Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Структура и особенности клинического течения бесплодия в Таджикистане

005014178

На правах рукописи

АХМЕДОВ АКБАРШО ПИРУМШОЕВИЧ

СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ В ТАДЖИКИСТАНЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п ;.]Д? та

Душанбе -2012

005014178

Работа выполнена в Таджикском Государственном научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

профессор, заслуженный врач РТ Нарзулаева Евгения Негматовна

доктор медицинских наук Назаров Тоирхон Хакназарович

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

доктор медицинских наук, профессор АбдурахманоЕа Фируза Муиновна

Ведущее учреждение: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится 2012 г. в

часов на заседании диссертационного совета К 73^.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М. Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан << /А

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общеизвестно, что Республика Таджикистан многие годы относилась к региону с высоким уровнем рождаемости. При этом значительное число женщин, особенно в сельской местности (от 15 до 30%) рожают ежегодно. Такая нагрузка на организм женщины способствует росту материнской заболеваемости и смертности. В связи с этим в политическом документе «Стратегия ТаджикистаЕЩ для будущего здоровья к 2015 г.» предусматривается приоритетными направлениями, прежде всего, профилактика заболеваний и укрепление здоровья женщин и мужчин, направленное на снижение материнской и перинатальной смертности.

Между тем, из области медицинских исследований в Республике Таджикистан выпали семьи страдающие бесплодием. Причем в прошлом говорилось о бесплодии у женщин, а не о бесплодии в семье. В течение многих десятилетий женщина считалась основной виновницей бесплодия в браке. По причине этого она являлась объектом обвинений и упреков [Николаев Н., 1981].

Проведенные исследования в Таджикском НИИ АГиП показали, что при обращении женщин в репродуктивные центры по поводу бесплодия у 2/3 мужей при сплошном методе обследования устанавливаются различные формы патоспермии [Ахмедов А.П., Атадасанов Т.В., 1995].

Ясно, что наступлению беременности должно предшествовать отличное состояние здоровья, прежде всего, репроду ктивной системы, как у женщин, так и мужчин.

Актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики бесплодного брака связана со значительной частотой этой патологии и тенденцией к ее увеличению во всем мире [Кулаков В.И., 2001, 2004; Овсянникова Т.В., 2001; Chemes Н.Е., 2003; Kildea S., Bowden F.J., 2002; Sonmezer M., 2004]. По данным литературных источников в современных условиях от 10 до 20% всех браков являются бесплодными. При этом женское бесплодие составляет 50-70%, а мужское — 30-50%, всех бесплодных браков [Манухин И.Б., 2003; Рудакова Е.Б., 2004; Назаров Т.Х., и соавт., 2011, Benoff S. et al., 2000; Carel J.C. et al., 2004; Rodriguez R. et al., 2004].

Бесплодие - серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье [Макаричева Э.В., 1995; Овсянникова Т.В. с соавт., 1996; Пшеничникова ТЛ., 1991; Радзинский В.Е., Оразвалиева Д.Р.,1996; Huynh Т., 2002; Devlieger R., 2003].

Несмотря на то, что исследования по бесплодию в Таджикистане проводились отдельными авторами (урологами, акушерами-гинекологами) до сих пор нет четких данных показателей бесплодия в браке. Также отсутствуют конкретные рекомендации по тактике диагностики и лечению семейных пар. Таким образом, вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

3. Обоснованный выбор консервативных и хирургических методов лечения позволяет нормализовать репродуктивную функцию мужчин и женщин в более чем половине случаев бесплодия и добиться наступления беременности в 20-50% случаев.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 16.09.2010), апробационной комиссии и Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 28.12.2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и ТИППМК. Основные рекомендации используются в практической работе акушеров-гинекологов НИИ АГиП, Национального Центра репродуктив-ного здоровья.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 учебно-методнческих рекомендации, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателей литературы. Работа изложена на 131 странице компьютерного текста и иллюстрирована 43 таблицами. Библиография состоит из 255 источников, включает 182 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Соответственно целям и задачам исследования проведен ретроспективный анализ 462 женщин, страдающих бесплодием различного генеза, а также проведен анализ обследования 519 мужчин репродуктивного возраста, страдавших бесплодием различного генеза, обратившихся в Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и педиатрии 2008-2010 гг.

Проведен детальный клинико-лабораторный и инструментальный анализ пациенток: жалобы и сбор анамнеза, УЗИ матки с определением М-эхо и фолликулярного аппарата, фолликулометрия, УЗИ молочных желез и щитовидной железы, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, гистеросальпингография, рентген турецкого седла (МРТ), гормональное исследование. Подробное изучение анамнеза включало выявление следующих аспектов: перенесенные в детстве соматические заболевания, перенесен-

Из числа женщин, находившихся под наблюдением, преобладали жительницы города - 257 (55,6%), количество сельских женщин было 205 (44,4%). Почти все пациентки обращались ранее к различным специалистам и лишь 2% обследованы впервые.

Все больные предъявляли жалобы на отсутствие беременности. У 68,8% пациенток были боли в нижних отделах живота и пояснице; у 41,7% - боли при половой жизни; у 3,7% болезненные менструации.

У большинства пациенток менструация установилась сразу, менструации были регулярными у 7,1%. С момента менархии отмечались нарушения менструального цикла в более 3,5%.

На момент обследования состояли в браке 100% женщин. Первичное бесплодие было диагностировано у 242 (52,4%), вторичное - 220 (47,6%).

Средняя длительность бесплодия составила б±1 год (от 2 до 14 лет).

При анализе установлено, что бесплодием более года страдали 31,7%; до 3-х лет - 96 пациенток, что составило 20,7%; каждая пятая - от 3 до 5 лет; более 10 лет - 15,3%. Следует отметить, что наибольшая обращаемость у женщин более 30% отмечена при бесплодии от 5 до 10 лет.

Анализируя исходы предыдущих беременностей, мы выявили производство искусственных абортов в анамнезе у 25% пациенток с вторичным бесплодием.

Прерывание беременности влекло за собой осложнения воспалительного характера в 33% случаев. Возникшие осложнения, а также неблагоприятные исходы беременностей у 31% женщин, исследуемых групп, в виде самопроизвольных выкидышей, также внесли свой вклад в формирование спаечного процесса в малом тазу и послужили причиной последующего нарушения репродуктивной функции.

