Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические варианты экстрасистолии и парасистолии у детей и обоснование тактики их дифференцированной терапии

110 О 4 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

СИНЕВА Ольга Ильинична

УДК 516.12-008.318-053.2

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЭКСТР АСИСТОЛИИ И ПАРАСИСТОЛИИ У ДЕТЕЙ И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ИХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук Ю.Н.Белозеров кандидат медицинских наук И.А.Ермакова

Официальные олпонененты: доктор мед. наук, профессор А.Ф.Виноградов доктор мед. наук, профессор Г.М.Чистяков

Ведуцая организация - Российский Государственный Медицинский Университет

Запита диссертации состоится- __ 1992 г.

в ___ часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д-Й84.15.01 Минздрава РФ по адресу: 127412, Москва, ул.Талдомская, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан '/У' {¿¿-с/СС^Л^С^ 1992 года.

Ученый секрктарь Специализированного

Ученого Совета, кандидат медицинских наук З.К.Зеилянская

Актуальность проблемы: Зкстрасистолия является сапой распространенной Формой наруиения сердечного ритма ритма как у взрослых, так и у детей (Воробьев A.C., 1986, Тернова Т.И., 1982, Иевченко Н.М., 1990), причем ее распространенность увеличивается с возрастом (L.Hinkle, 1969, M.Petch, 1985).

Многочисленными исследованиями показано, что в патогенезе экстрасисто-лии ведущая роль принадлежит экстракардиальным факторам, в частности, вегетативной дисфункции (Белоконь H.A., 1987, Дьяченко Т.Ф., 1988, Капустин A.B., 1985). Однако до настоящего времени в изучении роли вегетативной нервной системы в возникновении и становлении экстрасистолии обращалось внимание на нарушения ее сегментарного уровня. Исследования, посвященные состояние надсегментарного уровня вегетативной нервном системы при экстрасистолической аритмии единичны (Ахмедов X., 1987, Белоконь H.A., 19В7).

Известно, что у взрослых лиц с экстрасистолией психологический »актор может играть ведущую роль в ее патогенезе (Березин Ф.Б., 1982, Иураико В.В., 198Б, Katz С., 1985, Orth-Gomer К., 19В0). Роль острого и (или) хронического стресса, а также психологических особенностей личности в патогенезе экстрасистолии у детей не раскрыта.

Имеются единичные указания на возможность возникновения парасистолии у детей (Ковалева Л.И., 1984, Дьяченко Т.Ф., 1988). Не изучены ее распространенность в детском возрасте, особенности клинических проявлений, а также патогенез и прогностическое значение.

До настоящего времени лечение экстрасистолической аритмии сводилось к подбору антиаритмических средств, хотя нельзя не отметить, что имелись попытки лечения этого контингента больных седативными, противосудорожными препаратами, а также немедикаментозными средствами (Капустин A.B., 1985, Кара-чевцева Т.В., 1985, Подвигина И.П., 1987). Однако во всех предложенных рекомендациях по лечению данного заболевания не учитывался мультифакториальный патогенез и симптомогенеэ экстрасистолии, вклад социальных, психологических и биологических Факторов в ее возникновение и становление. Между тем, дети с экстрасистолической аритмией не представляют собой однородную группу и требуют дифференцированного подхода к лечению.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и сформулировало его цель.

Цель исследования:

Доказать существование клинико-патогенетических вариантов экстрасистолической аритмии у детей и разработать дифференцированные показания их лечения с целы» стабилизации адаптационных механизмов регуляции сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику состояния сердечно-сосудистой системы у детей с экстрасистолической аритмией с учетом особенностей строения и функционирования проводящей системы сердца и характеристикой аномальных злентро»изиологических механизмов аритмии.

2. Провести сравнительную оценку адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы у детей с экстра- и парасистолией на основании применения лекарственных и нагрузочных проб, оценки циркадной регуляции сердечного ритма.

3. Оценить состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также психологические особенности личности у детей с экстрасистолической аритмией.

4. На основании оценки характера нарумений нейровегетативной регуляции сердечного ритма, адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы и циркадной организации аритмии установить клинико-патогенетические варианты экстрасистолии и парасистолии у детей.

5. Разработать принципы дифференцированного медикаментозного и немедикаментозного лечения с учетом различных клинико-патогенетических вариантов экстрасистолической аритмии у детей, вклочая санаторный этап реабилитации.

Научная новизна. Впервые установлено, что экстра- и парасистолия является мультифакториальныи заболеванием и возникает у детей с аномалиями структуры сердца, его клапанного аппарата и проводящей системы, негрубыми резидуально-органическими повреждениями центральной нервной системы, преобладанием парасиипатической направленности вегетативной регуляции сердечного ритма, высоким уровнем личностной и реактивной тревожности.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-электрофиэиологических особенностей экстра- и парасистолии у детей, показана роль особенностей строения и Функционирования проводящей системы сердца, кинетики его клапан-

ного аппарата, а также степени выраженности вегетативной дисфункции в механизмах определенного типа аритмии.

Установлено, что "критическими" для возникновения аритмии являются периоды лабильного сомато-вегетативного реагирования, связанного с первым Физиологическим вытяжением и пубертатом.

Впервые показано, что к вегетавному дисбаллансу у детей с зкстрасисто-лической аритмией приводят, повреждения не только головного мозга, но и цер-викального отдела спинного мозга.

На основании оценки характера нарушений нейровегетагивной регуляции сердечного ритма, адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы и циркадной организации аритмии выделены клинико-патогенетические варианты экстра- и па-расистолии, требующие дифференцированного подхода к лечению.

Обоснована необходимость дифференцированного назначения адаптогенов и ноотропных препаратов. Показано, что интенсивность лечения должна зависеть от степени повреждения центральной, нервной системы и выраженности вегетативной дисфункции.

Показана бесперспективность традиционного симптоматического лечрнич чкстрасистолической аритмии антиаритмическими средствами.

Впервые в педиатрической практике предложено в лечении экстрасистоли-чрской аритмии использовать электротранквилиэацию аппаратом "Лэнар" и разработаны показания к ее применению.

