Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом

На правах рукописи

МАМАЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Работа выполнена ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

Серебренникова Клара Георгиевна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Татьяна Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Гребенкин Борис Евгеньевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский университет дружбы народов

Защита с о Г. В часова заседании

Диссертационного совета К 208, 029.01 при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

2004 года.

Тетелютина Ф.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние 10 лет значительно возросла частота экстрагенитальной патологии у беременных [В.Н.Серов, О.Г.Фролова, К.Г.Серебренникова и соавт.,2000], в том числе и эндокринопатий, среди которых сахарный диабет составляет 53,7% - 90% [М.М.Шехтман, Т.М.Варламова, Г.М.Бурдули, 2001, ^Насйеп, 1986]. В Удмуртской Республике в последние годы отмечается рост числа беременных, имеющих в анамнезе сахарный диабет, более чем в 2 раза [(Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №32, 2000 - 2003 г.г.]. Распространенность гестационного сахарного диабета, по данным различных авторов, варьирует от 1% до 12% от общего числа беременных [Н.В.Трусова, А.С.Аметов, Л.Е.Мурашко, 1998, Е.Ва1Ы®г, Е.Риаго, А.РакМапез, 1998]. По данным Н.А.Михайловой распространенность гестационного сахарного диабета в Удмуртии составляет 2,01% [2002].

Значимая группа риска пациенток на развитие сахарного диабета, это женщины, в анамнезе которых был гестационный сахарный диабет (ГСД), т.е. наличие нарушения толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом или первичным выявлением во время беременности. У таких пациенток беременность сопровождается большим количеством осложнений как у женщины, так и у плода.[З.В.Забаровская, О.В.Мулярчик, Т.А.Жданова, 2002, НА.Михайлова, 2002, Е.Л.Шешко, 1999]. При несвоевременном выявлении и лечении гестационного сахарного диабета, воздействие диабета беременных простирается далее перинатального периода, значительно увеличивая риск развития сахарного диабета в последующем, как у матери, так и у ребенка [К.Г.Серебренникова, 1999, ВАПетрухин, М.В.Федорова,1999, г.Кегепеу еШ., 1999].

С целью обеспечения более квалифицированного наблюдения за беременными с нарушением углеводного обмена, необходима оптимизация ам-булаторно-поликлинической помощи. В настоящее время в системе диспансерного наблюдения сохраняются

здоровья, не учитываются индивидуальные личностные особенности беременных женщин, а также воздействие внешних стрессорных факторов.

Психоэмоциональные реакции, возникающие у женщины с момента развития беременности до ее завершения, с учетом сроков гестации и сопутствующей экстрагенитальной патологии, изучается многими исследователями. Очевиден тот факт, что воздействие стрессорных факторов на физиологическую или осложненную беременность, негативно отражается на состоянии материнского организма и внутриутробном состоянии плода [В.В.Абрамченко, 1990, Е.Г.Ветчанина, Г.Б.Мальгина, 2002, 2001, ЕА.Грон 2003, S.Daniels, R.G.Moses, 2003].

Мы не встретили в доступной нам литературе, исследований указывающих на взаимосвязь психоэмоционального состояния беременной и течения беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Нет единого алгоритма амбулаторного наблюдения в отношении пациенток с диабетом беременных. Учитывая этиопатогенетические факторы, способствующие развитию гестационного сахарного диабета необходимо внедрение в практическую медицину простых и доступных методов выявления и коррекции начальных нарушений психосоматического статуса беременных, для снижения числа акушерских и перинатальных осложнений.

Таким образом, для сохранения здоровья беременных с нарушением углеводного обмена, а также снижения перинатальных потерь, необходимо раннее выявление ГСД, комплексная оценка состояния беременной и своевременное проведение адекватной комплексной терапии.

Выполнение федеральных программ «Безопасное материнство» и «Сахарный диабет» позволили сформулировать нам цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ исследования: оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом и группы риска с учетом психосоматического состояния пациенток.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние психосоматической адаптации беременных сравниваемых подгрупп на основании клинико-лабораторных показателей и результатов психологических тестов.

2. Изучить течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом с учетом группы риска в зависимости от системы амбулаторного ведения.

