Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Клинико-патодинамические, социально-психологические закономерности формирования ремиссий и реабилитация больных наркоманиями в условиях пенитенциарной изоляции

ГУСЕВ Сергей Иванович

КЛИНИКО-ПАТОДИНАМИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИЙ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ

Специальность: 14.01.27-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- О ЛЕН

Томск-2010

004616023

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, в ГУФСИН России по Кемеровской области.

Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор Бохан Николай Александрович

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

докт. мед. наук Кривулин Евгений Николаевич

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования»(Челябинск)

докт. мед. наук Овчинников Анатолий Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В. П.Сербского Росздрава.

Защита состоится^/ декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите -^ /^у

докторских и кандидатских диссер- С Э. Перчаткина

тацийД 001.030.01 ^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Все больше потребителей и зависимых от наркотиков совершают преступления и поступают в пенитенциарные учреждения (Агаларзаде А. 3., 1990, 1996; Ато-нян Ю. М., Гульдан В. В., 1991; Гречаная Т. В., Врублевский А. Г., Егоров В. Ф., 1995; Кошкина Е. Л., 1997; Гришко Л. С., 2001; Иго-нин А. Л., 2003; Диденко а. В., Семке В. Я., Аксенов М. М„ 2008; Дмитриева Т. Б., Клименко Т. В., 2008; Трифонов О. И., 2008). При отсутствии лечения они продолжают употребление наркотиков после освобождения из мест лишения свободы. Отечественные и зарубежные исследователи рассматривают различные аспекты ремиссии, процесс формирования, причины срывов и рецидивов (Рохлина М. Л., Воронин К. Э., 1991; Пятницкая И. Н., 1994; Овчинникова. а. и др., 2003; Макушкин Е. В. И др., 2004; Клименко Т. В., 2009; Sanchez Ramos J. R., 1993; Connors Gerard J. et al„ 1996; Llorente-del-Pozo J. et al-, 1998). В связи с этим актуализируются проблемы организации обязательного (принудительного) лечения наркологических больных, совершивших уголовно-наказуемые деяния (Дмитриева Т. Б., Шевцова Ю. Б., 2009; Чернобровкина Т. В., 2009). При этом практически нет сведений о разработке индивидуальных программ терапии и реабилитации наркозависимых осужденных, не отражена клиническая динамика ремиссии наркоманий в условиях длительного вынужденного прекращения употребления наркотиков.

Отсутствуют описания клинических проявлений изменений личности у осужденных с разными формами наркомании. Сравнительные комплексные исследования изменений личности, медицинских и социальных последствий характерологических девиаций у подростков и взрослых осужденных в условиях изоляции при отбывании срока наказания за совершенные преступления единичны (Незна-нов Н. Г., Соловьева С. Л., 1996; Балашов П. П., Миневич Н. А., Кадочникова С. В., 2002; Обросов И. Ф., 2003; Кривулин Е. Н„ 2004; Семке В. Я. и др., 2007). Имеются лишь отдельные работы с указаниями на роль тех или иных факторов в формировании медико-социальных последствий заболевания (Чирко В. В., 2001; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Обросов И. Ф., 2003; Блэкборн Р., 2004; Бохан Н. А. и др., 2006).

Распространенность наркологической патологии среди несовершеннолетних увеличивается в последние годы (Селедцов А. М., Ко-корина Н. П., Лопатин А. А. и др., 2002; Бохан Н. А., Семке В. Я., Мандель А. И., 2006; Кошкина Е. А., Вышинский К. В., Павловская Н. И. и др., 2009). Среди факторов, сопровождающих аддиктив-ное поведение подростков, наиболее выраженная взаимосвязь про-

слеживается с антисоциальным поведением (Худяков А. Ф., 2000; Надеждин А. В., 2003; Колосов Р. А., Сидоров П. И. и др., 2004; Маса-гутов Р. М., Ениколопов С. Н., 2004). Помещение подростков в пенитенциарное учреждение является стрессогенной ситуацией и может приводить к расстройствам адаптации, агрессивному и аутоагрес-сивному поведению (Дозорцева Е. Г., 2000; Миневич Н. А., 2002; Рыбалко М. И. и др., 2003; Сирота Н. А. и др., 2003; Цыганков Б. Д. и др., 2003; Игонин А. Л. и др., 2004; Семке В. Я., Диденко А. В., 2009).

В период после прекращения приема наркотиков наиболее часто срывы и рецидивы возникают в первый год (Дмитриева Т. Б. и др., 2000; Мандель А. И., 2000; Бохан Н. А. и др., 2004; Лопатин Д. В., Ял-тонский В. М., 2008; Винникова М. А., 2009). Отсутствие научных разработок для реализации программ реабилитации создает сложности в определении наиболее эффективных методик терапии и реабилитации в условиях пенитенциарных учреждений. Это связано с необходимостью учитывать специфику криминального контингента осужденных, социально-психологические и субкультуральные особенности личности осужденного, наследственную отягощенность и сопутствующую соматическую патологию, которая выявляется именно на отдаленном этапе ремиссии.

Существующее противоречивое отношение к принудительному лечению алкоголизма и наркомании, в том числе и выраженное в официальных документах, сказывается на формировании индивидуальных программ терапии и реабилитации. В УК РФ от 1997 г. было введено расширение практики применения принудительного лечения от алкоголизма, наркомании, но через непродолжительное время внесены новые поправки в УК РФ с отменой принудительного лечения алкоголизма и наркомании, что характеризует крайние позиции (Корчагина Г. А., 2000; Должанская Н. А. и др., 2002; Да-тий А. В. и др., 2004; Кононец А. С., Макушкин Е. В., Игонин А. Л., Клименко Т. В., 2004; Кошкина Е. А., Паронян И. Д., Валькова У. В., 2009).

При введении в практику обязательного лечения при наркомании (УИК РФ 1997 г. ст. 18, пункт 3) и до настоящего времени имеется незначительное число работ по научно-практической оценке назначения, продления, прекращения и эффективности обязательного лечения в пенитенциарных условиях. Необходим поиск новых научно обоснованных программ терапии и реабилитации с использованием различных факторов мотивации отказа от потребления наркотиков и начала терапии. Изучение отдаленного этапа ремиссии позволит выявить ведущие факторы, имеющие значение в предотвращении срывов и рецидивов, коррекции личностных изменений и формировании установок на жизнь без наркотиков. 4

Цель исследования - установить клинические, патогенетические и социально-психологические закономерности динамики наркоманий у осужденных, особенности формирования ремиссий, терапии и реабилитации в условиях пенитенциарных учреждений.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемости и распространенности наркоманий у несовершеннолетних и взрослых осужденных в пенитенциарных учреждениях, в общей популяции населения Кемеровской области и России.

2. Изучить роль патогенетических, кпинико-психопатологических и личностных особенностей в процессе формирования ремиссий при наркоманиях у несовершеннолетних и взрослых осужденных.

3. Выявить закономерности развития и особенности клинического течения наркоманий у несовершеннолетних и взрослых осужденных в зависимости от этапов и вариантов формирования ремиссий в условиях пенитенциарных учреждений.

4. Определить прогностические критерии длительности ремиссии при наркотической зависимости и создать клинико-математическую модель прогноза у несовершеннолетних и взрослых осужденных в воспитательной колонии и колонии особого режима.

5. Разработать комплексные лечебно-реабилитационные программы для осужденных с наркотической зависимостью с учетом условий пенитенциарных учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и распространенность наркоманий у осужденных имеют высокие уровни коморбидности с психической патологией, кратно превышают показатели в общей популяции населения РФ, Кемеровской области и имеют тенденцию к росту. Несовершеннолетние осужденные характеризуются большей распространенностью зависимости от каннабиноидов с дальнейшим развитием полинаркотизма, а для взрослых осужденных характерна монозависимость от опиоидов.

2. Ремиссии при наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений имеют определенные закономерности формирования (стойкая, вынужденная ремиссия), трехэтапный характер течения, который определяется вынужденным отказом от употребления наркотиков, выраженностью и торпидным характером психических и поведенческих расстройств, облигатностью условий пребывания в пенитенциарном учреждении (сексуальная, сенсорная депривация, агрессивная среда, криминальное окружение, вызванные режимом содержания ограничения).

3. В период формирования ремиссии изменение иммунологических и гематологических показателей отражает наличие латентного

5

воспалительного процесса на фоне иммунологической недостаточности, что влияет на динамику и длительность ремиссии.

4. Прогностическими критериями длительности ремиссии у осужденных являются наличие дисфории, мимических реакций в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков, судимость по ст. 105, 111 УК РФ, вес, возраст осужденного, иммунологическая недостаточность, высокий уровень агрессивности. На основании их выявления разработана клинико-математическая модель прогноза, которая позволяет дифференцировать комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия и сформировать стойкую ремиссию у подростков и взрослых осужденных в условиях пенитенциарных учреждений.

Научная новизна. Впервые определены закономерности клинической динамики, роль социально-биологических и психологических факторов, влияющих на формирование и течение ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в пенитенциарных условиях. Установлена ведущая роль социальных, психологических и клинико-психопатологических симптомов (отсутствие аффективных нарушений в структуре первичного патологического влечения, дисфорических эпизодов, слабая выраженность психопатологических симптомов и кратковременность течения абстинентного синдрома), личностных особенностей (преморбидный астеноневротический или гипертимный тип личности) в процессе формирования наркотической зависимости у преступников и достижения стойких ремиссий у осужденных. Выявлено, что в генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних преобладают социально-психологические факторы с гедонистическими мотивами наркотизации, у взрослых на фоне относительной социальной адаптации также выражен гедонистический мотив наркотизации. Установлены специфические клинические и социально-психологические особенности формирования ремиссии при наркотической зависимости в пенитенциарных условиях.

Впервые выделены этапы формирования ремиссии наркотической зависимости у осужденных, которые находятся в зависимости от вида и продолжительности употребления наркотиков, наличия коморбидной психической патологии: начальный этап вынужденной ремиссии при воздержании от потребления наркотиков до 1 года; этап формирующейся ремиссии при сроке воздержания от наркотиков от 1 года до 3 лет; этап стойкой ремиссии от 3 до 5 лет и более.

Впервые с помощью множественного линейного регрессионного анализа определена возможность прогнозирования длительности ремиссии наркотической зависимости у осужденных.

Результаты комплексного клинико-психологического исследования являются основой дифференцированного подхода к индивидуальным проявлениям, аффективным и поведенческим особенностям личности в условиях пенитенциарных учреждений для разработки методов ресоциализации несовершеннолетних правонарушителей, профилактики рецидивной преступности и медицинской реабилитации подростков и взрослых с противоправным поведением.

Разработаны дифференцированные, научно обоснованные программы терапии и реабилитации при наркотической зависимости у осужденных в период отбывания срока наказания, позволяющие предупредить срывы, снизить рецидивную преступность, повысить качество социально-психологической адаптации и процесс социализации в пенитенциарных условиях и после освобождения.

Практическая значимость. Применение результатов комплексного исследования в практической работе врачей ФСИН позволяет повысить качество и эффективность диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий при наркотической зависимости у осужденных. Выявленные особенности формирования и клинического течения ремиссий с последовательным этапным развитием психопатологических симптомов позволяют определить критерии и группы риска, своевременно предупредить возникновение срывов и рецидивов и сформировать качественную стойкую ремиссию. Выделение критериев эффективности терапии и стойкости ремиссии при наркотической зависимости позволяет определить объем терапевтических и реабилитационных мероприятий, показания к психофармакотерапии, к назначению и прекращению добровольного, обязательного лечения с решением вопросов о необходимости прекращения или продолжения диспансерного наблюдения после освобождения из мест лишения свободы. Создание модели прогноза длительности ремиссии позволяет проводить комплекс целевых профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий. Изданы и внедрены в практику методические рекомендации с описанием особенностей формирования наркотической зависимости и состояний ремиссии у несовершеннолетних и взрослых осужденных.

Применение разработанных программ позволило сформировать стойкую ремиссию у несовершеннолетних (89,5 %) и взрослых (55,8 %) осужденных. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых имели место в 1,6 % случаев. Полученные результаты работы с зависимыми от наркотиков осужденными могут быть использованы в условиях пенитенциарных учреждений с разными видами режима содержания, в наркологических диспансерах органов здравоохранения и реабилитационных центрах с целевым применением про-

грамм в зависимости от стадии ремиссии и наличия сопутствующей психической патологии.

Внедрение результатов. Результаты внедрены в практику медицинских учреждений ФСИН России, психиатрических и наркологических учреждений Кемеровской области, НИИ ФСИН России, Томского филиала Кузбасского института ФСИН России. Внедрены методические рекомендации «Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ» (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях), «Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики)». Основные положения применяются в практической работе врачей и психологов исправительных учреждений ФСИН России. Получена приоритетная справка на изобретение № 2010132021 от 29.07.2010 «Способ оценки риска рецидива синдрома наркотической зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков у несовершеннолетних лиц мужского пола».

Апробация работы. Основные положения исследования изложены на Первом Всероссийском совещании главных психиатров территориальных органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ (Москва, 2004); XII Отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Пятой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово 2007); XIII научной отчетной сессии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); 14-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2008); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 2009); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); Первом Российском национальном конгрессе по наркологии (Москва, 2009); 15-й Международной конференции «Теоретические и клини-8

ческие аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2010).

Публикации. Основные материалы исследования изложены в 46 печатных работах, из них 13 - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 349 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 331 источник (207 отечественных и 124 иностранных). Работа иллюстрирована 93 таблицами и 33 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования включал базовые объекты: воспитательная колония для несовершеннолетних осужденных г. Ленинск-Кузнецк (ЛВК), исправительная колония ФБУ ИК-29 г. Кемерово для осужденных особого режима. В данных учреждениях уголовно-исполнительной системы ГУФСИН России по Кемеровской области осуществляется добровольное и обязательное лечение осужденных от наркотической зависимости. Исследование проводилось с 2004 по 2009 г. При его проведении учитывались специфические особенности контингента больных и условий мест лишения свободы, применялся дифференцированный подход к оценке социальных, психологических и клинических факторов.

Регистрация полученных данных осуществлялась с помощью унифицированной карты стандартизованного описания обследуемого «Эпидемиология, клинико-патобиологические закономерности и профилактика психических и поведенческих расстройств в результате злоупотребления психоактивными веществами» (Бохан Н. А., Мандель А. И., Аболонин А. Ф., 2004), учитывающей анамнестические, социальные, криминологические, психопатологические, наркологические и другие характеристики, включающей 11 разделов и 608 признаков, а также с получением тех данных наблюдения за больным, которые имеются в медицинской карте, личном деле осужденного, тетради индивидуального поведения и другой специальной документации. Исследование проводилось в два этапа: на первом проведено сплошное обследование осужденных, отбывающих наказание в воспитательной колонии и исправительной колонии особо режима; на втором этапе проведены целевая выборка осужденных с наркотической зависимостью и распределение их по группам.

На первом этапе осуществлен сбор первичного материала при проведении сплошного обследования осужденных, содержащихся в воспитательной колонии и колонии особого режима (с выявлением лиц, страдающих наркотической зависимостью). Всего обследовано 981 несовершеннолетний и 1 810 взрослых осужденных. В соответствии с целями и задачами методом целенаправленной выборки было выделено 470 человек: 150 несовершеннолетних мужского пола с наркотической зависимостью, отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних правонарушителей, и 320 взрослых мужчин, отбывающих срок наказания в исправительной колонии особого режима. Предмет исследования - клинически очерченные психические и поведенческие расстройства, связанные с последствиями употребления наркотических веществ на разных этапах ремиссии в условиях пенитенциарного учреждения.

Критерии включения в исследование: наличие психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ и формированием клинических симптомов наркотической зависимости. Критерии исключения: отсутствие симптомов зависимости от наркотических веществ или взаимосвязи психических и поведенческих расстройств с употреблением наркотиков; начальная стадия наркотической зависимости или сочетание наркотической и алкогольной зависимости.

Диагноз наркотической зависимости установлен на основании классификации МКБ-10. Для изучения психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ у осужденных, применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-статистический, иммунологический, биохимический методы с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных. Помимо клинического обследования, осуществлялся анализ медицинской документации, материалов личных дел, заключений судебно-психиатрической экспертизы.

В процессе исследования выделены три основные группы несовершеннолетних осужденных с диагнозом наркотической зависимости по МКБ-10: подростки с зависимостью от каннабиноидов - первая группа (п=75); зависимые от опиоидов - вторая группа (п=34); подростки с зависимостью от нескольких веществ - третья группа (п=41); взрослые осужденные, зависимые от опиоидов (п=320), - четвертая группа. Пациенты наблюдались во время лечения, реабилитации, в период дальнейшего отбывания срока наказания. Общая продолжительность наблюдения составила от 6 месяцев до 3 лет.

При клиническом исследовании осужденных, зависимых от наркотиков, изучались условия воспитания, состав семьи, семейное окружение и социальные условия, в которых формировалась личность подростка, тип воспитания, микросоциальное окружение, их 10

роль в формировании психических расстройств и дальнейшая клиническая динамика симптомов и синдромов в структуре длительной ремиссии наркотической зависимости в пенитенциарных условиях. Для выявления клинико-динамической характеристики и клинико-психопатологической картины течения наркотической зависимости у осужденных были проанализированы анамнестические сведения с использованием самооценки больных, данных амбулаторных карт и клинических историй болезни. При квалификации преморбидных личностных особенностей использованы классификации психопатий П. Б. Ганнушкина (1933), О. В. Кербикова (1965) с учетом возрастных особенностей становления психопатий в зависимости от их генеза (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1999) и классификация акцентуаций характера (Яичко А. Е„ 1977). Клинические психопатологические синдромы диагностировались в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики FO, F1, F3, F6, F7). Для контроля качества и стойкости ремиссии применялись клинические, психологические методики и выборочное внезапное тестирование с применением экспресс-методов.

