Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика и клинико-патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета

#

л ^ На правах рукописи

%Ъ

Трусова Наталья Викторовна

Диагностика и клинико-патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета.

(14.00.03. - Эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук,профессор Аметов Александр Сергеевич доктор мединских наук Мурашко Людмила Евгеньевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Старкова Нинелла Тромифовна доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Ведущее учреждение - Московская Медицинская академия им. И.М.Сеченова

диссертационного Совета (К074.04.03) при Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (г.Москва, ул.Баррикадная, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образовании

1997г. в 10 часов на заседании

Автореферат разослан

¿ъ. Щ

1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Окулов А.Б.

1. Общая характеристика работы

Актуальность работы. По данным экспертов ВОЗ более 100 млн. людей в мире страдает сахарным диабетом и по подсчетам эпидемиологов D.McCarty, P.Zimmet (1994) к 2010г. это число удвоится. Распространенность этого заболевания в нашей стране достигает 1,5-3,5% от всего населения (М.И.Балаболкин, 1994). Массовые обследования показывают, что больных с нарушениями толерантности к глюкозе в 2 раза больше, чем больных с явным сахарным диабетом. Эти цифры говорят об особой важности раннего выявления нарушений в обмене углеводов для предупреждения развития манифестного сахарного диабета.(И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, 1992; Нерсесян С.А., 1993; Шевчук В.В., 1994; Coustan D.R. et al., 1993).

Известно, что одну из групп риска по развитию сахарного диабета составляют женщины в анамнезе которых был диабет беременных. У таких женщин заболевание в среднем развивается более, чем в 34% случаев в течение последующих 10 лет (O'Sullivan et al., 1991; D.McCarty, P.Zimmet et al., 1994; Pendergrass M. et al, 1995; Z.Kereneyi et al., 1996; R.I.Corcoy et al., 1997).

По разным статистическим данным гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет от 0.15 до 11,6% (Г.С.Зефирова,1991; S.L.Dooley et al., 1991; M.Bonomo, 1992; A.Tofail et al., 1997). всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных с которым встречаются эндокринологи и акушеры.

Известно, что независимо от глубины нарушений углеводного обмена, даже при незначительной гипергликемии матери риск развития макросомии и обменных нарушений у новорожденного велик. К ним относят: гипогликемию, гипербилирубинемию, гипокальциемию. Кроме того, у таких детей высока частота развития респираторного дистресс синдрома.(Е.Педерсен, 1979; М.А.Грязнова, В.Г.Второва, 1985; И.И.Евсюкова, Н.Г.Кошелева, 1996; J.W.Hare, 1994; G.D.Cianni et al., 1996; M.V.C.Rudge, 1997) Также, по данным современных исследований известно, что воздействие ГСД простирается далее перинатального периода и в дальнейшем приводит к развитию ожирения и сахарного диабета II Tnna.(Freinkel N., Metzger В.Е., 1986; B.L.Silverman et al., 1991; D.Simmons, 1994; R.Wender-Ozegowska et al., 1996; M.Zawodniak-Szalapska, 1997)

Вместе с тем нет четких соглашений относительно диагностических критериев ГСД. Точная оценка частоты нарушения толерантности к глюкозе во время беременности, частоты и значения

факторов риска практически отсутствует. Скрининг выбороч! популяций женщин с факторами

риска и нерандомизированная, непопуляционная осн большинства исследований привела к широким различиям в сообщен о распространенности диабета беременных и важности его факто риска. (Г.С.Зефирова, 1991; М.В.Лобанова, 1993; S.L.Dooley et al., IS ADA, 1995; G.Di Cianni et al, 1997; N.Bikas et al., 1997; M.I.Schmidt, 19S

Практически не раскрыты многие стороны патогенеза ГС1 особенности метаболических изменений. В частности мн противоречивых данных о секреции инсулина и контринсуляр! гормонов.

Недостаточно сведений о влиянии «мягкой» гипергликемии течение, исходы беременности и развитие гестоза.

Строгий гликемический контроль является целью Tepai беременных с сахарным диабетом и представляет собой основу , предупреждения осложнений как для матери, так и для плс (М.В.Лобанова, 1993; М.И.Балаболкин, 1994; Н.Г.Кошелева и соавт, 19

H.C.Jang et al., 1996; S.Chua et al., 1997; E.Wright et al., 1997). Между т соглашение по точному уровню контроля гликемии во вр< беременности отсутствует. Нет единого мнения по диетотерапии критериям назначения инсулинотерапии.(К.Фурманн, 1991; C.Kuhl, 19 ADA, 1995)

Таким образом, несмотря на определенное внимание к пробл< ГСД, многие вопросы по его месту в общей классификации сахарн диабета, патогенезу, диагностике и терапии до сих пор остаю нерешенными.

