрены в работу женской консультации МУЗ «Родильный дом №1» и гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула, а также в акушерско-гинекологическом отделении ЦРБ Усть-Пристанского района.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены на итоговой научно-практической конференции АГМУ (г. Барнаул, 2005, 2006, 2007 гг.), конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (2005 г.), проблемной комиссии «Репродуктивное здоровье подростков» ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава (2007 г.), конференции, посвященной Дню науки (2009 г.).

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, №1 и №2 ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава и на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из них в журнале, рецензируемом ВАК РФ, по результатам работы оформлено рационализаторское предложение № 874 от 1.11.08 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и трех приложений. Указатель литературы содержит 223 источников, из которых 159 отечественных и 64 иностранных авторов. Работа изложена на 141 странице печатного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в период с 2004 по 2008 годы. При проведении научного исследования применен эпидемиологический подход, разработанный ВОЗ, основанный на использовании статистических методов и показателей. Этот метод, помимо основного значения для решения проблемы систематики причин бесплодия, их представленности в популяции, уточнения вариантов течения дает возможность на основе анализа статистических распределений отдельных клинических фактов приблизиться к решению вопросов патогенеза, позволяет сравнить полученные результаты с данными регионов России и стран мира. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

1 Эколого-географический, экономический и демографический анализ региона]

и

Рис. 1. Основные этапы исследования бесплодного брака

С целью установления различий эпидемиологии бесплодного брака, в зависимости от места проживания (город, село) были выбраны Барнаул (промышленный город с численностью населения 649696 человек) и типичный сельский район (Усть-Пристанский с числом жителей района, составляющих 15773 человек).

Барнаул - столица Алтайского края, крупный промышленный центр, преобладают предприятия машиностроения, химической и легкой промышленности. В Усть-Пристанском районе основное направление экономики - сельское хозяйство: производство зерна, молока, мяса, развито пчеловодство (Слобод-чиков В .А., 2007).

Анализ данных о загрязнении территории Алтайского края радиоактивными продуктами от ядерных взрывов на Семипалатинском полигоне в период 1949-1965 гг. показал, что уровень радиации от взрывов не имел различий в выбранных для исследования районах. Современная радиационная обстановка на территории Алтайского края не отличается от обстановки в других регионах России (Шойхет Я.Н. и др., 1996).

Изучаемые популяции находятся в практически идентичных климатогео-графических условиях (Мищенко В.Г. и др., 1997). Различия существуют по уровню выбросов в атмосферу загрязняющих веществ, учитывая имеющийся промышленный комплекс, которые превышают более чем в сто раз показатель Усть-Пристанского района: 49,367 и 0,395 т,ыс. тонн в год, соответственно (Мочалов В.М. и др., 2007).

По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Алтайскому краю, уровень жизни сельского населения ниже городского. Число официально зарегистрированных работников в городе Барнауле 239439 человек, в селах Усть-Пристанского района - 4231 человек. Их доля в пересчете на общую численность населения в городе в 1,4 раза выше по сравнению с районом - 36,6% и 26,4%, соответственно. Число безработных в селе в 5,8 раз выше: соответственно 1,0% и 5,8% к населению в трудоспособном возрасте. При этом среднемесячная заработная плата одного работника в городе больше в два раза: 6311 руб. и 3239 руб., соответственно (Мочалов В.М. и др., 2007).

Уровень и доступность квалифицированной помощи в селе ниже, они не позволили провести обследование бесплодных супружеских пар в объеме, рекомендуемом ВОЗ по месту проживания, в связи с чем обследование сельских пациентов осуществлялось в условиях г. Барнаула.

Для установления связи проблемы инфертильности с процессами естественного движения населения мы провели изучение степени реализации репродуктивного потенциала в Алтайском крае на основании анализа материалов записей актов гражданского состояния («Запись акта о заключении брака», «Запись акта о расторжении брака», «Запись акта о рождении», «Запись акта о смерти»). Исследовались такие показатели, как смертность, рождаемость, данные о заключенных и расторгнутых браках, проводился анализ возраста вступивших в брак мужчин и женщин за период с 1994 по 2007 годы.

Эпидемиологическое исследование распространенности и структуры бесплодного брака осуществлялось по технологиям, утвержденным международной программой ВОЗ «Репродукция человека». Для получения статистически достоверных данных о распространенности бесплодия был определен минимальный объем репрезентативной выборки, который составил 1300 замужних женщин.

Анкетирование в качестве метода сбора информации проводилось с помощью специального унифицированного вопросника (проект №88093) разработанного группой экспертов ВОЗ по бесплодию, что позволило выявить множество специфических факторов внешней и внутренней среды, влияющих на фертильность.

Отбор респонденток осуществлялся путем сплошной случайной селекции, единовременно с августа 2006 по июль 2007 года в выбранных населенных пунктах. В городе Барнауле он проводился на базе женских консультаций и смотровых кабинетов (1000 женщин), в Усть-Пристанском районе - в акушерско-гинекологическом отделении ЦРБ и ФАП (300 женщин). Возраст интервьюируемых в группах сравнения не имел достоверных различий, в городе он составил 28,5±0,2, в селе - 31,2±0,5 года и соответствовал рекомендациям ВОЗ (18-45 лет).

Опрошенные женщины разделялись в соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ на пять категорий: «фертильные», «предполагаемо фертиль-ные», «первично-инфертильные», «вторично-инфертильные» и «с неизвестной фертилыюстью».

С целью определения факторов риска инфертильности из числа обследуемых были выделены 2 группы сравнения: первая - 210 инфертильных и вторая - 114 фертильных женщин. В городе группа инфертильных состояла из 153 пациенток, в сельской местности - из 57 бесплодных женщин. Группа сравнения была представлена соответственно 82 и 32 фертильными женщинами.

Установление причины бесплодия у инфертильных супружеских пар проводилось но стандартизованному алгоритму обследования бесплодной пары (протокол №84914). Было обследовано 70 городских и 30 сельских супружеских пар из числа активно выявленных инфертильных пар. Не полностью обследованные пары были исключены из последующего анализа.

Причина женской инфертильности устанавливалась на основании анамнеза, данных объективного обследования (общий медицинский осмотр и гинекологический статус), результатах дополнительных методов исследования:

1. Тесты функциональной диагностики: базальная температура, «церви-кальный индекс».

2. Лабораторные методы исследования: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого и менструальной крови для исключения туберкулеза гениталий; гистологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, биоптатов, полученных при лапароскопии; определение кариотипа в культуре лимфоцитов.