При проведении экспериментально-психологического обследования у осужденных мужского пола использовались контент-анализ личных дел, биографический метод, метод интервью. Исследование эмоционально-волевой сферы и личностных особенностей проводилось с помощью методики «Mini-Mult» (сокращенный вариант MMPI в модификации В. П. Зайцева [1981]). Агрессивные тенденции личности выявлялись с помощью «Hand test» (Псядло Э. М., Вигдор-чикМ. И., 1998) и опросника Басса-Дарки (Buss А. Н., DurkeeA., 1957). Выраженность тревоги и депрессии оценивалась по клиническим шкалам Гамильтона (HARS, HADS; Hamilton М., 1959).

В процессе исследования применялись клинико-лабораторные и иммунологические методы. Изучался общий анализ крови, определялись количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула. Лабораторные методы исследования включали определение показателей иммунитета (Петров Р. В. и др., 1992; Ветлугина Т. П. и др., 2000). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Петров Р. В. и др., 1992; Manchiny et al., 1964). Определение фактора некроза опухолей альфа (ФНОа), интерлейкина-2 (ИЛ-2) проводили иммунофермент-ным методом с использованием наборов реагентов производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) [Калинина Н. М., 1998]. Концентрацию кортизола в сыворотке крови измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург).

При статистической обработке данных использовались кластерный, дискриминантный анализы, критерий знаков, составление таб-

лиц сопряженности и методики математического моделирования. Для вычисления статистических показателей были использованы компьютерные статистические программы «Microsoft Excel» (версия 7.0) и «Statistica» (версия 6.0).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте - наркомании (39,7 %), на втором - алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости наркомании также на первом месте (39,4 %), алкоголизм - на втором (17,4 %). Показатель распространенности наркомании среди осужденных в 2004 г. составлял 13 178,1 (на 100 тысяч осужденных), что превышало общероссийский показатель в 55 раз (240,2 на 100 тысяч населения). Повторный анализ показателя распространенности наркомании в 2008 г. показал, что распространенность наркомании в РФ составляла 252,2 на 100 тысяч населения (Кошкина Е. А., 2009), а среди осужденных Кемеровской области - 16 898,2 (выше в 67 раз). Это отражает преобладание наркотической зависимости среди осужденных по сравнению с аналогичным показателем среди населения России и свидетельствует о значительном росте наркомании среди преступников за анализируемый период.

Показатель впервые выявленной заболеваемости среди осужденных в 2008 г. составил 821,7 на 100 тысяч населения (по РФ -18,7; Кошкина Е. А., 2009). Еще более значимые различия по впервые выявленной заболеваемости наркоманией наблюдаются среди подростков. Впервые выявленная заболеваемость наркоманиями у осужденных подростков в 2008 г. составила 14 960,0 на 100 тысяч несовершеннолетних осужденных, что выше общероссийского показателя в 1 290 раз (11,6 на 100 тысяч подросткового населения). Эти цифры отражают реально сложившуюся обстановку, когда значительная часть преступлений совершается лицами, зависимыми от наркотиков (кражи, грабежи, незаконный оборот наркотиков). Основной причиной совершения преступлений является поиск денег на приобретение наркотиков, как следствие выраженности первичного патологического влечения и состояний абстиненции.

При комплексном изучении осужденных, страдающих различными видами зависимости от наркотиков и отбывающих наказание в воспитательной колонии для несовершеннолетних и колонии особого режима для взрослых осужденных, выявлено, что большинство из них воспитывались в неполных семьях с преобладанием гипоопеки или бессистемным воспитанием. Обоими родителями воспитывалось

29,3 % осужденных, одним из родителей - 40,7 %, родной матерью и отчимом - 16,7 %, в приёмной семье - 2,7 %, в интернатах и детдомах- 10,7 %. Среди условий воспитания преобладали бессистемные - 25,3 %; гипоопека - 44,7 %; гиперопека - 15,3 %; завышение требований - 9,3 % (табл. 1).

Таблица 1

Распределение осужденных по характеру воспитания (абс., %)

Тип воспитания Группы

1-я 2-я 3-я 4-я

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гармоничное 4 5,3 1 2,9 0 0,0 82 25,6

Гиперопека 7 9,3 5 14,7 11 26,8 12 3,6

Гипоопека 38 50,7 14 41,2 15 36,6 151 47,19

Кумир семьи 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 2,8

Завышенные требования 7 9,3 4 11,7 5 12,2 21 6,6

Бессистемные, жестокие требования 18 24,0 10 29,4 10 24,4 43 13,4

Другие 1 1,3 0 0,0 0 0,0 2 0,6

Анализ результатов дисперсионного анализа показал, что наиболее ранние сроки начала употребления наркотиков наблюдались в группах подростков, условия воспитания которых были бессистемными или сопровождались завышенными требованиями. С помощью однофакторного дисперсионного анализа исследовалось влияние взаимоотношений родителей на время начала употребления наркотиков. Этот фактор являлся статистически значимым. Более ранние сроки начала употребления наркотиков имели несовершеннолетние, в чьих семьях отношения родителей были конфликтными. Более поздний срок начала употребления наркотиков наблюдался в группе несовершеннолетних с гармоничными взаимоотношениями родителей в семье.

Относительные показатели у обследованных, осужденных за насильственные преступления (ст. 105, 111, 161, 162, 131, 132 УК РФ), в группе несовершеннолетних (62,7 %) статистически значительно выше (р<0,01), чем в группе взрослых (49,2 %). В то же время взрослые чаще (16,9 %), чем подростки (8 %), имели статьи, связанные с незаконным оборотом наркотиков (табл. 2).

Таблица 2 Сравнительный анализ преступлений, совершенных осужденными по основным статьям УК РФ

Вид преступления Подростки (п=150) Взрослые (п=320) Р

абс. % абс. %

Насильственные (ст. 105,111,162 УК РФ) 94 62,7 157 49,2 0,01

Корыстные (ст. 158 УК РФ) 44 29,3 108 33,9 -

Связанные с наркотиками (ст. 228 УК РФ) 12 8,0 55 16,9 0,01

Для взрослых осужденных характерен достоверно больший (р<0,01) средний срок наказания (8,0 года) по сравнению с несовершеннолетними (3,9 года). Взрослым осужденным ст. 97 (принудительное лечение от наркомании) назначалась чаще (80,6 %), чем подросткам (14,0 %; р<0,01). Назначение принудительного лечения от наркотической зависимости более характерно для взрослых осужденных (табл. 3).

Таблица 3

Распределение осужденных по назначению принудительного лечения по поводу наркотической зависимости

Назначение лечения по ст. 97 УК РФ (принудительное лечение) Подростки (п=150) Взрослые (п=320) Р

абс. % абс. %

Не назначалось 129 6,0 62 19,3

Назначалось 21 4,0 258 0,6 0,01

Исследовался аспект частоты назначения принудительного лечения от наркомании в зависимости от вида совершенного преступления. В группе несовершеннолетних ст. 97 в сочетании со ст. 105 и 111 УК РФ (57,1 %) назначалась статистически значимо (р<0,01) чаще, чем в группе взрослых (14,3 %). В группе взрослых ст. 97 назначалась чаще, чем в группе несовершеннолетних со ст. 158 УК РФ (р<0,02). Это свидетельствует о том, что употребление наркотиков подростками чаще приводило к тяжким насильственным преступлениям, тогда как для взрослых характерны корыстные преступления, связанные с более высокой дозой наркотиков и поиском денег для их приобретения. Имелись достоверно значимые различия между продолжительностью времени от начала употребления наркотиков до формирования зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных. В группе подростков, зависимых от опиоидов, отмечался наиболее ранний возраст начала употребления наркотиков (12,3 года) и начала формирования зависимости, что достоверно значительно ниже, чем у взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (16,2 года).

Таблица 4

Средний возраст осужденных на момент начала употребления наркотика и формирования наркотической зависимости

Показатель Группы

1-я 2-я 3-я 4-я

Средний возраст, лет 17,2 16,9 16,9 30,4

Средний возраст начала употребления наркотиков, лет 13,3 12,3 12,9 16,2

Средний возраст начала заболевания, лет 13,4 12,5 13,1 16,8

Средний период между возрастом начала употребления и началом заболевания, лет 0,17 0,15 0,11 0,62

Для несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью был значимо ниже промежуток после первого употребления наркотика и началом формирования наркотической зависимости. При анализе среднего возраста заболевания выявлено, что он достоверно выше (р<0,01) в группе взрослых осужденных (16,8 года), чем у несовершеннолетних (13,1 года по группам) осужденных (табл. 4).

С помощью однофакторного дисперсионного анализа доказано, что в группе несовершеннолетних тип акцентуации характера влиял на возраст начала употребления наркотиков (рис. 1).

№1421=2,05; р<0.05

Рис. 1. Средний возраст начала употребления наркотиков в зависимости от акцентуации характера у осужденных подростков

Наиболее ранний возраст начала употребления наркотиков наблюдался у осужденных с сенситивными преморбидными акцентуациями характера (12,1 года), возбудимыми (12,5 года) и конформными (12,6 года). В то же время сравнительно поздний возраст начала употребления наркотиков был отмечен у гипертимных (14,0 года) и неустойчивых (14,3 года).

Таким образом, наиболее ранний возраст начала употребления наркотиков подростками соответствовал сенситивному, возбудимому и конформному типам акцентуации характера; наиболее поздние сроки начала употребления наркотиков - неустойчивому и гипер-тимному типам. У взрослых осужденных отмечался более поздний возраст начала употребления наркотиков (от 14,5 до 18,1 лет), чем у несовершеннолетних (от 12,5 до 14,3 лет). В группе взрослых наиболее ранние сроки начала употребления наркотиков связаны с ги-пертимным (14,5 лет) и возбудимым (15,6 лет) типами личности, наиболее поздний срок начала употребления наркотиков - с неустойчивым (18,0) и истерическим (18,1) преморбидными типами личности. В соответствии с классификацией А. Е. Яичко (1977) и клини-

ко-психологическими особенностями осужденных были выделены следующие акцентуации характера: 1-й тип - астеноневротический, 2-й тип - сенситивный, 3-й тип - гипертимный, 4-й тип - шизоидный, 5-й тип - возбудимый, 6-й тип - неустойчивый, 7-й тип - конформный, 8-й тип - истерический.

В целом у подростков отмечался более ранний возраст начала половой жизни, чем у взрослых осужденных. До 14 лет только 8,1 % взрослых осужденных имели половые отношения, тогда как в группах несовершеннолетних - от 25,6 до 31,7 %. С помощью корреляционного анализа выявлено, что существовала прямая статистически значимая связь между возрастом начала половой жизни и возрастом начала употребления наркотиков, а также более ранним формированием наркотической зависимости. Корреляционная матрица для группы подростков: возраст начала половой жизни - начало употребления наркотиков (0,32) и возраст начала заболевания (0,33). Значимость коэффициента модуля от 0 до 1 - чем ближе к единице, тем теснее связь (табл. 5). Более ранний возраст начала половой жизни соответствовал более ранним срокам начала заболевания.

Таблица 5

Анализ взаимосвязи возраста начала половой жизни, возраста начала употребления наркотиков и заболевания

Показатель Возраст начала половой жизни

подростка взрослых

Начало употребления наркотиков 0,32 0,28

Возраст начала заболевания 0,33 0,31

Выявлено большое количество психотравмирующих ситуаций, высокая частота соматических заболеваний и невротических расстройств в детстве. В связи с этим наличие перенесённых психотравмирующих ситуаций в детстве отмечали 38,6 % осужденных. В большинстве случаев они наблюдались у несовершеннолетних (37,3 % - у зависимых от каннабиноидов, 41,5 % - при полинаркотической зависимости). У взрослых количество психотравмирующих ситуаций в детстве (12,5 %) было значительно ниже (табл. 6).

Таблица 6

Психические травмы в детстве у осужденных_

Сведения о психических травмах Группы

1-я 2-я 3-я 4-я

абс. % абс. % абс. % абс. %

Психические травмы отсутствовали 47 62,7 21 61,8 24 58,5 268 83,8

Психические травмы имелись 28 37,3 13 38,2 17 41,5 40 12,5

Нет сведений 0 0 0 0 0 0 12 3,8

Всего 73 100 34 100 41 100 320 100

Высокая частота соматических заболеваний в детстве встречалась в 27,3 % случаев; невротические эпизоды - в 55,3 %, из них энурез - в 13,3 %, заикание - в 2,0 %, другие эпизоды - в 20,0 %, комбинированные - в 20,0 %. У 45,0 % выявлены соматические заболевания с преобладанием патологии лёгких и ЖКТ. У несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, и несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью преобладали вирусные гепатиты (17,1 %).

Для взрослых по всем группам оказалось характерно явное преобладание соматических заболеваний: заболевания дыхательной системы (13,6 %), вирусный гепатит (30,9 %), заболевания ЖКТ (9,7%), венерические заболевания (15,3 %), туберкулёз (18,1 %). Не было выявлено заболеваний в 15,3 % случаев (табл. 7).

Таблица 7

Соматические заболевания у подростков и взрослых осужденных

Сведения о соматической патологии Группы

1-я а 2-я 3-я 4-я

абс. % абс. % абс. % абс. %

Отсутствовали 39 52,7 19 55,9 27 65,9 49 15,3

Туберкулез 5 6,7 0 0,0 0 0,0 58 18,1

Хрон. заболевания дыхания 12 16,0 1 2,9 3 7,3 44 13,6

Заболевания ЖКТ 7 9,3 4 11,8 4 9,8 31 9,7

Гепатит 6 8,0 6 17,7 7 17,1 99 30,9

Венерические заболевания 6 8,0 4 11,8 0 0,0 49 15,3

Всего 75 100 34 100 41 100 320 100

Ведущим мотивом начала употребления наркотиков для несовершеннолетних в 97,0 % случаев являлся гедонистический мотив, у взрослых - в 75,0 %. Выявлены статистически значимые различия по наличию атарактического мотива начала употребления наркотиков у взрослых и подростков, зависимых от опиоидов. У несовершеннолетних этот мотив полностью отсутствовал (табл. 8).

Таблица 8 Мотивы первого употребления ПАВ у взрослых и несовершеннолетних осужденных, зависимых от опиоидов

Мотив употребления наркотиков Подростки (опиаты) (п=34) Взрослые (п=320)

абс. % абс. %

Гедонистический 33 97,0 240 75,0

Атарактический 0 0,0 38 11,8

Коммуникативный 1 3,0 39 12,2

Основным мотивом дальнейшего постоянного употребления наркотиков у несовершеннолетних оказался гедонистический: у зависимых от каннабиноидов - 72,0 %, от опиоидов - 79,4 % и при полинаркомании - 80,5 %. Практически неактуальными оказались сле-

дующие мотивы употребления наркотиков: коммуникативный, демонстративный, гиперактивации, асоциальный, атарактический (от 5,9 до 10,7 % в первой группе). Слабо выраженными оказался суб-миссивный мотив у зависимых от каннабиноидов - 10,7 %, от опио-идов - 8,8 % и при полинаркомании - 7,3 % случаев (рис. 2).

□ 1-я группа С] 2-я группа О 3-я группа Я 4-я группа

Рис. 2. Мотивы систематического употребления наркотиков у подростков и взрослых осужденных

Для выявления возможных особенностей биохимических и иммунологических показателей у осужденных были проведены комплексные клинико-лабораторные исследования в группах несовершеннолетних и взрослых осужденных (табл. 9).

Таблица 9 Гематологические и иммунологические показатели у осужденных с наркотической зависимостью

Показатель Осужденные

взрослые (п=32) несовершеннолетние (п=91)

Эритроциты, 10"/п 4,07±0,09* 4,26±0,04

Гемоглобин, г/л 134,95+1,9* 120,96±1,6

СОЭ, мм/час 6,67±0,6 9,53+0,9

Лейкоциты, 10а/л 6,92±0,3 6,90+0,2

Нейтрофилы сегм., % 54,00±2,1 53,46±1,8

Лимфоциты, % 36,30+2,0 39,65±1,6

1д М, г/л 2,04±0,2 1,79±0,08

1д й, г/л 19,51+0,9 21,83±0,7

!д А, г/л 2,23±0,1 2,29+0,1

ИЛ-2, пг/мл/10ьМНК 40,34+2,1* 85,56±5,1

ФНОа, пг/мл/10°МНК 54,37±9,2 86,52+19,3

Кортизол, нмоль/л 706,79±20,3* 467,79+17,4

Примечание. * - р<0,05 при сравнении групп с использованием критерия Манна-Уитни.

В группах несовершеннолетних и взрослых осужденных был повышен уровень СОЭ, регистрировался относительный лимфоцитоз, что свидетельствовало о хронических воспалительных процессах. Частота обнаружения клинических признаков вторичной иммунологической недостаточности оказалось довольно высокой: инфекционный или аллергический синдромы выявлены в 47,2% случаев. В трети случаев иммунологическая недостаточность была связана с наличием вирусного гепатита.

Обращал на себя внимание более низкий уровень гемоглобина у подростков. У несовершеннолетних реже, чем у взрослых, встречался высокий уровень кортизона, что, возможно, объясняется особенностями адаптации стрессорных систем у подростков в условиях заключения. У подростков уровень кортизона не коррелировал с иммунологическими показателями, в то время как у взрослых структура корреляционных взаимосвязей свидетельствовала о том, что высокий уровень кортизола играл роль иммуносупрессирующего фактора. У взрослых уровень сывороточного интерлейкина-2 был ниже, чем у подростков.

