Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Частота, структура и повреждающие факторы бесплодного брака в сельской и городской популяции Алтайского края

ДИССЕРТАЦИЯ
Частота, структура и повреждающие факторы бесплодного брака в сельской и городской популяции Алтайского края - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Частота, структура и повреждающие факторы бесплодного брака в сельской и городской популяции Алтайского края - тема автореферата по медицине
Шестакова, Жанна Николаевна Омск 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Частота, структура и повреждающие факторы бесплодного брака в сельской и городской популяции Алтайского края

003461476

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА ЖАННА НИКОЛАЕВНА

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДНОГО БРАКА В СЕЛЬСКОЙ И ГОРОДСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

.1 г с:: и

003461476

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гурьева Валентина Андреевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Клинышкова Татьяна Владимировна ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Боровский Игорь Владимирович

Директор ГОУ Омской области «Медицинский колледж»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «__»___2009 г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»__„.2009 г.

У ченыи секретарь диссертационного совета.^ уя

доктор медицинских наук, профессор —'<■—ВтК. Федотов

■ *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюгуалыюсть проблемы. Процессы депопуляции, характеризующие демографическую ситуацию в России, диктуют необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодный брак (Овсянникова Т.В., 2001). По данным ВОЗ, бесплодный брак при частоте, достигающей 15%, оказывает на демографические показатели более значительное влияние, чем невынашивание беременности и перинатальные потери вместе взятые (Вихляева Е.М., Пшеничникова Т.Я., 1988), в связи с чем эта проблема приобретает важное государственное значение.

Распространенность бесплодного брака в некоторых регионах России превышает критический уровень и составляет от 8 до 19,6% (Филиппов О.С., 1999; Селезнева И.Ю., 1999; Кузьменко Е.Т., 2007), при этом отмечена тенденция к увеличению его во всем мире (Kildea S., 2002; Chemes Н.Е., 2003; Sonmezer М., 2004).

В настоящее время решена проблема диагностики бесплодия в браке, разработаны стандарты терапии, определены временные параметры ее, при которых эффективность восстановления репродуктивной функции составляет около 40% (Кулаков В.И., 2001). Однако с учетом медико-демографической эффективности лечения бесплодия, под которой следует понимать не сам факт наступления беременности, а рождение здорового ребенка эффективность лечения первичного бесплодия составляет 9,5%, вторичного - 10,9% (Анохин JI.B., 1994). С учетом этого очевидны приоритеты его прогноза и профилактики.

Для того чтобы прогнозировать качество репродуктивного здоровья индивидуума, необходимо учитывать множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии патологии человека (Иванов С.И., 2001; Дикке Г.Б., 2003). В силу этого представляется малоэффективной процедура простого переноса на регион эффективных технологий без учета особенностей региона.

Алтайский край является регионом с обширной территорией и низкой плотностью населения, высоким удельным весом сельских жителей (47,7%) в общей численности населения. При этом из 19 территорий Западной и Восточной Сибири по 7 классам болезней входит в пятерку регионов с наиболее высоким уровнем заболеваемости (Белоусов В.А., Трибунский С.И., 2002). Это позволяет предполагать высокий процент бесплодия в крае.

Унифицированные подходы на основании стандартов ВОЗ при исследовании клинико-эпидемиологических и медико-социальных аспектов бесплодного брака в крае позволят не только объективно оценить существующую проблему, но и разработать рекомендации по сохранению репродуктивного здоровья, сравнить полученные данные на российском и международном уровне.

Цель исследования: Исследовать частоту, структуру и повреждающие факторы бесплодия в городе и сельской местности для научного обоснования формирования групп риска и прогноза женской инфертильности в крае.

Задачи исследования:

1. Изучить степень реализации репродуктивного потенциала в городе и сельской местности Алтайского края на основании материалов ЗАГС.

2. Определить частоту и структуру бесплодия в браке в исследуемых популяциях.

3. Установить повреждающие факторы, приводящие к развитию женского бесплодия в зависимости от места проживания.

4. Разработать прогностическую карту и сформировать классификатор групп риска для прогноза женской инфертильности с учетом региональных особенностей.

Научная новизна. Впервые в Алтайском крае на основе методологии, разработанной ВОЗ, установлены распространенность и структура бесплодного брака в городской и сельской местности. Доказано преобладание эндокринного фактора бесплодия, по сравнению с другими регионами России. Более высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности края обусловлена более низким материальным уровнем проживания, постарением населения со снижением доли фертильных женщин, более старшим возрастом брачности, низким уровнем и доступностью квалифицированной медицинской помощи. Доказано, что в сельской местности в 1,5 раза чаще наблюдаются факторы с максимальным повреждающим воздействием на фер-тильностъ. Превышение критического уровня бесплодного брака в сельской местности влияет на демографическую ситуацию, рождаемость в сельской местности достоверно ниже по сравнению с городом.

Практическая значимость исследования. Установлены повреждающие факторы, позволяющие формировать группы риска, проводить раннюю диагностику женского бесплодия.

Рассчитан вес каждого из повреждающих факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, что позволяет проведение индивидуального прогноза бесплодия.

Выявленные различия репродуктивного потенциала и их причины в городской и сельской популяции Алтайского края позволяют планировать действенные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья в регионе.

Основные положения, выносимые на зашиту:

1. Бесплодный брак - актуальная проблема для Алтайского края с учетом существующей демографической ситуации, характеризующейся депопуляцией, превышает критический предел ВОЗ, особенно в сельской местности. Факторами риска женской фертильности в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того, у горожанок к повреждающим факторам относятся патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых партнеров, у женщин, проживающих в сельской местности, - аппендэктомия, инфекция, передающаяся половым путем, и низкий уровень образования.

2. Разработанная прогностическая карта и классификатор групп риска позволяют проводить прогноз женской инфертилыгости.

Внедрение результатов в практику:

Основные положения работы включены в программу последипломного обучения акушеров-гинекологов, врачей общей практики и смотровых кабинетов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава.

Полученные результаты внедрены в работу женской консультации МУЗ «Родильный дом №1» и гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула, а также в акушерско-гинекологическом отделении ЦРБ Усть-Пристанского района.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены на итоговой научно-практической конференции АГМУ (г. Барнаул, 2005, 2006, 2007 гг.), конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (2005 г.), проблемной комиссии «Репродуктивное здоровье подростков» ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава (2007 г.), конференции, посвященной Дню науки (2009 г.).

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, №1 и №2 ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава и на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из них в журнале, рецензируемом ВАК РФ, по результатам работы оформлено рационализаторское предложение № 874 от 1.11.08 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и трех приложений. Указатель литературы содержит 223 источников, из которых 159 отечественных и 64 иностранных авторов. Работа изложена на 141 странице печатного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в период с 2004 по 2008 годы. При проведении научного исследования применен эпидемиологический подход, разработанный ВОЗ, основанный на использовании статистических методов и показателей. Этот метод, помимо основного значения для решения проблемы систематики причин бесплодия, их представленности в популяции, уточнения вариантов течения дает возможность на основе анализа статистических распределений отдельных клинических фактов приблизиться к решению вопросов патогенеза, позволяет сравнить полученные результаты с данными регионов России и стран мира. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

1 Эколого-географический, экономический и демографический анализ региона]

и

Рис. 1. Основные этапы исследования бесплодного брака

С целью установления различий эпидемиологии бесплодного брака, в зависимости от места проживания (город, село) были выбраны Барнаул (промышленный город с численностью населения 649696 человек) и типичный сельский район (Усть-Пристанский с числом жителей района, составляющих 15773 человек).

Барнаул - столица Алтайского края, крупный промышленный центр, преобладают предприятия машиностроения, химической и легкой промышленности. В Усть-Пристанском районе основное направление экономики - сельское хозяйство: производство зерна, молока, мяса, развито пчеловодство (Слобод-чиков В .А., 2007).

Анализ данных о загрязнении территории Алтайского края радиоактивными продуктами от ядерных взрывов на Семипалатинском полигоне в период 1949-1965 гг. показал, что уровень радиации от взрывов не имел различий в выбранных для исследования районах. Современная радиационная обстановка на территории Алтайского края не отличается от обстановки в других регионах России (Шойхет Я.Н. и др., 1996).

Изучаемые популяции находятся в практически идентичных климатогео-графических условиях (Мищенко В.Г. и др., 1997). Различия существуют по уровню выбросов в атмосферу загрязняющих веществ, учитывая имеющийся промышленный комплекс, которые превышают более чем в сто раз показатель Усть-Пристанского района: 49,367 и 0,395 т,ыс. тонн в год, соответственно (Мочалов В.М. и др., 2007).

По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Алтайскому краю, уровень жизни сельского населения ниже городского. Число официально зарегистрированных работников в городе Барнауле 239439 человек, в селах Усть-Пристанского района - 4231 человек. Их доля в пересчете на общую численность населения в городе в 1,4 раза выше по сравнению с районом - 36,6% и 26,4%, соответственно. Число безработных в селе в 5,8 раз выше: соответственно 1,0% и 5,8% к населению в трудоспособном возрасте. При этом среднемесячная заработная плата одного работника в городе больше в два раза: 6311 руб. и 3239 руб., соответственно (Мочалов В.М. и др., 2007).

Уровень и доступность квалифицированной помощи в селе ниже, они не позволили провести обследование бесплодных супружеских пар в объеме, рекомендуемом ВОЗ по месту проживания, в связи с чем обследование сельских пациентов осуществлялось в условиях г. Барнаула.

Для установления связи проблемы инфертильности с процессами естественного движения населения мы провели изучение степени реализации репродуктивного потенциала в Алтайском крае на основании анализа материалов записей актов гражданского состояния («Запись акта о заключении брака», «Запись акта о расторжении брака», «Запись акта о рождении», «Запись акта о смерти»). Исследовались такие показатели, как смертность, рождаемость, данные о заключенных и расторгнутых браках, проводился анализ возраста вступивших в брак мужчин и женщин за период с 1994 по 2007 годы.

Эпидемиологическое исследование распространенности и структуры бесплодного брака осуществлялось по технологиям, утвержденным международной программой ВОЗ «Репродукция человека». Для получения статистически достоверных данных о распространенности бесплодия был определен минимальный объем репрезентативной выборки, который составил 1300 замужних женщин.

Анкетирование в качестве метода сбора информации проводилось с помощью специального унифицированного вопросника (проект №88093) разработанного группой экспертов ВОЗ по бесплодию, что позволило выявить множество специфических факторов внешней и внутренней среды, влияющих на фертильность.

Отбор респонденток осуществлялся путем сплошной случайной селекции, единовременно с августа 2006 по июль 2007 года в выбранных населенных пунктах. В городе Барнауле он проводился на базе женских консультаций и смотровых кабинетов (1000 женщин), в Усть-Пристанском районе - в акушерско-гинекологическом отделении ЦРБ и ФАП (300 женщин). Возраст интервьюируемых в группах сравнения не имел достоверных различий, в городе он составил 28,5±0,2, в селе - 31,2±0,5 года и соответствовал рекомендациям ВОЗ (18-45 лет).

Опрошенные женщины разделялись в соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ на пять категорий: «фертильные», «предполагаемо фертиль-ные», «первично-инфертильные», «вторично-инфертильные» и «с неизвестной фертилыюстью».

С целью определения факторов риска инфертильности из числа обследуемых были выделены 2 группы сравнения: первая - 210 инфертильных и вторая - 114 фертильных женщин. В городе группа инфертильных состояла из 153 пациенток, в сельской местности - из 57 бесплодных женщин. Группа сравнения была представлена соответственно 82 и 32 фертильными женщинами.

Установление причины бесплодия у инфертильных супружеских пар проводилось но стандартизованному алгоритму обследования бесплодной пары (протокол №84914). Было обследовано 70 городских и 30 сельских супружеских пар из числа активно выявленных инфертильных пар. Не полностью обследованные пары были исключены из последующего анализа.

Причина женской инфертильности устанавливалась на основании анамнеза, данных объективного обследования (общий медицинский осмотр и гинекологический статус), результатах дополнительных методов исследования:

1. Тесты функциональной диагностики: базальная температура, «церви-кальный индекс».

