Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивный потенциал и структура бесплодия у женщин в регионе с дефицитом йода

На правах рукописи

ЧЕБАНЕВА Людмила Владимировна

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ И СТРУКТУРА БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН В РЕГИОНЕ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА (По материалам Чувашской Республики)

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2004

Работа выполнена в медицинском институте Чувашского государственного университета имени И.Н.Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ольга Викторовна Шарапова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Лев Александрович Козлов

доктор медицинских наук,

профессор Людмила Ивановна Герасимова

Ведущая организация: Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН

Защита диссертации состоится « » 2004 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.033.01 при Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тухватуллина Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В Российской Федерации продолжают сохраняться характеризующие репродуктивное здоровье женщины негативные тенденции, особенно тревожит снижение коэффициента рождаемости у женщин активного фертильного возраста, рост частоты бесплодия в браке. Низкий уровень рождаемости и высокий показатель общей смертности обусловливают отрицательный прирост населения.

По данным экспертов ВОЗ (1995), в мире около 100 млн. супружеских пар бесплодны, их число с каждым годом увеличивается. В России 37 млн женщин репродуктивного возраста, из них 7 млн страдают бесплодием (мужчин с бесплодием в РФ - 4 млн) (Кулаков В.И., 2003). Наряду с увеличением бесплодных браков и повышением уровня жизни общества возрастает социальное значение этой проблемы.

Ежегодно количество бесплодных супружеских пар увеличивается на 2 млн. Об актуальности проблемы бесплодия свидетельствуют рекомендации Европейской конференции по населению 1993 г. - правительствам стран региона при проведении социальной и семейной политики принимать меры, содействующие ликвидации бесплодия. Программой ВОЗ по репродукции человека предусматриваются работы по диагностике и лечению бесплодия в браке. В рамках этого направления необходимо осуществлять эпидемиологические исследования по определению частоты и этиологической структуры бесплодия, стандартизации обследования бесплодия, оценке существующих и разработке новых методов лечения. Каждый регион земного шара имеет экологические особенности, влияющие на здоровье граждан, проживающих в этих условиях. Одной из главных экологических проблем в мире является природно-обусловленный дефицит йода в биосфере. В литературе имеется много данных о влиянии антропогенной нагрузки и йодного дефицита на становление репродуктивной функции.

Для России медико-социальное значение йоддефицитных состояний обусловлено тем, что практически вся территория, в том числе Чувашская Республика эндемична по зобу. В Чувашской Республике около 80% женщин проживают в условиях дефицита йода. В республике проводились исследования обеспеченности населения йодом (Сусликов В.Л., 1996; Краснов В.М., 1996, 1998), но они касались преимущественно детей 8-12 лет. Данных об обеспеченности йодом девушек подростков, женщин репродуктивного возраста и влиянии йодного дефицита на становление репродуктивной функции, распространенности и основных причинах женского бесплодия на территории Чувашской Республики мы не встретили.

Цель исследования: изучить становление репродуктивного потенциала, частоту, структуру и причины бесплодия у женщин в регионе с дефицитом йода для обоснования рекомендаций по профилактике и лечению женского бесплодия.

Задачи исследования:

1. Проанализировать здоровье женщин Чувашской

2. Дать оценку степени йодного дефицита и степени обеспеченности йодом девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста, проживающих на территории Чувашской Республики.

3. Изучить становление репродуктивного здоровья девочек, частоту женского бесплодия в Чувашской Республике по статистически данным, результатам анкетирования и углубленного обследования, выявить медико-социальные факторы, влияющие на уровень женского бесплодия.

4. Представить клиническую характеристику женского бесплодия, определить структуру причин женского бесплодия.

5. Разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по предупреждению женского бесплодия, раннему выявлению (формированию групп риска), улучшению диагностики и своевременному лечению женщин, страдающих бесплодием

Научная новизна

Впервые в Чувашской Республике изучена частота женского бесплодия, выявлены медико-социальные факторы, влияющие на развитие бесплодия.

Впервые представлена структура причин женского бесплодия на территории Чувашской Республики.

Доказано, что среди причин первичного женского бесплодия первое место занимают наружный генитальный эндометриоз эндометриоз, эндокринные нарушения и воспалительные заболевания, среди причин вторичного бесплодия — хронические воспалительные заболевания, непроходимость трубы и эндокринные заболевания.

Впервые обоснованы принципы профилактики женского бесплодия с учетом региональных особенностей причин. Разработан протокол диагностики и лечения женского бесплодия.

Практическая значимость

Выявлена распространенность женского бесплодия, установлены ведущие факторы риска, структура и причины женского бесплодия в Чувашской Республике.

Доказано наличие коррелятивной связи между йодным дефицитом и частотой воспалительных заболеваний, эндомстриоза, эндокринных нарушений, в том числе субклиническим гипотиреозом, необходимость проведения йодной профилактики и интенсивного лечения хронических воспалительных процессов репродуктивной системы для профилактики бесплодия. Разработан и предложен протокол диагностики, профилактики и лечения женского бесплодия

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования положены в основу программы профилактики бесплодия у женщин в Чувашской Республике, использованы в приказах МЗ ЧР " «О дополнительных мерах по профилактике йоддефицитных состояний в ЧР» №241/167 от 14.07.98, «О профилактике бесплодия в браке», при принятии постановлений №4 от 20.08.97 «О профилактике йоддефицитных состояний», приняты к внедрению Министерством здравоохранения республики. Результаты

исследований использованы при подготовке 2 методических рекомендаций, 1 информационного письма.

Результаты исследований применяются в Республиканском перинатальном центре, Республиканском эндокринном центре, Республиканской клинической больнице МЗ ЧР и женских консультациях и детских поликлиниках г. Чебоксары. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, детских болезней, педиатрии, эндокринологии, кафедры внутренних болезней Чувашского госуниверситета, института усовершенствования врачей МЗ ЧР.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научных конференциях Чувашского государственного университета (Чебоксары, 1998, 2002, 2003, 2004), научной конференции Архангельской государственной медицинской академии (Архангельск, 1998), форуме «Мать и дитя» (2000), на конгрессе педиатров России (Москва, 1998, 1999, 2003), научной конференции Бирского педагогического института (Бирск, Башкирия, 2000), 8, 9 съездах педиатров России (Москва, 1998,2001).

Публикации: по данной работе опубликовано 18 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 145 машинописных страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, 3 глав - результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 173 отечественных и 81 зарубежных публикаций.

Положения, выносимые на защиту: 1. Некорригированный йодный дефицит является одним из факторов развития нарушений репродуктивного потенциала, формирования женского бесплодия. 2. Нарушения эндокринного статуса и хронизации воспалительных процессов на фоне йодного дефицита являются фактором риска развития женского бесплодия. 3. Обоснована необходимость проведения комплексного исследования для раннего выявления нарушений репродуктивного потенциала женщин и их реабилитации.

Материалы и методы исследовании.

Работа выполнена в Чувашском государственном университете им. И.Н. Ульянова, как фрагмент комплексной темы "Особенности состояния здоровья населения из регионов экологически неблагополучных" и как заказная тема Министерства здравоохранения Чувашской Республики. При выполнении данной работы были использованы анкетирование, метод контрольных групп, эпидемиологический метод, клинико-статистический анализ и клинико-лабораторное обследование. Работа проводилась в 5 этапов:

На первом этапе оценивалась обеспеченность йодом населения Чувашской Республики по критериям ВОЗ, а также обеспеченность йодом девушек-подростков, женщин репродуктивного возраста.

На втором этапе проведен анализ статистических форм №№ 12, 13, 14, 30, 32 за 1997 - 2002 гг., данных годовых отчетов Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Республиканского центра планирования семьи и репро-

дукции с целью оценки становления репродуктивного здоровья и выявления частоты бесплодия,

Третий этап - оценка физического и полового развития детей и девочек-подростков, оценка репродуктивного потенциала женщин, анкетирование и анализ 2600 карт анкет женщин в возрасте от 18 до 45 лет.

Четвертый этап - клинико-эпидемиологическое и клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке; клинико-статистический анализ индивидуальных карт беременных женщин, родивших за период 1997 -2002 гг.

Пятый этап - статистическая обработка и анализ полученных данных Разработка научно обоснованных рекомендаций по профилактике, формированию групп риска и лечению женщин, страдающих бесплодием.

