Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Здоровье детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом

На-правах рукописи

Килина Алла Владимировна

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА У МАТЕРЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2007

003070562

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, профессор Колесникова Маргарита Борисовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Мальцев Станислав Викторович

Ведущая организация

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится ' » мая 2007 г в J часов на заседании диссертационного совета К 208 029 02 при Государственном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 426034, г Ижевск, ул Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМА Росздрава

Автореферат разослан «_» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного сс доктор медицинских наук, профессор

Казакова И А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Последние 10 лет в России отмечается ухудшение физического, нервно-психического здоровья детей всех возрастных групп, рост функциональных и хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета (М И Балаболкин, 1994, А А Баранов, 2003) В мире около 150 миллионов человек страдает сахарным диабетом и по прогнозам ВОЗ это число удвоится к 2025 году Массовые исследования показывают, что пациентов с нарушением толерантности к углеводам в 1,5-2 раза больше, чем больных явными формами диабета (И И Дедов, М Б Анциферов, 1992, С Payne, 2004) Рост заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков представляет угрозу для женщин фертильного возраста кроме возникновения порочного круга «больной ребенок - больной подросток -больная мать - больной ребенок» сама беременность обладает «диабетогенными» свойствами Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) составляет 1,5 — 13,0% от общего числа беременностей (Г С Зефирова, 1991, Н В Трусова, 1998, 1 Higgins, 1998, М Saljoughian, 2004, L Tracy, 2005), в Удмуртии - 2,0% (11 А Михайлова, К Г Серебренникова, 2002) Нарушение углеводного обмена у беременных приводит к срыву компенсаторно-приспособительных реакций в биологической системе «мать-плацеша-плод», что проявляется комплексом специфических и не специфических нарушений развития у плода и новорожденного Немногочисленные литературные данные (С J Sells, 1994) указывают, что дети у матерей с ГСД к младшему школьному возрасту имеют повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета, ряд иностранных авторов отмечают снижение уровня интеллекта в последующие годы у таких детей (Freinkel et al, 1986, В L Silverman, ТА Rizzo, 1991, R Wender-Ozegowska et al , 1996, A Plagemann, 2002, ADA, 2004, L Tracy, 2005) Сведения о состоянии здоровья детей у матерей с гес-тациоиным диабетом в первые годы жизни, когда происходит интенсивное физическое, нервно-психическое развитие, «созревание» иммунной системы, становление интеллектуальных функций, практически отсутствуют Спорным остается вопрос в отношении неврологических отклонений у детей матерей с ГСД (Н Т Федорова, 1985, Л Ф Марченко, 1992, Т A Rizzo, 1997, A Ornoy et al, 2004, L Tracy et al, 2005) До настоящего времени не определены особенности диспансерного наблю-

\

дения этих детей для своевременной коррекции возможных отклонений Отсутствие данных об особенностях развития детей раннего возраста у матерей с ГСД послужило поводом для проведения исследования

Цель исследования - разработать систему профилактических мероприятий для детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом на основании комплексного изучения состояния их здоровья

Задачи исследования

1 Изучить особенности антенатального развития и адаптацию новорожденных у матерей с гестационным сахарным диабетом

2 Провести комплексную оценку состояния здоровья детей первого года жизни у матерей с гестационным сахарным диабетом

3 Оценить в динамике физическое и нервно-психическое развитие у детей до 3-х лет, рожденных женщинами с ГСД

4 Определить факторы риска задержки нервно-психического развития детей у матерей с ГСД, разработать схему диспансерного наблюдения этих детей на педиатрическом участке

Научная новизна

Впервые изучено течение адаптации и состояние здоровья новорожденных п раннем и позднем неонаталыюм периоде у матерей с гестационным сахарным диабетом в сопоставлении с особенностями антенатального периода

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни, в динамике оценено физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние организма, показатели углеводного, жирового обмена у детей первых трех лет жизни

В процессе исследования впервые установлено и научно обосновано негативное влияние гестационного сахарного диабета на нервную систему ребенка, получены новые данные о физическом, психомоторном и последующем речевом развитии детей раннего возраста

Впервые на основании математического анализа составлен прогностический сценарий угрозы задержки нервно-психического развития детей раннего возраста у матерей с ГСД

Практическая значимость

На основании проведенных исследовании определены особенности наблюдения на педиатрическом участке за новорожденными и детьми раннего возраста, рожденными женщинами с гестационным диабетом Выделены дети, составляющие группу риска на нарушение психомоторного, речевого развития На основании системного, междисциплинарного подхода разработана схема диспансерного наблюдения за детьми у матерей с гестационным диабетом в амбулаторпо-поликлипических условиях Для практического врача предложена прогностическая таблипа факторов риска задержки психомоторного, речевого развития ребенка, что позволит своевременно проводить профилактические и оздоровительные медико-педагогические мероприятия

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Гестационный сахарный диабет негативно влияет на внутриутробное развитие плода в связи с более частым возникновением гестоза, преэклампсии, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии при рождении

1 Дети у матерен с ГСД рождаются с высокими показателями физического развития (макросомиен), 34,8% детей имеют признаки диабетической фетопатии, у 13,6% отмечены малые аномалии, у 4,5% - пороки развития

3 Период адаптации у новорожденных протекает тяжелее за счет более выраженных, длительно сохраняющихся пограничных состояний, наличия ранней гипогликемии, стойкого гипоксического поражения нервной системы у половины де-геи, синдрома угнетения

4 Изменения со стороны нервной системы, выявленные в периоде новорожденное™, сохраняются последующие три года и проявляются задержкой моторного и речевого развития Изменений углеводного обмена в этот период не обнаружено, показатели жирового обмена находятся в пределах возрастной нормы, но выше, чем у детей группы сравнения

Апробации работы

Основные положения диссертации обсуждены на IV Республиканской научно-практической конференции «Социальное, физическое и психическое благополучие детей и подростков в Удмуртской Республике» (Ижевск, 2002), на IX Конгрессе

педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004) на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Ижевск, 2006), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиагрни» (Москва, 2007), на IV межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2007) Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр педиатрического факультета ГОУ ВПО «ИГМА», 2007г Внедрение результатов исследования о практику

Предложенная схема диспансерного наблюдения детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом внедрена в практическую деягелыюс1ь детских поликлиник г Ижевска, г Сарапула, поселка Ува, материалы исследования включены в учебно-методический план занятий для ни тернов, врачей-курсантов кафедры детских болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», представлены в информационном письме «Диспансерное наблюдение детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом» (2007), утвержденным Минздравом УР Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из ни\ в рецензируемых журналах ВАК

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения выводов, практических рекомендаций, приложения Текст диссертации изложен на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами (28), рисунками (18) Список литературы содержит 137 01ечественных и 197 зарубежных источников Содержание работы

Материалы н методы исследования. В соответствии с целью и задачами было обследовано 116 новорожденных в 5-ти населенных пунктах Удмуртии, 66 детей родились у 65 женщин с ГСД и составили группу наблюдения В группу сравнения методом случайной выборки были включены 50 детей у матерей без нарушений углеводного обмена за аналогичный период времени (с 2000 по 2004 г г) Наблюдение осуществлялось в течение 3-х лег, обследование и лечение проводи-

лось с информированного согласия родителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993)

