Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические и поведенческие расстройства у осужденных подростков, зависимых от наркотиков (диагностика, организация медицинской помощи, терапия и реабилитация(

На правах рукописи

Трифонов Олег Игоревич

ПСИХИЧЕСКИЕ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ОСУЖДЕННЫХ ПОДРОСТКОВ, ЗАВИСИМЫХ ОТ НАРКОТИКОВ (диагностика, организация медицинской помощи, терапия и реабилитация)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ 14.00.45 - НАРКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицине

Москва - 2008

003164075

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и Медицинском управлении Федеральной службы исполнения наказания

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Макушкин Евгений Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Игонин Андрей Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение "Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится " 26 " февраля 2008 г в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.024 01 при ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им ВП Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Адрес: 119992 ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер, 23

Автореферат разослан "_" января 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Актуальность изучения

зависимых от наркотиков подростков определяется ростом преступности, связанной с оборотом наркотиков и собственно наркоманией Считается, что подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раза чаще, чем население других возрастов (Дмитриева Т.Б , Вострокнутов Н В , Дудко Т Н , соавт , 2000) Однако среди контингента осужденных профильные специальные исследования немногочисленны и носят разрозненный характер, не отражая в делом влияния биологических, социальных, психологических и других факторов на формирование наркотической зависимости у несовершеннолетних правонарушителей Пока в практической деятельности не выделяются ведущие этиологические и патогенетические тенденции, изучение которых позволило бы выделить приоритетные направления для проведения комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий. При этом в пенитенциарных учреждениях увеличивается число несовершеннолетних осужденных, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (Кононец А С , соавт , 2006)

Подростки, зависимые от психоактивных веществ, наряду с характерными психологическими (возрастными) особенностями, уже "традиционно" имеют объединяющие их социальные, суб-культуральные особенности (татуировки, криминальный жаргон и жесты, принятые в кругу наркозависимых, а также стереотипы противоправного поведения) В ряде случаев отмечаются сходные клинические симптомы развития наркотической зависимости Отсутствие комплексных исследований в пенитенциарной системе, среди несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков усложняет проведение терапевтических и реабилитационных подходов, а также профилактику формирования различных видов иной зависимости с присоединением вторичных поведенческих расстройств Соответственно выявление ведущих клинических и социальных факторов в формировании и развитии психических и поведенческих расстройств у осужденных подростков, зависи-

мых от наркотиков, имеет актуальное значение для превенции, дифференцированной терапии, реабилитации и профилактики

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Установить клинические закономерности и динамику формирования психических и поведенческих расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков в период длительной ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру и клиническую специфику психических расстройств у подростков с наркотической зависимостью в условиях пенитенциарных учреждений

2 Установить ведущие факторы в формировании наркотической зависимости, особенности клинических проявлений и диагностики психических расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков

3 Описать клиническую картину психических и поведенческих расстройств в период длительной ремиссии наркотической зависимости

4. Разработать адаптированные к условиям пенитенциарных учреждений терапевтические и реабилитационные программы для осужденных подростков с наркотической зависимостью

НАУЧНАЯ НОВИЗНА- Впервые проведено комплексное изучение осужденных подростков с наркотической зависимостью в период отбывания срока наказания с оценкой значимости влияния основных факторов и особенностей криминальной субкультуры Установлены общие закономерности формирования наркотической зависимости у осужденных подростков, клинической динамики длительной ремиссии, имеющей этапный характер течения и протекающей в три основных этапа острых абстинентных расстройств, постабстинентных и третьего — отдаленного периода длительной ремиссии Впервые установлено, что в условиях пенитенциарных учреждений с отсутствием возможности употребления наркотиков имеется специфический отдаленный этап ремиссии с характерным волнообразным течением психопатологической симптоматики

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты позволили сформировать представление о клинической структуре,

социальных условиях потребления и причинах возникновения наркоманий у подростков-правонарушителей, что является основой для разработки профилактических, терапевтических и реабилитационных программ Данные о клинической динамике наркотической зависимости, последовательных этапах развития длительной ремиссии в пенитенциарных учреждениях, оптимизируют диагностику, способствуют выбору и назначению адекватной терапии с предупреждением возможного рецидива

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1 Среди подростков в пенитенциарных учреждениях психические и поведенческие расстройства определяются в основном видом и длительностью употребления наркотика У осужденных подростков преобладает зависимость от каннабиноидов, опиатов и их сочетания (полинаркомания) Клиническая гетерогенность группы подростков определяется коморбидностью с другими психопатологическими нарушениями расстройствами личности, эк-зогенно-органическим поражением ЦНС и умственной отсталостью

2. Ведущими факторами формирования наркотической зависимости и противоправного поведения у подростков являются: неполная семья, дефекты воспитания и наличие асоциальных личностей в ближайшем окружении

3. Формирование психических и поведенческих расстройств при наркотической зависимости и период длительной ремиссии характеризуются последовательным развитием острых абстинентных, постабстинентных расстройств и специфическим отдаленным периодом ремиссии, обусловленным отсутствием возможности употребления наркотиков в пенитенциарных условиях.

4 В организационном аспекте наиболее эффективно сочетание терапевтических и социальных программ в реабилитации подростков, зависимых от наркотиков Для выполнения завершающего этапа реабилитации с решением задач ресоциализации, необходимо создание специализированных центров постпенитенциарной реабилитации подростков, ранее страдавших наркотической зависимостью

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования были апробированы и представлены в докладах на Всероссийских и региональных конференциях

1. Особенности реабилитации наркозависимых осужденных Научно-практическая конференция с международным участием

"Актуальные аспекты психосоматических исследований", г. Томск, 14 10 2005 г

2 Теоретические и практические аспекты терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью Научно-практическая конференция Сибирского федерального округа с международным участием "Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга", г Кемерово, 22 03 2006 г

3 Современные аспекты реабилитации наркозависимых осужденных Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения СО РАМН "Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока", г Томск, 12 09 2006 г.

4 Влияние алкогольного и наркотического опьянения на проявления агрессии и реализацию преступного поведения Межрегиональная научно-практическая конференция "Агрессия и психическое здоровье населения Сибири", г Новосибирск, 08 12.2006 г.

5 Современные подходы к коррекции зависимого поведения в пенитенциарных условиях Научно-практическая конференция с международным участием "Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи", г Барнаул, 30 05 2007 г

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По результатам исследования разработаны и внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России методические рекомендации.

1. Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях) Томск, 2004 — 42 с.

2. Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики). Томск, 2004 — 42 с

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах 3 работы.

Работа выполнена по отраслевой программе по психиатрии "Определение путей оптимизации и охраны психического здоровья на основе полипрофессиональных форм помощи", согласно направления научных исследований Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им В П Сербского "Со-

вершенствование судебно-психиатрической службы в стране и разработка мер по оказанию психиатрической и медико-психологической помощи в социально-стрессовых и чрезвычайных ситуациях" (2001-2005 гг)

Номер государственной регистрации 01.200.1. 12293.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Объем диссертации 188 страниц машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов и списка литературы Имеется 23 таблицы, 2 клинических истории болезни, 26 рисунков Список литературы включает 198 источников, из них 151 работа отечественных авторов, 47 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с поставленной целью и задачами проведено комплексное клиническое (нарколого-психиатрическое) и психологическое обследование 150 осужденных подростков мужского пола с наркотической зависимостью, отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних осужденных Главного управления ФСИН России по Кемеровской области (г Ленинск-Кузнецкий) Систематизация данных производилась с использованием карты стандартизованного описания обследуемого — "Эпидемиология, клинико-патобиологические закономерности и профилактика психических и поведенческих расстройств в результате злоупотребления психоактивными веществами"

Критерии включения в исследование

1 Наличие психических и поведенческих расстройств у подростков, связанных с употреблением наркотических веществ

2 Сочетание патологического влечения к наркотическому веществу с ростом толерантности и формированием клинических симптомов абстиненции при прекращении употребления

3 Нарушение адаптации на свободе и в пенитенциарных условиях, связанное с зависимостью от наркотиков

4. Изменение клинических симптомов в период ремиссии.

