Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Зависимость результатов коронарного шунтирования от морфологических характеристик венозных трансплантатов и состояния системы хемокинов

На правах рукописи

'ч'

005006381

Усова Елена Анатольевна

Зависимость результатов коронарного шунтирования от морфологических характеристик венозных трансплантатов и состояния системы хемокинов

14.01.05 - кардиология 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК 2011

Санкт-Петербург - 2011

005006381

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Панов Алексей Владимирович доктор медицинских наук Митрофанова Любовь Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татарский Борис Алексеевич член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 7',-; 2011 г. в /д. /¿"час на заседании

диссертационного совета Д208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан Ио}/>А9_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

Актуальность

Хирургическая реваскуляризация миокарда является наиболее радикальным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Число операций коронарного шунтирования (КШ) в РФ имеет тенденцию к неуклонному росту [Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2009]. Операция КШ сопровождается устранением или уменьшением выраженности стенокардии, а в определенных ситуациях - увеличением продолжительности жизни больных [Акчурин P.C., 2005, Wijeysundera D. N et al., 2005]. Однако, реваскуляризация миокарда не избавляет пациента от ИБС. Окклюзирующие процессы в шунтах и прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных сосудах после КШ определяют риск рецидива стенокардии, развития острых коронарных синдромов (ОКС) и фатальных исходов [Berger A. et al., 2004].

Возобновление клиники ИБС после успешно проведенной операции в большинстве случаев ассоциируется с изменением венозных шунтов. Около 10% шунтов из большой подкожной вены подвергаются окклюзии в первый месяц после операции, 10% - в первый год, еще 25% - в последующие 6 лет. Через 10 лет после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми [Yamamoto К. Et al., 2007]. Характерная динамика патологических процессов в венозных шунтах после операции послужили основой для формирования понятия «болезни венозного шунта». Это состояние включает в себя три взаимосвязанных процесса: тромбоз, гиперплазию интимы («артериализацию») и атеросклеротическое поражение шунта. Они имеют очерченные временные рамки и представляют собой последовательную эволюцию изменений в венозном шунте после выполнения операции. Ключевыми элементами данных патологических процессов являются воспалительные реакции, пролиферация и миграция в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) под воздействием ростовых факторов и цитокинов, высвобождающихся из агрегированных тромбоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, Blobe G.C. et al., 2000].

В настоящее время накапливаются экспериментальные данные, свидетельствующие об активации хемокинов и их рецепторов при воспалении. Очевидно значение хемокинов в привлечении клеточных медиаторов воспаления [Тотолян A.A., 2001; Weber С., 2005]. Участие хемокинов различного типа в процессах, происходящих в венозных шунтах, не определено. Изучение активности системы хемокинов, ее взаимосвязи с морфологическими особенностями венозных трансплантатов актуально с позиции разработки новых методов увеличения жизнеспособности шунтов.

Одним из многообещающих направлений в лечении ИБС является применение Cû-З полиненасыщенных жирных кислот (cd-3 ПНЖК). В настоящее время со-3 ПНЖК внесены в рекомендации АСС/АНА, Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по первичной и вторичной профилактике ИБС. Кроме того, в последних рекомендациях ЕОК (2010) со-3 ПНЖК рассматриваются в ряду основных средств для длительного применения после реваскуляризации миокарда. Следует подчеркнуть, что применение этой группы препаратов в данных рекомендациях определяется, в первую очередь их эффектами на липидные параметры пациента. Благоприятное влияние ш-3 ПНЖК в отношении сердечно-сосудистых событий при ИБС, установленное противовоспалительное действие предполагает возможность использования созданных на их основе лекарственных препаратов для предупреждения негативных процессов в венозных шунтах.

Цель исследования

Определить возможность улучшения исходов коронарного шунтирования на основании оценки морфологических особенностей венозных трансплантатов, активности системы хемокинов и результатов применения со-З ПНЖК.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические особенности большой подкожной вены, используемой у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании.

2. Определить уровень экспрессии хемокинов и их рецепторов в большой подкожной вене при коронарном шунтировании.

3. Сопоставить состояние системы хемокинов с морфологическим состоянием стенки венозных трансплантатов.

4. Проанализировать результаты хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от исходного состояния системы хемокинов и морфологических характеристик венозных трансплантатов.

5. Изучить влияние со-З ПНЖК на структурное состояние венозных трансплантатов, активность системы хемокинов и отдаленные исходы коронарного шунтирования.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных ИБС выявляются признаки васкулопатии большой подкожной вены, проявляющейся гиперплазией интимы, дистрофией гладкомышечных клеток, лимфоцитарной инфильтрацией медии и адвентиции, флебосклерозом и выраженным апоптозом эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток.

Рецидив симптоматики ИБС после коронарного шунтирования и окклюзия венозных шунтов ассоциированы с гиперпластическими процессами в венозных трансплантатах и уровнем экспрессии отдельных хемокинов и хемокиновых рецепторов в тканях большой подкожной вены.

Применение со-З ПНЖК у больных ИБС при коронарном шунтировании уменьшает степень гиперплазии интимы венозных трансплантатов и предупреждает развитие рецидива заболевания в виде острых форм ИБС.

Научная новизна

В большой подкожной вене больных ИБС при коронарном шунтировании в большинстве случаев выявлены гиперплазия интимы и дистрофия гладкомышечных клеток, лимфоцитарная инфильтрация медии и адвентиции, флебосклероз, выраженный апоптоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток.

Определена положительная корреляционная связь между гиперплазией интимы вены и экспрессией хемокина МСР-1. Установлено, что рецидив клиники стенокардии и гиперплазия интимы венозных шунтов ассоциированы с их исходным морфологическим состоянием и экспрессией хемокина МСР-1.

Показано, что назначение со-З ПНЖК сопровождается восстановлением исходно сниженной экспрессии хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови и повышением их экспрессии в стенке большой подкожной вены. У лиц, получавших ю-3 ПНЖК в течение 14 дней до операции коронарного шунтирования степень гиперплазии интимы венозных трансплантатов ниже, чем у пациентов, получавших стандартную терапию. Через 12 месяцев применения и-3 ПНЖК наблюдается

снижение частоты развития рецидива заболевания в виде острых форм ИБС после коронарного шунтирования.

Практическая значимость

Установление взаимосвязи между морфологическими изменениями большой подкожной вены и результатами коронарного шунтирования определяет возможность выделения пациентов высокого риска рецидива симптоматики ИБС после оперативного лечения.

Полученные в ходе выполнения работы данные об ассоциации окклюзирующих процессов в венозных трансплантатах и активностью хемокина МСР-1 создают предпосылки для целенаправленного синтеза средств с заданными фармакодинамическими свойствами в отношении негативных процессов в венозных шунтах.