Тем не менее основные биохимические и иммунологические показатели у осужденных с наркотической зависимостью часто находились в границах нормы, что может быть связано с отставленным периодом исследования от постоянного приема наркотиков и проведением ряда терапевтических и реабилитационных мероприятий на отдаленном этапе ремиссии.

Наличие клинических признаков иммунологической недостаточности в виде частых (чаще 2 раз в год) обострений герпетической инфекции, ассоциированное с высоким уровнем кортизола и агрессивности в тесте Басса-Дарки, являлось прогностически неблагоприятным признаком, позволяющим оценивать риск рецидива синдрома зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков у несовершеннолетних.

Более 60,7 % несовершеннолетних совершили насильственные преступления в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Подростки, зависимые от каннабиноидов, в 41,3 % случаев совершили насильственные преступления, от опиоидов - в 32,4 %, при полинаркотической зависимости - в 24,4 %. Среди несовершеннолетних, зависимых от наркотиков и осужденных по ст. 105, 111 УК РФ, 87,5 % совершили преступление в состоянии алкогольного опьянения; что статистически значимо выше (р<0,01), чем в группе взрослых, осужденных по этим статьям - 32,6 % (табл. 10).

Сложность квалификации состояния опьянения связана с редким назначением и проведением экспертизы на наркотическое опьянение. В материалах личных дел, приговорах суда указывалось только состояние алкогольного опьянения, тогда как при клиническом об-

следовании подростков выяснялось, что они употребляли не алкоголь, а наркотики или несколько веществ одновременно.

Таблица 10 Случаи совершения преступлений по статьям 105, 111 УК РФ осужденными в состоянии алкогольного опьянения

Преступление совершено пост. 105,111 УК РФ Подростки (п=40) Взрослые (п=46) Р

абс. % абс. %

В трезвом состоянии 5 12,5 31 67,4

В состоянии алкогольного или наркотического опьянения 35 87,5 15 32,6 0,01

Среди взрослых эти преступления совершались в наркотическом опьянении чаще, чем среди подростков (21,6 и 6,7 %; р<0,01). В группе взрослых в наркотическом опьянении чаще, чем в группе подростков, совершались преступления по ст. 105, 111 (р<0,01), ст. 161, 162 (р<0,01) и ст. 158 УК РФ (р<0,01). Эти данные объясняются тем, что в большинстве случаев основной целью совершения преступлений было получение денег, реализация украденного имущества для приобретения наркотиков.

Длительность синдрома отмены в среднем составляла 4,8 дня. При анализе по группам видно, что абстинентный синдром наиболее быстро, легко и кратковременно протекал в группе зависимых от каннабиноидов, у 29,3 % осужденных он составлял 1—2 дня. В клинической картине преобладали беспокойство, вялость, анорек-сия, вегетативная лабильность. Продолжительность в большинстве случаев до 4 дней. Длительное и более затяжное течение чаще отмечалось у зависимых от опиоидов с продолжительностью течения острой симптоматики в течение 4—5 дней в 72,2 % случаев (рис. 3).

|

р шш

1Ш fyffîfâ

к Г^1 M ш , : ЯрК 1 Е ' 1 - Я ш

1

« I spyim.l "" 2 (pyfma

3 группа

4 eoytma

& дней и более

Рис. 3. Длительность абстинентного синдрома у несовершеннолетних и взрослых осужденных

Несовершеннолетние с полинаркотической зависимостью также преимущественно употребляли опиоиды, что подтверждалось сходством динамики абстиненции. У несовершеннолетних, зависимых 20

отопиоидов, чаще отмечались боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство. Длительность течения составляла 6 дней и более. В группе лиц с полинаркотической зависимостью все эти симптомы имели тенденцию к затяжному течению. У взрослых осужденных с длительным течением наркотической зависимости продолжительность абстинентного синдрома более 6 дней составляла 53,8 % случаев. С помощью однофакторного дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия в длительности синдрома отмены в исследуемых группах. Средняя длительность синдрома отмены при прекращении употребления каннабиноидов у несовершеннолетних составляла 4,3 дня; у подростков, прекративших внутривенное употребление опио-идов, средняя длительность абстинентного синдрома - 6,4 дня. Наибольшая длительность синдрома отмены у взрослых осужденных - 8,9 дня и у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью - 8,7 дня. Следовательно, наименьшая продолжительность абстинентного синдрома была у несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов.

Были выделены основные этапы динамики психопатологических расстройств в период ремиссии зависимости от наркотиков у несовершеннолетних, совершивших различные преступления.

Первый этап - острых абстинентных расстройств (абстинентный синдром). При аресте прекращался прием наркотических веществ и отсутствовала возможность их приобретения. В период до 3 суток развивалась клиника абстинентного синдрома. Этот период, отличающийся остротой развития клинических симптомов и быстрой динамикой, наиболее тяжело переживался подростками и был связан как с психическими, так и соматическими симптомами. Для подростков, зависимых от каннабиноидов, он протекал более легко и кратковременно: в клинической картине преобладали вялость, анорек-сия, вегетативная лабильность. Продолжительность в большинстве случаев до 4 дней. У подростков, зависимых от опиатов, чаще отмечались боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство. Длительность течения - 6 дней и более. В группе с диагнозом полинаркомании все эти симптомы имели тенденцию к затяжному течению.

Второй этап - постабстинентных расстройств (постабстинентное состояние) характеризовался сглаживанием острых симптомов абстиненции и преобладанием психопатологических симптомов. В клинической картине преобладала психопатоподобная симптоматика с быстрой истощаемостью аффективных вспышек и преобладанием астенической и ипохондрической симптоматики. Аффективная лабильность и пониженное настроение, как правило, уровня субдепрессии, без оформления в клинику классической депрессии.

В определенной мере сложность динамики была связана с наличием психогенных факторов: влиянием судебно-следственной ситуации, необходимостью социальной адаптации к нормам криминальной субкультуры. Длительность течения до 1 месяца.

Третий этап - период ремиссии наркотической зависимости (длительность 1—3 года с волнообразным течением). Особенно наглядно это проявлялось в отдаленном периоде ремиссии, когда существовала возможность длительного динамического наблюдения. Отмечались выраженные стойкие изменения личности, которые прослеживались на фоне длительного отказа от наркотиков и сохранялись в течение длительного времени после систематического потребления наркотика (до 1 года и более). Преобладали вялость, отсутствие побуждений к действию, уход во внутренний мир, снижение внимания, нарушение долговременной памяти и психомоторных функций до апатоабулического состояния. Таким образом, ведущим синдромом в отдаленном периоде ремиссии была астеноипохондри-ческая симптоматика с вялостью, апатией и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам.

У осужденных отмечался низкий уровень осознания болезни на протяжении всех этапов течения ремиссии вплоть до анозогнозии (49,3 %) и формальной критики (26,0 %). При анализе по группам была наиболее выражена анозогнозия у зависимых от каннабинои-дов - 53,3 %; поверхностная критика было наименее выражена в группе полинаркоманий. Самым характерным показателем являлось достоверное преобладание открытого стремления к потреблению наркотиков (19,5 %) у лиц с полинаркотической зависимостью. Характерны следующие механизмы психологической защиты: вытеснение - 7,0 %, рационализация - 16,0 %. У большинства осужденных отсутствовали мотивы прекращения употребления наркотиков - до 85,0 % в группе с полинаркотической зависимостью. Они прекращали употреблять наркотики только в ситуации вынужденного воздержания, при аресте.

Наиболее выраженными психические нарушения у осужденных были на высоте абстинентных состояний в первые 3 дня и в ранней стадии постабстинентного периода. В дальнейшем они постепенно становились менее интенсивными, и состояние компенсации или субкомпенсации констатировалось на 12—15-й день лишения наркотика (опиаты). Начало стабилизации психического состояния с минимальной выраженностью психопатологических симптомов отмечалось при продолжительности воздержания от приема наркотиков не менее 2—3 месяцев. Симптомы дисфории составляли «психопатологический фон», на котором развивались или усиливались иные психические расстройства (например, ипохондрические). Таким образом, дисфория выступала в роли маркера психического 22

состояния. Психопатические (психопатоподобные) расстройства в абстинентном периоде проявлялись в первую очередь повышенной возбудимостью с выраженной наклонностью к конфликтам.

Синдром отмены наркотиков имел отличия по группам. В структуре абстинентного синдрома у подростков с полинаркотической зависимостью преобладали тревога и беспокойство - 59,3 %, расстройства ЖКТ - 52,0 % (также выраженные при зависимости от опиоидов), аффективные нарушения - 19,5 %. Алгические симптомы (боли в мышцах, суставах, в области живота) - 36,7 %; анорек-сия - 36,7 %. Для группы подростков с зависимостью от опиоидов были характерны дисфорические состояния - 41,2 % и депрессивная симптоматика - 23,5 %. Компульсивный характер патологического влечения выражен у подростков, зависимых от опиоидов (55,9 %), и у подростков с полинаркоманией (58,5 %). Обсессивное влечение преобладало у зависимых от каннабиноидов (34,7 %). Диссомниче-ские расстройства выражены во всех трех группах, но преобладали при полинаркотической зависимости - 68,3 % (наркофильные сновидения - 26,8 %; нарушения засыпания - 12,2 %).

Причиной синдрома отмены в 76,0 % случаев была ситуация вынужденного воздержания при отсутствии наркотиков. У несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов, в 72,0 % случаев мотивом прекращения употребления наркотиков была ситуация ареста и прекращения доступа к наркотикам, при полинаркомании - 85,4 %. Стремление прекратить употребление наркотиков отмечалось только в 4,0 % случаев у зависимых от каннабиноидов, у зависимых от опиоидов - в 20,6 %, при полинаркоманиях - в 12,2 %. Несовершеннолетними отмечалось, что лечение по поводу наркомании до осуждения проводилось лишь в 20,0 % случаев. Наиболее часто ремиссия наступала после пребывания в местах лишения свободы.

При анализе по группам четко просматривается, что в большинстве случаев ремиссии наступали после помещения в колонию: в 48,0 % - у зависимых от каннабиноидов, в 50,0 % - у зависимых от опиоидов и в 46,3 % - при полинаркомании. Редкие и короткие ремиссии отмечались на свободе после лечения у несовершеннолетних, зависимых от опиоидов (5,9 %), при полинаркотической зависимости - в 9,8 % случаев.

Психотические эпизоды отсутствовали. Для несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, затяжные состояния обострения патологического влечения отмечались в 37,0 % случаев, при полинаркоманиях - в 59,0 %. Клиническая картина характеризовалась обли-гатными и факультативными признаками с длительным, волнообразным течением продолжительностью 1—3 месяца. В единичных случаях отмечено дальнейшее развитие ипохондрических реакций с волнообразным течением и периодическим ухудшением состоя-

ния. При полинаркотической зависимости отмечались стойкие и затяжные психопатоподобные состояния с дисфорическим фоном настроения, тревогой, бессонницей и выраженной поисковой активностью наркотиков или их заменителей. Продолжительность от нескольких дней до 1—2 месяцев. Сохраняющиеся психопатологические симптомы затрудняли социальную адаптацию несовершеннолетних и требовали постоянного внимания со стороны медицинского и другого обслуживающего персонала. Выраженность симптомов анозогнозии затрудняла своевременное обращение за медицинской помощью и способствовала затяжному течению. Клиническая картина усложнялась аффективными вспышками, выраженными нарушениями сна и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам, которое маскировалось раздражительностью, обострением психопатоподобной симптоматики, нарушениями поведения, шантажно-демонстративными угрозами и поступками. Астенические состояния представляли наиболее универсальные (в биологическом и социальном смысле) формы реагирования, встречаясь как в период постабстинентных расстройств, так и в течение отдаленного этапа ремиссии.

Таким образом, в клинической картине длительной ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных выделены три основных этапа течения психопатологических расстройств. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминировало первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) характерны снижение остроты проявлений патологического влечения и появление аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем наблюдается этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

Установлено наличие специфической криминальной субкультуры, которая в последнее время столь широко распространилась в современном обществе, что подчас трудно вычленить ее в языке, литературе, музыке, обыденной жизни. Сформировался комплекс характерных признаков криминальной общности - свой язык, обычаи и ритуалы, фольклор, музыкальные и художественные произведения, деление на касты и группы, иерархия подчинения. Также значимо формирование особых отношений и законов для осужденных (ритуалы и табу, преступные обычаи).

Исходя из социальных условий, характерных личностных особенностей для представителей «касты» (группы осужденных, разделенных по традициям криминальной среды), существуют различия клинических проявлений психических расстройств. В то же вре-24

мя развитие психических расстройств может влиять на разделение осужденных и способствовать переходу человека в другую касту (например: «числится за психиатром», «за бригадиром»). Осужденные с умственной отсталостью легко попадали в касту «отверженных» в силу своей неспособности критично оценивать особенности «тюремной» жизни.

Весьма разнообразны и довольно специфичны обсессивно-фобические расстройства в среде заключенных: страх «замасто-ваться», т. е. при общении с «обиженными» (наиболее низкая социальная группа осужденных) попасть в их касту; распространены ту-беркулофобия, канцеро- и ульцерофобии; бред загрязнения от осужденного из касты «отверженных» с последующей гетеро-или аутоагрессией.

Татуировки отражают особенности личности, ее внутренний мир, поведенческие реакции. Наиболее часто татуировки имеются у неоднократно судимых (особенно судимых в несовершеннолетнем возрасте и начинающих отбывать срок наказания в воспитательных колониях), среди нарушителей режима содержания, лидеров группировок (т. н. «блатных», «отрицаловки») и у личностей с психическими аномалиями. Наибольшее количество татуировок характерно для несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, и с полинаркоманией, причем их содержание отражает более выраженную криминализацию осужденных. У них более ярко выражены агрессивные тенденции в содержании надписей и рисунков, а также криминальный смысл и содержание рисунков. Для значительной части взрослых осужденных не было характерно нанесение татуировок или они были единичны и не отражали наркотическую тематику, а несли иную смысловую нагрузку, чаще уголовного содержания. Татуировка в виде шприца, как правило, встречалась в сочетании с игральными картами, ножом, некоторыми другими символами («бардак - вот что нас губит», «решил вести преступный образ жизни»). Наиболее характерно нанесение множественных татуировок у осужденных с расстройствами личности. Более редкое использование криминальной аббревиатуры и жаргона, несомненно, отражает изменения, происходящие в криминальной субкультуре.

В большинстве случаев агрессивное и аутоагрессивное поведение у подростков отмечалось до лишения свободы, в состоянии дезадаптации происходила активация ранее существовавших форм реагирования. В наших наблюдениях у 87,0 % подростков агрессивные и аутоагрессивные формы поведения отмечались до совершения преступления (Семке В. Я. и др., 2004).

С целью психопатологического и социально-психологического анализа взаимосвязи личностных черт подростков с разными формами девиантных реализаций в условиях пенитенциарного учреж-

дения было проведено исследование личностных особенностей несовершеннолетних правонарушителей мужского пола с разными формами зависимости от ПАВ. При психологическом исследовании установлено, что повышение демонстративности, эмоциональной лабильности свидетельствовало об «истероидном» варианте реагирования с тенденцией к психологической защите по типу вытеснения, которое проявлялось полным «отсутствием» проблем и конфликтов. Корреляционный анализ анамнестических данных и результатов теста Басса-Дарки показал, что биографические данные несовершеннолетних правонарушителей достоверно значимо коррелировали со всеми формами агрессивных и враждебных реакций. Корреляционный анализ Hand-test'a с анамнестическими данными несовершеннолетних правонарушителей выявил достоверно значимую корреляцию между клиническими признаками, определяющими ключевые симптомы патологического влечения, состоянием синдрома отмены и психологическими параметрами, характеризующими психопатологическое и агрессивное поведение.

Для более детального изучения индивидуальных проявлений, аффективных и поведенческих особенностей в условиях пенитенциарного учреждения результаты тестирования, полученные с применением методики многостороннего исследования личности, были подвергнуты кластерному анализу. Наиболее информативным оказалось разделение всей когорты обследуемых на 4 группы соответственно кластерам, сформированным значениями ведущих шкал теста ММР1 (достоверность различий между кластерами была под-

Рис. 4. Усредненные личностные профили групп несовершеннолетних правонарушителей соответственно 4 кластерам, сформированным значениями ведущих шкал теста ММР1

Статистический анализ результатов экспериментально психологического обследования подростков, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии, позволил выделить паттерны личностных характеристик, представляющие группы несовершеннолетних правонарушителей. В первой группе «демонстративно ипохондричных» доминировали правонарушители, отбывающие наказания за грабеж. В группе «личностно-дисгармоничных» подростков большинство было судимо за убийство. Третья группа «социально-дезадаптированных» подростков совершали преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к ним применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств. Четвертая группа «тревожно-импульсивных» подростков наиболее часто была судима за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего. За кражу были судимы подростки всех групп.

В патогенных подростковых группах, формирующихся в условиях пенитенциарного учреждения, у осужденных легко возникали архаические аффекты с агрессией или аутоагрессией, истерическими защитными реакциями, а страх и тревога возникали не как проявление расстройств эмоциональной сферы, а реактивно, ситуационно. Данное положение можно объяснить условиями пенитенциарного учреждения. Необходимость жить по расписанию, выполнять распоряжения, подчиняться режиму, субъективные ощущения неволи, бесправности, жалости к себе формировали у осужденных психастенические черты, особенности взаимоотношений - истероидные, демонстративные реакции.