3. Найти путь оптимизации амбулаторной помощи беременным с геста-ционным сахарным диабетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. По результатам исследования показателей хронического стресса у беременных с гестационным сахарным диабетом и психоэмоционального состояния пациенток, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей организма у пациенток с диабетом беременных, наблюдавшихся согласно общепринятым стандартам.

2. Впервые доказано, что нарушение механизма психосоматической адаптации беременных с гестационным сахарным диабетом характеризуется достоверным повышением уровня кортизола и количественным изменением пула циркулирующих лейкоцитов.

3. При оценке особенностей течение беременности у пациенток с геста-ционным сахарным диабетом, в зависимости от системы амбулаторного наблюдения, выявлено большее число осложнений в процессе геста-ции у пациенток не прошедших физиопсихопрофилактическую подготовку к рождению ребенка.

4. Впервые предложена схема оптимизазии оказания амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом с учетом срока гестации и психосоматического статуса, которая способствует снижению частоты осложнений в процессе гестации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований на уровне лечебных учреждений республики предложена схема амбулаторного ведения беременных с гес-тационным сахарным диабетом. Для практического здравоохранения разработан алгоритм выявления и амбулаторное ведение беременных с гестацион-ным сахарным диабетом в зависимости от срока беременности, с учетом психосоматического состояния.

Для беременных с гестационным сахарным диабетом составлены практические рекомендации по питанию, лечебной физкультуре, описаны основные симптомы и методы коррекции состояний, возникающих при нарушении равновесия между уровнем глюкозы и инсулина в крови.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. В процессе гестации у пациенток с диабетом беременных, не прошедших комплексной дородовой подготовки к рождению ребенка, наблюдается достоверно более высокая частота осложнений (угроза прерывания беременности на поздних сроках, преэкламсия, урогенитальная инфекция).

2. Нарушение механизма психосоматической адаптации беременных с гестационным сахарным диабетом характеризуется достоверным повышением уровня кортизола и количественным изменением пула циркулирующих лейкоцитов ( лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов). Оценка результатов психологических тест-опросников свидетельствует о напряжении психоэмоционального состояния пациенток с диабетом беременных.

3. Оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом с учетом не только изменений обменно-метаболических процессов, но и психосоматической адаптации приведет к снижению частоты осложнений в процессе гестации

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на совместном заседании комиссии кафедр акушерства и гинекологии ИГМА и членов ассоциации акушеров-гинекологов Удмуртской Республики, 2004 г. Результаты исследований обсуждались и докладывались на III Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва, 2001г., на семинаре «Современные аспекты физиологии и патологии гестационного процесса», 2001г., на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2002г., на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2002, на IV научно-практической конференции «Социальное, физическое и психическое благополучие детей и подростков в Удмуртской Республике, Ижевск, 2002г., на V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2003 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Предложенный алгоритм выявления ГСД и мониторинг беременных с гестационным сахарным диабетом внедрен в практику работы Республиканского перинатального центра I Республиканской клинической больницы г. Ижевска. Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционный курс на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы издано информационное письмо «Гестационный сахарный диабет: Алгоритм выявления. Мониторинг беременных», изданное на уровне МЗ Удмуртской Республики (г.Ижевск, 2004, [12 с.]), внедренное в работу лечебных учреждений республики.

ПУБЛИКАЦИИ. Всего опубликовано 12 научных работ. По теме диссертации- 10, из них- 1 информационное письмо.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами (19), графиками (17). Указатель литературы содержит 145 отечественных 99 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для реализации поставленных в научной работе задач за период с 2000-2004 год было обследовано 354 беременных. Обследование беременных осуществлялось в г. Ижевске на базе медико-санитарных частей № №1, 5, городского центра «Диабет», Республиканского перинатального центра, Республиканских родильных домов №№ 6,7, эндокринологического отделения 1 РКБ. Физиопсихопрофилактическая (ФППП) подготовка беременной и семьи к рождению ребенка проводилась в городских и районных центрах планирования семьи по программе «Подготовка беременной и семьи к рождению ребенка» [Федеральная программа «Безопасное материнство» Подготовка беременной и семьи к рождению ребенка. Методические рекомендации № 2000/111, Ижевск, 2000].

