Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психопатологические особенности формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста

На правах рукописи

I за 1

ГАБРИЛЬЯНЦ Ольга Александровна

КЛИНИКО - ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К КАННАБИНОИДАМ У ПОДРОСТКОВ ДОПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 ОИТ 2008

Санкт-Петербург 2008

003447591

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Литвинцев Сергей Викторович доктор медицинских наук Егоров Алексей Юрьевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева

диссертационного совета Д.215.002.04 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан" /X_2008 г.

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Психические и поведенческие расстройства, развивающиеся у подростков в результате употребления наркотических веществ, в настоящее время представляют собой одну из наиболее актуальных проблем, вызывающих серьезную озабоченность ученых и клиницистов вследствие устойчиво сохраняющейся тенденции к увеличению частоты, выраженности и тяжести последствий подростковой наркомании (Альтшулер В.Б., 1994; Иванец H.H., Анохина И.П., Кошкина Е.А. и др., 2000; Рохлина М.Г., 2001; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005). Одним из наиболее распространенных и доступных наркотиков считается каннабис, зависимость от которого продолжает нарастать (Егоров А.Ю, 2002; Чухрова М.Г., Рыбалко О.В., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В , Ванисова Н.Г. и др., 2007).

Изучению особенностей клинических проявлений и закономерностей формирования психических и поведенческих расстройств при злоупотреблении каннабиноидами у подростков уделяется большое внимание (Иванец H.H., Анохина И.П., Кошкина Е.А. и др., 2000; Рохлина М.Л., Козлов A.A., 2001; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 2002, 2003; Fergusson D.M., Horwood L.J., Swain - Camplell N., 2002; El - Gohary M., Eid M.A., 2004). Однако, многие аспекты этой сложной проблемы остаются дискутабельными. Спорными представляются вопросы, касающиеся отдельных эффектов воздействия марихуаны на организм подростков, принципиальной возможности формирования психической и физической зависимости от каннабиноидов и даже толкования отдельных терминов (Гонопольский М.Х.,1988; Колесников A.A., Ильина В.А., 1989, Пятницкая И.Н., 1994; Циммер Л., Морган Д.П., 2002; Chait L.D., 1990; Coper Н., Rommelspacher Н , Wolffgramm J., 1990) Внимание большинства исследователей сосредоточено в основном на изучении клинических проявлений острой каннабиноидной интоксикации и абстинентного синдрома, тогда как анализу особенностей формирования патологического влечения к каннаби-ноидам у подростков посвящено относительно небольшое количество работ.

В настоящее время ученые и клиницисты в основном придерживаются мнения о существовании патологического влечения к каннабиноидам лишь на этапе зависимости от наркотика (Альтшулер В Б., 1994; Пятницкая И.Н., 1994; Иванец H.H., Винникова М А., 2001). Практически отсутствуют работы, рассматривающие вопрос о начальных проявлениях болезненного влечения на этапе злоупотребления каннабиноидами без формирования зависимости. Вместе с тем, считается общепризнанным, что выявление именно начальных признаков болезненного влечения не только к каннабиноидам, но и к любому наркотику, особенно важно для своевременного проведения адекватного превентивного лечения и реабилитации (Найденова Н.Г., Куликов В.В., 1980; Колесников А.А , Ильина В.А., 1989; Иванова Т.В., 1991, Софронов А.Г., 1997; Винникова М.А., 2001; Сидоров П.И., 2006).

Актуальной остается и проблема специфичности психопатологической симптоматики патологического влечения к каннабиноидам у подростков По литературным данным в качестве постоянных признаков рассматриваются поведенческие и аффективные нарушения в структуре болезненного влечения к различным психоактивным веществам (Личко А.Е., 1985; Иванец Н Н., Винникова М.А., 2000; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 2002; Рохлина М.Л., Мохначев С.О., Козлов A.A., 2002).

Представленные в литературе сведения по изучению различных этиопа-тогенетических факторов, способствующих формированию патологического влечения к каннабиноидам у подростков, касаются в основном отдельных их видов (Ковалев В.В, 1981; Ворохов А.Д., Исаев Д.Д., 1989; Коломеец A.A., 1989; Петракова Т.Н., 1995, 1996; Шумейченко М.А., 2005; Brook J.S., Nomura С., Cohen P., 1989; Thompson S.J., 2004). Работы обобщающего и систематизирующего плана остаются единичными. Вместе с тем, подчеркивается, что проведение оценки степени влияния каждого отдельного фактора, а также учет их взаимосвязи представляется особенно необходимым для разработки и реализации медицинских профилактических программ (Пятницкая И.Н., 1975, Личко А.Е., 1985; Юлдашев В.Л., 1996; Егоров А.Ю., 2002).

Пути решения данных проблем связываются с необходимостью разработки вопросов диагностики патологического влечения к каннабиноидам у подростков с использованием дополнительных методов его анализа и оценки структуры влечения (Битенский B.C., Херсонский Б.С., Дворяк C.B. и др., 1989; Колесников A.A., Ильина В.А., 1989; Мамкин А.Б., 1991; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец H.H., Винникова М.А., 2001; Надеждин A.B., 2002; Балашов A.B., 2004; Бохан H.A., Семке В .Я., Мандель А.И., 2005; Hall W.D., 2006). Не менее важным является и совершенствование системы комплексного обследования подростков с целью повышения качества психического здоровья допризывных и призывных контингентов (Кулаков С.А., 1989; Куликов В.В., Литвинцев C.B., Софронов А.Г. и др., 1999; Литвинцев C.B. 1999; Шамрей В.К., Лытаев A.A., 2002; Работкин О.С., 2004; Харабст К.В., 2006).

Цель исследования.

На основе сравнительного клинико-психопатологического анализа изучить особенности формирования, структуру и клинические проявления патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста.

Задачи исследования

1. Исследовать структуру и клинические особенности патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста.

2. Провести сравнительный клинико-психопагологический анализ этапов формирования патологического влечения к каннабиноидам.

3. Оценить степень влияния различных этиопатогенетических факторов на формирование патологического влечения к каннабиноидам у подростков.

Научная новизна.

Установлено, что ведущее место в структуре патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста занимают аффективные нарушения, среди которых преобладают расстройства тревожного спектра.

Изучена специфика различных клинических проявлений патологического влечения к каннабиноидам (тревога с дистимией, тревога с дисфорией, тревога с доминирующими идеями, тревога с признаками повышенной истощаемости, тревога с паническими приступами).

Обосновано выделение этапа формирующегося патологического влечения к каннабиноидам и этапа сформировавшегося влечения, проведено сравнительное изучение их структуры и клинических проявлений на основе структурно -симптоматологического метода.

