Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Желудочковая экстрасистолическая аллоритмия: механизмы возникновения и функционирования, дифференцированная терапия

и 1 СЕН

На правах рукописи

1999

АРХИПОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТШИЧЕСКАЯ АШТОРЮМИЯ: МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ФУНКЦИОНИЮВАНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИЮВАННАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 1999

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской

академии

Научный консультант - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Аниофьев.

(фтиальныз оппонента: д.м.н., профессор С.П. Голиццн, академик РАЕН, д.м.н., профессор И.Е. Оранский, член кор. РАЕН, академик АПМ, д.м.н. профессор П.А. Сарапульцев.

Ведущее учреяздение - Российский государственный медицинский университет.

Зашита диссертации состоится "_"_1999г.

В _ часов на заседании диссертационного совета Д.084.10.01

при Уральской государственной медицинской академии по адресу: 620219, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Рождественская

Р Ц\о , ¡0%

СНЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аллоритмированная желудочковая экстрасистолия является одной из разновидностей экстрасистолических аритмий,' которая может осложнять любую патологию сердечнососудистой системы и, независимо от степени поражения миокарда, существенно влиять на гемодинамику (B.C. Гасилин и соавт., 1988; Е.И. Чазов и соавт., 1972; М.Н. Леви и соавт., 1988; Р. ПЪфздт и соавт., 1986; R. Charlier et al., 1969; W.A. Check, 1981; H. Ector et al. 1984; M. Sherman, 1971). Аллоритмированная желудочковая экстрасистолия относится как минимум ко второй градации по Lown, но может представлять и пятую градацию. Несмотря на то, что объективная инструментальная диагностика аллоритмированных экстрасистспий относится ко времени изобретения регистрирукщих устройств, и с тех же пор исследуется причина возникновения этого вида экстрасистолий, до настоящего времени многие механизмы, участвующие в возникновении и поддержании этого вида нарушения ритма остаются неясными (В.Р. Бри-скин и соавт., 1981; Б. Гоффман и соавт., 1962; В.Л. Дощицин, 1978; И.И. Исаков и соавт., 1984; Ф.Е. Остаток, 1976; Н.Р. Палеев и соавт., 1981,1986; З.И. Янушкевичюс и соавт., 1977, 1981; Е.К. Chung et al. 1968; J.P. Fauchier et al. 1973, 1984) . В равной мере не решены многие вопросы их терапии. В начале века лечение аллоритмии некоторыми авторами считалось бесполезным из-за отсутствия эффективных средств. Да и в настоящее время при наличии большого арсенала антиаритмиков лечение аллоритмированных желудочковых экстрасис-

талий представляет значительные -трудности. Поэтому понятно стремление клиницистов найти надежный способ устранения аллоритмирован-ной желудочковой экстрасисталии. Однако для решения этой задачи крайне важно знать патогенетические механизмы, лежащие в основе этого вида аритмии.

Последние годы проблемам лечения желудочковых нарушений рит-ш у больных с ишемической болезнью сердца уделяется большое внимание (исследования CAST, CAST-II, САМГАТ, ЕЖАТ), однако желудочко-выв экстрасистолии возникают не только на фоне ИБС и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и у пациентов без видимой патологии миокарда, на фоне клинически интактноГо сердца. Мы не встретили работ, посвященных изучению электро^зиологических механизмов возникновения и лечения -АЖЭ у пациентов с клинически здоро-вьм сердцем. Не зная причину возникновения и не понимая механизм возникновения АЖЗ, нельзя рассчитывать на правильные медикаментозные подходы. Именно поэтому мы считаем крайне важным. знать патогенетические механизмы, лежащие в основе аллоритмированных желудочковых экстрасистолий.

Вопрос о роли авторегуляции ритмической деятельности сердца при АЖЭ изучен недостаточно, хотя ее значение очевидно давно (В.Ф. Анпофьев и соавт., 1983; Е.Б. Бабский и соавт., 1968,1970; P.M. Ба-евский и соавт^, 1986; А .Г. Дембо и соавт., 1981; Т. Ф. Шронова и соавт., 1998; З.И. Янушкевичюс и соавт., 1970, 1984; De Scalzi М. Et al., 1984). Роль и место нарушений функции синусового узла и проводящей системы сердца при аллоритмиях не выяснены вообще. Ответ

на данные вопросы требует изучения структуры сердечного ритма и электрофизиологических показателей состояния пейсмекерной и проводящей системы сердца.

Углубление знаний о частных механизмах аллоритмий диктует поиск методик индивидуального подбора эффективных средств лечения. Актуальность изучения показателей функционального состояния пейсмекерной и проводящей системы сердца и временных параметров кардио-цикла при желудочковых аллоритмиях состоит в том, что позволяет детализировать причины возникновения этого вида экстрасистолии. Выяснение этих причин позволит дифференцированно подойти к лечению данной патологии и в каждом конкретном случае из большого количества препаратов выбрать эффективный и безопасный.

ЦЕЛ Ь РАБОТЫ -на основе углубленного исследования пациентов с АЖЭ и клинически интактным сердцем разработать концепцию возникновения и поддержания этого вида нарушений сердечного ритма и создать схему их дифференцированного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить связь аллоритмированных желудочковых экстра-систолий и временных показателей экстрасистолического сердечного цикла с частотой синусового ритма.

2. ' Исследовать- показатели функционального состояния си-

нусового узла и проводящей системы сердца при аллорит-мированных желудочковых экстрасистолиях.

3. Еыявить вероятность сочетания аллоритмированных желудочковых экстраситолий с другими аритмиями сердца.

4. Проанализировать взаимосвязь патологии гастродуоде-

нальной зоны с различными видами функциональной несостоятельности синусового узла у пациентов с АЖЭ.

5. Изучить уровень магния и кальция в плазме крови у пациентов с АЖЭ.

6. Проанализировать антаршмическую эффективность атропина, ритмилена, обзидана, кордарона и сернокислой магнезии, показать индивидуальные особенности их «поведения».

7. На основании результатов исследований разработать рациональную методику подбора индивидуально эффективного антиаритмика.

8. Отработать методические подходы к лечению ~и обследованию пациентов с АЖЭ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервыз в клинических исследованиях показана роль функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца при аллоритмированных желудочковых экс-трасистсшиях.

Впервые показано, что в половине случаев аллоритмированная желудочковая экстрасистслия сопровождает болезнь проводящей системы сердца.

Выявлена в клинических исследованиях высокая вероятность сочетания аллоритмированной желудочковой экстрасистолии а разнообразными нарушениями сердечного ритма.

Анализируется роль патологии гастродуоденальной зоны, ги~ помагнеемвд у пациентов с АЖЭ и клинически здоровым сердцем.

Показана эффективность и особенности действия атропина, обзидана, ритмилена, кордарона и солей магния при аллоритмированных желудочковых экстрасистолиях.

Предложена простая и эффективная методика индивидуального подбора антиаритмических препаратов, имеющая ряд преимуществ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные результаты углубляют понимание механизмов, обуславливающих аллоритмированную желудочковую экстрасистолию. Это представляет интерес для специалистов,' изучагацих алектрофизиологи-ческие основы сердечных аритмий. Данные о нарушениях функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца при желудочковых аллоритмиях и выявление наибольшей вероятности сочетания аллоритмий с другими нарушениями ритма, именно при дисфункции проводящей системы, с одной стороны, детализируют механизм аллоритмий, а с другой стороны, показывают обшие законы электрофизиологии сердца, лежащие в основе сохранения его ритмической деятельности.

Выработанный методологический подход к подбору необходимого антиаритмического средства расширяет возможность эффективного лечения желудочковых аллоритмий, сокращает время лечения и позволяет снизить временную нетрудоспособность больных

НА ЗАЩГУ ШНОСЯТСЯ СЛЕДУКЩ4Е ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ:

1. Аллоритмированная желудочковая экстра систолия ршмозависи-ма. Одним из условий ее возникновения является замедление синусового ритма. Стойкость и частота аллоритмированных экстрасистол прямо пропорциональны длительности синусового цикла, доэкстрасистслического и послеэкстрасистсшического интервала.