Для проведения собственных исследований нами была разработана карта наблюдения за беременными с гестационным сахарным диабетом, включающая анамнестические данные, комплекс основных клинических и лабораторных методов диагностики, а также оценка психосоматического статуса пациенток с применением лабораторных методов исследования и психологических тест-опросников. Клиническая характеристика гестационного периода и результаты используемых методов диагностики были получены на основании динамического наблюдения женщин исследуемых групп от 8 до 40 недель беременности. Гестационный возраст определяли по сроку последней менструации с последующей верификацией с помощью ультразвукового исследования. Ведение беременных с ГСД осуществлялось совместно с эн-докринолагами Республиканского и городского диабетологических центров.

При первом визите в женскую консультацию у беременных определялся уровень тощаковой гликемии.

При уровне глюкозы в венозной крови более или равно 5,83 ммоль/л. или 5,0 ммоль/л. в капиллярной крови (ADA, 1995 г.), пациенткам с факторами риска (при взятии на учет) проводился скрининг с 50 гр. глюкозы пе-рорально с контролем через 1 час.

В сроке 24-28 недель гестации данный тест проводился всем пациенткам, включая группу беременных, у которых ранее был отрицательный результат теста. При уровне глюкозы крови более или равно 7,8 ммоль/л. проводился 3-х часовой 100 гр. оральный глюкозо-толерантный тест.

В ходе работы, в зависимости от степени нарушений углеводного обмена, было сформированы 3 группы сопоставления: в первую группу вошли 34 беременных с гестационным сахарным диабетом; вторая группа представлена 80 беременными с выявленными факторами риска на развитие ГСД и нормальными лабораторными показателями углеводного обмена - группа риска. Группа риска и группа беременных с гестационным сахарным диабетом были сопоставимы по возрасту, весо-ростовым показателям, паритету родов. Группа сравнения представлена 40 клиническими здоровыми беременными, не имевших серьёзных соматических и репродуктивных проблем. Данная группа отличалась от других групп отсутствием факторов риска на развитие ГСД. По основным показателям группа сравнения сопоставима с основными группами.

Возрастной интервал беременных во всех группах находился в пределах от 21 до 42 лет. Средний возраст беременных в основных группах достоверно не отличался и составил соответственно: в группе с гистационным сахарным диабетом - лет; в группе риска - года; в группе сравнения - 28,3+1,2 года.

Степень превышения массы тела оценивалась по формуле О. Вгеу (1978): индекс массы тела (ИМТ) определялся, как отношение массы тела в килограммах к квадрату длины тела в метрах. За норму был принят индекс массы тела 20-25 кг/м.

В нашем наблюдении ИМТ в группе пациенток с гестационным сахарным диабетом составил В группе сравнения индекс массы тела достоверно ниже - 21,6+1,5. Данные отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Анализ росто-весовых показателей исследуемых групп (М+т)

Показатели Группа сравнения (п=40) Группа риска (п=80) Группа ГСД (п=34)

Вес (кг) 56,0+0,8 65,3+1,5 70,9+1,2

Рост 1,6+1,8 1,6+1,04 1,6+1,2

ИМТ 21,6+1,5 24,9+1,2 28,4+0,9*

Примечание степень достоверности сравниваемых показателей в основной группе и группе сравнения -* р <0,05

Достоверных различий по факторам риска у беременных с гистацион-ным сахарным диабетом и группы риска выявлено не было. Преобладали: отягощянный акушерский анамнез соответственно), из-

быточная масса тела соответственно).

При изучении соматического анамнеза у пациенток исследуемых групп выявлена высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии (р<0,01) и гинекологических заболеваний (р<0,001) в основных группах, по отношению к группе сравнения.

В свою очередь, беременные основных групп были подразделены на подгруппы: группа риска (п=40), группа ГСД (п=14) и группа риска-1 (п=40), группа ГСД-1 (п=20). Данные отражены на рисунке 1.

Рисунок 1

Группы сопоставления

Коррекция нарушений углеводного обмена проводилась посредством диетотерапии и инсулинотерапии по показаниям

В группах I и III дополнительно с диетотерапией и инсулинотерапией проводилась комплексная физиопсихорофолактическая подготовка беременной и семьи к рождению ребенка, согласно методическим рекомендациям, которая базировалась на следующих основных принципах:

Учитывая, что у беременных с нарушением углеводного обмена имеется гемическая и тканевая гипоксия, всем беременным основных групп в первом триместре, в 16-20 и 28-32 недели гестации проводилось лечение, направленное на коррекцию энергетического обмена путем назначения комплекса метаболической и адаптационной терапии [М.В.Федорова , В.И.Краснопольский, ВА.Петрухин, 2001].