Впервые проанализированы факторы, определяющие особенности формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков в возрасте 16-18 лет (семейный статус, наследственность, возраст, образование, характер употребления наркотика, особенности поведения) и характер их взаимосвязи между собой.

Практическая значимость.

Изучены клинические признаки формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста, что способствует раннему выявлению злоупотребления каннабиноидами и предупреждению трансформации донозологического злоупотребления в клинически очерченную зависимость. На основе анализа ведущих аффективных расстройств в структуре патологического влечения к каннабиноидам выделены наиболее типичные клинические проявления, что способствует дифференцированной их коррекции. Предложены и апробированы критерии разграничения этапов формирующегося и сформировавшегося патологического влечения к каннабиноидам, которые могут быть использованы при обследовании призывных контингентов.

Установлена степень влияния различных этиопатогенетических факторов, способствующих формированию патологического влечения к каннабиноидам, что позволяет совершенствовать оказание медико-социальной помощи подросткам для предотвращения злоупотребления наркотическими веществами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста ведущими клиническими проявлениями являются аффективные, соматовегетативные расстройства и нарушения сна.

2. Клинические проявления синдрома патологического влечения к наркотику выявляются у всех подростков, злоупотребляющих каннабиноидами, включая лиц без признаков зависимости, что дает основание для выделения этапа формирующегося патологического влечения к каннабиноидам и этапа сформировавшегося влечения, различающихся степенью полноты (завершенности) данного синдрома.

3. На формирование патологического влечения к каннабиноидам у подростков в основном оказывают влияние семейный статус, наследственная отяго-щенность наркологической патологией, характер употребления каннабиноидов, особенности поведения.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006); юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Реализация полученных результатов.

Результаты работы используются при проведении практических занятий по психиатрии и наркологии с курсантами и слушателями кафедры психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, с учащимися МОУ «Подольское медицинское училище», а также в практической работе ГУЗ МО «Подольский наркологический диспансер», ФГУ «1586 Окружной военный клинический госпиталь МВО» Минобороны России, военного комиссариата г. Подольска, Подольского района Московской области и городов Климовска, Троицка и Щербинки Московской области. Работа выполнена в рамках плановых тем НИР Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (№№ государственной регистрации 02.12.08.0710/0087,03.07.02.0609/0199).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 5 приложений, содержит 19 таблиц, 6 рисунков и 10 клинических наблюдений. Общий объем 190 страниц. В списке литературы 283 источника (208 отечественных и 75 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения задач, поставленных в работе, обследовано 147 злоупотребляющих каннабиноидами подростков мужского пола в возрасте от 16 до 18 лет (средний возраст 16,9±0,7 лет). Все обследованные были разделены на две группы, в первую группу включены 95 подростков (64,6%), злоупотребляющих каннабиноидами без признаков наркотической зависимости; во вторую - 52 пациента (35,4%) с клинически очерченными признаками зависимости от канна-бииоидов. Обследование проводилось вне острой наркотической интоксикации. Из исследования исключались больные с сопутствующими острыми и хроническими психическими расстройствами, с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, а также с тяжелыми церебрально - органическими поражениями. В контрольную группу включены 40 физически и психически здоровых подростков, не употребляющих наркотики, не отличающихся от обследованных по полу, возрасту и образованию. Обследование проводилось в ГУЗ МО «Подольский наркологический диспансер» в амбулаторном отделении медико-социальной помощи детям и подросткам и на базе военного комиссариата г. Подольска, Подольского района Московской области и городов Кли-мовска, Троицка и Щербинки Московской области.

Анализировалось влияние на формирование патологического влечения к каннабиноидам следующих факторов преморбидного фона: возраст, образование, наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями и психическими расстройствами, структура семьи, социальный статус родителей, тип внутрисемейных взаимоотношений и тип воспитания (Эйдемиллер Э.Г., Юс-тицкис В., 2000), возраст первых проб никотина и/или алкоголя, наличие деви-антного поведения, возраст манифестации поведенческих девиаций, наличие признаков психического инфантилизма, резидуальных церебрально - органических нарушений (Ковалев В.В., 1985), наличие и тип акцентуации характера (ЛичкоАЕ, 1985).

Для уточнения зависимости формирования влечения от характера употребления каннабиноидов учитывались: возраст начала употребления каннаби-ноидов, инициальная мотивация (Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002), продолжительность, частота употребления, сочетанное употребление каннабиноидов с другими психоактивными веществами.

В качестве основного метода исследования использовался клинико - психопатологический. Психический статус изучался в процессе беседы с пациентами и анализа особенностей их поведения, причем собственные клинические наблюдения и аиамнестические сведения, полученные в результате опроса пациентов, сопоставлялись с информацией от родственников, работников милиции, из педагогической и общемедицинской документации. Дальнейшая клиническая квалификация проводилась по диагностическим рубрикам международной классификации болезней (10 пересмотр). Синдром патологического влечения к наркотику оценивался в соответствии с критериями, отражающими его психопатологическую структуру (Иванец H.H., Винникова М.А., 2001).

Для стандартизации обследования на каждого подростка заполнялась специально разработанная клинико-диагностическая карта.

Клинико-психопатологическое обследование дополнялось экспериментально-психологическим для оценки и уточнения психического состояния, тяжести психических нарушений, особенностей характера пациентов, признаков дезадаптации. Данный метод включал: тест реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера (в модификации Ханина ЮЛ, 1978); методику оценки выраженности депрессивных расстройств Зунга (адаптированную Балашовой Т.Н., 1998); шкалу астении (Малкова Л.Д., 1978); тест оценки уровня притязаний (Рогов И.И., 1999); патохарактерологический диагностический опросник (Личко А.Е., 1985); тест нервно-психической адаптации (Гурвич И.Н., 1992).

Все больные консультировались специалистами военно-врачебной комиссии с проведением общеклинического лабораторно-инструментального обследования и антропометрии. По показаниям дополнительно проводились электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, ультразвуко-

вое исследование внутренних органов. У всех определялось содержание наркотических веществ в моче методом экспресс-иммунохромато1рафии с использованием тест-полосок «ИХА-10-Мульти-Фактор»,

Статический анализ осуществлялся на персональном компьютере с применением программного обеспечения Microsoft: Excel (7.1) и Statistica (6.0). Для установления статистической достоверности межгрупповых различий использовались критерий х2 и t-критсрий Стьюдента с введением поправки Йетса и точного критерия Фишера для маргинальных частот наблюдений. Порогом достоверности считалось достижение уровня статистической значимости р < 0,05. Для установления корреляционных взаимосвязей использовались критерий Пирсона для количественных переменных, а также непараметрический критерий Спирмена и критерий у-корреляции для категорированных данных. Считалось, что степень корреляционной связи до 0,3 - слабая, до 0,7 - умеренная, и более 0,7 - высокая. Для установления степени и статистической значимости влияния на формирование патологического влечения этиопатогенетических факторов с учетом эффектов их взаимодействия использовался логлинейный анализ. Определялась величина коэффициента парциальной ассоциации х2 Для каждого эффекта, связанного с результирующим признаком (формирование влечения) в процентном отношении к сумме коэффициентов для всех эффектов. Учитывались эффекты, обеспечивающие соответствие теоретических и реальных частот наблюдения со стандартной вероятностью. В алгоритме статистического анализа автоматически учитывалась поправка Д (дельта) = 0,01.

