Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электрофизиологическая топическая диагностика, показания и результаты интервенционного лечения желудочковых аллоритмий и тахикардий

На правах рукописи

Снегур Радион Юрьевич

Электрофизиологическая топическая диагностика, показания и результаты интервенционного лечения желудочковых аллоритмий и тахикардий.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ163ВЭ6

Москва - 2008г.

003163896

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук,

Профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук,

Профессор, член-корр РАМН Ревишвили Амираи Шотаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич

Руководитель отделения кардиохирургии

Московского областного научно-

исследовательского клинического

института им М.Ф Владимирского

Доктор медицинских наук, профессор Ардашев Андрей Вячеславович

Начальник рентгенохирургического

центра интервенционной кардиологии

Главного военного клинического

госпиталя им академика НН Бурденко

Ведущая организация: Государственное учреждение Научного Центра Хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Защита состоится 29- _2008 г в "14 " часов на заседании

Диссертационного совета ДОС I \Ь.0\ при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. АН Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А Н Бакулева РАМН. Автореферат разослан '£:У 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Прогресс интервенционной аритмологии, обусловленный накоплением значительного опыта и появлением новых технологий, позволяющих точно визуализировать зону аритмогенеза и распространение волны возбуждения, дает возможность в настоящее время подойти к вопросам электрофизиологической топической диагностики на качественно новом уровне Современное состояние клинической аритмологии базируется на огромном опыте хирургических, интервенционных и неинвазивных данных, и этот опыт насчитывает уже несколько десятилетий

Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) является основным методом радикального лечения желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНР) Эффективность аблации зависит от наличия аритмии, возможности и качества ее картирования, локализации, размера и расположения аритмогенного очага в миокарде (эпикардиальное, эндокардиальиое, иитрамуральное), свойства используемого электрода (вид, кривизна), накопленного хирургического опыта Разработка четких показаний, противопоказаний к данной методике и качественная топическая диагностика аритмий может существенным образом повлиять на результаты интервенционного лечения, а значит, и показатели качества жизни пациента

Основной целью топической диагностики желудочковых аритмий является максимально точная локализация очагов и зон патологического возбуждения в миокарде [Л А Бокерия , А Ш Ревишвили , Е 3 Голухова , 1999] Работы по разработке алгоритмических систем дифференциального поиска топического расположения зон аритмогенеза ведутся во всем мире (Ьо Б ,2003 г) Алгоритмы топической диагностики желудочковых аритмий позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и флюороскопии

Цель исследования:

Провести анализ и систематизацию клинического материала у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями после проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации с целью определения критериев эндокардиального картирования и разработки алгоритмов топической диагностики желудочковых аритмий (ЖА) Задачи исследования:

1 Определить степень "злокачественности" в клиническом течении желудочковых аллоритмий и тахикардий

2 Разработать рентгенанатомическую классификацию эндокардиального картирования желудочков сердца и создать алгоритмы для определения топической диагностики желудочковых аритмий

3 Провести сравнительный анализ электрокардиографических критериев у пациентов с желудочковой аллоритмией и тахикардией, прооперированных с помощью интервенционных технологий с 1998 по 2006 год

4 Выявить специфические электрокардиографические критерии желудочковых аритмий и сравнить их с локализацией зон аритмогенеза, выявленных при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) и аблации

5 Оценить результаты интервенционного лечения желудочковых аритмий Разработать показания и противопоказания для проведение интервенционной диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма

Научная новизна:

Предложены критерии инвазивной топической диагностики желудочковых аритмий, на основании сравнительного анализа активационного и сти-муляционного картирования эктопических зон

Созданы алгоритмы принадлежности и эндокардиальной топической диагностики желудочковых нарушений ритма сердца

Разработаны показания и противопоказания к проведению ЭФИ и РЧА

Практическая ценность:

Впервые созданы алгоритмы принадлежности и топической диагностики желудочковых нарушений ритма Полученные данные позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии

Определенны электрофизиологические критерии эффективного эндокар-диального картирования

Разработаны новые показания для проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации

Выделены критерии, определяющие степень злокачественности некоро-нарогенных желудочковых аритмий Основные положения, выносимые на защиту:

1 "Злокачественные" варианты течения желудочковых аритмий ассоциированы с малыми величинами значений интервала сцепления для желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и длительностью цикла для желудочковой тахикардии.

2 Предложенные алгоритмы и критерии эндокардиальной топической диагностики желудочковых аритмий позволят улучшить методику интервенционного лечения и уменьшить длительность течения процедуры

3 Показания к ЭФИ и РЧА желудочковых нарушений ритма обусловлены предварительным прогнозированием эффективности картирования и РЧА

4 Радиочастотная катетерная аблация является методом радикального лечения только мономорфных желудочковых аритмий

Реализация результатов работы.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им А Н Бакулева Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практической деятельности аритмологических интервенционных отделений страны

Материалы работы изложены на:

Основные положения диссертации доложены на I и П Всероссийский съездах аритмологов (Москва июнь 2005, 2007 гг), одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва май 2007г ) Публикации по теме исследования

Материалы и выводы работы представлены в 6 публикациях (1 статья в издании центральной печати, 5 тезисов) Структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация иллюстрирована 69 рисунками, 27 таблицами и 34 диаграммами Список литературы содержит 130 наименований, из них 39 работ отечественных авторов и 91 работа иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика пациентов.