Оценка психосоматического состояния беременных с ГСД проводилась на основании лабораторных показателей, отражающих воздействие стрес-сорных факторов.

Уровень кортизола определяли автоматически на аппарате «ELECSYS-1010» электрохемилюминисцентным методом с использованием тест системы и оборудования фирмы «Хоффман Ля Рош». Количество клеток белой крови (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы) контролировалось по показателям полного анализа крови, проведенного стандартным методом. Подсчет лейкоцитарной формулы осуществлялся с помощью светового микроскопа и на аппарате "SYSMEX" К-1000.

Для оценки психоэмоционального статуса беременных использовались стандартизированные тест-опросники, которые являются общепринятыми в медицине и используются длительное время не только в акушерской практике, но и врачами других специальностей. Тест-опросы проводились у всех беременных при взятии на учет (8-12 недель гестации) и в сроке 24-28 недель. Нами были использованы тест Ч.Д.Спилберга в модификации ЮЛ.Ханина, методики «САН», «HADS».

Результаты проведенных исследований были предварительно проанализированы и подвергнуты методике статистической обработки с использованием однофакторного дисперсионного анализа, с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т) и достоверной разницы между показателем (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера [55, 57]. Различия между показателями считали достоверными, если р < 0,05.

Статистическая обработка полученных результатов исследования была предварительно проанализирована и подвергнута методике статистической обработке на персональном компьютере «Pentium-200», в операционной среде Windows-98 с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и программ статистической обработки «StatSoft Statistica V.5.0». Использовался метод вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и Фишера, изложенных в специальных руководствах по применению матема- . тических и математико-статистических методов в биологии и медицине (Л.С.Каминский, 1964, В.С.Генес, 1964, В.К.Кузнецова, 1970, И.В.Поляков, 1975). При анализе диагностических методов проводилась оценка чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата (В.В.Власов, 1998) с использованием прикладной медицинской статистики (В.М.Зайцев с соавт., 2003).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования свидетельствуют о том, что течение беременности у пациенток с ГСД сопровождается значительным числом осложнений, особенно в группе беременных, не прошедших комплексную дородовую подготовку к рождению ребенка. Ведущая роль принадлежит: угрозе прерывания беременности в поздние сроки (57,14 %), ОПГ - преэклампсии (50,0 %), уро-генитальной инфекции (57,1 %).

Угроза спонтанного выкидыша в I триместре не превышала таковую в группе сравнения, тогда как во II триместре частота данного осложнения достоверно выше в группе беременных с гестационным сахарнгоым диабе-

том (р<0,001), группе ГСД-1 (р<0,05) и группе риска (р<0,05) по отношению к группе сравнения.

Частота раннего гестоза у беременных сравниваемых групп достоверно не отличалась. Поздний гестоз (преэкламсия) осложнил течение беременности в 50,0% случаев в группе с диабетом беременных (р<0,001) и в 30,0% случаев у пациенток группы ГСД-1 (р<0,05), что достоверно чаще, чем в группе сравнения. Преэклапсия является одним из распространенных осложнений беременности, наиболее частым проявлением которого является артериальная гипертензия. В группе беременных с гестационным сахарным диабетом артериальная гипертензия наблюдалась достоверно чаще (р<0,001), также как и в группе риска (р<0,05), по отношению к группе сравнения. В ге-незе позднего гестоза большую роль играют микроциркуляторные расстройства, в том числе в сосудах малого таза, плаценты и матки. Дислипидемия, сопровождающая нарушения углеводного обмена, также оказывает отрицательное влияние на сосуды.

Учитывая, что беременность протекает на фоне гравидарной иммуно-супрессии и снижения адаптационных возможностей организма, у беременных основных групп наблюдалась высокая частота урогенительной инфекции. Одним из наиболее частых проявлений инфекции мочевыделительной системы является бессимптомная бактериурия. Частота данного осложнения была почти в 12 раз чаще в группе беременных с нестационным сахарным диабетом (р<0,001), по отношению к группе сравнения. Это можно объяснить тем, что у пациенток с диабетом беременных в анамнезе довольно часто наблюдался хронический пиелонефрит, а также тем, что глюкозурия является лабильным показателем, отражающем степень выраженности нарушений углеводного обмены, и зависит от уровня гликемии у беременной на момент исследования.

