Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Зависимость от азартных игр: клинические проявления, особенности течения, лечение

На правах рукописи

РГБ ОД

2 е АВГ 2008

БУЗИК ОЛЕГ ЖАНОВИЧ

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ

14 00 45 - наркология 14 00 18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003445628

Работа выполнена в Московском научно-практическом центре наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (директор - доктор медицинских наук Е А Брюн)

Научный консультант.

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Шустов Дмитрий Иванович

Альтшулер Владимир Борисович Макаров Виктор Викторович Горобец Людмила Николаевна

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В П Сербского Росздрава»

Защита состоится 30 сентября 2008 года в 10 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 051 01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу 119002, г Москва, Малый Могильцевский переулок, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (119002, г Москва, Малый Могильцевский пер , д 3) Автореферат разослан «_» _ 2008 г

Ученый секретарь совета

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема патологического влечения к азартным играм в настоящий момент является актуальной Отмечается неуклонный рост пациентов с диагнозом «патологическое влечение к азартным играм» (гэмблинг, лудомания), обращающихся за стационарной и амбулаторной помощью Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьезных социальных и медицинских проблем в российском обществе

Вместе с этим растет количество больных, у которых игровая зависимость возникает на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя или наркотиков, а также на фоне других психических заболеваний (Hollander Е., Pallanti S et al, 2005, Pallanti S , Decana CM et al, 2005)

В МКБ-10 основным диагностическим критерием патологического влечения к азартным играм является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия

За рубежом на проблему игровой зависимости обратили внимание около 30-ти лет назад (Каплан Г И , Сэдок Б Дж, 1994, Powell J , Hardoon К, Derevensky J L, 1999, Hollander E, Pallanti S et al, 2005, Grant J E, Potenza M N, 2006) Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7,0% (Каплан Г И, Сэдок Б Дж , 1994, Солдаткин В А, Бухановский А О , 2005)

В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован (Зайцев В В , Шайдулина А Ф, 2003)

Зависимость от азартных игр, как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд характерных психопатологических проявлений патологическое влечение, рост толерантности, абстинентный синдром, клиническую динамику, изменения личности (Иванец НН, 1998, Асанов А О , 2005, Бондаренко С Н, Дудко Т Н, 2005, Валеева А М, Карпов А М, Яковлева С В , 2005, Галкин К Ю , 2005; Малыгин В J1, Цыганков Б Д, 2005, Молчанова Ю Ю , 2005, Папырин В Д, 2005, Ханыков В В , 2005, Демина М В , Чирко В В , 2005, Даренский И Д, 2006 и др)

Имеются научные исследования, подтверждающие единство патогенетических механизмов игровой зависимости и зависимости от психоактивных веществ (Анохина И П, 1995, Арзуманов Ю J1, 2004, Скобелин ВВ, 2005, Шемчук HB, Ошевский ДС, 2005, Егоров АЮ, Волкова Е А, 2006) Существует точка зрения, что игровая зависимость является одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства (Blanco С et al, 2001)

На сегодняшний день нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической зависимости от азартных игр В настоящее время предпочитают считать

зависимость от азартных игр полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов (Sanju George и Vyaya Murali, 2006)

Проведенное изучение отечественных и зарубежных научных источников литературы показало разноречивость взглядов на зависимость от азартных игр Мало исследованы мотивы приобщения к игре До настоящего времени нет полного описания клинической картины игровой зависимости, вариантов течения, синдрома патологического влечения к азартной игре Недостаточно разработаны комплексные лечебные программы, программы реабилитации больных, страдающих игровой зависимостью Не изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных игровой зависимостью

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы - изучения зависимости от азартных игр

Цель: изучить клинические проявления, особенности течения, динамику зависимости от азартных игр у различных категорий больных с зависимостью только от азартных игр, с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с алкогольной или героиновой зависимостью, с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией Разработать дифференцированные терапевтические программы

Задачи:

1 Изучить особенности формирования зависимости от азартных игр у различных категорий больных страдающих только зависимостью от азартных игр, страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой), зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией

2 Изучить клинические особенности игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных

3 Изучить специфические структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у выделенных групп больных Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к азартным играм

4 Выделить и описать основные психопатологические проявления в ремиссии в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных

5 Исследовать и сравнить основные показатели качества жизни у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр

6 Разработать дифференцированные комплексные программы лечения зависимости от азартных игр для различных категорий больных

Научная новизна. Изучены особенности преморбида и формирование зависимости от азартных игр у различных категорий больных (страдающих только зависимостью от азартных игр, страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с зависимостью от психоактивных веществ, зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией) наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности,

преморбидные факторы риска, мотивы приобщения к азартной игре, манифестация, становление патологического влечения, формирование игрового абстинентного синдрома, толерантность Выявлено влияние сочетанной (алкогольной, героиновой) зависимости, коморбидной эндогенной патологии (шизофрении) на формирование игровой зависимости Описана клиническая картина игрового «опьянения» по основным компонентам психической сферы Изучены основные клинические проявления игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у разных категорий больных с игровой зависимостью

Изучены специфические, структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных Выделены и описаны компоненты патологического влечения к игре идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный Выделены и описаны уровни нарушений идеаторного компонента в структуре патологического влечения к игре Определены степени интенсивности патологического влечения к игре Проведен сравнительный анализ структуры и динамики патологического влечения к игре Разработан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм

Выделены и описаны варианты течения патологического влечения к игре У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения к игре У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре трансформный, смешанный и витальный У больных с коморбидной психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения к игре

Впервые исследованы показатели качества жизни больных с зависимостью от азартных игр Показано использование этих показателей для планирования лечебно-реабилитационной программы

Разработаны дифференцированные комплексные лечебно-реабилитационные программы зависимости от азартных игр для различных категорий больных

Практическая значимость исследования. Выделенные варианты течения игрового абстинентного синдрома у разных категорий больных с игровой зависимостью позволяют более дифференцированно подходить к психофармакотерапии игрового абстинентного синдрома

Практическое применение шкалы количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм дает возможность объективизировать оценку его тяжести

Результаты изучения клинических структурных и динамических особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных лечебных программ

Полученные данные по оценке качества жизни у пациентов с зависимостью от азартных игр позволят более точно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, тем самым влиять на продолжительность и качество ремиссий

Разработана лечебно-реабилитационная программа для пациентов с зависимостью от азартных игр, включающая в себя стационарный и амбулаторный этапы

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований применяются в практической работе Московского НПЦ наркологии, наркологических учреждений города Москвы, наркологических и психиатрических учреждениях города Рязани

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2005, 2006, 2007), на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2004), IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (2006, Турция, Лара), на научно-практических конференциях Московского НПЦ наркологии (2005, 2006, 2007), 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (2006), Первом Восточно-Европейском конгрессе по психиатрии (2007, Греция, Салоники)

Положения, выносимые на защиту. Игровая зависимость, так же как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд клинико-динамических характеристик период манифестации, становления, формирования патологического влечения, толерантность, игровой абстинентный синдром На указанные клинические феномены оказывает влияние наличие сочетанной зависимости от психоактивных веществ и коморбидной психической патологии

В структуре зависимости от азартных игр определяющим синдромом является патологическое влечение к игре Оно проявляется следующими компонентами идеаторным, аффективным, поведенческим, вегетативным Идеаторный компонент имеет два уровня нарушений в зависимости от глубины и тяжести расстройств Для объективизации оценки тяжести патологического влечения к азартным играм необходим клинико-диагностический инструмент

Динамика патологического влечения к игре имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной зависимости или коморбидной эндогенной патологии Клинически проявляется следующими вариантами постоянным, периодическим, трансформным, смешанным, витальным

Показатели качества жизни необходимо учитывать при составлении лечебно-реабилитационных программ для пациентов с зависимостью от азартных игр

Лечебно-реабилитационная программа разделена на этапы, направлена на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников Она включает в себя три составляющих психофамакотерапевтическую, психотерапевтическую и социальную Длительность и стойкость ремиссий игровой зависимости зависит от количества пройденных этапов лечебно-реабилитационной программы, а также от наличия сочетанной зависимости, эндогенной психической патологии

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, перечень которых приводится в конце автореферата

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 272 машинописных страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 323 наименования (178 работ отечественных, 145 - зарубежных авторов), содержит 16 таблиц, 8 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы изучены 177 больных, мужчин, с зависимостью от азартных игр (F63 0) Все пациенты были разделены на три группы Первая группа - больные, у которых была выявлена только зависимость от азартных игр - 40 человек Вторая группа - пациенты, у которых игровая зависимость сочетается с алкогольной зависимостью средней стадии (55 человек) или зависимостью от опиоидов (героин) средней стадии (39 человек) - всего 94 человека Третья группа - больные с зависимостью от азартных игр, страдающие шизофренией - 43 человека Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в клинике Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения города Москвы и Рязанской областной клинической психиатрической больнице имени Н Н Баженова за период с 2000 по 2007 гг

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, был набран клинический материал по следующим критериям включения и исключения

В исследование включались

- мужчины, у которых сформирована зависимость от азартных игр, соответствующая критериям МКБ-10 (F63 0),

- имеющие более пяти баллов по диагностической шкале SOGS (South Oaks Gambling Screen - Скрининг-тест для оценки игровой зависимости)

Из исследования исключались пациенты

- со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72 6),

- с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией,

- с тяжелым органическим поражением ЦНС,

- с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения

По возрасту, больные распределились следующим образом В первой группе доминирующими возрастными диапазонами оказались 25-30 лет (47,5%) и 19-24 года (25,0%) Во второй группе преобладали пациенты в возрасте 31-35 лет (43,7%) и 25-30 лет (23,4%) В третьей группе возрастной максимум пришелся на 36-40 лет (41,8%) и 31-35 лет (27,9%)

Преморбидные личностные особенности пациентов клинически определялись исходя из классификации психопатий П Б Ганнушкина (1933), О В Кербикова (1971), классификации акцентуаций характера К Леонгарда (1968), АЕ Личко (1983) Полученные характеристики пациентов с распределением по группам подробно представлены в главе, посвященной результатам исследования

По социально-демографическим показателям пациентов были получены следующие результаты В первой группе отмечается наибольшее количество работающих лиц - 60%, среди которых большая часть занята интеллектуальным трудом Во второй группе количество работающих и неработающих практически одинаково (52,1%, 49,9% соответственно) Среди работающих наблюдалось небольшое преобладание лиц, занятых интеллектуальным трудом В третьей группе удельный вес неработающих преобладал (58,1%) Среди работающих было больше лиц, занятых физическим трудом

Данные уровня образования демонстрируют преобладание во всех трех группах пациентов со средним и средним специальным образованием Большинство больных во всех трех группах представляли лица, не женатые или разведенные Состояли в браке 45,0% пациентов первой группы, 52,1% второй группы и 30,2% исследуемых третьей группы Разведены 20,0% пациентов первой группы, 26,6% пациентов второй группы и 16,3% пациентов третьей группы Не состояли в браке 35,0% пациентов первой группы, 21,3% пациентов второй группы, 53,5% пациентов третьей группы

Первая группа - больные, у которых была выявлена только зависимость от азартных игр - 40 человек Большинство больных - 34 (85%) человека - играли в игровые автоматы, 5 (12,5%) из них перешли с игры в казино (рулетка) на игровые автоматы 6 (15%) пациентов играли в рулетку Возраст пациентов варьировал от 19 до 45 лет Средний возраст 26,5±6,1 лет Длительность заболевания от 3 до 9 лет Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 17 человек (42,5%)

Вторая группа - пациенты, у которых игровая зависимость сочетается с алкогольной зависимостью средней стадии (55 человек) или зависимостью от опиоидов (героин) средней стадии (39 человек) - всего 94 человека Все больные играли в игровые автоматы Длительность игровой зависимости от 2 до 7 лет Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 78 человек (82,9%) Возраст пациентов варьировал от 19 до 50 лет Средний возраст 31,7±4,7 лет

Длительность алкогольной зависимости от 5 до 17 лет (средняя его длительность составила 8,23±2,81 года) Клинико-динамические показатели представлены в таблице 1 Возраст начала систематического употребления

алкоголя составлял 19,4±3,2 лет Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась периодическая она диагностировалась у 43 пациентов (78,2%) У 39 человек (70,9%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкогольной зависимости Толерантность на момент исследования составляла от 0,5 до 1,5 л крепких спиртных напитков в сутки Алкогольный абстинентный синдром у пациентов второй группы был представлен тремя клиническими вариантами В 52,7% (29 человек) отмечался преимущественно нейро-вегетативный вариант с нарушениями сна, колебаниями артериального давления, тахикардией, потливостью, астенией, вялостью, сниженным аппетитом, сухостью во рту, тремором вытянутых пальцев рук У 12,7% (7 человек) больных преобладала симптоматика соматического варианта алкогольного абстинентного синдрома с тошнотой, рвотой, диареей, болями в сердце, одышкой В 34,6% (19 человек) определялся преимущественно психопатологический вариант с выраженной тревогой, страхом, дисфорией, идеями самообвинения, нарушениями сна

Таблица 1

Характеристика алкогольной зааиснмоспш по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

Показатели Больные с алкогольной зависимостью

(п=55)

Абс число %

Прогредиентность (скорость формирования ААС с момента начала систематического употребления)

Низкая 9,1

(свыше 5 лет)

Средняя (от 3 до 5 лет) 39 70,9

Высокая 11 20,0

(до 3 лет)

