Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность соталола, амиодарона и бисопролола в удержании синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

УТЕШЕВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОТАЛОЛА, АМИОДАРОНА И БИСОПРОЛОЛА В УДЕРЖАНИИ СИНУСОВОГО РИТМА ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМ АЛ ЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени к?""™71*™ медицинских наук

003469486

Москва-2009

003469486

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Терещенко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Стрюк доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Александрович Затейщиков Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава».

_» ¿¿¿-¿?£^2009г. в /о часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан оХ ¿У/'2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор E.H. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. На сегодняшний день фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространённых, а также наиболее изученных аритмий, однако проблема удержания синусового ритма (СР) после кардиоверсии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) всё ещё остаётся актуальной.

Пароксизмы ФП является наиболее частым поводом госпитализации больных. Как постоянная, так и пароксизмальная форма ФП ассоциируются с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, развитием ХСН и увеличением смертности. По данным Фремингемского исследования относительный риск общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше соответственно в 1,7 и 2,0 раза, чем у лиц без ФП.

По рекомендациям Европейского кардиологического общества для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП и признаками ХСН показаны антиаритмические препараты, обладающие антифибрилляторным действием: препараты III класса амиодарон, соталол и У?-адреноблокаторы бисопролол. Пациенты с сердечной недостаточностью особенно предрасположены к развитию проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов (ААП), а удержание СР, подразумевает длительный многолетний приём ААП. Наиболее эффективным признан амиодарон, однако, он имеет много побочных эффектов.

Используемый в последнее время биохимический количественный метод оценки адренореактивности организма, основанный на определении величины уЗ-адренорецепции клеточных мембран позволяет прогнозировать индивидуальную чувствительность организма к ^-адреноблокаторам по /

Так как все эти препараты в той или иной степени обладают^-адренобло-

значениям показателя ß -АРМ эритроцитов крови.

кирующим свойством, изучение адренореактивности организма во время лечения амиодароном, соталолом и бисопрололом, позволит выделить группу пациентов, индивидуально более чувствительных к каждому изучаемому антиаритмическому препарату, более чётко определить показания к назначению антиаритмической терапии и снизить такие серьёзные побочные эффекты как гипотензия и брадикардия, последняя из которых является предрасполагающим фактором к возникновению проаритмогенного эффекта.

Всё вышеперечисленное определило выбор и актуальность настоящего исследования. Исходя из этого, наряду с традиционными методами контроля эффективности лечения нарушений ритма и ХСН, таких как холтеровское мониторирование (ХМ), нагрузочные пробы, ЭХО-КГ, ЭКГ, можно рекомендовать использование лабораторного метода определения В-АРМ эритроцитов крови, как наиболее доступного и чувствительного скрининг-теста.

Цель исследования. Сравнить эффективность применения амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Изучить антиаритмическую эффективность амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных хронической сердечной недостаточностью.

2. Оценить клинико-гемодинамическую эффективность изучаемых препаратов у больных с ФП и ХСН.

3. Оценить прогностическое значение лабораторного метода определения индивидуальной чувствительности организма к _/?-адреноблокаторам по

значениям Р-АРМ эритроцитов крови для оценки эффективности поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом.

4. Разработать критерии для назначения каждого из сравниваемых препаратов для удержания синусового ритма у больных с ФП и ХСН.

Научная новизна. На основании определения индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам обоснованы индивидуальные подходы повышения эффективности терапии пациентов с ФП и ХСН. Разработан алгоритм удержания синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. Установлено, что значения В-АРМ эритроцитов крови могут служить контролем эффективности проводимой ААТ.

Впервые проведено сравнение эффективности трёх антиаритмических препаратов у больных с ФП и ХСН, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к ^-адреноблокаторам. Показано, что терапия бисопрололом не уступает по эффективности терапии амиодароном и соталолом в удержании синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. По результатам данного исследования впервые обозначены критерии назначения антиаритмической терапии у больных с ФП в сочетании с ХСН.

Достоверно установлено, что при длительном применении бисопролола у пациентов с ФП достигается наилучший терапевтический эффект в лечении ХСН.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют более дифференцированно подходить к назначению антиаритмических препаратов у пациентов с ФП и ХСН. Предложена схема ведения больных с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН. С помощью определения индивидуальной чувствительности организма к _/?-адреноблокаторам по значениям А-АРМ можно оценить эффективность поддерживающей терапии амиодароном, сотачолом и бисопрололом, а так же использовать этот метод как предиктор будущей эффективности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработка алгоритмов назначения амиодарона, бисопролола и соталола для удержания CP у больных с ФП й ХСН, позволит наиболее оптимально осуществлять удержание СР.

2. В прогнозировании удержания синусового ритма у больных с ХСН наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей значений ft-APM эритроцитов крови, длительности интервала QT, холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и эхокардиографии.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются с 2005 года в лечении больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности в отделении кардиологии ГКБ № 68 г. Москвы. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры скорой медицинской помощи ФПДО и используются преподавателями кафедры на теоретических и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, курсантами. Личное участие. Соискателем лично был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, освоена методика проведения суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Из специальных методик соискателем проводилось определение у пациентов индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам с помощью лабораторного метода. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 85%. Апробация работы. Материалы по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ГКБ К» 68, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск,2004, на ежегодной всероссийской конференции общества

специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва,2003.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи лечебного факультета ФПДО МГМСУ, кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 22 октября 2008 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 215 источников (106 отечественных и 109 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 64 пациента, средний возраст составил 54,63 ± 7,3г, количество мужчин и женщин было равным (50% и 50%), с пароксизмальной формой ФП на фоне ХСН И и III ФК по классификации NYHA. Все пациенты были с ИБС, ГБ, пароксизмальной формой ФП с аритмическим стажем не менее 3-х лет.

