Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор хирургической тактики при повторном коронарном шунтировании

На правах рукописи

ДЕНИСЮК Дмитрий Олегович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОВТОРНОМ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550186

2 6 ИЮН 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550186

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:.

доктор медицинских наук Пайвин Артём Александрович

Официальные оппоненты:

Гавриленков Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии № 2.

Быков Владимир Иванович доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение "3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации, заведующий отделением неотложной кардиохирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

на заседании совета по защ____ „_____................. „_____ртаций

Д 215.002.10 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6, http: //www.vmeda.org/).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: //www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан" " ouP-О 2014 г.

Защита диссертации состоится

часов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сазонов Андрей Бориебви'"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В течение последних пяти десятилетий прямая хирургическая реваскуляризация миокарда является методом выбора в лечении ишемической болезни сердца. Данный способ реваскуляризации обеспечивает от 5 до 10 лет полноценной жизни оперированным пациентам с нивелированием или снижением функционального класса стенокардии в 80-90% [Чернявский A.M. и соавт., 2006; Акчурин P.C., 2012].

По своей природе, ишемическая болезнь сердца имеет прогрессирующее течение, и проблема рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования становится особенно актуальной. Изучение динамики заболевания в послеоперационном периоде демонстрирует стойкую тенденцию к возрастанию числа больных данной группы [Гребенник В.К. и соавт., 2008; Wheatley D.J., 2003]. В ходе клинических исследований установлено, что больные с возвратом ишемии после коронарного шунтирования представляют собой достаточно тяжелую клиническую группу [Сейидов В.Г. и соавт., 2006].

Возрастающие объемы хирургической помощи при ишемической болезни сердца и увеличение сроков наблюдения за оперированными пациентами поставили перед кардиологами и кардиохирургами проблему выбора тактики лечения. В связи с тем, что в большинстве случаев назначение медикаментозной терапии не дает ожидаемого эффекта, появляется необходимость рассматривать данных пациентов как кандидатов на выполнение повторной прямой реваскуляризации миокарда [Щаднева С.И., 2006; Гребенник В.К. и соавт., 2008].

Повторное коронарное шунтирование сопряжено с целым рядом технических особенностей. Прежде всего, это выраженный спаечный процесс в переднем средостении, затрудняющий осуществление доступа к сердцу и магистральным сосудам. Наличие атеросклеротически пораженных, но функционирующих коронарных трансплантатов повышает риск развития тяжелых коронарных осложнений вследствие склонности к эмболизации и тромбозу при их мобилизации из окружающих тканей. Кроме этого, выбор места формирования дистальных анастомозов сопряжен с техническими сложностями, связанными с диффузным характером поражения коронарного русла.

Таким образом, проблема тактики лечения больных с рецидивом ишемии миокарда является особенно актуальной в настоящее время. Пациенты, рассматривающиеся кандидатами к повторной хирургической реваскуляризации, относятся к группе повышенного риска, успех лечения которых во многом связан с разработкой мер по оптимизации способа хирургического вмешательства.

Степень разработанности темы. На сегодняшний день насчитывается большой объем как теоретических, так и практических работ, посвященных проблеме хирургического лечения возврата ишемии миокарда после коронарного шунтирования. Но, большинство исследований выполнено более десяти лет назад [Беленков Ю.Н. и соавт., 2000; Wheaüey D.J., 2003]. Постоянное совершенствование методики выполнения хирургической реваскуляризации значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты и позволило в

ряде случаев пересмотреть подходы к отбору больных, направляемых на коронарное решунтирование. Все это способствовало появлению работ, в которых авторы предлагают различные методики проведения повторной прямой реваскуляризации миокарда [Хубулава Г.Г. и соавт., 2013; '^Уупв еГ а!., 2010]. Несмотря на наличие обширного числа публикаций, многие аспекты этой темы остаются малоизученными и требуют дальнейшей разработки. В первую очередь, наблюдается недостаток работ, определяющих выбор способа коронарного решунтирования в зависимости от характера поражения венечного русла. Кроме того, недостаточно хорошо изучены факторы риска таких вмешательств. Единичные работы посвящены изучению отдаленной клинической эффективности повторной реваскуляризации миокарда. Недостаточная научная проработанность проблем определила выбор цели, задач и предмета исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с возвратом ишемии после коронарного шунтирования путем применения различных методов повторной прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1.Проанализировать характер поражения коронарного русла у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после ранее перенесенного коронарного шунтирования с целью оценки его пригодности к решунтированию.