Форма злоупотребления алкоголем

Постоянная 12 21,8

Периодическая 43 78,2

У 39 человек игровая зависимость сформировалась на фоне зависимости от опиатов (героин) Длительность героиновой зависимости в этой группе больных составила от 3 до 12 лет Клинико-динамические показатели героиновой зависимости у пациентов второй группы представлены в таблице 2 Начало приема героина происходило в 59,0% случаев в возрасте от 16 до 18 лет Период эпизодического употребления от 2 недель до 1 месяца Большинство пациентов в представленной группе (43,6%) имели длительность заболевания от 6 до 8 лет Все больные с героиновой зависимостью на момент исследования принимали наркотик внутривенно Толерантность у исследованной выборки больных составляла

от 0,3 до 3,0 грамма «уличного» героина в сутки Опийный абстинентный синдром был представлен сомато-вегетативными и психопатологическими расстройствами, расстройствами сна Из соматовегетативных расстройств преобладали диспепсия, потливость, озноб, субфебрильная температура, повышение артериального давления Психопатологические расстройства представлены сниженным настроением, тревогой, раздражительностью, дисфорией, влечением к наркотику Алгический компонент проявлялся выкручивающими болями в суставах рук и ног, болью в животе, спине

Таблица2

Характеристика героиновой зависимости по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

Показатели Больные с героиновой зависимостью (п=39)

Абс число | %

Начало приема героина

13-15 лет 4 10,2

16-18 лет 23 59,0

19-21 год 9 23,1

22-25 лет 3 7,7

Длительность заболевания

3-5 лет 13 33,3

6-8 лет 17 43,6

9-12 лет 9 23,1

Третья группа - больные с зависимостью от азартных игр, страдающие шизофренией — 43 человека Все больные играли в игровые автоматы Все пациенты третьей группы страдали параноидной формой шизофрении с приступообразным типом течения Шизофрения параноидная (бредовый или галлюцинаторный варианты), приступообразный тип течения (эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический ремитирующий) Шифр по МКБ-10

- Р20 0 (20 02,20 03)

Возраст пациентов варьировал от 21 до 33 лет Средний возраст 26,4±4,2 лет Длительность игровой зависимости от 2 до 5 лет Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 7-ми человек (16,3%)

Возраст начала эндогенного заболевания варьировал от 28 до 34 лет (средний возраст 31,2±2,2) В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых или галлюцинаторных расстройств у больных этой группы определялся бредовый (35 человек - 81,4%) или галлюцинаторный (8 человек

- 18,6%) варианты течения

При бредовом варианте инициальный период характеризовался паранойяльным бредом высокой систематизации с бредовыми идеями отношения, преследования, физического воздействия, особого значения У 29 пациентов бред был монотематическим В дальнейшем развивался синдром Кандинского-Клерамбо (синдром «овладения», бред преследования с бредом

воздействия) Расширялся круг автоматизмов Отмечалось разной степени выраженности психомоторное возбуждение При галлюцинаторном варианте инициальный период характеризовался несистематизированным интерпретативным бредом В дальнейшем преобладали не психические автоматизмы, а псевдогаллюцинации При чем, как правило, в начале возникал острый галлюциноз с истинными галлюцинациями, затем возникали и в дальнейшем преобладали псевдогаллюцинации

Большинство пациентов первой группы (37 человек - 92,5%) были госпитализированы впервые Среди больных второй группы удельный вес первично госпитализированных составил 59,6% (56 человек) Пациенты третьей группы показали 81,4% (35 человек) первично госпитализированных лиц

Поскольку больные игровой зависимостью без коморбидной патологии и без сочетанной химической зависимости встречаются достаточно редко, представленная выборка является репрезентативной Изучен достаточный объем пациентов с зависимостью от азартных игр в различных сочетаниях с другими зависимостями от психоактивных веществ и эндогенным заболеванием При этом представленные группы больных сопоставимы по основным социально-демографическим характеристикам и клинико-динамическим показателям

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический и статистический методы исследования

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного с зависимостью от азартных игр», включающая анамнестические сведения, данные о наследственности, оценку преморбидного статуса, формирования зависимости, наличие сопутствующей патологии, оценку психопатологической симптоматики на различных этапах заболевания

Для оценки проводимой психофармакотерапии использовались шкалы общего клинического впечатления (CGI-I, CGI-S), побочных эффектов (UKU) Для оценки качества жизни шкала SF-36

Личностные особенности пациентов определялись на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных психологического обследования с помощью тестов ММР1 и характерологического теста X Шмишека

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа - математической статистики

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием пакета SPSS 10 0 for Windows, проводили расчеты средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (ш) Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух

групп по среднему значению какого-либо показателя Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принималось во внимание три уровня значимости 5% (вероятность ошибочной оценки равна Р=0,05), 1% (Р=0,01) и 0,1% (Р=0,001) При этом так называемую нулевую гипотезу не отвергали, если в результате исследования оказывалось, что вероятность ошибочной оценки относительно правильности принятой гипотезы превышает 5% Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода К Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

У пациентов первой группы (выявлена только зависимость от азартных игр) в 75% случаев (30 человек) наблюдалась наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по линии отца -32,5% (13 человек), по игровой зависимости наследственная отягощенность в 22,5% (9 человек), которая наблюдалась у родственников второй линии родства, как по линии отца, так и по линии матери (сами родители зависимостью от азартных игр не страдали)

У пациентов второй группы (игровая зависимость сочеталась с алкогольной зависимостью или зависимостью от опиоидов) в 92,5% (87 человек) наблюдалась наследственная отягощенность болезнями зависимости, высокая плотность психопатологической отягощенности, что заметно превышает этот показатель по сравнению с другими группами Были выявлены достоверные отличия (р>0,05) по такому параметру, как наследственная отягощенность игровой зависимостью по линии отца

Наследственной отягощенности болезнями зависимости в третьей группе больных (зависимость от азартных игр сформировалась на фоне шизофрении) выявлено меньше по сравнению с первыми двумя (34,8%) Вместе с тем, отмечалась отягощенность по психическим заболеваниям манифестные психозы у родственников первой степени родства наблюдались в 16,3% случаев, личностные расстройства у родственников первой линии родства в 32,5% случаев

При анализе преморбидных особенностей личности у больных только с зависимостью от азартных игр выявлены следующие типы в рамках средне выраженных акцентуаций характера (таблица 3) Наибольший удельный вес среди пациентов составили лица с неустойчивыми характерологическими особенностями (18 человек - 45,0%) На втором месте по встречаемости оказались пациенты с возбудимыми особенностями характера (10 человек -25,0%) Истерические характерологические особенности в преморбиде выявлены у 5 пациентов (12,5%) Кроме того, анализ особенностей преморбидной почвы больных первой группы показал, что в большинстве случаев (31 человек - 77,5%) у них наблюдался в той или иной степени выраженности психический инфантилизм

Во второй группе распределение преморбидных личностных особенностей было следующим Более половины пациентов (52,1%) составили лица с возбудимыми (27 человек - 28,7%) и неустойчивыми (22 человека - 23,4%) характерологическими особенностями Несколько меньший процент составили лица с истерическими характерологическими особенностями в преморбиде (18 человек - 19,2%) У 23,4% (22 человека) больных этой группы преморбидные характерологические особенности достигали уровня личностных расстройств Среди пациентов второй группы отмечался также высокий процент (52,1%) больных с психическим инфантилизмом

У пациентов третьей группы в преморбиде преобладали шизоидные характерологические особенности (19 человек - 44,2%) Психастенические характерологические особенности выявлены у 9 человек (20,9%) Истерические личности (с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию) составили 18,6% (8 человек)

Таблица 3

Преморбидные особенности характера

Преморбидный тип характера 1 группа (N=40) 2 группа (N=94) 3 группа (N=43)

астенический 3 (7,5%) 9 (9,6%) 5 (11,6%)

психастенический 2 (5,0%) 7 (7,4%) 9 (20,9%)

шизоидный 1 (2,5%) 4 (4,3%) 19(44,2%)

истерический 5 (12,5%) 18(19,2%) 8(18,6%)

неустойчивый 18(45,0%) 22 (23,4%) 2 (4,7%)

возбудимый 10 (25,0%) 27 (28,7%) 2 (4,7%)

эпилептоидный 1 (2,5%) 7 (7,4%) -

ВСЕГО 40(100%) 94(100%) 43 (100%)

Наличие черт психического инфантилизма

25 (62,5%) 49 (52,1%) 8(18,6%)

Большинство семей, в которых воспитывались пациенты, относятся к дисфункциональным В первой группе больных обращает на себя внимание высокий процент почти всех выделенных факторов Во всех группах особенно высока встречаемость таких факторов как отсутствие одного родителя в результате смерти, развода или длительной разлуки На втором месте эмоциональная депривация (отсутствие адекватного эмоционального контакта с родителями или значимыми другими лицами) Наиболее выраженная эмоциональная депривация отмечалась в третьей группе В семьях встречалось как терпимое, так и нетерпимое отношение родителей к зависимости от алкоголя и наркотиков При этом отмечалось нейтрально попустительское отношение к азартным играм В первой группе обращает на себя внимание большой процент семей, где культивировалось высокое

значение денег, их приоритет в жизни, возможность решать эмоциональные проблемы с помощью денег, при отсутствии реальной бережливости, планирования

Приобщение к азартным играм в первой группе тесно связано с мотивацией на быстрый, легкий заработок, с переоценкой роли денег в жизни Чаще первые пробы игры проходили в компании с целью развлечения, структурирования свободного времени Первые небольшие выигрыши впечатляли и вселяли оптимизм относительно последующей игры, оставались в памяти надолго По мере формирования зависимости доминирующей мотивировкой становилась снятие дискомфорта от вынужденного, по тем или иным причинам, воздержания от игры Не менее значимой мотивировкой выступала «игра как способ бежать от проблем»

Во второй группе первые эпизоды азартных игр проходили в речиссионный период химической зависимости Больные полностью прекращали употреблять алкоголь или наркотик и только играли Основная мотивация - развлечение, способ бежать от проблем Учитывая, что жизненный стиль у пациентов практически не менялся (несмотря на ремиссию) они также искали «безопасный» (для себя) способ получения удовольствия, считали игру отдыхом, приятным времяпрепровождением При сформированной зависимости от азартных игр у пациентов этой группы основными мотивировками выступали «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта» и «игра как способ бежать от проблем»

У пациентов третьей группы знакомство с азартными играми наблюдалось в межприступных периодах эндогенного заболевания Больных привлекала обстановка, атрибутика игровых залов, возможность «выйти в люди», иллюзия нахождения в обществе, поддержания контакта с другими людьми Кроме того, многие из пациентов этой группы не работали, и игра помогала им структурировать свободное время В процессе развития заболевания пациенты третьей группы также в большом проценте ответов на первый план ставили мотивировку «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта» Другой значимой мотивировкой у больных выступала «игра ради самой игры»

Таким образом, на этапе приобщения к азартным играм мотивировки к участию в игре отличаются у больных разных групп Обращает на себя внимание, что по мере формирования игровой зависимости основной мотивировкой к азартной игре во всех трех группах больных выступает стремление к снятию состояния психического и физического дискомфорта, вызванного вынужденным воздержанием от игры

Анализ клинической картины игровой зависимости, ее динамики и течения у исследованных нами пациентов позволил выделить следующие клинические категории зависимости от азартных игр манифестация игровой зависимости, становление игровой зависимости, толерантность

После продромального периода (несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период манифестации заболевания Манифестация игровой зависимости определяется с момента

появления патологического влечения к азартной игре, учащения эпизодов игры, снижения контроля за количеством проигранных денег и временем, проведенным за игрой

Проведенное исследование показало, что у больных, страдающих игровой зависимостью без коморбидной патологии и сочетанной зависимости от психоактивных веществ, игровая зависимость манифестировала достоверно раньше (р<0,05) - в 21,1±4,2 года У больных с зависимостью от психоактивных веществ манифестация игровой зависимости возникала в возрасте 27,5±2,7 лет. У больных, страдающих шизофренией, манифестация игровой зависимости возникала позже (30,5±3,8) по сравнению с пациентами других групп

Под становлением игровой зависимости понимается время от начала систематической игры до появления игрового абстинентного синдрома, формирование игрового абстинентного синдрома, появление и длительность игровых «запоев», (или постоянной формы игры), наличие светлых промежутков, рост толерантности

Толерантность при игровой зависимости складывается из двух составляющих Первая - увеличение количества денег, необходимых для того, чтобы начать играть Вторая - увеличение количества времени одновременно проводимого за игрой

У пациентов первой группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 6 до 9 месяцев (таблица 4) Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от 1,5 до 2-х лет. Форма игрового поведения - как постоянная (4 человека -10%), так и периодическая (36 человек - 90%) Наблюдается значительное преобладание периодической формы Длительность игровых запоев -13,5±4,1 дней Длительность светлых промежутков от 10 до 45 дней Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 28 Максимальный проигрыш на момент обследования составил 50000 рублей Максимальный выигрыш - 30000 руб Максимальный долг на момент обследования - около 5000000 рублей Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) - более 10000 руб Начало игрового «запоя» в большинстве случаев связывалось с внешними провоцирующими факторами (чаще стрессогенного характера), а также наличием достаточного количества собственных денег или доступ к «казенным» денежным средствам Наблюдалась утрата количественного контроля

У пациентов второй группы патологическое влечение к игре сформировывалось достоверно быстрее (р<0,05), чем в первой и третьей группах, после серии первых проб игры У пациентов второй группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 1 до 3 месяцев (таблица 4) Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры составили от 2 до 4 месяцев Форма игрового поведения - как постоянная (54 человека - 57,4%), так и периодическая (40 человек - 42,6%) Длительность игровых запоев - 9,3±2,1 дня, длительность

светлых промежутков от 20 до 90 дней Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 23 Максимальный проигрыш - 50000 рублей Максимальный выигрыш - 30000 руб Максимальный долг на момент обследования - около 1250000 рублей Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) - более 3000 руб Игровые «запои» чаще возникали самостоятельно (аутохтонно) в период ремиссии химической зависимости без видимых внешних провоцирующих факторов