Целью настоящего исследования явилось изуче] распространенности гестационного сахарного диабета, оценка систе выделения этой категории женщин из общей популяции беременн: раскрытие ряда клинико-патогенетических аспектов данной патологии.

Выполнение поставленной нами цели потребовало peniei следующих задач;

I. На основании проведения многоцентрового скринингов! исследования выявить частоту распространенности гестационн* сахарного диабета у женщин Европейской части России.

2. На основании специальной программы исследования беременн установить значимость отдельных факторов риска и их сочетани? развитии гестационного сахарного диабета, провести оценку систе ранней диагностики гестационного сахарного диабета.

3. Изучить особенности изменений в углеводном и липидном гомеост у женщин с гестационным сахарным диабетом.

4. Изучить некоторые функции эндокринных желез и плаценты при гестационном сахарном диабете в динамике беременности.

5. Изучить частоту возникновения и особенности течения ОПГ-гестозов при нарушениях углеводного обмена.

Научная новизна.Впервые на основании комплексной программы обследования беременных с гестационным сахарным диабетом выделены критерии для ранней диагностики этой формы патологии. На основании клинико-статистического исследования определены сочетания факторов риска высокоинформативные для ГСД. Впервые на основании комплексного изучения углеводного, липидного обмена и ряда гормональных показателей выявлены особенности метаболических изменений у беременных с ГСД и их новорожденных. Это позволило сформулировать концепцию формирования синдрома

инсулинорезистентности при гестационном диабете. Впервые проведен комплексный анализ и выявлены особенности секреции ряда гормонов фето-плацентарной системы при ГСД. Определены наиболее значимые показатели для диагностики ГСД. Показана частота возникновения и особенности течения ОПГ-гестозов при гестационном диабете.

Практическая ценность. Впервые на основании данных многоцентрового стандартного скринингового исследования установлена частота развития гестационного диабета у беременных Европейской части России, которая составляет 4,03%. Установлена также частота беременностей с нарушением толерантности к углеводам (2,3%). Практическому здравоохранению предложена эффективная методика диагностики ГСД. Обоснована этапность проведения клинических исследований для повышения точности диагностики ГСД. Определена частота и особенности течения гестозов при ГСД. С учетом выявленной высокой частоты осложнений беременности показана необходимость выделения беременных с ГСД в группу риска по материнской и перинатальной заболеваемости. Предложена тактика ведения беременных с ГСД и обоснована целесообразность проведения профилактической комплексной коррекции метаболических нарушений. Выявлено, что показатели скрининг-теста могут прогнозировать частоту гестоза.

Реализация работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы акушерских отделений Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН, а также ряда центров Международной Программы Диабет (г.Ярославль, г.Ижевск, г.Самара, г.Архангельск).

Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей-курсантов в ходе циклов усовершенствования на кафедре эндокринологии РМАПО и в отделении патологии беременных НЦ АГ и П РАМН.

Апробация работы. Законченная диссертация апробирована на научной конференции кафедры эндокринологии РМАПО и коллектива врачей ЦКБ №3 МПС, а также курсантов цикла усовершенствования кафедры эндокринологии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих форумах:

■ I научная сессия РМАПО, Москва, 1995г.

■ III Европейский конгресс по реализации Сент-Винсентской декларации, Афины, 1995г.

■ IV областной съезд акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов. Самара, 1995.

■ Областной конференции "Сахарный диабет и беременность", Архангельск, 1995.

■ Всероссийский пленум "Проблемы ОПГ-гестозов". Чебоксары, 1996

■ I Всемирный конгресс по предотвращению Диабета и его осложнений, Копенгаген, 1996г.

■ IX конгресс по перинатальной помощи, Сингапур, 1996г.

■ I Международном конгрессе молодых ученых, Ижевск, 1996г.

■ XV Всемирный конгресс акушеров-гинекологов, Копенгаген, 1997г.

■ XVI Международном конгрессе диабетической федерации, Хельсинки, 1997г.

■ Всероссийский съезд акушеров-гинекологов, Москва, 1997г.

Структура и объем работы. Диссертация написана на русском

языке, состоит из введения, глав, заключения и выводов. Текст диссертации изложен на страницах машинописного текста,

иллюстрирован таблицами (26), графиками (17). Указатель литературы содержит 260 наименований, из них 53 отечественных и 207 иностранных.

II Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано 694 беременных женщины в 5 центрах Международной Программы Диабет: Москва (на базе Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН РФ), Ярославль, Самара, Ижевск, Архангельск.