3. Обследование на инфекцию, передающуюся половым путем (С. Trachomatis, М. Hominis, U. Urealyticum, G. Vaginalis, ВПГ и ВПЧ), осуществлялось с помощью метода ПЦР. Использовался набор реагентов «Амплисенс» производства фирмы «ДНК технологии», Россия.

4. Гормональное обследование включало определение уровня гонадо-тропных, стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДЭАС, ТЗ, Т4). Гормоны определяли методом иммунохимического анализа на анализаторе «Immulite 2000» (Siemens, США).

5. Функциональные методы: УЗИ гениталий, выполнялось на аппарате SSD - 500 (Aloka, Япония) стандартными ультразвуковыми датчиками 3,5 МГц и 5,0-10,0 МГц.

6. Рентгенологические методы: гистеросальпингография проводилась с помощью рентген-диагностического аппарата Diagnost - 56 (Fillips, Голландия) и краниография на томографе «Электрон - КРТ», Россия.

7. Эндоскопические методы: лапароскопия и гистероскопия осуществлялись с использованием оборудования фирмы «Olympus» (Япония).

8. Иммунологический фактор бесплодия верифицировался с помощью определения уровня антиспермальных аутоантител и посткоитапьного теста.

9. Исследование эякулята для исключения мужского бесплодия проводилось на микроскопе «Primo Star» (Германия).

Лабораторные и рентгенологические методы исследования, УЗИ гениталий, гистероскопия и ГСГ проводились в ГУЗ «Диагностический центр Алтай-

ского края». Лапароскопия осуществлялась на базе МУЗ «Городская больница №3» г. Барнаула.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с учетом замечаний и рекомендаций но статистическому анализу медицинских данных в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стыодента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков использовали непараметрический критерий %2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия делали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 применялся метод Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой делали поправку на множественность сравнений.

Прогностическая карта риска женского бесплодия разработана по методике Генкина A.A. и Гублера Е.В. (1964), усовершенствованной Шиганом E.H. (1968), где указаны значимые признаки и коэффициенты веса каждого из них. Создан классификатор для отбора лиц в группу повышенного риска возникновения бесплодия. Простое алгебраическое сложение коэффициентов позволяет получить сумму баллов и по шкале риска сделать вывод о вероятности развития заболевания.

Для оценки временной динамики демографических показателей рассчитывали цепные темпы роста и средний темп прироста.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение.

В крае установлена более неблагоприятная ситуация для воспроизводства населения в сельской местности. Число заключенных браков в городе ежегодно увеличивается в среднем на 2,3% (1994 г. - 7,41±0,11; 2007 г. - 9,94±0,12 на 1000 жителей), в то время как в селе ежегодно в среднем уменьшается на 0,8% (1994 г. - 7,63±0,62; 2007 г. - 6,85±0,66 на 1000 жителей). Это привело к тому, что сегодня в сельской местности по сравнению с городом браков заключается в 1,5 раза меньше (р<0,001).

Миграция трудоспособного населения в город, где более реально востребован труд, приводит к постарению населения в целом и возраста брачности в частности, снижению доли женщин и мужчин репродуктивного возраста. В селе женщин репродуктивного возраста (18-45 лет) в 1,2 раза меньше, браки регистрируется в 5,4 раза чаще у юных (до 17 лет) и в 2,5 раза больше в возрасте женщин 46 лет и старше (рис. 2).

100 80 -60 • 40

20 -о

91,85%

,04°/?

,56%*

17,59%* 7,11%—

до 17 лет

46 и более лет

Ш Город ШСело ^Примечание: * различия показателей статистически значимые (р<0,001)

Рис. 2. Возрастной состав брачносги женщин в 2007 году

Средний возраст брачносги для женщин и мужчин в сельской местности более старший: 30,1 ±0,5 и 32,7±0,3 лет, соответственно, учитывая постарение населения в сельской местности. В городе средний возраст брачности - меньший как для женщин (27,9±0,2 лет), так и для мужчин (30,5±0,4 лет).

Уровень разводов сегодня по отношению к числу заключенных браков одинаково высокий (и в городе и в селе разводятся три пары из пяти -591,8±6,1 и 583,3±47,4 разводов на 1000 заключенных браков соответственно). Однако средний темп прироста данного показателя в городе отрицательный (ежегодно показатель уменьшается на 1,3%), а в сельской местности он увеличивается на 2,8%. Ранее же в селе два брака из пяти заканчивались разводом (405,4±40,4), в городе больше - три-четыре брака из пяти (699,5±6,6 разводов на 1000 заключенных браков соответственно).

Вероятно эти факторы обусловливают в 1,2 раза более низкую рождаемость в селе (р<0,05). с учетом современных тенденций она повышается, но в городе - более значительно: 1994 г. - 8,47±0,11; 2007 г. - 11,67±0,13 на 1000 человек (средний темп прироста составляет 2,5%). В сельской местности за установленный период ежегодное повышение менее значимо: 1994 г. - 9,48±0,70; 2007 г. - 9,64±0,78 на 1000 человек (средний темп прироста - 0,1 %).

При более низкой рождаемости смертность в селе выше, чем в городе в 1,4 раза (р<0,001). За анализируемый период времени она повышается ежегодно на 0,9% (1994 г. - 16,49±0,91; 2007 г. - 18,51±1,07 на 1000 человек), а в городе ежегодно снижается на 0,7% (1994 г. - ]4,61±0,15; 2007 г. - 13,28±0,14 на 1000 человек).

Отмеченные негативные тенденции определяют низкую степень реализации репродуктивного потенциала в сельской местности.

В результате проведенных исследований установлено, что уровень бесплодия в Алтайском крае влияет на демографию (16,2%), учитывая превышение критической цифры, определенной проблемной группой ВОЗ (15%). Влияние это более выражено в сельской местности края, где частота бесплодного брака составляет 19%, и в меньшей степени имеет значение для столицы края,

в которой частота инфертильности чуть выше критической цифры (15,3%). Причем превалирует вторичное бесплодие над первичным как в городе (69,3% и 30,7%), так и в селе (68,4% и 31,6%).

Средний возраст женщин в бесплодном браке составил 32,7±0,6 лет, у фертильных женщин - 27,1±0,4 лет (р<0,001). Городские бесплодные женщины были старше сельских (33,7±0,7 и 30,0±1,0 лет соответственно, р<0,01). Более молодой возраст сельских инфертильных женщин, вероятно, объясняется тем, что в селе даже в настоящее время в 5,4 раза больше, чем в городе, регистрируется юных браков (до 17 лет), поэтому деторождение и проблема бесплодия у них начинается раньше.

Продолжительность бесплодия колебалась в пределах 1-26 лет. Средняя длительность бесплодия составила 7,2±0,4 года. Статистически значимых различий в городской и сельской местности не установлено (соответственно 7,6±0,5 и 6,2±0,7 года).

