Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический, социо-демографический аспекты)

На правах рукописи

Дудин Иван Иванович

Зависимость от каннабииоидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза

(клинический, клинико-эпидемиологический и социо-демографический аспекты)

14.00.18 - психиатрия 14.00.45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009 , 003470443

003470443

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ.

Научные консультанты:

Академик РАМН Татьяна Борисовна Дмитриева

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Валентиновна Клименко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мария Алексеевна Винникова

Доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Горинов

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Росздрава

Защита диссертации состоится «_» июня 2009 г. в _час. на

заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Росздрава» по адресу: 119991 г. Москва, Кропоткинский пер.,23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всем мире, употребление препаратов из группы каннабиноидов является наиболее распространенным (Кошкина Е.А., 2008). По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН за 2008 г., из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами, что составляет 3,9% населения мира. Однако в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов, обращаемость в специализированные учреждения за медицинской помощью таких больных невелика. Кроме того, не всегда злоупотребление каннабиноидами приводит к формированию зависимости к ним. Это определяется личностно-биологическими особенностями потребителя наркотика, а также содержанием каннабиноидов в употребляемой конопле. По данным доклада Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 2008 г., за последние два десятилетия в мире были культивированы новые, более сильнодействующие сорта конопли, уровень содержания тетрагидроканнабинола (ТГК) в которых существенно превышает уровень, который обычно фиксировался в 80-х годах XX столетия. Употребление конопли этих сортов значительно повышает риски развития зависимости от каннабиноидов.

В Российской Федерации конопля с высоким содержанием ТГК произрастает в трех федеральных округах - Южном, Сибирском и на юге Дальневосточного федерального округа (Приморский и Хабаровский края, Амурская область). Юг Дальнего Востока - это места произрастания дикорастущей южноманьчжурской конопли, где зависимость от каннабиноидов всегда занимала ведущее место среди других форм наркоманий (Михалева Л.Д., 2005).

Последние десятилетия спектр научных исследований в отечественной наркологии ограничивался преимущественно изучением зависимости от наркотиков опийной группы и психостимуляторов. Исследование клинических и социальных последствий зависимости от каннабиноидов не проводилось, в то время как эпидемиологические данные свидетельствуют о продолжающемся росте среди молодежи злоупотребления каннабиноидами и формирующейся зависимости от них. Этому в немалой степени способствует давно и повсеместно укрепившееся отношение к каннабиноидам как к «легким» наркотикам, либо как к веществам, вообще не вызывающим зависимости. Последнее обстоятельство привело к тому, что каннабиноиды употребляют гораздо чаще остальных наркотиков, как в США, так и в большинстве других стран (Циммер Л., Морган Д.П., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Шевцова Ю.Б., 2008).

В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов каннабиноидной наркомании, представлялись преимущественно из

с\

союзных республик Средней Азии и Кавказа (Стрелюхин Н.К., 1942; Абаскулиев A.A.,1959; Дурандина А.И.,1968; Оганесян В.О.,1971). В этих исследованиях дано описание традиционных неосложненных форм злоупотребления каннабиноидами. Кроме того, клиническим материалом в этих работах являлись пациенты, использующие для наркотизации чистые, химически необработанные каннабиноиды. Высокая токсичность каннабиноидов, используемых в настоящее время, обусловлена появлением в начале 80-х годов химически обработанных форм наркотика (ХОК), представляющих собой выделенные органическими растворителями смывы алкалоидов конопли, перенесенные на табак, которые обладают более наркогенным и более токсичным эффектами. Последнее обстоятельство на фоне хронической интоксикации приводит к формированию тяжелых соматоневрологических осложнений и развитию клинически полиморфных резидуальных психических расстройств с формированием психоорганического синдрома и тенденцией к учащению интоксикационно-органических психозов. При этом в отечественной литературе данному вопросу посвящены единичные сообщения.

На фоне общемировой тенденции увеличения числа лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, и числа лиц с зависимостью от них увеличивается и количество больных с сочетанной психической патологией, систематически злоупотребляющих каннабиноидами. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных (Кондратьев Ф.В. с соавт., 1987-1998; Клименко Т.В., 1990-2008; Чирко В.В., 2002; Субханбердина A.C., 2004), так и зарубежных исследователей (Zimberg S.,' 1999; Swofford С., Scheller G., et al., 2000; Grella C., 2003; Sueur C., 2003) к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии. Количество пациентов с так называемым «двойным диагнозом» неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50% (Cohen S.T., Weiss R., 1996; Räch B.J., et al., 1999; Moos R.H. et al., 2003). Формирование зависимости к психоактивным веществам (ПАВ) на патологически измененной «почве» в отечественной литературе исследовано недостаточно, многие аспекты проблемы остаются спорными и малоизученными. Более того, большинство исследований посвящено особенностям формирования опийной наркомании, сочетанной с иными психическими расстройствами. Аналогичных работ, касающихся зависимости к каннабиноидам, немного (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р., 1992; Асанов Т.К., 1997; Фусу Л.И., 2003). Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении первичности развития наркологического или психического заболевания у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена растущей распространенностью злоупотребления каннабиноидами, в том числе и среди больных с иной психической патологией, недостаточностью и противоречивостью сведений об их взаимовлиянии, появлением химически

обработанных форм каннабиноидов, повлекшим за собой изменение клинических проявлений зависимости; отсутствием эффективных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать модель лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, на основании выделения клинико-эпидемиологических, социально-демографических и клинико-психопатологических закономерностей ее формирования.

Задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический анализ расстройств в результате зависимости от каннабиноидов в Амурской области.

2. Выявить общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов по данным отдаленного катамнеза.

3. Определить клинико-динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности.

4. Выявить значимые преморбидные социальные, биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов.

5. Проанализировать по данным отдаленного катамнеза влияние зависимости от каннабиноидов на социальную адаптацию больных, в том числе и их противоправную активность.

6. Разработать модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иными психическими расстройствами.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования в течение 2003-2007 гг. на базе Амурского областного психоневрологического диспансера, Амурской областной психиатрической больницы, Амурского областного наркологического диспансера обследовано 415 больных с зависимостью от каннабиноидов. У 320 больных зависимость от каннабиноидов, развивалась •на фоне иной психической патологии: 1 группа - больные шизофренией (121 человек), 2 группа - больные с органическим психическим расстройством (104 человека), 3 группа - больные с расстройством зрелой личности (95 человек). Наряду с этим обследовано 95 больных с зависимостью от каннабиноидов без сочетанной психической патологии (4 группа -сопоставления).

В соответствии с рубриками МКБ-10 клинический материал был сгруппирован следующим образом. В 1 группе преобладали больные параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (F20.00 - 66,9%), реже отмечался эпизодический тип (F20.01 - 21,4%) и шизотипическое расстройство личности (F21 - 11,5%). У большинства пациентов 2 группы чаще диагностировалось органическое расстройство личности (F07.0 -56,7%), достоверно реже - органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6 - 25%; Р < 0,001) и деменция в связи со смешанными заболеваниями (F02.8 - 18,2%). У больных 3 группы были выделены: истерическое расстройство личности (F60.4 - 21%); эмоционально-неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип - F60.30 - 50,5%); другие специфические расстройства личности (F60.8 - 28,4%).

Для соблюдения принципа однородности были определены следующие критерии отбора для больных в тематические группы исследования: 1) мужской пол; 2) верифицированные по МКБ - 10 диагнозы: «Шизофрения» (F 20.00, F 20.01, F 21); «Органическое психическое расстройство» (F 07.0, F 06.6, F 02.8); «Расстройства личности» (F 60.4, F 60.30, F 60.8); «Синдром зависимости от каннабиноидов» (Fl 2.2) 3) начало систематического злоупотребления каннабиноидами на фоне сформировавшейся шизофрении, органического психического расстройства, расстройства личности, что позволяло квалифицировать формирующуюся зависимость как вторичную.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-эпидемиологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический методы исследования. Клинико-эпидемиологические исследования складывались из описательных исследований, основанных на данных официальной медицинской статистики, аналитических исследований направленных на уточнение факторов и условий, способствующих возникновению и распространению заболеваний, а также данных УФСКН по Амурской области об изъятии наркотиков каннабиноидной группы и преступлениях связанных с их незаконным оборотом и, наконец, анкетированием учащихся ПТУ Амурской области на предмет злоупотребления каннабиноидами. Все больные были обследованы терапевтом, неврологом, окулистом, большая часть клиническим психологом (74,3%). Наряду с результатами клинического обследования анализировались данные из медицинских документов (истории болезни, амбулаторные медицинские карты), сведения, полученные от больных и их родственников. Полученные данные заносились в специально разработанную карту-опросник, включающую 248 формализованных показателей, отражающих социальные, психологические, биологические и клинические параметры преморбидного и морбидного периода.

Тяжесть клинических проявлений абстинентного синдрома оценивалась по шкале общего клинического впечатления (CGI, 1976 г.). При легкой форме абстинентного синдрома его клинические проявления квалифицировались в 1-2 балла, при средней тяжести - в 3-4 балла, а при

тяжелой форме - в 5-6 баллов. Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы БТАИБИСА, версия 6,0. Для удобства анализа все показатели были разбиты по типам данных: дихотомические (88), номинальные (74), ранговые (70) и числовые (16). Для дихотомических и номинальных данных оценки статистических различий, проводили с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Значимость попарных межгрупповых и внутригрупповых различий, для дихотомических данных, оценивалась по точному критерию Фишера, с учетом множественности сравнений. Для работы с числовыми признаками были использованы непараметрические методы обработки. Межгрупповые и внутригрупповые различия оценивались методом Краскела-Уоллиса. Попарное сравнение групп проводилось с использованием и-критерия Манна- Уитни с учетом поправки Бонферонни, на множественность сравнений. Сравнение по ранговым признакам было выполнено аналогично тому, как это было сделано для числовых признаков.

Обследованные всех тематических групп были распределены в зависимости от длительности злоупотребления каннабиноидами на подгруппы: «А» - длительность злоупотребления до 5 лет (28,9%); «В» -длительность злоупотребления 6-10 лет 34,9%); «С» - длительность 'злоупотребления 11 -20 лет (36,1 %).

Во всех группах исследования преобладали больные со II стадией заболевания: I стадия - 43 человека; II стадия - 359 человек; III стадия - 13 человек. Незначительное количество больных с I стадией заболевания связано с тем, что на этом этапе формирования зависимости от каннабиноидов больные обычно не обращаются за медицинской помощью. Малочисленность больных с III стадией заболевания была связана с несколькими причинами: 1) в связи с выраженным психическим дефектом больные прекращали наркотизацию и становились пациентами психиатрической клиники; 2) в связи со сменой употребляемого ПАВ наблюдалась трансформация зависимости от каннабиноидов в алкогольную или опийную; 3) высокая летальность уже на II стадии зависимости от каннабиноидов.

