Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом в регионе высокой рождаемости

На пр

НАЗАРОВА СУРАЙЁ ИЗАТУЛЛОЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РЕГИОНЕ ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.01,- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицииских наук

005546769

о з аг;р т

Москва - 2014 г.

005546769

Работа выполнена в Государственном учреждении «Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Кошелева Нонна Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры общественного здоровья

и здравоохранения, экономики здравоохранения

РНИМУ им. Н.И.Пирогова Оприщенко Сергей Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Главный научный сотрудник ФГБУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава РФ,

Заслуженный врач РФ Васильева Татьяна Павловна

Доктор медицинских наук, профессор научный консультант отделения патологии беременных ФГБУ НЦ АГи П им. В.И. Кулакова

Минздрава РФ Мурашко Людмила Евгеньевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Нижегородская медицинская академия

Защита состоится л/» ¿Р/^&^е 2014 г. часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.06. на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Полунин Валерий Сократович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД), являясь хроническим заболеванием, представляет серьезную социальную и медицинскую проблему. По данным ВОЗ в 2000 году в мире насчитывалось более 170 млн. больных сахарным диабетом, а к 2025 их число достигнет 300 млн. человек, в связи с чем СД определен ВОЗ как эпидемия неинфекционного генеза. Медико-социальная значимость сахарного диабета характеризуется возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной,

квалифицированной помощи [Дедов Й.И., 2012; Балаболкин М.И., 2010; Bloomgarden Z.T., 2010]. Большинство исследователей указывает на преобладание женщин в общем контингенте больных СД, доля которых колеблется от 57 до 65% [Дедов И.И.,2009; Ramachandrian А , 2009; Poncet В.,2011; MosesR., 2011]. Если в 2010 году число женщин, страдающих диабетом на один миллион больше, чем мужчин (143 миллионов женщин и 142 миллионов мужчин), то эта разница должна увеличиться до шести миллионов к 2030 году (222 миллионов женщин по сравнению с 216 миллионами мужчин) [МФД, 2010]. При этом отмечено увеличение числа женщин репродуктивного возраста среди больных сахарным диабетом, что определяет актуальность исследуемой проблемы.

Сочетание СД и беременности является одной из сложных проблем в акушерстве. Исход беременности у женщин с СД зависит от его типа, продолжительности заболевания, выраженности сосудистых осложнений, компенсации углеводного обмена, как на этапе планирования, так и в течение беременности [Потин В.В., 2009, Евсюкова И.И.,Кошелева Н.Г., 2009; Аржанова О.Н., 2011, Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова

Ф.Ф.,2011, Ray J.G., 2011; Hod M, Jovanovic L., 2010, Dunne F., 2009; Visalli N., 2009].

Имеются единичные исследования по изучению распространенности сахарного диабета среди женщин репродуктивного возраста (РВ), оценке эффективности существующей системы оказания медицинских услуг при СД, в том числе и ведению беременности и родов у жительниц региона высокой рождаемости [Зарипова П.Г., 2010; Малахова М.А., 2010.]. Для улучшения организации медицинской помощи женщинам с данной патологией в Республике Таджикистан использован программно-целевой подход, результатом которого явилась «Программа борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы». Одной из приоритетных задач, которой явилось улучшение качества помощи беременным женщинам с СД. Однако анализ медико-социальной эффективности Программы в этом направлении не был глубоко представлен, не изучены дефекты использования программно-целевого планирования и причины их возникновения. В то же время отсутствие данной информации явилось препятствием для работы органов управления здравоохранением в части дальнейшего совершенствования медицинской помощи данному контингенту женщин. Вышеизложенное определяет необходимость дальнейшей оптимизации системы организации медико-социальной помощи, разработки научно обоснованных рекомендаций для составления комплексной программы по планированию, ведению беременности, родов и послеродового периода у жительниц Таджикистана - региона частых и многократных родов, что явилось основанием для выбора направления настоящего исследования.

Цель исследования: На основе программно-целевого планирования разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи беременным, женщинам с сахарным диабетом в условиях Таджикистана.

Задачи:

1. Изучить эпидемиологическую ситуацию по сахарному диабету 1 и 2 типа у женщин репродуктивного возраста, жительниц Таджикистана.

2. Изучить частоту гестационного сахарного диабета, частоту и структуру факторов риска его развития у беременных женщин, жительниц Таджикистана.

3. Представить медико-социальную характеристику женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом и обосновать медико-социальную значимость данной проблемы в решении репродуктивно-демографических процессов.

4. Провести экспертную оценку системы оказания медицинской помощи беременным женщинам с СД до и в ходе реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы» и дать научное обоснование дифференциации дефектов программно-целевого планирования в условиях республики.

5. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных, провести комплексную оценку клинико-лабораторных показателей у беременных женщин с разными типами сахарного диабета.

6. Разработать пути совершенствования программно-целевого планирования организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом и оценить их эффективность на примере реализации новой «Национальной программы профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы».

Научная новизна исследования. Впервые путем комплексного подхода в Таджикистане, как регионе высокой рождаемости:

- Определена эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста.

- Установлена частота гестационного сахарного диабета, частота и структура факторов риска его развития у беременных женщин - жительниц Таджикистана

Представлена медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом и обоснована медико-социальная значимость данной проблемы в решении репродуктивно-демографических процессов.

- Проведена экспертная оценка оказания специализированной медицинской помощи до и в ходе реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы» с учетом частоты высокой рисковой значимости фактора «сахарный диабет» в акушерской и перинатальной патологии.

- Установлена частота дефектов реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы», их дифференциация по рангам для приоритетности коррекции, по уровням возникновения, что составило основу научного обоснования рекомендаций по совершенствованию принципов реализации программно-целевого планирования.

- Изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных, у женщин с сахарным диабетом; доказана неблагоприятная динамика ряда лабораторных показателей у беременных с СД (состояние прооксидантной и антиоксидантной систем, липидного спектра крови, обмена магния, патогистологическое и имунноморфологическое исследование плацент), что требует этапного подхода в проведении реабилитационных мероприятий в течение беременности и в послеродовом периоде.

- Разработаны методические подходы совершенствования программно-целевого планирования медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом и его риску, оценена их эффективность в условиях организационного эксперимента на примере новой «Национальной

программы профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы»

- Научно обоснованы новые организационные структуры и тактические механизмы организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом и его риску, реализованные в рамках разработанной организационно - функциональной модели профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета у женщин репродуктивного возраста в условиях Республики Таджикистан.

- В условиях организационного эксперимента проведен анализ эффективности предложенной организационно - функциональной модели оказания медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом на республиканском уровне.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию программно-целевого планирования организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом в Республике Таджикистан.

Основные положения диссертационной работы легли в основу принятия новой «Национальной программы по профилактике, диагностике и лечению сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы», утвержденной Постановлением Правительства №130. от 3 апреля 2012 года.

Для Министерства здравоохранения Республики Таджикистан представлена информационная база для совершенствования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом в виде выявленных в исследовании тенденций распространенности и заболеваемости данной патологией.

Выявленные региональные особенности в показателях качества жизни и медико-социальной характеристике женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа являются важной составляющей частью при разработке комплекса организационных мероприятий,

направленных на оптимизацию системы оказания медицинской помощи в республике.

На основании полученных в исследовании результатов, в целях улучшения качества оказания медицинской помощи беременным с сахарным диабетом Приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан №283 от 13 июня 2012 года в НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии и областных родовспомогательных учреждениях организованы специализированные кабинеты, утверждены Положение о кабинете «Сахарный диабет и беременность» и новая форма учетной медицинской документации «Регистрационная карта исхода беременности у женщин, больных сахарным диабетом» (рационализаторское предложение №4 от 20.11.2011г.).

Разработаны и утверждены приказом Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан №408 от 17.08.2012 «Методические рекомендации по составлению клинических протоколов по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода женщин с сахарным диабетом» (2012 г.).

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу консультативно-диагностической поликлиники, акушерского отдела ТНИИ АГ и П, в практическую деятельность Республиканского клинического центра эндокринологии и Национального центра репродуктивного здоровья.

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. Подготовлено и издано учебно-методическое пособие «Сахарный диабет и беременность», 2012 г.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (г. Душанбе, 27-28 ноября, 2008 г.); Усъезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики

Таджикистан (г. Душанбе, 16-17 сентября, 2010 г.); XVII и XVIII научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров «Роль последипломного и непрерывного образования в деле улучшения качества медицинских услуг» (Душанбе, 2011, 2012 гг.); Материалы диссертации представлены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007 г.); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008 г.); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (СПб., 1-3 июня 2011 г.), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения» (Душанбе, 2013 г.)

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 4 методических рекомендаций, 1 учебно-методическое пособие, 1 монография. Получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Положения, выносимые на защиту:

1. В современных социально-экономических условиях в Республике Таджикистан, возросло количество женщин, больных СД, особенно в позднем репродуктивном возрасте.

2. Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных СД в регионе высокой рождаемости представлена преимущественно сельскими жительницами с низким уровнем образования и информированности о здоровом образе жизни и контрацепции, многорожавшими женщинами с коротким интергенетическим интервалом, отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, длительным стажем диабета и повышенной частотой сосудистых осложнений, а также низкой медицинской информированностью по вопросам сахарного диабета и порядку оказания медицинской помощи при данной патологии в условиях ее регионализации.

3. На качество оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным СД, оказывает влияние наличие законодательной и нормативно-правовой базы. При этом основу их функционирования и реализации должен составлять программно-целевой подход, методические и медико-организационные аспекты которого разработаны в исследовании.

4. Качество программно-целевого планирования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным сахарным диабетом снижается за счет дефектов, связанных с недостаточностью научного обоснования непрерывного наблюдения данной категории женщин, а также с доказанной в исследовании значимостью ряда медико-организационных факторов, в том числе связанных с характеристиками медицинских работников общелечебной и акушерско-гинекологической сети и населения, с медицинской и социальной средой, взаимодействием субъектов системы «врач-женщина-пациент-среда».

