Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Патологический гемблинг у лиц, страдающих психическими расстройствами

На правах рукописи

МАРМЫЛЕВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ГЕМБЛИНГ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.06 -психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНБ 2077

Москва-2011

4843033

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Ваулин Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Сиволап Юрий Павлович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится «_»_2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.07 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117418, Москва, Нахимовский проспект, 49

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема патологической зависимости от азартных игр в настоящее время входит в круг актуальных и сложных задач современной психиатрии, что связано с высокими показателями распространенности данной патологии в общей популяции населения, коморбпдности с другими психическими расстройствами и как следствие серьезными личными, семейными и общественными проблемами.

Широкий выбор игр, доступных для азартного игрока, в сочетании с несовершенством регулирования этой сферы бизнеса, способствует увеличению числа лиц с патологическим гемблингом (ПГ) как в России, так и за рубежом (Griffiths, 2004). Прогнозируется рост численности лиц с нехимическими зависимостями, и в частности ПГ (Чуркин A.A., Касимова Л.Н., 2001, Бобров А.Е., 2008, Chambers A., Potenza М„ 2003).

Биологические механизмы болезней зависимости являются сложным комплексом нарушений функций мозга, различных его структур и нейрохимических систем (Иванец H.H., Анохина М.А., 2008).

По мнению Ю.П. Сиволапа (2006), патологический гемблинг, как одна из форм аддиктивных расстройств, представляет собой самостоятельный психопатологический регистр, принадлежит к сфере мотивационных расстройств (Сиволап Ю.П., 2006). При единстве патогенетических механизмов, лежащих в основе болезней зависимости, возможна трансформация одного вида зависимости в другой (В.Л. Малыгин, Б.Д. Цыганков, 2006). Современное состояние проблемы диктует необходимость уточнения типологии нехимических зависимостей, возможное выделение их отдельных форм в используемой в России классификации болезней (Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2007; Егоров А.Ю., Петрова H.H. 2008).

ПГ нередко описывают как коморбидное расстройство. Возможно, в связи с этим, ПГ часто остается недиагностированным, вуалируясь под маской другого психического расстройства. Наличие коморбидности с

другими психическими расстройствами взаимно утяжеляет течение заболеваний (Ibanes A., Blanco С., Donahue Е., 2001).

Наиболее часто коморбидными с ПГ психическими расстройствами являются зависимость от ПАВ, расстройства контроля над побуждениями, тревожное расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности (Crockford. D.N., El-Guebaly, 1998), диссоциальное расстройство личности, депрессии, шизофрения (Cunningham-Williams R.M. et al., 1998, 2000; Lesieur H.R., Blume S.B., 1991; Aasved M„ 2002, 2003).

Особое внимание обращает на себя высокая распространенность суицидального поведения среди ПГ (Moran Е., 1969, 1970; Custer R.L., 1985; Lesieur H.R., Blume S.B., 1991; PotenzaM.N., 2000), негативное влияние на социальную адаптацию игроков (Менделевии В.Д., 2007; Barnes G.M., Welte J.W., Hoffman J.H., 2009). С целью добычи денег на игру некоторые патологические игроки прибегают к криминальной деятельности, начиная от краж, проституции и заканчивая преступлениями с применением насилия с явными юридическими последствиями (В.Г. Василевский, Г.А. Фастовцев, М.С. Асадулаева, 2007; Бадмаева В.Д., Чибисова И.А., Ошевский Д.С., 2007; И.М. Ушакова, К.А. Карапетян, 2008).

Не смотря на описанное исследователями многообразие клинических проявлений патологического гемблинга, особенностей течения, исходов, недостаточно внимания уделяется изучению особенностей формирования и течения патологического гемблинга у пациентов имеющих другие психические расстройства. Видится важным изучение взаимного влияния синдрома патологической зависимости от азартных игр и коморбидной с ним патологии.

Целью исследования является выявление кпинико-психопатологических и социальных предикторов формирования и совершенствование диагностики патологического гемблинга у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить роль социально-средовых факторов в формировании Г1Г.

2. Изучить коморбидность игровой зависимости с другими психическими расстройствами.

3. Определить качество и степень выявляемое™ патологического гемблинга среди лиц, страдающих психическими расстройствами.

4. Оценить влияние патологического гемблинга на суицидалыюсть и криминогенность психически больных лиц.

5. Изучить клинико-психопатологические особенности синдрома патологической зависимости от азартных игр коморбидного с другими психическими расстройствами.

6. Оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия при оказании помощи патологическим гемблерам, страдающими психическими расстройствами.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые

1. Проанализированы прогностические факторы формирования ПГ среди психически больных.

2. Описаны и проанализированы основные социальные и психопатологические закономерности формирования патологического гемблинга у лиц с различными психическими расстройствами на основании комплексного анализа анамнестических, клинических, психологических факторов.

3. Показано, что в формировании патологического гемблинга у лиц, страдающих психическими расстройствами, основное значение принадлежит сочетанию неблагоприятных факторов, в т.ч. врожденным особенностям личности, дезадаптивной среде проживания пациента, наличию коморбидной психической патологии.

4. Получены систематизированные сведения об основных закономерностях формирования и клинической динамики ПГу лиц, страдающих психическими расстройствами.

5. На основании полученных результатов выделены варианты формирования ПГ коморбидного с другими психическими расстройствами. Разработаны практические рекомендации по профилактике, диагностике и терапии ПГ у лиц с психическими расстройствами.

Практическая значимость. Полученные данные существенно дополняют имеющиеся представления относительно предикторов формирования и специфики клинического оформления ПГ у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Внесен ряд новых положений в проблему типологии, клинической динамики и превенции ПГ среди психически больных. Предложено выделять варианты формирования ПГ, В группы риска по развитию ПГ целесообразно включать лиц, страдающих органическими психическими расстройствами, зависимостью от ПАВ, расстройствами личности.

Анализ реально существующей практики диагностики и терапии ПГ у психически больных показал низкую выявляемость указанного расстройства, позволил оценить соответствие знаний врачами-психиатрами современных стандартов ведения этой категории больных. Для повышения среди врачей и медицинских психологов уровня осведомленности о таком психическом расстройстве как ПГ разработаны практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При формировании ПГ у лиц, страдающих психическими расстройствами, играют роль социально-средовые (возраст пациентов от 15 до 40 лет, неполное среднее и среднее образование, нарушение трудовой и семейной адаптации) факторы. ПГ наиболее часто формируется у лиц с органическими психическими расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, зависимостью от ПАВ.

2. Хронологические взаимоотношения ПГ и основного психического расстройства гетерогенны и дифференцируются на три типа, имеющие свои клиникр-социальные особенности: первично сформированный ПГ, вторично сформированный ПГ, одновременно сформированный ПГ.

3. ПГ оказывает значимое влияние на трудовую адаптацию, социальное функционирование, структуру суицидального поведения, криминогенность психически больных.

4. В клинической картине у патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, преобладают пограничные психопатологические расстройства вне зависимости от нозологической принадлежности, что следует учитываться при выборе лечебной тактики.

Апробация работы и опубликование результатов исследования По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, I статья.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Профилактика наркомании и борьба с незаконным оборотом наркотиков» (Смоленск, 2007), на ПГ-м съезде психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество» (Минск, 2009), на заседаниях Смоленского регионального отделения Российского общества психиатров (2007, 2008, 2009), совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, кафедры нервных болезней и нейрохирургии, кафедры нормальной физиологии, кафедры судебной медицины, кафедры фармакологии с курсом фармации ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (2010), заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития (2010). Внедрение результатов

Результаты работы включены в методические рекомендации «Дифференцированный подход к диагностике и терапии патологического гемблинга у психически больных» (2010), внедрены в лечебную деятельность ОГУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница», ОГУЗ «Смоленский областной психиатрический клинический диспансер», ОГУЗ «Смоленский областной наркологический диспансер», в учебный курс кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и

профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, включающего 65 отечественных и 107 иностранных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено исследование 50 пациентов, обратившихся за амбулаторной психиатрической помощью, а так же поступивших на госпитализацию или проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница» за период с 2007 по 2009 год, у которых был выявлен синдром патологической зависимости от азартных игр. Для объективизации полученных данных осуществлялось сравнение с контрольной группой лиц страдающих психическими расстройствами, не обнаруживающих указанной зависимости. Изучались социально-средовые, психопатологические и психологические особенности пациентов.