Уровень жилищно-бытовых условий у бесплодных семей в большинстве случаев был достаточным, только 28,1% респонденток проживали в условиях менее 6-8 м2 на одного человека. Причем в сельской местности их было меньше - всего 8,8%, в городе больше - 35,3% (р<0,001). Однако в селе 98,2% бесплодных пар живут в домах с отсутствием центрального водоотведения, в городе только 1,3% (р<0,001), что можно рассматривать, особенно в условиях Сибири, как фактор риска переохлаждения и развития воспалительных заболеваний, в том числе органов малого таза.

Большинство инфертильных пациенток имели меньший уровень образованности - преобладало среднеспециальное образование как в городе (49,0%), так и в сельской местности (52,6%). При этом высшее образование достоверно чаще имели бесплодные горожанки - 37,9% (р<0,05), в отличие от сельских пациенток - 19,3%. В группах фертильных женщин в обеих популяциях также отмечено преобладание высшего образования (56,1% и 28,1% соответственно).

43,8% бесплодных женщин состояли в неоднократных браках (в сельской местности несколько реже - 31,6%, в городской чаще - 48,4%, р<0,01), фер-тильные женщины только в 29,8% случаев (р<0,05). Возможно, отсутствие детей в браке объясняет рост числа разводов в сельской местности.

При сравнении социального положения инфертильных пар установлены значимые различия: число безработных сельских женщин (21,1%) в 5,4 раза превышало уровень безработных в городской местности (3,9%, р<0,001), сельские мужчины (21,1%) не работали в 10,5 раз чаще городских (2,0%, р<0,001). Общая доля сельских безработных жителей (женщин и мужчин), состоящих в бесплодном браке, была в 7,2 раза больше (21,1%), чем городских (2,9%).

Уровень материальной обеспеченности бесплодных пар показал, что в селе на одного члена семьи ежемесячно приходится в 2,1 раза меньше доходов (3563±92 руб.), чем в городе (7573±118 руб.) - р<0,001. Малоимущие слои населения находятся в положении дискриминированной категории не только в имущественном отношении, но и в отношении качества здоровья (Максимова Т.М., 2004).

Гигиенические критерии условий труда, а также воздействие таких вредных факторов, как радиация и контакт с токсическими веществами, курение и алкоголизм, не выявили достоверных различий между бесплодными и фер-тильными парами.

Средний возраст менархе в группе бесплодных женщин в городе составил 13,2±0,1 лет, в селе - 13,4±0,2 года.

Наиболее характерным проявлением дисфункции репродуктивной системы явились нарушения менструального цикла При этом как фактор риска в городской и сельской популяции они достоверно не различались и сопутствовали бесплодию у 3 8,6% сельчанок и 28,1 % горожанок - табл. 1.

Таблица 1

Частота нарушений менструального цикла и характера менструаций

Вид нарушения Город Село Алтайский край

Б, % п=153 Ф,% п=82 Б, % п=57 Ф,% п=32 Б, % п=153 Ф,% п=82

Нерегулярные менструации 28,1*** 1,2 38,6** 6,3 31,0*** 2,6

Олигоменорея 22 2*** 1,2 33,3** 6,3 25,2*** 2,6

Аменорея 2,6 0,0 3,5 0,0 2,9 0,0

Полименорея 3,3 0,0 1,8 0,0 2,9 0,0

Меноррагия 19,0*** 2,4 15,8 3,1 18,1*** 2,6

Опсоменорея 3,9 0,0 3,5 0,0 3,8 0,0

Альгоменорея 46,4* 30,5 21,1 21,9 39,5 29,8

Примечание: Б - бесплодные, Ф - фертильные

Различия показателей статистически значимые (*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001)

Патология щитовидной железы часто является причиной нарушений менструальной функции и бесплодия. Из хронических экстрагенитальных заболеваний в 4,2 раза чаще (18,6%, р<0,001) именно эта патология имела значимые различия для развития бесплодия, у фертильных встречается в 4,4% случаев. Достоверное влияние на фертильность эта патология оказала на городскую популяцию женщин, где у бесплодных она встречалась в 8 раз чаще (19,6% против 2,4%, р<0,001). У сельских женщин значимых различий не выявлено (соответственно 15,8% и 9,4%).

Ранний половой дебют не влиял на фертильность, он отмечен у 61,9% бесплодных и в 71,1% случаев у фертильных женщин. При этом средний возраст начала половой жизни у фертильных более ранний - 17,9±0,2 года, у бесплодных пациенток он приходился на возраст 18,4±0,2 года. Влияло на фертильность количество партнеров. Так, 71,9% фертильных женщин указывали на одного-двух половых партнеров, то 64,8% бесплодных женщин имели три-четыре половых партнера. Либерализация сексуального поведения без надежной контрацепции способствовала передачи сексуально-трансмиссивных заболеваний. Дебют половой жизни не выявил значимых различий в зависимости от места проживания. Из всех особенностей половой жизни только у городских

женщин установлено влияние на фертильность диспареунии. 19,0% бесплодных горожанок отмечали этот факт, что повышало риск в 2,2 раза (у фертиль-ных - 8,5%, р<0,05). Сельские бесплодные женщины в этой группе факторов не имели значимых различий с фертильными.

Обращало внимание частое применение внутриматочных контрацептивов как сельскими (31,6%), так и городскими (28,8%) бесплодными женщинами. Однако как фактор риска доказано влияние на фертильность именно у горожанок, учитывая частую смену половых партнеров.

Воспалительные процессы гениталий повышали риск бесплодия в 2,4 раза (63,8%, р<0,001). Число перенесенных эпизодов ВЗОМТ оказывает повреждающее действие в разной степени выраженности. Два-три эпизода повышают вероятность развития инфертильности в 2,5 раза (17,6%, р<0,05), пять и более в 8,1 раза (14,3%, р<0,001). При этом инфекции, передаваемые половым путем, встречались у 49,0% бесплодных женщин, что в 2 раза чаще, чем у фсртильных (24,6%, р<0,001).

Значимых различий по частоте встречаемости воспалительных заболеваний гениталий и заболеваний, передающихся половым путем, у бесплодных женщин, проживающих в городе и сельской местности, не выявлено. Однако для городских женщин установлена в 2,8 раза большая частота у инфертиль-ных воспалительных заболеваний гениталий (64,7%, р<0,001) ив 1,9 раза более частые инфекции, передающиеся половым путем (48,4%, р<0,01), по сравнению с фертильной группой (соответственно 23,2% и 25,6%). Сельские бесплодные женщины в 1,8 раза чаще переносили воспалительные заболевания (61,4%, р<0,05) и в 2,3 раза чаще сексуально-трансмиссивные инфекции (50,9%, р<0,05), у фсртильных соответственно 34,4% и 21,9%.

