Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Нарушения ритма у больных с электрической стимуляцией сердца. Вопросы дифференциальной диагностики и лечения

А!

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А, В. ВИШНЕВСКОКО

ч я О

I АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

КОСТЫЛЕВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

НАРУШЕНИЯ РИТМА У БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ СЕВДЦА ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ" ' ~

14.00. 44 — ссрдечно-сосудистая хируршя 14.00. Об — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация па сонсхшше ученой степени кавд * медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. & Вишневского АМН СССР.

Научный руководитель-заслуженный деятель наук РСйСР,доктор медицинских наук, профессор) С. С. Григоров( Научный консультант - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник -Вотчал Ф. Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Левант А. Д. доктор медицинских наук Дощицин В. Л.

Ведущая организация - Научно- исследовательский Институт клинической кардиологии им. проф. А. Л. Мясникова ЕКНЦ АМН СССР.

Защита состоится ^Я^Л^^ШХ г. в 14.00 час. на заседании Специализированного Совета Д. 001.19.01 при Институте хирургии' им. А. В. Вишневского АМН СССР (113093, Москва,Б. Серпуховская,27)

О диссертацией можно ознакомитьтся в библиотеке Института хирургии им. А. В Вишневского АМН СССР (Москва, Б. Серпухьеская,27 ")

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета,кандидат медицинских наук .

Самыкин П. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Метод электрической стимуляции сердца получил, широкое распространение во всгы мире при лечении разнообразных нарушений проводимости и ритма сердца. По данным 7-го Международного симпозиума по кардиостимуляции (Вена,1933) в настоящее время в промышленно развитых странах имплантируется до 700 аппаратов в год на 1 млн. населения. Несмотря на очевидные достоинства метода, имплантация кардиоет имулятора(КС) не всегда устраняет имеющиеся нарушения ритма. Более того,на фоне стимуляции могут встречаться разнообразные аритмии,как спонтанные,так и связанные со•стимуляцией (Tavei Е.М. et al. 1964; Castellanos Д. et al. 1967;Barold S. S.et al. 1968;Varenne A. et al.l975;Sialafos J. et al. 1977; El- Sherif N. et al. 1980; Funrari S. 1982; Barold S.S et al. 1983;Della Bella P. et al. 1987).• Нарушения ритма, обусловленные стимуляцией,могут быть идентичны возникающим спонтанно,но могут иметь свои специфические признаки. Вопросы дифференциальной диагностики нарушений ритма у больных с КС представляются актуальными, так как правильная их трактовка во многом определяет тактику дальнейшего ведения, больного. В зарубежной литературе вопросы клинической и прогностической значимости нарушений ритма,связанных со стимуляцией,освещены мало; в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения (Константинов В. А. и др. 1979;Волколаков Я.В. и др. 1988), причем они не отражают проблемы в целом, а касаются описания отдельных случаев. Отсутствует единая терминология нарушений ритма,связанных со стимуляцией,что создает затруднения при описании ЭКГ. Не разработаны четкие критерии аритмий,связанных со стимуляцией, и алгоритм их диагностики.

Определенные трудности могут возникнуть при назначении больному антиаритмических препаратов,так как известно их возможное влияние на порог стимуляции (ПС) и функцию синхронизации. В последние годы получил широкое распространение отечественный препарат зтацизин.но возможность его применения у больного с КС не изучена Дель и основные задачи исследования. Целью данной работы было изучение нарушений ритма на фоне стимуляции сердца и выработка тактики ведения больного.при различных аритмиях.

В работе были поставлены следующие задачи: .1)Разработать дифференциально-диагностические критерии нарушений

- г -

ритма у больных с КС типа \Ю0 (асинхронными), (И-запрещаемыми) и бифокальными системами стимуляции.

2)Изучить клиническое значение нарушений ритма,связанных со стимуляцией.

3)Изучить возможности устранения нарушений ритма у больного с КС хирургическим путем и неиивазивными методами (медикаментозно и перепрограммированием) .

4)Изучить возможность применения этацизина у больного с КС. Научная новизна исследования. Принципиально новым в проделанной работе является то,что впервые в СССР проведена комплексная оценка нарушений ритма у больного с КС. Установлено.что нарушения ритма,связанные со стимуляцией, могут быть только ЭКГ-феноменом и не требуют лечения; устранение их показано при возникновении клинической картины. В результате проведенного исследования выявлен новый вид аритмии у больного с КС-так называемый искусственный двойной ритм желудочков. В противоположность распространенному мнению сб опасности конкуренции ритмов найдено не равнозначное прогностическое значение при конкуренции с синусовым ритмом и с желудочковой эгсстрасистолией (ЖЭ). Конкуренция искусственного ритма с синусовым не приводит' к развитию жизне-угрожающих аритмий при использовании современных асинхронных КС. Конкуренция с ЖЭ может приводить к возникновению желудочковой тахикардии (ЖГ)/фибрилляции желудочков (ФИ). Доказано,что при суправент-рикулярных- нарушениях ритма,связанных со стимуляцией в режиме УУ1.наиболее аффективным является хирургический путь,в то время как при желудочковых аритмиях-медикаментозная терапия. Нзрушения ритма, возникающие на фоне бифокальной стимуляции,могут быть устранены перепрограммированием.

Впервые изучено влияние атацизина на ПС. Показано,что препарат может быть успешно использован у больного о КС под контролем опреде- . ления ПС и при введений программы "безопасной стимуляции".

Практическая значимость работы. На основании полученных данных разработан методологический подход к анализу нарушений ритма,возникающих у больного с КС. Создан дифференциально-диагностический алгоритм нарушений ритма при регистрации на ЭКГ узких и широких клшлексов 0Г£, который дает возможность быстро' оценить характер

регистрируемых аритмий. Правильная трактовка выявляемых аритмий определяет тактику ведения больного и в ряде случаев позволяет избежать необоснованного лечения.

