Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Реваскуляризация передней стенки сердца с использованием лучевой артерии

На правах рукописи

КРАСИКОВ Александр Владимирович

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(1 " Ь ПР 1

|! J И: !. I**

005546799

Санкт-Петербург — 2014

005546799

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шнейдер Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Хубулава Геннадий Григорьевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор. Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник 1 кафедры и клиники хирургии (усовершенствования врачей)

Немков Александр Сергеевич - доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», кафедра факультетской хирургии, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится %> _2014 года уГ?3> часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте wwvv.szanni.ru

Автореферат разослан ^'Л 2014

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На протяжении 20 первых лет истории коронарной хирургии при операциях коронарного шунтирования в качестве сосудистых трансплантатов традиционно использовались внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена.

Длительное использование венозных шунтов обуславливалось легкостью забора сосуда, отсутствием проблем с длиной трансплантата; возможностью всегда расширить объем операции или подготовить новый сосуд, взамен непригодному; относительно крупный диаметр сосуда, что облегчало процесс наложения анастомозов. Все эти факторы способствовали частому использованию поверхностных вен в качестве трансплантатов при операциях коронарного шунтирования [Favaloro R., 1970].

В последние 15 лет, с получением отдаленных результатов операций, проведением ряда новых исследований стало очевидным, что даже при адекватном заборе трансплантата и прецизионной хирургической технике в венозных шунтах вскоре развиваются дегенеративные изменения в виде гиперплазии интимы, тромбоза и кальциноза, а сроки состоятельности этих шунтов оказались существенно меньше, чем внутренней грудной артерии [Шабалкин Б. В., Жбанов И. В. с соавт., 1999; Шереметьева Г. Ф., Иванова А. Г. с соавт., 2001; Lytle B.W., Loop F.D. et al, 1992; Readon M.J., Conlclin L.D. et al, 1997].

В связи с этим начались поиски артериальных сосудов, сходных по своим морфофункциональным свойствам с внутренней грудной артерией, которые можно было бы применять при операциях коронарного шунтирования без существенного ущерба для тканей и органов, кровоснабжаемых ими [Бокерия Л. А. с соавт., 1999; Шабалкин Б. В., 2001].

Первые попытки оказались неудачными в связи с большой склонностью артериальных сосудов к спазму и выраженной эндотелиальной пролиферацией, сокращающей сроки их функционирования [Curtis J.J., Stoney W.S. et al, 1975]. Co временем совершенствование техники забора трансплантатов, шовного материала, применение вазодилятаторов, таких, как блокаторы кальциевых каналов, способствовало росту частоты использования артериальных трансплантатов и улучшению отдаленных результатов операций [Шеметене Г., Сирвидис В., 2001; Cooper G.J. et al, 1992].

Необходимость использования альтернативных артериальных трансплантатов была вызвана не только стремлением достичь основной цели коронарного шунтирования - выполнить полную реваскуляризацию миокарда с хорошими отдаленными результатами, но и в связи с невозможностью выбора традиционно используемых сосудов, например, при повторных операциях, тонких грудных артериях с недостаточным кровотоком, неудовлетворительной оценке кровотока по ладонной дуге перед забором лучевой артерии, заболеваниях поверхностных вен голени и бедра, сосудистых поражениях, характерныех для диабетической ангиопатии, распространенном атеросклерозе [Шабалкин Б.В.,

Жбанов И.В. с соавт., 1996; Акчурин Р. С., Ширяев А. А. с соавт., 2001; Barner Н.В., 1999].

В дальнейшем, развитие множественного коронарного шунтирования послужило поводом для поиска новых способов комбинации сосудистых трансплантатов и формирования проксимальных и дистальных анастомозов.

В связи с необходимостью множественного коронарного шунтирования при одновременном поражении всех крупных сосудов сердца и нескольких значимых сегментов одной артерии стало применяться секвенциальное шунтирование или "прыгающий, змеевидный шунт", когда одним сосудом шунтируется несколько пораженных участков коронарных артерий. При нехватке длины трансплантата, например левой внутренней грудной артерии, появились случаи удлинения его другим сосудом с формированием составного шунта.

Различные артериальные сосуды, такие как лучевая артерия, нижняя надчревная артерия, правая внутренняя грудная артерия и, редко, левая внутренняя грудная и правая желудочно-сальниковая артерии стали в последнее время применяться в виде свободных трансплантатов в аорто-коронарную позицию, придя на смену венозным предшественникам.

Однако стремление сократить количество проксимальных анастомозов с аортой в случаях выраженного кальциноза аорты, что может приводить к микроэмболиям при манипуляциях на ней, а также огромная разница диаметров аорты и трансплантата и резкое увеличение кровяного давления в трансплантате, по сравнению с нативным давлением привели к появлению Т- и Y-образных шунтов, когда проксимальный анастомоз одного трансплантата формируета с боковой стенкой другого под разным углом.

Внутренняя грудная артерия в большинстве операций применяется для шунтирования передней межжелудочковой артерии, что дает наилучшие отдаленные результаты [Батрынак A.A., Жбанов И.В. с соавт., 1996; Loop F.D., Lytle B.W. et al, 1986; Hennessy T.G., Codd M.B. et al, 1998]. При невозможности ее использования из-за повреждения, дистального поражения передней межжелудочковой артерии, недостаточном кровотоке или у больных с высоким риском осложнений после деваскуляризации грудины встает вопрос об адекватной замене внутренней грудной артерии другим сосудом. Сравнительные данные о результатах шунтирования именно передней межжелудочковой артерии различными артериальными трансплантатами освещены недостаточно в современной литературе.

С внедрением аутоартериального коронарного шунтирования появилась возможность использовать аутоартерии и для дополнительной коронаропластики после выполнения эндартерэктомий из шунтируемых артерий.

Степень разработанности темы исследования

Малочисленные источники зарубежной литературы, противоречивые сведения о технических аспектах, возможностях и результатах таких операций, практически полное отсутствие данных по этому вопросу в нашей стране послужили поводом для выполнения исследования по оценке эффективности и

возможностей применения лучевой артерии при различных видах аутоартериапьного коронарного шунтирования, которые нашли широкое применение в нашей клинике.