Материалом исследования служили результаты комплексного обследования и интервенционного лечения 302 пациентов (140 мужчин и 162 женщины) с некоронарогенными желудочковыми аритмиями в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН за период с 1998 по 2006 год Средний возраст пациентов составил 30±14 лет У всех оперированных на дооперационном этапе выявлялась частая мономорфная желудочковая экстрасистолия и/или желудочковая тахикардия (ЖТ)

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программ «Statistica for Windows» v 6 0, StatSoft (США) При сравнении числовых значений был использован метод дисперсионного анализа ANO VA и t-критерий Для нахождения различий между качественными показателями был использован метод -¿ с поправкой Йетса на непрерывность Алгоритмическое построение производилось с помощью CART метода и кластерного анализа

С целью проведения клинического анализа весь класс ЖНР был.разделен на две группы (таблица №1) Таблица №1

Дальнейшее распределение ЖА происходило по отделам в каждой группе Локализация аритмии устанавливалась на основании запротоколированной зоны аритмогенеза выявленной при ЭФИ и РЧА (табл №2) _Таблица №2. Локализация аритмогенных зон в желудочках сердца_

1 группа (п=202) Правожелудочковые аритмии

2 группа (п=100) Левожелудочковые аритмии

Отделы желудочков сердца Общая численность пациентов (п=302)

Выводной отдел правого желудочка (ВОПЖ) 176(58%)

Выводной отдел левого желудочка (ВОЛЖ) 52 (17%)

Приточный отдел правого желудочка (ПОПЖ) 21 (7%)

Приточный отдел левого желудочка (ПОЛЖ) 13(4%)

Трабекулярный отдел правого желудочка (ТОПЖ) 5(2%)

Трабекуляриый отдел левого желудочка (ТОЛЖ) 35 (12%)

Для некоронарогенных ЖА, чаще встречается правожелудочковая локализация аритмий (табл №3) Для правожелудочковых аритмий выявлено преобладание пациентов женского пола, а для левожелудочковых аритмий — мужского пола Анализ возрастного и весового показателей пациентов с аритмиями из левого и правого желудочков статистически достоверного различия не выявил (р>0,05) Признаки органической патологии, чаще выявлялись в 1 группе Таблица Л«3 Клиническая характеристика 302 пациентов с ЖНР.

1 группа 2 группа

Пол (мужчиныХжешцины) 76U30 68\32

Средний возраст, I 34 ±13 26+15

Признаки органического поражения сердца 101 (50%) 25 (25%)

Сопутствующие аритмии сердца с м WPW - 2 пациента АВУРГ- 1 пациент ФП 6 пациентов -

Сопутствующая патология сердца ДМЖП- 4 пациента Тетрада Фалло-З п та ДМПП- 1 пациент ЧАВК-1 пациент ДМЖГТ- 1 пациент Тетрада Фалло-1 п т

ЛАТ до операции 158 (78%) 83 (83%)

Методы клинического исследования.

При поступлении обследование пациентов включало ЭКГ диагностику, трансторакальную эхокардиографию, мапшторезонансную томографию, серодиагностику миокардита В операционной проводилась вентрикулография и ЭФИ Для исключения коронарной патологии в генезе аритмий у пациентов старше 50 лет и при наличии ИБС в анамнезе проводилась коронарография

Для правожелудочковых аритмий чаще выявлялась аллоритмия, чем тахикардия, а для левожелудочковых аритмий - тахикардия, чем аллоритмия (табл №4) В клиническом течении у пациентов с ЖНР и аллоритмия и тахикардия в равных соотношениях приводили к развитию синкопальных состояний Асимптомное течение наблюдалось у 15% пациентов с правожелу-дочковой и у 8% левожелудочковой аритмией

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов по группам.

1 группа (п=202) 2 группа (п=100)

Желудочковая аллоритмия 143 (76%) 53 (53%)

Желудочковая тахикардия 111 (55%) 81 (81%)

Синкопальные состояния 76 (38%) 27 (27%)

Асимптомные аритмии 30(15%) 8 (8%)

Средняя длительность аритмологического анамнеза для пациентов с пра-вожелудочковой аритмией составила 5,75+0,9 лет, а у пациентов с левожелудочковой аритмией 5,1±1,15 лет При клиническом распределении сочетание ЖЭ с ЖТ для правожелудочковых и левожелудочковых аритмий составило 40% Течение ЖТ без ЖЭ наблюдалось у 12% пациентов с аритмией из правого желудочка (ПЖ) (п=24) и у 40% (п=40) пациентов с аритмией из левого желудочка (ЛЖ) ЖЭ без наличия ЖТ встречалась у 45% (п=90) пациентов с правожелудочковой аритмией и у 19% (п=19) с левожелудочковой

При анализе суточного ЭКГ мониторирования пациентов средняя частота правожелудочковой экстрасистолии составила 6000+2000 за сутки, а левожелудочковой 10000+5000 за сутки Из 217 пациентов с выявленной нами

желудочковой экстрасистолии у 65% (п=196) выявлялась аллоритмия У 79% пациентов с правожелулочковой и 82% с левожелудочковой экстрасистолией регистрировалась бигеминия Анализ кардиограмм пациентов с ЖНР выявил, что важным фактором для чувствительной экстрасистолии является значение интервала сцепления, а для желудочковой тахикардии - длительность цикла аритмии При анализе ЭКГ пациентов с малосимптомными и асимптомными формами желудочковых аритмий средний интервал сцепления для экстрасистолии составил 540±40мс, а для тахикардий средняя длительность цикла была равна 520±60мс Для чувствительной (наличие клинических проявлений) желудочковой аритмии средний интервал сцепления для экстрасистолии составил 420±60мс, а для тахикардии 380±70мс При анализе кардиограмм в группе сочетанного течения ЖА (ЖЭ+ЖТ) средний интервал сцепления для экстрасистолии составил 340±80мс Средняя длительность цикла ЖТ индуцирующих фибрилляцию желудочков (ФЖ) составила 240±40мс С учетом данных была разработана табл №5, определяющая показатель зависимости клинического течения ЖНР от электрокардиографических критериев аритмии

Таблица 5 Зависимость клинического течения от интервала сцепления и длительности цикла аритмии

Интервал сцепления ЖЭ от 500 до 600 мс от 200 до 500 мс от 200 до 400 мс

Клинические проявления Мадоеимптомные формы Асимгггомные формы Клинически чувстви тельная аритмия Высокий риск индукции ЖТ

Длительность цикла ЖТ от 500 до 600 мс от 200 до 500 мс ОТ 200 ДО 300 МС

Клинические проявления Малосимггтомные формы Аснмптомиые формы Клинически чувстви те. ь^ая аритмия Высокий риск индукции ФЖ