Все больные были рандомизированы «методом конвертов» на 3 группы в зависимости от препарата, который назначался для удержания синусового ритма. В группу I был включен 21 пациент (32,81%), которые получали амиодарон фирмы KRKA (Словения) в суточной дозе от 200 до 400 мг, в группу II - 22 пациента (34,38%), пациенты получали бисопролол (Конкор, фирмы NiKOMed (Германия) в суточной дозе от 2,5 до 7,5мг, в группу III - 21 пациент (32,81%), пациенты получали соталол (Соталекс, фирмы Bristol-Myers Squibb Company (США) в суточной дозе от 80 до 160мг.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика больных.

Показатель ГруппаI ГруппаП Группа III Р

п=21 / % п=22/ % п=21/ %

Пол:

- мужчины 10/47,6 И/50 11/52,4 н/д

- женщины 11/52,4 11/50 10/47,6 н/д

Возраст, лет (М±т) 66,48 ±2,4 63,95 ±2,5 66,41 ±2,5 н/д

ФК ХСН (NYHA)

-II 10/47,6 12/54,5 10/47,6 Н/д

-III 11/52,4 10/45,5 11/52,4 Н/д

В анамнезе:

-пике 3 /14,3 4/18,1 4/19,04 Н/д

-ИБС 14/66,6 15/68,2 . 13/61,9 н/д

- АГ 21/100 22/400 21 /100 Н/д

СД-2 тип. 1/4,76 2/9,09 1/4,76 н/д

ИМТ > 25кг/м2 14/61,4 15/58,6 14/60,2 Н/д

Аритмия в 3,8 ±1,3 3,72 ±1,6 4,02 ±1,8 н/д

анамнезе, лет

Частота ПФП в год. 6,5 ±1,3 6,3 ±1,1 6,1 ±0,8 Н/д

Все представленные группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.

Материал и методы исследования.

Комплекс обследования больных кроме сбора анамнестических данных и клинико-лабораторных исследований включал: ЭКГ в 12 стандартных отведениях с расчётом корригированного С^Т-интервала по методу Базетта, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ, 6-минутный тест ходьбы, анализ крови клинического, биохимию крови, в том числе сахар в крови и новый количественный биохимический метод определения у?-адренорецепции

мембран эритроцитов (б-АРМ).

Всем пациентам перед назначением ААП проводилось исследование гормонального статуса щитовидной железы ТЗ свободный, Т4 свободный и ТТГ.

Электрокардиографическое исследование проводилось перед включением в исследование, с последующим плановым ЭКГ контролем через 3 месяца и 6 месяцев после включения в исследование. Все больные, включенные в исследование, были обследованы с применением эхокардиографического комплекса для оценки геометрических параметров сердца, внутрисердечной гемодинамики. В первые сутки после восстановления синусового ритма и в конце исследования всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Обязательным условием включения в исследование было ознакомление пациентов с условиями исследования и подписание информированного согласия на исследование.

Определение _^-АРМ. Для оценки состояния симпато-адреналовой системы (САС) пациентам проводился экспресс-метод определения адренореактивности организма, который был запатентован Длусской И.Г., Стрюк Р.И., 1995. Для его определения разработан и налажен производственный выпуск набора реактивов ^-АРМ-Агат (ООО «Агат-Мед».Москва).

Методика записи электрокардиограммы с расчетом длительности интервала ОТ. Всем пациентам проводилась ЭКГ с помощью многоканального электрокардиографа "КЕЖ - 601" производство Японии, на скорости 50 мм/с в 12 стандартных отведениях. Длительность интервала С^Т была корригирована с частотой сердечных сокращений по формуле Н.Вагей ОТс=С>Т^К-К

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Суточное мониторирование ЭКГ пациентам проводилось на аппарате «Икар» 22-2 модель (Россия). Чтение проводилось с помощью компьютерной диагностической системы

для Холтеровского мониторирования "Икар" фирмы "Медиком" (Россия) и персонального компьютера Пентиум-3. Анализировались следующие параметры: нарушения ритма и проводимости, смещение сегмента ST по ишемическому типу.

Эхокардиографическое исследование. Оценка параметров ЭХОКГ проводилось перед включением и по завершению исследования через 6 месяцев. Измерения проводились на ультразвуковом аппарате «Logic-400» фирмы General Electric, (США) с использованием механического секторного датчика 3,5 МГц. Определялись следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, конечный систолический объём (КСО) ЛЖ, конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном доплеровском режиме. Определялась: 1) максимальная скорость раннего пика диастолического наполнения (Vmax Peak Е), 2) максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы ЛП (Vmax Peak А), 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Vmax Peak А) и 4) предсердной систолы (MV VTI Peak А), 5) соотношение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения к максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы ЛП (Е/А), 6) время изоволюмического расслабления ЛЖ- IWRT (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа, 7) время замедления раннего диастолического наполнения (DT).