В основную группу вошли 50 человек в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 31,6±11,7 лет), из них 5 женщин (средний возраст 47,2 ± 16,3 лет) и 45 мужчин (средний возраст 29,8 ± 9,8 лет) с синдромом патологической зависимости от азартных игр. Контрольная группа состояла из 50 человек. Она была сопоставима с нозологическим и тендерным составом основной группы. _________

Оценка психических нарушений в основной и контрольной группах проводилась путем непосредственного обследования пациентов. Использовались анамнестический, клинико-психопатологический, патопсихологический, статистический методы исследования.

Нозологическая структура изучаемой группы патологических гемблеров была представлена в соответствии с МКБ-10 (табл. 3) и включала в себя следующие рубрики: РО - «Органические, включая симптоматические, психические расстройства»; Р1 - «Психические расстройства и расстройства поведения связанные с употреблением психоактивных веществ»; ?2 - «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»; РЗ- «Расстройства настроения (аффективные расстройства)»; ¥6 - «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Для подтверждения у пациентов наличия патологической зависимости от азартных игр, обеспечения единого подхода в верификации диагноза и сопоставимости результатов с данными других исследователей нами дополнительно использовались критерии классификации психических расстройств 08М-1У-К.

Для адекватного решения поставленных задач разработаны общие критерии включения: информированное согласие пациента; клинически верифицированное психическое расстройство (рубрика Р); наличие синдрома зависимости от азартных игр; возраст от 15 до 60 лет.

Критериями исключения являлись: сопутствующая тяжелая соматическая патология; грубая органическая патология центральной нервной системы (деменция); тяжелая и глубокая умственная отсталость; наличие расстройств психотического уровня в статусе на момент обследования, текущего маниакального эпизода, склонность к азартным играм и пари, диссоциалыюе расстройство личности.

Для решения поставленных в работе задач в качестве основного инструмента использовалась специально разработанная «Карта исследования патологического игрока».

Психологические особенности пациентов оценивались с помощью стандартизированных психометрических методик: опросника «Шмишека» для диагностики типа акцентуации характера, шкалы самооценки ситуативной (CT) и личностной (JIT) тревожности Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина (1976, 1980), шкалы Цунга для самооценки депрессии (Zung W.W.K., DurhamN.C., 1965), методики диагностики показателей и форм агрессии А. Баса и А. Дарки (1957).

При обработке материала использовались методы описательной статистики, рассчитывались показатели корреляции и соотношения. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между статистическими распределениями номинальных признаков использовался точный критерий Фишера. Определялась сопряженность между исследуемыми признаками при помощи коэффициента взаимной сопряженности Пирсона. Имеющийся объем выборки при заданном уровне значимости а=0,05 позволил посредством проверки статистических гипотез выявить значимые различия. Статистическая обработка проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Office EXEL, Statgraphics Centurion XV.l.

Результаты исследования и их обсуждение

Городские жители составили 47 человек (94%), сельские - 3 человека

(6%).

Патологический гемблинг у лиц страдающих психическими расстройствами чаще выявлялся в возрастной группе 21-30 лет (38%), 31-40 лет (26%) и в возрасте до 20 лет (16%). Наименьшее число патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, попали в возрастную категорию «51-60 лет».

Нозологическая представленность в основной группе выглядела следующим образом: органические психические расстройства - 17 чел. (34%), зависимость от ПАВ - 9 чел. (18%), шизофрения и шизотипические расстройства - 7 чел. (14%), расстройства настроения (аффективные

расстройства) - 3 чел. (6%), расстройства личности и поведения в зрелом возрасте - 14 чел. (28%).

Среди женщин - патологических игроков в трех случаях из пяти диагностировался синдром зависимости от алкоголя, и по одному случаю шизо-типического расстройства и расстройства личности. При этом все женщины страдающие синдромом алкогольной зависимости находились в старшей возрастной категории «51-60» лет.

Изучение возраста формирования ПГ показало, что наибольшее количество заболевших попали в возрастной интервал до 20 лет - 17 чел. (34%). В возрастные интервалы «21-30 лет» вошло 15 человек (30%), такое же количество патологических игроков вошло в интервал «31-40 лет». Больных в возрасте 41-50 лет в исследуемой группе не было. Все патологические игроки-мужчины равномерно распределились по трем возрастным интервалам: «до 20 лет», «21-30 лет» и «31-40 лет». 60% патологических игроков-женщин попали в возрастной интервал «51-60 лет», остальные вошли в группы «до 20 лет» и «3140 лет».

Наибольшее количество случаев выявления ПГ пришлось на пациентов с длительностью основного психического расстройства от 6 до 10 лет - 22 человека (44%) и более 10 лет - 16 человек (32%). Наименьшее число случаев диагностики ПГ пришлось на пациентов с длительностью основного психического расстройства менее одного года и от одного до двух лет. Таким образом, улавливается тенденция, при которой диагностика патологического гемблинга прямо пропорционально коррелирует с длительностью основного психического расстройства, несколько снижаясь после десятилетнего наблюдения у врача психиатра, независимо от нозологической формы.

Средняя продолжительность основного психического заболевания к моменту обследования составила в среднем 9,3±5,3 года. Статистических различий по средней длительность основного заболевания не выявлено, кроме группы аффективных расстройств, в которой средний показатель оказался значимо ниже (р<0,05). Это может быть связано как с

недостаточной представленностью пациентов указанной группы, так и с предполагаемой патогенетической взаимосвязанностью ПГ с аффективной патологией. Данный вопрос требует дальнейшего более детального изучения.

Обнаружена низкая выявляемость ПГ у психически больных в сети специализированных психиатрических учреждений. Так среди пациентов исследуемой группы, две трети патологических игроков (6(э%), ранее попадали в поле зрения врачей-психиатров по различным причинам, из них 23 человека (46%) входили в группу консультативного психиатрического наблюдения, 3 человека (6%) состояли на амбулаторном диспансерном наблюдении, 7 человек (14%) ранее привлекались к уголовной ответственности и проходили амбулаторную судебно психиатрическую экспертизу, в ходе которой им выставлялся диагноз основного психического расстройства. При наличии ПГ ни у одного пациента он не был диагностирован, что подтверждено катамнестическим исследованием. В ряде случаев диагностика ПГ и основного психического заболевания совпадала по времени и составила 34% (17 пациентов).

Во всех нозологических группах преобладали лица со средним образованием - 28 человек (56%). На долю лиц с начальным и неполным средним образованием пришлось 26% (13 человек), лиц с высшим и неоконченным высшим образованием - 18% (9 человек). Структура уровня образования зависела от нозологии, так наибольший процент пациентов, имеющих лишь начальное или неполное среднее образование, регистрировался в группе органических психических расстройств - 41,2% (7 чел.) и у трети пациентов с аффективными заболеваниями. Пациенты с высшим или неоконченным высшим образованием чаще встречались в группе шизофрении и шизотипических расстройств — 2 случая (28,6%).

Несмотря на высокий уровень инвалидности в популяции лиц страдающих психическими расстройствами, лишь 8 патологических игроков (16%) имели группу инвалидности, три человека - вторую и

пять человек третью группу. Таким образом, можно говорить о формировании ПГ при относительно благополучном характере течения основного заболевания, не приводящим к формированию признаков инвалидности. 42 пациента основной группы (84%) являлись лицами трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет). Среди них не работали 16 человек (38,1%). Для семи пациентов (16,7%) причиной нарушения трудовой адаптации послужила патологическая зависимость от азартных игр. Среди 23 работающих человек наиболее часто встречались служащие в структуре МВД и Вооруженных Силах -' 7 человек (14%), работники сферы бытового обслуживания населения (транспорт, торговля) - 7 человек (14%), индивидуальные предприниматели - 5 человек (10%). На долю учащейся молодежи пришлось 16% выборки. Таким образом, среди психически больных материальный достаток не является фактором предиспозиции для формирования ПГ.

У 96% патологических гебмлеров страдающих психическими расстройствами выявлялась трудовая дезадаптация, наиболее часто назывались несоблюдение трудовой дисциплины - 33 человека (66%), неспособность выдержать темп и ритм работы - 16 человек (32%), недовыполнение производственной нормы - 6 человек (12%), неспособность работать в разные смены - 2 человека (4%). В группе патологических игроков нарушения трудовой адаптации регистрировались статистически значимо чаще, чем в контрольной группе (р=0,003). Нозологических особенностей указанных нарушений не зарегистрировано.

При оценке влияние семьи на формирование ПГ, выявлено что 21 пациент основной группы (42%) состоял в браке. Следует обратить внимание на высокий процент разводов среди зависимых от азартных игр - 18 человек (36%). Наибольший процент разводов пришелся на группу больных шизофренией и шизотипическим расстройством, где из семи пациентов четыре

были разведены. Этот факт является настораживающим в отношении социальной дезадаптации.