Большее влияние воспалительных заболеваний гениталий на фертильность горожанок также объясняется большим числом у них половых партнеров, но при этом более ранней выявляемостью половой инфекции и соответственно ее санацией, в то время как у сельских женщин меньше половых партнеров, однако инфекция, передающаяся половым путем, своевременно не диагностируется, а длительно персистирует, повышая риск инфертильности.

Исследовался паритет исходов беременностей как возможный фактор риска вторичного бесплодия. В качестве факторов, обусловивших инфертиль-ность, необходимо рассматривать аборт, неразвивающуюся и внематочную беременность. В целом 71%, р<0,001 вторично бесплодных женщин имели в анамнезе аборты, 22,8%, р<0,001 - внематочную беременность и 12,4%, р<0,05 - неразвивающуюся беременность.

Инфекция в течение беременности и после родов увеличивала риск развития вторичного бесплодия в 2,8 раза (22,1%, р<0,01). К наиболее частым осложнениям относился постабортный эндометрит - 13,1%, р<0,001 (повышал риск в 14,9 раза).

Искусственный аборт, как исход последней беременности достоверно чаще предшествовал бесплодию у горожанок, - увеличивая риск в 2,1 раза (59,4%, р<0,001). Внематочная беременность значительно повышала шансы бесплодия у сельских женщин - риск больше в 8,2 раза (25,6%, р<0,05).

Городские бесплодные женщины в 32,0% случаев имели оперативное вмешательство на половых органах в анамнезе, что увеличивало риск в 5,3 раза, р<0,001. Гинекологические операции у сельчанок повышали риск в 4,2 раза (26,3%, р<0,05). В 1,2 раза меньшее число операций у сельчанок связано с низкой оперативной активностью сельских акушеров-гинекологов, оперирующих в большинстве случаев только в ургентных ситуациях (внематочная беременность, апоплексия). Кроме того, у сельских женщин, вероятно вследствие отсутствия послеоперационной реабилитации, установлено влияние на фер-тилыюсть аппендэктомии, которая повышала риск в 7,9 раза (24,6%, р<0,05).

Таким образом, были установлены повреждающие факторы риска фер-тильности. Это позволило создать специфическую для женщин Алтайского края прогностическую карту и классификатор для отбора лиц в группы риска возникновения бесплодия (табл. 2).

Оценка значимости факторов проводилась согласно их прогностическим коэффициентам (чем больше коэффициент, тем более высокое ранговое место занимает этот фактор). Выделено три группы факторов с максимальным, средним и минимальным воздействием на фертильность.

К максимально неблагоприятному воздействию на репродуктивное здоровье относятся факторы с прогностическим коэффициентом 4 или 5 (табл. 2). Это нарушения менструального цикла и менструальной функции, осложненный аборт. Причем влияние нарушений менструального цикла равнозначное как в городе, так и в сельской местности, нарушения менструальной функции большее повреждающее действие оказывают на сельчанок, а осложненный аборт значительно чаще приводит к инфертильности у горожанок.

Факторы с прогностическим коэффициентом 3 или 2 оказывают влияние средней силы: патология щитовидной железы, абдоминальные гинекологические операции, ВЗОМТ, ИППП и возраст 40 и более лет. При этом патология щитовидной железы, ВЗОМТ, гинекологические операции имеют более выраженное влияние на фертильность городских женщин, ИППП - на сельских пациенток.

К факторам, минимально влияющим на фертильность с прогностическим коэффициентом 1, относятся: аборт, аппендэктомия, ВМС, диспареуния, несколько браков в анамнезе и низкий уровень образования. Влияние на фертильность абортов, ВМС и нескольких браков более выражено в популяции горожанок, аппендэктомии и низкой образованности - у сельских женщин.

Установлено, что факторов с максимальным повреждающим действием в 1,5 раза больше у женщин села, что в целом характеризует прогностическую ситуацию у городских пациенток как более благоприятную.

На основании полученных данных разработана оценочная шкала для отбора лиц в группы риска возникновения женского бесплодия, и рассчитан прогноз инфертильности, в зависимости от принадлежности женщин к группе риска. Низкий риск развития бесплодия имеется у женщин, которые набрали менее 3 баллов, средняя степень риска при наличии 4-6 баллов, и высокий риск у женщин, которые имеют 7 и более баллов. Вероятность развития бесплодия при низкой степени риска составляет 9,0%, средней - 20,9%, высокой -69,1%.

Таблица 2

Фактор Бесплодные (п=210) Фертильные (п=114) Весовой индекс, I* Коэффициент правдоподобия, К** Округленный коэффициент, Л***

Частота фактора, ш. Доля фактора, Р. Частота фактора, П»2 Доля фактора, Р2

1. Возрасг 40 и более лет 13 6,2 2 1,8 1,04 3,5 3

2. Низкий уровень образования (ср. и средне специальное) 141 67,1 59 51,8 1,38 1.3 1

3. Несколько браков 92 43,8 34 29,8 1,28 1,5 1

4. Нарушения менструального цикла 65 31,0 3 2,6 3,75 11,8 5

5. Нарушения менструальной функции (меноррагия, опсоме-норея) 46 21,9 3 2,6 2,84 8,3 5

6. Диспареуния 35 16,7 10 8,8 1,05 1,9 1

7. ВМС - последний метод контрацепции 54 25,7 18 15,8 1,08 1,6 1

8. Аборт - исход последней беременности 81 38,6 31 27,2 1,07 1,4 1

9. Осложненный аборт-исход последней беременности 19 9,0 1 0,9 1,86 10,3 5

10. Абдоминальные гинекологические операции 36 17,1 5 4,4 1,89 3,9 3

11.ВЗОМТ 134 63,8 30 26,3 3.39 2,4 2

12. ИППП 103 49,0 28 24,6 2,26 2,0 2

13. Пат-я щитовидной железы 39 18,6 5 4,4 2,06 4,2 3

14. Аппендэктомия 46 21,9 15 13,2 1,02 1,7 1

* весовой индекс более или равный единице интерпретируется как достоверное влияние фактора на бесплодие (р<0,05)

""коэффициент отношения правдоподобия показывает, во сколько раз риск неблагоприятного исхода выше, чем благоприятного

***прогностический коэффициент, положительное значение которого означает, что риск увеличивается

В результате проведенного углубленного исследования, наиболее высокий удельный вес в структуре бесплодного брака в крае занимает женское бесплодие (66%), при этом нет особых различий в селе и городе (63,4% и 67,1%, соответственно). Удельный вес мужского бесплодия значительно меньший - 7% (6,7% и 7,1%). Почти каждый четвертый бесплодный брак в крае (24%), а в селе даже более часто (26,6%) и несколько реже в городе (22,9%) имеет женский

и мужской фактор бесплодия (взаимообусловленное). Бесплодие неясного ге-неза наблюдалось в 3% случаев (3,3% в селе и 2,9% в городе).

