Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая тактика и эффективность реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

А На правах рукописи

ЗАЛЕСОВ оозиь гео^.

Владимир Егорович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007

003057662

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ИПАТОВ Петр Васильевич доктор медицинских наук, профессор МИХЕЕВ Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор ШАБАЛКИН Борис Владимирович

доктор медицинских наук, профессор KOPOCTEJIEB Александр Николаевич

доктор медицинских наук БРАНД Яков Беньяминович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий» по адресу: 115998, Москва, ул. Б.Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.

С тех пор, как Р. Фаволоро в 1979 году, обобщив свой многолетний опыт операций на коронарных артериях, доказал высокую эффективность и относительную безопасность коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК), хирургическая реваскуляризация миокарда по-прежнему остается основным методом лечения больных ишемической болезнью сердца.

Накопленный опыт позволил значительно снизить операционный риск, летальность при плановых операциях в группе больных моложе 65 лет и без значительных нарушений функции левого желудочка не превышает 1% (Бокерия JI.A., 1998; Шнейдер Ю.А., 2002). Лишь в группах риска, у больных с нестабильной стенокардией, поражением ствола левой коронарной артерии (СЛКА) и низкой сократительной функцией левого желудочка, операционная летальность при сочетании факторов риска достигает 12% (Агапов A.A., 1996).

Эффективность коронарного шунтирования наиболее высока у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Отсутствие стенокардии в течение 10 лет после операций отмечают до 63% больных. Пятилетняя выживаемость больных после операции составляет 92%, в течение 10 лет выживают 81% больных (Kirklin J.W., 1991). Средняя продолжительность жизни после коронарного шунтирования, например, больных с поражением ствола левой коронарной артерии составляет 13 лет, по сравнению с 6 годами в группе медикаментозной терапии (Ширяев A.A., 1996; Caracciolo Е.А, 1995).

В то же время хирургическая реваскуляризация миокарда не может радикально решить проблему лечения ИБС, в основе которой лежит системное поражение артерий атеросклерозом. Отдаленные рецидивы стенокардии и тот факт, что около половины больных после операций в дальнейшем умирают от сердечных причин, определяют «ахиллесову пяту» хирургического лечения -отсроченное прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и шунтах. В течение первого года после операции могут тромбироваться от 12% до 31% коронарных шунтов (Беленков Ю.Н., 2000; Бокерия Л.А., 2002; Goldman S., 1989; Kuntz R.E., 1991), в последующем ежегодная частота тромбозов шунтов колеблется от 4% до 9% (Беленков Ю.Н., 2000; De Fey ter P. J., 1985).

Использование внутренних грудных артерий (ВГА) для коронарного шунтирования обеспечивает более продолжительную функцию шунтов. В связи с этим в последние годы значительно возрос интерес к возможности использования аутоартерий для полной реваскуляризации миокарда (Бокерия Л.А., 2003; Нетисанов C.B., 2005; Рафаели Т.Р., 2005; Isomura Т., 1996; Orlov В., 2002). Предлагается применять внутренние грудные и в качестве свободных трансплантатов, и в виде сложных, композитных шунтов. Однако опыт операций полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда еще недостаточно велик и не позволяет оценить их 10-летние результаты. Не совсем изучен вопрос о достаточности объемного кровотока одной ВГА для шунтирования нескольких коронарных артерий.

Кроме того, предполагается, что выполнение коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения может еще более снизить риск операций (Акчурин P.C., 1998; Белов Ю.В., 1998; Михеев A.A., 1991; Sergant Р,

2002; Benetti F.J., 1991). Внедрение в практику систем позиционирования и стабилизации сокращающегося сердца позволило увеличить объем выполняемой реваскуляризации миокарда за счет шунтирования коронарных артерий на диафрагмальной поверхности сердца. Между тем, операции без искусственного кровообращения отличаются технической сложностью, обусловленной неблагоприятными условиями динамической нестабильности операционного поля и сохраненным кровотоком в коронарных артериях, а также трудностями в позиционировании сердца при некоторых вариантах его анатомии (Шабалкин Б.В., 2002). Достаточно частая необходимость перехода на искусственное кровообращение во время операций у ряда больных также демонстрирует ограниченность возможностей выполнения операций на работающем сердце (Жбанов И.Б., 2005; Шонбин А.Н., 2005). В то же время накопленный опыт и усовершенствованные методики искусственного кровообращения и анестезии, новые возможности в лечении больных после операций с искусственным кровообращением позволяют в условиях кардиоплегии успешно выполнять любой объем реваскуляризации миокарда при минимальном риске специфических осложнений (Бокерия J1.A., 1998; Шуварин М.И., 1999).

Существует мнение о наличии преимуществ прямых реконструктивных операций на коронарных артериях (ПРО) по сравнению с коронарным шунтированием у определенной части больных ИБС. На фоне возрастающих возможностей интервенционной кардиологии продолжают выполняться операции прямой реконструкции и пластики пораженных коронарных артерий, направленные на восстановление в них антеградного кровотока, а также операции, увеличивающие возможность шунтирования артерий с дистальной формой поражения (Казаков Э.Н., 2005; Кордатов П.Н., 2005; Михеев A.A., 1991; Hitchcock J.E., 1983). Количество этих операций не значительно, опыт их выполнения также не велик, в опубликованных исследованиях приводятся, как правило, непосредственные результаты операций.

Таким образом, незавершенные представления об эффективности пропагандируемых в настоящее время методов реваскуляризации миокарда, зачастую основанные на сравнительном анализе непосредственных результатов без учета принципов статистического анализа, а также на данных агиографических исследований в неоднородных группах больных в короткие сроки после операций, отсутствие подробного анализа отдаленных клинических результатов на протяжении 10 лет не позволяют объективно оценить преимущества и недостатки различных вариантов лечебной тактики, снижают эффективность хирургического лечения больных ИБС.

Цель исследования: на основании изучения и сравнительного анализа результатов применения различных методов реваскуляризации миокарда оптимизировать хирургическую тактику, повысить клиническую и экономическую эффективность хирургического лечения больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования с применением артериальных и венозных трансплантатов.

2. Изучить результаты коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения и без него.

3. Изучить характер морфологических изменений в коронарных артериях и шунтах у больных с рецидивом стенокардии после операций коронарного шунтирования по данным ангиографических исследований.

4. Изучить эффективность операций прямой реконструкции и пластики коронарных артерий.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения различных методов хирургической реваскуляризации миокарда, на основании полученных данных разработать и обосновать современные принципы хирургической тактики у больных ишемической болезнью сердца и пути повышения клинической и экономической эффективности операций.

Научная новизна

Оценка эффективности операций коронарного шунтирования проведена в рандомизированных по степени операционного риска и количеству шунтированных коронарных артерий группах больных. Доказана высокая эффективность операций коронарного шунтирования независимо от вида сосудистых трансплантатов, используемых в качестве коронарных шунтов.

Доказана необходимость предоперационной ультразвуковой оценки качества внутренней грудной артерии и большой подкожной вены (БПВ) для исключения возможности использования дефектных трансплантатов с исходной недостаточностью объемного кровотока и патологией сосудистой стенки. Предложена методика расчета уровня объемного кровотока по внутренней грудной артерии, позволяющего эффективно использовать ее в качестве коронарного шунта.

Изучена динамика клинических показателей больных в ближайшем и отдаленном до 14 лет периодах после коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения и без него. Установлена относительно большая безопасность операций в условиях искусственного кровообращения и обратная зависимость положительных результатов операций на работающем сердце от количества нешунтированных коронарных артерий.

Доказан положительный клинический эффект неполной анатомической реваскуляризации миокарда у больных с поражением более 3 коронарных артерий за счет отказа от шунтирования коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм и с дистальной формой поражения. Предложено понятие «рациональной» реваскуляризации миокарда, подчеркивающее необходимость компромиссных решений при индивидуальном определении объема реваскуляризации для каждого больного.

Выполнен сравнительный анализ клинической эффективности прямых реконструктивных операций на коронарных артериях и коронарного

шунтирования, включая отдаленные результаты. Показано отсутствие преимуществ операций прямой реконструкции и пластики коронарных артерий.

На основе анализа данных коронарошунтографий (КШГ) у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования изучены функциональные возможности различных видов и конструкций коронарных шунтов, причины дисфункции шунтов в отдаленном послеоперационном периоде. Впервые рентгенологические характеристики коронарных шунтов дополнены данными ультразвукового и гистологического исследования сосудистых трансплантатов до их имплантации.

Обоснованы современные принципы хирургической тактики при лечении больных ИБС, основанные на сравнительном анализе результатов применения различных методов реваскуляризации миокарда и позволившие значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования расширяют и уточняют представления кардиологов и кардиохирургов об эффективности методов хирургического лечения больных ИБС, динамике изменений в коронарных артериях и шунтах в отдаленном послеоперационном периоде и закономерностях изменений коронарного кровообращения, возможных причинах рецидивов стенокардии, направлениях профилактики осложнений и увеличения продолжительности эффекта операций. Учет установленных закономерностей позволил:

- рационально выбирать метод и объем хирургической реваскуляризации миокарда у различных категорий больных ИБС с учетом клинического состояния, распространенности и тяжести атеросклероза коронарных артерий, функционального состояния миокарда, сопутствующих заболеваний,

- снизить риск операций коронарного шунтирования и операционную летальность в общей группе больных ИБС до 1%,

- увеличить продолжительность положительного клинического эффекта операций на коронарных артериях,

повысить клиническую и экономическую рентабельность хирургического лечения больных ИБС.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность коронарного шунтирования с использованием сосудистых трансплантатов из внутренней грудной артерии и большой подкожной вены в значительной степени определяется исходным качеством сосудистых трансплантатов. Причинами рецидивов стенокардии после коронарного шунтирования, практически в равной степени, являются тромбозы как венозных сосудистых трансплантатов, так и внутренней грудной артерии; а также недостаточность объемного кровотока по функционирующему маммарокоронарному шунту. Успешное применение ВГА возможно только с учетом диаметра артерии и параметров объемной скорости кровотока, а успешное применение БПВ возможно при отсутствии варикозных и

фиброзных изменений венозной стенки, определяемых с помощью ультразвукового исследования при подготовке больных к операции.

2. Операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и без него одинаково эффективны. Возможности выполнения операций без ИК в значительной степени ограничиваются особенностями анатомии сердца и коронарных артерий (КА) и в большей мере зависят от стабильности клинического состояния больных.

3. Прямые реконструктивные и пластические операции на КА не имеют преимуществ по сравнению с операциями коронарного шунтирования, отличаются технической сложностью и повышенным операционным риском, показания к ним должны определяться с особой осторожностью.

4. Выбор оптимальной хирургической тактики у больных ИБС предполагает: а) оценку соотношения объемов необходимой и целесообразной реваскуляризации миокарда с возможностью отказа от шунтирования КА, имеющих недостаточную сосудистую емкость (коротких ветвей КА диаметром менее 1,5 мм; КА с поражением до дистальных отделов); б) определение качества сосудистых трансплантатов для коронарного шунтирования с исключением использования ВГА при недостаточном уровне объемного кровотока и БПВ - при патологических изменениях венозной стенки, по данным ультразвукового исследования; в) учет анатомических и функциональных характеристик сердца для оценки степени безопасности выполнения операции на работающем сердце, а также клинического состояния больного и операционного риска, определяющих принципиальную возможность выполнения прямой операции на коронарных артериях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко в 1995, 1998, 1999, 2000,2006 г.г.; IV ежегодной сессии НЦ ССХ им. акад. А.Н. Бакулева в 2000 г.; IV, VI и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 1998, 2000, 2003 г.г.; международном симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечнососудистой хирургии» в 1999 г.; IV международной конференции «Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда» в 2005 г.

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ.

Результаты исследования используются в работе центра сердечнососудистой хирургии и кардиологического центра ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, включая 30 рисунков и 32 таблицы, и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 209 источников, из них 128 на русском языке, 81 - на иностранном.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

С 1992 по 2005 г.г. в центре сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко были оперированы 2023 больных ИБС.

Материалом для когортного продольного рандомизированного исследования послужили 478 больных, оперированных в период с 1992 по 1999 годы, из них 449 больных перенесли операции коронарного шунтирования, 29 больных - прямые реконструктивные операции на коронарных артериях. Временной интервал исследования определили, исходя из стремления оценить отдаленные результаты в сроки более 10 лет после операций.

В исследование были включены больные мужчины с наличием атеросклеротических стенозов от 50% в одной и более коронарных артериях, оперированные в плановом порядке; перенесшие либо прямую реконструкцию коронарных артерий, либо - коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии и аутовенозных сосудистых трансплантатов из большой подкожной вены голени, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Больные включались в исследование без ограничений по возрасту, продолжительности анамнеза ИБС, стабильности и функциональному классу стенокардии (ФК), наличию или отсутствию постинфарктного кардиосклероза, недостаточности кровообращения (НК), количеству пораженных коронарных артерий, характеру сопутствующей соматической патологии.

Из исследования были исключены: больные в острой фазе инфаркта миокарда (ИМ), больные с постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца, больные с сопутствующим органическим поражением клапанов сердца, повторно оперированные на коронарных артериях больные и женщины.

Сравнение результатов различных методов реваскуляризации миокарда проводили в группах больных, рандомизированных по наличию факторов операционного риска.

Для оценки эффективности артериального и венозного коронарного шунтирования изучали группы больных с изолированным шунтированием передней межжелудочковой ветви левой КА (ПМЖВ) (N=126), которым было выполнено маммарокоронарное шунтирование (МКШ) с использованием левой внутренней грудной артерии (п=54) и аутовенозное, с использованием большой подкожной вены, аортокоронарное шунтирование (AKLLI) (п=72) (табл. 1).

Формирование групп больных, оперированных с использованием венозных шунтов или внутренней грудной артерии, проводилось по принципу случайного распределения. Исследование позволило оценить венозные шунты в сравнении с идеальным сосудистым трансплантатом - левой внутренней грудной артерией.

Анализируемые группы имели статистически значимые различия по возрасту больных (р<0,001), количеству пораженных КА (р=0,004), а также по числу больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q (р=0,008), имевших II

ФК стенокардии (р=0,004), страдавших недостаточностью кровообращения (р=0,03).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных, перенесших МКШ ПМЖВ (п=54)

_и АКШ ПМЖВ (п=72)_

Показатели КШ ПМЖВ

МКШ АКШ

Возраст больных, лет (M ±s) 48,6±7,3 54,3±8,3

Количество больных с ИМ в анамнезе 26 (48%) 43 (60%)

- в том числе с зубцом Q 6(11%) 22(31%) Количество больных с нестабильной стенокардией 15(28%) 21(29%) Количество больных с ФК* стенокардии:

- II 18(33%) 9(12%)

- III-IV 20(37%) 38 (53%)

Количество больных с ПК** I-II ст. 17(31%) 36(50%)

Количество больных с нарушением сердечного ритма 7 ( 13%) 13(18%)

Количество больных с мультифокальным 5(9%) 14(19%) атеросклерозом

Количество больных с гипертонической болезнью (ГБ) 19(35%) 36(50%) Пет.

Количество больных с сахарным диабетом 1 (2%) 6 (8%)

Количество больных с нарушением жирового обмена 12 (22%) 25 (35%) Количество больных с пороговой мощностью физической нагрузки:

- 25-50 Вт 9(17%) 17(24%)

- 75 Вт 12(22%) 18(25%)

- более 75 Вт 21(39%) 18(25%) Фракция выброса левого желудочка (ФВ), % (M ±s) 53,3±8,5 51,0±9,1 Количество больных с ФВ менее 40% 4(7%) 7(10%) Количество пораженных КА на 1 больного (Mis) 1,5+0,7 2,1 ±1,0 Количество больных с поражением CJIKA_2 (4%)_3 (4%)

* Функциональный класс стенокардии по рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов.

** Недостаточность кровообращения по классификации Стражеско-Василенко

Влияние искусственного кровообращения на эффективность операций коронарного шунтирования изучали в группах больных, рандомизированных по количеству шунтированных КА (N=194). Больные были разделены на независимые выборки по условиям операции: оперированные в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХК) (п=82) и оперированные на работающем сердце без искусственного кровообращения (п=112) (табл. 2).

Показанием для выполнения операций на работающем сердце без искусственного кровообращения считали поражение КА переднебоковой

поверхности сердца без необходимости или при невозможности шунтировать КА на его задней поверхности

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных, перенесших аутовенозное АКШ в условиях ИК (п=82) и без ИК (п=112)

Показатели АКШ

сИК безИК

Возраст больных, лет (М 51,8±8,6 53,0+9,1

Количество больных с ИМ в анамнезе 49 (59%) 74 (66%)

- в том числе с зубцом 0 24 (29%) 43 (38%)

Количество больных с нестабильной стенокардией 20 (24%) 31 (28%)

Количество больных с ФК стенокардии:

- II 6 (7%) 19 (17%)

- III-IV 52 (63%) 59 (53%)

Количество больных с НКI - II ст. 38 (46%) 56 (50%)

Количество больных с нарушением сердечного ритма 17(21%) 19(17%)

Количество больных с мультифокальным 13 (16%) 14(13%)

атеросклерозом

Количество больных с ГБII ст. 41 (50%) 50 (45%)

Количество больных с сахарным диабетом 4 (5%) 7 (6%)

Количество больных с нарушением жирового обмена 17 (21%) 30 (27%)

Количество больных с пороговой мощностью

физической нагрузки.

- 25 - 50 Вт 22 (27%) 24 (21%)

- 75 Вт 23 (28%) 24 (21%)

- более 75 Вт 20 (24%) 38 (34%)

ФВ, % (М ±5) 52,2±10,9 51,5±8,8

Количество больных с ФВ менее 40% 11 (13%) 13(12%)

Количество пораженных КА на 1 больного (М +Э) 3,б±2,0 2,5±1,1

Количество больных с поражением СЛКА 22 (27%) 11 (10%)

Статистически значимые различия в группах были отмечены по количеству пораженных КА (р<0,001), частоте поражения СЛКА (р=0,004), по числу больных, имевших II ФК стенокардии (р=0,04).

Зависимость эффективности операций АКШ в условиях ИК от факторов риска изучали у больных с поражением более 3 КА (N=129) - основной категории больных, которым показано выполнение коронарного шунтирования.

Сравнивали группы больных с полной (ПРВ) и неполной (НПРВ) реваскуляризацией миокарда (табл. 3).

Таблица 3.