При обследовании на генитальную инфекцию неспецифический вагинит чаще наблюдался в группе беременных с гестационным сахарным диабетом (р<0,001) и группе риска (р<0,01), по отношению к группе сравнения.

Приходящая гликемия и глюкозурия создает благоприятные условия для размножения различных микроорганизмов, способствуя нарушению микроценоза, тем самым увеличивая частоту урогенитальной инфекции.

По результатам наших исследований многоводие чаще диагностировалось в группе беременных с гестационным сахарным диабетом, чем в группе сравнения (21,4% и 2,5% соответственно), но достоверных различий не получено. Учитывая, что беременные с гестационным сахарным диабетом находились под постоянным амбулаторным наблюдением и нарушения углеводного обмена имели не выраженный характер, данное осложнение в наших исследованиях можно рассматривать не как следствие реакции амниона на гипергликемию. Развитию многоводия у беременных обследуемых могла способствовать высокая частота урогенитальной инфекции.

При анализе групп беременных с гестационным сахарным диабетом, по отношению к пациенткам с диабетом беременных, не прошедших комплексную дородовую ФППП к рождению ребенка, мы получили достоверно отличимые результаты в отношении следующих осложнений: угроза прерывания беременности на поздних сроках (р<0,05); бессимптомная бактериурия (р<0,01); неспецифический вагинит (р<0,05). Таким образом, на основании результатов исследования можно сделать вывод, что более высокая частота осложнений в период гестации наблюдалась в группе беременных с гестаци-онным сахарным диабетом, ведение которых осуществлялось с применением общепринятых стандартов, без учета личностных особенностей женщин и негативного влияния стрессорных факторов. У всех пациенток на протяжении беременности не наблюдалось тяжелых осложнений, что безусловно связано с динамическим комплексным наблюдением, своевременной диагностикой нарушений и проведением патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий.

Комплексная оценка психосамотической адаптации у беременных с гестационным сахарным диабетом с учетом системы амбулаторного наблюдения.

Оценка лабораторных показателей, отражающих воздействие стрессорных факторов.

Уровень кортизола определялся во всех обследуемых группах в сроке 24-28 недель гестации однократно.

По результатам наших исследований уровень кортизола в группе сравнения находился в пределах нормативных значений (за норму был принят показатель 221-690 нмоль/л.).

Уровень кортизола в группе беременных с гестационным сахарным диабетом в 3 раза превышал данный показатель по отношению к группе сравнения (р<0,001). В группе риска имелась тенденция к повышению уровня кортизола, по отношению к группе сравнения, но достоверных различий не получено.

Учитывая, что физиологическая беременность явояется своеобразным «диабетогенным» фактором, а психоэмоциональный стресс может быть одним из важных «пусковых» механизмов развития нарушений углеводного обмена, нами был проведен анализ данного показателя у беременных с геста-ционным сахарным диабетом с учетом системы амбулаторного ведения. Уровень кортизола в группе беременных с гестационным сахарным диабетом достоверно выше уровня данного показателя (р<0,001) по сравнению с пациентками, имевших диабет беременных и прошедших ФППП к рождению ребенка. Данные отражены в таблице 2.

Таблица 2

Уровень кортизола у беременных в сроке 24 -28 недель гестации

Показатель Группа I (п = 40) М + т Группа И (п = 40) М + т Группа III (п=40) М + т Группа IV (п=14) М + т Группа V (п=20) М + т

Кортизол (Нмоль/л) 482,4 ±14,2 767,4 +10,2 582,6 +5,5 ## 1341,0 +66,2*** 792,6 +12,4###

Примечание: степень достоверности сравниваемых показателей в группе беременных с ГСД, по отношению к группе сравнения ***р<0,001; ###р<0,001- между группой ГСД-1 и группой с гестационным сахарным диабетом,## р<0,01-между группой риска и группой риска-1

В адаптационно-приспособительные реакции при воздействии психоэмоциональных перегрузок вовлекаются разные системы организма, в том числе и кроветворная.

Информативными показателями, отражающими действие стрессоров на организм являются, клетки периферической крови: гранулоциты (нейтрофи-лы, эозинофилы) и агранулоциты (лимфоциты). Данные показатели изучались с целью выявления нарушений адаптационных возможностей системы неспецифической резистентности у беременных с гестационным сахарным диабетом с учетом системы амбулаторного наблюдения.