При анализе мужского фактора бесплодия установлено, что показатели спермы имели отклонения у 31% мужчин в крае. Нарушение оплодотворяющей способности спермы более типично для сельских мужчин - 33,3% и несколько реже встречалось у городских мужчин - 30%, при этом у 3,3% сельчан и 2,9% горожан выявлена аспермия, а 30% сельских и 27,1% городских мужчин имели различные варианты патоспермии, без достоверной значимости.

В структуре женского бесплодия эндокринная патология как причина ин-фертильности у обследованных женщин имеет несколько больший удельный вес (38,6%), соответственно и ее распространенность (57,0%), по сравнению с трубным фактором, удельный вес которого (35,8%), а частота (52,7%). Что касается маточного фактора (12,4%) и эндометриоза (9,5%), то они занимают 3 и 4 место с частотой 18,3% и 14,0% соответственно. Иммунный фактор бесплодия на 5 месте - 1,5% (причем у сельских пациенток в отличие от горожанок он не наблюдался) - рис. 3,4. Бесплодие неясного генеза составляет 2,2% (6 место).

2,0% Иммунный генез

Рис. 3. Структура причин женского бесплодия в городской местности

Алтайского края

38,5% Трубно-перитонеальное

Рис. 4. Структура причин женского бесплодия в сельской местности

Алтайского края

Таблица 5

Частота прнчин женского бесплодия в Алтайском крае

Диагностическая категория Городские Сельские Бесплодные

женщины (п=65) женщины (п=28) края (п=93)

п % п % п %

1. Сексуальная дисфункция 1 1,5 1 3,6 2 2,2

2. Гиперпролактинемия 9 13,8 2 7,1 11 11,8

3. Органические нарушения пшоталамо-гииофизарпой области 1 1,5 1 3,6 2 2,2

4. Аменорея с повышенным ФСГ 1 1,5 0 0,0 1 1,1

5. Аменорея с нормальным содержанием эстрогенов 0 0,0 0 0,0 0 0,0

6. Аменорея с низким содержанием эстрогенов 1 1,5 1 3,6 2 2,2

7. Олигоменорея 6 9,2 4 14,3 10 10,8

8. Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция 9 13,8 7 25,0 16 17,2

9. Ановуляция при регулярных менструациях 4 6,2 2 7,1 6 6,5

10. Врожденные аномалии 7 10,8 1 3,6 8 8,6

11. Двусторонняя непроходимость маточных труб 24 36,9 7 25,0 31 33,3

12. Спаечный процесс в малом тазу 19 29,2 9 32,1 28 30,1

13. Эндометриоз Л 16,9 2 7,1 13 14,0

14. Приобретенная патология матки и цер-викального канала 11 16,9 3 10,7 14 15,1

15. Приобретенная патология маточных труб 10 15,4 8 28,6 18 19,4

16. Туберкулез гениталий 0 0,0 0 0,0 0 0,0

17. Диагноз неизвестен (лапароскопия не произведена) 0 0,0 0 0,0 0 0,0

18. Ятрогенные причины 0 0,0 0 0,0 0 0.0

19. Системные причины 4 6,2 1 3,6 5 5,4

20. Отрицательный лосткоитальный тест 2 3,1 0 0,0 2 2,2

21. Бесплодие неясного генеза (применены все методы обследования) 2 3,1 1 3,6 3 3,2

Всего 122 187,7 50 178,6 172 184,9

Примечание: статистически значимых различий не выявлено

В нашем исследовании у 67,7% бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов нарушения репродуктивной функции.

При первичном женском бесплодии по сравнению со вторичным чаще наблюдаются эндокринные нарушения (86,5% против 37,5%, р<0,05), вторичное бесплодие в отличие от первичного преимущественно обусловлено трубно-перитонеальным фактором (71,4% против 24,3%, р<0,001). Маточный генез

женской инфертильности, эндометриоз и иммунные причины встречаются с одинаковой частотой при первичном и вторичном женском бесплодии. Однако в структуре первичного женского бесплодия третье место, сразу после трубно-перитонеальных причин, занимает эндометриоз (21,6%), у вторично бесплодных женщин после эндокринных нарушений следует маточный фактор (23,2%).

Распространенность причин женского бесплодия по классификации ВОЗ представлена в табл. 5.

Установлены тенденции к большей частоте олигоменореи (33,3%) при вторичном, а ановуляторных нарушений (37,5%) при первичном женском бесплодии.

Одинаково часто при первичной и вторичной женской инфертильности встречаются сочетанные трубно-перитонеальные поражения (55,6% и 50,0%, соответственно) по сравнению с изолированными формами (односторонняя или двусторонняя трубная непроходимость и спаечный процесс в малом тазу).

При исследовании микрофлоры нижнего этажа полового аппарата у женщин с трубным бесплодием обсемененность патогенной микрофлорой установлена у 59,2% женщин. Причем в 44,8% случаев выявлены хламидии, в 27,6% обнаружена уреоплазма, микоплазмоз имел место у 10,3% женщин, гарднереллез у 13,8% обследованных. Необходимо отметить, что у 27,6% обследованных женщин идентифицирована микстинфекция. Достоверных различий между городской и сельской популяцией женщин не выявлено, однако обращает внимание больший удельный вес у сельчанок хламидийной и вирусной инфекции (ВПГ) — 50% и 25% (в городе соответственно 41,2% и 5,9%).

Единые методические подходы проведения исследования на основании рекомендаций ВОЗ позволяют сравнить наши результаты с аналогичными исследованиями. Так, распространенность бесплодного брака в городской местности Алтайского края (15,3%) не выше, чем в Сибирском регионе, у сельских же женщин (19%) превышает данные Томской области (17,4%), не различается с Иркутской областью (19,6%) и в 2 раза превышает частоту бесплодного брака в Московской области (8,2%). Установлены различия в структуре женского бесплодия. В крае преобладает эндокринное бесплодие над трубно-перитонеальным, в то время как в вышеозначенных регионах России, а также в развитых странах, странах Азии, Африки, Латинской Америки и Средиземноморья чаще встречается трубно-перитонеальное бесплодие.

