Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психопатологические особенности патологической склонности к азартным играм (клинические и динамические аспекты)

Па правах рукописи

КУШЕЦОВА-МОРЕВА ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СКЛОННОСТИ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ (КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Москва-2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранения и социальному развития».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров Научный руководитель:

кандидат психологических наук Майя Александровна Кулыгина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Иосифович Полищук

доктор медицинских наук Олег Жанович Бузик

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени

И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится 2010 г. в /¿У часов на заседании

диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава».

Автореферат разослан «.

/е » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Патологическая склонность к азартным играм (ПСАИ) является одной из актуальных проблем клинической психиатрии и наркологии. Под ПСАИ понимается постоянное или периодически дезадаптивное участие в азартных играх, которое сохраняется, несмотря на возникающие негативные последствия. Оно имеет длительное течение, серьезно нарушающее деятельность пациентов в личной, семейной и профессиональной сфере и приводит к выраженной социальной дезадаптации [Black D.W., Moyer Т., 1998; Blaszczynski А., 2002]. Особого внимания заслуживает высокий риск суицидального поведения (от 17% до 24%) среди пациентов с ПСАИ [Linden R.D., 1986]. К тому же большую обеспокоенность вызывает частое вовлечение в криминальную активность лиц с патологическими формами вовлечения в азартные игры, а также их повышенная виктимность [Бухановский А.О., Андреев А.С, Дони Е.В., 2006].

По данным зарубежных исследований распространенность ПСАИ составляет от 0,5 до 5% [Black D.W., Moyer Т., 1988, Bland R.C., Petry N.M. 2008]. Причем многие авторы обращают внимание на прямую зависимость между легализацией игорного бизнеса и ростом лиц, вовлеченных в азартные игры. К примеру, в 1960 г. в азартных играх участвовало 61% населения США, а в 1990г. этот показатель вырос до 80% [Unwin В.К., 2000]. Эпидемиологических исследований о количестве лиц, вовлеченных в азартные игры в России, не проводилось, однако косвенные признаки свидетельствуют о том, что вовлечение в азартные игры россиян достигает масштабов эпидемии.

Особое беспокойство вызывает увеличение распространенности ПСАИ среди женщин и несовершеннолетних [Black D.W., Moyer Т. 1988]. Ряд исследователей считают, что частота патологических форм вовлеченности в азартные игры подростков превосходит таковые у взрослых. К примеру, по данным Shaffer HJ., LaBrie R.A., LaPlanet D.A., Kidman R.C., Nelson S.E. (2005), распространенность ПСАИ среди несовершеннолетних составляет от 0,3% до 9,5%, в среднем - 6,1%.

На протяжении длительного времени считалось, что соотношение женщин и мужчин с ПСАИ составляет 2:1 и даже 3:1. Однако исследование Martins S.S.

(2002) показало, что частота патологических форм вовлеченности в азартные игры мужчин и женщин одинакова.

Большое значение при изучении ПСАИ имеет отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики и подходов к терапии этого расстройства. В настоящее время существует несколько психопатологических моделей, объясняющих происхождение ПСАИ - как расстройства импульсивного или аффективного спектра, как проявление обсессивно-компульсивного расстройства, как патология личности или как аддиктивное расстройство. Такое многообразие воззрений может быть обусловлено высокой коморбидностью ПСАИ с другими психическими заболеваниями, а также недостаточной клинической интерпретацией его диагностических критериев [Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005, 2003, Бухановский A.C., Солдаткин В.А., 2007, Бобров А.Е., 2008, Бузик О.Ж., 2008].