Для проспективного анализа была разработана специальная карта обследования, в которую помимо паспортных данных, паритета, показателей прибавки массы тела за беременность, вносились данные о

наличии факторов риска развития гестационного диабета: сахарный диабет в семейном анамнезе(1-я и 2-я степень родства); крупный плод и гестационный диабет в предыдущих беременностях, отягощенный акушерский анамнез, наличие ожирения, глюкозурии, гипергликемии натощак.

Каждый центр изучал популяцию в которой большинство входило в пределы нормальных значений, но везде встречались женщины имевшие пограничные значения возраста, веса и роста.

Были приняты 2 фактора, исключающих из исследования: наличие сахарного диабета I или II типа и многоплодная беременность.

Не вся информация оказалась доступной детально по каждой пациентке. Так, у 4-х из обследованных в. начале беременности в последствии произошел самопроизвольный выкидыш, а в 35 случаях родоразрешение было не в том же центре, где проходило первоначальное обследование. Таким образом, число родов и перинатальной заболеваемости рассчитывалось отдельно.

Средние значения возраста обследованных составили 26.86+0.57 лет, рост - 163.92±0.79 см, индекс массы тела - 24.38+0.53.

Гестационный возраст определяли по срокам последней менструации и при последующей верификации с помощью УЗ исследования.

Факторы риска развития ГСД имели в среднем следующие значения: женщины старше 30 лет составили 33.42%, с избыточной массой тела - 16.28%, глюкозурия в данную беременность была обнаружена у 4.03%, гипергликемия натощак зафиксирована у 17.57%, семейный анамнез отягощен по сахарному диабету у 18.87% женщин, крупный плод присутствовал в анамнезе - 11.09%, гестационный диабет в предыдущие беременности был диагностирован у 0.72%.

При анализе акушерского анамнезе получены следующие данные: среднее количество родов составило 1.49±0.04, повторнобеременные -51.44%, выкидыши ранний и поздний - 18.64 и 6.96, соответственно, перинатальная смертность -8.18% и гестоз второй половины беременности - 5.57%.

Все женщины прошли скрининговое обследование на ГСД с нагрузкой глюкозой 50г. При значении глюкозы 7,8 ммоль/л проводился диагностический 3-х часовой 1 11 с нагрузкой глюкозой 100г. Все центры для количественного определения глюкозы использовали энзимный метод - глюкозоокзидазный (дважды из одной капли крови с определением средней величины).

Самоконтроль глюкозы крови назначался женщинам, страдающим гестационным диабетом до родов и в ранний послеродовый период для оценки компенсации диабета (6-7 раз в сутки в среднем 4 раза в неделю) Самоконтроль глюкозы проводился экспресс-анализом на глюкометре One Touch II фирмы LifeScan (Johnson & Johnson) с забором цельной капиллярной крови. Кроме того, не менее 1 раза в неделю проводился контроль гликемического профиля в плазме капиллярной крови, в лаборатории по гексокиназной методике.

Во время диагностического глюкозо-толерантного теста проводилось параллельное измерение ИРИ и С-пептида путем забора крови из локтевой вены натощак, на 60,120 и 180 мин. теста.

Уровень гормонов в сыворотке крови определялся с помощью стандартных радиоиммунологических наборов института биохимии АН Белоруссии: ИРИ - «Рио-ИНС-ПГ125»; общий ТЗ - «РИО-ТЗ-ПГ»; общий Т4 - «РИО-Т4-ПГ», 111 - «ИРМА-ТТГ-СТ»; плацентарный лактоген -«РИО-ПЛ-1251»; ЕЗ - «Стерон-ЕЗ-1251»; Е2 - «РИА-эстрадиол-ПР»; тестостерон - «РИА-тестостерон-ПР»; прогестерон - «РИА-прогестерон-ПР», кортизол - «РИА-кортизол-ПР». Для определения концентрации С-пептида в сыворотке крови использовались стандартные радиоиммунологические наборы «Cis bio International».

Во II триместре беременности данные исследования проведены у 22 женщин с ГСД, в III - у 25.

У пациенток проводилась диагностика и лечение гестоза по общепринятой методике с гемостазиограммой в динамике беременности.

Состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии, допплеровского исследования сосудов плаценты, ультразвукового исследования, ряда показателей гормонального статуса фето-плацентарной системы.

Состояние новорожденного оценивали по весу, росту, шкале Апгар сразу после рождения и через 5 мин. В пуповинной крови измерялись следующие параметры: глюкоза, ИРИ, С-пептид, кортизол. Оценка показателей длины (см) и массы тела (г) при рождении рассчитывалась по центильным таблицам К.Полячека и Г.М.Дементьевой.(1981)

Анализ факторов риска развития гестационного сахарного диабета.