5. Основу научного обоснования программно-целевого подхода совершенствования организации медицинской помощи и тактику его реализации должна составить предложенная в исследовании модель оказания медицинской помощи беременным женщинам, больным сахарным диабетом, включающая новые организационные структуры, программу обучения в системе «врач специалист - врач акушер-гинеколог - пациент - женщина репродуктивного возраста с СД», новую технологию взаимосвязи включая автоматизированную информационную систему.

Личный вклад автора. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику (вклад 100%). Автором лично проведен анализ полученных результатов, на основании которого были сформулированы все концептуальные положения диссертационной работы. В работах, выполненных в соавторстве, автором

лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Доля участия автора в сборе и обработке материала - 90%. В целом вклад автора составляет 95%.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 -«Общественное здоровье и здравоохранение», области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,3 паспорта общественного здоровья и здравоохранения и формуле специальности 14.01.01. - «Акушерство и гинекология» области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,4 паспорта акушерства и гинекологии.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 88 источников на русском языке и 209 - на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность исследования, его цель и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу литературы и официальных источников, отражающих современный взгляд на проблему сахарного диабета, организацию медицинской помощи больным сахарным диабетом, в том числе женщинам репродуктивного возраста. Представлены современные данные по вопросам сахарного диабета и беременности, метаболических нарушений у беременных с СД, применению программно-целевого

планирования организации медицинской помощи беременным с сахарным диабетом.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение диссертационной работы, дана характеристика предметной области, программы, материалов и методов исследования. Для достижения поставленной цели использован комплекс современных методов исследования: социологический, выкопировки данных, экспертных оценок, аналитический, статистический, организационного эксперимента, проспективное клиническое наблюдение, клинико-лабораторные методы. Для решения поставленных задач проведено поэтапное исследование. На каждом этапе решались конкретные задачи с определением адекватных методов сбора и анализа материала, источников информации, единиц наблюдения и объёмов исследования. Информационная база и этапы исследования представлены в таблице 1.

На первом этапе исследования дана комплексная оценка ситуации по сахарному диабету среди населения и организации эндокринологической службы в Республике Таджикистан. Проведен анализ показателей распространенности и заболеваемости СД с использованием информации официальных отчетных документов. Статистическая информация о заболеваемости населения СД изучалась по данным сводных отчетов по районам и городам республики, сформированным на основании статистической формы №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения». Информация о количестве, техническом оснащении, кадровом и научном потенциале лечебно-профилактических учреждений получена на основании статистических форм: формы №10Д «Отчет о численности и составе работников, имеющих ученую степень или ученое звание, работающих на предприятиях, в учреждениях и организациях»; формы №14 «Отчет о деятельности стационара»; формы №17 «Отчет о медицинских кадрах»; формы №30 «Отчет о деятельности лечебно-

профилактического учреждения». На данном этапе было проанализировано 27 ООО учетно-отчетных документов.

На втором этапе дана оценка ситуации о распространении и заболеваемости сахарным диабетом среди женщин репродуктивного возраста в Республике Таджикистан за 2000-20012 годы. Методической особенностью исследования явилось проведение сплошного единовременного наблюдения с использованием данных Государственного автоматизированного регистра больных сахарным диабетом, а также дополнение этих данных информацией из годовых статистических отчетов ЛПУ о первичной и общей заболеваемости методом выкопировки. Сведения об обращаемости женщин, больных СД за акушерско-гинекологической помощью получены на основании формы №5 «Отчет о деятельности учреждений службы репродуктивного здоровья», формы №13 «Отчет об абортах», форма №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам». Детальное изучение первичной медицинской документации Государственного регистра больных СД позволило оценить ситуацию о распространении СД среди женщин репродуктивного возраста. Всего изучено 24233 карт наблюдений (форма№025-14). Таблица 1. Информационная база и этапы исследования

Этапы исследования Методы наблюдения и сбора информации Источники информации Объем

1 этап. Сплошное Данные 27 000

Комплексная оценка единовременное Республиканского учетно-

ситуации по сахарному наблюдение, Центра отчетных

диабету и организации выкопировка данных Медицинской документов

эндокринологической статистики (форма

службы в Республике Минздрава РТ, №7твн,

Таджикистан Годовые №10д, №12,

статистические №17, №30)

отчеты ЛПУ РТ о

первичной и общей

заболеваемости,

кадровом составе,

техническом

оснащении и

обеспечении

2 этап. Сплошное Данные 24233 карт

Оценка ситуации о единовременное Государственного наблюдений

распространении и наблюдение, Регистра больных (форма№025-

заболеваемости сахарным выкопировка данных сахарным диабетом 14, №13,

диабетом женщин Годовые №32)

репродуктивного возраста в статистические

Республике Таджикистан за отчеты ЛПУ о

2000-20012 годы первичной и общей

заболеваемости

3 этап. Ретроспективный Данные 24 785

Анализ частоты и анализ историй учреждений историй

структуры факторов риска родов, выкопировка родовспоможения родов(форма

развития гестационного данных. города Душанбе за №096-т-м)

сахарного диабета у Проспективное 2010 год. 1000

беременных, жительниц наблюдение за Медицинская карта беременных

города Душанбе в 2010 году. беременными с пациента. женщин с

Изучение частоты факторами риска факторами

выявления ГСД у развития ГСД, риска

беременных с факторами проведение ТТГ. развития

риска развития. ГСД.

4 этап Социологический Специально 933 человек

Изучение медико- опрос, разработанная 52

социальной характеристики анкетирование- карта - опросник беременные

и медицинской интервьюирование Медицинская женщины с

информированности Проспективное карта СД 1 типа;

женщин репродуктивного наблюдение за стационарного 125

возраста, больных сахарным течением больного беременных

диабетом. Динамическое беременности, женщин с СД

наблюдение за течением родов, послеродовом 2 типа;

беременности, родов, периоде и 162

послеродового периода, состоянием беременные

состоянием новорожденных, новорожденных женщины с

динамикой клинико- женщин с СД; ГСД

лабораторных показателей. Комплексная оценка

клинико-

лабораторных

показателей

беременных с СД

(показателей

прооксидантной и

антиоксидантной

систем, липидного

спектра, обмена

магния,

патогистологическое

и иммуноморфологиче

ское исследование

плацент)

5 этап. Социологический Специально 438 человек

Оценка базисного уровня опрос, разработанная

знаний врачей, работающих анкетирование- карта

с беременными женщинами по вопросам СД интервьюирование

6 этап. Анализ системы оказания медицинской помощи (эндокринологической и акушерско-гинекологической) беременным с сахарным диабетом в РТ до внедрения и в ходе реализации Национальной Программы по сахарному диабету Метод экспертных оценок, аналитический, статистический, социологический, проспективное наблюдение Годовые статистические отчеты ЛПУ; Медицинская карта пациента Программа борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы.

7 этап Разработка и внедрение предложенной модели организации медицинской помощи беременным с сахарным диабетом с учетом рекомендаций по улучшению медико-организационных подходов Организационный эксперимент Учетно-отчетная документация кабинета «Сахарный диабет и беременность», Регистрационная карта исхода беременности женщин с СД 162 беременные женщины с ГСД 72 беременных с СД 1 типа 155 беременных с СД 2 типа

На третьем этапе проведен анализ частоты и структуры факторов риска развития гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременных, жительниц города Душанбе в 2010 году. Сбор информации осуществлен ретроспективно методомвыкопировки данных из 24 785 историй родов, произошедших во всех 4 родовспомогательных учреждениях города Душанбе (форма №096-т-м). Карта выкопировки включала информацию о следующих факторах риска развития гестационного сахарного диабета:возраст беременной старше 30 лет, избыточный вес, отягощенная наследственность, наличие нарушения толерантности к глюкозе при предыдущих беременностях, рождение в прошлом ребёнка с большой массой тела (более 4000 г.), диабетической фетопатией, макросомия при данной беременности, мёртворождение, невынашивание беременности в анамнезе, патологическая глюкозурия, многоводие при данной беременности,

На этом же этапе проведено проспективное наблюдение за 1000 беременными женщинами с факторами риска развития ГСД. Для диагностики ГСД всем беременным в сроке от 24 до 28 недель проводился тест на толерантность к глюкозе (ТТГ) с использованием 75г глюкозы,

растворенной в 300,0 мл тёплой воды. Уровень гликемии определялся в плазме венозной крови натощак, через 1 и 2 часа после глюкозной нагрузки ферментативным глюкозооксидазным методом. Критерием установления диагноза ГСД явились: уровень гликемии натощак более 5,1 ммоль/л, через 1 час более 10,0 ммоль/л и через 2 часа - более 8,5 ммоль/л (Американская диабетологическая ассоциация - ADA).

На четвертом этапе проведено изучение медико-социальной характеристики женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом и медицинской информированности по вопросам сахарного диабета и беременности, порядке оказания медицинской помощи в условиях ее регионализации. Сбор информации осуществлен методом социологического опроса по специально разработанной карте - опроснику, который состоял из 35 вопросов, касающихся социального статуса, данных об основном заболевании, гинекологическом, репродуктивном и контрацептивном анамнезе, информированности о своем заболевании и порядке обращения за медицинской помощью. Объем выборочной совокупности составил 933 женщин репродуктивного возраста, больных СД.