2. Одной из причин возникновения аллоритмированной желудочковой экстрасистолии является патология синусового узла, практически всегда сопроводцахщаяся скрытым нарушением проводящей система сердца.

3. Патология гастродуоденальной зоны является одной из причин вагусной дегрессии синусового узла у пациентов с желудочковой аритмией.

4. Пшомагнеемия - одно из условий возникновения и функционирования АЖЭ.

5. Препаратом выбора при лечении желудочковых аллоритмий у пациентов с клинически здоровым сердцем является ритмилен как из-за высокой эффективности, так и отсутствия депрессии пейсмекерной и проводящей системы сердца даже при их патологии.

6. Предложенная методика острых внутривенных медикаментозных гроб с антиаритмиками является простой и эффективной для индивидуального выбора адекватной терапии аллоритмированных желудочковых экстрасистолий.

7. Лечение патологии гастрсдуоденальной зоны и коррекция ги-помагнеемии - одно из обязательных условий лечения АЖЭ.

ВНЕДРЕНИЕ. Методика исследования функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца при желудочковых алло-ритмиях в течении ряда лет используется в эндокардиальном варианте в областной клинической больнице № 1 города Екатеринбурга, в через-пшцеводном варианте в Свердловском госпитале для ветеранов войн, в Ю «Новая больница», Екатеринбургском городском диагностическом центре и в Екатеринбургском кардиологическом центре. Методика острых внутривенных медикаментозных проб и последовательность обследования пациентов с РЖЭ несколько лет используется в ОКБ № 1 г. Екатеринбурга, в госпитале для ветеранов войн, МО "Новая больница".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждеж на клинической конференции областного аптечного управления совместно с обществом терапевтов Свердловской области (1994), юбилейной конференции врачей терапевтов Свердловской области, посвященной 50 - летию Великой победа в ЮВ совместно с заседанием терапевтического общества врачей Свердловской области (1995), итоговой научной сессии Уральской государственной медицинской академии совместно с заседанием кардиологического общества врачей - кардиологов Свердловской области (1995), III и IU Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск 1985, Пенза 1995), совместном заседании кардиологического и терапевтического обществ врачей - кардиологов и терапевтов Свердловской области (1996), региональной конференции

«Актуальные проблемы клинической кардиологии» (Томск 1990), I и II международного конгресса «Кардиология» (С.Петеобург, 1993, 98 г. г.), 7 интернационального симпозиума по кардаоваскулярной фармакотерапии (Израиль 1997).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 28 работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из обзора литературы, главы по методам исследования, 5 глав, отражающих собственные данные, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Штериал диссертации изложен на страницах машинописного текста и включает 16 рисунков и 24 таблицы-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено исследование больных с аллоргамзрованньми форшми желудочковой экстрасистслии. Все пациента были обследованы зхокардиографически, рентгенологически и клини-ко-лабораторными методами. Были исключены пороки сердца, кардиомио-патии, миокардиты, ишемическая болезнь сердца, в том числе - острый инфаркт миокарда, постинфарктньй кардиосклероз, гипертоническая болезнь, перикардиты и т.д., при которых механизмы желудочковых нарушений ритма и лечение их изучено достаточно.

Основной патологией сердца у исследованной нами группы пациентов были миокардиодистрофия в понимании Г.Ф. Ланга, постмиокар-дитический кардиосклероз. Те случаи аритмии, которые возникали у пациентов без лидимой кардиальной патолоп^и, были отнесены к группе идаолатических аритмий. Данные о распределении больных по полу,

возрасту и патологии сердца приведены в таблице 1. Анализ материала проводился только у больных с различными формами желудочковой аллоритмии. В ходе исследования были исключены пациенты с парасис-толией и преходящим синдромом Вальфа-Паркинсона-Уайта на основании общепринятых критериев.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и нозологическим формам.

Нозологическая форма Возраст (лет), пол Всего

15-25 26-35 36-45 46-57

М Ж М Ж М Ж М Ж

Миокардоода-строфия 23 33 82 57 61 50 . 16 9 331

Постмиокарди-тический кардиосклероз б 11 5 7 2 - - - 31

Идиопатиче-ские нарушения ритма 8 7 14 38 18 17 - 6 108

Группы подбирались в течении 17 лет.

Обследовано 470 человек, средний возраст 38,5 лет(сг = 8,1;

ш = 0,37), из них мужчин - 235, женщин - 235. Все обследованные разделены на пять основных групп. У первой исследовались временные параметры сердечного цикла в условиях отмены препаратов и проведения острых медикаментозных проб. Второй группе больных было прове-

деьо внутрисердечное здектрофизиолохическое исследование с. острой медикаментозной пробой ритамленоы. Третьей, условно контрольной группе пациентов, был проведен анализ ритма в условиях проведения острой медикаментозной пробы с кордароном.

Четвертой группе со стойкой желудочковой' аллоритмией проводилось фиброгасгроскопическое исследование и выявлено язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, этой же группе с целью изучения злектрофизиологических параметров и функции синусового узла и проводящей системы сердца проводилась электрокардиостимуляция в черезпищеводном варианте.

Пятую группу составили пациенты с выявленной во время исследования гипомагнеемией.

Первая группа состояла из 140 пациентов с различными формами желудочковой аллоритмии. В группе было 53 мужчины и 87 женщин в возрасте от 15 до 56 лет. Средний возраст - 39,2 года (ст = 10,6; т = 0,9). В нее входили 78 бальных с миокардиодистрофией, из них миокардиодистрофию хронического физического перенапряжения имели 27 человек, миокардиодастрофию на фоне подтвержденных хронических очагов инфекции - 51 человек. Шокардиодистрофия диагностировалась при условии наличия преходящих изменений зубца Т и сегмента БТ на ЭКГ. В результате проводимых медикаментозных проб по электрогенезу миокардиодистрофии были разделены на 2 основных класса: катехола-минзависимьк (35 человек) и некатехаламинзависимые (43 человека). У 17 пациентов анамнестически диагностировали перенесенный ранее миокардит. У 45 человек причину нарушения ритма установить не удалось.

Давность аритмии в этой группе от 3-х месяцев до 10 лет. На основании электрокардиографических критериев, экстрасистолию в 72% случаев можно было расценить как правожелудочковую, а в 28% как исходящую из левых отделов сердца. Однако, учитывая высокую неточность в топической диагностике желудочковых экстрасистолий на ЭКГ, конкретный задачи нашей работы, мл сочли возможны/ не анализировать в дальнейшем топические характеристики экстрасистолий.

Больные первой группы были разделены на 5 подгрупп в зависимости от формл и стойкости желудочковой аллоритмии. В первую вошло 43 пациента со стойкой формой желудочковой бигеминии (средний возраст - 40,4 года), во - вторую - 38 с нестойкой формай (средний возраст - 37,6 лет), которая во время исследования периодически исчезала и самопроизвольно возобновлялась. Третью подгруппу составили 20 пациентов со.стойкой тригеминией (средний возраст - 43,3 года), четвертую - 9 с нестойкой тригеминией (средний возраст - 40,7 лет). В пятой было 30 человек (средний возраст - 34,0 года), у которых во время исследования чередовались периоды би-, три-, квадригеминий при отсутствии закономерности чередования.

Вторая группа состояла из 51 пациента с желудочковыми ал-лоритмиями, средний возраст - 28,4 года (а = 5,3; т = 0,7). Из них 20 мужчин и 31 женщина. Давность аритмии от 2-х месяцев до 7 лет. В указанную, группу входили 31 больной с миокардиодистрофиейг развившейся на фоне хронических очагов инфекции или физического перенапряжения, подтверждающейся изменением конечной части желудочкового комплекса, 9 пациентов, у которых анамнестически диагностировали

перенесенный ранее миокардит без объективных данных о наличии поражения совратительного миокарда, у 11 больных причину нарушения ритма установить не представлялось возможньм.