В местах лишения свободы находятся осужденные, которых можно классифицировать по разным признакам: по возрастному цензу, по направленности преступлений, по половому признаку и т. д. Особый интерес вызывают осужденные, которые совершили преступления, связанные с употреблением наркотиков, состоянием опьянения или абстинентным синдромом.

Одним из проблемных моментов является прекращение назначения и проведения наркологической экспертизы, и патология в виде алкоголизма и наркомании на этапе следствия юридически практически не устанавливается и не отражается в уголовных делах. Проведенная экспертиза несовершеннолетним была назначена еще до отмены принудительного лечения, в настоящее время таких случаев практически нет. Подросткам наркологическая экспертиза назначалась и проводилась в единичных случаях (3,3 %). После отмены принудительного лечения от наркомании и алкоголизма (в 2003 г.) наркологическая экспертиза для лиц, совершивших преступления, практически не проводится. Исключение составляют

редкие случаи проведения комплексной судебно-психиатрической экспертизы с участием врачей психиатров-наркологов.

Среди взрослых осужденных зафиксировано наибольшее число лиц, проходивших наркологическую экспертизу после совершения преступления (88,1 %), до отмены принудительного лечения от наркомании (табл. 11).

Таблица 11 Анализ проведения судебно-психиатрической, наркологической экспертизы и лечения от наркотической зависимости

Проведение Группы

экспертизы 1-я 2-я 3-я 4-я

абс % абс % абс % абс %

Судебно-психиатрическая экспертиза 1 14,7 0 29,4 9 22,0 6 17,5

Наркологическая экспертиза 1 1,3 2 5,9 2 4,9 82 88,1

Назначено принудительное лечение (ранее) 0 0,0 2 5,9 2 4,9 301 94,1

Таким образом, резко снижается возможность установления факта как разовых случаев алкогольного и наркотического опьянения, так и состояний зависимости и их роли в совершении преступлений. Принудительное лечение от наркотической зависимости в большинстве случаев назначалось взрослым осужденным (94,1 %), а несовершеннолетним, зависимым от опиоидов - в 5,9 % случаев. Относительно высокие показатели проведения судебно-психиатрической экспертизы у несовершеннолетних, зависимых от наркотиков (до 29,4 % у зависимых от опиоидов), связаны, прежде всего, с наличием коморбид-ной психической патологии и совершением тяжких преступлений в состоянии опьянения. В дальнейшем наркологическая экспертиза преступникам практически не проводилась и не проводится в настоящее время.

У обследованных осужденных установлены следующие диагнозы коморбидной психической патологии: расстройства личности -от 8,8 до 10,7 %, органическое заболевание головного мозга -от 27,8 до 30,7 %. Умственная отсталость среди обследуемого контингента взрослых осужденных встречалась в 3,4 %, у несовершеннолетних с зависимостью от опиоидов - в 11,8 %, а при полинаркотической зависимости - в 21,9 %. По-видимому, снижение умственных способностей в сочетании с компульсивным влечением к наркотикам приводит к неразборчивости в приеме различных ПАВ и быстрому формированию полинаркотической зависимости.

При сочетании зависимости от наркотиков и другой психической патологии необходимо шире использовать возможности применения амбулаторного принудительного лечения и наблюдения врача-психиатра (по ст. 97 УК РФ). Однако, как показывает практика, такие случаи очень редки. Так, среди обследуемого контингента, несмотря 28

на психическую патологию и зависимость от наркотиков у 81 подростка, принудительные меры были рекомендованы при проведении экспертизы только 1 подростку (1,2 %). У взрослых осужденных из 320 человек амбулаторное наблюдение у врача-психиатра было назначено также 1 осужденному (0,3 %).

В декабре 2003 г. вышел Федеральный закон № 162-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный Кодекс Российской Федерации», в новой редакции упразднивший принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании. Одновременно с этим законом был издан второй Федеральный закон № 163-ФЭ «О приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации». Ст. 2 второго Закона изменила редакцию ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса таким образом, что вместо отмененного принудительного лечения, назначаемого судом, было введено обязательное лечение, назначаемое медицинскими комиссиями. В то же время необходимо разделить медицинский и юридический критерии назначения обязательного лечения и введения санкций за отказ от него. После отмены данной принудительной меры медицинского характера резко возросла нагрузка на врачей-психиатров следственных изоляторов, которые наряду с выявлением лиц с психической патологией должны выявлять наркологическую патологию.

В 2005 г. по сравнению с 2004 г. число подростков, проходящих курс терапии от алкоголизма, увеличилось более чем в 2 раза, а от наркотической зависимости - почти в 6 раз. Среди взрослых осужденных число лиц, желающих пройти добровольное лечение, было ниже, чем среди подростков, что связано с более выраженной деформацией личности, нарастанием симптомов анозогнозии и тяжестью основного заболевания. В целом отмечен рост желающих пройти добровольное лечение от алкогольной (16,5 %) и наркотической (28,0 %) зависимостей в 2005 г. по сравнению с 2004 г. (табл. 12).

Таблица 12

Анализ показателей добровольного и обязательного лечения осужденных

Показатель 2004 г. | 2005 г.

зависимость

алкогольная наркотическая алкогольная наркотическая

Добровольное лечение (подростки) 10,9 % 8,4 % 24,7 % 48,4 %

Обязательное печение (подростки) 23,1 % 17,6 % 28,8 % 51,5%

Добровольное лечение (взрослые) 14,0 % 12,4 % 16,5% 28,0 %

Обязательное лечение (взрослые) 23,1 % 37,5 % 72,5 % 60,0 %

Обязательное лечение больных, зависимых от наркотиков, осуществляется врачами психиатрами-наркологами, которые проводят диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. В лечебно-реабилитационных мероприятиях участвовали психолог, социальный работник и другие специалисты. В 2004—2005 гг. при проведении полного курса реабилитации среди несовершеннолетних, зависимых от алкоголя и наркотиков, наблюдалось увеличение числа добровольных обращений осужденных и, соответственно, выработки у них стойкой ремиссии. Все это отражает эффективность комплекса мероприятий, направленных на осознание и признание факта зависимости от алкоголя или наркотиков, формирование мотивации на начало терапии. Наиболее часто ремиссия наступала после пребывания в местах лишения свободы. У несовершеннолетних преобладало добровольное лечение от наркотической зависимости (табл. 13).

Таблица 13 Анализ данных терапии и особенности ремиссии у осужденных с наркотической зависимостью

Показатель Группы

1-я 2-я 3-я 4-я

абс % абс % абс % абс %

¡Добровольное лечение 71 94,7 23 67,6 19 46,3 57 17,8

Обязательное лечение 4 5,3 11 32,4 22 53,7 215 78,8

Отказ от лечения 0 0,0 0 0,0 0 0,0 47 11,6

Срывы 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 1,6

Рецидивы 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Стойкая ремиссия 7 89,3 5 73,5 7 65,9 79 55,9

Вынужденная ремиссия 8 10,7 9 26,5 4 34,1 41 44,1

В группе несовершеннолетних зависимые от каннабиноидов в 94,7 % случаев проходили добровольное лечение от наркотической зависимости, тогда как зависимые от опиоидов - в 67,6 %, с полинаркотической зависимостью - в 46,3 %. В остальных случаях назначалось обязательное лечение в стационарных и амбулаторных условиях. Взрослым осужденным до 2003 г. в основном назначалось принудительное лечение от наркомании. После отмены принудительного лечения часть осужденных продолжила лечение добровольно (17,8 %), остальным при отсутствии признаков стойкой ремиссии было назначено обязательное лечение (78,8 %).

У взрослых осужденных в связи с выраженностью симптомов зависимости и анозогнозии, изменениями личности в 11,6 % случаев отмечались отказы от лечения. Кроме того, даже в условиях отсутствия доступа наркотиков появлялись срывы в период лечения (1,6%), что подтверждает нарастание тяжести симптомов наркотической зависимости у взрослых осужденных и одновременно воз-30

можность достижения стойкой ремиссии у подростков при проведении комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий. Соответственно и показатели достижения стойкой ремиссии отражают вышеизложенное. Так, у зависимых от каннабиноидов стойкая ремиссия была достигнута в 89,3 %, от опиоидов - в 73,5 %, при полинаркотической зависимости - в 65,9 %. В то же время показатели стойкости ремиссии у взрослых осужденных составили 55,9 % случаев, что с учетом тяжести и глубины существующей патологии является хорошим результатом.

В условиях исправительного учреждения имеется возможность в течение длительного времени проводить комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий при полном исключении наркотиков. Для улучшения качества терапии с учетом особенности клиники течения наркотической зависимости, наличия коморбидной патологии были выделены три основные терапевтические программы.

1. Терапия осложнений острой интоксикации и абстинентного синдрома в пенитенциарных условиях; купирование острых абстинентных состояний (длительность от 5 до 30 дней, проведение комплекса терапевтических мероприятий с дезинтоксикационной терапией, симптоматическим лечением соматических проявлений абстинентного синдрома, терапия интоксикационных психозов).

2. Терапия постабстинентных психопатологических и соматонев-рологических расстройств.

3. Комплексная терапия и реабилитация осужденных с наркотической зависимостью в отдаленном периоде ремиссии, неослож-ненный синдром зависимости от ПАВ; длительность терапии и реабилитации 3-18 месяцев с акцентом на информационные и образовательные программы, формированием мотивации на начало терапии (психотерапия, психофармакотерапия, фитотерапия, аромате-рапия, альфа- и тета-тренинг); синдром зависимости от ПАВ с психической и соматической коморбидной патологией. Длительность терапии 3—24 месяца и более (необходимость продолжения терапевтических и реабилитационных мероприятий чаще определялась коморбидной патологией в зависимости от ее характера: личностные расстройства, органическое поражение ЦНС различного генеза, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфицирование).

В структуре ремиссии для осужденных подростков, зависимых от каннабиноидов, были наиболее характерны несубстанционные формы зависимого поведения. Из них чаще встречались трудого-лизм (участие в разных формах трудотерапии) - 24,0 %, творческие увлечения (участие в кружках художественного и гуманитарного направления, спортивных мероприятиях) - 18,7 %. Это наи-

более адаптированная группа лиц с социально приемлемыми формами адаптации и хорошими перспективами реабилитации.

и ръ&бтттт осужденных, жшш от наркотиков, в условиях пенитенциарных учреждений

Опийный абстинентный синдром

Дезинтоксикационная терапия;

антиоксиданты; диуретики

геаатопротекторы

(липоевзя кислота, карсил,

фссфотив);

диета;

витаминотерапия:

При ОАС легкой и средней степени тяжести включение

психофарма котерапии детоксикации

Постабсги нентное состояние

■_!

Л

' Антидепрессанть; нейролептики корректоры поведения гипнотики хлорпротиксен); ноотропы (лирацетам); вегетостабипизаторы (пирроксаи. грандаксии);

гепатопротекторы (липоеэая кислота, карсил. фосфоглив): биорезонансная терапия; анао психотерапия (гештальт. когнитивная;

V витаминотерапия

При ПАС легкой и средней психофармакотврапия, вкг традиционной терапии)

Формирование терапевтической ремиссии

(от 1 мес — 36 месяцев )

Психотерапия {гештальт, поведенческая, когнитивная); витаминотерапия; биорезонаисная терапия: анар;

гепатопротектсры |пипоевая кислота, карсил.фосфоглив, эссенциапе)

Рис. 5. Этапы терапии и реабилитации осужденных, зависимых от наркотиков, в условиях пенитенциарных учреждений

Довольно высокие показатели аддиктивного поведения, связанные с азартными играми (17,1 %) и сексуальными девиациями (12,2 %), были отмечены у подростков с полинаркотической зависимостью. Следовательно, это одна из самых проблематичных групп риска ВИЧ-инфицирования, привыкания к новым тяжелым наркотикам.

Для зависимых от опиоидов была характерна субстанционная форма аддиктивного поведения: поиск и употребление анальгетиков, прочих медицинских препаратов (41,2 %), употребление отвара крепкого чая (чифира). При полинаркотической зависимости преобладала также субстанционная форма аддиктивного поведения -68,3 %. Чаще это переход на употребление чифира (43,9 %) либо поиск и попытки употребления лекарственных препаратов без назначения врача. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминала таковую в группе осужденных несовершеннолетних, зависимых от опиоидов. Ведущей формой у них также являлась субстанционная - 59,1 %. В частности, это поиск и попытки употребления лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира (15,3 %). Тогда как несубстанционная форма составляла 29,4 %, имела нестойкий характер и легко включалась в структуру формирования стойкой ремиссии (табл. 14).

Таблица 14 Особенности формирования викарных форм наркотической зависимости в период ремиссии

Показатель Группы

1-я 2-я 3-я 4-я

абс. % абс. % абс. % абс. %

Добровольное лечение завершено 71 94,7 23 67,6 19 46,3 57 17,8

Обязательное лечение завершено 4 5,3 11 32,4 22 53,7 215 67,2

Субстанционная форма 11 14,7 19 58,9 28 68,3 189 59,1

Чифир 9 12,0 4 11,8 18 43,9 49 15,3

Алкоголь 2 2,7 1 2,9 3 7,3 23 7,2

Прочие ПАВ (медикаменты) 14 41,2 12 29,3 117 36,6

Несубстанционная форма 64 85,3 15 44,1 23 56,1 94 29,4

Азартные игры 4 5,3 4 11,8 7 17,1 31 9,7

Спорт (атлетизм) 9 12,0 1 2,4 10 3,1

Религия 5 6,7 3 8,8 2 4,9 8 2,5

Трудоголизм 18 24,0 2 5,9 27 8,4

Сексуальная адцикция 2 2,7 2 5,9 5 12,2 24 7,5

Творчество 14 18,7 2 5,9 4 9,8 12 3,8

Прочие 12 16,0 2 5,9 4 9,8 19 5,9

Стойкая ремиссия 67 89,3 25 73,5 27 65,9 179 55,9

Вынужденная ремиссия 8 10,7 9 26,5 14 34,1 141 44,1

Вышесказанное подтверждалось данными по формированию стойкой ремиссии как у несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков, так и у взрослых осужденных. У зависимых от каннабиноидов наиболее высокие показатели стойкой ремиссии (89,3 %), тогда как у подростков, зависимых от опиоидов, стойкая ремиссии отмечалась в 73,5 % случаев и снижалась при полинаркотической зависимости (65,9 %). У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, тяжесть клинического течения зависимости, длительность периода употребления наркотиков и ее более стойкий характер подтверждались высокими показателями вынужденного характера ремиссии (44,1 %), несмотря на активное проведение комплекса терапевтических, реабилитационных мероприятий, назначение обязательного лечения. В то же время, учитывая криминальные изменения личности, асоциальное поведение, длительность употребления тяжелых наркотиков и низкий уровень социальной адаптации (отсутствие семьи, образования, профессии), формирование стойкой ремиссии в 55,9 % случаев следует считать хорошим результатом.

Значимость трудовой реабилитации определяется тем, что большинство наркозависмых вели асоциальный образ жизни - не работали, не имели профессии, что способствовало совершению преступления. При отсутствии профессии и трудовых навыков остается высокой вероятность совершения новых преступлений. Применение различных видов дозированного труда в условиях ЛПМ ока-

зывало положительное воздействие на осужденных, формируя новый эффективный стереотип поведения. Результат трудовой деятельности эмоционально затрагивает личность, что ведет к восстановлению выработки собственных эндорфинов, прерывая патологические установки и криминальные стереотипы. Кроме того, создается перспектива использования трудовых навыков после освобождения. Трудотерапия для осужденных применялась в комплексе с другими ресоциализирующими мероприятиями, решая задачу получения трудовых навыков и обучения рабочей профессии.

При анализе данных о трудовой деятельности установлено, что среди работающих несовершеннолетних большинство зависимых от каннабиноидов (44,0 %) работали. Желающих получить новую профессию - 34,7 %. Среди взрослых осужденных большинство зависимых от наркотиков работали на производстве (61,3 %), что подтверждает существующий резерв реабилитации. Также значительная часть осужденных в период отбывания срока наказания были заняты общественно полезным трудом, в случае взрослых осужденных - до 83,4 %. Отмечены в среднем довольно высокие показатели обучающихся в ПТУ и желающих приобрести новую профессию, как среди несовершеннолетних, так и среди взрослых осужденных - от 17,8 до 34,7% (табл. 15).

Таблица 15 Трудовая реабилитация осужденных

Трудовая занятость Группы

1-я 2-я 3-я 4-я

абс. % абс. % абс. % абс. %

Работа на производстве 3 44,0 1 32,4 9 21,9 96 61,3

Общественно полезный труд (благоустройство) 16 21,3 10 29,4 13 31,7 267 83,4

Получение новой профессии 6 34,7 1 32,4 3 31,7 7 17,8

Таким образом, в процессе терапии и реабилитации повысили свой профессиональный уровень 107 осужденных (22,8 %). На свободе у работающих больных наблюдались периодические нарушения трудовой дисциплины. Они испытывали затруднения в выполнении профессиональных обязанностей, у них отмечалось безразличие либо негативное отношение к выполняемой работе. В период отбывания срока наказания и реабилитации не было отказов от работы, нарушений трудовой дисциплины, что расценивается как положительный эффект трудовой реабилитации.

При использовании комплекса методик происходили переработка и смена установок личности с формированием чувства личной ответственности, осознанием и принятием себя самого с реальной оценкой своих отрицательных и положительных качеств характера,

здоровья. Групповая терапия, тренинги способствовали развитию коммуникативных навыков, закреплению социально приемлемых форм и шаблонов поведения. Последовательно осуществлялись этапы реабилитации с использованием общеобразовательных и трудовых программ. За 3-летний период наблюдения отсутствовали срывы и рецидивы, на 43,0 % возросло число подростков, прошедших лечение от алкогольной и наркотической зависимостей на добровольной основе.