Учитывая, что наибольшее число пациенток с диабетом беременных было выявлено во II триместре беременности изучение уровня циркулирующего пула клеток белой крови изучалось только у пациенток группы сравнения, группы риска и группы риска-1. При анализе полученных результатов мы не получили достоверных различий уровня лимфоцитов в сравниваемых группах, тогда как уровень нейтрофилов и эозинофилов был достоверно выше в группе риска (0,001), по отношению к группе сравнения.

В сроке беременности 24-28 недель уровень гранулоцитов и агрануло-цитов изучался во всех сравниваемых подгруппах.

Во II триместре беременности наблюдалась выраженная лимфопения и эозтнопения в группе беременных с гестационным сахарным диабетом (р<0,001) и группе риска (р<0,01), по отношению к группе сравнения. Уровень нейтрофилов в данных группах (75,1+ 2,54 и 64,5+1,43 соответственно) был также достоверно выше (р<0,001), по отношению к группе сравнения (58,4+1,14).

По результатам исследования отмечена значительная лимфопения (р<0,001) и нейтрофилез (р<0,01) в группах беременных с гестационным сахарным диабетом, по отношению к пациенткам с диабетом беременных, прошедших комплексную физиопсихопрофилактическую подготовку к рождению ребенка.

Достоверное количественное изменение данных показателей в сроке 24-28 недель гестации может указывать на напряжение адаптационных возможностей организма, так как именно в этом сроке беременности наиболее выражена инсулинрезистентность, что способствует развитию гестационного сахарного диабета. Отрицательная психоэмоциональная нагрузка является дополнительным фактором обеспечивающим адаптационно-приспособительную реакцию, способствующую изменению состояния го-меостаза.

С целью установления взаимосвязи между уровнем психоэмоционального напряжения и изменения уровня показателей неспецифической защиты был проведен анализ результатов тест-опроса в группе риска (п=214) и группе сравнения (п=140) по методике Ч.Д.Спилберга в I триместре беременности и уровнем лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов (так как именно эти клетки белой крови одними из первых реагируют на воздействие стрессовой нагрузки на организм).

В результате проведенных исследований было выявлено, что в группе риска высокий уровень личностной тревожности имел место у 37% беременных, среди которых у 24% пациенток наблюдалась умеренно выраженная лимфопения и у 7% - сегментоядерный нейтрофилез.

В группе сравнения большинство пациенток имели низкий уровень личностной тревожности (41%), высокий уровень ЛТ наблюдался только 11% беременных. Все пациентки данной подгруппы имели нормальные показатели агранулоцитов и гранулоцитов.

В группе риска среди 37 беременных с высоким уровнем ЛТ - 48,6% ( 18 пациенток) составили женщины с самопроизвольным прерыванием беременности и 35,1% (13 пациенток) с абортами в ранние сроки беременности в анамнезе. Это позволяет предположить, что отягощенный акушерский анамнез является не только одним из важных факторов риска развития ГСД, но и способствует нарушению психоэмоционального состояния и изменению по-

казателей периферической крови (лимфопения, нейтрофилез) у данной категории беременных с ранних сроков гестации.

С целью выявления возможного положительного влияния ФППП на течение беременности с учетом срока гестации, был проведен анализ уровня личностной и реактивной тревожности у беременных группы риска.

В первом триместре беременности в группе риска и группе риска -1 у большинства пациенток преобладал средний уровень тревожности (ЛТ 50% и 62,5% соответственно) и (РТ 55% и 72,5% соответственно). Учитывая, что на ранних сроках гестации у пациенток не проводилась ФППП, мы не получили достоверных отличий в сравниваемых группах.

У пациенток группы риска низкий уровень личностной тревожности во II триместре наблюдался достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с I триместром. В группе риска-! достоверных отличий выявлено не было.

Низкий и высокий уровень реактивной тревожности в группе риска-1 достоверно чаще наблюдался во II триместре, по сравнению с I триместром (р<0,001).

Во всех сравниваемых подгруппах проведен анализ ЛТ и РТ в сроке 2428 недель гестации с учетом метода амбулаторного ведения.