Westphal J.R., Johnson L.J. (2003) выявили одиннадцать типов коморбидных расстройств при ПСАИ. Наиболее часто отмечается сочетание ПСАИ с расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ), а также с аффективными и тревожными расстройствами. Однако данные о частоте и видах выявляемой коморбидной психической патологии при ПСАИ остаются противоречивыми. К примеру, по результатам различных исследований сочетание ПСАИ с расстройствами настроения составляет от 33% до 60%, с расстройствами вследствие употребления ПАВ от 50% до 72%, а с тревожными расстройствами от 40% до 63% [Black R.C., Моуег Т, 1988, Bland R.C., Newman S.C., Orn Н„ Stebelsky G., 1993, Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005, Kessler R.C., Hwang I., LaBrie R., Petukhova M., Sampson N. A., Winters K.C., Shaffer H.J., 2008].

Наиболее спорным и наименее разработанным вопросом остается роль личности при ПСАИ. Распространенность расстройств личности среди этого контингента пациентов по результатам различных исследований составляет от 25% до 93% [Black D.W., Моуег Т., 1988, Fernandez-Montalvo J., Echeburua Е., 2004, Bagby R.M. et al., 2008]. Причем отмечаются значительные разногласия в определении наиболее распространенного типа личности у пациентов с ПСАИ [Black D.W., Моуег Т., 1988].

В отечественных исследованиях проблема коморбидности ПСАИ с другими психическими заболеваниями освещена не в полной мере. В российских источниках доминирует два научных подхода при изучении ПСАИ. Один из них заключается в поиске взаимосвязей между вовлеченностью в азартные игры и биологическими нарушениями, такими, как органические поражения мозга или дисфункции определенных нейромедиаторных систем [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2005, Ханыков В.В., Молчанова Ю.Ю., 2007]. Второй подход состоит в рассмотрении феноменологии и динамических особенностей ПСАИ, как наркологического заболевания. При этом анализ состояния пациентов и квалификация соответствующих психопатологических проявлений производится по принципам, утвердившимся при изучении расстройств вследствие употребления ПАВ [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2005, Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д.,

2006, Блюм Ш.М., 2007, Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Власовских Р.В., Голланд В.Д.,

2007, Бузик О.Ж., 2007, Шемчук Н.В., 2007].

В целом, такая неоднозначность представлений о ПСАИ и противоречивые данные, приводимые в различных исследованиях, могут быть обусловлены, по мнению Rosenthal А. (2004), отсутствием интегративного и комплексного подхода к рассмотрению этой проблемы, а также неоднородностью популяции лиц с патологическими формами вовлеченности в азартные игры.

Цель работы: Определение психопатологических и динамических особенностей патологической склонности к азартным играм, а также оценка влияния личностных особенностей пациентов на течение и исход этого расстройства. Задачи: 1) Изучение психопатологической структуры и коморбидности ПСАИ; 2) Выделение клинических вариантов течения ПСАИ и факторов, влияющих на ее прогноз; 3) Изучение особенностей личности больных с ПСАИ в статике и динамике, а также влияния личностных особенностей пациентов на динамику, течение и исход данного расстройства; 4) Исследование когнитивно-стилевых характеристик личности пациентов с патологической склонностью к азартным играм; 5) Выделение психотерапевтических мишеней для разработки подходов к дифференцированной психотерапии пациентов с ПСАИ.

Научная новизна исследования: Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое и психодиагностическое изучение клинических проявлений,

личностных особенностей и динамики ПСАИ, а также клинических вариантов этого расстройства. Показано, что психопатологическая структура ПСАИ, наряду с изменениями в сфере влечений, аффективными и личностными расстройствами, включает также когнитивно-стилевые нарушения. Впервые в клинико-статистическом плане рассмотрен спектр психических расстройств, коморбидных ПСАИ. Выдвинуто предположение о вторичном характере ПСАИ, которое развивается на тимопатическом фоне в виде двух основных вариантов - с преобладанием поведенческой и химической зависимости. Причем поведенческая зависимость характеризуется двумя подтипами - экспансивным и избегающим. Установлено, что общей психопатологической особенностью этих вариантов ПСАИ является нестабильность самосознания, предрасполагающая к возникновению диссоциативных состояний.

