Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние почек детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом

Министерство здравоохранения и иедицинсной промышленности Российской Федерации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ, БСШЬНШИ САХАРНШ ДИАБЕТОМ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЗАЯЧНИКОВА Татьяна Евгеньевна

Санкт-Петербург - 1994

/ с) -

Работа выполнена на кафедре педиатрии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.II. Павлова

Научный руководитель-

заслу»енний деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор K.M.СЕРГЕЕВА

доктор медицинских наук, профессор А.В.ПАПАШ

заслуженный деятель ндуки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор С.И.РЯБОВ

. Ведущее учрекдение-

Саннт-Петербургокая медицинская академия постдипломного

. образования

, сов на.заседании специализированного совета (шифр Д.084.12.01) при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2).

С диссертацией мовно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СП6П1МА.

Автореферат разослан "_"_;_1994 г.

Официальные оппоненты-

Защита состоится

Учений секретарь специализированного совета, доцент

В.Л.ЛИСС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Особенностью современной нефрологии является возрастание числа врожденных и наследственных форм в структуре нефропатий ( Клембовский А.И., 1989; Игнатова М.С., Дегтярева Э.М., 1993 ), отсцда оправдано большое внимание, уделяемое факторам, влияющим на нефрогенез плода < Куриш A.B., Ту-супбенова М.М., 1988; Цибель Б.Н., Махтин Б.И., 1992 ). В ряде работ показано значение полигеннонаследуемой патологии почек матери в патогенезе почечных дисплазий ( Калашникова Е.П., 1989; Игнатова М.С., 1992 ). Среди многих проблем перинаталогии наиболее актуальной является оценка степени повреждающего влияния метаболических, гормональных, минроциркуляторных нарушений при сахарном диабете матери на формирование органов и функциональных систем плода { Педерсен Е., Грязнова И.М., Бторова В.Г.,

1989 ). Осложненное при сахарном диабете течение беременности и родов ухудвает здоровье матери, приводит к высокой перинатальной смертности и заболеваемости детей, ухудшает их постнагальную адаптацию, повышает предрасположенность к развитию зндокринопа-гий ( Полякова Г.П., Евсюкова И.И., 1987 ). Крайне неблагоприятное влияние диабета матери на внутриутробное развитие потомства. 1 реализуется в виде нарушения гармоничного развития плода и ведет к рождению ребенка с выраженными органическими и функциональными дефектами ( ^Ьлвиа J. Р. et ьа.;1983. Horton W. ,1934).

В свете концепции о так называемых бессимптомных периодах ваболевания ( Саркисов Д.С., 1984 ) предргавляюг интерес свидетельства о генетической предрасположенности к диабетическим мин-роангиопагиям, которые по времени выявления опережают клинику нарушения углеводного обмена ( Давиденкова Е.Ф., Либерман И.С., 1988; Alexander К.,1973 ). По данным М.М.Сегельман ( ЮТ б ) у плодов женщин, больных сахарным диабетом, обнаруживаются типичные диабетические микроангиопагии сосудов почен, сетчатки, кожи. Работами сотрудников НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Огга ( Зуева Г.В., 1978; Бадалян С.С., 1986; Павлова Н.Г.,1990 ) проведено исследование состояние почек плода и новорожденного при сахарном диабете матери. Показано увеличение объемов почек плода, коррелирующее с макросомией и часовым диурезом, а также обнаружено нарушение осморегулирующей функции почек плода и новорожденного в виде снижения канальцевой реабсорбции натрия и

вода. Высказывается предположение о функциональной незрелости ка-нальцевого аппарата почек плода, обусловленное недостаточен компенсацией диабета матери. В литературе отсутствуют сведения об исследовании сосгожия почек в более поздних воэрастых периодах в эгой группе дагей. Единичные публикации посвящены изучении состояния здоровья потомства женщин, больных сахарным диабетом ( Кондратович Л.М., Сгройкова A.C., 1986; Hadden 5. et al„ 1994 ). Сделано заключение, что сахарный диабет матери неблагоприятно влияет на посчнагальное развитие ребенка, причем, самой ранимой является группа детей от матерей с ювенильными формами заболевания.

В связи с бгии актуальный является обнаружение возмопшх врожденных структурных и функциональных дефектов органов мочевой системы у потомства женщин, больных сахарным диабетом, с учетом недостаточной компенсации заболевания во время беременности, наличия диабетических осложнений и сопутствующей патологии матери. Представляет интерес сопоставление параметров, характеризующих состояние почек у детей," рожденных женщинами, больными диабетом, с таковым у детей, имеющих генетическую предрасположенность к нефрола-тиям в силу ваболеванил матери гломерулонефритом ( Сергеева K.M., Смирнова H.H., 1986 ). Принимая н сведению генетическую теорию раввигия диабетических микроангиопатий, актуальным представляется сопоставление результатов исследования состодаия почек у детей, рожденных женщинами с диабетом, с таковыми у страдающих сахарным диабетом детей соответствующего пола и возраста.

