Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность микрохирургической реваскуляризации миокарда (выбор тактики, трансплантантов, анализ результатов)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГ8 ОД

На правах рукописи

> п "'м

ШИРЯЕВ Андрей Андреевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА. (ВЫБОР ТАКТИКИ , ТРАНСПЛАНТАТОВ, АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ)

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1994

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Научный консультант: доктор медицинских наук,профессор

Акчурин Ренат Сулейманович Официальные оппоненты:член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,профессор Мартынов Анатолий Иванович,

доктор медицинских наук, профессор Шабалкин Борис Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Кухарчук Валерий Владимирович

Ведущее учреждение: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. А. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится и/СМ_ 1994 г.

в '5 часов на заседании Специализированного ученого совета Д.001.22.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в КНЦ РАМН .

Адрес: 1215.52, Москва, За Черепковская ул., д. 15.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан "/I" /</¿<7 1994 года

Ученый секретарь

специализированного ученого совета

кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В конце 80-х, начале 90-х годов проблема реваскуляризации миокарда поставила перед исследователями ряд качественно новых задач. С одной стороны, широкое внедрение в клинику баллонной коронарной ангиопластики и ее аналогов привело к ограничению популяции хирургических больных преимущественно пациентами с распространенным, окклюзиру-ющим атеросклерозом коронарных артерий. С другой стороны, совершенствование хирургической техники, методов искусственного и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда позволило значительно расширить показания к операциям и существенно увеличить количество оперируемых больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, диабетом. Подобные тенденции развития коронарной хирургии определяют необходимость поиска новых методов повышения качества реконструкции коронарных артерий, адекватной оценки техники и тактики операций, так как условия функционирования коронарных шунтов у указанного контингента больных неблагоприятны.

Несмотря на общую оптимистическую оценку результатов шунтирования коронарных артерий, в хирургическом лечении ИБС остается ряд нерешенных проблем. До 20% аутовенозных коронарных шунтов окклюзируется в течение 1 года после операции, а к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем, более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы (Baurassa M.G. et al.,1982; Grondin C.M. et al., 1984; Lytle B.W. et al.,1985). При реваскуляризации артерий диаметром менее 1.5 мм до 30-40% шунтов закрываются в раннем послеоперационном периоде (Chesebro J.H. et al., 1984 ). В течение 1 года после операций состоятельность аутовенозных шунтов, в основном, зависит от особенностей поражения коронарных артерий и техники операций. Причем, значение правильной подготовки трансплантатов и дезагрегантной терапии к настоящему времени выяснено, а большинство вопросов

влияния других технических и морфологических факторов на проходимость аутовенозных шунтов остаются открытыми (Б.В.Ша-балкин и соавт., 1984; Goldman S., 1988; Lawrie G.M. et al., 1990).

Во многих исследованиях доказана лучшая проходимость ВГА-коронарных шунтов по сравнению с аутовенозными в отдаленном послеоперационном периоде. Однако, достоверных сравнительных данных по функциональным результатам операций в раннем послеоперационном периоде в литературе не приведено, хотя встречается мною сообщений о неадекватном кровоснабжении при использовании ВГА для реваскуляризации крупных объемов миокарда (Stone G.M., 1989; Granke К.,1990). Проблема изучения особенностей кровотока по ВГА-коронарным шунтам и их спазма занимает в последние годы одно из центральных мест в исследовательских работах по реваскуляризации миокарда. Тем не менее, данные по применению лекарственных препаратов во многом спорны и единой тактики по профилактике спазма и фармакотерапии, направленной на увеличение кровотока по ВГА-коронарным шунтам, не выработано.

Пути улучшения результатов коронарного шунтирования -использование микрохирургической техники и внутренних грудных артерий в качестве шунтов - обоснованы еще в начале 70-х годов, однако, до настоящего времени в коронарной хирургии методы микрохирургии применяют крайне редко, а множественное шунтирование внутренними грудными артериями не считается рутинным вмешательством (В.И. Колесов, 1962; Р.С.Акчурин и соавт. 1991; Green G.EM li>89; FiereA.C. etal., 1990).

Цель исследования. Разработка тактики реваскуляризации миокарда с применением микрохирургической техники у больных ИБС, направленной на совершенствование оперативных вмешательств, оптимальный выбор и адекватное использование трансплантатов для реконструкции коронарных артерий.

Задачи исследования.

1. В клинических исследованиях оценить эффективность применения микрохирургической техники при аутовенозном и ВГА-коронарном шунтировании у больных ИБС в зависимости от тактики и техники операций.

2. Разработать тактику множественного ВГА-коронарного шунтирования с применением микрохирургической техники, исследовать характеристики и возможности операций, оценить методы неинвазивной диагностики состоятельности шунтов и адекватности реваскуляризации миокарда.

3. В экспериментальных и клинических исследованиях изучить гемодинамические особенности аутоартериального коронарного шунтирования, оценить характеристики кровотока, фармакологические реакции шунтов.

4. Изучить проходимость коронарных шунтов в зависимости □т выбора трансплантатов, техники операций, характера поражения и морфологических особенностей коронарных артерий.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов различной хиругической тактики при реконструкции коронарных артерий с достоверной оценкой данных методами современной клинической кардиологии. Выявлены преимущества использования внутренних грудных артерий в коронар-чой хирургии уже через 1 год после операций.

Разработаны операции множественного коронарного шунтирования обеими внутренними грудными артериями с использованием микрохирургической техники и сложносоставных аутоартериальных лунтов. Объективизированы функциональные возможности реваску-гярнзации крупных объемов миокарда с использованием внутрен-«IX грудных артерий. Изучено влияние широко применяемых в ко-эонарйОй хирургии фармакологических препаратов (адреномимети-сов, Цитратов, антагонистов кальция) на к|ювоток по ВГА-коро-

нарным шунтам и обоснована медикаментозная терапия, направленная на профилактику спазма шунтов и улучшение кровоснабжения миокарда в послеоперационном периоде. Проанализированы возможности неинвазивной визуализации ВГАКШ методами ультразвуковой допплерографии и разработаны алгоритмы диагностики несостоятельности шунтов.

Впервые проведена оценка использования микрохирургической техники при аутовенозном коронарном шунтировании. Выявлено, что при технически правильном выполнении анастомозов, процесс окклюзии шунтов после операции в основном определяется характером поражения, локализацией и диаметром КА, особенностями дистального русла и тактикой операции, в частности, особенностями применения секвенциального шунтирования.

В целом, обоснована современная тактика реваскуляризации микарда с широким использованием внутренних грудных артерий и прецизионной хирургической техники.

Практическая значимость. Впервые детально разработаны микрохирургическая техника и инструментарий в коронарной хирургии, обоснована безопасность использования тонкого микрохирургического шовного материала.

Широкое внедрение в клиническую практику множественного ВГА-коронарного шунтирования, адекватный выбор кондуитов для шунтов и тактики операций обеспечивают высокую эффективность коронарной хирургии. Обоснованные в работе методы профилактики спазма ВГА-коронарных шунтов, а также ультразвуковые методы неинвазивной диагностики найдут широкое применение при хирургическом лечении ИБС. Выявленные в процессе полифакторногс анализа проходимости шунтов особенности различных хирургических методов реваскуляризации миокарда позволят в значительной мере избежать тактических ошибок при оперативных вмешательствах:

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику коронарной хирургии в КНЦ РАМН.

Апробация диссертации .Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. X конгрессе Европейского общества кардиологов. Австрия, Вена,1988.

2. XIX конгрессе Латиноамериканского общества сердечно-сосудистой хирургии. Куба, Гавана, 1988.

3. Всемирном конгрессе по ишемической болезни сердца. Индия, Бомбей, 1990.

4. 5 Европейском конгрессе Международного общества ангиологии. Испания, Барселона, 1990

5. 1 Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990

6. 7 Европейском конгрессе Международного общества антологии. Греция, Родос, 1991.

7. IX конгрессе международного общества хирургов им.Де Бекки. Германия, Франкфурт, 1992.

8. 2 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. С.-Петербург, 1993.