На основании катамнестических наблюдений показано, что зкстра- и п}-расистолия при отсутствии заболевания сердца имеют благоприятный прогноз.

Практическая значимость. Разработанная дифференцированная тактика медикаментозного и немедикаментозного лечения детей с экстрасистолией и па-расистолией позволила избежать необоснованного назначения противоаритни-ческого и противоспалительного лечения, значительно сузила противопоказания к занятиям физической культурой.

Разработан план обследования детей с экстрасистолической аритмией, включающей в комплексе с кардиологическим обследованием детей осмотр невропатолога, комплексную оценку состояния вегетативной нервной системы, психологическое тестирование (тест Спилбергера), функциональную пробу с Физической нагрузкой и лекарственные пробы с вегетотропными препаратами (атропином, изадрином, обзиданом), а также анализ ЭКГ родителей пробанда.

Предложенный план обследования позволяет оптимизировать диагностику клинико-патогенетических вариантов экстрасистолической аритмии, сократить время пребывания детей в стационаре за счет назначения адекватной терапии, а также значительно повысить эффективность санаторного этапа восстановительного лечения.

Внедрение в практику. Метод злектротранквилизации аппаратом "Лзнар' внедрен в республиканской детском кардиоревматологическом санатории "Малаховка", областном детском ревматологическом санатории "Орленок" г.Усть-Качка Пермской области, в отделении кардиологии НН144 педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции "Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков" (Владивосток, 1991), кардиологической секции Московского педиатрического общества (октябрь 1991 года).

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на ^¡^етраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель составляет ¿^^¿источника отечественных ч иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы

Программа обследования включала: клинико-анаинестический и генеалогический методы, стандартную электрокардиографию в клино- и ортоположении, суточное (холтеровское) ЗКГ иониторирование, эхокардиограФию, электроэнцефалографию, стандартную рентгенографию черепа, рентгенографию мейного отдела позвоночника в боковой проекции (по показаниям), эхоэнцефалоскопию, психологическое тестирование (тесты Айзенка и Спилбергера), комплексную оценку состояния ВНС с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, велоэргометрию по методу РЦС170, Фармакологические ЗКГ-тесты (пробы с атропином, обэиданом и иэадрином).

По полной программе обследовано 92 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет (средний возраст 9,513,5 лет) с частой (более 15 ЗС в минуту) - 58 человек и средней частоты (от 6 до 15 ЭС в минуту) экстрасистолией -34 ребенка. Спаренная экстрасистолия документирована у 3 детей.

Результаты исследований и их обсуждение!

По данным анализа историй болезни детей с экстрасистолией, находившихся на лечении в клинике в период с 1987 по 1992 год, выявлено, что экстрасистолическая аритмия сопровождалась органическим поражением сердца только в 12,ЗХ случаев. Поэтому в исследование вомли дети без признаков органического заболевания сердца.

При анализе обзорной ЗКГ, а также результатов пробы с Физической нагрузкой и лекарственной пробы с атропином у 30 детей (32,64) были выявлены различные индексы сцепления доэкстрасистолического интервала, причем колебания длительности предэктопических интервалов были более 0,10 секунд. С учетом выявления и других признаков парасистолии, зти дети воыли в отдельную группу парасистолии.

Длительность существования ЗС до обращения в НИИ педиатрии составила от 3 месяцев до 12 лет (в среднем 3,5 года). Возрастной анализ времени возникновения ЗС совпадает с "критическими* периодами онтогенетического развития, связанными с возрастной перестройкой аппарата кровообращения, а также механизмов регуляции сердечной деятельности, приводящих к ограничении диапазонов адаптации сердечно-сосудистой системы к многочисленным экзо- и эндогенным нагрузкам. Эти периоды наблюдается в возрасте 3-5 лет как у мальчиков, так и у девочек, когда отмечается ускорение роста кардиальных структур (данные эхокардиографических исследований) с "инфантильным* типом циркадной регуляции сердечно-сосудитой системы и преобладанием показателей симпато-адренало-вой активности (данные холтеровского монитормрования); в возрасте 11-13 лет у девочек и 12-15 лет у мальчиков, когда рост кардиальных структур сопровождается нестабильность» механизмов циркадной регуляции сердечного ритма. Наиболее часто ЗС выявлялась в пре- и пубертатном прриодах (23 подростка -25.04) и в возрасте 3-5 лет (21 ребенок - 22,041.

65 детей (70,64) предьявляли жалобы прримуцестврнно перманентного сома-то-вегетативного и астенического характера: головные боли, повышенная утомляемость, укачивание в транспорте, повышенная потливость, кратковременные приступы дурноты, ночные боли в ногах, колющие боли в области сердца. Лимь у двух детей возникали вегетативные кризы по типу ваго-инсулярных. 29,44 детей жалоб не предьявляли. Характерно, что никто из детей перебоев в работе сердца не ощущал.

Обращает на себя внимание высокая частота неблагоприятного течения беременности или родов в анамнезе. Так, у 63 матерей (68,44) отмечалось неблагоприятное течение 1 половины беременности. У 41 (44,54) - неблагоприятное течение II половины беременности. Осложненное течение родов наблюдалось в 06 (93,44) случаях. 16 детей родилось раньше срока, 4 - переношенными, в 3 случаях произведено кесарево сечение. В группе здоровых детей патология беременности и родов наблюдается у 1/3 матерей.

У 344 детей отмечались психоневрологические расстройства на 1-м году жизни или в более поздние сроки: перинатальная энцефалопатия, логоневроэ, тики, энурез, задержка психомоторного развития, внутричерепная гипертензия и ДР.

При неврологическом осмотре у 48 (52,1а) детей обнаружены признаки, указывающие на наличие патологии шейного отдела позвоночника. Они проявлялись 8 виде гипотрофии отдельных мышц плечевого поаса, крыловидного стояния одной или двух лопаток, асимметрии плечевого пояса, защитного напряжения шейно-затылочных продольных мышц спины в межлопаточной области, болезненности при пальпации остистых отростков отдельных позвонков, участков гипе-рзстезии кожи в указанных областях. Эти симптомы у большинства детей сочетались с общей мышечной гипотонией. Подобная клиника известна как синдром периферической цервикальной недостаточности.