Из 462 пациенток изучаемой группы экстрагенитальными заболеваниями страдали 307 женщин, что составляет 76,5%. При анализе анамнеза установлена высокая частота, перенесенных в детстве заболеваний: ОРВИ в 73,8% случаев, у каждой третьей ангина, у каждой десятой пиелонефрит, в 5,4% случаев в анамнезе апендэктомия. Лишь только 2,4% пациенток отрицали перенесенные соматические заболевания. На момент обследования и начала лечения у многих больных имелись сопутствующие соматические заболевания. Наиболее часто встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 63 (13,6%); диффузный зоб у 73 (4,9%), также астеноневротический синдром - у каждой третьей пациентки.

Оперативные вмешательства в анамнезе имелись у 25 пациенток (5,4%), у которых выполнена аппендэктомия, осложнившаяся в 2-х случаях перитонитом (поздняя госпитализация). Среди обследованных женщин также выявлен высокий процент гинекологических заболеваний в анамнезе.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что из 462 пациенток с нарушением репродукции в 23,4% случаев в прошлом диагностирован хронический метроэндометрит, хронический сальпингит. Нарушение менструального цикла отмечали в прошлом 16 больных (3,5%), кисты и

кистозные изменения в прошлом диагностированы в 5,1% случаев. На заболевания шейки матки указывали лишь 1% обследованных. Об аномалиях развития половых органов были информированы 3 (0,6%) пациентки.

В результате проведенных исследований установлена высокая частота воспалительных заболеваний матки и придатков у 330 (71,4%) пациенток. С одинаковой частотой диагностированы нарушения менструального цикла и генитальный инфантилизм - 16,3% и 16,7% соответственно. Кисты и кистозные изменения яичников установлены у 77 (16,6%) обследуемых. Спаечный процесс в малом тазу диагностирован у каждой десятой бесплодной женщины. 62 (13,4%) пациентки имели патологию шейки матки, причем у 8% по этому поводу произведена диатермокоагуляция. Показанием к диа-термокоагуляции явились доброкачественные заболевания шейки матки. У 25 исследуемых женщин установлены аномалии развития половых органов.

Анализируя давность бесплодия, установлено, что в течение 1-2 лет бесплодие диагностировано у 46 (9,9%) пациенток и от 2 до 5 лет у каждой второй пациентки - 43,1% и в 15,3% случаев более 10 лет. Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет).

Таким образом, при анализе полученных данных, обращают внимание высокий процент воспалительных заболеваний половых органов в анамнезе, как к группе с первичным бесплодием, так и у женщин с вторичным бесплодием. Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов, нарушающих репродуктивную функцию.

Оценивая частоту каждой из форм бесплодия, мы получили следующие результаты: эндокринные расстройства - 33%, трубно-перигонеалышй фактор - 30,9%, эндометриоз - 7,1%, иммунологические нарушения - 18,8%, патология шейки матки -11,2%.

У подавляющего большинства женщин выявлено сочетание 2-4 факторов бесплодия.

Установлено, что бесплодие, обусловленное хроническим воспалительным процессом маточных труб, что привело к непроходимости одной или двух маточных труб, выявлено у 143 пациенток, как с первичным, так и вторичным бесплодием, что составило 30,9%. У каждой десятой женщины с бесплодием диагностированы доброкачественные опухоли яичников, поликистоз яичников зарегистрирован у 31 (6,7%) пациентки. Эндометриоз различной локализации установлен у 7,1% женщин, миома матки, которая явилась причиной бесплодия выявлена у 17 пациенток, что составило 3,7%. У одной пациентки факторы бесплодия не были установлены.

Эндокринное бесплодие - бесплодие обусловленное нарушениями овуляции. Выясняли причины нарушения овуляции или ее полное отсутствие (ановуляция): патология гипоталамуса, гипофиз, щитовидной железы или гиперандрогения.

Результаты нашего исследования показали, что из обследованных больных овуляторный цикл установлен в 32,7%, ановуляция у 168 больных

(36,4%), по типу персистенции и атрезии фолликула 11,2% и 19,6% соответственно. У женщин менструальный цикл был нарушен по типу олигоменории и вторичной аменории в 1,7% и 2,8% соответственно, а по данным клинико-гормонального обследования и УЗИ в динамике отмечалась ановуляция. Бесплодие у 52,4% женщин было первичным, вторичным — у 47,6%. Длительность бесплодия составила в среднем 6±1 год. Ожирение диагностировано у 76 (16,4%) и избыточная масса тела у 142 (30,7%). Умеренный и выраженный гирсутизм (индекс Ферримана - Голея) от 13-18 баллов имел место у 85 (18,3%) женщин.

Таблица 2

Частота и структура основных форм эндокршшого бесплодия (п=152)

Структура заболеваний Абс. %

Дисфункциия яичников: 50 33,0

а) недостаточность лютеиновой фазы 21 14,1

б) поликистоз яичников 31 20,3

в) перскстенция фолликула 9 6,1

г)гиперакдрогения 4 3,1

Гиперпролактонемия 51 11,1

Нарушения полового развития

Патология щитовидной железы 13 9,1

Эндометриоз И 7,1

Кисты яичников 18 2

Синдром истощения яичников 18 2

Синдром резистентных яичников 1 0,6

В результате исследования гормонального статуса выявлена частота и структура основных форм гормонозависимых заболеваний. Первое место среди них занимает как по частоте, так и по структуре - дисфункция яичников (33,3%), проявляющаяся в виде недостаточной лютеиновой фазы в 14,1%, поликистоза яичников - в 10,1%; персистенции фолликула и желтого тела - в 6,1%, гиперандрогении - в 3,1%. Гиперпролактонемия занимает второе место в структуре гормональных нарушения и составляет 11,1%; затем следует нарушение полового развития центрального и яичникового происхождения, часто сочетающееся с патологией щитовидной железы -9,1%; эндометриоз составил 7,1%; синдром истощения и кисты яичников по 2%; синдром резистентных яичников -1 случай.

Результаты исследований показали, что заболевания щитовидной железы установлены у 9,1% больных с бесплодием. Установлено, что гипофункция щитовидной железы у ряда больных с гормональным бесплодием сопровождается с нарушением менструального цикла вплоть до стойкой аменореи. Изучение особенностей тиреойдного статуса у 58% пациенток с нормопролактонемией, НМЦ и увеличенном индекса ЛГ/ФСГ свидетельствовало о снижении функции щитовидной железы. Увеличение уровня ТТГ в плазме крови коррелировало со снижением концентрации Т4. Повышение концентрации тестостерона в плазме крови отмечено у 21,7%; с

увеличением концентрации ДЭА у 16,6% и ДГТ у 19,9% больных. Концентрация кортизола у всех женщин не превышала нормативные показатели.