В отношении 340 пациентов получены катамнестические сведения длительностью от года до 32 лет. В зависимости от продолжительности клинико-катамнестического наблюдения обследованные всех групп исследования были разделены на подгруппы: подгруппа «К1» - длительность катамнеза до 5 лет; подгруппа «К2» - длительность катамнеза от 6 до 10 лет; подгруппа «КЗ» - длительность катамнеза более 11 лет. Средняя длительность катамнеза больных всех групп составляла - 6,7 лет.

Научная новизна. Впервые по материалам длительного катамнестического исследования установлены общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов. Показано, что она имеет

традиционный для химических зависимостей стереотип развития с формированием основных наркоманических синдромов и отличается среднепрогредиентным течением и тенденцией к трансформации в иные формы зависимости. Установлен выраженный клинический патоморфоз формирующейся зависимости при злоупотреблении химически обработанными каннабиноидами: относительно быстрые сроки созревания всех этапов наркомании, быстрый рост толерантности с установлением плато на высоком уровне, развитие каннабиноидных психозов, формирование полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений. Зависимость от каннабиноидов на фоне иной психической патологии сохраняет стереотип своего развития, но имеет клинические особенности, которые определяются формой и патокинезом коморбидной психической патологии.

Выделен комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов. Показано, что на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных' этапах - биологические.

Установлено, что по мере увеличения продолжительности каннабиноидной наркомании наблюдается нарастание социальной дезадаптации с нарушением трудовой занятости, деформацией семейных отношений, инвалидизацией, ростом противоправной активности. Впервые выявлено, что по мере формирования зависимости от каннабиноидов характер криминальной активности больных меняется за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

Впервые обосновано представление о каннабиноидной наркомании, как прогредиентном наркологическом заболевании, приводящем к значительным психическим нарушениям, соматоневрологическим расстройствам и нарушениям социальной адаптации.

Впервые предложена модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, построенной на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и коморбидной психической патологии. Показано, что для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социокоррекционные блоки в рамках трех этапов программы медико-социальной реабилитации.

Практическая значимость работы. Выделенные клинико-динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности позволяют повысить точность и своевременность диагностики,

эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этого контингента больных. Выделенный комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов, 'позволяет более дифференцированно строить профилактические стратегии, что значительно повышает эффективность профилактических мероприятий.

Предложенная модель дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, позволяет значительно улучшить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, а предложенный интегративный подход в оказании медико-социальной помощи данной категории больных позволяет унифицировать психофармакологические и психотерапевтические программы с учетом трехэтапной системы оказания помощи.

Данные о распространенности зависимости от каннабиноидов и о ее клинико-динамических закономерностях представляют собой информационную базу федерального, регионального и территориального уровня для более эффективного планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по оказанию квалифицированной медико-социальной помощи данной категории больных.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, а также курсантов факультета последипломного образования, ординаторов и аспирантов медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирующаяся в результате злоупотребления дикорастущей южноманьчжурской коноплей наркоманическая зависимость представляет собой прогредиентное заболевание, приводящее к развитию выраженных психопатологических и соматоневрологических расстройств, нарушениям социальной адаптации с высоким риском возникновения противоправного поведения.

2. Независимо от характера сочетанной психической патологии каннабиноидная наркомания сохраняет типичные для нее структурно-динамические закономерности с формированием традиционных наркоманических синдромов и грубых соматоневрологических нарушений.

3. Развитие зависимости от каннабиноидов у больных с иной психической патологией видоизменяет клинические проявления обоих заболеваний и в значительной степени ухудшает их медицинский и социальный прогноз.

4. Эффективность лечебно-реабилитационных программ в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с

иной психической патологией, определяется интегративным подходом с учетом патокинеза двух одновременно развивающихся заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службы Амурской области (Благовещенск, 2324.06.2005); на Региональной научно-практической конференции «Демографическая ситуация и миграционная политика в Приамурье» (Благовещенск, 10-11.02.2006); на IV Российско-Китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007); на Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 21-22.09. 2007); на объединенном заседании" кафедр психиатрии, наркологии и клинической психологии; нервных болезней с курсом нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 8.02.2008); на V Китайско-Российском медицинском форуме (Харбин, 13-14.09.2008), на Проблемном совете по социальной и общей психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Москва, 4.12.2008).

Публикация результатов. По материалам диссертации опубликована 41 работа, в которых изложены основные положения диссертации, из них 8 статей опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских диссертаций, 31 - в научных сборниках и 2 методических пособия.

Объем и структура работы. Работа изложена на 371 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель, задачи, научная новизна и практическая значимость. В первой главе изложена история вопроса и его современное состояние по данным литературы. Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и методов исследования. Третья глава посвящена социально-демографическим и клинико-эпидемиологическим аспектам каннабиноидной наркомании, шизофрении, органических психических расстройств и расстройств личности в Амурской области. В четвертой главе приведены сведения об особенностях' формирования зависимости от каннабиноидов, в том числе и у больных с иной психической патологией, по данным отдаленного катамнеза. В пятой главе представлена модель дифференцированных профилактических, лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, сочетанной с иными психическими расстройствами, с учетом региональных особенностей Амурской области. В заключении обобщены полученные данные. Список литературы содержит 310 отечественных и 161 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 40 диаграммами и 5 таблицами. В приложении представлено

10 клинических наблюдений обследованных больных и алгоритмы оказания помощи пациентам.

Результаты исследования

Каннабиноиды являются наиболее распространенным наркотическим средством в Амурской области (74%), и учтенная болезненность зависимостью от каннабиноидов (206,1 на 100 тыс. населения по данным на 2007 г.) значительно превышает аналогичные показатели по ДВФО (96) и в целом по РФ (16,6). Одновременно отмечается резкий рост учтенной болезненности зависимостью от каннабиноидов среди подростков (167,1 на 100 тыс.), что значительно превышают аналогичные показатели по РФ (6,3) и по ДВФО (30,3). Данные официальной медицинской статистики о распространенности злоупотребления каннабиноидами среди подростков Амурской области подтверждаются данными анкетирования среди учащихся ПТУ. Анонимное анкетирование 156 подростков из трех ПТУ области выявило, что 67,2% из них имеют опыт курения каннабиноидов.

Среди обследованных лиц с зависимостью от каннабиноидов большинство находилось в молодом возрасте (до 25 лет 54,4%; средний возраст 26,2 .+. 0,4 лет). В более молодом возрасте были пациенты 3 группы (средний возраст - 24,3 .+. 0,7 лет) по сравнению с больными 2 (25,1 ± 0,8 лет), 4 (25,3 ± 0,7 лет) и особенно 1 (29,1 + 0,8 лет) групп.

Во всех группах исследования без достоверной разницы отмечена высокая наследственная отягощенность по алкоголизму (75%; 81,7%; 69,4%; 69,4% по группам соответственно), реже - по психопатиям (36,3%; 25,9%; 26,3%; 13,6%) и шизофрении (28,9%; 13,4%; 4,2%; 7,3%). У больных 1 группы в соответствии с ожиданиями достоверно чаще отмечалась наследственная отягощенность по шизофрении (28,9%; Р< 0,001).

У всех больных, но достоверно чаще у больных 2 группы (Р< 0,01), в анамнезе отмечены многообразные экзогенно-органические стигмы -травмы головы (38,7%), патология раннего периода развития: 43,3% -пренатальная патология, 40% - перинатальная патология , 17,1% - ранняя постнатальная патология.

Наиболее неблагоприятные условия семейного воспитания были у больных 2 и 4 групп, а наиболее благоприятные - в 1 группе. Несмотря на то, 'что 2/3 обследованных воспитывались в полных семьях, лишь в 20,4% эти семьи можно было охарактеризовать как гармоничные. В большинстве случаев нуклеарные семьи были дисфункциональными (58,8%), либо дисгармоничными (20,7%).

В связи с тем, что большинство обследованных начали злоупотреблять каннабиноидами в молодом возрасте, их образовательный уровень к началу наркотизации достоверно чаще определялся незаконченным средним образованием (67,2%; Р< 0,001), реже средним (30,8%) и редко -незаконченным высшим (1,9%). К началу наркотизации больные

шизофренией достоверно чаще (28,2%; Р< 0,001) по сравнению с больными из других групп (3,8%; 4,2%; 4,2% соответственно) нигде не работали и не учились.

Патохарактерологическая 'структура преморбидной личности' достоверно чаще наблюдалась у больных 3 группы (93,4%; 85,4%; 100%; 78,7%; Р < 0,05). Чаще отмечался импульсивный тип преморбидной личности (0%; 23,7%; 50,5%;33,6%, Р< 0,05), но для больных 1 группы больше был характерен шизоидный тип (48,5%). У большинства больных тематических групп в преморбидном периоде наблюдалось аутоагрессивное поведение (54,5%; 60,5%; 59,9%). В группе сопоставления аутоагрессивное поведение отмечено достоверно реже (22%; Р<0,01). У больных с расстройством личности чаще отмечалось демонстративное самоповреждающее поведение (31,5%; Р< 0,01), а больные с органическим психическим расстройством чаще совершали суицидальные попытки (34,6%; Р< 0,01). Патология влечений в анамнезе в целом достоверно чаще встречалась в группе больных с расстройством личности (53,9%; 54,5%; 71,4%; 34,8%; Р< 0,01).

Во всех группах исследования первые пробы ПАВ пришлись на молодой возраст: 1 группа - 17,5 .+. 0,5 лет; 2 группа - 14,8 + 0,3 лет; 3 группа - 14,8 .+. 0,3 лет; 4 группа - 14,4 .+. 0,2 лет (средний возраст 15,5 .+. 0,2 лет). Больные шизофренией начинали потреблять ПАВ в более старшем возрасте (Р< 0,001) на инициальном этапе эндогенного процесса (71,2%), либо в период ремиссий шизофрении (28,8%). Только в группе больных органическим психическим расстройством отмечены лица, начавшие потребление ПАВ в возрасте 6 лет (16,2%).

У всех больных имел место этап поискового полинаркотизма с одновременным употреблением нескольких ПАВ, обычно алкоголя, ингалянтов и каннабиноидов без явлений зависимости к ним. Наиболее коротким он был во 2 (4,3 .+. 0,3) и 3 группе (6,6 .+. 0,7) и более" продолжительным в 4 (8,1 .+. 0,6) и 1 (10,3 .+. 0,2) группах. Прием ПАВ на данном этапе обычно имел групповой характер.

У больных шизофренией систематический прием каннабиноидов и формирование 1 стадии зависимости наблюдались достоверно в более старшем возрасте (Р< 0,001), а у больных с органическим психическим расстройством - в более молодом (по группам соответственно 19,1 .+. 0.5 лет; 15,6 + 0,4 лет; 15,8 .+. 0,3 лет; 16,5 ± 0,3 лет).