Становление игровой зависимости в третьей группе происходило быстрее, чем в первой группе, но не так молниеносно как во второй (таблица 4) У пациентов третьей группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 3 до 6 месяцев Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от 4 до 6 месяцев Форма игрового поведения - периодическая Длительность игровых запоев - 3,4±2,4 дня, длительность светлых промежутков от 7 до 30 дней Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 13 Максимальный проигрыш - 10000 руб Максимальный выигрыш - 8000 руб Максимальный долг на момент обследования - около 20000 руб Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) - более 100 руб. Игровые «запои» начинались, продолжались и заканчивались вне связи с внешними обстоятельствами (отсутствие провоцирующих внешних ситуационных влияний)

Толерантность у больных первой группы быстро нарастала и была самой высокой Для того чтобы начать игру каждый раз требовалось все больше и больше средств для удовлетворения патологического влечения Больные просто не начинали играть, не имея при себе необходимого им количества денег В процессе игры наступала полная потеря количественного контроля Если в этом состоянии (вне стационара) пациент находил деньги и возобновлял игру, указанные расстройства купировались (что клинически напоминает опохмеление при зависимости от алкоголя) Другим проявлением абстинентного синдрома выступал симптом интолерантности при длительном игровом запое Даже при наличии денег пациенты не шли отыгрываться, объясняя это невозможностью получить удовольствие от игры

У пациентов второй группы толерантность нарастала медленнее и была не столь высокой Во многом это зависело от частоты срывов и рецидивов зависимости от психоактивных веществ То есть возникновение патологического влечения к игре «перемежалось» с обострением патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику В этой связи игровые запои возникали реже, отсюда меньший темп нарастания и выраженность толерантности Для начала игры им требовалось меньшее количество денег, а возникавшую в связи с этим неудовлетворенность они не редко компенсировали приемом алкоголя В процессе игры так же наступала полная потеря количественного контроля

В третьей группе у пациентов толерантность была самой низкой, и темп ее нарастания оказался невысок Они могли довольствоваться небольшими суммами денег, делая маленькие ставки, тем самым, продлевая время игры У этих пациентов полной потери контроля над игрой не наступало

Таблица 4

Клинико-динамические характеристики становления _игровой зависимости__

Характеристики 1 группа (N=40) 2 группа (N=94) 3 группа (N=43)

Длительность эпизодического участия в азартных играх От 6 до 9 мес От 1 до 3 мес От 3 до 6 мес

Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры 1,5-2 года 2-4 мес 4-6 мес

Длительность зависимости от азартных игр 3-5 лет 2-5 лет 3-5 лет

Форма игрового поведения - постоянная - периодическая 10% 90% 60% 40% 100%

Длительность «игрового запоя» (средняя), светлые промежутки 13,5±4,1 дней 10-45 дней 9,3±2,1 дней 20-90 дней 3,4±2,4 дня 7-30 дней

Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре 28 часов 23 часа 13 часов

Максимальный проигрыш 50000 руб 50000 руб 10000 руб

Максимальный выигрыш 30000 руб 30000 руб 8000 руб

Максимальный долг на момент обследования Около 5000000 руб 1250000 руб 20000 руб

Количество денег, необходимых для начала игры (толерантность) Более 10000 руб Более 3000 руб Более 100 руб

Клиническая картина игрового «опьянения». Состояние пациента с зависимостью от азартных игр, возникающее вслед за началом игры, мы определили как игровое «опьянение» Данная аналогия вызвана описанием пациентами своего состояния в процессе игры По высказываниям самих пациентов, клиническая картина этого состояния очень напоминает картину алкогольного или наркотического опьянения

В соответствии с этим, под «опьянением» мы понимаем психопатологическое состояние, возникающее вследствие и вслед за приемом психоактивного вещества или выполнением психоактивных действий, характеризующееся комплексом психических, вегетативных, соматоневрологических и поведенческих расстройств

У всех исследуемых нами пациентов игровое «опьянение» сопровождалось изменениями в психическом реагировании, причем в начале «опьянения» и в конце его клиническая картина различалась по своим проявлениям

Проанализированы в динамике изменения в психической сфере больных во время игрового «опьянения» (сведения получены от самих больных и их родственников) Учитывались следующие параметры психомоторная активность, сознание, ориентировка во времени, внимание, аффект, восприятие, мышление (таблица 5)

В начале игрового «опьянения» отмечается нарастание психомоторной активности Больные находятся в состоянии некоторого моторного и эмоционального возбуждения Отмечается многоречивость Сознание не нарушено Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена Внимание полностью поглощено игрой, предвкушением удовольствия от процесса игры, сконцентрировано на игровом автомате Фон настроения повышен, наблюдается эйфория, некоторое благодушие Восприятие окружающего определяется характером аффективного состояния Пациенты говорят об ощущении гармонии с внешним миром Отмечается некоторое ускорение темпа мышления, облегченное возникновение ассоциаций, связанных, как правило, с процессом игры

В конце игрового «опьянения» пациенты становятся малоподвижными, заторможенными, снижается общая активность, внешне выглядят замкнутыми и неразговорчивыми Клинически сознание не нарушено, однако отмечается феномен «сужения пространства сознания», когда активность сознания подобна лучу фонаря, высвечивающего лишь пространство игрового поля и связанных с ним объектов Утрачивается представление о времени Внимание истощенно и неустойчиво Настроение либо снижено, либо отмечаются его подъемы и спады Больные нередко демонстрируют раздражительность и/или дисфорические реакции Внешняя обстановка перестает восприниматься адекватно, замедляется реакция на зрительные, слуховые и осязательные стимулы Возможны явления как гипестезии, так и гиперестезии Темп мышления замедляется, ассоциации скудные, утрачивается способность адекватно оценивать сложившуюся ситуацию, прогнозировать ход дальнейшего развития событий и оперативно менять принятые решения

Таблица 5

Клинические признаки игрового «опьянения»

Психическая сфера В начале «опьянения» В конце «опьянения»

Психомоторная активность возрастает, стимулирующее, возбуждающее действие игры снижается (малоподвижность, заторможенность), угнетающее, тормозящее действие игры

Сознание не нарушено сужение пространства сознания (по типу «луча фонаря»)

Ориентировка во времени сохранена утрачивается представление о времени

Внимание поглощено игрой, сконцентрировано на игре неустойчивость, истощаемость

Аффект настроение повышено, эйфория, благодушие настроение снижено, подъемы и спады, возможна раздражительность или дисфория

Восприятие гармония с внешним миром, определяется характером аффективного состояния внешняя обстановка перестает восприниматься, замедляется реакция на зрительные, слуховые и осязательные стимулы

Мышление некоторое ускорение темпа, облегченное возникновение ассоциаций замедление темпа, скудность ассоциаций, утрата способности адекватно оценивать складывающуюся ситуацию, прогнозировать ход дальнейшего развития событий и оперативно менять принятые решения

Следует отметить, что на этапе формирования заболевания выигрыш для пациентов имеет большое значение По мере развития болезни, формирования синдрома отмены, сам процесс игры становится более важным, нежели выигрыш По словам пациентов «Важны секунды ожидания, пока крутится барабан, - мелькают символы на табло»

Другим важным моментом, имеющим отношение к игровому «опьянению», является наличие лакунарных амнезий периода игрового «опьянения» Больные отмечают, что некоторые события, происходящие во время игры, после игры не могут вспомнить Например, удивляются, увидев на дисплее мобильного телефона исходящие звонки, датированные временем

игры или, не помнят количество выигранных денег, отмечая, что на имевшуюся изначально сумму невозможно просидеть в игровом зале одиннадцать часов Указанные явления встречались у пациентов первой (5 человек - 12,5%) и второй группы (18 человек - 19,2%) У больных третьей группы амнестических явлений отмечено не было

Игровой абстинентный синдром. Через 12-24 часа после окончания игры у исследованных больных развивался игровой абстинентный синдром, одно из основных проявлений которого - выраженное патологическое влечение к азартной игре В структуре игрового абстинентного синдрома выделены следующие компоненты психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства Психопатологические расстройства включают в себя депрессивные и астенические проявления, тревогу, дисфорию, постоянные мысли об игре, суицидальные мысли Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления, тахикардией, гиперемией кожи лица, рук, снижением или отсутствием аппетита, кардиапгиями, головными болями Наблюдался весь спектр инсомнических расстройств трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, ранние пробуждения, укорочение или отсутствие сна, отсутствие чувства сна, кошмарные сновидения игровой тематики и полное отсутствие сна

Степень тяжести игрового абстинентного синдрома зависит от глубины преобладающих расстройств и длительности их проявлений

При легкой степени тяжести игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства ограничиваются невыраженными астеническими проявлениями (гиперстения), колебаниями настроения, непродолжительными приступами умеренно выраженной тревоги, сожалением о проигранных деньгах, наличием мыслей и представлений о возможности «переиграть заново» Соматовегетативные нарушения выражаются в снижении аппетита, ощущении тяжести в голове, периодически возникающей тахикардии до 100 ударов в минуту Инсомнические расстройства проявляются трудностью засыпания с ментизмом, поверхностным сном с пробуждениями

При средней степени тяжести игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства проявляются субдепрессией, сопровождающейся идеями самообвинения и сожалением за поход в игровой зал и проигранные деньги Астенический синдром проявляет себя в форме раздражительной слабости Тревога сопровождается чувством растерянности и беспомощности Доминируют мысли о том, где наити средства для продолжения игры Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления, тахикардией до 110-120 ударов в минуту, возможна гиперемия кожи лица, выраженное снижение аппетита, продолжительные боли в области сердца, головная боль Инсомнические расстройства полиморфны, с преобладанием трудностей засыпания или бессонницы

При тяжелой степени игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства проявляются выраженной депрессией, идеями самообвинения, нередко с суицидальными мыслями, гипостенией, состоянием тревоги, сменяющимся дисфорией, постоянным наличием мыслей об игре (как отыграться, как найти деньги для продолжения игры), проигрыванием в голове игровых ситуаций Соматовегетативные нарушения выраженные изменения артериального давления (возможны как подъемы, так и снижения), тахикардия более 120 ударов в минуту, отсутствие аппетита, гиперемия кожи лица, рук, боли в области сердца, головная боль Нарушения сна выраженные до полного его отсутствия Эпизоды неглубокого сна сопровождаются кошмарными сновидениями

В зависимости от преобладания того или иного компонента выделены четыре варианта игрового абстинентного синдрома депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный (таблица 6)

У больных первой группы преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома (55% случаев) Он включал выраженные депрессивные, инсомнические расстройства, тревогу, влечение к игре Депрессивные расстройства выражались сниженным настроением, с невыраженной лабильностью или ее отсутствием, замедлением мыслительных процессов, моторной заторможенностью В большинстве случаев в структуре депрессивных расстройств возникали временные (около суток) неярко выраженные явления дереализации с растерянностью, некоторым двигательным беспокойством, тревогой Отмечалась беспомощность, выраженный аффект недоумения В стационаре наблюдали, как пациенты, находясь в растерянности, переспрашивали, «где столовая», ходили за лечащим врачом, не отрываясь от него, заглядывали в глаза медперсоналу У 15% больных этой группы игровой абстинентный синдром проявлялся выраженной астенией, гипостенией, что соответствует астено-депрессивному варианту игрового абстинентного синдрома Они испытывали чувство «вымотанности, усталости, истощенности, опустошенности» Пациенты сутки и более проводили в постели в позе эмбриона Сон был неглубокий, с частыми пробуждениями

В первой группе в 25% случаев наблюдался идеаторный вариант игрового абстинентного синдрома, который проявлялся преобладанием мыслей, представлений и фантазий на игровую тематику над аффективными и соматовегетативными расстройствами Пациенты мысленно продолжали пребывать в игровом зале, анализировали свои проигрыши, мысленно пытались «переиграть», продолжали обдумывать «стратегические ходы», представляли себе картину выигрыша, своего триумфа По мере купирования игрового абстинентного синдрома, на 3-4 день появлялось чувство вины за проигрыши, несдержанные обещания «не играть» Длительность игрового абстинентного синдрома в первой группе составила от 2 до 5 суток

Во второй группе в 67% случаев наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом Собственно соматовегетативный клинический

вариант игрового абстинентного синдрома характеризуется наличием всего спектра соматической и вегетативной симптоматики в сочетании с тревогой, эмоциональной лабильностью Отмечались выраженные и упорные нарушения сна (сон по 2-3 часа в сутки) Больные отмечали тревогу с чувством внутренней дрожи, невыраженный тремор кистей рук Пациенты с алкогольной зависимостью идентифицировали игровой абстинентный синдром с алкогольным (как в похмелье) У них отмечались колебания артериального давления, потливость, гиперемия лица, тахикардия, предъявляли жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей Больные опийной наркоманией отмечали чувство суставного дискомфорта в руках, что можно расценить как сенестопатическую составляющую (зуд, стягивание, ноющие ощущения, ватность, и тп) Длительность игрового абстинентного синдрома во второй группе составила от 3 до 7 суток

У третьей группы пациентов игровой абстинентный синдром был стертым и характеризовался в основном невыраженными астено-депрессивными проявлениями (в 44,2% случаев) Нарушения сна также были выражены и характеризовались его малой продолжительностью Отсутствовал соматовегетативный компонент игрового абстинентного синдрома Идеаторные расстройства ограничивались представлениями, размышлениями и фантазиями о следующей игре В тоже время, чувство досады за проигрыши, вины за проигранные деньги было мало актуальным Отмечались подавленность, тревога, отдельные идеи отношения Длительность игрового абстинентного синдрома в третьей группе составила от 2 до 3 суток

Таблица 6

Клинические варианты игрового абстинентного синдрома

Преобладающая симптоматика Первая группа (N=40) Вторая группа (N=94) Третья группа (N=43)

Депрессивный 22(55%)* 14(14,9%) 11(25,6%)

Астено-депрессивный 6(15%) 4(4,3%) 19(44,2%)*

Идеаторный (мысли, представления, фантазии на игровую тематику) 10(25%) 13(13,8%) 13(30,2%)

Соматовегетативный 2 (5%) 63(67%)* -

+ - р<0,05

Шкала оценки тяжести патологического влечення к игре.