Оценка пролактинсекретирующей функции гипофиза показала, что у 36% больных концентрация ПРЛ (пролактин) в плазме крови оказалась повышена. При этом у пациенток с регулярным ритмом менструации средняя концентрация ПРЛ составила 726 (586-1032) мМЕ/Л, у больных с олигоаменореей - 1068 (670-1490)мМЕ/л. Изучение особенностей секреции ПРЛ с регулярным ритмом менструации в обследованных группах носил транзиторный характер гиперпролактенемией, у больных с олигоаменореей устойчивый характер. Уровень секреции гонодатропных гормонов был сохранен у всех больных с регулярным ритмом менструаций и нарушен при олигоаменореи. В группе больных с аменореей у 12 отмечались высокие концентрации гонадотропинов ЛГ-68,4 (42,1-86,4) МЕ/л; ФСГ - 48 (28,9 -60,2) МЕ/л, которые свидетельствовали о яичниковом генезе заболевания. Соотношение концентрации гонадотропных гормонов у пациенток с олигоаменореей вызывало достоверное увеличение индекса ЛГ/ФСГ до 3,2±0,6 в 64% случаев явилось одним из признаков поликистозных яичников.

Трубное и пернтониальпое бесплодие Для диагностики трубно-перитониального бесплодия выясняли анамнез и возможные факторы, вызывающие повреждения маточных труб.

Таблица 3

Факторы Абс. %

взмт 128 71.4 ■

Операции, на органах малого таза 25 13,8

Эндометриоз 11 7,1

Внутриматочные манипуляции 60 33,3

иппп 97 53,9

Результаты проведенного ГСГ исследования 180 пациенток, страдающих бесплодием позволило выделить 2 формы трубного бесплодия: с нарушением функций маточных труб у 28,6% и с органическим поражением труб, обусловленное непроходимостью, спайками, эндометриозом у 71,4%.

Наши исследования установили перитонеальное бесплодие у 54,9%, которое обусловлено спаечным процессом в малом тазу при непроходимости одной или обеих маточных труб как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что подавляющее большинство женщин (71,4%) ранее перенесли различные гинекологические заболевания, среди которых ведущее место занимает хронический салытанго-офорит у 247 (53,5%); хронический эндометрит у 11,5%. Лечение по поводу

бактериального вагиноза ранее было проведено у 34,5% женщин, по поводу хронической ЦМВ - инфекции у 1,5%. Наиболее частой инфекцией, передаваемой половым путем явился хламидиоз - 48,2%. Трихомониаз был диагностирован ранее у 1,2% пациенток.

В структуре перенесенных общих оперативных вмешательств преобладала аппендэктомия (12,3%). Гинекологические операции в анамнезе отмечены у каждой 3-ей пациентки. В 18,2% случаев ранее производили лапаро-томию, показаниями к которой были трубная беременность, доброкачественные опухоли матки и яичников, острый сальпингит и поликистоз яичников.

Бесплодие неясной этиологии

Целью исследования явилось определение частоты бесплодия неясной этиологии в группе обследуемых бесплодных пар.

Обследование бесплодной пары проводилось по общепринятой схеме обследования: определение овуляции, проведение гистеросальпингографии, исследование спермы у мужчины. При сомнительных результатах исследования повторяли исследования спермы. При не выясненной причине бесплодия исключали эндокринные болезни (с определением уровней гормонов ТТГ, ФСГ и пролактина), при нормальных результатах всех исследований женщинам рекомендовали проводить лапароскопию. Если причина бесплодия оставалась неясной проводили посткоитальную пробу и исключали хламидиоз.

У 0,2% обследуемых пациентов (бесплодных пар) установлено бесплодие неясной этиологии.

Возраст обследуемых мужчин колебался от 18 до 44 лет (в ср. 29,5±2,1). Более половины пациентов 59,5% обращались ранее к различным специалистам и лишь 40,5% обследованы впервые. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Возраст обследуемых мужчин_

Возраст Абс. %

До 19 лет 5 1,0

20-24 года 98 J 18,9

25-29 лет 206 39,7

30-34 года 143 27,5

>35-39 лет 46 8,9

40 и > 21 4,0

Всего: 519 100,0

Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет). Первичное бесплодие диагностировано у 359 (69,2%) пациентов, вторичное у 160 (30,8%). Из числа обследуемых мужчин преобладали жители города — 273 (52,6%); сельские пациенты составили - 246 (47,4%).

Установлено, что бесплодием более года страдали 62,4%, до 5 лет каждый десятый пациент; 16,4% обратились при давности бесплодия от 5 до 10 лет; и почти каждый десятый - при бесплодии более 10 лет.

Таблица 5

Длительность Абс. %

1 год 168 32,4

До 3 лет 158 30,4

От 3 до 5 лет 57 11,0

>5 до Шлет 85 16,4

>10 лет 51 9,8

Всего: 519 100,0

При анализе анамнеза установлено, перенесенные в детстве инфекционный паротит, корь, краснуха, скарлатина у 97 (18,7%) человек, хронический тонзиллит у 23 (4,4%). Яички не опустились в мошонку после первого года жизни у 13 (4,4%) человек. Средний возраст первой поллюции составил 12 лет (10-14 лет). Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет). Первичное бесплодие было диагностировано у 359 (69,2%) пациентов, вторичное - у 160 (30,8%).

Ранее проводившаяся противовоспалительная и гормонотерапия часто носили бессистемный и эмпирический характер.

Оценивалось функциональное состояние репродуктивного статуса мужчин по показателям спермограммы.

Таблица 6

Показатели эякулята__

Показатели Абс. %

Снижение количества сперматозоидов 115 22,1

Уменьшение подвижности сперматозоидов 271 52,2

Увеличение количества деформированных сперматозоидов 120 23,1

Эти изменения показателей семенной жидкости встречались как изолированно, так и в сочетании.

Этиологические факторы нарушения сперматогенеза идентифицированы у 240 (80%) пациентов.

Наиболее частой причиной мужского бесплодия по данным клиники бесплодия явилась инфекция гениталий. При бактериологическом исследовании спермы у пациентов выделили различные виды микроорганизмов. Staphylococcus epidermidis (55,1%), Enterococcus (16,4%), Streptococcus (14,3%), Escherechia coli (16,4%). Крайне редко высевали Proteus vulgaris (1,0%). У 77% мужчин выявлена ассоциация 2 и более микроорганизмов. Бессимптомная бактериоспермия обнаружена у 17,6% пациентов. В большинстве случаев бессимптомной бактериоспермии культуральные исследования характеризовались ассоциацией 2 и более микроорганизмов

(84,2%). Результаты микроскопического исследования спермы показали, что у 35,9% мужчин бактериоспермия сопровождается лейкоцитоспермией. Анализ спермограмм у мужчин с инфекцией гениталий выявил снижение фертильности спермы в виде астенозооспермии - 57,3%, агглютинации сперматозоидов — 63,2%, изменение реологических свойств семенной жидкости - 59,2% и показателей - 61,8%. Следует отметить, что процент выявленных изменений имел определенную зависимость от концентрации микробных тел в сперме. Полученные данные свидетельствуют от более выраженной спермицвдной активности там, где концентрация микробных тел была выше и присутствовала при значении более 105 КОЕ/мл.