Одной из наиболее часто используемых методик для оценки психического состояния пациентов является методика «САН». При оценке полученных результатов в I триместре беременности не выявлено достоверных различий в подгруппах: у пациенток преобладали нормальное настроение, умеренно выраженная активность и напряжение.

При проведении тестирования сниженное настроение (р<0,001), низкая активность (р<0,05), высокая степень напряжения (р<0,001) преобладали в группе беременных с гестационным сахарным диабетом, по отношению к группе сравнения. В группе риска достоверно чаще встречалось сниженное настроение (р<0,05), низкая активность (р<0,01), высокая степень напряжения (р<0,001), по отношению к группе сравнения. При анализе результатов тестирования в основных группах исследования мы получили следующие ре-

зультаты: у беременных группы ГСДЛ реже встречалось сниженное настроение (р<0,001), низкая степень активности (р<0,01) и высокая степень напряжения (р<0,05) по отношению к пациенткам с диабетом беременных наблюдавшихся согласно общепринятым стандартам. Данные показатели говорят о напряжении психоэмоциональных возможностей организма беременной с ГСД.

Для выявления степени выраженности тревоги, и возможно депрессии, нами была использована госпитальная шкапа тревоги и депрессии «HADS».

Во всех обследуемых подгруппах в I триместре отсутствовали клинически выраженные симптомы тревоги и депрессии.

Во втором триместре субклинически выраженные тревога и депрессия наблюдалась достоверно чаще у беременных с гестационным сахарным диабетом (р<0,001), по отношению к группе сравнения. В группе беременных ГСД-! достоверно реже наблюдались достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии, а также субклинически выраженная тревога и депрессия (р<0,001), по отношению к группе беременных с гестационным сахарным диабетом. Данные отражены рисунке 2.

Таким образом, по результатам тест - опросников, у беременных групп риска и с диабетом беременных, прошедших комплексную дородовую подготовку, наблюдался более низкий уровень тревожности в ответ на стрессовую или психотравмируюшую ситуацию. Пациентки данных подгрупп имеют нормальное настроение, умеренно выраженную активацию и напряжение, и у них не наблюдались достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии.

Исходя из вышесказанного, при динамическом наблюдении за беременными с ГСД важно учитывать психологические особенности каждой женщины, так как стабильное психоэмоциональное состояние способствует благоприятному течению беременности.

Рисунок 2.

Оценка тревоги и депресси по шкале НА08 в сроке беременности 24-28 недель.

Отсутствие достоверно выраженных симптомов

Субклинически выраженные симптомы

I - группа сравнения, II - группа риска, III - группа риска-1, IV - группа ГСД,

V - группа ГСД-1 ***^<0,001 - между основной группой и группой сравнения ###р<0,001 - между основными группами

Проведение тест - опроса беременных является доступным и информативным способом оценки психоэмоционального статуса и позволяет провести своевременную коррекцию (ФППП или консультацию психотерапевта) в зависимости от степени выявленных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с гестационным сахарным диабетом, на основании кли-нико-лабораторных показателей и результатов психологических тест-опросников, выявлено снижение психических адаптационных возможностей организма.

2. Комплексная физиопсихопрофилактическая подготовка к рождению ребенка способствует достоверному снижению числа осложнений течения беременности у женщин с гистационным сахарным диабетом и группы риска.

3. Оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом, включающая оценку и коррекцию не только изменений обменно-метаболических процессов, но психологических особенностей личности и адаптационные возможности организма позволит снизить количество осложнений в динамики гестации и сохранить здоровье женщины и ребенка в последующем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным группы риска при взятии на учет и в сроке 24-28 недель гестации целесообразно проведение психологических тестов (Ч.Д.Спилберга, по методике «САН», НА08) с целью раннего выявления возможных психо-эмоциональных нарушений и проведения своевременной коррекции.

2. С целью раннего выявления изменений психосоматического статуса беременным с гестационным сахарным диабетом на протяжении геста-ции необходимо вести наблюдение за количеством циркулирующего пула клеток белой крови (лимфоциты, сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы).