Апробация диссертации состоялась на Специализированном Ученом совете института клинической кардиологии КНЦ РАМН 25 января 1994 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе -15 в зарубежной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 366 источников (89 отечественных и 277 зарубежных). Работа содержит 22 таблицы и .54 рисунка, включая графики.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика клинических наблюдений. В основу работы положены клинические наблюдения и исследования у 500 пациентов, оперированных в плановом порядке с использованием микрохирургической техники в отделе сердечно-сосудистой хирургии КНЦ в 1986-92 г.г. С целью объективизации результатов сравнительных исследований больные с осложненными формами ИБС (ОИМ, аневризмы сердца, сочетанные поражения клапанов) не включены в анализ, также как и пациенты, оперированные повторно и без применения микрохирургической техники.

Возраст больных колебался от 21 до 82 лет ( средний 52,4 года), 97% (485) составляли пациенты мужского пола. 344 больных в сроки более 6 месяцев до операции перенесли инфаркт миокарда , причем 25% (126) - более одного инфаркта. Тяжесть стенокардии определялась по Канадской классификации. Сводные данные по клиническому состоянию оперированных пациентов и исходные данные инвазивных исследований перед операцией представлены в таблице N 1.

Таблица I. Исходные данные оперированных больных.

Хара ктеристики Количество % |

1 2 з 1

Клинические данные:

Предшествовавшие инфаркты миокарда 344 69%

I 5 1%

Функциональный класс стенокардии по II 14 3%

Канадской классификации: III 256 51%

IV 161 32%

Нестабильная стенокардия 64 13%

Продолжение Табл. N1

1 2 3

Сердечная недостаточность 67 13%

Данные зондирования:

1 сосудистое поражение 36 7%

2-х сосудистое поражение 59 П%

3-х сосудистое поражение 405 82%

Поражение ствола Л КА ФИ-35^ КДД>20 шш Ни 76 15%

32 6%

56 11% 1

Техника реваскуляризации миокарда. .Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения и холодовой крйсталлондной кардиоплегии. В качестве аутовенозных трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей бассейна большой подкожной вены, преимущественно обеих голеней.

При выделении внутренних грудных артерий применяли оптическое увеличение, в периартериальные ткани вводили раствор папаверина. Пригодным к операции считали сосуд без атероскле-ротических поражений и повреждений с хорошим пульсирующим кровотоком, не зависимо от его диаметра и величины свободного кровотока.

После стернотомии и выделения трансплантатов выполняли канюляцию аорты и правых отделов сердца. Использовали методику полного искусственного кровообращения с умеренной гипотермией до 28° С, перфузионным индексом 2,4 (аппарат "БюкегГ, ФРГ, оксигенаторы пузырьковые и мембранные разных фирм). Кар-диоплегию проводили введением 400-500 мл холодного калиевого раствора ( по прописи БиТЬотаэ, +4° С) после поперечного пе-

режатия аорты, дренаж левых отделов сердца рутинно не применяли.

Все дистальные анастомозы в описываемой серии наблюдений выполняли с использованием операционных микроскопов и микрохирургической техники. Применяли стационарный операционный микроскоп для двух операторов с увеличением до 48 краг, и возможностью узменения углов зрения по всем осям ( ОРМ1 7Б, фирмы "ОРТОМ", ФРГ).

Микрохирургическая техника предполагает использование ряда специализированных инструментов. В наших наблюдениях применялись как импортные микроинструменты, так и специально разработанные в сотрудничестве с отечественными специалистами. Их отличительные особенности - длина более 200 мм, пружинные разъёмы без замков и округлые продольные рукоятки, удобные для прецизионных манипуляций в грудной полости под микроскопом.

Для сосудистого шва аутовенозно-коронарных анастомозов использовали нить 7/0, аутоартериально-коронарных - нить 8/0 ( пролен) с атравматическими колющими иглами. Непрерывным швом сшивали только стенки сосудов, окружающие ткани вовлекались в анастомоз в случаях истончения стенки коронарной артерии и угрозы прорезывания. Постоянный двойной оптический контроль обеспечивал исключение технических ошибок в виде вовлечения противоположной стенки сосудов в шов, стенозов и нарушений герметичности.

В наиболее общем виде характеристика техники и объема операций представлена на таблице N2.

В среднем количество дистальных анастомозов составило 3,5 на пациента (4.0 - у больных с трехсосудистым поражением).

В наших наблюдениях мы не использовали более трех анастомозов на аорте, этим объясняется широкое применение техники секвенциального шунтирования. Характеристика секвенциального аутовенозного коронарного шунтирования представлена в табл.ЫЗ.

Таблица N2 Техника и объем операций коронарного шунтирования

(500 пациентов)

Тип шунтов Кол-во пациентов Количество дистальных анастомозов

1 2 3 4 5 6

АВ 332 1 36 91 123 63 18

ЛВГА+ АВ ПВГА 168 35 27 40 51 12 3

Всего 500 36 126 393 696 375 126

Таблица N3 Характеристика секвенциального аутовенозного коронарного шунтирования*

I Количество шунтов

Бассейн кровоснабжения 2 дисталь. анастомоза 3 и>дисталь. анастомоза Естеств. У-образн. Всего

ПНА 176 10 8 194

ОА 163 12 6 181

ПКА 22 0 14 36 |

Атипичные 8 17 2 27

Всего 369 39 30 438

* Представлены данные по "прыгающим" шунтам, без учета формирования проксимальных У-образных конструкций.

Из 168 наблюдений ВГА-коронарного шунтирования в 38 случаях использованы обе внутренние грудные артерии, причем в 22 произведено формирование У-образных конструкций путем анастомозирования правой внутренней грудной артерии по типу конец в бок с левой внутренней грудной артерией для кровоснабжения бассейна огибающей артерии. В 25 случаях применены секвенциальные шунты из ВГА, во всех наблюдениях для кровоснабжения ПНА и ДиагА, но в 19 случаях при использовании Л ВГА, а в 6

- при использовании обеих ВГА. Правая коронарная артерия в 24 наблюдениях использована для реваскуляризации ветвей огибающей артерии (22 свободных трансплантата), в 16-для шунтирования правой коронарной артерии. Во всех остальных наблюдениях выполнено ЛВГА-ПНА коронарное шунтирование, другие пораженные артерии реваскуляризированы аутовенами.

Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда её не удавалось избежать (22 наблюдения, 4,4% случаев). Во всех случаях выполнялась механическая непрямая эндартерэктомия из всего дистального русла шунтируемого сосуда.

Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозировали непрерывным швом нитью 6/0.

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращали ИК, деканюлировали аорту и правые отделы сердца, дренировали переднее средостение, полость перикарда и, при необходимости, вскрытые плевральные полости. Остеосинтез грудины выполняли проволочными серкляжными швами проведенными преимущественно трансоссально с использованием 8-образных швов. Мягкие ткани и кожу стернотомической раны ушивали в 2 слоя синтетическим шовным материалом.

В раннем послеоперационном периоде пациенты наблюдались в реанимационном отделении с пролонгированной искусственной внетиляцией легких в среднем 13 + 2 часа, получая симптоматическую терапию с коррекцией ОЦК, КЩС, электролитного бал-ланса, гемостаза. Ан-ибактериальную терапию проводили с момента операции в течение в среднем 4,6+1,2 суток преимущественно антибиотиками цефалоспоринового ряда. С первого дня после операции всем больным назначали аспирин в дозе 375 мг/ сутки.

Методы исследований. .Обработку клинической информации осуществляли с использованием компьютерной системы для сбора, хранения и анализа данных о больных, оперированных по поводу ИБС. Информационная система реализована как база данных с различными запросами на основе СУБД DBase 111+ (фирмы Ashton-Tate,CLUA) на персональных компьютерах IBM PC XT/AT с

операционной системой MS DOS. На основе этой программы была создана база данных на оперированных больных с основными алгоритмами оригинального протокола CASS (1975). Программа позволяет хранить данные по пяти госпитализациям (или амбулаторным исследованиям) каждого больного и дает возможность всесторонней оценки данных по каждому пациенту и анализа групп больных по выборке. Исходные данные и результаты клинических исследований вводили в базу данных, отражающую полную информацию о пациенте, тяжести заболевания, особенностях лабораторных и функциональных тестов, терапии, данных до- и послеоперационных ангиографическнх исследований, особенностях операций и результатах.

Сравнительный анализ результатов аутовенозного аорто-ко-ронарнош шунтирования и реваскуляризации миокарда с использованием ВГА проведен на основании изучения результатов всех 500 операций, причем ранние результаты оценены у всех пациентов, выписавшихся из клиники, в среднем через 1 месяц после операций, а отдаленные результат - в среднем через 1 год после операций. В раннем послеоперационном периоде оценивали периоперационную летальность, количество осложнений и перио-перационных инфарктов миокарда, динамику ангинозного синдрома и нагрузочных тестов по данным велоэргометрии. При изучении отдаленных результатов оценивалась суммарная годичная летальность, количество инфарктов миокарда, функциональная характеристика персистирующей и возвратной стенокардии с использованием нагрузочных тестов.