5. Сочетание комплекса социальных, психологических факторов и психических расстройств, связанных с формированием зависимости от наркотических веществ у подростков

Критериями исключения стали отсутствие симптомов зависимости от наркотических веществ у несовершеннолетних осужденных и отсутствие взаимосвязи психических и поведенческих расстройств с употреблением наркотических веществ Предметом

исследования являлись клинически очерченные психические и поведенческие расстройства, связанные с зависимостью от наркотических веществ в период ремиссии в условиях пенитенциарного учреждения

В процессе исследования установлено, что наиболее часто подростки употребляли каннабиноиды, опиоиды или принимали их одновременно Исходя из этого выделены три основных группы несовершеннолетних осужденных с наркотической зависимостью подростки с зависимостью от каннабиноидов (МКБ-10 — F12) отнесены в первую группу — 75 чел , зависимые от опиоидов (F11) составили вторую группу — 34 чел., подростки с зависимостью от нескольких веществ (F19) — 41 чел. отнесены в третью группу Диагностика наркотической зависимости проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 При установлении диагноза, распределении пациентов по стадиям наркотической зависимости, в соответствии с критериями И Н. Пятницкой (1994), всем обследованным из выборки установлена вторая стадия Больные наблюдались во время лечения, в ходе восстановительной терапии и реабилитации, а также в дальнейший период исполнения наказания. Общая продолжительность наблюдения составляла от 6 месяцев до 3 лет. У 81 подростка была выявлена коморбидная наркозависимости психическая патология в виде органического поражения центральной нервной системы — 45 чел (F06 х; F07 х), умственной отсталости легкой степени — 22 чел. (F70.x), расстройства личности — 14 чел (F60 х)

Исследование психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ у осужденных подростков, проводилось с помощью клинико-психопатологичес-кого, клинико-динамического, клинико-статистического методов с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных. Помимо обязательного комплексного клинического обследования, осуществлялся анализ медицинской документации, материалов личных дел осужденных, заключений судебно-психиат-рической экспертизы.

Верификация результатов осуществлялась с помощью обработки данных в электронных математико-статистических пакетах "EXEL 2000", "STATISTIKA 6 0" с использованием параметрических и непараметрических методик. Для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни Во всех случаях сравнений определялась вероятность случайных различий "р". Различия принимались значимыми при р<0,001, р<0,01, р<0,05 При

р<0,1 различия отвергались (Реброва О Ю , 2003) Результаты считались достоверными статистически при уровне значимости от р<0,05, также применялся кластерный анализ, использовался коэффициент Фишера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено комплексное нарколого-психолого-психиатрическое исследование 150 подростков мужского пола, страдающих различными видами зависимости от наркотиков (средний возраст к моменту обследования составлял 17,1+0,9 года), отбывающих наказание в пенитенциарном учреждении для несовершеннолетних осужденных При анализе персонографических данных и сведений о криминальной активности во всех трех группах преобладали подростки в 16,5—17,5 лет, что связано с девиациями в поведении и возрастающей противоправной активностью в этом возрасте, совершением одного либо нескольких правонарушений в пубертатном периоде с последующим осуждением и исполнением наказания

Большинство из подростков ранее воспитывались в неполных семьях с преобладанием гипоопеки, родительской деприва-ции или бессистемным воспитанием В полной семье воспитывалось всего 29,3% обследованных, одним из родителей — 40,7%, родной матерью и отчимом — 16,7%, в приемной семье — 2,7%, в интернатах и детдомах — 10,7% Среди типов воспитания явно преобладала гипоопека с эмоциональным отвержением (44,7%) во всех трех группах Начальное образование имели 18,0% подростков, незаконченное среднее — 78,0%, среднее — 2,7%, средне-специальное — 1,3% В первой группе преобладал эксплозивный тип поведения в детстве 46,6% В группе полинаркоманий тормозимый — 43,5% При этом отмечено, что на фоне замкнутости, преобладания сензитивно-шизоидных особенностей, формировалось раннее, а затем сочетанное употребление наркотических средств Черты личностной конформности наблюдались в 70% случаев, подчиняемость в 21,3%.

Выявлено следующее распределение несовершеннолетних осужденных в соответствии с содеянным тяжкие насильственные преступления — ст. 105 УК РФ (убийство) совершены 14,7% подростками, ст 111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью) - 20,0%, ст 161 УК РФ (грабеж) - 14,7%, ст 162 УК

РФ (разбой) - 14,7% ст 166 УК РФ (угон) - 2,0%, ст.ст 131, 132 УК РФ (действия сексуального характера) — 4,0%, ст 158 УК РФ (корыстные преступления) - 25,3%, ст. 228 УК РФ (незаконное хранение наркотических средств) — 2,7% Среди подростков средний возраст первого употребления наркотиков составил 12,07+2,1 года При анализе данных по группам установлено, что наибольшее число подростков начали употреблять наркотики в возрасте 12—14 лет В первой группе это 34,7% случаев, во второй— 58,8% и в третьей — 41,5%.

Мотивы начала употребления наркотиков "поиск новых ощущений" в первой группе составил 65,3% обследованных, во второй — 67,7%, в третьей — 75,6% "Подражательные мотивы"- в первой группе — 22,7%, во второй — 17,6%, в третьей 9,8% случаев. Достоверное значение получил мотив "ухода от проблем", выраженный во всех трех группах от 13,3% до 14,7% случаев Однако преобладающим и ведущим мотивом постоянного употребления наркотиков у подростков оказался "гедонистический мотив" в первой группе — 72%, во второй — 79,4% и в третьей — 80,5% случаев

Установлено, что в первой группе на начальных этапах употребления каннабиноидов преобладают групповые формы приема наркотиков в период до 3—6 месяцев, а в дальнейшем — переход на периодическое употребление в одиночку или присоединение сочетанного потребления алкоголя. При этом значение имели неблагоприятные микросоциальные факторы — в виде неполной семьи, отсутствия социально приемлемых методов воспитания, алкоголизации родителей Для осужденных подростков из второй группы оказались характерными начало употребления наркотических веществ в возрасте до 14 лет (78%) с кратковременным периодом приема каннабиноидов до одного месяца или разовые эксцессы В 34% случаев отмечено начало первичного употребления опиоидов внутривенно Для третьей группы подростков в 82% случаев приему наркотиков предшествовал период потребления в целях эйфоризации органических растворителей и алкоголя, а затем, в возрасте до 12 лет (35%) — сочетанное употребление наркотиков (каннабиноиды и опиоиды)

Мотивом прекращения наркотизации, и как следствие возникновения синдрома отмены, в 76% случаев являлась ситуация вынужденного воздержания (72% случаев в первой группе, 85,4% в третьей группе (р<0,001), что достоверно подтверждает вынужденный характер ремиссии), а уменьшение дозировки составило —

2,4% в первой группе и 24% во второй Стремление реального прекращения употребления наркотиков с критическим осмыслением проблем своего психического здоровья и зависимости отмечено в 4% набл в первой группе, 20,6% набл во второй группе и в третьей в 12,2% случаев

Синдром отмены наркотиков имел клинические отличия в группах В структуре абстинентного синдрома у больных третьей группы преобладали тревога, беспокойство и ажитация Наиболее характерны следующие симптомокомплексы беспокойство 59.3%, особенно при полинаркомании, расстройства ЖКТ — 52,0%, ярко выраженные во второй и третьей группах Алгаческие симптомы — боли в мышцах, суставах и области живота составили — 36,7% во второй и третьей группах Аффективные расстройства в период абстиненции оказались более выраженными у подростков в третьей группе — колебания настроения с истероподобным компонентом поведения составили 7,3%, а состояние аффективного напряжения в 19,5% Для второй группы оказались характерными дисфорические состояния (41,2%) и симптомы депрессии непсихотического уровня — 23,5% случаев