Для оценки выраженности йодной недостаточности в регионе мы использовали результаты совместных исследований с кафедрой детских болезней Чув.ГУ (Краснов В.М. и др., 2000), согласно которым почти все население республики региона испытывает йодный дефицит. Дополнительно в целях оценки йодной обеспеченности женщин репродуктивного возраста обследованы моча на степень йодурии церий-арсенитовым методом у 50 здоровых женщин, 50 девушек-подростков и 60 женщин, страдающих бесплодием, а также уровень тиреоидных гормонов у 112 женщин.

Для сбора информации мы прибегли к анкетированию 2200 городских и 400 сельских женщин, в возрасте 18-45 лет. Использовались унифицированные анкеты, составленные Проблемной группой ВОЗ по выявлению бесплодных супружеских пар. В соответствии с алгоритмом ВОЗ опрошенные женщины были разделены на пять категорий: фертильные, предполагаемо фертильные, первично бесплодные, вторично бесплодные и с неизвестным статусом фертильности. В целях изучения особенностей состояния здоровья женщин, страдающих бесплодием, а также выявления факторов, влияющих на формирование бесплодия, нами проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 178 бесплодных женщин (основная группа). В контрольную группу вошли 178 женщин, имевших роды. Основными критериями являлись: место жительства, возраст, брачность, национальность, профессия, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, наличие признаков зоба и субклиииче-ского гипотиреоза, наступление менархе, характер менструальной функции, начало половой жизни, аборты.

Клинико-лабораторное обследование бесплодных женщин включало следующие методы исследования: общеклинический; обследование по тестам функциональной диагностики; скрининг на сексуально-трансмиссивные и вирусные инфекции; рентгенологический, иммунологический; ультразвуковой и эндоскопический (гистероскопия, лапароскопия).

1.Общий трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4) и тиреотропный гормон (ТТГ) определялись иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-наборов в лаборатории Республиканского перинатального центра.

2. Экскрецию йода с мочой оценивали церий-арсенитовым (Методом (John Т. Dunn et al., 1990). Исследования проведены в биохимической лаборатории Эндокринологического научного центра РАМН и Чувашского государственного университета.

3. Общеклиническое обследование включало анализ данных общесоматического анамнеза, менструальной функции, репродуктивный анамнез. При общем осмотре оценивались рост, масса, тип телосложения, степень оволосения, особенности развития, отложения подкожно-жировой клетчатки, при гинекологическом обследовании - состояние наружных и внутренних половых органов, молочных желез.

4. Инфекционный скрининг проводился всем женщинам на инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, урсаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, ци-томегаловирус, вирус простого герпеса, гонорею, сифилис).

5. Рентгенологические методы: для исключения трубного фактора бесплодия делалась гистеросальпингография водорастворимыми контрастными веществами по общепринятой методике, краниография и маммография назначалась по показаниям.

6. Гормональное обследование включало определение уровней половых гормонов в плазме крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) (эстра-диола, прогестерона, тестостерона), гонадотропных гормонов (пролактина, лю-теиннзирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного), кортизола и гормонов щитовидной железы: тироксина, трийодтиронина, 17 - кстостероидов в моче.

7. Иммунологическое обследование. Для исключения иммунных факторов бесплодия проводилось определение антиспермальных антител в сыворотке крови, сперме (норма <75 Е/мл) иммуноферментным методом, посткоитальный тест, тест контакта спермы с цервикальной слизью.

8. Ультразвуковое исследование необходимо для оценки состояния органов малого таза. Исследования проводились на аппаратах " Schimasonik CDJ - 310", "Aloka SSD - 1100" (Япония) абдоминальным и вагинальным датчиками в поперечной и сагиттальной плоскостях. Результаты сравнивались с показателями здоровых женщин.

9. Эндоскопические методы обследования. Гистероскопия проводилась с помощью аппарата фирмы "Фуджинон" (Япония) по общепринятой методике. Для проведения лапароскопии использовалась аппаратура фирмы "Аксиома". По показаниям производились биопсия яичников, эндокоагуляция эндомстриальных гетеротоплй, адгезиолизис, сальпингостомия, фимбриолизис, миомэктомия, удаление кист с последующим патоморфологическим исследованием операционного материала. Классификация причин бесплодия строилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10).

Роль каждого отдельного фактора риска развития бесплодия оценивалась по распространенности его у бесплодных и фертильиых женщин. Эффект воздействия каждого отдельного фактора фиксировали по величине относительного риска

(ОР). Для полной оценки фактора на популяционном уровне использовали показатель атрибутивного риска (ЛЯ). Для нас представлял большой интерес углубленный анализ социально- гигиенических, медико-организационных и клинических мероприятий, способствовавших предотвращению бесплодия в браке. Для определения достоверности и силы влияния факторов на бесплодие использован парный коэффициент детерминации.

Перечень собственных исследований для решения поставленных задач приведен в табл. 1.

Таблица 1

Объем собственных исследований___ __

Объект исследования Общее число исследований

Анализ отчетных статистических форм № 12, 13, 14,30,32, годовых отчетов РПЦ МЗ ЧР 1997-2000 гг.

Анкетирование женщин детородного возраста (18-45 лет) 2 600

Обследование девочек и девушек подростков 900

Анализ амбулаторных карт бесплодных женщин в возрасте 18-45 лет 178

Углубленное клинико-лабораторное обследование женщин в возрасте 18-45 лет, состоящих в бесплодном браке 178

Выкопировка и углубленный анализ данных индивидуальных карт беременных женщин, родивших в 1997 - 2000 г.г. 178

Статистическая обработка материала

При математической обработке результатов использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа (компьютерные программы «М. Excel 7.0», а так же стандартные компьютерные программы Sta-tistika).

Достоверность различий оценивалась по критериям Стьюдента, Фишера, теснота связей между признаками определялась с помощью корреляционного анализа, степень согласованности признаков - путем расчета коэффициентов Спирмена и Пирсона. Математическая обработка полученных данных проводилась на компьютере "Pentium" с использованием методов вероятностной статистики (Каминский Л.С., 1985).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка йодной обеспеченности женщинрепродуктивного возраста ЧР.Для оценки выраженности йодной недостаточности в регионе мы воспользовались результатами исследований сотрудников кафедры детских болезней (Краснов В.М. и др., 2000) и данными собственной оценки обеспеченности йодом девушек-подростков, здоровых женщин и женщин, страдающих бесплодием.

В серии исследований, проведенных В.М.Красновым (2000) и В.Л. Сусликовым (2000), по оценке выраженности йодной недостаточности по критериям ВОЗ (частота эндемического зоба, уровень йодурии, уровень ТТГ более 5 Мед/л, уро-

вень тиреоглобулииа у детей 8-12 лет — так как они более чувствительны к йодному дефициту) установлено, что почти все население районов республики (80%) испытывает йодный дефицит легкой и средней степени. Медиана экскреции йода у детей 8-12 лет составила 49,0, 43,0. 33, 49, 64 мкг/л в различных субрегионах Чувашской Республики. В среднем по Чувашской Республике медиана йодурии равняется 47,0 мкг/л (Рис.1)

* - - —:— --- М КГ% -----^

I 1

N1 5 1 - .1

1

(* 4 < 1 1 !

1 \ *

1« 3 1 • ' 1

_ - . * ; ч ' : . 1 " 3

М 3 1

< I , )

М 1 1 ' 1

......(

0 2 0 4 0 >0 10 100 1 г о

Рис. 1. Показатели йодной обеспеченности Примечание: №1 - г. Чебоксары; №2 — г. Новочебоксарск; 3 — Приволжский субрегион, 4- Присурский субрегион; 5 — Прикубнино-Цивильский субрегион Чувашской Республики.

Для оценки йодной обеспеченности девушек-подростков, женщин репродуктивного возраста нами обследовано 50 девушек-подростков, 50 здоровых и 60 бесплодных женщин (табл. 2). Возраст женщин был от 18 до 35 лет.