Помимо общей сравнительной оценки, в рамках вышеприведенного исследования проведено сравнение результатов ВГА и аутовенозной реваскуляризации ПНА в условиях скомпрометированного дистального русла. Детально изучены результаты оперативного лечения 56 больных с окклюзией ПНА и наличием в анамнезе переднего инфаркта миокарда, документированного зубцом Q на ЭКГ и наличием зоны гипо-акинезии по данным эхокардиогра-фии, в сроки более 6 месяцев до операции, 28 больным этой группы шунтирование ПНА выполнено ВГА, такому же количеству

больных выполнено только аутовенозное шунтирование. Все пациенты в этой выборке обследованы в полном объёме в сроки 10-14 месяцев после операции с выполнением шунтографии.

В соответствии с задачами исследования для изучения целесообразности шунтирования мелких коронарных артерий и патологически измененных артерий в зонах постинфарктного кардиосклероза проведен проспективный сравнительный анализ результатов оперативного лечения 214 больных с относительно однородным тяжелым трехсосудистым поражением коронарных артерий (выборка проведена из общего количества - 332 пациентов, которым произведено аутовенозное АКШ). Критерием включения в исследование служило наличие одной или более пораженных артерий диаметром менее 1,5 мм, в том числе и окклюзированных артерий в зонах постинфарктного кардиосклероза. Всем пациентам выполнено аутовенозное аорто-коронаное шунтирование. В 138 наблюдениях выполнена полная реваскуляризация всех пораженных коронарных артерий со стенозами более 50%, включая ветви диаметром до 0,6 мм, а . также пораженные артерии в зонах кардиосклероза. 76 больным произведена реваскуляризация стенозиро-ванных более 70% коронарных артерий диаметром более 1,5 мм, остальные сосуды, в том числе и диффузно измененные артерии в зонах постинфарктного кардиосклероза, не шунтировали. Ранние функциональные результаты оценены в среднем через месяц после операции. 203 больных обследованы в среднем через 1 год после операции, причем 109 пациентам, которым выполнена полная реваскуляризация миокарда, повторили КВГи ШГ.

Предметом отдельного детализированного исследования стала группа из 38 больных, которым произведено множественное аутоартериальное коронарное шунтирование. Кроме изучения общих функциональных результатов операций у этой категории пациентов, анализировали возможности реваскуляризации всего левого желудочка преимущественно аутоартериальными шунтами при различных вариантах поражения коронарных артерий. Все больные в этой группе обследованы в полном объеме в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, причем 22 - выполнены конт-

рольные шунтографии через 1 месяц после операции и всем пациентам - в среднем через год после операции. Дополнительно проводилась оценка кровотока по ВГА до- интра- и послеопера-ционно методом ультразвуковой допплерографии. Оценивалась адекватность реваскуляризации радиоизотопным методом перфузии миокарда TI201 с нагрузкой.

На материале 215 послеоперационных шунтографии и корона-ровентрикулографий (118 исследований у пациентов с полной ау-товенозной реваскуляризацией миокарда и 97 наблюдений при множественном аутоаргериальном КШ, ВГА-КШ артерий с скомпрометированным дистальным руслом, артерий диаметром менее 1,5 мм и/или артерий с стенозами менее 70%) проведен полифакторный анализ проходимости шунтов в зависимости от тактики операции, аутовенозных или аутоартериальных трансплантатов, от характера поражения и диаметра реваскуляризированных сосудов. Процент стеноза коронарных артерий и состояние дистального руста оценивали по градациям CASS. Диаметр коронарных артерий в зоне анастомоза определяли ретроспективно, учитывая протокол операции, механическим способом по соотношению с известным диаметром а н ги о гра фи ч ее к ого катетера на увеличенной проекции коронарограммы. Пациенты с неполной реваскуляризацией миокарда, выполненными в ходе операции эндартерэктомиями, осложненным периоперационным периодом (инфаркты миокарда, ме-диастиниты) в указанное исследование не включались.

Исследования кровотока в ВГА-коронарных шунтах проведены в клинико-экспериментальных исследованиях В экспериментах изучены возможности ультразвуковой диагностики особенностей кровотока по ВГА-коронарным шунтам под контролем электромагнитной флоуметрии, а также влияние на кровоток по шунтам различных вазоактивных препаратов, применяемых при операциях коронарного шунтирования. В клинических исследованиях верифицировались данные экспериментов и сравнивалась клиническая значимость экспериментальных данных.

Эксперименты проведены на 12 беспородных собаках массой 18-26 кг под гексеналовым наркозом (50 мг/кг веса) с эндотра-

хеальной вентиляцией воздухом. Из отличительных особенностей использованной в экспериментальных исследованиях модели ВГА-коронарного шунтирования следует отметить проведение операций без искусственного кровообращения и реваскуляризацию доминантного (у собак) коронарного бассейна огибающей артерии (Ширяев A.A. и соавт., 1991). Анастомоз между внутренней грудной артерией и огибающей коронарной артерией выполняли на удаляемом внутрипросветном силиконовом шунте при работающем сердце. Таким образом, были исключены специфические влияния кардиоплегии и остановки сердца, а коронарный шунт кровоснаб-жал большую часть миокарда при окклюзии огибающей артерии, нивелируя возможные эффекты коллатерального кровообращения, что позволяло реально оценить особенности кровотока по шунту в зависимости от различных воздействий. Двойной контроль кровотока обеспечивал достаточную верификацию измерений (объёмный кровоток измерялся электромагнитной флоуметрией, линейный - ультразвуковой допплерографией).

В соответствии с протоколом исследований для выяснения основных закономерностей измененний фазовой структуры кровотока в ВГА-коронарных шунтах по данным УЗДГ, создавали стенозы различной локализации турникетами. Сравнение спектра допп-леровского сдвига частот (СДСЧ) проводили при интактном функционирующем шунте, стенозе верхней трети щунта и стенозе нижней трети шунта. Для измерений использовали электромагнитные флоуметры "Statham-2202'ЧФРГ), датчики давления типа Micro-Tip (Millar Instruments,США), цифровая обработка сигналов проводилась на компьютере "Labtam-3015AD". Для ультразвуковых исследований использовали систему Vingmed SD100(HopBe-гия). Запись спектра допплеровского сдвига частот осуществлялась синхронно с ЭКГ.

Исследование фармакологических воздействий проводили на тех же моделях ВГА-коронарного шунтирования окклюзированной OA у собак, после проведения опытов с формированием стенозов. Изучали эффекты воздействия на кровоток по шунту инфузионного введения следующих препаратов:адреналина (0,2 мкг/кг/мин),

норадреналина <0,3 мкг/кг/мин), допамина <3.0 мкг/кг/мин) в сочетании с нитроглицерином (10 мкг/кг/мин); а также - нифе-дипина <0.25 мкг/кг/мин) с предварительным насыщением (10 мкг/ кг - болюсом) и последующим поддерживанием стабильного АД кровезаменителями.

Интраоперацлонное исследование воздействия адреномимети-ков (адреналина и допамина) проведено у 22 пациентов. Критериями включения в исследование были: 1) согласие больных, 2) однососудистое поражение ПНА и ее шунтирование ВГА (для исключения влияния коллатерального кровообращения по другим шунтам),' 3) абсолютная гемодинамическая стабильность после окончания операции без использования каких-либо вазо-активных препаратов и местного применения папаверина. Введение препаратов допамина и адреналина проводили в рандомизированной последовательности в каждом случае до повышения САД на 20 мм.рт.ст. от исходного, путем наращивания постоянной инфузи-онной дозировки. Контрольные измерения гемодинамики (ЧСС, САД, ЦВД, ДЗЛА, СИ), а также кровотока по шунтам до и после введения препаратов проводили при достигнутой гемодинами-ческон стабильности с использованием комплексного операционного монитора и полиграфа "Hellige" (Siemens-Eiema, Швеция)

40 пациентов, которым было выполнено ВГА-коронарное шунтирование и в последующем проведена рентгенконтрастная шун-тография, были детально и многократно обследованы методами УЗДГ. Послеоперационные исследования проводились одним специалистом, использовали аппарат "Vingmed" SD100 (Норвегия) с линейным датчиком частотой 5 МГц. Полученные данные сравнивались с результатами шунтографии. В случаях, когда были получены верифицированные данные дуплексного сканирования в сочетании с цветным допплеровским картированием потока в шунтах, прослежена динамика изменений кровотока в послеоперационном периоде и изучены изменения кровотока при нагрузочных пробах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ аутовенозного и ВГА - коронарного шунтирования.