и

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ.

Эффективность удержания синусового рнтма на фоне приёма амиодарона у пациентов с ФП и ХСН.

На фоне терапии амиодарона в течение 6 месяцев СР удержали 20 (95,3%) пациентов. У одного пациента (4,7%) зафиксирован рецидив ФП через 14 дней после восстановления СР, потребовавший медикаментозного восстановления СР новокаинамидом, с последующим плановым стационарным лечением в течение двух недель и титрованием дозы ААП.

На фоне терапии амиодароном наблюдалось улучшение переносимости физической нагрузки по данным 6-минутного теста ходьбы. Проходимое расстояние увеличилось с 256,7 ± 23,3 м до 281,7 ± 20,4 м, что составило 8,9%. Функциональный класс ХСН снизился на 12% с 2,5 ± 0,32 до 2,2 ± 0,43. Изменение /?-АРМ не имело достоверного характера, однако, наблюдалась небольшая тенденция к снижению этого показателя с 36,8 ± 2,3 до 31,4 ± 1,6, что составляет 14,7%.

Таблица 2. Влияние амиодарона на показатели центральной гемодинамики по данным ЭХОКГ.

Показатель Исходно (п=21) Через 6 месяцев (п=21) Р

ЛП (мм) 44,9 ± 0,1 44,2 ±0,1 (1,6%) р>0,05

КДР ЛЖ (мм) 52,6 ±2,4 52,39 ±1,9 (0,6%) р>0,05

КСР ЛЖ (мм) 42,1 ±0,3 41,74 ±1,1 (0,9%) р>0,05

КДОЛЖ(мм) 115,5 ±19,3 112,7 ±13,4 (2,4%) р>0,05

КСО ЛЖ (мм) 33,4 ±7.5" 30,7 ±8,3 (8,0%) р>0,05

ФВЛЖ(%) 48,32 ±2,2 49,76 ±2,2 (2,9%) р>0,05

ТМЖП (мм) 1,2 ±0,1 1,2 ±0,1 (0,0%) р>0,05

ТЗСЛЖ (мм) 1,2 ±0,3 1,2 ±0,4 (0,0%) р>0,05

Примечание: Р <0,05 по сравнению с исходными данными.

В группе больных, получавших терапию амиодароном наблюдалась небольшая тенденция к уменьшению размера ЛП - на 1,6%, КДР и КСР снизились соответственно на 0,6% и 0,9%, более выражена тенденция к

увеличению ФВ - на 2,9%. К концу исследования наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению объемов ЛЖ: КДО - на 2,4%, КСО - на 8,0%. Таблица 3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии амиодароном.

показатель Исходно п=21 Через 6 месяцев п=20 Д%

Желудочковые экстрасистолы (I, II градации по В.1лшп, М.\¥о10 21,7 ±2,6 12,6 ±1,1*** 41,9

Наджелудочковые 73,7 ±7,3 37,6 ±5,0*** 48,9

экстрасистолы

Предсердные 18,0 ±2,4 7,8 ±3,1*** 56,7

экстрасистолы

Продолжительность 28,9 ±2,2 10,3 ±1,2*** 64,3

эпизодов ФП, мин

Интервал <2-Т, сек 0,37 ± 0,03 0,42 ±0,02 10,5

Интервал О-Тс, сек 0,42 ±0,05 0,48 ± 0,04 6,9

Примечание: *** Р <0,001 по сравнению с исходными данными.

По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлено достоверное уменьшение эпизодов пароксизмов ФП на 64,3% (р <0,001), количества желудочковых экстрасистол на 41,9% (р <0,001), наджелудочковых на 48,9% (р <0,001) и предсердных экстрасистол на 56,7% (р <0,001). Увеличение интервала С)Т на фоне приема амиодарона было недостоверным, оставалось в пределах нормы и составило 10,5%, корригированного интервала (¡>Т - 6,9%.

На фоне приема препарата достоверно улучшились параметры центральной гемодинамики, по данным ЭХОКГ отмечалась отчетливая тенденция к улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, достоверно уменьшилось количество экстрасистол и эпизодов ФП.

Эффективность удержания синусового ритма на фоне приёма бисопролола у пациентов с ВП и ХСН.

Через 6 месяцев лечения СР сохранялся у 21 (95,5%) пациента. 17(77,3%) пациентов на протяжении всего курса лечения в разное время отмечали кратковременные ощущения перебоев и сердцебиения, нарушения ритма не зарегистрированы.

Через 35 дней от начала лечения у одного пациента (4,5%) развился пароксизм ФП, в связи с чем, пациент был госпитализирован, восстановить синусовый ритм в стационаре не удалось. После двух недель подготовки больного к плановой кардиоверсии в стационаре, СР восстановить не удалось, в связи с чем была выбрана тактика контроля ЧСС. При последующих плановых обследованиях - сохранялась фибрилляция предсердий. У 2 (9,0%) пациентов в течение первого месяца наблюдения зарегистрированы пароксизмы ФП, купированные СМП, с последующей титрацией дозы ААП до 7,5 мг/сутки.