Сроки формирования зависимости от каннабиноидов по сравнению с группой сопоставления у больных с органическим психическим расстройством и расстройством личности были более короткими (Р< 0,05), а у больных шизофренией более продолжительными (Р< 0,01). Этап эпизодического приема по группам соответственно 13,0.+. 1,2 мес. (Р< 0,05), 8,5 ±. 0,8 мес. (Р< 0,01); 9,1 ± 1,5 мес. (Р< 0,05); 11,9 ± 1,9 мес. Продолжительность I стадии: 13,5 .+. 1,4 месяцев; 8,6.+. 1,2 месяцев; 9,2 .+. 1,7 месяцев; 10,5 .+. 2,4 месяца. Продолжительность II стадии: 2 группа - 81,9 .+■ 8,3 месяца или 6,8 лет; 3 группа - 59,1 ±. 1,2 месяца или 4,9 года; 4 группа -59,1.+. 1,2 месяца или 4,9 года.

Сроки формирования зависимости от каннабиноидов определялись не только видом сочетанного психического расстройства, но и его формой. В 1 группе наиболее короткие сроки формирования зависимости выявлены у пациентов с шизотипическим расстройством личности, во 2 группе - у пациентов с деменцией, в 3 группе - у больных с эмоционально-лабильным (импульсивный тип) расстройством личности. Более продолжительные сроки формирования последовательных этапов зависимости от каннабиноидов в 1 группе выявлены у пациентов с непрерывным типом шизофрении, во 2 группе - у пациентов с эмоционально-лабильным органическим расстройством личности, в 3 группе - у лиц с истерическим расстройством личности.

У больных 1 группы мотивация первых проб каннабиноидов имела преимущественно (41,3%) атарактический характер, во 2 и 3 группе -преимущественно гедонистический (47,1% и 44,2%), в группе сопоставления - коммуникативный (56,8%). По мере увеличения длительности наркотизации и продолжительности наркомании тип мотивации употребления каннабиноидов менялся. В 1 группе типичная для больных подгруппы «А» атарактическая мотивация трансформировалась на гедонистическую в подгруппах «В» и «С». В 1 и 3 группах наиболее частая в подгруппе «А» гедонистическая мотивация менялась на аддиктивную в подгруппе «В», а затем на атарактическую - в подгруппе «С». В 4 группе коммуникативная мотивация в подгруппе «А» менялась на аддиктивную в подгруппах «В» и «С».

Рост толерантности к каннабиноидам у больных 2 и 3 группы по сравнению с лицами группы сопоставления был лавинообразным, а у больных шизофренией - постепенным и минимальным. Если на этапе Эпизодического потребления каннабиноидов и на I стадии зависимости рост толерантности осуществлялся за счет увеличения частоты курения каннабиноидов, то на II стадии зависимости для преодоления возросшей толерантности обычно использовались более наркогенные химически обработанные каннабиноиды, а также моделировались способы употребления каннабиноидов для ускорения их всасывания и увеличения их наркогенности.

Плато толерантности устанавливалось на II стадии зависимости. Если максимальная толерантность у пациентов 2, 3 и 4 групп к началу II стадии заболевания увеличивалась в 18, 12,10 раз соответственно по группам, то у больных 1 группы - только в 2-3 раза. Кривая толерантности у обследованных лиц свидетельствует о более высоком темпе формирования зависимости во 2 и 3 группах и более низком - в 1 группе.

В зависимости от особенностей коморбидной психической патологии клиника острой интоксикации отличалась. Эйфория на первый прием каннабиноидов чаще наблюдалась у больных с органическим психическим ■расстройством и реже - у больных шизофренией (45,5%; 58,9%; 53%; 47,1%). Вероятность развития эйфории на первые пробы каннабиноидов находилась в обратной корреляции с длительностью периода их эпизодического приема.

Реакция интоксикации на первый прием каннабиноидов без достоверной разницы чаще возникала у больных группы сопоставления, реже - у больных 3 группы (14,2%; 15,3%; 13,6%; 17,1%). Дисфория в ответ на первое употребление каннабиноидов достоверно реже встречалась у больных шизофренией (3,3%; 14,1%; 12,1%; 15,8%; Р< 0,001). У них же достоверно чаще какая-либо реакция на прием каннабиноидов вообще отсутствовала (37%; 11,6%; 21,2%; 20%; Р< 0,001).

По мере прогредиентного развития зависимости от каннабиноидов и в зависимости от особенностей сочетанной психической патологии происходило изменение клинической картины острой интоксикации каннабиноидами. Больные шизофренией в состоянии опьянения каннабиноидами никогда не испытывали ощущений, укладывающихся в понятие позитивной эйфории. У больных 2,3 и 4 групп на этапе эпизодического приема каннабиноидов острая интоксикация продолжалась до 3-4 часов и носила стимулирующий характер; на I стадии зависимости качество эйфорических ощущений сохранялось, но продолжительность состояния опьянения сокращалась до 1-1,5 часов; на II стадии зависимости опьянение было представлено субъективно приятным седативным эффектом и продолжалось не более 1 часа; на III стадии зависимости опьянение каннабиноидами характеризовалось атарактическими эффектами (подавление субъективно неприятных ощущений) и продолжалось до 30" минут. Эйфорические ощущения, по мере увеличения длительности наркомании у больных всех групп утрачивали свою привлекательность, в связи с чем больные начинали комбинировать прием каннабиноидов с другими ПАВ, чаще алкоголем и опиатами. Начало комбинации каннабиноидов с другими ПАВ на более ранних этапах формирования зависимости отражало более высокий темп прогредиентности формирующейся наркомании. Комбинации каннабиноидов с другими ПАВ значительно раньше отмечались во 2 и 3 группах (в среднем через 4-5 лет систематической наркотизации) по сравнению с лицами группы сопоставления (в среднем через 8-10 лет). Большинство больных шизофренией беспорядочно комбинировали прием каннабиноидов с другими ПАВ при отсутствии какой-либо тенденции.

Патологическое влечение к каннабиноидам формировалось на I стадии зависимости и имело обсессивную структуру. У больных шизофренией оно имело структурно незавершенный характер, его актуализация не зависела от внешних факторов, как это было у больных других групп, и определялась патокинезом эндогенного процесса. Идеаторный компонент патологического влечения был представлен осознанным желанием употреблять каннабиноиды, сновидениями, воспоминаниями и фантазиями наркотической тематики. Идеаторный компонент влечения по сравнению с лицами группы сопоставления (28,3%) был значительно более выражен у больных 2 (37,5%) и особенно 3 группы (56,2%) и минимальным - у больных шизофренией (21,4%; Р< 0,01). Аффективный компонент влечения по группам исследования не отличался. Поведенческий компонент был больше выражен*

у больных 3 (84,3%) и 4 группы (81,5%) и достоверно меньше - у больных 1 группы (41,6%; Р< 0,001). Вегетативно-соматический компонент патологического влечения также преобладал у больных 2 группы (76,7%) по сравнению с больными группы сопоставления (58,2%; Р< 0,05).

Патологическое влечение на II стадии во 2,3 и 4 группах приобретало компульсивный характер, о чем свидетельствовало изменение соотношений его структурных компонентов - обеднение клиники идеаторного компонента на фоне клинически ярких аффективных, сомато-вегетативных и поведенческих его составляющих. Особенностью компульсивного влечения у больных 2 группы являлось преобладание в его структуре соматовегетативных расстройств и наличие элементов нарушенного сознания. У больных шизофренией не наблюдалось структурно завершенного компульсивного варианта патологического влечения.

На III стадии зависимости патологическое влечение к каннабиноидам значительно нивелировалось, и продолжающееся потребление каннабиноидов определялось не адциктивной, а атарактической мотивацией.

Абстинентный синдром, как основное расстройство II стадии наркоманической зависимости, формировался в наиболее короткие сроки у больных с органическим психическим расстройством и дольше всего - у больных шизофренией (в период до 1 года по группам соответственно -28,7%, 72,9%, 57,3%, 34,9%). У больных 2 и 3 группы по сравнению с лицами группы сопоставления абстинентный синдром отличался более тяжелым течением, а у больных шизофренией - более легким: 1 группа - легкий -51,8%, средней тяжести - 40,9%, тяжелый - отсутствовал; 2 группа - легкий -27,1%, средней тяжести - 66,6%, тяжелый - 6,1%; Р < 0,05; 3 группа - легкий - 35,9%, средней тяжести - 50,9%, тяжелый - 4,6%; Р < 0,05; группа сопоставления - легкий - 59,3%, средней тяжести - 39%, тяжелый отсутствовал. Это проявлялось в увеличении продолжительности абстинентных расстройств у больных 2 и 3, и ее укорочении у больных 1 группы: соответственно по группам 7,3 .+. 0,6 дней; 15,3 .+. 0,3 ;Р < 0,001; 9,2 .+. 0,3; 10,6 .+ 0,6. Тяжесть абстинентного синдрома коррелировала с его 'клинической структурой - по мере утяжеления клинической тяжести абстинентных расстройств наблюдалось уменьшение доли психопатологических и увеличение доли соматоневрологических расстройств в его структуре.

На тяжесть абстинентного синдрома в тематических группах влияла также форма сочетанного с зависимостью от каннабиноидов психического расстройства. В 1 группе абстинентный синдром тяжелее протекал у больных с шизотипическим расстройством личности, во 2 группе - у больных с деменцией, в 3 группе - у больных с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) расстройством личности. Легкий абстинентный синдром в 1 группе чаще наблюдался у больных с непрерывным типом шизофрении, во 2 группе - у больных с эмоционально-лабильным органическим расстройством личности, в 3 группе - у больных с истерическим расстройством личности.

Таким образом, структура и тяжесть абстинентного синдрома коррелировали с формой сочетанной психической патологии и продолжительностью периода наркотизации: во всех группах исследования было характерно нарастание тяжести абстинентного синдрома от больных подгруппы «А» к больным подгруппы «С».

Каннабиноидные психозы, как типичный структурный компонент зависимости от каннабиноидов, достоверно чаще наблюдались в 1 группе и реже - в группе сопоставления (5,5 .+. 0,6; Р< 0,001; 1,8 ±. 0,3; 1,8 ± 0,3; 0,9 .+. 0,1). У больных 2 группы чаще отмечались острые каннабиноидные психозы (65,4%, 63,8%, 63%), а у больных группы сопоставления - затяжные (34,6%, 36,2%, 37%). Инициальные острые психозы у всех больных протекали с помрачением сознания (делириозным, делириозно-онейроидным, сумеречным). У больных с органическим психическим расстройством чаще отмечались острые психозы с сумеречным помрачением сознания, которых у" больных шизофренией не отмечалось (соответственно по группам 0%; 11,5%; 9,4%,4,5%). По мере увеличения продолжительности наркомании удельный вес психозов с помрачением сознания уменьшался, а число психозов с шизофреноподобной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой увеличивалось: 2 группа (подгруппа «А» - с помрачением сознания 84,7%, галлюцинаторно параноидная симптоматика 15,3%; подгруппа «В» - 59,1% и 40,9% соответственно; подгруппа «С» - 25,7% и 74,3% соответственно); 3 группа (подгруппа «А» - 79,8% и 20,2% соответственно; подгруппа «В» - 56,4% и 43,6% соответственно; подгруппа «С» - 22,7% и 77,3% соответственно); группа сопоставления (подгруппа «А» - 65,4% и 34,6% соответственно, подгруппа «В» - 41,6% и 58,4% соответственно, подгруппа «С» - 18,5% и 81,5% соответственно). Наибольшая продолжительность острых психотических состояний отмечена у лиц 1 группы, а наименьшая - в группе сопоставления (37,7 ± 0,3 дней; Р <0,001; 17,1 ± 0,3; 16,2 ±0,6; 15,3 ±0,6).