Результаты исследования.

Приступая к настоящему исследованию, мы исходили из представления о влечении к каннабиноидам как о психической патологии. В соответствии с систематиками В.Б. Альтшулера (1994), Н.Н. Иванца и М.А. Винниковой (2001), синдром патологического влечения рассматривался нами как симптомо-комплекс, включающий следующие компоненты (признаки): идеаторные, аффективные, поведенческие, соматовегетативные, сенсорные, диссомнические,

наличие сновидений наркотического содержания. Все клинические признаки влечения рассматривались как ряды соответствующих симптомов, каждый из которых мог быть представлен в разной степени - от полного отсутствия до максимально выраженной, в некоторых случаях полностью определяющей клиническую картину синдрома.

У всех обследованных подростков отмечались аффективные расстройства, которые характеризовались наибольшим разнообразием, а также склонностью к смешанным состояниям, например, выражающихся в сочетании тревожных и дисфорических расстройств. Вместе с тем, можно было выделить превалирующие аффективные нарушения, которые встречались наиболее часто. Тревога наблюдалась у всех обследованных (100,0%), и сочеталась с эмоциональной лабильностью (32,7%), дистимией (29,9%), дисфорией (26,5%). В 1-й группе эмоциональная лабильность и дистимия выявлялись в 24,2%, а дисфория - в 21,1% случаев, тогда как во 2-й группе - соответственно у 48,1%, 40,4%, и 36,5% обследованных (р<0,05). Соматовегетативные нарушения были значительно представлены ив 1-й и во 2-й группах обследованных подростков (97,9% и 100,0% соответственно).

Нарушения сна, выявленные у 64,6% обследованных, как правило, не исчерпывали и самостоятельно не определяли своеобразие клинической картины. Нарушения сна условно подразделялись на диссомнические расстройства (43,5%) и сновидения наркотического содержания (33,3%). У 34,6% обследованных 2-й группы данные нарушения присутствовали одновременно. Вместе с тем, нарушения сна были одними из наиболее характерных показателей обострения патологического влечения, и преобладали (р<0,05) во 2-й группе (82,7%) по сравнению с 1-й группой (54,7%). Диссомнические расстройства проявлялись затрудненным засыпанием, тревожными сновидениями, не связанными по сюжету с употреблением наркотика, отсутствием отдыха после сна, частыми пробуждениями, которые в 1-й группе выявлены в 31,5% случаев, а во 2-й группе - в 65,4% (р<0,05). Сновидения на наркотические темы реже (р<0,05) возникали в 1-й группе (23,2%), чем во 2-й (51,9%). Подобные сновидения, от-

ражающие якобы привлекательные стороны наркотизации, носили наркопе-тальный (приводящий к наркотизации) характер (Надеждин A.B., 1994). Характерной их особенностью было осуществление во сне желания употребить наркотик, которое сопровождалось пережитыми ранее в наркотической интоксикации субъективно приятными ощущениями. После пробуждения подобные ощущения, как правило, не сохранялись.

Идеаторные расстройства так же существенно реже (р<0,05) наблюдались в 1-й группе больных (26,3%), чем во 2-й (92,3%). В большинстве случаев данные расстройства проявлялись пароксизмально возникающими или постоянными переживаниями по типу доминирующих идей. Кроме этого наблюдались и эпизодические мысли, воспоминания, представления наркотического содержания. При этом подростки довольно часто пытались скрыть свои переживания, диссимулируя свое состояние.

Поведенческие нарушения во 2-й группе присутствовали значительно чаще (р<0,05) и составили 86,5%, тогда как в 1-й группе - лишь 13,7%. Подростки, как правило, изменяли круг общения, активно искали и находили компании, где поощрялось употребление каннабиноидов. В беседах с друзьями были инициаторами общего обсуждения всего того, что связано с употреблением каннабиноидов, высказывая убежденность в отсутствии вреда от «курения наркотика».

Сенсорные нарушения, как правило, указывали на активный характер патологического влечения к каннабиноидам. Данные расстройства отмечались существенно чаще (р<0,05) во 2-й группе больных (48,1%), чем в 1-й (3,2%). Сенсорный компонент обычно ограничивался сферой тактильной чувствительности. Парестезии по типу «ползания мурашек», покалывания или жжения в области конечностей, головы или по всему телу возникали эпизодически, особенно часто во время воспоминаний или разговоров о «травке».

Учитывая специфику подросткового возраста (незрелость самонаблюдения, самоанализа, прогнозирования), дополнительно оценивались особенности осознания ими своего влечения. Полностью отрицали наркотизацию 18,9%

подростков в 1-й группе и 13,5% во 2-й группе. Большинство пациентов (65,3% в 1-й группе и 75,0% во 2-й группе) формально признавали факты употребления каннабиноидов, но в то же время заявляли об отсутствии влечения к наркотику. При этом заинтересованность в лечении обнаруживала лишь незначительная часть обследованных подростков, причем только во 2-й группе (17,3%).

Для всех обследованных 1-й группы было характерно наличие разрозненных (не более 3-х) признаков влечения, тогда как во 2-й группе их число было более постоянным (от 4-х до 7). Так, например, в 1-й группе кроме аффективных нарушений, выявленных у всех подростков, наиболее часто выявлялись соматовегетативные (97,9%) и диссомнические (31,5%) расстройства, а самыми редкими были поведенческие (13,7%) и сенсорные (3,2%) нарушения. Во 2-й группе наиболее частыми расстройствами (кроме аффективных и соматовегета-тивных, отмечавшихся у всех подростков) были идеаторные (92,3%) и поведенческие (86,5%), тогда как сенсорные расстройства, хотя и наименее распространённые (48,1%) выявлялись значительно чаще, чем в 1-й группе (р<0,05). Во 2-й группе, в отличие от 1-й группы, диссомнические расстройства и/или сновидения наркотического содержания всегда присутствовали с сочетанием идеаторных и поведенческих нарушений.