При распределении по этиологическому фактору для некоронарогенных левожелудочковых аритмий (п=100) было выявлено, что 75% (п=75) являются идиопатическими, 23% (п=23) аритмий возникли после перенесенного миокардита и 2% (п=2) составили инцизионные аритмии

Для правожелудочковых аритмий (п=202) распределение в этиологических группах было следующее 50% (п=101) являлись идиопатическими, 5%

(п=9) инцизионными (табл №3), у 21% (п=43) ЖА возникли после перенесенного миокардита и у 24% (п=49) при развитии кардиомиопатий (из них 21% (п=43) составила аритмогенная дисплазия ПЖ (АДПЖ), 2% (п=4) диля-тационная кардиомиопатия и 1% (п=2) гипертрофическая кардиомиопатия) При анализе ЭКГ в покое во время синусового ритма мы не выявили статистически достоверных различий между группами пациентов (табл №6)

Таблица № 6 ЭКГ критерии пациентов на синусовом ритме.

1 гр. (п=202) 2 гр. (п=100) Всего (п=302)

Нормальная ЭОС 91% (182) 89% (89) 90% (271)

Отклонение ЭОС вправо - 3% (3) 1% (3)

Отклонение ЭОС влево 4% (8) 4% (4) 4% (12)

Неполная блокада ЛНПГ 1% (2) 1% (1) 1,3% (4)

Неполная блокада ПНПГ 2,5% (5) 2% (2) 2,3% (7)

Признаки гипертрофии ЛЖ 4% (8) 4% (4) 4% (12)

АВ - блокада 1 степени 1% (2) 1% (1) 1% (3)

АВ - блокада 2 степени 1% (2) - 0,7% (2)

Постоянная форма ФП 0,5% (1) - 0,7% (2)

При проведении ЭКГ-ВР поздние потенциалы желудочков регистрировались у 60% пациентов с АДПЖ У группы пациентов с левожелудочковы-ми аритмиями поздних потенциалов выявлено не было

При проведении ЭХО-КГ у 96% пациентов с желудочковыми аритмиями размеры полостей сердца не выходили за пределы нормальных значений, а средняя фракция выброса ЛЖ составила 64% Для аритмий из трабекуляр-иого отдела ЛЖ выявлялось наличие дополнительных хорд у 17 пациентов (17%), а гипертрофия ЛЖ была обнаружена у 4 пациентов (4%) В группе пациентов с правожелудочковой аритмией локальные зоны гипокинеза и дискинеза были обнаружены у 56 пациентов (28%), гипертрофия ЛЖ наблюдалась у 8 пациентов (4%) Для 4 пациентов был подтвержден диагноз диля-тационной и у 2 пациентов гипертрофической кардиомиопатии

При проведении MPT диагностики у пациентов с левожелудочковыми аритмиями явных структурных изменений миокарда не обнаружено У 17% (п=34) пациентов с правожелудочковыми аритмиями были выявлены анев-ризматические расширения париетальной стенки выводного и трабекулярно-го отделов ПЖ с зонами локального истончения и гипокинеза, наличием фиброзной или фиброзно-жировой дисплазии У 5 пациентов (15%) данной группы при дальнейшем обследовании выставлялся диагноз миокардит, у остальных пациентов диагноз верифицировался как АДПЖ

При проведении серодиагностики на перенесенный миокардит выявление антимиокардитических антител класса G регистрировалось у 23% пациентов (п=23) с левожелудочковыми и 21% (п=43) с правожелудочковыми аритмиями

При проведении вентрикулографии расширение выводного отдела и аневризматические изменения стенок наблюдались в 1 группе (таблица №7)

Таблица № 7 Вентрикулография пациентов с ЖНР

1 гр (п=202) 2 гр (п=100) Всего (п=302)

Расширение выводного отдела 27% (55) 7% (7) 20% (62)

Аневризмы 22% (44) 1% (1) 15% (45)

Повышенная трабекулярность 15% (30) 18% (18) 16% (48)

При ЭФИ аритмии с механизмом риентри выявлялись у 20% пациентов с ЖНР У остальных пациентов выявлялся механизм тригерного автоматизма у 40% пациентов наблюдался брадизависимый тригерный автоматизм и у 60% тахизависимый тригерный автоматизм

Первично для проведения эндокардиального катетерного картирования была разработана анатомическая классификация желудочков сердца Каждый желудочек разделен на анатомические отделы, стенки и зоны картирования (рис №2) Для создания рентгенанатомической классификации мы сопоставили анатомическую классификацию эндокардиального картирования с рентгенологическими правой (НА030°) и левой (ЬА045°) косыми проекциями

Рисунок №2 Анатомические классификации зп-докардиального картирования желудочков сердца. А - правою желудочка Б - левого желудочка

При активационном картировании среднее опережение ОЯ5 комплекса желудочковым спайком картирующего электрода на электрограмме составило 40±10мс. В зоне эффективного картирования желудочковый спайк имеет (35 морфологию. У 30% пациентов выявлялись мезодиастолические и пресистолические спайки. Мезодиастолический спайк возникает как на синусовом ритме, так и на аритмии. При выявлении данного спайка не наблюдалось положительного стимуляпионного картирования и эффективной РЧА, но его наличие предполагает близкое расположение зоны аритмогенеза. Пре-систолический спайк регистрируется только при активационном картировании. При наличии данного спайка всегда наблюдается лучшее время опережения С>Я5, положительное сгимуляционное картирование и эффективная аблапия. Для правожелудочковых аритмий общая эффективность картирования составила 92%, а для левожелудочковых аритмий - 100%. Результаты исследования.