На данном этапе проведено проспективное наблюдение за течением беременности, родов, послеродового периода и состоянием новорожденных женщин с СД с использованием комплексной оценки клинико-лабораторных показателей (показателей прооксидантной и антиоксидантной систем, липидного спектра, обмена магния, патогистологическое и иммуноморфологическое исследование плацент) в динамике беременности. Под наблюдением находились 52 беременные женщины с СД 1 типа, 125 беременных с СД 2 типа, не прошедшие предгравидарную подготовку и взятые на учет в кабинет «Сахарный диабет и беременность» на различных сроках беременности и 162 женщины с гестационным сахарным диабетом, а также 50 беременных с СД (с СД 1 - 20; с СД 2 - 30), взятые на учет до наступления беременности и прошедшие предгравидарную подготовку, обучение методам самоконтроля, ведению дневников самоконтроля,

своевременно госпитализированные в стационар III уровня. Выборочная совокупность женщин, обследованных в динамике беременности с использованием лабораторно-функциональных методов составила 389 чел., в том числе 72 беременные женщины с СД 1 типа; 155 беременных женщин с СД 2 типа; 162 беременные женщины с ГСД.

На пятом этапе дана оценка базисного уровня знаний врачей общелечебной сети и службы материнства и детства, работающих с беременными женщинами по вопросам сахарного диабета и порядка оказания им медицинской помощи в условиях ее регионализации. Сбор информации о базисном уровне знаний специалистов проведен экспертным методом. Для этого была использована специальная тест-карта. Объем выборочной совокупности составил 438 врачей специалистов, работающих с беременными женщинами с сахарным диабетом их новорожденными (274 акушеров-гинекологов, 96 семейных врачей, 52 врача-неонатолога и 16 врачей анестезиологов - реаниматологов). Тест-карта состояла из 14 блоков, посвященных определению, классификации, диабетическим осложнениям, показателям уровня глюкозы в норме, факторам риска развития гестационного сахарного диабета, симптомокомплексу «диабетическая фетопатия», тесту на толерантность к глюкозе и контрацепции при сахарном диабете.

На 6 этапе проведена экспертная оценка системы оказания медицинской помощи (эндокринологической и акушерско-гинекологической) беременным с сахарным диабетом в РТ до внедрения и в ходе реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы». Дефекты программно-целевого подхода к планированию мероприятий по совершенствованию медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом выявлялись экспертным методом в условиях организационного эксперимента по реализации республиканской «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы». Для сбора информации

использован документальный, аналитический методы, выкопировки данных из медицинской документации. При этом были использованы годовые статистические отчеты ЛПУ; медицинская карта пациента.

На 7 этапе проведена разработка и внедрение, в условиях организационного эксперимента, на республиканском уровне предложенной модели организации медицинской помощи беременным с сахарным диабетом с учетом рекомендаций по улучшению медико-организационных подходов использования программно-целевого планирования. Сбор информации был осуществлен с использованием метода выкопировки данных из учетно-отчетной документация кабинета «Сахарный диабет и беременность», амбулаторной карты пациента, медицинской карты стационарного больного, специальной «Регистрационной карты исхода беременности женщин с сахарным диабетом». Суть организационного эксперимента состояла в оценке эффективности предложенных рекомендаций по улучшению программно-целевого планирования Национальной программы борьбы с сахарным диабетом и ее подпрограммы для женщин репродуктивного возраста.

Объектами исследования явились:

1) Женщины репродуктивного возраста, больные сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2) Беременные женщины, больные СД 1 и 2 типа.

3) Беременные женщины с факторами риска развития ГСД и с ГСД.

За единицу наблюдения приняты:

1) небеременная женщина репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1 и 2 типа, жительница РТ

2) беременная женщина с СД 1 и 2 типа

3) беременная женщина с факторами риска развития ГСД и с ГСД

4) врачи — специалисты, работающие с беременными женщинами и новорожденными (акушеры-гинекологи, семейные врачи, анестезиологи-реаниматологи и неонатологи).

Статистическая обработка полученных данных на всех этапах исследования была основана на математическом анализе, который включал расчет относительных и средних величин с оценкой их достоверности с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента для независимых выборок). Качественные признаки сравнивались при помощи критерия хи-квадрат (%2). При проведении линейного корреляционного анализа, коэффициент корреляции 0,3-0,5 указывал на слабую связь между изучаемыми параметрами, 0,5-0,7 на выраженную связь, свыше 0,7 на сильную связь. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6,0).

Полученные данные использованы для научного обоснования рекомендаций по улучшению использования программно-целевого подхода совершенствования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом на основании предложенной в исследовании методологии системного подхода.

Третья глава «Эпидемиология сахарного диабета в Республике Таджикистан» посвящена распространенности и заболеваемости СД женщин репродуктивного возраста; частоте и структуре факторов риска развития ГСД, и частота выявления ГСД среди беременных женщин - жительниц Таджикистана. На основании изучения форм учетно-отчетной статистики за 2000-2012 годы Национального центра медицинской статистики выявлено, что в Республике Таджикистан отмечается стойкая тенденция к увеличению количества больных СД, особенно за счет СД 2 типа.

Распространенность СД по данным обращаемости неуклонно растёт: если в.2000 году она составила 166,0 на 100 000 населения, в 2005 - в 2009 -259,8 на 100 000 населения, в 2010 - 293,3 на 100 000 населения, в 2011 году - 303,1 на 100 000 населения, и достигла в 2012 году - 321,8 на 100 000 населения. Ежегодно в стране регистрируются более 1500 новых случаев заболевания.

Рис.1. Заболеваемость СД по Республике Таджикистан на 100 тысяч населения

При изучении первичной документации Государственного регистра больных СД выявлено, что всего по стране в 2011 году зарегистрировано 24233 больных СД: СД 1 - 2252 (9,2%) и СД 2 -21981 (90,7%). В соотношение мужчин и женщин, больных СД отмечается тенденция в превалировании женщин, соответственно 52,8% и 47,2%. Женщин репродуктивного возраста с СД зарегистрировано 6940 (54,2%), из них с СД 1-9,1%, с СД 2 - 90,9%.

т ЖРВ Остальные

Рис.2. Распределение женщин по возрасту и типу сахарного диабета.

54,2%

Эти показатели отражают состояние заболеваемости по обращаемости. Известно, что распространенность СД 2 по данным обращаемости не отражает реальную ситуацию, и фактическое число больных в 2-3 раза превышает данные регистрации, что может быть связано с информированностью населения и возможностями системы здравоохранения.

Изучение Государственного регистра больных СД показало, что в городе Душанбе всего зарегистрировано 4391 больных СД, из них женщин -2299 (52,3%). Женщин репродуктивного возраста было 1246 (54,2%), из них с СД 1 -93 (7,4%) и с СД 2 -1153 (92,5%) женщины. В Согдийской области всего зарегистрировано больных СД - 6075, из них женщин - 3338 (54,9%). Среди всех больных женщин в репродуктивном возрасте находятся 1808 (54,1%), из них с СД 1 - 186 (10,2%) и СД 2 - 1622 (89,7%) женщины. В Хатлонской области всего больных - 6438, из них женщины составляют 3404 (52,8%). Из всех женщин 1844 (54,1%) находятся в репродуктивном возрасте: 119 (6,4%) с СД 1 и 1725 (93,5%) с СД 2. В Районах республиканского подчинения (РРП) всего больных - 6491, из них женщин -3334 (51,4%). В репродуктивном возрасте женщины - 1806 (54,1%); с СД 1 - 219 (12,1%) и СД 2 - 1587 (87,8%>) женщин. В Горно-Бадахшанской автономной области (ГБАО) всего зарегистрировано 838 больных. Из них женщин - 430 (51,3%>). Женщин репродуктивного возраста - 233(54,2%), с СД 1-15 (6,4%) и с СД 2 -218 (93,5%).

С целью изучения распространенности и структуры факторов риска гестационного сахарного диабета проведено ретроспективное исследование 24 785 историй родов, произошедших в родильных домах города Душанбе в 2010 году. По частоте встречаемости на первом месте из факторов риска развития ГСД был возраст старше 30 лет: у 5630 женщин (23,2±0,27%). На втором месте - отягощенный акушерский анамнез, в частности, невынашивание беременности в анамнезе имело место - у 2986 женщин (12,3±0,21%); мертворождение в анамнезе - у 421 женщин (1,7±0,08%>). На

третьем месте - ожирение, которое имело место у 1472 женщин (6,06±0,15%).

ГСД в анамнезе СД у родственников глюкозурия крупный плод в анамнезе крупный плод многоводие невынашивание мертворождение ожирение возраст старше 30 лет

Рис.3. Частота факторов риска развития ГСД у беременных женщин.

С одинаковой частотой встречалось многоводие и крупный плод при данной беременности: у 1020 (4,2±0,12%) и у 952 (3,9±0,12%) беременных соответственно. Рождение в прошлом ребенка с большой массой тела было у 472 (1,9±0,08%) женщин. Глюкозурия при данной и предыдущих беременностях как фактор риска встречалась у 215 (0,88±0,06%) женщин. Сахарный диабет у родственников встречался у 56женщин (0,23±0,03%) и гестационный диабет в анамнезе только у 11 -ти (0,04±0,01%), что может быть связано с отсутствием диагностики ГСД в предыдущих беременностях. Таким образом, проведенный анализ показал, что наиболее распространенными среди факторов риска развития ГСД у жительниц Таджикистана являются: возраст старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез, ожирение, крупный плод и многоводие.

В проспективном исследовании после проведения теста на толерантность к глюкозе у 162 из 1000 (16,2±1,7%) беременных женщин с факторами риска развития ГСД был установлен диагноз этого заболевания. Повторное проведение ТТГ через 6 и 12 месяцев после родов у 11 (6,8±1,9%)

из 162 женщин, перенесших ГСД, установлен диагноз «Сахарный диабет 2 типа». Таким образом, полученные данные являются основанием для организации повсеместного скрининга беременных женщин старше 30 лет с целью своевременного выявления ГСД и профилактики развития у них в дальнейшем СД 2 типа.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных СД. Проведено анкетирование 933 женщин репродуктивного возраста, больных СД (в городе Душанбе -261; в Согдийской области - 295 женщин; в РРП - 177 женщин с СД; в ГБАО — 54 женщины с СД; в Хатлонской области - 146 женщин). Проведенный анализ показал, что женщин с СД 1 было- 209 (22,4±1,3%), больных СД 2 - 724 (77,6±1,3%). Среди больных СД 1 типа 68,9±3,2% (144) женщин были в возрасте от 15 до 34 лет и 31,1±3,2% (65) были позднего репродуктивного возраста. 90,1±1,1% (653) женщин с СД 2 были в позднем репродуктивном возрасте и только 9,8±1,1% (71) в возрасте 25-34 лет. Женщин моложе 25 лет среди больных с СД 2 не было. Городских жительниц - 40,1±1,6% (374), сельских - 59,9±1,6% (559).