Обследованные в зависимости от результатов скрининга и глюкозо-толерантных тестов были поделены на 4 группы: скрининг-отрицательные (СО) - 508 женщин, скрининг-положительные (СП) - 142 женщины, давшие нормальные значения глюкозы на диагностическом тесте, 16 - с нарушением толерантности к глюкозе (НИ ), впервые

возникшим во время беременности и 28 - с гестационным сахарным диабетом (ГСД).

В результате проведенного исследования нами выявлено, что частота гестационного диабета составила 4,03%, а нарушения толерантности к глюкозе - 2,3%.

Группу ГСД составили 28 беременных имевших на диагностическом глюкозо-толерантном тесте 2 или более аномальных значений. Женщины по возрасту, весу и полу достоверно отличались от скрининг-отрицательной и скрининг-положительной групп, но достоверной разницы с группой НТГ не отмечалось. Средний возраст был 31,27±1,17 год, средний рост - 161,71±1,13 см, ИМТ 27,85±1,58. Следует отметить, что в данной группе были значительно выражены практически все факторы риска развития сахарного диабета. Они отсутствовали только у 1 женщины. Доля женщин старше 30 лет составила 57±10%. Тощаковая гипергликемия присутствовала у 64±9% и в 3-х случаях была единственным фактором риска. Избыточная масса тела встречалась в 32±9%, глюкозурия в 21±8%, отягощенный по диабету семейный анамнез в 32+9%, крупный плод в 14±7%, гестационный диабет в анамнезе 11±6%. Необходимо отметить, что патологическая прибавка массы тела за беременность в этой группе встречалась реже, чем в остальных 3-х группах обследованных и составила 4±4%. Повторнобеременные в этой группе составили 36±9%. Анализ предыдущих беременностей показал, что в этой группе так же как и в группе НТГ была велика доля отягощенного акушерского анамнеза, так ранние выкидыши были у 32±9%, поздние - у 18±6%, перинатальная смертность у 11±6%, гестоз у 11+6%.

Были определены и оценены анамнестические и клинические факторы риска развития ГСД. У 66.28% всех обследованных был выявлен, по крайней мере, один фактор риска. Очевидно, что большинство из описанных в литературе факторов риска ГСД действительно свидетельствуют о повышенном риске развития этого заболевания. Так, у женщин с появлением гликемии натощак >5,0 ммоль/л относительный риск развития ГСД возрастает в 10 раз, глюкозурии - 8,5 раз. Подтверждена также роль отягощенного акушерского анамнеза. У женщин имевших в анамнезе выкидыши на ранних сроках относительный риск развития ГСД почти в 8 раз превышает риск в общей популяции.

При анализе факторов риска мы не выявили фактор специфический для ГСД. Но, с помощью специальной программы были рассчитаны прогностически значимые сочетания факторов риска (коэффициент К). Наибольшее значение коэффициент К имел при сочетании гипергликемии натощак с ранним выкидышем в анамнезе - 78; на втором

месте возраст в сочетании с глюкозурией - 65, на третьем гипергликемия натощак в сочетании с поздним выкидышем - 52. Поэтому раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе и своевременное назначение им необходимой терапии, имеет огромное для снижения перинатальной заболеваемости и профилактики сахарного диабета.

ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО И ГОРМОНАЛЬНОГО ОБМЕНА ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Для обследования углеводного, гормонального и липидного обменов были набраны 2 группы сравнения, сходные по возрасту и индексу массы тела с группой гестационного диабета.(ТаблЛ) Группа 1 -здоровые женщины вне беременности и группа 2 - здоровые беременные женщины с отрицательным результатом скрининга.

Результаты проведенного нами исследования углеводного и липидного обменов подтверждают мнение, что нормальная беременность характеризуется крайней физиологической инсулинорезистентностью, которая требует соответствующей компенсаторной активности р-клеток для достижения нормального гомеостаза глюкозы. Так, сумма показателей инсулина составляет 430%, а С-пептида - 229% по отношению к принятым за 100% показателям здоровых небеременных. Разница в суммах показателей инсулина и С-пептида, может указывать на более высокий уровень

секреции проинсулина во время беременности. Диагноз ГСД выявляет женщин с более выраженной инсулинорезистентностью и недостатками для достижения гомеостаза глюкозы.

Количественные аномалии секреции инсулина у пациенток с ГСД (некоторое снижение второй фазы, статистически достоверно (р<0.05), более высокий уровень инсулина через 120 минут и более высокая сумма показателей, оказались подобными изменениям у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе вне беременности.

