Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Желудочковые нарушения ритма сердца и функциональное состояние миокардау больных с тяжелой сердечной недостаточностью: клинический статус, "качество жизни", прогноз и влияние антиаритмической терапии соталолом, метопрололом и амиодароном

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени АЛ.МЯСНИКОВА РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА МЗМП РФ

РГО 0/1 на правах рукописи

" 8 ОПТ 1998

САНГОНОВА ДАМИРА ФАЙЗУЛЛОЕВНА

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: КЛИНИЧЕСКИЙ СТАТУС, «КАЧЕСТВО ЖИЗНИ», ПРОГНОЗ И ВЛИЯНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СОТАЛОЛОМ, МЕТОПРОЛОЛОМ ИАМИОДАРОНОМ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени АЛ.Мясникова Кардиологического Научно-Производственного комплекса МЗМП Российской Федерации

: Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

профессор Беленков Юрий Никитич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских, наук , Голицын Сергей Павлович доктор медиыиских наук Мелентьев Александр Серафимович

Ведущая организация — Российский Университет Дружбы

Народов им. Патриса Лумумбы

Защита диссертации состоится г.

в на заседании диссертационного Совета

(К 001.22.01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте Кардиологии имени АЛ.Мясникова Кардиологического Научно-Производственного Комплекса МЗМП Российской Федерации (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНПК МЗМП РФ f r-f

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Желудочковые нарушения ритма ердца (ЖНРС) являются одним из наиболее частых и опасных проявлений ;исфункции сердечной мышцы у декомпенсированных больных. Частота и ложность ЖНРС нарастают по мере прогрессированкя хронической ердечной недостаточности (ХСН) и являются неблагоприятным грогаостическим признаком. Это требует активного применения .нтиаритмических препаратов (ААП) у этой категории больных.

Однако, учитывая потенциально негативное влияние практически всех ятиаритмических средств на сократимость миокарда и центральную емодинамику, применение их у больных с ХСН ограничено. Остается .также крещенным вопрос способны ли ААП улучшить «качество жизни» (ОС) и 1рогноз этой категории пациентов (Ю.Н.Беленков,1993; В.Ю Мареев,1994). эолее того, исследования CAST-I и CAST-II продемонстрировали, что ААП класса увеличивают риск внезапной смерти (ВС) больных, перенесших шфаркт миокарда (ИМ), среди которых многие пациенты имели сраженную дисфункцию левого желудочка (JDK)(D.S.Echt et al., 1991; IVJ.Rogers et al., J 992). Результаты другого крупного исследования 5WORD, в котором для лечения ЖНРС у больных, перенесших ИМ -^пользовался «чистый» ААП III класса d-соталол, показали, что, :1есмотря на антиаритмическое действие препарата, риск ВС больных юстоверно увеличивался, причем вне зависимости ог степени исходного снижения фракции выброса (ФВ), давности ИМ и проявлений КСН (Waldo A et al. 1995).

На сегодняшний день внимание сконцентрировано на использовании \АП П1 класса - амиодарона и (1,1-соталола (соталола), обладающих не только способностью удлинять потенциал действия, но и другими эффектами, среда которых важным оказалась блокада бета-адренорецепторов $-АР), наиболее отчётливо проявляющася' у соталола. Как показало

исследование ESVEM, (J.W.Mason et al., 1993) ААП III класса с

| '

выраженными свойствами неселекгивного бета-блокатора (р-АБ) — d,l-соталол (соталол), обладая высокой антарктической эффективностью, не вызывает существенной депрессии сердечной деятельности, предупреждает возникновение фибрилляции желудочков (ФЖ).

Применение амиодарона у этой категории больных ограничено из-за большого количества побочных эффектов, влияние его на прогноз неоднозначно расценивается разными авторами' (Hamer et а!., 1989; Ceremuzynski et al., 1992; Сатт et al., 1993; Cairns et al., 1993; Doval et al., 1994; Garguichevich et aL, 1995; Singh S. et al., 1995).

В ряде исследований показано, что применение р-АБ, дополнительно к дигоксину и диуретикам, повышает толерантность к физическим на1рузкам, улучшает систолическую функцию, ФК ХСН, снижает общую смертность (Waagstein et al., 1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить влияние ААП III класса с р~ блокирующими свойствами — d.l-соталола(СОТ), кардиоселективного р-АБ — метопролола(МЕТ) и амиодарона(АМД), в дополнение к традиционной терапии ХСН ингибиторами АПФ, гликозидами, диуретаками на клиническое состояние, . «ОС» и факторы, определяющие прогноз у больных с тяжелой ХСН: ЖНРС и функциональное состояние миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.0ценить влияние СОТ, МЕТ и АМД на симптоматические ЖНРС сердца 2-4 градации по классификации B.Lown в комплексной терапии больных с тяжелой ХСН ингибиторами АПФ, диуретиками, гликозидами при коротком курсе (1 месяц) и длительном (12 месяцев) лечении.

2.0ценигь влияние СОТ, МЕГ и АМД, дополнительно к традиционной терапии ХСН ингибиторами АПФ, диуретиками, гликозидами на показатели центральной гемодинамики, толерантность к физической нагрузке у этой категории больных. _ .. . . ,

З.Определип. зависимость выраженности ЖНРС и функционального состояния миокарда на фоне длительной терапии СОТ, MET и АМД,

дополнительно к традиционной терапии больных с ХСН ингибиторами АПФ, диуретиками, гликозидами.

4.Изучить влияние СОТ, МЕТ и АМД дополнительно к традиционной терапии ингибиторами АПФ,- диурегиками, ' гликозидами на течение заболевания, «КЖ» и выживаемость больных с тяжелой ХСН.