Клиническая характеристика больных, перенесших АКШ в условиях ИК

_с полной (п=37) и неполной (п=92) реваскуляризацией миокарда

Показатели Реваскуляризация_

полная неполная

Возраст больных, лет (М 53,1±7,1 53,5±8,7

Количество больных с ИМ в анамнезе 25 (68%) 60 (65%)

- в том числе с зубцом 0 18(48%) 41 (44%)

Количество больных с нестабильной стенокардией 14 (38%) 23 (25%)

Количество больных с ФК стенокардии:

- II 3 (8%) 5 (5%)

- III-IV 18(49%) 63 (68%)

Количество больных с НКI - II ст. 17 (46%) 49 (53%)

Количество больных с нарушением сердечного ритма 6(16%) 23 (25%)

Количество больных с ГБ П ст. 16(43%) 42 (46%)

Количество больных с пороговой мощностью

физической нагрузки:

- 25-50 Вт 11 (30%) 30 (33%)

- 75 Вт 8 (22%) 26 (28%)

- более 75 Вт 7(19%) 12(13%)

ФВ,%(М±Б) 49,6±8,3 50,5±10,9

Количество больных с ФВ менее 40% 4(11%) 18(20%)

Количество пораженных КА на 1 больного (М ±б) 4,6±0,8 5,1+0,9

Количество больных с поражением СЛКА 12 (32%) 36 (39%)

Группы были рандомизированы по абсолютному большинству исходных показателей, статистически значимые различия были выявлены лишь по количеству пораженных коронарных артерий (р=0,013).

Оценили зависимость исходного клинического состояния больных от наличия сочетанного поражения ствола левой коронарной артерии, которое традиционно признается большинством исследователей как фактор операционного риска (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая характеристика больных с сочетанным поражением СЛКА

_(п=48) и без поражения СЛКА (п=81)_

Показатели Поражение СЛКА_

_нет_есть_

Возраст больных, лет (М 52,9±7,9 54,1±8,8

Количество больных с ИМ в анамнезе 53 (65%) 32 (67%)

Количество больных с нестабильной стенокардией 30(37%) 7(15%) Количество больных с ФК стенокардии.

- II " 6(7%) 2(4%)

Продолжение табл. 4

- III-IV 44(54%) 37(77%)

Количество больных с НК1-II ст. 40(49%) 26(54%)

Количество больных с нарушением сердечного ритма 21(26%) 8(17%) Количество больных с пороговой мощностью физической нагрузки:

- 25-50 Вт 24(30%) 17(35%)

- 75 Вт 21(26%) 13(27%)

- более 75 Вт 11(14%) 8(17%) ФВ,%(М±з) 50,8±10,7 49,2±9,6 Количество больных с ФВ менее 40% 14(17%) 8 (17%) Количество пораженных КА на 1 больного (М ±б)_4,7+0,8_5,4±0,9

У больных с сочетанным поражением СЛКА чаще отмечался высокий функциональный класс стабильной стенокардии (р=0,01), в то время как у больных без поражения СЛКА значительно чаще встречалась нестабильная стенокардия (НС) (р=0,008). По совокупности больных с высоким классом стенокардии и нестабильной стенокардией группы не различались (р=0,374). Статистически значимое различие групп по количеству пораженных КА (р<0,001) объясняется учетом поражения СЛКА при сопоставимом объеме поражения коронарного русла.

Из многообразия операций прямой реконструкции КА (N=29) были выделены следующие группы: операции на СЛКА (п=5) и операции на других КА (п=24), в том числе: операции с резекцией пораженных КА (п=8) и пластические операции на КА без резекции (п=21); операции с восстановлением магистрального кровотока в пораженных КА (п=11) и шунтирующие операции с пластикой КА (п=18); изолированные ПРО (п=10) и ПРО в сочетании с АКШ (п=19).

Малый объем исследованной выборки был обусловлен отсутствием четко определенных показаний для выполнения ПРО, за исключением вмешательств на СЛКА. Реконструктивные операции на СЛКА выполнялись при его изолированном поражении. Отбор больных для прямой реконструкции КА с восстановлением в них магистрального кровотока проводился из числа больных, имеющих локальные атеросклеротические изменения в 1-2 КА.

Сравнивали больных, которым были выполнены реконструктивные операции на СЛКА и на других КА (табл 5)

Таблица 5.

Клиническая характеристика больных, перенесших прямую реконструкцию

_СЛКА (п=5) и других коронарных артерий (п=24)_

Показатели Реконструкция Реконструкция

СЛКА других КА

резекция пластика резекция пластика

_(п=2) (п=3) (п=6) (п=18)

Возраст больных, лет (М ±э) 47,5+0,7 46,6±12 50,5±5,9 53,6±6,4

Продолжение табл 5 Количество больных с ИМ в - - 3 10

анамнезе --27

- в том числе с зубцом Q

Количество больных с - - 4 3

нестабильной стенокардией Количество больных с ФК стенокардии:

- II 2

- III — IV 2 3 2 11

Количество больных с НКI—II ст. 1 2 2 8

Количество больных с - - 2 3

нарушением сердечного ритма

Количество больных с - - 1 2

мультифокальным

атеросклерозом

Количество больных с ГБII ст. 1 1 1 10

Количество больных с сахарным — — - 1

диабетом

Количество больных с 112 5

нарушением жирового обмена Количество больных с пороговой мощностью физической нагрузки:

- 25-50 Вт 2-34

- 75 Вт - 1 1 4

- более 75 Вт - 1 - 3

ФВ, % (М ±s) 54,5±7,7 52,0±1,4 38,5±5,0 49,4+11

Количество больных с ФВ менее - — 3 3

40%

Количество пораженных КА на 1 1,5+0,7 1,3+0,6 2,0±0,9 3,8+1,2 больного (М ±s)

Количество больных с 2 3-6 поражением CJIKA_

Статистически значимые различия групп больных по количеству пораженных КА (р=0,005) коррелировали с различиями показателей ФВ левого желудочка. Большее количество пораженных КА и низкая ФВ отмечались в группах больных, которым были выполнены реконструктивные операции на правой КА (ПКА) и ветвях левой КА.

Характеризуя общую выборку больных, следует отметить следующую особенность: тяжесть исходного клинического состояния больных, во многом определяемая высоким функциональным классом и нестабильностью стенокардии, не коррелировала с количеством пораженных КА и частотой поражения СЛКА Во всех сравниваемых группах, независимо от среднего количества пораженных КА, наличия изменений в СЛКА, с близкой частотой

встречались больные с нестабильной стенокардией и стенокардией высокого ФК. Данную закономерность, вероятно, можно связать с поражением ПМЖВ у 98% обследованных больных

Характеристика оперативных вмешательств

Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного

кровообращения, антеградной кристаллонднои фармакохолодовой кардиоплегии и общей гипотермии

Доступ к сердцу выполняли через срединную стернотомию и вскрытие перикарда Т-образным разрезом. Одновременно осуществляли забор сегментов большой подкожной вены на голенях для формирования сосудистых трансплантатов.

Искусственное кровообращение проводили по схеме: аорта - правое предсердие. Фармакохолодовая кардиоплегия достигалась инфузией кардиоплегического раствора в корень аорты после охлаждения больного и поперечного пережатия восходящей аорты. Дренирование полости левого желудочка (ЛЖ) проводили через канюлю, установленную в желудочек пункцией верхушки сердца, или через канюлю в восходящей грудной аорте.

После ревизии коронарных артерий определяли объем возможной реваскуляризации миокарда, устанавливали количество пораженных артерий, доступных шунтированию, обозначали места предполагаемых анастомозов венозных трансплантатов с коронарными артериями. Отказывались от шунтирования коронарных артерий с наружным диаметром менее 1,5 мм, с наличием плотных атеросклеротических бляшек в дистальной части артерии, а также артерий интрамиокардиальной локализации.

Формирование анастомозов венозных аутотрансплантатов с восходящей грудной аортой у всех больных выполняли атравматичным обвивным швом полипропиленовой нитью "Рго1епе" (5/0) фирмы «ЕТН1СОМ», применяя следующие варианты:

- путем бокового отжатая аорты до начала ИК,

- в условиях ИК при боковом отжатии аорты,

- в условиях кардиоплегии.

Анастомозы венозных трансплантатов с коронарными артериями формировали дистальнее определяемых атеросклеротических бляшек артерий атравматичным обвивным швом полипропиленовой нитью "Рго1епе" (6/0).

Шунтирование большого количества пораженных КА, как правило, предполагает использование различного рода шунтов с «промежуточными» анастомозами. К шунтам с промежуточными анастомозами были отнесены линейные сосудистые трансплантаты с последовательными анастомозами «бок трансплантата в бок коронарной артерии» и У-образные венозные шунты с естественными боковыми ветвями большой подкожной вены, анастомозированными с коронарными артериями методом «конец трансплантата в бок коронарной артерии». Проводили сравнение больных, имеющих шунты с

промежуточными анастомозами, и больных с отдельными коронарными шунтами к каждой из шунтированных КА.

Венозные трансплантаты к артериям задней поверхности сердца проводили как через переднебоковую поверхность сердца, так и через поперечный синус перикарда.

Наиболее частой причиной отказа от шунтирования отдельных КА было их диффузное поражение на всем протяжении, реже - недостаточный диаметр просвета.

После восстановления сердечной деятельности, стабилизации показателей системной гемодинамики и согревания больного прекращали искусственное кровообращение, проводили деканюляцию аорты и правого предсердия. Операционную рану ушивали послойно с оставлением активных дренажей в полости перикарда и в загрудинном пространстве.

Статистически значимое превышение всех регистрируемых показателей операций отмечено в группе больных с полной реваскуляризацией миокарда (р<0,001) (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика операций АКШ в условиях ИК с полным (п=37) и

_неполным (п=92) объемом реваскуляризации миокарда_

Показатели Реваскуляризация

полная неполная

Количество шунтированных КА на 1 больного (М 4,5±1,0 2,5+0,8

Количество больных с промежуточными анастомозами 36 (97%) 35 (38%)

шунтов

Количество промежуточных анастомозов на 1 больного 2,0±1,1 0,5±0,7

(М±э)

Количество нешунтированных КА на 1 больного - 1,9±0,8

Продолжительность операции, мин. (М ±э) 214±57 161±42

Продолжительность ИК, мин. (М ±5) 93±36 68±18

Продолжительность пережатия аорты, мин. (М ±э) 59+28 40+15

Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения и без внешней фиксации сердца

В этих условиях выполнение АКШ возможно у больных с окклюзиями или гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий переднебоковой поверхности сердца, т.е. тех коронарных артерий, выделение которых не требует значительной ротации или элевации сокращающегося сердца и не влечет за собой опасных расстройств гемодинамики.

После стандартного доступа к сердцу через срединную стернотомию и забора аутовенозных трансплантатов производили боковое отжатие восходящей аорты и формировали проксимальные анастомозы венозных трансплантатов.

Коронарные артерии последовательно выделяли ниже стеноза или окклюзии на протяжении до 2 см. Под выделенную КА выше и ниже предполагаемого места наложения анастомоза с венозным трансплантатом проводились нити-держалки в турникетах. Затягиванием турникетов осуществлялось пережатие КА. Анастомоз

артерии с венозным трансплантатом выполнялся по методике «конец вены в бок артерии» атравматичным обвивным швом "Рго1епе" (6/0). Операции выполнялись без аппаратной фиксации сердца.

Сравниваемые группы больных, оперированных в условиях ИК и без ИК, статистически значимо различались по продолжительности операций (р<0,001) (табл. 7).

Таблица 7.

_Характеристика операций АКШ в условиях ИК (п=82) и без ИК (п=112)

Показатели АКШ

сИК безИК

Количество шунтированных КА на 1 больного (M ±s) 1,5±0,5 1,4±0,5

Количество больных с промежуточными анастомозами 9(11%) 9 (8%)

шунтов

Количество промежуточных анастомозов на 1 больного 0,1+0,3 0,1±0,3

(M±s)

Количество нешунтированных КА на 1 больного (M ±s) 1,5+1,2 1,1±0,9

Количество больных с полной реваскуляризацией 26(31%) 33 (29%)

миокарда

Продолжительность операции, мин. (M ±s) 142±39 122±37

Продолжительность ИК, мин. (M ±s) 58±18 -

Продолжительность пережатия аорты, мин. (M ±s) 32±13 -

Продолжительность пережатия 1 КА, мин. (M ±s) - 7,7±2,0

Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения

МКШ ПМЖВ в условиях ИК, ФХК и общей гипотермии (ОГ) было выполнено 24 больным.

Для МКШ ПМЖВ во всех случаях использовали левую ВГА. Выделение внутренней грудной артерии проводили с применением монополярной электрокоагуляции после выполнения срединной стернотомии. ВГА выделяли в фасциальном футляре от уровня VI ребра до 1 межреберья.

Для профилактики сосудистого спазма в просвет ВГА вводили папаверин из расчета 2 мл 2% раствора на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Во избежание перегиба артерии через край перикарда производили послабляющий Р-образный разрез левой половины перикарда.

После начала ИК, ФХК и ОГ выделяли ПМЖВ. Маммарокоронарный анастомоз формировали стандартным методом «конец трансплантата в бок коронарной артерии» атравматичным обвивным швом "Рго1епе" (7/0).

Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ на работающем сердце без искусственного кровообращения и без внешней фиксации сердца

МКШ ПМЖВ на работающем сердце без искусственного кровообращения было выполнено 30 больным.

Все операции были выполнены из срединной стернотомии. Подготовка ВГА и ПМЖВ для МКШ проводились по стандартной схеме, описанной выше. Маммарокоронарный анастомоз формировался типичным методом: конец ВГА в бок ПМЖВ атравматичным обвивным швом "Рго1епе" (7/0).

Шунтирование ПМЖВ на работающем сердце без ИК, как правило, было связано с ее изолированным поражением, или отказом от ИК из-за анатомической невозможности шунтирования артерий на задней поверхности сердца. Шунтированию ПМЖВ в условиях ИК подвергались больные с кардиомегалией, с рассыпным типом строения ПМЖВ и прочими анатомическими особенностями, затрудняющими доступ к артерии без ИК и кардиоплегии.

Сравнение показателей у больных, перенесших изолированное шунтирование ПМЖВ, в однородных по виду сосудистого трансплантата группах выявило статистически значимые различия, связанные с условиями выполнения операций, только в группе АКШ. У больных, оперированных на работающем сердце без ИК, значительно чаще, чем в группе с ИК, выполнялся неполный объем реваскуляризации миокарда (р<0,001), при этом различия в продолжительности операций не были значимыми (р=0,487) (табл. 8),

Таблица 8

Характеристика операций изолированного МКШ ПМЖВ (п=54) и _АКШ ПМЖВ (п=72)_

Показатели МКШ ПМЖВ АКШ ПМЖВ

сИК безИК сИК безИК

(п=24) (п=30) (п=16) (п=56)

Количество нешунтированных КА на 0,4+0,8 0,5+0,6 0,1±0,5 1,3+0,9

1 больного (M ±s)

Количество больных с полной 18 (75%) 18 (60%) 15 (94%) 12(21%)

реваскуляризацией миокарда

Продолжительность операции, мин. 121±19 114±39 132+54 111±27

(M±s)

Продолжительность ИК, мин. 36±10 - 46+20 -

(M±s)

Продолжительность пережатия аорты, 14+6 - 23±11 -

мин. (M ±s)

Продолжительность пережатия - 8±3 - 7±2

ПМЖВ, мин. (M±s)

Прямые реконструктивные операции на коронарных артериях

Реконструктивные операции на CJIKA

У 2 больных: с окклюзией CJIKA и со стенозом CJIKA III ст. была выполнена резекция CJIKA с протезированием аутовенозным трансплантатом, у 2 больных со стенозами CJIKA II и III ст. выполнялась пластика устья CJIKA венозной заплатой, у 1 больного со стенозом CJIKA III ст. была выполнена

открытая прямая инструментальная дилатация CJIKA. У 3 больных ПРО на CJIKA сочетались с АКШ.

Все операции на CJIKA были выполнены чрез срединную стернотомию, в условиях ИК, ФХК и ОГ.

Для выполнения резекции и протезирования CJIKA применялся доступ с полным пересечением ствола легочной артерии. Ствол JIKA выделялся из эпикардиальной клетчатки, производилась резекция сосуда от устья в восходящей аорте до уровня бифуркации на ПМЖВ и огибающую ветвь (ОВ). Проходимость ПМЖВ и ОВ контролировалась коронарным бужом. Резецированная часть замещалась аутовенозным трансплантатом из сегмента БПВ голени. Анастомозы венозного трансплантата с аортой и устьями ПМЖВ и ОВ выполнялись атравматичным обвивным швом "Prolene" (5/0 и 6/0). Восстанавливалась целостность ствола легочной артерии атравматичным обвивным швом "Prolene" (5/0).

Доступ к CJIKA для пластики, а так же для его открытой прямой инструментальной дилатации выполнялся путем поперечного разреза начального отдела восходящей грудной аорты от 1/2 до 2/3 по передней полуокружности. Ствол легочной артерии отводился влево.

Открытая прямая инструментальная дилатация CJIKA выполнялась через вскрытую восходящую аорту последовательным бужированием ствола J1KA через устье сосуда бужами 0,5-2,0 мм с контролем проходимости ПМЖВ и ОВ.

При пластике CJ1KA продольным разрезом вскрытой восходящей аорты в проксимальном направлении с переходом на верхнюю стенку ствола ЛКА вскрывалось устье СЛКА. В края разреза атравматичным обвивным швом "Prolene" (6/0) имплантировалась аутовенозная заплата с расширением устья и начального отдела СЛКА

Поперечный разрез восходящей грудной аорты ушивался атравматичным обвивным швом "Prolene" (5/0).

Реконструктивные операции на ПКА

5 больным была выполнена резекция ПКА с протезированием аутовенозным трансплантатом в условиях ИК, ФХК и ОГ, у 1 больного была выполнена резекция ПКА с анастомозом концов резецированной артерии на работающем сердце без ИК.

Резекция ПКА с протезированием выполнялась при протяженных сужениях артерии, длина аутовенозного протеза составляла в среднем 5 см. У 2 больных протез атравматичным обвивным швом "Prolene" (6/0) анастомозировался с краями резецированной артерии, у 3 больных проксимальный анастомоз венозного трансплантата накладывался с устьем ПКА. У 1 больного в венозный протез ПКА были имплантированы артерия синусового узла и конусная ветвь от резецированного сегмента артерии. У 3 больных ПРО на ПКА сочеталась с АКШ в бассейне ЛКА.

Резекция ПКА с анастомозом концов резецированной артерии выполнялась по технологии операций КШ на работающем сердце без ИК. Для сохранения кровотока в задней межжелудочковой ветви ПКА (ЗМЖВ) предварительно была

установлена временная шунтирующая система между восходящей аортой и проксимальной частью ЗМЖВ. Система состояла из полихлорвиниловой трубки с 2-мя иглами. ПКА была резецирована на протяжении 0,4 см. Анастомоз концов резецированной ПКА был выполнен атравматичным обвивным швом полипропиленовой нитью "Рго1епе" (6/0).