На фоне терапии со-3 ПНЖК выявлено уменьшение степени пролиферации интимы венозных трансплантатов, снижения частоты развития острых форм ИБС после коронарного шунтирования, что определяет целесообразность применения этой группы препаратов для улучшения отдаленных исходов оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства России.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2011); Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); 79-ом конгрессе Европейского общества по атеросклерозу 2011 (Гетеборг, 2011).

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, среди них - 4 статьи, изданные в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 36 отечественных и 159 зарубежных источников. Работа содержит 25 таблиц и 14 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 153 пациента, страдающих стабильными формами ИБС (стенокардия напряжения П-IV функционального класса (ФК)). Средний возраст пациентов на момент исследования составил 53,4+8,7 года. Всего включено 122 (79,7%) мужчин и 31 (20,3%) женщины. Продолжительность анамнеза ИБС до включения в исследование составила 4,1+3,5 лет. Стенокардия напряжения II ФК установлена у 29 больных (19,0%), III ФК - у 110 (71,9%), 14 (9,1%) больных имели клинику стенокардии IV ФК. Средняя выраженность стенокардии соответствовала 2,9±0,3 ФК. Инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 27,5% больных. Гипертоническая болезнь (ГБ) диагностирована у 126 больных (82,4%), 75 пациентов (49.0%) курили, 78 (51.0%) имели избыточный вес, сахарный диабет II типа был у 19 больных (12.4%), у 113 (73,9%) - имела место гиперлипидемия. Средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 56.8+1.2% (по методике Симпсона).

Контрольную группу для исследования активности хемокинов крови составили практически здоровые мужчины - 40 человек. Средний возраст составил 48,3±1,6 года. На момент исследования из всех пациентов активно курили 16 человек (40%), отягощенная наследственность по линии родственников первой степени родства установлена у 23 (57,5%) пациентов. Индекс массы тела (ИМТ) у включенных в исследование в среднем составил 28,7+3,3 кг/м2.

По данным коронароангиографии (КАГ), поражение двух артерий имело место у 35,9% (55 человек), трех - у 54,2% (83 человек). Поражение основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) в сочетании с поражением других коронарных артерий выявлено у 21 из 153 (13,7%) больных.

Венозные кондуиты использовались в качестве материала для шунтирования различных коронарных бассейнов у всех исследованных больных. Наиболее часто венозные шунты применялись при реваскуляризации огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА), в то время как для лечения поражений передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в основном использовалась внутренняя грудная артерия (ВГА). Кроме поражений собственно ПМЖА венозные трансплантаты часто использовались для шунтирования ее крупных диагональных ветвей вместе с аутоартериальными шунтами. Всего было использовано 304 венозных аорто-коронарных шунта: один венозный шунт у 47 больных (30,7%), два венозных шунта -у 61 пациента (39,8%) и три венозных шунта использованы в 45 случаях (29,5%). В 87,5% случаев была выполнена полная реваскуляризация, в 12,5% — неполная. Полной считали случаи, когда шунтировали все артерии с диаметром более 1 мм и стенозом более 60%. 18 пациентам с рецидивом стенокардии после операции была проведена контрольная коронарошунтография.

Все включенные в исследование пациенты получали антиишемическую терапию, включающую прием дезагрегантов (с отменой за 5 дней до операции), р-блокаторов, статинов; больные с сопутствующей ГБ, сахарным диабетом, имеющие проявления сердечной недостаточности, перенесшие инфаркт миокарда получали терапию ингибиторами АПФ. Антагонисты кальция назначались при непереносимости p-блокаторов, диуретики - при наличии хронической сердечной недостаточности.

Не включались в исследование больные с текущим ИМ, острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой артериальной гипертензией, нарушениями

функции почек и печени, тяжелой сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) <40%), сахарным диабетом тип 1, острыми инфекционными заболеваниями.

В рамках проекта АКСИОМА (Аорто-Коронарное шунтирование С Использованием ОМАкора) 78 пациентов после рандомизации методом случайных конвертов дополнительно к базисной терапии до операции получали омакор (смесь со-3-кислот, состоящая из этилового эфира эйкозапентоеновой кислоты - 46% и этилового эфира докозагексаеновой кислоты - 38 %, Abbott Products) в дозе 2 г/сутки.

Терапия со-3 ПНЖК (2г/сутки) начиналась за 14 дней до операции КШ, возобновлялась в ранние сроки в послеоперационном периоде (24 - 36 часа) и продолжалась в течение всего госпитального периода. Далее пациенты получали омакор в дозе 1 г/сутки в течение года (рис. 1).

Омакор 2 г/сутки на госпитальный Стенокардия период, далее -1 г/сутки (п = 78)

II-IV ф.класс

Рандомизация

<

(п = 153) ^S,,. "Базисная терапия" (п = 75)

I-1-1

АКШ

Неделя -2 День 0 12 месяцев

Рисунок 1. Дизайн исследования АКСИОМА

Сыворотку крови получали с помощью центрифугирования в течение 5 минут при 1500 об/мин. Полученные образцы сыворотки разливали в аликвоты по 1,0 мл и хранили при температуре -25°С. При выполнении лабораторных тестов не допускалось повторного размораживания сыворотки.

Образцы большой подкожной вены (БПВ) получали во время операции коронарного шунтирования. Сегменты, предназначенные для выделения РНК, отмывали в стерильном физиологическом растворе, погружали в раствор 1ША1атег и хранили при температуре 4°С.

Определение мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) - обратную транскрипцию проводили с помощью набора «Реверта» (Амплисенс). Реакционная смесь в объеме 20 мкл содержала 1 мкг суммарной мРНК; 205 мкмоль случайных гексануклеотидов, 12,5 ЕД обратной транскриптазы М-МЬУ, по 1 ммоль (1АТР, сГГТР, сЮТР и с!СТР, 5 ЕД

ингибиторов РНКаз, 50 моль MgCb и 10 ммоль трис-HCL (pH 8.3). Инкубацию проводили в течение 30 минут при температуре 37° С.

Следующим этапом являлась постановка ПЦР со специфическими праймерами. Полуколичественный анализ с помощью ПЦР проводили с применением термоциклера Bio-Rad и набора для амплификации «АмплиСенс-200-1» (АмплиСенс). ПЦР-буфер, Н20, кДНК интеркалирующий буфер Sybr Green добавляли в количестве, рекомендуемом производителем. Реакционная смесь содержала также 5 Ед Taq-полимеразы, по 0,2 ммоль dATP, dTTP, dGTP и dCTP, по 0,2 ммоль каждого специфического праймера. Проводили 30 циклов ПЦР, включающих следующие стадии: денатурацию при температуре 95°С, 10 с; отжиг при температуре 60°С, 20 с: наращивание цепей амплификатов при температуре 72°С, 20 с, в том числе первую денатурацию при температуре 95°С, 4 мин. В последнем цикле продолжительность финальной стадии составляла 3 минуты при температуре 72°С.