Цель работы: оценка состояшя ш?чак по данным клинического, ультразвукового, радиоизотопного, биохимического методов исследования у детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом разных типов; выявление еависимооти обнаруженных структурных и функциональных дефектов почек от типа, степени компенсации диабета матери, наличия диабетических осложнений, а также от характера течения антенатального и раннего неонатального периодов жизни ребенка; разработка критериев высокого риска патологии почек у детей при сахарном диабете матери.

Основные задачи иссяадованияг

I. Изучить наследственный, биологический анамнез и преморбид-ный фон детей школьного возраста, родившихся в'НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отто РАМН, больных равными типами сахарного диабета.

Дать характеристику состояния почек детей от матерей, больных сахарным диабетом, по данным клиничесного, ультразвукового, радиоизогопного и биохимического методов исследования.

3. Выявить зависимость анатомических и функциональных нарушений почек у детей от характера течения разных типов сахарного диабета, наличия диабетических осложнений, сопутствующей патологии, а также от особенностей течения беременности у матерей и раннего неонатального периода у детей.

4» Сопоставить данные нефрологического обследования детей, родившихся у женщин с сахарным диабетом, с таковыми у потомства матерей, страдающих хроническим гломерулонефритои и у детей, больных сахарным диабетом, не имевших клинических признаков диабетической нефрояатии.

Научная новизна работа. Впервые проведено комплексное исследование анатомического и функционального состояния почек у детей школьного возраста, рожденных женщинами, больными разными типами сахарного диабета по данным клинического, ультразвукового, радиоизотопного и биохимичесного методов исследования. Впервые проведен анализ нефрологических нарушений у детей в зависимости от особенностей течения разных типов сахарного диабета матери, наличия у нее диабетических микроангиопагий,сопутствующей патологии, а также от характера течения антенатального и раннего неонатального периодов жизни ребенка.

На основании проведенного исследования и математического анализа материалов обосновано выделение детей, матери которых страдают сахарным диабетом, в группу внсоного риска по врожденным аномалиям органов мочевой системы и почечной дисплазии.

Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между показателями ультразвукового, радиоизотопного исследования и параметрами внутрипочечных процессов. Обнаружены аналогичные тенденции показателей парциальных функций в группах детей от мате- • рей с сахарным диабетом и у детей больных инсулин-зависимым диабетом.

Получены косвенные свидетельства различия в механизмах почечного дисэмбриогенеза при заболевании матери сахарным диабетом и хроническим гломерулонефритом, проявляющихся достоверной разницей анатомического и функционального статуса почек у детей этих груш.

Практическая значимость работы: предложено проведение комп-

лексного неврологического обследований детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом. Показана возможность оценки нефрологи-ческого статуса у детей группы высокого риска врожденных нефропа-тий с помощью доступных практическому здравоохранению и безопасных для пациента методов ультразвукового, радиоизотопного и биохимического исследований, использование которых способствует раннему выявлению врожденной патологии почек и предупреждению ее инфекционных осложнений.

Предложен способ индивидуального прогнозирования риска врожденных аномалий развития почек у детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом, с помощью эмпирического уравнения регрессии.

Предложено использование расчета парциальных функций почен в комплексном нефрологическом обследовании детей от матерей, больных диабетом, с целью выявления доклинической стадии диабетической микроанриопатии.

В комплексное'наблюдение аа больными сахарным диабетом детьми предложено ввести контроль аа объемом почек по данным ультразвуковой нефрометрии в зависимости от степени компенсации заболевания. Предложено использование динамической ультразвуковой неф-рометрии у больных острым пиелонефритом детей с целью контроля эффективности антибактериальной терапии.

Внедрение результатов исследования нефрологического статуса детей от матерей, больных сахарным диабетом, и у страдающих диабетом детей проводилось на базе нефрологического отделения Детского городского диагностического центра г. Санкт-Петербурга. Данные диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами на кафедре педиатрии Санкт-Пе-тербургсного медицинского государственного университета им.акад. . И.П.Павлова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества нефрологов { 1993 г. ), на 28-й и 29-й идущих конференциях молодых ученых СП61МУ им.акад. И.П.Павлова на иностранных языках ( 1993, 1994 г.г. ), на заседаниях проблемной комиссии по нефрологии в 1992-1993 г.г., на научных заседаниях Кафедры педиатрии СПбШУ в 1992-1994 г.г,, на совместном заседании проблемной комиссии по нефрологии и кафедры педиатрии СПбШУ им.акад.И.П.Павлова ( сен-

тябрь 1994 г. ).