Рис.4. Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом

Среди женщин репродуктивного возраста, больных СД 1 замужем были 76,5±7,3%, не состояли в браке - 23,5±7,3%. Среди женщин с СД 2 -96,б±1,7% были замужем, не состояли в браке 3,4±1,6%. Домохозяек с СД 1 было 85,3±6,1%, служащих - 5,8±4,0%, учащихся - 8,8±4,8%. Женщины с СД 2 в 85,6±3,2% случаев были домохозяйками и 12,7±3,0% были служащими, - учащимися. Женщин с высшим образованием среди больных с СД 1 было 9,3±2,7%, средним- специальным - 14,7±6,1%, средним - 70,2±8,5% и начальным образованием - 5,8±4,1%. Среди женщин, больных СД 2 высшее образование имели 23,5±7,3%, среднее-специальное -15,3±3,3%, среднее- 54,4±4,3% и начальное - 6,8±2,3%.

У 61,8±8,3% больных женщин с СД 1 у близких родственников встречался сахарный диабет. При этом наследственность со стороны матери была отягощена в 57,1±10,8% случаев, со стороны отца - в 38,1±10,6% случаев. В 4,7±4,6% встречался у дальних родственников. У женщин, больных СД 2 в 37,3±4,4% случаев у близких родственников встречался СД 2. При этом со стороны матери в 68,2±7,0% случаев, со стороны отца - в 29,5±6,9% случаев и только у 2,3±2,2% случаев СД 2 встречался у дальних родственников. Наследственность не была отягощена у 38,2±8,3% больных СД 1 и у 62,7±4,4% больных СД 2.

Продолжительность заболевания (стаж диабета) у женщин с СД 1 до 5 лет была только у 14,7±6,1%; от 5 до 10 лет у 46,6±5,7%; стаж диабета от 15 до 20 лет был у 33,5±6,3%; более 20 лет - у 5,2±1,4% женщин. У женщин, больных СД 2 продолжительность заболевания до 5 лет была только у 13,7±2,7%; от 5 до 10 лет - у 86,3±4,2% женщин.

Микрососудистые осложнения диабета (диабетичекая ретинопатия, нефропатия) имели место у 87,3±5,3% больных женщин с СД 1 и у 41,7±6,7% больных женщин с СД 2. Макрососудистые осложнения диабета (ИБС, периферические ангиопатии) отмечались у 12,8±8,3% больных женщин с СД 1 и у 34,1±7,2% больных женщин с СД 2. Диабетическая нейропатия имела место у 83,1±5,6% женщин, больных СД 1 и у 37,2±8,3% женщин, больных

СД 2. Инсулинотерапию получали 100% женщин, больных СД 1, и 23,1±6,7% женщин с СД 2. На фоне диетотерапии принимали сахаропонижающие препараты 76,9±6,2% женщин с СД 2. Не все женщины, больные СД строго соблюдали диету и рекомендации специалистов. В торговой сети городов Душанбе и Ходжента доступны специальные продукты для больных СД и только небольшое количество женщин употребляли специальное питание (2,1±0,8%).

Из соматических заболеваний у женщин с СД 1 хронический пиелонефрит встречался у 69,2±6,4%, что достоверно чаще, чем у женщин с СД 2 - 31,5±5,4% (р<0,05). Диффузное увеличение щитовидной железы встречалось у 44,2±6,8% женщин с СД 1, что достоверно выше, чем у женщин с СД 2 (23,1±5,8%) (р<0,05). Анемия легкой степени встречалась с одинаковой частотой у женщин с СД 1 и с СД 2: 34,6±6,6%, и 31,5±5,4% соответственно. Анемия средней степени тяжести у женщин с СД 1 встречалась достоверно чаще, чем у женщин с СД 2: 17,3±5,2% и 4,1±2,3 (р<0,05) соответственно. Ожирения у женщин с СД 1 не было, у женщин с СД 2 было у 63,5±6,7%. Ишемическая болезнь сердца у женщин с СД 1 имела место у 4,1±2,3%, женщин с СД 2 встречалась у 21,6±3,1%.

На вопрос о наличие глюкометра положительно ответили лишь 60,3±3,4% женщин с СД 1 и 32,7±1,7% женщин с СД 2. У 39,7±3,4% женщин с СД 1 и у 67,3±1,7% больных с СД 2 глюкометра не было. Уровень сахара в крови они определяли эпизодически в поликлинике, что вероятно, связано как с низким материальным положением, так и недостаточной медицинской информированностью.

Возраст наступления менархе в среднем у женщин с СД 1 составил 15,2±4,6 лет и у женщин с СД 2 - 13,6±5,1 лет. Из гинекологических заболеваний в анамнезе у 38,4±7,3% женщин с СД 1 имелись нарушения менструального цикла, обычно по типу опсоменореи. В результате неудовлетворительной инсулинотерапии в препубертантный период у 1 пациентки с СД 1 сформировался синдром Мориака- задержка полового

развития при СД. У 26,1±5,3% больных СД 2 в анамнезе имели место нарушения менструального цикла, бесплодие у 18,3±4,6%, поликистоз яичников и клинические признаки гиперандрогении у 5,1±1,7%. У 41,3±5,1% больных с СД 1 и 32,7±6,1% с СД 2 имели место воспалительные заболевания гениталий.

Анализ репродуктивного анамнеза женщин показал, что у 82,3±6,5% больных с СД 1 было 4 и более беременностей, у 11,8±5,5% было 2-3 беременности. При этом была высока частота преждевременных родов (17,6±б,5%), самопроизвольных выкидышей (11,8±5,5%), неразвивающихся беременностей (5,9±4,1%). У 14,7±6,1% в анамнезе были мертворождения, у 20,6±6,9% были роды крупным плодом, пороки развития плода имели место у 8,8±4,8%, многоводие у 26,5±7,6% женщин с СД 1. У 5,9±4,1% женщин в анамнезе были произведены искусственные аборты по медицинским показаниям. Среди женщин с СД 2 у 78,8±3,8% было 4 и более беременностей и у 21,2±3,7% было 2-3 беременности в анамнезе. Частота преждевременных родов составила 8,5±2,6%, самопроизвольных выкидышей - 13,5±3,5%, неразвивающаяся беременность была у 11,1±2,9%. У 6,8±2,3% в анамнезе были мертворождения, у 29,7±4,2% были роды крупным плодом, пороки развития плода были у 1,7±1,2%, многоводие у 14,4±3,2%. Искусственные аборты были в анамнезе у 13,5±3,1% женщин. Изучение контрацептивного анамнеза свидетельствовало, что 85,3±6,1% женщин с СД 1 и 54,2±4,6% женщин с СД 2 не использовали контрацептивы. Лишь 8,8±4,8% женщин с СД 1 использовали ВМС и 5,9±4,0% пользовались барьерными методами. Среди женщин с СД 2 использовали ВМС в 27,9±4,1%, презервативы - 10,2±2,8%, оральными контрацептивами пользовались 4,2±1,8%, инъекционными прогестинами (Депо-Провера) -3,4±1,6% женщин.

Изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у 177 беременных женщин с СД в возрасте от 18 до 43 лет. Обследованные беременные составили 3 группы:

1 группа - 52 беременные с СД 1 типа; 2 группа -51 беременная с СД 2 типа на инсулинотерапии; 3 группа -74 беременные с СД 2 на диетотерапии. Средний возраст обследованных женщин составил 33,4±2,4 лет. В 1 группе с СД 1 44,2±б,8% беременных женщин были в возрасте от 18 до 24 лет, тогда как во 2 и 3 группах женщины этой возрастной группы отсутствовали. Однако в обеих группах с СД 2 были женщины младше 30 лет: в 1 группе -17,6±5,3%, во 2 группе - 9,4±3,4%. Продолжительность заболевания СД в 1 группе у 36,5±6,7% женщин была до 5 лет. У 46,1±6,9% давность заболевания была от 5 до 10 лет и 13,5±4,7% - от 10 до 15 лет. У большинства беременных с СД 2 продолжительность заболевания была до 5 лет: в группе с инсулинотерапией у 71,1±6,3%, в 3 группе, где сахарный диабет был компенсирован диетотерапией у 80,8±4,6%. Из сосудистых осложнений диабета в 1 группе у 51,9±6,9% беременных имела место непролиферативная ретинопатия, пролиферативная ретинопатия после лазерной коагуляции была у 7,7±3,7% и диабетическая нефропатия встречалась у 36,5±6,7% беременных с СД. Во 2 группе достоверно чаще имела место непролиферативная ретинопатия - 40,4±6,8% по сравнению с 3 группой 15,1±4,2% (р<0,05). Диабетическая нефропатия достоверно чаще, чем в 3 группе встречалась во 2 группе - 17,3±5,2% (р<0,05). Из других осложнений диабета полинейропатия встречалась у 44,2±6,8% беременных женщин с СД 1 и достоверно чаще встречалась во 2 группе с инсулинотерапией - 55,8±6,8% по сравнению с 3 группой - у 23,3±4,9% (р<0,05).