Таким образом, при сравнении двух групп обследованных подростков по структуре влечения к каннабиноидам было установлено, что характерные для каждой из них признаки патологического влечения достаточно сходны. Вместе с тем, группы различались по представленности данных признаков и по особенностям сочетания между собой. В зависимости от этого клиническая картина влечения была сравнительно более полной (2 группа), или менее полной (1 группа). Соответственно, можно считать патологическое влечение либо полностью сформировавшимся, либо не полностью сформировавшимся (частично сформировавшимся или формирующимся). Если учитывать, что становление патологического влечения очевидно подчиняется общим закономерностям развития любого патологического процесса, то можно говорить об этапах форми-

рования влечения (этап формирующегося патологического влечения и этап сформировавшегося патологического влечения к каннабиноидам).

Результаты проведенного исследования показали, что клинические проявления, входящие в синдром патологического влечения к каннабиноидам у подростков на начальном этапе его формирования, разнообразны, но обладают устойчивым внутренним единством на основе одного из признаков, а именно -аффективных расстройств. Это позволило в наших исследованиях использовать элементы структурно-симптоматологического метода (Смирнов В.К, 1973) и изучать формирующееся патологическое влечение с учетом соотношения имеющихся клинических проявлений по преобладанию одного из них в структуре синдрома.

Преобладающими среди аффективных нарушений были тревожные расстройства (отмечались в 100,0% случаев). При диагностике тревоги учитывались критерии, предложенные М Zapletalek (1980), и оценивались следующие признаки: психические, психомоторные, вегетативные. При анализе нарушений тревожного спектра мы ориентировались на наличие каждого из перечисленных признаков. Вместе с тем, для тревожных расстройств были характерны полиморфизм и изменчивость по степени выраженности. Комплексная оценка по всем признакам осуществлялась, учитывая, что тревога в целом доминировала в общей клинической картине. При этом, тревожные расстройства, являясь ведущими («сквозными») проявлениями, сочетались с другими расстройствами.

В связи с этим были выделены следующие наиболее типичные их сочетания на этапе формирующегося патологического влечения к каннабиноидам: тревога с дистимией, тревога с дисфорией, тревога с доминирующими идеями, тревога с паническими приступами, тревога с признаками повышенной исто-щаемости. Клинические особенности каждого из них определялись взаимным патопластическим влиянием составляющих их признаков.

Сочетание тревоги с дистимическими расстройствами у пациентов с формирующимся патологическим влечением к каннабиноидам отмечалось в 24,2% случаев. При этом дистимический аффект сочетался с чувством внутреннего

напряжения, настороженностью, неуверенностью в собственных силах, преувеличением значений неприятных событий. Пациенты предъявляли жалобы на неприятные болевые ощущения в спине, в животе («внутри все напрягается, натягивается»), частые головокружения, и иногда - на нарушения сна.

Состояния, при которых наряду с тоскливо-злобным аффектом на фоне мрачного настроения, угрюмости, неприязненного отношения к окружающим отмечались явления тревожного беспокойства, пугающих предчувствий, повышенной раздражительности в сочетании с эпизодами тахикардии, головными болями, беспокойно-настороженной мимикой, а в ряде случаев - с нарушениями сна, расценивались как сочетание тревоги с дисфорическими расстройствами, которое отмечалось в 17,9% случаев. Для такого рода пациентов характерной особенностью являлась склонность к поведенческим нарушениям.

Сочетание тревожных расстройств с доминирующими идеями наблюдалось у 13,7% обследованных и характеризовалось наличием стойких мыслей о наркотике, сопровождающихся тревогой, и в некоторых случаях - нарушениями сна, соматовегетативными проявлениями. Мысли о наркотике порой возникали внезапно (по типу пароксизмов), однако чаще носили постоянный характер, нередко приобретая «тлеющий» оттенок. При этом во всех случаях они критически не оценивались, не сопровождались борьбой мотивов, что подчас приближало их к сверхценным идеям. Влечение к наркотику осознавалось лишь формально, а факты наркотизации, как правило, скрывались за диссимулятивным поведением.

В 24,2% случаев влечение к наркотику сопровождалось тревогой с признаками повышенной истощаемости, проявлявшейся физической слабостью, неустойчивостью внимания, снижением продуктивности в учебе и работе, эмоциональной лабильностью, диссомническими нарушениями. Пациенты предъявляли жалобы на головокружение, диффузные головные боли, чувство «онемения и покалывания» в конечностях.

У 10,5% обследованных подростков на фоне тревоги наблюдались панические приступы, появляющиеся спонтанно, без видимой связи с внешними

раздражителями. В беседе только некоторые подростки смогли связать развитие подобных состояний с неожиданно возникшими опасениями о том, что «кто-то из близких узнает» об их наркотизации и о «возможных наказаниях». Пациенты испытывали чувство сильного страха, предчувствие несчастья, растерянность, сильное сердцебиение, ощущали нехватку воздуха, слабость в ногах, потливость, дрожь в теле, головокружение и тошноту. Приступы обычно продолжались несколько минут, однако чувство тревоги и беспомощности могло сохраняться в течение 1-2 часов. Несмотря на подобные приступы, значительная часть подростков продолжала употребление каннабиноидов.

К прочим проявлениям формирующегося синдрома патологического влечения к каннабиноидам (9,5%) мы отнесли состояния, которые нельзя было клинически достоверно отнести к какой-либо одной из вышеперечисленных групп: сочетание тревоги с диссомническими расстройствами (5,2%), смешанное сочетание тревоги с дисфорией и доминирующими идеями (3,2%), а так же случай (1,1%) сочетания тревоги и ретроспективных переживаний по типу «возвратных вспышек» (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994).

Вместе с тем, описанные выше клинические проявления формирующегося патологического влечения к каннабиноидам не всегда исчерпывали его своеобразие, поэтому дополнительно учитывалась степень осознания влечения. У 84,2% обследованных влечение носило неосознанный характер, полностью зависело от внешних факторов (нахождение в компании наркоманов, доступность приобретения наркотика и т. д.), актуализировалось и приводило к наркотизации тогда, когда данные лица попадали в соответствующие условия. У 15,8% подростков влечение осознавалось, актуализировалось вне зависимости от внешних обстоятельств, приступообразно, при этом отсутствовали какие-либо сомнения, размышления и критическая оценка. Формально признавая наличие «проблем» вызванных употреблением наркотика, такие пациенты были твердо убеждены, что смогут прекратить наркотизацию в любой момент («когда захотят»), На этапе сформировавшегося влечения только 11,5% подростков сообщали о возможной «тяге к наркотику», тогда как 75,0% обследованных частич-

но отрицали, а 13,5% - полностью отрицали даже сам факт употребления кан-набиноидов.

Оценка влияния на формирование патологического влечения факторов преморбидного фона и характера употребления каннабиноидов проводилась с учетом частоты встречаемости соответствующих признаков.