Учитывая, что патологическое влечение к игре (ПВИ) составляет основу игровой зависимости, для объективизации сравнения психопатологических компонентов ПВИ в динамике в различных группах больных, разработана шкала оценки его тяжести Для этого проведено ранжирование клинических составляющих патологического влечения к игре по степени интенсивности и частоты их встречаемости у пациентов

Исходя из общности патогенетических механизмов зависимости от азартных игр и зависимости от психоактивных веществ, клинической общности проявлений болезней зависимости, для учета признаков патологического влечения к игре, входящих в шкалу, за основу были взяты разработанные и успешно применяемые в настоящее время шкалы оценки патологического влечения к алкоголю (Альтшулер В Б, 1992) и оценки патологического влечения к наркотику (Винникова М А, 2004) При изучении аффективных расстройств в структуре патологического влечения к игре принимались во внимание материалы исследования ТВ Агибаловой (2007)

Среди компонентов, составляющих ПВИ, выделены идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный

Были отобраны наиболее клинически значимые симптомы, частота встречаемости которых была самой высокой у изученных больных Описанная симптоматика рассматривалась относительно компонентов патологического влечения Выделенные симптомы были ранжированы по степени их тяжести

Для дальнейшего статистического анализа было включено 134 пациента с зависимостью от азартных игр При разработке шкалы ПВИ больные, страдающие игровой зависимостью с шизофренией, в исследование не включались

Определялись корреляционные взаимосвязи между компонентами и актуализацией ПВИ Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Спирмена (Spearmen) Согласно этому методу, степень корреляционной связи до 0,3 определяется как слабая, от 0,3 до 0,6 - как средняя и от 0,6 до 1,0 -высокая В работе учитывалась степень корреляционной связи, достоверная для р<0,05 или 0,01

Были получены следующие данные Степень корреляционной взаимосвязи между выраженностью идеаторных расстройств первого уровня и идеаторных расстройств второго уровня и обострением ПВИ подтверждена, была высокой, достоверной со степенью 0,01 (р<0,01) Установлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью патологического влечения и выраженностью аффективных расстройств (р<0,01) В то же время, степень корреляции выраженности ПВИ и комплекса поведенческих расстройств была, но несколько слабее (р<0,05) Корреляционных связей выраженности ПВИ и вегетативных расстройств обнаружено не было

Анализ корреляционных связей между отдельными компонентами ПВИ выявил следующие показатели При рассмотрении взаимосвязи между идеаторными расстройствами первого уровня и нарушениями сна и сновидениями в структуре ПВИ, была выявлена корреляционная взаимосвязь средней степени для р<0,01 Клинически это объясняется следующим образом при нарастании интенсивности идеаторных расстройств первого уровня происходит нарастание нарушений сна и содержательное изменение характера сновидений В тоже время не было выявлено корреляционных

связей между идеаторными расстройствами второго уровня и нарушениями сна и сновидениями Расстройство аппетита коррелировало с выраженностью аффективного компонента

Таким образом, проведенный статистический анализ показал различную клиническую значимость компонентов ПВИ Наибольшую значимость в структуре ПВИ показал идеаторный компонент, далее по значимости проявил себя аффективный компонент, следующим оказался поведенческий компонент и наименее прогностически значимым -вегетативный компонент

В результате проведенного анализа составлена шкала, отражающая в баллах клиническую ценность динамики проявления компонентов составляющих патологическое влечение к игре

Шкала оценки тяжести патологического влечения к игре

Компоненты и клинические признаки ПВИ Баллы

ИДЕАТОРНЫЙ КОМПОНЕНТ

I Расстройства первого уровня

1 Мыс™ об игре возникают эпизодически или отсутствуют, проявляются и усиливаются при разговорах на тему игры или нахождении в игровом зале Они не затмевают и не подменяют другие жизненные интересы Критика к игровой зависимости формальная Установка на лечение ситуационная 1 балл

2 Мысли об игре актуальны, возникают часто, влияют на все интересы больного, занимают значительную часть времени Больной предпочитает говорить на «игровую» тематику, с трудом отвлекается на другие темы, невнимателен, задумчив Недостаточно интересуется нейтральными для него событиями Критика к болезни частичная Возникают мысли о нецелесообразности лечения Пессимистическая оценка жизненной перспективы 2 балла

3 Мысли об игре и на темы, связанные с игрой, постоянны, подавляют или исключают другие мысли, характеризуются гиперболичностью, влияют на намерения и действия пациента Они не поддаются разубеждению, отвлечению Имеют место представления сцен игры Любая поступающая информация соизмеряется с возможностью реализации игры Отсутствие критики к болезни Мысли о лечении не возникают и полностью отвергаются при предложении со стороны Возможно появление идей самообвинения и суицидальных мыслей 3 балла

II Расстройства второго уровня

Отсутствуют 0 баллов

В первую очередь характеризуются специфическим идеаторным фоном (настроенностью), который проявляет себя

настороженностью (недоверием) к людям, ощущением недоброжетательности и неискренности с их стороны, восприятием других людей (в том числе и членов семьи), как угрозу собственному благополучию, убежденностью в своей необычности, особых способностях, отличности от других, ощущением наделенности даром особого везения, верой в свою удачливость Конкретные проявления заключаются в следующих, наиболее часто встречающихся расстройствах 1) сверхобобщение, 2) произвольное умозаключение, 3) избирательное абстрагирование, 4) преувеличение и преуменьшение, 5) персонификация 3 балла

АФФЕКТИВНЫМ КОМПОНЕНТ

I Депрессивная симптоматика

1 Хмурый взгляд, неразговорчивость, грустное выражение лица, сниженное настроение 1 балл

2 Снижение интереса к окружающему, подавленное настроение, отсутствие желания работать или что-либо делать, уменьшение потребности в общении, чувство вины перед близкими за свое поведение 2 балла

3 Снижение витальных потребностей, угнетенное тоскливое настроение, «потухший взгляд», общая подавленность, стремление к одиночеству, отвержение эмоциональных контактов, безразличие к окружающему, безучастность 3 балла

II Тревога

I Возникает временами, при воспоминаниях об игре или негативных событиях связанных с ее последствиями (проигранных деньгах, семейных конфликтах и др ) 1 балл

2 Отчетливые приступы, возникающие как ситуационно, так и аутохтонно, мрачные предчувствия по поводу дальнейшей жизни, ощущение неопределенности будущего и своего положения 2 балла

3 Постоянная как фон с приступообразным усилением Напряженное ожидание надвигающейся неопределенной опасности с ощущением своего полного бессилия перед ней 3 балла

III Эмоциональная лабильность

1 Перепады настроения, возникающие при воспоминании о негативных последствиях игры и связанных с ней событиями, или при разговорах на игровую тематику 1 балл

2 Частые перепады настроения, возникающие как ситуационно, так и без внешних видимых причин, сопровождающиеся взволнованностью и слезливостью 2 балла

3 Выраженные перепады настроения, наблюдающиеся в течение

всего дня, слезливость, необоснованная обидчивость, требование к себе повышенного внимания, сочувствия 3 балла

IV Дисфория

1 Гневливость, ворчливость, конфликтность, недовольство собой и окружающими 1 балл

2 Страх за свое будущее с приступами тоскливо-гневливого отчаяния, раздражительность, напряженность 2 балла

3 Тоска, подавленность, взрывчатость, вспышки агрессии или аутоагрессии 3 балла

ПОВЕДЕНЧЕСКИМ КОМПОНЕНТ

1 Некоторая суетливость и непоседливость при разговорах на тему игры Активное поддержание разговоров на игровую тематику Податливость к провоцированию и индуцированию на игру со стороны других пациентов Настроенность на прием лекарств 1 балл

2 Пронос игральных карт в стационарное отделение, организация групповой игры с вовлечением других больных Заключение пари со ставками на телевизионные футбольные матчи Игра в компьютерные, карточные и другие игры Стремление к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу Конфликтность с персоналом при напоминании о приеме лекарственных препаратов 2 балла

3 Пассивность, молчаливость, раздражительность Конфликтность с персоналом Настоятельная просьба отпустить на несколько часов для решения «важных» проблем на работе или дома Негативизм при необходимости приема лекарств Снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания Временами неусидчивость и беспокойство Возможно суицидальное поведение 3 балла

ВЕГЕТАТИВНЫМ КОМПОНЕНТ

I Нарушения сна

1 Трудность засыпания с явлениями ментизма на игровую тематику, иногда раннее пробуждение 1 балл

2 Трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, раннее пробуждение с чувством разбитости, невыспанности 2 балла

3 Трудность засыпания, частые пробуждения, тревожный поверхностный сон, не редко полное отсутствие сна 3 балла

И Сновидения

1 Сновидения на игровую тематику, как правило, эмоционально нейтральные или позитивно окрашенные с картинами выигрышных ситуаций, в которых сам больной является

центральным персонажем Сон часто односюжетный Больной без особой детализации может воспроизвести основную фабулу сна 1 балл

2 Яркие эмоционально насыщенные сновидения на игровую тематику, как правило, негативно окрашенные со сценами значительных проигрышей или «постоянно ускользающих» выигрышей и невозможностью отыграться При частых пробуждениях отмечается либо смена сюжета сна, тибо стереотипно повторяющееся сновидение с клишированным негативным финалом Стройное воспроизведение сна затруднено из-за его многосюжетности и поглощенности общим эмоционально негативным фоном 2 балла

3 Кошмарные сновидения как на игровую тематику (угроза расправы со стороны кредиторов или правоохранительных органов за растрату казенных денег), так и на тематику катастроф (крушение поезда, в котором погибает либо сам больной, либо его родственники, землетрясение, кораблекрушение, автокатастрофа и т п) При поверхностном сне эмоциональные реакции ярки, насыщенны Больного нередко охватывает страх, поскочьку он не всегда сразу понимает, где сон, а где явь Воспроизведение сна затруднено, так как при попытке его описания больной вспоминает, прежде всего, эмоциональное состояние с ним связанное, что затрудняет воспроизведение 3 балла

III Нарушения аппетита

1 Неустойчивость аппетита, порой, с ощутимым изменением вкусовых пристрастий (потребность в сладкой, соленой, копченой или другой пище) 1 балл

2 Выраженное изменение аппетита (снижение или, наоборот, повышение), с нередко возникающими диспепсическими расстройствами (тошнота, ощущение тяжести в желудке, жжение в эпигастральной области и др) при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта 2 балла

3 Полное отсутствие аппетита или значительно повышенный аппетит без ощущения сытости Возможно изменение (извращение) или выраженное снижение вкусовых ощущений 3 балла

ВСЕГО

Клинические проявления патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных. При оценке патологического влечения к игре, были выделены следующие компоненты идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный

Анализ структурных особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм, его клинической динамики, показал различия проявлений в исследованных группах больных

У больных первой группы патологическое влечение к азартным играм было наиболее интенсивное, генерализованное (29 человек - 72,5%) (в соответствии с описанием патологического влечения к алкоголю В Б Альтшулера, 1994) При возникновении влечения к игре, все мысли больного направлены на игровую тематику, суждения однобоки, устремлены только на реализацию влечения, отсутствует борьба мотивов и критика к происходящему Выраженная эмоциональная охваченность предстоящей игрой Поведение полностью подчинено доминирующей в этот момент идее

Для иллюстрации приводим высказывание пациента «Просыпаясь утром, сразу же возникает ощущение, что сегодня выигрышный день Дальнейшие события дня вспоминаются с трудом, однако четко помню, как взял казенные деньги на игру, саму игру Помню, как выиграл 60 тысяч, после чего планировал поиграть на 10 тысяч, чтобы 50 принести домой Вышел из игрового зала без копейки денег»

В структуре патологического влечения ведущим являлся идеаторный компонент, он в большинстве случаев выходил на передний план (33 человека - 82,5%) Это выражалось в преобладании мыслей об игре над другими мотивациями и интересами личности Мысли об игре захватывали настолько, что возможные отрицательные последствия игры не принимались во внимание и, как бы, не существовали

Идеаторные расстройства в первую очередь проявлялись стойкой верой в игровые «системы», в особый навык в игре, иллюзией контроля над выигрышем, в восприятии игры как способа зарабатывания денег, возможность вернуть долги, оптимизм относительно выигрыша Подобные мысли полностью овладевали больным, вытесняя все противоречащее доминирующей идеи Борьба мотивов отсутствовала Эти расстройства внешне выглядели психологически понятными и отличались от нормы лишь тем неадекватно большим местом, которое они занимали в психической жизни больного, что клинически соответствует определению сверхценных идей Мы обозначили эти расстройства как идеаторные нарушения первого уровня

Идеаторные расстройства, кроме того, включают в себя и так называемые «когнитивные ошибки», представляющие собой аргументы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры Когнитивные ошибки - это расстройства мышления, характерные для всех без исключения психиатрических расстройств Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности (Веек А Т, 1976, 1989)