В зависимости от фор&ы и стойкости желудочковой аллоридаии больные были разделены также на 5 подгрупп. В первую вошло 15 пациентов со стойкой формой желудочковой бигеминии (средний возраст -30.4 года), во вторую - 11 человек с нестойкой формой бигеминии (средний возраст - 27,3 года). Третья подгруппа состояла из 12 пациентов со стойкой формой тригеминии (средний возраст - 32,7 года), четвертая - из 4-х бальных с нестойкой формой желудочковой тригеминии (средний возраст - 30,6 года). В пятой подгруппе было 9 человек с периодами чередования би-, ори-, квадригеминий без определенной зависимости в их чередовании (средний возраст - 21,0 года). Всей этой группе (51 пациент) было проведено внутрисердечное исследование и острая внутривенная гроба с ритмиленом.

Третья группа обследованных состояла из 73 больных (мужчин - 34, женщин - 39) с экстраоистолической желудочковой ариамией на фоне миокардиодистрофии (50 человек) и у 23 пациентов выявить патологию сердца не удалось. По ЭКГ 1фитериям 43 пациента имели правожелудочковую и 30 - левожелудочковую экстрасисто-лию. Возраст больных - от 17 до 57 лет, средний - 37,1 года (о = 8,3; т = 0,9).

Четвертую группу составили пациента, поступившие в клинику по поводу желудочковой аллоритами и у которых во время обследования (ФГС) выявили язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной кишки.

Всем им проводилось черезпищеводное электрофизиологическое исследование сердца для уточнения функции синусового узла. АВ соединения и выявления сопутствующего нарушения ритма и проводимости.

Пятую группу составили пациенты, у которых во время обследования было Еыявлено снижение содержания магния в плазме крови. В этой группе также проводилось черезпищеводное ЭШ. В четвертой и пятой группах как метод оценки эффективности проводимой терапии использовался метод суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. С учетом целей и задач нашей работы мы не делили пациентов четвертой и пятой групп в зависимости от характера аллоритмии.

В 4 группу вошло 112 пациентов, в возрасте от 26 до 46 лет, средний возраст 33,8 лет (а = 4,7; ш = 0,45)), (из них 81 мужчины и 31 женщина) с желудочковой аллори-шией, миокардиодистро^мя физического перенапряжения по критериям А.Г. Декбо диагностирована у 92 человек, 2 пациента перенесли миокардит в детстве, убедительных данных за патологию сердца не получено у 16 человек.

В 5 группу вошел 94 пациент, средний возраст 40,6(ст = 2,6; га = 0,27) ( 47 - мужчин и 47 женщин) с желудочковой аллоритмией на фоне миокардиодистрофии физического перенапряжения у 71 человека, миокардиодистрофия на фоне хронических очагов инфекции у 7 человек, у 3 пациентов в анамнезе был перенесенный миокардит и выявить причину желудочковой аллоритмии со стороны сердца не удалось у 13 человек.

Работа велась на остове информированного согласия больных в соответствии с международными этическими трабованиями ЮЗ, предь-

яаляемьми медицинским исследованием с участием человека (Женева, 1993 год).

Миокардиодистрофия физического перенапряжения диагностировалась по 1<ритериям А.Г. Дембо, другие виды миокардиодистрофий - по критериям П.А. Бутченко, М.С. К^шаковского, Н.Б. Журавлевой (1980).

Контроль эффективности СМП и назначаемой per os терапии, а также электрофизиологические параметры и сочетание АЖЭ с другими нарушениями сердечного ритма и проводимости мы проводили с помощью инвазивных и неинвазивных методов исследования.

Из инвазивных методов мл использовали внутрисердечное ЭФ исследование. ЭШ гроводилось по следуетцей методике. В условиях ан-теографическсй операционной под местной анестезией по методу Саль-дингера пунктировалась правая бедренная вена. Через нижнюю полую вену в полость правых отделов сердца вводили два двухполюсных электрода 6F (USCI, СШ\) . Один из них устанавливали у латеральной стенки правого предсердия в месте его соединения с верхней полой веной. Другой электрод устанавливали в полости правого желудочка поперек трехстворчатого клапана и использовали для регистрации алектрограмл пучка Гиса. Одновременно регистрировали I и III отведения ЭКГ. Использовали регистратор «Мингограф - 34» (Simens, Eleraa, Швеция). Стимуляцию предсердий проводили с помощью отечественного алектро-кярдиостимулятора ЭКСК - 0,2, генерирующего прямоугольной формы импульсы длительностью 2 мс. Сила тока в 2 раза превышала порог стимуляции. Исследование включало стимуляцию предсердий с возраставшей частотой, начиная с частоты превышающей на 10 имп/мин частоту сину-

сового ритма. Частоту стимуляции постепенно повышали до достижения атриовентрикулярной блокады.

В ходе этого исследования определяли следугацие показатели: время сердечного цикла Т, интервалы PQ, QT, доэкстрасистолический интервал (ДЭСИ) - измерение проводилось от начала синусового желудочкового комплекса до начала желудочкового экстрасистолического комплекса; послеэкстрасистолический интервал (ПЭСИ) - время, измеряемое от начала экстрасистолического комплекса до начала желудочкового комплекса первого синусового цикла; послеэкстрасистолический интервал PQ, а также компенсаторную паузу (КП) - сумму ДЭСИ и ПЭСИ.

Также определяли время проведения импульса по АВ узлу. Интервал АН - время проведения от паранодальных участков правого предсердия (спайк А) до пучка Гиса (спайк Н) . Интервал HV - время проведения от пучка Гиса до волокон Пуркинье совратительного миокарда (спайк V) . Также определяли точку Венкебаха, т.е. ту частоту стимуляции предсердий, при которой развивается блокада проведения II степени на уровне атриовентрикулярного узла; точку исчезновения экстрасистслии, т.е. ту частоту предсердной стимуляции, при которой пре^эащалась, имевшаяся до исследования, экстрасистсшия. Время си-ноатриальной проводимости определяли по методике Narula O.S.

Состояние синусового узла оценивали по длительности времени восстановления функции его (ВВФСУ). Проводили измерение паузы от последнего стимула, навязавшего предсердию более частый по сравнению со спонтанным ритм, и первым послестимуляционным синусовым циклом. Для более точной оценки функции синоаурикулярной

зоны определяли коррелированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) . Его рассчитывали как разницу между максимальной продолжительностью послестимуляционной паузы и средней длительностью исходного кардиоцикла.

После определения вышеизложенных параметров мы проводили во время электрофизиологического исследования острую медикаментозную пробу с ршмиленом. Для этого в полость правого сердца через электрод - зонд одномоментно вводили ритмилен (2 мг. на кг. ыассы тела) за 30 - 60 сек. Затем оценивали эффект препарата и рассчитывали время длительности синусового цикла, ДЭСИ, ПЭСИ, КП, послеэкс-трасистолический интервал Р<2, интервалы АН, НУ, ВВФСУ, КВВФСУ, время синоатриального проведения.

Антиаритмический эффект атропина, обзидана, ритммлена, магния и кордарона оценивали во время острых медикаментозных фоб. Методология СМП состояла в следующем.. Каждое больному проводились СМП со всеми пятью препаратами. Вся медикаментозная терапия отменялась за 48 часов до проведения гроб. Для первой ОМП использовался атропин, затем через 48 часов - обзидан, далее через эти же сроки -сернокислая магнезия, ритмилен и кордарон. Исключение составили лишь те случаи, когда аллоритмированная экстрасистолия исчезала после СМП и купируювий эффект держался более 48 часов. Тогда следующая проба проводилась после возобновления аритмии. СМП проводили у пациента в положении лежа после предварительного отдыха в течении 10 - 15 минут в одни и те же утренние часы, лспользуешй препарат вводился внутривенно струйно из расчета в мг/кг. массы тела: атро-

пин 0,02 мг, обзидан 0,2 мг, сернокислый магний 25 мг, ритмилен 2,0 мг и кордарон 5,0 мг. Все препараты вводились с примерно одинаковой скоростью за 30 - 60 секунд.

Во время всего исследования осуществляли визуальный контроль ЭКГ с помощью кардиоскопа. На кардиографе «Элкар» и непрерывно регистрировали ЭКГ при скорости движения ленты 50 или 100 им/с. 500 - 1000 кардиоциклов до начала внутривенного введения препарата, весь период введения й 20 минут после окончания введения. Далее, на протяжении как минимум одного часа {максимум до 10 часов), регистрировались по 50 - 100 кардиоциклов каждые 15 минут. По ЭКГ рассчитывали интервалы Т, ДЭСИ, ПЭШ, КП, PQ, CfT, в послеэкстрасистолическом синусовом комплексе до и после введения препарата.