Для выполненйя работы были использованы истории родов (ф 096/у), истории развития новорожденных (ф 097/у) родильных домов г Ижевска, Увинской ЦРБ, амбулаторные карты детей (ф112/у) городских поликлиник г г Ижевска, Сарапула, Глазова, Можги, пос Ува Материал для исследования был получен при выкопи-ровке архивных данных, интервью-опросе родителей, объективном обследовании детей Внутриутробное развитие ребенка изучали на основании анализа данных историй родов Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении, через 5 минут после рождения, исследовали антропометрические, в том числе мас-со-ростовые показатели в зависимости от срока гестации, течение периода адаптации В динамике изучали данные лабораторно-инструментальных методов общий анализ крови, билирубин, гематокрит, глюкоза сыворотки и цельной крови (глгоко-зооксидантным методом с депротеинизацией ферментативным колориметрическим тестом на биохимическом анализаторе «Human» - 2000, Германия), холестерин, fl-липопротеиды Исследовали общий анализ мочи, копрограмму, по показаниям -кал на дисбактериоз, ЭКГ, Эхо-КГ, НСГ У детей группы наблюдения в 2 и 3 года проводили оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой 1,75г/кг глюкозой и определением уровня гликемии цельной крови через 2 часа При уровне сахара менее 7,8 ммоль/л толерантность к глюкозе считалась не нарушенной (ВОЗ, 1999)

Комплексная оценка состояния здоровья проводилась по стандартным критериям в декретированные сроки в соответствии с рекомендациями РМАПО (1982) при выписке из родильного дома, в месяц и год жизни Онтогенетическое развитие оценивали по отягощенности генетического, биологического, социального анамнезов (3 С Макарова, 1996) Физическое развитие - по центильным таблицам Г В Дементьевой (1985), В П Осотовой, JI Ф Молчановой (2000), нервно-психическое развитие — количественно-качественной оценкой в модификации К Л Печоры, Т Я Черток (1987), В А Доскина (1999), психомоторное развитие - по методу JI Т Журба, Е М Мастюковой (1981) Резистентность у детей определяли согласно критериям А А Баранова, Ю В Альбицкого (1985) Функциональное состояние организма оценивали комплексно, на основании клинико-лабораторных, инструмен-

тальных показателей, поведенческих реакций Группу здоровья определяли согласно критериям С М Громбаха (1950) в модификации В А Доскина (2002)

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере «Intel Celeron - 2002», в операционной системе Windows 2002 с использованием таблиц Microsoft Excel, пакета программы «BIOSTAT 4 0 0 0 - 98», в соответствии с рекомендациями С Глапца (1999), Л Ф Молчановой (2004) Статистический анализ выполнен стандартными методами параметрической статистики с использованием критерия достоверности Стыодента рангового корреляционного анализа Спирмана, из непараметрических методов использовали критерий согласия X2, количественные данные представлены относительными величинами (Р), М±т (средняя величина ± ошибка средней), различия считались достоверными при р<0,05 Математический прогноз проводили методом последовательного анализа Вальда, оценивали информативность признака (Е В Гублер, А А Генкин, 1973) Результаты исследования н их обсуждение

При характеристике беременных с ГСД (65 женщин) и беременных без нарушения углеводного обмена (50 женщин) выявлено, что средний возраст в группе наблюдения был больше и составил 28,0±0,8 лет и 25,2±0,8 лет соответственно (р<0,05), генетическая отягощенность по сахарному диабету в 2 раза выше отмечена в группе беременных с ГСД Женщины с диабетом беременных чаще имели отягощенный акушерский анамнез - спонтанное прерывание беременности (р<0,01), медицинские аборты, бесплодие, мертворождение и смерть детей в неонаталыюм периоде Экстрагенитальная патология выявлена у 78,5±5,1% (р>0,05), чаще встречалось ожирение (35,4±5,9%, р<0,005), артериальная гипергензия (18,5±4,8%, р<0,01) Обострение хронических заболевании половой сферы (сальпннгоофарит, кольпит, вульвовагинит), напротив, чаще наблюдалось в группе сравнения (30,0±6,5% и 12,3±4,1% соответственно, р<0,05)

Внутриутробное развитие детей у матерей с ГСД происходило на фоне осложненного течения настоящей беременности - гестоза, преэклампсин легкой степени, гестационного пиелонефрита, угрозы прерывания беременности (р<0,001), фето-плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода (р<0,005) (рис I)

Рисунок !

Особенности течения беременности н ролов у жен шип сравниваемых групп, в %

Отягощенный акушерский анамнез Гестоз

Носительство перинатально значимы* инфекций Гестационный пиелонефрит Угроза прерывания беременности Фетоллацентарнан недостаточность Хроническая внутриутробная гипоксия Преждевременные роды Кесарево сечение Осложнения я рода к Акушерские пособии

□ Группа сравнения ПГруппа наблюдения

примечание: * р-=0,05, ** р<0.01, *** р<0.005, **** р<0 001

Неблагоприятное течение антенатального периода на фоне нарушенного уг-J[сводного обмени отмечают отечественные и зарубежные исследователи (М.А. Грязном, В.Г. Второва, 1985; И.И. Евсюкова, Н.Г. Кошелева, 1996; Н.В. Трусова, 1998: E.J1. Шешко, К.Г. Серебренникова, 1999; П.А. Михайлова, 2002; О. Lander el al 1994; А. Маге, 1994; ; М.К. Carpenter, 1996; J. Girling. A. Dorпhost, 1996; T.D, Dye, 1997; J. Slaret a!., 1997; M. Saijoughian, 2004; L. Tracy, 2005).

Интранатальный период у детей женщин с ГСД был осложнен отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывами шейки матки, у их детей чаще, чем и группе сравнения, наблюдалось тугое обвнтис шеи пуповиной (30.8±5,7% и ! 4,(И 4,9%; р<0,05).

Большинство обследуемых новорожденных родились докошенными, недоношенных было Н),6% в группе наблюдении и 4,0% группе сравнения. Как видно в табл. 1, доношенные дети были достоверно больше по всем антропометрическим показателям (макросомия), с крупной массой тела 4200г и более - 16,7±4,6% новорожденных (р<0,01); недоношенные дети имели большие размеры груди, головы (р<0,01).