Затяжные каннабиноидные психозы имели парафренную,-маниакальную или галлюцинаторно-параноидную структуру. У больных 2 и 3 группы количество психозов маниакальной структуры достоверно превышало число таких психозов в группе сопоставления (11,2%, 19,3%, 1,9%; Р< 0,001).

Наличие эндоформной симптоматики в структуре острых и затяжных психозов у больных зависимостью от каннабиноидов, значительно затрудняло их дифференциальную диагностику с шизофренией. В результате длительного катамнестического наблюдения были выделены специфические-дифференциально-диагностические признаки, позволяющие диагностировать каннабиноидный психоз: 1. Наличие расстройств сенсорного синтеза (метаморфопсии, нарушение схемы тела, расстройства осознавания времени и др.). 2. Астенические и церебрастенические расстройства, особенно на выходе из психоза. 3. Присутствие элементарных слуховых и зрительных галлюцинаций даже при отсутствии расстроенного сознания. 4. Дисфорический и дистимический компоненты в структуре эмоциональных

нарушений. 5. Корреляция выраженности общемозговых и очаговых неврологических расстройств с тяжестью психоза. 6. Обязательное наличие хотя бы кратковременных эпизодов помрачения сознания. 7. Связь возникновения психоза с употреблением каннабиноидов.

Резидуальные психические расстройства (по МКБ-10) в результате формирующейся зависимости от каннабинидов проявлялись когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами, а также морально-нравственным искажением личности у больных всех обследованных групп. Их тяжесть и клиническое многообразие определялись сочетанной психической патологией и стажем наркотизации каннабиноидами. Наиболее клинически выраженные и тяжелые резидуальные психические расстройства отмечались у больных 2 группы, у которых они в подгруппе «А» квалифицировались как стойкое когнитивное расстройство, в подгруппах «В» и «С» на II стадии -как расстройство личности и поведения, а в подгруппе «С» на III стадии они "достигали степени деменции. В 3 и 4 группах резидуальные психические расстройства были менее глубокие и в подгруппе «А» квалифицировались как стойкие когнитивные расстройства, в подгруппах «В» и «С» II стадии и подгруппе «С» III стадии - как расстройство личности и поведения. У больных 2,3 и 4 групп в подгруппах «А» происходило нивелирование преморбидных характерологических особенностей, которые в сочетании с когнитивными нарушениями и нарастающим морально-нравственным дефектом стигматизировали личность всех обследованных с формированием так называемой «наркоманической личности».

В подгруппах «В» и «С» на II стадии зависимости в 3 и 4 группе и в подгруппе «В» 2 группы формирование и нарастание когнитивного дефицита сопровождалось углублением патохарактерологических расстройств по эмоционально-неустойчивому типу, а во 2 группе на II стадии (подгруппа «С») и в подгруппах «С» в 3 и 4 групп на III стадии формирование интоксикационного органического психического расстройства шло по пути становления апато-абулического варианта психоорганического дефекта личности.

Особенностью резидуальных психических расстройств во 2,3 и 4 группах на П-Ш стадии зависимости от каннабиноидов было их клиническое сходство с конечными состояниями при шизофрении, так называемый амотивационный синдром, проявляющийся пассивностью, снижением побуждений и целенаправленной активности, апатией, неряшливостью, равнодушием, безинициативностью.

Длительное злоупотребление каннабиноидами оказывало значительное 'патопластическое влияние на характер клинических проявлений и течение шизофренического дефекта. Характерная эндогенная симптоматика на всех этапах процесса сочеталась с симптомами органических расстройств: астенический фон, мнестико-интеллектуальное снижение, повышенная раздражительность, усиление аутоагрессивного поведения.

Формирующийся морально-нравственный дефект личности в подгруппах «А» 2,3 и 4 групп нивелировал преморбидные личностные

особенности, однако патохарактерологические расстройства на этом этапе не выходили за рамки преимущественного типа личностного реагирования. В подгруппах «В» морально-этическое снижение нарастало и проявлялось тем, что круг интересов все отчетливее ограничивался бытовыми вопросами и ситуациями, связанными с приобретением и употреблением каннабиноидов. В подгруппах «С» было характерно разрушение ядра личности и социального поведения, неспособность достижения цели и осуществления' целенаправленных поступков (дисэкзикъютивный синдром).

По мере увеличения продолжительности наркомании наблюдалось' углубление и расширение репертуара соматических расстройств. Если на I стадии зависимости преобладали расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, то на II стадии присоединялись расстройства пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем, а на III стадии -отмечалась полиорганная недостаточность. Наибольшая тяжесть и частота соматических расстройств выявлена у больных 2 и 3 групп, а наименьшая - в группе сопоставления. Соматические расстройства у больных шизофренией отмечались несколько чаще, чем у больных группы сопоставления, но без статистически достоверных различий.

Неврологические расстройства во всех группах исследования также имели тенденцию к нарастанию по мере увеличения стажа наркотизации. На I стадии зависимости в основном наблюдались синдромы вегето-сосудистой дистонии, на II стадии зависимости присоединялись расстройства черепно-мозговой иннервации и лимбико-ретикулярного комплекса, III стадия зависимости от каннабиноидов характеризовалась появлением мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Наибольшая тяжесть неврологических расстройств выявлена у больных 2 и 3 групп, наименьшая -у больных шизофренией. Особенностью неврологических расстройств у больных шизофренией было отсутствие синдрома вегето-сосудистой дистонии и меньшая представленность неврологических знаков.

Наибольшее число ремиссий при каннабиноидной наркомании выявлено у больных шизофренией и наименьшее - в группе сопоставления" (4,7 .+. 0,6; Р < 0,01; 2,3 ± 0,3; 2,3 ± 0,7; 2,0 ± 0,2). Число ремиссий, продолжительностью свыше 6 месяцев, также было больше в 1 группе и меньше других в 3 группе (1,8 .+. 0,2;Р < 0,001; 0,8 ± 0,1; 0,6 ± 0,1; 0,7 ± 0,1). Наибольшая продолжительность ремиссий зависимости от каннабиноидов выявлена у больных группы сопоставления, а наименьшая - у больных с расстройством личности (7,0 .+. 0,5 месяцев; 5,4 .+. 1,0;Р < 0,01; 4,7 ± 0,6; Р < 0,01; 7,1 ± 1,2).

Клинико-социальный анализ больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной иной психической патологией, показал, что по мере прогредиентного формирования наркомании отмечалось заметное снижение всех показателей социального функционирования больных. Если в подгруппе «А» (продолжительность наркомании до 5 лет) в учебно-трудовой деятельности было занято по группам соответственно 6,5%;

43,8%; 100% и 49,5%, то в подгруппе «В» соответственно 0%; 28,6%; 0% и 47,7%, а в подгруппе «С» ни один из больных нигде не работал и не учился.

Основные показатели семейной адаптации были снижены у всех обследованных. Большинство больных шизофренией (93,4%) в подгруппах «А» и «В» не имели семьи и детей, однако в подгруппе «С» их число увеличивалось. Лишь небольшая часть больных с органическим психическим расстройством из подгруппы «А» состояли в официальном (5,8%) или гражданском (11,7%) браке, то в подгруппе «В» - официальных браков не было, а количество гражданских - возросло до 28,5%; в подгруппе «С» ни один из пациентов не состоял в браке. При этом количество детей по мере увеличения продолжительности наркомании увеличивалось: в подгруппе «А»-17.6%, «В» - 14,2%, «С» - 33,2%. Среди больных 3 группы ни в одной из подгрупп официальных браков не зарегистрировано, однако доля гражданских браков увеличивалась: подгруппы «А» - 28,5%, «В» - 42,8%, «С» - 57,1%. Количество детей, как и в предыдущих группах, возрастало: в подгруппе «А» детей не было, в подгруппе «В» - 14,2% пациентов имели детей, в подгруппе «С» детей имели все пациенты. В подгруппах «А» и «В» 4 группы ни один из пациентов не имел семьи и детей, они появлялись только в подгруппе «С». Таким образом, в целом семейно-брачные отношения во всех группах отличались выраженной деформацией, с тенденцией роста количества детей по мере увеличения длительности злоупотребления.

Одновременно со снижением семейно-трудовой адаптации наблюдалось формирование противоправной активности: преступления против личности - по группам соответственно 27,9%, 28,9%, 26,5%, 13,2%; имущественные преступления - 34,8%, 48,6%, 47,7%, 30,8%; преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков - 61,3%, 62,6%, 37,4%, 40,9%. Наибольшее число правонарушений совершили больные 2 группы, наименьшее - лица из группы сопоставления (по группам соответственно 58,6%, 77,8%, 64,1%, 49,4%).

По мере прогредиентного формирования наркоманий увеличивалась интенсивность противоправной активной больных всех групп исследования и одновременно менялся ее характер: во всех группах исследования в подгруппах «А» преобладали имущественные правонарушения, в подгруппах «В» и «С» увеличивалась доля правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, которые у лиц 2 и 4 группы в подгруппе «С» стали преобладающими.

Таким образом, зависимость от каннабиноидов у больных с иной психической патологией сохраняла стереотип своего развития, но имела клинико-динамические особенности, привнесенные коморбидной психической патологией. У больных шизофренией зависимость от каннабиноидов отличалась низкопрогредиентным течением, о чем свидетельствовала большая длительность всех этапов формирования зависимости, их клиническая незавершенность и атипичность течения. Наличие в структуре основных наркоманических синдромов уже с начальных этапов их формирования эндоформных расстройств, закономерная и

прогредиентная эндогенизация их структуры на фоне в целом незначительной прогредиентности наркоманического процесса свидетельствовали о том, что развившиеся в результате хронической интоксикации каннабиноидами наркоманические синдромы вплетались в патокинез шизофренического процесса. При этом синдром зависимости от каннабиноидов терял клиническую самостоятельность и становился структурным компонентом шизофренического процесса. У больных с органическим психическим расстройством и у лиц с расстройством зрелой личности прогредиентное формирование каннабиноидной наркомании отличалось короткими сроками формирования основных наркоманических синдромов, тяжестью клинических проявлений и выраженностью резидуальных психических расстройств; большей продолжительностью абстинентного синдрома и психотических состояний; высокой криминогенностью и ранней социальной дезадаптацией, что свидетельствовало о более прогредиентном характере ее развития.