Анализ данных по обучению показал, что наиболее адаптированы и обучаемы несовершеннолетние, зависимые от каннабиноидов. Из них 92,0 % учились в общеобразовательной школе, 54,7 % - в ПТУ. Такая же картина прослеживается по данным о трудовой деятельности - среди работающих с признаками наркотической зависимости большинство имели зависимость от каннабиноидов (44,0 %), что свидетельствовало о большей социальной адаптации и более благоприятном прогнозе при зависимости от каннабиноидов.

С учетом особенностей условий исправительных учреждений, специфики обследуемого контингента одним из основных вопросов являлась оценка качества ремиссии и прогноз отдаленного периода течения. С этой целью разработана математическая модель прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Основу составляет множественный регрессионный анализ с представлением значений «зависимой» переменной

У через значения «независимых» переменных х,, х2.....хк в виде

линейного уравнения:

У=а+Ь1х1+Ь2х2+ ... +Ькхк+е, где

а - свободный член, отражающий совокупное влияние на результативный признак неучтенных при данном исследовании факторов или прогнозируемый уровень результативного признака при нулевых значениях всех факторов; ь, - коэффициенты регрессии, показывающие как изменится значение результативного признака, если значение ¡-го фактора изменить на единицу; е - ошибка оценки.

Для каждой группы осужденных с помощью метода пошагового включения из этой группы факторов отбирались те, которые наиболее значимо влияли на длительность ремиссии в данной выборке. Основные результаты применения регрессионного анализа для группы взрослых представлены в таблице 16.

Построенная модель является адекватной (проверка адекватности модели осуществляется с помощью критерия Фишера, Р=5,9311) (р<0,000001). В первом столбце таблицы представлена группа факторов; во втором - стандартизированные коэффициенты регрессионной модели (3, указывающие на относительный вклад выделенного фактора на длительность ремиссии; в третьем - стандартная ошибка этого коэффициента; в четвертом - нестандартизи-

рованные коэффициенты регрессии, определяющие абсолютный вклад данного фактора в результативный признак; в пятом - стандартная ошибка этого коэффициента; в следующем - значение t-статистики, оценивающее значимость влияния на результативный признак исследуемого фактора; в последнем столбце - уровень значимости.

Таблица 16 Факторы, влияющие на длительность ремиссии при опиоидной зависимости и основные результаты регрессионного анализа у взрослых осужденных

Показатель Коэффициент Р Стандарт, ошибка 3 Коэффициент ь. Стандарт, ошибка ь, Статистике Стьюдента Уровень значимости (p-level)

а -2,53 1,378115 -1,84 0,067

ППВ «дисфория», Х1 -0,212 0,054710 0,38159 0,098 -3,87 0,0001

Возраст, Х2 0,161843 0,054719 0,05984 0,02 2,958 0,003

ППВ «мимика», Хз 0,124 0,054002 0,38267 0,166 2,295 0,022

Смена наркотика, X) 0,1331 0,055510 0,64120 0,266 2,405 0,017

Вес, Х5 0,181 0,055493 0,05785 0,018 3,25 0,001

Статья 105, Х6 -0,153 0,056931 -1,02 0,379 -2,69 0,007

Мотив рецидива, Х7 -0,156 0,054516 -0,73 0,2539 -2,86 0,004

Конформность, Х8 -0,079 0,054123 -0,38 0,259 -1,45 0,146

Полная семья, Хэ 0,059 0,054371 0,28735 0,264 1,088 0,277

В группе взрослых осужденных выделены следующие факторы, влияющие на длительность ремиссии: дисфория в структуре первичного патологического влечения (ППВ «дисфория» - Х^, возраст (Х2), выраженность мимики в структуре первичного патологического влечения (ППВ «мимика» - Х3), переход с одного наркотика на другой (смена наркотика - Х4), вес испытуемого (Х5), осуждение по ст. 105 (убийство - Х3), наличие мотива рецидива (Х7), конформность (Х8), наличие полной родительской семьи (Х9). По значению стандартизованных коэффициентов определяли, какие из факторов оказывали наибольшее влияние на длительность ремиссии. Такими факторами оказались дисфория в структуре первичного патологического влечения, вес, возраст осужденного, судимость по ст. 105 УК РФ, наличие мотива рецидива употребления наркотиков.

Анализ результатов, представленных в таблице 16, позволяет сделать следующие выводы. Построенная модель является адекватной, значение статистики Фишера равно Р=2,657 (р<0,002). Регрессионный анализ в качестве факторов, влияющих на длительность ремиссии, выделил следующие: возраст первого употребления наркотиков (X,), возраст начала болезни (Х2), наличие общения с асоциальными личностями (Х3), наличие факта нарушения режима (Х4), полная семья (Х5), судимость по ст. 105 УК РФ (убийство), по ст.

111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) (Х6); факт суицида (Х7), гипоопека (Xg), ППВ «дисфории» (Х9), ППВ «мимики» (Xt1), наличие мотива рецидива (Х10), привлечение ранее к уголовной ответственности (Х12), астеноневротический тип личности

(Х,3).

Длительность ремиссии у несовершеннолетних была тем больше, чем позднее начиналось заболевание. Имели место факт общения несовершеннолетнего с асоциальными личностями, воспитание в неполной семье, раннее первое употребление наркотиков, наличие мотива рецидива, привлечение ранее к уголовной ответственности. Сочетание противоречивых показателей, по-видимому, обусловлено дифференцированным воздействием различных клинических, социальных и психологических факторов на психику подростка, когда переизбыток отрицательной информации приводит к осознанию вреда употребления наркотиков и возникновению внутренних «запретов», «табу» на их употребление, что в результате способствовало формированию более стойкой ремиссии. Длительность ремиссии снижалась, если подросток воспитывался в полной семье, но вид воспитания носил характер гипоопеки, подросток был судим по ст. 105 или 111 УК РФ, имели место суицидальные попытки, выраженный компонент мимики в структуре первичного патологического влечения, более поздний возраст первого употребления наркотиков. В данном случае отсутствовали факторы толерантности к девиантному поведению; и прием наркотика, минуя этап эпизодического употребления, переходил в постоянную форму с прогредиентным течением заболевания. Используя выделенные регрессионным анализом факторы, была создана модель, позволяющая по измеренным значениям выделенных факторов прогнозировать у осужденных длительность ремиссии.

В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имело значение взаимообусловливающее сочетание социально-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Это наличие дисфории (р<0,01), мимических реакций (р<0,02) в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков (р<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (р<0,01), вес, возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Отсутствовала линейная зависимость раннего формирования наркотической зависимости и ряда факторов. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не всегда в дальнейшем способствовали стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствовали прогредиентному течению наркотической зависимости

у подростков и взрослых. Создание математической модели прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости позволило оценить стойкость, качество ремиссии и своевременно назначать адекватные курсы профилактической терапии для предупреждения срывов и рецидивов.

Таким образом, в группе пациентов с аддиктивными формами девиантного поведения преобладали подростки в возрасте 17 лет. Среди биологических факторов, влияющих на формирование ад-диктивного поведения, были наиболее значимы наследственная отягощенность при злоупотреблении алкоголем родителями обследуемых, органическим поражением головного мозга в раннем периоде развития у подростков. К неблагоприятным микросоциально-бытовым факторам относились неправильное воспитание по типу гипоопеки, противоречивые морально-этические семейные нормы поведения родителей, реакции протеста, возникающие в результате нарушения межличностных отношений, незанятость пациентов, криминальное референтное окружение. Как правило, осужденные до совершения правонарушений и преступлений вовлекались в ад-дикцию, быстро достигали максимальной дозы. Они демонстрировали высокий уровень дисфорических реакций и суицидального поведения в период употребления наркотиков.

При проведении катамнестических исследований через год клинически установлено формирование стойкой ремиссии у большинства обследованных, которые в дальнейшем прошли комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий. Стойкость ремиссии подтверждалась отсутствием срывов и рецидивов, в том числе с помощью выборочного ежемесячного тест-контроля на наличие наркотиков в моче. Отмечено, что хуже всего формирование ремиссии происходило у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью и у взрослых осужденных. Для них было характерно отсутствие твердых установок на жизнь без наркотиков, периодическое обострение психопатологической симптоматики, первичного патологического влечения, отсутствие установки на прекращение употребления наркотиков.

В местах лишения свободы, где практически исключен доступ к наркотикам, было организовано постоянное, длительное наблюдение за наркозависимыми лицами. Осуществлялся последовательный переход вынужденной ремиссии в терапевтическую стойкую ремиссию. Параллельно происходило обучение в общеобразовательной школе и трудовое обучение в ПТУ для получения профессии, формирования трудовых навыков, выработки новых социально приемлемых шаблонов поведения.

Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социальных реабилитационных мероприятий позволяет комплекс-38

но решать проблемы реадаптации и ресоциализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у наркозависимых при полном исключении возможности употребления наркотика. В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание необходимо уделять социальной адаптации этих граждан после отбытия срока наказания, в начальный период их пребывания на свободе. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, несомненно, даст положительный эффект на завершающем этапе реабилитации. Заключительным этапом реабилитации должно стать создание промежуточного реабилитационного центра для пребывания наркозависмых после освобождения, с проведением комплекса адаптационных и социальных программ, решением социальных вопросов, организацией обучения и трудоустройства.

выводы

1. Показатели распространенности и заболеваемости наркоманией у осужденных пенитенциарной системы ГУФСИН России многократно превышают аналогичные показатели в общей популяции населения РФ и имеют тенденцию к росту. В динамике за 2005—2008 гг. отмечается рост показателей распространенности наркоманий среди осужденных - прирост составляет 31,0 % (с 12 881,0 до 16 898,2 на 100 тысяч осужденных); у несовершеннолетних за этот период прирост впервые выявленной заболеваемости составляет 34,0 % (с 11 136,4 до 14 960,0 на 100 тысяч осужденных соответственно). В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте - наркомании (39,7 %), на втором - алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости на первом месте также наркомании (39,4 %), на втором - алкоголизм (17,4 %).

2. У осужденных выявлена связь наркотической зависимости с видом преступной деятельности: у несовершеннолетних преобладают насильственные преступления против личности (ст. 105 — убийство и ст. 111 УК РФ - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) - 62,7 %; у взрослых - корыстные преступления, связанные с добыванием средств для получения наркотиков (ст. 158 УК РФ) - 33,9 % и их незаконным оборотом (ст. 228 УК РФ) - 16,6 %.

3. Ведущими социально-психологическими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных являются неполная родительская семья (72,0 %), нарушенные межличностные отношения, включая дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7 %), общение с асоциальными и ранее судимыми личностями (70,6 %). У подростков, зависимых от опиоидов, наиболее высока частота употребления наркотиков среди родственников (23,5 %). В генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых преобладают гедонистические мотивы.

4. Выявлен высокий уровень коморбидной психической патологии у зависимых от наркотиков взрослых осужденных и подростков.

4.1. Диагноз коморбидной психической патологии в виде органического расстройства смешанного генеза (30,0 %), расстройств личности (9,3 %) и умственной отсталости (14,7 %) установлен у 54,0 % несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков. У за-

висимых от каннабиноидов и опиоидов несовершеннолетних преобладает органическое расстройство смешанного генеза (30,7 и 35,2 %); у несовершеннолетних осужденных с полинаркотической зависимостью органическое расстройство смешанного генеза диагностировано в 24,3 %, умственная отсталость - в 22,0 %.

4.2. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (40,9 %), диагностируются органическое расстройство смешанного генеза (27,8 %), расстройства личности (9,7 %) и умственная отсталость (3,4 %).

5. Изменение иммунологических и гематологических показателей отражает развитие латентного воспалительного процесса, иммунологической недостаточности, которые в определенной степени влияют на характер течения ремиссии у осужденных с наркотической зависимостью. Клинические признаки иммунологической недостаточности в виде инфекционного или аллергического синдромов имеются у 47,2 % осужденных, причем треть случаев сопряжена с вирусными гепатитами. Уровень кортизола выше, а интерлейкина-2 ниже в группе взрослых осужденных, что отражает более выраженные, стойкие патогенетические нарушения систем психофизиологической адаптации.

6. Кластерный анализ результатов экспериментально-психологического исследования подростков выявил неоднородность изучаемого контингента и позволил сформировать паттерны личностных характеристик и поведенческих особенностей несовершеннолетних правонарушителей, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии: «демонстративно-ипохондричных», судимых за грабеж; «личностно-дисгармоничных», большинство которых судимо за убийство; «социально-дезадаптированных», совершавших преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к которым применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств; «тревожно-импульсивных», наиболее часто судимых за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего (за кражу были судимы подростки всех групп). В актуальном эмоциональном состоянии несовершеннолетних, отбывающих срок наказания в условиях колонии, доминировали склонность к тревоге и болезненная реакция на замечаемые отрицательные сигналы в сочетании с высокой потребностью во внимании, признании и демонстративном поведении.

7. Особенностью ремиссии наркотической зависимости в пенитенциарных условиях является её вынужденный характер, связанный с отсутствием доступа к наркотикам. Клиническая динамика

становления ремиссии у осужденных имеет этапный характер. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподоб-ной симптоматики с выраженностью дисфории и мимических реакций. На втором этапе (постабстинентный синдром) происходят снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В отдаленном периоде формируется третий этап с затяжным волнообразным течением, доминированием астенической и ипохондрической симптоматики, дисфорическими эпизодами, частыми приступами обострения первичного патологического влечения и выраженной анозогнозией.

8. Ведущую роль в процессе достижения стойких ремиссий при наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в условиях пенитенциарной системы играет степень выраженности психопатологических симптомов - аффективных нарушений и дисфорических эпизодов в структуре первичного патологического влечения к наркотику, личностных особенностей (астенонев-ротический или гипертимный тип акцентуации характера), длительности и тяжести абстинентного синдрома. У осужденных на этапе течения абстиненции более характерны выраженные психопатологические симптомы, чем соматовегетативные.

9. При вынужденной ремиссии происходит сублимация первичного патологического влечения к наркотикам в викарные формы ад-диктивного поведения: чифиризм (наиболее интенсивный вариант викарного злоупотребления, являющийся токсикологической и психопатологической характеристикой трансформации патологического влечения к наркотикам), немедицинское употребление анальгетиков и транквилизаторов.

9.1. Для зависимых от опиоидов характерна субстанционная форма аддиктивного поведения в виде поиска и употребления анальгетиков, прочих медицинских препаратов (41,2 %) либо употребления отвара крепкого чая (чифира) - в 11,8 %.

9.2. При полинаркотической зависимости субстанционная форма аддиктивного поведения проявляется в переходе на употребление чифира (43,9 %) либо поиске и попытках употребления лекарственных препаратов.

9.3. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминает показатели в группе несовершеннолетних осужденных, зависимых от опиоидов. Ведущей формой является субстанционная (59,1 %) - поиск и попытки употребления лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира.

9.4. Немедицинское употребление анальгетиков, транквилизаторов, превышающее среднетерапевтические дозы, сопровождающееся выраженной поисковой активностью, характеризуется про-трагированным характером абстинентного синдрома (до 7—10 дней), затяжным ремиттирующим характером течения постабстинентного периода, преобладанием психопатологического компонента над соматовегетативным.

9.5. Для несовершеннолетних осужденных, зависимых от канна-биноидов, наиболее характерны несубстанционные викарные формы аддиктивного поведения: трудоголизм (24,0 %), творческие увлечения (18,7 %).

10. В результате клинико-математического регрессионного анализа симптоматики формирования и течения наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений создана модель прогнозирования длительности ремиссии у осужденных. В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имеет значение взаимозависимое сочетание клинико-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии: дисфорическая симптоматика (р<0,001), мимическое невербальное сопровождение первичного патологического влечения к ПАВ (р<0,022), ранний возраст начала употребления наркотиков (р<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (р<0,007), вес и возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Выявление признаков иммунологической недостаточности (р<0,05) и высокого уровня агрессивности (р<0,003) использовано для разработки экспресс-метода прогноза стойкости ремиссии.

10.1. Среди факторов, влияющих на длительность ремиссии у несовершеннолетних, имеют значение следующие: возраст первого употребления наркотиков, возраст начала болезни, общение с асоциальными личностями, нарушения режима, судимость по ст. 105, 111 УК РФ (убийство, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего), суицидальная попытка в анамнезе, гипоопека в родительской семье, дисфория и мимические реакции в структуре первичного патологического влечения, наличие мотива рецидива употребления наркотиков, правонарушения в прошлом, тип акцентуации характера.

10.2. Отсутствует линейная зависимость ряда факторов и раннего формирования наркотической зависимости. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не обязательно в дальнейшем способствуют стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствуют прогредиентному течению наркотической зависимости у подростков. Длительность ремиссии снижается, если

вид воспитания носил характер гипоопеки, несовершеннолетний судим по ст. 105 или 111 УК РФ, отмечались суицидальные попытки в анамнезе, выражена симптоматика мимического сопровождения в структуре первичного патологического влечения к ПАВ.

10.3. Длительная ремиссия прогнозируется у подростков с низким уровнем агрессивности и астеноневротическом типом личности, отсутствием судимости за насильственные преступления против личности по ст. 105, 111 УК РФ. Наиболее проблемными в плане достижения стойкой ремиссии являются подростки с возбудимым и неустойчивым типами акцентуации характера, агрессивными формами поведения и влиянием асоциальных лиц в преморбиде.