Изучение признаков нарушения социального функционирования пациентов, страдающих зависимостью от азартных игр, показало, что ПГ приводит к нарушению взаимоотношений больного с окружающим миром. При ПГ статистически значимо чаще возникает оппозиционность и агрессивность, долги, нарушение структуры и функции семьи. Кроме этого у патологических игроков в 1,5 раза чаще регистрируется сужение круга и неустойчивость интересов, в 1,8 раза чаще - отсутствие социально-значимых установок и дефицит мотивации поведения, уходы из дома и бродяжничество.

Риск совершения правонарушений среди патологических гемблеров страдающих психическими расстройствами статистически значимо выше, чем в общей популяции психически больных. Больше половины (62%) основной группы когда-либо совершали правонарушения и общественно-опасные деяния, 38% делали это неоднократно. Психически больные, страдающие ПГ по сравнению с контрольной группой в 1,6 раза чаше совершали общественно-опасные действия, в 4,8 раз чаще делали это неоднократно, в 1,8 раз чаще патологические гемблеры осуждались к реальному отбыванию наказания в местах лишения свободы (нуждались в изоляции от общества по решению суда), в 1,3 раза чаще осуждались условно к различным срокам лишения свободы.

Таким образом, для комплексной оценки риска формирования ПГ у психически больных необходим учет социально-средовых факторов, которые отражают адаптивные способности психически больного в его социальном окружении. При ПГ снижается порог психосоциальной адаптации лиц страдающих психическими расстройствами.

Рассматривая биологические факторы, предрасполагающие к развитию ПГ, у половины патологических игроков была выявлена психопатологически отягощенная наследственность. Наиболее значимыми оказались наличие у

родственников первой и второй линии родства хронического алкоголизма, шизофрении и эпилепсии.

Изучение игровой мотивации показало, что 56% патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, начинают играть в азартные игры из-за желания получить удовольствие или ощутить азартное волнение -56%, 26% - «от скуки», 14% - с целью материального обогащения, 4% - для снятия напряжения. Причем пациенты всех нозологических групп чаще начинали играть ради «получение удовольствия и острых ощущений» и «от скуки». Такой мотив обращения к игре как «снятие напряжения» был характерен для больных шизофренией и шизотипическими расстройствами, а так же встречался при расстройствах личности.

Длительность ПГ на момент обследования составила в среднем 5,6±6,6 года, соответственно 5,8±7,0 лет у мужчин и 4,2±0,8 года у женщин. Статистически значимых различий по длительности ПГ в нозологических группах не выявлялось (р >0,5).

Несмотря на обнаруживаемый полиморфизм психопатологической симптоматики, у обследованных больных преобладали астенические - 22 чел. (44%), обсессивно-фобические - 9 чел. (18%), депрессивные - 10 чел. (20%), тревожные - 6 чел. (12%) расстройства. У патологических гемблеров страдающих психическими расстройствами в клинической картине превалировал психопатоподобный синдром 24 чел. (48%), который в большинстве случаев определял поведение пациентов и служил поводом для направления на обследование в психиатрическую больницу. Статистически значимых различий в распределении психопатологических симптомов в нозологических группах выявлено не было.

Выявляемые у пациентов симптомы ПГ обнаруживали различную частоту встречаемости и диагностический вес. В результате оценки корреляционной связи при помощи коэффициента взаимной сопряженности Пирсона определены наиболее значимые критерии по

степени значимости диагностического веса: увеличение количества времени проводимого за игрой выявлялось у 47 чел. (94%), потеря контроля над игрой - у 46 чел. (92%), хорошее самочувствие или эйфория во время игры - у 40 чел (80%), состояние «суженного сознания» - у 32 чел. (64%), явления деперсонализации - у 11 чел. (22%). Таким образом, для скрининга ПГ набор вышеперечисленных диагностических критериев оказался достаточным.

Анализ структуры суицидального поведения показал, что у патологических игроков статистически значимо чаще возникают мысли о нежелании жить, и реже встречаются незавершенные суициды по сравнению с контрольной группой. Для патологических гемблеров страдающих психическими расстройствами свойственно преобладание внутренних форм суицидального поведения (суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции в виде замыслов и намерений, которые в динамике сменяют друг друга), в отличие от контрольной группы, где преобладали внешние проявления суицидального поведения (самоубийства и суицидальные попытки). Таким образом, можно предположить, что ПГ обладает в определенной мере санирующим эффектом в отношении самоубийств у психически больных лиц.

28 пациентов основной группы (56%) имели I стадию , 20 пациентов (40%) - II стадию, 2 пациента (4%) -111 стадию ПГ.

Изучение вопроса взаимного влияния ПГ с другими психическими расстройствами позволило выделить следующие варианты: первично сформировавшийся патологический гемблинг (ПСПГ), вторично сформировавшийся патологический гемблинг (ВСПГ) и случаи хронологического совпадения возникновение обоих заболеваний (ОСПГ). Представленные варианты имеют нозологические особенности. При органическом поражении головного мозга превалирует вариант ПСПГ (64,7%). При хроническом алкоголизме преобладает вариант ВСПГ (77,8%), вариант ПСПГ отсутствовал, не происходило смены одной зависимости на

другую, оба расстройства имели прогредиентное течение, а потребность в игровой деятельности возникала в период ремиссии зависимости от ПАВ. При расстройствах личности в основном диагностировался ВСПГ (92,9%), случаев ПСПГ не наблюдалось. Для больных шизофренией и шизотипическим расстройством было характерно примерно одинаковое количество всех вариантов коморбидности. При аффективных расстройствах вариант ВСПГ регистрировался у двух третей, а ПСПГ - у одной трети больных.

В случае ВСПГ игровая зависимость присоединялась к основному расстройству, длительность которого к моменту формирования ПГ составляла не менее шести лет. При аффективной патологии этот период составлял 1,5±0,7 г. В случае ПСПГ клинические признаки основного психического расстройства проявлялись значительно раньше, через 1,5 - 5,5 лет после ПГ. При одновременном развитии основного психического заболевания и патологического гемблинга до выявления последнего проходил период времени от 2 лет в группе расстройств личности до 10±8,5 лет при шизофрении и шизотипическом расстройстве. Что может объясняться более пристальным вниманием врачей-психиатров в отношении болезней зависимости у лиц с расстройствами личности, и недостаточной настороженностью к коморбидной патологии при шизофрении.

Среди патологических игроков страдающих психическими расстройствами обнаруживались высокая личностная тревожность (ЛТ) против умеренной ситуативной тревожности (СТ). Оба показателя оказались выше по сравнению с контрольной группой. Поскольку ЛТ -это относительно стабильное свойство индивида, обусловленное, с одной стороны, накоплением поведенческого опыта, с другой стороны, биологически детерминируется нейрофизиологическими особенностями человека, повышение ЛТ влечет за собой снижение самооценки и формирование личностной агрессивности.

Индекс агрессивности у патологических игроков хоть и не превышал нормативных показателей, но при всех нозологических формах он был выше, чем в контрольной группе. Повышенный индекс враждебности отличал пациентов основной группы от пациентов контрольной.

Измерение выраженности депрессивных расстройств с использованием шкалы самооценки депрессии Цунга показало, что средний уровень депрессии в основной группе составил 41,7±5,9 баллов, что ниже показателя, говорящего о наличии депрессии, предусмотренного данной шкалой. Однако при объективизации клинических данных обнаруживались клинические признаки депрессии легкой и средней степени выраженности. Такой диссонанс между объективными данными, полученными специалистом и самооценкой патологических игроков может быть результатом снижения критической оценки болезненного состояния. Изучение личностных

характеристик игроков по методике Шмишека показало, что у пациентов основной группы наиболее часто регистрируемыми типами оказались циклотимный - 16 чел. (32%), тревожный - 8 чел. (16%), гипертимный и возбудимый типы - по 7 чел. (14%) соответственно, а так же неуравновешенный тип - 9 чел. (18%). Что соотносится с данными других авторов (Хвостиков Г.С., 2009, Солдаткин В. А., 2010), изучавших психологические характеристики патологических игроков, не обнаруживающих других психических расстройств. Это подтверждает, что именно указанные типы личности являются тропными к развитию эмоционально-волевых расстройств вне зависимости от наличия коморбидной психической патологии.

Таким образом, ПГ у лиц страдающих психическими расстройствами имеет свои особенности формирования, клинического течения, динамики в зависимости от нозологии коморбидной психической патологии.