Положения. выносимые на защиту:

1. Дети, роагденные »енщин'ами, больными сахарным диабетом, относятся к группе риска врогденных аномалий развития органов мочевой системы, критериями которых являются наличие декомпенсации диабета I типа во время беременности и диабетические минроангио-патии у матери.

2. У потомства матерей, больных диабетом, выявляются ряд косвенных признаков почечного дисэмбриогенеза. Имеет место разница в характере тубулярного дефекта, обусловленного почечной дисплазией, при разных типах диабета матери.

3. Показатели анатомического и функционального состояния почек у детей от матерей с сахарным диабетом аналогична таковым в группе детей, больных сахарным диабетом I типа.

4. Характер изменений неврологического статуса у детей, матери которых больны сахарным диабетом, достоверно отличаются от такового при заболевании матери хроническим гломерулонефрйтом.

Объем и структура диссертации: работа изловена на 194 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. В работе представлены: 44 таблицы, 18 рисунков. Указатель литературы включает 128 работ отечественных и 91 работу иностранных авторов.

о

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное наблюдение за развитием 90 детей в возрасте от 3 до 15 лет, родившихся в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН у матерей, страдающих сахарным диабетом, в том числе инсулинзависимым ( I типа ) - 60, инсулин-независимым ( П типа ) - 14 и гестационным диабетом - 16 человек. Группу сравнения составили 22 ребенка от 15 матерей, больных хроническим гломерулонефрйтом, верифицированным морфологическим исследованием биоптата почки. В контрольную группу вошли 22 больных сахарным диабетом I типа ребенка в возрасте от 7 до 15 лет; В группах обследуемых детей углубленно изучался наследственный и биологический анамнез, особенности течения антенатального и постнатального периодов жизни цутем анализа медицинской документации й распроса. При клиническом обследовании проводилась оценка состояния органов и систем по общепринятой ме-

годике осмотра с учетом результатов параклинического обследования, проводимого по плану обследования больных с нефропатияыи.

Проводилось ультразвуковое сканирование почек в масштабе реального времени на аппарате $ÄZ-b6h фирмы Тошиба, линейным и секторным датчиками частотой 5 МГц, по методике полипозиционного сканирования ( Кулагин М.С., Дворяковский И.В., 1990 ). Объем почек измерялся по форь^уле эллипсоида: У=АхВхСх 0,524; (Акимов A.B., Бурых М.П., 1990 ), где У - объем почки в смэ, А - максимальный продольный, В - максимальный поперечный, С - максимальный передне-задний размеры почек в см. Для нивелирования индивидуальных колебаний размеров почек, полученную величину объема почки нормировали на массу тела в кг и площадь поверхности тела в и2.

Оценка функционального состояния почек проводилось методом радиоизотопной ренографии ( РРГ ) на отечественной радиометрической установке КП РДИ 2030 с 1231 гипцуранои в дозе 0,01-0,02 МБк на кг массы тела. При анализе ренограмм использовались вычисления эмпирических параметров ( Т макс., Т 1/2 маис. ) ( Зубовский Г.В., 1983 ), и расчетных показателей ( секреторная мощность, общая концентрационная способность, минутная секреция, минутная экскреция) по методу Krueger R.P.( 1961 ) И Winter С.СЦ 1966 ).

Определение уровня клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции воды, концентрации креагинина, мочевины, ионов натрия, калия, хлора и неорганических фосфатов в крови и моче проводилось с помощью стандартных методик. На основании полученных данных биохимического исследования проведен расчет параметров парциальных почечных функций по методу Ю.В.Наточина ( 1974, 1976 ). Рассчитаны показатели клиренса мочевины, натрия, калия, хлора и фосфатов, фракционной экскреции ионов натрия, калия, хлора, дисталь-ной реабсорбции ватрия, хлора, дистальной секреции калия и канальцевой реабсорбции неорганических фосфатов.

Часть пациентов обследована в условиях нефрологичесного отделения, так 21 пациенту проведена микционная цистоуретерография, 16 - энскреторная урография, 3 - динамическая сцинтиграфия почек с целью уточнения диагноза.

Статистическая обработка материалов проводилась с использованием пакета прикладных программ многофакторного линейного регрессионного анализа ( пакет ffiP фирмы IB'M ) на персональном

компьютере IBM PC/AT - 386. При обработке цифровых данных использованы: расчет средней арифметической, ошибки средней, коэффициента корреляции, критерия Сгьюдента, коэффициента регрессии. Критический уровень достоверности принимался равным 0,05.