Таблица 2

Показатели йодурии девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста

Уровень йодурии Девочки-подростки Здоровые женщины Бесплодные женщины

<20 8,0 11,0 10

20-49 54,0 57,0 58

50-99 28,0 21 22

> 100 10,0 11,0 10

Медиана 48,0 43,0 45,0

Уровень йодурии у девочек-подростков составил 48,0+4,0 мкг/л. Из 50 де-вочек-подроепков только у 9 йодурия была в пределах нормы, у 41 был йодный дефицит средней и легкой степени. При этом у здоровых женщин средняя концентрация йода (медиана) в моче составила 42,03+6,2мкг/л. У женщин с бесплодием медиана - 45,0 мкг/л. У большинства женщин, проживающих в регионе со средней степенью йодного дефицита, имеет место дефицит обеспеченности организма йодом. При этом достоверно разницы у женщин с нормальной репродуктивной функцией и женщин страдающих бесплодием, не выявлено (Рис.2). Но при обследовании уровня тиреоидных гормонов у бесплодных женщин, в регионе с дефицитом йода, субклинический гипотиреоз установлен в 2 раза чаще. У

женщин, страдающих бесплодием, чаще выявлялся повышенный уровень лро-лактина.

....... '1---- ! ...............">--------------!.....

i-

1 1 . -f

* « , и. г

1 1.1- -

« - »s -,( _

....... 1...................и.................f............................

О 20 40 60 S0 100 120

Рис. 2. Обеспеченность йодом женщин репродуктивного возраста 4P

Результаты исследований показали, что территория Чувашской Республики является йоддефицитной и около 80% детей, девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста испытывают йодный дефицит средней тяжести. Основываясь на литературных данных и показателях обеспеченности йодом населения республики можно предположить, что дефицит йода влияет на становление репродуктивного потенциала и может вызвать ряд медико-социальных и эколого-гигиенических проблем.

Показатели половогоразвития девочек и девочек-подростков. В целях выявления динамики полового развития детей, становления репродуктивного здоровья девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, проживающих в йоддефицитном регионе, мы проанализировали результаты осмотра 900 девочек, а также показатели состояния здоровья девочек-подростков. Осмотр проводили по единой методике, рекомендованной МЗ РФ, с учетом основных нозологических форм по МКБ-10 (скрининг) с применением клинических методов исследования Дополнительное обследование проводили у девочек с выявленной патологией. В качестве возрастных нормативов полового развития взяты данные Л.Н.Улановой. При обследовании нами использована "Схема учета различных форм деятельности врача, работающего в системе специализированной гинекологической помощи", разработанная НЦ АгиП (директор - акад. РАМН, проф. В.ИХулаков, г. Москва).

Первые признаки полового созревания у девочек выявлены в 9-летнем возрасте в виде увеличения молочных желез ( 1 ст). В 10-летнем возрасте наблюдалось начало развития молочных желез (Mai) у 18%, Ма 2 -3.6%. В 11 лет - Mai (30%), Ма2 (15%), МаЗ (2,0%), менархе - у 6%. В 12 лет основная масса девочек имела Ма 1- МаЗ (соответственно, 48,0, 30,2 и 4,0%). Признаки полового созревания в виде оволосения на лобке (Ах 1 ст - 29,8, Ах2 18,2%). Исследования показали, что менархе у девочек в возрасте 10-11 лет наступили у 6,0, 12 лет - 25,5, 13-14 лет - 57,5%, 15-16 лет - 8,5%, то есть у 14,5% девочек было выявлено нарушение менструальной функции. К 15 годам почти все девочки (92%) имели 2-3 ст. развития молочной железы, Ма4 - 29,8%. Оволосение лобковой области 3 ст.

имело место у 85%, в подмышечных впадинах - 100% (табл. 3).

Таблица 3

Показатели развития вторичных половых признаков у городских девочек

Признаки Возраст, лет

9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ma 95,4 78,4 53,0 17,8 3,8 2,8 1,0 0 0

Mal 3,8 18,0 30,0 48,0 10,0 3,0 7,0 0 0

Ма2 0,8 3,6 15,0 30,2 40,2 3,0 13,2 3,0 2,0

МаЗ 0 0 2,0 4,0 31,0 60,0 49,0 62,0 59,0

Ма4 0 0 0 0 15,0 20,4 29,8 35,0 37,0

АхО 100 99,0 80 40,0 12,4 4,2 0 0 0

Ах1 0 1,0 16,2 39,8 40,3 8,0 5,6 0 0

Ах2 0 0 3,8 20,2 35,3 29,8 28,0 10,5 8,0

АхЗ 0 0 0 3,8 20,0 58,0 66,4 89,5 92,0

Р0 88,4 95,2 74,0 40,0 10,0 5 0 0 0

Р1 1,6 4,8 21,8 31,8 34,0 12 0 0 0

Р2 0 0 4,2 13,2 25,0 20,4 15,4 5,0 3,0

РЗ 0 0 0 15,0 31,0 63,6 84,6 95,0 97,0

Ме- 100 100 93,7 74,0 36,8 14,0 12,4 4,0 0,8

Ме+ 0 0 6,3 26,0 63,3 86,0 87,6 96,0 99,2

Наши данные мы сравнивали со средне российскими показателями. Таким образом, у большинства девочек имелась следующая формула: в 12 лет - МЛ 1-2 Р1 АхО, в13лет-МЛ2-ЗР1-3 Ах1,в 14 лет-МЛ2-3 Р1 Ах1-3,в 15 лет-МАЗ Р2-3 Лх2-3, в 16 лет - МАЗ Р2-3 Ах2-3, в 17 лет - МАЗ-4РЗ-4 АхЗ.

Средний возраст начала менархе школьниц ЧР составил 13 лет 6 месяцев. Начало менструации отмечалось в период интенсивного развития вторичных половых признаков (Ма 2-4 - 86,2, Р1-3 - 90,0, Ах1-З - 77,6%), то есть степень поло-вон зрелости большинства школьниц к моменту наступления менархе выражалась формулой Ма2-3 Р 1-2 Ах 1-2. Оволосение на лобке и в подмышечной области наступает на 1-2,5 года раньше появления менархе. В 16 лет почти все обследуемые девочки имели менструацию (96%). Полученные данные свидетельствуют о том, что у девочек окончательным сроком пубертатного периода является возраст 16 лет.

Анализ полученных данных показал наличие замедления полового развития (позднее появление менархе, позднее оволосение). В целом можно отмстить, что половое развитие детей, проживающих в Республике Чувашии, характеризуются рядом особенностей, которые могут свидетельствовать об адаптационном напряжении - замедлении темпов биологического развития.

Нами проведен анализ становления репродуктивного здоровья у школьниц в зависимости от учебной нагрузки и установлено, что несформированность менструального цикла на 1-2-м году менструального возраста имеет место у большинства школьниц (65-76%), у 27-40 % девушек эти изменения сохранялись и

на 3-4 году менструального возраста. Наблюдается сдвиг в сторону увеличения возраста начала менструаций у девочек, обучающихся в школах нового типа, по сравнению с девочками обычных школ, на 5-7 месяцев позже.

Репродуктивное здоровье девочек-подростков и женщин фертилъного возраста. Вызывает беспокойство состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков. За последние 5 лет отмечено увеличение расстройств менструальной функции в 1,8 раза, воспалительных заболеваний половых органов в 1,5 раза (табл. 4).

Таблица 4

Гинекологическая заболеваемость, на 100000 соответствующего населения.

Отдельные заболевания Годы

1999 2000 2001 2002 2003

Расстройства менструации 2330,8 2102,5 2188,3 4335,3 4236,2

Воспалительные заболевания половых органов 800,1 730,5 831,0 1083,8 1198,5

В структуре гинекологической заболеваемости первое место принадлежит нарушениям менструальной функции (43,4%), второе - воспалительным заболеваниям (33,5), третье - нарушениям полового развития (12,6%). Серьезную обеспокоенность вызывают аборты в юном возрасте, ежегодно около 2-х тысяч юных женщин заканчивают беременность абортами, который конечно же откладывает свой негативный отпечаток на репродуктивный потенциал молодого поколения.

Большое влияние на становление половой функции подростков оказывает также учебная нагрузка, курение, интенсивные занятия спортом, употребление алкоголя, ранняя сексуальная активность в школьном возрасте (по данным опроса 36% девушек допускают возможность половой жизни с 15-16 лет). Сочетанное воздействие учебной нагрузки и йодного дефицита усугубляют процесс нарушения репродуктивной функции.