Радиочастотная катетерная аблация является .методом выбора в лечении мономорфных желудочковых аритмий. В 58% всех ЖНР катетерная аблация проводилась в выводном отделе ПЖ (п=176). Эффективность РЧА для аритмий из заднесептальной стенки (п=43) выводного отдела составила 100%, рецидивирования аритмии для данной локализации не наблюдалось. Для аритмий из переднесептальной стенки ВОПЖ (п=85) эффективность аблации

и 1Ж Ли

1.1 - Трйбеку.шрный огас,1- н>1пкп.1ы«аи зона 2- Ирм 1 очный о .дел ЛЖ 3.1 - Ныполоой пглсл ЛЖ-К.1ЯМЯННЯН юна 3.2 - Неполной тлел ЛЖ- иилклапаниая »он»

составила 86%, рецидивирование и повторная аблация проводилась у 6 пациентов (7%) Эффективность РЧА для переднепариетальной стенки (п=41) составила 93%, рецидивирование и повторная аблация проводилась у 6 пациентов (15%) Для аритмий из заднепариетальной стенки (п=7) эффективность аблации составила 70%, рецидивирование аритмии с последующей эффективной РЧА наблюдалось у 1 пациента. Для аритмий из приточного отдела ПЖ (п=21) распределение эффективности РЧА следующее для передней стенки 30%, для нижней стенки 90%, септальной стенки 40%. Эффективность РЧА для аритмий из трабекулярного отдела ПЖ (п=5) низкая'и составляет для париетальной стенки 33%, а для септальной 50%

При оценке эффективности РЧА аритмий ЛЖ было выявлено, что для аритмий из выводного отдела ЛЖ (синусы Вальсальвы) (п=52) эффективность составила 90%, для боковой, нижней и септальной стенок приточного отдела ЛЖ (п=10) - 100%, аритмий из передней стенки ПОЛЖ (п=3) - 77%, аритмий из париетальной стенки ТОЛЖ (п=4) - 75%, а септальной стенки ТОЛЖ (п=31) - 100% Рецидивирования аритмии во второй группе не выявлено.

Общая эффективность РЧА для правожелудочковых аритмий составила 84%, а для левожелудочковых аритмий 92% (табл №8) <

Таблица № 8. Эффективность РЧА для ЖНР

Эффективная РЧА Неэффективная РЧА

1 группа (п=202) 170 (84%) 32 (16%)

2 группа (п=100) 92 (92%) 8 (8%)

В нашей серии общая эффективность метода (за 9 лет) для составила 87% В 13% (п=40) случаях попытки РЧА аритмогенного очага оказались безуспешными, что потребовало назначения антиаритмической терапии Рецидивы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде имели место в 5% (п=15) случаях Основной причиной рецидивов, являлось Выявление при ЭФИ и РЧА широкой зоны аритмогенеза и прогрессирование основного заболевания (из 15 пациентов у 9 выявлялась АДПЖ) При рецидивировании аритмии пациентам повторно проводилась эффективная аблация

Методы, повышающие эффективность РЧА желудочковых аритмий. 1. Применение «холодовой» аблапии.

В 12% случаях (п=36) потребовалось использование ирригационного катетера для «холодовой» аблации, так как РЧА с конвекционным катетером не приводила к эффекту, в данном случае аригмогенный очаг располагался глубоко интрамурально, а применение «холодовой» аблации позволило более глубокому проникновению РЧ-энергии Параметры РЧА отражены в табл №9.

Таблица №9 Биофизические параметры РЧА некоронарогенных желудочковых аритмий

1 гр. (п=202) 2 гр. (п=100) Всего (п=302)

Температура, "С - при использовании конвекционного электрода 58±2 55±3 56+4

Температура, °С - при использовании ирригационного электрода 48±2 48±2 48±2

Общее время воздействия, мин 10±5 6±3 8±4

Общее время флюороскопии, мин 18±8 10*7 14+7

Непосредственная эффективность 84% 92% 87%

Рецидивирование 7% - 5%

В процентном соотношении чаще «холодовую» РЧА применяли для лечения аритмий из приточного отдела ПЖ (у 8 из 21 пациента) (38%) и для аблации аритмий из выводного отдела ПЖ (у 20 из 176 пациентов) (11%) Данный вид аблации всегда применялся при неэффективности использования конвекционного электрода В двух случаях при использовании данного электрода отмечалось рецидивирование аритмии

2Линейная радиочастотная аблация. Для улучшения эффективности аблации мы применяли линейную РЧА Зона аритмогенеза может быть широкой и точечная РЧА только изменит зону выхода аритмии Линия радиочастотных воздействий проводится от одной стенки к другой Направление линии определяется изменением зоны выхода аритмии Для аритмий септальных локализаций ВОПЖ радиочастотная линейная аблация проводилась у 20 пациентов (линия от переднесептальной

до заднесептальной стенки), для аритмий из париетальной стенки линейная РЧА проводилась у 8 пациентов (линия от переднепариетальной до передне-септалыюй стенки) Дня ЖА из приточного отдела ПЖ линеиная РЧА проводилась вдоль трикуспидального клапана (п=18) В интервенционном лечение фасцикулярных тахикардии линейные РЧ-воздействия проводились в трабе-кулярном отделе ЛЖ (п=30) При регистрации Гис-Пуркинье потенциала линия РЧА проводилась в направлении к передней или задней ножке п Гиса 3. Применение навигационной системы картирования Carto™.

В отделение хирургического лечения тахиаритмий в течение 6 лет применяется для выявления и лечения желудочковых аритмий нефлюороскопиче-ская навигационная система трехмерного картирования Carto™ У 18 пациентов проводили детальное картирование желудочков сердца с использованием нефлюороскопической системы Carto™ Диагностические возможности данной системы позволяют использовать ее для интервенционного лечения аритмий сложных локализаций (трабекулярный и приточный отделы) и при аритмиях с широкой зоной аритмогенеза (фиброз)

4. Расположение электрода в желудочках сердца.

Для эффективной РЧА кончик аблационного электрода должен располагать перпендикулярно стенке желудочков сердца Левый желудочек по строению имеет цилиндрическую форму и трансаортальный доступ позволяет в любой зоне РЧА правильно установить электрод Правый желудочек имеет призматическую форму, что затрудняет при некоторых локализациях аритмии возможность качественной установки электрода Для аблации ЖА из передней стенки приточного отдела ПЖ был предложен верхний подклапан-ный доступ Электрод проводиться через левую подключичную и верхнюю полую вены на верхушку ПЖ. Затем электроду придается изгиб, и кончик электрода располагается перпендикулярно подклапанному пространству передней стенки

5.Топическая диагностика желудочковых аритмий.