2. Лабораторные методы исследования: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого и менструальной крови для исключения туберкулеза гениталий; гистологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, биоптатов, полученных при лапароскопии; определение кариотипа в культуре лимфоцитов.

3. Обследование на инфекцию, передающуюся половым путем (С. Trachomatis, М. Hominis, U. Urealyticum, G. Vaginalis, ВПГ и ВПЧ), осуществлялось с помощью метода ПЦР. Использовался набор реагентов «Амплисенс» производства фирмы «ДНК технологии», Россия.

4. Гормональное обследование включало определение уровня гонадо-тропных, стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДЭАС, ТЗ, Т4). Гормоны определяли методом иммунохимического анализа на анализаторе «Immulite 2000» (Siemens, США).

5. Функциональные методы: УЗИ гениталий, выполнялось на аппарате SSD - 500 (Aloka, Япония) стандартными ультразвуковыми датчиками 3,5 МГц и 5,0-10,0 МГц.

6. Рентгенологические методы: гистеросальпингография проводилась с помощью рентген-диагностического аппарата Diagnost - 56 (Fillips, Голландия) и краниография на томографе «Электрон - КРТ», Россия.

7. Эндоскопические методы: лапароскопия и гистероскопия осуществлялись с использованием оборудования фирмы «Olympus» (Япония).

8. Иммунологический фактор бесплодия верифицировался с помощью определения уровня антиспермальных аутоантител и посткоитапьного теста.

9. Исследование эякулята для исключения мужского бесплодия проводилось на микроскопе «Primo Star» (Германия).

Лабораторные и рентгенологические методы исследования, УЗИ гениталий, гистероскопия и ГСГ проводились в ГУЗ «Диагностический центр Алтай-

ского края». Лапароскопия осуществлялась на базе МУЗ «Городская больница №3» г. Барнаула.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с учетом замечаний и рекомендаций но статистическому анализу медицинских данных в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стыодента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков использовали непараметрический критерий %2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия делали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 применялся метод Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой делали поправку на множественность сравнений.

Прогностическая карта риска женского бесплодия разработана по методике Генкина A.A. и Гублера Е.В. (1964), усовершенствованной Шиганом E.H. (1968), где указаны значимые признаки и коэффициенты веса каждого из них. Создан классификатор для отбора лиц в группу повышенного риска возникновения бесплодия. Простое алгебраическое сложение коэффициентов позволяет получить сумму баллов и по шкале риска сделать вывод о вероятности развития заболевания.

Для оценки временной динамики демографических показателей рассчитывали цепные темпы роста и средний темп прироста.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение.

В крае установлена более неблагоприятная ситуация для воспроизводства населения в сельской местности. Число заключенных браков в городе ежегодно увеличивается в среднем на 2,3% (1994 г. - 7,41±0,11; 2007 г. - 9,94±0,12 на 1000 жителей), в то время как в селе ежегодно в среднем уменьшается на 0,8% (1994 г. - 7,63±0,62; 2007 г. - 6,85±0,66 на 1000 жителей). Это привело к тому, что сегодня в сельской местности по сравнению с городом браков заключается в 1,5 раза меньше (р<0,001).

Миграция трудоспособного населения в город, где более реально востребован труд, приводит к постарению населения в целом и возраста брачности в частности, снижению доли женщин и мужчин репродуктивного возраста. В селе женщин репродуктивного возраста (18-45 лет) в 1,2 раза меньше, браки регистрируется в 5,4 раза чаще у юных (до 17 лет) и в 2,5 раза больше в возрасте женщин 46 лет и старше (рис. 2).

100 80 -60 • 40

20 -о

91,85%

,04°/?

,56%*

17,59%* 7,11%—

до 17 лет

46 и более лет

Ш Город ШСело ^Примечание: * различия показателей статистически значимые (р<0,001)

Рис. 2. Возрастной состав брачносги женщин в 2007 году

Средний возраст брачносги для женщин и мужчин в сельской местности более старший: 30,1 ±0,5 и 32,7±0,3 лет, соответственно, учитывая постарение населения в сельской местности. В городе средний возраст брачности - меньший как для женщин (27,9±0,2 лет), так и для мужчин (30,5±0,4 лет).

Уровень разводов сегодня по отношению к числу заключенных браков одинаково высокий (и в городе и в селе разводятся три пары из пяти -591,8±6,1 и 583,3±47,4 разводов на 1000 заключенных браков соответственно). Однако средний темп прироста данного показателя в городе отрицательный (ежегодно показатель уменьшается на 1,3%), а в сельской местности он увеличивается на 2,8%. Ранее же в селе два брака из пяти заканчивались разводом (405,4±40,4), в городе больше - три-четыре брака из пяти (699,5±6,6 разводов на 1000 заключенных браков соответственно).

Вероятно эти факторы обусловливают в 1,2 раза более низкую рождаемость в селе (р<0,05). с учетом современных тенденций она повышается, но в городе - более значительно: 1994 г. - 8,47±0,11; 2007 г. - 11,67±0,13 на 1000 человек (средний темп прироста составляет 2,5%). В сельской местности за установленный период ежегодное повышение менее значимо: 1994 г. - 9,48±0,70; 2007 г. - 9,64±0,78 на 1000 человек (средний темп прироста - 0,1 %).

При более низкой рождаемости смертность в селе выше, чем в городе в 1,4 раза (р<0,001). За анализируемый период времени она повышается ежегодно на 0,9% (1994 г. - 16,49±0,91; 2007 г. - 18,51±1,07 на 1000 человек), а в городе ежегодно снижается на 0,7% (1994 г. - ]4,61±0,15; 2007 г. - 13,28±0,14 на 1000 человек).

Отмеченные негативные тенденции определяют низкую степень реализации репродуктивного потенциала в сельской местности.

В результате проведенных исследований установлено, что уровень бесплодия в Алтайском крае влияет на демографию (16,2%), учитывая превышение критической цифры, определенной проблемной группой ВОЗ (15%). Влияние это более выражено в сельской местности края, где частота бесплодного брака составляет 19%, и в меньшей степени имеет значение для столицы края,

в которой частота инфертильности чуть выше критической цифры (15,3%). Причем превалирует вторичное бесплодие над первичным как в городе (69,3% и 30,7%), так и в селе (68,4% и 31,6%).

Средний возраст женщин в бесплодном браке составил 32,7±0,6 лет, у фертильных женщин - 27,1±0,4 лет (р<0,001). Городские бесплодные женщины были старше сельских (33,7±0,7 и 30,0±1,0 лет соответственно, р<0,01). Более молодой возраст сельских инфертильных женщин, вероятно, объясняется тем, что в селе даже в настоящее время в 5,4 раза больше, чем в городе, регистрируется юных браков (до 17 лет), поэтому деторождение и проблема бесплодия у них начинается раньше.

Продолжительность бесплодия колебалась в пределах 1-26 лет. Средняя длительность бесплодия составила 7,2±0,4 года. Статистически значимых различий в городской и сельской местности не установлено (соответственно 7,6±0,5 и 6,2±0,7 года).

Уровень жилищно-бытовых условий у бесплодных семей в большинстве случаев был достаточным, только 28,1% респонденток проживали в условиях менее 6-8 м2 на одного человека. Причем в сельской местности их было меньше - всего 8,8%, в городе больше - 35,3% (р<0,001). Однако в селе 98,2% бесплодных пар живут в домах с отсутствием центрального водоотведения, в городе только 1,3% (р<0,001), что можно рассматривать, особенно в условиях Сибири, как фактор риска переохлаждения и развития воспалительных заболеваний, в том числе органов малого таза.

Большинство инфертильных пациенток имели меньший уровень образованности - преобладало среднеспециальное образование как в городе (49,0%), так и в сельской местности (52,6%). При этом высшее образование достоверно чаще имели бесплодные горожанки - 37,9% (р<0,05), в отличие от сельских пациенток - 19,3%. В группах фертильных женщин в обеих популяциях также отмечено преобладание высшего образования (56,1% и 28,1% соответственно).

43,8% бесплодных женщин состояли в неоднократных браках (в сельской местности несколько реже - 31,6%, в городской чаще - 48,4%, р<0,01), фер-тильные женщины только в 29,8% случаев (р<0,05). Возможно, отсутствие детей в браке объясняет рост числа разводов в сельской местности.

При сравнении социального положения инфертильных пар установлены значимые различия: число безработных сельских женщин (21,1%) в 5,4 раза превышало уровень безработных в городской местности (3,9%, р<0,001), сельские мужчины (21,1%) не работали в 10,5 раз чаще городских (2,0%, р<0,001). Общая доля сельских безработных жителей (женщин и мужчин), состоящих в бесплодном браке, была в 7,2 раза больше (21,1%), чем городских (2,9%).

Уровень материальной обеспеченности бесплодных пар показал, что в селе на одного члена семьи ежемесячно приходится в 2,1 раза меньше доходов (3563±92 руб.), чем в городе (7573±118 руб.) - р<0,001. Малоимущие слои населения находятся в положении дискриминированной категории не только в имущественном отношении, но и в отношении качества здоровья (Максимова Т.М., 2004).

Гигиенические критерии условий труда, а также воздействие таких вредных факторов, как радиация и контакт с токсическими веществами, курение и алкоголизм, не выявили достоверных различий между бесплодными и фер-тильными парами.

Средний возраст менархе в группе бесплодных женщин в городе составил 13,2±0,1 лет, в селе - 13,4±0,2 года.

Наиболее характерным проявлением дисфункции репродуктивной системы явились нарушения менструального цикла При этом как фактор риска в городской и сельской популяции они достоверно не различались и сопутствовали бесплодию у 3 8,6% сельчанок и 28,1 % горожанок - табл. 1.

Таблица 1

Частота нарушений менструального цикла и характера менструаций

Вид нарушения Город Село Алтайский край

Б, % п=153 Ф,% п=82 Б, % п=57 Ф,% п=32 Б, % п=153 Ф,% п=82

Нерегулярные менструации 28,1*** 1,2 38,6** 6,3 31,0*** 2,6

Олигоменорея 22 2*** 1,2 33,3** 6,3 25,2*** 2,6

Аменорея 2,6 0,0 3,5 0,0 2,9 0,0

Полименорея 3,3 0,0 1,8 0,0 2,9 0,0

Меноррагия 19,0*** 2,4 15,8 3,1 18,1*** 2,6

Опсоменорея 3,9 0,0 3,5 0,0 3,8 0,0

Альгоменорея 46,4* 30,5 21,1 21,9 39,5 29,8

Примечание: Б - бесплодные, Ф - фертильные

Различия показателей статистически значимые (*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001)

Патология щитовидной железы часто является причиной нарушений менструальной функции и бесплодия. Из хронических экстрагенитальных заболеваний в 4,2 раза чаще (18,6%, р<0,001) именно эта патология имела значимые различия для развития бесплодия, у фертильных встречается в 4,4% случаев. Достоверное влияние на фертильность эта патология оказала на городскую популяцию женщин, где у бесплодных она встречалась в 8 раз чаще (19,6% против 2,4%, р<0,001). У сельских женщин значимых различий не выявлено (соответственно 15,8% и 9,4%).

Ранний половой дебют не влиял на фертильность, он отмечен у 61,9% бесплодных и в 71,1% случаев у фертильных женщин. При этом средний возраст начала половой жизни у фертильных более ранний - 17,9±0,2 года, у бесплодных пациенток он приходился на возраст 18,4±0,2 года. Влияло на фертильность количество партнеров. Так, 71,9% фертильных женщин указывали на одного-двух половых партнеров, то 64,8% бесплодных женщин имели три-четыре половых партнера. Либерализация сексуального поведения без надежной контрацепции способствовала передачи сексуально-трансмиссивных заболеваний. Дебют половой жизни не выявил значимых различий в зависимости от места проживания. Из всех особенностей половой жизни только у городских

женщин установлено влияние на фертильность диспареунии. 19,0% бесплодных горожанок отмечали этот факт, что повышало риск в 2,2 раза (у фертиль-ных - 8,5%, р<0,05). Сельские бесплодные женщины в этой группе факторов не имели значимых различий с фертильными.