Впервые исследована психопатологическая структура и динамика ПСАИ и выделены основные варианты и этапы течения этого расстройства. Впервые описано патологическое развитие личности при ПСАИ, заключающееся в изменении иерархии мотивов и ценностей, в когнитивно-стилевых сдвигах, а также в патологических реакциях личности. Продемонстрирована важная роль транзиторных диссоциативных эпизодов в динамике ПСАИ. Впервые описаны клинические проявления диссоциативной симптоматики при ПСАИ, проявляющейся в форме патологической абсорбции, деперсонализационно-дереализационных состояний, диссоциативных амнезий, эпизодов ситуационно обусловленного транса и диссоциативных изменений самосознания. Впервые определены мишени комплексной психотерапии ПСАИ.

Практическая значимость работы: Практическая значимость исследования определяется уточнением клинических проявлений ПСАИ, а также принципов дифференциации этого расстройства с проблемными и социально приемлемыми формами вовлечения в азартные игры. В ходе работы были сформулированы критерии прогноза ПСАИ, а также определены дифференцированные показания к психотерапии. Проведена адаптация скринингового опросника SOGS для психометрической оценки вовлеченности в азартные игры на русскоязычной популяции.

Публикации н апробация результатов. По результатам исследования сделаны доклады на заседании Совета молодых ученых (Москва, март 2008 г.), па Российской конференции «Лечение и профилактика болезней зависимости» и «Школы молодых наркологов ЦФО» (Иваново, май 2008 г.), на Школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика» (Сергиев Посад, март 2009 г.). Основные результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе в 2-х изданиях, рекомендованных ВАК России. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 25 таблиц и 21 диаграмм, обсуждения результатов, заключения, выводы, приложения и списка литературы, содержащего 173 источника.

Положения, выносимые на защиту: 1) ПСАИ характеризуется полиморфной психопатологической симптоматикой, причем ее наличие и степень выраженности зависят от этапа расстройства и наличия сопутствующей психической патологии; 2) при ПСАИ выявляется широкий спектр коморбидных психических нарушений, которые оказывают влияние на особенности вовлечения в азартные игры, а также на динамику и исход данного расстройства; 3) важную роль в возникновении и поддержании ПСАИ имеют диссоциативные расстройства и различные когнитивно-стилевые нарушения; 4) ведущими личностными радикалами при ПСАИ является пограничный и нарциссический, причем степень выраженности нарушений личности оказывает влияние на течение расстройства и его исход; 5) на особенности развития и тяжесть расстройства существенное влияние оказывают гендерные, личностные нарушения, сопутствующие наркологические заболевания и стрессовые расстройства; 6) психотерапия ПСАИ должна проводиться комплексно и дифференцированно с учетом имеющихся коморбидных психических расстройств.

Материалы и методы исследования. Обследовано 122 амбулаторных и стационарных пациента с диагнозом патологическая склонность к азартным играм (ПСАИ) и с диагнозом хронический алкоголизм (ХА). Из исследования исключались пациенты с глубокими органическими поражениями и с тяжелыми

соматическими нарушениями. В основную группу вошли 67 человек с диагнозом ПСАИ - 86,6% мужчин и 13,4% женщин, средний возраст составил 31,7 ± 9,8 год. В клиническую группу сравнения вошли 55 больных с диагнозом ХА II стадии -96,4% мужчин и 3,6% женщин, средний возраст больных составил 33,9 + 9,2 года.

С целью сравнения результатов применения психодиагностических шкал была сформирована контрольная группа из 30 здоровых испытуемых (13 мужчин, 17 женщин), средний возраст - 27,4 + 3,6 лет.