В качестве референс-гена использовали бета-актин. Визуализацию полученных ПЦР-продуктов осуществляли в 1,5% агарозном геле, окрашенным бромистым этидием, при УФ освещении на трансиллюминаторе «Волна». Полуколичественную оценку проводили с помощью программы Gel-Pro, принимая за 100% интенсивность флюоресценции бета-актина. Далее проводили обратную транскрипцию. Затем ПЦР со специфическими праймерами. Далее электрофорез в агарозном геле и фотографирование на цифровую камеру. В заключении проводили полуколичественную оценку интенсивности флюоресценции специфических бэндов относительно бета-актина. Полученные данные о содержании мРНК хемокинов и рецепторов сопоставлялись с контролем и оценивалась в зависимости от вида терапии и клинико-функциональных характеристик пациентов.

При проведении гистологического и иммуногистохимического исследования полученный интраоперационный материал фиксировали в 10% формалине, обезвоживали в спиртах восходящей плотности и заливали в парафин. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином по ван Гизону. Морфометрический анализ осуществлялся с помощью анализатора изображения Leica Scope.

Схема приготовления иммуногистохимических препаратов сводилась к следующим этапам: после депарафинизации парафиновых срезов проводилось блокирование активности эндогенной пероксидазы в 3% растворе перекиси водорода с последующим промыванием в дистиллированной воде. Восстановление активности антигенов путем кипячения в ЭДТА-буфере (pH 9,0) в водяной бане в течение 30 минут с последующим промыванием в Трис-буфере с Tween 20. Далее следовала инкубация с первичными антителами (18 часов, при 6°С). Затем инкубация с вторичными антителами Real Rabbit/Mouse (Dako), реакция с DAB, промывание в дистиллированной воде. Затем следовало докрашивание ядер гематоксилином, обезвоживание и заключение в среду Bio Mount.

Использовались антитела к Ki-67-, Bcl-2 фирмы DAKO и антитело к TGF-beta фирмы Novocastra. Во всех препаратах подсчитывался процент клеток с экспрессией антигенов при исследовании не менее 1000 клеток, за исключением эндотелия, число клеток которого не всегда достигало заданного.

Планово всем пациентам до операции и через 12 месяцев после коронарного шунтирования проводился стресс-эхокардиографический (стресс-ЭхоКГ) тест по методике непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузки с помощью велоэргометра

SECA «Cardiotest-100» при начальной ступени 50 Вт с последующим возрастанием нагрузки через каждые две минуты по 25 Вт. Внепланово стресс-эхокардиографический (стресс-ЭхоКГ) тест проводился при рецидиве (до 12 месяцев) клиники ИБС. Во время пробы производилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях. В конце первой минуты каждой ступени регистрировался уровень АД. Пробы проводились с использованием программы «Альтоника». Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате ÍE33 («Philips Ultrasound Inc.») с использованием датчика с частотой 2,5 МГц. Все данные стресс-ЭхоКГ теста оценивались по трем критериям: клиническому, электрокардиографическому и эхокардиографическому. Положительным клиническим критерием считалось возникновение типичного приступа стенокардии, тяжесть которого оценивалась по шкале Борга. Положительным электрокардиографическим критерием считалось возникновение горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST не менее 1 мм в точке +60 мс, отстоящей от точки j. Положительным эхокардиографическим критерием считалось появление или усиление нарушений регионарной сократимости левого желудочка как минимум в двух сегментах.

Пациентам с положительным стесс-ЭхоКГ тестом и высоким риском осложнений ИБС проводилась коронароангиография (КАГ). Оценивали основные коронарные артерии и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров коронарных артерий. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа HICOR и ANCOR ("Siemens").

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, дисперсионного анализа по Фишеру. Связи случайных величин оценивали с помощью коэффициентов корреляции Пирсона, Спирмена для непрерывных и порядковых переменных, а для дихотомических переменных — с помощью точного теста Фишера и критерия Хи-квадрат. Средние значения в работе представлены как среднее + стандартная ошибка среднего. Перед выполнением статистических тестов выполнялась оценка распределения полученных данных с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Статистический анализ выполнен при помощи пакетов специализированных компьютерных программ SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc.) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологические особенности венозных трансплантатов, активность системы хемокинов у больных ИБС при коронарном шунтировании

При анализе морфологических особенностей 75 образцов вен пациентов, получающих стандартную терапию, получены следующие данные. Гиперплазия интимы образцов вен наблюдалась в 92% случаев, среди них циркулярная гиперплазия интимы наблюдалась в 46,4% случаев, очаговая гиперплазия - в 53,6% случаев. Степень выраженности гиперплазии интимы составила: до 25% толщины медии - 42,1%, до 50% толщины медии - 20,2%, до 75% толщины медии - 11,6% , 75% и более- 26,1% случаев.

Дистрофия гладкомышечных клеток установлена в 97% венозных кондуитов, признаки спазма - в 68% вен. В 48% случаев выявлена дистрофия и десквамация эндотелия, в 83% случаев - пролиферация эндотелия vasa vasorum.

У половины обследованных вен количество слоев ГМК составило 10-19, в остальных случаях - до 9. У 64% мышечный каркас вен был усилен наличием продольных слоев ГМК в интиме, а у 76% - в адвентиции. Морфометрическое исследование показало, что средняя толщина интимы вен составила 0,13±0,11мм, медии вен - 0,22±0,08 мм.

Признаков атеросклеротического поражения сосудов не было выявлено ни в одном случае. Воспалительная инфильтрация медии была диагностирована в 20% случаев, лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация адвентиции - в 29% случаев. Хронический флебит был выявлен у 20% пациентов, флебосклероз - в 35% случаев.

Индекс пролиферации эндотелиальных клеток (процент окрашенных ядер эндотелиоцитов), который оценивали по уровню экспрессии Ki-67, составил 4,1±0,02 и статистически отличался от такового в ГМК - 7,15±0,05, что свидетельствует о более низкой пролиферативной активности клеток эндотелия. Уровень апоптоза эндотелиоцитов превышал уровень их пролиферации в 5 раз, а уровень апоптоза ГМК

- в 3 раза. При этом около 50% этих клеток экспрессировали TGF-p. Показатели TGF-Р достоверно не различались в эндотелиальных и ГМК и соответствовали уровню экспрессии Вс1-2.