Факторами риска формирования менструальной функции девочек в регионе является большая суммарная социально-биологическая нагрузка (наличие хронических заболеваний, частые острые заболевания, отсюда, по-видимому, недостаточность образования половых гормонов), учебно-воспитательная нагрузка (встречаемость этого фактора в суммарной социально-биологической нагрузке составляет 48%). Более негативные ранние изменения в репродуктивной сфере у детей и подростков, по-видимому, связаны, с одной стороны, лабильностью иммунной и нейроэндокринной системы на фоне йодного дефицита, с другой стороны, рост числа воспалительных заболеваний обусловлен ранним началом половой жизни.

В регионе с дефицитом йода имеет место замедление полового развития -появление вторичных половых признаков и менархе у девочек отстает в среднем на 1-1,5 года. У подростков отмечен рост расстройств менструации в 1,8 раза, воспалительных заболеваний половых органов в 1,5 раз, нарушений полового развития в 1,15 раз. Факторами риска формирования менструальной функции девочек являются также большая суммарная социально-биологическая нагрузка (наличие хронических заболеваний, частые острые заболевания, отсюда, по-

видимому, недостаточность образования половых гормонов), учебно-воспитательная нагрузка (встречаемость этого фактора в суммарной социально-биологической нагрузке составляет 48%). Ранние негативные изменения в репродуктивной сфере у детей и подростков, по-видимому, связано, с одной стороны, лабильностью иммунной и нейроэндокринной систем, с другой стороны, рост воспалительных заболеваний, возможно, обусловлен ранним началом половой жизни. Все, выше перечисленные факторы в дальнейшем могут явиться фоном для развития женского бесплодия.

Таким образом, наши исследования показали, что девочки, проживающие в йоддефицитном регионе, имеют высокий риск развития ЙДЗ, которые быстрее реализуются в критические периоды. С учетом данных литературы, можно предположить, что устранение йодного дефицита может улучшить здоровье, наиболее эффективно реализовать репродуктивный потенциал.

Бесплодие в браке в регионе с дефицитом йода. Частота бесплодия у жительниц Чувашской Республики, по данным официальной статистики, базирующаяся на обращаемости пациентов в лечебно-профилактические учреждения составляет около 2,3%, что не отражает истинной распространенности женского бесплодия. В связи с этим мы провели анкетирование 2200 женщин фертильного возраста (18 -49 лет) г. Чебоксары и 400 женщин сельской местности.

Из 2200 городских женщин указали на бесплодие в браке 308, или 14,25%, в сельской местности из 314 женщин, состоящих в браке- 42 женщины или 13,25% (рис. 3). При статистическом сравнении разница оказалась недостоверной (Р>0,05).

А В

Рис. 3. Частота женского бесплодия в Чувашской Республике: А - среди городских женщин, В - среди сельских женщин.

В целях определения факторов, влияющих на бесплодие в браке, проведен клинический анализ 178 индивидуальных карт родивших женщин, которые работали на тех же предприятиях. Выявлено, что в основной группе наиболее часто бесплодие у женщин встречалось в возрастных группах 25 - 29 и 30 - 34 года, что было выявлено у 62 (34,83 %) и 41 (23,04 %) пациентки, соответственно. Остальные женщины по возрасту распределились следующим образом: в группе 18 - 19 лет - 1 пациентка (0,56 %); в группе 20 - 24 года - 35 (19,66 %); в группе 35 - 39 лет - 33 (18,54 %); в группе 40 - 44 года - 6 пациенток (3,37 %).

Анализ уровня образования показал, что в исследуемой группе 45,3 % женщин имели высшее образование; среднее специальное - 33,06%, неполное среднее и среднее образование - 21,61 % женщин. В контрольной группе -50,55 % жен-

щин имели среднее образование, среднее специальное образование - 21,24 , высшее - 28, 21 % женщин. По роду занятости женщины имели следующее распределение: работающие, служащие, неработающие, студенты. Анализируя социально-профессиональную принадлежность исследуемой группы, мы видим преобладание служащих. Остальные женщины распределилась следующим образом: рабочих -23,60 %, неработающих - 15,73 %, студенток -1,69 %. В контрольной группе рабочих было 38,20%, служащих - 29, 22, неработающих было 26, 40, студенток - 6,18 %. При изучении преморбидного фона у женщин основной группы выявлено значительное превышение частоты заболеваний эпидемическим паротитом (в 2 раза) и ветряной оспой (в 5 раз).

Брачность к началу половой жизни отмечена в основной группе в 52,80% случаев, в контрольной — 37,08. Исследование паритета брака показало, что как в основной, так и в контрольной группах преобладал первый брак — 63,48% и 87% соответственно. Однако в основной группе повторные браки заключались в 2,8 раза чаще, чем в контрольной. При анализе менструальной функции было выявлено, что в обеих группах преобладал регулярный ритм менструаций (82,59 и 95,51%). В основной группе нарушения менструальной функции по типу олиго-, аменореи и дисфункциональных маточных кровотечений выявлялись значительно чаще, чем в контрольной (11,68 и 1,69% соответственно).

Сравнительный анализ репродуктивной функции женщин обеих групп дает возможность сделать следующие выводы: частота абортов в основной группе составила 32,58 %, в контрольной - 21,35 %. Практически у каждой второй пациентки основной группы аборт протекал с различными осложнениями. В основной группе отмечен высокий процент самопроизвольных выкидышей в различные сроки беременности (16,85 %), что в 2 раза превышает показатели в контрольной группе (7,86%). Высокий процент внематочной беременности зарегистрирован среди пациенток с бесплодием (11,24 %), в контрольной - 0,56 %. Анализ перенесенных заболеваний, передающихся половым путем, позволил отметить их высокую частоту в исследуемой группе: трихомоноз отмечен у 6,18 % женщин исследуемой группы (в контрольной - 0,56 %); гонорея - у 1,13 (в контрольной не было); хламидиоз - у 42,61 % женщин, страдающих бесплодием, у 15,73 % женщин с сохраненной репродуктивной функцией; кандидоз — отмечен в основной группе у 24,15 % женщин, в контрольной - у 6,18 ; генитальный герпес - у 15,75% в основной группе и в контрольной - у 9,5 ; ЦМВИ имели в анамнезе 20,78 % женщин основной группы, 7,3 % женщин контрольной группы; уреа-плазмоз перенесли 14,61 % женщин с бесплодием в браке, в контрольной группе - 3,37; микоплазмоз в анамнезе отметили 19,65 % женщин исследуемой группы, в контрольной - 4,5 %, бактериальный вагиноз в анамнезе имели 43,83 % женщин основной групые, в контрольной —10,11.

Анализ данных обследования позволил выявить ИППП в 52,29 % случаев в виде моноинфекции, в 42, 71% смешанную форму инфекций. Особенностью течения современных ИППП в современных условиях является то, что, мы имеем дело с ассоциацией инфекций (42,71%). Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее, на фоне их чаще возни-

кают различные осложнения, в виде спаечного процесса, непроходимости маточных труб, эндометритов, нарушающих процессы имплантации плодного яйца (табл. 6). Наиболее распространенным оказался бактериальный вагиноз, в сумме (моно+смешанная инфекция) он составил 43,83 %, т.е. у почти половины женщин с бесплодием имеется нарушение экосистемы влагалища.

Вторая наиболее распространенная ИППП у женщин с бесплодием оказалась хламидийная, в сумме (моно+ смешанная) - 42,61%.

Таблица 5

Показатели заболеваемости женщин ИППП

Инфекции Основная группа

абс. %

1. Моноинфекции:

Хламидии 17 9,55

Микоплазмы 16 8,98

Уреаплазмы 13 7,3

ЦМВИ 18 10,11 •

ВПГ 4 2,25

Бактериальный вагиноз 34 19,1

Итого 102 57,29

2. Смешанные формы ИППП:

Хламидийио-уреаплазменная 9 5,06

Хлачидийно-гарднсреллезная 14 7,86

Хламидийно-микоплазменная 6 3,37

Микоплазменно-уреаплазменная 4 2,25

ЦМВ-гардиереллезная 13 7,3

ЦМВ-хламидийио-гардиереллсзная 6 3,37

В ПГ-хламидийно-граднереллезная 11 6,2

ВПГ-хламидийно-микоплазменная 13 7,3

Итого 76 42,71

Итого 1+2 178 100

Третья по частоте встречаемости оказалась ЦМВИ (20,78%). На четвертом месте в ранге распространенности ИППП у женщин с бесплодием оказалась ми-коплазменная инфекция (19,65 %). Пятое место по суммарной оценке занимает ВПГ(15,75%). Шестое - уреаплазменная инфекция (14,61%).