Для апробации скринингового опросника SOGS на русскоязычной популяции, а также для уточнения критериев дифференциальной диагностики между различными формами вовлеченности в азартные игры, обследованы 404 человека. Из них 276 здоровых испытуемых (157 женщин и 119 мужчин, средний возраст -28,3 ± 8,9 лет), 67 пациентов с диагнозом ПСАИ (средний возраст -31,7 + 9,8 год), 35 больных с ХА II стадии (все мужчины, средний возраст - 33,7 ± 7,9 года) и 26 пациентов с различными психическими расстройствами (14 мужчин, 12 женщин, средний возраст - 35,4 + 13,3 лет).

Работа проводилась клинико-психопатологическим методом с использованием психодиагностических методик - шкалы депрессии Бека (Beck, 1961), шкалы тревоги Спилбергера (STAI - В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, 1988), методики многостороннего исследования личности (ММИЛ - Ф.В. Березин, М.П. Мирошников, 1969), многофакторный личностный опросника Р. Кэттелла (16-ЛФ -А.Г. Шмелев, В.И. Похилько, 1988), опросника для оценки расстройств личности по критериям DSM-IV (SCID-II - S.A. Ball, B.J. Rounsaville, H. Tennen, H.R. Kranzler, 2002). Также применялись разработанная карта для оценки ПСАИ, шкала диссоциации (DES - Е.М. Berstain, F.W. Putnam, 1986); проективные методы: методика на запоминание 10 слов (Рубинштейн С.Я., 2004), методика «Пиктограмма» (Херсонский Б, 2003, Рубинштейн С.Я., 2004). Полученные результаты обрабатывались методами описательной статистики, корреляционного анализа (коэффициент Спирмена), факторного анализа, а также сравнения двух независимых групп по критериям Манна-Уитни. Результаты исследования и их обсуждение.

ПСАИ у мужчин наиболее часто диагностировалось в возрасте 21-29 лет (59,1%), у женщин - в возрасте старше 50 лет (36,4%). В обеих группах, и при ХА

(70,3%) и при ПСАИ (77,6%) преобладали одинокие лица. У больных ХА выявлен более низкий уровень образования (р=0,007), с преобладанием среднего специального (38,2%). Пациенты с ПСАИ значительно чаще имели высшее образование - 41,8%. Длительность ПСАИ у обследованных пациентов составляла от 9 месяцев до 17 лет, в среднем 5,1+3,9 лет, возраст начала вовлеченности - от 13 до 55 лет, в среднем - 26,7+9,6 лет. Выявлены различия по этим характеристикам в зависимости от пола пациентов. У мужчин средняя продолжительность вовлеченности в азартные игры составляла 5,5+4,3 лет, а средний возраст формирования вовлеченности — 24,4+6,7 года. Для женщин же средняя длительность вовлеченности в азартные игры составляла 3,9+2,9 года, а ее формирование происходило достоверно (р=0,004) в более позднем возрасте, в среднем в 39,6+14,4 лет. У пациентов с ХА длительность расстройства составляла от 2 до 25 лет, в среднем 9,1+6,1 лет. Начало употребления алкоголя происходило в среднем в 15,7+3,2 лет. В группе преобладала псевдозапойная форма употребления алкоголя (80%) и среднепрогредиентое течение алкоголизма (78,2%). В 100% случаев течение ААС сопровождалось соматовегетативной и неврологической симптоматикой, в 38,2% в структуре абстинентного синдрома отмечались также психические нарушения. В 72,7% случаев течение ХА осложнялось выраженными и разнообразными соматическими осложнениями, что полностью отсутствовало у пациентов с ПСАИ.

В обеих клинических группах основное расстройство привело к выраженной социальной дезадаптации. Так 55,2% пациентов с ПСАИ и 63,6% больных с ХА не работали. 6 пациентов с ПСАИ были отчислены из вузов. 7,3% больных с ХА и 1,5% с ПСАИ не имели постоянного места жительства. При ХА в 12 случаях (21,8%), а при ПСАИ в 8 случаях из 17 (25,4%) основное расстройство послужило поводом для развода. 85% пациентов с ПСАИ, состоявших в браке, находились на грани развода. Пациенты с ХА чаще имели судимости (25,5%), в том числе повторные, за совершение противоправных действий, чем пациенты с ПСАИ (11,9%). Однако еще 19 человек с ПСАИ также совершали противоправные действия, но не подвергались судебному разбирательству.