В неполных семьях воспитывалось значительно больше (р<0,05) подростков 1-й и 2-й групп (46,4% и 55,8%), чем контрольной группы (30,0%). Негармоничное воспитание выявлено существенно чаще (р<0,05) в 1-й и 2-й группах (77,9% и 92,3%) по сравнению с контрольной (30,0%), как и дисфункциональный тип взаимоотношений в семьях (69,5%, 92,3% и 30,0% соответственно).

Выявлены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи формирования влечения с типом воспитания (у=0,83), типом взаимоотношений в семье (у=0,76) и с типом семьи (у=0,42). По данным логлинсйного анализа формирование влечения связано со статистически значимыми эффектами факторов типа воспитания (Кт=31,3%), типа взаимоотношений в семье (Кго=27,2%), их взаимодействия (Кт=15,6%), а также типа семьи (Кт=8,1%).

Наследственная отягощенность алкоголизмом со стороны отца преобладала (р<0,05) во 2 группе (59,5%) по сравнению с 1-й (36,8%) и с контрольной (20,0%) группами. Наследственная отягощенность алкоголизмом со стороны матери значительно чаще (р<0,05) встречалась в 1 и 2 группах (17,9%, 15,4%), чем в контрольной (2,5%).

Определены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи формирования влечения с наследственной отягощенностью алкоголизмом со стороны отца (у=0,38), и с наследственной отягощенностью со стороны матери (у=0,31). По данным логлинейного анализа в наибольшей степени формирование влечения связано с влиянием эффекта фактора наследственной отягощен-ности со стороны отца (Кт=38,9%), с эффектом взаимодействия факторов наследственной отягощенности со стороны отца и наследственной отягощенности со стороны матери (Кт=25,9%)

В контрольной группе 15,0% подростков не употребляли ни никотина, ни алкоголя. В 1-й и 2-й группах обследованных употребление никотина и/или алкоголя в возрасте менее 13 лет отмечалось в 42,1% и 59,6%, что существенно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе (10,0%). Установлено наличие статистически значимой (р<0,05) обратной корреляционной связи формирования влечения с возрастом начала употребления никотина и/или алкоголя (у=-0,41).

Во 2-й группе начали употреблять каннабиноиды в возрасте менее 16 лет 65,4% подростков, тогда как в 1-й группе - 44,2% (р<0,05). Подростки, употребляющие каннабиноиды с частотой менее одного раза в месяц, преобладали (р<0,05) в 1-й группе (67,5%). Наибольшая частота употребления наркотика (р<0,05) выявлена во 2-й группе обследованных (в том числе от одного до трех раз в месяц - у 51,9%, от одного раза в неделю и более - у 42,4%). Во 2-й группе подростки, употребляющие каннабиноиды более года, составили 63,5%, а в 1 группе - 44,3% (р<0,05). Во 2-й группе большинство подростков (61,5%) употребляли каннабиноиды в сочетании с никотином и алкоголем, что значительно чаще (р<0,05), чем в 1-й группе (38,9%). Индивидуальная инициальная мотивация наркотизации в целом преобладала, составив в 1-й группе 71,6% случаев, а во 2-й группе - 63,5%.

Установлено наличие статистически значимых (р<0,05) корреляционных связей формирования влечения с частотой употребления каннабиноидов (у=0,72), с возрастом начала употребления каннабиноидов (у=-0,49), с длительностью употребления (у=0,45), с сочетанным употреблением каннабиноидов и других психоактивных веществ (у=0,39). По результатам логлннейного анализа установлено, что на формирование влечения влияют эффекты следующих факторов: частота употребления каннабиноидов (Кга=23,9%), возраст начала употребления каннабиноидов (Кт=12,7%), продолжительность употребления (Кт=11,3%), сочетанное употребление каннабиноидов с другими психоактивными веществами (Кш=10,3%), возраст начала употребления никотина и/или алкоголя (Кт=8,6%); а также эффекты взаимодействия факторов частоты и возраста начала употребления каннабиноидов (Кт=8,8%), частоты и продолжи-

тельности употребления (Кт=8,2%). Эффект фактора инициальной мотивации достигает статистической значимости в синергическом взаимодействии с факторами частоты употребления (Кт=2,1 %), возраста начала употребления канна-биноидов (Кт=1,4%), продолжительности употребления (Кт=1,3%).

В изученной выборке зависимости формирования влечения к каннаби-ноидам от возраста и образования не выявлено.

Девиантное поведение отмечалось во всех группах обследованных подростков. При этом его манифестация в возрасте менее 13 лет выявлялась значительно чаще (р<0,05) во 2-й группе подростков (32,7%) по сравнению с 1-й группой (17,9%). Начало девиантного поведения в возрасте от 13 до 14 лет выявлено в 1-й и 2-й группах (64,2%, 61,5%) существенно реже (р<0,05), чем в контрольной группе (95,5%). Выявлена тенденция к преобладанию во 2-й группе признаков психического инфантилизма (23,1%) и резидуальных церебрально-органических нарушений (59,6%). Акцентуации характера во 2-й группе выявлены у всех подростков, в 1-й группе - у 91,6%, тогда как в контрольной - в 72,5% случаев, что значительно меньше (р<0,05). При этом гипертим-ный (гипертимно - неустойчивый) тип акцентуации существенно чаще (р<0,05) наблюдался в 1-й группе (43,2%) по сравнению со 2-й (25,0%) и группой контроля (10,0%). Циклоидный тип преобладал (р<0,05) во 2-й группе (26,9%) по сравнению с 1-й (11,6%). Выявлена тенденция к преобладанию психастенической акцентуации (20,0%) в контрольной группе.

Выявлены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи формирования патологического влечения к каннабиноидам с возрастом появления поведенческих девиаций (у=-0,34), типом акцентуации характера (у=0,35). Из результатов логлинейного анализа следует, что на формирование влечения в наибольшей степени влияют возраст начала девиантного поведения (Кга=23,8%) и тип акцентуации характера (Кт=23,6%), эффект синергического взаимодействия данных двух факторов (1^=22,2%), а также эффекты взаимодействия каждого из них с фактором «резидуальные церебрально-органические нарушения» (Кт=6,6% и Кт=4,6% соответственно). Эффект фактора «признаки психическо-

го инфантилизма» достигает статистической значимости (р<0,05) при взаимодействии с фактором «тип акцентуации характера» (Кт=4,1%).