Экспрессия мРНК хемокинов и соответствующих рецепторов в тканях БПВ составила: эотаксин - 1,2±1,9, эотаксин-2 - 0,9±1,6, IL-8 - 1,2±3,4, MIP-lalpha -4,9±4,6, MIP-lbeta - 0,9±2,2, МСР-1 - 0.9±2,9, RANTES - 0,8±2,8; CCR1 - 66,4±10,6; CCR2-61,2±13,2, CCR3 - 68,6±12,2; CCR5 - 59,7±14,8; CXCR1 - 61,8±14,5; CXCR2 -62,6±16,8.

При анализе экспрессии мРНК хемокинов в крови у больных ИБС получены следующие показатели относительно здоровых лиц: эотаксин - 0,6±1,0 и 3,3±3,1 соответственно (р<0,01), эотаксин-2 - 0,8±1,2 и 6,9±4,2 соответственно (р<0,01), IL-8 -0,7±2,7 и 1,1±2,8 соответственно (р<0,05), MIP-lalpha - 4,1±5,9 и 37,4±28,3 соответственно (р<0,01), MIP-lbeta - 0,4±0,9 и 1,5±1,9 соответственно (р<0,001), МСР-1 - 0,7±1,9 и 11,3±14,9, RANTES - 0,6±2,1 и 13,8±15,6 соответственно (р<0,01).

Экспрессия мРНК соответствующих хемокиновых рецепторов в крови у пациентов с ИБС и здоровых добровольцев составила: CCR1 - 64,6±16,9 и 89,9±11,2 соответственно (р<0,01); CCR2 - 62,3±15,7 и 88,9±12,1 соответственно (р<0,01); CCR3

- 61,4±19,9 и 88,3±10,2 соответственно (р<0,01); CCR5 - 57,4±17,8 и 84,8±18,1 соответственно (р<0,01); CXCR1 - 59,7±15,6 и 84,5±17,7 соответственно (р<0,01); CXCR2 - 61,8±16,0 и 83,1±19,7 соответственно (р<0,001).

Таким образом, по сравнению с контролем у пациентов с ИБС наблюдалось достоверное снижение содержания мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови.

Влияние га-3 ПНЖК на морфологические особенности венозных трансплантатов, активность системы хемокинов большой подкожной вены и крови у больных ИБС при коронарном шунтировании

Анализ морфологических особенностей 78 венозных кондуитов у пациентов, получающих ю-3 ПНЖК, показал, что циркулярная гиперплазия интимы вен наблюдалась в 93,5% случаев, причем она составила до 25% толщины медии в 48,7%,

до 50% толщины медии - в 26,3%, до 75% толщины медии - в 13,9%, 75% и более - в 11,1% случаев (таблица 1).

Таблица 1

Соотношение морфологических характеристик венозных анастомозов на фоне стандартной терапии и терапии со-3 ПНЖК

Стандартная терапия (п=75) Стандартная терапия+со-З ПНЖК (п=78) Р

Показатель абс. % абс. % Р

Гиперплазия интимы 69 92,0 72 93,5 >0.05

Степень гиперплазии

интимы

До 25% медии 29 42,1 35 48,7 >0.05

От 26% до 50% медии 14 20,2 19 26,3 >0.05

От 51% до 75% медии 8 11,6 10 13,9 >0.05

От 76% до 100% медии 8 11,6 5 6,9 <0,01

Более 100% медии 10 14,5 3 4,2 <0,01

Наличие продольных ГМК в интиме 48 64,0 58 75,3 <0,01

Дистрофия интимы 73 97,3 67 87,0 <0,01

Число слоев ГМК в медии 10,31±3,66 7,85±2,65 Р=0

До 9 34 45,3 65 83,3 <0,01

10-19 37 49,3 12 15,4 <0,01

Более 20 4 5,4 1 1,3 >0.05

Продольные пучки ГМК в адвентиции 57 76,0 72 93,5 >0,05

У лиц, принимавших омакор, в 75% случаев мышечный каркас вен был усилен наличием продольных слоев ГМК в интиме, а у 93% - в адвентиции, что достоверно различается по сравнению с соответствующими показателями в группе пациентов, получающих стандартную терапию. Также следует отметить менее выраженную дистрофию интимы на фоне приема омакора - 87,0% и 97,3% соответственно, р<0,01.

Признаков спазма сосудов на фоне приема омакора не было выявлено ни в одном случае. Воспалительная инфильтрация медии диагностирована в 33% случаев, воспалительная инфильтрация адвентиции - в 42% случаев.

При проведении иммуногистохимического анализа по показателю Кь67 обнаружена относительно более низкая пролиферативная активность как клеток эндотелия (3,5±0,02 и 4,1±0,02 соответственно), так и ГМК (4,38±0,01 и 7,15±0,05 соответственно) в группе пациентов, получавших ю-3 ГГНЖ1С Высокий уровень экспрессии Вс1-2 в эндотелиоцитах и ГМК соответствовал высокому уровню ТСР-(5. При этом показатели ТвР-Р и Вс1-2 достоверно не различались в группах пациентов, получавших стандартную терапию и омакор (таблица 2).

Таблица 2

Уровень экспрессии Кл-67, ТОР-Р и Вс1-2 в эндотелиоцитах (Э) и гладкомышечных (ГМК) клетках венозных трансплантатов пациентов, получающих стандартную терапию и со-3 ПНЖК

Ki-67 (%) Вс1-2 (%) TGF Р(%)

Э ГМК Э ГМК Э ГМК

Стандартная 4,1 ± 7,15 ± 23,47 ± 26,16 ± 48,8 ± 51,36 ±

терапия п=75 0,02 0,05 0,01 0,04 0,02 0,01

Омакор 3,5 ± 4,38± 20,46 ± 25,33 ± 48,4 ± 52,8 ±

п=78 0,02* 0,01* 0,03 0,05 0,03 0,03

*- р<0.05

Показатели синтеза мРНК хемокинов в тканях БПВ в группах больных достоверно не различались. Так, уровень эотаксина составил 1,5±3,2 в группе пациентов, получающих стандартную терапию, и 1,6±1,5 в группе пациентов, получающих омакор, эотаксина-2 - 0,9±1,0 и 1,2±1,2 (р>0.05) соответственно; IL-8 -0,7±2,8 и 0,8±2,3 (р>0.05) соответственно; MIP-1 alpha - 3,8±5,9 и 4,1 ±5,2 (р>0.05) соответственно; МСР-1 0.8±2,9 и 1.2±1,9 (р>0.05) соответственно; RANTES - 0,7±2,9 и 0,9±1,2 (р>0.05) соответственно.