При изучении соматических заболеваний, обратила на себя внимание, более высокая частота заболеваний щитовидной железы в основной группе - 24,72%, в контрольной на заболевание щитовидной железы указали 2,23% женщин. В основной группе также выше показатели заболеваемости заболеваниями почек (9,0 и 5,05 % соответственно), легких (10,11 и 8,43%), сердца (4,49 и 3,37% соответственно). Анализ перенесенных оперативных вмешательств по поводу соматических заболеваний свидетельствует о большей их частоте в группе женщин с бесплодием. Так, аппендэктомию имели 34 женщины (19,1 %), грыжесечение в

анамнезе- 6 женщин (3,37 %), в контрольной группе - соответственно 24 (13,48 %) и 2 (1,12%).

Результаты наших исследований показывают, что наиболее частыми чревосечениями в исследуемой группе были операции по поводу внематочной беременности (11,24% - основной группе и 0,56% - контрольной); кисты яичников (6,43% - основной группе и 1,69% - контрольной); миомы матки (4,49 - основной и 0,56 % - контрольной, по поводу апоплексии яичников были оперированы 4 женщины (2,25 %) основной группы, в контрольной группе данная патология не встречалась. В целом, обращает на себя внимание большая частота гинекологических операций у пациенток, состоящих в бесплодном браке, по сравнению с контрольной группой (в 9,4 раза).

Опираясь на литературные данные и результаты наших исследований мы выделили следующие факторы риска развития бесплодия: возраст, уровень образования, социальное положение, перенесенные детские инфекции, характер менструальной функции, паритет брака, аборты в анамнезе, перенесенные ИППП, соматические заболевания, гинекологические заболевания, перенесенные операции на женских половых органах. Применение коэффициента детерминации позволило нам четко установить процент определенности влияния интересующего нас фактора, проследить, как возрастает или уменьшается степень влияния этого фактора в различных группах женщин (табл. 6).

Таблица 6

Распределение по рангу изучаемых факторов риска бесплодия

Фактор риска Кд Ранговое место Фактор риска Кд Ранговое место

Гинекологические заболевания 36,7 1 Уровень образования 9,0 7

Аборт с осложнением 32 2 Перенесенные детские инфекции 6,54 8-9

Заболевания щитовидной железы 18,6 3 Паритет брака 6,54 8-9

Возраст женщины 13,7 9 4 Операции на женских половых органах 4,76 10

ИППП 11,5 5 Социальное положение 3,84 11

Характер менструальной функции 9,9 6 Начало половой жизни в браке 1,96 12

Одним из наиболее значимых факторов риска оказались перенесенные гинекологические заболевания, причем в этой структуре первое место занимают хронические воспалительные заболевания придатков матки и матки, частота которых составляет 52,24%. Воспалительные заболевания гениталий приводят к анатомо-функциональным нарушениям маточных труб, развитию спаечного процесса и, соответственно, к трубному и перитонеалыюму бесплодию, частота которого по данным различных авторов варьирует от 9,2 до 34%.

У 9,26% женщин длительность бесплодия на момент обследования составила 1 год, у 43,82 % - 2 -3 года, у 17,98 - 4 - 5 лет, у 13,48 - 6 - 7 лет, у 4,49 - 8 -9 лет, у 10,67% пациенток - более 10 лет. Анализ менструальной функции показал, что 147 из 178 женщин (82,59 %) имели регулярный ритм менструаций. У 10 (6,62 %) больных выявлена олигоменорея, у 3 (1,69 %) - аменорея, у 6 пациешок (3,37 %) - дисфункциональные магочные кровотечения.

На наличие дисменореи указали 83,15 % женщин. Первичное бесплодие имели 93 женщины (52,25 %), вторичное - 85 (47,75 %). Исследование репродуктивной функции женщин со вторичным бесплодием показало, что у 26 (14,6%) в анамнезе были срочные самопроизвольные роды, у 20 (11,24 %) - внематочная беременность. Аборты отмечены у 45 женщин (25,28 %), самопроизвольные выкидыши - у 30 (16,85 %). Различные виды терапии до обращения в'ГУЗ «РПЦ» получали 150 женщин из 178 (80,9 %). Однако лечение не привело к восстановлению репродуктивной функции ни у одной супружеской пары. До обращения в ГУЗ "РПЦ" 34 женщины (19,1 %) не обследовались и не лечились.

Непроходимость маточных труб в различных отделах выявлена у 25 пациенток из 178, признаки спаечного процесса в малом тазу различной степени выраженности при проходимых маточных трубах - у 28 (15,72 %). Пороки развития матки по типу однорогой матки выявлены у 2 пациенток (1,12%), по типу двурогой - у 1 (0,56 %). Таким образом, по данным ГСГ, признаки трубно-пертонеального фактора бесплодия выявлены у 53 из 178 больных (29,76 %), причем у каждой второй - при нарушении проходимости маточных труб. Порок развития гениталий обнаружен в 1,68 % случаев.

Результаты УЗИ пациенток с бесплодием: различные патологические изменения органов малого таза выявлены у 92 женщин (51,69 %), из них у 21 пациентки (11,8 %) наблюдаются признаки хронического эндометрита, у 9 (5,06 %) -субсерозная миома матки различных размеров и локализаций, у 7 (3,93 %) - кисты яичников, у 10 (5,62 %)- эндометриоз, у 45 пациенток (25,28 %) - кистозно измененные яичники. Таким образом, при УЗИ патологические изменения гениталий диагностируются практически у каждой второй, обращающейся в центр по поводу бесплодия женщины.

Оценка состояния гнпоталамо-гипофизарно-яичникоеой системы. По данным базалыюй температуры у 54,49 % пациенток отмечались двухфазные менструальные циклы с продолжительностью II фазы 11-14 дней и подъемом базаль-иой температуры более чем на 0,5 С. У 32,02 % выявлены двухфазные циклы с НЛФ, продолжительностью менее 10 дней. У 13,48 % пациенток диагностирована ановуляция с монофазной базальной температурой. У всех пациенток, страдающих бесплодием, определялся уровень прогестерона в крови во вторую фазу менструального цикла (18-22 дни цикла). У 97 пациенток с двухфазным овуля-торным ментруальным циклом и 57 женщин с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (НЛФЦ) определялся уровень прогестерона, в среднем составил 13,97 (3,5 - 26) нмоль/л, что подтвердило наличие овуляции у данной группы больных, но у 48 пациенток (26,97%) уровень прогестерона находился на нижней границе нормы в лютеиновую фазу цикла (10,6-11,7нмоль/л) (норма прогестерона в лю-

тсиновую фазу цикла составляет 10-89 имоль/л). Исследование уровня прогестерона в крови у 24 женщин (13,48%) с ановуляторным менструальным циклом на 18-22 день менструального цикла указал на достоверное снижение уровня прогестерона (средние значения - 6,24 - 7нмоль/л). Содержание гормона эстрадиола (Е2) составило в среднем - 13 (4 - 22 нмоль/л), что свидетельствовало о снижении уровня Е2 у больных с ановуляцисй, в норме в лютеиновую фазу уровень эстра-диола - 30 - 120 нмоль/л.

Уровень пролактина в пределах нормы составил в среднем - 320 мМЕ/мл. У 16,3 % пациенток отмечалось повышение уровня гормона в плазме крови до 1450 мМЕ/мл. Увеличение уровня пролактина, возможно, обусловлено снижением уровня тиреоидных гормонов — субклиническим гипотиреозом, так как у этих же женщин нами установлено снижение уровня тиреоидных гормонов. Определение уровня гонадотропных гормонов показало, что у 98,32 % уровень ЛГ был в пределах нормы. Уровень ФСГ не отличался от нормативных показателей у 175 пациенток (98,32 %) и в среднем составил- 6,09 мМЕ/мл.