5.Определить показания к применению, оптимальный дозы СОТ, МЕТ и АМД в лечении больных с тяжелой ХСН и ЖНРС и методы контроля за эффективностью проводимой терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведена сравнительная оценка влияния ААП с отрицательным инотроггным действием'- СОТ, МЕТ, АМД у больных с дисфункцией сердечной мышцы и прогностически опасными ЖНРС. Показано, что применение СОТ, МЕТ и АМД в малых дозах, дополнительно к традиционной терапии ХСН ингибиторами АПФ, сердечными гликозидам, диуретиками является эффективным и безопасным у этой категории больных. Отмечено улучшение клинического состояния, систолической и диастолической функции, рост толерантности к физическим нагрузкам, наряду с уменьшением ЖНРС при применении СОТ. При применении малых доз АМД отмечался достоверный антиаритмический эффект (АЭ), улучшение «КЖ» и ФК ХСН пациентов. Длительное применение МЕГ (в средней дозе 50 мг/сут) у больных с ХСН и симптоматическими ЖНРС сопровождалось незначительными изменениями гемодинамики и низким процентом АЭ. Улучшение ФК ХСН и «КЖ» этих пациентов на фоне приема МЕТ также было выражено умеренно. "

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. • Обоснована целесообразность длительного применения СОТ, МЕТ. и АМД в комплексном лечении больных с тяжелыми стадиями ХСН и прогностически опасными ЖНРС. В ходе исследования была доказана необходимость медленного титрования дозы МЕГ, начиная с 6,25 мг/сут и СОТ с 20. мг/сут до достижения клинического эффекта. Показана высокая антиаритмическая эффективность СОТ в сочетании с отсутствием выраженного отрицательного инотропного дейстивя и способностью достоверно улучшать толерантность к физическим

з

нагрузкам уже в первые дни лечения, что позволяет рекомендовать начинать терапию ЖНРС у больных с тяжелой ХСН соталолом, не дожицаясь достижения компенсации состояния больных применением ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов и диуретиков. Показано, что всесторонняя характеристика больных ХСН должна включать исследование их «КЖ», которое целесообразно проводить с помощью ^специализированных опросников. С этой целью в работе использовался «Миннесотский опросник качества жизни больных с сердечной недостаточностью», специально адаптированный к условиям нашей страны и показавший высокую практичность, чувствительность и информативность для больных ХСН. Показано, что, несмотря на более высокую ангиаритмическую эффективность АМД, применение СОТ является предпочтительным, так как позитивные гемодинамические эффекты его проявляются, с первых недель терапии, в отличие от АМД, что очень важно для декомпенсированных больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела заболевашш миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗМП РФ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 27 июня 1996 года на межотделенческой конференции Института кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗМП РФ. Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы были доложены на:

1. Международном конгрессе: «XVIIth Congress of the European Society of Cardiology», Amsterdam, 1995;

2. И Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 1995;

3. II Конгрессе Кардиологов Центральной Азии, Алма-аты, 1995;

4. Международном симпозиуме «Как мы можем снизить смертность - .от сердечно-сосудистых заболеваний» на' Сессии КНЦ РАМН

«Спорные вопросы в кардиологии», Москва, 1996;, '5. на Конференции Московской Ассоциации -Кардиологов, Москва, 1996;

6. Международном конгрессе «6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy», Sydney, 1996;

7. III Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Мосгаа, 1996;

8. на Конференции молодых ученых Московского Городского Кардиологического научного общества, Москва, 1996;

9. Международном конгрессе: «4th world congress on heart failure — mechanisms and management», Jerusalem, 1996;

10. Международном конгрессе: «VIth World,Congress of Cardiac Rehabilitation», Buenos-aires, 1996.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ опубликовано 5 работ, 1 работа принята в

печать. ■ ■ . . .*....

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована '^^таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, раздела собственных результатов, состоящего из глав, обсуждения • полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит ^^нёточников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 52 пациента в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст 49±14) с хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса (ФК ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), развившейся на почве дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) (35 больных, 67,3%) и ИБС (17 больных, 32,7 %), вне зависимости от характера основного ритма (синусовый, мерцательная аритмия) и с симптоматическими ЖНРС 2-4 градации по классификации B.Lown, за исключением пациентов с остановкой сердца или синкопэ в анамнезе; обязательным условием включения больных было наличие ФВ ЛЖ меньше 40% по данным двумерной ЭХОКГ.

В исследование не допускалось включение больных с острым ИМ (менее 3 месяцев), после операции АКШ (менее 6 месяцев), с нестабильной стенокардией, с гемодинамически значимыми клапанными стенозами

ревматической этиологии, с активными воспалительными заболеваниями, с острым нарушением мозгового кровообращения (менее 6 месяцев), с гликозшшой интоксикацией, с системной артериальной гипертонией (систолическое АД >180 мм рт.ст,, диастолическое АД > 115 мм рт.ст.), с синдромом слабости синусового узла или AV-блокадой II-III степени, с выраженной патологией со стороны легких, печени,^почек, эндокринной системы. Также в исследование не включались пациенты, получающие другие вазодилататоры, ß-АБ, антагонисты кальция и/или любые А All. Все ААП и кардиоакгивные средства отменялись минимум за 5 периодов полувыведения до включения больного в исследование.

Включение пациентов в исследование было возможным при условии сохранения стабильности состояния на протяжении последних 14 дней, которое достигалось путем подбора _ терапии ингибиторами АГТФ (каптоприлом), диуретиками, сердечными гликозидами, пролонгированными нитратами (при необходимости).

Все больные находились на стационарном лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности. Инсппуга клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова КНЦ РАМН. По основным сравниваемым параметрам не было выявлено достоверных различий между больными.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больных включало ряд неинвазивных методик, позволивших всесторонне оценить влияние терапии.

1.Проводилось тщательное клиническое обследование, включавшее контроль ЭКГ, контроль за содержанием электролитов, креатинина, мочевины плазмы, уровнем общего белка крови, а также оценку динамики ФК ХСН.

2. Для качественной и количественной оценки нарушений ритма сердца использовался метод Холтеровскога моииторироваиия ЭКГ с использованием системы . «Marquett» (США). Уровень желудочковой эктопической активности оценивали по классификации B.Lown (B.Lowu. 1982). Критериями АЭ препаратов считали более чем 50%-ное,уменьшение общего ' количества общего числа желудочковых экстрасистол (ЖЭ) при более чем

90% уменьшении количества парных ЖЭ и полном устранении эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ). Действие препаратов расценивали как проаритмическое в случаях: 1) 4-кратного увеличения общего числа ЖЭ; 2) 10-кратного увеличения частоты парных ЖЭ и эпизодов неустойчивой ЖТ; 3) возникновения «новой» устойчивой ЖТ или ФЖ (Уе1еЬк V., ег а1., 1982). Все больные, у которых при коротком курсе лечения был достигнут АЭ, продолжили лечение в течение года в амбулаторных условиях. З.Эхокардиографнческое исследование проводилось по стандартной методике (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1981) на приборе «и31гнп~шгк-8» (АТХ-, США) датчиком 3,0 мГц. Определялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП)7 толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу, конечный диастолический и систолический размеры и объемы левого желудочка (КДР, КСР и КДО, КСО), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), показатели насосной функции левого желудочка: ударный объем (УО) и ФВ ЛЖ. Съемка спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и рассчет показателей диастолической функции выполнялся по описанной ранее методике (Ф.Т.Агеев и соавт., 1994) 4 Дня. оценки толерантности к физической. нагрузке был использован велоэргометрический тест. Исследование проводилось на велоэргометре ЕКСО-МЕТЫСБ 900 фирмы ЕЬЕМА (ФРГ). Нагрузка начиналась с 30 Вт и непрерывно-ступенчато увеличивалась каждую минуту на 10 Вт при скорости выкручивания педалей 60 оборотов в мин. Критериями прекращения пробы были: 1 - выраженная усталость больного, одышка, головокружение, слабость, холодный пот; 2 - появление «ишемических» изменений на ЭКГ и болевого синдрома по типу стенокардии напряжения; 3 - учащение на ЭКГ исходно имевшихся ЖЭ или появление более высоких градаций желудочковой аритмии, в том числе и пробежек ЖТ; 4 - повышение артериального давления >230/120 мм рт.ст.; 5 - достижение субмаксимальной величины ЧСС. чч Исследование проводилось под постоянным мониторированием ЭКГ в 12-ти отведениях на электрокардиографе М1ШООКАР 82 фирмы БШМЕИБ-БЬЕМА (ФРГ). Каждую минуту