Из неинвазивных методик мы использовали черезпищеводное ЭФИ, результаты которого по мнению многих авторов полностью сопоставимы с внутрисердечным ЭФИ, а также метод суточного мэниторирова-ния ЭКГ по Холтеру. Исследования ESVEM [N.Engl. J.Med. 1993; 329:445] проводившиеся в течении б лет, число больных 486, показали не только достоверную сравнимость результатов ЭФИ и хслтеровского мониторирования, но даже некоторое преимущество хслтеровского мони-тсрирования по выявляемости сопутствуицих нарушений ритма сердца и проводимо сти.

Метод ЧПЭФИ относительно прост, безопасен для пациента, не требует сложной специальной подготовки персонала и может быть использован как в общем стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Пищевод находится в непосредственной близости к левому предсердию, что позволяет использовать «пищеводные» электроды Для регистрации электрической активности сердца. Хорошо известна клиническая ценность черезпищеводной электрокардиографии (ЧПЭГ) в диагностике нарушений сердечного ритма.

Клиническое . значение черезпищеводной электрограимы было показано в 1906 году Cremer, а черезпищеводная электростимуляция сердца в эксперименте была проведена в 1952 году Zoll. В 1957 году впервые B.Shafirof и J. Zinder показали возможность проведения электрокардиостимуляции с псмощыо электрода, введенного в пищевод в клинике. Спустя 12 - 14 лет после этого появились сообщения об успешном применении черезпищеводной электрокардиостимуляции желудочков сердца у больных с полной атрио-вентрикулярной блокадой (Burak В. и Furman S., 1969 г.). В настоящее время черезпищеводная электрокардиостимуляция широко применяется не только для лечебной, но и для диагностических целей.

Учитывая преимущества черезпищеводной методики ш у пациентов 4 и 5 группы использовали неинвазивньй метод элекорофизиоло-гического исследования.

Всем пациентам на фоне отмены медикаментозного лечения (за 48 часов и более) проведена программированная компьютерная алектро-кардиостимуляция в черезпищеводном варианте. Для проведения через-пищеводного электрофизиолошческого исследования сердца нами использован комплекс аппаратуры, включающий персональную ЭВМ, сопряженную с кардиостимулятором ЭКСП-Д.

Алгоритм организации последовательности межимпульсных интервалов осуществляли программно. В программу стимуляции входило применение двухминутных стационарных последовательностей электростимулов с паузами между каждой последовательностью в 30 секунд. Частота первой стимулирующей серии на 20 стимулов в минуту превышала частоту исходного ритма исследуемого. Частота каждой последующей серии стимулов дискретно увеличивалась на 20 в минуту. При достижении атрио-вентрикулярной блокады, также после 30-секундного отдыха, проводилась сверхчастая стимуляция «пачками» из 20 стимулов со стационарным и экспоненциально сокращающимся интервалом между стимулами. Каждая серия сверхчастой стимуляции включала 5 «пачек», сначала стационарных, затем экспоненциальных. Сущность экспоненциальной «пачки» заключается в том, что на протяжении 20 стимулов от первого к последующему частота стимулов нарастала по экспоненте. Пауза метру «пачками» составила 20 секунд. Проводилось 4 серии, с интервалом между сериями в 30 секунд, стимуляции «пачками». Частота стимулов в «пачках» в каждой серии составила соответственно 150, 180, 200, 300 в 1 минуту. Регистрацию электрокардиограммы в стандартных отведениях и пищеводной электрохраммы осуществляли на электронном полиграфе и б-канальных регистраторах биоэлектрических сигналов «б - НЭК» и «Биосет 6000» со скоростью протяжки ленты 50 - 100 им/сек с использованием 6 и 9 - полюсных электродов (ПЭДМ) .

До стимуляции, после установки внутрипищеводных электродов, по ЭКГ рассчитывали: среднюю продолжительности синусового цикла (Тс), длительность интервала от предсердного до желудочкового

спайка по пищеводной злектрограмме в синусовом комплексе (А -Vc) . Все интервалы Еыражены в миллисекундах.

При каждой сгимуляционной серии рассчитывали: интервал от начала артефакта стимула до начала желудочкового комплекса (St -V), время. восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) - интервал от последнего артефакта стимула вызвавшего желудочковый ответ, до начала первого синусового спайка А; коррегированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которое рассчитывается как разница между ВВФСУ и длительностью среднего исходного кардио-цикла (в норме оно не превышает 525 мсек. ) ; время синоатриального проведения (ВСАП), которое рассчитывали по методике Narula O.S. (в норме 120 - 140 мсек.) ; точка Венкебаха выражалась в частоте стимулов, при которой наступала AB блокада II степени.

Проведение иагностической стимуляции в интактных условиях позволяет документировать функциональные показатели пейсмекер-ной и проводящей системы сердца при сохраненной вегетативной (симпатической и парасимпатической) иннервации, то есть не исключает влияние вегетативной нервной системы на величину основных показателей. Для выполнения поставленных в нашей работе задач всем пациентам 4 группы описанная программа стимуляции повторялась в условиях медикаментозной денервапии сердца по A.Jose и D.Collison. Для достижения блокады вегетативной нервной системы внутривенно струйно вводили атропин (0,02 - 0,04 мг/кг массы тела) и обзидан (0,2 - 0,4 мг/кг. массы тела). Рассчитывались и анализировались те же электро-

физиологические показатели, которые мы использовали при интерпретации результатов в интактных условиях.

С целью изучения концентрации ионов магния в плазме крови у больных с АЖЭ и влияния сернокислой магнезии на аритмическую и экстрасистолическую деятельность сердца, пациентам пятой группы после интраназального введения черезпищеводного электрода и идентификации аллоритмии забирали кровь для определения магния в плазме. После этого проводили ЧПЭФИС по общепринятой методике. Затем внутривенно вводили 2,5 г. сернокислой магнезии, через 15 минут повторяли ту же программу стимуляции и определения магния в плазме. Уровень магния в сыворотке крови исследовали на биохимическом анализаторе "Cobas Е Mira". Повторное исследование магния в сыворотке крови проводили после СМП и через б месяцев перорального приема препаратов магния. 'Кроме магния на этом же анализаторе определяли содержание ионов Ca, К, Na, в сыворотке крови.

Для оценки эффективности препаратов магния, ритмилена, об-зидана, противоязвенной терапии при длительном пероральном лечении ЙЮ, нами использован метод суточного мониторирования ЭКГ. Использовались общепринятые критерии оценки антиаритмических препаратов -уменьшение общего количества экстрасистол не менее чем на 75%, парных - на 90% и более, и полное устранение групповых экстрасистол и желудочковой тахикардии.

Суточное мониторирование проводилось за сутки до назначения препаратов и после 2-х и 6-ти месячного приема их. Дизопирамид назначался в дозах 200 мг х 4 раза, обзидан 20 - 40 мг х 4 раза,

соли магния - препарат Магне-Вб по 2т. х 3 раза в день. Противоязвенная терапия проводилась по трех- или четьрехксмпонентной схеме: кларитрсмицин по 250 мг х 2 раза + метронидазся 400 мг х 3 раза + омепразол 20 мг х 2 раза - 7 дней или тетрациклин 500 мг х 4 раза + метронидазол 400* мг х 3 раза + омепразол 20 мг х 2 раза - 14 дней, в качестве 4 компонента мл назначали де-нся по 0,12 за 30 минут до еды 4 раза в день на 8 недель.