Обращало внимание частое применение внутриматочных контрацептивов как сельскими (31,6%), так и городскими (28,8%) бесплодными женщинами. Однако как фактор риска доказано влияние на фертильность именно у горожанок, учитывая частую смену половых партнеров.

Воспалительные процессы гениталий повышали риск бесплодия в 2,4 раза (63,8%, р<0,001). Число перенесенных эпизодов ВЗОМТ оказывает повреждающее действие в разной степени выраженности. Два-три эпизода повышают вероятность развития инфертильности в 2,5 раза (17,6%, р<0,05), пять и более в 8,1 раза (14,3%, р<0,001). При этом инфекции, передаваемые половым путем, встречались у 49,0% бесплодных женщин, что в 2 раза чаще, чем у фсртильных (24,6%, р<0,001).

Значимых различий по частоте встречаемости воспалительных заболеваний гениталий и заболеваний, передающихся половым путем, у бесплодных женщин, проживающих в городе и сельской местности, не выявлено. Однако для городских женщин установлена в 2,8 раза большая частота у инфертиль-ных воспалительных заболеваний гениталий (64,7%, р<0,001) ив 1,9 раза более частые инфекции, передающиеся половым путем (48,4%, р<0,01), по сравнению с фертильной группой (соответственно 23,2% и 25,6%). Сельские бесплодные женщины в 1,8 раза чаще переносили воспалительные заболевания (61,4%, р<0,05) и в 2,3 раза чаще сексуально-трансмиссивные инфекции (50,9%, р<0,05), у фсртильных соответственно 34,4% и 21,9%.

Большее влияние воспалительных заболеваний гениталий на фертильность горожанок также объясняется большим числом у них половых партнеров, но при этом более ранней выявляемостью половой инфекции и соответственно ее санацией, в то время как у сельских женщин меньше половых партнеров, однако инфекция, передающаяся половым путем, своевременно не диагностируется, а длительно персистирует, повышая риск инфертильности.

Исследовался паритет исходов беременностей как возможный фактор риска вторичного бесплодия. В качестве факторов, обусловивших инфертиль-ность, необходимо рассматривать аборт, неразвивающуюся и внематочную беременность. В целом 71%, р<0,001 вторично бесплодных женщин имели в анамнезе аборты, 22,8%, р<0,001 - внематочную беременность и 12,4%, р<0,05 - неразвивающуюся беременность.

Инфекция в течение беременности и после родов увеличивала риск развития вторичного бесплодия в 2,8 раза (22,1%, р<0,01). К наиболее частым осложнениям относился постабортный эндометрит - 13,1%, р<0,001 (повышал риск в 14,9 раза).

Искусственный аборт, как исход последней беременности достоверно чаще предшествовал бесплодию у горожанок, - увеличивая риск в 2,1 раза (59,4%, р<0,001). Внематочная беременность значительно повышала шансы бесплодия у сельских женщин - риск больше в 8,2 раза (25,6%, р<0,05).

Городские бесплодные женщины в 32,0% случаев имели оперативное вмешательство на половых органах в анамнезе, что увеличивало риск в 5,3 раза, р<0,001. Гинекологические операции у сельчанок повышали риск в 4,2 раза (26,3%, р<0,05). В 1,2 раза меньшее число операций у сельчанок связано с низкой оперативной активностью сельских акушеров-гинекологов, оперирующих в большинстве случаев только в ургентных ситуациях (внематочная беременность, апоплексия). Кроме того, у сельских женщин, вероятно вследствие отсутствия послеоперационной реабилитации, установлено влияние на фер-тилыюсть аппендэктомии, которая повышала риск в 7,9 раза (24,6%, р<0,05).

Таким образом, были установлены повреждающие факторы риска фер-тильности. Это позволило создать специфическую для женщин Алтайского края прогностическую карту и классификатор для отбора лиц в группы риска возникновения бесплодия (табл. 2).

Оценка значимости факторов проводилась согласно их прогностическим коэффициентам (чем больше коэффициент, тем более высокое ранговое место занимает этот фактор). Выделено три группы факторов с максимальным, средним и минимальным воздействием на фертильность.

К максимально неблагоприятному воздействию на репродуктивное здоровье относятся факторы с прогностическим коэффициентом 4 или 5 (табл. 2). Это нарушения менструального цикла и менструальной функции, осложненный аборт. Причем влияние нарушений менструального цикла равнозначное как в городе, так и в сельской местности, нарушения менструальной функции большее повреждающее действие оказывают на сельчанок, а осложненный аборт значительно чаще приводит к инфертильности у горожанок.

Факторы с прогностическим коэффициентом 3 или 2 оказывают влияние средней силы: патология щитовидной железы, абдоминальные гинекологические операции, ВЗОМТ, ИППП и возраст 40 и более лет. При этом патология щитовидной железы, ВЗОМТ, гинекологические операции имеют более выраженное влияние на фертильность городских женщин, ИППП - на сельских пациенток.

К факторам, минимально влияющим на фертильность с прогностическим коэффициентом 1, относятся: аборт, аппендэктомия, ВМС, диспареуния, несколько браков в анамнезе и низкий уровень образования. Влияние на фертильность абортов, ВМС и нескольких браков более выражено в популяции горожанок, аппендэктомии и низкой образованности - у сельских женщин.

Установлено, что факторов с максимальным повреждающим действием в 1,5 раза больше у женщин села, что в целом характеризует прогностическую ситуацию у городских пациенток как более благоприятную.

На основании полученных данных разработана оценочная шкала для отбора лиц в группы риска возникновения женского бесплодия, и рассчитан прогноз инфертильности, в зависимости от принадлежности женщин к группе риска. Низкий риск развития бесплодия имеется у женщин, которые набрали менее 3 баллов, средняя степень риска при наличии 4-6 баллов, и высокий риск у женщин, которые имеют 7 и более баллов. Вероятность развития бесплодия при низкой степени риска составляет 9,0%, средней - 20,9%, высокой -69,1%.

Таблица 2

Фактор Бесплодные (п=210) Фертильные (п=114) Весовой индекс, I* Коэффициент правдоподобия, К** Округленный коэффициент, Л***

Частота фактора, ш. Доля фактора, Р. Частота фактора, П»2 Доля фактора, Р2

1. Возрасг 40 и более лет 13 6,2 2 1,8 1,04 3,5 3

2. Низкий уровень образования (ср. и средне специальное) 141 67,1 59 51,8 1,38 1.3 1

3. Несколько браков 92 43,8 34 29,8 1,28 1,5 1

4. Нарушения менструального цикла 65 31,0 3 2,6 3,75 11,8 5

5. Нарушения менструальной функции (меноррагия, опсоме-норея) 46 21,9 3 2,6 2,84 8,3 5

6. Диспареуния 35 16,7 10 8,8 1,05 1,9 1

7. ВМС - последний метод контрацепции 54 25,7 18 15,8 1,08 1,6 1

8. Аборт - исход последней беременности 81 38,6 31 27,2 1,07 1,4 1

9. Осложненный аборт-исход последней беременности 19 9,0 1 0,9 1,86 10,3 5

10. Абдоминальные гинекологические операции 36 17,1 5 4,4 1,89 3,9 3

11.ВЗОМТ 134 63,8 30 26,3 3.39 2,4 2

12. ИППП 103 49,0 28 24,6 2,26 2,0 2

13. Пат-я щитовидной железы 39 18,6 5 4,4 2,06 4,2 3

14. Аппендэктомия 46 21,9 15 13,2 1,02 1,7 1

* весовой индекс более или равный единице интерпретируется как достоверное влияние фактора на бесплодие (р<0,05)

""коэффициент отношения правдоподобия показывает, во сколько раз риск неблагоприятного исхода выше, чем благоприятного

***прогностический коэффициент, положительное значение которого означает, что риск увеличивается

В результате проведенного углубленного исследования, наиболее высокий удельный вес в структуре бесплодного брака в крае занимает женское бесплодие (66%), при этом нет особых различий в селе и городе (63,4% и 67,1%, соответственно). Удельный вес мужского бесплодия значительно меньший - 7% (6,7% и 7,1%). Почти каждый четвертый бесплодный брак в крае (24%), а в селе даже более часто (26,6%) и несколько реже в городе (22,9%) имеет женский

и мужской фактор бесплодия (взаимообусловленное). Бесплодие неясного ге-неза наблюдалось в 3% случаев (3,3% в селе и 2,9% в городе).

При анализе мужского фактора бесплодия установлено, что показатели спермы имели отклонения у 31% мужчин в крае. Нарушение оплодотворяющей способности спермы более типично для сельских мужчин - 33,3% и несколько реже встречалось у городских мужчин - 30%, при этом у 3,3% сельчан и 2,9% горожан выявлена аспермия, а 30% сельских и 27,1% городских мужчин имели различные варианты патоспермии, без достоверной значимости.

В структуре женского бесплодия эндокринная патология как причина ин-фертильности у обследованных женщин имеет несколько больший удельный вес (38,6%), соответственно и ее распространенность (57,0%), по сравнению с трубным фактором, удельный вес которого (35,8%), а частота (52,7%). Что касается маточного фактора (12,4%) и эндометриоза (9,5%), то они занимают 3 и 4 место с частотой 18,3% и 14,0% соответственно. Иммунный фактор бесплодия на 5 месте - 1,5% (причем у сельских пациенток в отличие от горожанок он не наблюдался) - рис. 3,4. Бесплодие неясного генеза составляет 2,2% (6 место).

2,0% Иммунный генез

Рис. 3. Структура причин женского бесплодия в городской местности

Алтайского края

38,5% Трубно-перитонеальное

Рис. 4. Структура причин женского бесплодия в сельской местности

Алтайского края

Таблица 5

Частота прнчин женского бесплодия в Алтайском крае

Диагностическая категория Городские Сельские Бесплодные

женщины (п=65) женщины (п=28) края (п=93)

п % п % п %

1. Сексуальная дисфункция 1 1,5 1 3,6 2 2,2

2. Гиперпролактинемия 9 13,8 2 7,1 11 11,8

3. Органические нарушения пшоталамо-гииофизарпой области 1 1,5 1 3,6 2 2,2

4. Аменорея с повышенным ФСГ 1 1,5 0 0,0 1 1,1

5. Аменорея с нормальным содержанием эстрогенов 0 0,0 0 0,0 0 0,0

6. Аменорея с низким содержанием эстрогенов 1 1,5 1 3,6 2 2,2

7. Олигоменорея 6 9,2 4 14,3 10 10,8

8. Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция 9 13,8 7 25,0 16 17,2

9. Ановуляция при регулярных менструациях 4 6,2 2 7,1 6 6,5

10. Врожденные аномалии 7 10,8 1 3,6 8 8,6

11. Двусторонняя непроходимость маточных труб 24 36,9 7 25,0 31 33,3

12. Спаечный процесс в малом тазу 19 29,2 9 32,1 28 30,1

13. Эндометриоз Л 16,9 2 7,1 13 14,0

14. Приобретенная патология матки и цер-викального канала 11 16,9 3 10,7 14 15,1

15. Приобретенная патология маточных труб 10 15,4 8 28,6 18 19,4

16. Туберкулез гениталий 0 0,0 0 0,0 0 0,0

17. Диагноз неизвестен (лапароскопия не произведена) 0 0,0 0 0,0 0 0,0

18. Ятрогенные причины 0 0,0 0 0,0 0 0.0

19. Системные причины 4 6,2 1 3,6 5 5,4

20. Отрицательный лосткоитальный тест 2 3,1 0 0,0 2 2,2

21. Бесплодие неясного генеза (применены все методы обследования) 2 3,1 1 3,6 3 3,2

Всего 122 187,7 50 178,6 172 184,9

Примечание: статистически значимых различий не выявлено

В нашем исследовании у 67,7% бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов нарушения репродуктивной функции.

При первичном женском бесплодии по сравнению со вторичным чаще наблюдаются эндокринные нарушения (86,5% против 37,5%, р<0,05), вторичное бесплодие в отличие от первичного преимущественно обусловлено трубно-перитонеальным фактором (71,4% против 24,3%, р<0,001). Маточный генез

женской инфертильности, эндометриоз и иммунные причины встречаются с одинаковой частотой при первичном и вторичном женском бесплодии. Однако в структуре первичного женского бесплодия третье место, сразу после трубно-перитонеальных причин, занимает эндометриоз (21,6%), у вторично бесплодных женщин после эндокринных нарушений следует маточный фактор (23,2%).