Клинико-катамнестическое исследование больных всех обследованных групп показало, что все они попадали в поле зрения врачей после достаточно длительного периода наркотизации, как правило, на II стадии формирования каннабиноидной наркомании: по группам соответственно 6,2 года; 5,1 лет; 6,2 года и 5,5 лет. Но даже эти отдаленные по времени обращения за медицинской помощью не были связаны с желанием больных лечиться по поводу имеющейся у них каннабиноидной наркомании. Большинство первых обращений к врачу было связано с развитием каннабиноидных психозов (49%), по поводу которых больные госпитализировались в психиатрические отделения и, как правило, не получали специфической терапии в связи с имеющимся у них наркологическим заболеванием. С этим могут быть связаны более короткие периоды наркотизации между 1 и 2 госпитализацией: 22,5 месяцев; 22,3 месяцев; 42,3 месяцев и 37,1 месяцев. Анализ частоты госпитализаций в подгруппах по длительности катамнеза показал, что в 1 группе она была достоверно выше по сравнению с другими группами исследования: по группам соответственно (7,3; 5,4; 5; 3; Р < 0,01). При этом стационирование больных шизофренией почти всегда осуществлялось в психиатрические стационары (95,4%) и редко (4,6%) в наркологические отделения. Во всех остальных группах выявлена следующая тенденция: больные подгруппы «К1» преимущественно поступали в наркологические отделения, по мере прогрессирования зависимости и нарастании органического дефекта - подгруппы «К2» и «КЗ» увеличивалось количество госпитализаций в психиатрические стационары. Наряду с этим от подгруппы «К1» к подгруппе «КЗ» во всех группах увеличивалось количество госпитализаций и кроме группы сопоставления, возрастала их частота.

Учитывая достаточно выраженную прогредиентность каннабиноидной наркомании, в том числе и на фоне иной психической патологии, с развитием полиморфных и тяжелых медицинских и социальных последствий уже на ранних этапах формирования зависимости, необходимо как можно более

раннее выявление этой категории больных для оказания им адекватной лечебно-реабилитационной помощи. При этом комплекс всех медико-социальных мероприятий должен основываться на основных принципах лечения всех наркологических заболеваний, но с учетом имеющейся сочетанной психической патологии и клинико-динамических особенностей каннабиноидной наркомании.

Высокая токсичность каннабиноидов, особенно химически обработанных, определяет необходимость проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии у больных в состоянии острой интоксикации и при синдроме отмены в комплексе с парентеральным введением различных психофармакологических средств, в зависимости от особенностей фазного состояния и сочетанного психического расстройства. У всех больных при наличии в структуре острой интоксикации продуктивной симптоматики и признаков помраченного сознания (а у больных шизофренией всегда) адекватным являлось использование атипичных (лепонекс, оланзапин, сероквель) и типичных (галоперилол, тизерцин) нейролептических средств в среднетерапевтических дозах. В случае интолерантности к психофармакотерапии и при развитии экстрапирамидных расстройств предпочтение отдавалось атипичным нейролептикам (лепонекс, рисполепт). У больных с органическим психическим расстройством нейролептические средства применялись в относительно меньших дозах, а у лиц с расстройством личности - в больших. Всем больных с органическим психическим расстройством и больным 3 и 4 группы с длительным стажем наркотизации проводилась дегидратационная терапия.

В связи с тем, что особенностью абстинентного синдрома у больных шизофренией являлось преобладание в их структуре психопатологических расстройств над соматоневрологическими, коррекция их осуществлялась преимущественно психотропными препаратами (сонапакс, коаксил, диазепам). В комплексной терапии абстинентного синдрома у больных с органическим психическим расстройством нейролептики использовались крайне редко, поскольку они усугубляли астенические расстройства и усиливали сонливость и заторможенность больных. Лишь во II фазе абстинентного синдрома при отсутствии эффекта от антидепрессантов и наличии в структуре патологического влечения дисфорических расстройств, использовались мягкие тимонейролептики (сонапакс, хлорпротиксен). У больных 3 и 4 группы при наличии психомоторного возбуждения и аффективной напряженности использовался неулептил в сочетании с короткими курсами (не более 2-3 недель) транквилизаторов бензодиазепинового ряда (реланиум). Во II фазе абстинентного синдрома во всех случаях назначались длительными курсами антидепрессанты стимулирующего (мелипрамин, флуоксетин), либо сбалансированного (коаксил) действия для нормализации настроения и подавления патологического влечения к каннабиноидам.

На 2 этапе медико-реабилитационной программы с целью коррекции постабстинентных расстройств и резидуальных психопатологических

нарушений назначались атипичные нейролептики (азалептин, рисполепт) в 1,5-2 раза уменьшенных дозах. Для коррекции поведенческих расстройств, особенно у лиц с расстройством личности, назначалась комбинация корректоров поведения (неулептил, сонапакс) с антидепрессантами стимулирующего (мелипрамин, флуоксетин) или сбалансированного (коаксил) действия. Лицам с органическим психическим расстройством всегда, а остальным больным начиная со II стадии зависимости назначались ноотропные средства (пирацетам, фенотропил), которые хорошо энергизировали больных, влияли на тканевой обмен (милдронат, панангин), и антиоксидантные препараты, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов (эмоксипин, мексидол, реамберин). В отличие от данных литературы (Кривенков А.Н., Игонин А.Л., Кулагина Н.Е., 2001) на материале данного исследования ни разу не было отмечено обострения патологического влечения к каннабису на фоне терапии пирацетамом.

На этом этапе наряду с психофармакотерапией в лечебный процесс активно включались психотерапевтические и психосоциальные мероприятия, направленные на реадаптацию пациентов в социуме. У больных шизофренией использовались преимущественно индивидуальные методы психотерапевтической коррекции. С учетом выраженной астенизации у лиц с органическим психическим расстройством психотерапевтические сеансы были непродолжительными, но максимально насыщенными. У лиц с расстройством личности при проведении психотерапии учитывались особенности типологии патохарактерологической структуры личности. В целом для всех лиц с расстройством личности были больше показаны индивидуальные психотерапевтические программы, чем групповые. Пациентам всех групп на данном этапе медико-социальной реабилитации показана семейная психотерапия для восстановления нарушенных межперсональных взаимоотношений.

На третьем этапе программы медико-социальной реабилитации для предупреждения рецидивов заболевания назначались нейролептические средства пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо, пипортил-пальминат). При наличии затяжных астенических и астенодепрессивных расстройств назначались дробные дозы инсулина, а также энергизирующие и стимулирующие средства (дуплекс, элеутерококк, алоэ), малые нейролептики и антидепрессанты со стимулирующим и сбалансированным действием в малых дозах (френолон, мелипрамин, коаксил). При наличии клинического психоорганического синдрома использовались длительные курсы ноотропов, глутаминовой кислоты, вазоактивные и вегетотропные препараты (беллоид, белласпон, циннаризин, винпоцетин, актовегин, трентал). Пациентам с расстройствами личности с длительно сохраняющимися эмоциональными и поведенческими расстройствами назначались продолжительные курсы корректоров поведения (неулептил, финлепсин, сонапакс).

Помимо противорецидивной терапии основной задачей третьего этапа являлась максимально возможная ресоциализация больных с формированием

у них устойчивых нормативных социальных установок. При проведении психотерапевтического воздействия на этом этапе основной задачей было научить пациентов жить с психической болезнью. Оптимальным психотерапевтическим подходом для этой категории больных оказалась суппортивная (поддерживающая) психотерапия, направленная на восстановление адаптации пациента в социуме с использованием недирективных методов.

С учетом всего вышесказанного для повышения эффективности профилактического и лечебно-реабилитационного воздействия, улучшения качества жизни пациентов с «двойным» диагнозом были выделены следующие принципы оказания им медико-социальной помощи:

1. Комплексный подход к терапии больных зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, реализуется бригадным принципом реализации комплекса всех необходимых медико-социальных мероприятий. Бригаду по оказанию помощи наркологическим пациентам возглавляет врач психиатр, имеющий подготовку по наркологии. Кроме него в бригаду входят: врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник.

2. Медико-социальная реабилитация больных каннабиноидной наркоманией с сочетанной психической патологией должна осуществляться по интегративной программе лечебно-профилактических мероприятий с обязательным учетом клинико-динамических особенностей того и другого заболевания.

3. В рамках общей поэтапной стратегии медико-социальной реабилитации для каждого больного разрабатывается индивидуальная программа медико-социальной реабилитации с учетом его клинико-динамических, социально-психологических и социально-демографических особенностей.

4. Если на 1 этапе медико-социальной реабилитации основное значение имеет психофармакотерапия фазных наркологических состояний, то на 2 и особенно на 3 этапе программы медико-социальной реабилитации основными являются психотерапевтическая и социальная коррекция, направленные на ресоциализацию больного и профилактику рецидивов наркологического заболевания.

5. Для обеспечения всей полноты программы медико-социальной реабилитации больных с каннабиноидной зависимостью и оптимизации работы на всех ее последовательных этапах оптимальным представляется проведение всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках одного лечебно-профилактического учреждения. Это позволяет обеспечить единую систему и преемственность при оказании помощи в стационарных и амбулаторных условиях от начального (детоксикационного) этапа программы медико-социальной реабилитации до ее конечного социально-реабилитационного этапа.

Соблюдение этих принципов позволило оптимизировать терапевтическую работу, сократило сроки пребывания больного в

стационаре, обеспечило возможность сформировать более длительные и качественные ремиссии, существенно улучшило на нормативном уровне социальное функционирование больных, снизило их повторную противоправную активность.

В Амурской области организация всего процесса медико-социальной реабилитации осуществляется следующим образом. Первый и второй этапы лечения пациентов с коморбидной патологией проводились в психиатрических и наркологических отделениях трех психиатрических стационаров (Амурский областной психоневрологический диспансер, Амурская областная психиатрическая больница, Дубовская психиатрическая больница) и двух наркологических отделениях при ЦРБ (г. Белогорск и г. Зея). Достаточное количество коек и специалистов ментальной направленности (психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов, социальных работников) позволяло осуществлять мероприятия двух первых этапов оказания помощи на удовлетворительном уровне. Значительные трудности возникали на 3 этапе медико-реабилитационного процесса. Во-первых, после выписки из стационаров, часть пациентов (38,7%) отказывалась от предлагаемых им амбулаторных социо-реабилитационных программ. Во-вторых, отсутствие в регионе реабилитационного центра не позволяло сконцентрировать всех нуждающихся для социальной реабилитации в одном месте. В связи с этим, социально-реабилитационные и противорецидивные мероприятия 3 этапа осуществлялись в нескольких структурах: Центр психотерапии и психологического консультирования г. Благовещенска, Амурский областной наркологический диспансер, дневной стационар на 30 коек при психоневрологическом диспансере г. Свободного, а также участковыми врачами психиатрами в г. Благовещенске и районными врачами психиатрами и психиатрами-наркологами. Небольшая часть пациентов получала необходимую помощь в негосударственных центрах (5,6%) и представительствах различных религиозных конфессий (3,9%) Католический центр, церковь «Новое поколение», Благовещенский Гаврило-Архангельский мужской монастырь.