измерялось АД по методу Короткою, измерение ЧСС производилось по зарегистрированной ЭКГ. Рассчитывались общий объем выполненной нагрузки (Вт) и продолжительность времени выполнения нагрузки (ВН), выраженная в секундах.,

5.Оценка «качества жизни» проводилась с использованием опроснюса

Миннесотского Университета (Minnesota Living "With Heart Failure

\

Questionnaire), разработанного специально для больных ХСН. Количество баллов, полученных при опросе с помощью данного опросника прямо пропорционально степени тяжести ХСН; т.е. снижение суммарного балла при лечении в нашем исследовании свидетельствует об улучшении ФК ХСН и повышении уровня «КЖ» пациентов.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе применялись (3-АБ метопролол (лопрессор, фирмы Ciba-Geigy, ' Швейцария), амиодарон (фирмы Sanofi, Франция), соталол' (фирмы Bristol-Myers-Squibb, США).

Исследование включало три фазы: первая фаза — период скрининга и стабилизации (вводный период) — 2 недели, перед которым проводилась. отмена ААП, Р-АБ, антагонистов кальция. В этот период проводились все вышеописанные обследования и подбор базисной терапии. гликозидами, каптоприлом, диуретиками, при необходимости пролонгированными нитратами. При условии сохранения стабильности состояния в этом периоде й соответствия всем критериям включения (см. выше) больной считался включенным в исследование и вступал во вторую фазу. Вторая фаза — рандомизации и индивидуального титрования дозы одного из препаратов и оценки его эффективности в коротком курсе лечения. После проведения контрольных исследований больным I и II групп проводилось медленное титрование дозы, начиная с 40 мг/сут СОТ и 6,25 мг/суг МЕТ под контролем ЧСС и АД. Лечение АМД проводилось по описанной выше схеме. При отсутствии признаков непереносимости и побочных действий препаратов лечение в оптимально подобранных дозах продолжалось в течение 12 месяцев (третья фаза) с промежуточными контрольными обследованиями

через 1, 3 и б месяцев от начала терапии. По завершен™ этого периода проводилось заключительное исследование.

В случае прогрессирования явлений ХСН допускалось применение дополнительных доз фуросемида, коррекция доз каптоприла, СОТ, МЕТ.

Рис. 1 Схема проведения исследования

КАПТОПР1И

\ 1 мес 3 мес б мес 12 мес

СОТАЛОЛ * - * •

Юлией

период титрования комбшмроинняя терапия

МЕТОПРОЛОЛ 1 мес 3 мес б мес 12 мес

* 10-14 дней - " * *

яеряод тигроваяня поддерживающая доза

АМИОДАРОН 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

7 дисй 1 * ~ * * • *

вхсьцценяе поддерживающая доза

Примечание: • - проведение фуякцнокалъвых методов исследования

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ

-Выполнялась с помощью компьютерных программ SAS (Statistic 'Analisis System) с использованием стандартных методов вариационной статистики, включая вычисление t-критерия для оценки достоверности различия при парных измерениях. Результаты представлены в виде М±т, различия считались достоверными при р<0,05.

Статистический анализ антиаритмической эффективности препаратов проводился после логарифмического преобразования суточного количества ЖЭ, парных ЖЭ и пробежек ЖТ, что было обусловлено значительным индивидуальным разбросом абсолютных значений этих показателей у обследованных больных. Использовалась формула Ig(n+1), где п — общее •количество ЖЭ, парных ЖЭ и пробежек ЖТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате рандомизации все больные были разделены на три группы:

I- 26 больных получали СОТ в суточной дозе 80-320 мг; II - 13 больных -МЕТ в суточной дозе 12,5 - 50 мг; III - 13 больных — АМД по схеме: 600 мг/сут в течение 7 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут.

Табл. 1 Характеристика обследованных групп

показатель СОТАЛОЛ МЕТОПРОЛОЛ АМИОДАРОН ВСЕГО

кол-во б-х 26 13 13 52

ИБС/ ДКМП 11/15 5/8 5/8 17/35

муж / жен 24/2 " 12/1 11/2 47/5

возраст 47±4 52+14 50±8 49±14

ФКХСН 2,6±0,1 2,6±0,2 2,3±0,2 2,5+0,2

ФВЛЖ 24,8±1,3 26,8±1,9 27,1±1,9 25,9±1,8

ЖЭ/суг 7368,2 2984,8 3716,2 5413,8

ЖГ/сут 23,2 12,5 45,1 27,3

Как видно из табл.1, по основным демографическим, клиническим и гемодинамическим параметрам у больных всех трех групп не было выявлено достоверных отличий.

Результаты кратковременного лечения соталолом. В этой 1руипе наблюдались 26 пациентов. Основной причиной развития ХСН у 15 пациентов ( 57,7%) явилась ДКМП и у 11 (42,3% ) - ИБС.

Нам представлялось интересным оценить насколько окажется эффективным и безопасным лечение ЖНРС у больных с тяжелой ХСН соталолом без применение каптоприла именно в первые дни лечения, так как известно, что неблагоприятные эффекты р-АБ на показатели гемодинамики проявляются именно в первые дни терапии, а ингабиторы АПФ, улучшая гемодинамику, опосредованно позитивно влияют и на ЖНРС. Мы попытались определить, чему следует отдавать предпочтение в самом начале терапии: устранению ЖНРС, применяя ААП дополнительно к традиционной 'терапии ХСН; нормализации гемодинамических показателей, используя ингибиторы АПФ либо терапевтическое воздействие необходимо начинать сразу и в том, и в другом направлениях.