2.Изучить особенности операции и раннего послеоперационного периода при использовании различных способов коронарного решунтирования.

3.Продемонстрировать возможности применения альтернативных доступов при повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с изолированной дисфункцией одного коронарного бассейна.

4,Оценить эффективность повторной прямой хирургической реваскуляризации в лечении рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования.

Научная новизна:

- определены критерии в выборе способа коронарного решунтирования в зависимости от индивидуального характера поражения коронарного русла и шунтов.

- проанализированы результаты применения различных методов повторного коронарного шунтирования.

- продемонстрированы варианты выполнения повторной хирургической реваскуляризации миокарда из альтернативных доступов с хорошей клинической эффективностью и безопасностью.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Работа посвящена анализу эффективности повторной прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования.

Результаты исследования обосновывают применение активной тактики хирургической реваскуляризации у данной категории больных. Выполненное исследование определяет оптимальную хирургическую тактику коройарного решунтирования, что способствует улучшению ближайших и отдаленных

результатов, а также качества жизни пациентов после повторного коронарного шунтирования.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы -наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные и статистические методы обработки полученных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Характер поражения венечного русла у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования позволяет в большом количестве случаев выполнить повторную реваскуляризацию миокарда.

2.Выполнение повторного коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения снижает частоту интраоперационных осложнений, улучшает течение раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки лечения больных в отделении реанимации и стационаре.

3.Применение альтернативных доступов при коронарном решунтировании в ситуациях изолированного нарушения венечной перфузии, позволяет провести экспозицию целевых артерий с низким риском развития интраоперационных осложнений.

4.Повторная прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения возврата ишемии после коронарного шунтирования.

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=139) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, СПБ ГБУЗ "Городская больница № 40 Курортного района" и Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА.

Основные материалы диссертации изложены в докладах на XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009, 2010,2011,2012 гг.).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: 1 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) и кафедра госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ.

Публикации. Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе 3 работы из списка печатных изданий, рекомендованных ВАК. По теме диссертационной работы получен 1 патент РФ на изобретение. Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами 1 кафедры (хирургии

усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ.

Личный вклад автора. Личный вклад заключался в формировании темы и плана диссертационной работы, цели, задач, а также ее основных положений. Содержание диссертации разработано лично автором на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, содержит 41 таблицу. Список литературы представлен 184 источниками литературы, из которых 63 отечественных и 121 иностранных авторов.

Методы статистической обработки результатов исследования. Массив исходных данных по нашему исследованию содержал более 100 показателей, описывающих 139 наблюдений. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке при помощи пакетов программ прикладного статистического анализа "Excel" и "Statistica" v.7.0.

Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с помощью непараметрических методов %2, у2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенной операции и в отдаленном периоде выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [Юнкеров В.И. и соавт., 2005].

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. 95% доверительный интервал расчитывался с помощью углового преобразования Фишера.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Нами были обследованы 139 пациентов с клинически доказанным рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования (КШ), рассматривавшихся как кандидаты на повторную прямую хирургическую реваскуляризацию миокарда. Из них 53 больным было выполнено повторное КШ в период с 2004 по 2012 гг.

Среди обследуемых пациентов преобладали лица мужского пола - 129 (92,8 %) человек. Средний возраст составил 61,2 ± 8,9 лет.

Исходно всем больным выполнялось изолированное КШ. В 77,7% случаев первичная реваскуляризация выполнялась в условиях искусственного

кровообращения (ИК) и кардиоплегии (КП) с использованием в 60,4% комбинации аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов.

Большинство пациентов к моменту госпитализации страдали стабильной стенокардией напряжения Ш и IV функционального класса (ФК) - 100 (71,9%) человек. У 96,4% больных имелись признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне П-1П ФК по NYHA.

Оценка особенностей клинического и ангиографического статуса проводилась в трех временных промежутках в зависимости от сроков рецидива ишемии миокарда после КШ: до 1 года - 37 (26,6%), от 1 года до 5 лет - 61 (43,9%) и более 5 лет - 41 (29,5%) пациент.

По результатам коронарошунтографии (КШГ) 97 (69,8%) пациентам были определены показания к повторной реваскуляризации миокарда. Из них 72 (51,8%) больным было рекомендовано повторное КШ, однако 19 (26,4%) из них отказались от предложенного оперативного вмешательства.