Увеличение эндокринного фактора бесплодия в крае по сравнению с другими регионами России вероятно можно отнести к специфике края, в котором большая частота распространенности патологии щитовидной железы, объяснение которой связано с влиянием радиации в поколениях, вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Полученные данные позволяют также сделать вывод, что экологические факторы, факторы урбанизации в крае, вероятно, являются менее значимой причиной инфертильности, выявленные различия в селе и городе края обусловлены в большей степени социальными различиями, доступностью и уровнем медицинской помощи. Большая частота бесплодного брака в сельской популяции, в том числе является одной из причин и более выраженного небла-

гополучия демографических показателей в сельской местности. Установленные различия повреждающих факторов позволяют формировать группы риска, прогнозировать инфертильность, разрабатывать программы профилактики бесплодного брака в сельской и городской популяции края.

ВЫВОДЫ

1. Низкая степень реализации репродуктивного потенциала в сельской местности по сравнению с городом обусловлена меньшей в 1,2 раза долей женщин фертильного возраста, более старшим средним возрастом брачности (30,1 ±0,5 против 27,9±0,2 лет, соответственно), меньшим в 1,5 раза числом заключаемых браков и увеличением в 1,3 раза числа разводов, что является факторами более низкой рождаемости (9,64±0,78 и 11,67±0,13 на 1000 населения, соответственно), при этом демографическая ситуация усугубляется более высокой смертностью сельчан (соответственно 18,51±1,07 и 13,28±0,14 на 1000 населения).

2. Более низкая рождаемость и высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности обусловлены социально-экономическими причинами: в 7,2 раза более высоким уровнем безработных, в 2,1 раза меньшим уровнем доходов, более низким уровнем и доступностью медицинской помощи.

3. Уровень бесплодия в Алтайском крае (16,2%) влияет на демографическую ситуацию, учитывая превышение критической цифры, определенной проблемной группой ВОЗ (15%). Влияние это более выражено в сельской местности края, где частота бесплодного брака составляет 19% и в меньшей степени имеет значение для городской местности, в которой частота инфертильности чуть выше критической цифры (15,3%).

4. Инфертильность в браке в Алтайском крае в 66% случаев обусловлена женским бесплодием, в 7% - мужским, в 24% - нарушением репродуктивной функции обоих супругов. Распространенность бесплодия неясного генеза составляет 3%.

5. В изученных популяциях вторично бесплодные супружеские пары преобладали над первичными как в городе (10,6% и 4,7%), так и в селе (13,0% и 6,0%).

6. Ведущими причинами в структуре женского бесплодия в селе и городе являются эндокринные нарушения (46,1 и 35,7%), трубно-перигонеальные (38,5 и 34,7%) и маточный фактор (7,7 и 14,3 %).

7. При первичном женском бесплодии чаще наблюдаются эндокринные причины (86,5%), вторичное бесплодие преимущественно обусловлено труб-но-перитонеальным фактором (71,4%). Маточный генез женской инфертильности, эндометриоз и иммунные причины встречаются с одинаковой частотой при первичном и вторичном женском бесплодии.

8. Основными факторами риска по развитию бесплодия у женщин в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того, у горожанок к повреждающим- факторам относятся: патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых парт-

неров, у женщин, проживающих в сельской местности, - аппендэктомия, инфекция, передающаяся половым путем, и низкий уровень образования. Установлено, что факторов с максимальным повреждающим действием в 1,5 раза больше у сельских женщин.

9. Выявление повреждающих факторов женской фертильности позволило разработать классификатор комплексной оценки и прогноза развития бесплодия, определить значения степени тяжести групп риска в баллах: первую группу с риском легкой степени тяжести (менее 3 баллов), вторую группу - с риском средней степени тяжести (4-6 баллов) и третью - с риском высокой степени тяжести (7 и более баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью формирования групп риска врачам акушерам-гинекологам необходимо выявлять факторы риска у женщин, не реализовавших материнство, с учетом значимости влияния каждого фактора на репродуктивную функцию. Знание веса каждого фактора позволяет проводить индивидуальный прогноз женской инфертильности.

К факторам с максимальным неблагоприятным воздействием на репродуктивное здоровье необходимо относить:

1 нарушения менструального цикла - 5 баллов

2 нарушения менструальной функции - 5 баллов

3 осложненный аборт - 5 баллов

Факторами риска средней силы воздействия на репродуктивную функцию следует считать:

1 патология щитовидной железы - 3 балла

2 абдоминальные гинекологические операции - 3 балла

3 возраст 40 и более лет - 3 балла

4 инфекция, передающаяся половым путем, - 2 балла

5 воспалительные заболевания органов малого таза - 2 балла

К факторам, минимально влияющим на фертильность, необходимо относить:

1 аборт - 1 балл

2 внутриматочная контрацепция - 1 балл

3 аппендэктомия - 1 балл

4 диспареуния - 1 балл

5 несколько половых партнеров - 1 балл

6 низкий уровень образования -1 балл

2. С целью дифференцированного подхода при проведении мероприятий профилактики развития женского бесплодия необходимо формировать группы риска по степени тяжести:

- группа такой степени риска (менее 3 баллов, вероятность бесплодия - 9%)

- группа средней степени риска (4-6 баллов, вероятность бесплодия - 20,1%)

- группа высокого риска (7 и более баллов, вероятность бесплодия - 69,1%).

Женщины с низкой и средней степенью риска обследуются и наблюдаются в условиях женской консультации, пациентки с высокой степенью риска

проходят обследование и лечение на специализированном приеме по бесплодному браку, при необходимости применяются вспомогательные репродуктивные технологии.

3. Мероприятия реабилитации в группах риска проводятся индивидуально в каждом случае в зависимости от установленных факторов (коррекция гормональной дисфункции, санация инфекции, передающейся половым путем, восстановление микробиоциноза влагалища, реабилитация аборта, терапия воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция сексуальной дисфункции, подбор метода контрацепции и др.).

4. Знание основных закономерностей нарушения репродуктивного здоровья в изучаемых популяциях и различий воздействия повреждающих факторов у городских и сельских женщин необходимо для обоснования профилактических мероприятий:

- В селе у женщин групп риска с целью снижения распространенности бесплодия следует повысить доступность квалифицированной помощи, проводить мероприятия реабилитации после перенесенных воспалительных заболеваний, своевременно санировать инфекцию, передающуюся половым путем, а также осуществлять реабилитацию после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

- У женщин групп риска, проживающих в условиях города, в программе реабилитации, учитывая значимость у них повреждающих факторов, следует ставить задачи ранней диагностики и своевременной коррекции патологии щитовидной железы, ориентировать пациенток на планирование беременности с помощью оральных контрацептивов, снизить частоту внутриматочной контрацепции у женщин, не выполнивших репродуктивную функцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Шестакова, Ж.Н. Демографическая ситуация в крупном промышленном городе Алтайского края / Ж.Н. Шестакова, В.А. Гурьева // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - М., 2005. - С. 664.