Патологические изменения в позвоночнике были подтверждены рентгенологически у всех 48 детей зтой группы, при этом у 27 детей обнаружена дислокация шейных позвонков (преимущественно СЗ-С7), у 15 - выпрямление немного лордоза, увеличение и деформация крючковидных отростков у 8 детей, вариант Ким-мерле (обызвествление атланто-окципитальной связки) - у 14 детей. У 16 человек сочетание рентгенологических изменений было расценено как проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника, причем у трех детей он был выявлен в возрасте от 4 до 6 лет, у остальных - в пубертатном периоде.

По-видимому, рентгенологические находки является следствием натальной патологии иейного отдела позвоночника и тем самым указывают на вероятное происхождение остеохондроза у обследованных детей.

Веооятно, роль изменений шейного отдела позвоночника в возникновении дизрегуляции сердечной деятельности, с одной стороны, осуществляется рефлек-торно посредством тесных нервных связей через симпатические образования шеи-ной области и соответствующих сегментов спинного мозга, с другой стороны, посредством цервикально обусловленных нарушении мозгового кровообращения, приводящих к дисфункции гипоталямо-стволовых отделов - высших центров вегетативной регуляции.

1) 27 детей 129,31) детей в клинической симптоматике превалировали признаки патологии черепа и головного мозга в виде макро- и иикрокрании, деформации черепа в сочетании с моторной расторможенностыо, нарушениями праксиса, некоторым снижением интеллекта и др., то есть имели место симптомы минимальной мозговой дисфункции.

V 17 детей (18,4*1) в клинической картине обращали на себя внимание признаки диззмбриогенеза в виде малых аномалий развития: множества родинок и родимых пятен, асимметрия подкожно-жирового слоя, марфаноподобное строение тела и др. при отсутствии очаговой неврологической симптоматики или какого-либо наследственно-обусловленного синдрома.

Таким образом, по крайней мере у 18Х больных в основе заболевания может лежать нёдмиеренцмро&аннаа дмсплазиа соединительной ткани, которая богато

представлена в пейсмеккерных образованиях и изменяет Функцию электровоэбуди-мых мембран.

Внутричерепная гипертензия по данным клиники, краниограммы или эхоэнцефалоскопического исследования отмечены у 59 детей (61,1%). Синдром внутричерепной гипертензии выявлялся преимущественно у детей с минимальной мозговой дисфункцией, а также с патологией позвоночника и сегментарными расстройствами иейного отдела спинного мозга.

По данный электроэнцефалографии ни в одном случае не было зарегистрировано локальных нарумений биопотенциалов и эпиактивности, а также не отмечено достоверной разницы у детей с экстрасистолией и парасистолией.

V больиинства детей с ЗС и ПС на ЗЗГ определялись разной степени выраженности изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде неравномерности альфа-ритма по форме, частоте и амплитуде (чаще легкие или умеренные). В 19,5% случаев зарегистрированы острые волны, чаще в затылочных отделах коры. У 46 детей (50%) документированы признаки раздражения либо дисфункции срединных, стволовых или диэнцефальных структур. Ч 17 детей (18,4%) определялась межполуиарная асимметрия биозлектрическои активности, причем наибольиий удельный вес приходился на заинтересованность правого полушария при парасистолии - у 10 детей (10,В%).Только у 6 детей при гипервен-гиляции выявлена готовность мозга к пароксизмальным состояниям зпилептоиднп-го <арактера. Внвеуказанные изменения биоэлектрической активности мозга были ^регистрированы на резидуально-органическом Фоне у 36 детей (39,1%). Рези-дуально-органические изменения ЗЗГ недостоверно коррелировали с проявлениям вн/тричерепной гипертензии. Ч 8 детей пубертатного возраста показатели ЗЗГ не отличалась от возрастной нормы.

Таким образом, у больиинства детей с ЗС и ПС имеются клинические и инструментальные признаки негрубои церебральной и цервикальной недостаточности, которые возникая на разных этапах онтогенеза, имеют определенное значение в симптомообразовании при ЗС.

При оценке исходного вегетативного тонуса по опроснику адаптированному к детскому возрасту, проявления вегетативной дистонии выявлены у 72 детей (78,2%), у 16 детей - преимущественно младмего возраста - вегетативная лабильность и у 4 детей вегетативный тонус расценен как нормальный.

Следует отметить, что в проявлении вегетативной дистонии парасимпатическая направленность вегетативного тонуса отмечена у 58 человек (63,0%). Распределение детей по направленности вегетативного преобладания представлено в таблице 1.

Вегетативное обеспечение исследовано у 68 детей старые 5 лет с помощью клиноортопробы. При этом у 52 (76,5%) человек оно было недостаточным (гипер-

Таблица 1

Распределение детей с экстрасистолической аритмией по направленности вегетативного преобладания и степени тяжести вегетативной дистонии

Характер вегетатативного 1 Количество 1 X к обцему ! г к числу детей

тонуса 1 детей 1 числу детей 1 с ВСД

Ваготонический • 5В 63,0 80,5 в том числе:

легкая степень 22 23,9 30,5

средней тяжести 16 17,3 22,2

тяжелая степень 20 21,7 37,7

Смешанный 14 15,2 19,4 в том числе:

преобладанием ваготонии 8 8,6 11,1

симпатикотонии 5 5,4 6,9

диастолический - 89,24 и асимпатикотонический варианты клиноортопробы -10,84), у 7 детей (10,34) - избыточным (тахикардитический вариант КОП), и только у 9 детей (13,24) - нормальным.

Следовательно, для детей с ЗС без признаков органического заболевания сердца наиболее характерно проявление вегетативной дистонии с преобладанием ваготонии и недостаточным вегетативным обеспечением.