Так, в случае наличия коморбидного органического психического расстройства, ПГ_чаще формируется вторично. Рецидив ПГ наступает вне зависимости от стадии основного расстройства, с преобладанием в

клинической картине психопатоподобного и астенического синдромов. В отдельных случаях наблюдающий пациента врач-психиатр должен предложить госпитализацию в психиатрический стационар. Для лечения данного контингента пациентов патогенетически оправдано применение антидепрессантов, нормотимиков, транквилизаторов, препаратов с вегетостабилизирующим эффектом. Больные данной группы могут консультативно наблюдаться у психиатра, нуждаются в психосоциальной реабилитации.

У пациентов с хроническим алкоголизмом наиболее вероятно вторичное развитие ПГ, что требует настороженности участкового врача психиатра-нарколога и родственников больного в отношении игровой зависимости. Обострение ПГ, как правило наблюдается во время ремиссии основного психического заболевания с превалированием в клинической картине астено-депрессивных, тревожно-депрессивных и

психопатоподобных расстройств, на фоне которых возрастает вероятность возобновления алкоголизации. Можно говорить о патогенетически целесообразном применении антидепрессантов группы СИОЗС и наптрексона, что подтверждается эффективностью такой терапии на практике. Пациенты этой группы нуждаются в длительном поддерживающем амбулаторном лечении у врача психиатра-нарколога, долгосрочной психотерапии, психосоциальной помощи.

При сочетании ПГ с шизофренией взаимное влияние заболеваний проявляется в том, что клинические проявления патологического влечения к азартным играм оказывается стертым. Игровая деятельность в случаях приступообразно-прогредиентного течения шизофрении возобновляется в межприступный период, на фоне отсутствия или незначительной выраженности психотической симптоматики. При этом сохраняются аффективные колебания субклинического уровня, психопатоподобное поведение, обсессивно-фобический синдром. Данное сочетание психической патологии характеризуется малой курабельностью и неустойчивостью

терапевтических ремиссий при отсутствии поддерживающей терапии антидепрессантами и препаратами нормотимического ряда. В период рецидива ПГ следует рассмотривать вопрос о госпитализации в психиатрический стационар. Пациенты нуждаются в

психофармакологической терапии антипсихотиками, антидепрессантами, но и в длительном диспансерном наблюдении, а также психосоциальной помощи.

Коморбидность ПГ и расстройства личности сопровождается взаимным усилением клинических проявлений. Такое сочетание влечет частые рецидивы ПГ, более тяжелые социальные последствия, в том числе и противоправные действия. Это обусловлено слабостью и неустойчивостью установок на лечение, критической оценкой необходимости проводимой терапии. Назначение антипсихотиков с целью коррекции поведения и антидепрессантов для купирования аффективных колебаний таким пациентам наиболее действенно, так как в клинической картине чаще других встречаются психопатоподобный, обсессивно-фобический, астенический и депрессивный синдромы. Указанная группа пациентов представляет большие сложности в плане наблюдения врачом-лсихиатром. В отдельных случаях также возникает необходимость в госпитализации в психиатрический стационар.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми социально-средовыми факторами в формировании патологического гемблинга у лиц, страдающих психическими расстройствами, являются возраст от 15 до 40 лет, неполное среднее и среднее образование, нарушение трудовой и семейной адаптации.

2. Патологический гемблинг наиболее часто формируется у лиц с таким психическими расстройствами как органические психические расстройства, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте,

зависимости от ПАВ, шизофрения и шизотипическое расстройство, аффективные расстройства.

3. Изучение коморбидности игровой зависимости с другими психическими расстройствами позволило выделить варианты формирования патологического гемблинга: первично сформированный ПГ, вторично сформированный ПГ, одновременно сформированный ПГ.

4. Обнаружена низкая выявляемость ПГ в сети специализированных психиатрических учреждений на ранних стадиях течения коморбидных психических расстройств (до 5 лет), что связано с плохой информированностью и низкой настороженностью в отношении формирования ПГ у психически больных лиц врачей-специалистов.

5. Изучение структуры суицидального поведения показало, что патологическим гемблерам, страдающим психическими расстройствами, свойственны внутренние формы суицидального поведения (суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции в виде замыслов и намерений), в отличие от контрольной группы, где преобладали внешние проявления суицидального поведения (самоубийства и суицидальные попытки). Патологические гемблеры, страдающие психическими расстройствами, чаще совершают криминальные действия и делают это неоднократно по сравнению с контрольной группой.

6. В клинической картине у патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, преобладают пограничные (психопатоподобные, депрессивные, обсессивно-фобические и тревожные) психопатологические расстройства вне зависимости от нозологической принадлежности.

7. У патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, наиболее часто регистрируемыми типами личности оказались

циклотимный, тревожный, гипертимный, возбудимый и неуравновешенный тип. Что соотносится с данными других авторов, изучавших психологические характеристики патологических игроков, не обнаруживающих других психических расстройств. Это подтверждает, что именно указанные типы личности являются наиболее тропными к развитию эмоционально-волевых расстройств вне зависимости от наличия коморбидной психической патологии.

При выборе терапевтических подходов при патологическом гемблинге следует учитывать форму коморбидного психического расстройства, варианты формирования ПГ и психических расстройств, преобладающую психопатологическую симптоматику, на основании чего решать вопрос о необходимости госпитализации в психиатрический стационар, приоритетах помощи, объеме фармакотерапии, особенностях профилактики рецидивов в зависимости от психического расстройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В сети специализированных психиатрических лечебных учреждений следует обращать пристальное внимание на пациентов, входящих в группу риска по формированию ПГ, что будет способствовать раннему выявлению и лечению указанного расстройства, предотвращая, таким образом, более серьезные неблагоприятные последствия. Для повышения уровня выявляемое™ ПГ у психически больных лиц необходимо проведение тематических усовершенствований для врачей по проблеме ПГ, что будет способствовать раннему выявлению и лечению, предотвращая, таким образом, более серьезные неблагоприятные последствия.

При решении вопроса об объеме и видах терапевтического вмешательства в отношении патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, ..следует учитывать варианты формирования ПГ и психических расстройств, форму коморбидного

расстройства, преобладающую психопатологическую симптоматику, необходимость госпитализации в психиатрический стационар, приоритеты помощи, объем фармакотерапии, особенности профилактики рецидивов в зависимости от психического расстройства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ваулин C.B., Мармылева Е.В. К вопросу о коморбидности психических расстройств и патологического влечения к азартным играм // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007. - № 3, С.53-56.

2. Ваулин C.B., Мармылева Е.В. Лагуткин А.Б. Синдром зависимости среди подростков, страдающих тяжелыми психическими расстройствами и общественно-опасные деяния // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007. - № 3, С.85.

3. Ваулин C.B., Мармылева Е.В., Алексеева М.В. Игромания, как медико-социальная проблема // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора кафедры неврологии и психиатрии ФПК Я.Б. Юдельсона «Актуальные проблемы современной медицины», Смоленск, 2007.- С.63-67.

4. Ваулин C.B., Мармылева Е.В. Патогенетические подходы к терапии и профилактике химических и нехимических зависимостей // Итоговые материалы конференции «Профилактика наркомании и борьба с незаконным оборотом наркотиков» и научно-практического семинара «Современные технологии и профилактика наркомании и наркопреступность».- Издательство «Смоленская городская типография», 2007.- С.234-237.

5. Ваулин C.B., Мармылева Е.В. Использование циталопрама в терапии патологического гемблинга // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи: Сб. науч. Трудов / Под общей ред. A.M. Футермана.- Иваново: Талка, 2008.- С. 198-200.

6. Ваулин C.B., Мармылева Е.В. Вопросы терапии и профилактики химических и нехимических зависимостей // Орловские психиатрические чтения имени П.И. Якобия. Выпуск V.- Орел, 2008.- С. 204-208.

7. Ваулин C.B., Мармылева Е.В. Социальные последствия патологического гемблинга // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2008.-№3,- С.53-56.

8. Ваулин C.B. Мармылева Е.И. Социально-средовые факторы риска возникновения патологического гемблинга у лиц, страдающих психическими расстройствами Н Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск, 2009.-С.62-67.

9. Ваулин C.B. Мармылева Е.И. Патологическая зависимость от азартных игр (патологический гемблинг) и психические расстройства // Материалы III съезда психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», Минск, 2009,- С. 119-120.

10. Ваулин C.B. Мармылева Е.И. Патологический гемблинг у психически больных // Вестник новых медицинских технологий.- T.XV1I, №1.- Тула: Тул.ГУ,- 2010.- С.75-78.