У 46 (86,8%) пациентов выявлены показания к многососудистому шунтированию венечного русла. В данных ситуациях коронарное решунтирование выполнялось из продольной срединной стернотомии.

В зависимости от особенностей методики оперативного вмешательства пациенты (п=46) были отнесены к двум группам:

I группа - 25 больных (все пациенты мужского пола) в возрасте от 50 до 77 лет (средний возраст 60±7,4 лет), коронарное решунтирование выполнялось в условиях ИК.

П группа — 21 пациент (1 женщина и 20 мужчин) в возрасте от 46 до 77 лет включительно (средний возраст 61,9±8,6 года), в этой группе повторное КШ было осуществлено на работающем сердце без ИК.

Дополнительно в зависимости от использования КП больные I группы нами были отнесены к подгруппам А и Б:

IA подгруппа - 17 операций, выполненные в условиях ИК и КП;

1Б подгруппа - 8 операций, выполненные в условиях вспомогательного ИК без КП;

У 7 (13,2%) пациентов (1 женщина и 6 мужчин, средний возраст 61,3±7,3 года) были выявлены показания к решунтированию одного коронарного бассейна. В данных ситуациях повторная реваскуляризация выполнялась на работающем сердце без ИК с применением альтернативных минимально инвазивных доступов.

Методы исследования

Комплекс обязательных инструментальных методов обследования включал: электрокардиографическое, эхокардиографическое исследование. Для оценки состояния венечного русла и шунтов выполнялась КШГ с использованием лаборатории катетеризации сердца, оснащенной цифровым ангиографическим комплексом "Toshiba CAS - 10А" (Toshiba, Япония).

Анализ КШГ включал комплекс ангиографических признаков: тип кровоснабжения сердца (левый, правый, смешанный); локализацию поражения коронарных артерий (КА) и аутотрансплантатов; распространенность поражения, развитие коллатералей и степень сужения артерии.

При обозначении венечных артерий использовалась международная анатомическая номенклатура [Колесников Л.Л., 2003].

Критериями острой сердечной недостаточности (ОСН) считали следующие: 1) среднее артериальное давление < 70 мм.рт.ст. 2) центральное венозное давление > 10 мм.рт.ст. 3) давления заклинивания легочных капилляров >18 мм.рт.ст. 4) сердечный индекс < 2,2 л/мин/м2 [Хенсли Ф.А. и соавт., 2008].

Результаты иссл едования и их обсуждение

Особенности клинического статуса больных с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования

Возврат ишемии миокарда после хирургического лечения в общей группе (п=139) развивался в срок от 1 до 239 мес. (в среднем 50,1 ±40,2 мес.).

При анализе клинических форм рецидива ишемии миокарда после КШ установлено, что во всех периодах основным проявлением явилось возобновление ангинозных приступов. Отмечалось статистически значимое преобладание пациентов со стенокардией Ш и IV ФК до 1 года - 45,9% и более 5 лет - 46,3% в сравнении с другими формами возврата ишемии (р<0,05) (рисунок 1).

46,3*

24 4**

16,4**

8,2 Я4.9

ЕЗ Стенокардия Н1ФК

В Стенокардия Ш-1УФК

0 Нестабильная стенокардия

□ ИМ 0ХСН

до 1 года

года до 5 лет

более 5 лет

Рис. 1. Клинические формы рецидива ишемии миокарда,'%.

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,001).

Также установлено статистически значимое увеличение частоты ИМ, как проявление нарушения коронарной перфузии, с увеличением сроков после КШ (р<0,001).

В ходе анализа влияния клинических факторов риска на возобновление ишемии миокарда, установлено, что у всех пациентов рецидив развивался на фоне длительно существующей артериальной гипертензии. У 60,4% больных была диагностирована гиперхолестеринемия. Отмечалось статистически значимое преобладание пациентов с пограничной степенью (р<0,05). Также выявлен статистически значимый рост больных с возвратом ишемии миокарда, страдающих ожирением и сахарным диабетом (р<0,05).

На основании результатов КШГ было проанализировано состояние 510 нативных КА и 369 аутокондуитов.

У большинства пациентов (92,8%) имелось множественное поражение коронарного русла (в среднем - 3,6 ± 0,8). Достоверно чаще встречалось окклюзирующее поражение венечных артерий (р < 0,001).