Мы расцениваем эти проявления, в соответствии с определением В Б Альтшулера (2006), «как близкие к паранойяльным, поскольку они являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного» Подобные проявления являются нарушениями мышления в структуре идеаторного компонента патологического влечения к игре, более глубокого, второго уровня У больных первой группы наблюдались следующие идеаторные нарушения второго уровня

1) Сверхобобщение Проявляется в двух видах а) происходит некое событие, и пациент приходит к заключению, что оно будет происходить снова и снова («если я выиграл один раз, то смогу выигрывать всегда», «вера в выигрышный день»), б) пациент оценивает себя, другого человека или мир по одной или нескольким характерным чертам («я ничто, если я не играю и не выигрываю»)

2) Произвольное умозаключение — это извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами Например «я могу повлиять на случайный ход событий во время игры», «я верю, в то, что обязатетьно должен наступить переломный момент в игре», «я проиграл потому, что был невнимателен»

3) Избирательное абстрагирование - вырывание событий из контекста, когда замечаются одни стороны события и игнорируются другие Например «я придумал очень удачный способ обмануть автомат», «я могу вернуть долги только с помощью повторной игры»

4) Преувеличение и преуменьшение - это противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий Проявляется, когда пациенты преувеличивают или преуменьшают сложность ситуации, одновременно преувеличивая или преуменьшая свои возможности с ней справиться Например «я убежден, что буду играть только на часть денег», «я выигрываю часто, просто не могу остановиться и уйти с деньгами, а играю дальше», «не будет денег и свободного времени, не буду играть»

5) Персонификация («очеловечивание») — это стремление относить к себе личностно нейтральные события Например «игровой автомат похож на меня»

Аффективные расстройства проявлялись сниженным настроением, сопровождающимся непродолжительными приступами тревоги Проявления дисфории были минимальны Выраженность дисфории высоко коррелировала с эпилептоидными и возбудимыми личностными особенностями, в меньшей степени с неустойчивыми и истерическими личностными особенностями Отмечались нарушения сна, аппетита

Поведенческие расстройства в структуре патологического влечения к игре в этой группе были наименее выражены и проявлялись с различной интенсивностью у 13 (32,5%) больных Они выражались в проносе игральных карт в стационарное отделение, организации групповой игры с вовлечением других больных, заключении пари со ставками на телевизионные футбочьные матчи, игре в компьютерные, карточные и другие игры, стремлении к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу и др

У 5-ти больных (12,5%) перед засыпанием при закрытых глазах наблюдалось появление ярких «видений» вращающегося табло автомата

Вторая группа пациентов характеризовалась также интенсивным (по сравнению с первой группой) патологическим влечением к игре Но у 73 пациентов (77,6%) аффективные расстройства выступали на передний план и

преобладали над идеаторными Наблюдались дисфория, эмоциональная лабильность, тревога

Идеаторный компонент проявлялся в отстаивании возможности играть, убеждении, что азартные игры не могут стать причиной болезни, что игра полностью подконтрольна им Отмечалось отсутствие критики, проявляющееся в отрицании патологической зависимости от игры как проблемы Осознавая проблемность алкогольной или наркотической зависимости, они расценивали игру как «забаву», «отдых», «разрядку», а большие проигрыши, долги, связанные с игрой объясняли временным невезением, либо отрицали в этом наличие проблемы При этом рассуждали о «реальных» возможностях и перспективах их быстрого погашения Даже госпитализацию по поводу зависимости от игры объясняли желанием отдохнуть, «отлежаться», восстановить силы, расшатанные алкоголем или наркотиком, требуя при этом проведения дезинтоксикационных мероприятий (плазмофорез, чтобы «почистить кровь»)

Поведение соответствовало модальности аффекта В 50% (47 человек) случаев наблюдалась конфликтность, психопатоподобное поведение снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания, стремление поставить себя в особое положение и др Поведенческий компонент патологического влечения к игре по своим проявлениям почти не отличался от такового в первой группе больных, с той лишь разницей, что психопатоподобные проявления выступали на передний план и преобладали

Говоря о патологическом влечении к игре у пациентов второй группы, следует отметить последовательность актуализации у них синдрома патологического влечения (как к азартной игре, так и к алкоголю или наркотику) Актуализация патологического влечения начинается, прежде всего, с появления мыслей о желаемом в тот момент характере опьянения (от манипулятивных действий в случае игрового опьянения, или от конкретного психоактивного вещества, в случае алкогольной или героиновой зависимости) Однако ведущим в актуализации влечения все же является желаемый характер самого опьянения Другими словами, актуализация начинается с идеаторного компонента Вслед за этим, включается аффективная составляющая влечения, то есть возникает аффективное воспоминание и наполнение желаемых переживаний Пациент стремится вновь испытать эмоциональное состояние, возникающее вместе с началом игры или приемом психоактивного вещества И, наконец, оба указанных компонента, приводят пациента к совершению определенных действий, направленных на удовлетворение возникшего влечения То есть, включается поведенческий компонент

У пациентов второй группы аффективный компонент патологического влечения более выражен, нежели идеаторный Поэтому, подключившись к идеаторным проявлениям, аффективные проявления по своей интенсивности

перекрывают их и в большинстве своем доминируют Поведение пациентов этой группы во многом подчинено аффекту

В случае невозможности удовлетворения патологического влечения к азартной игре, пациенты этой группы нередко переключаются на психоактивное вещество (и, наоборот) При этом они чаще дифференцируют, какой характер опьянения они хотят испытать, и констатируют, что «замена» не всегда приводит к адекватной и полной реализации возникшего влечения

У больных шизофренией патологическое влечение к игре было менее интенсивным, чем в первой и второй группах В структуре патологического влечения также присутствовали идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты, однако, их проявления менее ярки и менее выражены Идеаторный компонент преобладал в 53,5% (23 человека) случаев и был представлен мыслями об игре, которые носили обсессивноподобную окраску и сопровождались наплывом представлений о процессе игры

Аффективные расстройства ограничивались субдепрессивной симптоматикой с сопутствующими явлениями псевдоастении У 11 -ти пациентов (25,6%) были выявлены элементы психического (моторного) автоматизма «как будто ноги помимо моей воли несут меня к игровым автоматам» Подобные проявления окрашивали и сам процесс игры «руки как будто сами нажимают на кнопки»

Поведенческий компонент патологического влечения к игре отмечался в меньшей степени по сравнению с пациентами первой и второй групп и проявлялся лишь в случаях провоцирования и индуцирования другими пациентами (пригласят играть в карты - идет, сосед по палате конфликтует с персоналом - поддерживает и т п)

Варианты течения патологического влечения к игре. Варианты течения патологического влечения к игре различались у выделенных групп пациентов(рисунок 1)

У больных первой группы отмечены два варианта течения патологического влечения постоянный и периодический

При постоянном варианте патологическое влечение к игре носит непрерывный характер с незначительными колебаниями интенсивности клинических проявлений (29 человек - 72,5%) У больных постоянно наличествуют мысли об игре и все их поведение направлено на реализацию влечения Интенсивность влечения несколько снижается лишь по окончании очередного игрового эксцесса и мало зависит от наличия или отсутствия денежных средств

Периодический вариант патологического влечения характеризуется наличием четко очерченных «приступов» влечения с последующими периодами полного угасания клинических проявлений (11 человек - 27,5%) Продолжительность «светлых промежутков» равно как и самих «приступов» индивидуально различна Возникшее патологическое влечение может длиться от нескольких часов до многочасового «игрового запоя» Светлые промежутки могут составлять от 3-5 дней до 1,5-2-х месяцев

Во второй группе больных выделены три варианта течения патологического влечения к игре, трансформный, смешанный и витальный

Трансформный вариант течения патологического влечения к игре характеризуется трансформацией патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) в патологическое влечение к азартной игре, которое доминирует на протяжении более 3-5 лет (22 человека - 23,4%) Другими словами, речь идет о полной клинической редукции имевшего место в прошлом патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) и полной ремиссии алкогольной (или наркотической) зависимости, и появлении на этом фоне патологического влечения к игре Трансформный вариант патологического влечения к игре может быть как постоянный, так и периодический

При смешанном варианте течения патологического влечения к игре актуализация патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) конкурентно сменяется актуализацией патологического влечения к азартной игре, и наоборот На передний план выступает то патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику), то патологическое влечение к азартной игре (61 человек - 64,9%) В соответствии с этим пациенты либо употребляют алкоголь (наркотик), либо идут в игровой зал При этом варианте течения ремиссии (или светлые промежутки) носят «перемежающийся» характер При угасании патологического влечения к игре актуализируется патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику), и наоборот

При витальном (постоянном злокачественном) варианте течения патологического влечения к игре одновременно без конкуренции сосуществуют и патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику) и патологическое влечение к азартной игре, требующие постоянного удовлетворения (11 человек - 11,7%) Чаще этот вариант течения отмечается у больных игровой зависимостью, возникшей на фоне зависимости от алкоголя (8 человек) Эти пациенты либо после приема алкоголя (реже наркотика) идут в игровой зал, либо, придя в игровой зал или в процессе игры, принимают алкоголь (реже наркотик) Они слабо дифференцируют патологическое влечение к игре и патологическое влечение к алкоголю (или наркотику), поскольку оба влечения сосуществуют одновременно Сами больные при этом говорят, что стремятся «получить кайф все равно от чего, любым способом, до отключки» Основным критерием для удовлетворения того или иного патологического влечения у них является наличие того или иного количества денежных средств Есть деньги на игру и алкоголь (или наркотик) или только на алкоголь (или наркотик)

У больных третьей группы выделен только один вариант течения патологического влечения к игре - периодический (43 человека - 100,0%) Также как и у пациентов первой группы, периодический вариант патологического влечения у больных третьей группы характеризуется

наличием периодов актуализации влечения с последующими периодами полного угасания клинических проявлений. Возникшее патологическое влечение может длиться от 3-5 до 18-20 часов. Светлые промежутки составляют от 3-5 дней до одного - полутора месяцев. При обострении эндогенного заболевания патологическое влечение к игре угасает до периода становления ремиссии эндогенного заболевания.

Рисунок 1.

Удельный вес вариантов течения ПВИ по группам

■ витальный □ смешаный отрансфриный

■ периодический 8 постоянный

1-я группа

2-я группа группы

3-я группа

Особенности становления и протекания ремиссии игровой зависимости у различных категорий больных. Становление ремиссии у всех пациентов начиналось после окончания стационарного этапа лечения.

Психическое состояние пациентов всех групп в ремиссионный период было не одинаковым. У 37,5% (15 человек) пациентов первой группы на этапе становления ремиссии (до 6 месяцев после выписки из стационара) наблюдались аффективные расстройства: апатия, равнодушие, безучастность к окружающему и своему положению, бездумность. Мало что вызывало интерес и эмоциональный отклик. Пациенты не работали, жили уединенно, находились на содержании родственников, не тяготились этим или находили оправдания. Наблюдалась недостаточность аффективной откликаемости, бедность эмоциональных проявлений, безразличие, эгоизм, равнодушие. Имеющиеся долги не отдавались или гасились родственниками.

Начало актуализации патологического влечения к азартной игре манифестировало идеаторными расстройствами (убеждениями в

необходимости, возможности отыграться, и т д) Затем появлялась и нарастала аффективная симптоматика с преобладанием тревоги, чувством душевного дискомфорта Отмечалась гротескная потребность в симбиотических созависимых отношениях Срывы и рецидивы игровой зависимости, как правило, были связаны с различными стрессовыми ситуациями (работа, семья, личные взаимоотношения, наличие и величина долгов и возможности их возврата) В этих случаях наблюдалась актуализация патологического влечения к игре

У пациентов второй группы в 62,8% (59 человек) на этапе становления ремиссии аффективные расстройства были менее продолжительными (3-4 месяца), но более выраженными (вместо тревоги - дисфория, сниженное настроение носило тоскливый оттенок, астения сопровождалась раздражительностью) Больные восстанавливали трудовую деятельность (на первых порах - «трудоголизм»), частично отдавали долги У части пациентов на фоне аффективных расстройств появлялись периоды актуализации патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику

Актуализация патологического влечения манифестировала идеаторными нарушениями, к которым присоединялась, а затем занимала доминирующее положение аффективная симптоматика Срывы и рецидивы игровой зависимости у пациентов второй группы в меньшей степени были связаны с внешними обстоятельствами, в большей степени с аутохтонной актуализацией патологического влечения к азартной игре.