Оценка характера патологического влечения компульсив-ное влечение было выражено у подростков из второй группы — 55,9%, из третьей — 58,5% Обсессивное влечение преобладало в первой группе — 34,7% и практически одинаково выражено во второй — 29,4% и третьей — 29,3% (р<0,01) Следовательно у подростков принимающих опиаты или страдающих полинаркоманией наиболее выражено компульсивное влечение

Диссомнические расстройства оказались выраженными во всех группах и преобладали при полинаркомании — 68,3%, также как и наркофильные сновидения — 26,8%, а нарушения засыпания (диссомнии) в 12,2% случаев

При проведении исследования установлены основные этапы клинической динамики психопатологических расстройств в период ремиссии у подростков, зависимых от наркотиков. В большинстве случаев ремиссии наступали после помещения в колонию - 48% набл в первой группе, 50% — во второй и 46,3% - в третьей

Первый этап. Этап острых абстинентных расстройств При аресте происходило вынужденное прекращение приема наркотических веществ В период продолжительностью до 3 суток развивается клиника абстинентного синдрома Этот период отличается остротой развития симптомов абстиненции и быстрой динамикой,

он наиболее тяжело переживается подростками, т к связан как с психическими, так и соматическими симптомами У подростков, зависимых от опиатов, отмечены боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство Продолжительность симптомов до четырех дней

Второй этап. Этап постабстинентных расстройств Он характеризуется сглаживанием острых симптомов абстиненции и преобладанием психопатологических симптомов В клинике преобладает психопатоподобная симптоматика, происходит заострение пре-морбидных личностных особенностей, отмечаются аффективные и агрессивные реакции, постепенно присоединяется астеническая и ипохондрическая симптоматика

Третий этап. Отдаленный период ремиссии наркотической зависимости Ведущими синдромами в отдаленном периоде ремиссии были астено-ипохондрическая симптоматика с вялостью, апатией, преобладанием соматоформных расстройств и периодическое обострение патологического влечения к наркотикам Этот этап отличается длительным и волнообразным течением, с периодическим рецидивированием симптомов Достоверно чаще в первой группе преобладала астеноипохондрическая симптоматика (до 6 месяцев) У подростков, зависимых от каннабиноидов отдаленный этап протекал более мягко, с редкими обострениями Они легче адаптировались к условиям колонии и режиму У зависимых от опиатов отмечались выраженность психопатоподобной симптоматики, заострение личностных особенностей (истеро-эксплозивный тип преобладал в выборке), периоды аффективных колебаний, нарушения сна. Обострение патологического влечения маскировалось раздражительностью, эксплозивными вспышками, шантажно-де-монстративным поведением с требованием от медперсонала учреждения анальгетиков, снотворных и транквилизаторов В дальнейшем, после купирования психопатоподобной симптоматики, у подростков второй группы чаще наблюдалось ухудшение состояния с углублением психических расстройств в виде обострения невро-зоподобной симптоматики, обсессивным влечением к наркотикам, нарушениями сна и аффективными колебаниями, соматовегета-тивными расстройствами. Продолжительность таких обострений составляла 1—2 месяца Психотические эпизоды отсутствовали.

Для подростков второй группы затяжные состояния обострения отмечались достоверно чаще в 37% случаев (р<0,05), третьей группы — 59% случаев (р<0,001) Клиническая картина характеризовалась облигатными и факультативными признаками, с дли-

тельным, волнообразным течением, продолжительностью от 1 до 3 месяцев В единичных случаях отмечена прогредиентность ипохондрических реакций с их волнообразным течением, периодическим ухудшением психофизического состояния В 4,9% у подростков третьей группы в отдаленном периоде ремиссии отмечались депрессивные эпизоды средней степени с пониженным настроением, утратой интересов и удовольствия, сниженной активностью, плохим аппетитом, нарушениями сна, идеями виновности. При полинаркотической зависимости отмечались стойкие и затяжные психопатоподобные состояния с дисфорическим настроением, тревогой, бессонницей, выраженной поисковой активностью наркотиков или их заменителей Продолжительность таких состояний от нескольких дней до 1—2 месяцев Сохраняющиеся психопатологические симптомы и рецидивы состояний затрудняли микросоциальную адаптацию подростков в пенитенциарной системе и требовали дополнительного внимания и контроля со стороны медицинского и другого обслуживающего персонала Клиническая картина усложнялась эмоциональной неустойчивостью, аффективными реакциями, выраженными нарушениями сна, периодическим обострением патологического влечения к наркотикам, которое маскировалось раздражительностью, конфликтностью, пси-хопатоподобными нарушениями с шантажно-демонстративным рисунком поведения

В исследовании установлено сочетание коморбидной (собо-лезненной) патологии у подростков, расстройства личности выявлены в 9,3%, органическое расстройство личности в 30,0%, умственная отсталость в 14,7%. Для лиц с умственной отсталостью оказался характерным полинаркотизм (22%) По-видимому, это обусловлено изначальным снижением умственных способностей, зависимостью и подчиняемостью в сочетании с компульсивным влечением к наркотикам и неразборчивостью их приема В случаях сочетания зависимости от наркотиков с другой психической патологией перспективным представляется использование амбулаторного (в том числе обязательного) лечения и динамического, системного наблюдения врача-психиатра. Выявлен существенный недостаток в организации необходимой помощи, так, среди обследуемого контингента, несмотря на сочетание психической патологии и зависимости от наркотиков у 81 подростка принудительные меры лечения были назначены судом лишь двум подросткам, несмотря на рекомендации судебно-психиатрической экспертизы

При психологическом исследовании, проведенном в выборке, установлено повышение показателей по шкале демонстративности, эмоциональной лабильности, что свидетельствует преимущественно об "истероидном" варианте реагирования с тенденцией к психологической защите по типу вытеснения, которое в этом случае проявляется как бы полным "отсутствием" проблем и конфликтов Корреляционный анализ анамнестических данных и результатов теста Басса—Дарки показал, что биографические данные несовершеннолетних правонарушителей достоверно значимо коррелируют со всеми формами агрессивных и враждебных реакций Корреляционный анализ Напс1-1е81'а с анамнестическими данными несовершеннолетних правонарушителей выявил достоверно значимую корреляцию между клиническими признаками, определяющими ключевые симптомы патологического влечения, состоянием синдрома отмены и психологическими параметрами, характеризующими психопатологическое и агрессивное поведение

Среди обследованных подростков лечение по поводу наркомании до осуждения не проводилось в 80,7% случаев Наиболее часто ремиссия наступала именно после осуждения и изоляции в местах лишения свободы В соответствии со ст 18 Уголовно -исполнительного кодекса РФ, в системе исполнения наказаний обязательное лечение от наркомании, алкоголизма и токсикомании назначается медицинскими комиссиями учреждений

В условиях исправительного учреждения для несовершеннолетних из выборки была организована возможность в течение длительного времени проводить комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий при полном исключении наркотика Для улучшения качества и учета особенности клиники течения абстинентного синдрома при наркотической зависимости, наличия коморбидной патологии выделены следующие терапевтические направления (программы) лечения. 1 Купирование острых абстинентных состояний, 2 Воздействие на не осложненный синдром зависимости от наркотиков, 3 Терапия синдрома наркотической зависимости и коморбидной психической патологии

При использовании всех психотерапевтических методик и программ реабилитации у подростков происходит переработка и смена личностных установок с формированием чувства ответственности, осознанием и принятием своего "Я" с реальной критической оценкой своих отрицательных и положительных характеристик личности, психического и соматического здоровья. Групповая терапия, тренинги, осуществленные в группах, способствовали раз-