11. Специфика условий пенитенциарных учреждений позволяет проводить терапевтические и реабилитационные мероприятия в полном объеме и на протяжении длительного периода. Разработанные с учетом пенитенциарных условий комплексные программы терапии и реабилитации включают терапевтические, образовательные, социальные, психологические блоки и профессиональное обучение в системе замкнутого цикла. Одновременное применение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с использованием гештальтерапии, когнитивно-поведенческой, позитивной и кпиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии. Применение разработанных программ позволило сформировать ремиссию у несовершеннолетних осужденных в 89,5 % случаев; у взрослых осужденных с учетом тяжести и длительности течения наркотической зависимости стойкая ремиссия сформирована в 55,8 %. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых - имели место в 1,6 % случаев. Для завершающего этапа реабилитации необходимо создание специализированных центров постпенитенциарной реабилитации освобождающихся.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гусев, С. И. Татуировки как клиническая особенность при расстройствах личности у преступников / С. И. Гусев, А. А. Корнилов, Н. А. Бохан // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. -№ 2. - С. 36—38.

2. Гусев, С. И. Об адекватности приговора суда в части назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - № 3. - С. 36—38.

3. Гусев, С. И. Фитотерапия в комплексной реабилитации больных наркоманией : метод, рекомендации / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева. -Кемерово, 2002. - 14 с.

4. Гусев, С. И. Клиника ремиссии опийной наркомании в условиях пенитенциарных учреждений / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева П Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 2. - С. 30—32.

5. Гусев, С. И. К вопросу о субкультуральных особенностях психических расстройств у криминальных личностей / С. И. Гусев Н Медицина в Кузбассе. - 2003. - Спецвыпуск № 3. - С. 197—198.

6. Гусев, С. И. Особенности нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных лиц в пенитенциарных условиях У О. Д. Бородкина, А. А. Корнилов, С. И. Гусев // Медицина в Кузбассе. - 2003. - № 3. -С. 17—20.

7. Гусев, С. И. Аффективные расстройства у несовершеннолетних преступников-потребителей ПАВ, совершивших тяжкие преступления / А. Ф. Аболонин, С. И. Гусев, И. В. Жукова и др. // Материалы Междунар. научно-практ. конф. психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2004. - С. 7—11.

8. Гусев, С. И. Лечебно-реабилитационные мероприятия для лиц с наркозависимостью / С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева // Ведомости уголовно-исполнительной системы. - М., 2004. - № 4. - С. 19—20.

9. Гусев, С. И. Вопросы и проблемы лечения наркозависимых в учреждениях уголовно-исполнительной системы / А. С. Кононец, О. И. Трифонов, С. И. Гусев и др. // Преступление и наказание. - М., 2004. - № 6. - С. 52—53.

10. Гусев, С. И. Клинико-лабораторный анализ отклоняющегося поведения в подростково-юношеском возрасте / Т. И. Невидимова, А. И. Мандель, И. В. Баранов и др. И Психические нарушения в дет-ско-подростковом возрасте : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2004. - С. 148—149.

11. Гусев, С. И. Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, И. А. Жукова и др. II Психические нарушения в детско-подростковом возрасте : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2004. - С. 174—176.

12. Гусев, С. И. Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях) / Н. А. Бохан, С. И. Гусев, А. Ф. Аболонин и др. I под ред. Н. А. Бохана. - Томск, 2004. - 42 с.

13. Гусев, С. И. Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики) / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, С. И. Гусев и др. / под ред.

B. Я. Семке. - Томск, 2004. - 42 с.

14. Гусев, С. И. Лечение и реабилитация наркозависимых в учреждениях уголовно-исполнительной системы Кемеровской области /

C. И. Гусев, Г. Я. Снигирева II Эффект, способы борьбы с наркоманией, контроля за оборотом наркот. средств и психотропных веществ : межрегион, научно-практ. семинар. - Кемерово, 2004. - С. 32—33.

15. Гусев, С. И. Назначение обязательного лечения при алкогольной и наркотической зависимости в пенитенциарных учреждениях / С. И. Гусев, О. И. Трифонов, Г. Я. Снигирева И Ведомственная медицина и практика : сб. тез. 2-й научно-практ. конф. - Кемерово, 2005. - С. 85—86.

16. Гусев, С. И. Сенсорные отклонения как фактор риска зависимого поведения у подростков. / Т. И. Невидимова, Н. Н. Найденова, С. И. Гусев и др. IIXIV съезд психиатров России : материалы. - М., 2005.-С. 212.

17. Гусев, С. И. Личностные особенности несовершеннолетних правонарушителей с аддиктивными формами поведения / А. И. Мандель, И. А. Жукова, С. И. Гусев // XIV съезд психиатров России : материалы. - М„ 2005. - С. 311.

18. Гусев, С. И. Теоретические и практические аспекты терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью I А. С. Коно-нец, О. И. Трифонов, С. И. Гусев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 1. - С. 46—49.

19. Гусев, С. И. Показатели эффективности терапии наркотической и алкогольной зависимости в пенитенциарных учреждениях / С. И. Гусев II Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 4. - С. 96—97.

20. Гусев, С. И. Социально-психологические детерминанты делин-квентных форм поведения при аддиктивных состояниях / С. И. Гусев, А. И. Мандель, Н. А. Бохан, А. Ф. Аболонин, С. И. Гусев, И. А. Жукова // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2006. -Т. XII, № 1. - С. 63—67.

21. Гусев, С. И. Применение Энериона для лечения астенических состояний в период длительных ремиссий опийной наркомании у осужденных подростков / С. И. Гусев, О. И. Трифонов, Г. Я. Снигирева II Вопросы наркологии. - 2005. - № 6. - С. 21—28.

22. Гусев, С. И. Психологические особенности наркотической аддикции у несовершеннолетних правонарушителей / А. Ф. Аболонин, Н. А. Бохан, С. И. Гусев II Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока : тез. научно-практ. конф. - Томск, 2006. — С. 6.

23. Гусев, С. И. Характеристика показателей окислительного стресса улиц с психическими расстройствами, находящихся в условиях пенитенциарных учреждений / С. С. Теровский, Г. Я. Снигирева, С. И. Гусев, В. В. Сафиуллина, А. С. Криковцов, С. А. Иванова // Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока : тез. научно-практ. конф. - Томск, 2006. - С. 281—283.

24. Гусев, С. И. Медицинские и социальные аспекты терапии алкогольной и наркотической зависимостей в пенитенциарных условиях / В. Я. Семке., Н. А. Бохан, С. И. Гусев, А. И. Мандель, Г. Я. Снигирева, О. И. Трифонов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2006. -№3.- С. 114—117.

25. Гусев, С. И. Влияние алкогольного и наркотического опьянения на проявление агрессии и реализацию преступного поведения / В. Я. Семке, С. И. Гусев, О. И. Трифонов, Г. Я. Снигирева // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Томск; Новосибирск, 2006. - С. 147—154.

26. Гусев, С. И. Оценка свободнорадикального окисления и антиокси-дантной защиты у лиц с психическими расстройствами, находящихся в условиях пенитенциарной системы / С. С. Теровский, Г. Я. Снигирева, С. И. Гусев, Ю. О. Романько, В. В. Сафиуллина, А. С. Криковцов, С. А. Иванова II Агрессия и психическое здоровье населения Сибири : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Томск; Новосибирск, 2006. - С. 183—186.

27. Гусев, С. И. Клинические особенности течения длительной ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных / О. И. Трифонов, С. И. Гусев И Актуальные вопросы здравоохранения: проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» : материалы 5-й научно-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 180—182.

28. Гусев, С. И. Пенитенциарная психология и психопатология : рук-во в 2-х т. / В. Я. Семке, С. И. Гусев, Г. Я. Снигирева / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. - М.; Томск; Кемерово, 2007. -(Т. 1.576 е.; Т. 2. 538 е.).

29. Гусев, С. И. Особенности социально-трудовой реабилитации осужденных зависимых от алкоголя и наркотиков / О. И. Трифонов, С. И. Гусев II Ает. вопр. психиатрии и наркологии : материалы XIII науч. отчет, сессии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2007. - С. 187—190.

30. Гусев, С. И. Социальные и клинические особенности формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних преступников / О. И. Трифонов, С. И. Гусев II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 3. - С. 80—83.

31. Гусев, С. И. Организация лечебно-трудовой терапии в лечебно-исправительном учреждении для осужденных с психической и ад-диктивной патологией / Г. Я. Снигирева, С. И. Гусев I под ред. А. С. Криковцова. - Кемерово, 2007. - 16 с.

32. Гусев, С. И. Диагностика и терапия психосоматической патологии в ремиссии наркоманий у осужденных с использованием АПК «ИМЕДИС-ЭКСПЕРТ» / С. И. Гусев, О. И. Трифонов, О. М. Лончаков, В. М. Крук // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии : материалы14-й междунар. конф. - М„ 2008. - Ч. 2. - С. 212—219.

33. Гусев, С. И. Психологическая детерминация противоправной деятельности / В. Я. Семке, С. И. Гусев // Психическое здоровье. - 2008. -№2.-С. 67—71.

34. Гусев, С. И. Психология криминальной среды и преступных групп / С. И. Гусев, В. Я. Семке II Психическое здоровье. - 2008. - № 3. -С. 75—79.

35. Гусев, С. И. Медицинские и юридические аспекты оценки состояния алкогольного, наркотического опьянения у подследственных и осужденных I С. И. Гусев II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2008.-№ 2.-С. 131—133.

36. Гусев, С. И. Теория и практика добровольного и обязательного лечения осужденных с алкогольной и наркотической зависимостью / О. И. Трифонов, С. И. Гусев II Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)» : материалы общерос. конф. - М., 2008. - С. 336—337.

37. Гусев, С. И. Медицинские и психологические особенности биорезонансной диагностики и терапии в условиях пенитенциарных учреждений: монография / С. И. Гусев, В. М. Крук, О. И. Трифонов / под ред. А. С. Кононца, Г. И. Семикина. - М., 2008. - 333 с.

38. Гусев, С. И. Стероиды и агрессия у пациентов с психическими расстройствами в условиях пенитенциарных учреждений / С. А. Иванова, Н. А. Бохан, В. Я. Семке, С. И. Гусев, А. С. Криковцов // Судебная и социальная психиатрия. - 2008. - № 2 (7). - С. 9—12.

39. Гусев, С. И. Некоторые аспекты принудительного, обязательного и добровольного лечения осужденных с алкогольной и наркотической зависимостью / С. И. Гусев // Судебная психиатрия. Пенитенциарная психиатрия и психология / под ред. Т. Б. Дмитриевой. - М., 2009. - Вып. 6. - С. 61—79.

40. Гусев, С. И. Содержание стероидных гормонов у лиц с агрессивным поведением, находящихся в условиях пенитенциарной системы /

B. А. Стояк, С. И. Гусев, Н. А. Бохан, С. А. Иванова // Охрана психического здоровья работающего населения России : тез. Всерос. конф. - Кемерово, 2009. - С. 246—248.

41. Гусев, С. И. Особенности формирования и динамики наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых преступников /

C. И. Гусев II Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социальный, социально-демографический, превентивный аспекты : материалы межрегион, научно-практ. конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2009. - С. 72—73.

42. Gusev, S. Steroid hormones and aggression in alcohol dépendent patients in the conditions of social isolation patients / S. Ivanova, V. Stoyak, S. Gusev, N. Bokhan // The World J. of Biol. Psych. - Suppl.

- Abstracts of the 9m World Congress of Biological. - Paris, France, 2009. - P. 200.

43. Гусев, С. И. Модель прогноза ремиссии наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений / С. И. Гусев, Н. А. Бохан, А. И. Мандель, Е. С. Каган // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5. - С. 48—52.

44. Гусев, С. И. Особенности диагностики, терапии алкогольной и наркотической зависимости у осужденных в пенитенциарных условиях / О. И. Трифонов, С. И. Гусев //1 Рос. нац. конгр. по наркологии с междунар. участием: материалы. - М., 2009. - С. 121—122.

45. Гусев, С. И. Тендерные особенности иммунофизиологических взаимосвязей при формировании расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ / Е. И Батухтина, Д. Н. Коконова, Т. И. Невидимова, Т. П. Ветлугина, Н. А. Бохан, С. И. Гусев, Н. П. Кокорина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2009.- №6. -С. 32—35.

46. Гусев, С. И. Заболеваемость наркоманиями в общей популяции населения и у осужденных в условиях пенитенциарных учреждений / С. И. Гусев II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010.

- № З.-С. 59—61.

Подписано к печати 13.09.2010 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 788.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Все больше потребителей и зависимых от наркотиков совершают преступления и поступают в пенитеициарные учреждения (Агаларзаде А. 3., 1990, 1996; Атонян Ю. М., Гульдан В. В., 1991; Гречаная Т. Б., Врублевский А. Г., Егоров В. Ф., 1995; Кошкина Е. Л., 1997; Гришко Л. С., 2001; Игонин А. Л., 2003; Диденко А. В., Семке В. Я., Аксенов М. М., 2008; Дмитриева Т. Б., Клименко Т. В., 2008; Трифонов О. И., 2008). При отсутствии лечения они продолжают употребление наркотиков после освобождения из мест лишения свободы. Отечественные и зарубежные исследователи рассматривают различные аспекты ремиссии, процесс формирования, причины срывов и рецидивов (Рохлина М. Л., Воронин К. Э., 1991; Пятницкая И. Н., 1994; Овчинников А. А. и др., 2003; Ма-кушкин Е. В. И др., 2004; Клименко Т. В., 2009; Sanchez Ramos J. R., 1993; Connors Gerard J. et al., 1996; Llorente-del-Pozo J. et al., 1998). В связи с этим актуализируются проблемы организации обязательного (принудительного) лечения наркологических больных, совершивших уголовно-наказуемые деяния (Дмитриева Т. Б., Шевцова Ю. Б., 2009; Чернобровкина Т. В., 2009). При этом практически нет сведений о разработке индивидуальных программ терапии и реабилитации наркозависимых осужденных, не отражена клиническая динамика ремиссии наркоманий в условиях длительного вынужденного прекращения употребления наркотиков.

Отсутствуют описания клинических проявлений изменений личности у осужденных с разными формами наркомании. Сравнительные комплексные исследования изменений личности, медицинских и социальных последствий характерологических девиаций у подростков и взрослых осужденных в условиях изоляции при отбывании срока наказания за совершенные преступления единичны (Незнанов Н. Г., Соловьева С. Л., 1996; Балашов П. П., Ми-невич Н.А., Кадочникова С. В., 2002; Обросов И. Ф., 2003; Кривулин Е. Н., 2004; Семке В. Я. и др., 2007). Имеются лишь отдельные работы с указаниями на роль тех или иных факторов в формировании медико-социальных последствий заболевания (Чирко В. В., 2001; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Обросов И. Ф., 2003; Блэкборн Р., 2004; Бохан Н. А. и др., 2006).

Распространенность наркологической патологии среди несовершеннолетних увеличивается в последние годы (Селедцов А. М., Кокорина Н. П., Лопатин А. А. и др., 2002; Бохан Н. А., Семке В. Я., Мандель А. И., 2006; Кошкина Е. А., Вышинский К. В., Павловская Н. И. и др., 2009). Среди факторов, сопровождающих аддиктивное поведение подростков, наиболее выраженная взаимосвязь прослеживается с антисоциальным поведением (Худяков А. Ф., 2000; Надеждин А. В., 2003; Колосов Р. А., Сидоров П. И. и др., 2004; Масагутов Р. М., Ениколопов С. Н., 2004). Помещение подростков в пенитенциарное учреждение является стрессогенной ситуацией и может приводить к расстройствам адаптации, агрессивному и аутоагрессивному поведению (Дозорцева Е. Г., 2000; Миневич Н. А., 2002; Рыбалко М. И. и др., 2003; Сирота Н. А. и др., 2003; Цыганков Б. Д. и др., 2003; Игонин А. Л. и др., 2004; Семке В. Я., Диденко А. В., 2009).

В период после прекращения приема наркотиков наиболее часто срывы и рецидивы возникают в первый год (Дмитриева Т. Б. и др., 2000; Мандель А. И., 2000; Бохан Н. А. и др., 2004; Лопатин Д. В., Ялтонский В. М., 2008; Винникова М. А., 2009). Отсутствие научных разработок для реализации программ реабилитации создает сложности в определении наиболее эффективных методик терапии и реабилитации в условиях пенитенциарных учреждений. Это связано с необходимостью учитывать специфику криминального контингента осужденных, социально-психологические и субкульту-ральные особенности личности осужденного, наследственную отягощенность и сопутствующую соматическую патологию, которая выявляется именно на отдаленном этапе ремиссии.

Существующее противоречивое отношение к принудительному лечению алкоголизма и наркомании, в том числе и выраженное в официальных документах, сказывается на формировании индивидуальных программ терапии и реабилитации. В УК РФ от 1997 г. было введено расширение практики применения принудительного лечения от алкоголизма, наркомании, но через непродолжительное время внесены новые поправки в УК РФ с отменой принудительного лечения алкоголизма и наркомании, что характеризует крайние позиции (Корчагина Г. А., 2000; Должанская Н. А. и др., 2002; Датий А. В. и др., 2004; Кононец А. С., Макушкин Е. В., Игонин А. Л., Клименко Т. В., 2004; Кошкина Е. А., Паронян И. Д., Валькова У. В., 2009).