5.1 Алгоритм определения принадлежности аритмий к желудочкам сердца.

Для определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца и создания алгоритма были проанализированы ЭКГ критерии 302 пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, получавших интервенционное лечение методом радиочастотной аблации в отделении хирургического лечения тахиаритмий с 1998 по 2006 год

Мы решили учитывать положительное среднесуммарное значение аритмического комплекса и показатель амплитуды зубца К > 5мм в VI грудном отведении. Данные критерии качественно дифференцируют аритмии из тра-бекулярного и приточного отдела ЛЖ, где средняя амплитуда Н зубца составила 15мм, и являются достоверно значимыми при р < 0,05 Для аритмий из выводного отдела ЛЖ данный критерий не является достоверно значимым (р>0,05) (средняя амплитуда г зубца составила 3,2мм) Отсутствие Л зубца в VI отведении для правожелудочковых аритмий (п=202) является специфическим критерием (средняя амплитуда г зубца=1,4мм) и значимым при р<0,01

Следующим этапом явился поиск критерия, позволяющего дифференцировать аритмии из выводных отделов сердца Положительное среднесуммарное значение аритмического (ЗИЗ комплекса в 1П отведении при отрицательном среднесуммарном значении в VI отведении позволяет качественно дифференцировать аритмии из выводных трактов сердца (р<0,001)

Обратив внимание на стабильность ширины зубцов на изоэлектрической линии (стабильность ширины аритмического комплекса) при изменяющейся амплитуде зубцов в УЗ отведении и решили использовать данный критерий для определения диагностической принадлежности аритмий к желудочкам сердца Средняя ширина зубцов ОЯБ комплекса на изоэлектрической линии в V3 отведении для аритмий из выводного отдела ПЖ составила г=41±13мс и 5=91±16мс, а для аритмий из выводного отдела ЛЖ К=82±16мс и в=38±17мс

Корреляционный анализ ширины Б зубца аритмического комплекса выявил разницу показателя для аритмий из выводных отделов правого и левого желудочков сердца. Если в отведении УЗ ширина 5 зубца аритмического комплекса па изолинии превышает ширину И зубца, то данный критерий типичен для правожелудочковых аритмий, а если ширина 8 зубца превышает или равна ширине И зубца, то для левожелудочковых аритмий. Данный индекс позволил повысить показатель результативности в определении топической принадлежности желудочковых аритмий до 98% (табл. №10).

Табл.№10 Критерии определения принадлежности аритмий и выводных трактов сердца

Локализация аритмии Критерий Чувствительность <%) Специфичность <9г> Диагностическая надежность (<7г) Значение

Выводной отдел ПЖ (11=176) аК<а8 99 96 98 р<0,05

Выводной отдел ЛЖ (п=52) аЯ>а8 96 99 98 р<0,05

Объединив три высокоспецифичных критерия, мы разработали алгоритм, позволяющий качественно определить принадлежность аритмий к желудочкам сердца. Его чувствительность составила - 100%, специфичность -92,6%, диагностическая надежность - 98% (рисунок №6).

Алгоритм определения по ЭКГ критериям принадлежности желудочковых аритмий

Рисунок №3. Алгоритм определения принадлежности аритмий к желудочкам сердца

5.2 Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий.

В отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им А Н Бакулева за период с 1998 по 2006 год обследовано и прооперированно 202 пациента с нравожелудочковыми аритмиями (76 мужчин и 130 женщин), средний возраст которых составил 34±13 лет Для создания алгоритма использовались следующие ЭКГ критерии определялась электрическая ось эктопического комплекса, ширина комплекса и среднесуммарное значение амплитуд зубцов Данные анализа ЭКГ, сравнивались с результатами инвазивного ЭФИ и РЧА

У пациентов с аритмией из выводного отдела ПЖ (п=176) «х фронтальной ЭОС составил от +30° до +115°. Для аритмий из переднесептальной стенки (п=85) среднесуммарное значение амплитуд 0118 комплекса в I отведении составило -0,4±0,ЗмВ, из заднесептальной стенки (п=43) 0Д±0ДмВ, передне-латеральной стенки (п=41) 0,7±0,17мВ, заднелатеральной стенки (п=7) 0,4±0,2мВ Данные критерии являлись достоверно значимыми при р<0,05 Для дифференциации ЖА из нереднепариетальной стенки ВОПЖ от аритмий из заднепариегальной стенки были использованы ЭКГ критерии аУЬ отведения Положительное среднесуммарное значение амплитуд зубцов <2118 комплекса в аУЬ отведении (значение = 0,5±0,25мВ) качественно дифференцирует аритмии из заднепариетальной стенки от аритмий из переднепариетальной, для которых характерно отрицательное среднесуммарное значение амплитуд (значение равно = -0,8±0,5мВ) и является достоверно значимым при р<0,05 Пациентам с аритмиями из приточного отдела ПЖ (п=21) <й фронтальной ЭОС составил от +31° до -50е Для аритмий из передней стенки приточного отдела ПЖ (п=6) в аУР отведении среднесуммарная амплитуда зубцов комплекса составила 0,6±0,15мВ, а для аритмий из нижней стенки (п=9) была равна -0,7±0,ЗмВ Для ЖА септальных локализаций приточного отдела ПЖ (п=6) в аУР отведении среднесуммарное значение амплитуд = -0,6±0,ЗмВ Достоверного различия в сравнительном анализе морфологий и среднесум-

марных значений амплитуд (З!^ комплексов в отведении аУЕ при локализации эктопического очага в септальной и нижней стенке приточного отдела правого желудочка не выявлено (р>0,05)

Для аритмий из трабекулярного отдела ПЖ (п=5) <а фронтальной ЭОС равен значениям от -51° до -90° Для аритмий из передней стенки ТОПЖ (п=3) в а VII отведении среднесуммарная амплитуда составила -0,53±0,15мВ, а из септальной стенки (п=2) 0,55±0,21мВ (р<0,001)

Среднее значение ширины аритмических комплексов в III отведении для аритмий септальных локализаций ПЖ составили 127±8мс, а для аритмий из париетальной стенки ПЖ 145±10мс.