Второе место по частоте среди причин мужского бесплодия занимает варикоцеле. Из всех обследованных мужчин варикоцеле диагностировано -7%: левостороннее у 83,6%, двустороннее - 14,3%, правостороннее - у 2,1%. Основное количество пациентов было с первой или второй степенью варикоцеле (69,9%). Главными нарушениями являлись азооспермия - 4,5% и тератозооспермия — 0,9%, встречаются в небольшом проценте случаев и характерны для второй и третьей степени варикоцеле.

Сравнительный анализ показателей объема яичка в зависимости от степени варикоцеле у мужчин выявач достоверное уменьшение ее размеров на стороне поражения только при второй и третьей степени. Дальнейший анализ результатов обследования показал, что сочетание патозооспермии и уменьшения яичка у пациентов с варикоцеле наблюдается в 57,7% случаев и существенно зависит от степени прогрессирования заболевания.

Бесплодие, обусловленное различными нарушениями сперматогенеза, диагностировано у 15,2% мужчин. Среди пациентов с идиопатической патозооспермией наиболее часто выявляли следующие состояния: олигозоо-спермия - 5,9%, астенозооспермия - 5,3% и тератозооспермия - 4,0%.

Анализ данных клинико-лабораторного обследования мужчин состоящих в бесплодном браке, позволил отметить, что сочетание двух и Солее диагнозов выявлено в 31,5% случаев с патозооспермией.

В результате проведенного обследования у 51,7% мужчин причины бесплодия выявить не удалось. Сравнительный анализ показателей спермограмм этой группы мужчин не выявил достоверных различий по сравнению с контрольной группой, поэтому эта группа пациентов охарактеризована как фертильная, где мужехой фактор бесплодия подтвердить не удалось. Приобретенными заболеваниями, нарушающими сперматогенез явились травмы яичек - 5 (1,7%), паховая грыжа - 20 (3,2%), орхит - 13 (2,6%), урогенитальные инфекции - 120 (40%), варикоцеле - 36 (7%), инфекционный паротит-16 (3,1%).

Таким образом, в ходе исследования была выявлена тенденция к росту вклада факторов окружающей среды и последствий воспалительных заболеваний мужских половых органов в этиологию нарушений сперматогенеза по сравнению с данными литературы.

Таблица 7

Этиологические факторы нарушения сперматогенеза_

Этиологический фактор Абс. %

Факторы окружающей среды 72 14,0

Приобретенные заболевания: 120 40,0

- воспалительные заболевания половых органов 119 23,0

-варикоцеле 36 7,0

-крипторхизм 5 1,0

- иммунологические факторы 46 9,0

Врожденная патология репродуктивной системы - первичный гипогонадотропный пшогонадизм 78 15,0

Обструктивная азооспермия: 37 6,0

- врожденная 8 1,5

- приобретенная 29 4,5

Эндокринные нарушения 26 5,0

Сексуальная дисфункция 8 1,5

Неясной этиологии 104 20,0

Согласно рекомендации ВОЗ по структуре причины мужского бесплодия выделено 3 его формы: секреторное, экскреторное и аутоиммунное.

Оценивая частоту каждой из форм бесплодия, мы получили следующие результаты: экскреторно-токсическая - 42%, экскреторно-обтурационная форма - 3,2%, секреторно-токсическая - 8%, секреторно-эндокринная форма - 27%, сочетанная форма - 36%, иммунологическая - 7%, психогенная -1.1%, идиопатическая — 2,2%. Сочетание двух форм и более наблюдается у 36%.

Точное знание причинного фактора нарушения репродуктивной функции у мужчин позволяет поставить верный диагноз и выбрать специфическую терапию.

Наиболее частой причиной мужского бесплодия по данным клинического обследования явилась инфекция гениталий. При бактериологическом исследовании у пациентов выявлены различные виды микроорганизмов. Установлено, что существует связь между наличием УТИ, ухудшением фертильных свойств эякулята у мужчин.

Пациенты были разделены на 3 группы: I группу составили пациенты с фертильным эякулятом, II группу - с субфертильным эякулятом, III группу -нефертилкшм эякулятом.

В I группе выявлен хламидиоз у 20 пациентов (27,8%), во II группе у 16 (80,0%) и в III группе у 5 (62,5%). Уреоплазмоз обнаружен у 8 (11,1%) пациентов I группы, у 8 (40,0%) - II группы и у 1 (12,5%) - III группы. Сочетание хламидийно-уреоплазменной инфекции выявлено у 2 мужчин I группы и у 4 - II группы и у 1 — III группы.

Таблица 8

Частота выявления хламидиоза и уреоплазмоза в зависимости _от показателей фертнльности эякулята_

Группа обследованных Хлампдио! Уреоплазмоз

Абс. % Абс. %

I группа (п=72) 20 27,78 8 11,1

II группа (п=20) 16 80,0 8 40,0

Ш группа (п=8) 5 62,5 1 12,5

Чаще урогенитальная инфекция выявлялась у мужчин II и III групп. Обнаружено различие между группами по следующим показателям эякулята: времени разжижения, количеству сперматозоидов в 1 мл и количеству активно подвижных сперматозоидов.

Аутоиммунное бесплодие. Целью исследования явилось изучение количественных показателей общих антиспермальных антител в крови и изменение спермограммы у мужчин с аутоиммунных бесплодием. Для достижения поставленной задачи обследованы 39 больных в возрасте от 19 до 40 лет, находившихся на амбулаторном лечении. 16 больных оперированы по поводу варикоцеле, у 15 больных была травмы яичка и у 8 больных крипторхизм. Из них у 30 выявлена олигозооспермия различной степени, у 9 больных астенозооспермия.

Таблица 9

Распределение больных по степени патологии эякулята

при различных формах бесплодия

Группа больных аутоиммунным бесплодием (п=39) Бальные с олнгозооспермнен Больные с встепозо-оспермпей

I степень II СТЁПСНЬ III степень

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

13 33,3 10 25,6 7 18,0 9 23,1

Среднее количество сперматозоидов 42,2±4,3 23,6±5,9 6,3±6,5 50,1±6,9

У всех пациентов был выявлен высокий титр общих антиспермальных антител в крови. Обследованные были соматически здоровыми. Средняя длительность бесплодия составила 7±0,24 года.