Таким образом, структура синдрома патологического влечения у подростков допризывного возраста, злоупотребляющих каннабиноидами, имеет сложный, многокомпонентный характер. При этом основные клинические признаки влечения включают в себя: аффективные, идеаторные, поведенческие, соматовегетативные, сенсорные, диссомнические расстройства, сновидения наркотического содержания. Группы обследованных (подростки, злоупотребляющие каннабиноидами без признаков зависимости и лица с клинически очерченной зависимостью от каннабиноидов) различались по представленности признаков влечения, их наиболее типичным сочетаниям и степени выраженности. В связи с тем, что группы отличались как по степени полноты (завершенности) синдрома патологического влечения, так и по его качественным характеристикам, были выделены этапы формирующегося и сформировавшегося влечения к каннабиноидам. На этапе сформировавшегося влечения клиническая картина отличалась наибольшим полиморфизмом, тогда как для этапа формирующегося влечения к каннабиноидам у подростков характерно наличие определенных сочетаний ведущих в структуре синдрома аффективных расстройств тревожного спектра с другой психопатологической симптоматикой. К особенностям данного этапа можно отнести непостоянство и неустойчивость проявлений патологического влечения, синдромальную незавершенность, неосознанный характер влечения и тенденцию к внезапной его актуализации под воздействием внешних факторов у большинства подростков.

Формирование патологического влечения к каннабиноидам у подростков в наибольшей степени обусловлено такими факторами, как негармоничное воспитание, дисфункциональные взаимоотношения в семье, неполный тип семьи, начало употребления каннабиноидов в возрасте менее 16 лет, частота употребления более одного раза в месяц, продолжительность употребления более года, сочетание каннабиноидов с никотином и алкоголем.

20

ВЫВОДЫ

1. Патологическое влечение к каннабиноидам у подростков допризывного возраста включает следующие основные признаки: аффективные (100,0%), со-матовегетативные (98,6%), идеаторные (49,7%), диссомнические (43,5%), поведенческие (39,5%), сенсорные (19,1%) расстройства, сновидения наркотического содержания (33,3%), которые могут быть представлены в различных сочетаниях в зависимости от этапа формирования влечения и иметь различную степень выраженности.

2. Для этапа формирующегося патологического влечения к каннабиноидам у подростков характерно наличие не более трех клинических признаков, из которых наиболее типичны аффективные, соматовегетативные и диссомнические. Для этапа сформировавшегося влечения характерно не менее четырех клинических признаков. Наиболее типичные - аффективные, соматовегетативные, идеаторные, поведенческие и нарушения сна.

3. Клинические проявления этапа формирующегося влечения к каннабиноидам представлены сочетаниями тревоги с дистимией (24,2%), тревоги с дисфорией (17,9%), тревоги с повышенной истощаемостью (24,2%), тревоги с доминирующими идеями (13,7%), тревоги с паническими приступами (10,5%), тревоги с прочими психическими расстройствами (9,5%).

4. Формированию патологического влечения к каннабиноидам у подростков способствуют негармоничное воспитание (82,9%), дисфункциональные взаимоотношения в семье (77,5%), неполный тип семьи (50,3%), начало употребления никотина и/или алкоголя в возрасте менее 13 лет (48,3%), наследственная отягощенность алкоголизмом со стороны отца (44,9%), гипертимно-неустойчивый тип акцентуации характера (36,7%), частота употребление кан-набиноидов более одного раза в месяц (54,3%), начало употребления в возрасте менее 16 лет (51,7%), продолжительность употребления более года (51,1%), со-четанное употребление каннабиноидов с никотином и алкоголем (46,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром патологического влечения к каннабиноидам целесообразно рассматривать как симптомокомплекс, включающий несколько основных клинических признаков: аффективные, идеаторные, поведенческие, соматовегета-тивные, сенсорные, диссомнические расстройства, наличие сновидений наркотического содержания. Вместе с тем, при диагностике должны учитываться характерные для подросткового возраста изменчивость, непостоянство, полиморфизм психопатологической симптоматики, тенденция к неполной завершенности синдрома.

2. Среди подростков, направленных на обследование в связи с употреблением каннабиноидов, следует выявлять лиц, обнаруживающих даже начальные признаки формирования патологического влечения к каннабиноидам с целью предупреждения возможного последующего развития каннабиноидной наркомании. При этом особенно тщательно необходимо обследовать подростков с повышенным уровнем тревожности.

3. Выбор мишеней терапевтического воздействия с целью коррекции психического состояния подростков на этапе формирующегося патологического влечениям к каннабиноидам необходимо осуществлять, учитывая возможность сочетания тревоги с дистимией, дисфорией, доминирующими идеями, паническими приступами, повышенной истощаемостью, прочими психическими расстройствами.

4. Для оценки риска формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков необходимо изучать следующие факторы: семейный статус; наследственность в плане отягощенности наркологической патологией; характер употребления каннабиноидов; факторы, определяющие особенности поведения. Данные факторы приобретают особенно неблагоприятное прогностическое значение при синергическом взаимодействии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Габрильянц О. А. Диагностика наркозависимости у юношей призывного возраста / O.A. Габрильянц, В.Н. Грошев, Ю.А. Заварзин, Н.В. Попова//Врач.-2001.-№9. - С. 43-44.

2. Габрильянц O.A. Диагностика наркозависимости у юношей призывного возраста и вопросы военно - медицинской экспертизы / O.A. Габрильянц, В.Н. Грошев, Ю.А. Заварзин, Н.В. Попова // Рос. психиатр, журн. - 2001. - № 6. - С. 39-41.

3. Габрильянц O.A. Об интегративном подходе к профилактике наркозависимости у детей и подростков / O.A. Габрильянц, Е.Ю. Соловьев // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - СПб., 2003. - С. 95.

4. Габрильянц O.A. Опыт работы наркологического диспансера по профилактике наркозависимости у подростков призывного возраста в промышленном городе / O.A. Габрильянц, В.Н. Грошев, Е.Ю. Соловьев, Н.В. Попова // Рос. психиатр, журн. - 2003. - № 3 - С. 53 - 57.

5. Габрильянц O.A. К вопросу о пагубном употреблении каннабиноидов подростками в допризывном периоде / O.A. Габрильянц, Е.Ю. Соловьев // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2005. - С. 135 -136.

6. Габрильянц O.A. Этапное взаимодействие учреждений, обеспечивающих антинаркотические мероприятия среди призывников / O.A. Габрильянц, В.Н. Грошев, Е.Ю. Соловьев // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб ., 2005. - С. 9.

7. Габрильянц O.A. Особенности расстройств личности у подростков, злоупотребляющих каннабиноидами / O.A. Габрильянц // Актуальные пробле-

мы современной клинической медицины : материалы Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Подольск, 2006. - С. 43.

8. Габрильянц O.A. Программа развития личности «Гармония» / O.A. Габрильянц, Т.В. Третьякова // Актуальные проблемы современной клинической медицины : материалы Юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Подольск, 2006. - С. 44 - 45.