Обращает на себя внимание отсутствие корреляции между степенью проявления вегетативной дисфункции, изменениями на ЗЗГ, проявлениями внутричерепной гипертензии и симптомами нарушения шейного отдела позвоночника. По-видимому, данный факт можно объяснить мультиФакториальным патогенезом и симптомогене-зом зкстрасистолии, а также многоуровневостью повреждений центральной нервной и вегетативной нервной систем.

При анализе психологического климата в семье и вне ее, у 21 ребенка (22,84) в патогенезе аритмии можно было предположить возможную роль психот-равмирующих факторов. Так, наличие острого или хронического психогенного стресса в анамнезе удалось выявить у 16 детей (17,34), из них у 9 детей возникла психотравмирующая ситуация в семье (алкоголизм родителей, неполная семья, бракоразводный процесс, внезапная смерть отца), а у 7 детей дебют ЗС родители связывали с психологическим стрессом вне семьи (конфликт в школе, внезапный испуг, оперативное вмешательство). Еще у 5 детей дошкольного возраста отмечались дефекты воспитания преимущественно в виде гиперопеки.

Поскольку ответ на эмоциональный стресс определяется не столько характером ребенка, сколько особенностями его личности, было проведено психологическое тестирование детей старше 7 лет с целью определения экстра-интоа-версии и нейротиэма по тесту Айзенка, а также определение личностной и веак-тивной тревожности по методу Спилбергера детей старке 11 лет.

По тесту Айзенка выявлена высокая частота эмоциональной нестабильности - у 47,64 детей, причем наиболее часто зто были дети с психотравмирующими ситуациами в анамнезе. По «кале интра-экстраверсии все дети отнесены в группу интравертов.

По тесту Спилбергера определялся более высокий, чем у здоровых уровень как реактивной (41,3+1,17 против 31,5+1,76, р< 0,05), так и личностной тревожности (43,16+0,85 против 38,56+0,73, р< 0,05) (нормы даны по Осокиной Г.Г., 1986). Обращает на себя внимание, что наиболее высокий уровень тревожности как реактивной, так и личностной был у детей с высокой эмоциональной нестабильностью.

По-видимому, с одной стороны, высокая тревожность и эмоциональная нестабильность облегчают срыв адаптации даже при незначимых для здоровых детей ситуациях, с другой стороны, - высокая тревожность и эмоциональная не-

устойчивость сопутствуют вегетативной дисфункции, Формируя психовегетативный синдром.

Таким образом, одним из ведущих экстракардиальных Факторов в патогенезе экстрасистолической аритмии в отсутствие заболевания сердца является синдром вегетативной дистонии, протекающий в форме психовегетативного синдрома.

В возникновении последнего основное значение при аритмии играют 3 Фактора:

1. Негрубая резидуально-органическая церебральная недостаточность, возникая вследствие неблагоприятного течения пре- и перинатального периодов.

2. Гормональные перестройки в возрасте 3-5 лет, и, особенно, в пубертатном периоде.

3. Острые и (или) хронические эмоциональные стрессы, приводящие к срыву адаптационных возможностей ребенка, зачастую на Фоне исходной их дефицитар-ности, а также исходных особенностей эмоционального реагирования на стресс.

При анализе обзорной ЭКГ у детей с на первый план выступают проявления повыаенного вагального влияния в регуляции деятельности кардиоваскуляр-ной системы в виде синусовой аритмии - 17 человек (27,4 4), синусовой бради-кардии - 22 человека (35,4ч), синдрома ранней реполяриэации - 13 детей (20,94), ABB 1 степени - 2 (3,24), дисфункции синусового узла - 13 человек (20,91). Последняя проявлялась в виде лравопредсердного ритма, миграции водителя ритма внутри синусового узла и по предсердиям.

При тщательном анализе ЭКГ суправентрикулярная локализация ЗС была выявлена у 53 человек (85,4ч), причем наиболее часто зубец Р перед мироким комплексом QRS определялся во время пробы с физической нагрузкой или лекарственной пробы с атропином.

Обращает на себя внимание высокая частота аллоритмированной ЭС, которая отмечалась у 47 (75.8ч) «етей. Наиболее часто аллоритмия проявлялась би-триквадригеминией. Аллоритмированная экстрасистолия часто сочеталась с функционированием дополнительных проводящих путей (р < 0,01). Последние выявлены у 33 человек (53,24): синдром ВПУ встречался у 26 человек (41,9*0, синдром предвоэбуждения желудочков определялся у 7 детей (11,24). Зто подтверждает данные литературы о том, что дополнительные проводящие пути облегчают реализацию ЭС. Однако, по-видимому, реиающим фактором в выявлении существующих и передающихся по наследству ДПП является вегетативная дисфункция.

В группу парасистолии вомли дети с колебаниями предэктопических интервалов более 0,10 секунд - обязательный признак ПС. Причем из 30 детей у 3 различные предэктопические интервалы зарегистрированы во время пробы с ФН, что свидетельствует о целесообразности использования нагрузочной ЭКГ у детей

- 11 -

с ЭС для выявления сцепленного типа ПС.

Общий делитель межэктопических интервалов было возможно определить у 12 человек (4ИХ). Сливные комплексы были выявлены у 15 (50"£) детей, еще у 4 детей они были зарегистрированы при проведении лекарственной пробы с атропином, и у 1 - при пробе с ФН. В целом наличие сливных комплексов установлено у 20 детей (66,6*1. Последние не обнаружены преимущественно при предсердной локализации ПС, что связано с разрядкой синусового узла парасистотлическими импульсами.

По локализации эктопического Фокуса наиболее часто встречалась узловая ПС - у 18 детей (601), предсердная ПС отмечалась у 8 (26,71) больных, причем у 2 детей на обзорной ЗКГ зарегистрированы блокированные предсердные эктопические сокращения, у 4 детей (13,За) в результате проведения пищеводной ЗКГ была подтверждена желудочковая локализация эктопии, причем у всех с правоже-лудочковой морфологией комплекса (ЖБ. Интерполированные ЗС встречались более, чем у 3детей.