Результаты исследования могут быть использованы в- практике кардио- • хирургических,кардиологических, реанимационных отделений,а также отделений функциональной диагностики при наблюдении за больным с КС.,

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии нарушений проводимости и ритма сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, в Московском городском центре электрокардиостимуляции (Городская клиническая больница N 4), 'Московском городском кардиологическом диспансере (МГКД).

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на об'единенной межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР 29 апреля 1991 г. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции по актуальным вопросам кардиостимуляции (Томск,1983),на научно-практической конференции по неотложной медицинской помощи (Москва,1987),на электрокардиографической секции Московского кардиологического общества (Москва,1988). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и одна монография.

Структура диссертации. Диссертация состоит из обзора литературы, 6 глав собственного материала,заключения,выводов,практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на !$3 страницах, из которых № страниц занимает машинописный текст, на ¿^помещено 31 рисунок и 10 таблиц, оглавление и список литературы из 29 отечественных и 176 иностранных источников.

'материал и методы исследования.

Обследовано 211 больных (мужчин 92,женщин 119) в возрасте от 18 до 85 лет. Имплантация КС была выполнена в связи с наличием синдрома слабости синусового узла (СССУ) и/или нарушений атриовентри-кулярной (AB) проводимости II-III степени,возникиих спонтанно или в результате деструкции нормальных путей проведения. Применялись,в основном,отечественные КС для асинхронной стимуляции желудоч-koe(VOO): ЭКС-2,ЭКС-4,ЭКС-111, стимуляции желудочков в режиме "De-

mand"(WI): ЭКС-222,ЭКС-500,бифокальной стимуляции (VAT.DDD): ЭКС-320,ЭКС-444. Б отдельных случаях использованы зарубежныё КС типа YVI:Spectrax 5985 (Medtronic,США),668,Sensllog 703 (Slemens-Elema, Швеция),а также КС типа DDD:Harmony 703 (Vitatron,Голландия), 674 и 704 (Siemens-Elena), Diplos 05 (В>otronik,Австрия), Genesis 285 (Pacesetter, США).

Больные,включенные в исследование,обследованы в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, МГКД. Сроки наблюдения составили 0,5-5 лет.

В исследование не включены больные с острым инфарктом миокарда, острым миокардитом,нарушениями в системе стимуляции. Помимо общеклинического обследования для более детальной оценки имеющихся нарушений рих'ма проводилось специальное обследование: ЭКГ-диагностика с анализом ЭКГ на фоне стимуляции и на фоне базового ритма (при отключении имплантированного КС наружным или путем перепрограммирования частоты),24-х часовое ЭКГ-мониторирование с использованием системы Oxford Medical (Англия),чреспищеводная (ч/п) регистрация предсердных потенциалов, измерение ПС. Сравнительная оценка количественных и качественных характеристик &Э с помощью ЭКГ-мони-торирования производилась следующим образом: анализ ЭКГ осуществлялся в' течение часа до отключения КС, в течение часа на фоне спонтанного ритма при отключении КС и в течение часа после повторного включения КС. Подобное исследование проводилось 2-3 раза в сутки. Если длительное отключение КС не могло быть выполнено,сравнительный анализ производился путем сопоставления ЭКГ на фоне навязанного ритма и на фоне коротких периодов отключения КС.

Топическая диагностика Ю проводилась по конфигурации комплекса qrs в грудных отведениях согласно классификации 3. И. Янушке-вичуса (1984). О наличии вентрикулоатриального проведения (ВАЛ) судили по поверхностной ЭКГ,при необходимости использовали ч/п регистрацию предсердных потенциалов. Время ВАЛ определялось от артефакта импульса КС до зубца А при ч/п записи предсердных потенциалов (Amikam Sh. et al. 1986;Levine P. et al. 1986).

Ударный об'ем (УО) искусственно вызванных' желудочковых сокращений и спонтанных сокращений определялся методом тетраполярной

грудной реографии в модификации Ю. Т. Пупкаря и методом эхокардиог-рафии на аппарате Toshiba SSN-60A. В виду использования разных методик учитывались не абсолютные величины УО,а процентное соотношение данного показателя в искусственно вызванных и- спонтанных комплексах.

Неинвазивнсе определение ПС осуществлялось у больных с КС,имеющими функцию Vario (ЭКС-500, КС фирмы Siemens-El&ma). Изучение изменения ПС под влиянием этацизина проводилось не ранее,чем через 3 месяца после первичной имплантации электрода. Измерение ПС у одного и того же больного выполнялось при одинаковых. значениях амплитуды и длительности импульса (ЛИ) в положении лежа на спине. Значение пороговой величины определялось как среднее из 3-5 измерений.

В зависимости от вида нарушений ритма у больных с монофокальными КС сформировано IV группы:

I группа-больные с конкуренцией ритмов.

II группа-больные с кардиостимуляционной аллоритмией.

III группа-больные с кардиостимуляционными реципрокными

комплексами.

IV группа-больные с желудочковыми нарушениями ритма.

Отдельную группу составили больные с бифокальными КС.

В I группу включено 74 человека (33 мужчины и 41 женщина) в возрасте от 36 до 85 лет (в среднем 70.03+9.14 лет).Имплантация КС типа ТОО,имеющих ДИ 0.7-1.35 мс.была выполнена по поводу AB блокады III степени.

Во II группу включено 47 человек (12 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 31 года до 84 лет (в среднем 59. 4+12.3 лет). Стимуляция желудочков в режиме VVI произведена по поводу СССУ 36 больным, по поводу преходящей полной AB блокады-6 и в связи с неполной AB блокадой-5. 40 больным имплантированы ЭКС-222, 7 - ЭКС-500.

III группу составили 12 больных (4 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 35 до 83 лет (в среднем 57.85+16.29 лет).Стимуляция желудочков в режиме VVI выполнена в связи с СССУ без признаков ретроградной активации предсердий на дооперационном этапе. 10 больным имплантирован ЭКС-222 и 2 - программируемые ЭКС-5С0 и Séasí log 703.