Исследование проведено на основании изучения результатов всех операций. С целью получения достоверных результатов в рамках основных групп выделены группы пациентов близких и сравнимых по тяжести поражения и объемам вмешательств, таким образом, паралельно проведены сплошные и выборочные сравнения. При выборочном сравнении не учитывались результаты неполной реваскуляризации миокарда при аутовенозном коронарном шунтировании (76 из 332 наблюдений), исключена также группа пациентов с однососудистыми поражениями ПНА при ВГА коронарном шунтирований (35 из 168 наблюдений). В раннем послеоперационном периоде улучшение клинического состояния пациентов после АКШ наблюдалось в 95%, после ВГАКШ - в 97% наблюдений, причем по количеству периоперационных смертей, осложнений, а также по количеству и тяжести рецидивов стенокардии, динамике толерантности к физической нагрузке достоверных различий как в сплошных, так и в выборочных исследованиях выявить не удалось. Через год после операций по большинству показателей отмечены преимущества использования ВГА в коронарной хирургии. После операций с применением ВГА стенокардия отсутствовала в 82% наблюдений, в то время как при аутовенозном коронарном шунтировании - лишь в 57% (в выборочных исследованиях - 79 и 62% соответственно^ 05). Полученные данные верифицированы нагрузочными пробами, подтверждена также значительно лучшая проходимость ВГАКШ при контрольных шун тографиях. Годичная летальность (включая периоперационную) при использовании аутовенозных шунтов составила 5,4%, а при ВГА - 2,4% (в выборочных исследованиях 5% и 2,3% соответственно,р 0.05). 1 Различия по рецидивам тяжелой стенокардии Ш-ГУ функционального класса (АКШ-3,6%, ВГАКШ-2,3%) и

количеству перенесенных инфарктов миокарда (АКШ-8,4%, ВГАКШ-5,3%), были не так существенны, однако, и в этих показателях основная тенденция прослеживалась. Важность полученных результатов обусловлена статистической достоверностью различий, выявленных в выборочных исследованиях, когда сравнивались группы пациентов с нивелированными исходными поражениями, клиническим состоянием и объемами вмешательств.

В большинстве исследований, демонстрирующих преимущества ВГА в коронарной хирургии, необходимость использования этого кондуита обосновывалась устойчивостью ВГА к атеросклероти-ческому процессу и высокой проходимостью в отдаленном послеоперационном периоде. В настоящей работе выявлены преимущества подобной тактики уже через год после операций на основании функциональных обследований, что предполагает расширение показаний к использованию различных методик ВГАКШ.

При сравнении результатов ВГА и аутовенозной реваскуляризации ПНА у больных с окклюзией ПНА и наличием в анамнезе трансмуралыгого переднего инфаркта миокарда отмечен низкий кровоток по шунтам практически во всех наблюдениях ( средний кровоток по ВГА составлял 28±5,4 мл/мин, по аутовене 37+6,2 мл/мин). Более чем у трети больных с аутовенозным шунтированием ПНА через год выявлены рецидивы стенокардии, и 12 из 28 шунтов к ПНА имели признаки поражения (43% - стенозированы или окклюзированы). При использовании ВГА - все шунты были проходимы, а два рецидива стенокардии по всей вероятности были связаны с окклюзией аутовенозных шунтов к другим артериям. То есть, при заведомо плохих условиях функционирования коронарного шунта в зоне реваскуляризации, использование ВГА однозначно является методом выбора.

При изучении целесообразности шунтирования мелких коронарных артерий и патологически измененных артерий в зонах постинфарктного кардиосклероза уже в раннем послеоперационном периоде отмечались преимущества полной реваскуляризации миокарда по сравнении с неполной по количеству периоперационных

инфарктов миокарда (2,9% и 6,7%) и ранних рецидивов стенокардии (5,1% и 10,6%). Причем, несмотря на достоверное увеличение объемов и времени вмешательств, различий по операционной летальности не отмечено. Следовательно, при использовании современных технологий, целесообразное увеличение объема операций в коронарной хирургии не создает дополнительного риска для пациента. При оценке годичных результатов - преимущества стали абсолютно очевидны. При неполной реваскуляризации миокарда количество рецидивов стенокардии 1-Ш функционального класса составило 46%, годичная летальность -6,6%, в то же время аналогичные показатели при полной реваскуляризации составили 27% и 4,3%. При ПР отмечен также достоверно больший прирост толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ пробы. Положительные ВЭМ пробы выявлены у 32% больных при ПР и 54% - при НР (рС0.05). Сравнение функциональных результатов в этом исследовании продемонстрировало значимость реконструкции "прогностически неблагоприятных1' коронарных артерий, несмотря на то, что проходимость аутовенозных шунтов к ним существенно ниже, чем к крупным сосудам в зонах интактногс миокарда.

Результаты множественного ВГА-коронарного шунтирования.

До настоящего времени множественное аутоартериальное шунтирование не приобрело статус "операции выбора", а в перио; выполнения работы в нашей стране подобные вмешательства вообще использовались крайне редко. Поэтому, исследования проводшша по установочному принципу и базировались на изучении результата! в небольших группах, при различных поражениях коронарных артерий. Так, разработанная и впервые примененная нами операцш ВГА-коронарного шунтирования У-образной конструкцией из лево! и свободной правой ВГА артерий произведена у 9 пациентов с множе ственным диффузным поражением коронарных артерий, у 6 больны;

- с некритическими стенозами (50-75%) ствола или основных ветвей левой коронарной артерии, а также у 7 пациентов - с окклюзиями основных ветвей левой коронарной артерии. В 16 наблюдениях прослежены результаты одновременного применения ЛВГА для реваску-ляризации ПНА, и ПВГА - для шунтирования ПКА. В 25 наблюдениях оценены результаты секвенциального ВГА-ксронарного шунтирования, во всех случаях для реваскуляризации ПНА и ДиагА (в 19 случаях при использовании только ЛВГА, а в 6 - при применении обеих ВГА).

Группа из 9 пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом, которым выполнено коронарное шунтирование У-образной ВГА конструкцией отличалась рядом характерных особенностей. Все больные молодого возраста (средний -44,6 года) страдали выраженной дислипопротеидемией, причем у 5- диагностирована семейная гиперхолестеринемия 2 типа, и имели множественные трехсосудистые поражения с вовлечением ветвей второго порядка. В процессе операций бассейн передней нисходящей артерии во всех случаях реваскуляризирован ЛВГА, причем в 4 наблюдениях выполнено секвенциальное шунтирование ПНА и ДиагА. Правая ВГА, выделенная в качестве свободного трансплантата, проксимальным анастомозом сшивалась по типу конец в бок с ЛВГА и во всех случаях реваскуляризировала терминальные отделы ОА. Помимо аутоартериальных шунтов для полной реваскуляризации миокарда понадобилось 18 аутовенозных шунтов с 26 дистальными анастомозами. При обследовании всех пациентов через год в полном объёме по данным ультразвуковых и ангиографических методов исследования выявлена состоятельность всех аутоартериальных шунтов, из 26 дистальных аутовенозных анастомозов проходимыми были лишь 17 <65%).

В другой группе из 6 пациентов с аналогичными операциями представлены больные с проксимальными изолированными стенозами основных ветвей или ствола левой коронарной артерии, когда не требуется множественного коронарного шунтирования и могут быть использованы только аутоартериальные транспланта-

ты. При обследовании через год отмечена хорошая функция всех шунтов и, несмотря на возникшие в 4 наблюдениях проксимальные окклюзии реваскуляризированных артерий, все пациенты чувствовали себя практически здоровыми, а ВГА кровоснабжали обширные фрагменты миокарда.

Характерной особенностью остальных 7 пациентов, которым произведена операция коронарного шунтирования с использованием У-образной конструкции из обеих ВГА, являлись окклюзии ПНА и ОА с плохим заполнением дистального русла по коллатералям. В этой группе больных также использованы только аутоартери-альные шунты, и во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде отмечена проходимость артериальных кондуитов. Причем на фоне отсутствия стенокардии определялось хорошее заполнения дистального русла реконструированных артерий по шунтам.