«Шунт-пластика» коронарных артерий

Операция шунтирования КА с одновременной пластикой артерии стенкой венозного шунта по типу продолженного коронарного анастомоза выполнялась больным с поражением КА на протяжении среднего сегмента и начальной части дистального сегмента. Пластикой считали длину анастомоза между венозным шунтом и КА более 1,5 см. Принципиально техника операции не отличалась от стандартного АКШ.

15 больным была выполнена «шунт-пластика» ПМЖВ, 2 больным - «шунт-пластика» ЗМЖВ, у 1 больного выполнялась пластика ПМЖВ и ЗМЖВ. У 12 больных «шунт-пластика» КА сочеталась с типичным АКШ других КА. Реваскуляризация миокарда в полном объеме была выполнена лишь у 4 больных

Операции резекции и протезирования СЛКА были самыми продолжительными, что отражает их сложность и повышенный риск. Обращает внимание тот факт, что более половины операций на СЛКА сочетались с АКШ 1 КА в том же сосудистом бассейне. Это косвенно свидетельствует о недостаточности реваскуляризации миокарда путем лишь прямой реконструкции СЛКА у части больных.

Средняя протяженность участка КА, подвергнутого реконструкции, составляла в среднем 0,8 см при вмешательстве на СЛКА, колебалась от 2 до 5 см при пластике ПКА, от 1,5 до 10 см - при пластике других КА.

В группах больных, которым были выполнены ПРО на СЛКА и ПРО на других КА, не было статистически значимых различий (р>0,05) При этом были отмечены клинически значимые различия групп по продолжительности ИК (р=0,288) и по продолжительности операции (р=0,054). Наименьшая продолжительность операций была характерна для операций «шунт-пластики», при выполнении которых менее чем у четверти больных была выполнена полная реваскуляризация миокарда (табл. 9).

Таблица 9.

Характеристика операций у больных с прямой реконструкцией СЛКА (п=5)

_и других коронарных артерий (п=24)_

Показатели Реконструкция Реконструкция КА

СЛКА

резекция пластика резекция пластика

(п=2) (п=3) (п=6) (п-18)

1 1 1 1,1+0,1

0,8 3,8+0,7 4,6±0,7

Количество КА, подвергнутых ПРО (М+5)

Протяженность протеза, пластики КА, см (М ±б)

Протяженность резекции КА, см 0,8 -

(M±s)

Количество сочетанных операций:

- ПРО и АКШ в одном сосудистом 2 1 бассейне

- ПРО и АКШ в разных сосудистых - -бассейнах

Количество КА с восстановленным 2 кровотоком (M +s)

Количество шунтов с - -

промежуточными анастомозами

(M±s)

Количество нешунтированных КА - 0,5±0,5

(M ±s)

Количество больных с полной 2 2

реваскуляризацией миокарда

Продолжительность операции, мин. 460±40 225±75 (M ±s)

Продолжительность ИК, мин. (M+s) 238±29 146+80

Продолжение табл 9 3,8+0,7 -

5 7

2,3±0,3 0,9±0,3

1,3±0,3 1,6+0,2

0,5±0,2 1,2±0,2

3 4

220±23 200±18

110±8 93±10

Продолжительность пережатия аорты, мин. (M +s)_

112±15 45+7,5 59±9,3 53±8,0

Таким образом, основные показатели операций в группах определялись количеством КА, подвергнутых хирургическому вмешательству, и уровнем сложности операции.

Колебания продолжительности ИК и пережатия аорты в группах больных, оперированных в условиях ИК, были обусловлены, кроме прочего, различными условиями формирования сосудистых анастомозов с восходящей грудной аортой. У больных, которым было выполнено АКШ, в 30% случаев проксимальные анастомозы сосудистых трансплантатов с восходящей аортой накладывались путем бокового отжатая аорты до начала ИК, в 25% - в условиях ИК до начала кардиоплегии: в 45% случаев операций АКШ и в 100% реконструктивных операций на СЛКА все сосудистые анастомозы выполнялись в условиях кардиоплегии.

Характеристика анестезии, искусственного кровообращения и терапии в раннем послеоперационном периоде

Все операции выполняли в условиях общей анестезии, дифференцированной с учетом клинических форм ИБС (Карпун H.A., 1999).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме нормокапнии (Et С02 = 32-35 мм рт. ст.) и ингаляционная анестезия проводились наркозным аппаратом ADU (Datex-Ohmeda, Финляндия).

Искусственное кровообращения проводили аппаратом (АИК) «Stockert» (Германия) с использованием мембранных оксигенаторов «Baxter». Объем экстракорпоральной системы составлял 1800 мл. В качестве перфузионных сред применяли желатиноль (до 900 мл), K-Mg- аспаргинат (до 500 мл), лактасол (до 400 мл), для поддержания кислотно-основного равновесия добавляли 3,66% раствор трисамина, гепаринизацию проводили из расчета 50 мг/л объема заполнения АИК. Общую гепаринизацию больных проводили из расчета 3 мг/кг перед канюляцией аорты и полых вен. Во всех случаях осуществляли антеградную фармакохолодовую кардиоплегию кристаллоидным кардиоплегическим раствором, аналогичным по составу раствору «Plegisol».

Перфузионный индекс поддерживали из расчета 2,5 мл/мин/м2, АД в пределах 40-80 мм рт. ст. Проводили гемодилюцию до уровня гематокрита 0,250,33 л/л. Общая гипотермия составляла 25-30°С.

ИК заканчивали после восстановления адекватного самостоятельного кровообращения и нормотермии (ректальная температура 36,6-37,4°С) с кожно-ректальным градиентом не более 3°С.

Нейтрализацию свободного гепарина проводили сульфатом протамина сразу после отключения АИК. Нейтрализацию считали адекватной, если активированное время свертывания после введения сульфата протамина достигало значения ± 10% от исходного уровня. Всем больным на протяжении операции путем постоянной инфузии внутривенно вводили контрикал (300 тыс. ЕД) для профилактики геморрагических осложнений.

По показаниям во время операции и в раннем послеоперационном периоде использовали перлинганит (20-100 мкг/мин). Инотропную поддержку проводили инфузией дофамина (2-10 мкг/кг/мин) или добутамина (2,5-15 мкг/кг/мин) в зависимости от показателей центральной гемодинамики (ЦГД). Проводили инвазивное измерение АД через катетер в правой лучевой артерии. Давление в легочной артерии, центральное венозное давление определяли с помощью катетера Сван-Ганса, установленного в легочной артерии.

Перевод больного на самостоятельное дыхание осуществляли в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после согревания до нормотермии, восстановления мышечного тонуса и сознания, стабилизации ЦГД. Экстубацию проводили при устойчиво нормальных показателях кислотно-щелочного состояния артериальной и венозной крови.

Проводилась интенсивная терапия, направленная на стабилизацию электролитного состава крови, волемии, основного обмена. При уровне гемоглобина менее 100 г/л проводили трансфузию эритроцитарной массы, объем которой определялся тяжестью анемии и темпом выделения крови по дренажам из операционной раны. При потерях крови по дренажам с темпом более 100 мл/ч проводили неспецифическую гемостатическую терапию.

Профилактику инфекционных осложнений на протяжении 10 суток после операции проводили внутривенными инфузиями антибиотиков (цефатоксим 4 г/сут.). Независимо от наличия или отсутствия язвенного анамнеза у больных проводили противоязвенную терапию омепразолом на протяжении всего последующего госпитального периода.

В коечное отделение переводили больных без нарушения витальных функций, при стабильном общем состоянии, с устойчивыми показателями гомеостаза и ЦГД. В лечении использовали таблетированные нитраты короткого действия, дезагрегантную терапию проводили аспирином (0,125 г/сут.), профилактику и лечение послеоперационного реактивного перикардита осуществляли однократным внутримышечным введением дипроспама (3 мл), профилактику нарушений сердечного ритма - метопрололом (0,1-0,15 г/сут.) с учетом частоты сердечных сокращений. С первых суток после операции начинали физическую реабилитацию больных назначением комплекса лечебной физкультуры и дозированием физической нагрузки в зависимости от функционального класса.

Характеристика методов исследования

Структура исследования. Сравнение результатов операций в группах больных проводили в первые сутки после операции, накануне выписки из стационара и в отдаленные сроки до 14 лет после операции.

При анализе операций и раннего послеоперационного периода оценивали исходы операций, частоту и характер осложнений (острая сердечная недостаточность, операционный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости сердца, кровопотеря, острые расстройства мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, легочные осложнения), продолжительность оперативного вмешательства, искусственной вентиляции легких, инотропной поддержки; функциональные результаты операций и продолжительность стационарного лечения.

При сравнении групп больных, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце без ИК, изучали влияние искусственного кровообращения на частоту осложнений, выраженность и продолжительность функциональной недостаточности внутренних органов, объем послеоперационной кровопотери.

Наличие и выраженность сердечно-сосудистой недостаточности определяли по факту и продолжительности инотропной поддержки симпатомиметиками с учетом показателей ЦГД.

Учитывали продолжительность ИВЛ, однако следует отметить относительную информативность оцениваемого параметра в связи с его протокольным программированием на начальном этапе исследования (больных, оперированных в условиях ИК и ОГ, по протоколу, как правило, экстубировали утром следующего после операции дня).

В отдаленном периоде после операций изучали: выживаемость больных, продолжительность бессимтомной ремиссии заболевания, частоту рецидивов стенокардии и динамику клинических форм ИБС, частоту кардиальных осложнений, необходимость в повторном стационарном лечении и регулярном приеме лекарств, трудоспособность больных. Продолжительность наблюдения больных после операций составила 9,5±1,5 (7-14) лет. В анкеты для больных включили вопросы по оценке самочувствия, продолжительности бессимптомного периода, сроках развития стенокардии и ИМ в отдаленном периоде после

операций, необходимости регулярного приема лекарств и повторных госпитализаций в кардиологический стационар, переносимости физических нагрузок, трудоспособности, результатам повторных исследований КА и повторных оперативных вмешательств на КА. Опрос проводился у 430 больных, ответы были получены от 242 больных, показатель отклика составил 56%.

Эффект операций оценивали по продолжительности бессимптомного периода ИБС: до 1 года - неудовлетворительный, от 1 до 5 лет -удовлетворительный, от 5 до 10 лет - хороший, от 10 лет и более - очень хороший.

Для анализа закономерностей послеоперационной динамики состояния КА и коронарных шунтов были изучены данные коронарошунтографий, выполненных в 2000-2005 г.г. в независимой выборке из 112 оперированных больных с рецидивом стенокардии. При оценке результатов учитывали вид сосудистых трансплантатов, особенности конструкций аортокоронарных шунтов, использование метода искусственного кровообращения во время операций.

Для определения среднего физиологического уровня объемного кровотока по ВГА провели анализ исходных показателей объемной скорости кровотока в независимой выборке из 100 больных, которым в 2005 г. перед операцией коронарного шунтирования было выполнено ультразвуковое исследование.

Изучили исходное состояние больших подкожных вен голеней, использованных в качестве аортокоронарных шунтов у 24 больных. При этом сопоставлялись клинические данные, характеристики ультразвукового исследования, результаты гистологического исследования биоптатов БПВ перед операцией коронарного шунтирования.

Статистический анализ. Задача статистического анализа включала сопоставление основных оценочных параметров непосредственных и отдаленных результатов операций в группах больных с различными вариантами коронарного шунтирования и прямых реконструктивных операций на коронарных артериях.

При сравнении групп проводили проверку статистических гипотез. Уровень статистической значимости установили равным 0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии различий групп не отклонялась при р>0,05. Нулевую гипотезу отклоняли и признавали различия групп статистически значимыми при/К0,05

Сопоставление групп больных по количественным признакам, вид распределения которых не анализировался, проводили непараметрическими методами с помощью U-критерия Маша-Уитни. Для оценки различий относительных частот признаков в группах использовали двусторонний критерий статистической значимости.

Анализ выживаемости больных и доли бессимптомных больных в отдаленном периоде после операций проводили методом Каплана-Мейера. Группы больных сравнивали по времени наступления изучаемого исхода. Для оценки статистической значимости различий сопоставляемых параметров использовали Лог-ранговый критерий

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета компьютерных программ STATISTICA (Stat Soft, USA, 1999).

Инструментальные методы. Для решения поставленных в исследовании задач больным выполняли: электрокардиографию, велоэргометрический или

тредмил-тест на переносимость физических нагрузок, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов, селективную полипозиционную коронарографию и коронарошунтографию, гистологическое исследование биоптатов большой подкожной вены, проводили анкетный опрос больных в отдаленном периоде после операции.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. Анализ ЭКГ проводили с оценкой 12 общепринятых отведений. При анализе ЭКГ в раннем послеоперационном периоде у значительного числа больных без клинических проявлений коронарной недостаточности в условиях покоя регистрировались неспецифическое снижение амплитуды зубцов и изменения конечной части желудочкового комплекса в большинстве отведений, как правило, обусловленные реактивным послеоперационным перикардитом, которые могли симулировать острую ишемию миокарда. Дифференцированную оценку изменений ЭКГ проводили с учетом клинических данных. Критериями диагностики операционного инфаркта миокарда считали характерные изменения ЭКГ очагового характера в сочетании с клиническими проявлениями острой сердечной недостаточности и усугублением или появлением новых зон асинергии миокарда при ЭхоКГ.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ. Толерантность больных к физической нагрузке оценивали по величине пороговой мощности нагрузки. Исследование проводили при стабильном клиническом состоянии больных, отсутствии отрицательной динамики ЭКГ в покое.

Пробу с физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ) проводили по методике дозированной физической нагрузки. Для определения порога толерантности применяли метод прерывистой ступенчато возрастающей нагрузки с отдыхом между каждым уровнем нагрузки в течение 3-5 минут. Наиболее эффективным считали время нагрузки до состояния Steady state по основным показателям (Чернявская З.В., 1978). Мощность нагрузки и темпы ее увеличения определяли по протоколу R.A. Bruce (1969). Запись ЭКГ проводили от 12 отведений в покое, через каждый трехминутный интервал нагрузки и на 1,2,3,6 и 9 минутах восстановительного периода, при необходимости - до 16 минут.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ. Исследование проводили на аппаратах «Toshiba» (Япония) с датчиком 2,5 МГц в положении больного на спине или на боку. Методом секторального двухмерного сканирования по методике Н. Feigenbaum (1986) исследовали структуры сердца, сократимость миокарда левого желудочка, внутрисердечную гемодинамику. Определяли размеры камер сердца и корня аорты, рассчитывали фракцию выброса левого желудочка, ударный объем, сердечный индекс, массу миокарда, наличие зон асинергии миокарда.

Интегральным показателем сократительной функции миокарда считали расчетную величину фракции выброса левого желудочка.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ. Исследование внутренних грудных артерий и больших подкожных вен голеней проводилось на ультразвуковых аппаратах экспертного класса «Antares» фирмы «Simens» (Германия) методом ультразвукового сканирования с использованием режима серой шкалы, цветового доплеровского режима и спектрального доплеровского режима. Оценивали диаметр и проходимость сосудов на различных уровнях,

толщину и дифференцировку слоев венозных стенок, состояние и функцию клапанов вен, наличие варикозных изменений в БПВ и ее притоках, показатели линейной и объемной скоростей кровотока по ВГА на уровне II и III межреберных промежутков.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ШУНТОГРАФИЯ. Исследования выполняли на ангиографической установке CAS-8000V с цифровой системой преобразования изображения DFP-2000A фирмы «Toshiba» (Япония) и установке «Angiostar» с системой для дигитальной субтракционной ангиографии «Digitron» фирмы «Simens» (Германия). Контрастное вещество вводили автоматическим инъектором MEDRAD MARK V Plus (США), скорость введения контрастного вещества составляла 20 мл/с.

Контрастирование левой КА выполняли в прямой, переднеправой и левой косых проекциях. Исследование ПКА выполняли в прямой и левой косой проекциях. CJ1KA оценивали в аксиальной проекции.

Для оценки аортокоронарных шунтов применяли методику ротационной дигитальной субтракционной ангиографии. Угловая скорость ротации штатива рентгеновской трубки при контрастировании восходящей аорты составляла от 15 до 307с, при селективном исследовании шунтов - не менее 307с, скорость регистрации изображения составляла 30 кадров/с и 60 кадров/с соответственно Ротация трубки производилась как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ. Исследовали фрагменты больших подкожных вен голеней протяженностью по 5 мм, взятые на уровне дистального и проксимального концов венозного трансплантата. Материал фиксировали 10% раствором формалина. Проводили стандартную гистологическую проводку материала, который затем заключался в парафиновые блоки. Срезы с парафиновых блоков окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином. Микропрепараты исследовали на световом микроскопе «Leica DM LA» (Германия) при 100- и 200-кратном увеличении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ клинических исходов операций на коронарных артериях в общей совокупности больных ИБС, оперированных с 1992 по 1999 годы. Из 836 оперированных больных в госпитальном периоде умерли 67, средняя операционная летальность за 8-летний период составила 8%, к завершению исследования, в течение 1998-1999 г.г., общая операционная летальность больных ИБС не превышала 0,9%.

Более позитивные показатели отмечались у больных, которым было выполнено коронарное шунтирование. У больных, которым выполнялись прямые реконструктивные операции на коронарных артериях, был зарегистрирован самый высокий уровень операционной летальности (рис. 4).

25 i

группы больных ВАКШ/ИК ■ АКШ без ИК ОМКШ ШПРО Рис 4 Средняя многолетняя летальность при различных видах операций, % (n/N)

Для операций изолированного МКШ ПМЖВ характерен самый низкий уровень операционной летальности, обусловленный не только известными преимуществами нативной ВГА в качестве сосудистого трансплантата, но и небольшим объемом поражения коронарного русла - более чем у 60% больных была поражена только ПМЖВ. У больных после МКШ отмечены лучшие показатели отдаленного периода: 14-летняя выживаемость составляет 94%, в среднем в течение 6,5 лет 97% больных сохраняют трудоспособность, лишь 45% больных после операции вынуждены принимать лекарства регулярно (табл. 10).

Аналогичные результаты получены после операций АКШ ПМЖВ в условиях ИК. Операции в исследуемой группе не сопровождались летальными исходами и инфарктами миокарда, 14-летняя выживаемость больных составляет 90%, доля бессимптомных больных в отдаленном периоде аналогична таковой после МКШ ПМЖВ.

При ангиографических исследованиях у больных с рецидивом стенокардии через 14 лет после коронарного шунтирования выявляются полноценно функционирующие как артериальные, так и венозные шунты.