Суточную запись ЭКГ осуществляли с помощью 2-х канального портативного рекордера «Икар» (фирма «Вектор», Россия), а таюш "Medilog 4500" фирмы "Oxford" (Великобритания) в двух модифицированных отведениях, соответствующих отведениям V2 и А/5. Анализ записи проводили в автоматическом режиме на компьютерном анализаторе той же фирмы. Контроль за правильностью диагностики желудочковой экстрасистолии осуществляли визуально на экране дисплея, после чего при необходимости в отчет вводили соответствующие поправки. Анализ суточной записи ЭКГ включал расчет средней величины общего числа желудочковых экстрасистол, количество эпизодов аллоритмии (би- и тригеминии), желудочковых куплетов, количество «пробежек» неустойчивой желудочковой тахикардии,(включая «пробежки» состоящие из 3-4 желудочковых комплексов с ЧСС 180 в минуту и больше), количество эпизодов брадикардии (ЧСС 60 и меньше в минуту), среднее количество наджелудочковых экстрасистол, а тазске «пробежки» надаелудочковой тахиаритмии (включая моно- и многофокусную наджелудочковую тахикардию, re-entry тахикардии и фибрилляцию- трепетание предсердий, критерий наджелудочковой тахикардии - 4 комплекса и больше).

При проведении повторных мониторирований ЭКГ № просили соблюдать индивидуально подобранный идентичный режим двигательной активности, для этого каждый раз использовали стандартный дневник индивидуально подобранной двигательной активности. Необходимо отметить, что у всех наших пациентов во время суточного мониторирования ЭКГ, несмотря на свободный, обычный для каждого пациента двигательный режим мы не выявили достоверных ишемических изменений ЭКГ (горизонтальное смещение сегмента БТ вверх или вниз на 0,1 - 0,2 Ш, продолжающееся не менее 1 минуты).

Фиброгастродуоденоскопия проводилась с помощью эндоскопа Х£) - 20, 0-20 "01утриз" по традиционной методике.

Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютере с помощью пакета программ ЗТАТСЕАРН1СЗ. Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (а), средняя ошибка средней арифметической (ш). Достоверность различий вычислялась с помощью ^критерия Стыодента. Уровень значимости различия (р) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Аллоричмированная желудочковая экстрасистолия в клинической практике не является редкой патологией сердечного ритма. Она может наблюдаться как при вьраженной патологии сердца (коронарная болезнь с инфарктом или без него), так и при относительно не тяже-

лых заболеваниях миокарда. Например, при миокардиодистрофии в пс>-нимании, предложенным Г.Ф. Лангсм и развитьм в настоящее время у нас в стране. АЖЭ может также носить стойкий характер у пациентов с так называемым «клинически здоровым» сердцем. Этот вид экстрасисто-лии может приводить к выраженным нарушениям гемодинамики и тяжкими субгьективным ощущениям, но может и не нарушать гемодинамику в значительной степени, оставаясь незамеченной частью пациентов.

Основываясь на мнении Bigger (1987) АЖЭ при интактном сердце является не опасным для жизни нарушением ритма. Но, учитывая плохую субгьективную переносимость ее пациентами, необходимо искать пути лечения данного вида экстрасистолии.

Аллоритмированные желудочковые экстрасистолии могут быть изолированным нарушением ритма или осложняться другими аритмиями и нарушением проводимости.

Лечение таких экстрасистолий на сегодняшний день гредстав-ляет значительные трудности, несмотря на широкий арсенал противо-аритмических средств, и является важной проблемой в практической кардиологии.

До настоящего времени мало работ, где бы с современных позиций рассматривались вопросы о механизмах, лежащих в основе возникновения и функционирования АЙЭ у пациентов с "клинически здоровым" сердцем. Нет- исследований, посвященных выяснению роли синусового узла и проводящей системы сердца при этих экстра систолиях. Крале того, отсутствует единый методоческий подход к обследованию и. выбору индивидуально эффективного антиаритмического препарата в за-

висимости от конкретных механизмов АЖЭ у каждого больного. Это побудило нас провести исследование, главной задачей которого явилось изучение ряда механизмов, лежащих в основе АЖЭ, и дать обоснование объема обследования у пациентов молодого и среднего возраста с "клинически здоровым" сердцем, правомерности клинического использования методики острых внутривенных проб с антиаритмическими препаратами и проведения той или иной пероральной терапии.

Использование комплекса современных функциональных методов исследования пейсмекерной и проводящей системы сердца, детального анализа структуры сердечного ритма при АЖЭ по длительной, непрерывной записи обычной электрокардиограммы и предлагаемой нами методике острых медикаментозных гроб позволило нам выявить ряд неизвестных ранее закономерностей.

Исследование структуры сердечного ритма при АЖЭ показало, что временные параметры кардиоцикла при различных видах аллоритмий шеют достаточно характерные особенности и некоторые обшие черты. Гак, при стойких формах АЮ ДЭСИ достоверно продолжительнее, чем при нестойких. ПЭСИ также продолжительнее при стойких формах АЖЭ. Эба интервала при диссоциированной форме АЖЭ занимают промежуточное «ксто между стойкими би-, и тригеминиями и достоверно продолжительнее этих показателей при нестойких формах. При стойких формах АЖЭ зыражена большая продолжительность синусового сердечного цикла. Та-ш образом, наблюдается прямая коррелятивная зависимость между 1ЛИтельностью Т, ДЭСИ и ПЭСИ.

Учитывая, что при стойких и более частых ЖЭ наблюдается большая продолжительность всех трех временных интервалов, логично полагать, что одним из условий, определяющих наличие, стойкость и частоту АЖЭ является частота синусового ритма, более того, именно его неадекватное урежение. Подтверждением этого служит выявленный нами факт последовательного нарастания длительности Т перед возникновением аллоритмированной экстра систолы, т.е. в большинстве случаев соблюдается правило Лангендорфа. Еще одним фактом, подтверждающим значение брадикардаи и возникновении МКЭ, является то, что урежение синусового ритма путем блокады Р - адренорецепторов внутривенным введением обзидана более чем в половине случаев приводило к усугублению и учащению АЖЭ во всей группе пациентов в целом. В то же время внутривенно вводимый атропин у 9 из 10 пациентов купировал экстрасистслию, учащая сердечный ритм. Косвенно подтверждает этот факт и большой процент' выявляемости патологии желудочно-кишечного тракта у'бальных с РЖЭ (в 82,9%). Хотя -показано, что стимуляция блуждающего нерва может привести не только: к урежению ЧСС, но и к повышению ее. Так, в опытах на лягушках с раздуванием кишечника в зависимости.от участия большего или меньшего числа афферентных волокон возникают тормозные или возбуждавшие влияния на сердце (бра-ди- или тахикардия), то же показано и в опытах с различной степенью раздражения центров блуждающего нерва (ЕН) лягушек. Таким образом, за БН признается двухсторонняя рефлекторно-регуляторная регуляция функций сердца.

В работах Покровского В.М. и Шейх-Заде Ю.Р. било показано, что стимуляция БН в определенную фазу кардиоцикла приводит к повыпению ЧСС, т.к. возникает эффект синхронизации сердечного и ва-гусного ритмов в пределах некоторого диапазона частот, и при повышении частоты стимуляции БН возникает или парадоксальный эффект повышения ЧСС или управляемая синусовая аритмия. Таким образом, возникающий хронотропный эффект зависит от того в какой фазе сердечного цикла наносится раздражение, а также от концентрации ацетилхсши-на.

Из анализа структуры сердечного ритма еще не следует, что основой данной аритмии является патология синусового узла, но очевидно, что депрессия его функции или нарушение адекватной регуляции играет вполне определенную роль при АЮ. Исходя из этого, АЖЭ у части больных можно рассматривать как проявление нарушения регуляции ритмической деятельности сердца, т.е. болезнь адаптации.

Именно явная связь состояния синусового ритма с наличием, стойкостью и частотой АЖЭ побудила нас у 257 пациента с данным нарушением ритма провести исследование основных электрофизиологических показателей сердца, основное внимание уделяя показателям функционирования синоаурикулярной зоны и система проведения. Естественно, относительно состояния этих систем мы анализировали и временные параметры структуры сердечного ритма у больного с АЖЭ.

Для выполнения поставленной задачи в качестве тестирующей методики у 51 пациента использовалась эндокардиальная предсердная

стимуляция, а в качестве регистрирующей - эндокардиальная запись потенциалов различных участков сердца.

Полученные факты свидетельствуют о том, что по крайней мере у половины обследованных пациентов с АЖЭ есть не просто несостоятельность синусового узла, а болезнь проводящей системы сердца.