Результаты исследований и обсуждение подученных данных Проведенное комплексное исследование состояния почек путем ультразвукового, радиоизотопного, биохимического, рентгенологического методов у детей, рожденных яенщинами, больными сахарным диабетом, позволило выявить ряд структурных и функциональных дефектов и установить их связь с заболеванием матери диабетом во время беременности. В результате проведенного обследования у 32,3^ детей от матерей, больных диабетом, выявлены различные аномалии ор- . ганов мочевой системы ( удвоения, нарушения ротации почек, аплазия, аберрантный сосуд, подковообразная почка, пиелоэктазии, дивертикул мочеточника ), что значительно превышает частоту обнаружения таковых у детей, больных диабетом ( 13,) и у детей от матерей с гломерулонефритом ( 22,7% ), хотя последние относятся к группе высокого риска врожденных нефропагий ( Сергеева K.M., Смирнова H.H., 1986; Игнатова М.С., 1993 ). Выявлена прямая корреляционная зависимость врожденных пороков почек у детей от величия диабетических микроангиопзтий ( г =0,86 ) и степени компенсации диабета матери во время беременности (г =0,68 ). Получено эмпирическое уравнение регрессии для вычисления вероятности аномалии почек у детей ( Р <0,05 ):

У * 0,09 + 0,34xj + 0,1х2 . где У - аномалия развития почен ( высокая вероятность при У >1,0 ), Xj - декомпенсация диабета матери во время беременности ( 0 - нет, I - декомпенсация без кетоза, 2 - декомпенсация с нетоацидо-зом ),

Xg - микроангиопатии матери (0 - нет, I - легкие формы, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелые поражения ). Приведенные данные не противоречат мнению реда авторов ( X ее en R. etal , 1970; Pedersen Е. , 1979 ), связывающих высокую частоту пороков развития у детей обследуемой группы с гипоксией плода в периоде органогенеза на фоне сосудистых расстройств матери и. прямым тератогенным действием кетоновых тел, свободно проходящих фето-плацентарный барьер.

Следовательно, для профилактики врожденных аномалий органов

- ю -

у детей, от матерей, больных диабетом, оправдана установка на планирование и ведение беременности на фоне удовлетворительной компенсации углеводного обмена, что оспаривается Рядом публикаций последних лет ( Milla J.x,. et al» ^88 ).

Сопоставление результатов ультразвуковой нефрометрии показало достоверное повышение относительных размеров почек у детей, рожденных женщинами, больными диабетом, по сравнению с таковыми в двух других исследуемых грушах. Гак объем почек относительно массы тела ( си3/нг ) у них составил для правой почки - I,85 ¿ 0,05, для левой - 1,92 ¿ 0,05, против аналогичных данных у детей от матерей, больных гломерулонефригом и составивших 1,97- 0,07 и 1,77 - О,CP, Р <1 0,01, и у детей, страдающих диабетом I типа -1,55 - ОД и 1,76 - 0,1 соответственно, Р <0,05. Наибольшие размеры почек ( см3/кг массы тела ) отмечаются у детей при инсулин-независимом диабете матери и составляют 2,1 i 0,12 для правой и 2,lf - 0,И для левой почки, против 1,85 - 0,05 и 1,92 ~ 0,05 при инсулин-зависимом и 1,7 - 0,09 и 1,85 ¿ 0,06 при гестационном диабете матери ( Р < 0,05 ). Видимо, увеличение объема почек плода, расцениваемое как критерий диабетической фетопатии ( Бадалян С.С., 1986 ), сохраняется и в посгнатальном периоде у детей от матерей, больных диабетом. Гипертрофия почек в данной группе детей, возможно, является результатом структурной перестройки почки в антенатальном и постнатальном периоде под влиянием изменений почечной гемодинамики, нарушения функционального равновесия между мезангиалЬ' ными структурами и капиллярами клубочков в ответ на метаболические, нормональные и минроциркуляторные нарушения при сахарном диабете матери. Обнаружены прямые значимые корреляционные зависимости относительных объемов почек детей от инсулин-зависимой формы диабета матери, а также ожирения матери и заболевания ее острым пиелонефритом во время беременности ( Р < 0,01 ), что расценено как дополнительные факторы риска гипертрофии почек у детей данной группы.