витию коммуникативных навыков, закреплению социально приемлемых форм поведения Последовательно осуществляемые этапы реабилитации должны включать использование общеобразовательных и трудовых программ, направленных на формирование адаптации и последующей ресоциализации осужденных На фоне осуществления программ терапии и реабилитации в учреждении на 43% возросло число подростков, добровольно прошедших лечение от алкогольной и наркотической зависимости С увеличением сроков воздержания от наркотиков, длительном проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, эмоциональная патология, связанная с наркотической зависимостью, а также возникающими психопатологическими симптомами редуцировались (Х2=146,12, р<0,001)

Анализ данных школьной успеваемости показал, что наиболее адаптированы и обучаемы подростки из первой группы Из них 92% обучались в общеобразовательной школе, а 54,7% в ПТУ В других группах показатели ниже, что связано с проблемами умственной недостаточности и клиникой олигофреноподобных состояний в рамках имеющейся, коморбидной зависимости, психической, органической патологии

Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социальных реабилитационных мероприятий позволяет комплексно решать проблемы реадаптации и ресоциализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у наркозависимых подростков В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание необходимо уделять социальной адаптации этого контингента после отбытия срока наказания, в начальный период их пребывания на свободе Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, должны быть направлены на получение положительного эффекта на этапе реабилитации Заключительным этапом реабилитации может являться создание реабилитационного промежуточного центра для пребывания в нем подростков после освобождения, с проведением комплекса адаптационных и социальных программ, с решением вопросов ресоциализации, организацией обучения и трудоустройства

выводы

1 В структуре психических и поведенческих расстройств у подростков, зависимых от наркотиков, в пенитенциарных учреждениях преобладают психические расстройства, связанные с зависимостью от употребления каннабиноидов, опиоидов и их различные сочетания В 54% случаев достоверно выявляется комор-бидная (соболезненная) психическая патология в виде органических поражений головного мозга, расстройств личности и умственной отсталости

2 Ведущими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных подростков являются- неполная семья и социальное сиротство (72%), нарушенные межличностные отношения между членов семьи, дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7%), злоупотребление родителей алкоголем.

2.1. В микросоциальном окружении подростка преобладают асоциальные, ранее судимые личности и потребители наркотиков со своеобразной криминальной и субкультуральной системой жизненных ориентиров

2.2 Прогредиентности течения наркотической зависимости и совершению противоправных действий подростками, употребляющими каннабиноиды, способствуют микросоциальное (референтное) окружение и переход на прием опиоидов или алкоголя

3 Клиническая динамика течения психопатологических симптомов ремиссии наркотической зависимости у осужденных подростков имеет стадийный характер в виде острого, постабстинентного и отдаленного периодов На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики На втором этапе (постабстинентный синдром) происходит снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики В дальнейшем формируется третий этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики

4 Разработанные и адаптированные для несовершеннолетних осужденных программы — терапии и реабилитации вкшоча-

ют комплекс терапевтических, образовательных, социальных, психологических методов, программ и видов профессионального обучения Объединение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с современными методами гештальтерапии, когнитиво-поведенческой, позитивной и клиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии, повысить эффективность реабилитации, исключить рецидивы в условиях пенитенциарных учреждений и создать возможность дальнейшей адаптации и ресоциализации с превенцией совершения повторных общественно опасных деяний подростками

5 Учитывая выраженность и коморбидность психических расстройств, у подростков с наркотической зависимостью в учреждениях ФСИН России следует шире применять амбулаторное обязательное лечение и наблюдение у врача-психиатра

6 Для выполнения завершающего этапа реабилитации с решением задач ресоциализации, при разработке государственных профильных программ необходимо учитывать потребность общества по созданию специализированных центров постпенитенциарной реабилитации подростков, ранее страдавших наркотической зависимостью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Трифонов О И Некоторые аспекты исследования психического здоровья подростков, находящихся в местах лишения свободы /СИ Гусев, Г Я Снигирева // Ведомственная медицина наука и практика материалы науч -практ конф — Кемерово, 2004. — С 39

2 Трифонов О И Вопросы и проблемы лечения наркозависимых в учреждениях уголовно-исполнительной системы /АС Кононец, С И Гусев, Г Я Снигирева // Преступление и наказание. — М , 2004. - №6 -С 52-53.

3 Трифонов О И Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях) /НА Бохан, С И Гусев, А Ф. Аболонин, А И Мандель, Г Я. Снигирева, под ред Н А Бохан - Томск, 2004 - 42 с

4. Трифонов О И Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики) / В Я Семке, Н А Бохан, И А Жукова, АИ Мандель, А Ф Аболонин, С.И. Гусев, Г.Я Снигирева; под ред В Я Семке - Томск, 2004 - 42 с

5 Трифонов О И Использование аппаратно-программного комплекса "ИМЕДИС-ФОЛЛЬ" при диагностике наркотической зависимости и сопутствующей патологии у несовершеннолетних осужденных / С И Гусев, Г Я Снигирева// Материалы 11 Международной конференции "Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии" - М , 2005 - Ч 1 — С 98-108

6 Трифонов О И Социальные аспекты татуировок у осужденных с аддиктивным поведением /СИ Гусев, Г Я Снигирева // Ведомственная медицина и практика, сб маг 2 науч -практ конф — Кемерово, 2005 — С 73-74

7 Трифонов О И Назначение обязательного лечения при алкогольной и наркотической зависимости в пенитенциарных учреждениях / С И Гусев, Г.Я Снигирева // Ведомственная медицина и практика. сб мат 2 науч -практ конф — Кемерово, 2005 — С 85-86

8 Трифонов О И Особенности реабилитации несовершеннолетних осужденных с наркотической зависимостью /СИ Гусев, Г.Я Снигирева // Ведомственная медицина и практика Сб мат 2 науч.-практ конф — Кемерово, 2005 — С 86

9 Трифонов О И Результаты комплексного обследования несовершеннолетних осужденных с наркотической зависимостью на аппаратно-программном комплексе "Имедис Фолль" /СИ Гусев, Г Я Снигирева // Ведомственная медицина и практика Сб мат 2 науч -практ конф - Кемерово, 2005 - С 23-24

10 Трифонов О И Некоторые аспекты наркотической и алкогольной зависимости у несовершеннолетних осужденных /СИ Гусев, Г Я Снигирева // Ведомственная медицина и практика, сб мат 2 науч -пракг конф - Кемерово, 2005 - С. 87

11 Трифонов О И Теоретические и практические аспекты терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью,/ А С Кононец, С И Гусев, Г Я. Снигирева // Сибирский вестн психиатрии и наркологии - 2006 - № 1 - С 46-49

12 Трифонов О И Применение вегетативного резонансно теста "ИМЕДИС-ТЕСТ" при диагностике наркотической зависимости у подростков в воспитательной колонии /СИ Гусев, Г Я Снигирева //12 Международная конференция "Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии" — М , 2006. - Ч 1 - С 265-272

13. Трифонов О И Практика применения аппаратно-программного комплекса "ИМЕДИС-ЭКСПЕРТ" в пенитенциарных условиях / С.И Гусев, Г Я. Снигирева //12 Международная конференция "Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии" — М , 2006 — Ч 1 — С 273-278

14 Трифонов О И Формирование установки на добровольное лечение при алкогольной и наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных / Гусев С И , Снигирева Г.Я // Медицина в Кузбассе - 2006. - № 4 - С 134-135

15. Трифонов О И Терапия астеноипохондричееких состояний в ремиссии наркотической зависимости препаратом Энерион у несовершеннолетних осужденных /СИ Гусев, Г.Я Снигирева // Медицина в Кузбассе - 2006 - № 4. - С 135-136