Полученные в результате исследований данные свидетельствуют о более выраженной гиперлипидемии при ГСД. (График 1). Как показали результаты, гиперинсулинемия коррелировала с гиперлипидемией, чем выше был уровень инсулина, тем значительнее были изменения в липидном спектре крови - повышение общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности. Нарушения липидного спектра крови и гиперинсулинемия приводят к усугублению инсулинорезистентности и к развитию в последующем у определенной категории пациенток сахарного диабета.

Таблица 1

)смя ГТТ и в динамнке беременности.

Группа сравнения №1 (и=25) Группа сравнения №2 (И, III трим.п=25) гестадиопный диабет (11 трим.n=22; III трим. п=25)

время (мин.) 11атощак М±м 60 М±м 120 М±м 180 М±м натощак М±м 60 М±м 120 М±м 180 М±м натощак М±м 60 М±м 120 М±м 180 М+м

Глюкоза II трим. III трим. 4,56 ± 0,08 6,54 ± 0,16 4,68 ± 0,14 4,06 ± 0,08 4,2 ±0,08 РК0.01 7,74 ±0,2 РК0.01 6,29 ±0,14 РК0.01 4,14 ±0,09 Р1>0.05 5,28 ±0,24 РК0.01 Р2<0.01 10,44 ±0,32 РК0.01 Р2<0.01 9,11 ±0,28 Р1<0.01 Р2<0.01 6,46 ±0,22 РК0.01 Р2<0.01

4,41 ±0,11 Р3>0.05 5,58±0,28 Р2<0.01 Р3>0.05

Инсулин II трим. III трим. 10,2 ±2,15 47,8 ±4,24 15,7 ±3,27 9,7 ±2,71 16.6 ±2,34 14 <0.05 229.6 ±22,4 Р1 <0.001 89.6 ±18,3 1М <0.001 23,8 ±6,5 РК0.05 24,3 ±2,42 Р1 <0.001 Р2<0.05 191,3 ±18,3 Р1<0.01 Р2>0.05 138.3 ±15,2 14 <0.01 Р2<0.05 52±6,7 РК0.01 1'2<0.01

19,37 ±2,53 Р3>0.05 26.76 ±2.62 Р2<0.01 Р3>0.05

Инсулин/ глюкоза 2,3 +0,35 7,8 ±0,92 3,8 ±0,55 2,7 ±0,48 3,9 ±0,52 РК0.01 28,6 ±4,2 РК0.001 14,8 ±2,4 РК0.001 5,9 ±1,15 РК0.05 4,6 ±0,48 Р1 <0.001 Р2>0.05 18,5 ±2,3 РК0.01 Р2<0.05 15,3 ±2,1 РК0.01 Р2>0.05 8±1,27 Р1<0.01 Р2>0.05

где Р1 - относительно группы №1, Р2 ■ триместрами

Относительно группы №2, РЗ - достоверность различия между

График 1.Степень повышения уровня холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ при ГСД н физиологической беременности.

250-1

контроль физиол. бер. ГСД

X

Проведенные нами исследования открыли возможности нового интересного подхода к изучению метаболического синдрома. На основании своих наблюдений мы предположили, что вторая половина беременности может служить временным примером последующего развития инсулиннезависимого сахарного диабета. Мы полагаем, что беременность демаскирует скрытый дефект Р-клеток, который присутствует у женщин с действительным риском развития ИНСД.

Изменения в секреции гормонов фето-плацентарной системы происходили не всегда параллельно друг другу, а иногда носили разнонаправоленный характер. Так нами выявлено достоверное снижение эстрадиола (Е2) (Р<0.01), повышение прогестерона (Р) и плацентарного лактогена (ПЛ) при ГСД. Нами также выявлена повышенная функция коры надпочечников при данной патологии, что выразилось в усиленной секреции кортизола.

Группы,срок беременности М±Ш Кортизол нмоль/л пл нмоль/л ПР нмоль/л э2 пмоль/л

II триместр I п=25 638+28.4 367±22.28 510.69±36.95 9453.69±433.0

II п=22 749±32.3 518.77±33.9 595.77±50.82 8924.571325.3

Р1 <0.05 <0.01 >0.05 >0.05

III триместр I п=25 685±31.5 830.22±50.62 1171.59±66.6 16878.21±706.1

II п=25 824±34.2 1188.77±38.6 1389.9±76.47 14907.341625.1

Р1 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

Р2 >0.05 >0.05 <0.01 <0.05

РЗ >0.05 >0.05 <0.01 <0.05

где группа 1 - группа физиологической беременности, II - группа ГСД, Р1 - достоверность различий между группами, Р2 - достоверность различий внутри группы I по срокам беременности, РЗ - достоверность различий внутри группы ГСД по срокам беременности