В целом предложенная модель дифференцированных превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на интегративном терапевтическом подходе, с приоритетом психотерапевтического сопровождения на всех этапах лечения, позволила значительно повысить эффективность терапии больных с зависимостью от каннабиноидов, сочетанной с иной психической патологией. Разработка специальной программы и стандартов для этой категории больных привела к оптимизации лечебных стратегий, улучшения их качества жизни и снижению социальной напряженности в обществе.

ВЫВОДЫ

1. По данным проведенного эпидемиологического анализа в Амурской области каннабиноиды занимают первое место среди всех потребляемых наркотических веществ. В течение последних 10 лет средний показатель болезненности зависимостью от каннабиноидов по Амурской области вырос в 1,7 раза и превышает общероссийский в 2007 году в 12,4 раза, а по Дальневосточному федеральному округу - в 2,1 раза.

2. Зависимость от каннабиноидов имеет традиционный для химических зависимостей стереотипом развития с формированием всех типичных для химических зависимостей симптомокомплексов -патологическое влечение к наркотику, абстинентный синдром, резидуальные психические расстройства.

3. Формирование зависимости от каннабиноидов отличается среднепрогредиентным течением, о чем свидетельствуют относительно быстрые сроки созревания всех этапов ее развития, быстрый рост толерантности к каннабиноидам с установлением плато на высоком уровне (в 3,5 раза), формирование абстинентного синдрома легкой (59,3%) и средней (39 %) степени тяжести, развитие каннабиноидных психозов с тенденцией к их эндогенизации, формирование полиморфных резидуальных психических расстройств и дефекта личности эндоформной структуры, формирование уже на ранних этапах становления наркомании полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений, тенденция к трансформации каннабиноидной наркомании в иные формы зависимости уже на II стадии зависимости.

4. Каннабиноидная наркомания у лиц с иной психической патологией отличается клиническим патоморфозом, который определяется формой и патокинезом сочетанного с ней психического расстройства.

4.1. У больных шизофренией наблюдается малопрогредиентный тип формирования зависимости от каннабиноидов, о чем свидетельствует приобщение к потреблению наркотических средств в более позднем возрасте (17,5 лет), растянутые по времени и клинически незавершенные этапы формирующегося синдрома зависимости, структурная незавершенность ее основных симптомокомплексов. Для больных шизофренией характерна одиночная форма потребления наркотиков, преимущественно атарактическаая мотивация потребления каннабиноидов, высокий тропизм потребления наркотиков к психопатоподобным расстройствам в рамках инициального этапа и ремиссий шизофренического процесса.

4.2. Клинико-динамические параметры синдрома зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией определяются патокинезом шизофренического процесса, о чем свидетельствует конкордантность характера их прогредиентности.

4.3. Для больных органическим психическим расстройством характерен наиболее высокий темп прогредиентности каннабиноидной наркомании с наиболее ранним возрастом первых проб психоактивных веществ (до 15 лет - 59,5%), сокращенными сроками формирования наркомании, быстрой сменой первоначально гедонистической мотивации употребления наркотиков на аддиктивную, клинически тяжелым и продолжительным (до 1 месяца - 35,7%) абстинентным синдромом, формированием в короткие сроки органического слабоумия с ранней социальной дезадаптацией.

4.4. Прогредиентность наркомании определяется формой коморбидного органического психического расстройства и в наибольшей степени выражена у больных с органической деменцией, а в меньшей - у лиц с органическим эмоционально-лабильным расстройством.

4.5. Каннабиноидная наркомания у больных с расстройством личности характеризуется высокопрогредиентным течением, о чем свидетельствует раннее приобщение к наркотику (до 15 лет -59,9%), сжатые сроки формирования всех этапов синдрома зависимости, появление аддиктивной мотивации потребления наркотиков уже на I стадии зависимости, быстрый рост толерантности уже на I стадии заболевания с максимальным уровнем плато толерантности, отсутствие спонтанных ремиссий.

4.6. Более прогредиентное течении наркомании характерно для лиц с эмоционально-неустойчивым расстройством личности импульсивного типа и менее прогредиентное - для лиц с истерическим расстройством личности.

5. В патокинезе зависимости от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, на всех этапах ее формирования принимают участие социально-биологические и личностно-психологические факторы, констелляция которых коррелирует с интенсивностью наркотизации и клинико-динамическими параметрами формирующегося синдрома зависимости. При этом на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах -биологические.

6. По мере увеличения продолжительности зависимости от каннабиноидов наблюдается нарушение социальной адаптации больных, основные параметры которой определяются не только продолжительностью наркоманической зависимости и ее основными клинико-динамическими особенностями, но и формой сочетанной с наркоманией психической патологии.

6.1. У больных каннабиноидной наркоманией без иной психической патологии отмечаются самые низкие показатели противоправной

активности, позднее появление семей и детей, деформация семейных отношений.

6.2. Для больных шизофренией характерны самые низкие показатели трудовой занятости, но относительно хорошие показатели семейной адаптации и высокий процент инвалидизации.

6.3. Больные органическим психическим расстройством отличаются самыми низкими показателями учебно-трудовой (77,8%) и семейной адаптации и самой высокой интенсивностью противоправной активности (77,8%), в том числе и рецидивной (53,8%).

6.4. Снижение социально-трудовой адаптации больных с расстройством личности отличается частыми сменами мест работы, конфликтными служебными отношениями, нарушенными семейными связями.

7. По мере формирования зависимости от каннабиноидов, в том числе и у лиц с иной психической патологией, наблюдается увеличение интенсивности противоправной активности и изменение ее характера за счет постепенного сужения ее диапазона с преобладанием правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

8. Алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, должен строиться на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и особенностей сочетанной с ней психической патологии.

8.1. Наряду с традиционными медикаментозными методами купирования основных симптомокомплексов при зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией и расстройством личности используются нейролептические средства, а при органическом психическом расстройстве - антидепрессанты, антиконвульсанты и ноотропные средства.

8.2. Адекватная терапия сочетанного с наркоманией психического расстройства, а также развивающихся вследствие наркотизации соматоневрологических нарушений является важным условием профилактики рецидивов наркоманической зависимости.

8.3. Для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социотерапевтический блоки.

8.4. Алгоритм медико-социальной реабилитации должен осуществляться в следующих направлениях: купирование острой психопатологической симптоматики - терапевтическая коррекция резидуальных психических расстройств - обеспечение непрерывности лечебного процесса - коррекция когнитивной

дисфункции и астенической симптоматики - профилактика рецидивов - проведение прерывистой терапии.

9. Для обеспечения всей полноты программы медико-социальной реабилитации больных с каннабиноидной зависимостью и оптимизации работы на всех ее последовательных этапах оптимальным представляется проведение всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках одного лечебно-профилактического учреждения. Это позволяет обеспечить единую систему и преемственность при оказании помощи в стационарных и амбулаторных условиях от начального (детоксикационного) этапа программы медико-социальной реабилитации до ее конечного социально-реабилитационного этапа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дудин И.И. Анализ распространенности наркоманий среди учащихся ПТУ в Амурской области //Проблемы физического воспитания и здоровья. Благовещенск, 1994. - С. 56-58.

2. Дудин И.И. Интравазальная лазеротерапия в комплексном лечении больных наркоманией //Материалы XII съезда психиатров России. -М„ 1995. - С.716-717. (в соавт. с Семенко A.M.).

3. Дудин И.И. Распространенность наркоманий и токсикомании в Амурской области, их профилактика и лечение //Аспекты формирования здорового образа жизни. - Благовещенск, 1996. - С. 4144.

4. Дудин И.И. Проблемы наркомании в современный период //Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. - Москва, 1997. -Выпуск 1. - С. 32-36. (в соавт. с Войт JI.H., Суровым A.B.).

5. Дудин И.И. Опыт психотерапевтического лечения больных опийной наркоманией //Материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. М., 1998. - С. 230-232. (в соавт. с Батрак Е.В., Коваленко Б.В.).

6. Дудин И.И. Коррекция алекситимических расстройств у подростков с зависимостью от психоактивных веществ //Материалы международной научно-практической конференции «Школа без наркотиков». -Благовещенск, 1999. - С. 57-58.

7. Дудин И.И. Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема и методы его профилактики //Материалы международной научно-практической конференции «Школа без наркотиков». - Благовещенск, 1999. - C.59-6I.

8. Дудин И.И. К вопросу о патоморфозе опийного абстинентного синдрома //Клиническая и патоморфологическая диагностика редко

встречающихся повреждений и заболеваний. Благовещенск, 1999. -Выпуск 5. - С. 56-57. (в соавт. с Батрак Е.В., Коваленко Б.В.).

9. Дудин И.И. О новом законодательстве в области наркотических средств и психотропных веществ //Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема. - Благовещенск, 2000. - С. 21-23.

10.Дудин И.И. Социально-демографическая характеристика женщин злоупотребляющих психоактивными средствами //Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема. - Благовещенск, 2000. - С. 23-25. (в соавт. с Радомской Н.В.).

11.Дудин И.И. Патоморфоз шизофренического процесса у больных употребляющих гашиш //Аддиктивное поведение как медикосоциальная проблема. - Благовещенск, 2000. - С. 81-86.

12. Дудин И.И. К вопросу об анозогнозии при наркологических заболеваниях //Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине. - Благовещенск, 2000. - С. 148. (в соавт. с Боговин Л.В.).

13.Дудин И.И. К вопросу о безопасности психосферы человека в Дальневосточном регионе //Тезисы докладов VIII Российско-японского медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. - С. 28. (в соавт. с Батрак Е.В.).

14. Дудин И.И. Место пермиссивности в механизме формирования алкогольной и наркотической зависимости //Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 239. (в соавт. с Радомской Н.В.).

15.Дудин И.И. Характеристика основных форм аддиктивного поведения: Методическое пособие. Благовещенск, 2001. - 22 с.

16.Дудин И.И. Нарушение сексуального поведения при некоторых формах наркоманий //Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций передаваемых половым путем. - Благовещенск, 2000. - С. 183-184.

17. Дудин И.И. Роль и место педагога, школьного психолога, психотерапевта, психиатра в коррекционной работе с детьми и подростками //Актуальность психологической помощи подросткам и молодежи. - Благовещенск, 2001. - С. 7-9.

18. Дудин И.И. Диагностика и профилактика злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков: Методическое пособие. Благовещенск, 2002. - 33 с.

19. Дудин И.И. Антиципация в семьях больных шизофренией //Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. - Благовещенск, 2002. - С. 581-583. (в соавт, с Боговин Л.В., Отрадновой A.A.).

20.Дудин И.И. Анализ сопутствующей патологии у больных, находящихся на лечении в ОПНД за 2001 год //Современные аспекты психиатрии, психотерапии и наркологии. - Благовещенск, 2003. - С. 133-134. (в соавт. с Юнисовым А.Ю., Москаленко А.Э.).