11. Мармылева Е.И., Ваулин C.B. Варианты коморбидности патологического гемблинга с психическими расстройствами //Материалы XV съезда психиатров России,- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010,- с. 258.

Актуальность работы.

Проблема патологической зависимости от азартных игр в настоящее время входит в круг наиболее актуальных и сложных задач современной психиатрии. Необходимость ее изучения связана с высокими показателями распространенности данной патологии в общей популяции населения, коморбидности с другими психическими расстройствами и как следствие серьезными личными, семейными и общественными проблемами.

Зависимость от азартных игр в последние годы приобрела большое социальное и медицинское значение в России (Зайцев В.В., 2000). Так, по данным- A.A. Чуркина и JI.H. Касимовой* (2001) распространенность нехимических зависимостей (в том числе патологического влечения к азартным играм) среди городского населения составляет от 1,3 до 3,1%. При этом на долю лиц, входящих в группу риска по формированию патологического гемблинга, приходится^ 10,5% от всех обследованных. Авторами прогнозируется дальнейший рост числа лиц с патологической зависимостью от азартных игр. Особенно подвержены патологической зависимости от азартных игр лица молодого, возраста, где заболеваемость в 2-4 раза выше, чем в общей популяции (А. Chambers, М. Potenza, 2003).

Современное состояние проблемы диктует необходимость уточнения1 типологии нехимических зависимостей, возможное выделение их отдельных форм в используемой в России классификации болезней. Несмотря на то, что рубрика F 63 в МКБ-10 «Расстройства привычек и влечений» включает помимо патологической зависимости от азартных игр так же пироманию, клептоманию, трихотилломанию, однако это объединение носит лишь некоторое описательное сходство (Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2007; Егоров А.Ю., Петрова H.H.

2008). По мнению Ю.ГТ. Сиволапа (2006), патологический гемблинг, как одна из форм аддиктивных расстройств, представляет собой самостоятельный психопатологический регистр, принадлежит к сфере мотивационных расстройств (Сиволап Ю.П., 2006). Существует так же мнение о том, что азартные игры, наряду с алкоголем и наркотическими веществами являются маркерами эндогенной слабости и уязвимости людей, предрасположенности к приобретению социально значимых болезней (Дудко Т.Н., Бондаренко С.Н., 2006). Биологические механизмы болезней зависимости являются сложным комплексом нарушений функций мозга, различных его структур и нейрохимических систем (Иванец H.H., Анохина М.А., 2008). При единстве патогенетических механизмов, лежащих в.основе болезней зависимости, возможна трансформация одного вида зависимости в другой (B.JI. Малыгин, Б.Д. Цыганков, 2006).

До настоящего времени остается низкой выявляемость патологической зависимости от азартных игр как в популяции- в целом, так и среди пациентов специализированной сети психиатрических учреждений, что является одним из факторов-затрудняющих лечебно-профилактическую работу и требующих разработки скрининговой диагностики, образовательных программ для специалистов. По опубликованным в литературе данным от 40 до 70% патологических гемблеров обращались к психиатрам ПО) поводу различных психических расстройств прежде, чем стать членами'общества .Анонимных Игроков (Bland R.C., Newman S.C. et al., 1993; Hollander E., Rosen J., 2000; Hollander E., Buchalter A. Et al., 2000; Ibanes A., Blanco C. Et al, 2001; Potenza M.N., Chambers R.A., 2001; Shaffer H.J., Kom D.A., 2002).

Патологическому гемблингу часто сопутствуют зависимость от ПАВ, расстройства контроля над побуждениями, тревожное расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности (Crockford. D.N., El-Guebaly, 1998), диссоциальное расстройство личности, депрессии, шизофрения (Cunningham-Williams R.M. et aL, 1998, 2000; Lesieur H.R., Blume S.B., 1991; Aasved M., 2002, 2003). В связи с этим недостаточно внимания уделяется диагностике собственно синдрома патологической зависимости от азартных игр, которая уходит на второй план, и патологический гемблинг зачастую не выявляется.

Не смотря на описанное исследователями многообразие клинических проявлений патологического гемблинга, особенностей его течения и исходов, недостаточно внимания уделяется изучению особенностей формирования и течения патологического гемблинга у пациентов, имеющих другие психические расстройства. Видится важным изучение взаимного влияния синдрома патологической зависимости от азартных игр и коморбидной с ним патологии, что позволит разработать адекватные терапевтические подходы, прогнозировать течение и эффективность лечебных мероприятий, направленных на коморбидные психические расстройства.

Необходимость углубленного изучения» проблемы патологического гемблинга с позиций психосоциальной модели психических расстройств диктуется возникновением серьезных социальных и финансовых проблем у патологических игроков: 23% игроков имеют серьезные финансовые проблемы, 35% разведены, в 80% случаев нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrochi, 2002). Высока встречаемость суицидального поведения у патологических гемблеров, так у 32-70% из них возникают суицидальные мысли (Frank М.Е., Lester D., Wexler A., 1991), от 12 до 31% совершают суицидальные попытки (Custer R.L., 1985; Lesieur ., 1991). О криминогенности зависимых от азартных игр говорит тот факт, что до 60% из них совершают правонарушения (Thompson et al., 1996; Lesieur et al., 1995).

Таким образом, несмотря на большой объем клинических сведений о синдроме патологической зависимости от азартных игр, необходимо его дальнейшее исследование с изучением структуры коморбидных соотношений с другими психическими расстройствами, что позволит разработать практические рекомендации по диагностике патологического гемблинга у психически больных, его терапии и профилактике.

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования являлось выявление клинико-психопатологических и социальных предикторов формирования и совершенствование диагностики патологического гемблинга у лиц, страдающих психическими расстройствами.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить роль социально-средовых факторов в формировании ПГ.

2. Изучить коморбидность игровой зависимости с другими психическими расстройствами.

3. Определить качество и степень выявляемости патологического гемблинга среди лиц, страдающих психическими расстройствами.

4. Оценить влияние патологического гемблинга на суицидальность и криминогенность психически больных лиц.

5. Изучить клинико-психопатологические особенности синдрома патологической зависимости от азартных игр коморбидного с другими психическими расстройствами.

6. Оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия при оказании помощи патологическим гемблерам, страдающими психическими расстройствами.

Научная новизна.

Впервые проанализированы прогностические факторы формирования ПГ среди психически больных. Проанализированы основные социальные и психопатологические закономерности формирования ПГ у лиц с различными психическими расстройствами на основании комплексного анализа анамнестических, клинических, психологических факторов.

Показано, что в формировании. ПГ основное значение принадлежит сочетанию неблагоприятных факторов, в т.ч. врожденным особенностям личности, дезадаптивной среде проживания пациента; наличию коморбидной психической патологии.

Получены систематизированные сведения' об основных закономерностях формирования и клинической динамики ПГ у лиц, страдающих психическими расстройствами:

Впервые на основании полученных результатов выделены варианты формирования ПГ коморбидного с другими психическими расстройствами. Разработаны практические рекомендации по профилактике, диагностике и терапии ПГ у лиц- с. психическими расстройствами.

Практическая значимость.

Практическая значимость. Полученные данные существенно дополняют имеющиеся представления относительно предикторов формирования и специфики клинического оформления ПГ у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Внесен ряд новых положений в проблему типологии, клинической динамики и превенции ПГ среди психически больных. Предложено выделять варианты формирования ПГ. В группы риска по развитию ПГ целесообразно включать лиц, страдающих органическими психическими расстройствами, зависимостью от ПАВ, расстройствами личности.

Анализ реально существующей практики диагностики и терапии ПГ у психически больных показал низкую выявляемость указанного расстройства, позволил оценить соответствие знаний врачами-психиатрами современных стандартов ведения этой категории больных. Для повышения среди врачей и медицинских психологов уровня осведомленности о таком психическом расстройстве как ПГ разработаны практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При формировании ПГ у лиц, страдающих психическими расстройствами, играют роль социально-средовые (возраст пациентов от 15 до 40 лет, неполное среднее и среднее образование, нарушение трудовой и семейной адаптации) факторы. ПГ наиболее часто формируется у лиц с органическими психическими расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, зависимостью от ПАВ.

2. Хронологические взаимоотношения ПГ и основного психического расстройства гетерогенны и дифференцируются на три типа, имеющие свои клинико-социальные особенности: первично сформированный ПГ, вторично сформированный ПГ, одновременно сформированный ПГ.

3. ПГ оказывает значимое влияние на трудовую адаптацию, социальное функционирование, структуру суицидального поведения, криминогенность психически больных.