Таким образом, отличительными ЭКГ признаками парасистолии можно считать блокированные предсердные и интерполированные гетеротопные комплексы, а также АВ узловую локализацию эктопического очага, которая встречалась в 60а случаев против 6,4'* при ЗС (р< 0,01).

ДПП в виде синдрома 8ПУ обнаружены только у 4 детей с ПС (13,31 против 59,24 при ЭС, р< 0,05), что подтверждает отсутствие значимости их для возникновения ПС.

При электрокардиографическом анализе расположения электрической оси сердца у 2 детрй с ПС отмечалось патологическое отклонение ее влево и у 2-х человек - 5-тип ЭКГ. Всего в 13,34 отмечено иэменрнир положения электрической оси сердца, чего не зарегистрировано при ЭС.

При анализе ЭКГ- проявлений вегетативной регуляции кардиоваскулярном системы у детей с ПС также определяется высокий тонус вагального отдела, который электрокардиографически выражался в виде брадикардии у 16 детей (53,3ч против 35,4а при ЭС, р<0,05), дисфункция синусового узла у 12 детей (40,0а против 20,9а при ЭС, р<0,05). Данные ЭКГ проявления сочетались с высокой частотой снижения процессов ррполяризации (преимущественно в ортостазе) в виде уплощенного, сглаженного зубца Р в стандартном и левых грудных отведениях - у 19 детей (63,ЗХ против 14,5а при ЗС). Причем снижение процессов ре-поляризации наиболее часто сочеталось с высокой частотой ПС (г=+ 0,391, р < 0,05).

Таким образом, у детей с ПС имеет место более выраженная вегетативная дисфункция, проявляющаяся высоким вагальным тонусом на Фоне гиперсимпатико-тонии. Последняя, по-видимому, связана с повышенной чувствительностью к цир-

купирующим катехоламинам, о чем свидетельствует снижение процессов реполяри-зации преимущественно в ортастазе, а также сопутствующая ему ортостатическая тахикардия.

По результатам экокардиографического обследования не обнаружено существенных нарушений структуры сердца, а также сократительной способности миокарда как при ЗС, так и при ПС, Признаков нарушения кровообращения у обследованных детей детей не наблюдалось.

Y детей с ПС достоверно чаще встречались структурные отклонения. Так, аномалии строения миокарда в виде открытого овального окна (2 человека) и аномального прикрепления хорд к септальной створке трехстворчатого клапана (1 человек) выявлены в 10% (против 1,6% при ЗС). Дисфункция митрального клапана и хорд митрального клапана выявлена в 26,6% против 32,2% при ЗС (р>0,05). Пролапс митрального клапана визуализировался в 2 раза чаще, чем при ЗС". в 36,6% случаев против 17,7% при ЗС (р<0,05), что свидетельствует о более выраженной вегетативной дизрегуляции клапанного и подклапанного аппарата сердца у детей с ПС.

При зтом не выявлено значимых корреляционных связей между структурными аномалиями сердца и степень» вегетативной дисфункции, что еще раз подтверждает многоуровневость и полисистемность различных звеньев патогенеза и симп-томообразования как при ЗС, так и ПС.

Суточное (холтеровское! ЗКГ-мониторирование не выявило залпов тахикардии, л также других жизнеугрожаемы« нарушений ритма в изучаемых группах.

Существенными отличиями суточной динамики сердечного ритма при ПС были более выраженная брадикардия в ночное время, вплоть до 42-45 ударов в минуту у отдельных детей, паузы ритма и постзкстрасистолические паузы до 1,38-1,7 секунд, высокая частота встречаемости вставочных зкстрасистол.

Таким образом, метод холтеровского мониторирования подтвердил более выраженную дизрегуляцив синусового узла у детей с ПС (и реже у детей с ЗС), в основе которой лежит вегетативный дисбалланс с преобладанием ваготонии, а также не выявил признаков органической слабости синусового узла как у детей с ЗС, так и ПС.

При проведении велоэргоиетрии ни у одного из 62 детей не было неприятных ощущений в виде дискомфорта, головокружения, колющих болей в области сердца. Физическая работоспособность у мальчиков была значительно ваше, чем у девочек. В целом, у детей с ЗС и ПС физическая работоспособность была значительно ниже, чем у здоровых детей.

Общая выполненная работа у детей с аритмией была также была ниже, чем у здоровых. Причем у мальчиков она также превышала таковую по сравнению с девочками, при этом был увеличен показатель энергозатрат.

При визуальной оценке ЗКГ во время физической нагрузки и в восстановительном периоде не было зарегистрировано жизнеугрожаемых аритмий, постэкстрасистолической депрессии ритма, ЭТ-Т нарушений по имемическому типу. Более того, у всех детей со снижением процессов реполяризации на ЗКГ покоя отмечалась реверсия зубца Т во время 9Н.

Сопоставление и обобщение данных зргометрического исследования дает основание констатировать снигение Физической работоспособности, нерациональную адаптацию к ФН, несовершенство механизмов вегетативной регуляции у детей как с ЗС, так и ПС. В целом, дезадаптивные реакции сердечно-сосудистой системы на ФН, КОП, а также проявления вегетативной дисфункции в Форме психовегетативного синдрома свидетельствуют о дефицитности надсегментарного отдела ВНС.

С целью определения вклада наследственных Факторов в патогенез экстрасистолии и парасистолии проведено изучение структуры заболеваемости в семьях детей, а также ЗКГ обследование 152 членов семей (родители и сибсы). 8 76 семьях имела место отягощенность по психосоматическим заболевания* (82,64) в I или П-м поколениях, из них в 68,44 (52 семьи) с преобладанием трофотропного отдела ВНС: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастродуоденальная патология, артериальная гипотония, ожирение, бронхиальная ■)стна, астматический бронхит, аллергический ринит и аллергодерматит.

При анализе семейных ЭКГ на первый план такжр выступают признаки повышенных вагальных влияний на регуляцию сердечной деятельности в виде синусовой брадикардии, замедления артиовентрикулярной проводимости, высоких, остроконечных зубцов Т у5-Б , синдрома ранней реполяризации.