Таким образом, изучение факторов риска, углеводного и липидного обменов, а также функционального состояния указанных выше органов эндокринной системы при ГСД выявило характерные для этой патологии особенности, позволившие предложить дополнительные методы обследования беременных, которые могут уточнить распространенность заболевания, а также способствовать своевременной его диагностике, снижению перинатальной заболеваемости. Кроме того, выявление женщин с ГСД определяет группу высокого риска по развитию ИНСД. Метаболические изменения при ГСД во многом подобны изменениям при ИНСД. Следовательно, исследование метаболизма этих женщин может помочь в определении патогенеза сахарного диабета II типа.

Течение беременности и частота развития ОПГ-гестоза с учетом показателей скрининг-теста.

Гестоз развился у 12 женщин с ГСД, что составило 43±10% и практически совпадало с группой НТГ. Процент кесаревых сечений (13 чел., 46±10%) был выше по сравнению с группой НТГ, но ниже, чем в группе скрининг-положительных женщин.

Был отмечен рост возникновения гестозов в зависимости от значения глюкозы на скрининге. Так, у женщин со значениями глюкозы на скрининге 5-6 ммоль/л ОПГ-гестоз развился в 12,73% случаев. При значении 7-8 ммоль/л это количество значительно возросло и составило -

28,9%. А в группе со значением скрининга 11-12 ммоль/л ОПГ-гестоз был выявлен в 55,56%. График 2.

Процент ОПГ-гестоза в зависимости от

результатов скрининга

%ОПГ-гес

ммоль/л

■ %ОПГ-гестоза

Гестозы сопровождаются ускорением внутрисосудистого свертывания, достигающего степени диссеминированного и способного привести к тяжелым тромбоэмболическим осложнениям во время беременности, родов и послеродовом периоде.

В связи с этим нами проводилось исследование системы гемостаза. Оценивали общую свертываемость крови на тромбоэластографе (ТЭГ), путем графической регистрации процессов образования фибрина, фибринового сгустка, его ретракции и фибринолиза, а также агрегацию тромбоцитов при помощи агрегометра по методу .Ш.К.Вогп, используя в качестве стимуляторов агрегации раствор аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1х10"3М и суспензии коллагена в концентрации 0,04 мг/мл.

Исследование системы гемостаза проводилось с интервалом в 2-3 недели беременности.

Всего было обследовано 97 беременных: I группа (45 чел) -скрининг-отрицательные женщины с физиологически протекающей беременностью, II группа (40 чел) - скрининг-положительные, III группа (12 чел) - группа ГС Д.

Наиболее информативными из показателей гемостазиограммы были: г+к - хронометрический показатель определяемого времени до появления первых нитей фирбрина; та - структурный показатель,

определяющий прочность и эластичность сгустка крови в мм; ИТП -индекс тромбодинамического потенциала. У скрининг положительной группы и у больных гестационным сахарным диабетом во втором триместре беременности наблюдались гемокоагуляционные сдвиги, свидетельствующие об ускорении внутрисосудистого свертывания крови. Данные изменения, определяющие гиперактивность гемостаза, в целом, во многих наблюдениях невозможно расценивать как патологическую активацию внутрисосудистого тромбообразования из-за отсутствия столь значимого увеличения концентрации в крови дериватов фибрина, таких как продукты деградации фибрина и фибриногена. Последнее явилось основанием расценивать гиперактиность тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза как несоответствующую сроку беременности гиперкоагуляцию и фон для развития ДВС.

В III триместре на фоне лечения гестоза отмечалась нормализация в показателях гемостазиограммы и статистически достоверных различий при сопоставлении с контрольной группой выявлено не было. Присутствовавшая гиперкоагуляция носила компенсаторно-приспособительный характер для ограничения кровопотери в родах

Состояние новорожденных у женщин с гестационным сахарным диабетом.

Масса плода при рождении в группе ГСД не отличалась от остальных групп, но доля крупных для срока беременности новорожденных была выше, чем в 2-х первых группах, но ниже, чем в группе НТГ и составляла - 18+7%. По нашим данным у больных ГСД женщин дети часто рождаются в асфиксии и оценка новорожденных по шкале Апгар достоверно отличались от всех предыдущих групп. Средний бал составил 5,92±0,52 на 1-й минуте и 7,38+0,29 через 5 минут. Диабетическая фетопатия отмечена у 9 (32+9%) новорожденных данной группы

Нарушенное состояние новорожденных у матерей с диабетом связано, следует полагать, как с внутриутробным страданием плода в связи с ухудшением обменных процессов в организме матери, так и с целым рядом акушерских осложнений, часто наблюдавшихся у этих женщин.