Таблица 1

Средние антропометрические показатели у новорожденных, (М±т)

Параметр Группа наблюдения (п=66) Группа сравнения (п=50) р! Р2

донош (п=59) недонош (п=7) донош (п=48) недонош (п=2)

Масса тела, г 3612,0+62,9 2408,0+167,3 3362,0+61,9 1835,0+335,0 р<0,01 р>0,05

Длина тела, см 54,4+0,4 45,6+2,2 52,8+0,3 45,5+1,5 р<0,005 р>0,05

Окр груди, см 34,8+0,2 31,1±0,3 33,2+0,2 25,5+2,5 р<0,001 р<0,005

Окр головы, см 35,9+0,2 33,1±0,3 33,9+0,2 29,0+2,0 р<0,001 р<0,01

Срок гес- тации, нед 38,4+0,1 35,5±0,7 38,9+0,2 32,5+2,5 р<0,05 р>0,05

р1 - достоверность разчичий между подгруппами доношенных детей, р2 - у недоношенных детей

У матерей с ГСД более 40% детей родились в состоянии легкой асфиксии (р<0,01) Отечный синдром различной степени выраженности был у половины детей (р<0,001), признаки диабетической фетопатии - у каждого третьего новорожденного группы наблюдения Более 13% детей у женщин с диабетом беременных имели стигмы дисэмбриогенеза (короткая шея, низкий рост волос, деформация ушных раковин, низкое расположение пупочного кольца и др ) (р<0,05), два ребенка родились с эмбриопатиями (spina bifida, дефект межпредсердной перегородки), один с хромосомной патологией - синдромом Дауна, у двоих был диагностирован врожденный поздний кардит Выявленные отклонения у новорожденных свидетельствовали, по-видимому, о недостаточном мониторинге гликемии у беременных, неполной компенсации углеводного обмена, несоблюдении женщинами диеты, возможно, о наличии у них других метаболических нарушений

При рождении внутриутробное инфицирование чаще обнаруживалось у детей матерей с ГСД (21,2±5,0%, р<0,05), реализация ВУИ у детей группы наблюдения происходила чаще, вероятно, вследствие незрелости иммунной системы, хотя во

время беременности у женщин обострение хронических заболеваний половой сферы возникало реже, чем в группе сравнения На фоне дезадаптации сердечнососудистой и дыхательной системы дети у матерей с ГСД чаще нуждались в санации верхних дыхательных путей при рождении (р<0,001), 51,5±6,2% имели противопоказания к раннему грудному вскармливанию (р<0,01), 40,9±6,1% вяло сосали грудь (р<0,01), 13,6±4,2%получали кормление через зонд в первые сутки после рождения (р<0,05)

В периоде адаптации пограничные состояния у детей группы наблюдения были более выражены средняя убыль массы тела существенно превышала физиологические пределы (716,0±0,36г и 473,0±0,44г в группе сравнения, р<0,001), желтуха проявлялась раньше, носила пролонгированный характер (р<0,01), позже происходило отпадение пуповннного оста1ка (р<0,01) В первые двое суток более, чем у половины новорожденных матерей с ГСД обнаруживались общая вялость, снижение мышечного юн>са (р<0,001), мелко размашистый тремор (р<0,01) Наряду с макро-сомией новорожденные у матерей с ГСД имели признаки общей незрелости

Течение адаптационного периода у 34,8±5,9% детей группы наблюдения осложнилось возникновением ранней неонатальной гипогликемии, в группе сравнения гипогликемия была выявлена у 8,0±3,8% детей (р<0,001)

По окончании раннего неонатального периода признаки перинатальною поражения нервной системы были установлены у 51,5±б,2% новорожденных матерей с ГСД и 18,0±5,4% детей группы сравнения (р<0,001), в группе наблюдения чаще (25,8±5,4%, р<0,01) выявлялся синдром угнетения прогностически более неблагоприятный (С А Прохоров, 1993, А С Буркова, Н Н Володин, 2000), а также сочетание 2-х и более неврологических синдромов (р<0,01) При нейросонографин у каждого второго новорожденного группы наблюдения обнаруживалась незрелость мозговых структур (р<0,01), у каждого третьего - перивентрикулярные кровоизлияния Среди детей у женщин с ГСД у 2-х новорожденных был судорожный синдром, у 3-х родовая травма (в одном случае церебральная, в двух - спинальная), вероятно, обусловленная крупной массой тела

При комплексной оценке состояния здоровья новорожденных к моменту выписки из родильного дома здоровых детей (I группы здоровья) среди обследуемых не было (рис 2)

Рисунок 2

Распределение новорожденных по группам здоровья нрн выписке in родильного дома, в %

92,0

11)0

80

69,7

II гр.здоровья М А II В III гр. здоровы! IV гр. V ф.здоровья

тр .здоровий гр .здоровья адороньн

а Группа наблюдения □ Группа сравнения

примечание: 5 р<0,0), ** р<0,005

Большинство детей было отнесено во U группу здоровья, причем 46,0*7,0% группы сравнения имели отягощенный онтогенез, но были соматически здоровы (ПА ipynпа здоровья) (р<0,(11), тогда как 47,ft±6,l% детей группы наблюдения имели функциональные отклонения (НБ группа здоровья). Недоношенные дети, дети и задержкой внутриутробного развития II-IIJ степени, открытым овальным окном, кардитом, полидактилией, родовой травмой, внутриутробным инфицированием, синдромом дыхательных расстройств, эмбрио, - фетопагией, отнесенные к 111 - V группам здоровья, чаще встречались среди детей матерей с ГСД (р<0.01).

К окончанию периода новорожденное ги половина всех детей имела средние темпы физического развития, средняя масса тела в группах не различалась, длина тела была больше в группе наблюдения (р<0,05), Нервно-психическое развитие у детей матерей с ГСД но сравнению с детьми группы сравнения отличалось негармоничным егтставаннем развития по линиям общих движений, зрительного анализатора, наблюдалось снижение мышечного тонуса (63,1 ±6,0% и 20,0±5,7%; р<0,(КИ); достоверно чаще отмечались отклонения в неврологическом статусе, преобладал синдром общей мышечной гипотонии (43,1*6,1% и 20.0*5.7%: р<0,01). Заболеваемость ОРВИ на первом месяце была в 5 раз выше (р<0,01) у детей группы наблюдения, что могло быть связано с напряженностью пассивного иммунитета у этих детей.

Анализ рантовой корреляции в обеих группах показал наличие статистически значимой связи между хронической внутриутробной гипоксией и перинатальным поражением нервной системы, между неонатальной гипогликемией и синдромом угнетения и остром периоде, синдромом мышечной гипотонии в последующем, которые чаще выявлялись в группе наблюдения и были причинами отставания детей в нервно-психическом развитии.

Комплексная оценка де тей n 1 месяц показала изменения в распределении ко группам здоровья. По-прежнему ни один новорожденный не был отнесен к I группе здоровья. На рис. 3 видно, что детей с функциональными отклонениями в обеих группах стало больше (83,0% и 74,0% соответственно) за счет реализации риска перинатального поражения нервной системы. Уменьшилось число детей с III группой здоровья - в 2,6 раза в группе наблюдения (р<0,05) и на 4,0% в группе сравнения, в ¡V группу здоровья был включен ребенок с синдромом Дауна, ребенок со спинномозговой грыжей умер в возрасте 26 дней.

Рисунок 3

Распределение детей но группам здоровья в 1 мес,, в %

120 100 80 G0 40 20 0

примечание: * р<0,05

Таким образом, показатели здоровья у новорожденных от матерей с ГСД были хуже, такие дети чаще имели функциональную, органическую патологию и нуждались в диспансерном наблюдении.