Характеристика локализации стенотического процесса у пациентов с рецидивом ишемии в разные сроки после КШ представлена на рисунке 2.

до 1 года от 1 года до 5 лет более 5 лет

Рис. 2. Локализация поражения КА по сегментам, % Установлено, что большинство пациентов с рецидивом ишемии миокарда имеет сохранное периферическое русло, что позволяет их рассматривать как кандидатов для повторной реваскуляризации миокарда (88,3%; 82,5%-93,1 %)■

У 58,3% обследованных больных причиной возврата ишемии миокарда после КШ явилась окклюзия ранее сформированных шунтов (р<0,001). С увеличением срока после операции выявлено уменьшение встречаемости неполной реваскуляризации миокарда, как причины рецидива ишемии (до 1 года - 21,6% в сравнении с периодом более 5 лет - 0%, р<0,01) и рост сочетаний причин (до 1 года - 8,1 % в сравнении со сроком более 5 лет - 26,8%, р<0,05).

Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с возвратом ишемии после коронарного шунтирования

Непосредственные результаты многососудистого коронарного решунтирования

За период с июня 2004 по ноябрь 2012 года было выполнено 46 операций.

Среди оперируемых пациентов преобладали лица мужского пола - 45 (97,8%) человек. Средний возраст больных составил 60,9±7,8 лет. Временной промежуток между первичным и повторным КШ в среднем составил 84,1 ±56,3 мес. (от 6 до 234 мес.). Первичное КШ выполнялось в условиях ИК и КП - 37 (80,4%) больным с использованием в 52,2% случаев комбинации аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов.

По исходному клиническому статусу исследуемые группы были сопоставимы между собой. Большинство пациентов к моменту операции страдали стенокардией Ш и IV ФК (р<0,001). Помимо наличия типичного болевого синдрома имелись признаки ХСН на уровне П-Ш ФК по ЫУНА.

Наличие практически у половины больных нескольких инфарктов миокарда (ИМ) отразилось на степени снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Так, в 56,5% случаев ФВ ЛЖ была снижена, а у 4 (8,7%) пациентов была ниже 30%.

Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь - 100%, хроническая болезнь почек (ХБП) - 54,3%, хроническая обструктивная болезнь легких - 49,1 %.

Анализ КШГ выявил, что у всех пациентов имелось множественное поражение коронарного русла (в среднем - 3,6 ± 0,7). У 23,9% больных диагностировано стволовое поражение ЛВА. Отмечалось статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения венечных артерий (р<0,05).

Характеристика поражения венечных артерий представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота поражения КА в исследуемых группах

Характеристика коронарного русла Частота поражения КА

I группа, (п=88) П группа, (п=65)

число % число %

Бассейн ЛВА 25 5 0 21 9 28,4 5,7 0 23,9 10,2 20 4 0 19 2 30,8 6,2 0 29,2 3,1

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) Диагональная ветвь Латеральная ветвь Огибающая ветвь (ОВ) Левая краевая ветвь

Бассейн правой венечной артерии (ПВА) 23 1 1 3 26,1 1,1 1,1 3,4 18 1 1 0 27,7 1,5 1,5 0

Ствол ПВА Правая краевая ветвь Задне-боковая ветвь Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ)

Степень поражения КА I степень II степень Ш степень Окклюзия 3 8 28 49 3,4 9,1 31,8* 55,7* 2 5 18 10 3,1 7,7 27,7* 61,5*

Сегмент Проксимальный 54 61,4* 42 64,6*

поражения Средний 29 33 15 23,1

КА Дистальный 5 5,7* 8 12,3*

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).

Характеристика состоянии ранее сформированных аутокондуитов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Состояние шунтов у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ, (п=46)

Группы Материал Общее количество Общее количество %

аутографта аутографтов, число дисфункций, число

ВГА 14 7 50

I БПВ 51 45 88,2

ЛА 1 1 100

ВГА 10 7 70

П БПВ 37 30 81,1

ЛА 2 2 100

Всего 115 92 80

Особенности операции и послеоперационного периода

При повторной реваскуляризации миокарда было сформировано 129 кондуитов. В качестве пластического материала при решунтировании предпочтение достоверно чаще отдавалось аутовенозным трансплантатам (р<0,05).

Сравнительный анализ интраоперационного периода представлен в таблице 3.