4. В клинической картине у патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, преобладают пограничные психопатологические расстройства вне зависимости от нозологической принадлежности, что следует учитываться при выборе лечебной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми социально-средовыми факторами в формировании патологического гемблинга у лиц, страдающих психическими расстройствами, являются возраст от 15 до 40 лет, неполное среднее и среднее образование, нарушение трудовой и семейной адаптации.

2. Патологический гемблинг наиболее часто формируется у лиц с таким психическими* расстройствами как органические психические расстройства, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, зависимости от ПАВ, шизофрения и шизотипическое расстройство, аффективные расстройства.

3. Изучение коморбидности игровой зависимости с другими психическими расстройствами позволило выделить варианты формирования^ патологического гемблинга: первично сформированный ПГ, вторично сформированный ПГ, одновременно сформированный ПГ.

4. Обнаружена низкая выявляемость ПГ в сети специализированных психиатрических учреждений на ранних стадиях течения коморбидных психических расстройств (до 5 лет), что связано с плохой информированностью и низкой настороженностью в отношении формирования ПГ у психически больных лиц врачей-специалистов.

5. Изучение структуры суицидального поведения показало, что 1 патологическим гемблерам, страдающим психическими расстройствами, свойственны внутренние формы суицидального поведения (суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные ' тенденции в виде замыслов и намерений), в отличие от контрольной группы, где преобладали внешние проявления суицидального поведения (самоубийства и суицидальные попытки). Патологические гемблеры, страдающие психическими расстройствами, чаще совершают криминальные действия и делают это неоднократно по сравнению с контрольной группой.

6. В клинической картине у патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, преобладают пограничные (психопатоподобные, депрессивные, обсессивно-фобические и тревожные) психопатологические расстройства вне зависимости от нозологической принадлежности.

7. У патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, наиболее часто регистрируемыми» типами личности оказались циклотимный, тревожный, гипертимный, возбудимый и неуравновешенный тип. Что соотносится с данными других авторов, изучавших психологические характеристики патологических игроков, не обнаруживающих других психических расстройств. Это подтверждает, что именно указанные типы личности являются наиболее тропными к развитию эмоционально-волевых расстройств вне зависимости от наличия коморбидной психической патологии.

8. При выборе терапевтических подходов при патологическом гемблинге следует учитывать форму коморбидного психического расстройства, варианты формирования ПГ и психических расстройств, преобладающую психопатологическую симптоматику, на основании чего решать вопрос о необходимости госпитализации в психиатрический стационар, приоритетах помощи, объеме фармакотерапии, особенностях профилактики рецидивов в зависимости от психического расстройства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Как показали проведенные исследования, ПГ нередко имеет ко-морбидную психическую патологию. Формирование игровой зависимости в таких случаях, ее медицинские и социальные последствия зависят от многих факторов: социально-средовых (макросоциальных и микросоциальных), психологических особенностей, структуры коморбидности. Все вышеперечисленное необходимо учитывать при разработке дифференцированных лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий для патологических игроков страдающих психическими расстройствами. Поэтому целесообразным и обоснованным, с нашей точки зрения, явилось комплексное изучение патологического гемблинга у лиц страдающих психическими расстройствами, предпринятое в настоящей работе.

Проведено сплошное исследование 50 пациентов, обратившихся за амбулаторной психиатрической помощью, а так же поступивших на госпитализацию или проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ОГУЗ «СОКПБ» за период с 2007 по 2009 год, у которых был выявлен синдром патологической зависимости от азартных игр. Для объективизации полученных данных осуществлялось сравнение с контрольной группой лиц страдающих психическими расстройствами, не обнаруживающих указанной зависимости. Изучались социально-средовые, психопатологические и психологические особенности пациентов.

На основе полученных данных проведен статистический анализ. При обработке материала использовались методы описательной статистики, рассчитывались показатели корреляции и соотношения. Проверка статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между статистическими распределениями номинальных признаков проводилась с использованием точного критерия Фишера. Определялась сопряженность между исследуемыми признаками, рассчитывался коэффициент взаимной сопряженности Пирсона. Имеющийся объем выборки при заданном уровне значимости а=0,05 позволил посредством проверки статистических гипотез выявить значимые различия. Для автоматизации расчетов применялся математический пакет Statgraphics Centurion XV.L, использовались электронные таблицы программы Microsoft Office EXEL.

В основную группу вошли 50 человек в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 31,6±11,7 лет), из них 5 женщин (средний возраст 47,2 ± 16,3 лет) и 45 мужчин (средний возраст 29,8 ± 9,8 лет) с синдромом патологической зависимости от азартных игр. Контрольная группа состояла из 50 человек. Она была сопоставима с нозологическим и тендерным составом основной группы.

Городские жители составили 47 человек (94%), сельские - 3 человека (6%), что возможно связано с меньшим числом и доступностью игорных заведений в сельской местности, а так же с удаленностью лечебных учреждений, оказывающих специализированную помощь.

Патологический гемблинг у лиц страдающих психическими расстройствами чаще выявлялся в возрастной группе 21-30 лет (38%), 3140 лет (26%) и в возрасте до 20 лет (16%). Наименьшее число патологических игроков, страдающих психическими расстройствами, попали в возрастную категорию «51-60 лет».

Нозологическая представленность в основной группе выглядела следующим образом: органические психические расстройства - 17 чел. (34%), зависимость от ПАВ - 9 чел. (18%), шизофрения и шизотипичес-кие расстройства - 7 чел. (14%), расстройства настроения (аффективные расстройства) - 3 чел. (6%), расстройства личности и поведения в зрелом возрасте - 14 чел. (28%).

Среди женщин - патологических игроков в трех случаях из пяти диагностировался синдром зависимости от алкоголя, и по одному случаю шизо-типического расстройства и расстройства личности. При этом все женщины страдающие синдромом алкогольной зависимости находились в старшей возрастной категории «51-60» лет.

Изучение возраста формирования ПГ показало, что наибольшее количество заболевших попали в возрастной интервал до 20 лет — 17 чел. (34%), который в литературе обозначается, как период наибольшей заболеваемости ПГ (Chambers A., Potenza М., 2003). В возрастные интервалы «21-30 лет» вошло 15 человек (30%), что сопоставимо с данными, полученными отечественными учеными (Малыгин B.JI. и Цыганков Б.Д., 2006). Такое же количество патологических игроков вошло в интервал «31-40 лет», что может быть связано с недостаточной развитостью саморегуляторных механизмов, способности контролировать эмоции, сдерживать импульсивное поведение у лиц страдающих психическими расстройствами не только в подростковом возрасте, но и в более позднем периоде. Больных в возрасте 41-50 лет в исследуемой группе не было. Все патологические игроки-мужчины равномерно распределились по трем возрастным интервалам: «до 20 лет», «21-30 лет» и «31-40 лет». Наибольшее количество патологических игроков-женщин (60%) попали в возрастной интервал «51-60 лет», остальные вошли в группы «до 20 лет» и «31-40 лет».

Наибольшее количество случаев выявления ПГ пришлось на пациентов с длительностью основного психического расстройства от 6 до 10 лет -22 человека (44%) и более 10 лет - 16 человек (32%). Наименьшее число случаев диагностики ПГ пришлось на пациентов с длительностью основного психического расстройства менее одного года и от одного до двух лет. Таким образом, улавливается тенденция, при которой диагностика патологического гемблинга прямо пропорционально коррелирует с длительностью основного психического расстройства, несколько снижаясь после десятилетнего наблюдения у врача психиатра, независимо от нозологической формы.

Средняя продолжительность основного психического заболевания к моменту обследования составила в среднем 9,3±5,3 года. Статистических различий по средней длительность основного заболевания не выявлено, кроме группы аффективных расстройств, в которой средний показатель оказался значимо ниже (р<0,05). Это может быть связано как с недостаточной представленностью пациентов указанной группы, так и с предполагаемой патогенетической взаимосвязанностью ПГ с аффективной патологией. Данный вопрос требует дальнейшего более детального изучения.

Обнаружена низкая выявляемость ПГ у психически больных в сети специализированных психиатрических учреждений. Так среди пациентов исследуемой группы, две трети патологических игроков (66%), ранее попадали в поле зрения врачей-психиатров по различным причинам, из них 23 человека (46%) входили в группу консультативного психиатрического наблюдения, 3 человека (6%) состояли на амбулаторном диспансерном наблюдении, 7 человек (14%) ранее привлекались к уголовной ответственности и проходили амбулаторную судебно психиатрическую экспертизу, в ходе которой им выставлялся диагноз основного психического расстройства. При наличии ПГ ни у одного пациента он не был диагностирован, что подтверждено катамнестическим исследованием. В ряде случаев диагностика ПГ и основного психического заболевания совпадала по времени и составила 34% (17 пациентов).