В IV группу вошло 66 человек (37 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 37 до 90 лет (в среднем 63.59+11.8). Имплантация КС была выполнена 38 больным из-за СССУ.28 - из-за AB блокады II-III степени. 69 больным имплантирован ЭКС-222, 7-ЭКС-500' и зарубежные КС.

Нарушения ритма были изучены также у 12 больных (6 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 18 до 73 лет (в среднем 56.75+19.88 дет) с бифокальными системами стимуляции. 6 больным были имплантированы КС типа VAT и 6-КС типа DDD отечественного и зарубежного производства.

Стимуляторы типа VAT имплантированы больным с полной AB блокадой. Ни у одного из них до операции не было указаний на мерцательную аритмию или желудочковую экстрасистолию. Показанием для имплантации КС типа DDD были СССУ (у 2-х больных) и нарушения AB проводимости (у 4-х больных).

Изучение влияния этацизина на хронический ПС произведено у 9 больных: у 6 - со стимуляцией в режиме VVI.y 2-х-в режиме AAI и у 1- в режиме DDD. Начальная доза препарата у 7 больных ' составляла 150 мг,у 2-х -200 мг.Если в течение 3-7 дней эффект не наступал, доза препарата увеличивалась до 200 мг.Измерение ГО проводи -лось до начала лечения,на фоне лечения с интервалом в 1неделю (у 4-х больных ПС измеряли дважды в неделю) и после отмены препара-. та, где это было возможно.

Цри статистической обработке использован критерий t Стьюдента и критерий х."

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Конкуренция ритмов. Прогностическое значение конкуренции ритмов изучено в зависимости от характера конкурирующего ритма. Все больные были разделены на 2 группы; в 1-ую вошли 43 человека с суправентрикулярными (синусовыми или предсердными) 'комплексами на фоне стимуляции, во 2-ую - 31 человек с КЗ на фоне стимуляции.

О прогностическом значении конкуренции ритмов судили на основании анализа смертности и возникновения приступов потери сознания (как возможного осложнения конкуренции ритмов при развитии жизне-угрожамцнх аритмий вследствие попадания стимула в уязвимую фазу сердечного цикла),а также на основании оценки продолжительности

- 7 -

жизни больного с конкуренцией ритмов.

Из всей группы больных с конкуренцией ритмов за период наблюдения до 5 лет умерло 19 человек (25.7%),при этом среди больных 1-ой группы-9 человек (20.9Х),а среди больных 2-ой группы - 10 человек (32.252). Сравнение общей смертности в обеих группах не выявило различия (р>0.3).

Анализ летальности показал также,что у 15 из 19 больных (79%) конкуренция ритмов не явилась непосредственной причиной смерти;более того, 6 больных умерло уже после замены асинхронного КС на би-оуправляемый (Таблица 1).

Таблица 1.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ С КОНКУРЕНЦИЕЙ РИТМОВ

Причины : 1 группа : 2 группа

Внесердечные : б (2) : 3

Прогрессирование : :

основного заболе- : 2 (1) : . 4(3)

вания : ' :

Неизвестная : 1 : 3

Всего : . 9 ; 10

В скобках указано количество больных,умерших после замены КС.

У 4 больных причину смерти установить не удалось;хотя только у одной больной имела место конкуренция ритма КС с синусовым , а у 3 больных регистрировалась Ю,не представляется возможным утверждать, что они умерли из-за конкуренции ритмов (при данном количестве наблюдений разница недосговерна.р >0.2).При анализе смертности от заболевания.сердца (сюда же мы отнесли и неизвестные причины) отмечено,что в 1 - ой группе больных умерло 3 человека, а во 2- ой - 7. То есть,можно сказать,что смертность больных от поражения

сердца во 2-ой группе выше (р<0.05). Мы полагаем, что более высокая смертность от основного заболевания во 2-ой группе обусловлена более тяжелым поражением миокарда, следствием чего и явилось возникновение ЖЭ,которая сама по себе может быть маркером внезапной смерти. -

Мы наблюдали документированную Ф1 только у одного больного с частой Ю на фоке асинхронной стимуляции желудочков. Тем не менее, приступы потери сознания или сильные головокружения при исключении нарушений в системе стимуляции и неврологической причины были отмечены у 5 больных,причем у всех была КЭ. После замены асинхронного КС на биоуправляемый приступы потери сознания исчезли у 4, что позволило нам предположить их связь с наличием конкуренции ритмов. В то г;в время выраженные головокружения у одной больной бы-. ли расценены нами как связанные не с конкуренцией ритмов, а с частой ЖЭ .поскольку клиническая картина оставалась и после замены КС при сохранении 20:

К концу наблюдения из 74 больных с конкуренцией ритмов выжили 55 ( 74.8%), из них 34 человека-в первой группе и 21 - во второй.

Из 34 Сольных 1-ой группы замена асинхронного' КС на биоуправляемый произведена у 25. Имплантация биоуправляеыого КС раньше предполагаемой замены асинхронного КС осуществлялась при доминиру--вдем синусовом ритме или при плановой смене, если синусовый ритм был представлен отдельными комплексами. Длительность существования конкуренции у этих больных составила 0. 59-2.8 года.

У 9 из 34 больных (26. 5%) с конкуренцией ритмов, возникшей в ближайшем послеоперационном периоде,при сроках наблюдения 1-4 года (в среднем 2.4 года) на фоне продолжающейся асинхронной стимуляции не было выявлено жизнеугрожаювд аритмий . Таким образом,мы не нашли отрицательного прогностического значения конкуренции с синусовым ритмом.

Среди больных 2-ой группы замена КС была произведена у 8 из • 21 человека (25.8%). Пяти больным замена выполнена раньте предполагаемого срока ив-аа возникновения приступов потери сознания. -13 больным замена КС не производилась. Только 6'из них (45.2'4) проводилась. антиаритмическая терапия из-за частой ЗЭ. ■ Сроки наблюдения

за этими больными составили 0.17-4 года (в среднем 2.08 лет),на фоне сохраняющейся асинхронной стимуляции желудочковых тахиаритмий не было. Следовательно, у 16 из 21 больного (76.22) конкуренция искусственного ритма с ЗКЭ протекала относительно благоприятно, но в ряде случаев требовала медикаментозной терапии. У 5 больных конкуренция явилась возможной причиной появления приступов потери сознания.