Результаты исследования показали, что у больных со «свежей» травмой яичка количество антиспермальных антител было высоким и колебалось в пределах 3700±600 ед/мл, а изменения спермограммы соответствовали олигоспермии I степени. У больных с крипторхизмом содержание антиспермальных антител было значительно ниже (215±65 ед/мл), чем у больных с травмой яичка, что, вероятно, связано с длительностью патологических изменений в половых клетках и снижением антигенных свойств сперматогенного эпителия. У этих пациентов изменения спермограммы были более выражены и соответствовали олигоспермии II и III

степени. У больных с варикоцеле содержание антиспермальных антител в крови зависело от степени гипотрофии яичка на стороне поражения и составляло в среднем 140±60 ед/мл. Показатели спермограммы колебались от астенозооспермии до олигоспермии II степени.

Таблица 10

Показатели спермограммы у больных с аутоиммунным бесплодием

Показатели спермограммы Контрольная группа (п=37) Группа больных (п=39)

Концентрация сперматозоидов 82,5± 14,3 34,9±4,9

Количество подвижных сперматозоидов, % 76,3±7,2 20,3±4,4

Количество дегенеративных сперматозоидов, % 22,6±2,4 43,2±3,4

Обтурационное (экскреторное) бесплодие. Целью настоящего исследования явилось вьшснить причины обтурационного бесплодия.

Для диагностики выявляли факторы, вызывающие непроходимость семевыносящих путей, характера перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, оперативных вмешательств, наличие послеоперационных осложнений.

Таблица 11

Показатели спермограммы на фоне урогенитальной инфекции

Параметр ■ Мужчины из бесплидпых пар M±S (min-max)

с наличием урогенитальной инфекции контрольная группа'

Число обследованных 20 443

Концентрация сперматозоидов, млн/мл 83,6±81,2 (1,5-310,0) 61,1±59,9 (0,01-505,0)

Олигозоо спермия 6 (30%) 149 (34%)

Подвижность категории А, % 12,7±10,0 (0-74) 12,9±14,7 (0-83)

Подвижность категории В, % 19,7±13,8 (1-52) 17,7+13,1 (0-62)

Астенозооспермия 16 (80%) 179 (85%)

Патологические формы, % 38,8±17,3 (13-80) 38,6±19Д (7-100)

Тератозооспермия 3 (15%) 126 (28%)

Лейкоциты, млн/мл 0.52±0,22 (0,1-5,0) 0.61±0,61 (0-40)

Пиоспермия 3 (15%) 85 (19%)

Агглютинация, балл 0,29±0,47 (0-1) 0,24±0,42 (0-3)

Сперматозоиды с нормальной морфологией и подвижностью, млн 28,4^26,8 (1,6-347,7) 24,6±24,5 (0-466,7)

MARIgC, % 31,6±42,8 (0-100) 23,4±26,2 (0-100)

Иммунное бесплодие 6 (30%) 98 (22%)

Отсутствуют значимые различия (р>0,05) в частоте аутоиммунных реакций против сперматозоидов: б (30%) из 20 мужчин в группе с наличием

урогенитальной инфекции имели МАЛ%^С>50% при 98 (22%) из 443 в группе без урогенитальной инфекции: не различаются и средние по группам значения (р>0,05). Однако использование метода ЩМ, позволяю-

щего определять процент не только подвижных, но и неподвижных сперматозоидов, покрытых антителами, а также их количество на каждой клетке (интенсивность свечения), показало определенные различия. При равном в присутствии урогенитальной инфекции процент живых

сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ), в 2-5 раз меньше, а количество антител на поверхности сперматозоидов, наоборот, в 440 раз больше (р<0,05-0,01). Корреляционный анализ подтвердил статистически значимую взаимосвязь наличия урогенитальной инфекции в гешггальном тракте и количества антител на сперматозоидах: г=+0,51 для ^О и г=+0,67 для ^А (р<0,001).

В литературе показана целесообразность использования трех критериев оценки: патологического состояния (относительная редкость), проявление болезни (нарушение функции) и улучшение при лечении. Согласно этим представлениям, урогенигальная инфекция может являться фактором, вызывающим нарушение мужской фертильности.

По нашим данным, урогенигальная инфекция довольно редко встречается у субфертильпых мужчин - примерно у 13%, что в целом соответствует данным литературы. Отсутствие различий в распространенности по сравнению с фертильными мужчинами в нашем случае нельзя трактовать однозначно, поскольку в относительно малочисленную группу фертильных вошли как мужчины, супруги которых нормально выносили беременность и родили,' так и те, кто обратился в клинику по поводу спонтанного аборта и других осложнений беременности у жен. Параллельное обследование жен показало, что среди здоровых женщин (п=51) урогенитальная инфекция имелась у 3,9%, причем всегда как микстинфекция, в то время как среди бесплодных (п=288) она встречалась существенно чаще - у 17,4% (у 3,1% как моноинфекция), а при невынашивании (п=136) еще чаше - у 19,1% (у 0,9% как моноинфекция).

Интересно, что у мужчин с олигозооспермией III степени обнаруживалась УГИ, а у их жен - признаки сальпингита с формированием перитубарных спаек, вторичной поликистозной дегенерации яичников, укорочением II фазы цикла без нарушения ритма месячных. У 3 мужчин с аспермией вьивлен гипергонадотропный гипогонадизм, УГИ не обнаружена. Сравнительная оценка частоты выявления характерных сочетаний факторов бесплодия у жен пациентов обследуемых групп представлена в таблице 12.

Установлено, что существует связь между наличием УГИ, ухудшением фертнльных свойств эякулята у мужчин и морфофункциональными изменениями внутренних, половых органов у женщин, что приводит к формированию стойкого бесплодия у обоих супругов, повреждению многих звеньев репродуктивной системы.

К бесплодию обоих супругов следует относить не только случаи выявления у них нарушений репродуктивной функции, но и случаи мужского бесплодия, обусловленные олигозооспермией III степени, вызванной перенесенной УГИ.

Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено, что бесплодие обоих супругов наиболее часто обусловлено сочетанием женских факторов (перисальпингих в сочетании с вторичным СПКЯ на фоне регулярного менструального цикла с недостаточностью II фазы) и мужских факторов (астеноолигозооспермия 1-П степени).

Бесплодие обоих супругов в значительной мере вызвано наличием пли последствиями перенесенной УГИ, что подтверждается практически одинаковой частотой их выявления у супругов; характером повреждения внутренних половых органов у женщин; особенностями функциональных расстройств менструального цикла; ухудшением фертильных свойств эякулята у мужчин.