Методика учащаетцей эндокардиальной предсердной стимуляции выявила крайне важную закономерность: сочетание АЖЭ с другими разнообразными нарушениями ритма, которые регистрировались у 84% больных. Важно, что у 56% из них регистрировалось сочетание нескольких видов (от 2 до 5) аритмий. Крайне настораживает тот факт, что у 57% больных имеющих сочетание нескольких аритмий, одной из них являлась желудочковая тахикардия, спонтанно трансформировавшаяся у одного пациента в фибрилляцию желудочков. У 9 пациентов с желудочковой тахикардией непосредственно пароксизму предшествовал не экстрастимул, а инициированная парная бигеминия.

Позволим себе выделить, что в 63% случаев сердечные аритмии инициировались у пациентов с дисфункцией проводящей системы сердца, при этом комбинированные аритмии в «слабой» группе возникали у 85,7%, а в «сильной», соответственно, только у 14,3% больных. Сходньвэ результаты были получены и у пациентов с АЖЭ при проведение черезпищеводной электрокардиостимуляции и хслтеровском мониториро-вании.

Полученные результаты позволяют считать, что у большей части больных основой для АЖЭ является общая болезнь проводящей

системы сердца и, возможно, сами по себе АЖЭ в данном случае являются лишь одним из проявлений этой патологии.

. Исходя из диалектического единства всех электрофизиологических явлений в сердце человека, подчиненных общей адаптационной регуляции его ритмической деятельности, представляется закономерным и сочетание АЖЭ с разнообразными аритмиями, особенно в случаях несостоятельности пейсмекерной и проводящей системы сердца. Полученные результаты едва ли оставляют место для дискуссии о целесообразности лечения АЖЭ, а наоборот диктуют необходимость поиска методологии такового. Методология должна основываться на нахождении веду-цего закона функционирования и индивидуальном подборе эффективных препаратов.

В результате дальнейших исследований была отработана мето-пика острых внутривенных медикаментозных проб, основньв принципы <оторой формулируются следугацим образом: тестируемый антиаритмик зводится одномоментно, струйно, внутривенно в одни часы пациенту, 1е принимавшего никакого специфического антиаритмического лечения. 1скгючая неотложную ситуацию, должна соблюдаться следукщая строгая юследовательность введения препаратов. Первым тестируется атропин, вторым - обзидан, последним кордарон. Между обзиданом и кордароном южет быть неопределенно длинный ряд ашмаритмиков, уаще всего в явисимости от наличия их в конкретной клинической ситуации, мы ¡роводипи пробу с солями магния. Исключая неотложные показания, в утки может тестироваться не более одного антиаритмика. Для исследуемых нами антиаринников целесообразны следукшие дозы в расчете на

кг массы тела: атропин 0,02 мг, обзидан 0,2 мг, ритмилен 2 мг, кордарон 5 мг; магний 2,5 г. Минимальная длительность регистрации ЭКГ во время пробы должна составлять 500 - 1000 кардиоциклов до введения препарата, весь период введения препарата, 500 - 1000 циклов после окончания введения. В дальнейшем минимум на протяжении часа регистрация 50 - 100 кардиоциклов каядае 15 минут.

Основные результаты использования острых медикаментозных проб с антиаритмиками показали, что при всех видах аллоритмий наиболее эффективным препаратом в 97,9% случаев, купирующим АЖЭ, является ритмилен. Шсокая эффективность атропина (86,4%) подтверждает ритмозависимость большинства АЖЭ.

Пробы с обзиданом и. кордароном показали достаточно невысокую их эффективность (11,4% и 16,4%). Главной выявленной особенностью для обзидана и кордарона явилась их способность (у первого в 58,6%, у второго в 17,9%) усугублялась АКЭ. Эффекты изученных анти-аршмиков имеют свои особенности в зависимости от вида аллоритмии, но тем не менее описанная закономерность их воздействия сохраняется при всех видах.

Для атропина и ритмилена характерные оказался эффект ат-риовентрикулярного разобщения, особенно ярко выраженный у пациентов с неадекватным учащением синусового ритма в ответ на атропин, т.е. там, где по атропиновому тесту можно заподозрить слабость синусового узла. Результаты ОМП показали особенности «поведения» исследуемых антиаритмиков.

СМП с солями магния оказались эффективными почти у 3/4 пациентов с АЖЭ. Этот факт поставил ряд следующих задач нашего исследования .

Детальный анализ основных временных параметров сердечного цикла (Т, ДЭСИ, ПЭСИ, КП, Рф, Р<2 в первом послеэкстрасистолическом сокращении) во время СМП помогает детализировать механизм аритаии и более подробно показывает эффекты антиаритмика индивидуально у каждого бального.

Итак, предложенная нами методика СМП при АЖЭ имеет ряд преимуществ: безопасна для больного, общедоступна и применима в стационарах и поликлинических условиях, позволяет достаточно корректно интерпретировать результаты, дает возможность в течении нескольких дней найти действенный препарат или ряд средств, исключает из дальнейшего применения заведомо неэффективные, а главное опасные для дальнейшего, особенно амбулаторного, применения препараты. Результаты, полученные при СМП, не противоречат, а скорее подтверждаются данными внутрисердечных исследований.

йлсокая эффективность СМП с атропином, а так же выявление признаков несостоятельности функции пейсмекерной и проводящей системы сердца более чем у половины пациентов, при проведении внутри-*-сердечного ЭФИ, поставили перед нами новые задачи: истинная ли слабость СУ и ПСС у пациентов с АЮ и какие причины привели к этому? Исходя из этих задач, а так же пытаясь объяснить высокую эффективность солей магния при СМП, мы в плане обследования пациентов с АЖЭ ввели исследование крови на содержание магния в плазме, а так же

исследование желудочно-кишечного. тракта с помощью фиброгастродуо-деноскопии.

В результате дополнительного обследования мы выявили, чтс у 82,9% пациентов с Ж выявляется патология гастродуоденальной зоны, и у 83,9% пациентов с АЖЭ. выявляется значимая гипомагнееми; (рис 1,2).

К£сме этого, учитывая цели и задачи нашей работы, мы пациентам с АЖЭ и патологией гастродуоденальной зоны провели исследование пейсмекерной и проводящей системы сердца с, помощью метода че-резпищеводной электрокардиостимуляции в условиях естественного фон; вегетативной регуляции сердца и в условиях медикаментозной денерва-ции его.

Патология гастродуоденальной зоны у пациентов с АЖЭ

Гипомагнеемия у пациентов с АЖЭ

ипомагнеем ия

83,90%

Результаты ЭФИ у пациентов с 8 10%

11 Вагусная депрессия СУ

ШОСлабость СУ

83,90%

□ Нормальная функция СУ

Полученные результаты показали, что в 83,9% случаев проводя-1Я и пейсмекерная системы сердца испытывают выраженное депрессор-зе воздействие парасимпатического отдела вегетативной нервной сис-гмы и лишь у 8% обследованных выявлены общепринятые критерии син-эама слабости синусового узла (Рис. 3).

Именно этим можно объяснить столь высокую эффективность •И с атропином и салями магния.

Таблица 2

Эффективность лечения АЖЭ (в процентах)___

Противоязвенное Ритмилен Соли магния

Ч/з 2 мес. Ч/з 6 мес. Ч/з 2 мес. Ч/з 6 мес. Ч/з 2 мес. Ч/з 6 мес.

Желудочковая Экстрасистолия 52,5 53, 8 77,3 23,4 55,6 49, 8

Куплеты 88, 8 95,4 91,6 5 28,5 44,5 48,3

Желудочковая тахикардия --- --- 95, 0 25, 6 68, 9 69,5

Предсердная экстрасистолия 26,4 22,4 75,7 18,1 51,3 51,7

Брадикардия 64,8 66,1 21,1 8,2 2,6 7,5

Предсердная Тахикардия 25 28,1 94,1- 14,2 12,7 25,7

Бигеминия 32 38, 6 80,8 20,2 52,1 53, 9

Тригеминия 36, 8 36,2 85, 9 13, 4 49,1 51, 9

397 64 человека 70 человек 64 человека

Продолжение таблицы 2

Обзидан П/язвенное + магний П/язвенное + ритмилен

Ч/з 2 мес. Ч/з 6 мес. Ч/з 2 мес. Ч/з 6 мес. Ч/з 2 мес. Ч/з 6 мес.