С этой целью все пациенты были рандомизированы на две подгруппы: 1(п=14) — получавшие СОТ и И(п=12) - получавшие кахггоприл в первые 10 дней, после чего начинался период длительной комбинированной терапии.

Титрование дозы СОТ производилось, начиная с крайне малых доз -40 мг/суг и медленным увеличением до достижения необходимого эффекта.-Верхним пределом дозы считалось 320 мг/сут, принимаемой в два приема, исходя из результатов предыдущих исследований с СОТ. Титрование дозы каптоприла было также медленным, начиная с 6,25 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут. Увеличение дозы препаратов проводилось каждые три-четыре дня при отсутствии побочных действий.'

Эффекты каптоприла и СОТ при коротком курсе применения представлены на рис 2.

Рис. 2. Эффекты соталола и каптоприла при коротком курсе применения

80 60 40 '20 0 -20 -40

ЧСС

ФВ

Ve/Va

АЭ

-14.7 -I"

-7.4

ИСоталол НКаптапрнл Уже в первые дни при применении СОТ отмечалось достоверное урежение ЧСС на 14,7%, при применении каптоприла урежение ЧСС было недостоверным. Урежение ЧСС на фоне действия препаратов не сопровождалось значительным снижением АД и угнетением сократительной функции ЛЖ: ФВ практически не изменилась ни в одной из групп, т.е. истинное отрицательное влияние (5-АБ, которого опасаются при лечения декомпенсированных'' больных, у соталола было выражено минимально. Сохранение инотропных свойств миокарда при применении СОТ, особенно

у больных с исходно выраженной депрессией сократительной функцг чрезвычайно важно и, может быть, связано как с особенностями самс препарата, так и тактикой его применения: постепенное титрование, начин с минимальных доз под стропим гемодинамическим контролем. Изменен соотношения Ve/Va, отражающего диастолические свойства миокарда, так были недостоверными в обеих подгруппах. У 50% .больных, принимавш СОТ и у 16% больных, получавших каптоприл, был4 достигнут АЭ уже превые дни терапии.

Табл. 2 Гемодияамнческне эффекты соталола и калтоприла при коротком курсе применения

I подгруппа (п = 14) II подгруппа (п = 12)

Показатели до лечения 10 дней до лечения 10 дней

терапии терапии

ФК ХСН 2,6+0,1 2,2±0,1 2,7±0,1 1 2,3+0,1

-11,9 -13,9

ЧСС в мин 83,1±2,9 70,1±1,9* 83,3+3,3 76,4+3,5

-14,7 ■ -12,5

' САД ' 122,1'±3,0 114,3+3,9* 121,7+3,2 115,0±3,5*

(мм рт.ст.) -6,6 -5,4

ДАД 77,9±1,1 74,6+2,1* 76,7±1,4 73,8+1,6*

(мм рт.ст.) -4,2 -3,7

ФВ ЛЖ ( %) 25,1±1,9 25,6+1,8 24,5±1,8 25,6+1,7

5,7 5,9

- КДО ЛЖ 262,5+21,3 245,2±22,6 240,5±15,9 272,8±30,4

(мл) . -4,6 12,8

КСО ЛЖ 194,9+15,6 183,9+18,7 180,4+12,2 203,6±23,5

(мл) -5,3 12,1

Ve/ Va 2,0±0,3 1,9±0,3 2,6+0,3 2,4±0,3

(усл.ед.) . 8,7 -7,4

ВН ( сек) 355,0+49,2 430,0±59,0* 335,3+50,7 370,0+52,7

28,5 8,4

ДЛ( уд/мин х 21611+4183 18941±5174 21095±7703 22440+6907

. мм рт.ст.) ■ . -12,1 '14,8

Примечание: здесь и в последующих таблицах и рисунках *р<0,05;**р<0,01;

***р< 0,001 по сравнению с контрольными показателями 12

Для оценки воздействия препаратов на толерантность к физической нагрузке использовался велоэргометрический тест. На фоне приема СОТ наблюдался достоверный прирост ВН на 28,5%. У больных, принимавших каптоприл, этот' показатель был - значительно ниже — 8,4% и не достиг критериев достоверности (рис.3). Повышение КПД, отражающего рост эффективной работоспособности миокарда, проявилось снижением индекса хвойного произведения (ДП), косвенно отражающего энергозатраты сердца ¡а выполнение определенной работы — (-12,1%) в группе больных, толучавших СОТ. В группе больных, получавших каптоприл этот показатель шел тенденцию к повышению." •

Рис.3 Динамика времени нагрузки и двойного произведения (по ВЭМ) до и после лечения.

ВН ( сек)

ДП ( X 1000 )

КАПТОПРИЛ СОТАЛОЛ ПА

□до лечения клосле лечения

□до лечения Шпосле лечения

Через 10 дней ионотерапии одним из препаратов все пациенты ¡родолжили прием комбинированной терапии соталолом и каптоприлом в ечение 12 месяцев.

При коротком курсе (1мес) комбинированной терапии СОТ и аптоприлом антиаритмическая эффективность по критериям В.Ьоу/п оставила 41% и' достигалась, в основном за счет подавления общего оличества ЖЭ (отмечалось достоверное снижение ^ ЖЭ с 3,4±0,1 до

2,9+0,2 (на 13,2%, р<0,01), в то же время, количество пробежек ЖТ снижалось недостоверно на 47,8%) (табл.3).

Табл 3. Антиаритмическая эффективность комбинированной терапии соталолом и каптоприлом через месяц (п=26).

до лечения после лечения %

Ig общего количества ЖЭ 3,4±0,1 2,9±0,2** -13,2

lg парных ЖЭ 1,5±0,2 1,5±0,2 5,5

IgXT 0,6±0,2 0,8±0,2 -47,8

Необходимо отметить и положительное гемодинамическое действие СОТ, проявлявшееся уже в первые недели лечения. Как видно из табл. 4, на 14 ударов в минуту снижалась ЧСС, имела тенденцию к росту ФВ JDK с 24,8% до 26,6%, показатель Ve/Va, отражающий структуру диасшлического наполнения снижался с 2,2 до 1,9, хотя и недостоверно. Все это, в итоге, сопровождалось достоверным снижением ФКХСН с 2,6 до 1,8 (р<0,001) и улучшением КЖ (p<0J05).

Табл 4. Гемодинамические эффекты короткого курса терапии

соталолом (1 месяц)

п=2б

показатели до лечения после лечения %

ФКХСН 2,6±0,1 1,8±0,|*** -25,0

ЧСС в мин. 83,2£2,1 69,6+2,2*** -16,0 .

САД( мм рт.ст.) 121,9±2,2 119,1+2,2 -4,4 .