Анализ результатов радиоизоголной ренографии показал наличие функциональных изменений почти у половины пациентов от матерей, больных сахарным диабетом ( 47,1% ), что примерно соответствует таковым в группе детей, больных диабетом ('45,% ) и значительно превосходит данные у детей ог матерей с гломерулонефритом, у которых изменения на ренограммах фиксировались в 15,8%. В двух пер-

вых группах отмечались однотипные изменения на ренограммах; тан нарушения секреторного сегмента составили у детей от матерей с диабетом и у детей, больных диабетом, 45% и 20& соответственно, в то время как у детей от матерей, больных гломерулонефритом, обнаружены исключительно нарушения екскреторно-транспортного сегмента кривой. Средние значения Т макс, в основной группе составили 3,6 ± 0,1 для правой почки и 3,6 ^ 0,08 для левой, против данных в группе детей ог матерей с гломерулонефритом, составивших 2,9 ± 0,2 и 3,0 ± 0,2 соответственно ( Р < 0,05 ) и у детей,больных диабетом - 3,5 - 0,2 и 3,8 ± 0,5 соответственно, Р > 0,05. Значение Т 1/2 макс, у детей ог матерей с диабетом также достоверно выше, чем у детей от матерей с гломерулонефритом ( 7,4 - 0,5 для правой и 7,4 - 0,4 для левой почни, против 5,9 ^ 0,5 и 4,9 ~ 0,6 соответственно, Р 4. 0,05 ) и сопоставимо с таковыми в группе детей, больных диабетом ( 7,2 1 0,8 и 6,8 í 0,7, Р<0,05). Корреляционный анализ показал наличие достоверных зависимостей ведичины Т макс, н Т 1/2 макс, от заболевания матери сахарным диабетом I типа, а также Т 1/2 макс, от дозы инсулина во время беременности ( Р <0,01 ). Обнаружены отрицательные корреляционные связи между величиной Т макс, и заболевание матери гломерулонефритом.

Выявлен широкий спектр корреляционных зависимостей расчетных показателей ренограмм, характеризующих раздельные функции почек, наиболее значимыми йз которых являются - прямая корреляция показателя минутной секреции с наличием сахарного диабета I типа у матери, связь показателя минутной экскреции с диабетом П типа матери, диабетической фетопатией у ребенка в периоде новорокденно-сти и ожирением в постнагальном периоде; обратная зависимость показателя общей концентрационной способности от относительных объемов почек у детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом ( Р < 0,05 ). Можно заключить, что имеют место различия в патогенезе Почечного дисэмбриогенеза, обусловленного разными типами сахарного диабета матери во время беременности, что находит выражение в неоднородности функциональных изменений на ренограммах потомства женщин, больных диабетом I и II типов.

В результате проведенного исследования у 16 детей ( 11,8% ) эг матерей, больных сахарным диабетом, диагностирован вторичный фонический пиелонефрит на фоне врожденной аномалии почек, причем

II пациентам ( 60,8% ) диагноз поставлен впервые. Мальчиков среди больных пиелонефритом было 7 ( 1,1% ), девочек 9 ( 1С$ ), что превышает частоту инфекций мочевыводящих цутей у школьников по литературным данным ( Ье11соу1сЬ л. et в1.,1993 ). У б детей.выявлен цузнрно-мочвточниковый рефлюкс ( 6,1% ), у 4 - хронический цистит ( 4,4& ), у 3 ( 3.43& ) - оксалатно-кельциевая кристаллурия. Следует отметить, что у 2/3 пациентов отмечалось латентное течение пиелонефрита, без явной клинической симптоматики и отчетливых лабораторных признаков, что соответствует современным представлениям о характере течения заболевания ( Сергеева К.М., 1986 ).

Анализ клинико-лабораторных данных показал очевидное преобладание среди пациентов с признаками инфекции мочевыводящих цу-той детой от матерой, больных сахарным диабетом I типа, протекавшим с декомпенсацией во время беременности. Выявлены прямые корреляционные связи хронического пиелонефрита у ребенка с диабетом I типа матери, а такие с нсфропагией беременности, многоводней и ранним переводом на искусственное вснармливание ребенка на первом году жизни ( Р<£0,05 ). Не обнаружено корреляционных зависимостей пиелонефрита у детей от пола, возраста, а также от размеров почек по данным ультразвуковой нефрометрии, что позволяет . исключить воспалительный процесс в тубулоинтерсти^альной ткани как причину гипертрофии почек у потомства матерей, больных сахарным диабетом.