Статистически значимые различия между группами в отдаленном периоде после АКШ и МКШ демонстрируют клиническую тяжесть больных, перенесших АКШ. Больные после АКШ были старше по возрасту, у них чаще встречался сахарный диабет, большее число больных были вынуждены принимать лекарства регулярно, они реже сохраняли трудоспособность, превалирующая часть из них имели инвалидность. Клинически значимые различия отмечаются по частоте развития ИМ, доле больных с гипертонической болезнью и мультифокальным атеросклерозом, недостаточностью кровообращения; больные после АКШ чаще подвергаются повторному стационарному лечению и повторным вмешательствам на коронарных артериях (табл. 10).

Несмотря на указанные особенности, 84% больных после АКШ отметили положительный эффект операции продолжительностью более 5 лет, из них 30% отмечают хорошее самочувствие более 10 лет.

Таблица 10

Характеристика больных в отдаленном периоде после операций

Показатели КШПМЖВ Р

АКШ МКШ

Срок наблюдения больных после 8,9±3,0 9,1 ±2,8 0,966

операции, годы (M ±s)

Возраст больных, годы (M ±s) 65±9 59±9 0,009

Количество больных с рецидивом 21/36 (58%) 16/29 (55%) 0,809

стенокардии

Сроки развития рецидива стенокардии, 6,6±3,5 7,6±3,6 0,355

годы (M ±s)

Количество больных с ИМ после 5/36 (14%) 2/29 (7%) 0,371

операции

Сроки развития ИМ после операции, 8,2±3,3 4,5±2,1 0,121

годы (M ±s)

Количество больных с НКII ст. 13/29 (45%) 8/28 (29%) 0,217

Количество больных с нарушением 18/30 (60%) 12/28 (43%) 0,2

сердечного ритма

Количество больных с ГБ I - II ст. 21/30 (70%) 14/27 (52%) 0,169

Количество больных с 9/27 (33%) 5/29 (17%) 0,171

мультифокальным атеросклерозом

Количество больных с сахарным 8/27 (29%) 1/29 (3%) 0,009

диабетом

Количество больных, принимающих 29/35 (83%) 13/29 (45%) 0,002

лекарства регулярно

Количество больных, вынужденных 17/36 (47%) 9/29(31%) 0,195

повторно лечиться в стационаре по

поводу'ИБС

Количество больных, повторно 6/36 (17%) 2/29 (7%) 0,231

оперированных на КА

Сроки повторных операций на КА, годы 6,4±2,5 8 1

(M±s)

Количество трудоспособных больных 19/34 (56%) 28/29 (97%) <0,001

Продолжительность работы после

операции, годы (M ±s) 5,0±4,8 6,5±3,2 0,181

Количество больных, имеющих

инвалидность 27/31 (87%) 19/29 (65%) 0,049

Эффект операций:

- очень хороший 11/37(30%) 8/29 (28%) 0,859

- хороший 20/37 (54%) 15/29 (52%) 0,872

- удовлетворительный 2/37 (5%) 2/29 (7%) 0,732

- неудовлетворительный 4/37(11%) 4/29(14%) 0,714

Таким образом, в сравнении с ВГА -трансплантатом для шунтирования коронарных

идеальным артериальным артерий - подтверждена

функциональная надежность аортокоронарных шунтов из большой подкожной вены.

Установлено, что результаты операций в значительной мере зависят от исходного качества сосудистых трансплантатов. В частности, у больных, перенесших МКШ ПМЖВ в условиях ИК, частота операционного инфаркта миокарда достигает 12%, а ранние рецидивы стенокардии отмечены у 8% больных. По результатам коронарошунтографий у больных с рецидивом стенокардии, частота тромбозов ВГА (54%) сравнима с частотой тромбозов венозных шунтов (45%) (р=0,378), а у 21% больных с функционирующими маммарокоронарными шунтами отмечается редуцированный кровоток по шунту на фоне диффузного сужения просвета ВГА менее 1,5 мм. Выявленные факты позволяют предполагать, что одной из причин неудачных результатов МКШ может быть использование ВГА недостаточного диаметра с исходно низким объемным кровотоком.

В публикациях приводятся данные об использовании внутренних грудных артерий с широким диапазоном показателей объемной скорости кровотока от 19 до 80 мл/мин. (Акчурин P.C., 1998; Бураковский В.И., 1989). При этом эффективность МКШ у больных с объемным кровотоком по ВГА менее 20 мл/мин. зависит от фармакологической коррекции (Вечерский Ю.Ю., 2002). К сожалению, мы не встретили обоснований рекомендуемых параметров объемной скорости кровотока по ВГА, позволяющих эффективно использовать артерию в качестве шунта.

В проведенном исследовании изучены исходные ультразвуковые показатели кровотока по ВГА в независимой группе из 100 больных ИБС перед операцией коронарного шунтирования (табл 11).

Таблица 11

Характеристика больных с различным уровнем объемного кровотока по внутренней грудной артерии перед операцией коронарного шунтирования Группы больных Возраст Объемная скорость Диметр ВГА, мм

больных, годы по ВГА, мл/мин

Общая 58±8 (39-76) 49±28 (11-198) 2,7±0,4 (2-4,2)

Со скоростью кровотока 57±8 (42-76) 74±29 (50-198) 2,9±0,4 (2-4,2)

по ВГА более 50 мл/мин

Со скоростью кровотока 59±9 (39-71) 33±10 (11-49) 2,6±0,3 (2,1-3,8)

по ВГА менее 50 мл/мин

Определили, что средняя объемная скорость кровотока по ВГА в общей группе больных составляет 49±28 мл/мин. при индивидуальных колебаниях от 11 до 198 мл/мин.

Опираясь на средний показатель и величину стандартного отклонения, установили физиологическую норму объемной скорости кровотока по ВГА в диапазоне от 21 до 77 мл/мин. с оптимальным уровнем - 50 мл/мин.

Оптимальный уровень объемного кровотока и выше имеют 40% больных в возрасте от 42 до 76 лет. Средняя объемная скорость кровотока по ВГА у них составляет 74±29 мл/мин. С учетом величины стандартного отклонения

минимальный уровень объемной скорости кровотока в оптимальном диапазоне составляет 45 мл/мин. Необходимый уровень объемной скорости кровотока по артерии обеспечивает ее диаметр более 2,5 мм. В изученной выборке больных установленные параметры имели половина больных.

В то же время при исследовании сосудистых трансплантатов из большой подкожной вены у больных перед операцией коронарного шунтирования установлено, что у 17% больных вены могут быть ограниченно пригодны за счет манифестированных и скрытых изменений сосудистой стенки, повышающих риск тромбозов аортокоронарных шунтов. В том числе, по данным ультразвуковой диагностики и гистологических исследований, 10% вен имеют бессимптомные фрагментарные фиброзные изменения стенки, 16% - локальные расширения до 4 мм. Важным обстоятельством является в основном односторонний и фрагментарный характер изменений больших подкожных вен, что позволяет в большинстве случаев использовать их в качестве свободных трансплантатов после иссечения патологических фрагментов. Исключительным преимуществом большой подкожной вены является возможность получения трансплантатов необходимой длины, позволяющей выполнять любой объем реваскуляризации миокарда.

Таким образом, установили зависимость эффективности коронарного шунтирования не столько от вида, сколько от исходного качества шунтов Ультразвуковое исследование позволяет до операции надежно исключить возможность использования дефектных сосудистых трансплантатов.

Анализ влияний искусственного кровообращения на эффективность коронарного шунтирования 1-3 КА не выявил ожидаемых преимуществ операций, выполненных на работающем сердце без ИК.

В раннем послеоперационном периоде группы больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения и без него статистически различались лишь по частоте и продолжительности инотропной поддержки, а также по уровню переносимой физической нагрузки (табл 12).

Таблица 12

Характеристика раннего послеоперационного периода у больных после _АКШ в условиях ИК (п=82) и без ИК (п=112)_

Показатели АКШ Р

сИК безИК

Летальность 5 (6%) 9 (8%) 0,594

Количество больных с операционным ИМ 5 (6%) 5 (4,5%) 0,761

ФВ,% (M±s) 50±10 50±8 0,601

Количество больных с инотропной 66 (80%) 64 (57%) 0,009

поддержкой

Продолжительность инотропной поддержки. 19±22 26 ±25 0,015

часы (Mis)

Продолжительность ИВЛ, часы (M ±s) 16 ±4 14 ±6 0,503

Кровопотеря в I сутки, мл (M ±s) 571±559 655±742 0,249

Продолжительность лечения в ОРИТ, дни 3±1 3±2 0,677

(M±s)

Продолжение табя. 12

Количество больных с пороговой мощностью

физической нагрузки:

-25 Вт 1 (1,2%) 2(1,8%) 0,581

- 50 Вт 11 (13%) 16(14%) 0,841

-75 Вт 28 (34%) 49 (44%) 0,161

- более 75 Вт 25 (30%) 17(15%) 0,012

Продолжительность госпитального периода 29±14 25±10 0,096

после операция, дни (М

Количество больных с рецидивом стенокардии 3 (4%) 7 (6%) 0,534

Статистически значимых различий и сравниваемых группах не было ни по уровню средней многолетней летальности (р=0,251), ни ло частоте фатальных операционных осложнений: инфаркта миокарда (р=0,579), острой сердечной недостаточности (р=0.948), нарушений сердечного ритма (р=0,79Г), кровотечений (р=0,581), гюлиорганной недостаточности (р=1) (рис. 5),

100

80 -

>а"

5 60 -

2 40 -

20 -

ИМ ОСН кровшютеря ПОИ

ииды осложнения

О АКТУ в условиях ИК

IДКШ без ИК

Рис. 5. Частота осложнений у умерших больных, % (п/Ы)

(ИМ - инфаркт миокарда, ОСН - острая сердечная недостаточность, ПОН -полиорганная недостаточность)

Специфическим осложнением искусственного кровообращения явилось лишь острое нарушение мозгового кровообращения, ставшее одной из причин смерти у 4,5% (2/44) умерших больных.

К окончанию исследуемого периода ограничение показаний для выполнения операций без искусственного кровообращения поражением до 3 КА. расположенных преимущественна на перед небо ко вой поверхности сердца, при возможности полной реваскуляризации миокарда позволило оперировать больных без летальных исходов.

В то же время у больных с поражением более 3 КА операционная летальность после коронарного шунтирования, выполняемого в условиях искусственного кровообращения, снизилась до 1%, что оправдывает вывод о большей безопасности искусственного кровообращения в настоящее время.

Отдаленные результаты у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения и без него, также не выявили статистических различий ни по уровню выживаемости (р=0,355) (рис. 6), ни по доле бессимптомных больных (р=0,602), ни по большинству других показателей.

1,04

1 1,02 1 1.00 | 0.98

0,96

« 0,94 | °-9J

к 0,90

I 0,88

m

Р 0,86

0,84 g- 0,82 g* 0,80 0,78

12

годы после операций

-оперированные в условиях ИК о завершенные наблюдения

----оперированные без ИК незавершенные наблюдения

Рис б Выживаемость больных после АКШ в условиях ИК и без ИК (n/N)

Однако следует отметить, что у больных, оперированных на работающем сердце, при одинаковом объеме реваскуляризации миокарда чаще отмечались ранние рецидивы стенокардии (табл. 13).

Таблица 13

Характеристика больных в отдаленном периоде после операций АКШ _в условиях ИК (п=48) и без ИК (п=51)_

Показатели сИК АКШ безИК Р

Срок наблюдения больных после 9,2±1,8 9,7±3,1 0,074

операции, годы (М ±в)

Возраст больных, годы (М ±в) 63,1 ±7,9 63,3±8,8 0,825

Количество больных с рецидивом 23/39 (59%) 26/33 (79%) 0,846

стенокардии

Сроки развития рецидива стенокардии, 7,1 ±2,6 7,4±3,6 0,323

годы (М +8)

Количество больных с ИМ после 8/46(17%) 9/48 (19%) 0,802

операции

Продолжение табл. 13

Сроки развития ИМ после операции, годы 7,9±2,3 8,3±4,1 0,711

(M±s)

Количество больных с НКII ст. 16/42 (38%) 14/41 (34%) 0,705

Количество больных с нарушением 21/42 (50%) 27/45 (60%) 0,351

сердечного ритма

Количество больных с ГБI -И ст. 32/44 (73%) 31/43 (72%) 0,917

Количество больных с мультифокальным 18/44 (41%) 17/41 (41%) 1,0

атеросклерозом

Количество больных с сахарным 8/44(18%) 10/40 (25%) 0,436

диабетом

Количество больных, принимающих 36/46 (78%) 41/49 (84%) 0,457

лекарства регулярно

Количество больных, вынужденных 26/46 (57%) 29/48 (60%) 0,769

повторно лечиться в стационаре по

поводу ИБС

Количество больных, повторно 7/46(15%) 6/49(12%) 0,669

оперированных на КА

Сроки повторных операций на КА, годы 8,2±2,2 6,0±7,1 0,699

(M ±s)

Количество трудоспособных больных 36/47 (76%) 34/48 (71%) 0,582

Продолжительность работы после 5,9±3,9 5,3±4,7 0,623

операции, годы (M ±s)

Количество больных, имеющих 33/43 (77%) 37/43 (86%) 0,286

инвалидность

Эффект операций:

- очень хороший 7/42 (17%) 12/50 (24%) 0,412

- хороший 23/42 (55%) 22/50 (44%) 0,296

- удовлетворительный 11/42(26%) 11/50(22%) 0,655

- неудовлетворительный 1/42 (2%) 5/50 (10%) 0,121

Анализ причин рецидивов стенокардии, по данным коронарошунтографий, установил, что у больных после операций без ИК значительно чаще отмечается тромбоз коронарных шунтов. Тромбоз всех коронарных шунтов развился у 24% (23/96) больных, оперированных в условиях ИК, и у 69% (11/16) больных, оперированных на работающем сердце без ИК (р<0,001). Тромбированные и функционирующие шунты отмечены у 39% (37/96) и 6% (1/16) больных соответственно (р=0,011). Функция всех шунтов была сохранена у 37% (36/96) оперированных в условиях ИК и у 25% (4/16) оперированных без ИК (р=0,354). Таким образом, в целом функционирующие шунты имели 76% больных после операций в условиях ИК и всего 31% больных, оперированных без ИК (р<0,001).

Подробный анализ непосредственных результатов коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения у больных с поражением более 3 КА - основных кандидатов для хирургического лечения -установил, что результаты операций определяются не столько влиянием искусственного кровообращения, сколько повышенной исходной тяжестью

больных за счет факторов операционного риска, значительным объемом операций и применением сложных конструкций шунтов

Известно, что лечебную тактику у больных с поражением более 3 КА в существенной мере определяет объем планируемой реваскуляризации миокарда.

Анализ показывает, что непосредственные результаты КШ у больных с полной и неполной реваскуляризацией миокарда имеют статистически значимые различия только по объему кровопотери в первые сутки после операции и по величине ФВ левого желудочка. Однако при клинической оценке у больных с полной реваскуляризацией миокарда отмечаются высокая операционная летальность и значительная кровопотеря, они нуждаются в продолжительной инотропной поддержке в раннем послеоперационном периоде. По выписке из стационара больные с полной реваскуляризацией имеют низкие показатели сократимости миокарда и хуже переносят физические нагрузки (табл. 14).

Таблица 14.

Характеристика больных в раннем периоде после АКШ в условиях ИК

_с полным (п=37) и неполным (п=92) объемом реваскуляризации миокарда

Показатели Реваскуляризация_ р

полная неполная

Летальность 7 (19%) 9 (10%) 0,165

Количество больных с операционным ИМ 6(16%) 12 (13%) 0,656

ФВ, % (М ±э) 45±6 50±10 0,03

Количество больных с инотропной поддержкой 31 (84%) 80 (87%) 0,656

Продолжительность инотропной поддержки, 34±33 24±26 0,131

часы (М ±з)

Кровопотеря в I сутки, мл (М ±5) 1050±1117 580±549 0,004

Количество больных с пороговой мощностью

физической нагрузки:

-25 Вт - 2 (2%) 0,387

-50 Вт 5 (13%) 11 (12%) 0,875

-75 Вт 10(27%) 32 (35%) 0,382

-более 75 Вт 5 (13%) 24 (26%) 0,111

Продолжительность госпитального периода 35±29 32±20 0,898

после операции, дни (М ±5)

Количество больных с рецидивом стенокардии 1 (3%) 5 (5%) 0,618

Вместе с тем, показатели раннего послеоперационного периода у больных с неполной реваскуляризацией зависят от наличия сочетанного поражения СЛКА и состояния сократительной функции миокарда. Остаточная ишемия миокарда после коронарного шунтирования у больных с поражением СЖА и фракцией выброса левого желудочка менее 0,4 сопровождается повышенной летальностью и значительно увеличивает операционный риск.

Отдаленные результаты операций также не имеют статистически значимых различий. 14-летняя выживаемость больных с полной реваскуляризацией составляет 92%, с неполной - 89% (р=0,847) (рис. 7).

g 1,04

i 1.02 CQ

I 1.00

05 0,98 g

о 0,96

S 0.94 S

a 0.92 ë

g 0,90

S 0,88

S*

0,86

— полная -• неполная

годы после операций

о завершенные наблюдения незавершенные наблюдения

Рис. 7. Выживаемость больных после операций АКШ в условиях ИК с полным и неполным объемом реваскуляризации миокарда (n/N)

Не отличаются группы и по доле бессимптомных больных: положительный эффект операции более 5 лет отмечают 81% больных с полной и 75% больных - с неполной реваскуляризацией (р=0,658). Наряду с этим, у больных с полной реваскуляризацией миокарда чаще развиваются ранние рецидивы стенокардии, лишь половина оперированных больных сохраняют трудоспособность до 5 лет (табл 15).

Таблица 15.