При введении в практику обязательного лечения при наркомании (УИК РФ 1997 г. ст. 18, пункт 3) и до настоящего времени имеется незначительное число работ по научно-практической оценке назначения, продления, прекращения и эффективности обязательного лечения в пенитенциарных условиях. Необходим поиск новых научно обоснованных программ терапии и реабилитации с использованием различных факторов мотивации отказа от потребления наркотиков и начала терапии. Изучение отдаленного этапа ремиссии позволит выявить ведущие факторы, имеющие значение в предотвращении срывов и рецидивов, коррекции личностных изменений и формировании установок на жизнь без наркотиков.

Цель исследования — установить клинические, патогенетические и социально-психологические закономерности динамики наркоманий у осужденных, особенности формирования ремиссий, терапии и реабилитации в условиях пенитенциарных учреждений.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемости и распространенности наркоманий у несовершеннолетних и взрослых осужденных в пенитенциарных учреждениях, в общей популяции населения Кемеровской области и России.

2. Изучить роль патогенетических, клинико-психопатологических и личностных особенностей в процессе формирования ремиссий при наркоманиях у несовершеннолетних и взрослых осужденных.

3. Выявить закономерности развития и особенности клинического течения наркоманий у несовершеннолетних и взрослых осужденных в зависимости от этапов и вариантов формирования ремиссий в условиях пенитенциарных учреждений.

4. Определить прогностические критерии длительности ремиссии при наркотической зависимости и создать клинико-математическую модель прогноза у несовершеннолетних и взрослых осужденных в воспитательной колонии и колонии особого режима.

5. Разработать комплексные лечебно-реабилитационные программы для осужденных с наркотической зависимостью с учетом условий пенитенциарных учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и распространенность наркоманий у осужденных имеют высокие уровни коморбидности с психической патологией, кратно превышают показатели в общей популяции населения РФ, Кемеровской области и имеют тенденцию к росту. Несовершеннолетние осужденные характеризуются большей распространенностью зависимости от каннабиноидов с дальнейшим развитием полинаркотизма, а для взрослых осужденных характерна монозависимость от опиоидов.

2. Ремиссии при наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений имеют определенные закономерности формирования (стойкая, вынужденная, ремиссия), трехэтапный характер течения, который определяется вынужденным отказом от употребления наркотиков, выраженностью и торпидным характером психических и поведенческих расстройств, облигатностью условий пребывания в пенитенциарном учреждении (сексуальная, сенсорная депривация, агрессивная среда, криминальное окружение, вызванные режимом содержания ограничения).

3. В период формирования ремиссии изменение иммунологических и гематологических показателей отражает наличие латентного воспалительного процесса на фоне иммунологической недостаточности, что влияет на динамику и длительность ремиссии.

4. Прогностическими критериями длительности ремиссии у осужденных являются наличие дисфории, мимических реакций в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков, судимость по ст. 105, 111 УК РФ, вес, возраст осужденного, иммунологическая недостаточность, высокий уровень агрессивности. На основании их выявления разработана клинико-математическая модель прогноза, которая позволяет дифференцировать комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия и сформировать стойкую ремиссию у подростков и взрослых осужденных в условиях пенитенциарных учреждений.

Научная новизна. Впервые определены закономерности клинической динамики, роль социально-биологических и психологических факторов, влияющих на формирование и течение ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в пенитенциарных условиях. Установлена ведущая роль социальных, психологических и клинико-психопатологических симптомов (отсутствие аффективных нарушений в структуре первичного патологического влечения, дисфорических эпизодов, слабая выраженность психопатологических симптомов и кратковременность течения абстинентного синдрома), личностных особенностей (преморбидный астеноневротический или гипертимный тип личности) в процессе формирования наркотической зависимости у преступников и достижения стойких ремиссий у осужденных. Выявлено, что в генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних преобладают социально-психологические факторы с гедонистическими мотивами наркотизации, у взрослых на фоне относительной социальной адаптации также выражен гедонистический мотив наркотизации. Установлены специфические клинические и социальнопсихологические особенности формирования ремиссии при наркотической зависимости в пенитенциарных условиях.

Впервые выделены этапы формирования ремиссии наркотической зависимости у осужденных, которые находятся в зависимости от вида и продолжительности употребления наркотиков, наличия коморбидной психической патологии: начальный этап вынужденной ремиссии при воздержании от потребления наркотиков до 1 года; этап формирующейся ремиссии при сроке воздержания от наркотиков от 1 года до 3 лет; этап стойкой ремиссии от 3 до 5 лет и более.

Впервые с помощью множественного линейного регрессионного анализа определена возможность прогнозирования длительности ремиссии наркотической зависимости у осужденных.

Результаты комплексного клинико-психологического исследования являются основой дифференцированного подхода к индивидуальным проявлениям, аффективным и поведенческим особенностям личности в условиях пенитенциарных учреждений для разработки методов ресоциализации несовершеннолетних правонарушителей, профилактики рецидивной преступности и медицинской реабилитации подростков и взрослых с противоправным поведением.

Разработаны дифференцированные, научно обоснованные программы терапии и реабилитации при наркотической зависимости у осужденных в период отбывания срока наказания, позволяющие предупредить срывы, снизить рецидивную преступность, повысить качество социально-психологической адаптации и процесс социализации в пенитенциарных условиях и после освобождения.

Практическая значимость. Применение результатов комплексного исследования в практической работе врачей ФСИН позволяет повысить качество и эффективность диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий при наркотической зависимости у осужденных. Выявленные особенности формирования и клинического течения ремиссий с последовательным этапным развитием психопатологических симптомов позволяют определить критерии и группы риска, своевременно предупредить возникновение срывов и рецидивов и сформировать качественную стойкую ремиссию. Выделение критериев эффективности терапии и стойкости ремиссии при наркотической зависимости позволяет определить объем терапевтических и реабилитационных мероприятий, показания к психофармакотерапии, к назначению и прекращению добровольного, обязательного лечения с решением вопросов о необходимости прекращения или продолжения диспансерного наблюдения после освобождения из мест лишения свободы. Создание модели прогноза длительности ремиссии позволяет проводить комплекс целевых профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий. Изданы и внедрены в практику методические рекомендации с описанием особенностей формирования наркотической зависимости и состояний ремиссии у несовершеннолетних и взрослых осужденных.

Применение разработанных программ позволило сформировать стойкую ремиссию у несовершеннолетних (89,5 %) и взрослых (55,8 %) осужденных. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых имели место в 1,6 % случаев. Полученные результаты работы с зависимыми от наркотиков осужденными могут быть использованы в условиях пенитенциарных учреждений с разными видами режима содержания, в наркологических диспансерах органов здравоохранения и реабилитационных центрах с целевым применением программ в зависимости от стадии ремиссии и наличия сопутствующей психической патологии.

Внедрение результатов. Результаты внедрены в практику медицинских учреждений ФСИН России, психиатрических и наркологических учреждений Кемеровской области, НИИ ФСИН России, Томского филиала Кузбасского института ФСИН России. Внедрены методические рекомендации «Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ» (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях), «Эмоционально-личностные особенности подростков с противоправным поведением (особенности психологической диагностики)». Основные положения применяются в практической работе врачей и психологов исправительных учреждений ФСИН России. Получена приоритетная справка на изобретение № 2010132021 от 29.07. 2010 «Способ оценки риска рецидива синдрома наркотической зависимости после вынужденного воздержания от наркотиков у несовершеннолетних лиц мужского пола».

Апробаъщя работы. Основные положения исследования изложены на Первом Всероссийском совещании главных психиатров территориальных органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ (Москва, 2004); XII Отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты эк-зогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Пятой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово 2007); XIII научной отчетной сессии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); 14-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2008); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения

России» (Кемерово, 2009); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); Первом Российском национальном конгрессе по наркологии (Москва, 2009); 15-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2010).

Публикации. Основные материалы исследования изложены в 46 печатных работах, из них 13 — в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 349 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 331 источник (207 отечественных и 124 иностранных). Работа иллюстрирована 93 таблицами и 33 рисунками.

выводы

1. Показатели распространенности и заболеваемости наркоманией у осужденных пенитенциарной системы ГУФСИН России многократно превышают аналогичные показатели в общей популяции населения РФ и имеют тенденцию к росту. В динамике за 2005—2008 гг. отмечается рост показателей распространенности наркоманий среди осужденных — прирост составляет 31,0 % (с 12 881,0 до 16 898,2 на 100 тысяч осужденных); у несовершеннолетних за этот период прирост впервые выявленной заболеваемости составляет 34,0 % (с 11 136,4 до 14 960,0 на 100 тысяч осужденных соответственно). В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте — наркомании (39,7 %), на втором - алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости на первом месте также наркомании (39,4 %), на втором — алкоголизм (17,4 %).

2. У осужденных выявлена связь наркотической зависимости с видом преступной деятельности: у несовершеннолетних преобладают насильственные преступления против личности (ст. 105 - убийство и ст. 111 УК РФ — умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) - 62,7 %; у взрослых — корыстные преступления, связанные с добыванием средств для получения наркотиков (ст. 158 УК РФ) - 33,9 % и их незаконным оборотом (ст. 228 УК РФ) -16,6 %.

3. Ведущими социально-психологическими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных являются неполная родительская семья (72,0 %), нарушенные межличностные отношения, включая дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7 %), общение с асоциальными и ранее судимыми личностями (70,6 %). У подростков, зависимых от опиоидов, наиболее высока частота употребления наркотиков среди родственников (23,5 %). В генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых преобладают гедонистические мотивы.

4. Выявлен высокий уровень коморбидной психической патологии у зависимых от наркотиков взрослых осужденных и подростков.

4.1. Диагноз коморбидной психической патологии в виде органического расстройства смешанного генеза (30,0 %), расстройств личности (9,3 %) и умственной отсталости (14,7 %) установлен у 54,0 % несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков. У зависимых от каннабиноидов и опиоидов несовершеннолетних преобладает органическое расстройство смешанного генеза (30,7 и 35,2 %); у несовершеннолетних осужденных с полинаркотической зависимостью органическое расстройство смешанного генеза диагностировано в 24,3 %, умственная отсталость - в 22,0 %.

4.2. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (40,9 %), диагностируются органическое расстройство смешанного генеза (27,8 %), расстройства личности (9,7 %) и умственная отсталость (3,4 %).

5. Изменение иммунологических и гематологических показателей отражает развитие латентного воспалительного процесса, иммунологической недостаточности, которые в определенной степени влияют на характер течения ремиссии у осужденных с наркотической зависимостью. Клинические признаки иммунологической недостаточности в виде инфекционного или аллергического синдромов имеются у 47,2 % осужденных, причем треть случаев сопряжена с вирусными гепатитами. Уровень кортизола выше, а интер-лейкина-2 ниже в группе взрослых осужденных, что отражает более выраженные, стойкие патогенетические нарушения систем психофизиологической адаптации.

6. Кластерный анализ результатов экспериментально-психологического исследования подростков выявил неоднородность изучаемого контингента и позволил сформировать паттерны личностных характеристик и поведенческих особенностей несовершеннолетних правонарушителей, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии: «демонстративно-ипохондричных», судимых за грабеж; «личностно-дисгармоничных», большинство которых судимо за убийство; «социально-дезадаптированных», совершавших преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к которым применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств; «тревожно-импульсивных», наиболее часто судимых за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего (за кражу были судимы подростки всех групп). В актуальном эмоциональном состоянии несовершеннолетних, отбывающих срок наказания в условиях колонии, доминировали склонность к тревоге и болезненная реакция на замечаемые отрицательные сигналы в сочетании с высокой потребностью во внимании, признании и демонстративном поведении.

7. Особенностью ремиссии наркотической зависимости в пенитенциарных условиях является её вынужденный характер, связанный с отсутствием доступа к наркотикам. Клиническая динамика становления ремиссии у осужденных имеет этапный характер. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики с выраженностью дисфории и мимических реакций. На втором этапе (постабстинентный синдром) происходят снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В отдаленном периоде формируется третий этап с затяжным волнообразным течением, доминированием астенической и ипохондрической симптоматики, дисфорически-ми эпизодами, частыми приступами обострения первичного патологического влечения и выраженной анозогнозией.

8. Ведущую роль в процессе достижения стойких ремиссий при наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в условиях пенитенциарной системы играет степень выраженности психопатологических симптомов - аффективных нарушений и дисфорических эпизодов в структуре первичного патологического влечения к наркотику, личностных особенностей (астеноневротический или гипертимный тип акцентуации характера), длительности и тяжести абстинентного синдрома. У осужденных на этапе течения абстиненции более характерны выраженные психопатологические симптомы, чем соматовегетативные.

9. При вынужденной ремиссии происходит сублимация первичного патологического влечения к наркотикам в викарные формы аддиктивного поведения: чифиризм (наиболее интенсивный вариант викарного злоупотребления, являющийся токсикологической и психопатологической характеристикой трансформации патологического влечения к наркотикам), немедицинское употребление анальгетиков и транквилизаторов.

9.1. Для зависимых от опиоидов характерна субстанционная форма аддиктивного поведения в виде поиска и употребления анальгетиков, прочих медицинских препаратов (41,2 %) либо употребления отвара крепкого чая (чифира) - в 11,8 %.

9.2. При полинаркотической зависимости субстанционная форма аддиктивного поведения проявляется в переходе на употребление чифира (43,9 %) либо поиске и попытках употребления лекарственных препаратов.

9.3. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминает показатели в группе несовершеннолетних осужденных, зависимых от опиоидов. Ведущей формой является субстанционная (59,1 %) - поиск и попытки употребления лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира.

9.4. Немедицинское употребление анальгетиков, транквилизаторов, превышающее среднетерапевтические дозы, сопровождающееся выраженной поисковой активностью, характеризуется протрагированным характером абстинентного синдрома (до 7—10 дней), затяжным ремиттирующим характером течения постабстинентного периода, преобладанием психопатологического компонента над соматовегетативным.

9.5. Для несовершеннолетних осужденных, зависимых от каннабинои-дов, наиболее характерны несубстанционные викарные формы аддиктивного поведения: трудоголизм (24,0 %), творческие увлечения (18,7 %).

10. В результате клинико-математического регрессионного анализа симптоматики формирования и течения наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений создана модель прогнозирования длительности ремиссии у осужденных. В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имеет значение взаимозависимое сочетание клинико-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии: дисфорическая симптоматика (р<0,001), мимическое невербальное сопровождение первичного патологического влечения к ПАВ (р<0,022), ранний возраст начала употребления наркотиков (р<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (р<0,007), вес и возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Выявление признаков иммунологической недостаточности (р<0,05) и высокого уровня агрессивности (р<0,003) использовано для разработки экспресс-метода прогноза стойкости ремиссии.

10.1. Среди факторов, влияющих на длительность ремиссии у несовершеннолетних, имеют значение следующие: возраст первого употребления наркотиков, возраст начала болезни, общение с асоциальными личностями, нарушения режима, судимость по ст. 105, 111 УК РФ (убийство, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего), суицидальная попытка в анамнезе, гипоопека в родительской семье, дисфория и мимические реакции в структуре первичного патологического влечения, наличие мотива рецидива употребления наркотиков, правонарушения в прошлом, тип акцентуации характера.

10.2. Отсутствует линейная зависимость ряда факторов и раннего формирования наркотической зависимости. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не обязательно в дальнейшем способствуют стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствуют прогредиентно-му течению наркотической зависимости у подростков. Длительность ремиссии снижается, если вид воспитания носил характер гипоопеки, несовершеннолетний судим по ст. 105 или 111 УК РФ, отмечались суицидальные попытки в анамнезе, выражена симптоматика мимического сопровождения в структуре первичного патологического влечения к ПАВ.

10.3. Длительная ремиссия прогнозируется у подростков с низким уровнем агрессивности и астеноневротическом типом личности, отсутствием судимости за насильственные преступления против личности по ст. 105, 111 УК РФ. Наиболее проблемными в плане достижения стойкой ремиссии являются подростки с возбудимым и неустойчивым типами акцентуации характера, агрессивными формами поведения и влиянием асоциальных лиц в пре-морбиде.

11. Специфика условий пенитенциарных учреждений позволяет проводить терапевтические и реабилитационные мероприятия в полном объеме и на протяжении длительного периода. Разработанные с учетом пенитенциарных условий комплексные программы терапии и реабилитации включают терапевтические, образовательные, социальные, психологические блоки и профессиональное обучение в системе замкнутого цикла. Одновременное применение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с использованием гештальтерапии, когнитивно-поведенческой, позитивной и клиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии. Применение разработанных программ позволило сформировать ремиссию у несовершеннолетних осужденных в 89,5 % случаев; у взрослых осужденных с учетом тяжести и длительности течения наркотической зависимости стойкая ремиссия сформирована в 55,8 %. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых - имели место в 1,6 % случаев. Для завершающего этапа реабилитации необходимо создание специализированных центров постпенитенциарной реабилитации освобождающихся.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы в пенитенциарные учреждения поступает все больше преступников, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков и других психоактивных веществ. Отмечено, что большинство преступлений совершается в период постоянного приема наркотиков. Ведущий мотив совершения преступления для зависимых от психоактивных веществ - добыча и употребление наркотиков (Цубе-ра А. И., 1991). В литературе описан ряд социальных и медицинских последствий злоупотребления наркотиками. Отмечаются низкая доля трудовой занятости, высокий процент криминогенного поведения и судимостей, нарушение семейных связей (Пелипас В. Е., Мирошниченко А. Д., 1991; Егоров В. Ф., Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. 3., 1998; Игонин А. Л., Тузико-ва Ю. Б., Иришкин Д. А., 2004; Bravender Т., Knight J. R., 1998; GarciaL. M., McGeary K. A., Shultz J. M. et al., 1999).