9. Габрильянц O.A. Эпидемиологический подход к выявлению хронической интоксикации психоактивными веществами среди абитуриентов ВУЗов / O.A. Габрильянц // Скорая мед помощь. - 2006. - Т. 7, № 2. - С. 66

10. Габрильянц O.A. Использование метода биологической обратной связи в лечении трсвожно-фобических расстройств у подростков, злоупотребляющих каннабиноидами / O.A. Габрильянц // Психоневрология в современном мире : материалы юбил. науч. сес. - СПб., 2007. - С. 175.

11. Габрильянц O.A. Личностные особенности подростков с аддик-тивным поведением / O.A. Габрильянц II Вести. Рос. Воен.-мед. акад. -2007 г. - № 1. С. 427 - 428.

12. Габрильянц O.A. Особенности преморбидного фона у допризывников, злоупотребляющих каннабиноидами / O.A. Габрильянц И Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007 г. - № 1 - С. 427.

13. Габрильянц O.A. Особенности проведения групповой терапии у подростков с аддиктивным поведением / O.A. Габрильянц // Психоневрология в современном мире : материалы юбил. науч. сес. - СПб., 2007. - С. 175 - 176.

14. Габрильянц O.A. Проблемные аспекты проведения тестирования подростков с целью выявления потребителей наркотических средств / O.A. Габрильянц // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии : материалы Всерос. юбил. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 82.

Лицензия ПД № 2-69-626 от 20.06.2001 г. Подписано в печать 15.09.08. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 130 экз. Заказ № 328.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Актуальность.

Психические и поведенческие расстройства, развивающиеся у подростков в результате употребления наркотических веществ, в настоящее время представляют собой одну из наиболее актуальных проблем, вызывающих серьезную озабоченность ученых и клиницистов вследствие устойчиво сохраняющейся тенденции к увеличению частоты, выраженности и тяжести последствий подростковой наркомании (Альтшулер В.Б., 1994; Иванец H.H., Анохина И.П., Кошкина Е.А. и др., 2000; Рохлина М.Г., 2001; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005). Одним из наиболее распространенных и доступных наркотиков считается каннабис, зависимость от которого продолжает нарастать (Егоров А.Ю., 2002; Чухрова М.Г., Рыбалко О.В., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Ванисова Н.Г. и др., 2007).

Изучению особенностей клинических проявлений и закономерностей формирования психических и поведенческих расстройств при злоупотреблении каннабиноидами у подростков уделяется большое внимание (Иванец H.H., Анохина И.П., Кошкина Е.А. и др., 2000; Рохлина M.JL, Козлов A.A., 2001; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и др., 2002, 2003; Fergusson D.M., Horwood L.J., Swain - Camplell N., 2002; El - Gohary M., Eid M.A., 2004). Однако, многие аспекты этой сложной проблемы остаются дис-кутабельными. Спорными представляются вопросы, касающиеся отдельных эффектов воздействия марихуаны на организм подростков, принципиальной возможности формирования психической и физической зависимости от кан-набиноидов и даже толкования отдельных терминов (Гонопольский М.Х., 1988; Колесников A.A., Ильина В.А., 1989; Пятницкая И.Н., 1994; Циммер Л., Морган Д.П., 2002; Chait L.D., 1990; Coper Н., Rommelspacher Н., Wolffgramm J., 1990). Внимание большинства исследователей сосредоточено в основном на изучении клинических проявлений острой каннабиноидной интоксикации и абстинентного синдрома, тогда как анализу особенностей формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков посвящено относительно небольшое количество работ.

В настоящее время ученые и клиницисты в основном придерживаются мнения о существовании патологического влечения к каннабиноидам лишь на этапе зависимости от наркотика (Альтшулер В.Б., 1994; Пятницкая И.Н., 1994; Иванец H.H., Винникова М.А., 2001). Практически отсутствуют работы, рассматривающие вопрос о начальных проявлениях болезненного влечения на этапе злоупотребления каннабиноидами без формирования зависимости. Вместе с тем, считается общепризнанным, что выявление именно начальных признаков болезненного влечения не только к каннабиноидам, но и к любому наркотику, особенно важно для своевременного проведения адекватного превентивного лечения и реабилитации (Найденова Н.Г., Куликов В.В., 1980; Колесников A.A., Ильина В.А., 1989; Иванова Т.В., 1991; Софро-нов А.Г., 1997; Винникова М.А., 2001; Сидоров П.И., 2006).

Актуальной остается и проблема специфичности психопатологической симптоматики патологического влечения к каннабиноидам у подростков. По литературным данным в качестве постоянных признаков рассматриваются поведенческие и аффективные нарушения в структуре болезненного влечения к различным психоактивным веществам (Личко Ä.E., 1985; Иванец H.H., Винникова М.А., 2000; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и др., 2002; Рохлина M.JL, Мохначев С.О., Козлов A.A., 2002).

Представленные в литературе сведения по изучению различных этио-патогенетических факторов, способствующих формированию патологического влечения к каннабиноидам у подростков, касаются в основном отдельных их видов (Ковалев В.В., 1981; Ворохов А.Д., Исаев Д.Д., 1989; Коломеец A.A., 1989; Петракова Т.И., 1995, 1996; Щумейченко М.А., 2005; Brook J.S., Nomura С., Cohen P., 1989; Thompson S J., 2004). Работы обобщающего и систематизирующего плана остаются единичными. Вместе с тем, подчеркивается, что проведение оценки степени влияния каждого отдельного фактора, а также учет их взаимосвязи представляется особенно необходимым для разработки и реализации медицинских профилактических программ (Пятницкая И.Н., 1975; Личко А.Е., 1985; Юлдашев В.Л., 1996; Егоров А.Ю., 2002).

Пути решения данных проблем связываются с необходимостью разработки вопросов диагностики патологического влечения к каннабиноидам у подростков с использованием дополнительных методов его анализа и оценки структуры влечения (Битенский B.C., Херсонский Б.С., Дворяк C.B. и др., 1989; Колесников A.A., Ильина В.А., 1989; Мамкин А.Б., 1991; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец H.H., Винникова М.А., 2001; Надеждин A.B., 2002; Балашов A.B., 2004; Бохан H.A., Семке В .Я., Мандель А.И., 2005; Hall W.D., 2006). Не менее важным является и совершенствовании системы комплексного обследования подростков, в том числе для повышения качества психического здоровья допризывных и призывных контингентов (Кулаков С.А., 1989; Литвинцев C.B., 1999; Куликов В.В., Литвинцев C.B., Софронов А.Г. и др., 1999; Шамрей В.К., Лытаев A.A., 2002; Работкин О.С., 2004; Харабет К.В., 2006).

Цель исследования.

На основе сравнительного клинико-психопатологического анализа изучить особенности формирования, структуру и клинические проявления патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста.

Задачи исследования.