Различные Формы аритмий были выявлены в 7 семьях (8,34)и представлены в виде экстрасистолии у 5 человек, хронической синусовой тахикардии (1 человек) и пароксизмов желудочковой тахикардии (1 человек).

Таким образом, семейное обследование показало высокую концентрацию психосоматических заболеваний, связанных с трофотропной акцентуацией, а также преобладанием тонуса вагального отдела на регуляцию сердечной деятельности.

Учитывая, что решающим фактором возникновения и становления экстрасистолической аритмии является нарушение надсегментарного уровня вегетативной регуляции, который на сегментарном уровне реализуется в виде преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, представляется целесообразным подход к классификации и лечению данного вида аритмии, который учитывает не электрокардиографические проявления эктопии, а направленность вегетативного преобладания. Исходя из этого, при делении детей с экстрасмстолическпй аритмией на клинико-патогенетические варианты учитывались проявления аритмии в покое, на функциональных пробах с вегетотропными

Рис.i Частота различных клиникп-патпгрнртических вариантов 1кстрасиптолии (в'/.)

Лабильна«

экстрасистоли«

покоя

Частота клинико-патогенетических вариантов экстрасистолии и парасистолии (вШ

****** * * V*

Экстрасистолия напряжения

Парасистолия

препаратами и Физической нагрузкой.

На основании комплексного анализа ЭКГ покоя в клино- и ортоположении, суточного ЭКГ-мониторирования, а также динамики ЭС на Физическую нагрузку и лекарственные пробы с вегетотропными препаратами, дети с ЭС были разделены на следующие клиника- патогенетические группы (Рис.1): 1. Стабильная ЗС покоя (18 человек): устойчивое сохранение частой зкстрасистолии (как правило, аллоритмированной) в клино- и ортоположении на обзорной ЭКГ, а также в течение суток (во время сна и активного бодрствования). 2. Лабильная ЭС покоя 37 человек): лабильная частота ЭС на обзорной ЭКГ в клино- и ортоположении в течение суток. 3. Экстрасистолия напряжения (7 человек): увеличение количества зкстрасистол в ортостазе на обзорной ЗКГ, а также преобладание ЗС в период активного бодрствования и урежение или исчезновение ее в ночное время, учащение или сохранение ЗС во время ФН.

В группе стабильной ЭС покоя преобладали дети младмего возраста. 8 вегетативном тонусе превалировала вегетативная лабильность или вагото-ническая направленность исходного вегетативного тонуса, которые имели место в 44,4 и 50 4 случаев соответственно.

Функциональные нагрузочные тесты (Физическая нагрузка или проба с холи-нолитиком атропином) позволили полностью восстановить синусовый ритм или уменьшить частоту зкстрасистолии более, чем на 504 у 17 детей (94,44), что свидетельствует о вагозависимом характере ЭС. А поскольку 1етам младшей воэ-зчетной группы присущ высокий уровень активности симпатикоадреналового отдр-и в регуляции сердечного ритма, в данной группе имеет место одновременно аысокая активность симпатического и парасимпатического отделов регуляции, 1^екты которых не складывается простым алгеброическим способом.

В группе лабильной зкстрасистолии покоя преобладали дети старшей возрастной группы.

Наиболее характерным проявлением исходного вегетативного тонуса было преобладание ваготонии, которое отиечено в 76,54. Последняя проявлялась лабильностью ЭС при смене положения тела (усиление частоты эктопии в клинопо-ложрнии), вагоэависимыми ЭКГ-Феноменами дисфункции синусового узла у 16 детей (43,24), а также восстановлением синусового ритма при проведении пробы с ФН и(или) пробы с атропином у всех детей.

Таким образом, в данной группе экстрасистолия обусловлена абсолютным или относительным преобладанием ваготонии.

Экстрасистолия напряжения. 8 данную группу вошли 7 человек. Все дети пребывали в пубертатном периоде. ЭС у этих детей возникала преимущественно в ортостазе и сохранялась или усиливалась при ФН.

При оценке исходного вегетативного тонуса только у 1 ребенка отмечена

- 1В -

вегетативная лабильность. У остальных 6 - имела место вегетативная дисфункция с различной степени ваготонией. Обращает на себя внимание снижение процессов реполяризации, усугубляющееся в ортостазе, которое зарегистрировано у 4 детей (57,111), что давало основание предположить о повышенной чувствительности к катехоламинан. Это было подтверждено при проведении лекарственных проб с обзиданом, а также при проведении пробы с ФН на Фоне приема обэидана. У 5 детей на фоне обзидана не наблюдалось нарушений ритма. Характерно, что у 6 из 7 детей экстрасистолия возникла в пубертатном периоде, что позволяет предполо»«ть весомый вклад гормонального дисбалланса в патогенезе зкстрасистолии напряжения.

В связи с наличием малого количества наблюдений и редкой встречаемостью зкстрасистолии напряжения необходимы дальнейшие исследования патогенетических аспектов ее возникновения. Важно отметить, что вопреки существующим представлениям о том, что ЗС при возникает у детей с органической патологией сердца, у наблюдаемых детей течение заболевания носило доброкачественный характер. Не отмечено существенных отклонений как объективных, так и субъективных в период проведения ФН.

В группу парасистолии вошли 30 человек преииущественно старшей возрастной группы. Следует отметить, что диагностические признаки парасистолии но-гут появляться на пробр с »изической нагрузкой и(или) лекарственной пробе с атропином, что дает основание предположить единый патогенез ЭС и (1С.

В пользу единого патогенеза также свидетельствует общность характера вегетативного преобладания у детей с ЭС и ПС, которая проявляется высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС в 70,9 и 73,31 соответственно.

При уточнении харакгера вегетативного обеспечения и реактивности у детей с ПС при помощи проб с ФН, а также лекарственных проб с вегетотропными препаратами были выявлены разнонаправленные результаты.