При оценке физического развития отмечено, что на первом году практически половина детей обеих групп имела дисгармоничное развитие, а в группе наблюде-

II гр.здоровьп И А гр.здоровья II Б гр.эдоровья ИТ гр здоровья IV гр. здоровья

Ш Группа наблюдения О Группа сравнения

ния имелась тенденция к его замедлению - рост детей в год был меньше, чем в группе сравнения (р<0,01)

Наиболее существенные различия между группами были выявлены при проведении психометрии - дети у матерей с гестационным диабетом достоверно чаще (78,7±6,0% и 36,0±6,8%) имели отставание и задержку нервно-психического развития (НПР) по линиям общих движений (До), движений руки (Др), навыков (Н), активной речи (Ра) (табл 2) В первые три месяца наблюдалось отставание по линиям зрительного (Аз) и слухового (Ас) анализаторов, клинически это выражалось в отсутствии длительного зрительного, слухового сосредоточения, дети группы наблюдения хуже дифференцировали «своих» и «чужих», комплекс «оживления» возникал на 1 месяц (эпикрнзный срок) позже, в 2 раза чаще отмечались отрицательные эмоции в ответ на стимуляцию

Таблица 2

Число детей с отставанием нервно-психического развития по ведущим лннпим на

первом году, в % (М+т),

Линия ППР (в скобках указан возраст наибольшего отставания) Группа наблюдения (п=47) Группа сравнения (п=50) Р

Анализатор зрительный (в 3 мес ) 31,9+6,8 12,0+4,6 р<0,05

Анализатор слуховоц (в 6 мес) 27,7+6,5 10,0+4,2 р<0,05

Эмоции (2-6 мес) 27,7+6,5 12,0+4,6 р>0,05

Социальное поведение (5-7 мес ) 36,2+7,0 16,0+5,2 р<0,05

Движения общие (на 1-м юду) 40,5+7,2 18,0+5,4 р<0,05

Движения руки (на 1 -м году) 61,7±7,0 22,0+5,9 р<0,001

Речь активная (с 6 мес ) 85,1+5,2 38,0+6,9 р<0,001

Речь понимаемая (с 7 мес) 38,3+7,1 30,0+6,5 р>0,05

Навыки (с 9 мес ) 49,0+7,3 28,0+5,2 р<0,05

Дети у матерей с ГСД достоверно позже начинали удерживать, а в дальнейшем самостоятельно держать голову, переворачиваться со егшны на живот и обратно, самостоятельно сидеть, стоять у опоры Такие деги хуже ползали или не ползали совсем Самостоятельной ходьбой дети группы наблюдения овладевали в среднем позже на 1-1,5 месяца (р<0,001) В навыках манипуляций с игрушкой дети

у женщин с диабетом беременных демонстрировали отставание почти в 5 раз чаще задержку - в 2,5 раза чаще, чем дети группы сравнения (р<0,01) (табл 3)

Таблица 3

Степень отсшплпнп нервио-иснхического развитии деген на первом I оду жнзнп,

u % (Mini)

Лшшя развития Отставание на 1 эпикриз-ими (рок Задержка на 2 лшкришых срока Pi Р2

ipyniia наблюдения (п=47) ipyiuia сравнения (11=50) группа наблюдения (п=47) ipynna сравнения (п=50)

До 8,6±4,1 8,0+3,8 31,9+6,8 10,0+4,2 р>0,05 р<0,01

Др 19,1+5,7 4,0+2,8 42,6+7,2 18,0+5,4 р<0,05 р<0,01

Ра 36,2±7,0 14,0+4,9 48,9+7,3 24,0+6,0 р<0,05 р<0,05

Рп 21,3±б,0 20,0+5,7 17 0±5,5 10,0+4,2 р>0,05 р>0,05

11 14,9±5,2 12,0+4,6 34,0+6 9 16,0+5,2 р>0,05 р<0,05

pi - коэффициент досшверпоети различии задержки на I эпикризный срок, р2 - на 2 _шп-крпзных (.рока

Можно отметить, чю моторные навыки у детей матерен е ГСД характеризовались более поздним формированием и быстрой ) гомляемост ыо Задержка развития по липки Ра в 2 2 раза чаще обнаруживалась среди детей группы наблюдения особенно четко это выявлялось во в юром полугодии и выражались задержкой формирования могорноп речи (р<0,05)

Оценка псичомогорного развития де1еи первого года жизни по методу J1 Т Журба, ЕМ Маспоковой (1981) представлена в табл 4, из ко юрой видно, что нормальный теми развития чаще имели дети lpynrn.i сравнения Задержка 1емна моторного развития нмечаеь у детей гр\гшм наблюдения на протяжении веего первого юда (р<0,001) в основном по показателям коммуникабельности, юлосовых реакции, мышечного юпуса, yuuuumio цепных симмефнчиык рефлексов еенеомо-торному поведению Ьезуеловный риск задержки моторного развития в 2 раза чаще наблюдался также у детей матерей с ГСД, преимущественно во втором полугодии (р<0,05)

Таблица 4

Оценка психомоторного развития детей на 1-м году жпзнн по Л Т. Журба, Е Л. М а Споки нон (1981), в % (М+ш)

Критерий оценки, в баллах Группа наблюдения (п=47) Группа сравнения (п=50) Р1 р2

0-6 мес 7-12 мес 0-6 мес 7-12 мес

Норма, 30 - 27 б 19,1+5,7 36,2+7,0 64,0+6,8 76,0+6,0 р<0,001 р<0,001

Группа безусловного риска, 26 - 236 25,5+6,4 38,3+7,1 26,0+6,2 16,0+5,2 р>0,05 р<0,05

Задержка психомоторного развития, 22 - 136 55,3+7,3 25,5+6,4 10,0+4,2 8,0+3,8 р<0,001 р<0,05

р1 - коэффициент достоверности в возрасте 0-6 мес , р2 - коэффициент достоверности в возрасте 7-12 мес

При обследовании неврологического статуса на первом году более 70% детей матерей с ГСД имели последствия перинатального поражения нервной системы в виде различных синдромов (табл 5), у половины детей наблюдался синдром двигательных нарушений (синдром задержки темпа моторного развития (А С Буркова, Н Н Володин, 2005)) (р<0,01)

Таблица 5

Распределение неврологических синдромов на I году, в % (М+га)

Состояние неврологического статуса Группа наблюдения (п=47) Группа сравнения (п=50) Р

Неврологический статус без отклонений 23,4+6,2 48,0+7,1 р<0,05

Перинатальное поражение нервной системы, всего 76,6+6,2 52,0+7,1 р<0,05

Синдром гиперактивности 6,4+3,6 16,0+5,2 р>0,05

Гипертензионный синдром (с-м) 8,5+4,1 18,0+5,4 р>0,05

Гипертензнонно-гидроцефапыши с-м 6,4+3,6 8,0+3,8 р>0,05

Синдром двигательных нарушений (СДН) всею, из них 55,3+7,3 10,0+4,2 р<0,001

Сочетание СДН с гипертензионным с-м 14,9+5,2 4,0+2,8 р>0,05

Сочетание СДН с гппертензнонно-гидроцефальпым 12,8+4,9 2,0+2,0 р<0,05

Анкетирование показало, что у 34,0±6,9% имелись выраженные отклонения в поведении, связанные с нарушением аппетита, сна, патологическими привычками (р<0,05)

Корреляционный анализ установил положительную достоверную связь задержки моторного развития с отягощенным биологическим анамнезом (гестоз, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия), синдромом угнетения в раннем, синдромом мышечной гипотонии в позднем неонатальном периоде

Прн клиническом обследовании детей на первом году было выявлено, что в группе наблюдения каждый второй ребенок имел дисфункцию кишечника (р<0,05), каждый третий - анемию (р<0,05), каждый пятый - функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,05) Более половины детей у женщин с ГСД тяжело и длительно болели ОРВИ, 61,7±7,1% составили группу часто болеющих (р<0,001) Сочетание 2-х и более функциональных отклонений имели 85,1±4,1% детей группы наблюдения и 32,0±6,6% детей группы сравнения (р<0,001)