У новорожденных от больных ГСД матерей отмечались приступы асфиксии, пероральный цианоз, повышение или снижение мышечного тонуса, тремор конечностей, нарушение физиологических рефлексов.

График 3.

10 8 6 4 2 О

ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР на 1 и 5 МИНУТЕ

пш

СП нтг гсд

■ 1 МИНУТА □ 5 МИНУТА

Возникновение осложнений зависело от степени нарушения обменных процессов и выраженности диабета у матери, от своевременной его диагностики, течения беременности, срока и способа родоразрешения, массы новорожденного.

Можно предположить, что большое число перинатальных осложнений, выявленных в группе ГСД является следствием недостаточной диабетической настороженностью врачей женских консультаций и поздней диагностикой данного заболевания.

Полученные данные показали, что при заболевании матери ГСД у доношенных по сроку новорожденных имелось достоверно более высокое содержание в крови кортизола, по сравнению с этими показателями у детей от здоровых матерей. При заболевании матери ГСД возникает напряжение функции коры надпочечников плода.

В группе новорожденных от матерей с ГСД отмечался выраженный подъем уровней инсулина и С-пептида, что созвучно с гипотезой Рес1егзеп (1979) о гиперфункции поджелудочной железы плода при сахарном диабете у матери.

Таблица 3. Содержание гормонов и глюкозы в крови новорояеденпых

Иссл. Группы Инсулин (мкед/л) С-пептид (пмоль/л) Кортизол (нмоль/л) Глюкоза в пуповинной крови(ммоль /Л) Глюкоза в капиллярной крови ч/з 6 час.(ммоль/л)

I п=30 М+ш 19,8+2,7 1.12±0.09 643±34.8 3,48±0,42 3,39±0,23

II п=28 М±т 32,5+4,3 1.36±0.07 765±37.5 4,57±0,54 2,36±0,47

Р <0.01 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

где Группа 1 - контроль, II - ГСД, Р- достоверность различия между

группами

ВЫВОДЫ

1. Впервые в результате проведенного популяционного многоцентрового стандартного скринингового обследования 694 беременных установлено, что частота развития гестационного диабета составляет 4.03%, нарушение толерантности к углеводам выявляется в 2.3%. Скрининг с нагрузкой глюкозой 50г является оптимальным методом раннего выявления ГСД.

2. Ведущими факторами риска в развитии гестационного диабета являются: гликемия натощак >5ммоль/л, глюкозурия, выкидыши на ранних сроках в анамнезе, сахарный диабет в семейном анамнезе. Определены наиболее значимые комбинации факторов риска: гипергликемия натощак и ранний выкидыш в анамнезе; возраст старше 30 лет и глюкозурия; гипергликемия натощак и поздний выкидыш в анамнезе.

3. Физиологическая беременность характеризуется выраженной инсулинорезистентностью (индекс инсулин/глюкоза через 1ч. после нагрузки составил 28,6±4,2), что требует соответствующей компенсаторной активности (3-клеток для достижения нормального гомеостаза глюкозы.

4. Гестационный сахарный диабет подобно инсулиннезависимому сахарному диабету протекает с метаболическим синдромом, который проявляется гипергликемией, гиперинсулинемией и гиперлипидемией.

5. При ГСД матери у новорожденных отмечается более частое развитие диабетической фетопатии (32±9%), что наиболее вероятно связано с присутствием метаболического синдрома у матери. Для новорожденных этой группы характерна гиперфункция островкового

аппарата поджелудочной железы с гиперинсулинемией и повышением С-пептида, а также напряжение функции коры надпочечников.

6. Установлена прямая зависимость между частотой возникновения гестозов и уровнем глюкозы крови при проведении скрининг-теста. У женщин со значениями глюкозы на скрининге 5-6 ммоль/л гестоз развился в 12,7% случаев, а при уровне глюкозы 11-12 ммоль/л - 55,5%

Практические рекомендации.

1. Разработана и предложена схема обследования беременных женщин с целью выявления ГСД, которая включает в себя изучение анамнеза пациентки, проведение скрининга и диагностического теста.

2. Определены наиболее значимые факторы риска и их сочетания, позволяющие прогнозировать развитие ГСД. Женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом, старше 30 лет и с глюкозой >5ммоль/л должны обязательно проходить обследование на сахарный диабет.

3. Скрининг с нагрузкой глюкозой 50г должен быть введен в рутинную практику акушерских клиник, так как выявляет повышенную настороженность в развитии углеводных нарушений у беременных.