Таблица 3

Общая характеристика интраоперационного этапа

Показатели Группы пациентов, (М±п)

I группа, (п=25) П группа, (п=21)

Время кардиолиза, мин. 92±32Д 91,7±33,3

Среднее число сформированных дистальных анастомозов, число 2,8±0,8 3,0±1,0

Средняя продолжительность операции, мин. 324,4±69,2* 265,2±64,4*

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,008).

Среднее количество сформированных дистальных анастомозов в исследуемых группах существенно не отличалось. Наиболее часто шунты накладывались к ПМЖВ - 31,3%, ЗМЖВ - 21,4%, ОВ - 18,3%.

Установлено, что во II группе продолжительность оперативного вмешательства была достоверно меньше на 18,2%, чем у пациентов I группы (324,4±69,2 в сравнении с 265,2±64,4, р<0,008).

Сравнение больных в подгруппах представлено в таблице 4.

Сравнительная характеристика интраоперационного этапа в подгруппах_

Показатели Подгруппы пациентов (М±п)

IA подгруппа, (п=17) Ш подгруппа, (п=8)

Время кардиолиза, мин. 92,4±34,5 91,3±28,5

Среднее число сформированных дистальных анастомозов, число 2,8±0,7 2,9+0,9

Продолжительность ИК, мин. 134,8±51,8 101,4±12,8

Время пережатия аорты, мин. 68,4±26,6 -

Среднее число дефибрилляций, число 2,8±1,8 -

Средняя продолжительность операции, мин. 324,4±69,2 301,3±39,5

Статистически значимых различий по времени кардиолиза, количеству дистальных анастомозов, продолжительности ИК и вмешательства выявлено не было. Однако, в 1А подгруппе средняя продолжительность ИК была на 24,8% больше, чем в Ш подгруппе (134,8±51,8 мин. в сравнении с 101,4±12,8 мин.).

Проведеный сравнительный анализ между группами по объему интраоперационной кровопотери, установил, что кровопотеря при операциях без ИК достоверно меньше на 18,7%, чем при операциях с ИК (р<0,013). В подгруппах по данному признаку статистически достоверных различий выявить не удалось.

К завершению оперативного вмешательства у 6 пациентов I группы и 2 больных П группы имелись признаки послеоперационной ОСН.

Этим пациентам с целью коррекции ОСН проводилась инотропная поддержка катехоламинами (таблица 5).

Таблица 5

Группы Препарат Средняя доза, мкг/кг/мин Всего, число (%)

I Дофамин 6,7± 2,1 3(12)

Адреналин+ Дофамин 0,13± 0,06 83± 1,5 3(12)

П Дофамин 5,5± 0,7 2(9,5)

Адреналин+дофамин - -

Как видно из таблицы, у 5 пациентов проводилась инотропная поддержка одним инотропным препаратом. У 3 больных I группы имелась тяжелая ОСН, требовавшая проведения комбинированной инотропной поддержки, а в 2 случаях дополнительно проводилась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБКП).

Сравнительный анализ частоты развития и способов коррекции послеоперационной ОСН в подгруппах представлен в таблице 6.

Частота развития и методы лечения ОСН

Методы коррекции Подгруппы пациентов, число (%) Всего, (п=25) число (%)

LA подгруппа, (п=17) Ш подгруппа, (п=8)

Инотропная поддержка 4 (23,5) - 4(16)

Инотропная поддержка + В АБКП 1 (5,9) 1(12,5) 2(8)

В ходе исследования зафиксирован один летальный случай в интраоперационном периоде (пациент IA подгруппы). Причиной неблагоприятного исхода явилась прогрессирующая ОСН в комбинации с фатальными нарушениями ритма сердца (фибрилляция желудочков).

Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в таблице 7.

Таблица 7

Особенности раннего послеоперационного периода

Показатели Группы пациентов

I группа, (п=24) II группа, (п=21)

число | % число | %

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), час, (М±п) 16,8±22,4** 9,1±2,0**

Инотропная поддержка, число 6 25* 2 9,5*

ВАБКП 2 8,3 - -

Гемотрансфузия

Эритроцитная взвесь 12 50* 3 14,3*

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,003).

В ближайшем послеоперационном периоде, у 6 больных I группы и у 2 пациентов II группы сохранялись проявления послеоперационной ОСН, требовавшие проведения интенсивной терапии.

Необходимость коррекции ОСН способствовала увеличению сроков лечения в отделении реанимации пациентов I группы в 3 раза (3,78±8,4 в I группе по сравнению с 1,24±0,5 во II группе, р<0,007) (рисунок 3).