Отсутствие комплексных исследований (медицинских, социальных, психологических, криминологических) среди осужденных, недостаточная изученность особенности течения психических расстройств, ремиссии алкогольной и наркотической зависимостей у осужденных в условиях изоляции усложняют их диагностику, проведение терапии, реабилитации и профилактику. Основной проблемой в достижении стойкой ремиссии при наркотической зависимости считают работу с пациентами в отдаленном периоде, после купирования абстинентных и постабстинентных расстройств, когда на фоне относительного благополучия возникают срывы и рецидивы (Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Энтин Г. М., Гофман А. Г. и др., 2002).

С целью изучения особенностей формирования и специфики течения ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений проведено обследование несовершеннолетних и взрослых осужденных, содержащихся в воспитательной колонии и исправительной колонии особого режима. При проведении исследования учитывались специфические особенности контингента больных и условий мест лишения свободы с применением дифференцированного подхода к оценке ряда социальных, психологических и клинических факторов.

В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте — наркомании (39,7 %), на втором - алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости наркомании также на первом месте (39,4 %), алкоголизм -на втором (17,4 %). Показатель распространенности наркомании среди осужденных в 2004 г. составлял 13 178,1 (на 100 тысяч осужденных), что превышало общероссийский показатель в 55 раз (240,2 на 100 тысяч населения). Повторный анализ показателя распространенности наркомании в 2008 г. показал, что распространенность наркомании в РФ составляла 252,2 на 100 тысяч населения (Кошкина Е. А., 2009), а среди осужденных Кемеровской области - 16 898,2 (выше в 67 раз). Это отражает преобладание наркотической зависимости среди осужденных по сравнению с аналогичным показателем среди населения России и свидетельствует о значительном росте наркомании среди преступников за анализируемый период.

Показатель впервые выявленной заболеваемости среди осужденных в 2008 г. составил 821,7 на 100 тысяч населения (по РФ — 18,7; Кошкина Е. А., 2009). Еще более значимые различия по впервые выявленной заболеваемости наркоманией наблюдаются среди подростков. Впервые выявленная заболеваемость наркоманиями у осужденных подростков в 2008 г. составила 14960,0 на 100 тысяч несовершеннолетних осужденных, что выше общероссийского показателя в 1 290 раз (11,6 на 100 тысяч подросткового населения). Эти цифры отражают реально сложившуюся обстановку, когда значительная часть преступлений совершается лицами, зависимыми от наркотиков (кражи, грабежи, незаконный оборот наркотиков). Основной причиной совершения преступлений является поиск денег на приобретение наркотиков, как следствие выраженности первичного патологического влечения и состояний абстиненции.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее ранние сроки начала употребления наркотиков наблюдаются в группах несовершеннолетних, условия воспитания которых были бессистемные или требования были завышенные. Процент обследованных, осужденных за насильственные преступления (статьи 105, 111, 161, 162, 131, 132 УК РФ), в группе несовершеннолетних (62,7 %) статистически значимо выше (р<0, 01), чем в группе взрослых (49,2 %). В то время когда взрослые чаще (16,9 %), чем несовершеннолетние осужденные (8,0 %) имеют статьи, связанные с незаконным оборотом наркотиков.

Так, в группе несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, наиболее низкий возраст начала употребления наркотиков (12,3 года) и начала формирования зависимости, что достоверно значимо ниже, чем у взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (16,2 года). При анализе среднего возраста заболевания отмечается, что он достоверно выше (р<0,01) в группе взрослых осужденных (16,8 лет), чем у осужденных подростков (13,1 года по всем группам несовершеннолетних).

Важно отметить, что более 60,7 % подростков из числа обследованных совершили насильственные преступления, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Несовершеннолетние, зависимые от кан-набиноидов, в 41,3 % случаев совершили насильственные преступления, от опиатов — в 32,4 %, от полинаркомании — в 24,4 % случаев. Сложность квалификации состояния опьянения связана с редким назначением и проведением экспертизы на установление факта употребления наркотиков или наркотического опьянения. Как правило, в материалах личных дел, приговорах суда указывается только состояние алкогольного опьянения, тогда как при клиническом обследовании подростков выясняется, что они употребляли не алкоголь, а наркотики или несколько психоактивных веществ одновременно. Среди взрослых преступления по всем видам совершались в наркотическом опьянении (21,6 %) чаще (р<0,01), чем среди подростков (6,7 %).

В группе взрослых в наркотическом опьянении чаще, чем в группе подростков, совершались преступления по ст. 105, ст. 111 УК РФ (р<0,01), ст. 161, ст. 162 УК РФ (0,004) и ст. 158 УК РФ (р<0,01). Эти данные объясняются тем, что в большинстве случаев основной целью совершения преступлений было получение денег для приобретения наркотиков.

При проведении исследования нами выделены основные этапы динамики психопатологических расстройств в период ремиссии зависимости от наркотиков у осужденных. Первый этап — острых абстинентных расстройств (абстинентный синдром). При аресте прекращается прием наркотических веществ и отсутствует возможность их приобретения. В период до 3 суток развивается клиника абстинентного синдрома. Этот период отличается остротой развития клинических симптомов и быстрой динамикой, наиболее тяжело переживается несовершеннолетними и связан как с психическими, так и соматическими симптомами. Для несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов, он протекает более легко и кратковременно, в клинической картине преобладают вялость, анорексия, вегетативная лабильность. В группе с диагнозом полинаркомании имеется тенденция к затяжному течению. Второй этап - постабстинентных расстройств (постабстинентное состояние). Он характеризуется сглаживанием острых симптомов абстиненции и преобладанием психопатологических симптомов. В клинике преобладает психопатоподобная симптоматика с быстрой истощаемостью аффективных вспышек и преобладанием астенической и ипохондрической симптоматики. Аффективная лабильность и пониженное настроение, как правило, уровня субдепрессии без оформления в клинику классической депрессии. Длительность течения до 1 месяца. Третий этап - период ремиссии наркотической зависимости (длительность 1—3 года с волнообразным течением). Ведущими синдромами в отдаленном периоде ремиссии была астеноипохондрическая симптоматика с вялостью, апатией и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам. Отмечается низкий уровень осознания болезни на протяжении всех этапов течения ремиссии у осужденных вплоть до анозогнозии (49,3 %) и формальной критики (26 %). При анализе по группам анозогнозия наиболее выражена у зависимых от каннабиноидов - 53,3 %, в то время как поверхностная критика наименее выражена в группе полинарко-маний. Самым характерным показателем является достоверное преобладание открытого стремления к потреблению наркотиков (в 19,5 % случаев) улиц с полинаркотической зависимостью. Характерны следующие механизмы психологической защиты: вытеснение — 7,0 %, рационализация - 16,0 %. У большинства осужденных отсутствовали мотивы прекращения употребления наркотиков (до 85,0 %) в группе с полинаркотической зависимостью. Они перестали употреблять наркотики только в ситуации вынужденного воздержания — при аресте. Стремление действительно прекратить употребление наркотиков отмечается только у 4,0 % зависимых от каннабиноидов, у зависимых от опиоидов - в 20,6 % и при полинаркоманиях - в 12,2 % случаев.

В связи с прекращением назначения следователями проведения наркологической экспертизы патология в виде алкоголизма и наркоманий на этапе следствия юридически практически не устанавливается и никак не отражается в уголовных делах. Таким образом, резко снижается возможность установления факта как разовых случаев алкогольного и наркотического видов опьянения, так и состояний зависимости и их роли в совершении преступлений.

При сочетании зависимости от наркотиков и другой психической патологии необходимо шире использовать возможности применения амбулаторного принудительного лечения и наблюдения врача-психиатра по ст. 97 УК РФ. Однако, как показывает практика, такие случаи встречаются весьма редко. Среди обследуемого контингента, несмотря на психическую патологию и зависимость от наркотиков, у 81 подростка принудительные меры были рекомендованы при проведении экспертизы только 1 подростку (1,2 %). В контингенте взрослых осужденных из 320 человек амбулаторное наблюдение у врача-психиатра было назначено также 1 осужденному (0,3 %).

У обследованных осужденных установлены следующие диагнозы коморбид-ной психической патологии: расстройства личности выявлялись от 8,8 до 10,7 % случаев, органическое заболевание головного мозга — от 27,8 до 30,7 % случаев. Умственная отсталость вообще слабо выражена среди обследуемого контингента взрослых осужденных (3,4 %). Однако среди несовершеннолетних с зависимостью от опиоидов умственная отсталость встречается в 11,8 % случаев, а при полинаркотической зависимости — уже в 21,9 %. По-видимому, снижение умственных способностей в сочетании с компульсивным влечением к наркотикам приводит к неразборчивости при приеме различных психоактивных веществ и быстрому формированию полинаркотической зависимости.

По сравнению с 2004 г. в 2005 г. число несовершеннолетних осужденных, проходящих курс терапии от алкоголизма, увеличилось более чем в 2 раза, а от наркотической зависимости — почти в 6 раз. В то же время среди взрослых осужденных число лиц, желающих пройти добровольное лечение, в 2005 г. ощутимо ниже, чем у подростков от алкогольной (14,5 %) и наркотической зависимости (28,0 %), что связано с более выраженной деформацией личности, нарастанием симптомов анозогнозии и тяжестью основного заболевания среди этих осужденных. И если несовершеннолетние, зависимые от наркотиков, добровольное и обязательное лечение проходили без каких-либо проблем, то у взрослых осужденных в связи с выраженностью симптомов зависимости и анозогнозии, изменениями личности в 11,6 % случаев отмечались отказы от лечения. Кроме того, даже в условиях изоляции и отсутствия доступа к наркотикам отмечены срывы в период лечения в 1,6 % случаев. В то же время показатели стойкости ремиссии у взрослых осужденных составляют 55,9 % случаев, что с учетом тяжести и глубины существующей патологии является хорошим результатом.

Установлено, что в структуре ремиссии для осужденных подростков, зависимых от каннабиноидов, наиболее характерны несубстанционные формы зависимого поведения. У них чаще встречается трудоголизм (участие в различных формах трудотерапии) - 24,0 % случаев, творческие увлечения (участие в кружках художественного и гуманитарного направления, спортивных мероприятиях) - 18,7 % случаев. Это наиболее адаптированная группа лиц с социально приемлемыми формами адаптации и хорошими перспективами реабилитации. Для зависимых от опиоидов характерна субстанционная форма аддиктивного поведения (41,2 %) — это поиск и употребление анальгетиков, прочих медицинских препаратов. У 11,8 % отмечено употребление отвара крепкого чая (чифира). При полинаркотической зависимости преобладает также субстанционная форма аддиктивного поведения - 68,3 %. Чаще это переход на употребление чифира (43,9 %) либо поиск и попытки употребления лекарственных препаратов без назначения врача.

Довольно высокие показатели аддиктивного поведения, связанные с азартными играми (17,1 %) и сексуальными девиациями (12,2 %), отмечены у подростков с полинаркотической зависимостью. Следовательно, это одна из самых проблематичных групп, особенно в плане риска ВИЧ-инфицирования, привыкания к новым тяжелым наркотикам. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминает показатели в группе осужденных подростков, зависимых от опиоидов. Так, ведущей формой у них также является субстанционная (59,1 % случаев). В частности, это поиск и попытки употребления различных лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира (15,3 %). Тогда как несубстанционная форма составляет всего 29,4 %, имеет нестойкий характер и легко включается в структуру формирования стойкой ремиссии.

Все вышесказанное подтверждается данными по формированию стойкой ремиссии как у несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков, так и у взрослых осужденных. У зависимых от каннабиноидов наиболее высокие показатели стойкой ремиссии (89,3 %), тогда как у подростков, зависимых от опиоидов, стойкая ремиссии отмечена только в 73,5 % случаев и снижается при полинаркотической зависимости до 65,9 % случаев. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, тяжесть клинического течения зависимости, длительность периода употребления наркотиков и менее стойкий характер ремиссии подтверждаются высокими показателями вынужденного характера ремиссии у 44,1 % осужденных, несмотря на активное проведение комплекса терапевтических, реабилитационных мероприятий, назначение обязательного лечения. В то же время, учитывая криминальные изменения личности, асоциальное поведение, длительность употребления тяжелых наркотиков и низкий уровень социальной адаптации (отсутствие семьи, образования, профессии), формирование стойкой ремиссии в 55,9 % случаев следует считать хорошим результатом.

Создание клинико-математической модели прогноза течения наркоманий позволяет прогнозировать длительность ремиссии наркотической зависимости у осужденных с помощью множественного линейного регрессионного анализа. В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имеет значение взаимообусловливающее сочетание ряда социально-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Это наличие «дисфории» (р<0,001), «мимических реакций» (р<0,022) в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков (р<0,003), судимость по ст. 105, ст. 111 УК РФ (р<0,007), вес, возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Установлено, что отсутствует линейная зависимость раннего формирования наркотической зависимости и ряда факторов.

Субкультура и ритуалы потребления наркотика накладываются на субкультуру и ритуалы преступного мира со взаимным усилением негативного эффекта. Появление наркотической зависимости еще в большей степени дезадаптирует криминальную личность, так как с одной стороны требует все более возрастающих средств на приобретение наркотика, а с другой - снижает возможность легального и нелегального получения этих средств. Снижается и профессиональная квалификация вора, мошенника. Большую часть времени занимает поиск наркотика, психическое и физическое переживание абстиненции. Большинство насильственных преступлений тесно связаны с психическими и поведенческими расстройствами, возникающими вследствие злоупотребления различными ПАВ.

Ведущими психопатологическими расстройствами при этом следует считать аффективные — дисфорические и дистимические нарушения, а также наличие эксплозивных реакций, неустойчивости аффекта в анамнезе. Одним из важных условий следует признать наличие группового окружения, создающего и направляющего поведенческие мотивы, изменения личности, аффективные нарушения, повышенную агрессивность, дающее положительное подкрепление реализации жестокого поведения. Определены основные диагностические критерии и показания для назначения обязательного лечения, порядок и место проведения лечения от алкоголизма и наркомании в зависимости от режима содержания. С учетом МКБ-10 устанавливаются диагнозы при наркологической патологии и стадии заболевания. Многолетняя практика показывает, что сам факт назначения принудительного, а сейчас обязательного лечения может стать мотивом начала терапии. Учитывая особенности криминального контингента с личностными расстройствами, асоциальными установками, сам факт начала терапии дает возможность проведения дальнейших терапевтических и реабилитационных мероприятий, создавая благоприятную почву для разрушения симптомов анозогнозии и преодоления сопротивления. Последующее наблюдение фактически подтверждает нашу правоту: в дальнейшем происходит формирование установки пациентов на добровольное лечение.

При проведении катамнестических исследований через год клинически установлено формирование стойкой ремиссии у большинства обследованных * подростков, которые в дальнейшем прошли комплекс терапевтических и peaбилитационных мероприятий. Стойкость ремиссии подтверждается отсутствием срывов рецидивов, в том числе и с помощью проведения выборочного ежемесячного тест-контроля на наличие наркотиков в моче с помощью скри-нинговых систем. Отмечено, что хуже всего формирование ремиссии происходит у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью и у взрослых осужденных. Для них характерно отсутствие твердых установок на жизнь без наркотиков, периодическое обострение психопатологической симптоматики, первичного патологического влечения, отсутствие установки на прекращение употребления наркотиков.

В местах лишения свободы практически исключен доступ к наркотикам. Организовано постоянное длительное наблюдение за наркозависимыми лицами. Осуществляется последовательный переход вынужденной ремиссии в терапевтическую стойкую ремиссию. Параллельно идет обучение в общеобразовательной школе и трудовое обучение в профессионально техническом училище для получения профессии, формирования трудовых навыков, новых социально приемлемых шаблонов поведения. Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социально-реабилитационных мероприятий позволяет комплексно решать проблемы реадаптации и ресо-циализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у наркозависимых подростков при полном исключении возможности употребления наркотика.

Разработанные адаптированные к пенитенциарным условиям программы терапии и реабилитации включают комплекс терапевтических, образовательных, социальных, психологических программ и профессионального обучения. Включение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с современными методами гештальтерапии, когнитивно-поведенческой, позитивной и клиентцентрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии, повысить эффективность реабилитации, исключить срывы и рецидивы в условиях пенитенциарных учреждений и создать возможность дальнейшей. Из числа прошедших полностью курсы терапии и реабилитации за трехлетний период наблюдения (всего 87,0 %) в период отбывания срока наказания срывы и рецидивы отсутствуют у подростков (100,0 %) и у взрослых (1,6 %). Среди освободившихся осужденных, согласно полученным данным, срыв отмечен у 18,4 % подростков и 33,3 % взрослых.

Внедрение эффективных программ контроля за выявлением наркозависимых, терапией и реабилитацией в учреждениях УИС позволило достигнуть улучшения качества оказания специализированной психиатрической и наркологической помощи для спецконтингента. В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание уделяется социальной адаптации этих лиц после отбытия срока наказания. Наибольшие трудности возникают именно сразу после освобождения, это проблемы с семьей, жильем, трудоустройством, что часто может спровоцировать их к срыву. Необходимо создание промежуточных центров (возможно по типу «Дом на полпути»), разработка социальных программ и их финансирование для помощи, первичной адаптации таких лиц. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, несомненно, даст положительный эффект именно на завершающем этапе реабилитации. Ключевым направлением в реформировании системы психиатрического, наркологического и медико-психологического сервиса является создание лечебно-реабилитационных (постпенитенциарных) центров оказания помощи лицам, освободившимся после отбытия срока наказания, с оказанием им реальной социальной и медико-психологической помощи.

303