Установлено повышение экспрессии мРНК хемокиновых рецепторов в тканях БПВ на фоне терапии со-3 ПНЖК. Показатели экспрессии хемокиновых рецепторов были следующими: CCR1 - 56,5±18,6 и 34,8±21,1 соответственно; CCR2 - 41,1±19,9 и 59,5±19,2 соответственно; CCR3 - 42,4±30,8 и 30,8±17,8 соответственно; CCR5 -48,2±17,1 и 30,5±19,6 соответственно, CXCR1 - 59,7±15,6 и 78,6±16,8 соответственно, CXCR2 - 61,8±16,0 и 80,4±18,4 соответственно.

При анализе экспрессии мРНК хемокинов в крови выявлены следующие изменения данного показателя в группе больных, получающих со-3 ПНЖК, относительно группы пациентов, получающих базисную терапию: эотаксин (0,7±1,2 и. 0,6±1,0 соответственно, р>0,05), эотаксин-2 (0,8±1,2 и 0,8±1,0 соответственно, р>0,05), IL-8 (0,6±2,5 и 0,7±2,7 соответственно, р>0,05), MIP-lalpha (3,9±5,6 и 4,1±5,9 соответственно, р>0,05), MIP-lbeta (0,8±1,1 и 0,4±0,9 соответственно, р>0,05), МСР-1 (0,7±1,2 и 0,8±1,0 соответственно, р>0,05), RANTES (0,7±0,9 и 0,8±2,9 соответственно, р>0,05).

При сопоставлении показателей экспрессии хемокиновых рецепторов уровень CCR1 в крови был достоверно выше в группе пациентов, получающих ш-З-ПНЖК (45,4±22,8 и 63,4±18,12 соответственно, р<0,01 и приближен к значениям контрольной группы (89,9± 11,2). Применение омакора также сопровождалось повышением содержания CCR2 (52,1±22,6 и 36,0±23,4 соответственно), CCR3 (57,0±20,6 и 39,0±21,4 соответственно), CCR5 (56,5±18,6 и 40,2±21,2). Уровень CXCR 1 в крови у пациентов, получавших омакор, составил 8,6±16,8, а уровень CXCR 2 -80,4±18,4.

Таким образом, содержание мРНК хемокиновых рецепторов CCR1, CCR2 и CCR3 в крови и тканях БПВ у пациентов, получавших со-3 ПНЖК, выше, чем у пациентов с базисной терапией. Более того, экспрессия хемокиновых рецепторов CCR1 в крови приближалась к показателям здоровых лиц контрольной группы.

Сравнительный анализ содержания мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов в тканях БПВ и морфологических показателей венозных кондуитов выявил достоверно более высокий уровень экспрессии хемокина МСР-1 в образцах тканей БПВ, имеющих выраженную гиперплазию интимы. Корреляционный анализ между морфологическими особенностями венозных кондуитов и состоянием системы хемокинов установил положительную связь между уровнями хемокинов МСР-1 и гиперплазией интимы (г = 0,599; р = 0,01). Значения других морфометрических показателей не коррелировали с уровнями экспрессии мРНК хемокинов в тканях большой подкожной вены.

Сопоставление результатов коронарного шунтирования с морфологическими особенностями венозных трансплантатов, активностью системы хемокинов и применением а>-3 ПНЖК.

В течении 12 месяцев наблюдения после КШ клинические признаки ИБС были выявлены у 35 (22,8%) больных и проявились в виде стенокардии напряжения I-II ФК

- у 22 пациентов, стенокардии напряжения III ФК - у 8 пациентов, 5 пациентов перенесли острый коронарный синдром (ОКС): 1 пациент - HeQ инфаркт миокарда, 4

- нестабильную стенокардию в виде эпизодов острой коронарной недостаточности (ОКН). Признаки преходящей ишемии миокарда объективизировались на основе стресс-ЭхоКГ.

Анализ факторов, связанных с риском рецидива ишемии миокарда после КШ, показал, что пациенты с положительным ишемическим тестом на момент операции были достоверно моложе и характеризовались более тяжелым течением ИБС до операции. У некурящих больных или отказались от курения в послеоперационном периоде, положительный ишемический тест выявлялся реже (11,0%), по сравнению с пациентами, продолжавшими курить после КШ (34,3%).

Коронарошунтография была выполнена 18 пациентам с положительным ишемическим тестом и с признаками высокого сердечно-сосудистого риска. Суммарная численность венозных шунтов составила 43. Окклюзия шунта установлена в 13 случаях (30,2%), субокклюзия диагностирована при исследовании 3 шунтов (7,0%). Не имели гемодинамически значимых сужений 14 шунтов (32,6%), сужения различной значимости (от 50 до 95%) обнаружены в 13 случаях (30,2%). Признаки внутрисосудистого тромбоза выявлены в 7 случаях (16,2%), замедление кровотока по шунту в 5 случаях (11,6%).

Распределение пациентов по выраженности изменений венозных аортокоронарных шунтов было следующим: гемодинамически значимые сужения венозных шунтов (стенозы от 50% по диаметру до субокклюзии) диагностированы при шунтографии у 10 пациентов (55,6%). Стеноз одного шунта выявлен у 7 пациентов (70,0%); сужения в двух шунтах диагностированы у 3 больных (30,3%). Отсутствие изменений в венозных шунтах отмечено у 1 пациента (5,6%). Число окклюзированных шунтов на одного пациента составило: окклюзия одного шунта - 9 больных (81,0%); окклюзия двух шунтов - 2 пациента (19,0%); окклюзии трех венозных шунтов зарегистрировано не бьио.

Анализ динамики изменений в нативных коронарных артериях показал, что у 5 (27,8%) больных отмечалось прогрессирование атеросклероза в шунтированных артериях проксимальнее анастомоза. При этом в 3 (16,7%) случаях была выявлена окклюзия ранее проходимых сосудов и в 2 (11,1%)— увеличение степени стеноза при хорошей функции шунтов. В целом следует отметить, что в послеоперационном

периоде клинические проявления ИБС в 16 (89,6%) случаях были связаны с неудовлетворительным функционированием шунтов, в 1 (5,6%) — с прогрессирующим артериосклерозом и в 1 (5,6%) — с неполной реваскуляризацией миокарда.

При анализе результатов КШ в зависимости от исходного состояния БПВ было установлено, что в группе пациентов с положительным ишемическим тестом степень гиперплазии интимы была достоверно выше по сравнению с пациентами с отрицательным ишемическим тестом (таблица 3).