При оценке андрогенного статуса отмечено повышенное гирсутного числа у 14 пациенток (7,87 %). Уровень тестостерона у большинства больных - 171 (96,07 %) был в пределах нормы - 2,4 (0,5 - 4,3) нмоль/л. Достоверное его повышение наблюдалось у 7 пациенток (3,39 %) со средним значением тестостерона -4,94 (4,4 - 6,0) нмоль/л. Уровень кортизола в плазме крови 17 -КС в моче был в пределах нормы у 91,6 % пациенток.

Функциональное состояние щитовидной железы у женщин, страдающих бесплодием Оценивая функциональное состояние ЩЖ, мы обследовали 112 женщин на уровень ТЗ, Т4, ТТГ (табл. 7). При клиническом обследовании ни у одной женщины из основной группы не выявлены манифестные проявления гипотиреоза. У обследованных женщин средние показатели ТЗ, Т4 в различных группах мало отличались друг от друга, при индивидуальном анализе уровней тиреоидных гормонов не выявлены типичные результаты биохимических данных, характерных для явного гипотиреоза - одновременное достоверное повышение уровня ТТГ, понижение концентрации ТЗ или повышение содержания ТТГ, понижение Т4 с повышенным или нормальным содержанием ТЗ или нормальный уровень ТТГ, резкое снижение уровня ТЗ, Т4.

Таблица 7

Показатели функционального состояния ЩЖ у женщин с бесплодием

Группа женщин п ТТГ, МкМед/л ТЗ, нмоль/л Т4, нмоль/л

Контрольная группа 22 1,25+0,17 1,60 + 0.07 110,8 + 5,1

Основная группа 112 3,20 + 0,22 1,75 + 0,16 120,0 ±15,6

При анализе частоты субклинического гипотиреоза нами определена достоверная разница (Р<0,05) в основной (34%) и контрольной (16%) группах. У женщин с субклиническим гипотиреозом нами установлены более высокие показатели пролактина, что еще дополнительно подтверждает наличие у этих женщин субклинического гипотиреоза. При анализе нарушений менструальной функции у женщин с субклиническим гипотиреозом у трех диагностирована аменорея (ги-

пергонадотропная -2, гипогонадотропная - 1 случай), в 10 случаях - олигомено-рея, в 25 - хроническая ановуляция (11 случаев) и резкая недостаточность лютей-новой фазы цикла (14 случаев), причем у 29 женщин (76,3%) нарушение цикла сопровождались гиперпролактинемией.

Анализируя лабораторные данные тиреоидного статуса, мы пришли к выводу, что у женщин, страдающих бесплодием, субклинический гипотиреоз в 76,3% сопровождается гиперпролактинемией, что может способствовать развитию вторичной яичниковой недостаточности.

Корреляционный анализ выявил прямую корреляционную связь между выраженностью йодного дефицита и уровнем гормонов ЩЖ, наличием воспалительных изменений в репродуктивной системе и эндометриозом.

Результаты иммунологического обследования. Посткоитальный тест был положительным у 170 пациенток (95,5 %), у 8 (4,5 %) - отрицательным. Определение АСАТ в плазме крови позволило выявить их повышенное содержание у 5 (2,8 %), среднее значение -133 (95 - 200) Ед/мл.

Эндоскопическое обследование. Всем пациенткам производилась биопсия эндометрия, а при необходимости выскабливание полости матки с последующим патоморфологическим исследованием соскобов эндометрия. При лапароскопическом обследовании пациенток с бесплодием различные патологические состояния органов малого таза выявлены в 71,91 % случаев. Наиболее частой патологией являются спаечный процесс в малом тазу (35,39 %) и наружный гени-тальный эндометриоз (28,09 %). При исследовании проходимости маточных труб было выявлено, что у 57,3 % пациенток трубы проходимы, у 20,79 % больных отмечалась затрудненная проходимость маточных труб и у 21,91 % пациенток одна или обе трубы непроходимы.

Согласно полученным данным наиболее частой патологией являются спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости различной степени выраженности и наружный генитальный эндометриоз. Наиболее высок процент сочетания спаечного процесса с нарушением проходимости маточных труб и наружным гени-тальным эндометриозом. Среди других состояний, выявленных при лапароскопии, единственной патологической находкой были: кисты яичников (1,68%), субсерозная миома матки (3,37%), поликистозные яичники (1,68 %), порок развития гениталий (1,68%).

Результаты обследования позволили установить, что у каждой второй имеется сочетание от 2-х до 4-х факторов бесплодия, как органического, так и функционального характера. Различные патологические состояния у пациенток с бесплодием выглядят таким образом: спаечный процесс с патологией маточных труб, наружным генитальным эндометриозом, опухолями матки и яичников -35,39, наружный генитальный эндометриоз в сочетании с различными факторами - 28,09, миома матки - у 3,37 % больных, кисты яичников -у 1,68, порок развития гениталий - у 1,68% пациенток. Следует отметить, что у каждой третьей больной данная органическая патология сочеталась с гирсутизмом и/или гипе-рандрогенией; у каждой второй ановуляция на фоне нормо- и гиперпролактине-мии. Иммунное бесплодие диагностировано в 2,8 % случаев.

Анализ причин женского бесплодия позволил отметить, что у 44,38 % был выявлен лишь один фактор бесплодия, у 48,88 % сочетание 2-4 факторов, в 6,74% причина была не установлена. Преобладание сочетанных форм бесплодия может свидетельствовать о полиорганной патологии в репродуктивной системе женщины. Наиболее часто встречается сочетание спаечного процесса в малом тазу, патологии маточных труб и наружного генитального эндометриоза с эндокринными факторами.

Анализируя причины первичного и вторичного женского бесплодия, мы пришли к выводу, что наиболее часто при первичном бесплодии выявляется наружный генитальный эндометриоз, при вторичном - спаечный процесс в малом тазу. Иммунный фактор бесплодия и бесплодие неясного генеза, выявлены только у пациенток с первичным бесплодием.

Оценивая роль йодного дефицита в развитии бесплодия мы провели корреляционный анализ, выявили наличие корреляционной связи между йодным дефицитом и частотой воспалительных процессов в ЖПС (гху -0,69), частотой эн-дометриоза уровнем прогестерона эндокринными наруше-

ниями функции яичников поликистозом яичников частотой

женского бесплодия в то же время не установлена прямая корреля-

тивная связь с частотой ИППП

Таким образом, мы полагаем, что некорригированный йодный дефицит является одним из факторов развития как первичного, так и вторичного бесплодия. С позиций управляющего воздействия все факторы мы разделили на управляемые (контролируемые) и неуправляемые (неконтролируемые). К неуправляемым относятся факторы, которые практически не поддаются какому-либо воздействию (возраст женщины, плотность населения, климатические особенности, сезонные факторы, врожденная патология репродуктивной системы т. д.). К управляемым факторам относятся воспалительные заболевания репродуктивной системы, аборты, ИППП, техногенные нагрузки, йодный дефицит и йодцефицитиые заболевания, социально-биологические факторы и т.д. Проведение массовой йодной профилактики среди населения является одним из условий для нормального формирования и функционирования всех органов организма.

Причины первичного бесплодия

Причины вторичного бесплодия

Рис. 9. Структура причин бесплодия

Алгоритм обследования женщин, состоящих в бестодном браке. Совместно с сотрудниками ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР нами разработан алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке, а также стандартные объемы гинекологической помощи при бесплодном браке (протокол диагностики и лечения женского бесплодия). Протокол включает определение бесплодия, классификацию, формулировку диагноза, перечень диагнозов по МКБ -10, перечень основных этиологических факторов, клинику, алгоритм диагностики, лечение, профилактику. В полном объеме протокол представлен в отдельном пособии.

ВЫВОДЫ

1. Территория Чувашской Республики по критериям ВОЗ имеет йодный дефицит средней и легкой степени. 80% детей, девочек-подростков и женщин испытывают йодный дефицит. У детей и девочек подростков в регионе с дефицитом йода имеет место отставание в половом развитии на 1-1,5 года, высока частота заболеваний репродуктивной системы.

2. Основными социально-гигиеническими и медико-биологическими факторами риска формирования женского бесплодия являются: гинекологические заболевания (36,7%), аборты с осложнениями (32,0%), некорригированный дефицит йода и тиреоидных гормонов (28,6%), возраст женщины старше 35 лет (13,8%), инфекции передаваемые половым путем (11,5%).