21.Дудин И.И. Употребление конопли как основная форма аддиктивного поведения молодежи на территории Амурской области. Особенности и последствия //Материалы V региональной научно-практической конференции. - Благовещенск, 2004. - Том. 1. - С. 157-159.

22.Дудин И.И. Случай сформированной гашишной наркомании у ребенка 9 лет // Клиническая и патоморфологическая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний. - Благовещенск, 2004. -Выпуск 7. - С. 80-81. (в соавт. со Стародубовой И.А.).

23.Дудин И.И. Телесноориентированные подходы в психотерапевтической коррекции наркотической и алкогольной зависимости //Избранные вопросы частной патологии в медицине. Благовещенск, 2005. - Выпуск 1. - С. 145-146.

24.Дудин И.И. Особенности формирования зависимости к каннабиноидам у лиц с коморбидной органической патологией //Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 343. (в соавт. с Радомской Н.В.).

25.Дудин И.И. Социально-демографические, клинико-эпидемиологические аспекты гашишизма в Амурской области //Проблемы социальной и клинической психиатрии и наркологии. -Благовещенск, 2006. - С. 87-91.

26. Дудин И.И. Наркологическая ситуация в Амурской области и пути решения проблемы // Демографическая ситуация и миграционная политика в Приамурье: социально-экономические, правовые и медико-экологические аспекты: Матер. Региональной научно-практической конференции. Благовещенск, 2006, С. 325 - 327. (в соавт. с Бекреневым М.В., Сырыгиной O.JL).

27. Дудин И.И. К вопросу о пермиссивности каииабиса.// Журнал Наркология. - 2007. - №. 4. - С.65-67.

28.Dudin I.I. The therapy of brain organic disorders by Reamberin in practis.// IV Russia and China medical forum "Medical-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine". Blagoveshchensk, 2007, P. 35-37. (in co-auth. with Brash N.G., Dorovskih V.A., Shtarberg M.A.).

29.Dudin I.I. Antioxidant therapy in complex treatment of organic personality disorder// Book of Abstract, Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidans of Japan-Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007). Blagoveshchensk, 2007, P. 39-41. ( in co-auth. with Brash N.G., Dorovskih V.A.).

30. Дудин И.И. Практические результаты применения производного янтарной кислоты в психиатрии //Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 99 - 100. (в соавт. с Браш Н.Г., Доровских В.А.).

31. Дудин И.И. Недобровольные формы оказания медицинской помощи осужденным с наркологическими заболеваниями

//Журнал Наркология. - 2007. - № 12. - С. 46-49. (в соавт. с Клименко Т.В., Игониным A.JL, Агафоновой С.С.).

32. Дудин И.И. Клинический патоморфоз зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией (по данным отдаленного катамнеза) //Журнал Наркология. - 2008. - № 1. - С. 41-45. (в соавт. с Дмитриевой Т.Б., Клименко Т.В.).

33. Дудин И.И. Патоморфоз гашишной наркомании на фоне органического психического расстройства //Наркология. - 2008. -№ 6. - С. 33-37. (в соавт. с Дмитриевой Т.Б., Клименко Т.В.).

34. Дудин И.И. Центры социально-психологической адаптации как первичное звено всех форм профилактики патологических форм зависимости //Третий Национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П.Сербского. - 2008. - С. 62. (в соавт. с Клименко Т.В., Двориным Д.В., Поповой А.П.).

35.Дудин И.И. Дифференцированные принципы профилактики повторной противоправной активности больных шизофренией //Третий Национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П.Сербского. - 2008. - С. 54. (в соавт. с Ивановой М.Е., Двориным Д.В.).

36. Дудин И.И. Результаты длительного катамнеза больных шизофренией, осложненной зависимостью от каннабиноидов //Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 128129.

37. Дудин И.И. Преморбидные социально-биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов у больных с сочетанными психическими расстройствами //Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 84- 86.

38. Dudin I.I. Differential Diagnostics of Psychosis Provoked by Cannabis in the Case of the Patients with Schizophrenia Based on the Hashish Psychosis with Schizophrenialike Symptomatology. //The 5 th Chino-Russia Forum of Biomedical and Pharmaceutical Science. Harbin, 2008, P. 35-37.

39.Дудин И.И. Возможные формы реорганизации первичного звена наркологической помощи //Охрана психического здоровья в демографической политике страны. - Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященный 100-летию ОГУЗ Томской клинической больницы. - Томск, 9-10 октября 2008 г, - С. 147-148 (в соавт. с Клименко Т.В., Двориным Д.В., Поповой А.П.).

40.Дудин И.И. К вопросу о систематике резидуальных психических расстройств при зависимости от психоактивных веществ //Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.) - Сборник материалов общероссийской конференции. -

Москва, 28-30 октября 2008 г. - С. 301-302. (в соавт. с Поповой А.П., Агафоновой С.С.).

41.Дудин И.И. Патоморфоз зависимости от каннабиноидов у лиц с расстройством личности //Наркология. - 2008. - № 9. С. 57-60. (в соавт. с Дмитриевой Т.Б., Клименко Т.В.).

Актуальность работы: Высокий уровень наркотизма в России, напрямую влияющий на демографическую ситуацию в стране, привел к появлению в 2003 году в структуре Правительства нового Государственного комитета РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также принятие в 2005 году Федеральной целевой программы «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 годы». Эти мероприятия являются проявлением важнейших тенденций осознания глубины проблемы наркотизации для национальной безопасности и общественного здоровья страны, направленные на усиление эффективности профилактики злоупотребления психоактивными веществами.

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных различным аспектам зависимости от психоактивных веществ, проведенных в последние два десятилетия (Морозов Г.В., Боголепов H.H., 1984; Дурандина А.И., Сирота H.A., 1988; Пятницкая И.Н., 1994, 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и др., 1996- 2008; Иванец H.H., Анохина И.П. и др. 1997 - 2006; Рохлина МЛ. и др. 2001; Чирко В.В., 2001; Гофман А.Г., 2003 и многие другие), проблема по-прежнему остается крайне актуальной и не теряет своей медицинской и социальной значимости.

По мнению Т.Б.Дмитриевой (2002) одной из первостепенных задач, стоящих перед здравоохранением страны по оптимизации наркологической ситуации, является организация в каждом субъекте РФ системы трехэтапной помощи наркологическим больным, с приоритетом последнего реабилитационного этапа терапевтического процесса.

В Российской Федерации, как и во всем мире, употребление препаратов из группы каннабиноидов является наиболее распространенным (Кошкина Е.А.,2008). По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН, из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами - это 3,9% населения мира. Однако, в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов, обращаемость в специализированные учреждения за медицинской помощью таких больных невелика. Кроме того, не всегда злоупотребление каннабиноидами приводит к формированию зависимости к ним. Это определяется личностно-биологическими особенностями потребителя наркотика, а также содержанием каннабиноидов в употребляемой конопле. По данным доклада Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 2008 г., за последние два десятилетия в мире были культивированы новые, более сильнодействующие сорта конопли, уровень содержания тетрагидроканнабинола (ТГК) в которых существенно превышает уровень, который обычно фиксировался в 80-х годах XX столетия. Употребление конопли этих сортов значительно повышает риски развития зависимости от каннабиноидов.

В Российской Федерации конопля с высоким содержанием ТГК произрастает в трех федеральных округах - Южном, Сибирском и на юге Дальневосточного федерального округа (Приморский и Хабаровский края, Амурская область). Юг Дальнего Востока — это места произрастания дикорастущей южноманьчжурской конопли, где зависимость от каннабиноидов всегда занимала ведущее место, среди других форм наркоманий (Колотилин Г.Ф., 1988; Чуркин A.A., Михайлов В.И., 1997; Михалева Л.Д., 2005).

Последние десятилетия спектр научных исследований в отечественной наркологии ограничивался преимущественно изучением зависимости от наркотиков опийной группы и психостимуляторов. Исследование клинических и социальных последствий зависимости от каннабиноидов не проводилось, в то время как эпидемиологические данные свидетельствуют о продолжающемся росте среди молодежи злоупотребления каннабиноидами и формирующейся зависимости от них. Этому в немалой степени способствует давно и повсеместно укрепившееся отношение к каннабиноидам как к легким» наркотикам, либо как к веществам, вообще не вызывающим зависимости. Последнее обстоятельство привело к тому, что каннабиноиды употребляют гораздо чаще остальных наркотиков, как в США, так и в большинстве других стран (Циммер JL, Морган Д.П., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Шевцова Ю.Б., 2008).

В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов каннабиноидной наркомании, представлялись преимущественно из союзных республик Средней Азии и Кавказа (Стрелюхин Н.К., 1942; Абаскулиев A.A., 1959; Дурандина А.И., 1968; Оганесян В.0.1971). В этих исследованиях дано описание традиционных неосложненных форм злоупотребления каннабиноидами. Кроме того, клиническим материалом в этих работах являлись пациенты, использующие для наркотизации чистые, химически необработанные каннабиноиды. Высокая токсичность каннабиноидов, используемых в настоящее время, обусловлена появлением в начале 80-х годов химически обработанных форм наркотика (ХОК), представляющих собой выделенные органическими растворителями смывы алкалоидов конопли, перенесенные на табак, которые обладают не только более наркогенным эффектом, но и токсическим. Последнее обстоятельство на фоне хронической интоксикации приводит к формированию тяжелых соматоневрологических осложнений и развитию клинически полиморфных резидуальных психических расстройств с формированием психоорганического синдрома и тенденцией к учащению интоксикационно-органических психозов. При этом в отечественной литературе данному вопросу посвящены единичные сообщения.

На фоне общемировой тенденции увеличения числа лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, и числа лиц с зависимостью от них увеличивается и количество больных с сопряженной психической патологией, систематически злоупотребляющих каннабиноидами. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных (Кондратьев Ф.В. с соавт., 1987-1998; Клименко Т.В., 1990-2006; Чирко В.В., 2002;

Субханбердина A.C., 2004), так и зарубежных исследователей (Zimberg S. 1999; Swofford С., Scheller G., et al., 2000; Grella C., 2003; Sueur C., 2003) к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии. Количество пациентов, с так называемым «двойным диагнозом», по терминологии зарубежных авторов неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50% (Cohen S.T, Weiss R., 1996; Räch B.J., et al., 1999; Moos R.H. et al., 2003). Формирование зависимости к психоактивным веществам (ПАВ) на патологически измененной «почве» в отечественной литературе исследовано недостаточно, многие аспекты проблемы остаются спорными и малоизученными. Более того, большинство исследований посвящено особенностям формирования опийной наркомании, сочетанной с иными психическими расстройствами. Аналогичных работ, касающихся зависимости от каннабиноидов, немного (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р., 1992; Асанов Т.К., 1997; Фусу Л.И. 2003). Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении первичности развития наркологического или психического заболевания у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы.