Таблица 3

Степень гиперплазии интимы венозных кондуитов у пациентов ИБС после коронарного шунтирования

Пациенты с Пациенты с

Показатель отрицательным положительным Р

ишемическим ишемическим тестом

тестом(п=118) (п=35)

абс. % абс. %

Гиперплазия интимы 110 93,2 31 88,6 >0.05

Циркулярная 54 (из 110) 49,1 16 (из 31) 53,3 >0.05

Очаговая 56 (из 110) 50,9 15 (из 31) 47,7 >0.05

Наиболее выраженная

степень гиперплазии

интимы

До 25% медии 54 49,0 10 32,3 >0.05

От 26% до 50% медии 28 25,5 5 16,2 >0.05

От 51 % до 75% медии 15 13,6 3 9,7 >0.05

От 76% до 100% медии 7 6,4 6 19,3* <0.001

Более 100% медии 6 5,5 7 22,5* <0.001

*-р<0.001

В группе пациентов с отрицательным тестом среднее количество слоев ГМК венозного кондуита составило 9, в группе пациентов с положительным ишемическим тестом количество слоев ГМК составило 10-19. У 64% мышечный каркас вен был усилен наличием продольных слоев ГМК в интиме, а у 76% - в адвентиции. Признаков атеросклеротического поражения сосудов не было выявлено ни в одном случае.

Таким образом, установлена взаимосвязь между циркулярной гиперплазией интимы вен и окклюзией венозных шунтов через 12 месяцев после КШ. Рецидив ишемии миокарда развивается раньше у пациентов с циркулярной гиперплазией интимы и наличием дистрофии ГМК в венозных кондуитах (г=0.40; р=0.021).

При анализе экспрессии мРНК хемокинов в тканях БПВ у пациентов с положительным ишемическим тестом выявлены следующие изменения показателей относительно группы пациентов с отрицательным ишемическим тестом: эотаксин (2,6±1,0 и 3,3±3,1, соответственно, р>0,01), эотаксин-2 (5,8±1,2 и 6,9±4,2, соответственно, р>0,01), 1Ь-8 (0,7±2,7 и 1,1±2,8, соответственно, р>0,05), М1Р-1а1рЬа (29,1±5,9 и 37,4±28,3, соответственно, р>0,01), М1Р-1Ье1а (1,4±0,9 и 1,5±1,9,

соответственно, р>0,01), МСР-1 (6,6±1,2 и б,8±2,8, соответственно, р>0,05), RANTES (13,6±2,1 и 13,8±15,6, соответственно, р>0,05).

Экспрессия соответствующих рецепторов в тканях БПВ у пациентов с положительным и отрицательным ишемическим тестом составила: CCR1 - 74,6±16,9 и 89,9±11,2 соответственно, р>0,05; CCR2 - 82,4±17,6 и 86,9±14,2 соответственно, р>0,05; CCR3 - 81,4±19,9 и 88,3±10,2 соответственно, р>0,05; CCR5 - 77,4±17,8 и 84,8±18,1 соответственно, р>0,05; CXCR1 - 79,7±15,6 и 84,5±17,7 соответственно, р>0,05; CXCR2 - 69,8±16,0 и 83,1±19,7 соответственно, р>0,05.

Анализ корреляционной зависимости в группах пациентов с различными клиническими вариантами ИБС показал взаимосвязь между уровнями МСР-1 и гиперплазией интимы у пациентов с положительным ишемическим тестом (г = 0,426; р < 0,05).

Из 35 человек с положительным ишемическим тестом через 12 месяцев после КШ 16 (45,7%) человек получали стандартную терапию и 19 (54,3%) человек в дополнение к стандартной терапии получали омакор. На фоне терапии омакором достоверно чаще ишемия миокарда проявлялась в виде стабильных форм стенокардии напряжения невысокого функционального класса, в то время как на фоне стандартной терапии чаще имели место нестабильные формы ИБС, в том числе HeQ инфаркт миокарда (таблица 4).

Таблица 4

Распределение пациентов с положительным ишемическим тестом после коронарного шунтирования на фоне стандартной терапии и терапии омакором

Показатель Стандартная терапия (п=16; 100%) Стандартная терапия + со-3 ПНЖК (п=19; 100%) Р<

Стенокардия напряжения ПФК 8 (50,0%) 14 (73,7%) >0.05

Стенокардия напряжения 1НФК 3(18,8%) 5 (26,3%) >0.05

ОКС (не(3 ИМ+ нестабильная стенокардия с эпизодами ОКН) 5 (31,2%) 0 (0%) <0,05

Достоверных различий в результатах коронарошунтографий, выполненных 18 пациентам, получающих со-3 ПНЖК, относительно группы пациентов, получающих базисную терапию получено не было, что, видимо, связано с коротким периодом наблюдения за больными.

Выводы

1. При коронарном шунтировании у больных ИБС выявляются признаки васкулопатии большой подкожной вены, проявляющейся выраженной дистрофией и апоптозом эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток с высоким уровнем экспрессии ТОР-Ь, гиперплазией интимы, лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией медии и адвентиции, флебосклерозом.

2. Показатели экспрессии мРНК эотаксина-1, эотаксина-2, IL-8, MlP-la, MIP-lß, МСР-1, RANTES, а также мРНК рецепторов CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, CXCR1, CXCR2 в плазме крови больных ИБС по сравнению со здоровыми людьми снижены. Экспрессия хемокина МСР-1 ассоциирована с гиперплазией интимы большой подкожной вены, используемой в качестве кондуита при коронарном шунтировании.

3. У больных, получавших омакор до операции коронарного шунтирования степень гиперплазии интимы, пролиферативная активность гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов венозного шунта ниже, а экспрессия мРНК хемокиновых рецепторов CCR1, CCR2, CCR3 в крови и стенке большой подкожной вены выше, чем у лиц, получавших стандартную терапию.

4. Через 12 месяцев после оперативного лечения клинический рецидив ИБС и окклюзирующие поражения венозных шунтов ассоциированы с исходным состоянием венозных трансплантатов - циркулярной гиперплазией интимы, дистрофией гладкомышечных клеток и экспрессией хемокина МСР-1.

5. Омакор в дозе 1г в сутки в течение 12 месяцев после КШ предупреждает развитие острых форм ИБС и не влияет на частоту развития рецидива заболевания в виде стабильной стенокардии.

Практические рекомендации

Для выделения пациентов высокого риска рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования рекомендуется интраоперационный забор образцов большой подкожной вены с оценкой их морфологических и иммуногистохимических характеристик.