На фоне терапии бисопрололом наблюдалось недостоверное улучшение переносимости физической нагрузки. По данным 6-минутного теста ходьбы (проходимое расстояние увеличилось с 264,1 ± 25,5 до 309,1 ± 21,1м) на 14,6%, имеющее характер существенной тенденции, и снижение функционального класса ХСН на 10,2% (со 2,2 ± 0,7 по 2,0 ± 0,3). В группе бисопролола отмечено достоверное снижение чувствительности _/?-АРМ на 31,8±2,3 до 21,7±2,5 (р<0,01).

Таблица 4. Влияние бисопролола на центральную гемодинамику по

данным ЭХОКГ.

Показатель Исходно(п=22) Через 6 месяцев (п=21) Р

ЛП (мм) 46,7 ± 3,5 43,5 ± 4,2 (6,8%) р>0,05

КДР ЛЖ (мм) 54,1 ±2,3. ; . 51,5 ±0,9 (4,8%) р>0,05

КСРЛЖ(мм) 39,7 ± 1,7 40,7 ±1,1 (2,4%) р>0,05

КДОЛЖ(мм) 138,3 ±12,3 132,7 ±13,4 (4,0%) р>0,05

КСО ЛЖ (мм) 57,4 ±8,5 52,7 ±9,3 (8,1%) р>0,05

ФВЛЖ(%) 43,72 ±1,53 50,86 ± 1,25* (14,0%) р<0,01

Таблица 4. Влияние бисопролола на центральную гемодинамику по данным ЭХОКГ.

ТМЖП (мм) 1,25 ±0,16 1,24 ±0,17 (0,8%) р>0,05

ТЗСЛЖ (мм) 1,27 ±0,32 1,26 ±0,45 (0,7%) р>0,05

Примечание: *р<0,01 по сравнению с исходными данными.

На фоне терапии бисопрололом анализ изменений структурно-функциональных показателей миокарда по данным ЭХОКГ у больных с ФП и ХСН показал, что достоверный характер имело только нарастание ФВ левого желудочка, которое составило 14,0% (р<0,01). Другие эхокардиографические параметры в группе бисопролола достоверно не отличались.

Таблица 5. Результаты суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии бисопрололом.

Показатель Исходно (п=22) через 6 месяцев (п=21) Д%

Желудочковые экстрасистолы (I, П градации по В.1дтп, М.\¥о11) 19,7 ±4,75 7,0 ±3,12*** 32,6

Наджелудочковые экстрасистолы 69,3 ± 34,44 35,0 ±14,85*** 41,7

Предсердные экстрасистолы 15,8 ±0,03 5,2 ±0,05*** 67,2

Продолжительность эпизодов ФП, мин 35,15 ±4,09 12,2 ±3,08*** 62,5

Интервал О-Т, сек 0,34 ±0,03 0,38 ± 0,02 10,6

Интервал <2-Тс, сек 0,40 ±0,05 0,43 ± 0,04 7,1

Примечание : *р<0,05 по сравнению с исходными данными.

*** р <0,001 по сравнению с исходными данными.

По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявлено достоверное уменьшение эпизодов пароксизмов ФП на 65,2% (Р <0,001), количества желудочковых экстрасистол на 32,6% (Р<0,001), наджелудочковых на 41,7% (Р <0,001) и предсердных экстрасистол на 67,2% (Р <0,001). Увеличение интервала ОТ было недостоверным, оставалось в пределах нормы и составило 10,5%, корригированного интервала ОТ - 7,1%. Эффективность удержания синусового ритма на фоне приёма соталола у пациентов с ФП н ХСН.

Поддерживающую терапию соталолом получали 21 пациент (труппа III). На фоне терапии соталолом в течение 6 месяцев СР удержали 19 (90,5%) пациентов. У двух (9,5%) пациентов ФП перешла в постоянную форму. У 4 (19,0%) пациентов за весь период наблюдения зарегистрированы пароксизмы ФП, купированные СМП, с последующей титрацией дозы ААП до 160мг\сутки.

У пациентов III группы из параметров центральной гемодинамики наблюдалось достоверное изменение только ЧСС на 15,3% (р <0,01 ). САД значительно снизилось (9,9%), хотя не было статистически достоверным. Отмечена существенная тенденция к снижению ДАД на 10,2%. Наблюдалось недостоверное улучшение переносимости физической нагрузки по данным 6-минутного теста ходьбы: проходимое расстояние увеличилось с 289,1 ± 20,9 до 322,6 ± 26,8, что составило 10,2%, что имело характер существенной тенденции, и снижение функционального класса ХСН на 7,1% (с 2,3 ± 0,68 до 2,2 ± 0,44). В группе соталола отмечено недостоверное снижение чувствительности ^-АРМ на 7,2% с 33,85 ± 2,3 до 31,25 ± 2,1 усл.ед.

Таблица 6. Влияние соталола на центральную гемодинамику по данным ЭХОКГ.

Показатель Исходно(п=21) Через 6 месяцев (п=19) Р

ЛП (мм) 45,67 ±3,21 44,75 ±2,22 (2,1%) р>0,05

КДР ЛЖ (мм) 53,43 ± 1,19 52,21 ±1,16 (2,4%) р>0,05

КСРЛЖ(мм) 42,17 ± 1,13 41,74 ±1,18 (1,1%) р>0,05

КДО ЛЖ (мл) 152,3 ±9,1 147,6 ±6,9 (3,0%) р>0,05

Таблица 6. Влияние соталола на центральную гемодинамику по данным

ЭХОКГ.