ДАД (мм рт.ст.) 77,3±0,9 77,1+1,3 -1,9 '

КДО ЛЖ(мл) 252,3±13,5 267,2±20,6 5,7

КСО ЛЖ ( мл ) 188j3±10,O 198,0±15,9 5,5

ФВДЖ(%) 24,8±1,3 26,6±1,3 10,9

Ve/Va (усл.ед.) 2,2±0,2 1,9+0,2 5,1

ВН (сек) 345,1±34,6 440,7+53,5 37,3

КЖ( баллы) 43,8±3,9 34,6±4,6* -14,6

к

Результаты кратковременного лечения метопрололом и амиодароном Результаты короткого курса лечения МЕТ (1 месяц) представлены в табл. 5. Его антиаритмическая эффективность оказалась несколько меньшей, чем у СОТ (31%), при этом lg общего числа ЖЭ снижался с 3,1±0,3 до 2,5+0,4 на 19,4% (р<0,05). Уменьшение количества парных ЖЭ и пробежек ЖТ было недостоверным. Отрицательное хронотропное действие МЕТ было также менее выражено, чем после терапии СОТ и урежение ЧСС составило 8,5% (с 87,9 до 78,3 уд/мин). ФВ имела тенденцию к росту на 7,9% (с 26,8% до 28,1%). Была зарегистрирована и тенденция к улучшению диастолической функции ЛЖ (соотношение Ve/Va уменьшилось на 6,7%). ФК ХСН достоверно снизился с 2,6 до 2,0 (на21,8%, р<0,05), что характеризовало положительное клиническое действие . МЕТ у больных с выраженной ХСН, хотя и меньшее, чем у СОТ. При этом субъективная оценка больными своего самочувствия (КЖ) не менялась. МЕТ оказывал сходное с СОТ, но менее выраженное действие на центральную гемодинамику, что может быть обусловлено различиями в эффектах кардиоселекгивного и некардиоселекгивного ß-АБ ( В.Ю.Мареев, 1996; Fukunami М. et al. 1991). После месяца лечения было отмечено снижение ЧСС и улучшение ФК, хотя показатели центральной гемодинамики не менялись. Наши результаты совпадают с данными других исследователей, применявших препараты с ß-блокирующей активностью при ХСН и показавших, что улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ ^является медленным процессом, требующим по меньшей мере, трехмесячного лечения (Matsumori et al, 1992,' Fukunami et al, 1991, Fisher et al, 1994, Benett et al, 1993). Мы тахже отмечали более значимые улучшения показателей центральной" гемодинамики лишь во втором полугодии. Как видно из результатов работа, уже при коротком курсе применения СОТ отмечается тенденция к улучшению диастолического расслабления, которая становится достоверной при длительной терапии; при применении МЕТ также отмечается улучшение, которое не достигает критериев достоверности. Очень

медленное титрование дозы СОТ и МЕТ позволяет избежать выраженного снижения сократимости миокарда в первые дни лечения. Устранение тахикардии, приводящей к резкому возрастанию потребления миокарде.' кислорода и служащей одним из основных факторов перегрузки сердечной мышцы при декомпенсации, способствует восстановлению сердечного выброса, уменьшению потребления миокардом кислорода, что наряду с улучшением и диастолического расслабления миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке, приводит к снижению ФК ХСН и улучшает КЖ.

Табл. 5 Гемодинамические эффекты короткого курса применения метопролола и амиодарона

\ Метопролол (п=13) Амиодарон (n=13) j

I показатели до лечения 1 месяц % ДО лечения 1 месяц %

ЧСС в мин. 87,9±4,9 78,3+3,9 -8,5 78,4±3,3 79,2+1,9 3,2

1 АДср 87,9±2,6 87,2±2,8 -0,7 88,2+2,2 88,8±2,5 0,2

1 ФВЛЖ(%) 26,8±1,9 28,1±1,9 7,9 27Д±1,9 27,7±1,9 -0,1

КДО ЛЖ (мл) 259,8±12,5 255,4±12,7 -3,0 256,8±24,8 260,6+24,4 -1,2

КСО ЛЖ (мл) 189,9^12,1 185,1+11,2 -2,6 187,1+19,4 192,9±21,0 1,7

| Ve/Va (усл.ед.) 1,8±0,2 1,5+0,2 -6,7 1,5+0,4 1Д±0,3 -2,9

ФКХСН 2,6+0,2 2,0±0,2 -21,8* ■2,3±0,2 2,1±0,2 -6,7

ВН (сек) 380+63,2 490+96,0 31,3 528±99,3 670±122,4 34,2

Применение АМД в течение первых 4 недель (табл. 5) оказалось наименее эффективным. Антиаритмическая эффективность при коротком курсе лечения составила 33%, что сравнимо с действием МЕТ и меньше, чем у СОТ. При коротком курсе лечения АМД практически не оказывал влияния на гемодинамические показатели и клиническое состояние пациентов: ЧСС практически не изменилась, показатели систолической и диастолической функции ЛЖ также не отличались от исходных и ФК снизился недостоверно, лишь на 6,7%. Таким образом, препараты,

обладающие более выраженной бета-блокирующей активностью имеют преимущества перед АМД в первый месяц лечения больных с ХСН и симптоматическими ЖНРС.

Длительное лечение соталолом, метопрололом и амиодароном

Если при коротком курсе лечения основное значение имела эффективность проводимой антиаритмической терапии, то при сравнении влияния длительного лечения ЖНРС у больных с тяжелой ХСН различными группами препаратов не менее важной была оценка безопасности, чем доказательство эффективности терапии, так как, хотя у больных с потенциально опасными желудочковыми аритмиями увеличен риск ВС, ни в одном из проведенных-исследований не удалось показать, что эффективное лечение способно улучшить прогноз. Более того, в ряде исследований наблюдалось увеличение летальности, несмотря на эффективность лечения. Поэтому проводился тщательный анализ исходов заболевания каждого пациента.

Табл. 6 Характеристика исходов заболевания пациентов, лечившихся соталолом, метопрололом и амиодароном.

СОТАЛОЛ МЕТОПРОЛОЛ АМИОДАРОН ВСЕГО

Кол-во б-х 26 13 13 52

Завершили протокол 19(73.1%) 6 (46.2%) 11 (84.6%) 36(69.2%)

Исключено 7 (26.9%) 7 (53.8%) 2 (15.4%) 16(30.8%)

. Из них: Умерло • 1 ( 3.8%) 3 (23%) 0 4 (7.7%)

Отсутствие эффекта 2 (7.7%) 1 (7.7%) 2 (15.4%) 5 (9.6%)

Побочные реакции 2 (7.7%) 1 (7.7%) 0 3 (5.8%)

Ухудшение • ХСН 0 .1 (7.7%) . ■ 0 1 (1.9%)

' Отказ 2 (7.7%) 1 (7.7%) 0 3 (5.8%)

За год проводимой терапии зарегистрировано 4 летальных исхода (7.7%). Один больной (3.8%) погиб, вследсгвии тромбоэмболии легочной артерии в группе больных, получавших СОТ и трое пациентов умерли среди тех, кто лечился МЕТ (23,0%). При этом один больной умер из- .... неуклонного прогрессирования ХСН и два внезапно, скорее . всего в результате аритмических осложнений. В группе больных, получавших АМД смертельных исходов не отмечалось.