1. Исследовать структуру и клинические особенности патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста.

2. Провести сравнительный клинико-психопатологический анализ этапов формирования патологического влечения к каннабиноидам.

3. Оценить степень влияния различных этиопатогенетических факторов на формирование патологического влечения к каннабиноидам у подростков.

Научная новизна.

Установлено, что ведущее место в структуре патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста занимают аффективные нарушения, среди которых преобладают расстройства тревожного спектра. Изучена специфика различных клинических проявлений патологического влечения к каннабиноидам (тревога с дистимией, тревога с дисфорией, тревога с доминирующими идеями, тревога с признаками повышенной исто-щаемости, тревога с паническими приступами).

Обосновано выделение этапа формирующегося патологического влечения к каннабиноидам и этапа сформировавшегося влечения, проведено сравнительное изучение их структуры и клинических проявлений на основе структурно - симптоматологического метода.

Впервые проанализированы факторы, определяющие особенности формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков в возрасте 16-18 лет (семейный статус, наследственность, возраст, образование, характер употребления наркотика, особенности поведения) и характер их взаимосвязи между собой.

Практическая значимость.

Изучены клинические признаки формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста, что способствует раннему выявлению злоупотребления каннабиноидами и предупреждению трансформации донозологического злоупотребления в клинически очерченную зависимость.

На основе анализа ведущих аффективных расстройств в структуре патологического влечения к каннабиноидам выделены наиболее типичные клинические проявления, что способствует дифференцированной их коррекции.

Предложены и апробированы критерии разграничения этапов формирующегося и сформировавшегося патологического влечения к каннабиноидам, которые могут быть использованы при обследовании призывных кон-тингентов.

Установлена степень влияния различных этиопатогенетических факторов, способствующих формированию патологического влечения к каннабиноидам, что позволяет совершенствовать оказание медико-социальной помощи подросткам для предотвращения злоупотребления наркотическими веществами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре патологического влечения к каннабиноидам у подростков допризывного возраста ведущими клиническими проявлениями являются аффективные, соматовегетативные расстройства и нарушения сна.

2. Клинические проявления синдрома патологического влечения к наркотику выявляются у всех подростков, злоупотребляющих каннабиноидами, включая лиц без признаков зависимости, что дает основание для выделения этапа формирующегося патологического влечения к каннабиноидам и этапа сформировавшегося влечения, различающихся степенью полноты (завершенности) данного синдрома.

3. На формирование патологического влечения к каннабиноидам у подростков в основном оказывают влияние семейный статус, наследственная отягощенность наркологической патологией, характер употребления канна-биноидов, особенности поведения.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006); юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Реализация полученных результатов.

Результаты работы используются при проведении практических занятий по психиатрии и наркологии с курсантами и слушателями кафедры психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, с учащимися МОУ «Подольское медицинское училище», а также в практической работе ГУЗ МО «Подольский наркологический диспансер», ФГУ «1586 Окружной военный клинический госпиталь МВО» Минобороны России, военного комиссариата г. Подольска, Подольского района Московской области и городов Климовска, Троицка и Щербинки Московской области.

Работа выполнена в рамках плановых тем НИР Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (№№ государственной регистрации 02.12.08.0710/0087, 03.07.02.0609/0199).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 5 приложений, содержит 19 таблиц, 6 рисунков и 10 клинических наблюдений. Общий объем 190 страниц. В списке литературы 283 источника (208 отечественных и 75 зарубежных авторов).

152 ВЫВОДЫ

1. Патологическое влечение к каннабиноидам у подростков допризывного возраста включает следующие основные признаки: аффективные (100,0%), соматовегетативные (98,6%), идеаторные (49,7%), диссомнические (43,5%), поведенческие (39,5%), сенсорные (19,1%) расстройства, сновидения наркотического содержания (33,3%), которые могут быть представлены в различных сочетаниях в зависимости от этапа формирования влечения и иметь различную степень выраженности.

2. Для этапа формирующегося патологического влечения к каннабиноидам у подростков характерно наличие не более трех клинических признаков, из которых наиболее типичны аффективные, соматовегетативные и диссомнические. Для этапа сформировавшегося влечения характерно не менее четырех клинических признаков. Наиболее типичные - аффективные, соматовегетативные, идеаторные, поведенческие и нарушения сна.

3. Клинические проявления этапа формирующегося влечения к каннабиноидам представлены сочетаниями тревоги с дистимией (24,2%), тревоги с дисфорией (17,9%), тревоги с повышенной истощаемостью (24,2%), тревоги с доминирующими идеями (13,7%), тревоги с паническими приступами (10,5%), тревоги с прочими психическими расстройствами (9,5%).

4. Формированию патологического влечения к каннабиноидам у подростков способствуют негармоничное воспитание (82,9%), дисфункциональные взаимоотношения в семье (77,5%), неполный тип семьи (50,3%), начало употребления никотина и/или алкоголя в возрасте менее 13 лет (48,3%), наследственная отягощенность алкоголизмом со стороны отца (44,9%), гипертимно-неустойчивый тип акцентуации характера (36,7%), частота употребление кан-набиноидов более одного раза в месяц (54,3%), начало употребления в возрасте менее 16 лет (51,7%), продолжительность употребления более года (51,1%), сочетанное употребление каннабиноидов с никотином и алкоголем (46,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром патологического влечения к каннабиноидам целесообразно рассматривать как симптомокомплекс, включающий несколько основных клинических признаков: аффективные, идеаторные, поведенческие, сомато-вегетативные, сенсорные, диссомнические расстройства, наличие сновидений наркотического содержания. Вместе с тем, при диагностике должны учитываться характерные для подросткового возраста изменчивость, непостоянство, полиморфизм психопатологической симптоматики, тенденция к неполной завершенности синдрома.

2. Среди подростков, направленных на обследование в связи с употреблением каннабиноидов, следует выявлять лиц, обнаруживающих даже начальные признаки формирования патологического влечения к каннабиноидам с целью предупреждения возможного последующего развития каннаби-ноидной наркомании. При этом особенно тщательно необходимо обследовать подростков с повышенным уровнем тревожности.

3. Выбор мишеней терапевтического воздействия с целью коррекции психического состояния подростков на этапе формирующегося патологического влечениям к каннабиноидам необходимо осуществлять, учитывая возможность сочетания тревоги с дистимией, дисфорией, доминирующими идеями, паническими приступами, повышенной истощаемостью, прочими психическими расстройствами.

4. Для оценки риска формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков следует изучать следующие факторы: семейный статус; наследственность в плане отягощенности наркологической патологией; характер употребления каннабиноидов; факторы, определяющие особенности поведения. Данные факторы приобретают особенно неблагоприятное прогностическое значение при синергическом взаимодействии.

154