КСО ЛЖ (мл) 76,6 ±8,5 73,1 ± 5,3 (4,5%) р>0,05

ФВ ЛЖ (%) 43,12 ±2,83 42,53 ±1,76 (1,3%) р>0,05

ТМЖП (мм) 1,35 ±0,16 1,34 ±0,17 (0,8%) р>0,05

ТЗСЛЖ (мм) 1,37 ±0,32 1,36 ±0,05 (0,7%) р>0,05

Примечание: *р<0,01 по сравнению с исходными данными.

На фоне терапии соталолом эхокардиографические параметры достоверно не отличались. Наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению размеров левого предсердия на 2,1%, КДР на 2,4%, КСР на 1,1%. Анализ изменения объемов левого желудочка указывает на небольшую тенденцию к их снижению: КДО на 3,0 %, КСО на 4,5%. Отмечено незначительное снижение ФВ на 1,3%. Наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению размеров левого предсердия и уменьшению КДР и КСР соответственно на 2,4% и 1,1%.

Табл. 7. Результаты суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии соталолом.

Показатель исходно (п=21) через 6 месяцев (п=19) Д%

Желудочковые экстрасистолы (I, П градации по В.1лтп, МЛУоИ) 32,1 ± 18,09 12,6 ±6,53 ** 60,1

Наджелудочковые экстрасистолы 52,9 ±35,56 84,7 ±47,82* 37,5

Предсердные экстрасистолы 16,6 ±2,08 22,6 ±1,22* 26,5

Продолжительность эпизодов ФП, мин 30,5 ±4,09 13,6 ±2,86** 55,4

Интервал О-Т, сек 0,31±0,15 0,45±0,18 29,8

Интервал <2-Тс, сек 0,38±0,16 0,50±0,17 24,0

Примечание : *р<0,05 по сравнению с исходными данными.

** р <0,01 по сравнению с исходными данными. В ходе исследования по данным суточного мониторирования ЭКГ по I Холтеру выявлено достоверное уменьшение эпизодов пароксизмов ФП на 55,4% (Р <0,01), количества желудочковых экстрасистол на 60,1% (Р <0,01). Количество наджелудочковых и предсердных экстрасистол достоверно увеличилось соответственно на 37,5% (р <0,05) и 26,5% (р<0,05). Увеличение корригированного интервала (}Т было недостоверным, оставалось в пределах нормы и составило 24,0%.

Сравнительная эффективность исследуемых препаратов для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с ХСН.

В нашем исследовании через 6 месяцев наблюдения, в трёх исследуемых группах, синусовый ритм удержали 61 (95,3%) пациент, у 3 (4,7%) пациентов ФП перешла в постоянную форму. На фоне всех лекарственных режимов пациенты отмечали улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, слабости, утомляемости, отеков, улучшения переносимости физической нагрузки.

28,5

□ амиодарон ■ бисопролол 0 соталол

Рисунок 1. Частота развития пароксизмов ФП (%) на фоне приема исследуемых препаратов в течение 6 месяцев (п=64).

Как видно из представленного рисунка наибольшее количество пароксизмов ФП в течение всего исследования отмечено в группе пациентов принимавших соталол и носит достоверный характер.

Таблица 8. Частота развития пароксизмов ФП за период наблюдения (6 месяцев).

Показатель 1 группа (п=21),п/% 2 группа (п=22), п/% 3 группа (п=21), п/ % Р

Общее число ПФП 1(4,8) 3(13,5)* ' 6 (28,5) <0,001''1

Число случаев сохраненного СР 20 (95,3) 19(86,4)* 15 (71,4) <0,05 м

Число случаев восстановления СР 1 (4,8) 2(9,0) 4(19,0) н/д

Число случаев постоянной формы ФП 0(0) 1 (4,5) 2(9,5) н/д

Число госпитализаций 1(4,8) 1(4,5) 0(0) н/д

Примечание: *р<0,001зд по сравнению с исходными данными. Примечание: *р<0,05и по сравнению с исходными данными.

Объективно, терапия амиодароном, бисопрололом и соталолом у пациентов с ФП и ХСН привела к улучшению самочувствия пациентов, регрессу клинической симптоматики сердечной недостаточности, благоприятным гемодинамическим сдвигам, в том числе статистически достоверному снижению ЧСС, что сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке и снижением ФК ХСН. Наибольшее количество пароксизмов ФП в течение всего периода исследования отмечено в группе пациентов принимающих соталол, достоверно отличающейся

(р<0,001) от группы пациентов, принимающих амиодарон. По количеству случаев сохраненного синусового ритма достоверные различия также выявлены в группах I и П1 (р<0,05). По количеству рецидивов ФП и общему количеству случаев сохраненного синусового ритма. Группы амиодарона и бисопролола были сопоставимы и не имели достоверных различий.

Через 6 месяцев терапии амиодароном, бисопрололом и соталолом наблюдалась трансформация функционального класса ХСН с П1 на II ФК (NYHA). В группе пациентов, принимающих амиодарон, количество пациентов с III ФК ХСН уменьшилось на 2 (9,5%) человек. В группе пациентов, принимающих бисопролол, количество пациентов с III ФК ХСН уменьшилось на 5 (22,7%) человек. В группе пациентов, принимающих соталол, количество пациентов с Ш ФК ХСН уменьшилось на 2 (9,5%) человек.