Цель исследования

Обосновать эффективность и целесообразность использования трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца.

Задачи исследования

1. Провести микро- и макроскопическое изучение лучевой артерии для определения ее пригодности к использованию в качестве трансплантата при операциях коронарного шунтирования.

2. Определить показания для использования лучевой артерии при коронарном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной ветвей.

3. Обосновать применение различных технических способов коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии при реваскуляризации передней стенки сердца.

4. Провести оценку результатов применения лучевой артерии при линейном, секвенциальном, Т-образном шунтировании.

5. Оценить возможность применения различных методик коронарного шунтирования передней стенки сердца с использованием лучевой артерии на работающем сердце.

6. Оценить результаты применения лучевой артерии и внутренней грудной артерии в качестве трансплантата для шунтирования передней межжелудочковой артерии.

7. Обосновать возможности и способы применения лучевой артерии в качестве пластического материала при эндартерэктомиях из коронарных артериях.

8. Разработать пути оптимального применения различных форм аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии.

Научная новизна исследования

1. Определены факторы, влияющие на структурную целостность лучевой артерии при ее выделении по данным гистологического и морфометрического исследования.

2. Выявлена зависимость пропускной способности лучевой артерии от способов обработки и подготовки ее к использованию в качестве коронарного шунта:

3. Определены результаты использования трансплантата из лучевой артерии в сравнении с внутренней грудной артерией при различных технических вариантах коронарного шунтирования.

4. Доказана возможность коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии, как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения.

5. Разработаны и обоснованы показания к применению лучевой артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Достоверно доказано, что результаты применения лучевой артерии в этой позиции сопоставимы с использованием внутренней грудной артерии.

6. Обоснованы пути наиболее рационального применения лучевой артерии в зависимости от вида поражения коронарного русла, исходного состояния больных и наличия у них той или иной сопутствующей патологии.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. На основании морфо-функциональной оценки установлено, что лучевая артерия может применяться для любых видов коронарного шунтирования и реконструктивных операций на коронарных артериях.

2. Доказана значимость подготовки и выделения лучевой артерии для ее дальнейшего функционирования в качестве коронарного шунта.

3. Установлено, что лучевая артерия может служить полноценной альтернативой внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии сердца.

4. Разработаны оригинальные методики применения лучевой артерии в реконструктивных операциях на коронарных артериях.

5. Внедрены в повседневную практику различные методы использования лучевой артерии для выполнения различных видов коронарного шунтирования.

6. На основании проведенных исследований разработаны показания для применения лучевой артерии в разных модификациях в зависимости от поражения коронарного русла и исходного состояния пациентов.

7. Выявлены характер и частота осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования - больные ИБС, которым была выполнена операция коронарного шунтирования. Предмет исследования — анализ результатов операций коронарного шунтирования с применением аутоартериальных шунтов при различных технических вариантах выполненных операций.

Положения, выносимые на защиту

1. По морфофункционапьным показателям трансплантат из лучевой артерии является полноценной альтернативой левой внутренней грудной артерии при

реваскуляризации передней стенки сердца и пригодна для выполнения множественного коронарного шунтирования с возможностью формирования из нее линейных, секвенциальных, Т-образных шунтов, а также может применяться для реконструктивных операций на коронарных артериях после эндартерэктомии.

2. Применение лучевой артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии по непосредственным и отдаленным результатам коронарного шунтирования достоверно сопоставимо с использованиием внутренней грудной артерии и показано в тех случаях, когда использование внутренней грудной артерии невозможно.

3. Сохранение нативного кровотока по лучевой артерии до момента наложения дистального анастомоза и наружное орошение раствором папаверина позволяет исключить аноксиго стенки артерии, а также негативное воздействие на эндотелий спазмолитиков.

4. Трансплантат из лучевой артерии может безопасно и с хорошими результатами применяться как при операциях на работающем сердце, так и с искусственным кровообращением для шунтирования передней поверхности сердца.

5. Использование лучевой артерии для операций коронарного шунтирования не сопровождается развитием каких-либо значимых осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти.

6. Использование лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца позволяют существенно расширить возможности как первичного, так и повторного коронарного шунтирования у пациентов с рецидивами стенокардии, нестабильной стенокардией, диффузным поражением коронарных артерий, сахарным диабетом и распространенным атеросклерозом.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется формированием основной и контрольной групп исследования, достаточным количеством пациентов основной группы - 72 пациента и контрольной группы - 120 больных, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с ИБС, которым была выполнена операция коронарного шунтирования с применением трансплантатов из лучевой и внутренней грудной артерий. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Материалы диссертации доложены на следующих конференциях и конгрессах: Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2004, 2008 годы); ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2003, 2004 годы), на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 2004 год); на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова (Санкт-Петербург, 2004 год); на конференции Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2004 год), на конференции Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии (Кемерово,

2006 год), на Уральской региональной научно-практическая конференция "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" (Екатеринбург, 2007 год), на 7 Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS) (Санкт-Петербург, 2005 год), на 58 Международном конгрессе Европейской Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (2009 год); представлены к публикации в журнала Вестник хирургии им. И.И. Грекова (Санкт-Петербург, 2004, 2004, 2006, 2006 годы), Cardiovascular Surgery (2002 год), Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery (2005, 2006, 2006, 2008, 2009 годы), а также в учебном пособии "Выделение и подготовка аутоартериапьных трансплантатов для операций коронарного шунтирования" (Санкт-Петербург, 2008 год).

Результаты исследования широко применяются в хирургическом лечении больных с различными формами ИБС и вариантами поражения коронарного русла в кардиохирургическом отделении ОАО «Нижегородский кардиохирургический центр», в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы и на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Северозападного государственного медицинского университета им И.И. Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из которых 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 учебное пособие.