По результатам пробы с Физической нагрузкой дети с парасистолией разделились на 2 группы. В первой группе (ПС покоя) на 9Н произошло восстановление синусового ритма - 18 человек (601). Лекарственная проба с атропином у этих детей выявила дисфункцию синусового узла в виде недостаточного прироста ЧСС (менее 301 от исходного) в 601 случаев, при этой в 201 случаев на пробе сохранялись эктопические сокращения. Во время проведения лекарственной пробы с обзиданом не происходило восстановления синусового ритма. При этом в 751 случаев на пробе выявлена гиперсиипатикотония. Такии образом, в данной группе детей парасистолия обусловлена преобладанием вагальных влияний, приводящей в большинстве случаев к дисфункции синусового узла, сочетающейся с гиперсимпатикотонией. Последняя, по-видимому, связана с повышенной чувствительностью рецепторов миокарда к КА, о чем свидетельствует ортостатическая

тахикардия и сопутствующее ей снижение процессов реполяриэации.

В другой группе детей (ПС напряжения)- 12 человек - во время Физической нагрузки сохранялись эктопические сокращения на всех ее ступенях (б человек) или при сохранении исходной частоты эктопии на первых ступенях, на последней - происходило ее частотное подавление (6 человек). При проведении им лекарственной пробы с атропином, восстановление синусового ритма достигнуто только у 1 ребенка. При проведении лекарственной пробы с обзиданом также не удалось добиться прекращения эктопических сокращений. Следует отметить, что в данной группе были минимальные проявления вегетативной дисфункции по данным И8Т. Однако, по-видимому, здесь имела место повышенная ваго-вагальная реактивность (о чем свидетельствовали проявления дисфункции синусового узла у 7 из 12 человек), сочетающаяся с повышенной чувствительностью рецепторов миокарда к катехоламинам, которая проявлялась в виде замедления и снижения процессов реполяриэации в ортостазе (у 8 из 12 человек). Важно отметить, что все дети этой группы имели либо изменения структуры сердца в виде аномалий, либо нарушения кинетики клапанного аппарата.

По-видимому, в данной группе детей в возникновении эктопических сокращений имеет значение сочетание структурных аномалий и дизрегуляции клапанного аппарата.

Таким образом, обращает на себя внимание высокий ваклад вегетативной дистонии по ваготоническому типу в возникновение и становление ЗС и ПС. При этом на Фоне ваготонии у детей со стабильной ЭС покоя присутствует симпати-котония, свойственная младшей возрастной группе, у детей с лабильной ЭС покоя имеет место абсолютная или относительная гиперваготония, в случае ЗС напряжения ваготонии сопутствует повышенная чувствительность миокарда к ка-техоламинам, а при парасистолии высокий тонус вагального влияния на миокард зачастую проявляется в виде дисфункции синусового узла, которая также сочетается с повышенной чувствительностью миокарда к катехоламинам.

При этом вегетативная дисфункция сочетается с особенностяии структуры сердца, кинетики его клапанного аппарата, существованием дополнительных проводящих путей.

Таким образом, дети с экстрасистолической аритмией не представляют собой однородную группу и требуют дифференцированного подхода к лечению.

В связи с тем, что длительное существование ЭС в отсутствие органического заболевания сердца не влияет на сократительную способность миокарда и не вызывает нарушения кровообращения, в лечении было решено отказаться от небезразличного для миокарда симптоматического лечения антиаритмическими средствами. Это связано как с отсутствием эффекта от их применения детям до поступления в нашу клинику, так и известными многочисленными побочными зф-

♦ектами от их применения (изменение Функции левого желудочка и гемодинамики, снижение внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости и др.), которые мы расцениваем гораздо более опасными, чем существование самой аритмии. Поэтому при разработке принципов лечения мы пытались воздействовать на выявленные нами ведущие этиологические и патогенетические факторы:

1. Наследственно конституциональные особенности строения проводящей системы сердца, а также вегетативной регуляции с ее троФотропной акцентуацией.

2. Психологические особенности личности ребенка, проявляющиеся высоким уровнем нейротизиа и, особенно, реактивной и личностной тревожности,

3. Особенности структуры сердца, кинетики его клапанного аппарата, наличие дополнительных проводящих путей.

4. Гормональные перестройки в период ускорения роста (3-5 лет) и в пубертатном периоде.

5. Вегетативная дисфункция с преобладанием парасимпатического отдела, которая, как правило, обрамляет все предыдущие факторы.

При назначении лечения детям как с ЗС, так и ПС учитывали совокупность всех Факторов симптомообразования ее.

Всем детям рекомендовалось соблюдений правильного режима дня, назначались контрастный душ, занятия гимнастикой и Физкультурой без чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок.

8 комплекс лечения обязательно включалась беседа с родителями о необходимости ограждения ребенка от стрессирующих ситуаций, правильном стиле воспитания, психологической обстановке в семье, адекватной профессиональной ориентации,

В отсутствие жалоб и заболевания сердца у детей с ЭС и ПС, после проведения тщательного клинического и инструментального обследования лечение не назначалось. Зти дети наблюдались с частотой 2 раза в год.

Дети с ЗС и ПС со структурными аномалиями сердца в отсутствие жалоб и неврологических нарушений также не требуют лечения. Им танке необходимо длительное наблюдение. Однако катамнестическое наблюдение показывает, что в отсутствии жалоб, но при наличии осложненного перинатального и неврологического анамнеза, а также нарущений биоэлектрической активности мозга, у детей младшей возрастной группы по мере роста возникают многочисленные жалобы вегетативного и астенического характера, а также патологическое течение пубертатного периода. Поэтому экстрасистолия на определенном этапе зачастую служит единственным указанием на возможные дальнейшие осложнения развития ребенка.

Таким образом, интенсивность лечения зависит от степени выраженности

психовегетативного синдрома, а также неврологических нарушений, определяемых как клинически, так и инструментально.

Дети с ЭС и ПС с минимальными неврологическими и вегетативными отклонениями требуют лечения адаптогенами, седативныки травами и витаминами, по показаниям необходимо проведение дегидратационной терапии.