Полученные данные свидетельствуют о том, что имеется разное прогностическое значение конкуренции с синусовым ритмом и с жэ.

В связи с этим мы считаем целесообразным четко дифференцировать конкурирующий ритм,так как тактика лечения больного будет разной. Мы придерживаемся следующей тактики:

1) При конкуренции с синусовым ритмом:

а - при преобладании синусового ритма показана внеплановая замена на биоуправляемый КС с целью обеспечения гемодинамических преимуществ синусового ритма; б - при одиночных проведенных суправент-рикулярных сокращениях может быть выполнена плановая замена КС.

2) При конкуренции с желудочковой экстрасистолией:

а - внеплановая замена КС на биоуправляемый показана только при появлении приступов потери сознания (при исключении других причин), б - проведение ангиаритмической терапии должно основываться на тех же принципах, что и у больных без КС.

Кардиостимуляционная аллоритмия. Под кардиостимуляционной ал-лоритмией мы подразумеваем чередование в определенной последовательности искусственно вызванных желудочковых комплексов (ИЖК) с комплексами истинно сулравентрикулярного происхождения. По нашим данным кардиостимуляционная аллоритмия (КА) регистрировалась в 76,6% случаев у больных с СССУ и в 23,4% случаях-у больных с нарушениями АВ проводимости.

Изучение критериев диагностики КА показало,что для постановки диагноза КА необходимо доказать истинно суправентрикулярное происхождение регистрируемых комплексов. В тех случаях,когда зубец Р хорошо дифференцируется и имеет положительную полярность в отведениях II,III,аур и отрицательную в ауЯ, диагностика КА обычно не вызывает трудностей. Было найдено,что зубец Р хорошо виден на

ЭКГ,если спонтанный желудочковый комплекс (СЖК) регистрируется на расстоянии 640 мс или более от ИШК. Когда расстояние между ИЖК и СЖК менее 600 мс,зубец Р не определяется. Б этих случаях необходимо использовать дополнительные диагностические исследования: ч/п запись предсердных потенциалов,отключение имплантированного КС с последующей оценкой базового ритма и сопоставлением его со спонтанными комплексами на фоне стимуляции. Идентичность расстояния между зубцами Р на фоне стимуляции и на фоне спонтанного ритма не может быть абсолютным критерием КА.так как совпадение интервалов Р-Р отмечено наш лишь у 52,9% больных.

В тех случаях,когда спонтанному комплексу ОИБ,возникающему на фоне стимуляции,предшествует отрицательный зубец Р,необходимо проводить дифференциальную диагностику с кардиостимуляционными рецип-. рокными комплексами (см. ниже). При регистрации на фоне стимуляции и на фоне базового ритма идентичных отрицательных зубцов Р мы расценивали их как ншкнепредсердные.а возникновение КА об'ясняли чередованием ИЖК с комплексами нижнепредсердного происхождения. Такая ЭКГ картина наблюдалась у "4 больных.

При изучении морфологии комплексов ОРК было найдено,что у 35 _ человек (74.4%) имели место узкие комплексы ОКБ, у 12 (25,6%)-широкие. Широкие комплексы ОНЗ,особенно при плохо дифференцируемом зуб--це Р,могут быть легко приняты за йЭ.что может повлечь за. собой неправильную тактику ведения больного. Из 12 больных ошибочный диагноз был поставлен у 10. Во всех случаях сопоставление ЭКГ на фоне стимуляции с ЭКГ при спонтанном ритме (при отключении имплантированного КС) позволило нам сделать правильное заключение о характере регистрируемой аритмии.

У 27 больных .(57. 45%) КА привела к появлению клинической картины,но у 20 (42,6*) данный вид аритмии был только -ЭКГ-феноменом.

/шалив интервала сцепления, (НС) между ИЖК и следующим за ним СЖК показал,что у больных,пред'являющих жалобы,он был короче,чем у больных без клинической симптоматики,соответственно 581+26.14 мс и 641+20,52 МС (р < 0.05).

При исследовании гемодинамики было выявлено,что при наличии клинической картины УО СЖК мзньше УО ИЖК и составляет 57,69+7. 45%,

в то время как у больных,не пред'являющих жалобы,это соотношение равно 101,17+9,64% (р < 0.01).

Можно предположить, что кардмостимуляционная аллоритмия, ■ вызывающая клиническую картину, близка по своему- проявлению к предсердной экстрасистолии.так как имеются данные о том, что УО предсердной экстрасистолы составляет 58% от УО синусового сокращения (Cohn К. et al. 1981).

Изучение возможностей устранения КА выявило различную эффективность медикаментозного воздействия,изменения частоты стимуляции и изменения точки приложения стимуляции. Только у 7 из 20 больных (35%) антиаритмическая терапия позволила полностью подавить КА, причем у всех этих больных имело место нарушение AB проводимости. У 5 больных (25%) наблюдалось уменьшение клинических проявлений при сохранении КА..

Изменение частоты стимуляции произведено у 10 больных (у 5 с исходно имплантированными программируемыми КС и у 5 после замены ЭКС-222 на программируемый). При увеличении частоты стимуляции в физиологических пределах или уменьшении ее на 10-30 импульсов в мин. достигнуто устранение КА или уменьшение клинических .проявлений при сохранении КА у 6 больных.

Семи больным произведено изменение режима стимуляции ( 5 -переход на АА1,1-на VAT и 1- на DDD).Bo всех случаях получен 100% эффект за счет устранения субстрата появления КА.

Из результатов исследования следует,что наиболее оптимальным путем устранения КА является изменение режима стимуляции;однако, исходя из того,что данный вид аритмии чаще возникает у больных с СССУ, появление ее можно предотвратить,шире используя стимуляцию предсердий'у данного контингента больных.