Характеристика больных с полным (п=12) и неполным (п=47) объемом _реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели Реваскуляризация P

полная неполная

Срок наблюдения больных после 9,6±4,0 8,8±2,8 0,066

операции, годы (M ±s)

Возраст больных, годы (M ±s) 62,3±8,0 64,3±7,3 0,431

Количество больных с рецидивом 6/12 (50%) 30/47 (64%) 0,378

стенокардии

Сроки развития рецидива стенокардии, 8,2±4,4 6,8±3,1 0,048

годы (M+s)

Количество больных с ИМ после 2/12(17%) 11/46 (24%) 0,607

операции

Сроки развития ИМ после операции, годы 7,5±7,7 5,4±3,3 0,622

(M±s)

Количество больных с НК II ст. 1/11 (9%) 12/41 (29%) 0,178

Количество больных с нарушением 7/11(64%) 25/44 (57%) 0,675

сердечного ритма

Количество больных с ГБI - II ст. 8/12 (67%) 33/45 (73%) 0,683

Количество больных с мультифокальным атеросклерозом

Продолжение табл 15 2/11(18%) 15/44(34%) 0,309

Количество больных с сахарным 2/11 (18%) 5/45 (11%) 0,530

диабетом

Количество больных, принимающих 11/12(92%) 37/46 (80%) 0,334

лекарства регулярно

Количество больных, вынужденных 7/12 (58%) 25/46 (54%) 0,805

повторно лечиться в стационаре по

поводу ИБС

Количество больных, повторно 3/12 (25%) 5/46(11%) 0,217

оперированных на КА

Сроки повторных операций на КА, годы 9,0±5,3 7,8±0,9 0,479

(M±s)

Количество трудоспособных больных 6/12 (50%) 34/46 (74%) 0,115

Продолжительность работы после 4,3±4,9 5,4±4,2 0,520

операции, годы (M ±s)

Количество больных, имеющих 9/11(82%) 37/44 (84%) 0,873

инвалидность

Эффект операций:

- очень хороший 4/11 (36%) 8/44(18%) 0,2

- хороший 5/11 (45%) 25/44 (57%) 0,478

- удовлетворительный - 8/44(18%) 0,134

- неудовлетворительный 2/11 (18%) 3/44 (7%) 0,264

Статистический анализ не выявляет прямой зависимости отдаленных результатов операций от полноты объема реваскуляризации миокарда, коронарное шунтирование 2-4 КА, как правило, сопровождается положительным клиническим эффектом

Результаты исследования доказывают, что неполная анатомическая реваскуляризация миокарда у больных с распространенным атеросклерозом КА может обеспечивать клинический эффект полной реваскуляризации за счет исходных и вновь образованных коллатералей между шунтированными и нешунтированными КА. Однако возможность компенсации остаточной ишемии миокарда за счет коллатерального кровообращения напрямую зависит от соотношения количества шунтированных и нешунтированных КА и, главным образом, - от сохранения функции коронарных шунтов. По данным коронарошунтографий, у 67% больных с рецидивом стенокардии реваскуляризация миокарда исходно была неполной, у 40% - сочетается с тромбозом коронарных шунтов.

Эффективность полной реваскуляризации миокарда снижают высокая операционная летальность при шунтировании до 7 КА и значительная частота рецидивов стенокардии в течение 1 года после операций. Основной причиной негативных результатов является ранняя дисфункция шунтов с промежуточными коронарными анастомозами: у больных с отдельными коронарными шунтами рецидивы стенокардии в течение 1 года после операций развиваются в 3%

наблюдений, у больных со сложными шунтами - в 23% (р=0,025). Результаты коронарошунтографий у больных с рецидивом стенокардии показывают, что из 60% функционирующих шунтов, имеющих промежуточные анастомозы, 12% сохраняют свою функцию лишь частично в результате тромбозов конечной части шунтов дистальнее промежуточных анастомозов, до 20% шунтов стенозированы в области промежуточных коронарных анастомозов.

Компромисс между оправданным стремлением к полной реваскуляризации миокарда и оценкой возможности, а также целесообразности шунтирования всех пораженных КА должен исключать крайние позиции: от опасного чрезмерного расширения до необоснованного сокращения объема реваскуляризации миокарда. Поэтому «рациональная» реваскуляризация миокарда, в нашем представлении, означает шунтирование всех пораженных КА диаметром от 1,5 мм, доступных шунтированию, главным образом, на протяжении средней трети артерии, и отказ от шунтирования КА диаметром 1 и менее миллиметров, а также - имеющих распространенное поражение до дистальных отделов.

Проведенное исследование убедительно демонстрирует высокую клиническую эффективность коронарного шунтирования. Средняя 10-летняя выживаемость больных после коронарного шунтирования составляет 90% независимо от количества шунтированных КА и видов сосудистых трансплантатов. Положительный эффект операций более 5 лет отмечают до 80% больных, в среднем 75% больных сохраняют трудоспособность в течение 5 лет.

Анализ эффективности прямых реконструктивных операций на КА не выявил, каких-либо преимуществ относительно коронарного шунтирования, сравнение результатов операций было затруднено небольшим количеством больных этой группы, усложняющим адекватную статистическую оценку результатов.

Операции по восстановлению магистрального антеградного кровотока в пораженных КА выполнялись у больных с изолированным поражением до 2 КА, преимущественно основных стволов левой или правой коронарных артерий. При этом операции на СЛКА отличаются крайне высокой степенью операционного риска, обусловленной высокой частотой операционного инфаркта миокарда и тяжелой кровопотерей в 1 сутки после операции (табл. 16).

Таблица 16.

Характеристика раннего послеоперационного периода у больных с прямой

_реконструкцией СЛКА (п=5) и других КА (п=24)_

Показатели Реконструкция Реконструкция

СЛКА других КА

резекция пластика резекция шунт-

пластика

(п=2) (п=3) (п=6) (п-18) 1114 112 4

45 46 45±9 48±9

Летальность Количество больных с операционным ИМ ФВ, % (М ±5)

Продолжение табл 1 б

Количество больных с 2 1 3 12

инотропной поддержкой

Продолжительность инотропной 38±35 34 23±11 25±20

поддержки, часы (M ±s)

Продолжительность ИВЛ, часы 23 23 19±2 14±8

(M±s)

Кровопотеря в I сутки, мл (M +s) 3250 1000 525±126 603±492

Продолжительность лечения в 2 6 8±11 3±2

ОРИТ, дни (M±s)

Продолжительность 23 37 29±9 28±15

госпитального периода после операции, дни (М ±в) Количество больных с рецидивом 1 стенокардии_

При сравнении показателей раннего послеоперационного периода у больных после АКШ до 2 КА в условиях ИК и у больных после ПРО были выявлены статистически значимые различия по уровню летальности - 6% (5/82) и 24% (7/29) соответственно (р=0,008), по частоте операционного ИМ - 6% (5/82) и 28% (8/29) (р=0,002), по продолжительности лечения больных в ОРИТ - 3±1 и 4,4±5,4 суток (р=0,025). Больные не отличались по продолжительности периода госпитального лечения - 29±14 и 28±13 суток (р=0,737) и по объему кровопотери в I сутки после операции - 571±559 и 859±1270 мл (р=0,1). Однако после реконструктивных операций на СЛКА объем послеоперационной кровопотери значительно превышал кровопотерю после АКШ, составляя в среднем 2500±3132 мл (р<0,001).

Более половины операций на СЛКА сочетались с АКШ в том же сосудистом бассейне, что, наряду с высоким операционным риском, ставит под сомнение целесообразность выполнения реконструкции СЛКА. Что же касается операций на правой коронарной артерии, то в настоящее время у большинства больных с изолированными локальными стенозами артерий может успешно выполняться эндоваскулярная пластика при минимальном риске процедуры.

Операции «шунт-пластики» не имеют принципиальных технических отличий от коронарного шунтирования, их особенностью являются продолженные коронарные анастомозы шунтов с включением в них стенозированных участков КА. Непосредственные результаты операций свидетельствуют о значительном повышении операционного риска при выполнении пластики КА протяженностью более 5 см преимущественно за счет высокой частоты операционного инфаркта миокарда. Наиболее часто выполняется «шунт-пластика» ПМЖВ, более чем у половины больных реваскуляризация миокарда остается неполной. Большинство больных после АКШ в сочетании с «шунт-пластикой» 1-2 КА отмечают положительный эффект операций до 5 лет. Наличие выраженных атеросклеротических изменений в КА на протяжении выполненной «шунт-

пластики» определяет предрасположенность к тромбозу шунтов с продолженными анастомозами.

При сравнении отдаленных результатов АКШ до 2 КА в условиях ИК и реконструктивных операций на КА статистически значимых различий по основным показателям не выявлено: ИМ после операций развился у 17% (8/46) больных после АКШ и у 38% (6/16) - после ПРО (р=0,088), рецидив стенокардии отмечен у 59% (23/39) и 75% (12/16) больных соответственно (р=0,267), положительный эффект операций от 5 до 10 и более лет отметили 72% (30/42) больных после АКШ и 44% (7/16) - после ПРО (/>=0,05).

Таким образом, показания для выполнения прямых реконструктивных операций должны определяться с особой осторожностью и иметь убедительную аргументацию.

Напротив, быстрое развитие метода эндоваскулярной пластики КА значительно расширяет возможности эффективного лечения больных ИБС, подкупая сравнительно невысоким риском. В то же время метод также имеет свои ограничения, связанные с зависимостью его успешного применения от анатомических особенностей пораженных КА, степени и протяженности стенозов в них, выраженности пролиферативной реакции интимы артерий на имплантацию интракоронарных стентов. Отличительной особенностью является высокая экономическая затратность метода за счет высокой цены на расходное оборудование. Например, цена одноразовых комплектов для выполнения операций коронарного шунтирования в условиях ИК в среднем составляет около 30 тысяч рублей («AVANTI» США, 2006 г.), для операций на работающем сердце без ИК -около 54 тысяч рублей («GUADANT» США, 2006 г.), тогда как цена только за 1 коронарный стент без лекарственного покрытия для устранения, как правило, 1 стеноза в пораженной КА составляет около 20 тысяч рублей, а цена коронарного стента с лекарственным покрытием - 70-80 тысяч рублей.

Совершенно очевидно, что коронарное шунтирование в условиях ИК позволяет выполнять различный объем реваскуляризации миокарда с относительно невысоким риском при одних и тех же, сравнительно небольших, затратах, в то время как затраты на выполнение эндоваскулярной пластики пораженных КА находятся в прямо пропорциональной зависимости от количества артерий и стенозов в них, подвергнутых вмешательству.

Учитывая эффективность и привлекательно малую травматичность эндоваскулярной пластики КА, с одной стороны, и значительную дороговизну метода, с другой стороны, его применение целесообразно у больных с изолированными локальными стенозами в 1-2 пораженных КА при благоприятных анатомических условиях - в этом случае метод интракоронарной пластики следует рассматривать в качестве основного. Кроме того, применение метода эндоваскулярной пластики можно считать оправданным у больных и с множественным поражением КА при наличии следующих показаний:

- когда выполнение коронарного шунтирования предполагает крайне высокий операционный риск и ставит под сомнение переносимость операции,

- например, у больных с тяжелой сопутствующей патологией и острым коронарным синдромом,

- когда возможность выполнения коронарного шунтирования ограничена в связи с отсутствием приемлемых сосудистых трансплантатов, в том числе -у оперированных больных с рецидивом стенокардии. В этих случаях даже неполная реваскуляризация миокарда путем интракоронарной пластики 1-2 «симптомосвязанных» КА может предупредить развитие опасных осложнений ИБС и улучшить качество жизни больных.

В основе хирургической тактики у больных ИБС должна лежать взвешенная оценка выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий, клинических проявлений заболевания и степени операционного риска, экономической целесообразности использования различных методов реваскуляризации миокарда (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм лечебной тактики у больных ИБС

У больных с наличием в КА атеросклеротических стенозов более 50% хирургическая тактика определяется количеством пораженных КА и степенью операционного риска.

Больным с изолированным поражением 1-2 КА показано выполнение эндоваскулярной пластики или коронарное шунтирование без искусственного кровообращения. При множественном поражении КА следует выполнять коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, оптимальным вариантом которого является сочетанное МКШ и АКШ. У больных с крайне высоким риском операций допустимо выполнение эндоваскулярной пластики доступных вмешательству КА даже при условии неполной реваскуляризации миокарда.

Взаимное дополнение методов коронарного шунтирования и эндоваскулярной пластики коронарных артерий в отдаленном периоде после операций на КА позволяет значительно увеличить общую продолжительность ремиссии заболевания у больных ИБС.

Таким образом, индивидуальный характер хирургической тактики, использование методов реваскуляризации миокарда с учетом особенностей каждого больного, клинической и экономической целесообразности позволяют значительно расширить возможности хирургического лечения больных ИБС и повысить его эффективность.

ВЫВОДЫ:

1. На современном этапе развития кардиохирургии наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда у больных с распространенным поражением коронарных артерий по-прежнему остается коронарное шунтирование. Средняя 10-летняя выживаемость после коронарного шунтирования составляет 90% больных. Положительный эффект операций более 5 лет отмечают до 80% больных. 75% больных после операций сохраняют трудоспособность в течение 5 лет.

2. Клинические результаты операций определяются не столько видом, сколько исходным качеством сосудистых трансплантатов и темпами атеросклеротических изменений в коронарных артериях и шунтах. Сосудистые трансплантаты из внутренней грудной артерии и большой подкожной вены даже в группе больных с рецидивом стенокардии могут сохранять функцию полноценных коронарных шунтов более 14 лет.

3. У больных, с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования отсутствуют статистические различия в частоте тромбозов венозных шунтов и внутренней грудной артерии (р>0,05). При этом у 21% больных с сохраненной функцией маммарокоронарного шунта отмечается недостаточный диаметр просвета внутренней грудной артерии с редукцией кровотока в ней и коронарной недостаточностью. Диаметр внутренней грудной артерии более 2,5 мм и уровень объемного кровотока более 45 мл/мин. обеспечивают эффективное использование артерии для коронарного шунтирования.

4. Основным преимуществом большой подкожной вены является возможность безопасного получения сосудистых трансплантатов необходимой длины при выполнении любого объема реваскуляризации миокарда. Ограничение возможностей использования большой подкожной вены в качестве сосудистого трансплантата связано с тем, что у 17% больных ИБС, идущих на операцию, имеются признаки исходной патологии вены.

5. Непосредственные и отдаленные результаты шунтирования до 3 коронарных артерий не имеют статистических различий по абсолютному большинству показателей при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения и без него (р>0,05) Клинические результаты операций зависят от количества нешунтированных коронарных артерий, высокую эффективность операций обеспечивает полная реваскуляризация миокарда. Функционирующие коронарные шунты отмечается у 76% больных с рецидивом стенокардии, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и лишь у 31% больных после операций на работающем сердце без искусственного кровообращения (р<0,001).

6. У больных с поражением более 3 коронарных артерий непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования с полной реваскуляризацией миокарда характеризуются более значительным объемом кровопотери в 1 сутки после операции (р=0,004) и более выраженным снижением фракции выброса левого желудочка (р=0,03) по сравнению с операциями, при которых не шунтируется часть пораженных коронарных артерий, имеющих диаметр менее 1,5 мм и протяженные стенозы до дистальных отделов. Вместе с тем, в отдаленном периоде у больных с полной реваскуляризацией миокарда втрое реже развивается манифестированная недостаточность кровообращения (р=0.178). По большинству других клинических показателей, включая выживаемость в течение 14 лет, больные с различным объемом реваскуляризации не имеют значимых отличий (р>0,05).

7. Прямые реконструктивные и пластические операции на коронарных артериях не имеют преимуществ относительно коронарного шунтирования. Прямые реконструктивные операции отличаются более высоким уровнем операционной летальности (р=0,008), существенно большей частотой операционного инфаркта миокарда (р=0,002) и более значительным объемом кровопотери в 1 сутки после реконструкции ствола левой коронарной артерии (р<0,001). Клинические показатели отдаленного периода после прямых реконструктивных операций и аортокоронарного шунтирования не имеют значимых различий (р>0,05).

8. Рациональный выбор хирургической тактики на основе: а) определения оптимального объема реваскуляризации миокарда с отказом от шунтирования коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм и имеющих стенозы до уровня дистальных отделов, б) использования для коронарного шунтирования внутренней грудной артерии с объемной скоростью кровотока более 45 мл/мин. и большой подкожной вены без исходных патологических изменений сосудистой стенки, в) учета клинического

состояния больных и степени операционного риска позволяет снизить операционную летальность до 1%, повысить клиническую и экономическую эффективность коронарного шунтирования как в условиях искусственного кровообращения, так и без него.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургическую тактику у больных ИБС, главным образом, определяют: характер поражения коронарных артерий, предполагаемый объем реваскуляризации миокарда, качество сосудистых трансплантатов, клиническое состояние больного и степень операционного риска.

2. В основе определения рационального объема реваскуляризации миокарда лежит стремление шунтировать все доступные атеросклеротически измененные коронарные артерии, имеющие гемодинамически значимые стенозы. Однако вследствие высокой вероятности ранних тромбозов коронарных шунтов целесообразно отказаться от шунтирования коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм; имеющих атеросклеротические изменения на всем протяжении, включая дистальную часть артерий. Неполная реваскуляризация миокарда у больных с поражением более 3 коронарных артерий может быть в разной степени компенсирована за счет коллатерального коронарного кровообращения в зависимости от соотношения количества шунтированных и нешунтированных артерий.

3. Наиболее информативным методом оценки исходного качества сосудистых трансплантатов является ультразвуковое исследование, позволяющее достоверно оценить наличие патологических изменений сосудистой стенки, характер и скоростные характеристики магистрального кровотока.

4. Большая подкожная вена все так же является функционально надежным сосудистым трансплантатом. Предпочтительно использовать фрагменты большой подкожной вены голеней, имеющих диаметр 3-4 мм, при необходимости вена может быть использована на всем протяжении. При отсутствии патологических изменений в основном стволе большой подкожной вены наличие варикозно измененных притоков не является противопоказанием для ее использования в качестве сосудистого трансплантата.

Объемная скорость исходного кровотока по внутренней грудной артерии более 45 мл/мин. обеспечивает его достаточность для коронарного шунтирования.

Вследствие значительной частоты исходного поражения атеросклерозом и выраженной склонности к спастическим реакциям лучевую артерию оправдано использовать в качестве сосудистого трансплантата, главным образом, при неудовлетворительном качестве большой подкожной вены.

5. В случаях необходимости шунтирования до 3 коронарных артерий, имеющих диаметр более 1,5 мм и локальные стенозы более 75% до уровня средней трети артерии, при сохраненной сократительной функции миокарда и стабильном клиническом состоянии больных коронарное шунтирование может успешно выполняться на работающем сердце без искусственного

кровообращения. Трудности в позиционировании сердца или выделении коронарных артерий определяют показания к продолжению операции в условиях искусственного кровообращения.

6. Коронарное шунтирование 3 и более коронарных артерий целесообразно выполнять в условиях искусственного кровообращения, обеспечивающего возможность оптимального доступа к коронарным артериям различной локализации. Для множественного коронарного шунтирования в равной степени могут быть использованы как отдельные шунты для каждой коронарной артерии, так и шунты с промежуточными коронарными анастомозами. При выполнении промежуточных маммарокоронарных анастомозов необходимо в предоперационном периоде тщательно оценить достаточность объемного кровотока по внутренней грудной артерии для шунтирования нескольких коронарных артерий.