Адренорецепторный аппарат клетки является непосредственным детекторным звеном САС и связан с ее активностью механизмом саморегуляции по принципу обратной связи. При повышении активности САС развивается защитная десенситизация адренорецепторов клеточных мембран и в соответствии с условиями метода определения jS-APM значения ее могут возрастать до 60 условных единиц. Курс лечения бисопрололом привел к достоверному снижению ^-АРМ, т.е. к повышению чувствительности адренорецепторов при сохранении достигнутого достоверного снижения АД и ЧСС и наличии взаимосвязи между степенью сенситизации адренорецепторов и увеличением толерантности к физической нагрузке, как косвенного признака нормализации гемодинамических показателей ХСН, что указывает на центральную фазу механизма действия бисопролола. Выявлена обратная . отрицательная линейная зависимость между степенью сенситизации адренорецепторов и увеличением толерантности к физической нагрузке (г=-0,43 при р<0,05), рисунок 2.

Рисунок 2. Корреляция динамики адренореактивности и теста 6-минутной ходьбы в ходе курсового лечения бисопрололом (бмес.).

Как видно из представленного рисунка данная взаимосвязь демонстрирует обратную зависимость между динамикой _/?-адренореактивности организма и толерантности к физической нагрузке В левом верхнем квадрате наблюдается взаимосвязь между повышением ]}-АРМ и снижением толерантности к физической нагрузке и наоборот. Регрессионный анализ взаимосвязи между снижением толерантности к физической нагрузке и повышением значений _/?-АРМ показывает, что между этими показателями существует обратная линейная отрицательная корреляционная зависимость.

Эта взаимосвязь позволяет считать, что повышение _/5-АРМ, отражающее десенситизацию адренорецепторов и повышение адренореактивности организма сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, а снижение /-АРМ, соответственно - повышением толерантности к физической нагрузке.

Регрессионный анализ взаимосвязи между снижением ЧСС и снижением значений /-АРМ показывает, что между этими показателями существует прямая линейная положительная корреляционная зависимость.

Рисунок 3. Корреляция динамики адренореактивности и ЧСС на фоне терапии бисопрололом в течении 6 месяцев.

Как видно из представленного рисунка данная взаимосвязь демонстрирует прямую зависимость между динамикой ЧСС и уЗ-адренореактивностью организма: левый нижний квадрант отражает снижение ЧСС и соответственно снижение _/?-АРМ, что свидетельствует о повышении чувствительности У?-адренорецепторов мембран к действию катехоламинов и, соответственно о снижении активности САС, а повышение ЧСС соответствует повышению у8-АРМ - верхний правый квадрант, что соответствует снижению чувствительности ^-адренорецепторов мембран. Аналогичную связь в группе соталола обнаружить не удалось.

Таким образом, 6-месячное наблюдение показало клиническую эффективность соталола бисопролола и амиодарона у пациентов ХСН с пароксизмальной формой ФП в удержания синусового ритма, наиболее выраженную при приеме амиодарона и бисопролола. Однако, полученные данные о достоверном снижении _/?-АРМ только в группе бисопролола, свидетельствующее об улучшении функциональной активности адренорецепторов, позволяют говорить о преимуществе бисопролола у

больных с ХСН и пароксизмальной формой ФП. Высокую эффективность бисопролола у больных ХСН можно объяснить способностью препарата проникать через гематоэнцефалический барьер и связываться с центральными /1-адренорецепторами, а, следовательно, влиять на тонус блуждающего нерва, а также на центральные механизмы регуляции уровня эндогенных катехоламинов, что играет важную роль в формировании их антифибрилляторного эффекта. Благодаря всем этим преимуществам бисопролол может успешно справиться с такими проблемами, как лечение ХСН и профилактика рецидивов ФП.

ВЫВОДЫ

1. По результатам удержания синусового ритма после кардиоверсии, амиодарон и бисопролол имеют высокую сопоставимую эффективность (95,3% и 86,4%). Соталол по эффективности удержания синусового ритма значительно уступает амиодарону (на 23,9%) и бисопрололу (на 15,0%) у пациентов с ФП и ХСН.

2. Наиболее выраженный регресс ХСН (достоверное увеличение ФВ на 14,9% и прирост проходимого расстояния по данным 6-минутного теста ходьбы на 14,6%) отмечается на фоне терапии бисопрололом по сравнению с терапией амиодароном и соталолом.

3. Определение показателей значения /-АРМ в первые сутки после восстановления СР позволяет прогнозировать эффективность назначения ААП для лечения пациентов с ФП и ХСН.

4. При значениях /-АРМ в диапазоне от 20 до 40 условных единиц препаратом выбора для удержания синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН является бисопролол (при отсутствии противопоказаний).

5. Показатели значения /-АРМ в динамике могут служить контролем эффективности проводимой терапии ААП у больных с ФП и ХСН.

Практические рекомендации

1. Пациентам с ФП и ХСН для удержания СР (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется назначение амиодарона, бисопролола и соталола, что приводит к снижению частоты развития пароксизмов ФП.