16. Трифонов О И Практические вопросы клиники, диагностики алкогольного и наркотического опьянения у заключенных / С.И Гусев, Г Я. Снигарева // Медицина в Кузбассе — 2006 — № 4 — С 181-182

17. Трифонов О И Некоторые особенности клиники, диагностики, терапии алкогольных и интоксикационных психозов у подследственных и осужденных /СИ Гусев, Г Я. Снигирева // Медицина в Кузбассе - 2006. - № 4 - С. 199-200

18 Трифонов О И Медицинские и социальные аспекты терапии алкогольной и наркотической зависимостей в пенитенциарных условиях / В Я Семке , Н А Бохан, С И. Гусев, А.И. Мандель, Г Я Снигирева// Сибирский вестн психиатрии и наркологии — 2006 — № 3 — С 114117

19 Трифонов О И Агрессивное поведение несовершеннолетних преступников /СИ Гусев, А.Ф Аболонин //Агрессия и психическое здоровье населения Сибири Материалы межрегиональной научно-практической конференции — Томск, Новосибирск, 2006 — С 50-56

20 Трифонов О И Влияние алкогольного и наркотического опьянения на проявление агрессии и реализацию преступного поведения

/В Я Семке, С И Гусев, Г Я Снигарева //Агрессия и психическое здоровье населения Сибири Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Томск, Новосибирск, 2006 - С 147-154

21. Трифонов О И Особенности выявления лиц с симптомами наркотической зависимости и потребителей наркотиков в пенитенциарных учреждениях на аппаратно-программном комплексе "ИМЕДИС-ЭКС-ПЕРТ", аппаратах "МИНИ-ЭКСПЕРТ-Д", "МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ" / С И Гусев, В М Крук., под ред АС Кононца — Москва, 2006. - 17 с

22 Трифонов О И Индукционная терапия на аппаратах "МИНИ-ЭКСПЕРТ-Д", "МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ" и аппаратно-программных комплексах "ИМЕДИС-ЭКСПЕРТ", "ИМВДИС-БРТ-ПК", /СИ Гусев, В М Крук., под ред. АС Кононца - Москва, 2006 — 15 с

23. Трифонов О И Клинические особенности течения длительной ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных /СИ Гусев // Актуальные вопросы здравоохранения проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта "Здоровье". Материалы пятой научно-практической конференции 24-25 апреля Кемерово, 2007 - С 180-182

24 Трифонов О И "Основы пенитенциарной психологии и психопатологии" Руководство в 2х томах под ред акд РАМН, дмн, проф Т.Б Дмитриевой, зам директора ФСИН А.С Кононца — Москва, 2007 — 1110 с

25 Трифонов О И Особенности социально-трудовой реабилитации осужденных зависимых от алкоголя и наркотиков /СИ Гусев // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы 13 научной отчетной сессии ТНЦ СО РАМН 4 октября Томск, 2007 - С 187-190

26 Трифонов О И. Социальные и клинические особенности формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних преступников /СИ. Гусев // Сибирский вестн психиатрии и наркологии — 2007 — №3 -С 80-83

27 Трифонов О И Посправматическое стрессовое расстройство клиника, психотерапия, профилактика Методические рекомендации / В Ф. Трубецкой, А. В Кокурин Д А Малкин, Л А Дмитриева, Б.Г Бовин, С В Михалев , под ред акд РАМН, дмн, проф Т Б Дмитриевой, зам директора ФСИН А.С Кононца - Москва, 2007 - 84 с.

Сдано в набор 18 01 08 г Подписано в печать 21 01 08 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная №1 Печать офс Уел печ л. 1,0 Тираж 100 Заказ 1

Набрано и отпечатано в Редакционно-издательском отделе Федерального государственного учреждения "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер , 23

Проблема психического здоровья населения России в последние годы приобретает все большую актуальность. Обострение социальной напряженности, нестабильность служат благоприятной почвой для существенного ухудшения здоровья населения, предсказывая неизбежный рост психических проблем (Дмитриева Т.Б., 2001). В большинстве случаев противоправные деяния обуславливаются целым рядом факторов: бедность, отсутствие перспектив, низкая самооценка. Эти факторы могут лежать в основе не только преступлений, но и непосредственно злоупотребления наркотиками. Снижение уровня потребления наркотиков влечет за собой сокращение уровня преступности. Например в США вслед за снижением потребления наркотиков количество преступлений против собственности сократилось на 20 %, тяжких преступлений - на 23 %, убийств - на 28 % в период с 1990 по 1998 гг.

Современная актуальность проблемы терапии и реабилитации наркозависимых в Российской Федерации определяется тем, что одновременно с ростом наркоманий отмечается рост преступности, связанной с наркотиками (Гришко А.Я., 1994; Боголюбова Т.А., 1994; Кашуба Ю.А., 1994; Клименко Т.В., соавт., 2003; Аболонин А.Ф., соавт., 2004). Если сопоставить показатели наркотической заболеваемости подростков и всего населения страны в целом, то подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раза чаще, чем население других возрастов (Дмитриева Т.Б., соавт., 2000). Многие исследователи отмечают частое сочетание преступности у подростков и взрослых с употреблением алкоголя, наркотиков, зависимости от алкоголя, наркотиков и психических расстройств, подчеркивают роль и значимость биологических и социальных факторов (Антонян Ю.М., соавт., 2000; Лапицкий М.А., соавт., 2000; Karpman В., 1949; Härtung F.E., 1955; Eronen М., 1995; Friedman L., 1996). Однако среди контингента осужденных данные наблюдения практически отсутствуют или носят разрозненный характер, не отражая в целом влияния биологических, социальных, психологических и других факторов на формирование наркотической зависимости у правонарушителей. Не выделяются ведущие этиологические и патогенетические тенденции, характерные для данного контингента, изучение которых позволило бы выделить приоритетные направления для проведения комплекса целевых профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий. Основной проблемой в достижении стойкой ремиссии при наркотической зависимости считают работу с пациентами в отдаленном периоде, после купирования абстинентных и постабстинентных расстройств, когда на фоне относительного благополучия возникают срывы и рецидивы (Пятницкая И.Н., 1994; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Энтин Г.М., Гофман А.Г., соавт., 2002).

Субкультура и ритуалы потребления наркотиков накладываются на субкультуру и ритуалы преступного мира с взаимным усилением негативного эффекта и требуют отдельного комплексного изучения. Изменения мышления, эмоционально-волевые нарушения приводят к тому, что наркозависимые, чаще всего не могут изменить своих привычек, суждений, сменить их вид деятельности на другой. Обнаруживаются замедленность, малая подвижность интеллектуальных процессов. Формируется стереотипное поведение, которое даже в период отсутствия наркотика не дает им возможности самостоятельно, без медицинской помощи изменить поведение, образ жизни.

Для большинства научных работ, посвященных вопросам диагностики и терапии наркоманий, характерен традиционный подход к проведению исследований и последующих терапевтических и реабилитационных мероприятий. В то же время существует возможность использования всех методик терапии и реабилитации именно на отдаленных этапах ремиссии. При отсутствии целенаправленной терапии и реабилитации только у 8% наркозависимых отмечается отказ от наркотиков после 5-7 лет заключения в местах лишения свободы (Чирко В.В., 2001). Следовательно, только проведение адекватной терапии и реабилитации может исключить рецидив.

Потребление веществ, отнесенных законодательством к наркотическим, подразумевает включение несовершеннолетних в их незаконный оборот, что является уголовно наказуемым деянием, тотальным для изучаемого контингента (Надеждин A.B., 2003). Состояние аномии, провоцируя спрос на психоактивные вещества, приводит к различным типам девиантного поведения - делинквентному и аддиктивному. В итоге наиболее подверженная изменениям часть общества - подростки и молодежь - утрачивает ощущение смысла происходящего и оказывается психологически беспомощной перед наркотической экспансией (Дмитриева Т.Б., соавт., 2000; Мандель А.И., 2000).