16 14,5"

Я 12 V ч 8,8-

о 8 - ЯМНШЯШ4

ж 9 4 - 3,78*

0 - 1,24* | щи

□ I группа

1П группа

Длительность лечения I реанимации

Длительность стационарного лечения

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от длительности лечения в реанимации и стационаре, (п=45).

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,007); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,006).

Более благоприятное течение раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных на работающем сердце без ИК, позволило уменьшить общую продолжительность стационарного лечения в 1,6 раза (р<0,05).

Сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода в подгруппах представлен в таблице 8.

Таблица 8

Показатели Подгруппы пациентов

1А подгруппа, (п=16) 1Б подгруппа, (п=8)

число | % число | %

ИВЛ, час, (М±п) 18,9±27,3 12,4+4,6

Инотропная поддержка 4 25,0* - 0*

ВАБКП 1 6,25 1 12,5

статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).

Установлено, что риск развития послеоперационной ОСН у пациентов 1А подгруппы выше в сравнении с больными 1Б подгруппы (р<0,05).

Однако при сравнении подгрупп по длительности лечения в отделении реанимации и стационаре статистически достоверных различий выявить не удалось (рисунок 4).

ас

а 12

4,3

13,6

Длительность лечения в реанимации

□ 1А подгруппа

IГБ подгруппа

Длительность стационарного лечения

Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от длительности лечения в реанимации и стационаре, (п=24).

В ближайшем послеоперационном периоде зафиксирован 1 летальный исход (пациент 1А подгруппы). Причиной явилась прогрессирующая ОСН.

Непосредственные результаты повторной реваскуляризации миокарда с применением альтернативных доступов

За период с января 2008 по ноябрь 2012 года были выполнены 7 операции повторного КШ с применением альтернативных минимально инвазивных доступов у пациентов с изолированной дисфункцией кровотока в одном венечном бассейне.

Выбор доступа при повторной реваскуляризации миокарда осуществлялся индивидуально в каждом случае, исходя из характера атеросклеротического поражения венечного русла, состояния ранее сформированных шунтов, анатомической доступности пораженного сегмента артерии.

Характеристика доступов представлена в таблице 9.

Таблица 9

__Виды альтернативных доступов

Тип хирургического доступа

Левосторонняя передняя миниторакотомия Левосторонняя заднебоковая торакотомия Правосторонняя передняя миниторакотомия Правосторонняя передняя расширенная торакотомия

Всего

Все операции были выполнены на работающем сердце без ИК. Во время операций было сформировано 13 дистальных анастомозов (в среднем 1,26±0,5). В 3 случаях применялось У-образное композитное шунтирование.

Общие особенности интраоперационного этапа представлены в таблице 10.

Таблица 10

__Характеристика интраоперационного периода

Показатели

Средняя продолжительность кардиолиза, мин.

Среднее число сформированных дистальных анастомозов, число

Средняя продолжительность операции, мин.

Количество операций, (п=7), (М±п)

26,2+7,5

1,26+0,5

252,5±47,9

Средний объем кровопотери, мл.

464,3+188,7

Как следует из приведенных данных, отсутствие необходимости выполнять тотальный кардиолиз позволило снизить продолжительность данного этапа (26,2±7,5 мин.), а, следовательно, и общую длительность операции.

Общая характеристика течения раннего послеоперационного периода представлена в таблице 11.

Таблица 11

Показатели Количество операций, (п=7)

ИВЛ, час, (М±п) 9,4+1,8

Инотропная поддержка, число (%) -

Гемотрансфузионная терапия, число (%) 1 (14,3)

Объем кровопотери, мл., (М±п) 464,3±188,7

Малая травматичность операций способствовала уменьшению времени ИВЛ, объема кровопотери и потребности в переливании донорской крови. У оперированных пациентов не было зарегистрировано ни одного случая развития ОСН, благодаря чему удалось снизить длительность лечения в реанимации и стационаре (рисунок 5).

□ Длительность лечения в реанимации

■ Длительность стационарного лечения

9

1

| --1

Рис. 5. Длительность лечения в реанимации и стационаре, (п=7). Летальных исходов среди пациентов не зафиксировано.