У пациентов третьей группы в 44,2% (19 человек) случаев на этапе становления ремиссии отмечалась субдепрессия, астения, эмоциональная отгороженность Они были малообщительными, малоактивными, не стремились к трудовой деятельности

Актуализация патологического влечения к азартной игре в ремиссии проявлялась не столь интенсивно как в первой и второй группах и характеризовалась тревогой, мыслями об игре, суетливостью Чаще чем в других группах патологическое влечение к азартной игре сопровождалось борьбой мотивов Срывы и рецидивы напрямую зависели от наличия или отсутствия денег, отсюда внешне в большей степени носили планируемый, упорядоченный характер

Оценка качества жизни и социального функционирования у больных с игровой зависимостью. Всемирная организация здравоохранения на сегодняшний день все большее внимание уделяет вопросу применения концепции о качестве жизни, рассматривая ее в следующих аспектах 1) для планирования клинической помощи пациентам, 2) в качестве критерия оценки результата научных исследований в области клинических испытаний и исследований служб здравоохранения, 3) для оценки потребности населения в службах охраны здоровья, 4) для подготовки медицинского персонала, 5) для лучшего понимания клиницистами своих пациентов

Наше исследование качества жизни у больных с зависимостью от азартных игр направлено на изучение планирования клинической помощи пациентам и для лучшего понимания клиницистами своих пациентов, поскольку от рассмотрения этих аспектов в большей степени зависит возникновение срывов и рецидивов, а также качество и продолжительность ремиссии Для оценки показателей качества жизни пациентов использовался опросник SF-36 (Health status profile - Shot form 36)

У пациентов с зависимостью от азартных игр без коморбидной патологии самые низкие показатели наблюдались по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности

У больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой), наименьшие оценки были получены по показателям психического здоровья и физического функционирования

У пациентов с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией, наиболее низко оценивались показатели социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности

Выявленные различия в показателях качества жизни обусловлены совокупностью преморбидных и морбидных факторов В группе больных с игровой зависимостью без сочетанной и коморбидной патологии высока степень влияния эмоциональных проблем на повседневную жизнь Это связано, с одной стороны, с эмоциональными проблемами в детстве нарушение формирования эмоциональных связей, эмоциональная депривация в семье, семейная эмоциональная дисфункциональность С другой стороны, с вторичными нарушениями в аффективной сфере и личностными изменениями (эмоциональная личностная деформация), обусловленными зависимостью от азартных игр

У больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой), низкие показатели психического здоровья, низкая субъективная оценка своего состояния обусловлены преморбидными отклонениями в виде личностных аномалий при дисфункциональности семейных отношений, а также дефектами воспитания Вторичные нарушения в психической сфере в большей степени связаны с наличием токсического фактора имеющейся химической зависимости Высокая степень ограничения своей повседневной деятельности, обусловленная проблемами с соматическим здоровьем, происходит вследствие достаточно длительного воздействия токсических факторов (алкоголь или наркотик)

У пациентов с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией, наиболее низкими оказались оценки показателей социального функционирования вследствие преморбидно нарушенных коммуникативных функций Нарушения ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, связаны у этих пациентов с морбидно

расщепленной эмоциональностью Низкие показатели по оси жизненной активности обусловлены явлениями редукции энергетического потенциала.

Все указанные компоненты качества жизни утяжеляются присоединившейся игровой зависимостью

Полученные в результате исследования данные использовались в дальнейшей психотерапевтической и реабилитационной работе с пациентами Полученные данные рассматривались нами как важные мишени для проведения психотерапевтической работы Показатели качества жизни по изученным осям отражают экзистенциальные проблемы пациентов и составляют в нашем понимании «экзистенциальный дефект», который является предметом для психотерапевтической проработки и коррекции Конечная цель психотерапевтической и реабилитационной работы -улучшение качества жизни в ремиссии

Организация лечебно-реабилитационного процесса. На базе Московского научно-практического центра наркологии разработана лечебно-реабилитационная программа для лиц, страдающих зависимостью от азартных игр Основная цель программы полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников, изменение взаимоотношений с окружающим миром

В условиях наркологического учреждения взаимодействие специалистов различного профиля при проведении лечебно-реабилитационного процесса основывается на многоуровневой диагностике имеющихся расстройств, и проводится поэтапно В основе лежит наиболее перспективный способ организации процесса - бригадная модель В состав бригады входят следующие специалисты врач психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по социачьной работе

Лечебно-реабилитационный процесс состоит из следующих этапов Первый этап - стационарный (30 дней), после чего больные переводятся на второй этап - амбулаторный Организационно психотерапевтическая и социальная составляющие стационарного этапа строятся из тематических лекций, самостоятельной работы (заполнение тестов, выполнение психологических заданий), работы в малых группах и индивидуальных занятий

После стационарного лечения больные переводятся на амбулаторное лечение На амбулаторном этапе пациенты два раза в неделю посещают групповые психотерапевтические занятия, с ними проводится социально-психологический тренинг Продолжительность амбулаторного этапа не менее шести месяцев Также проводится психотерапевтическая работа с родственниками, направленная на преодоление созависимости

Программа включает три составляющих медикаментозную, психотерапевтическую, социальную

Медикаментозная составляющая присутствует на всех этапах процесса, но её удельный вес варьирует в зависимости от психического

состояния пациента, уровня и интенсивности проявлений патологического влечения

Предложены общие принципы психофармакотерапии игровой зависимости у различных групп больных в зависимости от этапа заболевания

Степень тяжести патологического влечения на всех этапах заболевания определялась по разработанной шкале

1 Психофармакотерапия игрового абстинентного синдрома

Цель психофармакотерапии при игровом абстинентном синдроме — полная редукция симптоматики синдрома отмены, купирование патологического влечения к игре, профилактика суицидального поведения

С первого дня развития игрового абстинентного синдрома назначалось лечение в соответствии с выявленными нарушениями (компонентами игрового абстинентного синдрома) В структуре игрового абстинентного синдрома выделены следующие компоненты психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства

Для воздействия на психопатологические расстройства, в том числе и на патологическое влечение к игре, использовались антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты Для купирования соматовегетативных нарушений применялись транквилизаторы, вегетотропные препараты и симптоматические средства (гипотензивные, антиаритмические) На инсомнические расстройства воздействовали в основном транквилизаторами и гипнотиками

2 Психофармакотерапия патологического влечения

Цель снижение и полная редукция синдрома патологического влечения к игре При наличии коморбидного психического заболевания, также воздействие на сопутствующую психическую патологию

Та или иная группа лекарственных препаратов выбиралась в зависимости от преобладания и выраженности ведущего компонента патологического влечения к игре Кроме того, выбор препарата зависел от наличия или отсутствия коморбидной патологии или сочетанной химической зависимости

При воздействии на идеаторный компонент патологического влечения применялись нейролептические препараты Для воздействия на аффективные проявления патологического влечения применялись антидепрессанты Поведенческий компонент патологического влечения купировался при помощи нейролептиков - корректоров поведения, и, в некоторых случаях, антиконвульсантов

3 Психофармакотерапия в период ремиссии

Цель коррекция сопутствующих психопатологических проявлений заболевания, предупреждение и лечение обострений патологического влечения к игре, профилактика срывов и рецидивов

Учитывая, что полнота, стойкость и продолжительность ремиссии зависит от варианта течения патологического влечения к игре, а также от наличия или отсутствия сочетанной зависимости от психоактивных веществ

Или от коморбидной психической патологии, применялись все основные группы психотропных препаратов нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты, нормотимики

Проведенное исследование показало, что эффективность лечения зависит от правильности выбранных фармакотерапевтических мишеней В структуре патологического влечения к игре у пациентов с зависимостью от азартных игр без сочетанной и коморбидной патологии преобладали идеаторные и аффективные расстройства Наиболее эффективным подходом оказалась комбинация нейролептиков с антидепрессантами В группе больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой) учитывая особенности патологического влечения, в схему терапии добавлялись антиконвульсанты и корректоры поведения В группе больных с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией, в структуре патологического влечения к азартным играм были одинаково выражены идеаторный и аффективный компоненты Но аффективные расстройства ограничивались субдепрессивной симптоматикой В связи с этим в терапии использовались атипичные нейролептики в сочетании с антидепрессантами преимущественно сбалансированного и стимулирующего действия

Главная цель психотерапевпшческой составляющей - решение личностных проблем, восстановление психического, физического, психологического статуса пациента, изменение его отношения к самому себе и своему заболеванию

Основные задачи психотерапевтической работы

1 Формирование и поддержание мотивации на участие в психотерапевтических мероприятиях и отказ от азартных игр

2 Дезактуализация основных проявлений синдрома зависимости от азартной игры и предупреждении рецидивов

3 Компенсация личностных нарушений, стимуляция личностного

роста

4 Улучшение качества жизни формирование взаимодействия с ближайшим социальным окружением

5 Восстановление социального функционирования на основе получения необходимого образования и трудовой занятости

Психотерапевтическая работа проводилась в соответствии с клиническими показаниями и противопоказаниями, индивидуально для каждого пациента

Показаниями к проведению психотерапии являлись все случаи, при отсутствии противопоказаний

Противопоказания к проведению психотерапевтической работы

1) отказ от участия в психотерапевтических мероприятиях,

2) состояние алкогольного или наркотического опьянения,

3) тяжелые проявления алкогольного абстинентного синдрома, опийного абстинентного синдрома,

4) выраженное обострение синдрома патологического влечения,

5) острые психотические расстройства различного генеза,

6) психопатия в стадии декомпенсации с выраженными расстройствами поведения (агрессия, аутоагрессия),

7) тяжелая соматическая или неврологическая патология в состоянии декомпенсации,

8) наличие выраженных суицидальных тенденций,

9) выраженное слабоумие (деменция, олигофрения), тяжелое органическое поражение головного мозга

Правила проведения психотерапевтической работы

1) строгое соблюдение временных границ,

2) гибкость психотерапевтической роли в зависимости от запросов пациента и терапевтической целесообразности,

3) наличие психотерапевтического контракта (информирование пациента о целях и методах лечения, получение информированного согласия пациента на прохождение курса лечения, принятие пациентом ответственности за соблюдение основных позиций психотерапевтического контракта)

Психотерапевтический континуум начинается с первого контакта врача с пациентом Интенсивность и продолжительность психотерапии индивидуальна, зависит от внутриличностного темпа каждого конкретного больного

Психотерапевтический континуум включает ряд этапов

1) Этап установления контакта

2) Диагностические мероприятия (психотерапевтическое интервью, психологическое обследование, исследование показателей качества жизни и социального функционирования) Заключение психотерапевтического контракта Разработка индивидуального психотерапевтического плана

3) Психотерапевтические интервенции, реализующие индивидуальную психотерапевтическую программу

4) Закрепление позитивных изменений, профилактика рецидивов (возможность сознательного использования полученных в процессе психотерапии средств решения проблем), подбор дальнейшего индивидуального психотерапевтического плана для амбулаторного этапа

Полученные в результате исследования данные о качестве жизни и социальном функционировании пациентов использовались в психотерапевтической и реабилитационной работе Параметры качества жизни рассматривались нами как важные мишени для проведения психотерапевтической работы

Психотерапевтические мероприятия в стационаре строились по разработанному плану В среднем психотерапевтическая программа рассчитывается на 20-25 дней, но при заинтересованности пациента в продолжение психотерапевтических занятий, курс лечения продлялся

По окончании курса лечения с пациентами обсуждался дальнейший план реабилитационной программы (индивидуальное наблюдение нарколога,

психолога, психотерапевта в условиях амбулаторного приема, группы поддержки, посещение групп АА, НА, ИА)

Социальная составляющая лечебно-реабилитационного процесса направлена на решение вопросов трудовой, профессиональной, семейной реабилитации, восстановление социального статуса пациента, позволяющего реинтагрироваться в общество в условии отказа от азартных игр

Задачи социальной составляющей восстановление, коррекция и формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение пациентов в семью и общество, формирование у больного нового стиля жизни без азартных игр, понимание своих ценностей и жизненных задач на новом более высоком уровне и обучение технике профилактики рецидивов

Пациент постепенно входит в семейную и социальную среду С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми для себя либо забытыми приемами межличностного общения, эмоционального реагирования, навыками решения возможных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи

Семейная терапия - неотъемлемая составляющая помощи пациентам Цель данной работы в том, чтобы научить членов семьи зависимого от азартных игр адекватно ограждать себя от патологического воздействия на их личность проявлений болезни зависимого человека и наработать способы конструктивного изменения патологической семейной системы взаимоотношений

На всем протяжении пребывания в стационаре с больными проводились мероприятия по профилактике возможных срывов и рецидивов, направленные на формирование стойкой и продолжительной ремиссии

После выписки из стационара, все пациенты переведены на амбулаторный этап реабилитации для постепенного вхождения в привычные средовые условия, отход от образа жизни, связанного с длительным пребыванием в реабилитационном центре, приобретение навыков самостоятельного и ответственного поведения

Анализ ремиссий в зависимости от пройденных этапов лечения. При анализе годовых ремиссий в зависимости от прохождения этапов лечебно-реабилитационной программы, процент годовых ремиссий рассчитывался из количества пациентов, прошедших тот или иной этап программы Были получены следующие результаты

В первой группе больше всего годовых ремиссий (44,0% - 11 человек из 21) дали пациенты, прошедшие все этапы лечебно-реабилитационной программы Среди пациентов, прошедших только стационарный этап реабилитации, ремиссия более года сформировалась у 28,6% пациентов (2 человека из 7) Среди больных, прошедших только медикаментозную терапию, годовая ремиссия наблюдалась в 12,5% случаев (1 человек из 8)

Во второй группе максимальный процент годовых ремиссий (31,4% -11 человек из 35) дали пациенты, прошедшие все этапы лечебно-

реабилитационной программы Среди пациентов, прошедших только стационарный этап реабилитации, ремиссия более года сформировалась у 23,1% пациентов (3 человека из 13) Среди больных, прошедших только медикаментозную терапию, годовая ремиссия наблюдалась в 10,8% случаев (4 человека из 37)

В третьей группе больше всего годовых ремиссий (40,0% - 2 человека из 5) дали пациенты, прошедшие все этапы лечебно-реабилитационной программы Среди пациентов, прошедших только стационарный этап реабилитации, ремиссия более года сформировалась у 25,0% пациентов (1 человек из 4) Среди больных, прошедших только медикаментозную терапию, годовая ремиссия наблюдалась в 14,7% случаев (5 человек из 34)

Таким образом, анализ годовых ремиссий у пациентов всех трех групп показал важную роль лечебно-реабилитационной программы У тех пациентов, которые прошли все реабилитационные этапы (стационарный и амбулаторный), во всех трех группах отмечаются более продолжительные ремиссии Несмотря на отсутствие достоверных отличий между группами, наблюдается тенденция к меньшему количеству годовых ремиссий во второй группе больных, у которых игровая зависимость сформировалась на фоне алкогольной или героиновой зависимости У этих пациентов было труднее сформировать мотивацию на прохождение реабилитационной программы и на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ

Выводы:

1 Зависимость от азартных игр имеет все основные клинические признаки, характерные для зависимости от психоактивных веществ игровое «опьянение», синдром патологического влечения к игре, игровой абстинентный синдром, нарастание толерантности, снижение контроля, варианты течения, динамику ремиссий Отмеченные клинические признаки имеют свои особенности у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр

2 Становление игровой зависимости у пациентов изученных групп различно Наиболее быстрое формирование игровой зависимости отмечается у больных, игровая зависимость которых сформировалась на фоне зависимости от психоактивных веществ Наиболее медленное формирование игровой зависимости выявлено у больных без сочетанной и коморбидной патологии Толерантность у больных без сочетанной и коморбидной патологии быстро нарастала и была самой высокой У пациентов с коморбидной психической патологией толерантность была самой низкой, с наименьшим темпом ее нарастания

3 Выделены следующие варианты игрового абстинентного синдрома депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный У больных без сочетанной и коморбидной патологии преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома Среди больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и

депрессивным компонентом У пациентов с коморбидной психической патологией игровой абстинентный синдром был стертым и характеризовался в основном невыраженными астено-депрессивными проявлениями

4 Разработана шкала количественной оценки степени тяжести патологического влечения к игре Оценка показателей шкалы дает возможность объективизировать клинические данные его проявлений и динамику на различных этапах течения заболевания, позволяет определить степень тяжести проявлений компонентов патологического влечения к игре на всем протяжении лечебно-реабилитационного процесса.