7. Операции «шунт-пластики» целесообразно применять на коронарных артериях, принимающих участие в кровоснабжении значительного объема миокарда, при диаметре артерий более 1,5 мм, когда стенозирующие атеросклеротические бляшки располагаются в проксимальной трети, а также на границе средней и дистальной третей коронарных артерий. В этом случае продленный анастомоз в средней-дистальной третях коронарной артерии с включением в него стенозированного участка позволит восстановить кровоток на протяжении большей части пораженной артерии и ее ветвей. Протяженность участка реконструкции коронарной артерии более 5 см увеличивает риск операционных осложнений.

8. Необходимо с осторожностью определять показания для восстановления антеградного магистрального кровотока в пораженных коронарных артериях с помощью операций прямой реконструкции, они могут быть оправданы при невозможности использования методов эндоваскулярной пластики и коронарного шунтирования.

9. При наличии показаний для реваскуляризации миокарда и высоком операционном риске, ставящем под сомнение переносимость больным операции коронарного шунтирования, целесообразно выполнять эндоваскулярную пластику лишь доступных «симптом-определяющих» коронарных артерий независимо от объема поражения коронарного русла.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Ранние операции аортокоронарного шунтирования в подостром периоде нетрансмурапьного инфаркта миокарда при ранней постинфарктной стенокардии // Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 1995. - С. 12-17. (соавт.: Михеев A.A., Пайвин A.A., Шаенко О.Ю.)

2. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с ишемической болезнью сердца при распространенном коронаросклерозе // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 175-176. (соавт.: Михеев A.A., Пайвин A.A., Фролов A.B., Карпун H.A., Кранин Д.Л., Дьяков C.B., Дьяков А.Ю.)

3. Использование паравертебральной блокады при операциях на сердце // Воен,-мед. журн. - 1997. - № 12. - С. 48. (соавт.: Карпун H.A., Пасько В.Г., Руденко М.И., Михеев A.A.)

4. Оценка опыта 139 операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 4. — С. 12-15. (соавт.: Михеев A.A., Пайвин A.A., Фролов A.B., Карпун H.A., Кранин Д.Л., Чернов С.А., Господаренко А.Л., Соловьев Г.М.)

5. Профилактика повышенного фибринолиза при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения // Воен.-мед. журн. - 1997. -№ 11. - С. 55. (соавт.: Карпун H.A., Андрюшкин В.Н., Михеев A.A., Заварзин А.Ю., Кранин Д.Л.)

6. Резекция и протезирование пораженных коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1997. - № 7. - С. 51-54. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Карпун H.A.)

7. Хирургическое лечение больного ишемической болезнью сердца в подострой фазе инфаркта миокарда, в стадии формирования постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 3. - С. 57. (соавт.: Михеев A.A., Пайвин A.A., Кранин Д.Л., Фролов A.B., Овчаров P.C., Дьяков

A.Ю.)

8. Опыт использования эпидуральной анестезии как компонента общей анестезии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца и ее осложнений // Матер. IV Всероссийск. съезда серд.-сосуд. хирургов - М., 1998. - С. 209. (соавт.: Карпун H.A., Руденко М.И., Михеев A.A., Пасько В.Г., Андрюшкин

B.Н., Хренов Ю.В., Кранин Д.Л., Заврзин А.Ю.)

9. Результаты реваскуляризирующих операций у пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - № 4. - С. 12-15. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Карпун H.A., Дьяков А.Ю.)

10. Ротационная цифровая ангиография с субтракцией при определении проходимости аутовенозных аортокоронарных шунтов // Неотложная медицинская помощь (состояние проблемы, перспективы развития): Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 1998. - С. 220-221. (соавт.: Климов В.П., Кучеров В.В., Михеев A.A.)

11. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий // Матер. IV Всероссийск. съезда серд.-сосуд. хирургов. - М., 1998. - С. 69. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Карпун Н.А, Климов В.П )

12. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий II Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1998. - № 5. - С. 39-41. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Карпун H.A., Дьяков C.B., Климов В.П., Чернов С.А., Господаренко А.Л., Чернов М.Ю., Вире Э.А.)

13. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца с локальными аневризмами коронарных артерий в острой и подострой стадиях инфаркта миокарда // Неотложная медицинская помощь (состояние проблемы, перспективы развития): Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. -

M., 1998 г. С. 24. (соавт.: Михеев A.A., Кучеров В.В., Кранин Д.Л., Карпун

H.A., Дьяков А.Ю., Дьяков C.B., Кожемяка И.В.)

14. Хирургическое лечение разрыва аневризмы правой коронарной артерии в острой стадии инфаркта миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - № 4. - С. 73-74. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Карпун H А., Дьяков А.Ю.)

15. Цифровая субтракционная ангиография в оценке изменений коронарного кровообращения в различные сроки после операций аортокоронаого шунтирования // Неотложная медицинская помощь (состояние проблемы, перспективы развития): Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М., 1998. - С. 217-219. (соавт.: Климов В П., Кучеров В.В., Михеев A.A.)

16. Эффективность аортокоронарного шунтирования при распространенном атеросклерозе коронарных артерий // Воен.-мед. журн. - 1998. - № 3. - С. 4547. (соавт.: Михеев A.A., Господаренко А.Л., Карпун H.A.)

17. Аортокоронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца с поражением ствола левой коронарной артерии II Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 1999. - С. 20-21. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Кожемяка И.В., Карпун H.A., Дьяков C.B., Овчаров P.C., Корнеев Н.В.)

18. Использование ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при исследовании аутовенозных аортокоронарных шунтов // Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии: Матер, международного симпозиума. - М., 1999. - С. 9. (соавт.: Климов В.П., Ардашев A.B., Михеев A.A., Кучеров В.В., Господаренко А.Л.)

19. Методы профилактики послеоперационного перикардита у кардиохирургических больных // Матер. V Всероссийск. съезда серд.-сосуд. хирургов. - Новосибирск, 1999. - С. 229. (соавт.: Михеев A.A., Кожемяка И.В., Кранин Д.Л.)

20. Операционная нормоволемическая гемодилюция - альтернатива переливанию компонентов донорской крови при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2000. - № 2. -С. 24-25. (соавт.: Карпун H.A., Михеев A.A., Мороз В.В.)

21. Опыт 233 операций аортокоронарного шунтирования и маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца II Матер. VI Всероссийск. съезда серд -сосуд, хирургов: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2000. - Т.

I. - № 6. - С. 160. (соавт.: Михеев A.A., Кранин Д.Л., Кожемяка И.В, Карпун H.A., Хренов Ю.В.)

22. Хирургическое лечение осложненных форм ишемической болезни сердца у пациентов старше 60 лет // Матер. IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН. - М., 2000. - С. 222. (соавт.: Михеев А.А, Кранин Д.Л., Кожемяка И.В., Карпун H.A.)

23. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста // Матер. IX Всероссийск. съезда серд.-сосуд хирургов: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2003. - Т. 4. - № 11. - С. 72. (соавт..

Михеев A.A., Кранин Д.Л., Морозов Д А., Ткачев Е.В., Хренов Ю.В., Кожемяка И.В, Карпун H.A.)

24. Влияние объема реваскуляризации миокарда на непосредственные результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца // Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда: Матер. IV международной научной конференции - М., 2005. - С. 70-71. (соавт.: Вире Э.А., Михеев A.A., Мапеник О.М.)

25. Сравнительный анализ отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и без искусственного кровообращения // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М., 2006. - С. 17-18. (соавт.: Михеев A.A., Ткачев Е.В., Стец В.В., Овчаров P.C., Гайдуков A.B., Грабко H.H., Попов A.A.)

26. Сравнительный анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии и аутовенозных сосудистых трансплантатов // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 2006. - С. 16-17. (соавт.: Михеев A.A., Ткачев Е.В., Стец В.В., Овчаров P.C., Гайдуков A.B., Грабко H.H., Попов A.A.)

27. Экономическое обоснование хирургической тактики при лечении больных ишемической болезнью сердца // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. — М., 2006. - С. 18-19. (соавт.: Михеев A.A., Ткачев Е.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БПВ - большая подкожная вена

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВЭМ - велоэргометрия

ПБ - гипертоническая болезнь

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ _ искусственная вентиляция легких

ИК _ искусственное кровообращение

ИМ _ инфаркт миокарда

КА _ коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КШ - коронарное шунтирование

КШГ - коронарошунтография

ЛЖС - левый желудочек сердца

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ _ маммарокоронарное шунтирование

НК - недостаточность кровообращения

НПРВ _ неполная реваскуляризация миокарда

НС - нестабильная стенокардия

НСР _ нарушения сердечного ритма

ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОГ _ общая гипотермия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН - острая сердечная недостаточность

Г1КА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

ПОН - полиорганная недостаточность

ПРВ - полная реваскуляризация миокарда

ПРО - прямые реконструктивные операции

СЛКА _ ствол левой коронарной артерии

ФВ - фракция выброса левого желудочка сердца

ФК - функциональный класс

ФХК - фармакохолодовая кардиоплегия

ЦГД - центральная гемодинамика

ЭКГ _ электрокардиография

ЭхоКГ _ эхокардиография

Пришгго к исполнению 23/03/2007 Исполнено 26/03/2007

Заказ №224 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 www autoreferat.ni

С тех пор, как 1' Фавплоро в 1979 году. обобщил свий mhoi олсгииП опыт оперший ид коронарных apicpiux, дакали ВЫСОКУЮ зффсЮкВИОСТЬ II относительную бекигасиость коронарного шузгптромния • условия* искусственного кровообращения, хирургическая рсваскуляршапня мнокпрли '«>■ прежнему остается основным нетолом лечении бальных иихмичсской болезнью сердил Ежегодно ■ мире выполняются сотни тысяч операции коронарного шунтирования

Накопленный опыт позволил значительно анпаггь операционный риск, летальность при плановых операциях в группе больных моложе 65 лег и без значитсльнмх нарушений функции ясного желудочка nc превышает 1% (18, 22,61, 121, 131]- Лица в группах риска, у больных с нестабильной стякисврднеЯ, поражением спнма левой коронарной артерии и низко!) сократтггелыюй функцией л «мир ж ел у до на, операционная легальность при сочетании факторов риска достигает 12% (II,

Эффективность коронарного ШуппфОванна наиболее высока у Сольных с ч Itorococулистым поражением коронарного русла. Отсутствие стенокардии в течение [О дет после операций отмечает да 63% больных Птлшстаяя пыжинаемшп ь больных поем oiiepaiuui составляет 92%, а течение 10 лет выживают белым* [1831- Средни продолжительность жннсн после коронарного шунтирования. например, больных с поражением ствола левой коронарной артерии составляет 13 лет, по сравнению с 6 годами в труппе медикаментозной терапии (117,137,162]

В та же время хирургически реввекуляришцня миокарда не может радикально решил, проблему лечения ИБС, в основе которой лежит системное 1юражеиис артерий атеросклерозом Операция аналогична перевалу часовой cipeaiui назад при заболевании с иеушлкшн течением (1011- Отдаленные рецидивы стенокардии и тот факт, что около половины больных после операции в дальнейшем умирают от сердечных причин, определяют «ахиллесову пату» хирургического лечения - отсроченное игретрессированнс атеросклероза в коронарных артериях и тунгах |7.40, 1 IS. 131]. tki литературным дашшч, n течение первого года после операции могут сриш'шрошзться от 12% до 31*» корощрмых шуттм (12, 30, ISO, 173, 185. 102), ■ последующем сжегоднм частота тромбонов шутов колеблете» от 4% ло 9% [12, 154,155.164].

HiBcctno. >по использование нативноП внутренней грудной артерии для шутпироваши поражении* кяронариих артерий обеспечивает более продолжительную фуиипоо яоромориого тунги. В связи с этим » последние гели значительно кнрос интерес к. киможиоети использования аутвартернй для полной реваскудяримпни миокарда [31, 7S, 41. 160, 178, 106]. Предлагается применять внутренние грудине и лучевые артерии км в ячестве свободных трансплантатов, так и в пик сложны*, комтютитныз шунтов Олико олыт операций аугоортервальноП рсваскуляркзашш чножарда саде иадоетвточво велик it jk пинлмт оценить отдаленные результаты их иснолыования iu протяжении 10 лет. Положительные непосредственные результаты олермДО аргумент ируются данными коронарошуитотрзфкП. выполняемых, как привило, в период геештлыюго лечения больных и до 5 лет посте оперений- При этом ангнофлфянсскич ИССЛСДОШМЯМ полнергяюгея в большинстве случаев до 30% о1(срнроватишх больных, что норялу с отсутствием данник о критериях обора больных для исследований значительно влияет на достоверность внаютв- При сраштши результатов коронарного шунтирования с нСшкЮоПВиеЫ венозных и артериальных траиешшпатов не всеми игтертшн приводятся данные о |ицдом|гиции труня вольных но наличию факторов риска операций и объему дополненной рещулцщют миокарда.

С повышением птможностеА технического обеспечения операннй Ш1 коронарных артерия* вновь возродился итгтерсс к выполнении коронарного шунтирования бет использования искусственного кровообращения е целью снижения онераниипгого рисэл (4,14.79,128, 145, 147,152). Внедрение в практику систем стпби,ипаш111 «жрвшвюшегоея сердш для улучшения условий формирования коронарных анясгомотов позволило увеличить объем выполняемой рсваеку.тяризаиин мноардя та счет шунтирования коронарных артерий на дипфрягзмлыюй поверхности сердил- Обнадеживающие непосредствоишс результат оперший на работающем сердце привели к ужпнеиию и* удельного соотноси ез rj и я обшем MMtHIK операций корм шр no го шунтирования. Однако операции бо искусственного яровосбращеиия все также отличаются технической сложностью, обусловленной условиями ллнамичесхой иестаймдьиоста операционного пол* п сохраненным кровотоком в коронарных артериях, нарушениями гсиалапнынжи во время полпшоииромния серлип при некоторых &1р)шпах его анатомии [ 114| Неблагоприятные условна увеличивают вероятность технических ошибок при выполнении операции. Достаточно частая необходимость перехода на искусе! венное хровообрашеиие по время операций у ряда больных i-окжг демо1ктрнруег офаничснность вмможшк-гсЛ ■ишл.пкгнин огеронлП на ра&махИцсМ есрДИс |>( 1,123]. В то Же время, Накопленный Ocibtf И yconcplactlL imnmiuiuc методики искусственного кровообращения и анестезии, ноше лдачо*иости в лсчеасии Сольных после операций с искусственным кровообращением исивссиют ■ otrnwonutuK условиях выполнять любой обьсы рс воску .тнримшеи «нонрлл при кппшндльиоч риске специфических осложнен л Л

Существует ммне о наличии преимуществ прямых рвязис гру ктивных оперший ил хороллриых цлерихх по сравнению с коронарный uiymiiponiuuieu у определенной част банных ИБС. На фоне вотрястюошнх яотможттетей интервенционной кирдип-Книи продолжают выполниться операции прямой реконструкции и плдстики пораженных коронарных артерий, направленные на восстановление я них пнтегрялшмп кровотока, n.tn увеличение воэможноегсЯ шутпировлши яртерий с лнетальнай формой поражения [46, 61, 84, [77]. Количество лтнч онерашй не значительно. опыт их выполнения не велик, в опубликованных исследовмпич приводятся, как правило, непосредственные результаты оперший Обьскпсвноя оценка прямых ре конструктивных онереншй ня коронарных артерии может быть дана лишь с учетом подробного анализе как неносрсдспккных 1зк а отдаленных результатов.

11о-прежнему представляет интерес шалнз состояния коронарных артерий н коронвриык шунтов В однородных тр>лпж больных с рецидивом СтеиОЖОрДКН после операций коронарного шунтнровмшя с целью дпальниго определения возможных причин рецидивов стенокардии Н определения яутеЛ увеличения

Таким обрами. иедаиерншшыс прелствлапи об эффсктнаноети пропагандируемых методов рсискудяриаюми миокарда, зачастую «Хвмшнв на сравнительном анализе непосредственны* результатов без учета принципов статистического «налта. а также иэ длимых агиографических исследований к неоднородных группах больных а короток сроки после операций; отсутствие подробим о анализа отдаленных клинических результатов на протяжении J 0 лет -не иожкиют объективно миянгтъ преимущества н недостало! различных варианта лечебной тактики, снижают эффективность хирург-ичсского лечения и приводят к экономическим нисерим.

Цель исследовании- iu основании изучения и ервааииедиюго анализа результатов применения различных методов реваекуларшацим миокарда отдоюиротъ хирургическую тактику, повысил. клиническую и экономическую эффективность хирургического лечения Сольных ИБС

Задачи исследований

1. Изучить непосредственные и отдаленные результат коронарного тягтрвтапим с применением артериальных и венозных трансплантатов

2. Изучить результаты коронарного шучли реванш, выполненного в условиях искусственного кровообращения и бет него

3. Итучить характер морфологических изменений в коронарных артериях н шунтах у болыгых е рецидивом стенокардии после операций коронарного шунтировании но данным ангиографпческнх исследований

I Изучить эффективность операций лрачоЛ реконструкции л Пластики коронарных артерий.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения различных методов хирургической реваскуляршаши миокарда, ш основании вояучваш* данных разработать н обосновать современные принципы хирургической тактики у болида ншемнческой болезнью сердив к пути повышения клинической н жоношсческой ^ффсктнвиостн операции

Научная новизна

Оценки >ффсс1ипмо<лн операций коронарного шунтирования проведенп ■ рандом изнромиимх по степени операционного риски и количеству iti>imipoBaincux коронарных артерий группах больных Дркнаиа нысохая эффекгижноетъ операция коронарного шутггировлиия. независимо от вида сосудистых трансплантатов, используемых о качестве коронарных шутгтов

Доказана необходимость предоперационной ультразвуковой оненки качества внутренней грудной артерии н большой подкожной вены для исключения возможности использования дефектных трансплантатов с исходной ислоетагочноетъ» обьеммого кровотока и патологией сосудистой стенки. [ (редложена методика расчета уровня объемного кровотока по внутренней грудной nprepiui. помолялмцего эффективно нспольэовать ее в качестве коронарного шунп.