С целью снижения пролиферативной активности гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов большой подкожной вены и предупреждения развития острых форм ИБС после КШ, рекомендуется прием омакора 2,0 г в течение 14 дней перед оперативным вмешательством и 1г в течение не менее 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усова Е.А. Влияние липидснижающей терапии на функциональное состояние эндотелия после коронарного шунтирования. / И.Т. Абесадзе, М.З. Алугишвили, Н.Л. Лоховинина, И.В. Титенков, К.В. Корженевская, Е.А. Усова, Р.Я. Нильк, М.Л. Гордеев, A.B. Панов // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участ. «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». - СПб., 2007. - С.215.

2. Усова Е.А. Вторичная профилактика атеросклероза и его осложнений после реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. / Панов A.B., Гордеев М.Л., Лоховинина Н.Л., Алугишвили М.З., Абесадзе И.Т., Корженевская К.В., Усова Е.А., Нильк Р.Я. // Пособие для врачей. - СПб., 2007. - 17с.

3. Усова Е.А. Применение омакора у пациентов с ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании. / A.B. Панов, М.Л. Гордеев, Р.Я. Нильк, Е.А. Усова, A.A. Тотолян, К.А. Сысоев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика- № 4. -2008. - Приложение 1. - С.41.

4. Усова Е.А. Применение омакора для предупреждения фибрилляции предсердий после хирургической реваскуляризации миокарда (Исследование АКСИОМА) / A.B.

Панов, M.JI. Гордеев, Р.Я. Нильк, К.В. Корженевская, Е.А. Усова // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т.2, №14. - С. 162-164.

5. Усова Е.А. Комбинированная гиполипидемическая терапия у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / А.В. Панов, И.Т. Абесадзе, К.В. Корженевская, Р.Я. Нильк, В.Ю. Козулин, Е.А. Усова // CorVasaSanguis. - 2008. - №1-2. - С. 12-16.

6. Усова Е.А. Влияние омакора на экспрессию мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов у больных ишемической болезнью сердца. / А.В. Панов, А.А. Тотолян, M.J1. Гордеев, К.А. Сысоев, Р.Я. Нильк, Е.А. Усова, С.С. Степанов, В.Ю. Козулин // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 4. - С.402-407.

7. Усова Е.А. Эффективность эзетимиба у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда. / Панов А.В., Абесадзе И.Т., Корженевская К.В., Нильк Р.Я., Козулин В.Ю., Усова Е.А.// Фарматека,- 2008.-N 12.-С.75-80.

8. Усова Е.А. Патент №2363390 Российская Федерация, 10.08.2009. Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования / Кулешова Э.В., Казеннов П.А., Корженевская К.В., Алугишвили М.З., Лоховинина Н.Л., Абесадзе И.Т., Усова Е.А., Панов А.В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова». - №2007141526, заявл. 08.11.2007.

9. Усова Е.А. Состояние венозных шунтов у больных ишемической болезнью сердца при реваскуляризации миокарда. / А.В. Панов, Л.Б. Митрофанова, В.Ю. Козулин, Е.А. Усова, М.З. Алугишвили, Н.А. Тян // Фарматека. - 2011. - №5. - С.93-96.

10. Усова Е.А. Влияние омакора на морфологическое состояние венозных шунтов у больных ишемической болезнью сердца при реваскуляризации миокарда./ Панов А.В., Митрофанова Л.Б., Козулин В.Ю., Усова Е.А., Алугишвили М.З.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», 21-22 апреля 2011 г, Москва, 2011. - 10 (4). - Приложение 1. - С.85-86.

П.Усова Е.А. Влияние медикаментозной терапии на отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. // Корженевская К.В, Алугишвили М.З., Лоховинина Н.Л., Усова Е.А., Абесадзе И.Т., Панов А.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», 21-22 апреля 2011 г, Москва, 2011. - 10 (4). - Приложение 1. -С. 80.

12. Usova Е.А. The role of Omacor treatment in morphological changes of venous grafts in patients after surgical myocardial revascularization / Panov A.V., Mitrofanova L.B., Alugishvili M.Z., Usova E.A. // 79th European Atherosclerosis Society Congress 2011, Gothenburg, Sweden, June 26-29. - 2011. - Abstract № 750.

Список сокращений

БПВ - большая подкожная вена

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВНОК - Всероссийское научное общества кардиологов

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМК - гладкомышечные клетки

ЕОК - Европейское общество кардиологов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛА - лучевая артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

ОА - огибающая артерия

ОКН - острая коронарная недостаточность

ОКС - острый коронарный синдром

ОХС - общий холестерин сыворотки

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СН - сердечная недостаточность

Стресс-ЭхоКГ - стрессэхокардиографический (тест)

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

со-3 ПНЖК - <в-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Подписано в печать 17.10.11 Формат 60х84'/1б Цифровая Печ. л. 1.0 Уч.-изд.л. 1.0 Тираж 100 Заказ 13/11 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Хирургическая реваскуляризация миокарда является наиболее радикальным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Число операций коронарного шунтирования (КШ) в РФ имеет тенденцию к неуклонному росту [8]. Операция КШ сопровождается устранением или уменьшением выраженности стенокардии, а в определенных ситуациях -увеличением продолжительности жизни больных [2, 188]. Однако, реваскуляризация миокарда не избавляет пациента от ИБС. Окклюзирующие процессы в шунтах и прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных сосудах после КШ определяют риск рецидива стенокардии, развития острых коронарных синдромов (ОКС) и фатальных исходов [50].

Возобновление клиники ИБС после успешно проведенной операции в большинстве случаев ассоциируется с изменением венозных шунтов. Около 10% шунтов из большой подкожной вены подвергаются окклюзии в первый месяц после операции, 10% - в первый год, еще 25% - в последующие 6 лет. Через 10 лет после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми [190]. Характерная динамика патологических процессов в венозных шунтах после операции послужили основой для формирования понятия «болезни венозного шунта». Это состояние включает в себя три взаимосвязанных процесса: тромбоз, гиперплазию интимы («артериализацию») и атеросклеротическое поражение шунта. Они имеют очерченные временные рамки и представляют собой последовательную эволюцию изменений в венозном шунте после выполнения операции. Ключевыми элементами данных патологических процессов являются воспалительные реакции, пролиферация и миграция в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) под воздействием ростовых факторов и цитокинов, высвобождающихся из агрегированных тромбоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов [6, 53].

В настоящее время накапливаются экспериментальные данные, свидетельствующие об активации хемокинов и их рецепторов при воспалении. Очевидно значение хемокинов в привлечении клеточных медиаторов воспаления [28; 182]. Участие хемокинов различного типа в процессах, происходящих в венозных шунтах, не определено. Изучение активности системы хемокинов, ее взаимосвязи с морфологическими особенностями венозных трансплантатов актуально с позиции разработки новых методов увеличения жизнеспособности шунтов.