Распространенность причин женского бесплодия по классификации ВОЗ представлена в табл. 5.

Установлены тенденции к большей частоте олигоменореи (33,3%) при вторичном, а ановуляторных нарушений (37,5%) при первичном женском бесплодии.

Одинаково часто при первичной и вторичной женской инфертильности встречаются сочетанные трубно-перитонеальные поражения (55,6% и 50,0%, соответственно) по сравнению с изолированными формами (односторонняя или двусторонняя трубная непроходимость и спаечный процесс в малом тазу).

При исследовании микрофлоры нижнего этажа полового аппарата у женщин с трубным бесплодием обсемененность патогенной микрофлорой установлена у 59,2% женщин. Причем в 44,8% случаев выявлены хламидии, в 27,6% обнаружена уреоплазма, микоплазмоз имел место у 10,3% женщин, гарднереллез у 13,8% обследованных. Необходимо отметить, что у 27,6% обследованных женщин идентифицирована микстинфекция. Достоверных различий между городской и сельской популяцией женщин не выявлено, однако обращает внимание больший удельный вес у сельчанок хламидийной и вирусной инфекции (ВПГ) — 50% и 25% (в городе соответственно 41,2% и 5,9%).

Единые методические подходы проведения исследования на основании рекомендаций ВОЗ позволяют сравнить наши результаты с аналогичными исследованиями. Так, распространенность бесплодного брака в городской местности Алтайского края (15,3%) не выше, чем в Сибирском регионе, у сельских же женщин (19%) превышает данные Томской области (17,4%), не различается с Иркутской областью (19,6%) и в 2 раза превышает частоту бесплодного брака в Московской области (8,2%). Установлены различия в структуре женского бесплодия. В крае преобладает эндокринное бесплодие над трубно-перитонеальным, в то время как в вышеозначенных регионах России, а также в развитых странах, странах Азии, Африки, Латинской Америки и Средиземноморья чаще встречается трубно-перитонеальное бесплодие.

Увеличение эндокринного фактора бесплодия в крае по сравнению с другими регионами России вероятно можно отнести к специфике края, в котором большая частота распространенности патологии щитовидной железы, объяснение которой связано с влиянием радиации в поколениях, вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Полученные данные позволяют также сделать вывод, что экологические факторы, факторы урбанизации в крае, вероятно, являются менее значимой причиной инфертильности, выявленные различия в селе и городе края обусловлены в большей степени социальными различиями, доступностью и уровнем медицинской помощи. Большая частота бесплодного брака в сельской популяции, в том числе является одной из причин и более выраженного небла-

гополучия демографических показателей в сельской местности. Установленные различия повреждающих факторов позволяют формировать группы риска, прогнозировать инфертильность, разрабатывать программы профилактики бесплодного брака в сельской и городской популяции края.

ВЫВОДЫ

1. Низкая степень реализации репродуктивного потенциала в сельской местности по сравнению с городом обусловлена меньшей в 1,2 раза долей женщин фертильного возраста, более старшим средним возрастом брачности (30,1 ±0,5 против 27,9±0,2 лет, соответственно), меньшим в 1,5 раза числом заключаемых браков и увеличением в 1,3 раза числа разводов, что является факторами более низкой рождаемости (9,64±0,78 и 11,67±0,13 на 1000 населения, соответственно), при этом демографическая ситуация усугубляется более высокой смертностью сельчан (соответственно 18,51±1,07 и 13,28±0,14 на 1000 населения).

2. Более низкая рождаемость и высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности обусловлены социально-экономическими причинами: в 7,2 раза более высоким уровнем безработных, в 2,1 раза меньшим уровнем доходов, более низким уровнем и доступностью медицинской помощи.

3. Уровень бесплодия в Алтайском крае (16,2%) влияет на демографическую ситуацию, учитывая превышение критической цифры, определенной проблемной группой ВОЗ (15%). Влияние это более выражено в сельской местности края, где частота бесплодного брака составляет 19% и в меньшей степени имеет значение для городской местности, в которой частота инфертильности чуть выше критической цифры (15,3%).

4. Инфертильность в браке в Алтайском крае в 66% случаев обусловлена женским бесплодием, в 7% - мужским, в 24% - нарушением репродуктивной функции обоих супругов. Распространенность бесплодия неясного генеза составляет 3%.

5. В изученных популяциях вторично бесплодные супружеские пары преобладали над первичными как в городе (10,6% и 4,7%), так и в селе (13,0% и 6,0%).

6. Ведущими причинами в структуре женского бесплодия в селе и городе являются эндокринные нарушения (46,1 и 35,7%), трубно-перигонеальные (38,5 и 34,7%) и маточный фактор (7,7 и 14,3 %).

7. При первичном женском бесплодии чаще наблюдаются эндокринные причины (86,5%), вторичное бесплодие преимущественно обусловлено труб-но-перитонеальным фактором (71,4%). Маточный генез женской инфертильности, эндометриоз и иммунные причины встречаются с одинаковой частотой при первичном и вторичном женском бесплодии.

8. Основными факторами риска по развитию бесплодия у женщин в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того, у горожанок к повреждающим- факторам относятся: патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых парт-

неров, у женщин, проживающих в сельской местности, - аппендэктомия, инфекция, передающаяся половым путем, и низкий уровень образования. Установлено, что факторов с максимальным повреждающим действием в 1,5 раза больше у сельских женщин.

9. Выявление повреждающих факторов женской фертильности позволило разработать классификатор комплексной оценки и прогноза развития бесплодия, определить значения степени тяжести групп риска в баллах: первую группу с риском легкой степени тяжести (менее 3 баллов), вторую группу - с риском средней степени тяжести (4-6 баллов) и третью - с риском высокой степени тяжести (7 и более баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью формирования групп риска врачам акушерам-гинекологам необходимо выявлять факторы риска у женщин, не реализовавших материнство, с учетом значимости влияния каждого фактора на репродуктивную функцию. Знание веса каждого фактора позволяет проводить индивидуальный прогноз женской инфертильности.

К факторам с максимальным неблагоприятным воздействием на репродуктивное здоровье необходимо относить:

1 нарушения менструального цикла - 5 баллов

2 нарушения менструальной функции - 5 баллов

3 осложненный аборт - 5 баллов

Факторами риска средней силы воздействия на репродуктивную функцию следует считать:

1 патология щитовидной железы - 3 балла

2 абдоминальные гинекологические операции - 3 балла

3 возраст 40 и более лет - 3 балла

4 инфекция, передающаяся половым путем, - 2 балла

5 воспалительные заболевания органов малого таза - 2 балла

К факторам, минимально влияющим на фертильность, необходимо относить:

1 аборт - 1 балл

2 внутриматочная контрацепция - 1 балл

3 аппендэктомия - 1 балл

4 диспареуния - 1 балл

5 несколько половых партнеров - 1 балл

6 низкий уровень образования -1 балл

2. С целью дифференцированного подхода при проведении мероприятий профилактики развития женского бесплодия необходимо формировать группы риска по степени тяжести:

- группа такой степени риска (менее 3 баллов, вероятность бесплодия - 9%)

- группа средней степени риска (4-6 баллов, вероятность бесплодия - 20,1%)

- группа высокого риска (7 и более баллов, вероятность бесплодия - 69,1%).

Женщины с низкой и средней степенью риска обследуются и наблюдаются в условиях женской консультации, пациентки с высокой степенью риска

проходят обследование и лечение на специализированном приеме по бесплодному браку, при необходимости применяются вспомогательные репродуктивные технологии.

3. Мероприятия реабилитации в группах риска проводятся индивидуально в каждом случае в зависимости от установленных факторов (коррекция гормональной дисфункции, санация инфекции, передающейся половым путем, восстановление микробиоциноза влагалища, реабилитация аборта, терапия воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция сексуальной дисфункции, подбор метода контрацепции и др.).

4. Знание основных закономерностей нарушения репродуктивного здоровья в изучаемых популяциях и различий воздействия повреждающих факторов у городских и сельских женщин необходимо для обоснования профилактических мероприятий:

- В селе у женщин групп риска с целью снижения распространенности бесплодия следует повысить доступность квалифицированной помощи, проводить мероприятия реабилитации после перенесенных воспалительных заболеваний, своевременно санировать инфекцию, передающуюся половым путем, а также осуществлять реабилитацию после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

- У женщин групп риска, проживающих в условиях города, в программе реабилитации, учитывая значимость у них повреждающих факторов, следует ставить задачи ранней диагностики и своевременной коррекции патологии щитовидной железы, ориентировать пациенток на планирование беременности с помощью оральных контрацептивов, снизить частоту внутриматочной контрацепции у женщин, не выполнивших репродуктивную функцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Шестакова, Ж.Н. Демографическая ситуация в крупном промышленном городе Алтайского края / Ж.Н. Шестакова, В.А. Гурьева // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - М., 2005. - С. 664.

2. Шестакова, Ж.Н. Репродуктивный анализ демографической ситуации в городе и сельской местности / Ж.Н. Шестакова // Молодежь - Барнаулу: материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2005. - С. 300-301.

3. Гурьева, В.А. Особенности и различия демографической ситуации в-городе и сельской местности / В.А. Гурьева, Ж.Н. Шестакова // Здоровье и образование в XXI веке: материалы VI Междунар. науч.-практ. конф. - М., 2005. -С. 147-148.

4. Гурьева, В.А. Параметры ВОЗ в оценке бесплодного брака в регионе / В.А. Гурьева, Ж.Н. Шестакова // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМУ. - Барнаул, 2006. - С. 33-34.

5. Гурьева, В.А. Сравнительная оценка демографической ситуации в промышленном городе и сельской местности / В.А. Гурьева, Ж.Н. Шестакова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 65.

6. Шестакова, Ж.Н. Факторы риска женской инфертильности у пациенток, проживающих в условиях города и сельской местности / Ж.Н. Шестакова,

B.А. Гурьева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008.-С. 287-288.

7. Шестакова, Ж.Н.Сравнительная оценка репродуктивного потенциала у пациенток, проживающих в условиях города и сельской местности / Ж.Н. Шестакова, В.А. Гурьева Н Сибирский мед. журн. (Иркутск). - 2008. - № 6. -

C. 79-82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

2. ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

3. ВМС - внутриматочная спираль

4. ГСГ - гистеросальпингография

5. ДЭАС - дегидроэпиандростерон

6. ИППП - инфекция, передающаяся половым путем

7. КОК - комбинированные оральные контрацептивы

8. Л Г - лютеинизирующий гормон

9. ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

10. НМФ - нарушение менструальной функции

11. НМЦ - нарушение менструального цикла

12. ПРЛ - пролактин

13. ТТГ - тиреотропный гормон

14. ТЗ - трийодтиронин

15. Т4 - тироксин

16. УЗИ - ультразвуковое исследование

17. ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

18. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

19. ЦРБ - центральная районная больница

Подписано в печать 27.01.09 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0 Бумага офсетная. Печать рюографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ 4.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

 
 

Оглавление диссертации Шестакова, Жанна Николаевна :: 2009 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1. Актуальность проблемы бесплодного брака.

1.2. Распространенность бесплодного брака в странах с различным уровнем социально-экономического развития.

1.3. Основные клинические формы женского и мужского бесплодия.

1.4. Результаты эпидемиологических исследований по методологии ВОЗ.

1.5. Влияние социально-гигиенических факторов на репродуктивное здоровье и бесплодие.

1.6. Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА В ГОРОДСКОЙ И

СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ.

ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

БЕСПЛОДНОГО БРАКА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ.

4.1. Количественная оценка распространенности бесплодного брака в городской и сельской местности Алтайского края.

4.2. Социально-гигиенические аспекты бесплодного брака.

4.3. Медико-биологические аспекты инфертильности.

4.4. Факторы риска женского бесплодия у городских и сельских жительниц Алтайского края.