3. Для оптимизации амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом необходимо своевременное выявление группы риска и беременных, страдающих гестационным сахарным диабетом, а также комплексное амбулаторное ведение пациенток с данной патологией

МОНИТОРИНГ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Амбулаторное наблюдение в условиях женской консультации:

В I триместре - 1 раз в месяц и во II триместре - 2 раза в месяц необходимо проводить:

-контроль гликемии (2-3 раза в неделю); -контроль глюкозурии (2-3 раза в неделю); -биохимический анализ крови, печеночные пробы

Методы пренатальной диагностики плода и оценка фетоплацентарного комплекса проводится в соответствии с перинатальным скринингом.

Всем беременным с выявленным гестационным сахарным диабетом рекомендуется определение уровня лабораторных показателей хронического стресса (кортизол, лимфоиты, нейтрофилы, эозинофилы) и проведение психологического тест-опроса.

В зависимости от степени выявленных нарушений пациенткам рекомендуется физиопсихопрофилактическая подготовка по программе «Подготовка беременной и ее семьи к рождению ребенка», а при необходимости -консультация психотерапевта.

Дородовая госпитализация беременных с гестационным сахарным диабетом должна осуществляться не позднее 37-38 недель гестации в специализированный акушерский стационар.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИСЕРТАЦИИ

1. Комплексная терапия беременных с артериальной гипертензией, качество жизни и перинатальные исходы // материалы III Всероссийского форума «Мать и дитя»,- Москва,-2001,-182-183. (с соавт. К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, НАМихайлова, Н.А.Ильина).

2. Современные технологии оценки состояния плода в выборе метода ро-доразрешения при гестационном сахарном диабете //Семинар «Современные аспекты физиологии и патологии гестационного сахарного диабета». - Москва,- 2001 (с соавт. Е.Л.Шешко, Н.А.Михайлова, Н.В.Трусова).

3. Особенности маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при геста-ционном сахарном диабете // Труды Ижевской Государственной Медицинской Академии, Том XXXIX,- Ижевск,- 2001,- с. 194-195. (с соавт. Е.Л.Шешко, Н.В.Трусова, Н.А.Михайлова).

4. Профилактика плацентарной недостаточности у беременных групп риска развития гестационного сахарного диабета // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- Моск-

ва,- 2002,- с.518. (с соавт. Е.Л.Шешко, НАИльина, НАМихайлова, Н.А,Гогина).

5. Современные технологии оценки состояния плода в выборе метода ро-доразрешения при гестационном сахарном диабете // Ежеквартальный научно-практический журнал «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Официальный сборник научных материалов Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Том 1.Номер 1 -,2001 -2002,-с. 113114. (с соавт. Е.Л.Щешко, НАМихайлова, Н.В.Трусова).

6. Особенности психоэмоционального состояния беременных при геста-ционном сахарном диабете // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»,- Москва,-2002,- с.390-392. (с соавт К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, НАМихайлова).

7. Состояние маточно-плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с ожирением // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»,-Москва,- 2002,- с.530-531. (с соавт. К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, Н.А.Ильина, М.Е.Кривоногова).

8. Особенности развития внутриутробного плода при гестационном сахарном диабете // Социальное, физическое и психическое благополучие детей и подростков в Удмуртской Республике, Ижевск, 2002,- с. 113114. (с соавт. ЕЛ.Шешко, Ф.К.тетелютина, А.В.Килина).

9. Психоэмоциональное состояние беременных с гестационным сахарным диабетом // Труды Ижевской Государственной медицинской Академии. Том ХЬ,- Ижевск,- 2002,- с.176-178. (с соавт.Е.Л.Шешко, Н.В.Трусова, НАмихайлова, З.С.Корняева).

10.Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с ожирением// Труды Ижевской Государственной Медицинской Академии. Том ХЬ, - Ижевск,-2002-с. 186-190.

11.Некоторые параметры иммунного статуса беременных с гестационным сахарным диабетом с учетом индивидуальных психологических особенностей личности // Материалы V Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка», - Москва,- 2003,-с.430-431. (с соавт. К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, НАМихайлова).

12.Современные технологии оценки состояния плода в выборе метода ро-доразрешения при гестационном сахарном диабете // Научно-практический журнал «Проблемы беременности»,-№7,-2003,-с.103-104. (с соавт. Е.Л.Шешко, НАМихайлова, Н.В.Трусова, НАИльина)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГСД - гестационный сахарный диабет

ФППП - физиопсихопрофилактическая подготовка

ИМТ - индекс массы тела

ГР - группа риска

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 17.11.2004. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1948.

Типография Удмуртского государственного университета 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

»26251