При анализе парциальных функций почек у детей исследуемых групп обнаружено, что величина минутного диуреза и скорос'ти клу-бочковой фильтрации в группе детей от матерей, больных диабетом, достоверно выше таковых у детей от матерей с гломерулонефригом и составляет 0,67 - 0,03 и 117,9 - 6,5 мл/мин х 1,73 м^ против 0,5 ± 0,05 и ЮТ,7 ± 9,9 при Р < 0,01 и Р < 0,05 соответственно. Сопоставление аналогичных показателей у детей основной группы и детей, больных диабетом, показало достоверные отличия минутного диуреза, который составил у последних 0,98 - 0,08, Р <0,01, в тс время как скорость клубочковой фильтрации достоверно не отличалась у пациентов этих групп ( 118,6 ^ 16,4, Р >0,05 ). Следует отметить прямую корреляционную зависимость показателя клубочково{ фильтрации от относительных размеров почек у обследованных детей ( ^ = 0,46, Р <0,05 ). Подобные изменения у потомства больных диабетом матерей можно было бы объяснить гемодинамичесними изме-

нениями на органном и организменном уровнях, свойственными заболеванию, однако доступными нам кликико-лабораторнши методами этого подтвердить не удалось ( отсутствие гипергликемии, глюкозу-рии, ацегонурии у пациентов ).

Показатель канальцевой реабсорбции воды у детей от матерей, больных диабетом, составил 99,2 - 0,057», что достоверно не отличается от такового у детей, рожденных женщинами с глоыерулонеф-ригом ( 99,3 i 0,06, Р >0,05 ) и превышает значение показателя у больных диабетом детей ( 98,8 - 1,2, Р < 0,05 ). Из широкого спектра корреляционных связей показателя канальцевой реабсорбции воды следует выделить обратную зависимость от объема левой почни и Т макс, левой почки по данным ренографии ( Р 0,05 ). Данный факт можно объяснить более сложным эмбриогенезом левой почечной вены, который значительно чаще подвержен изменениям под влиянием неблагоприятных факторов антенатального развития ( Лопаткнн H.A.., Яюлько A.B., 1987 ) и, следовательно, является косвенным признаком влияния диабета матери на эмбриогенез плода.

Оценка параметров внутрипочечлых процессов проводилась в условиях физиологического водно-питьевого режима, что не позволило точно установить топику поражения разлишых отделов нефрона, которая достигается при максимальном водном диурезе. Однако получены данные, позволяющие утверждать о наличии у детей обследуемой группы губулярной дисфункции, выражающейся в нарушении почечного транспортачотдельных веществ. Отмечается статистически достоверное ( Р 4 0,05; Р<0,01 ) снижение экскреции натрия с мочой, снижение клиренса натрия, повышение фракционной экскреции и дис-тальной реабсорбции йатрия в группе детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом при сопоставлении аналогичных показателей в группе детей от матерей с хроническим гломерулонефритом. Описанные изменения в первой группе детей имели общие тенденции с таковыми у больных диабетом детей, что объясняется единством повреждающего влияния метаболических изменений, свойственных са-харноцу диабету, на канальцевый аппарат почки у пациентов этих групп. Аналогичные тенденции отмечаются при анализе показателей транспорта хлоридов и фосфатов в нефроне. Обнаружено снижение экскреции хлора и неорганических фосфатов, снижение клиренса и дисгальной экскреции хлоридов, повышение клиренса фосфатов и экскретируемой фракции хлора, снижение показателя канальцевой

реабсорбции фосфатов у детой от матерей, больных диабетом, при сопоставлении данных показателей в группе детей от матерей, больных гломерулонефритом ( Р< 0,05 ). Показатели транспорта хлора и фосфатов у детей первой группы были сопоставимы с таковыми у больных диабетом пациентов.

Несколько отличаются особенности "обработки" ионов калия в нефроне. Так экскреция калия с мочой снижена у детей основной груг пы по сравнению с данными в группах сравнения ( Р ;>0,05 ), а клиренс, фракционная акснреция и дистальная секреция калия достовернс выше таковых у детей, от матерей с гломерулонефритои ( Р < 0,05 ) и сопоставимы с данными у детей, больных диабетом ( Р ;> 0,05 ).Ыо! но предположить, что хронический гломерулонофрит матери, являясь неблагоприятным фактором почечного эмбриогенеза, приводит н возни! новению тубулярной дисфункции, которая выражается в нарушении транспорта калия. В табл. I приведены показатели парциальных функ> ций у детей от матерей, больных диабетом, гломерулонефритои и у детей, больных сахарным диабетом, в сопоставлении.