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

БЕСПЛОДНОГО БРАКА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шестакова, Жанна Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики бесплодного брака связана со значительной частотой этой патологии в России и тенденцией к ее увеличению во всем мире [71, 175, 197, 213]. По данным литературных источников в России от 8 до 19,6% всех браков являются бесплодными [66, 109, 133].

Процессы депопуляции, характеризующие демографическую ситуацию в России, диктуют необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодный брак [130]. По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше, влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь [27].

В настоящее время решена проблема диагностики бесплодия в браке, разработаны стандарты терапии, определены временные параметры ее, при которых эффективность восстановления репродуктивной функции составляет около 40% [71]. Однако, с учетом медико-демографической эффективности лечения бесплодия, под которой следует понимать не сам факт наступления беременности, а рождение здорового ребенка эффективность лечения первичного бесплодия составляет 9,5%, вторичного - 10,9% [11]. С учетом этого очевидны приоритеты его прогноза и профилактики.

Для того чтобы прогнозировать качество репродуктивного здоровья индивидуума, необходимо учитывать множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии патологии человека [43, 46]. В силу этого представляется малоэффективной процедура простого переноса на регион эффективных технологий без учета особенностей региона.

Алтайский край является регионом с обширной территорией и низкой плотностью населения, высоким удельным весом сельских жителей (47,7%) в общей численности населения. При этом из 19 территорий Западной и

Восточной Сибири по 7 классам болезней входит в пятерку регионов с наиболее высоким уровнем заболеваемости [20]. Это позволяет предполагать высокий процент бесплодия в браке.

До настоящего времени не известна частота, структура бесплодного брака в крае, не установлены различия его в сельской местности и городской. Не выявлен характер повреждающих факторов в селе и городе.

Унифицированные подходы на основании стандартов ВОЗ при исследовании клинико-эпидемиологических и медико-социальных аспектов бесплодного брака позволят не только объективно оценить существующую проблему в регионе, разработать рекомендации по сохранению репродуктивного здоровья, но и сравнить полученные данные на российском и международном уровне.

Цель: исследовать частоту, структуру и повреждающие факторы бесплодия в городе и сельской местности для научного обоснования формирования групп риска и прогноза женской инфертильности в крае. Задачи:

1. Изучить степень реализации репродуктивного потенциала в городе и сельской местности Алтайского края на основании материалов ЗАГС.

2. Определить частоту и структуру бесплодия в браке в исследуемых популяциях.

3. Установить повреждающие факторы, приводящие к развитию женского бесплодия в зависимости от места проживания.

4. Разработать прогностическую карту и сформировать классификатор групп риска для прогноза женской инфертильности с учетом региональных особенностей.

Научная новизна исследования:

Впервые в Алтайском крае на основе методологии разработанной ВОЗ установлены распространенность и структура бесплодного брака в городской и сельской местности. Доказано преобладание эндокринного фактора бесплодия, по сравнению с другими регионами России. Более высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности края обусловлена более низким материальным уровнем проживания, постарением населения со снижением доли фертильных женщин, более старшим возрастом брачности, низким уровнем и доступностью квалифицированной медицинской помощи. Доказано, что в сельской местности в 1,5 раза чаще наблюдаются факторы с максимальным повреждающим воздействием на фертильность. Превышение критического уровня бесплодного брака в сельской местности влияет на демографическую ситуацию, рождаемость в сельской местности достоверно ниже по сравнению с городом.

Практическая значимость работы:

Установлены повреждающие факторы, позволяющие формировать группы риска, проводить раннюю диагностику женского бесплодия.

Рассчитан вес каждого из повреждающих факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, что позволяет проведение индивидуального прогноза бесплодия.

Выявленные различия репродуктивного потенциала и их причины в городской и сельской популяции Алтайского края позволяют планировать действенные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья в регионе. Положения, выносимые на защиту: 1. Бесплодный брак - актуальная проблема для Алтайского края с учетом существующей демографической ситуации, характеризующейся депопуляцией, превышает критический предел ВОЗ, особенно в сельской местности. Факторами риска женской фертильности в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того у горожанок к повреждающим факторам относятся патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых партнеров, у женщин, проживающих в сельской местности -аппендэктомия, инфекция передающаяся половым путем и низкий уровень образования.

2. Разработанная прогностическая карта и классификатор групп риска позволяют проводить прогноз женской инфертильности. Внедрение результатов в практику:

Основные положения работы включены в программу последипломного обучения акушеров-гинекологов, врачей общей практики и смотровых кабинетов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Полученные результаты внедрены в работу женской консультации МУЗ «Родильный дом №1» и гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула, а также в акушерско-гинекологическом отделении ЦРБ Усть-Пристанского района. Апробация работы: Материалы исследования доложены на итоговой научно-практической конференции АГМУ (г. Барнаул, 2005, 2006, 2007 гг.), конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (2005 г.), проблемной комиссии «Репродуктивное здоровье подростков» ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава (2007 г.), конференции посвященной Дню науки (2009 г.).

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, №1 и №2 ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава и на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из них в журнале, рецензируемом ВАК РФ, по результатам работы зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение № 874 от 1.11.08 г.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Частота, структура и повреждающие факторы бесплодного брака в сельской и городской популяции Алтайского края"

103 Выводы

1. Низкая степень реализации репродуктивного потенциала в сельской местности по сравнению с городом, обусловлена меньшей в 1,2 раза долей женщин фертильного возраста, более старшим средним возрастом брачности (30,1±0,5 против 27,9±0,2 лет, соответственно), меньшим в 1,5 раза числом заключаемых браков и увеличением в 1,3 раза числа разводов, что является факторами более низкой рождаемости (9,64±0,78 и 11,67±0,13 на 1000 населения, соответственно), при этом демографическая ситуация усугубляется более высокой смертностью сельчан (соответственно 18,51±1,07 и 13,28±0,14 на 1000 населения).

2. Более низкая рождаемость и высокая распространенность бесплодного брака в сельской местности обусловлены социально-экономическими причинами: в 7,2 раза более высоким уровнем безработных, в 2,1 раза меньшим уровнем доходов, более низким уровнем и доступностью медицинской помощи.

3. Уровень бесплодия в Алтайском крае (16,2%) влияет на демографическую ситуацию, учитывая превышение критической цифры, определенной проблемной группой ВОЗ (15%). Влияние это более выражено в сельской местности края, где частота бесплодного брака составляет 19% и в меньшей степени имеет значение для городской местности, в которой частота инфертильности чуть выше критической цифры (15,3%).

4. Инфертильность в браке в Алтайском крае в 66% случаев обусловлена женским бесплодием, в 7% - мужским, в 24% - нарушением репродуктивной функции обоих супругов. Распространенность бесплодия неясного генеза составляет 3%.

5. В изученных популяциях вторично бесплодные супружеские пары преобладали над первичными как в городе (10,6% и 4,7%), так и в селе (13,0% и 6,0%).

6. Ведущими причинами в структуре женского бесплодия в селе и городе являются эндокринные нарушения (46,1 и 35,7%), трубно-перитонеальные (38,5 и 34,7%) и маточный фактор (7,7 и 14,3 %).

7. При первичном женском бесплодии чаще наблюдаются эндокринные причины (86,5%), вторичное бесплодие преимущественно обусловлено трубно-перитонеальным фактором (71,4%). Маточный генез женской инфертильности, эндометриоз и иммунные причины встречаются с одинаковой частотой при первичном и вторичном женском бесплодии.

8. Основными факторами риска по развитию бесплодия у женщин в городской и сельской местности края являются: нарушения менструального цикла и менструальной функции, воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминальные гинекологические операции. Кроме того у горожанок к повреждающим факторам относятся патология щитовидной железы, искусственные аборты, внутриматочная контрацепция и частая смена половых партнеров, у женщин, проживающих в сельской местности -аппендэктомия, инфекция передающаяся половым путем и низкий уровень образования. Установлено, что факторов с максимальным повреждающим действием в 1,5 раза больше у сельских женщин.

9. Выявление повреждающих факторов женской фертильности позволило разработать классификатор комплексной оценки и прогноза развития бесплодия, определить значения степени тяжести групп риска в баллах: первую группу с риском легкой степени тяжести (менее 3 баллов), вторую группу - с риском средней степени тяжести (4-6 баллов) и третью - с риском высокой степени тяжести (7 и более баллов). ' 105

Практические рекомендации

1. С целью формирования групп риска врачам акушерам-гинекологам необходимо выявлять факторы риска у женщин, не реализовавших материнство с учетом значимости влияния каждого фактора на репродуктивную функцию. Знание веса каждого фактора позволяет проводить индивидуальный прогноз женской инфертильности.

К факторам с максимальным неблагоприятным воздействием на репродуктивное здоровье необходимо относить:

X нарушения менструального цикла — 5 баллов

2 нарушения менструальной функции — 5 баллов

3 осложненный аборт - 5 баллов

Факторами риска средней силы воздействия на репродуктивную функцию следует считать:

X патология щитовидной железы - 3 балла

2 гинекологические абдоминальные операции - 3 балла

3 возраст 40 и более лет - 3 балла

4 инфекция передающаяся половым путем — 2 балла

5 воспалительные заболевания органов малого таза - 2 балла

К факторам, минимально влияющим на фертильность необходимо относить: X аборт - 1 балл

2 внутриматочная контрацепция — 1 балл

3 аппендэктомия — 1 балл

4 диспареуния - 1 балл

5 несколько половых партнеров - 1 балл

6 низкий уровень образования — 1 балл

2. С целью дифференцированного подхода при проведении мероприятий профилактики развития женского бесплодия необходимо формировать группы риска по степени тяжести:

- группа низкой степени риска (менее 3 баллов, вероятность бесплодия - 9%)

- группа средней степени риска (4-6 баллов, вероятность бесплодия - 20,1 %)

- группа высокого риска (7 и более баллов, вероятность бесплодия — 69,1%).

Женщины с низкой и средней степенью риска обследуются и наблюдаются в условиях женской консультации, пациентки с высокой степенью риска проходят обследование и лечение на специализированном приеме по бесплодному браку, при необходимости применяются вспомогательные репродуктивные технологии.

3. Мероприятия реабилитации в группах риска проводятся индивидуально в каждом случае в зависимости от установленных факторов (коррекция гормональной дисфункции, санация инфекции передающейся половым путем, восстановление микробиоциноза влагалища, реабилитация аборта, терапия воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция сексуальной дисфункции, подбор метода контрацепции и др.).

4. Знание основных закономерностей нарушения репродуктивного здоровья в изучаемых популяциях и различий воздействия повреждающих факторов у городских и сельских женщин необходимо для обоснования профилактических мероприятий:

- В селе у женщин групп риска с целью снижения распространенности бесплодия следует повысить доступность квалифицированной помощи, проводить мероприятия реабилитации после перенесенных воспалительных заболеваний, своевременно санировать инфекцию передающуюся половым путем, а также осуществлять реабилитацию после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

- У женщин групп риска, проживающих в условиях города, в программе реабилитации, учитывая значимость у них повреждающих факторов, следует ставить задачи ранней диагностики и своевременной коррекции патологии щитовидной железы, ориентировать пациенток на планирование беременности с помощью оральных контрацептивов, снизить частоту внутриматочной контрацепции у женщин, не выполнивших репродуктивную функцию.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шестакова, Жанна Николаевна

1. Айламазян, Э.К. Влияние окружающей среды на репродуктивное здоровьеженщины и её потомство / Э.К. Айламазян, Е.Г. Виноградова // Женщины за охрану окружающей среды: тез. докл. междунар. конгр. М., 1993. - С. 7.

2. Айламазян, Э.К. Теория и практика общей экологической репродуктологии / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева // Журнал акушерства и женских болъзней. -2003. Вып. 3.-С. 8-10.

3. Айламазян, Э.К. Эпидемиология бесплодия в семье / Э.К. Айламазян, Т.И. Устинкина, И.Г. Баласанян // Акушерство и гинекология. 1990. - № 9. - С. 46-49.

4. Аккер, JI.B. Клинико-патодинамические закономерности женского алкоголизма и проблема реабилитации репродуктивной функции / JI.B. Аккер, В.Я. Семке, Н.А. Бохан // Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. -1999. -№ 1.-С. 16-21.