3. У женщин репродуктивного возраста имеет место нарушение репродуктивной функции в виде более высокой частоты женского бесплодия и спонтанных абортов. Частота женского бесплодия среди женщин городской популяции в возрастной группе от 18 - 49 лет составляет 14,25 и 13,25% среди сельской популяции, в том числе первичное женское бесплодие в республике регистрируется в 52,25, вторичное - в 47,75% случаев.

4. Причинами женского бесплодия являются спаечный процесс в малом, тазу, брюшной полости и/или патология маточных труб (35,39%), наружный гениталь-ный эндометриоз (28,09%), эндокринное бесплодие (20,22%). Среди причин вторичного бесплодия ведущими являются хронические воспалительные заболевания со спаечным процессом в малом тазу, эндокринные факторы, наружный ге-нитальный эндометриоз. В 44,4% случаев имеет место 1 фактор, в 55,6 - сочетание 2-4 факторов одновременно. Между обеспеченностью организма женщин и перечисленными заболеваниями имеется прямая коррелятивная связь.

5. Внедрение разработанного нами протокола профилактики женского бесплодия с использованием апробированных профилактических и диагностических программ может способствовать предупреждению и расшифровке причин бесплодия и устранению факторов риска развития бесплодия, снижению частоты бесплодия, улучшению демографической ситуации в регионе, состояние здоровья будущих беременных, рожениц и родильниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание данные о частоте женского бесплодия, наряду с обследованием и лечением женщин, обращающихся в женские консультации и гинекологические отделения, необходимо активно выявлять женщин, имеющих факторы риска по возможному возникновению бесплодия.

2. Учитывая влияние йодного дефицита на соматическое и репродуктивное здоровье в регионах с дефицитом йода, необходимо проводить йодную профилактику среди детей, девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста. Особо важно динамическое наблюдение за здоровьем девочек-подростков, в целях раннего, активного выявления факторов риска возникновения заболеваний и отклонений в физическом развитии и репродуктивного здоровья. Профилактику йодного дефицита в эндемичных районах следует проводить в полном объеме, предусмотрев применение комплексных препаратов в целях коррекции дефицита микроэлементов, с учетом биогеохчмических особенностей территорий.

3. С учетом степени, влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска бесплодия необходима разработка мер по профилактике гинекологических заболеваний, мероприятий но снижению числа абортов и осложнений после абортов, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, профилактике, ранней диагностике и адекватному лечению ИППП.

4. При обследовании бесплодных женщин необходимо применение алгоритма диагностики, что позволяет сократить сроки обследования до 2 - 3 месяцев и разработать принцип поэтапной терапии в зависимости от факторов риска развития бесплодия.

5. Администрация общеобразовательных и средне-специальных учреждений должна создавать условия для своевременного проведения профилактических осмотров, оздоровительных и реабилитирующих мероприятий девочкам с хроническими соматическими заболеваниями и заболеваниями репродуктивной системы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль хламидиоза в развитии бесплодия у мужчин и женщин репродуктивного возраста //Тез.докл. научно-практ. конф.»Современная семья и се проблемы»-Чебоксары, 1994.-С.98-99.

2. Современные подходы к выбору наиболее эффективных методов контрацепции (Шарапова О.В., Катанова С.И.) //Мед. журнал Чувашии, 1994.-№2.-С.66-75.

3. Семейное планирование и здоровье лации //Тез.докл. научно-практ. ' конф.»Современная семья и ее проблемы»- Чебоксары, 1994.-С. 180-181.

4. Репродуктивное здоровье детей подросткового периода (Краснов М.В.)//Тез.докл. научно-практ. конф.- Чебоксары, 1995.- С.84-86.

5. Становление репродуктивного здоровья девочек (Краснов В.М.) //Научн.-практ. конф. «Экология и здоровье детей Чувашской Республики».- Чебоксары, 1997.-С. 167-169.

6. 19. Оздоровление семьи - забота всех членов (Краснов М.В.) //Научн.-практ. конф. «Экология и здоровье детей Чувашской Республики».- Чебоксары,

. 1997.-С. 168-169.

7. Репродуктивное здоровье девочек подростков Чувашской Республики //Мат. 8 съезда педиатров России. Современные проблемы педиатрии. М.1998.-С.120.

8. Особенности становления здоровья семьи в современных экологических ситуациях //Конгресс педиатров России (Экологические и гигиенические проблемы педиатрии.-М., 1998.- С.95.

9. Становление репродуктивного здоровья девочек-подростков ЧР (Краснов

B.М., М.В.Краснов) //Научно-практ. конф. МДКБ№1.-Чебоксары, 1999.- С. 117-118.

10. Особенности формирования репродуктивного здоровья у школьниц в йоддефицитном регионе //Мат. 9 съезда педиатров Детское здравоохранение России: Стратегия развития. М., 2001. - С.301.

11.Становление здоровья школьников в регионах с различной антропогенной нагрузкой и одинаковой степенью йодной недостаточности //Мат. 9 съезда педиатров Детское здравоохранение России: Стратегия развития. М., 2001.-

C.302.

12. Значение цитогеиетических исследований в диагностик причин задержки полового развития, нарушения менструального цикла у девочек-подростков (А.В.Самойлова, Е.Н.Саваскина, Е.М.Терентьева и др.). //Мат. 9 съезда педиатров Детское здравоохранение России: Стратегия развития. М., 2001.-С. 623.

13. Бесплодие в браке, диагностика и лечение (Самойлова Л.В.) Метод, рекомендации. Чебоксары, 2004.- 24с.

14. Протокол диагностики и лечения женского бесплодия. Метод, рекомендации. Чебоксары, 2003.- 24с.

15. Репродуктивное здоровье девушек-подростков. (Самойлова Л.В., и др.)//Научно-практ. конф. Чебоксары, 2004.-С.24-30.

16. Эпидемиология, структура причин женского бесплодия в регионе с дефицитом йода (Дерипаско Т.В.) //Научно-практ. конф.Чебоксары, 2004.-С.31-36.

17. Роль ИППП в развитии вторичного женского бесплодия (Самойлова А.В.) //Научно-практ. конф.Чебоксары, 2004.-С.45-50.

18. Алгоритм диагностики и лечения бесплодия в браке (Самойлова А.В.) //Научно-практ. конф.Чебоксары, 2004.-С.72-82.

Автореферат разрешен к печати диссертационным советом Д. 208.033.01 в КГМА 09.06.2004 г. Формат 60x41x16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 318

Лицензия ЛР № 0202279 от 17.01.97. Типография Чувашского государственного университета 428015, Московский просп., 15

WtiiSÀ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации продолжают сохраняться характеризующие репродуктивное здоровье женщины негативные тенденции, особенно тревожит снижение коэффициента рождаемости у женщин активного фертильного возраста, рост частоты бесплодия в браке [78, 79, 167 -169]. Низкий уровень рождаемости и высокий показатель общей смертности обусловливают отрицательный прирост населения (естественный прирост -1998г.--1,9, 2003 г.- -5,0).

По данным экспертов ВОЗ (1995), в мире около 100 млн. супружеских пар бесплодны, их число с каждым годом увеличивается. В России 37 млн женщин репродуктивного возраста, из них 7 млн страдают бесплодием (мужчин с бесплодием в РФ - 4 млн) (Кулаков В.И., 2003). Наряду с увеличением бесплодных браков и повышением уровня жизни общества возрастает социальное значение этой проблемы. Ежегодно количество бесплодных супружеских пар увеличивается на 2 млн. Об актуальности проблемы бесплодия свидетельствуют рекомендации Европейской конференции по населению 1993 г. - правительствам стран региона при проведении социальной и семейной политики принимать меры, содействующие ликвидации бесплодия. Программой ВОЗ по репродукции человека предусматриваются работы по диагностике и лечению бесплодия в браке. В рамках этого направления необходимо осуществлять эпидемиологические исследования по определению частоты и этиологической структуры бесплодия, стандартизации обследования бесплодия, оценке существующих и разработке новых методов лечения. Каждый регион земного шара имеет экологические особенности, влияющие на здоровье граждан, проживающих в этих условиях. Одной из главных экологических проблем в мире является природно-обусловленный дефицит йода в биосфере. В литературе имеется много данных о влиянии антропогенной нагрузки и йодного дефицита на становление репродуктивной функции.