Изменений углеводного обмена у детей в этот период выявлено не было - уровень тощаковой гликемии у детей матерей с ГСД в 6, 12 месяцев не превышал нормальных значений Уровень холестерина, (3 - лнпопротеидов не превышали возрастной нормы, но средние значения холестерина (4,48±0,73 ммоль/л и 4,04±0,65 ммоль/л, р<0,05) и р - лнпопротеидов (3,08±0,73 г/л и 2,49±0,54 г/л, р<0,0!) были выше у детей матерей с ГСД

Комплексная оценка здоровья детей в год выявила улучшение показателей - в обеих группах были дети, отнесенные к I группе здоровья, однако среди детей у матерей с ГСД их было в 3 раза меньше (рис. 4)

Соматически здоровых детей с факторами риска в анамнезе (НА группа здоровья) в обеих группах стало больше, но в группе наблюдения более 70% детей (ПБ группа здоровья) ушели дефицитные состояния, дисфункции нервноп системы (р<0,01) п нуждались в дальнейшем наблюдении

Рисунок 4

Распределение детей первог о года жизни по группам здоровы), в %

]□ Группа наблюдения □ Группа сравнения |

примечание:* р<0,01

При изучении антропометрических и клинических показателей с года до трех лет у детей матерей с ГСД был отмечен ряд особенностей. Несмотря па высокие антропометрические показатели при рождении, в последующем происходило замедление темпов физического развития, которое начиналось па первом году и стало очевидным к 3-м годам - каждый третий ребенок группы наблюдения имел замедленный темп, дисгармоничное физическое развитие, средние значения массы, роста, окружности груди были достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Среди детей у матерей без диабета дисгармоничное физическое развитие наблюдалось в 2 рааа реже, 30.0% детей имели ускоренный темп развития.

Мониторинг НПР показал, что после года развитие по линиям общих движений у всех детей соответствовало возрасту - дети группы наблюдения к !т5 годам «выровнялись» со сверстниками группы сравнения. Отклонения в НПР в этот период проявлялись более дифференцированной, «локальной» задержкой моторного развитии - задержкой развития речи (ЗРР) (табл. 6).

ЗРР встречалась в 3 раза чаще в группе наблюдения (75,4±6,3% и 26,Оь6,2%; р<0,()01) и, вероятно, была следствием синдрома двигательных нарушений на 1-м году, с которым имелась статистическая связь (R1 0,48, р<0,001).

Таблица 6

Степень задержки речевого развития у детей е 1 года до 3 лет, в %(М+ш)

Соответствие речевого развития возрасту Группа наблюдения (п=47) Группа сравнения (п=50) Р

Речь активная по возрасту Ю,6±4,5 48,0+7,1 р<0,01

Отставание речи, всего 89,4+4,5 52,0+7,1 р<0,001

Отставание на 1 эпикризный срок 14,9+5,2 26,0+6,2 р>0,05

Задержка на 2 эпикрнзных срока 42,6+7,2 18,0+5,4 р<0,01

Задержка на 3 эпикрнзных срока 29,8+6,7 8,0+3,8 р<0,01

Задержка на 4 эпикрнзных срока 2,1+2,1 - -

В неврологическом статусе у детей обеих групп наблюдалась положительная динамика в виде компенсации имеющихся дисфункций, в группе сравнения более чем в 2 раза увеличилось число детей с нормальным неврочогическим статусом (на 28,0% и 12,8% соответственно) В дальнейшем лечении неврологических отклонений нуждались 63,8+7,0% детей у матерей с ГСД и 24,0+6,0% детей группы сравнения (р<0,001)

Клинико-лабораторное обследование детей в период с года до трех лет существенных изменений в состоянии здоровья не выяви вд, в обеих группах увеличилось число часто болеющих детей, в группе наблюдения детей с дефицитом веса в пределах одного перцентиля и явлениями гипостатуры стало больше в 2 раза (р<0,05) Исследование углеводного обмена с проведением орального глюкозото-лерантного теста у дегей матерей с ГСД в 2 и 3 года не выявило нарушения толерантности к углеводам

Распределение по группам диспансерного наблюдения на основании комплексной оценки состояния здоровья показало, что здоровых детей (I группы) среди обследуемых больше не стало Основная часть детей были отнесены ко II группе здоровья (83,0±4,7% в группе наблюдения и 82,0±5,4% в группе сравнения) Здоровых детей, перенесших функциональные отклонения в легкой форме (ПА группа) было в 2 раза больше в группе сравнения (р<0,05), со стойкими функциональными отклонениями, требующими дальнейшего наблюдения и реабилитации (ПБ группа) оказалось в 1,5 раза больше среди детей матерей с ГСД (р<0,05)

Таким образом, п первые 3 года у детей матерей с ГСД было выявлено замедление темпов физического развития, тогда как большинству детей группы сравнения в это время были свойственны средние и высокие темпы развития Стойкие дисфункции со стороны нервной системы с преобладанием синдрома двигательных нарушений, проявились в последующем задержкой психомоторного и речевого развития у детей, рожденных женщинами с диабетом беременных В клинике у

а

этих детей отмечалось частое возникновение функциональных отклонений кишечника. сердечно-сосудистой системы, анемии, сочетание различных функциональных отклонений, наблюдалась низкая сопротивляемость острым вирусным инфекциям При лабораторном исследовании показатели холестерина, р-липопротеидоя у детей матерей с ГСД были в норме, но выше, чем в группе сравнения Нарушений углеводного обмена в это г период обнаружено не было

Среди отклонений в состоянии здоровья у детей раннего возраста, рожденных женщинами с диабетом беременных, наиболее длительно сохранялась задержка моторного, речевого развития При составлении сценария постнатального развития ребенка раннего возраста у женщины с ГСД методом последовательного анализа Вальда, среди факторов, способствующих задержке речевого развития, наиболее информативными оказались гестоз (-4,4), фетоплацентарная недостаточность (-4,5), хроническая внутриутробная гипоксия плода (-3,6), асфиксия при рождении (-3,7), отечный синдром (-8,2), масса тела при рождении 4200г и более (-9,2) В периоде адаптации негативное влияние оказали неонатальная гипогликемия (-6,4), синдром угнетения (-7,2), в постнатальном периоде - синдром мышечной гипотонии (-3,3), отставание в НПР (-3,4), задержка моторного развития (-7,4), синдром двигательных нарушений (-8,1) отклонения в поведении (-4,5), низкая резистентность (-4,1)

Таким образом, транзиторная гипергликемия преимущественно второй половины беременности оказывала длительное негативное влияние на плод, новорожденного, ребенка первых 3-х лет, особенно на его моторное и речевое развитие

ВЫВОДЫ-

1 Внутриутробное развитие детей у женщин с ГСД протекало на фоне фетопла-центарной недостаточности (у 33,8±5,9%), хронической внутриутробной гипоксии плода (у 50,8+6,2%), угрозы прерывания беременности и гестоза (у 77,0±5,2%), что привело к развитию акушерских осложнений (у 30,8±5,7%) в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тугого обвития шеи пуповиной

2 У матерей с ГСД 89,4±3,8% детей родились доношенными, с большими антропометрическими показателями, у 16,7±4,6% масса тела была 4200 г и более, недоношенные дети имели большие окружности груди, головы, чем новорожденные в группе сравнения