Во всех нозологических группах преобладали лица со средним образованием - 28 человек (56%). На долю лиц с начальным и неполным средним образованием пришлось 26% (13 человек), лиц с высшим и неоконченным высшим образованием - 18% (9 человек). Полученные данные несколько отличаются от приведенных Н.В. Шемчук (2008), В.А. Солдаткиным (2010), согласно которым патологические гемблеры чаще имеют высшее и неоконченное высшее образование. Это может быть связано с более низким образовательным уровнем в популяции психически больных лиц. Структура уровня образования зависела от нозологии, так наибольший процент пациентов, имеющих лишь начальное или неполное среднее образование, регистрировался в группе органических психических расстройств — 41,2% (7 чел.) и у трети пациентов с аффективными заболеваниями. Пациенты с высшим или неоконченным высшим образованием чаще встречались в группе шизофрении и шизотипических расстройств - 2 случая (28,6%).

Несмотря на высокий уровень инвалидности в популяции лиц страдающих психическими расстройствами, лишь 8 патологических игроков (16%) имели группу инвалидности, три человека - вторую и пять человек третью группу. Таким образом, можно говорить о формировании ПГ при относительно благополучном характере течения основного заболевания, не приводящим к формированию признаков инвалидности. 42 пациента основной группы (84%) являлись лицами трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет). Среди них не работали 16 человек (38,1%). Для семи пациентов (16,7%) причиной нарушения трудовой адаптации послужила патологическая зависимость от азартных игр, в том числе двое были уволены с работы за нарушение трудовой дисциплины, двое вынужденно распродали имущество за долги и прекратили свою предпринимательскую деятельность, трое студентов перестали посещать учебные заведения, и были отчислены за академическую неуспеваемость. Среди 23 работающих человек наиболее часто встречались служащие в структуре МВД и Вооруженных Силах - 7 человек (14%), работники сферы бытового обслуживания населения (транспорт, торговля) - 7 человек (14%), индивидуальные предприниматели - 5 человек (10%). На долю учащейся молодежи пришлось 16% выборки. Таким образом, среди психически больных материальный достаток не является фактором предиспозиции для формирования ПГ.

У 96% патологических гебмлеров страдающих психическими расстройствами выявлялась трудовая дезадаптация, наиболее часто назывались несоблюдение трудовой дисциплины — 33 человека (66%), неспособность выдержать темп и ритм работы — 16 человек (32%), недовыполнение производственной нормы — 6 человек (12%), неспособность работать в разные смены - 2 человека (4%). В группе патологических игроков нарушения трудовой адаптации регистрировались статистически значимо чаще, чем в контрольной группе (р=0,003). Нозологических особенностей указанных нарушений не зарегистрировано.

Определяя влияние семьи на формирование ПГ, был констатирован двойственный ее характер. С одной стороны, близкие люди способны оградить больного от неблагоприятного влияния окружающей среды, вовремя среагировать на пристрастие к азартным играм, обратиться за медицинской помощью. С другой стороны, возникновение внутрисемейных конфликтов усугубляет состояние страдающего психическим расстройством, что приводит к его бегству от реальности, выражающемся в игровом поведении. 21 пациент основной группы (42%) состоял в браке. Следует обратить внимание на высокий процент разводов среди зависимых от азартных игр - 18 человек (36%). Наибольший процент разводов пришелся на группу больных шизофренией и шизотипическим расстройством, где из семи пациентов четыре были разведены. Этот факт является настораживающим в отношении социальной дезадаптации.

Изучение признаков нарушения социального функционирования пациентов, страдающих зависимостью от азартных игр показало, что ПГ приводит к нарушению взаимоотношений больного с окружающим миром. При ПГ статистически значимо чаще возникает оппозиционность и агрессивность (р=0,035), долги (р=0,000), нарушение структуры и функции семьи (р=0,00001). Кроме этого у патологических игроков в 1,5 раза чаще регистрируется сужение круга и неустойчивость интересов, в 1,8 раза чаще - отсутствие социально-значимых установок и дефицит мотивации поведения, уходы из дома и бродяжничество.

Риск совершения правонарушений среди патологических гембле-ров страдающих психическими расстройствами статистически значимо выше, чем в общей популяции психически больных (р=0,045). Больше половины (62%) основной группы когда-либо совершали правонарушения и общественно-опасные деяния, 38% делали это неоднократно. Эти цифры несколько выше приведенных в литературе. По опубликованным данным Thompson et al. (1996), Lesieur et al. (1995) до 60% среди зависимых от азартных игр совершают правонарушения. Психически больные, страдающие синдромом зависимости от азартных игр по сравнению с контрольной группой в 1,6 раза чаще совершали общественно-опасные действия, в 4,8 раз чаще делали это неоднократно, в 1,8 раз чаще патологические гемблеры осуждались к реальному отбыванию наказания в местах лишения свободы (нуждались в изоляции от общества по решению суда), в 1,3 раза чаще осуждались условно к различным срокам лишения свободы. У пациентов контрольной группы чаще встречались однократно совершенные общественно-опасные деяния, при этом они реже осуждались к реальному лишению свободы.

Таким образом, для комплексной оценки риска формирования ПГ у психически больных необходим учет социально-средовых факторов, которые отражают адаптивные способности психически больного в его социальном окружении. При ПГ снижается порог психосоциальной адаптации лиц страдающих психическими расстройствами.

Рассматривая биологические факторы, предрасполагающие к развитию ПГ, у половины патологических игроков была выявлена психопатологически отягощенная наследственность. Наиболее значимыми оказались наличие у родственников первой и второй линии родства хронического алкоголизма, шизофрении и эпилепсии.

Данные, полученные при изучении игровой мотивации патологических игроков страдающих психическими расстройствами, сопоставлялись с опубликованными в литературе B.JL Малыгиным и Б.Д. Цыганковым (2006), а так же J. Rotter (2004). Патологические игроки страдающие психическими расстройствами реже начинают играть в азартные игры из-за желания получить удовольствие или ощутить азартное волнение -56% (по данным J. Rotter - 92, 3%, по B.JI. Малыгину и Б.Д. Цыганкову — 61, 6%), а так же с целью материального обогащения — 14% (по данным J. Rotter — 87, 7%, по B.J1. Малыгину и Б.Д. Цыганкову - 32, 9%). Тогда как в изучаемой группе пациенты чаще обращались к азартным играм «от скуки» - 26% (по B.JI. Малыгину и Б.Д. Цыганкову -11%). Причем пациенты всех нозологических групп чаще начинали играть ради «получение удовольствия и острых ощущений» и «от скуки». Такой мотив обращения к игре как «снятие напряжения» был характерен для больных шизофренией и шизотипическими расстройствами, а так же встречался при расстройствах личности.

Длительность ПГ на момент обследования составила в среднем 5,6±6,6 года, соответственно 5,8±7,0 лет у мужчин и 4,2±0,8 года у женщин. Статистически значимых различий по длительности ПГ в нозологических группах не выявлялось (р >0,5).

Несмотря на обнаруживаемый полиморфизм психопатологической симптоматики, у обследованных больных преобладали астенические - 22 чел. (44%), обсессивно-фобические -9 чел. (18%), депрессивные - 10 чел. (20%), тревожные - 6 чел. (12%) расстройства. У патологических гемблеров страдающих психическими расстройствами в клинической картине превалировал психопатоподобный синдром 24 чел. (48%), который в большинстве случаев определял поведение пациентов и служил поводом для направления на обследование в психиатрическую больницу. Кроме этого, в основной группе нередко выявлялся психоорганический синдром — 7 чел. (14%), что может предполагать глубину поражения ЦНС и возможную давность патопсихологического процесса.

Выявляемые у пациентов симптомы ПГ обнаруживали различную частоту встречаемости и диагностический вес. Исходя из этого, была проведена оценка корреляционной связи при помощи коэффициента взаимной сопряженности Пирсона. Определены наиболее значимые критерии по степени значимости диагностического веса: увеличение количества времени проводимого за игрой выявлялось у 47 чел. (94%), потеря контроля над игрой - у 46 чел. (92%), хорошее самочувствие или эйфория во время игры - у 40 чел (80%), состояние «суженного сознания» - у 32 чел. (64%), явления деперсонализации - у 11 чел. (22%). Таким образом, для скрининга ГШ набор вышеперечисленных диагностических критериев оказался достаточным. В силу наличия основного психического заболевания врачи психиатры и наркологи не уделяют должного1 внимания коморбидным расстройствам. Полученные данные могут позволить оптимизировать алгоритм диагностики, что«будет способствовать раннему выявлению и лечению указанного расстройства, предотвращая, таким образом, более серьезные неблагоприятные последствия.