Личное участие автора в получении результатов

Автором определены основные идеи и структура исследования. Самостоятельно осуществлял забор и подготовку большинства трансплантатов из лучевой и внутренней грудной артерий. Принимал активное участие в большинстве операций, несколько операций выполнены самостоятельно. Автор лично осуществлял подготовку и ведение больных, участвовавших в исследовании в дооперационном, послеоперационном и отдаленном периодах. Автором лично выполнены сбор, анализ и статистическая обработка полученного материала.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 48 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 153 литературных источников, из них 18 отечественных и 135 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено на основании анализа историй болезни 192 больных, оперированных в отделении сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования с 2003 по 2008 год. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты, у которых передняя межжелудочковая ветвь и/или диагональная ветвь были шунтированы с помощью лучевой артерии. Эта категория больных явилась основной изучаемой группой в данном исследовании. Также была сформирована группа для сравнительного анализа - больные, которым коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и/или диагональной ветви было выполнено с помощью классически применяемой внутренней грудной артерии. Данные о разделении больных на группы представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Основные группы исследуемых больных

Лучевая артерия - передняя межжелудочковая ветвь, диагональная артерия 72 (37,5%)

Внутренняя грудная артерия - передняя межжелудочковая ветвь, диагональная артерия 120 (62,5%)

Всего 192(100%)

Основной части больных (62,5%) операция реваскуляризации миокарда выполнена по классической схеме, когда передняя межжелудочковая, диагональная ветви сердца шунтированы внутренней грудной артерией. В ряде случаев, от использования внутренней грудной артерии решено было воздержаться или использование ее было невозможным, шунтирование передней стенки сердца осуществлялось альтернативным артериальным трансплантатом -лучевой артерией (37,5%). В таблице 2 представлен характер поражения коронарных артерий в исследуемых группах больных.

Таблица 2 - Поражение коронарного русла в исследуемых группах больных

Признак

Ствол левой коронарной артерии

1 группа (п = 72)

8(11,1%)

2 группа (п 120)

13 (10,8%)

Передняя межжелудочковая артерия

72 (100,0%)

120(100,0%)

Диагональная артерия

14 (19,4%)

22(18,3%)

Огибающая артерия и ее ветви

58 (80,5%)

88 (73,3 %)

Правая коронарная артерия и ее задняя межжелудочковая ветвь_

66 (91,6%)

106 (88,3%)

Диффузное поражение коронарных артерий с необходимостью эндартерэктомии_

5 (6,9%)

7 (5,8%)

Клиническая характеристика оперированных больных представлена в таблице 3.

Таблица 3 — Клиническая характеристика оперированных больных

Характеристика 1 группа ЛА-ПМЖА (п = 72) 2 группа ВГА-ПМЖА (п= 120)

Пол (мужской) 61 (84,7%) 102 (85%)

Возраст (лет) 54,5 ± 8,4 55,1 ± 8,2

Масса тела (кг) 81,3 ±9,1 80,7 ± 9,6

Наличие сопутствующих заболеваний 62 (86,1%) 105 (87,5%)

ФК стенокардии Безболевая ишемия 1-П ФК III ФК IV ФК 3 (4,2%) 8(11,1%) 42 (58,3%) 19 (26,4%) 5 (4,2%) 11 (9,2%) 68 (56,6%) 36 (30,0%)

Нестабильная стенокардия 6 (8,3%) 9 (7,5%)

Поражение ствола ЛКА 8(11,1%) 13 (10,8%)

ФВ ЛЖ, средняя (%) ФВ ЛЖ от 50% ФВ ЛЖ 30%-50% ФВ ЛЖ менее 30% 53,2 ±8,6 51 (70,8%) 14 (19,5%) 7 (9,7%) 55,1 ±7,8 88 (73,3%) 25 (20,8%) 7 (5,9%)

Среднее количество инфарктов миокарда в анамнезе 1,7 ±0,9 1,9 ±0,8

Количество больных с инфарктом миокарда в анамнезе 68 (94,3%) 114 (95,0%)

Всем больным в дооперационном и послеоперационном периодах выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) в одно- и двухмерном режимах, а также допплерографию в импульсном режиме и непрерывной волны и цветную допплерографию. Исследования проводились на аппаратах "Acusón 256" фирмы "Acusón Sequoia", США и "Esaote Technos" фирмы "Technos", Италия, по стандартной методике в положении пациента на спине или на боку.

Оценка тяжести поражения коронарного кровотока у всех больных изучалась методом селективной полипозиционной коронарной ангиографии по методике Judkins или Sones. Исследования выполнялись на ангиографическом оборудовании фирмы "General Electric" модель "Innova 2000" и фирмы "Siemens", модель "Angioscope 33D".

При регистрации электрокардиограммы использовали 12 общепринятых отведений и двухполюсные отведения по Нэбу. ЭКГ была выполнена всем обследованным пациентам при поступлении в стационар, до и после операции. Оценивали специфические нарушения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца, нарушения деполяризации желудочков (комплекс QRS), нарушения

реполяризации (сегмент ST, зубцы Т и U), проявления гипертрофии камер сердца, нарушения ритма и проводимости, электролитные и метаболические изменения миокарда, изменения при перикардите, миокардитах и кардиомиопатиях.

Кроме исследования ЭКГ в покое, у части больных исследуемых групп в дооперадионном периоде проведена проба на комплексе для ЭКГ- нагрузочных проб "Treadmile Т600" фирмы "Burdick" (США). Проба проводилась с возрастающей нагрузкой по ступеням от 25 до 150 ватт, до достижения расчетной частоты сердечных сокращений (ЧСС). На протяжении всего исследования регистрировались артериальное давление (АД), ЧСС. Критериями прекращения пробы были: достижение максимальной ЧСС, АД, снижение АД, появлением ангинозных болей (боль или дискомфорт за грудиной), выраженная одышка и/или изменения ЭКГ ишемического характера.

Обработку результатов исследования осуществляли на персональном компьютере на основе базы данных, реализованной с помощью программной систем Microsoft Access и Microsoft Excel.

Статистический расчет общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики проводился в программе SigmaStat3.0.

Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего значения (м) изучаемого признака.

Для оценки межгрупповых различий применялись следующие критерии: тест Фишера, хи-квадрат, U-критерий суммы рангов Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента.

Использовали классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки и расчетом критерия достоверности t по Стьюденту.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. Достоверность различий определяли при значении р<0,05 и р<0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблицах 4, 5 представлены результаты причин отказа от забора ВГА в первой группе, в результате чего вместо ВГА'был использован трансплантат из JIA, а также количество непригодных JIA во второй группе.

Наиболее частыми причинами интраоперационного отказа от применения ЛВГА являлись ее расслоение при выделении, а также недостаточная длина ЛВГА, главным образом из-за дистального поражения ЛВГА. При возможном натяжении шунта ЛВГА мы отказывались от ее применения в этой позиции.

В 8 (11,1%) операциях наблюдалась выраженная гемодинамическая нестабильность и для шунтирования ПМЖА применялась ЛА, так как была уже доступна сразу после стернотомии.

Во второй группе больных низкая пропускная способность ЛА и ее дегенеративные изменения встречались в нашей практике очень редко.

Таблица 4 - Морфофункциональиые и технические особенности выделения ЛА во 2 группе больных и причины отказа от ее применения _

Показатель Количество (п = 120)

Неудовлетворительный тест Аллена до операции 3 (2,5%)

Капьциноз ЛА 1 (0,83%)

Низкая пропускная способность после внутри-просветного введения папаверина, менее 60 мл/мин 1 (0,83%)

Всего использовано ЛА в этой группе в качестве шунта 46 (38,3%)

Таблица 5 — Морфофункциональиые и технические особенности выделения ВГА в 1 группе больных и причины отказа от ее применения

Показатель Количество (п = 72)

Расслоение ВГА при выделении 8(11,1%)

Недостаточная длина ВГА дал шунтирования ПМЖА (или ДА) ввиду дистального поражения 14(19,4%)

Низкая пропускная способность после внутри-просветного введения папаверина, менее 60 мл/мин 21 (20,2%)

Расслоение ВГА при наложении анастомоза ввиду повышенной хрупкости стенки артерии 2 (2,8%)

Патологическая извитость 1 (1,4%)

Атеросклеротическое поражение ВГА 4 (5,6%)

Микроангиопатия артерии при сахарном диабете 2 (2,8%)

Ранее использованная ВГА 12(16,7%)

Гемодинамическая нестабильность 8(11,1%)

Всего 72 (100%)

Для сравнительной оценки пригодности ЛА и ВГА при операциях коронарного шунтирования нами было проведено исследование морфофункционапьных свойств трансплантатов обеих групп. С этой целью были изучены 26 ЛА первой группы и 34 ВГА второй группы.

Учитывая большую разницу в оценке морфометрических свойств артерий в зависимости от роста, веса и пола пациента в исследовании участвовали лишь мужчины ростом выше 170 см с целью минимизации анатомического фактора. Данные представлены в таблице 6.

По проксимальному диаметру артерий достоверных отличий получено не было. ЛА отсекалась на 2 см ниже кубитальной ямки, а ВГА под нижним краем подключичной вены. Дистальный диаметр достоверно отличался и в большинстве случаев был больше у ЛА.

Несмотря на известный факт, что лучевая артерия имеет хорошо выраженные мышечные волокна в медии, свободный кровоток до внутрипросветного введения папаверина был достоверно больше у ЛА, однако, у обеих артерий он существенно снижался, ввиду спазма, как реакция на травму при выделении. Стоит отметить, что во всех случаях исследуемых групп ЛА выделялась в лоскуте с тканями, а ВГА скелетировалась. Пальпаторно нами хорошо определялось, что спазм ВГА был обусловлен, главным образом за счет дистальной трети артерии, которая является самой тонкостенной и преимущественно мышечного строения.

Таблица 6 — Сравнительная оценка морфофункциональных показателей ЛА и ВГА

Показатель 1 группа (п = 26) 2 группа (п = 34) Р

Диаметр проксимальный, мм 3,6±1,1 3,8±0,9 р>0,05

Диаметр дистальный, мм 2,8±0,6 2,1±0,3 р<0,01

Свободный кровоток до внутрипросветного введения папаверина, мл/мин 48±6 31±4 р<0,01

Свободный кровоток после внутрипросветного введения папаверина, мл/мин 148±1б 126±13 р<0,05

Длина трансплантата, см 19,8±3,1 16,4±3,9 р<0,01

После внутрипросветного введения папаверина свободный кровоток увеличивался приблизительно в 3 раза у ЛА и у ВГА, однако, достоверно больше был у ЛА. Это состояние неестественное и расценивалось нами лишь для оценки максимальной производительности шунта.

Длина трансплантата ЛА была достоверно больше, чем у ВГА, что и явилось в дальнейшем одним из показаний к использованию ЛА для шунтирования ПМЖА при дистальном ее поражении, когда длины ВГА было недостаточно.

Выделение ЛА происходило достоверно быстрее, чем ВГА. Наложение дистального анастомоза с ЛА также проходило достоверно быстрее, ввиду меньшей хрупкости сосудистой стенки.

Наиболее часто ЛА при шунтировании передней стенки сердца применялась в виде линейного шунта - 34 (47,2%) больных (р=0,81). Существенно реже использовалось секвенциальное шунтирование ПМЖА и ДА - 14 (18,4%). Остальные методики применялись еще реже.

ЛВГА также наиболее часто применялась в виде линейного шунта, что составило 79 (65,8%) от всех больных второй группы (р=0,00б). Несмотря на то, что ЛВГА применялась в виде линейного шунта чаще, чем ЛА, разница статистически недостоверна (р=0,24). Остальные варианты шунтирования передней стенки сердца с помощью ЛВГА также выполнялись существенно реже.