Таблица I

Показатели парциальных функций почек у детей от матерей, больных сахарным диабетом, хроническим гломерулонефритои и у больных диабетом детей ( И * »г- )

Еквяиесенвсс=£1

кссЕсСЕевсеез

Показатели функции почен

Дети от матерей, больных

:ее:«:есеп:екввеЕесСЕеегвемсксЕсе|

диабетом п«=56

нефритом п-19

Дети больные диабетом

п=22

I -*2 1—3 2-

Клиренс натрия 0,*?¿0,03 1,5*0,33 0,81-0,08 <0,01 <0,05 <0,0 Клиренс калия 10,9*0,8 9,0*1,3 12,8*1,1 -¿0,05 >0,05 <0,0 Клиренс хлора 1,23*0,14 1,9*0,15 1,3*0,1 <0,05 >0,05 <0,0 Клиренс фосфата 17,14*1,9 12,2*3,1 18,6*2,6 <0,05 >0,05 <0,0 Реабсорбция

фосфатов,% 83,2*2,5 88,3*0,7 81,4*4,7 <0,05 >0,05 <0,С

в а а: яг а ег: в я в в «Ег «г в се гг» гаг я

Очевидно, что изменения ряда показателей парциальных функци

характеризующих интенсивность транспорта натрия, хлора, фосфатов в дисгальном и пронсиыальном отделах нефрона у детей, антенатальный период жизни которых протекал на фоне диабета матери, имеют общие тенденции с тановыми у больных диабетом детей, что позволяет предположить единый механизм повреждающего действия метаболических и гормональных нарушений, свойственных сахарноцу диабету, на канальцевый аппарат почки. Это предположение согласуется с результатами исследования Т.В.Савельевой ( 1991 ), которое показало факт соответствия фосфолипидного спектра цитомембран эритроцитов у новорожденных с диабетическими фетопатиями таковому у их больных диабетом матерей..Утверждается, что усиление процесса пе-рекисного окисления липидов, обусловленное перенесенной плодом и новорожденным гипоксией и гипогликемией, способствует накоплению лизоформ, что может служить пусковым механизмом развития патологических состоячий со стороны функциональных систем. Общность ответных реакций мембранных структур позволяет предполагать, что модификация липидного состава происходит не только в эритроцитах, но и других клетках организма, в частности в мембранах клеток почечных канальцев, приводя к их нестабильности.

Таблица 2

Показатели парциальных функций почек у детей,рожденных женщинами, больными разными типами сахарного диабета ( М £ м-*)

,______СахаЕный_диабет_мате£И___

Показатели. £ типа п тида Гестационный Р

функции п=45 п=10 п=Н

почек I 2 3 I 2 1->3 2->3

Клиренс кре-126,8*0,26 ~76~5*6~5~ 113~4*5Г8"<ОТО5" '<6То5~

ятинина

Клиренс на- 0,68*0,04 0,35*0,03 0,76*0,(77 <0,05 >0,05 <0,05

трия 12,8*0,9 7,б±0,6

Клиренс ка- 9,7*1,2 40,05 <0,05 <0,05

лия

Клиренс хло- 1,15*0,1 1,63*0,12 1,1*0,1440,05 >0,05 <0,05

ра Клиренс фос- 18,9*1,3 13,4*1,6 17,2*2,3 <0,05 >0,05 40,05

фата

Реабсорбция 80,5*3,5 88,2*0,9 82,7*6,9 <0,05 >0,05 40,05

фосфатов згвакев

Полученные на основании анализа парциальных функций почек у детей в зависимости от типа сахарного диабета матери данные позволяют предположить наличие некоторых отличий патогенеза почезднх дисплаэий у детей при разных типах диабета матери, что соответствует положению о гетерогенности патогенетических механизмов сахарного диабета. В табл. 2 приведены показатели парциальных функций почек у детей, рожденных женщинами, больными разными типами диабета. Показано, что у детей от матерей с диабетом I типа и гес-тационннм диабетом в большей степени нарушен транспорт хлоридов и фосфатов, а у детей от матерей с диабетом П типа - нарушения транспорта натрия и калия.

Проведенное исследование состо/иия почек детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом, показало наличие структурных и функциональных дефектов почек, коррелирующих с типом, степенью компенсации диабета, наличием у матери диабетических микроан-гиопатий, сог^тсгвующей патологией матери в виде ожирения, заболевания острым пиелонефритом во время беременности. Пусковым моментом выявленных канальцевых дисфункций у детей от матерей, больных диабетом, возможно служит усиление процесса перекисного окисления липидов биологических цитоиембран плода на фоне метаболических, гормональных, микроциркуляторных нарушений при беременности, осложненной сахарным диабетом. Специфичность повреждающего действия сахарного диабета матери на тубулярный аппарат почек плода подтверждается однотипностью канальцевых дисфункций у обследуемой группы детей , таковым у детей, больных диабетом, и наличием достоверных отличий в параметрах парциальных функций почек у детей, генетически предрасположенных к нефропатиям в силу заболевания матери хроническим глоыерулонефригом.