3 Неонатальная гипогликемия у детей матерей с ГСД встречалась в четыре раза чаще (у 34,8±5,9%), сопровождалась симптомокомилексом диабетической фетопа-тии

4 Адаптационный период у 51,5±6,2% детей матерей с ГСД был отягощен перинатальным поражением ЦНС, чаще встречался синдром угнетения, незрелость мозговых структур (по НСГ) Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы выявлены у 42,4±6,1% детей, синдром дыхательных расстройств у 13,6±4,2%, раннее начало, пролонгированное течение желтухи у 57,6±6,1%, внутриутробное инфицирование - у 21,2±5,0% новорожденных

5 Физическое развитие детей у матерей с диабетом беременных на первом году отличалось от такового группы сравнения с 1 месяца наметилась тенденция к замедлению темпов развития, которая стала очевидна к 3-м годам - масса, рост, окружность груди были достоверно меньше, чем в группе сравнения, более половины детей имели дисгармоничное физическое развитие

6 Нервно-психическое развитие у 55,3+7,2% детей матерей с ГСД на первом году отличалось негармоничной темповой задержкой психомоторного и последующего речевого развития

7 Состояние здоровья детей раннего возраста у матерей с ГСД характеризовалось более частым возникновением дисфункций кишечника (у 57,4±7,2%), анемии (у 34,0±6,9%), функциональных отклонений со стороны сердца (у 23,4±6,2%), 61,7±7,1% детей составили группу часто болеющих детей (против 18.0±5,4% в

группе сравнения) Нарушений углеводного обмена в этом периоде выявлено не было, показатели липидного обмена соответствовали возрастной норме, средние значения холестерина, р-лииопротеидов были выше, чем в группе сравнения

8 Факторами риска задержки моторного и речевого развития детей раннего возраста у женщин с ГСД были гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия, асфиксия при рождении, крупная масса тела не-онатальная гипогликемия, синдром угнетения, отечный синдром, синдром двигательных нарушений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Отягощенный антенатальный период, наличие диабетической фетопатии у части детей матерей с ГСД свидетельствует о необходимости тщательного мониторинга углеводного обмена на любом сроке гестации, назначения средств, улучшающих деятельность системы «мать-плацента-плод», коррекции диеты, физической нагрузки, психо-эмоционального статуса

2 Новорожденным у матерей с ГСД необходимо проводить мониторинг гликемии четырехкратно в первые трое суток, поощрять раннее грудное вскармливание, при гипогликемии назначать пероральное введение 5% раствора глюкозы

3 Кормящей женщине желатетыю обогащать рацион таурином, полиненасыщенными жирными кислотами, поливитаминами, микроэлементами При невозможности грудного вскармливания использовать заменители грудного молока, содержащие линолевую, линоленовую жирные кислоты в оптимальном соотношении У ребенка, начиная с первого года жизни, вырабатывать стереотип питания с ограничением тугоплавких жиров и легко усваиваемых углеводов

4 Дети раннего возраста у женщин с ГСД нуждаются в консультации узких специалистов эндокринолога, кардиолога, логопеда, педагога в динамике, не реже 1 раза в год

5 Высокая частота нарушений со стороны нервной системы у детей матерей с гестационным диабетом требует критичного подхода к проведению психометрии по линиям развития, оценки психомоторного развития по методу Л Т Журба, Е М Мастюковой Наряду с углубленным невротогнческим обследованием необходимо

проводить ИСГ в динамике, компьютерную томографию, особенно шейного отдела пошоночника из-за угрозы травмы у детей с крупной массой тела

6 Рекомендуется использовать прогностическую таблицу для выделения среди детей первого года жизни группы риска на задержку речевою развития дчя своевременной коррекции Желательно назначение средств, улучшающих копштивпые функции (витамишю-мннеральные комплексы, глицин, лнмонтар)

7 Внедрить предложенную схему диспансерного наблюдения детей у матерей с ГСД на педиатрическом участке в детских лечебно-профилактических учреждениях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние состояния здоровья беременных женщин на здоровье их новорожденных /А В Килина [и др ] //Достижения и перспективы научных исследований (сборник трудов) —Ижевск, 2001 -с 104-106

2 Килина, А В Особенности развития внутриутробного плода при гестацион-ном сахарном диабете /Е Л Шешко [и др ] //Социальное, физическое и психическое благополучие детей и подростков в Удмуртской Республике тезисы IV Республиканской научно-практической конференции -Ижевск, 2002 -с 113-114

3 Некоторые показатели адаптации новорожденных у матерей с нарушением углеводного обмена / А В Килина [и др ] //Вопросы современной педиатрии. -Москва, 2004. - с.81

4 Гестационный сахарный диабет от науки к практике /К Г Серебренникова [и др ] //Эндокринологической службе Удмуртской республики 50 лет. сборник научных статей — Ижевск, 2005 -с 166-169

5 Килина, А В. Особенности нервно-психического развития детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом /А В Килина, М Б Колесникова, Е Л Шешко // Совершенствование последипломного образования — Ижевск, 2006 - с 88

6 Особенности нервно-психического развития детей у матерей с гестационным сахарным диабетом /А В Килина, М Б Колесникова, Г В Жуйкова //Сборник материалов XI конгресса педиатров в России «Актуальные проблемы педнатрпи» - Москва, 2007 - с. 229-300.

7 Килина А В Диспансерное наблюдение детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом информационное письмо /А В Килина, М Б Колесникова — Ижевск, 2007 — 20 с

8 Килина, А В Резистентность детей первого года жизни, рожденных у матерей с гестационным сахарным диабетом /А В Килина // Актуальные вопросы биологии и медицины материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов -Ижевск, 2007 -с 75-77

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

Аз - анализатор зрительный

Ас - анализатор слуховой

ВУИ - внутриутробное инфицирование

До - движение общее

Др - движение руки

Г СД - гестационный сахарный диабет

ЗРР - задержка речевого развития

Н - навыки

НПР - нервно-психическое развитие Ра-речь активная

СДН - синдром двигательных нарушений

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 27 04 2007 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ №740

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, I, кори 4

Актуальность проблемы.

Младенческая смертность, здоровье детского населения оказывают влияние не демографическую ситуацию. Последнее десятилетие в России характеризуется неуклонным ростом заболеваемости среди детей и подростков, которая обусловлена медико-биологическими, экологическими, социально-экономическими факторами, негативно влияющими на физическое и психическое здоровье подрастающего поколения уже с периода новорожденное™ (А.А. Баранов, 1999). Это выразилось в росте заболеваемости среди новорожденных на 15,8%, заметном снижении компенсаторно-защитных свойств доношенного потомства, доля которого составляет 90% всех новорожденных. О снижении качественных характеристик рождаемых детей свидетельствует рост числа новорожденных с внутриутробной гипоксией, внутриутробными инфекциями, пороками развития, недостаточностью питания, замедлением роста в 2,5 раза и более (А.А. Баранов, 2002; Н.Н. Володин, 2003). Частота перинатальных повреждений нервной системы, которая в последующем определяет постнаталь-ное развитие ребенка, достаточно высока и составляет 65 - 85% (Р.В. Толкова -Ямпольская, 2002).