При секвенциальном ВГА-коронарном шунтировании в 2 из 50 наблюдений отмечалась окклюзия дистального отдела шунта и в 1 наблюдениия - .стеноз проксимального секвенциального анастомоза (проходимость шунтов - 96%). Причем во всех трех указанных наблюдениях диагональные артерии, с которыми формировали проксимальный анастомоз, отходили под большим углом, тем самым создавалась позиционная деформация шунта.

В остальных 16 наблюдениях при использовании обеих ВГА раздельно для шунтрования бассейнов левой и правой коронарных артерий отмечена проходимость аутоартериальных шунтов.

УЗД Г исследования кровотока по ВГАКШ, шунтографии и радиоизотопные исследования продемонстрировали широкш возможности адаптации ВГА к условиям кровоснабжения миокарда Состоятельность всех технически адекватно выполненные* анастомозов, хорошие функциональные результаты операци£ подтвердили преимущества подобной тактики в коронарной хирургии.

Полифакторный анализ проходимости коронарных шунтов Анализ проходимости коронарных шунтов в . зависимости о-

тактики операции, использования аутоартериальных или аутове-нозных трансплантатов, от характера поражения и диаметра ре-васкуляризированных сосудов проведен на материале до- и послеоперационных (в среднем через 1 год) коронарографий и шунтографий у 215 пациентов. Из них 118 больным произведена полная аутовенсзная реваскуляризация пораженных коронарных артерий, а в 97 наблюдениях помимо аутовен, в качестве шунтов использованы ВГА. Таким образом, проанализирована состоятельность 499 аутовенозных аорто-коронарных шунтов с 697 дисталь-ными анастомозами и 135 ВГА-коронарных шунтов с 160 дисталь-ными анастомозами.

Из 697 дистальных анастомозов аутовенозных шунтов с коронарными артериями окклюзированными выявлены 136 (проходимость - 81%), что достоверно ниже 97% проходимости ВГАКШ (р<0.03). Причем проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов (75%) достоверно ниже, чем у шунтов с одним дистальным анастомозом (87%), (Рис. 1).

Кроме окклюзии дистальных анастомозов в ряде случаев выявлены стенозы шунтов и дистальных анастомозов 50%. Отмечается, что общее количество несостоятельных аутовенозных шунтов не просто достоверно выше, а практически в 8 раз превышает количество пораженных ВГАКШ в процентном отношении (всего окклюзированы и стенозированы 155 аутовенозных шунтов -31% и 6-4% ВГАКШ).

При сопоставлении данных шунтографий с полученными инт-раоперационно показателями кровотока по аутовенозным шунтам выявлена низкая проходимость дистальных анастомозов при кровотоке по шунту менее 20 милилитров в минуту (более половины подобных анастомозов и шунтов окклюзировались). При кровотоке 20-40 мл/мин проходимость сохранялась в 67% наблюдений, что достоверно ниже проходимости шунтов при кровотоках более 40 мл/мин - 90-92% (р<0.01).

Заслуживает внимания детальный анализ проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов. Выявлено, что относительно

Рисунок 3. Проходимость дисталъных анастомозов (п=857)

%

100 -80 -60 -40 20

97%

160 -5

ВГАКШ

81%

697 ' /о 3.7.8

-136 -95

87%

319 -41

АКШ АКШ АКШ

(всего) (секвенциальные) (простых)

Рисунок 2. Проходимость дистальных анастомозов в зависимости от диаметра коронарных артерий (общее количество п= 697)

/о

100 -80 -60 -40 ~ 20 -

54%

90 -41

Ч 1 /О

162 265 180

-31 Т -44 -20

до 1 КО-1.5 1.5-2.0 более 2.0

Диаметр КА (мм)

низкая суммарная проходимость (75%) всех дистальных секвенциальных анастомозов обусловлена рядом причин. Так общий процент проходимости дистальных анастомозов секвенциальных шунтов к 4 3 артериям составил 66 %, а проходимость третьего дистального анастомоза - лишь 38%. В случаях, когда секвенциальный шунт дистальным анастомозом реваскуляризировал коронарную артерию диамером <1мм, три четверти подобных анастомозов оказались окклюзированными. В целом проходимость проксимальных коронарных анастомозов секвенциальных шунтов составила 88% и была достоверно выше проходимости дистальных анастомозов с коронарными артериями -71% (р<0.05).

В соответствие с задачами исследования особый интерес представляет зависимость проходимости шунтов от диаметра шунтируемых артерий. Проходимость дистальных анастомозов аутове-нозных шунтов с артериями диаметром < 1мм составила 54%, что достоверно ниже 81% проходимости дистальных анастомозов при диаметре артерий 1-1,5 мм. (Рис.2). Учитывая выявленные особенности проходимости секвенциальных шунтов, проведен анализ проходимости дистальных анастомозов без учета секвенциальных шунтов. В этом случае выявлено, что проходимость дистальных анастомозов аутовенозных шунтов с артериями диаметром < I мм составила 69% и оставалась достоверно ниже проходимости ДА с артериями диаметром 1-1,5 мм (82%) и существенно ниже состоятельности дистальных анастомозов с артериями большего диаметра (92-95%).

Представляет интерес сравнение диаметра мелких коронарных артерий до и после шунтирования, при проходимых шунтах. Отмечено, что более трети таких КА увеличились в диаметре после операции, причем в большинстве наблюдений подобный процесс происходил при исходных окклюзиях КА. Так из 176 наблюдений при состоятельных дистальных анастомозах к артериям диаметром 1- 1,5 мм в 56 наблюдениях (32%) после операций диаметр реваскуляризированных артерий оказался больше 1,5 мм, а

из 66 наблюдений реваскуляризировакных артерий диаметром <: 1мм эволюция диаметра отмечена в 23 случаях (35%).

При "хорошем" (по данным предоперационной оценки корона-рограмм) дистальном русле выявлена 90% проходимость дисталь-ных анастомозов, при "плохом" - 58%, и достаточно неожиданно при неизвестном дистальном русле получена высокая проходимость ДА-86%.

При сопоставлении результатов проходимости шунтов в зависимости от степени проксимального стеноза пораженной коронарной артерии, достоверных различий не выявлено как при ауто-венозном, так и при ВГА-коронарном шунтировании.

Изучение проходимости ДА аутовенозных шунтов в зависимости от локализации поражения показало, что реваскуляризация бассейна ОА менее успешна (82%), чем бассейнов кровоснабжения ПНА и Г1КА (94% и 92% соответственно). Причем, с целью получения достоверных результатов, из анализа были исключены секвенциальные дистальные анастомозы к 3 артериям и артериям диаметром < 1 мм а также анастомозы к артериям с плохим дистальным руслом.

Получены данные, свидетельствующие о влиянии состояния реваскуляризированного миокарда на проходимость ДА аутовенозных шунтов. Проходимость ДА шунтов с коронарными артериями в зонах кардиосклероза составила 63%, а в интактных зонах -89%. При анализе материала, также как и в вышеприведенных сравнениях, исключены наблюдения с заведомо низкой состоятельностью дистальных анастомозов по техническим причинам.

Анализ генеза рецидивов стенокардии в послеоперационном периоде выявил прямую зависимость частоты развития и тяжести стенокардии от проходимости дистальных анастомозов. Проходимость шунтов у пациентов при асимпгомном течении послеопера-ционнного периода составила 94%, соответственно при рецидивах стенокардии I ФК - 75%, II ФК - 53%, НЫУ ФК - 19%.

Результаты исследования кровотока в ВГА - коронарных

шунтах.

Основная цель этого клинико-экспериментального исследования состояла в разработке методов оценки и увеличения кровотока по ВГА-коронарным шунтам.