2. Рекомендовано определение показателей значенияß-APM в первые сутки после восстановления СР, что позволяет прогнозировать течение заболевания и дальнейшую тактику лечения. Показатели значения ß-APM в динамике могут служить контролем эффективности проводимой терапии ААП.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Терещенко С.Н., Буланова H.A., Косицына И.В., Морозова М.Н., Утешев Ю.А. Хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий: особенности лечения. И Кардиология. - 2003. - №10. - С. 8792.

2. Терещенко С.Н., Буланова H.A., Утешев Ю.А., Косицына И.В., Морозова М.Н. Сравнение эффективности соталола и амиодарона для под держания синусового ритма после кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий у больных ХСН. // Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» - Москва. - 2003. - С. 36.

3. Терещенко С.Н., Буланова H.A., Утешев Ю.А., Морозова М.Н. Сравнение эффективности соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Томск. - 2004. - т.З. - № 4. - С. 475-476.

4. Терещенко С.Н., Буланова H.A., Морозова М.Н., Косицына И.В., Утешев Ю.А. Медикаментозная коррекция адренореактивности у больных с хронической сердечной недостаточностью с постоянной формой мерцательной аритмии. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Томск. - 2004. - т.З. - № 4. - С. 476.

5. Терещенко С.Н., Буланова H.A., Утешев Ю.А. Эффективность амиодарона и бисопролола у больных фибрилляции предсердий. // Материалы Санкт-петербургского общества кардиологов им. Г.Ф. Ланга НИИ кардиологии МЗ России институт кардиологической техники национального конгресса кардиологов «Вестник аритмологии». Санкт-Петербург. - 2004. - № 35. - С. 334.

6. Терещенко С.Н., Утешев Ю.А., Морозова М.Н., Чуич Н.Г., Кочетов А.Г. Влияние бисопролола и соталола на клинический статус пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и хронической сердечной недостаточностью. //Кардиология. - 2007. - №1. - С. 22-25.

Заказ №1039. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 \vww.postator.ni

Актуальность проблемы.

К началу наступившего века отчетливо сформировалось направление в кардиологии, которое во многом включило накопленный опыт фундаментальных разработок и сосредоточило внимание клиницистов на важном объекте - нарушении сердечного ритма. На сегодняшний день I фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространённых, а также наиболее изученных аритмий. Однако, проблема удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП остаётся актуальной. Фибрилляция предсердий встречается в общей популяции взрослого населения/в 0,3-0,4% случаев, у лиц старше 60 лет в 24%, а старше 75 лет в 8-12% случаев [5, 13, 20, 28, 130, 153, 182].

Пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП) является наиболее частым поводом госпитализации больных в специализированные отделения по сравнению с другими нарушениями ритма сердца [154, 158, 186]. Как постоянная, так и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий ассоциируются с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, развитием хронической сердечной недостаточности и увеличением смертности [5, 11, 21, 166]. По данным Фремингемского исследования [114] относительный риск общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше соответственно в 1,7 и 2,0 раза, чем у лиц без ФП.

Не смотря на широкий выбор антиаритмических препаратов, результаты медикаментозной терапии ФП остаются неудовлетворительными. Так, в течение 1 года после восстановления синусового ритма рецидивы ФП имеют не менее чем у половины больных [27, 28, 113]. г

Одной из частых причин развития ФП является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [5, 59, 72, 181]. Больные с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН имеют ряд существенных особенностей, относительно общей популяции пациентов с ФП. В связи со снижением сократительной функции сердца они в большей степени предрасположены к развитию жизнеопасных желудочковых нарушений сердечного ритма, в том числе и в виде проаритмического действия антиаритмической терапии. Также, у больных с ХСН наблюдаются изменения вегетативной нервной системы [87], практически всегда в той или иной степени увеличены полости предсердий или все камеры сердца. Все эти особенности невозможно не учитывать при лечении данной категории больных.

По рекомендациям Европейского кардиологического общества и ВНОК (2006) для'удержания синусового ритма после-кардиоверсии у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и признаками сердечной недостаточности показаны антиаритмические средства, обладающие антифибрилляторным действием: препараты III класса амиодарон, соталол и Д-адреноблокаторы [40, 50]:так как, больные с сердечной недостаточностью особенно предрасположены, к развитию проаритмогенного действия антиаритмических препаратов, а поддержание синусового ритма, подразумевает длительный многолетний приём ААП [174].

Выбранные нами препараты в той или иной степени обладают бета-адреноблокирующим действием: соталол сочетает в себе свойства антиаритмика III класса и неселективного бета-адреноблокатора, амиодарон обладает свойствами четырех классов ААП, бисопролол является селективным Бета-адреноблокатором. Кроме того, применение бисопролола как эффективного ААП ещё недостаточно подтверждено практически, хотя его использование в.лечение ХСН зарекомендовано надёжно[37, 55, 65, 76].

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что амиодарон, соталол и бисопролол эффективны в удержании синусового ритма после кардиоверсии у больных с ХСН и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (Н. Hohnloser, R. L. Woosley, 1994. D. Roy, M.

Talajic, P. Dorian et al 2000, G. E. Kochiadakis, N. E. Igoumenidis, M.E. Marketou et al. 2000; Plewan. G.Lebmann, G.Ndrepepa et al 2001;).