Как видно из таблицы 6, отсутствие АЭ послужило причиной исключения из исследования 2 больных (7,7%) . в группе пациентов, получавших СОТ,' 1 (7,7%) - в группе больных, лечившихся МЕТ и 2-х (15,4%) - АМД.

Отмечались некоторые отличия по количеству и выраженности побочных эффектов. В группе больных, получавших СОТ, в одном случае проявилось аритмогенное действие препарата, которое выражалось в увеличении числа эпизодов исходно имевшихся пробежек ЖТ и двукратном увеличении общего числа ЖЗ, произошедшее без критического увеличения продолжительности интервала ОТ. В другом случае причиной исключения больного из исследования послужила стойкая гипотония. В труппе больных, получавших МЕГ в одном случае отмечалось прогрессирование симптомов ХСН, а в другом— развилась АУ-блокада II степени, что послужило причиной досрочного прекращения терапии. В группе больных, получавших АМД, серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Трое больных (двое в группе лечения СОТ и один в труппе лечения МЕТ) отказались от продолжения исследования без медицинских причин. Таким образом, наибольший процент исключенных пациентов отмечался при лечении МЕТ (53,8%), в сравнении с СОТ — 26,9% и АМД - 15,4%.

Остальные больные успешно продолжили лечение одним из трех препаратов в течение 12 месяцев.

' Динамика ЧСС не только во многом отражает объективное улучшение состояния у пациентов с клинически выраженной ХСН, но важна и с

практической точки зрения, так как позволяет следить за эффективностью проводимой антиаритмической терапии. Как видно го рис.4, наиболее рано проявлялось брадикардитическое действие СОТ (снижение ЧСС с 83,2 уд/мин до 69,6 уд/мин - на 16% и до 67,3 уд/мин - на 19% от исходного, через один и три месяца лечения, соответственно). К концу года терапии урежение ЧСС сохранялась на уровне 69,9 уд/мин, в пределах -10% от исходного. Отрицательное хронотропное действие МЕТ проявлялось только после трех месяцев лечения (снижение ЧСС с 87,9 уд/мин до 73,3 уд/мин - на 20%) и стабильно сохранялось на этом уровне через полгода и год лечения." Урежение ЧСС при применении АМД было достоверным лишь после 12 месяцев лечения (с 78,4 уд/мин до 68,9 уд/мин - на 12%). То есть отрицательный хронотропный эффект, АМД развивался поздно и по величине уступал действию СОТ и, особенно, МЕТ. Никаких статистически достоверных колебаний и значительного снижения АД не отмечалось ни в одной из лечебных групп.

Рис. 4 Влияние длительной терапии соталолом, метопрололом и амиодароном на ЧСС

15

%

-15

13 мес 3

-16

б мес

-10

-11

-19

12 мес

-20

НСоталол ОМетопролол ЩАмиоларонО

9

На рисунке 5, представлена динамика сократительной способности миокарда и ФВ, что очень важно в условиях применения препаратов, потенциально имеющих свойства отрицательных инотропных средстз. Как видно, при медленном титровании доз ни СОТ, ни МЕТ, ш, АМДне снижали ФВ. Более того, зафиксирована отчетливая тенденция к улучшению насосной функции ЛЖ при использовании всех трех препаратов, причем максимальный эффект проявлялся лишь через 12 месяцев терапии. В наибольшей степени улучшение ФВ ЛЖ отмечалось при применении СОТ - с 24,8% до 28,8% - на 21% (р<0,05), при применении МЕГ и АМД ФВ ЛЖ возрастала недостоверно на 12,3% и 9,2%, соответственно.

Рис. 5 Влияние длительной терапии соталолом, метопрололом и амиодароном на фракцию выброса левого желудочка

- ИСсталол аМетопролол ВАмиодарон

Из других показателей, характеризующих состояние гемодинамики, отметим, что объемы ЛЖ изменялись незначительно при применении всех трех исследованных препаратов. Только после длительной терапии в течение 12 месяцев, КСО достоверно уменьшился при назначении .МЕТ со 189,9 мл до 151,9 мл - на 15%., СОТ уменьшал КСО

недостоверно на 11%, а лечение АМД не сопровождалось уменьшением, и даже была зарегистрирована тенденция к росту КСО в пределах 5% от исходного. Различие в действии СОТ и МЕТ против АМД достигали статистически достоверной разницы (р<0,05).

Улучшение функции диастолического расслабления и показателя' струкгуры диастолы (Ve/Va) были достоверными через 6 и 12 месяцев лечения СОТ (снижение с 2,2 до 1,5 - на 27%, р<0,05 и до 1,1 - на 45%, р<0,01, соответственно). Положительный эффект МЕТ был выражен слабее и наступал позже: Ve/Va уменьшалось достоверно с 1,8 до 1,3 -на 25% после 12 месяцев терапии. При применении АМД показатель Ve/Yа достоверно не менялся, т.е. по влиянию на диастолическое расслабление ЛЖ АМД достоверно уступал СОТ после 6 и 12 месяцев лечения.

Таким образом,. можно констатировать некоторые преимущества гемодинамического действия препаратов, обладающих р - блокирующей активностью ■ - МЕТ и СОТ перед АМД у пациентов с клинически выраженной ХСН и. при .длительном лечении..

Другой важной стороной действия СОТ, МЕТ и АМД у больных с ХСН и симптоматическими ЖНРС явилась их антиаритмическая эффективность.

Как видно из рис. 6, наиболее эффективное уменьшение числа ЖНРС отмечено при применении АМД. Через месяц лечения снижение lg ЖЭ уже составило 22% (р<0,05), а через три месяца снижение этого показателя уже достигало 39%, удерживаясь на таком уровне в течение всего года. Процент больных, у которых был достигнут АЭ при лечении АМД составил - 55%. Антиаритмическое действие АМД опережало по времени и превосходило по выраженности его воздействие на гемодинамику. СОТ на всех .этапах незначительно уступал АМД по проценту подавления ЖЭ, однако его эффект был также достоверным. Максимальное снижение lg ЖЭ составило 31% через полгода и год лечения. Применение СОТ позволило достигнуть АЭ у 50% больных.