При анализе грудных отведений ЭКГ пациентов с правожелудочковыми аритмиями для выводного отдела переходная зона располагалась в УЗ-У5 отведениях, для ириточного отдела и центральной зоны трабекулярного отдела в У4—У5, для апикальной зоны трабекулярного отдела в У5—У6 отведениях Значение К>5ми в аритмическом комплексе У2 отведения было типично для аритмий из надклапанной зоны ВОПЖ, а г<5мм для подклапанной зоны выводного отдела и остальных отделов ПЖ Для переходной зоны ВОПЖ, ПОПЖ,- центральной зоны ТОПЖ нами был выявлен критерий г<5мм в У4 отведении, а для аритмий из апикальной зоны ТОПЖ критерий г<5мм в У5 отведении (таблица №11) Положительное среднесуммарное значение аритмического комплекса в У5 отведении качественно дифференцирует ВОПЖ, ПОПЖ и центральную зону ТОПЖ от апикальной зоны ТОПЖ (р<0,01)

Таблица №11 ЭКГ критерии 1 рудных отведений для эндокардиалыюго картирования ПЖ

")КГ кршерин Переходная попа ЭКГ критерии

Налгслапанная зона Выводного отдела ПЖ У2 И > 5 мм У2- УЗ + У5

Нодклапанная зона Вьтодно! о отд&та 11Ж У2 г < 5 мм УЗ-У5 + У5

Переходная зона Выводного отдела ПЖ У4 г < 5 мм У4 — У5 + У5

Приточный отдел НЖ У4 г < 5 мм У4 — У5 + У5

Центральна» зона ТОПЖ У4 г < 5 мм У4 — У5 + У5

Аникалинаа зона ГОНЖ У5 г < 5 мм У5-Уб - У5

р<0 01

Проанализировав электрокардиографические критерии, топическое расположение зон аритмогенеза, выявленных при ЭФИ и РЧА, результаты стимуля-ционного картирования по стандартной методике и с использованием системы Саг^»™, нами был разработан алгоритм ЭКГ диагностики правожелу-дочковых аритмий (рисунок №4).

составила 99%, специфичность - 96%, диагностическая надежность - 98%.

5.3 Алгоритм тонической диагностики левожелудочковых аритмий.

В наше исследование вошло 100 пациентов с левожелудочковыми аритмиями

(68 мужчин и 32 женщины) проходивших обследование и лечение в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, за период с 1998 по 2006 год. Средний возраст больных составил 26+15 лет.

У пациентов с аритмией из выводного отдела ЛЖ (п=52) <а фронтальной ЭОС составил от +30° до +110°. Для аритмий из левого синуса Вальсаль-вы (п=34) среднесуммарное значение амплитуд аритмического комплекса в I отведении составило —0,45±0,45мВ, правого синуса Валъсальвы (п=8) 0,6±0,25мВ некоронарного синуса Вальсальвы (п=!0) 0,55±0,2мВ (р<0,05).

Положительное или нулевое среднесуммарное значение амплитуд зубцов аритмического комплекса в aVL отведении выявлялось при локализации аритмии из некоронарного синуса Вальсальвы (среднесуммарное значение амплитуд равно 0,24±0,52мВ) (р<0,05), а при отрицательном значении дифференцирование осуществить было не возможно.

Для аритмий из приточного отдела ЛЖ (п=13) «х фронтальной ЭОС составила от +110° до -140° и от +31° до -70°. Для аритмий из передней (п=3) и боковой (п=4) стенок ПОЛЖ среднесуммарная амплитуда в III отведении составила 2,0±1,0мВ и 1,9±0,25мВ, а для аритмий из нижней (п=3) и сеп-тальной (п=3) стенок составила -0,7±0,1мВ и -1,6±0,6мВ (р<0,05) Положительное среднесуммарное значение аритмического комплекса во II отведении типично для септальных локализаций аритмий, а отрицательное значение для аритмий из нижней стенки приточного отдела ЛЖ

Для аритмий из трабекулярного отдела ЛЖ (n=35) <ä фронтальной ЭОС был равен значениям от -70° до -140°. Для аритмий из париетальной стенки ТОЛЖ (п=4) в aVL отведении среднесуммарное значение амплитуд QRS комплекса составило -0,5±0,35мВ, а аритмиям из септальной стенки (п=31) 0,6±0,6мВ. Данные критерии качественно характеризуют распределение аритмий в центральной и апикальной зоне ЛЖ и являются достоверно значимыми в различиях при р<0,05

Средние значения ширины QRS комплексов в III отведении для аритмий септальных локализаций ровна 120±5мс, а париетальной стенки 152±8мс.

Анализ стимуляционного картирования верхушки ЛЖ демонстрирует на ЭКГ отрицательное среднесуммарное значение амплитуд в грудных отведениях и положительное значение при картировании стенок приточного отдела ЛЖ (кроме нижней стенки ПОЛЖ) Качественным диагностическим критерием для левожелудочковых аритмий является показатель среднесум-марного значения амплитуд V4 отведения (табл №12)

Отрицательное среднесуммарное значение <3118 в У4 отведение характеризует расположение зон аритмогснеза в нижней или апикальной части ЛЖ.

Таблица №12 ЭКГ критерии грудных отведений для эндокардиалыюго картирования ЛЖ.

Оценка переходных зон и среднееуммарного значения амплитуд грудных отведений для некоронарсгенных левожелудочковых аритмий

Отделы ЛЖ Локализации аритмии Переходная зона аритмий Дифференциа ЭКГ крите льные они Значение

Выводной отдел ЛЖ лев, пев, нсв У2-УЗ -VI +У4 +У6 рс<),01

Приточный отдел ЛЖ Передняя стенка Боковая стенка Септалышв сгата нет +У1 +У4 +У6 р<0,01

Нижняя стенка У4-У5 +У1 +У4 -Уб р<0,01

Центральная зона +У1 +У4 -V« р<в,01

Апикальная зона VI — У2 +У1 —У4 -Уб р<в,01

Для дифференциаций аритмий из центральной (п=25) и апикальной зон ТОЛЖ (п=10) мы выделили как критерий среднесуммарное значение амплитуд зубцов комплекса в У4 отведении (р<0,01). На основании собранных данных мы модифицировали алгоритм В.КисИаг (рисунок №5).