Для России медико-социальное значение йоддефицитных состояний обусловлено тем, что практически вся территория, в том числе Чувашская Республика эндемична по зобу. В Чувашской Республике около 80% женщин проживают в условиях дефицита йода. В республике проводились исследования обеспеченности населения йодом (Сусликов B.JL, 1996; Краснов В.М., 1996, 1998), но они касались преимущественно детей 8-12 лет. Данных об обеспеченности йодом девушек подростков, женщин репродуктивного возраста и влиянии йодного дефицита на становление репродуктивной функции, распространенности и основных причинах женского бесплодия на территории Чувашской Республики мы не встретили.

Цель исследования: изучить становление репродуктивного потенциала, частоту, структуру и причины бесплодия у женщин в регионе с дефицитом йода для обоснования рекомендаций по профилактике и лечению женского бесплодия.

Задачи исследования:

Для достижения главной цели необходимо решить следующий комплекс взаимосвязанных задач:

1. Проанализировать статистические данные, оценив репродуктивное здоровье женщин Чувашской республики.

2. Дать оценку степени йодного дефицита и степени обеспеченности йодом девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста, проживающих на территории Чувашской Республики.

3. Изучить становление репродуктивного здоровья девочек, частоту женского бесплодия в Чувашской Республике по статистически данным, результатам анкетирования и углубленного обследования, выявить медико-социальные факторы, влияющие на уровень женского бесплодия.

4. Представить клиническую характеристику женского бесплодия, определить структуру причин женского бесплодия.

5. Разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по предупреждению женского бесплодия, раннему выявлению (формированию групп риска), улучшению диагностики и своевременному лечению женщин, страдающих бесплодием

Научная новизна

Впервые в Чувашской Республике изучена частота женского бесплодия, выявлены медико-социальные факторы, влияющие на развитие бесплодия.

Впервые представлена структура причин женского бесплодия на территории Чувашской Республики.

Доказано, что среди причин первичного женского бесплодия первое место занимают наружный генитальный эндометриоз эндометриоз, эндокринные нарушения и воспалительные заболевания, среди причин вторичного бесплодия -хронические воспалительные заболевания, непроходимость трубы и эндокринные заболевания.

Впервые обоснованы принципы профилактики женского бесплодия с учетом региональных особенностей причин. Разработан протокол диагностики и лечения женского бесплодия.

Практическая значимость

Выявлена распространенность женского бесплодия, установлены ведущие факторы риска; структура и причины женского бесплодия в Чувашской Республике.

Доказано наличие коррелятивной связи между йодным дефицитом и частотой воспалительных заболеваний, наружным генитальным эндометриозом, эндокринных нарушений, в том числе субклиническим гипотиреозом, необходимость проведения йодной профилактики и интенсивного лечения хронических воспалительных процессов репродуктивной системы для профилактики бесплодия. Разработан и предложен протокол диагностики, профилактики и лечения женского бесплодия.

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования положены в основу программы профилактики бесплодия у женщин в Чувашской Республике, использованы в приказах МЗ ЧР " «О дополнительных мерах по профилактике йоддефицитных состояний в ЧР» №241/167 от 14.07.98, «О профилактике бесплодия в браке», при принятии постановлений №4 от 20.08.97 «О профилактике йоддефицитных состояний», приняты к внедрению Министерством здравоохранения республики. Результаты исследований использованы при подготовке 2 методических рекомендаций, 1 информационного письма.

Результаты исследований применяются в Республиканском перинатальном центре, Республиканском эндокринном центре, Республиканской клинической больнице МЗ ЧР и женских консультациях и детских поликлиниках г. Чебоксары. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, детских болезней, педиатрии, эндокринологии, кафедры внутренних болезней Чувашского госуниверситета, института усовершенствования врачей МЗ ЧР.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научных конференциях Чувашского государственного университета (Чебоксары, 1998, 2002, 2003, 2004), научной конференции Архангельской государственной медицинской академии (Архангельск, 1998), форуме «Мать и дитя» (2000), на конгрессе педиатров России (Москва, 1998, 1999, 2003), научной конференции Бирского педагогического института (Бирск, Башкирия, 2000), 8, 9 съездах педиатров России (Москва, 1998, 2001).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Некорригированный йодный дефицит является одним из факторов развития нарушений репродуктивного потенциала, формирования женского бесплодия.

2. Нарушения эндокринного статуса и хронизация воспалительных процессов на фоне йодного дефицита являются фактором риска развития женского бесплодия.

3. Обоснована необходимость проведения комплексного исследования для раннего выявления нарушений репродуктивного потенциала женщин и их реабилитации.

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ И СТРУКТУРА БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН В РЕГИОНЕ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ

ВЫВОДЫ

1. Территория Чувашской Республики по критериям ВОЗ имеет йодный дефицит средней и легкой степени. 80% детей, девочек- подростков, и женщин испытывают йодный дефицит. У детей и девочек- подростков в регионе с дефицитом йода имеет место отставание в половом развитии на 1-1,5 года, высока частота заболеваний репродуктивной системы.

2. Основными социально-гигиеническими и медико-биологическими факторами риска формирования женского бесплодия являются: гинекологические заболевания (36,7%), аборты с осложнениями (32,0%), некорригированный дефицит йода и тиреоидных гормонов (28,6%), возраст женщины старше 35 лет (13,8%>), инфекции, передаваемые половым путем (11,5%).

3. У женщин репродуктивного возраста имеет место нарушение репродуктивной функции в виде более высокой частоты женского бесплодия и спонтанных абортов. Частота женского бесплодия среди женщин городской популяции в возрастной группе от 18 - 49 лет составляет 14,25%) и 13,25%) среди сельской популяции, в том числе первичное женское бесплодие в республике регистрируется в 52,25, вторичное - в 47,75%) случаев.

4. Причинами женского бесплодия являются спаечный процесс в малом тазу, брюшной полости и/или патология маточных труб (35,39%), наружный генитальный эндометриоз (28,09%), эндокринное бесплодие (20,22%). Среди причин вторичного бесплодия ведущими являются хронические воспалительные заболевания со спаечным процессом в малом тазу, эндокринные факторы, наружный генитальный эндометриоз. В 44,4% случаев имеет место 1 фактор, в 55,6 - сочетание 2-4 факторов одновременно. Между обеспеченностью организма женщин и перечисленными заболеваниями имеется прямая коррелятивная связь.

5. Внедрение разработанного нами протокола профилактики женского бесплодия с использованием апробированных профилактических и диагностических программ может способствовать предупреждению и расшифровке причин бесплодия и устранению факторов риска развития бесплодия, снижению частоты бесплодия, улучшению демографической ситуации в регионе, состояние здоровья будущих беременных, рожениц и родильниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание данные о частоте женского бесплодия, наряду с обследованием и лечением женщин, обращающихся в женские консультации и гинекологические отделения, необходимо активно выявлять женщин, имеющих факторы риска по возможному возникновению бесплодия.

2. Учитывая влияние йодного дефицита на соматическое и репродуктивное здоровье в регионах с дефицитом йода, необходимо проводить йодную профилактику среди детей, девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста. Особо важно динамическое наблюдение за здоровьем девочек-подростков, в целях раннего, активного выявления факторов риска возникновения заболеваний и отклонений в физическом развитии и репродуктивного здоровья. Профилактику йодного дефицита в эндемичных районах следует проводить в полном объеме, предусмотрев применение комплексных препаратов в целях коррекции дефицита микроэлементов, с учетом биогеохимических особенностей территорий.

3. С учетом степени влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска бесплодия, необходима разработка мер по профилактике гинекологических заболеваний, мероприятий по снижению числа абортов и осложнений после абортов, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, профилактике, ранней диагностике и адекватному лечению ИППП.

4. При обследовании бесплодных женщин необходимо применять алгоритм диагностики, что позволяет сократить сроки обследования до 2 - 3 месяцев и разработать принцип поэтапной терапии в зависимости от факторов.

Администрация общеобразовательных и среднеспециальных учреждений должна создавать условия для своевременного проведения профилактических осмотров, оздоровительных и реабилитирующих мероприятий девочкам с хроническими соматическими заболеваниями и репродуктивной системы.