Минимальный АЭ в группе больных с ХСН и симптоматическими ЖНРС оказывал МЕГ, при применении которого снижение ^ ЖЭ максимально достигало 22% (р <0,05) после 6 месяцев терапии. Во все другие периоды исследования, снижение числа ЖЭ при применешш МЕТ не достигало статистически достоверных значений и лишь, у 33% больных достигался истинный АЭ.

Рис.6 Влияние длительной терапии соталолом, метопрололом

и амиодароном на ^ ЖЭ

Преимущества СОТ, по сравнению с МЕТ связаны в большей степени с различным антиаритмическим действием. СОТ, позволяющий у 50% больных добиваться АЭ, лишь незначительно уступает по этому показателю АМД (55%), в то время как АЭ МЕТ выражен гораздо слабее. Кроме того, необходимо отметить, что 33% АЭ МЕТ определены среди пациентов, закончивших протокол, в то время как трое больных умерли: из них 2 (15,4%) внезапно и один был исключен из исследования из-за полного отсутствия АЭ, что маскирует истинные показатели. " .

Таким образом, несмотря на положительное гемодинамическое действие, кардиоселекгивные (5-АБ не могут быть рекомендованы в

качестве средства выбора больным с ХСН и симптоматическими • ЖНРС.

Более сложен вопрос о сравнении СОТ с АМД. Как видно, гемодинамическое действие последнего проявилось лишь к концу года лечения и уступало по выраженности обоим препаратам с бета-блокирующей активностью. Подобное же умеренное улучшение гемодинамики при применении АМД отмечено и в крупном исследовании CHF STAT (1996). Однако, именно высокая антиаритмическая эффективность АМД определила безопасность его использования. Не было зарегистрировано ни одного летального исхода (в группе лечения СОТ - один [3,8%]) и только 15,4% больных не закончили протокол. Если учитывать только , медицинские причины прекращения исследования, то из группы лечения СОТ выбыло 19,2% больных. Конечно, на небольшом клиническом материале трудно оценить влияние препаратов на наиболее важный параметер - выживаемость больных. Но при сравнении со средним уровнем летальности у больных II-III ФК ХСН, который колеблется от . 20%. до 40%, смертность в нашем исследовании оказалась гораздо ниже - 7,7%. Это косвенно подтверждает положительное влияние исследованных препаратов на прогноз больных с ХСН и симптоматическими ЖНРС.

Самый важный побочный эффект ААП - проаритмический ни разу не был зарегистрирован при применении АМД и МЕГ и только у одного пациента (3,8%), леченного СОТ. Правда следует помнить, что в группу, лечившуюся СОТ вошло 26 больных, в то время как АМД принимали 13 пациентов. Возможно, при увеличении числа наблюдений, могло проявиться и проаритмическое действие АМД, особенно в условиях приема сердечных . гликозидов и/или электролитных расстройств (Camm AJ. et al. (EMIAT). 1993; Singh S.N., Bennett B.N. 1991). Хотя последние исследования и свидетельствуют о низкой способности препарата провоцировать развитие проаритмии по типу ЖТ с меняющейся проводимостью именно у больных с ХСН. •

(Santinelli V. et al. 1984). Это подтверждается и другими исследованиями, показавшими безопасность применения АМД (Waagstein F. 1993; Машковский МД. 1988; MiddlkauiF H.R. et al. 1995; Multicenter randomized trial of sotalol vs amiodarone for chronic malignant ventriculai tachyarrhythmias, 1989). Использование АМД в низких дозах (200 мг/сут) позволяет существенно снижать и количество внесердечных побочных эффектов (Машковский М.Д. 1988; Middlkauff H.R. et al. 1995), хотя необходимо помнить о способности АМД провоцировать развитие гипотереоза, легочного фиброза, цирроза печени, фотодерматоза, кератопатии (Singh S.N., Bennett B.N. 1991).

Рис.7 Динамика толерантности к нагрузкам у больных с ХСН при лечении соталолом, метопрололом и амиодароном

Отсутствие выраженного отрицательного инотропного действия в сочетании с субъективным улучшением самочувствия, в основе которого лежит ослабление симптоматической желудочковой аритмии, во многом объясняют положительное влияние СОТ на переносимость физической нагрузки (рис.7): на фоне приема СОТ отмечался достоверный прирост ВН, причем со временем'эффективность действия препарата возрастала (с 352 до 516 сек). При приеме МЕГ и АМД отмечалось недостоверное увеличение ВН лишь через месяц терапии, а к концу годичного наблюдения показатели

практически не отличались от исходных данных (с 380 до 376 сек при применении МЕТ и с 528 до 520 сек при приеме АМД).

Сочетание гемодинамического и антиаритмического эффектов исследованных препаратов определило их влияние на ФК и КЖ, как суммарные характеристики объективного и субъективного улучшения течения заболевания.

Как видно из рис.8, максимальное снижение ФК во все периоды лечения достигалось ' при применении СОТ и средний ФК к концу исследования снизился с 2,6 до 1,2 (на 53%, р<0,001). Применение МЕТ привело к меньшему снижению ФК с 2,6 до 1,6 через 6 месяцев терапии (на 39%, р<0,01) и этот эффект ослабевал после года лечения и ФК возрастал до 1,8 (р>0,1). При лечении АМД никакого клинического улучшения не было ни через 1,г ни через 3 месяца лечения, а значимое снижение ФК с 2,4 до 1,3 (на 41%,р<0,01) происходило лишь к концу года терапии. 0

Рис.8 Динамика ФК ХСН при длительном лечении соталолом, метопрололом и амиодароном

%

Субъективная оценка больными своего самочуствия, выраженная в баллах по шкале КЖ показала интересную динамику (рис.9). После

одного месяца. лечения превалировал СОТ (снижение баллов и рост КЖ на 15%,р<0,05). После трех месяцев лечения, больные отметили улучшение- КЖ не только после применения СОТ, но' и АМД. Положительное влияние обоих препаратов сохранялось после б 'и ' 11 месяцев лечения и улучшение КЖ составило 38% и 41%, при лечении СОТ и -АМД, соответственно. Изменение КЖ при лечении МЕТ было менее значительным и лишь после года терапии достигалось достоверное ее улучшение на 29%, р<0,05.

Рис. 9 Динамика «качества жизни» бальных с ХСН И ЖНРС при -длительном лечении соталолом, метопрололом и адшодароном.