Таким, образом, актуальность настоящего исследования обусловлена растущей распространенностью злоупотребления каннабиноидами, в том числе и среди больных с иной психической патологией, недостаточностью и противоречивостью сведений об их взаимовлиянии, появлением химически обработанных форм каннабиноидов, повлекшим за собой изменение клинических проявлений зависимости; отсутствием эффективных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработать модель лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, на основании выделения клинико-эпидемиологических, социально-демографических и клинико-психопатологических закономерностей ее формирования.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ расстройств в результате зависимости от каннабиноидов в Амурской области.

2. Выявить общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов по данным отдаленного катамнеза.

3. Определить клинико-динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности.

4. Выявить значимые преморбидные социальные, биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов.

5. Проанализировать по данным отдаленного катамнеза влияние зависимости от каннабиноидов на социальную адаптацию больных, в том числе и их противоправную активность.

6. Разработать модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иными психическими расстройствами.

Научная новизна:

Впервые по материалам длительного катамнестического исследования установлены общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов. Показано, что она имеет традиционный для химических зависимостей стереотип развития с формированием основных наркоманических синдромов и отличается среднепрогредиентным течением и тенденцией к трансформации в иные формы зависимости. Установлен выраженный клинический патоморфоз формирующейся зависимости при злоупотреблении химически обработанными каннабиноидами: относительно быстрые сроки созревания всех этапов наркомании, быстрый рост толерантности с установлением плато на высоком уровне, развитие каннабиноидных психозов, формирование полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений. Зависимость от каннабиноидов на фоне иной психической патологии сохраняет стереотип своего развития, но имеет клинические особенности, которые определяются формой и патокинезом коморбидной психической патологии.

Выделен комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов. Показано, что на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах — биологические.

Установлено, что по мере увеличения продолжительности каннабиноидной наркомании наблюдается нарастание социальной дезадаптации с нарушением трудовой занятости, деформацией семейных отношений, инвалидизацией, ростом противоправной активности. Впервые выявлено, что по мере формирования зависимости от каннабиноидов характер криминальной активности больных меняется за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

Впервые обосновано представление о каннабиноидной наркомании, как прогредиентном наркологическом заболевании, приводящем к значительным психическим нарушениям, соматоневрологическим расстройствам и нарушениям социальной адаптации.

Впервые предложена модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, построенной на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и коморбидной психической патологии. Показано, что для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социокоррекционные блоки в рамках трех этапов программы медико-социальной реабилитации.

Практическая значимость работы:

Выявленные клинико-динамические особенности формирования зависимости к каннабиноидам у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройствами личности позволяют повысить точность и своевременность диагностики, а, следовательно, и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этого контингента больных. Выделенный комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующий формированию зависимости от каннабиноидов, позволяет более дифференцированно строить профилактические стратегии, что значительно повышает эффективность превентивных мероприятий.

Предложенная модель дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, позволяет значительно улучшить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, а предложенный интегративный подход в оказании медико-социальной помощи данной категории больных позволяет унифицировать психофармакологические и психотерапевтические программы с учетом трехэтапной системы оказания помощи. Материалы длительного катамнеза позволяют выявить временные рамки наступления социальной дезадаптации, что способствует более точному определению прогноза заболевания.

Данные о распространенности зависимости от каннабиноидов и о ее клинико-динамических закономерностях представляют собой информационную базу федерального, регионального и территориального уровня для более эффективного планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по оказанию квалифицированной медико-социальной помощи данной категории больных.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе и освещаться в лекциях и практических занятиях для студентов, врачей-интернов, а также курсантов факультета последипломного образования, ординаторов и аспирантов медицинской академии. J

Положения, выносимые на защиту:

Сформирующаяся в результате злоупотребления дикорастущей южноманьчжурской коноплей наркоманическая зависимость представляет собой прогредиентное заболевание, приводящее к развитию выраженных психопатологических и соматоневрологических расстройств, нарушениям социальной адаптации с высоким риском возникновения противоправного поведения.

2. Независимо от характера сочетанной психической патологии каннабиноидная наркомания сохраняет типичные для нее структурно-динамические закономерности с формированием традиционных наркоманических синдромов и грубых соматоневрологических нарушений.

3. Развитие зависимости от каннабиноидов у больных с иной психической патологией видоизменяет клинические проявления обоих заболеваний и в значительной степени ухудшает их медицинский и социальный прогноз.

4. Эффективность лечебно-реабилитационных программ в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, определяется интегративным подходом с учетом патокинеза двух одновременно развивающихся заболеваний.

11

ВЫВОДЫ

1. По данным проведенного эпидемиологического анализа в Амурской области каннабиноиды занимают первое место среди всех потребляемых наркотических веществ. В течение последних 10 лет средний показатель болезненности зависимостью от каннабиноидов по Амурской области вырос в 1,7 раза и превышает общероссийский в 2007 году в 12,4 раза, а по Дальневосточному федеральному округу - в 2,1 раза.

2. Зависимость от каннабиноидов имеет традиционный для химических зависимостей стереотип развития с формированием всех типичных для химических зависимостей симптомокомплексов — патологическое влечение к наркотику, абстинентный синдром, резидуальные психические расстройства.

3. Формирование зависимости к каннабиноидам отличается среднепрогредиентным течением, о чем свидетельствуют относительно быстрые сроки созревания всех этапов ее развития, быстрый рост толерантности к каннабиноидам с установлением плато на высоком уровне (в 3,5 раза), формирование абстинентного синдрома легкой (59,3%) и средней (39 %) степени тяжести, развитие каннабиноидных психозов с тенденцией к их эндогенизации, формирование полиморфных резидуальных психических расстройств и дефекта личности эндоформной структуры, формирование уже на ранних этапах становления наркомании полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений, тенденция к трансформации каннабиноидной наркомании в иные формы зависимости уже на II стадии зависимости.

4. Каннабиноидная наркомания у лиц с иной психической патологией отличается клиническим патоморфозом, который определяется формой и патокинезом сочетанного с ней психического расстройства.

4.1.У больных шизофренией наблюдается малопрогредиентный тип формирования зависимости к каннабиноидам, о чем свидетельствует приобщение к потреблению наркотических средств, в более позднем возрасте (17,5 лет), растянутые по времени и клинически незавершенные этапы формирующегося синдрома зависимости, структурная незавершенность ее основных симптомокомплексов. Для больных шизофренией характерна одиночная форма потребления наркотиков, преимущественно атарактическаая мотивация потребления каннабиноидов, высокий тропизм потребления наркотиков к психопатоподобным расстройствам в рамках инициального этапа и ремиссий шизофренического процесса.

4.2.Клинико-динамические параметры синдрома зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией определяются патокинезом шизофренического процесса, о чем свидетельствует конкордантность характера их прогредиентности.

4.3.Для больных органическим психическим расстройством характерен наиболее высокий темп прогредиентности каннабиноидной наркомании, с наиболее ранним возрастом первых проб психоактивных веществ (до 15 лет - 59,5%), сокращенными сроками созревания наркомании, быстрой сменой первоначально гедонистической мотивации употребления наркотиков на аддиктивную, клинически тяжелым и продолжительным (до 1 месяца — 35,7%) абстинентным синдромом, формированием в короткие сроки органического слабоумия с ранней социальной дезадаптацией.

4.4.Прогредиентность наркомании определяется формой коморбидного органического психического расстройства и в наибольшей степени выражена у больных с органической деменцией, а в меньшей - у лиц с органическим эмоционально-лабильным расстройством.

4.5.Каннабиноидная наркомания у больных с расстройством личности характеризуется высокопрогредиентным течением, о чем свидетельствует раннее приобщение к наркотику (до 15 лет — 59,9%), сжатые сроки формирования всех этапов синдрома зависимости, появление аддиктивной мотивации потребления наркотиков уже на I стадии зависимости, быстрый рост толерантности уже на I стадии заболевания с максимальным уровнем плато толерантности, отсутствие спонтанных ремиссий.

4.6.Более прогредиентное течение наркомании характерно для лиц с эмоционально-неустойчивым расстройством личности импульсивного типа и менее прогредиентное — для лиц с истерическим расстройством личности.

5. В патокинезе зависимости от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, на всех этапах ее формирования принимают участие социально-биологические и личностно-психологические факторы, констелляция которых коррелирует с интенсивностью наркотизации и клинико-динамическими параметрами формирующегося синдрома зависимости. При этом на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах — биологические.

6. По мере увеличения продолжительности зависимости от каннабиноидов наблюдается нарушение социальной адаптации больных, основные параметры которой определяются не только продолжительностью наркоманической зависимости и ее основными клинико-динамическими особенностями, но и формой сочетанной с наркоманией психической патологии.

6.1.У больных каннабиноидной наркоманией без иной психической патологии отмечались самые низкие показатели противоправной активности, позднее появление семей и детей, деформация семейных отношений.

6.2.Для больных шизофренией характерны самые низкие показатели трудовой занятости, но относительно хорошие показатели семейной адаптации и высокий процент инвалидизации.

6.3.Больные органическим психическим расстройством отличались самыми низкими показателями учебно-трудовой (77,8%) и семейной адаптации и самой высокой интенсивностью противоправной активности (77,8%), в том числе и рецидивной (53,8%).

6.4.Снижение социально-трудовой адаптации больных с расстройством личности отличается частыми сменами мест работы, конфликтными служебными отношениями, нарушенными семейными связями.

7. По мере формирования зависимости от каннабиноидов, в том числе и у лиц с иной психической патологией, наблюдается увеличение интенсивности противоправной активности и изменение ее характера за счет постепенного сужения ее диапазона с преобладанием правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

8. Алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, должен строиться на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и особенностей сочетанной с ней психической патологии.

8Л.Наряду с традиционными медикаментозными методами купирования основных симптомокомплексов при зависимости к каннабиноидам у больных шизофренией и расстройством личности используются нейролептические средства, а при органическом психическом расстройстве - антидепрессанты, антиконвсульсанты и ноотропные средства.

8.2.Адекватная терапия сочетанного с наркоманией психического расстройства, а также развивающихся вследствие наркотизации соматоневрологических нарушений является важным условием профилактики рецидивов наркоманической зависимости.

8.3. Для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социотерапевтический блоки.

8.4.Алгоритм медико-социальной реабилитации должен осуществляться в следующих направлениях: купирование острой психопатологической симптоматики - терапевтическая коррекция резидуальных психических расстройств - обеспечение непрерывности лечебного процесса - коррекция когнитивной дисфункции и астенической симптоматики - профилактика рецидивов - проведение прерывистой терапии.

9. Для обеспечения всей полноты программы медико-социальной реабилитации больных с каннабиноидной зависимостью и оптимизации работы на всех ее последовательных этапах оптимальным представляется проведение всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках одного лечебно-профилактического учреждения. Это позволяет обеспечить единую систему и преемственность при оказании помощи в стационарных и амбулаторных условиях от начального (детоксикационного) этапа программы медико-социальной реабилитации до ее конечного социально-реабилитационного этапа.