Желудочковая экстрасистолия 62, б 61,3 57,2 58,6 80,1 53,2

Куплеты 83, 04 92, 9 51,2 55,3 91,7 67, 2

Желудочковая тахикардия 100 100 74,8 83, 04 95, 4 58, 3

Предсердная экстрасистолия 50, 8 58, 98 52,7 54,2 80,5 24, 3

Брадикардия +317,2 +208,6 58,2 62, 4 65,7 67, 1

Предсердная тахикардия 85,5 90,3 27, 03 35,2 95,1 26, 9

Бигеминия 61, 6 79,1 54,1 56, 3 82,1 39,3

Тригеминия 54,6 50,2 54,2 55,3 90,2 37,1

397 64 человека 68 человек 67 человек

Для рекомендаций СМП, как метода выбора антиаритмической терапии, нам важно было знать насколько эффективны эти препараты при пероральнсм их приеме.

В исследование были включены ритмилен и соли магния, как наиболее эффективные препараты при внутривенном их введении. Корда-рон был не только малоэффективен, но и оказал про'аритмический эффект у пациентов с Ж во всей группе в целом, кроме того, фармако-кинетика препарата не позволяет добиться быстрой его отмены. Поэтому мл исключили его из дополнительного исследования.

Обзидан, хоть и .был малоэффективен при внутривенной пробе, но мы решили оценить его пероральный эффект у пациентов без признаков депрессии пейсмекерной и проводящей система сердца.

Наблюдение за больными, принимающими ритмилен и обзидан в таблетках в течении 6 месяцев под контролем суточного холтеровского мэниторирования ЭКГ, показало высокую их эффективность, при правильном подборе группы пациентов с АЖЭ. К£оме этого, нами был показан эффект развития толерантности к ршмилену при курсовом его применении более 2-3 месяцев, а так же то, что недельный перерыв в его приеме позволяет полностью восстановить высокую антиаритмическую эффективность (табл.2).

Высокая выявляемость патологии гастродуоденальной зоны (82,9%) и гипомагнеемии (85,3%) у пациентов с АЖЭ объясняет наш интерес к проведению и оценке эффективности противоязвенного лечения и коррекции гипомагнеемии. Контроль за этими группами пациентов в течении полугода показал высокую эффективность такой терапии, а их

сочетание позволяет добиться полного антиаритмического эффекта у 73,5% больных с АЖЭ и патологией гастродуоденальной зоны.

При проведении суточного холтеровского мэниторирования пациентам с АЖЭ и "клинически здоровьм" сердцем были зарегистрированы и другие нарушения сердечного ритма и проводимости. Причем частота сопутствующих нарушений ритма при хсштеровском мониторировании была полностью сопоставима с выявляемостью таковых при электрофизислоги-ческом исследовании сердца, как в черезпищеводаом, так и в инвазив-ном - внутрисердечном его вариантах. Это еще раз доказывает полную сопоставимость столь различных по затратам и сложностям методик (Рис. Л).

Длительное наблюдение различных групп пациентов с АЖЭ позволяет рекомендовать включение в план обследования пациентов молодого и среднего возраста, без грубей органической патологии сердца, обязательного определения содержания магния в сыворотке крови, а также проведения ФГС.

Частота сопутствующих нарушений ритма у пациентов с

ШР

свт

тп

АВД

Рисунок 4.

Заштрихованные столбцы - внутрисердечное ЭФИ Черные столбцы - черезпищеводное ЭФИ Белые столбцы - хслтеровское мониторирование МБР - миграция водителя ритма

СВТ - суправентрикулярные и др. re-entry тахикардии

ТП - трепетание предсердий

МА - мерцательная аритмия

АВД - атриовентрикулярная диссоциация

Результаты работы показывают значимость поисков причи возникновения АЯЭ. А выявление частых сопутствующих нарушений ри ма, а также, как правило, тяжкие субъективные ощущения у пациент с данньми нарушениями ритма, даже при отсутствии данных за пораж

? сержа, доказывают необходиькхяь проведения адекватной тера-1, а часто и назначения элтиаритмических препаратов I и II ассов.

ВЫВОДЫ

Аллоритмированные желудочковые экстра систслы в большинстве случаев ритмозависимы. Стойкость и частота аллоритмированных экстрасистсл грямо пропорциональна длительности синусового цикла, доэкстрасистолического и послеэкстрасистолического интервалов.

Более чем у 90% пациентов с АЖЭ имеется патология синусового узла и проводящей системы сердца. У пациентов с АЖЭ и патологией гастродуоденальной зоны по результатам электрофизиологического исследования сердца в 83,9% диагностируется вагусная депрессия пейсмекерной системы сердца и лишь у 8% обследованных диагностирована органическая слабость синусового узла и синоатриальной зоны.

У пациентов с АЖЭ и клинически интактньм сердцем более чем в 80% выявлена различная патология гастродуоденальной зоны. На основании полученных данных можно полагать, что именно она играет значительную роль в ирритации вагуса, а вследствие этого в развитии дегрессии С' и проводящей системы сердца и может являться единственной причиной или одной из существенных причин, приводящих к возникновению различных аритмий. Из этого

следует, что без соответствующего патогенетического лечения заболеваний указанного отдела желудочно-кишечного тракта трудш добиться нормализации вегетативной регуляции функции СУ и проводящей системы сердца, а значит и ликвидировать причину ДЖЭ.

4. Сравнительный анализ теста предсердной стимуляции в чрезпище-водном и внутрисердечном вариантах, а также результатов суточного мониторирования ЭКГ по Хсятеру показал, что в большинстве случаев АЖЭ сочетаются с другими мономзрфньми и полиморфным! нарушениями сердечного ритма.

5. У пациентов с ЖЭ и патологией гастродуоденальной зоны в 83,9' выявляется значимая гипомагнеемия, при коррекции которой достигается высокий антиаритмический эффект.

6. Среди изучавшихся медикаментозных средств наибольшим антиаритмическим эффектом у пациентов с АЖЭ без органического поражения миокарда является ритмилен, но при длительном пероральноь приеме препарата развивается толерантность.

7. Обзидан и кордарон обладают низкой эффективностью при АЖЭ 5 . пациентов с редким базовым ритмом, вплоть до усугубления алло-

ритмии. У пациентов с АЮ, возникшей на фоне учащенного синусового ритма, то есть без признаков дисфункции СУ и ПСС, показан антиаритмический эффект обзидана.

8. Предложена и обоснована методика обследования пациентов с А8С . на фоне клинически интактного сердца, включающая ЧПЭФИС, ФГС,

и определение магния в сыворотке крови, острые медикаментозные пробы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСЖВДАЦИИ

Для диагностики нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности и определения функционального состояния пейсмекер-ной и проводящей системы сердца, а так же для выявления дисрит-мий у пациентов с АЖЭ показано проведение черезпищеводного электрофизиологического исследования сердца и мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Для выявления гастродуоденальной патологии, как одной из ведущих причин синдрома дисфункции синусового узла у пациентов с АЖЭ, показано проведение ФГС.

У пациентов с АЖЭ необходимо определение уровня магния в сыворотке крови, так как гипомзгнеемия .является одной из причин возникновения и функционирования данного вида нарушений сердечного ритма.

В целях улучшения эффективности лечения больным с АЖЭ целесообразно проводить внутривенные острые медикаментозные пробы с антиаритмиками для подбора индивидуально эффективного препарата.

На основе большого информационного массива фактических данных, полученных в работе, предлагается следугаций алгоритм использования различных вариантов терапии:

А) При хорошей субъективной переносимости АЮ пациенты в регулярной антиаритмической терапии не нуждаются. Данной группе пациентов наряду с лечением патологии гастродуоденальной зоны по-

казана терапия препаратами магния (до полной коррекции гипомаг-неемии).