Анализ структуры суицидального поведения показал, что у патологических игроков, статистически значимо чаще возникают мысли о нежелании жить (р=0,000087), и реже встречаются незавершенные суициды (р=0,0064) по сравнению с контрольной группой. Для патологических гемблеров страдающих психическими расстройствами свойственно преобладание внутренних форм-суицидального поведения (суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции в, виде замыслов и намерений, которые в динамике сменяют друг друга), в отличие от контрольной группы, где преобладали внешние проявления суицидального поведения (самоубийства и суицидальные попытки). Таким образом, можно предположить, что ПР обладает в определенной мере санирующим эффектом в отношении самоубийств у психически больных лиц.

Несмотря на то, что длительность ПГ в изучаемой группе составила более пяти лет, 28 пациентов (56%) имели I стадию , 20 пациентов (40%) - II стадию, 2 пациента (4%) - III стадию ПГ. По-видимому, имеющиеся у пациентов психические расстройства не приводят к нарастанию темпа прогредиентности ПГ.

Изучение вопроса взаимного влияния ПГ с другими психическими расстройствами позволило выделить следующие варианты: первично сформировавшийся патологический гемблинг (ПСПГ), вторично сформировавшийся патологический гемблинг (ВСПГ) и случаи хронологического совпадения возникновение обоих заболеваний (ОСПГ). Представленные варианты имеют нозологические особенности. При органическом поражении головного мозга превалирует вариант ПСПГ (64,7%). При хроническом алкоголизме преобладает вариант ВСПГ (77,8%), вариант ПСПГ отсутствовал, не происходило смены одной зависимости на другую, оба расстройства имели прогредиентное течение, а потребность в игровой деятельности возникала в период ремиссии зависимости от ПАВ. При расстройствах личности в основном диагностировался ВСПГ (92,9%), случаев ПСПГ не наблюдалось. Для больных шизофренией и шизотипическим расстройством было характерно примерно одинаковое всех вариантов коморбидности. При аффективных расстройствах вариант ВСПГ регистрировался у двух третей, а ПСПГ - у одной трети больных.

В случае ВСПГ игровая зависимость присоединялась к основному расстройству, длительность которого к моменту формирования ПГ составляла не менее шести лет. При аффективной патологии этот период составлял 1,5±0,7 г. В случае ПСПГ клинические признаки основного психического расстройства проявлялись значительно раньше, через 1,5 — 5,5 лет после ПГ. При одновременном развитии основного психического заболевания и патологического гемблинга до выявления последнего проходил период времени от 2 лет в группе расстройств личности до 10±8,5 лет при шизофрении и шизотипическом расстройстве. Что может объясняться более пристальным вниманием врачей-психиатров в отношении болезней зависимости у лиц с расстройствами личности, и недостаточной настороженностью к коморбидной патологии при шизофрении.

Среди патологических игроков страдающих психическими расстройствами обнаруживались высокая ЛТ против умеренной СТ. Оба показателя оказались выше по сравнению с контрольной группой. Поскольку ЛТ — это относительно стабильное свойство индивида, обусловленное, с одной стороны, накоплением поведенческого опыта, с другой стороны, биологически детерминируется нейрофизиологическими особенностями человека, повышение ЛТ влечет за собой снижение самооценки и формирование личностной агрессивности.

Индекс агрессивности у патологических игроков хоть и не превышал нормативных показателей, но при всех нозологических формах он был выше, чем в контрольной группе. Повышенный индекс враждебности отличал пациентов основной группы от контрольной.

Измерение выраженности депрессивных расстройств с использованием шкалы самооценки депрессии Цунга показало, что средний уровень депрессии в основной группе составил 41,7±5,9 баллов, что ниже показателя, говорящего о наличии депрессии, предусмотренного данной шкалой. Однако при объективизации клинических данных обнаруживались клинические признаки депрессии легкой и средней степени выраженности. Такой диссонанс между объективными данными, полученными специалистом и самооценкой патологических игроков может быть результатом снижения критической оценки болезненного состояния, а также проявлением алекситимии.

Таким образом, для оценки уровня депрессии у данного контингента больных субъективные шкалы, основанные на самоощущениях пациентами своего состояния, не являются валидными. Отсюда предпочтительно использование психометрических методик, которые предполагают объективную оценку состояния больного (шкала Гамильтона, МГЖ8).

Изучение личностных характеристик игроков по методике Шмишека показало, что у пациентов основной группы наиболее часто регистрируемыми типами оказались циклотимный - 16 чел. (32%), тревожный - 8 чел. (16%), гипертимный и возбудимый типы — по 7 чел. (14%) соответственно (сопоставимо с данными Г.С. Хвостикова, 2009), а так же неуравновешенный тип — 9 чел. (18%). Это подтверждает, что именно указанные типы личности являются тропными к развитию эмоционально-волевых расстройств.

Таким образом, ПГ у лиц страдающих психическими расстройствами имеет свои особенности формирования, клинического течения, динамики в зависимости от нозологии коморбидной психической патологии.

Так, в случае наличия коморбидного органического психического расстройства, ПГ чаще формируется вторично. Рецидив ПГ наступает вне зависимости от стадии основного расстройства, с преобладанием в клинической картине психопатоподобного и астенического синдромов. В отдельных случаях наблюдающий пациента врач-психиатр должен предложить госпитализацию в психиатрический стационар. Для лечения данного контингента пациентов патогенетически оправдано применение антидепрессантов, нормотимиков, транквилизаторов, препаратов с вегетостабилизирующим эффектом. Больные данной группы могут консультативно наблюдаться у психиатра, нуждаются в психосоциальной реабилитации.

У пациентов с хроническим алкоголизмом наиболее вероятно вторичное развитие ПГ, что требует настороженности участкового врача психиатра-нарколога и родственников больного в отношении игровой зависимости. Обострение ПГ, как правило наблюдается во время ремиссии основного психического заболевания с превалированием в клинической картине астено-депрессивных, тревожно-депрессивных и психопатоподобных расстройств, на фоне которых возрастает вероятность возобновления алкоголизации. Можно говорить о патогенетически целесообразном применении антидепрессантов группы СИОЗС и налтрексона, что подтверждается эффективностью такой терапии на практике. Пациенты этой группы нуждаются в длительном поддерживающем амбулаторном лечении у врача психиатра-нарколога, долгосрочной психотерапии, психосоциальной помощи.

При сочетании ПГ с шизофренией взаимное влияние заболеваний проявляется в том, что клинические проявления патологического влечения к азартным играм оказывается стертым. Игровая деятельность в случаях приступообразно-прогредиентного течения шизофрении возобновляется в межприступный период, на фоне отсутствия или незначительной выраженности психотической симптоматики. При этом сохраняются аффективные колебания субклинического уровня, психопатоподобное поведение, обсессивно-фобический синдром. Данное сочетание психической патологии характеризуется малой курабельностью и неустойчивостью терапевтических ремиссий при отсутствии поддерживающей терапии антидепрессантами и препаратами нормотимического ряда. В период рецидива ПГ следует рассмотривать вопрос о госпитализации в психиатрический стационар. Пациенты нуждаются в психофармакологической терапии антипсихотиками, антидепрессантами, но и в длительном диспансерном наблюдении, а также психосоциальной помощи.

Коморбидность ПГ и расстройства личности сопровождается взаимным усилением клинических проявлений. Такое сочетание влечет частые рецидивы ПГ, более тяжелые социальные последствия, в том числе и противоправные действия. Это обусловлено слабостью и неустойчивостью установок на лечение, критической оценкой необходимости проводимой терапии. Назначение антипсихотиков с целью коррекции поведения и антидепрессантов для купирования аффективных колебаний таким пациентам наиболее действенно, так как в клинической картине чаще других встречаются психопатоподобный, обсессивно-фобический, астенический и депрессивный синдромы. Указанная группа пациентов представляет большие сложности в плане наблюдения врачом-психиатром. В отдельных случаях также возникает необходимость в госпитализации в психиатрический стационар.

При решении вопроса об объеме и видах терапевтического вмешательства в отношении патологических игроков, страдающих другими психическими расстройствами, целесообразно учитывать нозологическую структуру коморбидности, особенности рецидивов ПГ, преобладающую психопатологическую симптоматику, приоритеты помощи и объем фармакотерапии. Это позволит повысить эффективность терапии и профилактики ПГ у лиц страдающих психическими расстройствами.