составила 90%, специфичность - 95%, диагностическая надежность - 93%.

Выводы.

1.Степень "злокачественности" желудочковых аритмий обусловлена для экс-трасистолии интервалом сцепления, а для тахикардии - длительностью цикла Чем меньше значения данных показателей, тем симптоматичнее протекает аритмия, выше риск возникновения жизнеугрожающих аритмий 2.0пределяющими критериями активационного картирования являются наибольшее время опережения времени активации на картирующем электроде по сравнению с референтной электрограммой или началом (ЗК8 комплекса, (^Б морфология желудочкового спайка на электрограмме картирующего электрода, выявление пресистолического спайка Стимуляционное картирование является обязательным методом выявления локализации эктопического очага З.С помощью алгоритмов топической диагностики можно предположить локализацию аритмогенного очага в желудочках сердца, улучшить эффективность картирования и уменьшить время процедуры РЧА

4-Показанием для проведения ЭФИ и возможной РЧА у симптоматичных больных являются регистрация более 3000 мономорфных ЖЭ в сутки, выявление пароксизмов мономорфной ЖТ и симптоматичной аллоритмии, не-уточненные синкопальные состояния

5.Противопоказанием к проведению РЧА являются редкая экстрасистолия, полиморфная и политопная желудочковая аритмия Практические рекомендации.

1.Для аблации желудочковых аритмий с целью улучшения эффективности лучше применять «холодовую» аблацию с использованием ирригационного электрода, а для РЧА в зонах риска - использовать конвекционный электрод

2.Критериями эффективной РЧА являются стабильное расположение электрода в зоне аритмогенеза, оптимальные параметры картирования, температуры и мощности РЧ-воздействия, возникновение эктопического ритма при аблации, отсутствие аритмии в постоперационном периоде

3.Разработанные новые рентгенанатомическая классификация и алгоритмы

топической диагностики которые позволяют с высокой (более 90%) точностью определять локализацию аритмогенного очага в желудочках сердца 4.3онами малоэффективной аблации являются передняя стенка приточных отделов сердца и септальная стенка трабекулярного отдела ПЖ Для РЧА ЖА из передней стенки рекомендовано использовать верхний подклапанный доступ 5.Система Carto является методом выбора в лечении пациентов с широкой зоной аритмогенеза для проведения линейных РЧ-воздействий Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Снегур Р Ю Четырехлетний опыт интервенционного лечения желудочковых аритмий с использованием навигационной системы Carta // Анналы аритмологии — Мат-лы I Всероссийского съезда аритмо-логов -2005 - №2 - С.82

2.Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Снегур Р Ю Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им А Н.Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" - Мат-лы XI еж сессии НЦССХ им А Н Бакулева - 2007.- Т.8 - №3,- С 52

3.Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Снегур Р Ю Алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" - Мат-лы XI еж сессии НЦССХ им А Н Бакулева - 2007.- Т 8 - №3 - С 52

4.Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Снегур Р Ю Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" - Мат-лы XI еж сессии НЦССХ им А Н Бакулева - 2007 - Т 8 - №3 - С 54

5.Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Снегур РЮидр Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий// Вестник аритмологии -2006 -№46 -С 5-1

6.Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Снегур Р Ю Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Анналы аритмологии - Мат-лы П Всероссийского съезда аритмологов -2007 -№3 -С 53

Подписано в печать 23 01 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 28 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Прогресс интервенционной аритмологии, обусловленный накоплением значительного опыта и появлением новых технологий, позволяющих точно визуализировать зону аритмогенеза и распространение волны возбуждения, дает возможность в настоящее время подойти к вопросам электрофизиологической топической диагностики на качественно новом уровне: Современное состояние клинической аритмологии базируется на огромном опыте хирургических, интервенционных и неинвазивных данных, и этот опыт насчитывает уже несколько десятилетий.

Радиочастотная катетерная аблация является основным методом радикального лечения мономорфных желудочковых нарушений ритма сердца. Эффективность аблации зависит: от наличия аритмии, возможности и качества ее картирования, локализации, размера и расположения аритмогенного очага в миокарде (эпикардиальное, эндокардиальное, интромуральное); свойства используемого электрода (вид, кривизна), накопленного хирургического опыта. Разработка четких показаний, противопоказаний к данной методике и качественная топическая диагностика аритмий может существенным образом повлиять на результаты интервенционного лечения, а значить и показатели качества жизни пациента.

Основной целью топической диагностики желудочковых аритмий является максимально точная локализация очагов и зон патологического возбуждения в миокарде (Е.З. Голухова., 1999г.). Работы по разработке алгоритмических систем дифференциального поиска топического расположения зон аритмогенеза ведутся во всем мире [76, 82, 84, 85].

С широким внедрением в клиническую практику нефлюороскопических систем трехмерного картирования появилась возможность реконструировать в трехмерной проекции эндокардиальную поверхность камер сердца, качественно ее картировать и лечить аритмии сложных, нетипичных локализаций, проводить аблацию под контролем зрения и создавать линейные радиочастотные воздействия, позволяющие изолировать широкую зону аритмогенеза (фиброз).

Стабильная ЭКГ морфология аритмического комплекса (постоянство значений амплитуд QRS комплекса) характеризует стабильную локализацию эктопической зоны. Выделив ЭКГ критерии различия аритмий, можно создать алгоритмы качественно позволяющие предположить локализацию желудочковых аритмий и осуществлять направленное эндокардиальное картирование. Алгоритмы топической диагностики ЖА позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии у данной категории пациентов.