Близок к аномии феномен маргинализации поведения подростков - отказ значительной части подростков от усилий, направленных на обеспечение для себя высокого качества жизни за счет учебы и работы. Происходит дезактуализация нормативного социального поведения с переходом к маргинальным его формам. Эти процессы реализуются в утрате нормативного влияния семьи, родителей, в росте авторитета иных референтных групп -подростковых компаний, приобщенных к наркотической культуре, криминальных сообществ, обеспечивающих своим членам легкое получение удовольствий (Дмитриева Т.Б., Антонян Ю.М., соавт., 1999; Игонин A.JL, Тузикова Ю.Б., Иришкин Д.А., 2003; Бохан H.A., Мандель А.И., 2004).

У большинства подростков с девиантным поведением не сформированы познавательные и творческие интересы, которые являются основным путем удовлетворения потребности в самореализации и самоутверждении. В связи с этим появляется потребность в иллюзорном удовлетворении этих потребностей в виде употребления психоактивных веществ (Козлов A.A., Рохлина M.JL, 2000; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002).

Подростки на сегодняшний день являются наиболее криминогенной частью населения. И в подростковой популяции отмечаются тенденции нарастания потребления ПАВ. В связи с этим представляется необходимым изучение влияние потребления ПАВ на противоправную активность у несовершеннолетних. Начало наркотизации в детском и подростковом возрастах и быстрое разрушительное действие наркотика не дают возможности получить образование, профессию, создать семью, обеспечить возможность социальной адаптации в обществе. И, как следствие, быстро приводит к совершению правонарушений и преступлений. Если в 1995-1998 гг. в места лишения свободы в основном поступали лица с хроническим алкоголизмом, то в 2003 г. в большинстве случаев это были наркозависимые. Эта ситуация изменила и структуру подростковой преступности. За последнее десятилетие возросла доля тяжких преступлений агрессивно-насильственной направленности (Дмитриева Т.Б., соавт., 1999). Особую тревогу вызывает распространение наркомании в молодёжной среде. Почти 80% потребителей наркотиков — лица в возрасте до 30 лет. Однако, как показывает анализ отечественной литературы, имеющиеся разработки указанного круга вопросов касаются в основном взрослого мужского контингента, а также проблем адаптации у несовершеннолетних осужденных (Кривулин E.H., 1998, 2004) и не затрагивают проблем специфики лечения и реабилитации несовершеннолетних осужденных, хотя прогнозируется дальнейший рост заболеваемости и болезненности наркоманиями и токсикоманиями (Вострокутов Н.В., Тростанецкая Г.Н., 1998; Калинина Е.А., 1998).

В последние годы в условиях пенитенциарной системы увеличивается число преступников, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Характерно значительное увеличение числа случаев привлечения к уголовной ответственности после начала наркотизации. Эпизодическое потребление опиатов и алкоголя также сопровождается увеличением числа повторных эпизодов противоправных действий (Алиев В.М., 1990; Барабанов Н.П., соавт., 1995; Weinstein, Н.С., 1989). Отмечено, что большинство преступлений совершаются в период постоянного приема опиатов, чаще в состоянии абстиненции. Употребление наркотиков даже при отсутствии симптомов зависимости всегда приводит к росту криминальной активности и повышенному риску преступного поведения.

Наркозависимые лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях, лишены возможности принимать наркотики, и в этих обстоятельствах у них появляются благоприятные условия для участия в терапевтических и реабилитационных мероприятиях. Основная цель лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в пенитенциарных учреждениях, заключается в формировании установок на полный отказ больного от употребления наркотиков в будущем (Матузок Э., 1993; Корчагина Г.А., 2000). В обычных условиях, на свободе у таких пациентов практически невозможно добиться прекращения употребления ПАВ. Их родители часто сами употребляют алкоголь, наркотики, отбывают срок наказания или ранее погибли либо умерли. В условиях исправительного учреждения имеется возможность в течение длительного времени проводить комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий при полном исключении наркотика, что дает максимальный эффект. Существующие нестойкие установки на фоне вынужденной ремиссии при этом превращаются в стойкие, а ремиссия переходит в терапевтическую.

Актуальность исследования обусловлена тем, что несовершеннолетние осужденные, употребляющие психоактивные вещества, являются наиболее социально значимым и сложным контингентом, из которого формируется в дальнейшем когорта взрослых преступников. После начала наркотизации характерно значительное увеличение случаев привлечения к уголовной ответственности. Большинство потребителей наркотиков рано или поздно совершают правонарушения и повторные преступления.

Подростки, зависимые от психоактивных веществ, представляют собой группу риска - потенциальных преступников в связи с имеющимися поведенческими и эмоциональными проблемами. Они имеют объединяющие социальные признаки, субкультуральные особенности: татуировки, криминальный жаргон, жесты, криминальные стереотипы поведения и сходные клинические симптомы развития наркотической зависимости. Группа несовершеннолетних осужденных характеризуется определённым ансамблем социально-психологических и клинических параметров, изменение которых определяет дальнейшую динамику популяции взрослых осужденных и многие социальные проблемы гражданского общества в целом.

Отсутствие комплексных исследований среди несовершеннолетних осужденных, зависимых от ПАВ, усложняет проведение терапевтических, реабилитационных мероприятий и целенаправленную профилактику. Выявление ведущих факторов в формировании и развитии психических и поведенческих расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков, имеет актуальное значение для превенции, дифференцированной терапии, реабилитации и профилактики срывов.

Цель исследования Установить клинические закономерности и динамику формирования психических и поведенческих расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков в период длительной ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и клиническую специфику психических расстройств у подростков с наркотической зависимостью в условиях пенитенциарных учреждений.

2. Установить ведущие факторы в формировании наркотической зависимости, особенности клинических проявлений и диагностики психических расстройств у осужденных подростков, зависимых от наркотиков.

3. Описать клиническую картину психических и поведенческих расстройств в период длительной ремиссии наркотической зависимости.

4. Разработать адаптированные к условиям пенитенциарных учреждений терапевтические и реабилитационные программы для осужденных подростков с наркотической зависимостью.

169 Выводы

1. В структуре психических и поведенческих расстройств у подростков, зависимых от наркотиков, в пенитенциарных учреждениях преобладают психические расстройства, связанные с зависимостью от употребления каннабиноидов, опиоидов и их различные сочетания. В 54% случаев достоверно выявляется коморбидная (соболезненная) психическая патология в виде органических поражений головного мозга, расстройств личности и умственной отсталости.

2. Ведущими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных подростков являются: неполная семья и социальное сиротство (72%), нарушенные межличностные отношения между членов семьи, дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7%>), злоупотребление родителей алкоголем.

2.1. В микросоциальном окружении подростка преобладают асоциальные, ранее судимые личности и потребители наркотиков со своеобразной криминальной и субкультуральной системой жизненных ориентиров.

2.2. Прогредиентности течения наркотической зависимости и совершению противоправных действий подростками, употребляющими каннабиноиды, способствуют микросоциальное (референтное) окружение и переход на прием опиоидов или алкоголя.

3. Клиническая динамика течения психопатологических симптомов ремиссии наркотической зависимости у осужденных подростков имеет стадийный характер в виде острого, постабстинентного и отдаленного периодов. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) происходит снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем формируется третий этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

4. Разработанные и адаптированные для несовершеннолетних осужденных программы - терапии и реабилитации включают комплекс терапевтических, образовательных, социальных, психологических методов, программ и видов профессионального обучения. Объединение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с современными методами гештальтерапии, когнитиво-поведенческой, позитивной и клиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии, повысить эффективность реабилитации, исключить рецидивы в условиях пенитенциарных учреждений и создать возможность дальнейшей адаптации и ресоциализации с превенцией совершения повторных общественно опасных деяний подростками.