Отдаленные результаты повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда

Из 51 больного, оперированного и выписанного из стационара, в отдаленном периоде были обследованы 34 человека, что составило 66,7%. С остальными связь была утеряна сразу после выписки из клиники из-за их проживания в различных регионах страны. Анализ отдаленных результатов проводился через 12 месяцев, 3 и 5 лет после операции.

В таблицах 12 и 13 представлены отдаленные результаты коронарного решунтирования в разные сроки наблюдения.

Частота возврата стенокардии и признаков ХСН в отдаленные сроки после повторного КШ

Показатели Длительность наблюдения, число (%)

Исходно, (п=34) 1 год, (п=31) 3 года, (п=26) 5 лет, (п=9)

Стенокардия 1-П ФК 1 (2,9) 28 (90,3) 26(100) 9(100)

ПНУ ФК 31 (91,2) 3 (9,7) 0(0) 0(0)

Нестабильная 2(5,9) 0(0) 0(0) 0(0)

ХСН 1-П ФК 20 (58,8) 30 (96,8) 25 (96,2) 9(100)

ПНУ ФК 14(41,2) 1 (3,2) 1 (3,8) 0(0)

Таблица 13

Характеристика отдаленных результатов повторного КШ

Показатели Длительность наблюдения, число (%)

1 год, (п=31) 3 года, (п=26) 5 лет, (п=9)

Потребность в госпитализациях в кардиологическое отделение 3 (9,7) 9 (34,6) 3 (33,3)

Частота ИМ 0 1 (3,8) 1(11,1)

Летальность

Кардиальные причины 0(0) 0(0) 0(0)

Некардинальные причины 1 (3,2) 1 (3,8) 1(11,1)

В течение первого года у 90,3% больных отмечалось снижение ФК стенокардии. Также отмечалась положительная тенденция в уменьшении выраженности клинических проявлений ХСН.

Рецидив ишемии миокарда был зарегистрирован у 3 (9,7%) пациентов. Манифестация возврата ишемии сопровождалась возобновлением ангинозных приступов, также отмечено прогрессирование признаков ХСН у 1 человека. У 2 пациентов приступы стенокардии соответствовали Ш ФК, а у 1 - IV ФК. Одному больному с Ш ФК стенокардии удалось компенсировать состояние подбором медикаментозной терапии. Двум другим больным были выполнены повторные операции: коронарное решунтирование и протезирование митрального клапана (1 случай, спустя 5 месяцев); стентирование аутовенозного шунта в проксимальном отделе после подмышечно-коронорного шунтирования (1 случай, через 9 месяцев). Оперированные пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке отмечался регресс клинических проявлений ишемической болезни сердца. Общая летальность составила 3,2% (1 пациент). Причиной явилось острое нарушение мозгового кровообращения.

Через 3 года после коронарного решунтирования в сравнении с первым годом отмечался рост числа пациентов с возвратом приступов стенокардии. Однако во всех случаях приступы характеризовались 1-П ФК, что существенно не

ограничивало пациентов в их повседневной жизни. В течение 3 лет у одного пациента развился ИМ.

К 5 летнему периоду у всех обследованных пациентов имелись клинические проявления ишемии миокарда, однако их самочувствие оставалось удовлетворительным и они не испытывали существенных ограничений в физической активности.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования является окклюзия шунтов (58,3%;50,0%-=-66,3%). Преимущественное поражение проксимального сегмента коронарных артерий (88,3%;82,5%н-93,1%) при удовлетворительном состоянии периферического русла позволяет рассматривать пациентов с возвратом ишемии миокарда как кандидатов на повторную хирургическую реваскуляризацию миокарда.

2. Выполнение повторной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения позволяет снизить риск развития острой сердечной недостаточности в 2,5 раза в сравнении с операциями в условиях искусственного кровообращения и антеградной кардиоплегии (р<0,05), что в свою очередь, приводит к сокращению сроков лечения в реанимационном отделении (с 3,78±8,4 до 1,24+0,5, р<0,007) и общей продолжительности стационарного лечения (с 14,5±12,7 до 8,8±0,5, р<0,006).

3. Статистически достоверно (р<0,05) использование методики операции на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения позволяет уменьшить частоту развития послеоперационной острой сердечной недостаточности на 16,9 процентных пунктов (57,5%) в сравнении с операциями в условиях искусственного кровообращения и антеградной кардиоплегии.

4. Использование альтернативных доступов при выполнении коронарного решунтирования, в ситуациях требующих изолированного шунтирования, позволяет избежать развития грозных интраоперационных осложнений и осуществить реваскуляризацию целевых коронарных артерий.