ВЫВОДЫ

1. У детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом разных типов, обнаруживается высокая частота врожденных аномалий органов мочэвой системы, которые находятся в прямой корреляционной зависимости от декомпенсированного течения сахарного диабета I типа ( инсулин-зависимого ) на фоне беременности и с наличием диабетических микроангиопатий у матери.

2. У детей школьного возраста от матерей, больных диабетом, перенесших диабетическую фетопатию, отмечается увеличение относительных размеров почек по данним ультразвуковой неф.рометрии.

Выявлены прямые корреляционные зависимости объемов почек у детей с заболеванием диабетом I типа матери в сочетании с ожирением и заболеванием острым пиелонефритом во время беременности.

3. У половины детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом, констатированы функциональные изменения на радиорено-граммах, преимущественно секреторного типа, которые имеет значимые корреляции с диабетом I типа матери и дозой инсулина во время беременности. Обнаружены достоверные зависимости показателя минутной секреции у детей по данным ренографии ог диабета I типа матери, а также диабетической фегопатии и ожирения у ребенка. Выявлены корреляционные связи показателя минутной экскреции у детей ог сахарного диабета П типа ( инсулин-независимого ) матери во время беременности.

4. У детей школьного возраста от матерей, страдающих сахарным диабетом, отмечена более высоная частота инфекций мочевыводя-щих цутей, чем в поцуляции, что позволяет отнести их к группе риска по воспалительным заболеваниям почек. В большинстве случаев констатировано латентное течение пиелонефрита, у трати пациентов

с хроническим пиелонефритом выявлен впервые цузырно-мочетоадико-вый рефлскс, что значительно усложняет прогноз. Обнаружены прямые корреляционные зависимости пиелонефрита у детей от диабета I типа матери в сочетании с нефропагией и многоводием беременных, а также с переводом на раннее искусственное вскармливание детей, рок-денных больными диабетом женщинами.

5. У детей от матерей, больных диабетом, обнаружена достоверная корреляционная зависимость показателя скорости клубочко-вой фильтрации ог относительных размеров почек, что является кос, венным отражением состояния гемодинамики на почеодом и внепочеч-

ном уровнях у детей, антенатальный период жизни которых протекал" на фоне серьезных метаболических и гормональных сдвигов при диабете матери.

6. Анализ параметров почечных функций, проведенный в условиях обычного диуреза, показал наличие у потомства женщин, больных диабетом, тубулярного дефекта, проявляющегося снижением показателей интенсивности почечного транспорта ионов натрия, хлора и фосфатов в дисгальных и проксимальных отделах нефрона. Выявленные изменения были аналогичны таковым в группе больных сахарным диабетом детей и достоверно отличались от параметров парциальных

- J8 -

функций почек у детей ог матерей, больных хроническим гломеруло-нефритом.

7. Отмечена разница в характере канальцевого дефекта, обусловленного влиянием метаболических и гормональных нарушений при разных типах диабета матерей. При сахарной диабете I типа матери в большей степени выражены нарушения почечного транспорта хлора и фосфатов, при диабете П типа - снижение клиренса натрия и калия.

Практические рекомендации

1. Предложено относить потомство женщин, больных сахарным диабетом, к группе высокого рисиа врожденных аномалий почек,особенно при сочетании декомпенсации диабета I типа с микроангио-патиями у матери во время беременности.

2. Рекомендуется использование ультразвукового сканирования почек у детой, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом, на первом году жизни для возможно более раннего выявления пороков развития почек,

3. Рекомендуется комплексное неврологическое обследование, внлпчащее ультразвуковое, радисмаогопное, биохимическое, бактериологическое исследование с целью выявления возможной патологии органов мочевой системы у детей от матерей, больных диабетом, и профилактики ее инфекционных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние органов мочевой системы у детей от матерей боль ных сахарным диабетом.// В сб. Структурно-функциональные основы патогенеза заболевший (под ред.В.Л.Быкова).- 1992. - С.33-35.

2. Состояние точен у детей в постнатальном периоде в зависимости от течения сахарного диабета матери во время беременности. //В сб. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины (под ред. Б.К.Айламазяна). - СПб., 1993. -С.63-6(

3. Состояние почек детей от матерей .больных сахарным диабетом I типа (инсулин-зависимым).//В сб.Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии.- СПб.,1993. - С.Ю4-108.

4. Сахарный диабет матери как фактор риска развития патологии почек у детей.// Лробл.эндокринол. - 1994. - № 3. - С,4-6

( в соавт. с К.М.Сергеевой и И.И.Евсюиовой ).