В обеих исследуемых группах применялись различные технические варианты коронарного шунтирования, частота применения того или иного вида шунтирования представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Виды выполненных one раций

Тип шунтирования передней стенки 1 группа (п = 72) 2 группа (п= 120) Р

Линейное шунтирование (для 1 группы с проксимальным анастомозом в восходящую аорту) 34 (47,2%) 79 (65,8%) р=0,23

Секвенциальное 14 (19,4%) 23 (19,2%) р=0,88

Т-образное 8(11,1%) 13 (10,8%) р=0,85

Пластика ПМЖА после ЭА 4 (5,6%) 8 (6,7%) р=0;99

ЛА-ПМЖА+ЛВГА составной трансплантат после ЭА 3 (4,2%) -

ЛА-ПМЖА+ЛВГА составной трансплантат без ЭА 2 (2,8%) -

Проксимальный анастомоз - с подключичной артерией - с нисходящей аортой - с коронарной артерией 3 (4,2%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) - -

При межгрупповом анализе вновь не было получено достоверных отличий в зависимости от способа шунтирования передней стенки сердца. ЛА и ПМЖА равнозначно применялись при всех вариантах шунтирования. Однако отдельно нами были выделены возможности формирования проксимальных анастомозов ЛА не с восходящей аортой и ЛВГА при Т-образном шунтировании. В 5 случаях при повторных вмешательствах, когда ЛВГА уже была использована ранее, проксимальный анастомоз был сформирован с подключичной артерией или нисходящей аортой, что позволило нам прооперировать этих пациентов из боковой торакотомии.

При внутригрупповом сравнении линейное шунтирование выполнялось в большинстве случаев (р=0,02) и (р=0,001) в сравнении с секвенциальным шунтированием в обеих группах и (р=0,001) и (р=0,001) при сравнении с Т-образным.

Большинство операций выполнены из срединного доступа (р=0,001). По способу доступа группы между собой не отличались. Однако, при повторных операциях боковая торакотомия, несмотря на малую выборку, достоверно чаще выполнялась в исследуемой группе (р=0,02).

Достоверно чаще (р=0,001) выполнялись повторные операции в первой группе больных, что связано с 12 случаями ранее использованной ЛВГА.

Также получена высокая достоверность при исследовании влияния гемодинамической нестабильности на выделяемые трансплантаты (р=0,002).

Ввиду того, что при подобных ситуациях ЛА всегда уже подготовлена для формирования анастомоза уже после выполнения стернотомии, в 8 случаях мы отказались от забора ВГА или он был прерван и наложен анастомоз между ЛА и ГТМЖА. В 2 случаях из 8 наступила полная стабилизация гемодинамики и ЛВГА нами была выделена и применена для шунтирования боковой поверхности сердца. Подобные ситуации мы также рассматриваем как преимущество ЛА перед ЛВГА.

Около 75-80% операций в обеих группах были выполнены на работающем сердце. Среди части больных, оперированных ранее, процент операций на работающем сердце был существенно реже, с прогрессивным увеличением в последующие годы. Данные распределения операций на работающем сердце представлены на рисунке 1. В обеих группах операции на работающем сердце выполнялись существенно чаще с достоверностью р<0,001.

20-1 18 16 1412 10 8 6 4 2 0

□ ЛА-ПМЖА, ДА Ш ЛВГА-ПМЖА, ДА

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 1. Количество операций на работающем сердце в разные годы

При выделении и подготовке трансплантатов ЛА и ЛВГА для коронарного шунтирования мы очень часто обращали на склонность артерий к спазму.

Полное визуальное отсутствие спазма мы наблюдали лишь в 2 (2,8%) в группе с ЛА и несколько больше - 12 (10%) в группе с ЛВГА, но статистически незначимо (р=0,14). Небольшое уменьшение диаметра артерии с сохранением пульсации существенно и достоверно чаще встречалось в группе с ЛВГА - 82 (68,3%) (р<0,001), в то время как значительное уменьшение диаметра артерии с частичным сохранением пульсации также достоверно чаще наблюдалось в группе ЛА - 41 (56,9%) (р<0,001), как и уменьшение диаметра артерии с полным отсутствием пульсации - 11 (15,3%) (р=0,002). Склонность ЛА к спазму в результате ее выделения значительно выше. Полное восстановление пульсации на всем протяжении после внутрипросветного введения или наружного орошения раствором папаверина было несколько меньше в первой группе - 91,7% и 97,5%, однако, статистически недостоверно (р=0,86).

В послеоперационном периоде мы проводили изучение исследуемых групп больных, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде. Ранние интра- и периоперационные осложнения представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Ранние осложнения операций

Интра- периоперационные осложнения 1 группа (п = 72) 2 группа (п= 120) Р

Кровотечение, потребовавшее рестернотомии 4 (5,6%) 6 (5%) р=0,86

источник кровотечения — исследуемый сосуд I (1,4%) 2(1,7%) р=0,65

источник кровотечения — ложе артерии - 2 (1,7%) р=0,72

Интра-периоперационный инфаркт миокарда - в области передней стенки 4 (5,6%) 1(1,4%) 8 (6,7%) 3 (2,5%) р=0,99 р=0,99

ОНМК 2 4 (3,3%) р=0,86

Ранний тромбоз шунта - 1 (0,8%) р=0,79

Сердечно-сосудистая недостаточность 3 (4,2%) 3 (2,5%) р=0,85

Дыхательная недостаточность 1 (1,4%) 2 (1,7%) р=0,65

Пневмония - 1 (0,8%) р=0,72

Синдром малого выброса - 1 (0,8%) р=0,72

Количество рестернотомий по поводу кровотечения было сходным в обеих группах, также как и источник кровотечения - исследуемый сосуд. В 2 (1,7%) случаях во второй группе был выявлен источник кровотечения из ложа ЛВГА, тогда как при использовании ЛА ни разу не возникало необходимости делать ревизию раны руки по поводу кровотечения.

Интраоперационный ОИМ несколько чаще встречался у больных второй группы, однако, в области передней стенки отличий получено не было - 1 (1,4%) и 3 (2,5%) (р=0,99).