Кардиостимуляционные реципрокные комплексы. Под кардиостимуля-ционньми реципрокными комплексами мы подразумеваем возникновение эхо-комплексов при стимуляции желудочков. Данное нарушение ритма имело место у 12 человек. Изучение реципрокных комплексов у больных со стимуляцией желудочков показало,что наличие отрицательных зубцов Р в отведениях 11,111,avF и положительных в avR после ИЖК перед СЖК нельзя рассматривать как абсолютный критерий реципрок-

кости у больных со стимуляцией желудочков,так как аналогичная ЭКГ -картина может быть при КА. Согласно нашим данным единственным достоверным критерием кардиостимуляционных реципрокных комплексов является исчезновение на спонтанном ритме инвертированных зубцов Р, регистрируемых на фоне стимуляции. Руководствуясь этим критерием, у 4 больных,первоначально включенных в группу больных с кардиостиму-ляционнымя .реципрокными комплексами,был поставлен диагноз КА.

У 8 из 12 больных (66,7%) возникновение кардиостимуляционных реципрокных комплексов привело к появлению кардиостимуляционного синдрома. Во всех случаях кардиостимуляционньй синдром был только, у больных с ретроградной активацией предсердий в соотношении 1:1, что согласуется с данными других авторов (АиБиЬе1' К. еЬ а1.1985). Е то же время единичные кардиоегимуляционные комплексы не приводили к возникновению кардиостимуляционного синдрома.

Возникновение реципрокных комплексов у больных со стимуляцией желудочков считается достаточно редким феноменом,так как для их-возникновения необходимо замедление времени ВАЛ (Ваго1с1 Б. Б. еЬ а1.1968;НасМас! М. 1976; ЕЧ-БИепГ N. е1 а1.1980). При определении времени ВАЛ неинвазивным путем у исследованных больных было найдено,что его величина составляла 400-590 (470+67. У) мс.

У 2-х больных с ретроградной активацией предсердий и имплан--тированными программируемыми КС была выполнена попытка воздействия на ВАЛ путем изменения частоты стимуляций. Уменьшение или увеличение частоты' стимуляции ни в одном случае не привело к устранению ретроградной активации предсердий; более того.увеличение частоты стимуляции у одной больной привело к увеличению времени ВАЛ и возникновению реципрокных комплексов. Полученный результат свидетельствует о том,что увеличение частоты стимуляции у больных с ретроградной стимуляцией предсердий может привести к появлению кардиостимуляционных -реципрокных комплексов.

Попытка перорального медикаментозного воздействия на ВАЛ кор-дароном.финогшшом.зтмозшом.новокаинашдом и обзиданом, проведенная у 5 больных, выявила увеличение времени ВАЛ на 100-160 мс под действием этмозина (в 3 случаях из 3),развитие ретроградной блокады проведения 2:1 под действием новокаинамвда у одного из 3 боль-

них. Кордарон и обзидан не оказали влияния на BAIL Полное подавление ВАП было получено при назначении финоптина у 3 из 3 больных. Эффект финоптина,вероятно,близок к полученному С. A. Morley ( 1983) при в/в введении,в связи с чем мы считаем целесообразным назначать в первую очередь финоптин для подавления BAIL Неоднозначное влияние антиаритмических препаратов,вводимых перорально, на состояние ВАП согласуется с данными литературы об аналогичном эффэкте препаратов, вводимых в/в (Shenaza М. et al. 1981;Morley С. A. et al. 1983).

При переходе на стимуляцию предсердий,выполненную у 4-х больных, реципрокные комплексы полностью исчезли за счет устранения субстрата их возникновения.

Желудочковые нарушения ритма. Изучение желудочковых нарушений ритма у больных со стимуляцией желудочков проведено в 3-х группах, которые были сформированы в зависимости от исходного состояния АВ проводимости:

I группа - больные с нормальной АВ проводимостью (СОСУ) - 15

человек.

II группа - больные с нарушенной АВ проводимостью (АВ блокада

II -111 степени),возникшей спонтанно - 38 человек.

III группа - больные с нарушенной АВ проводимостью,возникшей

в результате трансвенозной электродеструкции АВ соединения - 13 человек.

Проведенное исследование позволило нам выделить 2 вида желудочковых аритмий: желудочковые экстрасистолы и искусственный двойной ритм желудочков.

Наиболее частым нарушением ритма была Ш, имевшая место у 56 (84,8%) человек. Мы смогли разделить ГО на спонтанную и индуцированную стимуляцией. По данным литературы критерием индуцированнос-ти является исчезновение ЖЭ сразу после прекращения стимуляции (Va-renrie A. et al. 1975;Gialafos J.et al. 1977; El-Sherif N. et al. 1980); мы нашли также, что исчезновение экстрасистол может происходить с некоторой "задержкой", т. е. по мере стабилизации спонтанного ритма. Более того, при холтеровском мониторировании на фоне спонтанного ритма единичные ЖЭ могли регистрироваться, но их количество на фо-

не стимуляции было столь велико по сравнению с количеством ЖЭ на фоне базового ритма ( у наших больных количество ЖЭ увеличивалось примерно в 100 раз),что это дало нам основание считать стимуляций фактором, индуцирующим Ю. Желудочковую зкстрасистолию, индуцированную стимуляцией, мы назвали кардиостимуляционной Ю.

Спонтанная ЖЭ была зарегистрирована у 36 больных (5C.5Z от общего чмсла выявленных желудочковых нарушений ритма).Б I группе спонтанная КЗ была у 12 человек (80%),во II группе-у 16 (42.1%) и в Ш-у 8 человек (61.5%).