5. Акулова, И.К. Урогенитальные инфекции и бесплодие. Обзор литературы / И.К. Акулова // Пробл. репродукции. 1997. - № 2. - С. 68-74.

6. Алтайский край 70. Двухтомное иллюстрированное повествование / под ред. В.А. Слободчикова. - Барнаул, 2007. - Т. 1 — 256 е.; Т. 2 - 264 с.

7. Андреева, М.В. Репродуктивное здоровье женщин в современных условиях промышленной агломерации региона / М.В. Андреева // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии : тез. докл. 4-й межобл. науч.-практ. конф. Саратов, 1998. - С. 15-16.

8. Ю.Анохин, JI.B. Медико-социальные последствия бесплодия / JI.B. Анохин, О.Е. Коновалов // Здравоохранение Российской Федерации. 1994. - № 1. - С. 21-22.

9. П.Анохин, JI.B. Эпидемиология бесплодия в браке / JI.B. Анохин, О.Е. Коновалов // Рос. мед.-биол. вестн. им. И.П. Павлова. 1998. - № 1-2. - С. 1922.

10. Базанов, П.А. Миома матки и нарушения репродуктивной функции: (Обзор литературы) / П.А. Базанов, Н.И. Волков // Пробл. репродукции. 2002. - № 4.-С. 16-18.

11. Баскаков, В.П. Клиника и лечение эндометриоза / В.П. Баскаков. М., 1990. -240 с.

12. Баскаков, В.П. Состояние репродуктивной функции женщин при эндометриозе: (Обзор литературы) / В.П. Баскаков // Пробл. репродукции. -1995.-№2.- С. 15-18.

13. Батыров, Б.Б. Региональные особенности мужского бесплодия в Туркменистане : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.Б. Батыров. Ашгабат, 1995.-39 с.

14. Баянкина, Н.П. Медико-генетическое обследование при бесплодном браке / Н.П. Баянкина, М.В. Яснова // Актуальные вопросы бесплодного брака : сб. науч. трудов / под ред. И.И. Бенедиктова. Свердловск, 1981. - С. 58-63.

15. Беженарь, В.Ф. Особенности комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Ф. Беженарь. СПб., 2002.

16. Безнощенко, Г.Б. Неоперативная гинекология / Г.Б. Безнощенко. — М., 2001. -392 с.

17. Белоусов, В.А. Социальные аспекты управления службой охраны материнства и детства в регионе с низкой плотностью населения / В.А. Белоусов, Т.А. Асанова, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Сибирский медицинский журн. 2002. - № 4. - С. 43-45.

18. Бенедиктов, И.И. Современное состояние проблемы бесплодного брака / И.И. Бенедиктов // Актуальные вопросы бесплодного брака. Свердловск, 1981. -С. 7-20.

19. Бугрова, Т.И. Состояние репродуктивной системы женщин при длительном воздействии малых доз радиации / Т.И. Бугрова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2002. - № 3-4. - С. 21-22.

20. Бурлакова, J1.M. Формы тяжелых металлов в Черноземных почвах Алтайского приобья / J1.M. Бурлакова // Сибирь XXI век : материалы регионального совещания по созданию регистра выбросов и переноса загрязнителей. - Барнаул, 2004. - С. 142-151.

21. Васильев, К.Г. Методы эпидемиологического изучения неинфекционных болезней / К.Г. Васильев, A.M. Голяченко. Киев, 1983. - 124 с.

22. Величковский, Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье / Б.Т. Величковский // Здравоохранение Российской Федерации.- 2006.- № 2. С. 8-17.

23. Веропотвелян, Н.П. Клинико-генетические аспекты патологии репродуктивной функции: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.П. Веропотвелян. М., 1989. - 24 с.

24. Вихляева, Е.М. Роль специальной программы ВОЗ по репродукции человека в решении актуальных проблем бесплодного брака / Е.М. Вихляева, Т.Я. Пшеничникова// Акушерство и гинекология. 1988. - № 6. - С. 3-4.

25. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева, Б.И. Железнов, В.Н. Запорожан и др. М., 2000. - 768 с.

26. Водяненко, И.М. К вопросу о планировании мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья сельского населения / И.М. Водяненко, И.П. Сергеев, М.А. Фельдман // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы науч. форума. -М., 1999. С. 261-262.

27. Волков, Н.И. Клиника, диагностика и лечение бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Н.И. Волков // Пути развития современной гинекологии : тез. докл. М., 1995. - С. 159.

28. Воронцов, Д.М. Репродуктивное здоровье женщин и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.М. Воронцов. Иваново, 2002. - 22 с.

29. Герасимов, A.M. Причины бесплодия при наружном эндометриозе / A.M. Герасимов // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2008. - Т. 8, № 1. - С. 24-29.

30. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М., 1998.-459 с.

31. Голева, О.П. Некоторые результаты медико-социального исследования женского бесплодия / О.П. Голева, З.Б. Тасова // Проблемы соц. гигиены и истории медицины. -2008.-№2.-С. 19-21.

32. Гуменецкий, И.Е. Обследование и лечение больных с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом / И.Е. Гуменецкий, Ю.П. Королевич, A.JI. Кривоновский и др. // Материалы и тезисы Междунар. конгр. по эндометриозу. М., 1996. - С. 205-206.

33. Гунько, Ю.В. Влияние табакокурения на потомство родителей / Ю.В. Гунько, Н.И. Ахмина, И.В. Игнатко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т. 6, № 4. - С. 84-91.

34. Гурьева, В.А. Распространенность гиперпролактинемий один из критериев экологического риска в формировании патологии репродуктивной функции женщин / В.А. Гурьева // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. -1996. -№ 2. - С. 94-97.

35. Гурьева, В.А. Эпидемиология, профилактика и лечение гинекологических заболеваний у работниц коксохимической промышленности: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Гурьева. Л., 1991. - 26 с.

36. Гусолемова, М.Ю. Репродуктивное здоровье девушек-подростков, проживающих в зобноэндемичном районе Юга Кузбасса: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Гусолемова. Иваново, 2000. - 32 с.

37. Дедов, И.И. Эпидемиологическое исследование особенностей прохождения-стадий пубертата у детей и подростков Московского региона / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.В. Чеботникова и др. // Акушерство и гинекология. — 2007. № 2. - С. 39-45.

38. Денисов, В.И. Демографические проблемы охраны здоровья населения Сибири / В.Н. Денисов, А.И. Бабенко, В.А. Труфакин // Вестн. Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2003. - № 1. - С. 5-8.

39. Иваницкая, Н.Ф. Экология и повышенный радиационный фон, как факторы внешней среды, влияющие на репродуктивную функцию / Н.Ф. Иваницкая,

40. Т.Ю. Бабич, Н.В. Ткачеико // Основы репродуктивной медицины / В.К. Чайка. Донецк, 2001.

41. Иванов, С.И. Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека / С.И. Иванов; Госкомсанэпиднадзор РФ. М., 2001. -36 с.

42. Ишенко, А.И. Современные проблемы наружного генитального эндометриоза / А.И. Ишенко, Е.А. Кудрина, И.В. Станоевич и др. // Акушерство и гинекология. 2007. - № 5. - С. 67-73.

43. Йеня, С.К. Репродуктивная эндокринология / С.К. Йеня, Р.Б. Джаффе. М., 1998.

44. Карпова, Т.В. Особенности системы HLA у женщин с привычным невынашиванием и бесплодием: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Карпова. М., 1998.-25 с.

45. Кириллова, В.И. Гигиенические аспекты охраны репродуктивного здоровья женщин промышленного города: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Кириллова. Мытищи, 2002. - 24 с.

46. Коновалов, О.Е. Задачи здравоохранения по борьбе с бесплодием / О.Е. Коновалов // Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - № 5. - С. 1014.

47. Коновалов, О.Е. Приоритетные направления профилактики нарушений репродуктивного здоровья / О.Е. Коновалов // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1998. - № 4. - С. 9-13.

48. Коновалов, О.Е. Современные тенденции распространенности бесплодных браков в зарубежных странах / О.Е. Коновалов // Здравоохранение Российской Федерации. 1986. - № 7. - С. 42-47.

49. Коновалов, О.Е. Социально-гигиеническая характеристика бесплодных браков / О.Е. Коновалов // Здравоохранение Российской Федерации. 1987. -№12.-С. 28-31.

50. Коновалов, О.Е. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска невынашивания беременности и бесплодия / О.Е. Коновалов // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1998. - № 1. - С. 19-22.

51. Коновалов, О.Е. Социально-гигиеническое исследование эпидемиологии первичного и вторичного женского бесплодия / О.Е. Коновалов // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1998. - № 5. - С. 10-11.

52. Краснопольский, В.И. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы / В.И. Краснопольский // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006. - № 2. - С. 68-72.

53. Краснопольский, В.И. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин / В.И. Краснопольский, И.С. Савельева, Ю.Б. Белохвостова и др. // Вестн. Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 1. - С. 8-14.

54. Кудрина, Е.А. Генитальный эндометриоз (клиническая лекция) / Е.А. Кудрина // Гинекология. 2007. - № 3. - С. 37-42.

55. Кузьменко, Е.Т. Клинические и эпидемиологические аспекты бесплодия в браке в Иркутской области: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Т. Кузьменко. Иркутск, 2007. - 20 с.

56. Кулавский, В.А. Медицинская и социальная значимость аборта / В.А. Кулавский, Е.В. Кулавский // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 8 (Спец. выпуск). - С. 25-26.

57. Кулаков, В.И. Проблемы и перспективы исследования по проблеме «Бесплодный брак» / В.И. Кулаков, Т.Я. Пшеничникова, Е.М. Вихляева II. Акушерство и гинекология. 1989. - № 7. - С. 3-7.

58. Кулаков, В.И. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. - С. 5.

59. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Гинекология. 2007. - Т. 9, № 1. - С. 7-9.

60. Кулаков, В.И. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, В.Н. Серов и др. М., 2001. - 568 с.

61. Кулаков, В.И. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия / В.И. Кулаков, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. -2002. № 2. - С. 56-59.

62. Линденбратен, A.JI. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах Российской Федерации / A.JI. Линденбратен // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2004. - № 4. - С. 23-26.

63. Линева, О.И. Женщина. Акушерские и гинекологические проблемы / О.И. Линева. Самара, 1998. - 416 с.

64. Лисицин, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М., 2002.-520 с.

65. Максимова, Т.М. Здоровье детей в условиях социальной дифференциации общества / Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко, В.Б. Белов // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2004. - № 1. - С. 9-14.

66. Мехтиева, Т.Д. Организация борьбы с бесплодным браком в Азербайджанской ССР, причины бесплодного брака, лечение трубного бесплодия: автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.Д. Мехтиева. Баку, 1968. -35 с.

67. Михалевич, С.И. Преодоление бесплодия / С.И. Михалевич. Минск, 2002. -356 с.

68. Мищенко, В.Г. Энциклопедия Алтайского края: в 2 т. / В.Г. Мищенко, А.П. Бородавкин. Барнаул, 1997. - Т. 1. - 457 с.

69. Модестов, А.А. Общество, семья, здоровье: метод, рекомендации / А.А. Модестов, О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов и др. Красноярск, 2003. - 59 с.

70. Мчедлишвили, Б.В. К вопросу выявления бесплодного брака в некоторых районах и городах Грузинской ССР / Б.В. Мчедлишвили // Тр. НИИфизиологии и патологии репродуктивной функции женщины им. И.Ф.Жордания. Тбилиси, 1973. - С. 341-344.

71. Назаренко, Т.А. Современные подходы к лечению бесплодия / Т.А. Назаренко // Поликлиническая гинекология / под ред. проф. В.Н. Прилепской. М., 2004. -С. 190-212.

72. Николов, Н. Бесплодие в семье : пер. с болг. / Н. Николов, Бр. Папазов. -София, 1971. С. 115-123.

73. Новиков, О.М. Методика и классификация медико-социального состояния семьи / О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов // Сб. науч.-исслед. раб. Красноярск, 2002. - С. 272-279.