В отношении ранних тромбозов шунтов, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, формирования пневмонических очагов, а также синдрома малого сердечного выброса достоверных отличий между группами не было. Частота встречаемости всех осложнений была минимальна и вполне допустима.

Динамика изменений общего состояния больных перед выпиской из стационара представлена в таблице 9.

Сохранение прежних приступов и ухудшение самочувствия наблюдалось у 1 и у 2 больных соответственно только во второй группе. Пациент, который погиб, был отнесен к категории с ухудшением или нестабильной гемодинамикой. Двум другим пациентам с сохраняющейся клинической картиной ангинозных приступов выполнена коронарошунтография, одному выполнено прямое

стентирование ВТК ОА, ввиду плохо функционирующего шунта ЛВГА с последующим улучшением клинической картины, второму пациенту выполнить стентирование не представлялось возможным, выписан после тщательного подбора медикаментозной терапии.

Таблица 9 — Динамика общего состояния больных в конце госпитального периода

Клиническая картина 1 группа (п = 72) 2 группа (п= 120) Р

Без изменения (безболевая ишемия исходно) 3 (4,2%) 5 (4,2%) р=0,71

Исчезновение стенокардии включая во время привычных нагрузок 57 (79,2%) 87 (72,5%) р=0,78

Уменьшение ф.к. на II 8(11,1%) 16(13,3%) р=0,86

Уменьшение ф.к. на I 3 (4,2%) 8 (6,7%) р=0,72

Сохраняются прежние ангинозные приступы - 2 (1,7%) р=0,72

Ухудшение (учащение и усиление ангинозных болей после операции) или нарушение гемодинамики 1 (0,83%) р=0,79

Так как забор ЛА, в отличие от забора ЛВГА, требует выполнения еще одного разреза, мы оценили, оказывает ли негативное влияние на течение послеоперационного периода эта дополнительная операция. Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Осложнения со стороны шва предплечья и функции кисти после забора ЛА__

Осложнение I группа (п = 72)

Гематома руки 2 (2,8%)

Серома руки 1 (1,4%)

Парэстезии 3 (4,2%)

Нарушение двигательной активности 1 (1,4%)

Выраженный болевой синдром I (1,4%)

Всего 8 (11,1%)

У большинства пациентов обеих групп не наблюдалось каких-либо изменений по данным ЭКГ - 62 (86,1%) р<0,001 и 86 (71,7%) р<0,001, тем не менее, это количество было недостоверно меньше во второй группе (р=0,48).

Транзиторная элевация и депрессия наблюдалась в 5 (6,9%) случаев в первой группе и 20 (16,7%) во второй группе (р=0,32). Стойкая субэндокардиальная ишемия отмечалась очень редко в обеих группах.

ОИМ непроникающий и проникающий в области передней стенки ни разу не развился у пациентов первой группы и выявлен у 3 (2,5%) больных второй группы (р=0,4б). ОИМ другой локализации выявлен у 4 (5,6%) больных первой группы и 8 (6,7%) больных второй группы (р=0,99).

Различные осложнения в послеоперационном периоде в течение I года после операции и от 1 года до 9 лет представлены в таблице 11. Средние сроки наблюдения за отдаленными результатами составили 3 года и 8 месяцев в первой группе пациентов и 3 года и 6 месяцев во второй группе.

Таблица 11 - Осложнения операций и летальность в отдаленном периоде в сроки наблюдения до 9 лет__

Показатель 1 группа (п = 66) 2 группа (п= 107) Р

Рецидив стенокардии - в течение 1 года - от 1 года до 9 лет всего 6(9,1%) 6(9,1%) I (0,9%) 10(9,3%) II (10,2%) р=0,98

ОИМ - в течение 1 года - от 1 года до 9 лет всего 3 (4,5%) 3 (4,5%) 1 (0,9%) 4 (3,7%) 5 (4,6%) р=0,74

Повторная операция 1 (1,5%) 3 (2,8%) р=0,99

Смерть - в течение 1 года - от 1 года до 9 лет всего - 1 (0,9%) 2(1,9%) 3 (2,8%) р=0,45

Рецидив стенокардии и ОИМ в течение 1 года после операции выявлен только у 1 больного второй группы. В сроки наблюдения от 1 до 9 лет рецидив стенокардии выявлен у 9% больных обеих групп, а частота развития ОИМ составила 4,5% в обеих группах при статистически недостоверной разнице.

Повторные вмешательства были выполнены у 1 (1,5%) больного первой группы и 3 (2,8%) больных второй группы, один из которых оперирован в другой клинике по поводу окклюзии Т-образного анастомоза ЛА с ПМЖА.

Летальных исходов среди больных первой группы не зарегистрировано, во второй группе погиб 1 (0,9%) больной в первый год после операции и 2 (1,9%) больных в последующие году, разница между группами недостоверна.

49 пациентам обеих групп был выполнен тредмилл-тест. Часть больных была направлена на прохождение этого теста в связи с появившимися жалобами, часть прошла тест добровольно по собственному желанию.

По не ишемическим причинам тест был прекращен у 17 (65,4%) больных первой группы и у 10 (43,5%) больных второй группы (р=0,55). Ангинозные боли или ишемические изменения наблюдались у 9 (34,6%) больных первой группы и 13 (56,5%) больных второй группы (р=0,49).

Коронарошунтография выполнялась при наличии рецидива стенокардии, развития ОИМ в послеоперационном периоде, при наличии явных ишемических изменений при проведении тредмилл-теста, а также при неясной клинической картине у обследованных пациентов, когда, например, одышка расценивалась как эквивалент рецидива стенокардии или при неэффективности консервативной терапии.

В таблице 12 представлены ангиографические данные о состоянии шунтов ЛА и ЛВГА с ПМЖА.