Б) При плохой субъективной переносимости АЖЭ целесообразнс включение в комплексную терапию антиаритмиков:

при брадизависимых АЖЭ препаратом выбора является ритмиле! (дизопирамид) в суточной дозе 600 - 800 мг. Следует помнит! о возможности ускользавшего эффекта через 2-3 месяца регулярного приема препарата. В случае его наступления рекомендуется двухнедельный перерыв в приеме препарата; при АЮ на фоне исходной синусовой тахикардии показано назначение р - адреноблокаторов, необладаклих внутренней сим-патомиметической активностью (обзидан в дозе 80 - 120 мг I сутки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Результаты исследования проводящей ■ системы сердца при синдроме слабости синусового узла // Тез. докл. Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы электрокардиостимуляции".- Томск, 1983 г. - С. 38-39 (Соавт. В.Ф. Антюфьев, С.Д. Чернышев). ЕитажэзаЕиа®ие механизмы возникновения желудочковых бигеминий // Межведомственный сборник научных трудов "Нарушения ритма сердца". - Свердловск, 1983г.- С.18-23 (Соавт. В.Ф. Аниофьев). Применение внутрисердечного электрофизиологического исследования и острых медикаментозных проб для дифференциальной, диагностики и выбора лечения желудочковых аллоритмий // Тез. докл. Третьего Всероссийского съезда кардиологов.- Свердловск 1985.-С.317-318 (Соавт. В.Ф. Антюфьев).

Применение ршмилена при нарушениях сердечного ритма // Клиническая медицина.- Москва 1985 г.- № 10.- С.84-88 (Соавт. В.Ф. Антюфьев, М.А. йлчкова) .

Временные параметры сердечного цикла при различных видах желудочковых аллоритмий //Терапевтический архив.- Москва, 1986г.-№ 11.- С.86-89 (Соавт. В.Ф. Антюфьев).

Внутрисердечное исследование пейсмекерной и проводящей системы сердца у бальных с желудочковой аллоритмией // Тез.докл. конференции молодых ученых СМИ "Разработка и использование новых методов диагностики, лечения и профилактики".- Свердловск, 1986.- С.4 (Соавт. В.Ф.-Антюфьев).

7. Оценка проводящей системы сердца у больных с желудочковым аллоритмиями // Кардиология.- Москва 1987г.- № 7.- С.35-38 (Соавт. В.Ф. Антюфьев, В.П. Федорченко)

8. Исследование реституции и постэкстрасистолической потенциаци для оценки сократительных свойств сердца // Тез. докл. ГЬдич ной научно-практической конференции врачей областной клинической больницу № 1.- Свердловск 1988г.- С.26.28. (Соавт. А.А Липченко, В.Ф. Антюфьев, Е.В. Перепелова).

9. Электрическая нестабильность миокарда у больных с желудочковыми аллоритмиями // Сборник научных трудов Свердловского ГМ1 "Ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма".-Свердловск 1988г.- С.110-113.

10. Антиаритмическая активность атропина, римтилена, обзидана ] кордарона у больных с желудочковыми аллоритмиями // Клиническая медицина.- Москва 1989г.- № 6.- С.112-117. (Соавт. В.Ф Антюфьев).

11. Патология гастродуоденальной области и синдром подавленное синусового узла // Тез.докл. годичной научной сессии медицинского института.- Свердловск 1990г.- С.54-55. (Соавт. В.Ф. Антюфьев, А.Г. Подгорбунский, И.И. КЪпьшов) .

12. Влияние концентрация магния в плазме на экстрасисталическув активность, автоматизм и проводимость у пациентов с желудочковыми аллоритмиями // Тез.докл. региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии".- Томск 1990г.-С.356-357. (Соавт. В.Ф. Антюфьев).

Особенности хронотропного и антиаритмического эффектов, кор-дарона // Ерачебное дело,- Москва 1990г.- №6;- С.9-12. (Соавт.

B.Ф. Антсофьев).

Влияние концентрации магния в плазме крови на развитие миокар-диодистрофии физического перенапряжения и деадаптации сердца к физическим нагрузкам // Тез. Всесоюзной научной конференции "Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизма возможной адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов".- Москва 1990г.- С.6-7. (Соавт. В.Ф. Антюфьев, М.Б. Казаков). ). Роль магния в возникновении желудочковой экстрасистолической аллоритши у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны // Тез.докл. IV Всероссийского съезда кардиологов.- Пенза 1991г.-

C.10-11.

>. Роль гастродуоденальных заболеваний в развитии сердечных аритмий характера синдрома подавленного синусового узла // Клиническая медицина.- Москва 1991г.- №2.- С.46-49. (Соавт. В.Ф. Антюфьев, А.Г. Подгорбунский, Е.С. Ильиных, Е.В. Гузовский, И.И. Копытов).

'. Состояние гастродуоденальной зоны у спортсменов с синдромом депрессированного синусового узла и проводящей системы сердца // Спорт и здоровье. Тезисы 25 конференции по спортивной медицине.- Кйев, 28-30 марта 1991 г.- С.125-126. (Соавт. В.Ф. Антюфьев, В.А. Соколова).

18. Влияние ионов магния на параметры изометрического сокращение изолированного препарата миокарда кролика // "Физиология и патофизиология сердца и коронарного гровообращения".- тез.докл. III симпозиума стран СНГ.- Киев, Наукова думка.- 1992г. С. 3637 (Соавт. В.Ф. Антюфьев).

19. Влияние гипомагнеемии на экстрасистолическую активность, особенности антиаритмических и электрофизиологических эффекто: сернокислой магнезии // Тез.докл. I Международного славянское конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологи сердца. Всероссийская конференция по клинической электрофизиологии сердца.- 1993г.- С.55-56. (Соавт. В.Ф. Антюфьев).

20. Некоторые особенности ЭКГ у воинов интернационалистов // Меди цинское обслуживание ветеранов войн. Сборник научных трудов. Екатеринбург, УИФ "Наука".- 1995г.- С.191-193. (Соавт. А.А Липченко, H.A. Лепихина).

21. К вопросу об идиопатических нарушениях сердечного ритма (15 летнее наблюдение за пациентами с желудочковыми экстрасистали ческими аллоритмиями) // Тез. научн. Докл. VIII областной на учно-практической конференции врачей.- Екатеринбург 1996г. с.151 - 156. (Соавт. В.Ф. Антюфьев).

22. Низкий уровень магния и его коррекция у пациентов с желудочке вой аллоритмией // 7 Международный симпозиум по сердечнс сосудистой фармакотерапии. - Иерусалим, Израиль, VI, 1997 п. 0194. (A.A. Липченко, Д.В. Киреев, Н.В. Полежаева, Р.И. Бг Даев) .

3 Дефицит магния и его коррекция у пациентов с желудочковыми экстрасистолическими аллоритмиями //В кн. "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии.- Екатеринбург 1997г.- С.22-23,- материалы межобластной научно-практической конференции, (соавт. A.A. Липченко, H.A. Лепихина) .

4. Уртвень магния в плазме и его коррекция у пациентов с желудочковой экстрасистолической аритмией // Тез.докл. III Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца.- С.Петербург.- 1998г.- № 208.- С.54. (Соавт. Д.В. KlipeeB, H.A. Лепихина, Н.Ю. Полежаева).

5. Антиаритмические эффекты дизопирамида (ритмилена) у пациентов с желудочковой экстра систолической аллсритмией // Тез. докл. юбилейной научно-практической конференции ОКБ № 1.- Екатеринбург,- 1998г.- С.28-29. (Соавт. В.Ф. Антюфьев, A.A. Липченко).

6. Антиаритмический эффект препаратов магния у пациентов с желудочковой экстрасистолической аллоритмией // Тез.докл. V Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- Москва, 21-25 апреля 1998г.- С. 13. (Соавт. В.Ф. Антюфьев, A.A. Липченко, H.A. Лепихина, Н.Ю. Полежаева, Р.И. Бадаев).

7. Проблемы лечения пациентов с бинодальной болезнью. Эффективность солей магния // "Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина" материалы научно-практической конференции.- Екатеринбург 1998г.- С.58-59. (Соавт. А.А.Липченко, H.A. Лепихина).

8. Желудочковая экстрасистолия. Вопросы дифференцированной терапии // Методическое пособие,- Екатеринбург 1998г.-' 1бС.