5. Повторная прямая хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования: в течение первого года у 90,3% пациентов отмечалась положительная динамика в уменьшении функционального класса стенокардии (р<0,001) и у 96,8% в виде регресса признаков хронической сердечной недостаточности (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с рецидивом ишемии миокарда вследствие дисфункции шунтов при удовлетворительном состоянии периферического русла должны рассматриваться как кандидаты на повторную хирургическую реваскуляризацию миокарда.

2. При выборе способа выполнения повторного коронарного шунтирования предпочтение следует отдавать методике на работающем сердце без искусственного кровообращения.

3. При невозможности выполнения коронарного решунтирования по методике на работающем сердце без искусственного кровообращения целесообразно использовать методику на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения.

4. При изолированном нарушении коронарной перфузии в бассейне передней межжелудочковой ветви целесообразно выполнять повторную реваскуляризацию миокарда по методике подмышечно-коронарного шунтирования.

5. При дисфункции коронарного кровотока в бассейнах огибающей ветви, правой венечной артерии и нормальном функционировании маммарно-коронарного шунта в качестве оперативного доступа при повторном коронарном шунтировании требуется использовать лево-, правосторонную торакотомию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пайвин, A.A. Причины рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования / A.A. Пайвин, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко [и др.] // Тезисы докл. П науч.-практ. конф. кардиохирургов Северо-западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности». — Петрозаводск, 2009. — С. 41 -42.

2. Пайвин, A.A. Подмышечно-коронарное решунтирование без искусственного кровообращения из левосторонней торакотомии как вариант повторной минимально инвазивной реваскуляризации миокарда / A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, Д.Л. Юрченко [и др.] // Тезисы докл. XV Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов. - М., 2009,- С. 354.

3. Хубулава, Г.Г. Особенности хирургического лечения рецидива ишемии миокарда у пациентов после коронарного шунтирования / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, А.М. Волков [и др.] // Вестннк Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 21 - 28.

4. Хубулава, Г.Г. Непосредственные результаты повторной реваскуляризации миокарда в зависимости от техники хирургического вмешательства / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, A.M. Волков [и др.] // Тезисы докл. XV Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов. - М., 2009. - С. 192.

5. Хубулава, Г.Г. Интраоперационные особенности повторной хирургической реваскуляризации миокарда / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, A.M. Волков [и др.] // Тезисы докл. XVI Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов. - М., 2010. - С. 60.

6. Пайвин, A.A. Опыт применения минимально инвазивных доступов при повторных операциях коронарного шунтирования / A.A. Пайвин, Д.Л. Юрченко, Д.О. Денисюк [и др.] // Тезисы докл. XVII Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов. - М„ 2011. - С. 147.

7. Юрченко, Д.Л. Левосторонняя передняя миниторакотомия при изолированном нарушении проходимости ветвей левой коронарной артерии / Д.Л. Юрченко, Д.О. Денисюк, A.A. Пайвин [и др.] // Тезисы докл. XVIII Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов. - М., 2012. - С. 153.

8. Юрченко, ДЛ. Рентгеноморфологические особенности поражения венечных артерий и коронарных шунтов у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования / ДЛ. Юрченко, Д.О. Денисюк, В.Э. Шарафутдинов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. -№ 2.- С. 15-19.

9. Юрченко, ДЛ. Сравнительный анализ непосредственных результатов коронарного решунтирования в зависимости от методики оперативного вмешательства / ДЛ. Юрченко, Д.О. Денисюк, В.Э. Шарафутдинов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - № 3. - С. 19 - 23.

Патент РФ на изобретение по теме диссертации

1. Волков A.M., Хубулава Г.Г., Пайвин A.A., Юрченко Д.Л., Любимов А.И., Денисюк Д.О. «Устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта». Патент РФ на изобретение № 95988 от 20.07.2010.

Список сокращений

БГТВ - большая подкожная вена

ВАБКП - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА — внутренняя грудная артерия

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИМ -инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КП - кардиоплегия

КШ - коронарное шунтирование

КШГ - коронарошунтография

ЛА - лучевая артерия

ЛВА - левая венечная артерия

ЛЖ - левый желудочек

OB - огибающая ветвь

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПВА — правая венечная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ФВ - фракция-выброса

ФК - функциональный класс

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать 02.06.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №.453

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.