Таблица 12 — Ангиографическая картина шунтов с ПМЖА на выполненных коронарошунтографиях в сроки наблюдения от I до 9 лет__

Состояние шунта 1 группа (п = 14) 2 группа (п = 18) Р

Хорошо функционирующий шунт 13 (92,9%) 15 (83,3%) р=0,63

Окклюзия шунта - 1 (5,6%) -

Свежий тромбоз шунта - - -

Локальное сужение 1 (7.1%) 1 (5,6%) -

Стеноз в области анастомоза - 1 (5,6%) -

Симптом "струны" шунта - - -

Всего 1 (7,1%) 3 (16,7%) р=0,62

При коронарошунтографии шунтов ЛА и ЛВГА с ПМЖА чаше всего выявлены хорошо функционирующие шунты (р=0,002) и (р=0,04) для обеих групп соответственно.

Всем больным с локальными сужениями шунтов и стенозами в области анастомоза выполнено стентирование. Повторные операции выполнены только больных контрольной группы.

Таким образом, на основании результатов выполненного нами исследования можно заключить, что использование аутотрансплантата из лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца возможно, целесообразно и эффективно во всех случаях, когда применение трансплантата из левой внутренней трудной артерии невозможно по тем или иным причинам.

ВЫВОДЫ

1. По морфо-функциональным показателям трансплантат из лучевой артерии является полноценной альтернативой левой внутренней грудной артерии при реваскуляризации передней стенки сердца.

2. Во всех случаях, когда применение трансплантата из левой внутренней грудной артерии при шунтировании передней стенки сердца невозможно, показано применение лучевой артерии.

3. Использование лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца по непосредственным и отдаленным результатам сопоставимо с использованием левой внутренней грудной артерии.

4. Использование различных технических вариантов операций с лучевой артерией при шунтировании передней поверхности сердца (линейного, секвенциального, Т-образного шунтирования и составных трансплантатов) позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда, как и при использовании внутренней грудной артерии.

5. Сохранение нативного кровотока по лучевой артерии до момента наложения дистального анастомоза и её наружное орошение раствором папаверина позволяет снизить до минимума аноксию стенки артерии на этапе подготовки трансплантата, а также негативное воздействие на эндотелий спазмолитиков.

6. Коронарное шунтирование передней поверхности . сердца с использованием лучевой артерии может успешно применяться при операциях на работающем сердце.

7. При шунтировании коронарных артерий в сочетании с эндартерэктомией и пластикой в зоне дистального анастомоза применение лучевой артерии предпочтительнее, чем внутренней грудной артерии.

8. Использование лучевой артерии для операций коронарного шунтирования не сопровождается развитием каких-либо значимых осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти.

9. Использование лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца существенно расширяет возможности коронарного шунтирования у пациентов с рецидивами стенокардии, нестабильной стенокардией, диффузным поражением коронарных артерий, сахарным диабетом и распространенным атеросклерозом. Наибольшую ценность применение лучевой артерии представляет при повторных вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента в анамнезе аортокоронарного шунтирования с использованной ранее левой внутренней грудной артерией целесообразно применение лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца, что существенно расширяет возможности реваскуляризации миокарда.

2. Сохранение лучевой артерии свободно пульсирующей в ране окутанной салфеткой с раствором папаверина позволяет свести к минимуму аноксию стенки артерии, воздействия кислой среды папаверина на эндотелий артерии, обеспечивая достаточную профилактику интраоперационного спазма артерии.

3. При дистапьном поражении передней межжелудочковой артерии с подозрением на нехватку длины левой внутренней грудной артерии рекомендовано применение лучевой артерии.

4. При локальном проксимальном поражении или повреждении левой внутренней грудной артерии показано применение ее в виде свободного трансплантата - Т-образного шунта с лучевой артерией.

5. При необходимости выполнении протяженных эндартерэктомий из передней межжелудочковой артерии предпочтительнее использовать лучевую

артерию, как более лучший пластический материал, чем левая внутренняя грудная артерия.

6. При невозможности формирования проксимальных анастомозов лучевой артерии с восходящей аортой целесообразно наложение анастомозов с нисходящей аортой, подключичной артерией или другой коронарной артерией.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективой дальнейшей разработки темы проведенной диссертационной работы является исследование отдаленных результатов использования лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца а также возможности применения других артериальных трансплантатов в случае, когда использование как внутренней грудной артерии, так и лучевой артерии невозможно или нежелательно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Schneider Y.A. Autoarterial off-pump myocardial revascularization - a step forward in surgical treatment of ischemic heart disease / Y.A. Schneider , V.V. Tolkatchev , S.P. Zhorin , O.A. Grinenko , E.V. Nemchenko , I.G. Abbyasov, A.V.Krasikov//Cardiovascular Surgery. - June, 2002.-P. 31.

2. Шнейдер Ю.А. Использование лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца / Ю.А.Шнейдер, В.В.Толкачев, С.П.Жорин, Е.В.Немченко, A.B. Красиков, А.Б.Прангишвили // Тез. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб, 2002. - С. 466.

3. Шнейдер Ю.А. Реваскуляризация передней стенки сердца при помощи лучевой артерии / Ю.А. Шнейдер, В.В. Толкачев, С.П. Жорин, Е.В. Немченко,

A.В.Красиков, А.Б. Прангишвили // VII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, №6. - С. 48.

4. Шнейдер Ю.А. Свободные артериальные трансплантаты в хирургии коронарных сосудов / Ю.А. Шнейдер, Е.В. Немченко, A.B. Красиков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 2. - С. 107-112.

5. Шнейдер Ю.А. Секвенциальное коронарное шунтирование с помощью лучевой артерии / Ю.А. Шнейдер, К.В. Кузнецов, A.B. Красиков, А.Н. Ванюшкин,

B.В. Кулешов // VIII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. -Т. 5,№5.-С. 83.

6. Шнейдер Ю.А. Реваскуляризация миокарда с помощью лучевой артерии / Ю.А, Шнейдер, В.В. Толкачев, С.П. Жорин, К.В. Кузнецов, A.B. Красиков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 3. - С. 14-18.

7. Шнейдер Ю.А. Секвенциальное коронарное шунтирование аутотрансплантатом из лучевой артерии / Ю.А. Шнейдер, К.В. Кузнецов, A.B. Красиков, А.Н. Ванюшкин, В.В. Кулешов // Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии. Тез. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Ф.Г. Углова. -2004. - С. 57-58.