2. Шестакова, Ж.Н. Репродуктивный анализ демографической ситуации в городе и сельской местности / Ж.Н. Шестакова // Молодежь - Барнаулу: материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2005. - С. 300-301.

3. Гурьева, В.А. Особенности и различия демографической ситуации в-городе и сельской местности / В.А. Гурьева, Ж.Н. Шестакова // Здоровье и образование в XXI веке: материалы VI Междунар. науч.-практ. конф. - М., 2005. -С. 147-148.

4. Гурьева, В.А. Параметры ВОЗ в оценке бесплодного брака в регионе / В.А. Гурьева, Ж.Н. Шестакова // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМУ. - Барнаул, 2006. - С. 33-34.

5. Гурьева, В.А. Сравнительная оценка демографической ситуации в промышленном городе и сельской местности / В.А. Гурьева, Ж.Н. Шестакова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 65.

6. Шестакова, Ж.Н. Факторы риска женской инфертильности у пациенток, проживающих в условиях города и сельской местности / Ж.Н. Шестакова,

B.А. Гурьева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008.-С. 287-288.

7. Шестакова, Ж.Н.Сравнительная оценка репродуктивного потенциала у пациенток, проживающих в условиях города и сельской местности / Ж.Н. Шестакова, В.А. Гурьева Н Сибирский мед. журн. (Иркутск). - 2008. - № 6. -

C. 79-82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

2. ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

3. ВМС - внутриматочная спираль

4. ГСГ - гистеросальпингография

5. ДЭАС - дегидроэпиандростерон

6. ИППП - инфекция, передающаяся половым путем

7. КОК - комбинированные оральные контрацептивы

8. Л Г - лютеинизирующий гормон

9. ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

10. НМФ - нарушение менструальной функции

11. НМЦ - нарушение менструального цикла

12. ПРЛ - пролактин

13. ТТГ - тиреотропный гормон

14. ТЗ - трийодтиронин

15. Т4 - тироксин

16. УЗИ - ультразвуковое исследование

17. ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

18. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

19. ЦРБ - центральная районная больница

Подписано в печать 27.01.09 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0 Бумага офсетная. Печать рюографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ 4.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики бесплодного брака связана со значительной частотой этой патологии в России и тенденцией к ее увеличению во всем мире [71, 175, 197, 213]. По данным литературных источников в России от 8 до 19,6% всех браков являются бесплодными [66, 109, 133].

Процессы депопуляции, характеризующие демографическую ситуацию в России, диктуют необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодный брак [130]. По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше, влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь [27].

В настоящее время решена проблема диагностики бесплодия в браке, разработаны стандарты терапии, определены временные параметры ее, при которых эффективность восстановления репродуктивной функции составляет около 40% [71]. Однако, с учетом медико-демографической эффективности лечения бесплодия, под которой следует понимать не сам факт наступления беременности, а рождение здорового ребенка эффективность лечения первичного бесплодия составляет 9,5%, вторичного - 10,9% [11]. С учетом этого очевидны приоритеты его прогноза и профилактики.

Для того чтобы прогнозировать качество репродуктивного здоровья индивидуума, необходимо учитывать множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии патологии человека [43, 46]. В силу этого представляется малоэффективной процедура простого переноса на регион эффективных технологий без учета особенностей региона.

Алтайский край является регионом с обширной территорией и низкой плотностью населения, высоким удельным весом сельских жителей (47,7%) в общей численности населения. При этом из 19 территорий Западной и

Восточной Сибири по 7 классам болезней входит в пятерку регионов с наиболее высоким уровнем заболеваемости [20]. Это позволяет предполагать высокий процент бесплодия в браке.

До настоящего времени не известна частота, структура бесплодного брака в крае, не установлены различия его в сельской местности и городской. Не выявлен характер повреждающих факторов в селе и городе.

Унифицированные подходы на основании стандартов ВОЗ при исследовании клинико-эпидемиологических и медико-социальных аспектов бесплодного брака позволят не только объективно оценить существующую проблему в регионе, разработать рекомендации по сохранению репродуктивного здоровья, но и сравнить полученные данные на российском и международном уровне.

Цель: исследовать частоту, структуру и повреждающие факторы бесплодия в городе и сельской местности для научного обоснования формирования групп риска и прогноза женской инфертильности в крае. Задачи:

1. Изучить степень реализации репродуктивного потенциала в городе и сельской местности Алтайского края на основании материалов ЗАГС.

2. Определить частоту и структуру бесплодия в браке в исследуемых популяциях.

3. Установить повреждающие факторы, приводящие к развитию женского бесплодия в зависимости от места проживания.

4. Разработать прогностическую карту и сформировать классификатор групп риска для прогноза женской инфертильности с учетом региональных особенностей.

Научная новизна исследования:

Впервые в Алтайском крае на основе методологии разработанной ВОЗ установлены распространенность и структура бесплодного брака в городской и сельской местности. Доказано преобладание эндокринного фактора бесплодия, по сравнению с другими регионами России. Более высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности края обусловлена более низким материальным уровнем проживания, постарением населения со снижением доли фертильных женщин, более старшим возрастом брачности, низким уровнем и доступностью квалифицированной медицинской помощи. Доказано, что в сельской местности в 1,5 раза чаще наблюдаются факторы с максимальным повреждающим воздействием на фертильность. Превышение критического уровня бесплодного брака в сельской местности влияет на демографическую ситуацию, рождаемость в сельской местности достоверно ниже по сравнению с городом.

Практическая значимость работы:

Установлены повреждающие факторы, позволяющие формировать группы риска, проводить раннюю диагностику женского бесплодия.

Рассчитан вес каждого из повреждающих факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, что позволяет проведение индивидуального прогноза бесплодия.

Выявленные различия репродуктивного потенциала и их причины в городской и сельской популяции Алтайского края позволяют планировать действенные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья в регионе. Положения, выносимые на защиту: 1. Бесплодный брак - актуальная проблема для Алтайского края с учетом существующей демографической ситуации, характеризующейся депопуляцией, превышает критический предел ВОЗ, особенно в сельской местности. Факторами риска женской фертильности в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того у горожанок к повреждающим факторам относятся патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых партнеров, у женщин, проживающих в сельской местности -аппендэктомия, инфекция передающаяся половым путем и низкий уровень образования.