5. Учитывая выраженность и коморбидность психических расстройств, у подростков с наркотической зависимостью в учреждениях ФСИН России следует шире применять амбулаторное обязательное лечение и наблюдение у врача-психиатра.

6. Для выполнения завершающего этапа реабилитации с решением задач ресоциализации, при разработке государственных профильных программ необходимо учитывать потребность общества по созданию специализированных центров постпенитенциарной реабилитации подростков, ранее страдавших наркотической зависимостью.

171

Заключение

В последние годы в условиях пенитенциарной системы стремительно увеличивается число несовершеннолетних преступников, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие злоупотребления психоактивными веществами. Новые социальные и экономические условия требуют новых подходов и решений, дающих возможность влиять на профилактику рецидива преступлений несовершеннолетних. Учитывая высокую значимость психологических и психопатологических механизмов, ведущих закономерностей преступного поведения несовершеннолетних, участвующих в реализации преступлений, их выявления и коррекции, необходимо увеличение количества специалистов по социальной и психологической реабилитации для предотвращения перехода этих лиц в категорию взрослых преступников. Характерно значительное увеличение числа случаев привлечения к уголовной ответственности после начала наркотизации. Появление наркотической зависимости еще в большей степени дезадаптирует криминальную личность, так как, с одной стороны, требует все более возрастающих средств на приобретение наркотика, а с другой снижает возможность легального и нелегального получения этих средств. Снижается и профессиональная квалификация преступника. Большую часть времени занимает поиск наркотика, психическое и физическое переживание абстиненции. Несомненно, потребление наркотиков у преступников имеет свои особенности, как и течение ремиссии наркомании в период отбывания срока наказания в пенитенциарных учреждениях.

Необходимы квалифицированная медицинская помощь, психологическая диагностика и выявление личностных проблем как на начальном этапе лишения свободы, так и на протяжении всего срока пребывания подростка в пенитенциарном учреждении.

Одной из самых сложных проблем является терапия и реабилитация подростков, зависимых от психоактивных веществ, с криминальным поведением и совершивших различные преступления. Несомненно, необходимо изучение социально-психологических и субкультуральных особенностей потребления наркотиков в криминальной среде подростков. Одна из ведущих проблем терапии наркоманий у подростков - проблема коморбидности (отягощенная наследственность, остаточные явления органического поражения ЦНС, патохарактерологическое развитие личности, частые бытовые черепно-мозговые травмы), социальное неблагополучие. Подростки, употребляющие ПАВ, как правило, самые дезадаптированные и проблемные в плане реабилитации (отсутствие семьи, неполная семья, безнадзорные, психические расстройства), именно они становятся как преступниками, так и жертвами.

Для несовершеннолетних осужденных характерно сочетание всех неблагоприятных факторов, которые и обусловливают тяжесть течения, прогредиентность развития заболевания и возникающие проблемы диагностики и терапии имеющейся патологии. Отмечается начало приема каннабиноидов, других ПАВ и алкоголя с 6 - 7 лет с быстрым формированием симптомов зависимости и переходом на внутривенное употребление наркотиков. Наличие субкультуральных особенностей и своеобразного восприятия мира посредством криминальных установок, включающих криминальный жаргон и невербальное поведение, характерное для подростков-преступников, создает особые проблемы коммуникации и использования обычных методов воспитания и антинаркотической пропаганды.

При анализе социальных и демографических факторов установлено, что в первой группе на начальных этапах употребления каннабиноидов характерны групповые формы приема наркотиков в период до 3-6 месяцев, в дальнейшем -переход на периодическое употребление в одиночку или присоединение потребления алкоголя. Неблагоприятная почва в виде неполной семьи и отсутствие социально приемлемых методов воспитания с частой алкоголизацией родителей. Для несовершеннолетних осужденных из второй группы характерно начало употребления наркотических веществ в возрасте до

14 лет (78%) с кратковременным периодом приема каннабиноидов до одного месяца или разовые эксцессы. В 34% случаев отмечено начало употребления сразу опиоидов внутривенно. Для третьей группы подростков в 82% случаев приему наркотиков предшествовал период потребления органических растворителей и алкоголя, затем в возрасте до 12 лет (35%) начало сочетанного употребления наркотиков (каннабиноиды и опиоиды).

Среди подростков всех трех групп преобладают насильственные преступления. В первой группе тяжесть совершенных преступлений связана с частым переходом к периодическому употреблению алкоголя и как следствие совершению преступлений в состоянии опьянения. Достоверно чаще в третьей группе преобладали грабежи и разбои, и преступления совершались в группе. При этом потребители наркотиков играли роль лидера или наиболее активных участников. Среди подростков второй и третьей группы преобладали лица, имевшие ранее судимости.

Для подростков в состоянии абстиненции наиболее характерно развитие аффективных расстройств с вегетативной лабильностью. Это дисфорические, истериоформные расстройства с вегетативным компонентом, дисфория — агрессия, брутальность, озлобленность, склонность к разрушению, своеобразное сужение сознания. Существование в течение продолжительного периода после прекращения потребления наркотиков «шлейфа» психопатологических расстройств требует адекватной терапии с учетом этапов смены симптомов и синдромов. Отягощенность алкоголизмом, акцентуации личности, психопатии, резидуальное органическое поражение ЦНС, нарушение адаптации способствуют началу потребления и формированию зависимости от ПАВ. Длительное воздержание от приема опиатов в большинстве случаев не приводит к восстановлению нормального уровня психической адаптации и исчезновению влечения. У подследственных или осужденных подростков, зависимых от алкоголя или наркотиков, часто имеется отягощенный преморбид, наличие органической патологии центральной нервной системы.

Наличие периодов потребления летучих органических растворителей, наркотиков и суррогатов алкоголя усложняет диагностику и предрасполагает к возникновению осложнений и затяжному течению. Тяжесть и длительность абстинентного синдрома зависит от суточной дозы наркотика, давности существования наркотической зависимости, наличия коморбидной органической патологии.

Изучение субъективных (со слов испытуемых) и объективных обстоятельств (приговоры суда, акты судебно-психиатрической и наркологической экспертиз) совершения преступлений показало, что большинство подростков совершили преступления, находясь в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения. По нашим данным, совершение преступления и его жестокость 87% опрошенных подростков связывают с состоянием алкогольного или наркотического опьянения, утверждая, что в трезвом состоянии подобное никогда бы не совершили. Изучение данного вопроса показало, что для многих несовершеннолетних потребителей ПАВ характерны атипичные формы как алкогольного, так и наркотического опьянения. Тяжкие преступления тесно связаны с психическими и поведенческими расстройствами, возникающими вследствие злоупотребления различными ПАВ.

Ведущими психопатологическими расстройствами при опьянении ПАВ следует считать наличие эксплозивных реакций, дисфорических и дистимических нарушений, а также крайнюю неустойчивость аффекта. Особенности диагностики опьянения связаны, прежде всего, с установлением самого факта интоксикации, проведением дифференциальной диагностики и решением вопроса о необходимости и объеме оказания медицинской помощи. В тоже время среди обследованных в условиях воспитательной колонии отсутствуют случаи употребления наркотиков, других психоактивных веществ за период наблюдения и проведенных катамнестических исследований. Одной из выявленных особенностей является сочетанное употребление двух и более различных психоактивных веществ. Проведенный клинический анализ психических расстройств, связанных с наркотической зависимостью, динамикой формирования психических расстройств, в зависимости от социальных, психологических факторов психотравмирующих причин, а также от личностных, преморбидных особенностей, позволил выделить три основных этапа клинической динамики психопатологических симптомов в период ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) характерно снижение остроты проявлений патологического влечения и появления аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем наблюдается этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

Уже в условиях следственных изоляторов при необходимости купируются абстинентные проявления, начинается лечение сопутствующей соматической патологии. В дальнейшем лечебно-реабилитационные мероприятия для осужденных проводятся амбулаторно в специализированных учреждениях. В лечебно-исправительных учреждениях назначается комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, включающий медико-биологические и социально-психологические методы. Первые направлены на купирование абстинентных проявлений и соматической патологии, вторые — на коррекцию социально-образовательного, социально-трудового статуса, формирование новых эффективных моделей поведения.