Проведенный анализ показал, что у беременных с СД повышена частота осложнений беременности и родов. Так, угроза прерывания беременности была у половины беременных 1 и 2 групп (51,9±6,% и 55,8±6,8%), тяжелая преэклампсия у 40,4±6,8% 1 группы, что достоверно чаще, чем во 2 и 3 группах: 15,4±5,0% и 6,8±2,9% (р<0,01); многоводие -73,0±6,1% в 1 группе, что достоверно выше, чем во 2 и 3 группах: 36,5±6,7% и 35,6±5,6% (р<0,01); хроническая плацентарная недостаточность в 1 группе

- у 51,9±6,9% во 2 группе - у44,2±6,8%, что достоверно выше, чем в 3 группе (28,7±5,3%). Крупный плод диагностирован у 69,2±6,4% беременных с СД 1, во 2 группе - у 51,9±6,9% и в 3 группе - у 17,8±4,5% беременных. Синдром задержки развития плода имел место у 9,6±4,1% в 1 группе, 5,8±3,2 во 2 группе и 10,9±3,6% в 3 группе. Преждевременные роды наступили у 44,2±6,8 беременных с СД 1 (в основном в сроке 34/35 недель), что достоверно выше, чем в 3 группе - 18,9±4,5. Во 2 группе беременных с СД 2 у каждой третьей женщины произошли преждевременные роды -33,3±6,6%.Кесарево сечение в 1 группе было произведено у 40,7±7,1% беременных, во 2 группе у 41,2±6,9%, а в 3 группе у 22,9±4,9%.

Изучены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у 162 женщин с ГСД и 838 беременных, у которых после проведения ТТГ не установлен ГСД. В группе беременных с ГСД была высока частота сопутствующей экстрагенитальной патологии: диффузный нетоксический зоб (30,1±5,3%), ожирение (65,7±5,5%),хронический пиелонефрит (16,4±4,3%), анемия (9,6±3,4%), гипертоническая болезнь (2,7±1,3%). Из осложнений беременности угроза прерывания беременности была у 45,2±5,8, умеренная преэклампсия у 47,9±5,8%, тяжелая преэклампсия у 9,6±3,4%, многоводие 46,5±5,8%, хроническая плацентарная недостаточность была у 31,5±5,4%. Крупный плод диагностирован у 21,9+4,8% беременных с ГСД. В связи с высокой частотой плацентарной недостаточности синдром задержки развития плода имел место у 6,8 ±2,9%. Преждевременные роды наступили у 28,4±3,5% беременных с ГСД. Кесарево сечение было произведено у 24,6±5,0% беременных с ГСД.

Таким образом, у беременных женщин с сахарным диабетом высока частота акушерской патологии (невынашивание, многоводие, гипертензивные осложнения беременности, плацентарная недостаточность), при этом наибольшая частота осложнений встречается в группе беременных с СД 1 типа, что может быть обусловлено тяжелым течением диабета,

наличием сосудистых осложнений диабета и неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена.

У 172 беременных женщин с СД 1 и 2 типа родились 174 новорожденных (2 двойни). Наблюдаемые новорожденные были распределены на 3 группы: в 1 группу вошли 47 новорожденных, матери которых страдают СД 1; 2 группу составили 52 новорожденных, матери которых страдают СД 2 и во время беременности были переведены на инсулинотерапию; 3 группа - 75 новорожденных, матери которых страдают СД 2, компенсированным диетотерапией. Диабетическая фетопатия достоверно чаще встречалась в 1 и во 2 группах по сравнению с 3 группой: 70,2±6,7% и 57,1±6,8% по сравнению с 10,6±3,5 (р<0,01). Высокая частота врожденных пороков развития новорожденных матерей с СД может быть связана с декомпенсацией диабета в первом триместре. Высокая частота нарушений мозгового кровообращения у новорожденных связана как с воздействием гипергликемии, так и перенесенной асфиксией в родах: 17,0±5,5% в 1 группе и 7,7±3,7% во 2 группе и 9,3±3,3% в 3 группе. Синдром дыхательных расстройств в 1 и 2 группах встречался достоверно чаще по сравнению с 3 группой: 19,1±5,7% и 11,5±4,3% по сравнению с 2,6±1,8% (р<0,01), что связано с воздействием гиперинсулинемии плода на синтез лецитина в легких. Высокая частота внутриутробной инфекции у новорожденных матерей с СД связана с высокой частотой воспалительных заболеваний у данного контингента женщин: 23,4±6,1% в 1 группе, 17,3±5,2% во 2 группе и 6,6±2,8% в 3 группе. Из 174 новорожденных умерли 3: 2 — из 1 группы: у женщин, родоразрешенных в 26 нед. и 29 нед. в связи с тяжелой преэклампсией; 1 - из 2 группы, родоразрешенной в 30 нед. в связи с начавшимся кровотечением при полном предлежании плаценты.

У 162 женщин с ГСД и 838 женщин с факторами риска развития ГСД родились 1003 новорожденных (3 двойни). У 38,3±3,8% женщин с ГСД родились дети с признаками диабетической фетопатии, во 2 группе таких новорожденных не было. Анализ показал, что в 1 группе в 16,6±2,9% имела

место асфиксия новорожденных, что достоверно выше, чем во 2 группе — 7,8±0,9% (р<0,05). Синдром дыхательных расстройств имел место у 12,3±2,6% новорожденных у матерей с ГСД, что достоверно выше, чем во второй группе 6,3±0,8% (р<0,05). Задержка развития внутриутробного плода 12,9±2,6 % в 1 группе и в 8,1±0,9% во 2 группе. Врожденные пороки развития плода имели место у 1,2±0,8% новорожденного (ВПС) из 1 группы и 0,1 ±0,1% новорожденного из группы сравнения (спиномозговая грыжа). Нарушения мозгового кровотока были у 6,8±1,9% новорожденных у матерей с ГСД, что достоверно чаще, чем во 2 группе - 2,7±0,5% (р<0,05). Наличие неврологической симптоматики у новорожденных с ГСД связано не только с перенесенной в родах гипоксией, но и с неблагоприятным влиянием гипергликемии на плод. Внутриутробная инфекция достоверно чаще встречалась у новорожденных 1- группы 23,4±3,3% по сравнению с новорожденными 2 группы - 7,2±0,9% (р<0,01). Перинатальная смертность среди новорожденных у матерей с ГСД составила 27,4%о.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорождённых от матерей с СД остаётся высокой и требует принятия комплексного, научно-обоснованного подхода к планированию и ведению беременности у данного контингента женщин.

По нашим данным, у беременных с СД отмечается интенсификация процессов перекисного окисления липидов, подтверждающаяся повышением концентрации МДА в сыворотке крови в 3 раза, на фоне снижения активности звеньев антиоксидантной системы (АРА на 10%, активности СОД - на 25%, концентрации а-токоферола ацетата на 10%, аскорбиновой кислоты почти в 2 раза, мочевой кислоты на 10%). При этом имеется тесная корреляционная связь между компенсацией СД, степенью выраженности свободнорадикального окисления и наличием акушерской патологии.

При СД 2 типа в динамике беременности нами отмечено развитие дислипидемии с повышением уровня общего холестерина на 27-30% при разнонаправленных изменениях концентрации липопротеидов высокой и

низкой плотности. У беременных с СД 1 типа и ГСД дислипидемия не являлась особой характеристикой метаболизма жиров.

У беременных с СД 1 и 2 типа, по нашим данным, отмечается развитие гипомагнезиемии в 1 и 3 триместре (менее 0,80 ммоль/л), при ГСД уровень магния оставался в пределах нормы на протяжении всей беременности. Уровень магния в крови тесно коррелировал со степенью компенсации СД, выраженностью сосудистых осложнений и уровнем антирадикальной активности сыворотки крови.).

В плацентах большинства беременных с СД обнаруживались макро-, микро-, ультрамикроскопические и иммунноморфологические признаки ангиопатии, способствующие развитию плацентарной недостаточности: отложение фибриноида, СЗ фракции комплемента, иммуноглобулинов классов А, М и в. При СД 1 во всех отделах плаценты отмечена повышенная концентрация цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8, а также патогенных иммунных комплексов. Обнаруженная нами неблагоприятная динамика ряда лабораторных показателей у женщин с СД является основанием для проведения реабилитационных мероприятий в динамике беременности.

В пятой главе представлен экспертный анализ качества программно-целевого планирования совершенствования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом на примере реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы». Специализированная эндокринологическая служба в РТ представлена 50 эндокринологическими кабинетами в амбулаторно-поликлинических учреждениях городов и районов, Республиканским и городским эндокринологическими центрами в г.Душанбе, областными эндокринологическими диспансерами - Согдийским, Хатлонским, ГБАО и межрайонным в г.Кулябе. В республике функционируют 3 специализированных эндокринологических отделения: в г.Душанбе на базе городского медицинского центра (отделение для взрослого контингента на 40 коек и детское эндокринологическое отделение на 40

коек), при областном эндокринологическом диспансере в г.Худжанде на 80 коек, из них 10 детских, фиксированные койки в количестве 10-20 в гг.Кулябе и Курган-тюбе. Имеются специализированное хирургическое отделение, фиксированные койки в глазном хирургическом отделении при Республиканской офтальмологической больнице. В 1999 году организован Центр хирургической эндокринологии. В 1998 году зарегистрирована Республиканская ассоциация эндокринологов-диабетологов, которая включает больных СД, врачей эндокринологов-диабетологов и врачей других специальностей. С 1994 при эндокринологическом отделении городского медицинского центра и кафедре эндокринологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино существует Республиканский учебно-консультативный центр для больных СД, который работает в рамках международной программы «Диабет». Самое большое количество учреждений, оказывающих специализированную эндокринологическую помощь, сосредоточено в Согдийской области. В этом же регионе функционирует 49,3% от всего эндокринологического коечного фонда республики. В г.Душанбе и Хатлонской области численность специализированных лечебных учреждений почти одинакова, однако удельный вес их коечного фонда, по сравнению с Согдийской областью, меньше в 1,8 и в 3,4 раза соответственно. Худшим образом эндокринологическая служба представлена в ГБАО и РРП, коечный фонд которых составляет от общего всего лишь 4,35 и 2,9% соответственно. Следует отметить, что скудность оснащения медоборудованием, медикаментами и разобщенность расположения эндокринологических центров и трудные экономические условия диктуют необходимость создания Национального эндокринологического центра с организацией при нем Республиканского диабетологического центра.