% -1 мес 3 мес _ 6 мес 12 мес

6

ВСоталол □Метолролол ИАикодарон

В итоге, хотя снижение ФК и КЖ к концу года терапии при применении СОТ было большим, чем при использовании АМД, эти различия незначительны. Поэтому можно рекомендовать оба. препарата к успешному • применению в лечении больных с тяжелой ХСН и симптоматическими ЖНРС. Более раннее наступление эффекта СОТ и его сбалансированное воздействие на гемодинамику и ЖНРС может, быть важным для предотвращения риска ВС уже в первые недели терапии.

выводы

1. Больные с клинически выраженной ХСН, сопровождающейся симптоматической желудочковой эктопической активностью 2-4 градации по классификации B.Lown, требуют специального антиарйтмическо'го лечения.

2. При коротком курсе (10 дней) применения антиаритмического • препарата III класса со свойствами ßi и ß2- адреноблокатора — <1,1-соталола не отмечается снижения сократимости миокарда и выраженного отрицательного хронотропного действия, причем по антиаритмическому действию и динамике толерантности- к физическим нагрузкам соталол превосходит каптоприл.

3. При комбинированном применении соталола (в средней дозе 160 мг/сут) и каптоприла (в средней дозе 50 мг/сут) у больных с тяжелыми стадиями ХСН и потенциально опасными желудочковыми нарушениями ритма сердца отмечается улучшение систолической и диастолической функций левого желудочка, достоверно повышается толерантность к физической нагрузке, что в сочетании с уменьшением симтгггоматической желудочковой эктопической активности, приводит к снижению ФК ХСН и улучшению «качества жизни» этих. пациентов. Достоверный эффект отмечается уже через 1 месяц терапии и сохраняется длительно (1 год).

4. Параллельно с улучшением гемодинамики, начиная с первых недель лечения, проявляется антиаритмическая эффективность соталола и по критериям B.Lown составляет 50% через 12 месяцев непрерывной терапии. Проаритмическое действие соталола проявляется в 4% случаев.

5. При длительном применении малых доз амиодарона (200 мг/сут) у больных с тяжелой ХСН . и - симптоматическими желудочковыми -нарушениями ритма сердца, достоверное антиаритмическое действие, проявляется уже через месяц после начала терапии и, постепенно возрастая,

к концу годичного наблюдения' достигает 5-5%, в то время, как его влияние на показатели центральной гемодинамики начинает проявляться лишь к концу 6-го месяца лечения, при этом улучшение ФК ХСН и

«качества жизни» этих пациентов в большей степени обусловлено его антиаришической эффективностью, а не влиянием на гемодинамику.

6. Длительное применение метопролола (в средней дозе 50 мг/сут) у •больных с ХСН и симптоматическими желудочковыми нарушениями рит ^ > сердца сопровождается незначительными изменениями гемодинамики. Улучшение ФК ХСН и «качества жизни» этих пациентов на фоне приема метопролола выражено умеренно, а антиаритмическая эффективность препарата у этой категории больных незначительна и составляет лишь 33%.

7. Средством выбора в лечении симптоматических желудочковых нарушений ритма сердца у больных с выраженной ХСН являются амиодарон и соталол. Для быстрого достижения эффекта и снижения риска . внезапной смерти с' первых" недель лечения, целесообразно начинать антиаритмическую терапию больных с ХСН с применения соталола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения симптоматических желудочковых нарушений ритма сердца у больных с тяжелыми стадиями ХСН может быть рекомендован <3,1-соталол (соталол). Терапию соталолом следует начинать с осторожного титрования дозьк препарата с. 20 мг/сут с последующим удвоением дозы каждые 3-4 дня до 320 мг/сут, принимаемой в два приема, под контролем ЧСС, АД и ЭКГ во избежании проявления побочных эффектов (выраженной брадикардии, гипотонии, развития проаритмического действия).

2. Антиаритмическую терапию соталолом целесообразно начинать с первых дней лечения, не дожидаясь гемодинамического эффекта от применения диуретиков, ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов.

3. В случаях неэффективности или непереносимости соталола можно рекомендовать назначение малых доз амиодарона (200 мг/сут) .в сочетании с диуретихами, ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами.

4. Применение метопролола для лечения симптоматических желудочковых нарушений ритма сердца у больных с тяжелой ХСН

яставляется нецелесообразным из-за слабого антиаритмического действий •парата и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний"к щаченюо соталола и амиодарона. В этих случаях терапию метопрололом. дует начинать с осторожного титрования с минимальной дозы 6,25 мг с следующим увеличением через 3-4. дня до максимально переносимой ■очной дозы, принимаемой в два приема, после достижения компенсации щечной недостаточности с помощью ингибиторов АПФ, диуретиков, дачных гликозвдов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

j.Brachmann, M.Shweizer, V.Yu.Mareev, F.TAgeev, D.F.Sangonova,

W.Arendts, Yu.Belenkov «Long-tenn combined therapy with Captopril and D,L-SotaloI in patients with severe heart failure increases exercise tolerance with less cardiac performance» in: Prog, of XVII Congress of the European Society of Cardiology, Amsterdam, 1995, p. 406 Р.У. Балтаева, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, О.Ю. Нарусов,

Д.Ф.Сангонова,Г.И. Хеймец, Ю.М. Лопатин. «Реакция симпатико-адреналовой системы на физическую нагрузку у больных с Хронической сердечной недостаточностью». II конгресс кардиологов Центральной Азии, Алматы, 1995, стр.5. " D.F.Sangonova, F.T.Ageev, V.Yu.Mareev, Yu.N.Belenkov «Comparative long- term effects of D,L-Sotalol, Metoprolol and Amiodaron in the treatment of patients with severe heart failure and life threatening ventricular arrhythmias». in: Prog, of 6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy, Sydney, 1996, p. A15. D.F.Sangonova, F.T.Ageev, V.Yu.Mareev, Yu.N.Belenkov «Comparative short-term effects of Captopril and D.L-Sotaloi in the treatment of patients with severe congestive heart failure» in: Prog, of VI World Congress of Cardiac Rehabilitation, Buenos Aires - Argentina, 1996. V.Yu.Mareev, D.F.Sangonova, F.TAgeev, Yu.N.Belenkov «Treatment of symptomatic ventricular arrhythmias in severe congestive heart failure» in: The. Journal of Heart Failure, Vol 3, number I (abstracts of the 4th World Congress on Heart Failure — mechanisms and management), Jerusalem, 1996, p.160.

).H.Беленков, Д.Ф.Сангонова, Ф.Т.Агеев, В.Ю.Мареев. «Сравнительное исследование длительного применения соталола, метопролола и амиодарона у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и прогностически опасными желудочковыми нарушениями ритма серд ца» // Кардиолошя; 1996, N 12 (принята в печать).