Как правило, данная категория лиц с психическими расстройствами, наркотической и алкогольной зависимостями попадает в поле зрения врачей-психиатров, психологов только в период отбывания срока наказания. Отбыв срок наказания, несмотря на сохраняющуюся патологию, они за медицинской помощью не обращаются, не получают необходимой помощи, вновь начинают употреблять наркотики, алкоголь и совершают новые преступления. Вместе с тем в местах лишения свободы имеется возможность реальной психотерапевтической коррекции данных личностей с повышением мотивации на личную ответственность и коррекцию асоциального поведения.

Наиболее важной задачей в терапии зависимых от алкоголя и наркотиков является формирование стойкой и длительной ремиссии с дальнейшей социальной реабилитацией. В этой связи большое социальное значение приобретает лечение больных наркоманией, находящихся в пенитенциарных учреждениях, тем более что значительная часть этих лиц впервые попадает в поле зрения врачей-наркологов, поэтому особенно важно, чтобы первый опыт лечения был положительным и максимально эффективным. Проблема эффективности лечения наркотической зависимости в пенитенциарных учреждениях связана с отсутствием у значительной части осужденных твердой установки на прекращение употребления психоактивного вещества, а значит, и на лечение. Поэтому основная задача терапии - сформировать осознанное отношение к отказу от приема наркотиков, алкоголя и положительную установку на дальнейшее лечение с помощью специального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Длительное и постоянное наблюдение в закрытых условиях позволяет последовательно проследить динамику исчезновения психопатологической симптоматики и восстановление показателей психического и соматического здоровья. В клинической динамике при проведении завершенных курсов терапии прослеживается последовательное исчезновение обсессивно-компульсивного влечения к наркотикам у большинства пациентов после одного года наблюдения. В течение первого года на фоне терапии исчезали поведенческие нарушения, связанные с поиском наркотика, истерические вспышки, сниженное настроение, что свидетельствует о нормализации психоэмоциональной сферы. Достаточно долго происходит восстановление естественной структуры сна с исчезновением тревожных снов с «наркоманической» тематикой.

Своевременная диагностика и терапия способствуют качественному оказанию медицинской помощи, превенции обострений, формированию адаптационных ресурсов, осознанию проблем, связанных с употреблением наркотиков, созданию мотиваций на терапию и становлению стойкой ремиссии. Все это способствует ранней профилактике психических и поведенческих расстройств в период ремиссии с адекватной коррекцией психопатологических симптомов. При проведении катамнестических исследований через год клинически установлено формирование стойкой ремиссии у большинства обследованных подростков, которые в дальнейшем прошли комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий. Стойкость ремиссии подтверждается отсутствием срывов рецидивов, в том числе и с помощью проведения выборочного ежемесячного тест-контроля на наличие наркотиков в моче с помощью скрининг-систем. Отмечено, что хуже всего формирование ремиссии происходит у пациентов в третьей группе (полинаркомании) и у подростков с коморбидной психической патологией. Для них характерно отсутствие твердых установок на жизнь без наркотиков, периодическое обострение психопатоподобной симптоматики с активизацией косвенных признаков обострения патологического влечения, частые нарушения режима содержания.

В то же время необходимо изучение и обоснование возможности использования в России зарубежного опыта для наркозависимых, совершивших незначительные преступления, в предоставлении им выбора: уголовное наказание, связанное с лишением свободы, либо прохождение обязательного курса терапии от наркотической зависимости. С юридической точки зрения отмена такой меры, как принудительное лечение от алкоголизма и наркомании в УК РФ, назначения и прекращения ее судом, конечно, снизила ее значимость. С другой стороны, исчезновение термина «принудительное» (и в связи с этим элемента насильственностн) дает возможность более широкого применения в последующем добровольного лечения. Появляется возможность в период отсутствия потребления наркотиков (в пенитенциарных учреждениях) преодолеть симптомы анозогнозии и сформировать осознанную установку на проведение терапии и отказ от наркотиков с достижением стойкой ремиссии.

При уголовном наказании, связанном с лишением свободы, необходимы выявление и использование реальных мотиваций начала терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью в пенитенциарных учреждениях. Используя зарубежный опыт, среди мер борьбы с употреблением алкоголя и наркотиков необходимо выделить меры, связанные с качественным и целевым оказанием наркологической помощи именно правонарушителям и преступникам в обязательном и принудительном порядке. Цель закона в данном случае - это приспособление систем уголовного законодательства, юстиции, здравоохранения к задачам лечения. Следует предусмотреть обязательные курсы психотерапии и социальной реабилитации в законодательном порядке, которые должен пройти данный пациент, а не ограничиться посещением наркологического диспансера один раз в месяц или квартал. Необходимо создание системы пенитенциарной наркологии для проведения стационарной и амбулаторной помощи лицам, получившим наказание, не связанное с лишением свободы, либо тем, кому может быть предоставлено альтернативное лечение вместо уголовного наказания за совершенное преступление.

В настоящее время вместо отмененного принудительного лечения, назначаемого судом, введено обязательное лечение, назначаемое медицинскими комиссиями. Основная задача обязательного лечения - создать мотив начала терапии, начать осуществление комплекса реабилитационных мероприятий и сформировать стойкую ремиссию.

В процессе исследования были разработаны организационные подходы по оказанию специализированной психиатрической и наркологической помощи несовершеннолетним осужденным с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотических веществ. Разграничены особенности выявления и диагностики психических расстройств, связанных с употреблением ПАВ, с учетом условий пенитенциарных учреждений.

Проведенная оценка ведущих факторов социальной дезадаптации нарушений микросоциальной адаптации, межличностных конфликтов, девиаций поведения, аффективных расстройств, формирующихся после ареста, прекращения употребления наркотиков, позволяет осуществить практический выбор сочетания медицинских, психологических и воспитательных мероприятий. Все это способствует ранней профилактике психических и поведенческих расстройств в период ремиссии с адекватной коррекцией психопатологических симптомов. Своевременная диагностика и терапия способствуют качественному оказанию медицинской помощи, превенции обострений, формированию адаптационных ресурсов, осознанию проблем, связанных с употреблением наркотиков, созданию мотиваций на терапию и становлению стойкой ремиссии и социальной адаптации в обществе.

Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социальных реабилитационных мероприятий позволяет комплексно решать проблемы реадаптации и ресоциализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у зависимых от наркотиков подростков при полном исключении возможности употребления наркотика. В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание необходимо уделять социальной адаптации этих граждан после отбытия срока наказания, в начальный период их пребывания на свободе. Часто они не имеют жилья, семьи, родственников, средств к существованию, в связи с чем трудности возникают сразу после освобождения, проблемы с семьей, жильем, трудоустройством могут спровоцировать срыв. При алкоголизме и наркоманиях, как и при других социально обусловленных болезнях, успех профилактики, терапии и реабилитации больных зависит в значительной мере от социально-экономических, а не только от медицинских факторов. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, несомненно, даст положительный эффект на завершающем этапе реабилитации. Заключительным этапом реабилитации и ресоциализации должно стать создание промежуточного реабилитационного центра для пребывания подростков после освобождения, с проведением комплекса адаптационных и социальных программ, с решением социальных вопросов, с организацией обучения и трудоустройства.