Таблица 12

Сочетания факторов бесплодия у жен пациентов обследуемых групп

Группа обследованных Кол-во наблюдение в группах Морф о функциональные факторы бесплодна у хенхцин

Абс. % Основной Сопутствующий Тип банальной температуры Менструальный цихл

1-я, п=72 21 29,2 Саюпсальликкс Спаечный г.роцесс Ановуляторный Регулярный

13 18,1 Пер ис альпингит СПКЯ Гпполютеино в ый Тоже

28 38,9 СПКЯ Спаечный процесс Ановуляторный Олигометрия

10 13,8 Эндометриоз Тоже Двухфазный Регулярный

2-я, п-20 5 25 С актос аяъ пинке Ановуляторный То же *

И 55 Перисальпишш СПКЯ Гиполютеиновый -//-

3 15 СПКЯ СтечиыЙ процесс Ановуляторный Олягомекорея

I э Эндометриоз То же Двухфазный Регулярный

3-я, п=8: о лито300-спермия III степени 5 62,5 Перисальпингих СПКЯ ГиполгатеиноБЫЙ Тоже

Аспермия 3 37,5 Не установлен Не установлен Двухфазный

Бесплодие, обусловленное последствиями УГИ, у мужчин клинически выражается олигозооспермией III степени, а у женщин - наличием спаечного сальпингоофорита, сактосальпинксов, вторичным СПКЯ и полиморфными функциональными расстройствами репродуктивной системы. При этом необходимо тщательно обследовать женщину и мужчину.

Анализ показателей спермограммы сравнивали с показателями в контрольной группе (здоровых мужчин).

Таким образом, этиологические факторы можно выявить в более чем 70% случаев мужского бесплодия.

В результате проведенных нами исследований разработаны и внедрены алгоритмы по диагностике и лечению бесплодия у супружеских пар, которые представлены ниже:

ЛИ. Алгоритм диагностики и лечения мужского бесплодия. А. Диагностика мужского бесплодия. I. Клиническое обследование:

1. Первичный опрос (сбор анамнеза);

2. Общемедицинское обследование;

3. Урогенитальное обследование;

4. Консультирование терапевтом, сексопатологом (по показаниям), генетиком;

II. Лабораторно-инструментальные исследования:

1. Спермограмма;

2. Определение ангаспермальных антител (Асат);

3. MAR-тест;

4. Цитологическое исследование секрета предстательной железы;

5. Исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса.

6. Бактериологический анализ спермы;

7. УЗИ органов малого таза;

8. УЗИ щитовидной железы;

5. Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин);

10. Рентгенологическое исследование (исследование черепа), МРТ.

III. Специальные методы диагностики:

1. Биопсия яичка и/или придатка (цитологическое и гистологическое исследование, иммуногистохимия);

2. Исследование HLA- и Rh-совместамости супругов.

Среди лабораторных методов диагностики важнейшим для определения функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование эякулята.

Б. Систематизация методов лечения мужского бесплодия. ¡.Консервативная терапия:

1. Инфекций (в том числе УГИ) - антибиотики, НВПС, ферменты, иммуномодуляторы, антиоксиданты, витамины, карнитины;

2. Аутоиммуных реакций - иммуносупрессоры, антиоксиданты;

3. Гормональных нарушений - гонадотропины, антиэстрогены;

4. Физиотерапевтическое лечение;

5. Эфферентные методы лечения (плазмоферез, озонотерапия). П. Хирургическое лечение:

1.. Варикоцелэктомия; 2. Вазовазоанастомоз;

3. Эпидидимовазоанастомоз.

III. Вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе «ЭКО». №2. Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием.

I. Клиническое обследование:

1. Психосексуальное и сексологическая оценка;

2. Данные анамнеза: длительность бесплодия;

3. Соматический статус пациентки;

4. Данные гинекологического обследования;

5. Исследование состояния молочных желез;

6. Влагалищное исследование.

II. Выявление механических факторов бесплодия, путем гистеросаль-пингографии, пертубации, лапароскопии.

III. Специальные методы исследования:

1. Графики базальной температуры в течение 3-х менструальных циклов;

2. Фолликулометрия;

3. Рентгеноскопия черепа, МРТ;

IV. Исключение мужского бесплодия:

1. Консультация уролога - андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием;

2. Анализ эякулята.

№3. Алгоритм диагностики и лечения женского бесплодия.

А. Диагностика женского бесплодия.

I. Оценка клинико-анамнестических данных.

II. Клиническое обследование:

1. Тип телосложения;

2. Массово-ростовый коэффициент;

3. Степень оволосения по шкале Ферримана и Галвея;

4. Степени развития молочных желез по шкале Таннера;

5. Наличие галакгорреи.

III. Гинекологическое исследование.

IV. Инфекционный скрининг:

1. Мазок из влагалища для определения степени чистоты;

2. Мазок из цервикального канала дня выявления хламцций, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, ЦМВ, методом ПЦР;

3. Кровь натоксоплазмоз.

V. Гормональный скрининг:

1. Определение пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона;

2. Определение ПРЛ, ФСГ, ЛГ, тиреотропного гормона, эстрадиола, тестостерона, кортгоола.

VI. Иммунологический скрининг.

VII. УЗИ малого таза (проводится всем пациенткам с бесплодием),

VIII. УЗИ молочных желез (неинвазивный скрининговый метод; назначается перед предстоящей гормональной терапией).

IX. Маммография (проводится по показаниям в зависимости от данных клинического осмотра и УЗИ).

X. Гистеросальпингография (ГСГ) (проводится всем пациенткам с бесплодием).

XI. Рентгенограмма черепа и турецкого седла (производится больным с нарушением ритма менструации).

XII. Компьютерная томография (проводится пациентам с увеличением уровня ПРЛ при подозрении на микроаденому гипофиза).

XIII. УЗИ щитовидной железы (показано пациенткам с нарушением менструального цикла по типу олиго- и аменореи).

XTV. Эндоскопические методы исследования (лапаро- и гистероскопия) - заключительный этап диагностики.

Если эндоскопическое обследование не произведено, причина бесплодия в браке считается не установленной.

Б. Систематизация методов лечения женского бесплодия.

I. Коррекция патологических изменения органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии;

II. Раннее восстановительное лечение:

1. Антибактериальная терапия;

2. Физиотерапевтическое лечение;

3. Эфферентные методы лечения (плазмоферез, озонотерапия).

III. Отсроченное восстановительное лечение:

1. Медикаментозное (гормоны и антигормоны);

2. Немедикаментозное (санаторно-курортное, фитотерапия).