Ухудшение показателей здоровья новорожденных негативно отражается на состоянии здоровья детей в последующие периоды жизни. Так, среди детей до 14 лет заболеваемость увеличилась на 21%, среди подростков - на 17,2 % в основном за счет роста патологии костно-мышечной - в 2,2 раза, нервной системы - в 2 раза, анемии - в 2,5 раза и т.д. Особое опасение вызывает рост хронической патологии (на 38%), нарушений психического здоровья (на 20%), ухудшение физического развития (низкое, дисгармоничное развитие), увеличение количества функциональных отклонений (на 35%) среди всех ipynn детей (А.А. Баранов, О.В. Шарапова, 2002г). Существенный вклад в рост заболеваемости внесли болезни эндокринной системы, которые у детей увеличились па 23,6%, у подростков - в 2,8 раза. В Удмуртской Республике болезни эндокринной еистемы среди детей и подростков возросли в 3,9 раз, а сахарный диабет в 8 раз (JI.C. Мякишева, 2001 г).

Такая ситуация подтверждает общемировую тенденцию роста числа больных с нарушением толерантности к углеводам, в том числе с сахарным диабетом. Распространенность сахарного диабета в России колеблется ог 1,5 до 3,5% от всего населения (М.И.Балаболкин, 1994). По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (2005) около 150 миллионов человек в мире страдает сахарным диабетом и по прогнозам их количество удвоится к 2025 году. Однако массовые исследования, проведенные в разных странах, показывают, что пациентов с нарушением толерантности к углеводам в 1,5-2 раза больше, чем больных с клиническими проявлениями сахарного диабета. По данным ряда авторов, около 1-2% женщин детородного возраста страдают сахарным диабетом еще до наступления беременности. (И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, 1992; С. Payne, 2004).

Рост сахарного диабета среди детей и подростков вызывает настороженность в отношении течения этого заболевания у женщин фертильного возраста. Эндокринная система матери оказывает существенное влияние на рост и развитие плода и ребенка в последующие годы, особенности формирования эндокринной системы в антенатальном периоде у плода определяют адаптационные реакции организма после рождения (JI.A. Щеплягина, О.С. Нестеренко, 2000).

Одну из групп риска на развитие сахарного диабета составляют женщины, в анамнезе которых был гестационный сахарный диабет (ГСД) - нарушение толерантности к углеводам, впервые выявленное во время беременности. Частота встречаемости гестационного сахарного диабета варьирует в перделах 1,5 - 13% от общего числа беременностей, существенно возрастая в группах риска (Г.С.Зефирова, 1991; Н.В. Трусова, 1998; Е. Ballestar, Е. Pizaro, 1998; Т. Higgins, 1998; J. Djelmis, 1999; М. Saljoughian, 2004; L. Tracy et al., 2005). Распространенность ГСД в Удмуртии составляет 2,02% (E.JI. Шешко, II.A. Михайлова, К.Г. Серебренникова, 2002).

Медицинская и социальная значимость проблемы гестационпого сахарного диабета обусловлена более высокой вероятностью возникновения осложненного течения беременности и родов. Нарушение углеводного обмена у беременных приводит к срыву компенсаторно-приснособительных реакций в биологической системе «мать-плацента-плод». На фоне ГСД возникает угроза тяжелых гестозов, преждевременных родов, многоводия, недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, которые существенно нарушают трофику плода, приводя к развитию хронической гипоксии, асимметричной макросомии, травмам и асфиксии в родах (Л.М.Картушева, 1984; R. Mazze, О. Lander, 1993; О. Lander et al, 1994; T.D. Dye, 1997). Ряд исследователей считает, что даже при незначительной гипергликемии у беременной риск перинатальных осложнений существенно повышается (М.А. Грязнова, В.Г. Второва, 1985; И.И. Евсюкова, Н.Г. Кошелева, 1996; A. Hare, 1994; М.К. Carpenter, 1996; J. Girling, A. Dornhost, 1996; J. Star et al., 1997; M. Saljoughian, 2004). В течение последующих лет увеличивается риск развития сахарного диабета, как у матери, так и у ее ребенка (О.В. Макаров, 1996; Л.Е. Мурашко, 1997; Н.В. Трусова и др., 1998; ЕЛ. Шеш-ко, К.Г. Серебренникова, 1999; D.M. Jensen et al., 1998: Z. Kereneyi et al., R.I. Corcoy et al., 1999), a G.D. Ciani et al. (2003) считают, что через 10-12 лет около 3% женщин, перенесших гестационпый сахарный диабет, ежегодно заболевают сахарным диабетом II типа.

Диагностика и лечение гестационного сахарного диабета, несмотря на изучение проблемы в течение последних двух десятилетий, остается сложной, междисциплинарной задачей, решение которой обеспечивается национальной программой «Безопасное материнство» (А.С. Аметов, 1995; В.И. Серов, 1997; В.И. Кулаков, 1998; J. Girling, A. Dornhost, 1996).

На сегодня в литературе достаточно изучен и описан симптомокомнлекс диабетической фетопатии, характеризующий состояние новорожденных у матерей с прегестационпым сахарным диабетом. Такие дети, помимо характерного внешнего вида, плохо адаптируются к внеутробной жизни, имеют незрелость многих систем, частые респираторные расстройства и, в результате, более высокую, чем в популяции, летальность. Г. Штелдингер, Т. Линд (1989) отмечают, чем хуже компенсация заболевания у матери в период беременности, тем тяжелее и выраженнее протекает диабетическая фетопатия у новорожденного. Однако в доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению состояния здоровья детей раннего возраста, чьи матери имели тран-зиторную гипергликемию во время беременности (ГСД). Малочисленны сведения о физическом, нервноисихическом развитии, соматическом статусе детей у матерей с ГСД, неоднозначны данные о неврологических особенностях таких детей в последующие периоды детства. Мало изучено влияние ГСД на развитие детей раннего возраста в динамике, хотя, возможно, в последующем существует угроза не только нарушений углеводного обмена, но и ухудшения здоровья в целом. До настоящего времени не определены особенности диспансерного наблюдения этих детей для своевременной коррекции возможных отклонений.

В связи с этим в нашей работе поставлена цель - разработать систему профилактических мероприятий для детей раннего возраста у матерей с геста-ционным сахарным диабетом на основании комплексного изучения состояния их здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности антенатального развития и адаптацию новорожденных у матерей с гестационным сахарным диабетом.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья детей первого года жизни у матерей с гестационным сахарным диабетом.

3. Оценить в динамике физическое и нервно-психическое развитие у детей, до 3-х лет, рожденных женщинами с ГСД.

4. Определить факторы риска задержки нервно-психического развития детей у матерей с ГСД, разработать схему диспансерного наблюдения этих детей на педиатрическом участке.

Научная новизна

Впервые изучено течение адаптации, и состояние здоровья новорожденных у матерей с гестационным сахарным диабетом в раннем и позднем неонатальном периоде в сопоставлении с особенностями антенатального периода.

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни, в динамике оценено физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние организма, показатели углеводного, жирового обмена у этих детей в первые три года жизни.

В процессе исследования впервые установлено и научно обосновано негативное влияние гестационного сахарного диабета на нервную систему ребенка, получены новые данные о физическом, психомоторном и последующем речевом развитии детей раннего возраста.