Так как амиодарон, соталол и бисопролол в разной степени обладают fi-адреноблокирующим действием, используемый в последнее время биохимический количественный способ оценки адренореактивности организма, основанный на определении величины ^-адренорецепции клеточных мембран, позволяет прогнозировать индивидуальную чувствительность к ^-адреноблокаторам по значениям показателя fi -АРМ [-16,79,80].

Изучение адренореактивности организма на фоне лечения этими препаратами^ возможно, позволит выделить группу пациентов, индивидуально более чувствительных к каждому препарату, более чётко определить показания к назначению» ААП и снизить такие серьёзные побочные эффекты как гипотензия и брадикардия, которые является, предрасполагающим фактором к развитию проаритмогенного эффекта.

Анализ литературы показал, что. хотя в последние годы проведено множество исследований, посвященных изучению механизмов развития и совершенствованию методов лечения ФП, данных о сравнительной эффективности применения соталола, амиодарона и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с ФП на фоне ХСН недостаточно. Всё вышеперечисленное определило выбор и актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить антиаритмическую эффективность амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии для повышения эффективности лечения больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности II и III функционально класса по NYHA.

Задачи исследования:

1. Изучить антиаритмическую эффективность амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных хронической сердечной недостаточностью.

2. Оценить клинико-гемодинамическую эффективность изучаемых препаратов у больных с ФП и ХСН.

3. Оценить прогностическое значение лабораторного метода определения индивидуальной чувствительности организма к/?-адреноблокаторам по значениям fi-APM эритроцитов крови для оценки эффективности поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом.

4. Разработать критерии для назначения каждого из сравниваемых препаратов для удержания синусового ритма у больных с ФП и ХСН.

Научная новизна.

На основании определения индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам обоснованы индивидуальные подходы повышения эффективности терапии пациентов с ФП и ХСН. Разработан алгоритм удержания синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. Установлено, что значения В-АРМ эритроцитов крови могут служить контролем эффективности проводимой ААТ.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности I антиаритмических препаратов (амиодарона, соталола и бисопролола) у больных с ФП и ХСН, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациентов к бета-адреноблокаторам. установлено, что по антиаритмический эффективности бисопролол не уступает амиодарону и соталолу. При этом, бисопролол более эффективен в лечении ХСН, чем амиодарон и соталол. t

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют более дифференцированно подходить к назначению антиаритмических препаратов у пациентов с ФП и ХСН. Предложена схема ведения больных с фибрилляцией предсердий и ХСН. С помощью определения индивидуальной чувствительности организма к ^-адреноблокаторам по значениям fi-APM можно оценить эффективность поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом, а так же использовать этот метод как предиктор будущей эффективности проводимой терапии.

Положения выносимые на защиту.

1. Разработка алгоритмов назначения амиодарона, бисопролола и соталола для удержания CP у больных с ФП и ХСН, позволит наиболее оптимально осуществлять удержание СР.

2. В прогнозировании удержания синусового ритма у больных с ХСН наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей значений fi-APM эритроцитов крови, длительности интервала QT, холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и эхокардиографии.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются с 2005 года в лечении больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности в отделении кардиологии ГКБ №■-68 т. Москвы. Полученные данные внедрены в учебный; процесс кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ и используются преподавателями; кафедры на теоретических и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, курсантами.

Личное участие. Соискателем лично был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в- исследование; обследование,, наблюдение, ведение - медицинской документации, освоена методика проведения суточного- холтеровского мониторирования ЭКГ. Из специальных методик соискателем проводилось определение у пациентов индивидуальной^ чувствительности организма к бета-адреноблокаторам с помощью лабораторного метода;. Проведена систематизация: полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации — 85%.

Апробация работы. Материалы по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ГКБ № 68, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск,2004, на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва, 2003 .

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры скорой, медицинской помощи лечебного факультета ФПДО МГМСУ, кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 22 октября 2008 г.

Публикация по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 215 источников (106 отечественных и 109 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 8 рисунков.

выводы

1. Амиодарон и Бисопролол имеют высокую сопоставимую эффективность в удержании синусового ритма после кардиоверсии. Соталол по своей антиаритмической активности уступает амиодарону (на 23,9%) и бисопрололу (на 15,0%) у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.

2. Наиболее выраженный регресс хронической сердечной недостаточности (достоверное увеличение фракции выброса на 14,0% и прирост проходимого расстояния по данным 6-минутного теста ходьбы на 14,6%) отмечается на фоне терапии бисопрололом по сравнению с терапией амиодароном и соталолом.

3. Определение показателей значения /-АРМ в первые сутки после восстановления синусового ритма позволяет прогнозировать эффективность назначения антиаритмических препаратов, обладающих бета-адреноблокирующим действием для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.

4. При значениях /-АРМ в диапазоне от 20 до 40 условных единиц препаратом - выбора для удержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточности является бисопролол.

5. Показатели уровня /-АРМ в динамике могут служить предиктором эффективности проводимой терапии антиаритмическими препаратами у больных с фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Препаратами выбора у больных с пароксизмальной формой ФП на фоне ХСН для удержания CP (при отсутствии противопоказаний) является амиодарон и бисопролол.

2. Рекомендовано определение показателей значения /-АРМ в первые сутки после восстановления CP, что определяет тактику лечения и позволяет прогнозировать течение заболевания. i