Нп'чсна динамика клинических показателей больных в ближайшем й отдаленном периодах, до 14 дет после короиарнжо н^гтироввиия, выполненного в условиях искусственного кровообращения н ба него Установлена относительно большая бстогааюсть оиервлий в усдомах искусстеиного кровообрвяхення н обратим зависимость положительных ретудктзтов операций на работающем сердце от количества нешуитироминых коронарных артерий

Докатан положительный клинический эффект неполной анатомической реваекуляримиии миокарда у больных с поражением более 3 коронарных apiepuft за счет о там от шунтирования коронарных apiepiul диаметром менее 1,5 мм ir с лнесальной формой норажпшя. Предложено понятие "радшежолыю&и рсваекулярюащш миокарда, подчеркивающее необходимость компромиссных решений при индивидуальном определении объема ревлскулярнмцин

Выполнен ераинпслышЛ анализ клинической зффсянвносги нрхыых реконструктивных операций на коронарных артериях и коронарного шунгиромния. включая отдаленные результаты. Показано отсутствие преимуществ апералшй прямой реконетрупиш и пластики коронарных артерий

I til осзкмк пилит данных короиярсаиучтографив у ГюлкНЦх с рецидивом стенокардии после короицяиго шунтирования даучсны функциональные нооможносл! различных пил о в и ИчнгтруишЯ коронарных шута», причины дисфункции шунтов в отлллеииои послеоперационном периоде Впервые решгамлогнческне характерзкггнш торопя pi гнх газетой дополнит данными ультразвукового и гистологического исследования сосудистых траисплшгтгггоп до itx никлпшацин

Обоснованы cospcjueiotMc принципы хирургической тактики при лечении больных ИКС. основанные на сравнительном анализе роультагов применения различных методов рсваеку.тяризации миокарда и позволившие значзггедьио улучшить результаты хирургического лечения

UpjIKT НТ1ЧКИН 11ШЧИЧ<ЧГГЬ

Результаты исследования расширяют п уточняют представления кардиологов и кардиохирург» об эффект имютн методов хирургического лечения больных ИБС, дзшамиие именешсИ в коронарных артериях н тунгах в отдаленном послеоперационном периоде и закономерностях изменения коронарного яровообрашения. возможных причинах рецидивов стенокардии, направлениях профилактики осложнении и увеличения продолжительности зффеиа операция. Учет выявленных закономерностей позволил:

- рвцзпнвдыю выбирать метод и объем хирургической ревзскуляртации нзкжарда у различных категорий бальных ИБС с учетом клинического состояния, расnjucipaiuuhocim и тяжести атеросклероза коронарных заболеваний,

- снизить риск олералиП коронарнозхз шунтирования и операционную летальность в ofinttu группе больных ИБС до 1 %.

- упеличнть I фодалж итсл r.i 1 ость положительного клинического эффекте операций на коронарных артериях, повысить 'знономическую рентабельность хирургического лечення больны* ИБС

Положения, выносимые на мщнту

1 Эффективность коронарного шунтирования с использованием сосудистых трансшшгтжгав из внутренне!! грудной артерии н большой подкожной вены определялся, в значительной степени. исходный качеством сосудистых трансплантатов. Успешное применение внутренней грудной артерии возможно только с учетом диаметра артерии и параметров объемной скорости кровотоки, а успешное применение большой подкожной вены возможно при отсутствии BapitKouiux и фиброзных юмеисний венозной стенки, определяем"* с пюмтиью удиразвукового исследования при подготовке больных к операции Ирмииами рецидивов стенокардии после коронарного шунтирования, практически в рлыюй степени. являются тромбозы как веию-шыя сосудистых трансплантатов, так и внутренней грудной артерии, а также недостаточность объемного кровотока Но функционирующему мамчарокоронврночу шунту,

2 Операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кроной ращения 11 без него одинаково эффективны Возможности выполнения операций без искусственного кровообращения в большей cienciui ограничиваются особенностями анатомии сердца и коронарных артерий и в значительно большей мерс зависит от стабильности кл шпгчсс кого состояния больных.

3 Прямые реконструктивные и пластические onepaiunt на корм гарных артериях не имеют преимуществ по сравнению с операциями коронарного шунтирования, отличаются технической сложностью и повышенным операционным риском, показашвм к ним должны определяться с особой осторожностью

4 Выбор оптимальной хирургической тактики у больных ИБС предполагает а) оценку соотношения объемов необходимой л целесообразной рсваскуляризапии миокарда с возможностью отказа от шунтирования коронарных артерий, имеющих недостаточную сосудистую емкость (коротких ветиеЛ коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм. коронарных артерий с поражением до лбпшмх отдел о»), б) опрелелешк качества соеуднетих трансплантатов для коронарного шутгпфовмпи с кскшкшнш испил ьмвания внутренней грудной артерии при недостаточном уровне объемного кровотока н балывоА подкожной вены - при патологических изменениях венозной стенки, по данным ультразвукового исследования. ■) учет анатомических и функциональных характеристик сердца для оценки степени безопасности выполнения оиеряции ив работающем сердце, а также клинического состояния больного и оперпшюиного рис»», определяющих принципиальную возможность выполнения мрямоА операции на коронарных артериях

Апробация работы

Ocjfoawue пможеапи диссертации двдожогы и обсуждены пд мучнр-практнческих конференциях ПЖГ Ш- акад. Н,Н, Бурденко я 1995, 199», 1999, 2000»2006 гг.; ГУ ежегодной оком НЦ ССХ им «и А Н Бакулева п 2000 г; IV, VI н IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 199», 2000. 2003 гг.; международном симпозиуме «Современные меи>лн шпуализшти и сердечнососудистой хирургии» р 1999 г, IV межлутиродной конференции «Лечение кярлпоииоиэтпй и заболеваний шш карда» ■ 1005 г

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ Регулитати исследования вдиииуются в работе шмгтра сердечно-сосудистой хирургии и кардиадоппескощ центра ГВКГ им акад. Н.Н. Бурденко, кафедры хиру ргии Государственного института усовершенствовали* врачей МО РФ.

Объем днсссртнинн Диссертация > пложена на !60 страшпих машинописного текста, включая 30 рисунков к 32 таблицы, и Состоит in впедппи, J глав, заключения, выводов и практических рекомендаций

Список литературы включает 209 источников, ш них 128 на русском языке. 81 - из iniocrpaiuioM

Выражаю аубскую благодарность своим iwr^wwutu консухыпантам заместителю начальника ГВКГ uv И И Вурдежо по тп'чной работе профессору П В, Платову м методичкою помощь а орйннаацт weudeaoHui и подгетювке диссертации к usufume. начальнику центра сердечно-сосудистой хирургхм ГВКГ ии НИ Бурденко профессору АЛ Мшееву ла творческий штугыпм и подвижничество. понохившие накопить ямтямашый клинический материал м опыт хирур.~ического лечения больных ИБС' исполъюванные в проведенном исследовании; а также сотрудникам кардиохирургическаго отделения ГВКГ, в той числе. ИМ Майорову О.Ю Шаенка. А А Иайяину, Д. Ж Краншу, KB Ткачеау; сотрудникам о/нделения fsewiUMaifUU и интенсивной терапии дл* кцрдиохирургтеских больных, бригадам анктаиомоеов и перфугиологов, принимавших участие в операциях, и jinw МП РуОекко. В Г, Пасыю, С.В Дьякову. НА Корпуну. А,С ФнПлимр. ЮВ Хренову, PC Овчарову. А Ю Дьякову, сотрудника.» отделения тгиографических исследований и лично А В Гайдукову, сотрудникам центра фунщионагьнай диагностики и лично НВ Кормеву и НИ Грабко, сотрудникам отделения нагрутчных проб ы лично ЭА Вире коллективу кардиологического центра под руководства* А.Л, Господаренко и С А Чернова, а также сотрудникам потоыорфологическыо отдела ЦПАЯ МО РФ под руководством ДГ Оолдина и лично А.А Попову. соп\р><дникам медицинского архива и ,тшч)п> ТА Латышевой - всем, чьим ежедневным напряженный трудам решалас* и продолжает решаться проблема окилания эффективной хирургической помощи бальным ИБС в Г.ювиам военном клиническом госпитале им НИ Бурденко

Особую прилштелъпосмъ и едАц» благодарность выражаю выдающем)?» хирургу и учтому, талантливому педагогу, лшичательному человеку - профессору Воемюмедицинской академии Михаилу Ивановичу Лыткину, под pyKonotkmitau которого бы.т сде,*аны .мои первые осознанные шаги в хирургии.

Выводы:

I На современном этапе развитии кардиохирургии наиболее эффективным метолом реваскудирипвции миокарда у больных с распространенным поражением коронарных артерий по-прежнему остается кгронарное шунтирование Средняя 10-летляя выживаемость после коронарного шунтирования составляет 904 болышх Положительный эффект операций более 5 лет отмечают до 80% больных. 73% больных после операций сохраняют трудоспособность в течение S лет,

1 Клинические результаты операций определяются не столько видом, сколько исходным качеством сосудистых трансплантатов и темпами ягеросккротичесхих илменений в коронарных артериях и шунтах. Сосудистые трансплантаты in внутренней трудной артерии и большой подкожной вены даже в группе больных с рецидивом стенокардии могут сохранять функцию полноценных коронарных шунтов более 14 лет.

3. У больных с рспиднвоч стенокардии после коронарного шунтирования отсутствуют статистические различия в частоте тромбовдв венечных шунтов и ватутрсиней грудной артерии (р>0.05). При этом у 21% больных с сохраненной функцией наммарокорошрного шунта отмечается недостаточный диаметр просвета внутренней грудной артерии с редукцией кровотока в ней и коронарной недостаточностью, Диаметр внутренней трудной артерии более 2,3 мм и уровень объемного кровотока более 43 мл/мин обеспечивают эффективное использование артерии с целью коронарного шунтирования Л Основным преимуществом большой подкожной вены являете* возможность безопасного получения сосудистых трансплантатов необходимой длины при выполнении любого объема реваскулярншши миокарда. Ограничение «щиож1н1Сгсй использования большой подкожной вены в качестве сосудистого трансплантата связано с тем. что у 17% больных ИБС, идущих ив операцию. имеются признаки исходной патологии пены, 5. Непосредственные и отдаленные результаты шутгтнроваиия до 3 коронарных артерий не имеют статистических различий по абсолютному большинству показателей при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения и без него (p>Q,Q5). Клинические результаты операций зависят от количества нешузгтировлиных коронарных apicpitft. высокую эффективность операций обеспечивает полная рсваскуляризания миокарда. Функционирующие коронарные шунты отмечается у 76% больных с рецидивом стенокардии, оперированных в условиях искусственного кровообрешаои, и лишь у 31% больных после операций ив работающем сердце бет искусственного кровообращения (р<0,001). 6 У больных с поражением более 3 коронарных артерий непосредственные результаты вортокоронарното шунтирования с полной ревасхуляризацией миокарда характеризуются более знащцельным объемом яро по потерн в I сутки после операции <р=0г004> и более выраженным снижением фракшш выброса левого желудочка (р=ОгбЗ) но сравнению с операциями. при которых не шунтируется часть тюраженных коронарных артерий, имеюгатх дипметр менее 1.S мм и протяженные стенозы до листвльных отделов. Вместе с тем. в отдаленном периоде у больных с (имиой реваекуляризацией миокарда втрое реже развивается манифестированная недостаточность кровообращештя (р-0,178). По большинству других клзпшчсскнх показатс.зей, включая выживаемость в течение N лет, больные с различным объемом реваскуляризащш не имеют значимых отличнй (р>0,05)

7, Пряные реконструктивные и пластические операции на коронарных артерш* не имеют преимуществ тиойтвыю коронарного шунтирования Прямые реконструктивные операции отличаются более высоким уровнем операционной летальности <р-0.008), существенно большей частотой операционного инфаркта миокарда (р-0.002) и более значительным объемом кровогютери в I суши после реконструкции ствола левой КОрОШфИОВ артерии Гр<0.001). Клинические показатели отдаленного периода после прямых реконструктивных оперений и аоргокоронаржмо шунтирования не имеют значимых различий (р>0,05).

8. Рациональный выбор хирургической тактики на основе а) определения оптимального обьема ренаскуляризации миокарда с отказом от шунтирования коронарных артерий диаметром менее IJ ям ' имеющих стенозы до уровня диствльиых отделов, б) использования для коронарного из) НшрОнаИИЯ внутренней грудной артерии с мп.емной сыростью кровотока более 45 мл'мии. и большой полкожиоЛ пены бет исходных патологических изменений сосудистой стенки, в) учета клэшнчкхого состояния больных и пихни операционного риска позволяет снизить операционную легальность до 1%. повысить клиническую и экономическую эффективность коронарного шунгнроаоння как в условиях нскусствешнио кровообращения, так и бе item.

ПРАКТИЧЕСКИ EPF КОМЕНДАДНИ:

1. Хирургическую тактику у болывн ИБС, главным обраюм, определяют характер поражения коронарных артерий, предполагаемый обьем реваскулярипиии миокарда, качество сосудистых трансплантатов, клиническое соспигшк больного и степень операционного риска.

2- В основе определите рационального обьема рсваскуляризащш миокарда лежит стремление шунтировать все доступные атсросклсротнчсеки измененные коронарные артерии, имеющие гсмодпиамичееки значимые стенозы Однако вследствие высокой вероятности ранних тромбозов коронарных шутов целесообразно отказаться от шунтирования коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм, имеющих атероскдероттгческие изменений На всем протяжении. включая днетвдьную часть артерий Неполная реваскуларизацня миокарда у больных с поражением более 3 коронарных артерий может быть в разной степени компенсирована та счет коллатерального коронарного кровообращения в зависимое™ от соотношения количества шутгтрованиых ir нешунтировазшых артерий.

3. Наиболее информативен метолом оценки исходного качества сосудютых траисплантятов является ультразвуковое исследование, позволяю* цес достоверно оценить наличие патологических измеиештй сосудистой стенкн, характер и скоростные характеристики магистрального кровотока

4 Большая подкожная вена все так же является функционально надежным сосудистым трансплантатом. Предпочтительно использовать фрагметгты большой подкожной вены голеней, имеющих лнаметр 3-4 мм, при необходимости вена может быть использована на всем протяжении. При отсутствии патологических изменений в основном стволе большой подкожной вены наличие вар и коз но измененных притоков не является нрапнкнмкызашЕсм для се использования в качестве сосудистого транспяяитзгпь

Объемная скорость исходного кровотока по виутреиисй грудной артерии более 45 mVMJBIL обеспечивает его достаточность для короиориого

Вследствие инчзгшгьной частоты исходного поражения атеросклерозом н выраженной склонности к спастическим реакциям лучевую артерию оправдано испольювать в качестве сосудистого трансплантата, главным образом, при неудовлетворительном качестве большой подкожной вены.

5. В случаях необходимости шунтирования до 3 коронарных артерий, имеющих лнаметр более 1,5 мм и локальные стенозы более 75% до уровня средней трети артерии, при сохраненной сократительной функшш миокарда и стабильном клшшчсском состоянии больных коронарное шунтирование может успешно выполняться на работающем сердце без искусственного кровообращения Трудности в нпкшюмфомнии сердца пли выделении коронарных артерий определяют показания к продолжению операции в усМИ№ искусственного кровообрашезшя. б Коронарное туширование 3 и более коронарных артерий целесообразно выполнять ■ условиях искусственного кровообращения, обеспс-щмкмпего тн Мольного доступа к коронарным артериям различной Дм множественного коронарного шунтирования в равной I могут быть использованы как отдельные шуяты да* каждой коронарной артерии, так и шунты с промежуточными коронарными анастомозами При выполнении промежуточных кяммарокороиариьк анастомозов необходимо в предоперационном периоде тщательно оиеинть досшточиостъ объемного кровотока по внутренней грудной артерии дая шунтирования нескольких коронарных артерий. Т. Операции '.шутгт-пластики» целесообразно применять на коронарных артериях, принимающих участие в кровоснабжении значительного объема миокарда, при диаметре артерий более 1,5 мм, когда етешнарующве атеросклсротнчсскис бляшки располагаются в проксимальной трети, а также на 1 ран нпе средней и дисталыюй третей коронарных артерий В ком случае продлен!гый аилстомоз в средней - ли стал ы iofl третях коронарной артерии с включением в исто етезкйироваииого участка позволит восстановить кровоток ив протяжении большей части пораженной артерии и ее ветвей. Протяженность участка! | увеличивает риск onq В Необходимо с осторожностью определять t аитеградиого мпги страды юга кровотока в поражай tux коронарных артериях с помощью операций прямой реконструкции, они могут быть оправданы при невозможности использования методов зидоваскулярной пласгикн и коронарного юуитнрования, 9. При наличии показаний дая реваскуляризацнн миокврла и высоком онератшониом риске, ставящем под сомнение переносим ость больным зндомскулярную пластику лишь доступных «симптом-опрсдслявши* коронарных артерий независимо от объема пор»*«ни коронарного русла

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургически ревлскуляризацня миокарда по-прежнему является наиболее эффективным метолом лечения больных ИБС Современное техническое оснащение, тщательно отработанные протоколы анестезиологического н перфушинпимп обеспечения операций, обоснованные методики послеоперационного лечения больных уже ы«ут создяъ ныюзню рутинного характера хирургии коронарных артерий, и то время как многие проблемы хирургической тактики продолжают стоять довольно остро

В настоящее время не возможно выделить какой-либо из известных метол рсваехулярнншм миокарда в качестве универсального, каждому из пих присуши свои определенные преимущества и ограничения Недостаточная определенность в оценке эффективности и произвольный подход к выбору методов рсваскуляризацни миокарда у больных ИБС приводят к необоснованной дискредитации некоторых из них. снижают клиническую н экономическую эффективность хирургического

Испиши противопоставления различных методов хнруршческого лечения больных ИБС не иожет быть продуктивной. лечебная тактика должна носить индивидуальный характер н основываться па возможностях использования методов реваскуляртпапии миокарда с максимальными потенциальными преимуществами для каждого больного

Аналзп результатов коронарного гауэттромния а про не ленном нссаелаеаили убедтгтедыго демонстрирует высокую клиническую эффективность метола Средняя 10-л стих* выживаемость больных после коронарного шунтирование составляет 90% независимо от количества щуптированных КА и видов сосудистых трансплантатов. Г1оложп1 ель ныв эффект операций более 5 лет отмечают до 80% больных 75% больных после операций сохраняют трудоспособность в течение 5 дет.

Для операкнй изолированною МКШ ПМЖВ характерен самый низкий уровень средзreft мнаголетисО летальности, обусловленный ж только известными пренмушествамн пативиоП ВГА в качестве сосудистого трмгимшпвга, но и небольшим объемом поражения коронарного русла - более чем у 60% больных пы поднялась пыш рсваскулярнзаиин миокарда У больных после МКШ отмечены лучшие показатели отдаленного периода; 1-1-летня* выживоемостъ составляет 94%, а среднем а течение 6,5 лет 97% больных сохраняют трудоспособность, лишь 45% болышх после операини вынуждены принимать лекарства регулярно. Аналогичные результаты были получены после операций АКШ ПМЖВ л условиях ИК. Операции в исследуемой группе не сопровождались летальными исходами и инфарктами миокарда. 14-,теши выжинаем ость больных составила 90%, доля бессимптомных больных в отдаленном периоде била аналогична таковой после МКШ ПМЖВ. При ангпографическнх исследошишя* у больных черта 14-15 лег после коронарного шунтирования выявляются полноценно функционирующие как артериальные, так и венозные шу ты

Таким образом, в сравнении с ВГА - идеальным артериальным трансплантатом для шунтирования коронарных артерий - подтверждена функциональная надежность аортохоронариыч шунтов на большой подкожной

Результаты операций В значительно!! мере зависят От исходного качества сосудистых трансплантатов. В частности, у бальных, «геренеещнх MKL1J ПМЖВ в условиях ИК. частота операционного инфаркта миокарда была самол высокой и достигала 13%. ранние реиндшы стенокард)п1 отмечены у 8% больных По результатам я»ронврошу1гтпфафий у больных с рецидивом стенокардии, частота тромбозов ВГА сравнима с частотой тромбозов венозных шунтов, а у 21% болышх с функционирующими маммарокоронарнымн шунтами отмечается редуцированный кровоток по шунту на фоне диаметра ВГА менее 1,5 мм Выявленные факты позволяют предполагать, что одной из причш! неудачных результатов МКШ может быгь использование ВГА с недостаточным диаметром просвета и исходно низким объемным кровоюком.