5 В структуре синдрома патологического влечения к игре у больных с зависимостью от азартных игр выделены идеаторный, аффективный, поведенческий и вегетативный компоненты и нарушения сна В структуре идеаторного компонента синдрома патологического влечения выделено два уровня расстройств Идеаторные нарушения первого уровня проявляются в виде сверхценных идей мысли об игре полностью овладевающие больным, вытесняющие все противоречащее доминирующей идеи Идеаторные нарушения второго уровня более тяжелые, и по своим клиническим проявлениям напоминают паранойяльные нарушения мышления четкие убеждения, аргументы и доводы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры Аффективный компонент представлен сниженным настроением, тревогой, дисфорией, эмоциональной лабильностью Расстройства поведения соответствуют модальности аффекта, выражаются в действиях и поступках, направленных на реализацию игры Вегетативный компонент проявляется нарушениями сна, аппетита

5 1 У больных, страдающих только игровой зависимостью, патологическое влечение наиболее интенсивное и генерализованное В его структуре ведущим является идеаторный компонент Аффективный компонент отличается преобладанием субдепрессивных расстройств с непродолжительными приступами тревоги, выраженность дисфории минимальна Поведенческие и вегетативные расстройства наименее выражены

5 2 У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне зависимости от алкоголя или героина, аффективные расстройства в структуре патологического влечения к игре выступают на передний план Наблюдается дисфория, эмоциональная лабильность, тревога Идеаторный компонент менее выражен и проявляется в полном отрицании патологической зависимости от игры как проблемы Поведенческий компонент проявляется психопатоподобным поведением Вегетативные нарушения полиморфны и выражены

5 3 У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне шизофрении, патологическое влечение к игре менее интенсивно по сравнению с больными других групп В структуре патологического влечения к игре присутствуют все компоненты, однако их проявления менее ярки и менее выражены Идеаторный компонент представлен обсессивноподобными мыслями об игре, которые сопровождаются наплывом представлений о

процессе игры Аффективные расстройства ограничиваются субдепрессивной симптоматикой Поведенческий компонент минимален и проявляется лишь в случаях провоцирования и индуцирования со стороны Вегетативные расстройства не выражены

6 Варианты течения патологического влечения к игре различаются у выделенных групп пациентов У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения У больных с коморбидной психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре трансформный, смешанный и витальный

7 Актуализация патологического влечения к игре в ремиссии у пациентов без сочетанной и коморбидной патологии связана с различными стрессовыми ситуациями, манифестирует идеаторными нарушениями Аффективные расстройства уходят на второй план. В группе больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ начало актуализации патологического влечения манифестирует идеаторными нарушениями, к которым присоединяется, а затем занимает доминирующее положение аффективная симптоматика У больных с коморбидной психической патологией актуализация патологического влечения в ремиссии проявляется не столь интенсивно как в первой и второй группах больных и характеризуется тревогой, мыслями об игре, суетливостью Чаще чем в других группах патологическое влечение сопровождается борьбой мотивов

8 Подходы к психофармакотерапии патологического влечения к азартным играм должны быть дифференцированы в зависимости от наличия или отсутствия у больных коморбидной эндогенной патологии или сочетания с зависимостью от алкоголя или героина У больных, страдающих только игровой зависимостью, наиболее результативно в купировании патологического влечения к игре сочетание назначения нейролептиков и антидепрессантов СИОЗС У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне зависимости от алкоголя или героина, наиболее эффективно комплексное использование сбалансированных или седативных антидепрессантов с антиконвульсантами и нейролептиками У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне шизофрении, целесообразно использовать атипичные нейролептики в сочетании с антидепрессантами преимущественно сбалансированного и стимулирующего действия

9 Установлено, что лечебно-реабилитационная программа должна включать три составляющих медикаментозную, психотерапевтическую и социальную При планировании и составлении лечебно-реабилитационных программ для больных, страдающих зависимостью от азартных игр, необходимо учитывать показатели оценки качества жизни Определены последовательные этапы лечебно-реабилитационного процесса стационарный этап (купирование игрового абстинентного синдрома,

патологического влечения, коррекция психопатологических расстройств, стационарная реабилитационная программа), амбулаторный этап (противорецидивное лечение, амбулаторная реабилитационная программа) Проведение всех этапов лечебно-реабилитационного процесса позволяет влиять на продолжительность и качество ремиссий

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Петров С С, Бузик О Ж Психология и патология влечений в клинике психических заболеваний и алкоголизма Методические рекомендации -Рязань РязГМУ, 1993 - 16с

2 Володин Б Ю, Петров С С, Бузик О Ж, Гусев А П Взаимоотношения врача и пациента с позиций трансактного анализа Методические рекомендации -Рязань РязГМУ, 1994 - 12 с

3 Петров С С, Бузик О Ж, Володин Б Ю Основные симптомы психических и поведенческих расстройств Методические рекомендации -Рязань РязГМУ, 1997 - 14 с

4 Бузик О Ж, Соловьева И Е Тест Люшера в исследовании подростков II Вопросы клинической психиатрии Сб научных трудов -Рязань, 2001 -С 18-20

5 Винникова М А, Агибалова Т В , Лобачева А С, Бузик О Ж Клинический случай игровой зависимости // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии Межрегиональный сборник научных трудов / Под ред дмн,проф ЮЮ Бяловского -Рязань РязГМУ,2004 -С 106-111

6 Бузик О Ж Метод «психотерапевтического шунтирования» в лечении больных игровой зависимостью, сочетающейся с различными формами химической зависимости // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции - М , 2006 - Вып 4 - С 87-89

7 Брюн Е А, Бузик О Ж, Власовских Р В Проблемы алкоголизма и злоупотребления алкоголем среди детей и подростков в г Москве // Материалы совещания главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - М , 2006 - С 64-74

8 Сизоненко Е В, Агибалова Т В, Бузик О Ж Психотерапия пациентов с зависимостью от азартных игр // Современные принципы терапии и реабилитации психических больных Материалы Российской конференции - М, 2006 - С 311

9 Бузик О Ж Комплексная программа лечения пациентов с игровой зависимостью // Современные принципы терапии и реабилитации психических больных Материалы Российской конференции - М , 2006 - С 287

10 Бузик ОЖ, Агибалова ТВ Качество жизни у больных с зависимостью о г азартных игр // Проблемы качества жизни в здравоохранении Сборник научных работ IV Конференции с

международным участием / Под редакцией д м н , проф Новикова Г А - М ,

2006 - С 9

11 Агибалова Т В , Бузик О Ж Влияние аффективных расстройств на качество жизни больных с алкогольной зависимостью в ремиссии // Проблемы качества жизни в здравоохранении Сборник научных работ IV Конференции с международным участием / Под редакцией д м н, проф Новикова Г А - М, 2006 - С 5

12 Бузик О Ж Особенности клинической картины игровой зависимости у лиц, страдающих шизофренией // Социальные преобразования и психическое здоровье Материалы II Национального конгресса по социальной психиатрии с международным участием - М , 2006 - С 95-96

13 Брюн Е А, Бузик О Ж, Власовских Р В , Голланд В Б Зависимость от азартных игр как наркологическая проблема // Вопросы наркологии -

2007 — № 1 -С 39-42

14 Бузик О Ж, Брюн Е А , Власовских Р В Роль раннего развития в формировании болезней зависимости Методические рекомендации - М «Медиа-Студия», 2007 - 18 с

15 Бузик О Ж Цветовой тест Люшера и его использование в наркологической практике Методические рекомендации - М «Медиа-Студия», 2007 - 15 с

16 Бузик О Ж, Агибалова ТВ Клинические проявления игрового опьянения и игрового абстинентного синдрома у больных с зависимостью от азартных игр // Довженковские чтения Материалы VIII Украинской научно-практической конференции с участием международных специалистов -Харьков ТОВ «ВП Плеяда», 2007 - С 70-74

17 Агибалова Т В, Бузик О Ж Фармакоэкономический анализ терапии патологического влечения к психоактивным веществам и азартным играм // Человек и лекарство Материалы XIV Российского национального конгресса - М, 2007 - С 470

18 Бузик О Ж , Агибалова Т В Психофармакотерапия патологического влечения к азартным играм // Человек и лекарство Материалы XIV Российского национального конгресса - М, 2007 - С 477-478

19 Бузик О Ж Реабилитационная программа лечения пациентов с зависимостью от азартных игр // Психоневрология в современном мире Материалы Юбилейной научной сессии - СПб, 2007 - С 172

20 Бузик О Ж Особенности синдрома патологического влечения к азартным играм // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии Материалы научно-практической конференции с международным участием - М, 2007 - С 20-22

21 Агибалова Т В , Бузик О Ж Психотерапия в наркологии (обзорная статья) // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова -Рязань,2007 -№2 -С 90-96

22 Бузик О Ж, Шустов Д И Клинические проявления патологического влечения к азартным играм / 3-й Национальный конгресс

неврологов, психиатров и наркологов Украины // Украинский вестник психоневрологии -2007.-Том 15 -Вып 1 (50) - С 159

23 Брюн Е А, Бузик О Ж, Власовских Р В , Можгинский Ю Б Выявление лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и азартными играми, среди несовершеннолетних (Часть I) Методические рекомендации № 18 -М «Медиа-Студия», 2007 -24 с

24 Брюн Е А , Бузик О Ж, Власовских Р В , Можгинский Ю Б Выявление лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и азартными играми, среди несовершеннолетних (Часть II) Методические рекомендации № 19 -М «Медиа-Студия», 2007 -23 с

25 Бузик О Ж Патологическое влечение к азартным играм // Вопросы наркологии -2007 -№4 - С 59-65

26 Buzik О J . Shustov D I Agibalova T V Rehabilitation program for patients with gambling addiction // First Eastern European Congress of psychiatry Abstracts issue Thessaloniki, September 21-23,2007 -P 151

27 Бузик О Ж Клинические особенности игровой зависимости // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова - Рязань,

2007 -№4 -С 140-145

28 Бузик О Ж Сочетание зависимости от азартных игр с зависимостью от алкоголя П Приложение к журналу Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова - «Алкоголизм», 2007 -С 41-44

29 Агибалова Т В , Бузик О Ж Алкогольная зависимость и позиций трансактного анализа // Приложение к журналу Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова - «Алкоголизм», 2007 - С 71-73

30 Агибалова ТВ, Бузик О Ж., Голощапов ИВ, Рычкова О В Согласие на лечение в наркологии старая проблема и новый подход // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова - Рязань,

2008 -№ 1 -С 112-117

31 Брюн Е А , Бузик О Ж , Сокольчик Е И и соавт Стандарты организации и программа реабилитации в наркологии (Стационарное отделение Полустационар «Дом-на-полпути») Методические рекомендации № 7 -М «Медиа-Студия», 2008 -30 с

32 Бузик О Ж, Агибалова Т В Коморбидные расстройства у больных с зависимостью от алкоголя (обзорная статья) // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова - Рязань, 2008 - № 3 - С 105-108

Отпечатано в ООО "Медиа-Студия' Заказ № 146 от 22 07 2008 Тираж 100 экз

Проблема патологического влечения к азартным играм в настоящий момент является актуальной. Отмечается неуклонный рост пациентов с диагнозом «патологическое влечение к азартным играм» (гэмблинг, лудомания), обращающихся за стационарной и амбулаторной помощью.

В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003). Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьезных социальных и медицинских проблем в российском обществе.

Вместе с этим растет количество больных, у которых игровая зависимость возникает на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя или наркотиков, а также на фоне других психических заболеваний (Hollander Е., Pallanti S. et al., 2005; Pallanti S., Decaria C.M. et al., 2005).

В МКБ-10 основным диагностическим критерием патологического влечения к азартным играм является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия.

За рубежом на проблему игровой зависимости обратили внимание около 30-ти лет назад (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Powell J., Hardoon К., Derevensky J.L., 1999; Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Grant J.E., Potenza M.N., 2006). Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7,0% (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Солдаткин В.А., Бухановский А.О., 2005).

Зависимость от азартных игр, как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд характерных психопатологических проявлений: патологическое влечение, рост толерантности, абстинентный синдром, клиническую динамику, изменения личности (Асанов А.О., 2005;

Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н., 2005; Валеева A.M., Карпов A.M., Яковлева C.B., 2005; Галкин К.Ю., 2005; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Молчанова Ю.Ю., 2005; Папырин В.Д., 2005; Ханыков В.В., 2005 и др.).