Основные задачи по анализу кровотока при различных возможных вариантах стенозов шунтов и методов их распознавания были изучены на экпериментальной модели ВГА-коронарного шунтирования у собак. При ультразвуковых исследованиях к типичным характеристикам спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) ингактного ВГА-коронарного шунта к окклюзированной артерии относятся: большая величина ускорения, высокий пик систолической скорости и ее быстрое снижение в конце систолы; в начале диастолы скорость быстро нарастает, по достижении пикового значения происходит ее медленное снижение, за которым, в конце диастолы, следует ее резкое уменьшение. При стенозе в верхней трети ВГА по сравнению с кровотоком в интакт-ном шунте СДСЧ характеризуется выраженным снижением систолического пика скорости, наличием плато скорости в диастолу, отмечается расширение спектра в течение всего сердечного цикла, что соответствует турбулентности потока за областью стеноза. При вариантах гемодинамически значимого стеноза нижней трети ВГА-коронарного шунта пиковая скорость кровотока в систолу оставалась неизменной или незначительно снижалась по сравнению с таковой в интактном шунте, а скорость кровотока в диастолу снижалась резко на всем протяжении диастолы.

Таким образом, в экспериментальных исследованиях разработаны основные алгоритмы УЗДГ диагностики состоятельности ВГАКШ с характерными для каждого моделируемого состояния СДСЧ. Полученные данные имеют существенное практическое значение, если принять во внимание, что стеноз проксимального отдела шунта в реальных условиях соответствует повреждению трансплантата при выделении, а стеноз дистального отдела шунта аналогичен стенозу ВГА - коронарного анастомоза. Знание характерных УЗДГ особенностей функционирования ВГАКШ позво-

лят интраоперационно или неинвазивно, в раннем послеоперационном периоде, судить о состоятельности шунтов.

Разработанные в экспериментальных исследованиях алгоритмы УЗДГ диагностики состоятельности ВГАКШ нашли подтверждение в клинической практике. 40 пациентов после ВГАКШ были обследованы в раннем послеоперационном периоде и через год после операций методами УЗДГ. Данные УЗДГ исследований во всех наблюдениях верифицированы рентгенконтрастной шунтографией. УЗ-признаками проходимости ВГАКШ считали получение его изображения хотя бы на небольшом участке и регистрацию характерного СДСЧ. В 7 наблюдениях кровоток по шунту не лоцирован, из них в 5 при шунтографии выявлена окклюзия шунтов, в 2 (5%) -выявлены функционирующие, загрудинно расположенные шунты. В 4 наблюдениях выявлен аномальный кровоток по шунтам с характерными изменениями СДСЧ: в одном случае - для проксимального стеноза шунта, в 3 наблюдениях - для дистальных стенозов. Находки получили ангаографическое подтверждение - в одном случае выявлен проксимальный стеноз шунта (вероятно в результате технической ошибки при выделении), в остальных наблюдениях отмечены значимые стенозы в области дистальных анастомозов. В остальных наблюдениях СДСЧ был представлен типичными полосами частот, признаки турбулентности кровотока отсутствовали.

Для изучения функциональных возможностей ВГАКШ 12 больным проведено изучение динамики кровотока по ВГА на фоне велоэргометрической пробы лежа по данным УЗДГ. При максимуме нагрузки кровоток увеличивался в 1.5-2 раза по сравнению с исходными значениями, в основном за счет увеличения диастоли-ческой скорости. Восстановление исходной величины кровотока происходило на 2-3 минуте после прекращения нагрузки.

В экспериментальном исследовании изучены также влияние на кровоток по шунтам гемодинамически значимых доз. вазоактив-ных препаратов (табл.4).

Введение адреналина вызывало достоверное повышение среднего артериального давления, давления и интегрального показателя сократимости левого желудочка, увеличение числа сер-

дечных сокращений по сравнению с исходным уровнем и достоверное повышение кровотока по ВГА шунту во время инфузии (с 53.3±7.6 мл/мин до 65.8+14.8). Применение нитроглицерина на фоне адреналина достоверно снижало АД и на этом фоне еще более увеличивало прирост кровотока по шунту (до 79.9+15.9 мл/мин), не влияя на ЧСС и с!р/сИЛЖ.

Применение норадреналина также приводило к достоверному повышению ДЛЖ, САД, ЧСС, более выраженному чем при введении адреналина повышению с5р/с!ШЖ. Кровоток по шунту увеличивался паралельно с показателями гемодинамики с 53.2+7.9 до 68.2+14.5 мл/мин. Введение нитроглицерина на фоне инфузии норадреналина увеличивало кровоток по шунту до 75.4+13.1 мл/мин, параметры центральной гемодинамики достоверно не изменялись.

Допамин вызывал максимальный прирост кровотока по шунту с 52.7±7.8 до 71.5+16.1 мл/мин достоверно увеличивая ДЛЖ и умеренно воздействуя на остальные параметры центральной гемодинамики. Инфузия нитроглицерина на фоне допамина приводила к максимальному, из исследуемых сочетаний препаратов, приросту кровотока по шунту-до 92.2+11.7 мл/мин.

Таблицам 4. Изменение кровотока по ВГАКШ под действием

формпрепаратов в эксперименте.

Кровоток (в&%)

Адреномиметики Адреномиметики+НТГ

Адреналин +24+8 +49±13

Норадреналин +28+11 +42±10

Допамин +34+15 +73±11

Таким образом, системное введение среднетерапевтических доз адреномиметиков вызывает увеличение кровотока по ВГАКШ на фоне увеличения работы миокарда. Хотя в ряде исследований убедительно доказан спазм ВГА в ответ на применение адреномиметиков in vitro (Weinstein J.S. et al., 1989; Raddino R. et al., 1989), в реальных условиях операций реваскуляризации миокарда кровоток

Рисунок 3. Влияние нифедипина на кровоток по ВГА шунту.

(N=10) эд

мл/мин

I;

68 -

45

35 0

Исход

Нифедипнн

по шунту увеличивается. При использовании нитроглицерина на фоне инфузионного введения адреномиметиков во всех случаях отмечен дальнейший прирост кровотока по ВГАКШ. Максимальный кровоток по шунту получен при сочетании допамина с нитроглицерином, это же сочетание можно признать наиболее оправданным с точки зрения влияния на энергетические потребности миокарда.

В 10 наблюдениях проведено исследование влияния средне-терапевтической дозы нифедипина на кровоток по ВГА-коронарно-му шунту при целенаправленно поддерживаемых стабильными ЧСС и АД. Сравнивали исходный кровоток по шунту с кровотоком через 20 минут инфузии препарата. Во всех наблюдениях получено достоверное увеличение кровотока (с54.3+6.4до68.2+8.2), (рис.3)

Выявленные в экспериментах фармакологические воздействия на кровоток по ВГАКШ также получили подтверждение в клинических исследованиях. Фармакологическое действие адреналина и допамина на кровоток по ВГАКШ изучено в 22 интраоперационных исследованиях. Для повышения САД на 20 мм Не средняя доза адреналина составила 0,26+0,07 мкг/кг/мин, допамина - 2,8+0,4 мкг/кг/мин. Указанные дозы адреномиметиков при достоверном увеличении САД по разному влияли на другие параметры центральной гемодинамики . Адреналин вызывал достоверное повыше-

ние ЧСС, ДЗЛА, СИ и ЦВД, под влиянием допамина указанные параметры также имели очевидную тенденцию к повышению, однако при сравнении с исходными данными разница была меньше и не достигала статистической достоверности. Оба препарата во всех наблюдениях вызывали увеличение кровотока по ВГАКШ, Кровоток по шунту до введения адреналина составил 42+14 мл/мин, при достижении контрольного САД средний кровоток по шунту составил 60+22 мл/мин (р<0.05). Под воздействием допамина при исходной величине кровотока по шунту 44+13 мл/мин отмечено увеличение кровотока до 64+25 мл/мин (р<0.05).

Таким образом, в клинических условиях подтверждено увеличение кровотока по ВГАКШ при воздействии умеренных доз адреналина и допамина. Полученные данные центральной гемодинамики свидетельствуют о более значительном увеличении работы миокарда под влиянием адреналина, а значит и увеличении энергетических затрат миокарда, по сравнению с допамнном, при примерно идентичном увеличении кровотока по шунтам.

В 12 клинических наблюдениях в раннем послеоперационном периоде отмечались признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в бассейне ПНА после ее шунтирования ВГА, причем во всех этих наблюдениях при ранней шунтографии выявлены проходимые ВГАКШ. В 10 случаях ВГА использована для шунтирования доминирующей ПНА с критическим проксимальным стенозом, в 2 наблюдениях использованы обе ВГА с формированием У-образной конструкции для ПНА и ОА.

Указанным пациентам в раннем послеоперационном периоде проведен полный объем обследований, включая УЗДГ и шунтогра-фию, в 10 случаях, когда в предоперационном периоде были выполнены исследования перфузии миокарда с Т1 201 при нагрузке, радиоизотопные исследования повторены в послеоперационном периоде.