На фоне стимуляции желудочков также происходило учащение спонтанной Ю или появлялись экстрасистолы более высоких градаций по Lown. Так, из 12 больных I группы учащение экстрасистолии отмечено у 4 (33.3%), из 16 больных II группы - у 6 (37,5%) и из 8 больных III группы - у 3 (37.5%). Учащение экстрасистолии происходило или пропорционально увеличению частоты стимуляции, или независимо от нее. Первый вариант учащения мы наблюдали только у больных II и III групп,у 2 и 3 человек, еоотвественно. Помимо увеличения общего количества Ш стимуляция также приводила к появлению коротких пробежек ЖГ у 2 из 6 больных II группы.

Кардиостимуляционные ■ ЖЭ выявлены у 20 человек (30.3% от общего числа желудочковых аритмий). Среди больных I группы кардиостимуляционные ЖЭ зарегистрированы у 3 (20%), среди больных II и III групп - у 13 (34.2%) и 4 (30.8%),соответственно. Кардиостиму-ляциокная Ш/Ш зафиксирована только у 5 из 13 больных (38.5%) II группы.'

Возникновение кардиостимуляционных желудочковых аритмий и учащение спонтанных желудочковых экстрасистол под действием стимуляции расценено нами как результат проаритмического действия стимуляции. Согласно полученным данным проаритмическое действие стимуляции имело место у 33 больных (50% от общего числа исседованных больных с желудочковыми нарушениями ритма),при этом желудочковые тахиаритмии зарегистрированы у 7 из них (21.2%).

Только у одного больного III группы Ю регистрировались до операции, у остальных 7 ( 53.8% от всей группы) они появились после выполнения трансвенозной электродеструкции АВ соединения и пос-

ледующей имплантации КС. Мы связали возникновение желудочковых нарушений ритма с действием электрического тока высокой мощности, а не со стимуляцией,поскольку они возникли после деструкции и сохранялись при отключении КС (т. е., не были индуцированы стимуляцией), что согласуется с мнением других авторов (1еггпап В. В. еЬ а1.1984; Науегкашр У.еЬ а1.1987). Таким образом, у больного с КО Ю может быть не только спонтанной или обусловленной стимуляцией,но и результатом АВ деструкции.

Таблица 2.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛ,СВЯЗАННЫХ СО СТИМУЛЯЦИЕЙ, У БОЛЬНЫХ I И II ГРУПП.

Локализация экстрасистол : Кардиостимуля- : Спонтанные,

': ционные • '; учащающиеся на : ' : фоне стимуляции

Левожелудочковые

верхушечные

промежуточные

базальные

Пр'&вожелудочковые

верхушечные

промежуточные

базальные

Базальные

Право-левожелудочковые

1

3 1

2 5 3 1

1

3

2

ВСЕГО : 16 : 10

' Мы пытались выяснить,имеется ли какая-нибудь закономерность' в локализации кардиоетимуляционной экстрасистолии и спонтанной,учащающейся под действием стимуляции. Полученные данные представлены в таблице 2.

Нами впервые был выявлен принципиально новый вид нарушений ри-

тма, названный искусственным двойным ритмом желудочков. Под этим термином подразумевается функционирование 2-х водителей ритма -искусственного и спонтанного- у больного с полной АВ блокадой. В основе возникновения данного нарушения ритма лежит механизм парасис-толии.при этом 2 независимых очага активации находятся в желудочках: один - искусственный (от КС)»другой - спонтанный, выполняющий роль замеща:сщего водителя ритма у больного с полной АВ блокадой. Активность спонтанного водителя ритма сохраняется благодаря наш-' чию блокады входа,т.е. .спонтанный водитель ритма становится защищенным парацентром. Блокада выхода определяет частоту проведения генерируемых им импульсов на окружающий миокард.

Искусственный двойной ритм желудочков был зарегистрирован у 10 больных (15.3% от общего числа исследованных больных с желудочковыми аритмиями): у 9 человек II и 1-го -III групп.

Мы смогли выделить два ЭКГ-варианта искусственного двойного ритма желудочков: I вариант - на ЭКГ имеются "классические" признаки парасистолии: различный ИС между ИЖК и СЖИ, наличие "сливных" желудочковых комплексов и общего делителя межэктопических интервалов (имел место у 5 человек). Инвариант -ЭКГ картина парасистодической бигеминии, когда после- каждого ИЖК следует СЖК (имел место у 5 больных).

При отключении имплантированного КС на- ЭКГ регистрируется полная АВ блокада, при этом комплексы ОКБ имеют ту же конфигурацию, что и спонтанные желудочковые комплексы,регистрируемые на фоне стимуляции; расстояние между спонтанными комплексами О.^Б, возникающими на фоне стимуляции, равно (или почти равно) или кратно длине цикла замещающего водителя ритма.

Если при первом варианте искусственного двойного ритма желудочков диагноз уже можно предположить на основании анализа ЭКГ на .фоне стимуляции, а наличие вышеприведенных признаков при отключении КС его окончательно подтверждает,то при втором варианте искусственного двойного ритма желудочков его невозможно отдифференцировать от желудочковой экстрасистолии.если оценивается только ЭКГ на фоне стимуляции. Правильный диагноз может быть поставлен лишь при сопоставлении ЭКГ на фоне стимуляции и на фоне спонтанного ритма.

' Таким образом,критериями искусственного двойного ритма желудочков мы считаем идентичность морфологии спонтанных комплексов ОЯЗ,регистрируемых на фоне стимуляции и на фоне спонтанного ритма, у больного с полной АВ блокадой, а также идентичность или кратность длины цикла заметающего водителя ритма и межэктопических интервалов, возникающих на фоне стимуляции.

Только 3 из 10 больных с искусственным двойным ритмом желудочков пред'являли жалобы на перебои в работе сердца. Во всех случаях аритмия была устранена новокаинамидом в дозе 3.0 г в сутки. Наблюдение за больными с искусственным двойным ритмом желудочкрв показало,что он протекает благоприятно и не привордит к развитию жизвеугрожающих аритмий. '

У больных с ЖЭ, связанной со стимуляцией,были изучены 3 пути воздействия на нее:1) Изменение точки приложения стимуляции;2) Изменение параметров стимуляции; 3) !&дикаментозная терапия.