8. Шнейдер Ю.А. Коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии лучевой артерией / Ю.А. Шнейдер, К.В. Кузнецов, А.В. Красиков, А.Н. Ванюшкин, В.В. Кулешов II Тез. X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 70.

9. Шнейдер Ю.А. Результаты применения лучевой артерии при различных технических вариантах коронарного шунтирования / Ю.А. Шнейдер, К.В. Кузнецов, А.В. Красиков, А.Н. Ванюшкин, И.Б. Казакова // Тез. X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. — 2004. — Т. 5, № 11. — С. 70.

10. Schneider Y.A. Radial Artery for coronary artery bypass grafting - 10 years experience / Y.A. Schneider, C.V. Kouznetsov, A.V. Krasikov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery - 2005. - Vol. 4 Suppl. 1. - S22.

11. Schneider Y.A. Different Surgical Tactic in Coronary Artery Bypass Grafting with Radial Artery / Y.A. Schneider, C.V. Kouznetsov, A.V. Krasikov // 71 Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). -

2005. - Saint-Petersburg. - P. 81-82.

12. Schneider Y.A. Radial artery in coronary artery bypass grafting / Y.A. Schneider, C.V. Kouznetsov, A.V. Krasikov, V.E. Kuksinsky, V.V. Kuleshov, I.B. Kazakova, A.N. Vanushkin // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2006. -Vol. 4 Suppl. 1.-S81.

13. Schneider Y.A. Coronary artery bypass grafting of left anterior descending artery with radial artery / Y.A. Schneider, A.V. Krasikov, C.V. Kouznetsov, A.N. Vanushkin // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2006. — Vol. 4 Suppl. 1.-S152.

14. Шнейдер Ю.А. Варианты реконструкций венечных артерий сердца после эндартерэктомнн / Ю.А. Шнейдер, Т.Д. Лесбеков, К.В. Кузнецов, А.В. Красиков, Н.Г. Алешкин, М.Д. Цой // Вестник хирургии им. И.И. Грекова —

2006.-№5.-С. 17-20.

15. Красиков А.В. Реваскуляризация передней стенки сердца с помощью лучевой артерии / А.В. Красиков, К.В. Кузнецов, Т.Д. Лесбеков, А.Н. Петров, В.Е. Куксинский, Ю.А. Шнейдер II Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2006. - №5. - С. 25-27.

16. Шнейдер Ю.А. Реваскуляризация передней стенки сердца с помощью лучевой артерии / Ю.А. Шнейдер, А.В. Красиков, К.В. Кузнецов, А.Н. Петров II Материалы Региональной научно-практической конференции с Международным участием. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Кемерово. — 2006,- С. 203.

17. Шнейдер Ю.А. Секвенциальное коронарное шунтирование с помощью лучевой артерии и внутренней грудной артерии / Ю.А. Шнейдер, К.В. Кузнецов, А.В. Красиков, М.Д. Цой, П.В. Рогалев, И.Б. Казакова // Уральская региональная научно-практическая конференция "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов". - Екатеринбург. - 2007. - С. 200.

18. Мазуров В.И., Шнейдер Ю.А., Столов С.В., Красиков А.В., Иванова И.А. Проблемы лечения больных после реваскуляризации миокарда и пути их

решения. Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - Прил. 18. -С. 77-81.

19. Шнейдср Ю.А. Коронарное шунтирование у женщин с клиническими проявлениями метаболического синдрома / Шнейдер Ю.А., Красиков A.B., Кузнецов К.В. // Эфферентная терапия. - 2007. - Т. 13, №1. -С. 78-82.

20. Шнейдер Ю.А. Коронарное шунтирование на работающем сердце / Шнейдер Ю.А., Кузнецов К.В., Красиков A.B. // Медицинский академический журнал-2007.-Т. 7. № 1.-С. 136-142.

21. Schneider Y.A. Sequential CABG with radial artery / Y.A. Schneider, K.V. Kouznetsov, A.V. Krasikov, M.D. Tsoi //. 57th International Congress. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2008. - Vol. 7. Suppl. l.-P. S106-S107.

22. Шнейдер Ю.А. Реваскуляризация передней стенки сердца с помощью лучевой артерии / Ю.А. Шнейдер, A.B. Красиков, К.В. Кузнецов // Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень Н1ДССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, №6. - С. 71.

23. Шнейдер Ю.А. Современные особенности реваскуляризации миокарда на работающем сердце / Ю.А. Шнейдер, A.B. Красиков, К.В. Кузнецов // Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, №6. - С. 183.

24. Шнейдер Ю.А. Выделение и подготовка аутоартериальных трансплантатов для операций коронарного шунтирования / Ю.А. Шнейдер, A.B. Красиков // Учебное пособие. СПб. - СПб МАПО, 2008. - С.86.

25. Schneider Y.A. Revascularization of anterior wall of the heart with radial artery / Y.A. Schneider, A.V. Krasikov, C.V. Kouznetsov // 58th International Congress. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2009. - Vol. 8. Suppl. 1. -P. S63.

26. Шнейдер Ю.А. Коронарное шунтирование и метаболический синдром / Шнейдер Ю.А., Кузнецов К.В., Красиков A.B., Мартынов И.В., Климов Е.В. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. - Т. 1, № 1 - С. 79-86.

27. Шнейдер Ю.А. Хирургическое лечение ИБС на работающем сердце / Шнейдер Ю.А., Кузнецов К.В., Красиков A.B., Казакова И.Б., Кулешов В.В. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2010. - №2. - Т. 2. - С. 6-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВГА — внутренняя грудная артерия

ЛВГА - левая внутренняя артерия

ВТК ОА - ветвь тупого края огибающей артерии

ДА - диагональная артерия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЛА — лучевая артерия

ЛЖ — левый желудочек

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

Подписано в печать 17.03.2014 г. Формат бумаги 60х84'/|<;. Тираж 100 зкз. Заказ № 82.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочпая ул., д. 41.