В обследованной выборке, в обеих клинических группах выявлена высокая частота коморбидных психических заболеваний (92,5% при ПСАИ, 70,9% при ХА).

Причем в 76,1% случаев при ПСАИ и в 56,4% случаев при ХА диагностировано сочетание основного расстройства с двумя и более психическими заболеваниями.

№ Виды коморбидных расстройств Абсолютное число / %

ПСАИ ХА

1. Органические, включая симптоматические психические расстройства 2(3%) -

2. Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 36(53,6%) 55(100%)

3. Шизоаффективное расстройство 1(1,5%) -

4. Аффективные расстройства 38(56,7%) 20(36,4%)

5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 29(43,3%)

5.1 Тревожные и тревожно-фобические расстройства 14(20.9%) 5(9.1%)

5.2 Связанные со стрессом расстройства 15(22,4%) 19(34,5%)

6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 37(55,3%) 26(47,3%)

6.1. Специфические расстройства личности 33(49,3%) 26(47,3%)

6.2. Расстройства привычек и влечений 4(6%) -

7. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте 44(62,8%) 27(49,1%)

У пациентов с ПСАИ коморбидные нарушения выявлялись достоверно более часто (р=0,001) При этом отмечалась коморбидность с более широким спектром психических заболеваний. В обеих клинических группах, большинство коморбидных заболеваний предшествовало развитию основного расстройства, что может свидетельствовать о вторичном характере и ПСАИ и ХА. В основном это были различные виды стрессовых расстройств, а также аффективные нарушения. При ПСАИ расстройства настроения диагностировались достоверно более часто (р=0,02), чем у больных с ХА. С большей частотой (р=0,06) у пациентов с ПСАИ выявлялись различные тревожные и тревожно-фобические заболевания.

В обеих клинических группах выявлена также высокая частота личностных нарушений. Причем ведущим личностным радикалом при обоих расстройствах являлся эмоционально-неустойчивый (64,2% при ПСАИ, 61,8% при ХА). В 52,2% случаев при ПСАИ и в 47,3% при ХА диагностированы расстройства личности. У пациентов с ПСАИ в 38,8% выявлено эмоционально-неустойчивое расстройство личности, в 4,5% нарциссическое и шизотипическое, и в 1,5% - тревожное, шизоидное и ананкастное. У больных с ХА эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностировано в 43,6%, и по 1,5% - тревожное и ананкастное. В остальных случаях личностные черты достигали уровня

акцентуации. У 17 пациентов с ПСАИ доминирующим личностным радикалом при этом был эмоционально-неустойчивый, у 8 - ананкастный, у 6-ти - тревожный, у 4-х - нарциссический и у 1-го - гистрионный. При ХА также ведущими личностными чертами являлись эмоционально-неустойчивые (10 человек), у 3-х пациентов - ананкастные, у 2-х - тревожные и у 1 -го - шизотипические черты.