Изменение точки приложения'стимуляции в правом желудочке у 2-х Сольных с кардиосткмуляционной ю и у 1-го -с учащением спонтанной экстрасистолии на фоне стимуляции не дало положительного результата. В то же время,переход на стимуляцию предсердий у больной с СССУ привел к значительному уменьшению Ю.

Изменение параметров стимуляции с целью уменьшения или устранения Проаритмического действия стимуляции проведено у 10 больных с программируемыми КС. Ни в одном случае уменьшение амплитуды или ДК не дало желаемого результата. ГЬ-видимому, для проявления арит-могенного действия стимуляции достаточно энергии импульса,близкой к пороговому значению. - У 4 из 8 больных,которым изменяли частоту стимуляции,удалось уменьшить количество возникающих экстрасистол, причем в 1 случае -при увеличении частоты стимуляции в физиологических пределах, а в 3-при уменьшении частоты стимуляции на 20-30 ими/мин. Однако длительное уменьшение частоты стимуляции было невозможным из-за появления симптомов,обусловленных достаточно редким ритмом. У' 2-х больных мы вынуждены были отключить КС из-за развития жизнеугрокакяда аритмий. У одной больной был' получен хороший эффект от использования функций гистерезиса,смысл которой заключался в максимальном сохранении синусового ритма и • уменьшении

- w -влияния стимуляции.

Наиболее доступным и эффективным способом лечения и спонтанной, и связанной со стимуляцией ЖЭ, оказалась медикаментозная терапия, проведенная у 42 больных. Лечение осуществлялось всеми препаратами по классификации Vaughan Williams.Оценка эффективности медикаментозного лечения проводилась на основании суб'ективных ощущений, данных ЭКГ и холтеровского мониторирования (проведенного у 23 больных). У 32 больных при применении терапевтических доз антиаритмических препаратов Ю уменьшилась более, чем на 70%,у 10 больных мы не смогли четко оценить эффект терапии. У 5 больных, у которых была и спонтанная, и кардиостимуляционная ЖЭ, мы наблюдали более быстрое устранение спонтанной зкетраеистолии,тогда как индуцированная стимуляцией оставалась и для ее подавления требовались большие дозы препарата.

Мы не смогли отдать предпочтение какому-либо одному препарату: эффект от лечения был индивидуален. Тем не менее, у 9 больных прием этацизина сопровождался выраженным антиаритмическим действием в тех случаях,когда другие лекарства были не эффективны.

В связи с высокой эффективностью.этацизина исследовано его влияние на функции стимуляции и синхронизации.

На фоне этацизина наблюдалось возрастание ПО в правом желудочке с 1.56+0.154 В до 2.22+0.315 В ( р=0. 05) и в правом предсердии с 1.5 до 2,03+0.203 В (р<0. 02). Отмечена тенденция к возрастанию ПС в первую неделю приема препарата, а также выявлена зависимость возрастания ПС от дозы этацизина Возвращение пороговых значений к исходному уровню, как правило, происходило в течение недели после отмены препарата. При лечении этацизином в условиях обеспечения достаточного запаса "безопасной " стимуляции ни у одного больного не было неэффективной стимуляции, тогда как при отсутствии его прием этацизина у одного больного привел к развитию блокады выхода.

У 2-х больных ( у одного со стимуляцией желудочков и у другой- со стимуляцией предсердий) на фоне лечения наблюдалось нарушение функции синхронизации и восстановление ее после уменьшения дозы препарата или улучшения чувствительности КС. Мы не выявили параллелизма между повышением ПС и нарушением функции синхрониза-

ции: при значительном повышении ПС функция синхронизации оставалась нормальной.

Полученные результаты свидетельствуют от том,что лечение эта-цизином следует проводить под контролем ПС (так как в отдельных случаях он возрастал на 92% от исходного),а при возникновении нарушений синхронизации достаточно уменьшить дозу лекарства или изменить значение чувствительности в КС.

Нарушения ритма у больных с бифокальными системами стимуляции характеризуются тем,что в механизме возникновения и/или поддержания ряда аритмий нередко принимает участие сам КС. Из 12 исследованных нами больных у 10 (83.3%) регистрировались наджелудочковые •аритмии,реализуемые за счет искусственного АВ проведения ("электронного мостика"). Выявлены следующие нарушения ритма,реализуемые КС; синусовая тахикардия (у 3-х больных) .мерцательная аритмия (у 2-х больных),предсердная экстрасистолия (у 4-х больных) и тахикардия с бесконечной цепью (у 1 Сольного). У 2-х больных регистрировалась желудочковая экстрасистолия.

У 3 из 6 больных (50%) с КС типа VAT для устранения аритмий, реализуемых через ПС (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия), проведена имплантация КС типа VVI. Отсутствие функции программирования в ЭКС-320 повлекло за собой повторное оперативное вмешательство. Двум асимптомным больным с предсердной зкстрасисто-лией терапия не проводилось,больная с желудочковой зкстрасистолией получала медикаментозное лечение.

У 4 из б больных (66.6%) с КС типа DDD нам удалось устранить наджелудочковые аритмии,реализуемые через аппарат (синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия), путем перепрограммирования некоторых' характеристик (АВ задержки,технического предсердного рефрактерного периода,верхнего частотного предела ) или режима стимуляции (тахикардия с бесконечной цепью) без дополнительного лечения. В 2-х случаях (при ЖЭ и синусовой тахикардии) применена медикаментозная терапия.

Таким образом, у больных с бифокальными системами' стимуляции подход к оценке и устранению регистрируемых нарушений ритма отличается от такового у больных с монофокальными системами и требует

-нехорошего знания принципов работы бифокальных КС,их технических характеристик, что позволяет в ряде случаев воздействовать на аритмии путем перепрограммирования.

ВЫВОДЫ.