Впервые па основании математического анализа составлен прогностический сценарий угрозы задержки нервно-психического развития детей раннего возраста у матерей с ГСД.

Практическая значимость и реализация результатов работы

На основании проведенных исследований определены особенности наблюдения на педиатрическом участке за новорожденными и детьми раннего возраста, рожденными женщинами с гестационным диабетом. Выделены дети, составляющие группу риска на нарушение психомоторного, речевого развития. На основании системного, междисциплинарного подхода разработана схема диспансерного наблюдения за детьми у матерей с гестационным диабетом в амбулаторно-иоликлинических условиях. Для практического врача предложена прогностическая таблица факторов риска задержки психомоторного, речевого развития ребенка, что позволит своевременно поводить профилактические и оздоровительные медико-педагогические мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гестационный сахарный диабет негативно влияет на внутриутробное развитие плода в связи с более частым возникновением гестоза, преэклампеии, угрозы прерывания беременности, фетогшацентарной недостаточности, хрони-. ческой внутриутробной гипоксии, асфиксии при рождении.

2. Дети у матерей с ГСД рождаются с высокими показателями физического развития (макросомией), 34,8% детей имеют признаки диабетической фето-патии, у 13,6% отмечены малые аномалии, у 4,5% - пороки развития.

3. Период адаптации у новорожденных протекает тяжелее за счет более выраженных, длительно сохраняющихся пограничных состояний, наличия ранней гипогликемии, стойкого гипоксического поражения нервной системы у половины детей, синдрома угнетения.

4. Изменения со стороны нервной системы, выявленные в периоде новорожденное™, сохраняются последующие три года и проявляются задержкой моторного и речевого развития. Изменений углеводного обмена в этот период не обнаружено, показатели жирового обмена находятся в пределах возрастной нормы, но выше, чем у детей группы сравнения.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на IV Республиканской научно-практической конференции «Социальное, физическое и психическое благополучие детей и подростков в Удмуртской Республике» (Ижевск, 2002), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Ижевск, 2006), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), па IV межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2007). Диссертация апробирована на объединенном заседании кафедр педиатрического факультета: кафедры педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, детских инфекций, детских болезней факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевекая государственная медицинская академия» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию, 2007г.

Внедрение в практику

Предложенная схема диспансерного наблюдения детей раннего возраста у матерей с гестационны сахарным диабетом внедрена в практическую деятельность детских поликлиник г.Ижевска, г.Сарапула, поселка Ува, материалы исследования включены в учебно-методический план занятий для интернов, врачей-курсантов кафедры детских болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», представлены в информационном письме «Диспансерное наблюдение детей раннего возраста у матерей с геста-ционным сахарным диабетом» (2007), утвержденном Минздравом УР.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.

ВЫВОДЫ:

1. Внутриутробное развитие детей у женщин с ГСД протекало на фоне фето-плацентарной недостаточности (у 33,8±5,9%), хронической внутриутробной гипоксии плода (у 50,8%±6,2), угрозы прерывания беременности и гестоза (у 77,0±5,2%), что привело к развитию акушерских осложнений (у 30,8±5,7%) » виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тугого обвития шеи пуповиной.

2. У матерей с ГСД 89,4±3,8% детей родились доношенными, с большими антропометрическими показателями, у 16,7±4,6% масса тела была 4200г и более; недоношенные дети имели большие окружности груди, головы, чем новорожденные в группе сравнения.

3. Неонатальная гипогликемия у детей матерей с ГСД встречалась в четыре раза чаще (у 34,8±5,9%), сопровождалась симптомокомплексом диабетической фетопатии.

4. Адаптационный период у 51,5±6,2% детей матерей с ГСД был отягощен перинатальным поражением ЦНС, чаще встречался синдром угнетения, незрелость мозговых структур (по НСГ). Функциональные изменения сердечнососудистой системы выявлены у 42,4±6,1% детей, синдром дыхательных расстройств у 13,6±4,2%, раннее начало, пролонгированное течение желтухи у 57,6±6,1%, внутриутробное инфицирование - у 21,2±5,0% новорожденных.

5. Физическое развитие детей у матерей с диабетом беременных на первом году отличалось от такового группы сравнения: с 1 месяца наметилась тенденция к замедлению темпов развития, которая стала очевидна к 3-м годам - масса, рост, окружность груди были достоверно меньше, чем в группе сравнения; более половины детей имели дисгармоничное физическое развитие.

6. Нервно-психическое развитие у 55,3±7,2% детей матерей с ГСД на первом году отличалось негармоничной темповой задержкой психомоторного и последующего речевого развития.

7. Состояние здоровья детей раннего возраста у матерей с ГСД характеризовалось более частым возникновением дисфункций кишечника (у 57,4±7,2%), анемии (у 34,0±6,9%), функциональных отклонений со стороны сердца (у 23,4±6,2%); 61,7±7,1% детей составили группу часто болеющих детей (против 18,0±5,4% в группе сравнения). Нарушений углеводного обмена в этом периоде выявлено не было, показатели липидного обмена соответствовали возрастной норме, средние значения холестерина, Р-липопротеидов были выше, чем в группе сравнения.

8. Факторами риска задержки моторного и речевого развития детей раннего возраста у женщин с ГСД были гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия, асфиксия при рождении, крупная масса тела, неонатальная гипогликемия, синдром угнетения, отечный синдром, синдром двигательных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Отягощенный антенатальный период, наличие диабетической фетопатйи у части детей матерей с ГСД свидетельствует о необходимости тщательного мониторинга углеводного обмена на любом сроке гестации, назначения средств, улучшающих деятельность системы «мать-плацента-плод», коррекции диеты, физической нагрузки, психо-эмоционального статуса.

2. Новорожденным у матерей с ГСД необходимо проводить мониторинг гликемии четырехкратно в первые трое суток, поощрять раннее грудное вскармливание, при гипогликемии назначать пероралыюе введение 5% раствора глюкозы.

3. Кормящей женщине желательно обогащать рацион таурином, полинепа-сыщенными жирными кислотами, поливитаминами, микроэлементами. При невозможности грудного вскармливания использовать заменители грудного молока, содержащие линолевую, линоленовую жирные кислоты в оптимальном соотношении. У ребенка, начиная с первого года жизни вырабатывать стереотип питания с ограничением тугоплавких жиров и легко усваиваемых углеводов.

4. Дети раннего возраста у женщин с ГСД нуждаются в консультации узких специалистов: эндокринолога, кардиолога логопеда, педагога в динамике, не реже 1 раза в год.

5. Высокая частота нарушений со стороны нервной системы у детей матерей с гестационным диабетом требует критичного подхода к проведению психометрии по линиям развития, оценки психомоторного развития по методу J1.T. Журба, Е.М. Мастюковой. Наряду с углубленным неврологическим обследованием необходимо проводить НСГ в динамике, компьютерную томографию, особенно шейного отдела позвоночника из-за угрозы травмы у детей с крупной массой тела.

6. Рекомендуется использовать прогностическую таблицу для выделения среди детей первого года жизни группы риска на задержку речевого развития для своевременной коррекции. Желательно назначение средств, улучшающих когнитивные функции (витаминно-минеральные комплексы, глицин, лимон-тар).

7. Внедрить предложенную схему диспансерного наблюдения детей у матерей с ГСД на педиатрическом участке в детских лечебно-профилактических учреждениях.