IV. Дополнительное обследование (оценка результатов эндоскопических операций и восстановительного лечения).

V. Контролируемая индукция овуляции.

VI. Вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе «ЭКО».

Длительность лечения не должна превышать 2-3 лет от момента

установления диагноза, причем в этот период времени возможно использование любых методов лечения, включая вспомогательные репродуктивные технологии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в структуре женского бесплодия преобладали сочетанные формы 55,6%, трубно-перитонеальная форма составила 99 (21,5%), эндокринная форма у 100 (21,6%) случаев. Ведущими клиническими факторами женского бесплодия явились: хронические воспалительные заболевания органов малого таза - 71,4%, нарушение менструального цикла -22,5%, инфекционно-воспалительные заболевания вульвы и влагалища -

26,9%. Социальный статус у пациенток с бесплодием характеризовался преобладанием женщин в возрасте 21-29 лет (59,2%). Среди них жительницы города составили 55,6%, с преобладанием количества домохозяек (84,8%).

2. Установлено, что в структуре мужского бесплодия первичное бесплодие преобладало над вторичным (69,2% и 30,8% соответственно). Социальный статус у мужчин с бесплодием характеризовался преобладанием в возрасте 21-29 лет - 304 (58,5%). Среди них городские жители составили 52,6%; служащие - 42,1%. Большинство пациентов были в первом браке (75,1%), второй брак у 229 (24,9%) мужчин. Средняя длительность бесплодия составила 6±1 лет. Более половины пациентов обращались ранее к различным специалистам. Установлено, что в бесплодном браке от 1 до 5 лет состояли 62,4%.

3. Основными клиническими факторами мужского бесплодия явились приобретенные заболевания - 40%, из которых воспалительные заболевания половых органов составили 23%, варикоцеле - 7%, иммунологические факторы - 9%, обструктивная азооспермия - 6%, бесплодие неясной этиологии установлено в 20%.

4. Эффективность лечения бесплодия составила при наличии трубно-перитонеального фактора - 22,4%, у пациенток с сочетанными факторами -27,8%, у женщин с эндокринным бесплодием - 12,6%. Эффективность лечения бесплодия у мужчин составила 55,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возникновение бесплодия представляет собой важную проблему в социальном и медицинском отношении. Медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в себя вопросы комплексного обследования и дифференцированной терапии. Основная роль в быстром и правильном установлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликпиничес-кому звену гинекологической помощи, куда, как правило, впервые обращаются женщины или бесплодная супружеская пара. Врач должен в максимально короткий срок с использованием наиболее информативных методов диагностики определить причину отсутствия беременности и в случае необходимости направить пациентов на этап оказания специализированной помощи. В связи с этим в поликлинической практике особенно важно применение, разработанных стандартизированных алгоритмов, позволяющих в течении нескольких месяцев установить причину нарушения репродуктивной функции.

2. В 34,2-38,7% случаев бесплодие связано с нарушением репродуктивной функции обоих супругов. При обращении супружеской пары по поводу бесплодия оптимально должно быть обследование репродуктивной системы одновременно у обоих супругов, с целью своевременной диагностики, как женского или мужского бесплодия, так и сочетаниях его форм. Также создаются благоприятные условия как для диагностики и

10. Ахмедов А.П. Роль урогенитальной инфекции в формировании бесплодия обоих супругов ТНИИ АГиП / А.П. Ахмедов // «Мать и дитя». -Душанбе, 2010.-№2,-С. 112-113.

11. Ахмедов А.П. Патогенетическая связь мужских и женских факторов при бесплодии обоих супругов / А.П. Ахмедов, Е.Н. Нарзуллаева, Т.В. Атаджанов // «Мать и дитя». - Душанбе, 2010. - №4. - С. 32-38.

12. Ахмедов А.П. Роль mycoplasma hominis в мужском бесплодии / А.П. Ахмедов // «Здравоохранение Таджикистана». - Душанбе, 2010. - №1. - С. 197-202.

13. Ахмедов-, А.П. Современные подходы к диагностике и лечению женского и мужского бесплодия /А.П. Ахмедов // Методические рекомендации. - Душанбе, 2009.

14. Ахмедов А.П. Диагностика мужского бесплодия. / А.П. Ахмедов // Методические рекомендации.-Душанбе, 2009.

15. Современные способы диагностики и лечения женского бесплодия. / Нарзуллаева Е.Н., Ахмедов А.П. // Удостоверение на рационализаторское предложение РТ №88 от 16.12.2008 г.

16. Способ диагностики мужского бесплодия, независимо от показателей репродуктивной функции в анамнезе. / Нарзуллаева Е.Н., Ахмедов А.П. // Удостоверение на рационализаторское предложение РТ №89 от 16.12.2008 г.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСАТ - антиепермальные антитела

ВЗМТ — воспалительные заболевания малого таза

ВПГ - вирус простого герпеса

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГСГ - гистеросальшшгография

ДГТ - дигидротестостерон

ДЭА - дегидроэпиандростерон

ИМТ - индекс массы тела

Ш11111 - инфекции (заболевания), передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

НВПС - нестероидные противовоспалительные средства

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПЦР - полимерная цепная реакция

СКЯ - склерокистоз яичников

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ТТГ -тиреотропный гормон

УГИ - урогенитальная инфекция

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

24

/о ^ __/

-)£UCUUls - у

Актуальность проблемы. Общеизвестно, что Республика Таджикистан многие годы относилась к региону с высоким уровнем рождаемости. При этом значительное число женщин, особенно в сельской местности (от 15 до 30%) рожают ежегодно. Такая нагрузка на организм женщины способствует росту материнской заболеваемости и смертности. В связи с этим в политическом документе «Стратегия Таджикистана для будущего здоровья к 2015 г.» предусматривается приоритетными направлениями, прежде всего, профилактика заболеваний и укрепление здоровья женщин и мужчин, направленное на снижение материнской и перинатальной смертности.

Между тем, из области медицинских исследований в Республике Таджикистан выпали семьи страдающие бесплодием. Причем в прошлом говорилось о бесплодии у женщин, а не о бесплодии в семье. В течение многих десятилетий женщина считалась основной виновницей бесплодия в браке. По причине этого она являлась объектом обвинений и упреков [Николаевы., 1981].

Проведенные исследования в Таджикском НИИ АГиП показали, что при обращении женщин в репродуктивные центры по поводу бесплодия у 2/3 мужей при сплошном методе обследования устанавливаются различные формы патоспермии [Ахмедов А.П., Атаджанов Т.В., 1995].

Ясно, что наступлению беременности должно предшествовать отличное состояние здоровья, прежде всего, репродуктивной системы, как у женщин, так и мужчин.

Актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики бесплодного брака связана со значительной частотой этой патологии и тенденцией к ее увеличению во всем мире [Кулаков В.И., 2001, 2004; Овсянникова Т.В., 2001; Chemes Н.Е., 2003; Kildea S., Bowden F.J., 2002; Sonmezer M., 2004]. По данным литературных источников в современных условиях от 10 до 20% всех браков являются бесплодными. При этом женское бесплодие составляет 50-70%, а мужское-30-50%, всех бесплодных браков [Манухин И. Б.,2003; Рудакова Е.Б.,2004; Назаров Т. X., и соавт., 2011, Benoff S. et al., 2000 Rodriguez R. et al., 2004]. Несмотря на то, что исследования по бесплодию в Таджикистане проводились отдельными авторами (урологами, акушерами-гинекологами) до- сих пор нет четких данных показателей бесплодия в браке. Также отсутствуют конкретные рекомендации по тактике диагностики и лечению семейных пар.

Таким образом, вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать обоснованную тактику клинико-лабораторного обследования и лечебных мероприятий при различных формах бесплодия в семье.

Задачи исследования:

1. Установить структуру и основные формы клинического течения бесплодия у женщин.

2. Установить структуру и основные формы клинического течения бесплодия у мужчин.

3. Изучить взаимосвязь лабораторных и функциональных показателей с клиническим течением бесплодия.

4. Разработать тактику диагностики и лечебных мероприятий при бесплодии в семьях.

Научная новизна

Впервые получены данные о структуре и особенностях клинического течения бесплодия в Республике Таджикистан. На основе полученных данных обоснована тактика клинико-диагностических и лечебных мероприятий в Республике Таджикистан.

Практическая значимость

Разработаны доступные для практического здравоохранения диагностические критерии оценки репродуктивной функции женщин и мужчин, предложен алгоритм диагностики и лечения данного контингента пациентов.

Рекомендован для использования в клинической практике необходимый перечень диагностических процедур при обследовании супружеских пар, состоящих в бесплодном браке и патогенетически обоснованные принципы терапии в зависимости от генеза бесплодия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение репродуктивной функции при бесплодии в браке у мужчин составляет 48%. Основными причинами мужского бесплодия являются инфекции половых органов, варикоцеле и идиопатическая патозооспермия. Основные причины женского бесплодия - высокая частота воспалительных заболеваний матки и придатков и гормональных нарушений (71,4%); генитальный инфантилизм (16,7%); спаечный процесс в малом тазу у каждой 10-й пациентки.

2. Принципы обследования мужчин предусматривают, наряду с общеклиническими и урогенитальными исследованиями, применение специальных методов диагностики: анализа спермы, инфекционного скрининга, оценки гормонального статуса, морфологических, иммунологических исследований. При обследовании женщин с первичным и вторичным бесплодием диагностический поиск должен включать несколько этапов, диагностика не должна превышать более 2-3 месяцев.

3. Обоснованный выбор консервативных и хирургических методов лечения позволяет нормализовать репродуктивную функцию мужчин и женщин в более чем половине случаев бесплодия и добиться наступления беременности в 20-50% случаев.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 16.09.2010), апробационной комиссии и Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 28.12.2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и ТИППМК. Основные рекомендации используются в практической работе акушеров-гинекологов НИИ АГиП, Национального Центра репродуктивного здоровья.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 учебно-методических рекомендации, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателей литературы. Работа изложена на 131 странице компьютерного текста и иллюстрирована 43 таблицами. Библиография состоит из 255 источников, включает 182 отечественных и 73 зарубежных авторов.

выводы

1. Установлено, что в структуре женского бесплодия преобладали сочетанные формы 55,6%, трубно-перитонеальная форма составила 99 (21,5%), эндокринная форма у 100 (21,6%) случаев. Ведущими клиническими факторами женского бесплодия явились: хронические воспалительные заболевания органов малого таза - 71,4%, нарушение менструального цикла -22,5%, инфекционно-воспалительные заболевания вульвы и влагалища -26,9%. Социальный статус у пациенток с бесплодием характеризовался преобладанием женщин в возрасте 21-29 лет (59,2%). Среди них жительницы города составили 55,6%, с преобладанием количества домохозяек (84,8%).

2.Установлено, что в структуре мужского бесплодия первичное бесплодие преобладало над вторичным (69,2% и 30,8% соответственно). Социальный статус у мужчин с бесплодием характеризовался преобладанием в возрасте 21-29 лет - 304 (58,5%). Среди них городские жители составили 52,6%; служащие - 42,1%. Большинство пациентов были в первом браке (75,1%), второй брак у 229 (24,9%) мужчин. Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год. Более половины пациентов обращались ранее к различным специалистам. Установлено, что в бесплодном браке от 1 до 5 лет состояли 62,4%.

3. Основными клиническими фактора мужского бесплодия явились приобретенные заболевания - 40%, из которых воспалительные заболевания половых органов составили 23%, варикоцеле - 7%, иммунологические факторы - 9%, обструктивная азооспермия - 6%, бесплодие неясной этиологии установлено в 20%.

4. Эффективность лечения бесплодия составила при наличии трубно-перитонеального фактора - 22,4%, у пациенток с сочетанными факторами -27,8%, у женщин с эндокринным бесплодием - 12,6%. Эффективность лечения бесплодия у мужчин составила 55,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возникновение бесплодия представляет собой важную проблему в социальном и медицинском отношении. Медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в себя вопросы комплексного обследования и дифференцированной терапии. Основная роль в быстром и правильном установлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлини-ческому звену гинекологической помощи, куда, как правило, впервые обращаются женщины или бесплодная супружеская пара. Врач должен в максимально короткий срок с использованием наиболее информативных методов диагностики определить причину отсутствия беременности и в случае необходимости направить пациентов на этап оказания специализированной помощи. В связи с этим в поликлинической практике особенно важно применение, разработанных стандартизированных алгоритмов, позволяющих в течении нескольких месяцев установить причину нарушения репродуктивной функции.

2. В 34,2-38,7% случаев бесплодие связано с нарушением репродуктивной функции обоих супругов. При обращении супружеской пары по поводу бесплодия оптимально должно быть обследование репродуктивной системы одновременно у обоих супругов, с целью своевременной диагностики, как женского или мужского бесплодия, так и сочетанных его форм. Также создаются благоприятные условия как для диагностики и соответствующего лечения пациентов и пациенток с нарушением репродуктивной функции.

3. Внедрение в практику предложенных алгоритмов обследования и лечения бесплодия поможет использовать полученные данные в пакете медицинских услуг для центров планирования семьи, андрологических, урологических, гинекологических кабинетов в городах и районах Республики Таджикистан.

4. Длительность лечения не должна превышать 2-3 года от момента установления диагноза.