2. Разработанная прогностическая карта и классификатор групп риска позволяют проводить прогноз женской инфертильности. Внедрение результатов в практику:

Основные положения работы включены в программу последипломного обучения акушеров-гинекологов, врачей общей практики и смотровых кабинетов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Полученные результаты внедрены в работу женской консультации МУЗ «Родильный дом №1» и гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула, а также в акушерско-гинекологическом отделении ЦРБ Усть-Пристанского района. Апробация работы: Материалы исследования доложены на итоговой научно-практической конференции АГМУ (г. Барнаул, 2005, 2006, 2007 гг.), конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (2005 г.), проблемной комиссии «Репродуктивное здоровье подростков» ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава (2007 г.), конференции посвященной Дню науки (2009 г.).

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, №1 и №2 ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава и на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из них в журнале, рецензируемом ВАК РФ, по результатам работы зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение № 874 от 1.11.08 г.

103 Выводы

1. Низкая степень реализации репродуктивного потенциала в сельской местности по сравнению с городом, обусловлена меньшей в 1,2 раза долей женщин фертильного возраста, более старшим средним возрастом брачности (30,1±0,5 против 27,9±0,2 лет, соответственно), меньшим в 1,5 раза числом заключаемых браков и увеличением в 1,3 раза числа разводов, что является факторами более низкой рождаемости (9,64±0,78 и 11,67±0,13 на 1000 населения, соответственно), при этом демографическая ситуация усугубляется более высокой смертностью сельчан (соответственно 18,51±1,07 и 13,28±0,14 на 1000 населения).

2. Более низкая рождаемость и высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности обусловлены социально-экономическими причинами: в 7,2 раза более высоким уровнем безработных, в 2,1 раза меньшим уровнем доходов, более низким уровнем и доступностью медицинской помощи.

3. Уровень бесплодия в Алтайском крае (16,2%) влияет на демографическую ситуацию, учитывая превышение критической цифры, определенной проблемной группой ВОЗ (15%). Влияние это более выражено в сельской местности края, где частота бесплодного брака составляет 19% и в меньшей степени имеет значение для городской местности, в которой частота инфертильности чуть выше критической цифры (15,3%).

4. Инфертильность в браке в Алтайском крае в 66% случаев обусловлена женским бесплодием, в 7% - мужским, в 24% - нарушением репродуктивной функции обоих супругов. Распространенность бесплодия неясного генеза составляет 3%.

5. В изученных популяциях вторично бесплодные супружеские пары преобладали над первичными как в городе (10,6% и 4,7%), так и в селе (13,0% и 6,0%).

6. Ведущими причинами в структуре женского бесплодия в селе и городе являются эндокринные нарушения (46,1 и 35,7%), трубно-перитонеальные (38,5 и 34,7%) и маточный фактор (7,7 и 14,3 %).

7. При первичном женском бесплодии чаще наблюдаются эндокринные причины (86,5%), вторичное бесплодие преимущественно обусловлено трубно-перитонеальным фактором (71,4%). Маточный генез женской инфертильности, эндометриоз и иммунные причины встречаются с одинаковой частотой при первичном и вторичном женском бесплодии.

8. Основными факторами риска по развитию бесплодия у женщин в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того у горожанок к повреждающим факторам относятся патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых партнеров, у женщин, проживающих в сельской местности -аппендэктомия, инфекция передающаяся половым путем и низкий уровень образования. Установлено, что факторов с максимальным повреждающим действием в 1,5 раза больше у сельских женщин.

9. Выявление повреждающих факторов женской фертильности позволило разработать классификатор комплексной оценки и прогноза развития бесплодия, определить значения степени тяжести групп риска в баллах: первую группу с риском легкой степени тяжести (менее 3 баллов), вторую группу - с риском средней степени тяжести (4-6 баллов) и третью - с риском высокой степени тяжести (7 и более баллов). ' 105

Практические рекомендации

1. С целью формирования групп риска врачам акушерам-гинекологам необходимо выявлять факторы риска у женщин, не реализовавших материнство с учетом значимости влияния каждого фактора на репродуктивную функцию. Знание веса каждого фактора позволяет проводить индивидуальный прогноз женской инфертильности.

К факторам с максимальным неблагоприятным воздействием на репродуктивное здоровье необходимо относить:

X нарушения менструального цикла — 5 баллов

2 нарушения менструальной функции — 5 баллов

3 осложненный аборт - 5 баллов

Факторами риска средней силы воздействия на репродуктивную функцию следует считать:

X патология щитовидной железы - 3 балла

2 гинекологические абдоминальные операции - 3 балла

3 возраст 40 и более лет - 3 балла

4 инфекция передающаяся половым путем — 2 балла

5 воспалительные заболевания органов малого таза - 2 балла

К факторам, минимально влияющим на фертильность необходимо относить: X аборт - 1 балл

2 внутриматочная контрацепция — 1 балл

3 аппендэктомия — 1 балл

4 диспареуния - 1 балл

5 несколько половых партнеров - 1 балл

6 низкий уровень образования — 1 балл

2. С целью дифференцированного подхода при проведении мероприятий профилактики развития женского бесплодия необходимо формировать группы риска по степени тяжести:

- группа низкой степени риска (менее 3 баллов, вероятность бесплодия - 9%)

- группа средней степени риска (4-6 баллов, вероятность бесплодия - 20,1 %)

- группа высокого риска (7 и более баллов, вероятность бесплодия — 69,1%).

Женщины с низкой и средней степенью риска обследуются и наблюдаются в условиях женской консультации, пациентки с высокой степенью риска проходят обследование и лечение на специализированном приеме по бесплодному браку, при необходимости применяются вспомогательные репродуктивные технологии.

3. Мероприятия реабилитации в группах риска проводятся индивидуально в каждом случае в зависимости от установленных факторов (коррекция гормональной дисфункции, санация инфекции передающейся половым путем, восстановление микробиоциноза влагалища, реабилитация аборта, терапия воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция сексуальной дисфункции, подбор метода контрацепции и др.).

4. Знание основных закономерностей нарушения репродуктивного здоровья в изучаемых популяциях и различий воздействия повреждающих факторов у городских и сельских женщин необходимо для обоснования профилактических мероприятий:

- В селе у женщин групп риска с целью снижения распространенности бесплодия следует повысить доступность квалифицированной помощи, проводить мероприятия реабилитации после перенесенных воспалительных заболеваний, своевременно санировать инфекцию передающуюся половым путем, а также осуществлять реабилитацию после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

- У женщин групп риска, проживающих в условиях города, в программе реабилитации, учитывая значимость у них повреждающих факторов, следует ставить задачи ранней диагностики и своевременной коррекции патологии щитовидной железы, ориентировать пациенток на планирование беременности с помощью оральных контрацептивов, снизить частоту внутриматочной контрацепции у женщин, не выполнивших репродуктивную функцию.