74. Обобщение и ретроспективный анализ материалов радиометрических работ в Алтайском крае в период 1953-1990 гг. (Отчет ГГП «Запсибгеология»). Майма, 1994.-78 с.

75. Овсянникова, Т.В. Бесплодный брак / Т.В. Овсянникова, И.Е. Корнеева //

76. Акушерство и гинекология. 1998. - № 1. - С. 32-36. 90.Овсянникова, Т.В. Диагностика и лечение бесплодного брака / Т.В.

77. Овсянникова, Г.В. Тер-Аванесов // Вестн. Рос. АМН. 1997. - № 2. - С. 29-31. 91.Овсянникова, Т.В. Диагностика и лечение бесплодия в браке / Т.В.

78. Овсянникова, Т.В. Эпидемиология бесплодного брака / Т.В. Овсянникова // Практическая гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М., 2001.-С. 366-381.

79. Ошибаев, Н.Н. Сравнительная характеристика причин бесплодия городских и сельских жительниц Казахской ССР / Н.Н. Ошибаев, И.К. Манасова // Материалы 2-го съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. Ташкент, 1982.- С. 252-254.

80. Памфамиров, Ю.К. Структура бесплодного брака / Ю.К. Памфамиров, С.Ш. Кичикханов, Г.Л. Памфамиров // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. -Т. 36, №6.-С. 32-35.

81. Пересада, О.А. Миома матки и нарушения репродуктивной функции: механизмы развития и возможности коррекции / О.А. Пересада // Медицина. -2005.-№4.-С. 19-23.

82. Перминова, С.Г. Репродуктивная функция женщин с патологией щитовидной железы (литературный обзор) / С.Г. Перминова, В.В. Фадеев, И.Е. Корнеева // Проблемы репродукции. 2006. - № 1. - С. 70-78.

83. Попов, А.А. Социально-гигиенические аспекты распространенности бесплодных браков / А.А. Попов // Здравоохранение Российской Федерации.- 1983.-№ 12.-С. 18-23.

84. Прилепская, В.Н. Вторичная аменорея, обусловленная гипотиреозом / В.Н. Прилепская, Т.А. Лобова, И.П. Ларичева // Акушерство и гинекология. -1990.- №4. -С. 35-36.

85. Рассыпнов, В.А. Природа Алтая: Экологический очерк / В.А. Рассыпнов. -Барнаул, 2000.- 158 с.

86. Рудакова, Е.Б. Воспалительные заболевания шейки матки и бесплодие / Е.Б. Рудакова, Е.Г. Хилькевич, С.А. Муканова // Генитальные инфекции и патология шейки матки / под ред. В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. Омск, 2004. - С. 152-163.

87. Савицкий, Г.А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования) / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин. СПб., 2002.- 170 с. "

88. Савичева, A.M. Роль микоплазм в урогенитальной патологии женщин и их половых партнеров / A.M. Савичева, В.Н. Прилепская, Е.В. Соколовский и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Т. LVII, вып. 1. - С. 11-23.

89. Саидова, Р.А. К вопросу о клиническом алгоритме обследования и лечения бесплодных пар / Р.А. Саидова // Рус. мед. журн. 2003. - № 14. - С. 813-815.

90. Селезнева, И.Ю. Бесплодный брак: эпидемиологическое исследование : автореф. дис. . канд. мед. наук /И.Ю. Селезнева. М., 1999. - 20 с.

91. Сепетлиев, Д.А. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д.А. Сепетлиев. М., 1968. - 419 с.

92. Серов, В.Н. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов : метод, пособие для врачей акушеров-гинекологов / В.Н. Серов, A.JI. Тихомиров, Д.М. Лубнин. М., 2003. - 23 с.

93. Сивочалова, О.В. Женщина и мужчина на пути к устойчивому развитиюопыт тендерного подхода) / О.В. Сивочалова, Г.К. Радионова, И.В. Низяева и др. -М., 1997.-271 с.

94. Сивочалова, О.В. Медико-экологические аспекты охраны репродуктивного здоровья работающих граждан России / О.В. Сивочалова, Г.К. Радионова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1999. - № 2. - С. 103-107.

95. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. СПб., 1995. - 224 с.

96. Соловьева, Ю.А. Особенности уровня и структуры заболеваемости генеративной сферы мужчин / Ю.А. Соловьева // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 5. - С. 82-86.

97. Соснова, Е.А. Гиперпролактинемический синдром / Е.А. Соснова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - Т. 7, № 4. - С. 89-98.

98. Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М., 2005-2006.

99. Стоименов, Г. Этиология бесплодия частота, причины, клиника в Болгарии / Г. Стоименов, Ц. Цанков // Акушерство и гинекология (София). -1978.-Т. 17, №5. -С. 305-312.

100. Стрижаков, А.Н. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.А. Лебедев и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - Т. 7, № 4. - С. 7-20.

101. Суржиков, В.Д. Эпидемиологический анализ демографических показателей в условиях Западной Сибири / В.Д. Суржиков, В.Б. Колядо, В.И. Ветков, Ю.В. Лагунов // Бюл. СО РАМН. 1996. - № 2. - С. 210-211.

102. Суторихин, И.А. Экологическое качество атмосферного воздуха Алтайского края / И.А. Суторихин // Сибирь - XXI век: материалы регионального совещания по созданию регистра выбросов и переноса загрязнителей. - Барнаул, 2004. - С. 86-96.

103. Тажиева, А.Е. Показатели репродуктивных потерь у женщин занятых в отдельных отраслях промышленности Казахстана / А.Е. Тажиева // Журн. акушерства и женских болезней. 2008. - Т. LVII, вып. 2. - С. 90-95.

104. Татарчук, Т.Ф. Состояние щитовидной железы и репродуктивной системы женщины / Т.Ф. Татарчук, Т.О. Мамонова, O.K. Мамонов // Журн. практического лйсаря. 1999. - № 5. - С. 32-37.

105. Тер-Аванесов, Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья мужчин / Г.В. Тер-Аванесов. М., 2004. - 112 с.

106. Тищук, Е.А. Прогнозные оценки медико-демографических процессов / Е.А. Тищук // Проблемы соц. гигиены и история медицины.- 2003. № 5. - С. 3-11.

107. Усоскин, И.И. Женское бесплодие в условиях Сибири и Крайнего Севера / И.И. Усоскин // Диагностика и лечение женского бесплодия. М., 1979. - С. 13-14.

108. Устинкина, Т.И. Этиологическая и патогенетическая структура бесплодия в семье: автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.И. Устинкина. Л., 1990. - 36 с.

109. Ушакова, Г.А. Репродуктивное здоровье населения и национальная безопасность России / Г.А. Ушакова, С.И. Елгина // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы науч. форума. — М., 1999. С. 222-223.

110. Фадеева, Н.И. Нарушения становления репродуктивной функции у девушек — жительниц Алтайского края с заболеваниями щитовидной железы

111. Н.И. Фадеева, Т.А. Болгова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. -2000. -№ 1.-С. 64.

112. Фадеева, Н.И. Факторы риска репродуктивных потерь и их коррекция у женщин с бесплодием, обусловленным гиперпролактинемией / Н.И. Фадеева, С.Д. Яворская, Е.А. Рудакова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. -1999.- №2. -С. 69-71.

113. Филиппов, О.С. Бесплодный брак в Западной Сибири : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.С. Филиппов. М., 1999. - 34 с.

114. Филиппов, О.С. Организационные аспекты диагностики и лечения бесплодия / О.С. Филиппов, Г.Н. Савостьянчик // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 1. - С. 35.

115. Филиппов, О.С. Основные факторы риска и причины бесплодия в сельской местности / О.С. Филиппов // Проблемы репродукции. 1998. - № 1. -С. 19-21.

116. Филиппов, О.С. Факторы, определяющие репродуктивную функцию семьи в Сибири / О.С. Филиппов // Здравоохранение Российской Федерации. 2002.-№3,-С. 31-33.

117. Хабаров, С.В. Репродуктивное здоровье сельских жительниц: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.В. Хабаров. М., 2002. - 36 с.

118. Цыба, А.Ф. Экологические и медико-биологические последствия воздействия ядерных испытаний на территорию и население республики

119. Алтай / А.Ф. Цыба, И.М. Чиж; Центр экспериментальной медицины Гостехкомиссии России при Президенте Российской Федерации; ГВМУ МО РФ. М.: Воентехиздат, 1999. - 144 с.

120. Чайка, В.К. Основы репродуктивной медицины / В.К. Чайка. Донецк, 2001.-432 с.

121. Шенкер, Дж. Стресс и бесплодие / Дж. Шенкер // Акушерство и гинекология. 1993. - № 2. - С. 39-42.

122. Шиган, Е.Н. Методы прогнозирования и моделирование в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1986. - 208 с.

123. Шлиндман, Ш. Изучение рождаемости / Ш. Шлиндман. М., 1973. - С. 7879.

124. Шнейдерман, Н.А. Социально-гигиенические факторы рождаемости и формирование трудоспособного населения в РСФСР / Н.А. Шнейдерман // Здравоохранение Российской Федерации. 1982. - № 1 - С. 25-28.

125. Шойхет, Я.Н. Медико-экологическая ситуация в Алтайском крае / Я.Н. Шойхет, Н.Ф. Герасименко, В.И. Киселев и др. // Вестник науч. программы «Семипалатинский полигон-Алтай». 1994. - № 2. - С. 5-20.

126. Шуршалина, А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В. Шуршалина. -М., 2007.-39 с.

127. Шустрова, К.С. Влияние акклиматизации на менструальную и генеративную функцию у работниц восточной части БАМа / К.С. Шустрова, В.В. Пичугина, Г.Е. Сердюк // Современные аспекты перинатологии и краевой патологии. Хабаровск, 1982. - С. 14-18.

128. Щепин, О.П. Пути решения проблем здравоохранения / О.П. Щепин // Проблемы соц. гигиены и история медицины. — 2004. № 1. - С. 3-6.

129. Эзимова, А.С. Социально-гигиеническое исследование репродуктивного здоровья молодых туркменских женщин: автореф. дис. . д-ра мед.наук / А.С. Эзимова. Ашгабад, 1993. - 28 с.

130. Эпидемиология бесплодия: Докл. науч. группы ВОЗ. М., 1977. - С. 4-15.

131. Эсаулова, В.В. Эпидемиология бесплодия в сельской местности / В.В. Эсаулова, Л.Я. Блуштейн // Современные вопросы репродуктологии : тез. докл. юбил. конф., посвящ. 30-летию основания НИИ репродукции им. И.Ф.Жорданиа. Тбилиси, 1988. - С. 20-21.

132. Юнда, И.Ф. Бесплодие в супружестве / И.Ф. Юнда. Киев, 1990. - 348 с.

133. Юрьев, В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек / В.К. Юрьев // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 2000. - № 4. - С. 3-5.

134. Яглов, В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога / В.В. Яглов, В.Н. Прилепская // Гинекология. 2007. - № 3. -С. 18-21.

135. Ядерные испытания; окружающая среда и здоровье населения Алтайского края: материалы научных исследований. Общий обзор Барнаул, 1993. -196с.

136. Яковлева, Э.Б. Влияние социальных факторов и вредных привычек на репродуктивное здоровье / Э.Б. Яковлева, М.С. Кащеева // Основы репродуктивной медицины / В.К. Чайка. Донецк, 2001. - С. 15-18.

137. Ярославцев, А.С. Влияние некоторых медико-социальных факторов на репродуктивное здоровье женщин / А.С. Ярославцев // Проблемы соц. гигиены и история медицины. — 2003. № 5. - С. 14-16.

138. Alberman, E. Previous reproductive history in mothers presenting with spontaneous abortions / E. Alberman, M. Elliott, M. Creasy, R. Phadial // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1975. -N 82. - P. 366.

139. Ashkani, H. Epidemiology of depression among infertile and fertile couples in Shiraz, southern Iran / H. Ashkani, A. Akbari, S.T. Heydari et al. // Indian J Med Sci. 2006. - Vol. 60, N 10. - P. 399-406.

140. Bambra, C.S. Current status of reproductive behaviour in Africa / C.S. Bambra // Human Reproduction Update. 1999. - Vol. 5, N 1. - P. 1-20.