Во всех случаях состояние больных расценено как спазм или недостаточность кровоснабжения в бассейне ВГАКШ, и назначена терапия нитратами ( в отделении реанимации- нитроглицерин

внутривенно) и антагонистами кальция (коринфар, дильтиазем). Терапия была эффективна в 11 из 12 наблюдений, в течение последующих 2-3 месяцев наблюдения признаков стенокардии не выявлено. В 1 наблюдении стенокардия умеренных нагрузок сохранялась и пациенту выполнена успешная ангиопластика субтотального проксимального стеноза ПНА на фоне функционирующего ВГАКШ через 2 месяца после операции коронарного шунтирования.

Все пациенты повторно обследованы в полном объеме в среднем через год после операций. Выявлена состоятельнось ВГАКШ во всех наблюдениях. В 3 случаях отмечены рецидивы стенокардии 1-11 функционального класса, связанные с окклюзией аутовенозных шунтов, что подтверждено данными шунтографии и изотопными исследованиями. Признаков недостаточности ВГАКШ не выявлено, антиангинальная терапия отменена ( за исключением 3 указанных наблюдений). Приведенные клинические данные свидетельствуют о возможности неадекватного кровоснабжения миокарда при использовании ВГА для реваскуляризации больших объёмов миокарда и у пациентов с лабильной сосудистой реакцией. Однако, применение медикаментозной профилактики недостаточности ВГАКШ позволяет решить эту проблему, о чем наглядно свидетельствует отсутствие летальности в представленной группе пациентов и хорошие результаты медикаментозного лечения.

В целом, проведенное комплексное исследование позволило выявить существенные преимущества использования ВГА в коронарной хирургии и возможность расширения показаний к различным вариантам ВГАКШ с использованием микрохирургической техники. Разработаны адекватные методы оценки кровотока по ВГАКШ и- медикаментозная тактика профилактики несостоятельности артериальных шунтов. Выявлена функциональная значимость реваскуляризации мелких коронарных артерий. Эти результаты обосновывают перспективность и целесообразность развития коронарной микрохирургии.

выводы.

¡. Клиническое состояние пациентов после реваскуляриза-ции миокарда с использованием микрохирургической техники улучшилось в раннем послеоперационном периоде в среднем в 96% наблюдений; к году после операций стабильный аффект сохранился в 93% наблюдений, годичная летальность составила 5% (включая периоперационную).

2. Микрохирургическая техника позволяет исключить технические ошибки при выполнении коронарных анастомозов с шунта-ии, создает адекватный визуальный контроль просвета сосудов и <ачества швов.

3. Применение внутренних грудных артерий для реваскуля-шзации миокарда эффективнее чем использование только аутове-юзных шунтов, через год после операции рецидивы стенокардии •тмечены в 18% и 43% в соответствующих группах больных, го-(ичиая летальность также была вдвое выше после АКШ (соот-;етственно 2,4% и 5,4%), проходимость ВГАКШ к этому сроку оставила 97%, аутовенозных шунтов -81 %

4. Полная реваскуляризация миокарда, включая зоны остинфа рктного кардиосклероза и коронарные артерии с стено-ами 50% и более, диаметром 1-1,5 мм, несмотря на увеличение бъема операций , не ухудшает непосредственные результаты пераций и повышает эффективность хирургического лечения ИБС

отдаленом периоде (при полной аутовенозной реваскуляризии ецидивы стенокардии отмечены в 31% наблюдений, а при неполной в 53%).

5. Выявлена достоверная зависимость проходимости шунтов г характера поражения, локализации и диаметра шунтированной оронарной артерии, особенностей реваскуляризированного мио-арда, типа шунтов (аутовенозных или ВГА) и тактики операции

в частности, вариантов использования секвенциальных шун-)В>.

6. Применение микрохирургической техники наиболее перспективно и целесообразно при множественном ВГА-коронарном шунтирования с использованием обеих внутренних грудных артерий.

7. Разработанная методика УЗДГ диагностики, основанная на дуплексном сканировании коронарных шунтов с анализом количественных и качественных параметров, позволяет с 95% вероятностью неинвазивно оценить состоятельность ВГАКШ в послеоперационном периоде.

8. Применяемые в раннем послеоперационном периоде адре-номиметики, нитроглицерин и нифедипин увеличивают кровоток пс ВГАКШ, наиболее эффективно сочетание допамина с нитроглицерином. Недостаточность кровоснабжения миокарда в бассейне ре-васкуляризации состоятельной ВГА может быть устранена комплексной терапией вышеуказанными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование микрохирургических монофиламентных нитей 7-8/0 для коронарных анастомозов безопасно и целесообразно.

2. При реконструкции магистральных коронарных артерт малого диаметра и с плохим дистальным руслом методом выбор; является шунтирование внутренними грудными артериями.

3. При секвенциальном аутовенозном коронарном шунтировании использование одного шунта для 3-х артерий и шунтированш дистальным анастомозом мелких артерий с плохим периферический руслом может применяться только при отсутствии других техни ческих решений, так как отмечена несостоятельность около 2!\ подобных шунтов.

4.Проходимость прсхсимальных коронарных анастомозов сек венциальных аутовеноз- ..1х шунтов достоверно выше проходимосп

дистальных анастомозов (88 и 71% соотвественно) , что необходимо учитывать при реваскуляризации основных коронарных артерий.

5. Проходимость дистальных анастомозов секвенциальных шунтов, в целом, достоверно ниже, чем у шунтов с одним дистальным анастомозом (75% и 87% соответственно).

6. При поражении основного ствола ЛКА результаты оперативного лечения достоверно не отличаются от результатов в группах пациентов с другими поражениями КА , причем ЛВГА может быть с успехом применена для реваскуляризации ПНА в подобных случаях.

7. Малый диаметр пораженной коронарной артерии на предоперационных коронарограммах или отсутствие ее визуализации не могут быть абсолютным критерием неоперабельности, так как отмечено, что более трети мелких коронарных артерий увеличиваются в диаметре после шунтирования, а проходимость шунтов к артериям с неизвестным до операции дистальным руслом составила 86%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы микрохирургии коронарных артерий // Веб. XXXI Всесоюзного съезда хирургов. - Ташкент. - 1986. - с. 384-385. соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, Я.Б.Бранд, С.А.Партигулов.

2. Микрохирургия коронарных артерий ( первый опыт и перспективы). // Хирургия. - 1987. - N. 6. - с. 23-26. соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, С.А.Партигулов, Я.Б.Бранд.

3. Ретроградная перфузия сердца при операциях по поводу инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. // Мат. Все-

союзной научной конф. "Хирургическое лечение острых нарушений коронарного кровообращения". - Иркутск. - 1987. - с.54-55. соавт. М.ГЛепилин, С.А.Партигулов, Р.С.Акчурин.

4. Применение микрохирургии для лечения ИБС. // Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. -1987. - N. 2. - с. 84-86. соавт.Р.С.Акчурин,

B.Ю.Халатов, Я.Б.Бранд.

5. Искусственное кровообращение в микрохирургии коронарных артерий. // Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. - 1987. - N. 2. - с. 84-86. соавг.С.А.Партигулов, Р.С.Акчурин, В.Д.ВодяСов.

6. Reconstructive microsurgery in cardiac surgery. //I Pan-American congress of angiology. - La Havana. - 1987. - P.18-I (abstr.).-соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, В.Ю.Халатов.

7. Влияние вводного тиопенталового и фентанилседуксеново-го наркоза на функцию левого желудочка и метаболизм миокарда у больных ИБС. // Анестезиология и реаниматология. - 1987. -N.5.-C. 17-19.-соавт. М.ГЛепилин, А.В.Васильев, В.Д.Лисицин и др.

8. Микрохирургия сосудов в кардиологии. // Хирургия. - 1988. -N.6.- с. 44-48.- соавт. Р.С.Акчурин, М.Г.Лепилин, В.Ю.Халатов,

C.А.Партигулов.

9. Микрохирургия при наличии нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда. // Вестник хирургии. - N. 2. - с. 10-12. -соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, С.А.Партигулов

10. Аорто-коронарное шунтирование после инфаркта миокарда. // Современные проблемы реконструктивной хирургии. - М. 1988.- с. 179. - соавт. А.А.Беляев, Я.Б.Бранд, С.В.Королев.