Учитывая высокую частоту сочетания ПСАИ с расстройствами вследствие употребления ПАВ (53,6%), группа игроков была разделена на три подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих наркологических заболеваний. В первую группу вошли 31 пациент (26 мужчин, 5 женщин) с изолированной ПСАИ, средний возраст - 30,8+11,6 лет. Во вторую группу вошли 28 пациентов (26 мужчин, 2 женщины) с сочетанием ПСАИ с ХА (текущий или в анамнезе), средний возраст - 33,6+8,2 года. В третью группу вошли 8 человек (6 мужчин, 2 женщины) с сочетанием ПСАИ с ХА и наркоманиями, средний возраст -28,3+5,8 лет. В группе с изолированной ПСАИ преобладали лица, с большей частотой госпитализаций (р< 0,001), но с меньшей продолжительностью основного расстройства (р=0,0001). В этой подгруппе несколько чаще (р=0,09) встречались лица с нарциссическими чертами, а также пациенты с импульсивными расстройствами. В группе пациентов с сочетанием ПСАИ с ХА вовлечение в азартные игры происходило в более позднем возрасте (р<0,0001). Лица с сочетанием ПСАИ с обоими типами наркологических расстройств начинали играть в более раннем возрасте (р=0,01), а продолжш-ельность расстройства у них была самой значительной. Сравнительный анализ результатов клинико-психопатологического обследования между пациентами с ПСАИ из различных подгрупп с больными с ХА показал, что у больных с ХА коморбидные психические расстройства и в первую очередь аффективные расстройства (р=0,02), выявляются чаще (р=0,006), чем у пациентов с ПСАИ в различных подгруппах. В подгруппе пациентов с изолированной ПСАИ, а также среди пациентов с сочетанием ПСАИ с обоими типами наркологических расстройств чаще, чем при ХА, преобладали лица с нарциссическими чертами личности (р=0,0005), а также с нарциссическим расстройством личности (р=0,01). В этих подгруппах, в первую очередь при изолированной ПСАИ (р=0,01), диагностировались импульсивные расстройства. У

пациентов с изолированной ПСАИ более часто выявлялись тревожные расстройства (р=0.08), в первую очередь СФ (р=0,01) и ГТР (р=0,01).

Сравнительный анализ пациентов с расстройствами личности и без них выявил, что у пациентов с расстройствами личности более часто отмечалось сочетание ПСАИ с двумя и более коморбидными расстройствами (0,003), в первую очередь с хроническими формами аффективных расстройств (р=0,04) и с расстройством адаптации (р=0,02). У них чаще встречался эмоционально-неустойчивый личностный радикал (р=0,01), что может объяснять большую частоту суицидальных попыток в анамнезе (р=0,01), а также наличие судимостей (р=0,002). ПСАИ имело прогностически более неблагоприятное течение, что в первую очередь касалось большей длительности расстройства (р=0,01). А высокая частота госпитализаций (р=0,01), в том числе повторных, свидетельствует о низком уровне критичности к собственному состоянию и о негативной социальной адаптации в целом.

Психопатологические особенности патологической склонности к азартным играм.

Структура ПСАИ включает в себя целый комплекс взаимосвязанных полиморфных симптомов, свидетельствующих о переходе беспроблемного (социально приемлемого) участия в азартных играх к его патологическим формам. Большое значение при ПСАИ имеют различные виды диссоциативных нарушений, а также формирующиеся еще на ранних этапах расстройства когнитивные искажения. Эти психопатологические феномены выполняют важную роль не только в развитии расстройства, но и в его поддержании.

При психопатологическом исследовании было обнаружено, что всю полиморфную симптоматику ПСАИ можно объединить в четыре основных синдрома: 1) поглощенность азартными играми и утрату подконтрольности поведения, 2) когнитивно-стилевые нарушения, 3) диссоциативные расстройства, 4) признаки патологического развития личности.

1. Синдром поглощенности азартными играми и утраты подконтрольности поведения включает в себя широкую гамму клинических проявлений, отражающих направленность личности на вовлеченность в азартные игры. Сюда относятся различные мысли (63,9%), сновидения (40,9%), воспоминания (49,2%) и