1. У больных со стимуляцией желудочков встречаются следующие нарушения ритма, связанные со стимуляцией: конкуренция ритмов,кардиости-муляционная аллоритмия, кардиостимуляционные реципрокные комплексы, кардиостимудяционная желудочковая зкстрасистолия (тахикардия), искусственный двойной ритм желудочков. *

2. Конкуренция с синусовым (суправентрикулярным) ритмом и с желудочковой зкстрасистолией имеет разное прогностическое значение. .

Конкуренция с синусовым ритмом не приводит к развитию жизнеуг-рожающих аритмий, в связи с чем не яеляэтся показанием для экстренной смены КС.

Конкуренция с желудочковой зкстрасистолией при наличии приступов потери сознания (при исключении других причин) требует внеплановой замены на Н-запрещаемый ксга при отсутствии приступов потери сознания при необходимости следует прежде всего проводить антиаритмическую терапию.

3. Кардиостимуляционная аллоритмия, кардиостимуляционные реципрокные комплексы и искусственный двойной ритм желудочков могут быть только ЭКГ-феноменом и не требуют лечения. Основанием для лечения является возникновение на фоне данных аритмий клинической картины.

4. Наиболее оптимальным способом устранения кардиостимуляционной аллоритмии и кардиостимуляционных реципрокных комплексов являются физиологические режимы стимуляции, при которых устраняются условия возникновения данных аритмий.

5. Наиболее оптимальным способом воздействия на кардиостимуляционную желудочковую экстрасистолию и экстрасистолию,усугубляющуюся на фоне стимуляции,является медикаментозная терапия. В ряде случаев возможно временное умеьшение частоты стимуляции или даже ее прекращение (при развитии жизнеугрожаюпих аритмий).

6. При возникновении аритмий, реализуемых через -бифокальный кардиостимулятор, устранение их следует начинать с подбора параметров

а

стимуляции и технических характеристик аппарата.

7. Этациэин может быть использован у больных со стимуляторами в

условиях создания запаса "безопасной стимуляции".

При анализе ЭКГ больного с имплантированным КС бшхно правильно интерпретировать регистрируемые нарушения ритма,которые могут быть как спонтанными,так и связанными со стимуляцией. Такой дифференцированный подход к трактовке аритмий важен для решения вопроса о тактике ведения больного. Так,при выявлении спонтанных аритмий при стимуляции в режиме подход к лечению не должен принципиально отличаться от общепринятого у больного без КС, в то время как при выявлении аритмий,связанных со стимуляцией,тактика ведения больного будет зависеть от конкретного вида аритмии.Очень часто трактовка нарушений ритма бывает затруднена или правильный диагноз не мо»)т быть поставлен,если анализируется только ЭКГ на фоне стимуляции. Поэтому диагностика нарушений ритма у больных со стимуляцией желудочков должна осуществляться путем сопоставления спонтанных комплексов, регистрируемых на фоне стимуляции, с ЭКГ при спонтанном ритме (при отключении КС или уменьшении частоты стимуляции в программируемых КС).Для облегчения трактовки регистрируемых на фоне стимуляции аритмий,предлагаем разработанный нами алгоритм, представленный в таблицах 3 и 4. Дм описания аритмий, связанных со стимуляцией, предлагается следующая терминология:

Кардиостимуляционная аллоритмия Кардиостимуляционная экстрасистолия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

СУПРАВЕНТ РИКУЛЯРНЫБ

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ

Кард.чостимуляционные реципрокные комплексы

Кардиостимуляционная желудочковая тахикардия/фибрилляция . Искусственный двойной ритм желудочков'

Конкуренция с синусовым ритмом

■ Конкуренция с' желудочковой экстрасистолией

Табища §,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУЫЕНИй РИТМА ПРИ РЕГИСТРАЦИИ НА 'üßHc СТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

УЗКИХ КОМПЛЕКСОВ GRS

N

го

Таблица 4.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА ПРИ РЕГИСТРАЦИИ НА ФОНЕ СТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

СПОНТАННЫХ ЫИРОКИХ КОМПЛЕКСОВ Oka

- 24 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Постоянная эндокардиальная стимуляция -возможная причина нарушений ритма. //Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции.- Томск. 1983.-С. 63 (тезисы доклада)( в соавторстве с Ф. Б. Вотчалом)

2. Дифференциальная диагностика нарушений ритма на фо;:е эндо-кардиалвной стимуляции сердца//Сог et vasa (Ed. ross).-1985.-Т. 27. N 6. -С. 434-441 (в соавторстве с С. С. Григоровым, Ф. Б. Вотчалом)

3. Успешное использование гистерезиса при упорной желудочковой экстрасистолии//Кардиология. -1986. -Т. 26, К 6. -С. 102-103(в соавторстве с Ф. Б. Вотчалом)

4. 20-тилетний опыт применения постоянной эндокардиальной стимуляции еердца//Кардиология.-1987. -Т.27. N. 11.-С.26-29 (в соавторстве с С. С. Григоровым, Ф. Б. Вотчалом)

5. Значение Холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике нарушений ритма у больных с имплантированным кардиостимуля-гором//Материалы научно-методической конференции по неотложной медицинской помощи.-Москва. 1987.-С. 49-52 ( в соавторстве с Ф. Б. Вотчалом)

6. Влияние этацизина на хронический порог стимуляции//Кардио-логия. -1988. -Т. 29. N 6. -С. 49-52. (в соавторстве с Ф. Б. Вэтча-лом, С. С. Григоровым)

7. Развитие "тахикардии с бесконечной цепью " при истощении

. источника питания кардиостимулятора типа 000//Кардиоло-

гия.-1988.-Т.29.N 8.-С. 100-102 (в соавторстве с С.С.Григоровым, Ф. Б. Вотчалом, С. В. Кузенковым)

8. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. -М. "Медицина". 1990 ( в соавторстве с С. С. Григоровым,®. В. Вотчалом )

Подаиоаао.в иэчать 22.03.Э1г. Заказ 601 Формат 60x90/16 .. Тираг 150

Москва. Типография ВЛОЖИ