В данной научной работе мы попытались продемонстрировать свой взгляд на инвазивную топическую диагностику желудочковых аритмий. Результатом исследования явилась разработка алгоритмов топической диагностики некоронарогенных желудочковых аритмий. Предпосылкой к разработке дифференциальных систем послужило накопление значительного материала и опыта в лечении данного вида аритмий. Задача состояла в выявлении и проведении сравнительного анализа ЭКГ критериев аритмии с локализациями* эктопических зон установленных при эндокардиальном картировании и аблации. Анализ выявленных критериев сопоставлялся со стимуляционым эндокардиальным картированием структурно не измененных желудочков сердца с применением нефлюороскопической навигационного системы картирования Carto (Biosense Webster, USA), позволяющей создавать трехмерную реконструкцию камер сердца, определять зону аритмогенеза и под контролем зрения-проводить локальную стимуляцию и аблацию нужного участка миокарда.

Цель исследования:

Провести анализ и систематизацию клинического материала у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями после проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации с целью определения критериев эндокардиального картирования и разработки алгоритмов топической диагностики желудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1.Определить степень "злокачественности" в клиническом течении желудочковых аллоритмий и тахикардий.

2.Разработать рентгенанатомическую классификацию эндокардиального картирования желудочков сердца и создать алгоритмы для определения топической диагностики желудочковых аритмий.

3.Провести сравнительный анализ электрокардиографических критериев у пациентов с желудочковой аллоритмией и тахикардией, прооперированных с помощью интервенционных технологий с 1998 по 2006 год.

4.Выявить специфические электрокардиографические критерии желудочковых аритмий и сравнить их с локализацией зон аритмогенеза, выявленных при электрофизиологическом исследовании и аблации.

5,Оценить результаты интервенционного лечения желудочковых аритмий. Разработать показания и противопоказания для проведения интервенционной диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма.

Научная новизна исследования: Предложены критерии инвазивной топической диагностики желудочковых аритмий, на основании сравнительного анализа активационного и стимуляционного картирования эктопических зон.

Созданы алгоритмы принадлежности и эндокардиальной топической диагностики желудочковых нарушений ритма сердца.

Разработаны показания и противопоказания к проведению ЭФИ и РЧА.

Практическая ценность работы: Впервые созданы алгоритмы принадлежности и топической диагностики желудочковых нарушений ритма. Полученные данные позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии. Определенны электрофизиологические критерии эффективного эндокардиального картирования.

Разработаны новые показания- для проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации.

Выделены критерии, определяющие степень "злокачественности" некоронарогенных ЖА.

Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН. Материалы диссертации изложены на I и П Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 год); на 11-ой ежегодной майской сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2007 год).

Публикации по теме исследования:

1.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Четырехлетний опыт интервенционного лечения желудочковых аритмий с использованием навигационной системы Carto // Анналы аритмологии.- Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов - 2005 - №2.- С.82.

2.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева-Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева.2007. Т.8.- №3- С.52.

3.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева.— Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева.- 2007.- Т.8.- №3.- С.52

4.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева- Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2007.- Т.8.- №3.- С.54.

5.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю и др.Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий. Вестник аритмологии2006 №46.С.5-1

6.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Анналы аритмологии-Материалы IIВсероссийского съездааритмологов.2007.№3.-С.53

Выводы.

1. Желудочковая аллоритмия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков относятся к злокачественным пароксизмальным формам ЖНР. Степень "злокачественности" течения аритмий определяется для экстрасистолии интервалом сцепления, а для желудочковых тахикардий - длительностью цикла. Чем меньше значения данных показателей, тем чувствительней аритмия, выше риск возникновения синкопальных состояний и перехода одного злокачественного варианта в другой (ЖЭ^ ЖТ-* ФЖ).

2. Определяющими критериями активационного картирования являются: наибольшее время опережения времени активации на картирующем электроде по сравнению с референтной электрограммой или началом QRS комплекса, QS морфология желудочкового спайка на электрограмме картирующего электрода и выявление пресистолического спайка. Регистрация мезодиастолического спайка определяет зону близко расположенную к зоне аритмогенеза. Стимуляционное картирование является обязательным методом выявления локализации эктопического очага.

3. С помощью разработанных алгоритмов топической диагностики можно с высокой точностью на дооперационном этапе предположить локализацию аритмогенной зоны в желудочках сердца, улучшить эффективность картирования, уменьшить время оперативного вмешательства и флюороскопии.

4. Показанием для проведения ЭФИ и возможной РЧА являются: регистрация более 3000 мономорфных ЖЭ в сутки (2-3 экстрасистолы в минуту), по данным, в течение 12 месяцев, суточного ЭКГ мониторирования, выявление пароксизмов мономорфной ЖТ и симптоматичной аллоритмии, неутонченные синкопальные состояния (после консультации невролога, эндокринолога).

5. Противопоказанием к проведению РЧА являются: редкая экстрасистолия, полиморфная и политопная аритмия.

Практические рекомендации.

1. Для аблации некоронарогенных ЖА лучше применять «холодовую» аблацию с использованием ирригационного электрода, а в зонах риска (близкое расположение коронарных артерий и проводящей системы сердца) РЧА целесообразно применение конвекционного электрода.

2. Критерием эффективности РЧА являются: купирование аритмии при аблации, соблюдение параметров температурного режима, мощности и времени локального воздействия, отсутствие аритмии в ранний и поздний постоперационный период, отсутствие симптомов аритмии (синкопэ, головокружения и т.д.).

3. Разработанные новые рентгенанатомическая классификация и алгоритмы эндокардиального картирования позволяют с высокой (более 90%) диагностической точностью проводить топическую диагностику аритмогенного очага в желудочках сердца.

4. Зонами малоэффективной РЧА являются передняя стенка приточных отделов сердца и септальная стенка трабекулярного отдела ПЖ. Для аблации ЖА из передней стенки рекомендовано использовать верхний подклапанный доступ.

5. Навигационная система Carto должна применятся у пациентов с широкой зоной аритмогенеза для создания качественных линейных РЧ-воздействий и атипичных (редких) локализациях аритмии, при неэффективности стандартной методики.