141. Barnea, D. Hypothalamic amenorrhea syndromes / D. Barnea // The Hypothalamus Ed. Givens. 1987. - P. 147-170.

142. Behrman, S J. A rational approach to the evaluation of infertility / S.J. Behrman,j

143. R.W. Kistner // Progress in Infertility. 2 ed. - Boston: Little, Brown & Co., 1975. - P. 38-67.

144. Benagiano, G. From abortion to contraception and reproductive health / G. Benagiano // Current Research Trends in Reproductive Health : International Symposium. Moscow, 1997. - P. 27.

145. Benoff, S. Male infertility and environmental exposure to lead and cadmium / S. Benoff, A. Jacob, I.R. Hurley // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6. - P. 107121.

146. Bowling, A. Measuring health: a review of guality of the life measurement scales / A. Bawling. Philadelphia: Open Univ. Press, 1997. - 160 p.

147. Bukman, A. Ovarian reserve testing and the use of prognostic models in patients with subfertility / A. Bukman, M.J. Heineman // Hum. Reprod. Update. 2001. Vol. 7.-P. 581-590.

148. Caldwell, J.C. Fertility Decline in Africa: A New Type of Transition? / J.C.

149. Caldwell, J.О. Ombuloye, P. Caldwell // Population and Development Review. -1992.-Vol. 18.-P. 211-242.

150. Carel, J.C. Precocious puberty and statural growth / J.C. Carel, N. Lahlou, M. Roger, J.L. Chaussain // Hum. Reprod. Update. 2004. - Vol. 10. - P. 135-147.

151. Cates, W. World patterns of infertility: Is Africa different? / W. Cates, T.M.M. Farley, P.J. Rowe // Lancet. 1985. - P. 96-98.

152. Chang, G. Problem drinking in women evaluated for infertility / G. Chang, Т.К. McNamara, F. Haimovici et al. // Am J Addict. 2006. - Vol. 15, N 2. - P. 174179.

153. Chemes, H.E. Sperm pathology: a step beyond descriptive morphology. Origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men / H.E. Chemes, V.Y. Rawe // Hum. Reprod. Update. 2003. - N 9. - P. 405408.

154. Choudhury, S.R. Human reproductive failure I: Immunological factors / S.R. Choudhury // Hum. Reprod. Update. 2001. - N 2. - P. 113-134.

155. Cox,-L.W. Infertility: A comprehensive programme / L.W. Cox // Brit. J. Obstet. Gynaec.- 1975.-P. 187-206.

156. Devlieger, R. Uterine adenomyosis in the infertility clinic / R. Devlieger, T. D'Hooghe, D. Timmerman // Hum. Reprod. Update. 2003. - Vol. 9, N 2. - P. 139147.

157. Dmowski, W.P. The Luteinised Unruptured follicle syndrome and Endometriosis / W.P. Dmowski, R. Rao, A. Scomegna // Fertil. and Steril. 1980. - Vol. 33, N 1/2. - P. 90-94.

158. Dorfrnan, S.F. Epidemiology of ectopic pregnancy / S.F. Dorfrnan // Clin. Obstet. Gynecol. 1987. - Vol. 30, N 1. - P. 173-180.

159. Englert, Y. Medically assisted reproduction in the presence of chronic viral diseases / Y. Englert, B. Lesage, J.P. Van Vooren et al. // Hum. Reprod. Update. -2004.-Vol. 10.-P. 149-162.

160. Fathalla, M.F. Reproductive Health: Global Issues / M.F. Fathalla, A. Rosenfield,

161. С. Indriso et al. // The FIGO Manual of Human Reproduction. 1990. - Vol. 3. -224 p.

162. Fedele, L. Recovery of chlamydia trachomatis from the endometria of women with nexplained infertility / L. Fedele, B. Acaia, O. Ricciardiello et al. // J. Reprod. Med. 1989. - Vol. 34, N 6. - P. 393-396.

163. Flickiger, E. Prolactin (physiology, clinical findings) / E. Flickiger. Berlin: Springl, 1982.-224 p.

164. Frank, O. Infertility in sub-Saharan Africa: estimates and implications / O. Frank //Pop DevRev.- 1983.-N9.-P. 137-144.

165. Gdoura, R. Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium infections and semen quality of infertile men / R. Gdoura, W. Kchaou, C. Chaari et al. // BMC Infect Dis. 2007. - N 8. - P. 7-129.

166. Greco, E. Meccanismi eziopatogenetici dell' infertilita nell' endometriosi / E. Greco, M. Pellicano, A. Di Spiezio Sardo et al. // Minerva ginecol. 2004. - Vol. 56, N3.-P. 259-270.

167. Hartog, J.E. Serological markers of persistent C. trachomatis infections in women with tubal factor subfertility / J.E. Hartog, J.A. Land, F.R. Stassen et al. // Hum Reprod. 2005. - Vol. 20, N 4. - P. 986-990.

168. Hillier, S.G. Control of preovulatory follicular estrogen biosynthesis in the human ovary / S.G. Hillier, L.E. Reichert, E. Van Hall // J. Clin. Endocr. 1981. -Vol. 52. - P. 847-847.

169. Hoegberg, W. Reproductive pattern among women in 19-th century Sweden / W. Hoegberg, S. Akerman // J. Biosoc. Sci. 1990. - Vol. 22, N 1. - P. 13-18.

170. Holte, J. The polycystic ovary sign of a neuroendocrine constitution with inherent risks of cardiovascular disease / J. Holte // Current Research Trends in Reproductive Health: International Symposium. - Moscow, 1997. - P. 38-39.

171. Homan, G.F. The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review / G.F. Homan, M. Davies, R. Norman // Hum Reprod Update. 2007. - Vol. 13, N 3.1. P. 209-223.

172. Hull, M.G.R. Infertility treatment: relative effectiveness of conventional and assisted conception methods / M.G.R. Hull // Hum. Reprod. 1992. - Vol. 7, N 6. -P. 785-796.

173. Huynh, T. Selected genetic factors associated with male infertility / T. Huynh, R. Vlollard, A. Trounson // Hum. Reprod. Update. 2002. - Vol. 8. - P. 183-198.

174. Jen, S.S. Reproductive endocrinology / ed. S.S. Jen, R.B. Jaffe. Philadelphia, 1986. - P. 13-18.

175. Johnson, N.P. Cochrane review: post-operative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery / N.P. Johnson, A. Watson // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6. - P. 259-267.

176. Kildea, S. Reproductive health, infertility and sexually transmitted infections in indigenous women in a remote community in the Northern Territory / S. Kildea, F.J. Bowden // Aust. N. Z. J. Publ. Health. 2000. - Vol. 24, N 4. - P. 382-386.

177. Kistner, R.W. Induction of ovulation with clomiphene citrate / R.W. Kistner // Progress in Infertility. 2nd ed. - Boston: Little Brown and C°, 1975. - P. 509.

178. Kliger, B.E. Evaluation, therapy and outcome in 493 infertile couples / B.E. Kliger // Fertil. and Steril. 1984. - Vol. 41, N 1. - P. 41-46.

179. Knobil, E. Hormonal control of the menstrual cycle and stimulation in the rhesus monkey / E. Knobil // Use of non-human reproduction. Stockholm, 1972. - P. 137-144.

180. Knobil, E. The neuroendocrine Control of the Menstrual Cycle / E. Knobil // Recent Prog Horm Res. 1980. - Vol. 36. - P. 53-88.

181. Kunz, G. Adenomyosis in endometriosis-prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging / G. Kunz, D. Beil, P. Huppert et al. // Hum Reprod. 2005. - Vol. 20, N 8. -P. 2309-2316.

182. Low, N. Incidence of severe reproductive tract complications associated with diagnosed genital chlamydial infection: the Uppsala Women's Cohort Study / N. Low, M. Egger, J.A. Sterne et al. // Sex Transm Infect. 2006. - Vol. 82, N 3. - P.212.218.

183. Malik, A. Chlamydia trachomatis infection & female infertility / A. Malik, S. Jain, S. Iiakim et al. // Indian J Med Res. 2006. - Vol. 123, N 6. - P. 770-775.

184. Mc Natty, K.P. The production of progesterona androgens, estrogens by granulosa cells / K.P. Mc Natty, A. Makris, C. De Crazia et al. // J.Clin. Endocr. -1979.-Vol. 49.-P. 687-692.

185. Mc Ewan, K. Adjustment to infertility / K. Mc Ewan // J. Abnorm. Psychol. -1997. Vol. 96.-P. 108-116.

186. Mosher, W.D. Fecundity and infertility in the United States / W.D. Mosher // Am J Public Health. 1988. -Vol. 78, N 2. - P.181-182.

187. Olsen, J. Using infertile patients in epidemiologic studies on subfecundity and embryonal loss / J. Olsen, J.P. Bonde, N.H. Hjellund et al. // Hum Reprod Update. -2005.-Vol. 11, N6.-P. 607-611.

188. Rodrigiez, R. Genital infection and infertility / R. Rodrigiez, R. Hermandez, A. Torres et al. // Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 2001. - Vol. 19, N 6. - P. 261-266.

189. Rowe, R.J. Infertility in the female / R.J. Rowe // Fertility regulation today and tomorrow. NewYork, 1987. - P. 275-290.

190. Serafini, P. Diagnosis of female infertility a comprehensive approach / P. Serafini, J. Batrofin // J. Reprod. Med. 1989. - Vol. 34, N 1. - P. 29-40.

191. Shulman, S. Antibodies to spermatozoa. V. Antibody activity in human cervical mucus / S. Shulman, M.R. Friedman // Amer. J. Obstet. Gynec. 1975. - Vol. 122. - P. 68-97.

192. Sonmezer, M. Fertility preservation in female patients / M. Sonmezer, K. Oktay //Hum. Reprod. Update. 2004. - Vol. 10. - P. 251-266.

193. Steven, A.B. Why am I not getting pregnant? Understanding new advances in the treatment of infertility / A.B. Steven // Proceedings and abstracts. Endometriosis international congress. Moscow, 1996. - P. 198-201.

194. Thatcher, S.S. Anovulatory Infertility Causes and Cures / S.S. Thatcher // J. Reprod. Med. 1989. - Vol. 34, N 1. - P. 17-24.

195. Vercellini, P. Epidemiology of endometriosis / P. Vercellini, P.G. Crosignani // The Current Status of Endometriosis: Research and Management. Parthenon, 1983. - P. 111-130.

196. Weed, D.M. Endometriosis and infertility: an enigma / D.M. Weed, J.B. Holland // Fertil. and Sterial. 1977. - Vol. 28, N 2. - P. 135-140.

197. Westrom, L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility / L. Westrom // Amer. J. Obstet. Gynec. 1975. - Vol. 121. - P. 78-126.

198. WHO. Infections, Pregnancies and Infertility: Perspectives on Prevention // Fert. Ster. 1987. - Vol. 47. - P. 964-968.

199. Woolf, M. Family intentions / M. Woolf// H.M.S.O. London, 1971. - P. 23-25.

200. Wulff, M. Infertility in an industrial setting a population based study from Northern Sweden / M. Wulff, U. Hogberg, H. Stenlund // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. - Vol. 76, N 7. - P. 673-679.

201. Zenzes, M.T. Smoking and reproduction: gene damage to human gametes and embryos / M.T. Zenzes // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6. - P. 122-131.

202. ФИО ответственного исполнителя и подпись.

203. ФИО сотрудника, ведущего опрос и подпись.1. ФИО главы семьи.1. Количество членов семьи.

204. Количество женщин до 45 лет, находящихся в браке.1. Сведения об опросе1. Номер визита 1 2 31. Дата опроса 1. Дата назначенного визита

205. Результат опроса (см. код)

206. Квартал | | Номер семьи | | Номер пары |1. Общая информация

207. Сколько времени Вы проживаете в этом районе?

208. Скажите, пожалуйста, год и месяц Вашего рождения и рождения Вашего супруга?муж3. Сколько Вам обоим лет?4. Какое у Вас образование?1. средняя школа2. техникум3. высшее учебное заведениемужмуж

209. Какую профессию Вы получили? Муж.1. Жена.женажена7.