Имеются научные исследования, подтверждающие единство патогенетических механизмов игровой зависимости и зависимости от психоактивных веществ (Анохина И.П., 1995; Арзуманов Ю.Л., 2004; Скобелин В.В., 2005; Шемчук Н.В., Ошевский Д.С., 2005). Существует точка зрения, что игровая зависимость является одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства (Blanco С. et al., 2001).

На сегодняшний день нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической склонности к азартным играм. В настоящее время предпочитают считать патологическую склонность к азартным играм полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов (Sanju George и Vijaya Murali, 2006).

Таким образом, проведенное изучение отечественных и зарубежных научных источников литературы показало разноречивость взглядов на зависимость от азартных игр. Мало исследованы мотивы приобщения к игре. До настоящего времени нет полного описания клинической картины игровой зависимости, вариантов течения, синдрома патологического влечения к азартной игре. Недостаточно разработаны комплексные лечебные программы, программы реабилитации больных, страдающих игровой зависимостью. Не изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных игровой зависимостью.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы — изучения зависимости от азартных игр.

Цель: изучить клинические проявления, особенности течения, динамику зависимости от азартных игр у различных категорий больных: с зависимостью только от азартных игр; с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с алкогольной или героиновой зависимостью; с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией. Разработать дифференцированные терапевтические программы.

Задачи:

1. Изучить особенности формирования зависимости от азартных игр у различных категорий больных: страдающих только зависимостью от азартных игр; страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой); зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией.

2. Изучить клинические особенности игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.

3. Изучить специфические структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у выделенных групп больных. Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к азартным играм.

4. Выделить и описать основные психопатологические проявления в ремиссии в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.

5. Исследовать и сравнить основные показатели качества жизни у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр.

6. Разработать дифференцированные комплексные программы лечения зависимости от азартных игр для различных категорий больных.

Научная новизна

Изучены особенности преморбида и формирование зависимости от азартных игр у различных категорий больных (страдающих только зависимостью от азартных игр, страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с зависимостью от психоактивных веществ, зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией): наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, преморбидные факторы риска, мотивы приобщения к азартной игре, манифестация, становление патологического влечения, формирование игрового абстинентного синдрома, толерантность. Выявлено влияние сочетанной (алкогольной, героиновой) зависимости, коморбидной эндогенной патологии (шизофрении) на формирование игровой зависимости. Описана клиническая картина игрового «опьянения» по основным компонентам психической сферы. Изучены основные клинические проявления игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у разных категорий больных с игровой зависимостью.

Изучены специфические, структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных. Выделены и описаны компоненты патологического влечения к игре: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный. Выделены и описаны уровни нарушений идеаторного компонента в структуре патологического влечения к игре. Определены степени интенсивности патологического влечения к игре. Проведен сравнительный анализ структуры и динамики патологического влечения к игре. Разработан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм.

Выделены и описаны варианты течения патологического влечения к игре. У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения к игре. У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный. У больных с коморбидной психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения к игре.

Впервые исследованы показатели качества жизни больных с зависимостью от азартных игр. Показано использование этих показателей для планирования лечебно-реабилитационной программы.

Разработаны дифференцированные комплексные лечебно-реабилитационные программы зависимости от азартных игр для различных категорий больных.

Практическая значимость

Выделенные варианты течения игрового абстинентного синдрома у разных категорий больных с игровой зависимостью позволяют более дифференцированно подходить к психофармакотерапии игрового абстинентного синдрома.

Практическое применение шкалы количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм даёт возможность объективизировать оценку его тяжести.

Результаты изучения клинических структурных и динамических особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных лечебных программ.

Полученные данные по оценке качества жизни у пациентов с зависимостью от азартных игр позволят более точно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, тем самым влиять на продолжительность и качество ремиссий.

Разработана лечебно-реабилитационная программа для пациентов с зависимостью от азартных игр, включающая в себя стационарный и амбулаторный этапы.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений МНПЦ наркологии, наркологических учреждений города Москвы, наркологических и психиатрических учреждениях города Рязани.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2004), IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (2006, Турция, Лара), на научно-практических конференциях Московского НПЦ наркологии (2005, 2006, 2007), 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (2006), Первом ВосточноЕвропейском конгрессе по психиатрии (2007, Греция, Салоники).

Положения, выносимые на защиту

Игровая зависимость, так же как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд клинико-динамических характеристик: период манифестации, становления, формирования патологического влечения, толерантность, игровой абстинентный синдром. На указанные клинические феномены оказывает влияние наличие сочетанной зависимости от психоактивных веществ и коморбидной психической патологии.

В структуре зависимости от азартных игр определяющим синдромом является патологическое влечение к игре. Оно проявляется следующими компонентами: идеаторным, аффективным, поведенческим, вегетативным. Идеаторный компонент имеет два уровня нарушений в зависимости от глубины и тяжести расстройств. Для объективизации оценки тяжести патологического влечения к азартным играм необходим клинико-диагностический инструмент.

Динамика патологического влечения к игре имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной зависимости или коморбидной эндогенной патологии. Клинически проявляется следующими вариантами: постоянным, периодическим, трансформным, смешанным, витальным.

Показатели качества жизни необходимо определять и учитывать при составлении лечебно-реабилитационных программ для пациентов с зависимостью от азартных игр.

Лечебно-реабилитационная программа разделена на этапы, направлена на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников. Она включает в себя три составляющих: психофамакотерапевтическую, психотерапевтическую и социальную. Длительность и стойкость ремиссий игровой зависимости зависит от количества пройденных этапов лечебно-реабилитационной программы, а также от наличия сочетанной зависимости, эндогенной психической патологии.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 272 машинописных страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 323 наименований (178 работы отечественных, 145 — зарубежных авторов), содержит 16 таблиц, 8 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами.

выводы

1. Зависимость от азартных игр имеет все основные клинические признаки, характерные для зависимости от психоактивных веществ: игровое «опьянение», синдром патологического влечения к игре, игровой абстинентный синдром, нарастание толерантности, снижение контроля, варианты течения, динамику ремиссий. Отмеченные клинические признаки имеют свои особенности у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр.

2. Становление игровой зависимости у пациентов изученных групп различно. Наиболее быстрое формирование игровой зависимости отмечается у больных, игровая зависимость которых сформировалась на фоне зависимости от психоактивных веществ. Наиболее медленное формирование игровой зависимости выявлено у больных без сочетанной и коморбидной патологии. Толерантность у больных без сочетанной и коморбидной патологии быстро нарастала и была самой высокой. У пациентов с коморбидной психической патологией толерантность была самой низкой, с наименьшим темпом ее нарастания.

3. Выделены следующие варианты игрового абстинентного синдрома: депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный. У больных без сочетанной и коморбидной патологии преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома. Среди больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом. У пациентов с коморбидной психической патологией игровой абстинентный синдром был стертым и характеризовался в основном невыраженными астено-депрессивными проявлениями.

4. Разработана шкала количественной оценки степени тяжести патологического влечения к игре. Оценка показателей шкалы дает возможность объективизировать клинические данные его проявлений и динамику на различных этапах течения заболевания, позволяет определить степень тяжести проявлений компонентов патологического влечения к игре на всем протяжении лечебно-реабилитационного процесса.

5. В структуре синдрома патологического влечения к игре у больных с зависимостью от азартных игр выделены идеаторный, аффективный, поведенческий и вегетативный компоненты и нарушения сна. В структуре идеаторного компонента синдрома патологического влечения выделено два уровня расстройств. Идеаторные нарушения первого уровня проявляются в виде сверхценных идей: мысли об игре полностью овладевающие больным, вытесняющие всё противоречащее доминирующей идеи. Идеаторные нарушения второго уровня более тяжелые, и по своим клиническим проявлениям напоминают паранойяльные нарушения мышления: четкие убеждения, аргументы и доводы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры. Аффективный компонент представлен сниженным настроением, тревогой, дисфорией, эмоциональной лабильностью. Расстройства поведения соответствуют модальности аффекта, выражаются в действиях и поступках, направленных на реализацию игры. Вегетативный компонент проявляется нарушениями сна, аппетита.

5.1. У больных, страдающих только игровой зависимостью, патологическое влечение наиболее интенсивное и генерализованное. В его структуре ведущим является идеаторный компонент. Аффективный компонент отличается преобладанием субдепрессивных расстройств с непродолжительными приступами тревоги, выраженность дисфории минимальна. Поведенческие и вегетативные расстройства наименее выражены.

5.2. У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне зависимости от алкоголя или героина, аффективные расстройства в структуре патологического влечения к игре выступают на передний план. Наблюдается дисфория, эмоциональная лабильность, тревога. Идеаторный компонент менее выражен и проявляется в полном отрицании патологической зависимости от игры как проблемы. Поведенческий компонент проявляется психопатоподобным поведением. Вегетативные нарушения полиморфны и выражены.

5.3. У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне шизофрении, патологическое влечение к игре менее интенсивно по сравнению с больными других групп. В структуре патологического влечения к игре присутствуют все компоненты, однако их проявления менее ярки и менее выражены. Идеаторный компонент представлен обсесивноподобными мыслями об игре, которые сопровождаются наплывом представлений о процессе игры. Аффективные расстройства ограничиваются субдепрессивной симптоматикой. Поведенческий компонент минимален и проявляется лишь в случаях провоцирования и индуцирования со стороны. Вегетативные расстройства не выражены.

6. Варианты течения патологического влечения к игре различаются у выделенных групп пациентов. У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения. У больных с коморбидной психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения. У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный.

7. Актуализация патологического влечения к игре в ремиссии у пациентов без сочетанной и коморбидной патологии связана с различными стрессовыми ситуациями, манифестирует идеаторными нарушениями. Аффективные расстройства уходят на второй план. В группе больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ начало актуализации патологического влечения манифестирует идеаторными нарушениями, к которым присоединяется, а затем занимает доминирующее положение аффективная симптоматика. У больных с коморбидной психической патологией актуализация патологического влечения в ремиссии проявляется не столь интенсивно как в первой и второй группах больных и характеризуется тревогой, мыслями об игре, суетливостью. Чаще чем в других группах патологическое влечение сопровождается борьбой мотивов.

8. Подходы к психофармакотерапии патологического влечения к азартным играм должны быть дифференцированы в зависимости от наличия или отсутствия у больных коморбидной эндогенной патологии или сочетания с зависимостью от алкоголя или героина. У больных, страдающих только игровой зависимостью, наиболее результативно в купировании патологического влечения к игре сочетание назначения нейролептиков и антидепрессантов СИОЗС. У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне зависимости от алкоголя или героина, наиболее эффективно комплексное использование сбалансированных или седативных антидепрессантов с антиконвульсантами и нейролептиками. У больных игровой зависимостью, сформировавшейся на фоне шизофрении, целесообразно использовать атипичные нейролептики в сочетании с антидепрессантами преимущественно сбалансированного и стимулирующего действия.

9. Установлено, что лечебно-реабилитационная программа должна включать три составляющих: медикаментозную, психотерапевтическую и социальную. При планировании и составлении лечебно-реабилитационных программ для больных, страдающих зависимостью от азартных игр, необходимо учитывать показатели оценки качества жизни. Определены последовательные этапы лечебно-реабилитационного процесса: стационарный этап (купирование игрового абстинентного синдрома, патологического влечения, коррекция психопатологических расстройств, стационарная реабилитационная программа), амбулаторный этап (противорецидивное лечение, амбулаторная реабилитационная программа). Проведение всех этапов лечебно-реабилитационного процесса позволяет влиять на продолжительность и качество ремиссий.

Заключение.

Наследственность отягощена зависимостью от азартных игр родного дяди по линии матери.

Взаимоотношения в семье, где воспитывался больной, дисфункциональны. Отмечается воспитание по типу «ежовых рукавиц и гипоопеки». Нарушены эмоциональные связи с раннего детства, как с матерью, так и с отцом. С подросткового возраста отмечается искаженное отношение к деньгам у пациента - «деньги решают все и эмоциональные проблемы в том числе». Не создана иерархия внутренних ценностей, эмоциональные проблемы вытесняются из сознания.

С раннего возраста пациенту были присущи неустойчивость интересов, инфантилизм суждений, неспособность выразить свои чувства, состояние. Отмечались проявления агрессивных тенденций в виде драк, грубости, отсутствие друзей и близких отношений. Не сформировалось желания приобрести взрослую ответственность за свою жизнь.

У больного к 20 годам сформировалась средняя стадия зависимости от алкоголя. Полное воздержание от приема алкоголя составляет 9 лет. На первом году воздержания от алкоголя стал играть в игровые автоматы. Быстро сформировалось патологическое влечение к азартным играм, которое стало доминировать. Такой вариант течения патологического влечения, когда ПВА трансформируется в патологическое влечение к азартной игре, назвали трансформным вариантом.

Игровой абстинентный синдром протекает с преобладанием соматовегетативных расстройств.

В стационаре патологическое влечение к игре проявлялось идеаторными расстройствами второго уровня: «представление о возможности уничтожить жизненные прошлые неудачи удачной игрой»; «игровой автомат похож на меня».

В ремиссии актуализация патологического влечения к игре проявлялась аффективными нарушениями.

В результате проводимого лечения в стационаре было купировано патологическое влечение к игре, пациент был переведен в реабилитационное отделение, а затем на амбулаторную реабилитационную программу.

Таким образом, приведенный клинический пример демонстрирует формирование игровой зависимости на фоне зависимости от алкоголя.