11. Комбинированные операции на аорте и различных артериальных сегментах у больных ишемической болезнью сердца. // Современные проблемы реконструктивной хирургии. - М. 1988. - с. 130. - соавт. Я.Б.Бранд, А.В.Васильев, А.А.Беляев.

12. Сравнительное исследование внутривенного введения нитросорбида динитрата (изокет) и нитроглицерина в послеоперационном периоде при вмешательствах на коронарных артериях. / /

Мат. международного симп. "Новые аспекты в терапии нитратами" - Москва. - 1988.- с. 95-97. - соавт. М.ГЛепилин, A.B. Васильев, Р.С.Акчурин, Ю.С.Подлесских.

13. Microvascular surgery in cardiology. // Wissenschaftliche Zeitchrift der F.Schiller Univers. - Jena. - 1988. - P. 42. - соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, В,Ю.Халатов.

14. Reconstructive arterial surgery in patients treated for Angina Pectoris. // European Heart J. - 1988. - V. 9. - P. 243. - соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, А.А.Беляев идр.

15. Possibility of early postoperative rehabilitation of patients with total revascularisation of all affected coronary arteries // Meeting of International Society and Federation of Cardiology "Return to work after MI and ACB"- April, 26-30, 1988. - USSR, Kaunas. - P. 1-3-5. - соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, И.М.Шатунова.

16. Ultrasound technique in estimation of blood flow in coronary bypasses// lOeme congres de la Société d'angiologie de langue française. - France, Toulouze. - 4-7.10.88. - P. 468. - соавт. О.Ю.Атьков, Р.С.Акчурин, Т.В.Балахонова, Г.В.Харлап

17. Evaluation of the coronary bypass blood flow by ultrasound methods / / XIX Congress del capitulo Latinoamericano de cirurgia cardiovascular. - Cuba, La Habana. - 5-9 de deciembre de 1988. - P. 198. - соавт. О.Ю.Атьков, С.Г.Мироюбов, Т.В.Балахонова и др.

18. Допплерография и ультразвуковое сканирование внутренней грудной артерии и маммарокоронарных шунтов / / Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. - 1989. - N 2. - с. 7-10. - соавт. Т.В.Балахонова, Р.С.Акчурин, С.Г.Миролюбов и др.

19. Evaluation of the coronary bypass blood flow by ultrasonic methods // 8th European symposium on Echocardiology. Rotterdam, June 21-23 1989. - P. 28a. - соавт. О.Ю.Атьков, С.Г.Миролюбов, Т.В.Балахонова и др.

20. Хирургическая тактика в лечении мультифокального атеросклероза // I Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 1990.- с. 323-324. - соавт. Р.С.Акчурин,М.Г.Лепилин, Я.Б.Бранд и др.

21. Ультразвуковые методы исследования в оценке структур-нофункционального состояния внутренней грудной артерии и маммаро-коронарных шунтов / / I Всесоюзный съезд сердечнососудистых хирургов. - Москва, 1990. - с. 94-96. - соавт. О.Ю.Атьков, Т.В.Балахонова, Р.С.Акчурнн и др.

22. Ранний прогноз трудоспособности у больных с ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда // Кардиология. -1990.-N5.-c.37-39.-coaBT. И.М.Шатунова, Р.С.Акчурин, А.А.Агапов.

23. Изменение толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии после аорто- и маммарокоронарного шунтирования // Тез. III съезда кардиологов Литвы. - Каунас, 1990. - с. 140. -соавт. И.М.Шатунова, Р.С.Акчурин, А.А.Агапов и др.

24. Сцинтиграфия миокарда с Т1-201 у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка в оценке перфузии миокарда // Тез. Всесоюзной конф. "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии". - Томск, 1990. - с. 43-45. - соавт. Л.В.Самойленко, В.В.Сергиенко, Р.С.Акчурин и др.

25. Pulsed Doppler flowmetry in mammaro-coronary bypasses during surgery in human and experementally in dogs // World Congress on Coronary Heart Disease.-5-8 February 1990.-Bombey, India.-Р.Зб.-соавт. О.Ю.Атьков, Р.С.Акчурин, Д.С.Боровиков и др.

26. Update in IMA-to-coronary graft imaging // 5th Congress oi the European chapter of the International union of angiology. - 30-2 May-June 1990. - Barcelona, Spain.- P. 48.- соавт. О.Ю.Атьков. А.П.Савченко, 0,И.Беличенко и др.

27. Multifocal Atherosclerosis Disease and Vascular Surgery /у 5th Congress of the European chapter of the International union о angiology. - 30-2 May-June 1990. - Barselona, Spain. - P. 167. - соавт. Р.С.Акчурин, Я.Б.Бранд, А.А.Беляев, М.ГЛепилин.

28. Blood flow characteristics in coronary bypasses. Intraope rative ultrasound study //5th Congress of the European chapter of thi International union of angiology. - 30-2 May - June 1990. - Barselona Spain. , P. 450. - соавт. Т.В.Балахонова, О.Ю.Атьков, Г.В.Харлап Р.С.Акчурин.

29. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная хирургия. - 1991. - N 6. - с. 3-6.- соавт. Р.С.Ак-чурин, М.ГЛепилин, С.А.Партигулов.

30. Microsurgery for coronary revascularisation: graft choice in the poor run-off conditions / / Proc. of the 7th European Congress of the Intern. Union of Angiology. - 26-31 Mayl991.- Rodes, Greece. - P. 48. -соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, Я.Б.Бранд.

31. Assessment of mammary-coronary bypasses function by noninvasive doppler ultrasound at rest and during exercise & pharmacological tests // Congres international d'angiologie, ANGIO 91. - 12-14 avril 1991. - P. 182. - соавт. О.Ю.Атьков, С.Г.Миролюбов, Т.В.Балахонова и др.

32. Перспективное моделирование операций коронарного шунтирования // Кардиология. - 1991. - N. А. - с. 79-81. - соавт. В.Л.Голубых, Д.В.Боровиков.

33. Coronary microsurgery: а 500 cases experience // IX Congress of the De Bakey International surgical society, -june 10-13

1992. - Frankfurt, Germany. - P. 3. - соавт. Р.С.Акчурин, А.А.Беляев, Я.Б.Бранд.

34. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при реваскуляризации миокарда / / Грудная сердечно-сосудистая хирургия.- 1992. - N 5-6. - с. 9-12. - соавт. Р.С.Акчурин, Д.Гиляут-динов, И.М.Долгов.

35. Ультразвуковое исследование маммаро-коронарных шунтов // Визуализация в клинике. - 1992. - N 1.-е. 27-33. - соавт. Т.В.Балахонова, Р.С.Акчурин, О.Ю.Атьков.

36. Simultaneous versus staged procedures in patients with multifocal atherosclerotic disease // 16 World Congr. of the International Union of Angiology. - Paris, Sept. 13-18.1992. - P. 287. - соавт. Р.С.Акчурин, М.ГЛепилин, А.А.Беляев.

37. Эффективность коронарной микрохирургии //2 Всеросс. съезд сердечно-сосуд. хирургов. - С-Петербург, 28.09-1.10. 1993.-с. 58. - соавт. Р.С.Акчурин, А.А.Беляев, Я.Б.Бранд

38. Результаты лечения атеросклеротических поражений коронарных и экстракраниальных брахиоцефальных артерий //2 Всеросс. съезд сердечно-сосуд. хирургов. - С-Петербург, 28.09-1.10

1993.-е. 137-138. - соавт. Р.С.Акчурин, А.А.Беляев, И.М.Долгов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - аутовена

. АКШ - аутовенозное коронарное шунтирование АТК - артерия тупого края

ВГА - внутренняя грудная артерия (Л - левая, П - правая)

ВГАКШ - коронарное шунтирование ВГА

ВЭМ - велоэргометрия

ДА - дистальный анастомоз

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДиагА - диагональная ветвь ПНА

ДЛЖ - давление левого желудочка

с!р/(Л - скорость нарастания давления в ЛЖ

КА - коронарная артерия

КВГ - коронаровентрикулография

КШ - коронарный шунт

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

НР - неполная реваскуляризация миокарда

НТГ - нитроглицерин

ОА - огибающая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПР - полная реваскуляризация миокарда

САД - среднее артериальное давление

СИ - седечный индекс

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот ЦВД - центральное венозное давление ШГ - шунтография.