Одним из многообещающих направлений в лечении ИБС является применение со-3 полиненасыщенных жирных кислот (со-3 ПНЖК). В настоящее время со-3 ПНЖК внесены в рекомендации АСС/АНА, Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по первичной и вторичной профилактике ИБС. Кроме того, в последних рекомендациях ЕОК (2010) со-3 ПНЖК рассматриваются в ряду основных средств для длительного применения после реваскуляризации миокарда [21, 40, 104]. Следует подчеркнуть, что применение этой группы препаратов в данных рекомендациях определяется, в первую очередь их эффектами на липидные параметры пациента. Благоприятное влияние со-3 ПНЖК в отношении сердечно-сосудистых событий при ИБС, установленное противовоспалительное действие предполагает возможность использования созданных на их основе лекарственных препаратов для предупреждения негативных процессов в венозных шунтах.

Цель исследования

Определить возможность улучшения исходов коронарного шунтирования на основании оценки морфологических особенностей венозных трансплантатов, активности системы хемокинов и результатов применения со-3 ПНЖК.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические особенности большой подкожной вены, используемой у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании.

2. Определить уровень экспрессии хемокинов и их рецепторов в большой подкожной вене при коронарном шунтировании.

3. Сопоставить состояние системы хемокинов с морфологическим состоянием стенки венозных трансплантатов.

4. Проанализировать результаты хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от исходного состояния системы хемокинов и морфологических характеристик венозных трансплантатов.

5. Изучить влияние со-3 ПНЖК на структурное состояние венозных трансплантатов, активность системы хемокинов и отдаленные исходы коронарного шунтирования.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных ИБС выявляются признаки васкулопатии большой подкожной вены, проявляющейся гиперплазией интимы, дистрофией гладкомышечных клеток, лимфоцитарной инфильтрацией медии и адвентиции, флебосклерозом и выраженным апоптозом эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток.

Рецидив симптоматики ИБС после коронарного шунтирования и окклюзия венозных шунтов ассоциированы с гиперпластическими процессами в венозных трансплантатах и уровнем экспрессии отдельных хемокинов и хемокиновых рецепторов в тканях большой подкожной вены.

Применение ю-З ПНЖК у больных ИБС при коронарном шунтировании уменьшает степень гиперплазии интимы венозных трансплантатов и предупреждает развитие рецидива заболевания в виде острых форм ИБС.

Научная новизна

В большой подкожной вене больных ИБС при коронарном шунтировании в большинстве случаев выявлены гиперплазия интимы и дистрофия гладкомышечных клеток, лимфоцитарная инфильтрация медии и адвентиции, флебосклероз, выраженный апоптоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток.

Определена положительная корреляционная связь между гиперплазией интимы вены и экспрессией хемокина МСР-1. Установлено, что рецидив клиники стенокардии и гиперплазия интимы венозных шунтов ассоциированы с их исходным морфологическим состоянием и экспрессией хемокина МСР-1.

Показано, что назначение со-З ПНЖК сопровождается восстановлением исходно сниженной экспрессии хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови и повышением их экспрессии в стенке большой подкожной вены. У лиц, получавших со-З ПНЖК в течение 14 дней до операции коронарного шунтирования степень гиперплазии интимы венозных трансплантатов ниже, чем у пациентов, получавших стандартную терапию. Через 12 месяцев применения со-З ПНЖК наблюдается снижение частоты развития рецидива заболевания в виде острых форм ИБС после коронарного шунтирования.

Практическая значимость

Установление взаимосвязи между морфологическими изменениями большой подкожной вены и результатами коронарного шунтирования определяет возможность выделения пациентов высокого риска рецидива симптоматики ИБС после оперативного лечения. I А 4

Полученные в ходе выполнения работы данные об ассоциации окклюзирующих процессов в венозных трансплантатах и активностью хемокина МСР-1 создают предпосылки для целенаправленного синтеза средств с заданными фармакодинамическими свойствами в отношении негативных процессов в венозных шунтах.

На фоне терапии ш-3 ПНЖК выявлено уменьшение степени пролиферации интимы венозных трансплантатов, снижения частоты развития острых форм ИБС после коронарного шунтирования, что определяет целесообразность применения этой группы препаратов для улучшения отдаленных исходов оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» Федерального Медико-Биологического агентства России.

Апробация работы Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2011); Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); 79-ом конгрессе Европейского общества по атеросклерозу 2011, (Гетеборг, 2011).

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, среди них 4 статьи, изданные в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 36 отечественных и 159 зарубежных источников. Работа содержит 25 таблиц и 14 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. При коронарном шунтировании у больных ИБС выявляются признаки васкулопатии большой подкожной вены, проявляющейся выраженной дистрофией и апоптозом эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток с высоким уровнем экспрессии ТвР-Ь, гиперплазией интимы, лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией медии и адвентиции, флебосклерозом.

2. Показатели экспрессии мРНК эотаксина-1, эотаксина-2, 1Ь-8, МИМ ос, М1Р-1р, МСР-1, КАЫТЕБ, а также мРНК рецепторов ССШ, ССЯ2, СС113, СС115, СХСШ, СХСЯ2 в плазме крови больных ИБС по сравнению со здоровыми людьми снижены. Экспрессия хемокина МСР-1 ассоциирована с гиперплазией интимы большой подкожной вены, используемой в качестве кондуита при коронарном шунтировании.

3. У больных, получавших омакор до операции коронарного шунтирования степень гиперплазии интимы, пролиферативная активность гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов венозного шунта ниже, а экспрессия мРНК хемокиновых рецепторов ССШ, ССЯ2, ССЯЗ в крови и стенке большой подкожной вены выше, чем у лиц, получавших стандартную терапию.

4. Через 12 месяцев после оперативного лечения клинический рецидив ИБС и окклюзирующие поражения венозных шунтов ассоциированы с исходным состоянием венозных трансплантатов - циркулярной гиперплазией интимы, дистрофией гладкомышечных клеток и экспрессией хемокина МСР-1.

5. Омакор в дозе 1г в сутки в течение 12 месяцев после КШ предупреждает развитие острых форм ИБС и не влияет на частоту развития рецидива заболевания в виде стабильной стенокардии. я

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выделения пациентов высокого риска рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования рекомендуется интраоперационный забор образцов большой подкожной вены с оценкой их морфологических и иммуногистохимических характеристик.

С целью снижения пролиферативной активности гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов большой подкожной вены и предупреждения развития острых форм ИБС после КШ, рекомендуется прием омакора 2,0 г в течение 14 дней перед оперативным вмешательством и 1г в течение не менее 12 месяцев после оперативного вмешательства.