В публикациях приводятся данные об незюльэоаянии внутренних грудных артерий с широким диапазоном показателей объемной скорости кровотока от 19 до 80 мл'мии. f4, 96f. При этом эффекпшиость МКШ у больных с объемным кровотоком по ВГА менее 20 мл'мии. зависит от фармвжологи'кской коррекции [28], К сожалению, мы не встретили обоснований рекомендуемых параметров объемной скорости хровотока 00 ВГЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ эффскТИННО использовать артерию о качестве шут*.

В проведенном исследовавши нцкш показатели кровотока по ВГл в независимой группе нэ 100 больных ИБС При ультразвуковом исследовании гач>Сделили, что средни обьемнвя скорость кровотока по ВГЛ составляет 49±28 мл/и ни. при индивидуальных колебаниях or 11 до 198 мл'мни

Опираясь на средний показатель и величину стандартного отклонения, установили физиологическую норну объемной скорости кровотока по ВГЛ в диапазоне от 21 до 77 м.т мнн , оптимальный уровень составил 50 мл/мни

Определили, что Оптимальный уровень объемного кровотока и выше имеют 40% больных ИБС в возрасте от 42 до 76 дет. Средний диаметр ВГЛ у них составляет 2.9*0.4 (2,0-4.2) мм. я средняя объемная скорость кровотока по ВГ Л -74±29 m.t'mhh С учетом величины стандартного отклонения минимальный уровень объемной Скорости кровотока в се оптимальном диапазоне составтьз 45 мд'мтш. Априорно мы нриняли установленную величину объемного кровотока в качестве допустимого предела для безопасного испольэоватшя В ГА в качестве сосудистого траисплонтата при коронарном шунтировании. Необходимый уровень объемной скорости кровотока по артерии обеспечивает се диаметр от 2.5 мм. В изученной выборке бальных установленные параметры имела половина больных.

При исследовании сосудистых трансплантатов из большой подкожной вены у больных перед операцией коронарного шунтирования установлено; что у 17% больных вены могут бьт. ограничен» пригодны за счет манифестированных и скрытых изменений сосудистой стенки, повышающих риск тромбозов аортокороиярпьгк luVirrOB. В том числе. ВО данным ультразвуковой диагностики И гистологических исследований, 10% вен имеют бессимптомные фрагментарзше фиброзные изменения стенки, 16% = локальные росилфетшя до 4 мм. Важным обстоятельством является в основном односторонний и фрагментарный характер тмененнП больших 1юдкож1мх вен, что позволяет в большинстве случаев использовать их в качестве свободных траиспшипатов после исесчетощ Патологических фрагментов Исключительным нренмуидесгпом большой подкожной вены является возможность получения трансплантата необходимой

ДЛИНЫ, ПОЗВОЛККИПей бСЭОНВСИО ШПйЛШЬ Любой объем рсваСКуЛЯриЗОТШИ кнокярлд

А ндп in влияний искусственного кровообращения на эффективность коронарного шунтирования 1-3 КА не шнн» ожидаемых преимуществ операций, выполненных на работающем серлие бет ИК, Статистически значимых различий в сравниваемых группах не было ин по уровню средней многолетней яеияишн 0,251ни по частоте фатальных оператюнных осложнений |шф*ркта миокарда (р "0.579); острой сердечной недостаточности (р-0,948), нарушений сердечного ритма (р"0.791). кровотечений (p-OJSI); псииоргаииой недостаточности Специфическим осложнением искусственного кровообращения «вилось лишь опрое нарушение мозгового кровообращения, ставшее одной из причин смерти у 4,5% (244) умерших больных. У 75% умерш1гх бальных после АКШ на работающем сердце рсваскулярикоки миокарда была неполной.

К икончапню исследуемою периода ограничение показаний для выполнения операций без искуссгвшиос о кровообращения псроасеяиел до 3 КЛ. расположенных преимущественно на псрсдисбоковой поверхности сердив, при ВОЗМОЖ1ЮСП1 полной рсваскуляритяции миокарда позволило оперировать больных без летальных исходов В то же время у больных с поражением более J КА операционная детальность после коронарного шунтирования, выполняемого в условиях искусственного кровообращения, снизилась до 1%, что позволило сделать вывод о большей безопасности искусственного кровообращения в настоящее время.

Отдаленные результаты у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения и без него, также не выявили статистических различий ни по уровню выживаемости (р=0,355). iul по доле бессимптомных больных (р"Ч>,б02>. ни по большинству друшх показателей. Однако следует отмепгть. что у балышх. оперированных на работающем сердце, при одинаковом объеме рсваскудярнзации миокарда чаще огмечадись роишк реииливы стенокардии с преобладанием высокого функционального масса. Aiwin причин рецидивов с1снокарлнн, по данным коронарошуггтосрафий. установил, что у больных после оперший без ИК значительно чаше отмечается тромбоз всех коронарных шунтов (jxo.oot).

Подробны it д налип результатов коронарный шунтирования в условиях искусственно! о кровообращения у больных с поражением Долее 3 КА - основных кандидатов для хирургическою лечения - установил, что результаты операций определяются не столько в.зиянием искуссткенного кровообращения, сколько повышенной исходной тяжестью (пзьных jo счет факторов операционном риска, увеличенный объемом операций и применение*! сложных констру\1(ий шунтов

Распространенное поражение КА ассошпфуегея с высокой агрессивностью атеросклероза. наличием в КА множественных и протяженных стеною», недостаточностью коллатерального коронарного кровообращения, выраженными изменениями восходящей аорты, сочетзпныч поражением других артериальных бассейнов. На фоне атеросклероза восходящей аорты показания для шунтирования более 3 КА дюгтуют необходимость активного нснользопания шунтов с промежуточными коронарными анастомозами.

Лечебную тактику у больных с поражением более 3 КА в значительной мере определяет обьем планируемой рсваекулжрттталрги миокарда. При естествеииом стремлении хирургов к наиболее полному восстаювлешоо коронарного кровообращения часто возникает ишрос о целесообразности шунтирования отдельных коротких II мелких ВеГКЙ коронарных артерий До настоящего Времени нет единою отношения к лой проблеме Стпроопшхн выполнения полной реааскуляртнации ытнжарда выполняют шунтнровашее до 7-8 КА, сгреикь ИСКЛЮЧИТЬ остаточную ншеиню миокарда. Други часть исследователей доказывает возможность получения хораник результатов при выполнении шунтирования магистральных ветвей пораженных КА. кровоснабжаюших значительную массу миокарда и в основном определяющих симптоматику заболевания. R Favaloro (1979 г ) одним in первых обрятал внимание на достаточность шунтирования у большинства больных 2-3. иичителыю реже - 4 КА дня получения хороших клинических результатов.

Непосредственные результаты КШ у бальных с полной и неполной реввекулярнтапией миокпрля имели статистически зна'итмые различия только но объему кравопотерн в первые сутки после оиерацни н по величине Фв левого желудочка

При клинической оценке у больных с полной реваекуляризацией отмечвюкя более высокая операшюиная легальность и значительная кровоиотеря и первые сутки после опермшй. они нуждаются в продолжительной шилропиой поддержке в раннем послеоперациошвдм периоде. По кнтккс in стационара больные с полной реваскулярнкышей имеют более тихие попватеди сократимости миокарда и переносимое™ физических нагрузок. Результаты хуже. чем в среднем, отмечаются у больных этой группы при наличии нестабильной стенокардии

Вместе с тем. показатели рамигл» послеоперационного периода у больных с неполной реваекуларнышвей а существенной мере зависят от наличия сочешшого поражения СЛКА и состояния сократительной функции миокарда. Остаточная ишемия миокарда после коронарного шунтирования у больных с поражением СЛКА н фракцией выброса левого желудочка менее 0.4 сопровождается повышенной летальностью и значительно увеличивает операционный риск.

Гяк-им обрати непосредственные pejy'яьтаты АКШ я jemw ИК у бальных с поражением более 3 КА в зкяияпшиаймерв определяются количеством шунтированных КА и наличием у больных факторов оиврацшннмио риска

Особого внимания заслуживают атдалсшшс результаты коронарного шунтирования у больных с полной и неполной реваекуляризацией миокарда. Анализ выживаемости бальных с поражением более 1 КА не выявил статистически значимых различий сравниваемых групп (p-0,S47). 14-летняя яыжггвлечостъ больных с полной реваскуларнзашкй составляет 92%. с неполной - 89%, Не отличались группы и по доле бессимптомных больных (р-0.658), положительный эффект операции более 5 лег отмечают SI % больных с полной и 75% больных - с неполной реваекуляризацией. CtedoeatnesMo, прямой зависимости отдаленных результатов операции от пашапы объема ревасхулярилации миокарда нет, коронарное шунтирование 2-4 КА. как правилаI сопровождается пагожитеяьным клиническим лффектич При чем показатели выживаемости соответствуют таковым у больных после коронарного шунтирования К А, оперированных в условиях искусственного кровообращения, демонстрируя независимость эффекта операции от количества пораженных и шунтированных КА.

Результат исследовано доказывают, что исполнил анатомическая ремекуларншlh■ миокарда у больных с распространенным атеросклерозом КЛ может обеспечивать клинический эффект полной реваскулярнзвции ла счет исходных и пш обрамвшшых коллатерадсЯ между шузгшровлнныии и исшузгтироваииыми КА Однако возможность компенсации остаточной ишемии мнокарла за счет коллатерального кровообращения напрямую зависит от соотношения количества шунтированных и Исшуитированных КА н. главны.м образом, - от сохранения функции коронарных шунтов По .тинным коронарошуктографий. более чем у половины больных с рецидивом стенокардии рскаскуляр»палия миокарда исходно были неполной, у 404 - сочеталась с тромбозом коронарных шунтов Наличием некомпенсированной остаточной шпемни миокарда можно объяснить проявления недостаточности кровообращения л отдаленном периоде у трети больных с неполной реваскуляришшей, в то время как после полной реваскуляризации миокарда манифестированная недостаточность кровообращения у больных отмечалась втрое реже

Необходимо отстать, что лффсстшмюсть полной роваскулярнзацин миокарда снижают высокая операционная летальность При шунтировании до 7 КА и значительная частота рецидивов стенокардии в течение I тола после операций. Основной причююй негативных результатов является рашия дисфункция шунтов с промежуточными коронарными оностомозоми у больных с отдельными коронарными шунтами рецидивы стенокардии в течение t гола после операций развиваются в 54 наблюдений, у бальных со сложными шунтами - в 23% (р—0Г025). Результаты коронарошунтографий у больных с рецидивом стенокардии наказывают, чю из 60% фуикииоштрутоишх шунтов, имеющих промежуточные анасюмолы, 12% сохраняют свою функцию лишь частично в результате тромбон» конечной части шутгтов дисталыке промежуточных анастомозов, до 20% шунтов ста датированы в области промежуточных коронарных аивстомолов

Компромисс между оправданным стремлетпеем к Полной реввеяу ляризаини миокарда И оценкол возможности. а также Целесообразности шунтирования всех пораженных КА должен исключать крайние позиции, от опасного чрезмерного расширения до необоснованного сокращения объема рсваскудяризацш! миокарда

РШИОНМЫЮ» реваску ляризаши миокарда, ■ нашем представлении, означает шунтирование всех пораженных КА диаметром от 1,5 ми доступных ш>эт1роваиию. главным образом, на протяжении средней трети артерии, и отказ от ш>итнроваиия КА диаметром менее I мм. имеющих распространенное ворожите до дистадьиых отделов,

Анализ эффективности прямых реколезруктимшх операций на КА ие выявил каких-либо преимуществ относительно корйсараюги шунтирования, сравнение результатов операций было затруднено небольшим количеством больных этой группы, затрудняющим адекватную статистическую оценку результатов.

Операции по восстановлению магистрального мгтетрадпого кровотока в пораженных КА выполнялись у больных с изолированным поражением до 2 КА. преимущественно основных стволов левой или правой коронарных артерия При этом операции на СЛКА отличаются крайне высокой степенью операционного риска, обусловленной высокой частотой операционного инфаркта миокарда и тяжелой кровопотерей в 1 сутки после операции. Более полошшы операций на СЛКА сочетались с АКШ в том же сосудистом бассейне, что, наряду с мконм операционным риском, ставит ПОД Сомнение целесообразность выполнения реконструкции СЛКА. Что Же Касается операций на правой коронарной артерии, ТО в настоящее время у большинства больных с инлировашшми локальными стенозами артерий может успешно выполняться эидоваскулярная пластика при мшишыыюы риске процедуры

Операции *шу irr-пластики» не имеют принципиальных зехэпиеских отличий от коронарного шузпнроваиия. их особсзпюсто являются продолжение коронарные анастомозы шунтов с включением в них стеиознровашшх участков КА. Непосредственные результаты операций свидетельствуют о значительной повышении операционного риска при выполнении пластики КА протяженностью более 5 ем нрепмулпсствезШо за счет ВиеоКой частоты операционного инфаркта миокарда. Наиболее часто выполняете* «шуит-пластика» ПМЖН. более чем у половины больных рсваскуляришни миокарда остается неполной Большинство больных после АКШ в сочетании с «шунт-мастикой» 1-2 КА отмечают положительный эффект операции до 5 лет. Наличие выраженных ятсроскдсротпчееких изменений ■ КЛ ив протяжении выполненной «шунт-пластики» определяет предрасположешюсть к тромбозу шунтов с продолженными випопиш.

Таны образом, показания для мл полис ИИ* прямых реконструктивных операций должны определяться с особой осторожностью И Имел, убедительную вргуиситищво.

Напротив, быстрое развитзте метода зидоваскулярной пластики КЛ значительно расширяет возможности аффективного лечения бальных ИБС. подкупая сравнительно невысоким риском. В то же время метод также имеет свои ограничения, связанные с зависимостью его успешного применения от анатомических особешюстеЛ пораженных КЛ, степени и протяженности стенозов в них. выраженности пролпфервтняной рнПШ Шпины артерий но имштлитопию шгтрлжоронориых стентов Отличительной особенностью является высокая экономическая затратность метода за счет высокой иены на расходное оборудование Например, иена одноразовых комплектов для выполнения операций коронарного шунтирования а условиях ИК в среднем составляет около 30 тысяч рублей («AVANTIb США, 2006 г.), для операций на работающем сердце без ИК -около Я тысяч рублей («GUADANTb США. 2006 г). тогда как цена только за 1 коронарный стсмт без лекарственного покрытая для устранения, как правило, | етезюза в пораженной КА составляет около 20 тысяч рублей, а цена коронарного стен» с лскарствензшм покрытием - 70-80 тысяч рублей.

Совершенно очевидно, что коронарное шунтирование в условиях ИК позволяет выполнял, различный объем реваскуляриигаии ЫМООрДв с относительно невысоким риском при одних и тех же, сравнительно небольших, затратах, в то время как затраты на выполнение ишовоскулярной пластики пораженных КА находятся в прямо пропорциональной зависимости от количества артерий и стенозов в них. 1 водвср гнутых вмешательству. Между тем, бесспорным преимуществом метода зиловаскуляриой пластики коронарных артерий с кмплпгшшеН шттракорстврных стсргтов является значительно меньший риск процедуры для больных по сравнению с прямыми операциями иа КА,

УЧЦТЫИЦ зффеКТИвЗЮСИ. и 13 рз UlI С К&ТСП ьно малую зрявмвтичиость эшмввскуяярий пластики КА. с одной стороны, и значительную дороговизну метода, с лрутой стороны, wo применение целесообразно у больных с изолированными легальными стенозами и 1-2 пораженных К А при благоприятных анатомических условиях - в тгом случае метод иитракороиарноИ пластики следует раесмятримть • качестве основного, Кроне того, применение метода эмдоваскудяриоЯ пластики можно считать оправданным у больных и с множественным поражением КА при наличии следующих показашгй:

- копи выполнение коротрного шунтирования предполагает крайне высокий операционный риск и ставит под сомнение переносимость операции, например у больных с тяжелой сопутствующей патологией 3i острым коронарным лтдромом,

- когда возможность выполнения коромриого шузгпфовлния ограничена в связи с отсутствием приемлемых сосудистых траиеплазгтятов, в том числе -у оперированных больных с рецидивом стенокардии

В тгих случаях даже неполная реиаскуляризяиия миокарда путем интракороиариой пластики 1-2 "симтомосызакиыхо КА может предупредить развитое опасных осложнений ИБС и улучшить качество жизни больных Взаимное дополнение методов коронарного шунтирования и зидоваскуляриой пластики коронарных артерий ишволяет значительно увеличил), общую продолжительность рсммссин заболевания

В основе хирургической тактики у больных ИКС должна лежать взвенкнная оценка выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий, клинических проявлений заболевания и степени оиеращиипюго риска, экономической целесообразности использования различных методов реваскуляриэации миокарда (рве. 30),

Рис 30 Л L-оритм ятбиаы тактики у баимых ИБС

У больных с itiin'i нсч в КЛ о терос кл срои псекнк стснома более $0% хирургически тактика определяете! количеством поражешиах КЛ и степенью оиерацнонного риска

Больным с изолированным поражением 1-2 КЛ показано выполнение эндоввекулярноЛ пластики или коронарное шунтирование бст искусственного кровообрвщяш* При множественном поражении КЛ следует выполнять коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, оптимальным варнан том которого является сометаинос МКШ it ЛК1Д. У Больных с крайне высоким риском операция допустимо выполнение эндоваскулярной пластики доступных вмешательству КА даже при условии неполной рсваскулярнзашш миокарда.

Таким образом. индивидуальный характер хирургической тактики, использование методов реваеху ляртащш миокарда с учетом особенностей каждого больного, КЛИШяеСКоИ и ламномичеекоЛ целесообразности позволяю! значительно расширить возможности хирургического лечения больных ИКС и повысить его эффективность.