В Республике всего 140 врачей эндокринологов, остро стоит вопрос о нехватке кадров в регионах. Решение кадрового вопроса является ключевым условием успеха организационных преобразований. Показатель качества работы и деятельности медицинских учреждений напрямую зависит от

численности, уровня квалификации, а также их правильной расстановки. Удельный вес врачей-эндокринологов в г.Душанбе самый высокий и составляет 36%. В Согдийской области он составляет 29,1%, в Хатлонской области 23,3%. Наименьшее количество врачей отмечается в РРП и ГБАО (9,1% и 2,5% соответственно). Основную массу врачей составляют специалисты без квалификационной категории (48%), далее следуют врачи, имеющие высшую категорию (22%), первую квалификационную категорию (17%) и вторую (13%). Приказом Министерства здравоохранения РТ от 23.06.1998 г (№236) «О поэтапном переходе к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) на период 1998-2000гг.», в соответствии с приоритетами программы реформ здравоохранения, проведения поэтапного внедрения в практику элементов семейной медицины, в целях рационального использования медицинских кадров в номенклатуру врачебных специальностей включена специальность «Врач общей практики (семейный врач)». В учебных программах по переподготовке специалистов по семейной медицине выделены часы на обучение предмета «Эндокринология». Таким образом, анализ организации и состояния эндокринологической службы в РТ свидетельствует о неравномерном и недостаточном распределении коечного фонда, несовершенстве нормативно-правовых документов, регламентирующих степень квалификации врача-эндокринолога, недостаточном уровне квалифицированных эндокринологов.

Недостаточное финансирование Программы не позволяет полностью реализовать все поставленные задачи. Результаты экспертной оценки установили, что не все стационары располагают достаточным оснащением для проведения полноценного обследования. На импорт препаратов инсулина выделяются недостаточное количество денежных средств, инсулин поставляется в качестве гуманитарной помощи международными организациями. Практически не закупаются средства индивидуального контроля за уровнем глюкозы в крови и моче (тест-полоски, глюкометры).

Полностью отсутствует система реабилитации для больных СД: Импорт продуктов питания для диабетиков незначителен. Методы санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам профилактики сахарного диабета и его осложнений не дают значительных результатов. Необходимо более активное привлечение общества к проблеме профилактики сахарного диабета и пропаганды здорового образа жизни с привлечением СМИ.

Проведенное анкетирование 438 специалистов (274 врачей акушеров-гинекологов, 96 семейных врачей, 52 врачей-неонатологов, 16 анестезиологов-реаниматологов), работающих в родильных домах и центрах репродуктивного здоровья города Душанбе выявило, что у специалистов, работающих с беременными женщинами низкий уровень знаний по вопросам сахарного диабета.

Экспертная оценка базисного уровня знаний женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом, по вопросам информированности о методах самоконтроля уровня сахара, принципах диетотерапии и инсулинотерапии, методах профилактики сосудистых осложнений диабета выявила низкий уровень знаний пациенток, что говорит о недостаточной работе с данным контингентом в «Школах обучения больных диабетом». Оценка системы оказания акушерско-гинекологической помощи больным с сахарным диабетом в РТ показала, что не существует единой схемы (алгоритма) перенаправления и оказания квалифицированной специализированной помощи данному контингенту женщин. В динамике беременности нет согласованности между акушерами-гинекологами и эндокринологами в решении вопроса о пролонгировании беременности, своевременного подбора схемы инсулинотерапии в динамике беременности и выбора тактики родоразрешения. Этим объясняется высокий процент акушерской и перинатальной патологии в анамнезе у данного контингента женщин. У женщин с факторами риска не проводился тест на толерантность к глюкозе, не был своевременно выявлен гестационный сахарный диабет.

Проведенная дифференциация дефектов программно-целевого подхода организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным сахарным диабетом показала, что лидирующими причинами являются: неполная материально-техническая оснащенность эндокринологических учреждений, недостаток квалифицированных врачей-эндокринологов, низкий уровень знаний специалистов, работающих с беременными женщинами по вопросам сахарного диабета, низкая информированность больных СД по вопросам самоконтроля диабета, прав и социальных льгот, отсутствие активного привлечения общества к проблемам профилактики сахарного диабета и его осложнений и пропаганды здорового образа жизни.

В шестой главе предложены пути совершенствования программно-целевого планирования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с СД, проведена оценка эффективности разработанных мероприятий в условиях организационного эксперимента на уровне республики. Разработаны методологические подходы к совершенствованию программно-целевого планирования улучшения медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом и его риску развития. Нерешенность многих задач «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы» вызвала необходимость разработки и внедрения новой «Национальной программы по профилактике, диагностике и лечению сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы». В рамках реализации, которой разработаны «Методические рекомендации по составлению клинических протоколов по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с сахарным диабетом», утвержденные приказом Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан №408 от 17.08.2012.

В целях улучшения качества оказания медицинской помощи данному контингенту больных Приказом Министерства здравоохранения Республики

Таджикистан №283 от 13 июня 2012 года в НИИ АГи П и областных родовспомогательных учреждениях организованы специализированные кабинеты, разработано Положение «О кабинете сахарный диабет и беременность». Внедрена «Регистрационная карта исхода беременности женщин, больных сахарным диабетом», которая позволяет вести мониторинг выполнения клинических протоколов и исследовать перинатальную заболеваемость и смертность. Внедрение карты позволило создать регистр беременных, больных сахарным диабетом. Кроме того, родильницы с ГСД после реклассификации заболевания после родов передаются в Государственный регистр больных сахарным диабетом для дальнейшего мониторирования как группа высокого риска развития СД 2 типа.

Рис.5. Модель организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом.

Основные принципы ведения беременных женщин с СД были оценены в пилотном проекте, реализованном на базе предложенной организационно-функциональной модели, структура которой включает консультативно-поликлиническое отделение, клинико-биохимическую лабораторию, кабинет «Сахарный диабет и беременность» и акушерский стационар ТНИИ АГ и П. В дородовом отделении созданы специализированные палаты для беременных с СД, в которых проводится ежедневное наблюдение акушером-гинекологом, эндокринологом, суточное мониторирование уровня гликемии с ежедневным мониторированием состояния плода (кардиотокография, ультразвуковая допплерометрия). В ходе организационного эксперимента проводилось проспективное наблюдение за 50 беременными женщинами с сахарным диабетом, у которых была проведена предгравидарная подготовка, обучение методам самоконтроля, ведение дневников самоконтроля^ наблюдение в динамике беременности в кабинете «Сахарный диабет и беременность», своевременная госпитализация в стационар. Обследованные женщины были разделены на 2 группы: 1 группа с СД 1-20 женщин; 2 группа с СД 2-30 женщин. Группу сравнения составили беременные женщины с СД 1 и с СД 2, наблюдение которых проводилось до внедрения предложенных принципов. Госпитализация беременных с СД в стационар проводилась до 12 недель беременности, в 20-24 недели, 32-34 недели в целях суточного определения уровня гликемии и подбора адекватных доз инсулина, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения. При каждой госпитализации проводилась • оценка концентрационной и выделительной функции почек и осмотр окулиста. В каждом триместре оценивался уровень гликозилированного гемоглобина. Анализ акушерских и перинатальных исходов беременности женщин, прошедших предложенную модель в ходе организационного эксперимента, показал, что отмечено значительное снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений. Так, преждевременные роды в 1 группе наступили у 25%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 40,7%;

во 2 группе преждевременные роды наступили у 16,6% женщин, в группе сравнения -28,3%. Практически в 2 раза снизилась частота гипертензивных осложнений гестации и плацентарной недостаточности, а также частота операции кесарево сечения. У 50 беременных женщин родились 50 живых новорожденных. Диабетическая фетопатия имела место у 30% новорожденных от матерей с СД 1 и 22,2% с СД 2, что достоверно меньше, чем в группах сравнения: 70,2% и 57,1% (р<0,01). У новорожденных 1 и 2 групп отсутствовали врожденные пороки развития, что связано с удовлетворительной компенсацией диабета на этапе как планирования беременности, так и в I ее триместре. Частота нарушений мозгового кровообращения у новорождённых 1 и 2 групп была невысока: 5% и 13,3%. Синдром дыхательных расстройств в 1 группе встречался у 15% , во 2 группе у 11,5%. Частота внутриутробной инфекции у новорождённых матерей с СД у данного контингента женщин составила 10% в 1 группе и 16,6% во 2 группе.

Таким образом, проведение организационного эксперимента показало, что предложенная модель организации медицинской помощи беременным с СД: проведение предгравидарной подготовки, достижение удовлетворительной компенсации СД, обучение принципам самоконтроля, ведение дневников самоконтроля, своевременная госпитализация в стационар III уровня позволила улучшить акушерские и перинатальные исходы.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

I звено: Первичная медико-санитарная служба

I

Факторы риска развития ГСД:

• Возраст беременной старше 30 лет

• Избыточный вес (ИМТ>25)

• Отягощенная наследственность

• Наличие ГСД при предыдущих беременностях

• Рождение в прошлом ребенка с большой массой тела (более 4000,0) или фетопатией

• Макросомия при данной беременности

• Мертворождение и невынашивание ■ беременности в анамнезе

• Глюкозурия при данной беременности

• Многоводие при данной беременности

• быстрая прибавка веса при данной беременности

II звено: Кабинет «СД и беременность»

I

• проведение ТТГ у беременных с факторами риска развития ГСД

• обучение методам самоконтроля уровня гликемии;

• госпитализация в стационар Ш-го уровня.