Дети с выраженными вегетативными и(или) неврологическими нарушениями, наряду с терапией, указанной выше, требует дифференцированного последовательного подбора ноотропных и ноотропоподобных препаратов (по 1-3 месяца каждый) сроком не менее б месяцев.

- при резидуально-органическом поражении ЦНС рекомендуется назначение церебролизина;

- детям всех групп необходимо назначать ноотропы с седативным и транквилизирующим компонентом: фенибут и пантогам;

- при ааготонической направленности исходного вегетативного тонуса -ноотропные средства с активирующим компонентом: пиридитол, аминалон, трен-тал, глютаминовая кислота;

- при выраженном сопутствующем астеническом синдроме во всех клинических группах был эффективен ноотропил;

- при симпатикотонмческой и смешанной форме вегетативной дистонии -циннариэин;

- при патологическом и бурном пубертатном периоде в комплексное лечение целесообразно включать беллатаминал.

Учитывая многочисленные побочные эффекты, в том числе аллергические реакции, от применения лекарственных препаратов, несомненную ценность представляют немедикаментозные методы лечения, направленные на улучшение ♦ункционального состояния ЦНС, которые могут применяться на санаторном этапе лечения.

На санаторном этапе лечения детям с проявлениями периферической церви-кальной недостаточности рекомендуется проведение иануальной терапии, детям с ваготонической направленностью вегетативного тонуса - сегментарной стимуляции. При симпатикотонии и смешанной Форме вегетативной дистонии, а также при выраженном дисбаллансе пубертатного периода, рекомендуется проведение элект-ротранквилизации аппаратом "Лэнар". Эффективность последней составила 29,64.

В результате дифференцированной терапии эффект медикаиентозного лечения составил при зкстрасистолии 42,84, при парасистолии - 26,64. Низкая эффективность лечения парасистолии, по-видимому, связана с более выраженной, возможно генетиченски обусловленной, вегетативной дистонией. При ретроспективном анализе эффективности лечения обнаружено, что наиболее выраженный эффект был у фенибута - его эффективность составила 5В,34.

ВЫВОДЫ

1. Экстрасистолическая аритмия у детей в 87,71 случаев не сопровождается органическим поражением сердца и представлена в виде зкстрасистолии и парасистолии в соотношении 2:1, как правило, наджелудочковой локализации.

2. В возникновении экстрасистолической аритмии принимает участие несколько Факторов, ведущими из которых является аномалии проводящей системы сердца, негрубые реэидуально-органические повреждения центральной нервной системы, преобладание парасимпатической направленности вегетативной регуляции сердечного ритма, высокий уровень личностной и реактивной тревожности.

3. Реализации нарушения ритма при зкстрасистолии способствует Функционирование дополнительных проводящих путей; при парасистолии - аномалии строения и Функции клапанного аппарата сердца (ведущее значение при этом имеет пролабирование митрального клапана).

4. Дезадаптивные реакции сердечно-сосудистой системы на Физическую нагрузку, клиноортолробу, а также проявления вегетативной дисфункции е »орме психовегетативногп синдрома отражают нарушения надсегментарного уровня вегр-тативной регуляции у детей с экстрасистолической аритмией.

5. При отсутствии органического заболевания сердца парасистолия у др-тей, в отличие от взрослых, имрет благоприятный прогноз.

6. Клинико-патогенетические варианты экстрасистолической аритмии: зкстрасистолия покоя (лабильная и стабильная) и зкстрасистолия напряжения; парасистолия покоя и парасистолия напряжения требуют дифференцированного лечения.

7. Обоснована необходимость дифференцированной терапии с назначением адаптагенов и ноотропных препаратов, а также электротранквилиэации импульсными токами детям с экстрасистолической аритиией и доказана нецелесообразность назначения им антиаритмической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс кардиологического обследования детей с экстрасистолической аритмией необходимо включать неврологическое и психологическое тестирование, оценку состояния вегетативной нервной системы, Функциональные пробы с Физической нагрузкой и Фармакологические пробы с атропином, изадрином, об-зиданом, а также анализ ЗКГ родителей, которые позволяет уточнить патофизиологические механизмы возникновения аритмии.

2. Для оптимизации дифференциальной диагностики эксграсисголии и па-расистолии рекомендуктся проведение лекарственной пробы с атропином и пробы с физической нагрузкой.

3. При отсутствии органических изменений в сердце и желудочковых аритмий высоких градаций детям с экстрасистолической формой аритмии лечение про-тивоаритмическими препаратами не показано: дифференцированная терапия базируется на основании определения клинико-патогенетических вариантов экстра- и парасистолии, характера нейровегетативной регуляции и хронобиологической организации аритмии.

4. Для установления прогноза заболевания детям с экстрасистолической Формой аритмии показано проведение нагрузочной электрокардиографии, эхокар-диографии и суточного мониторирования ЭКГ.

5. Пои сиипатикотонической и смешанной форме вегетативной дистонии, а также гормональном дисбалансе пре- и пубертатного периодов в комплекс лечения детей с экстра- парасистолией рекомендуется включать электротранквилиза-цию аппаратом "Ленар".

- 22 -

СПИСОК ПРИНЯТО В ТЕКСТЕ СОКРАЦЕНИИ АД - артериальное давление А8 - атриовентрикулярный АВ6 - атриовентрикулярная блокада ВЗН - велоэргометрия ВНС - вегетативная нервная система 8ПУ - ВольФФ-Паркинсон Уайта (синдром) ДАД - диастолическое артериальное давление ДПП - дополнительные проводящие пути ХЭ - желудочковая экстрасистолия МВТ - исходный вегетативный тонус КА - катехоламины КОП - клиноортостатическая проба ПИК - пролапс митрального клапана ПС - парасистолия ПСС - проводящая система сердца СА - синоатриальный

САД - систолическое артериальное давление

СБ - синусовая брадикардия

ФН - Физическая нагрузка

ЧСС - частота сердечный сокращений

ЦНС - центральная нервная система

ЗКГ - электрокардиограмма

ЗС - экстрасистолия

ЗЗГ - электроэнцефалограмма