4. Беременные с положительным результатом скрининг-теста представляют собой группу риска по развитию гестоза. При уровне глюкозы на скрининге 11-12 ммоль/л гестоз развивается 55,5%.

5. Строгому диспансерному наблюдению подлежат не только больные с гестационным диабетом, но также группы скрининг-положительных беременных и беременных с нарушением толерантности к глюкозе в связи с более частым возникновением осложнений течения беременности и неблагоприятными перинатальными исходами.

6. Новорожденные, матери которых больны гестационным сахарным диабетом составляют группу высокого риска по осложненному течению постнатального периода, что определяет необходимость более тщательного наблюдения за этой категорией женщин в течение беременности и обеспечение мониторинга за состоянием новорожденных.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Л.Е.Мурашко, Н.В.Трусова. Скрининг и разработка подходов к ведению больных с гестационным диабетом. Успехи теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов I научной сессии РМАПО. Москва, 1995.

2. А.С.Аметов, Л.Е.Мурашко, Н.В.Трусова, К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, Ж.Л.Исаева. Скрининг гестационного диабета. Проспективное межрегиональное исследование. "Здоровая семья -медицинские аспекты и проблемы". Материалы IV областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов. Самара, 1995.

3. А.С.Аметов, Н.С.Казей, Л.Е.Мурашко, Н.В.Трусова. Гестационный сахарный диабет. Учебное пособие для врачей эндокринологов. Международная программа "Диабет". Ярославль, 1995

4. А.С.Аметов, Л.Е.Мурашко, Н.С.Казей, Н.В.Трусова. Гестационный сахарный диабет. Диабетография №3, 1995. С.12-14.

5. A.S.Ametov, L.E.Murashko, N.V.Trusova. Gestational diabetes: diagnosis and management. Abstracts of the 3d European Meeting for the implementation of the St. Vincent Declaration. Athens, 1995.

6. К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, Н.В.Трусова. К оценке тяжести позднего гестоза у больных с гестационным диабетом. Тезисы докладов всероссийского пленума "Проблемы ОПГ-гестозов". Чебоксары, 1996.

7. N.V.Trusova, A.S.Ametov, L.E.Murashko, K.G.Serebrennikova, E.L.Sheshko, N.I.Verbovaya, J.L.Isaeva, A.L.Rubzova, T.A,Zykova, O.A.Cygankova. Screening of gestational diabetes mellitus. A prospective multicentral study. Abstracts of the 1st World Congress on prevention of diabetes and its complications. Copenhagen, Lyngby, 1996.

8. L.E.Mourashko, A.S.Ametov, N.V.Trusova. Screening of gestational diabetes mellitus. Connection between plasma glucose and gestosis frequency. Abstracts of the 9th Congress on the relevance and excellence in perinatal care. Singapore, 1996.

9. E.Sheshko, N.Trusova. Methods of screening for and diagnosing of gestational diabetes. 1st International Medical Congress. Izhevsk, 1996.

10. K.G.Serebrennikova, Y.L.Sheshko, N.V.Trusova. Sonographic measurement in pregnancy complicated by gestational diabetes meelitus. Abstracts of the XV FIGO World Congress of Gynecology & Obstetrics. Copenhagen, 1997.

11. N.V.Trusova, A.S.Ametov, L.E.Mourachko. Gestational diabetes mellitus screening. Plasma glucose and gestosis frequency correlation. Abstracts of the XV FIGO World Congress of Gynecology & Obstetrics. Copenhagen, 1997.

12. N.V.Trusova, A.S.Ametov, L.E.Mourashko. Screening for gestational diabetus mellitus. Relationship with the gestosis development. Abstracts of the 16th International Diabetes Federation Congress. Helsinki, 1997.

13. Л.Е.Мурашко, А.С.Аметов, Н.В.Трусова. Диагностическое и прогностическое значение скрининга с нагрузкой глюкозой у

беременных.Материалы Российский съезда акушеров-гинекологов, Москва, 1997

14. А.С.Аметов Л.Е.Мурашко, Н.В.Трусова, Е.Л.Шешко, Ж.Л.Исаева А.Л.Рубцова, О.А.Цыганкова. Диагностика и клинико-патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета.Тезисы докладов II научной сессии РМАПО. Москва, 1997.

15. Л.Е.Мурашко, Н.В.Трусова, А.С.Аметов К.Г.Серебренникова, Е.Л.Шешко, Т.А.Зыкова. Скрининг гестационного диабета. Взаимосвязь с развитием гестоза. Материалы конференции Российской Ассоциации Гестозов.

Заказ 452 Тираж 100 Отпечатано ПП "Патент" Бережковская наб. 24, стр. 2