• реклассификация заболевания через 6 и 12 мес после родов

III звено: Стационар Ш-го уровня

I -

• Ведение в соответствие с клиническими протоколами по предгравидарной подготовке, веденияю беременности, родов и послеродового периода у женщин с СД.

I

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТР БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Государственный регистр больных сахарным диабетом

1

Первичная медико-саннтарнаяслужба

I

Кабинет «Сахарпыйдиабет и беременность

1 1

ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ВЕДЕНИЕ

ПОДГОТОВКА: БЕРЕМЕННОСТИ

• Информирование больной о риске для нее и для плода • Планирование беременности. • Идеальная компенсация за 3-4 мес. до зачатия: - гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; - гликемия через 2 ч ггоЪле еды 5,0-7,8 ммоль/л; - НЬА|С< 7,0% • Инсулинотерапия • Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день) • Лечение ретинопатии • Лечение полинейропатии • Соблюдение адекватной диеты. • Интенсивная инсулинотерапия • Регулярный контроль гликемии с целью достижения нормогликемии: - гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; - гликемия после еды 5,0-7,8 ммоль/л. • Контроль НЬА|С каждый триместр; • Наблюдение окулиста - осмотр глазного дна 1 раз в триместр • Наблюдение гинеколога и диабетолога (при каждом посещении измерение веса, АД, протеинурии)

Стационар III уровня Ведение в соответствие с клиническими протоколами по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с СД

ВЫВОДЫ:

1. В Республике Таджикистан установлен неуклонный рост распространенности сахарного диабета с 166,0 сл. на 100 ООО населения в 2000 г. до 321,8 сл. на 100 000 населения в 2012 году, что обусловлено как повышением заболеваемости, так и улучшением диагностики заболевания и регистрации больных. Среди больных СД в Республике Таджикистан женщины составляют 52,8%, из которых 54,2% находятся в репродуктивном возрасте, при этом 9,1% женщин страдают СД 1 типа, а 90,9% СД 2 типа. Женщины с СД 1 типа в 68,9% находятся в активном, а с СД 2 типа в 90,1% в позднем репродуктивном возрасте.

2. Преобладающими факторами риска развития ГСД в современной популяции женщин Таджикистана являются: возраст старше 30 лет (23,2%), невынашивание беременности в анамнезе (12,3%), ожирение (6,1%), многоводив при данной беременности (4,2%), макросомия при предыдущей и данной беременности (1,9 и 3,9%, соответственно), мертворождение в анамнезе (1,7%), патологическая глюкозурия (0,9%), СД у родственников (0,2%), ГСД при предыдущей беременности (0,04%).

3. Частота выявления ГСД у беременных с факторами риска его развития после проведения теста на толерантность к глюкозе составила 16,2%.Частота установления СД 2 типа при повторном проведении теста на толерантность к глюкозе через 6 и 12 месяцев после родов у женщин, перенесших ГСД, составила 6,8%.

4. Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных СД в Республике Таджикистан представлена: сельскими жительницами с низким уровнем образованности - более 70%; более 80%) домохозяйками; 61,8% с наследственной предрасположенностью; 85% -низкий уровень информированности об образе жизни и контрацепции. У женщин с СД 1 стаж диабета от 5 до 10 лет составлял - 46,6%; от 15 до 20 лет - у 33,5%. У женщин с СД 2 соответственно стаж до 10 лет составлял -86,3%. У 87,3% женщин с СД 1 и у 41,7% с СД 2 выявлены сосудистые

осложнения диабета; 82,3% женщин с СД 1 и 78,8% с СД 2 имели отягощенный акушерский и гинекологический анамнез.

5. Риск фактора «Сахарный диабет» выражается высокой частотой акушерской и перинатальной патологии: угроза прерывания беременности -более 50,0% при СД 1 и СД 2; гипертензивные состояния - более 60,0% при СД 1 и более 40,0% при СД 2 и ГСД; многоводие - более 70,0% при СД 1 и более 40% при СД 2 и ГСД; хроническая плацентарная недостаточность более 50% при СД1 и более 40,0% при СД 2 и ГСД; преждевременные роды более 40% при СД1 и более 30% при СД 2 и ГСД; диабетическая фетопатия более 70,0% при СД 1 и более 50% при СД 2 и более 30% при ГСД; синдром дыхательных расстройств у новорожденных более 19,0% при СД1 и 11,0% при СД 2 и ГСД.

6. Высокая частота акушерской ■ и перинатальной патологии сопровождается неблагоприятной динамикой ряда лабораторных показателей: отмечается интенсификация процессов перекисного окисления липидов, подтверждающаяся повышением концентрации МДА в сыворотке крови в 3 раза, на фоне снижения активности звеньев антиоксидантной системы (АРА на 10%, активности СОД - на 25%, концентрации а-токоферола ацетата на 10%, аскорбиновой кислоты почти в 2 раза, мочевой кислоты на 10%). При СД 2 типа в динамике беременности отмечено развитие дислипидемии с повышением уровня общего холестерина на 2730%. У беременных с СД 1 и 2 типа отмечается развитие гипомагнезиемии в 1 и 3 триместре. В плацентах беременных с СД обнаруживаются макро-, микро-, ультрамикроскопические и иммунноморфологические признаки ангиопатии, способствующие развитию плацентарной недостаточности: отложение фибриноида, СЗ фракции комплемента, иммуноглобулинов классов А, М и О. При СД 1 во всех отделах плаценты отмечена повышенная концентрация цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8, а также патогенных иммунных комплексов.

7. Наличие законодательной и нормативно-правовой базы определяет качество оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным СД, основу функционирования и реализации которых составляет программно-целевой подход. Дефектами реализации программно-целевого подхода совершенствования организации медицинской помощи беременным женщинам с СД являются: неполная материально-техническая оснащенность эндокринологических учреждений, недостаток квалифицированных врачей-эндокринологов, низкий уровень знаний специалистов, работающих с беременными женщинами по вопросам сахарного диабета, низкая информированность больных СД по вопросам самоконтроля диабета, прав и социальных льгот, отсутствие активного привлечения общества к проблемам профилактики сахарного диабета и его осложнений и пропаганды здорового образа жизни.

8. Проведение прегравидарной подготовки, обучение женщин в кабинете «Сахарный диабет и беременность» и достижение удовлетворительной компенсации СД в течение беременности эффективно снижает частоту акушерской и перинатальной патологии: прерывания беременности на 10,8%, рвоты беременных на 6,7%, гипертензивных осложнений беременности на 18,6%, осложнений родов на 10,6%, послеродового периода на 12,2%, частоты диабетической фетопатии в 3-4 раза, постгипоксических поражений ЦНС новорожденных на 7,8%, дыхательных расстройств и септических осложнений в неонатальном периоде на 8,4%.

9. Государственный регистр больных сахарным диабетом является эффективным инструментом мониторинга заболеваемости населения и оценки качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом, в том числе женщинам репродуктивного возраста. Внедрение «Регистрационной карты исхода беременности женщин с сахарным диабетом» позволяет создать дополнительный регистр, который можно использовать при проведении мониторинга качества оказания медицинской

помощи женщинам репродуктивного возраста, больным сахарным диабетом, а также проводить диспансеризацию женщин, перенесших гестационный сахарный диабет, как группу высокого риска по развитию СД 2 типа.

10. Внедрение в Республике Таджикистан современных принципов совершенствования программно-целевого подхода к организации акушерской и эндокринологической помощи женщинам с СД, включающие новые организационные структуры, новую программу обучения (создание школ диабета, кабинетов «Сахарный диабет и беременность», утверждение и внедрение клинических протоколов по ведению беременных с СД, внедрение в учебный план до и последипломной подготовки медицинских работников занятий по данной проблематике) позволило значительно улучшить качество медицинской помощи данному контингенту населения. Выполненное исследование позволило научно обосновать и разработать модель организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом в Республике Таджикистан.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В городских, областных центрах репродуктивного здоровья, а также аналогичных акушерских стационарах целесообразно создание кабинетов «Сахарный диабет и беременность» - основного организационно-методического и диагностического звена в системе организации и управления специализированной диабетологической и акушерско-гинекологической службы для оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным сахарным диабетом.

2. На всех уровнях первичной медико-санитарной помощи и родовспомогательных учреждений использовать «Методические рекомендации по составлению клинических протоколов по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода женщин с СД» и внедрить их в практику «Школ обучения больных диабетом» и кабинетов «Сахарный диабет и беременность».

3. В родовспомогательных учреждениях использовать «Регистрационную карту исхода беременности женщин с сахарным диабетом», которую необходимо включить в Государственный регистр больных СД.

4. Женщин, перенесших ГСД, следует относить к группе повышенного риска по развитию СД, регистрация которых в Государственном регистре больных СД и дальнейшее наблюдении в эндокринологических диспансерах позволит своевременно диагностировать СД в репродуктивном возрасте.

5. Определение параметров свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в динамике беременности у женщин с СД улучшает диагностику осложнений беременности. Наличие дислипидемии у беременных с СД 2 типа может быть использован как фактор риска развития диабетических макроангиопатий. Определение уровня магния в крови позволяет выделить группу риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений (невынашивание беременности, гипертензивные состояния, плацентарная недостаточность).

6. На кафедрах акушерства и гинекологии, эндокринологии и семейной медицины, организации здравоохранения системы до- и последипломного медицинского образования проводить лекционные курсы и практические занятия с использованием «Методических рекомендаций по составлению клинических протоколов по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода женщин с СД».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назарова С.И. Течение и исход беременности при хроническом пиелонефрите у женщин с сахарным диабетом типа 1 и типа 2./Н.Г. Кошелева, Е.К. Комаров, О.Н. Аржанова, М.А. Башмакова, С.И. Назарова, Т.Г. Ковалева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М„ 2007. - С.128-129

2. Назарова С.И. Роль гипомагниемии в акушерской патологии. Применение препаратов магния. /Н.Г.Кошелева, О.Н.Аржанова, С.И. Назарова, Е.В.Никологорская// Методические рекомендации. - СПб., 2007. - 37с.

3. Назарова С.И. Антирадикальная активность сыворотки крови у беременных женщин, больных сахарным диабетом типа 2/С.И.Назарова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. -С.171-172.

4. Назарова С.И. Состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у беременных женщин, больных сахарным диабетом 2 типа./С.И. Назарова, Т.И. Опарина, В.М. Прокопенко, Е.К. Комаров, A.B. Арутюнян, Н.Г. Кошелева// Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 190-191.

5. Назарова С.И. Изменения плаценты при сахарном диабете 1-го типа. /Л.Б. Зубжицкая, Н.Г. Кошелева, В.В.Семенов, С.И.Назарова, Э.К. Айламазян// Архив патологии. - М., 2008. - №2. - С.14-17.

6. Назарова С.И. Применение липоевой кислоты у беременных с сахарным диабетом./ С.И.Назарова, Т.И. Опарина, В.М. . Прокопенко, A.B. Арутюнян, Н.Г.Кошелева//Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе

2008. -С.64-69.

7. Назарова С.И. Неферментативное звено антиоксидантной системы у здоровых и больных сахарным диабетом 1 типа женщин, вне и в динамике беременности/С.И. Назарова, A.B. Арутюнян, Т.И. Опарина, В.М. Прокопенко, Е.К. Комаров, Н.Г. Кошелева// Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2009. -Том LVIII, выпуск 6. - С. 60-64.

8. Назарова С.И. Сахарный диабет и беременность (обзор литературы)/С.И.Назарова // Научно-практический журнал «Мать и дитя». - Душанбе,

2009.-№2. _С. 127-135

9. Назарова С.И. Применение липоевой кислоты и витагмала у беременных с сахарным диабетом 1 типа для профилактики окислительного стресса./Н.Г. Кошелева, С.И. Назарова, Т.И. Опарина, В.М. Прокопенко// Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2010. - Том LIX, выпуск 4. - С.61-64.

10. Назарова С.И., КасымоваС.Дж., Кошелева Н.Г. Особенности течения беременности при наличии сахарного диабета у жительниц Таджикистана. // Материалы 5 съезда акушеров-гинекологов РТ. - Душанбе, 2010. - С.53-55.

11. Назарова С.И. Исходы беременности при наличии сахарного диабета у жительниц Таджикистана/С.И.Назарова, С.Дж. Касымова, М.А.Ахмедова, Н.Г. Кошелева // Материалы 5 съезда акушеров-гинекологов РТ. - Душанбе, 2010. - С.55-57.

12. Назарова С.И. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета у жительниц Таджикистана./С.И. Назарова, С.Дж. Касымова, М.Я. Камилова, М.А. Ахмедова// Материалы Национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства». Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. - СПб., 2011.-С. 89-90.

13. Назарова С.И. Роль дефицита магния в патогенезе осложнений беременности, профилактика и лечение магне Вб./Н.Г.Кошелева, С.И. Назарова, Е.В. Никологорская, П.С. Бузурукова// Материалы Национального конгресса «Дискуссионные вопросы

современного акушерства». Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. - СПб., 2011.- С.60-61

14. Назарова С,И. Оценка базисного уровня знаний специалистов по вопросам сахарного диабета и беременности./С.И. Назарова, С.М.Мухамадиева, С.Дж. Касымова// Научно-практический журнал ТИППМК. - 2011. -№3. - С.26-29.

15. Назарова С.И.Национальная программа по профилактике, диагностике и лечению сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы/Н.Ф. Салимов, С.Б.Рахмонов, Ш.З. Шарипов, Ш.С.Анварова, С.Дж. Касымова, Ф.П. Магзумова, С.И. Назарова // Душанбе, 2012-48с.

16. Назарова С.И. Сахарный диабет и беременность./С.И. Назарова, С.М. Мухамадиева, С.Дж. Касымова// Учебно-методическое пособие. - Душанбе, 2012. - 30с.

17. Назарова С.И. Акушерские и перинатальные исходы при гестационном сахарном диабете./С.И. Назарова// «Вестник Авиценны» Научно-меднцинский журнал ТГМУ. - Душанбе, 2012. - №1. - С. 72-78.

18. Назарова С.И. Состояние липидного спектра у беременных с СД 2 типа/С.И. Назарова, С.М. Мухамадиева // Научно-практический журнал «Мать и дитя». - Душанбе, 2012.-№1,-С. 18-21

19. Назарова С.И. Методические рекомендации по составлению клинических протоколов по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с сахарным диабетом./С.И. Назарова, Ф.М. Абдурахманов, С.М. Мухамадиева, С.Дж. Касымова, М.Я. Камилова, Г.С. Ашурова// Методические рекомендации.-Душанбе, 2012.-21 с.

20. Назарова С.И. Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом./С.И. Назарова,С.М. Мухамадиева, С.Дж. Касымова// «Вестник Авиценны» Научно-медицинский журнал ТГМУ. - Душанбе, 2012. - №2. - С. 98-103

21. Назарова С.И. Обмен магния и антирадикальная активность сыворотки крови у беременных с сахарным диабетом./С.И. Назарова // Доклады академии наук РТ. - Душанбе, 2012. - №5. - С.418-423

22.Назарова С.И. Показатели липидного спектра у беременных женщин, больных сахарным диабетом 2 типа./С.И.Назарова// Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С. 117-118

23.Назарова С.И. Эпидемиология факторов риска развития гестационного сахарного диабета у городских женщин в регионе высокой рождаемости./С.И.Назарова // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С.118-119

24.Назарова С.И. Эффективность внедрения стандартизированных подходов ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с сахарным диабетом./С.И.Назарова// Вестник Авиценны» Научно-медицинский журнал ТГМУ. - Душанбе, 2012. - №4. - С.81-88.

25.Назарова С.И. Роль кабинета «Сахарный диабет и беременность» в улучшении акушерских и перинатальных исходов./С.И.Назарова// Сборник научных работ «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья семьи». - Иваново, 2012. - С.209-215.

26.Назарова С.И. Принципы организации работы кабинета «Сахарный диабет и беременность» в стационаре высокого уровня./С.И.Назарова, С.М. Мухамадиева// Проблемы управления здравоохранением. -2012. -М., №4. - С.25-32.

27.Назарова С.И. Эпидемиология сахарного диабета у женщин репродуктивного возраста в Республике Таджикистан./С.И.Назарова // Проблемы управления здравоохранением - М., 2012. - №5. - С.25-28.

28.Назарова С.И. Оценка ситуации по сахарному диабету среди женщин репродуктивного возраста в Республике Таджикистан./С.И. Назарова// Доклады академии наук РТ. - Душанбе, 2012. - Т.55, №7. - С. 592-597

29. Назарова С.И. Принципы организации медицинской помощи беременным с сахарным диабетом./С.И. Назарова, С.М. Мухамадиева, Ф.М. Абдурахманов, С.Дж. Касымова // Вестник Академии медицинских наук МЗ РТ. - Душанбе, 2012. - №4. - С.47-52

30. Назарова С.И. Применение препаратов магния при сочетанных формах гестоза, профилактика и лечение. /Н.Г.Кошелева, О.Н.Аржанова, Е.К. Комаров, Т.Г.Ковалева. С.И.Назарова// Методические рекомендации. - СПб., 2012. - 36с.

31. Назарова С.И. Эффективность внедрения регистрационной карты исхода беременности у женщин, больных сахарным диабетом./ С.И. Назарова, С.М. Мухамадиева, Ф.М. Абдурахманов, С.Дж. Касымова // Проблемы управления здравоохранением. - М., 2013. - №1-2. - С.14-21.

32. Назарова С.И. Модель организации медицинской помощи беременным с сахарным диабетом в Республике Таджпкистан./С.И. Назарова// Проблемы управления здравоохранением. - М., 2013. - №3. — С.19-26.

33. Назарова С.И. Особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа./С.И.Назарова // Труды научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения». - Душанбе, 2013. - С.53-57

34. Назарова С.И. Показатели прооксидантной и антиоксидантной систем у беременных с сахарным диабетом./С.И. Назарова, Т.В. Атаджанов// Вестник Авиценны» Научно-медицинский журнал ТГМУ. - Душанбе, 2013. - №2. - С.92-97

35. Назарова С.И. Медико-социальные аспекты заболеваемости женшин репродуктивного возраста сахарным диабетом в Республике Таджикистан /С.И.Назарова// - Душанбе., 2013,- 255 с.

36. Назарова С.И. Опыт применения программно-целевого подхода усовершенствования организации медицинской помощи беременным с сахарным диабетом в Республике Таджикистан/С.И. Назарова// Проблемы управления здравоохранением. - М., 2013.-№4.-С.1-5.

37. Назарова С.И. Оптимизация тактики ведения беременных с гестационным сахарным диабетом./С.И. Назарова// Проблемы управления здравоохранением. - М., 2013.-№5.-С.37-42.

38. Назарова С.И. Организация кабинета «Сахарный диабет и беременность»./С.И.Назарова, С.М.Мухамадиева, С.Дж.Касымова// Методические рекомендации. - Душанбе, 2013. -25с.

Рационализаторское предложение

1. Назарова С.И., .Мухамадиева С.М. Регистрационная карта исхода беременности женщин с сахарным диабетом// Рационализаторское предложение. Удостоверение №4 от 20.11.2011 г., выдан ТНИИ АГ и П.

Подписано в печать 14.03.2014г. Формат 60x84 1/16 Усл. Печ. JI. 1,4 Уч.-изд. 1.4 Тираж ЮОэкз. Заказ № 552 Типография ООО «Стиль Пропаганды» 123022, Москва, Пресненский вал, д.8, стр. 3