фантазии об игре (49,2%), изыскание способов для продолжения шры (100%), а также изменение отношений к деньгам и восприятие их исключительно как средства для продолжения игры (85,7%). В 4,9% случаев у пациентов возникали гипногогические галлюцинации на тему игры. В 31,1% случаев спонтанно возникали образы игровых аппаратов, картинок, слов, чисел игрового поля или других атрибутов азартных игр. У 26,2% пациентов внезапно возникали звуки, издаваемые игровыми аппаратами или музыка, звучащая в игровых залах. Непосредственно после проигрыша, описанные симптомы приобретали постоянный и мучительный характер (интрузивный). При этом в отличие от обсессий, они являлись эгосинтонными. В ряде же случаев, в особенности при нарастании тяги к игре, они становились желательными и вызывали положительные эмоции, что также отличает эти симптомы от обсессий. Выраженность двигательного и субъективно-психологического компонентов аффективных реакций на проигрыш зависела от длительности предшествующего игрового эпизода. При непродолжительной игре и выраженной мотивации отыграться, у пациентов возникало двигательное беспокойство вплоть до ажитации с идеаторным и эмоциональным возбуждением. В этом случае доминировал аффект раздражения, дисфории, выраженной тревоги и агрессии. При многочасовой игре и отсутствии возможности ее продолжать, наравне с идеаторным компонентом преобладали аффективные нарушения смешанного характера. Пациенты описывали свое состояние, как опустошение, усталость, подавленность, ощущение безысходности с одновременно выраженным страхом и чувством тревоги и вины. Отмечалась двигательная заторможенность, которая сочеталась с активацией идеаторных стереотипии, которые доходили до степени невротического ментизма. Непосредственно перед игровым рецидивом, у некоторых пациентов происходило усиление воспоминаний или возникновение мыслей и сновидений накануне. В первую очередь преобладали иррациональные убеждения о предстоящем выигрыше и возможности в результате этого решить финансовые проблемы. Эти иррациональные когниции провоцировались появлением денег, видом игровых заведений или употреблением алкоголя. Чаще всего пациенты описывали состояние, как сильное возбуждение, повышенную

нервозность, внутреннее сотрясение, стресс, радостно-тревожное ожидание выигрыша.

Синдром утраты подконтрольности поведения проявлялся в склонности пациентов к постоянному повышению ставок, а также неоднократных, но безуспешных попытках поставить под контроль свое участие в азартных играх, в возникновении беспокойства или раздражительности при попытках ограничить вовлеченность в азартные игры, и в возобновлении игры после проигрыша с целью отыграться. Согласно критериям 05М-1У повышение ставок происходит с целью достичь определенного уровня возбуждения. Однако анализ клинических данных показал, что такой паттерн поведения был в большей степени сопряжен с ложным убеждением о повышении вероятности выигрыша. Повышение ставок отмечалось в 100% случаев, но вместе с этим в 29,8% случаев на последнем этапе расстройства напротив происходило снижение ставок. Причем в 7,4% это было обусловлено желанием продлить время проведения за азартной игрой. В 22,4% снижение ставок происходило из-за выраженного желания продолжения вовлеченности в азартные игры хотя бы по маленькой ставке, хотя изначально эти пациенты посещали игорные заведения исключительно при наличии определенной суммы денег. Также нельзя утверждать, что при повышении ставок, пациенты стремились, таким образом, именно достичь возбуждения. Скорее можно говорить об их стремлении испытать определенное состояние, эмоции или ощущения. В 49,2% пациенты действительно хотели повторно почувствовать сильные эмоции, связанные с азартом, однако это было характерным для первых двух этапов расстройства. При этом 67,2% обследованных пациента отметили, что никогда не испытывали таких эмоций, возникающих в процессе игры в обычной жизни. В остальных случаях, возникающие эмоции сравнивались с теми, которые переживались во время спортивных состязаний, в особенности при победе сильного соперника, а также во время интриг, в спорах, в ответственных ситуациях, требующих принятия быстрого решения, во время влюбленности, при флирте и вождении автомобиля на быстрой скорости. Вместе с тем, для большинства обследованных пациентов, в особенности на последнем этапе расстройства, игра выступала, напротив, как малоадаптивный способ совладания с негативными эмоциями. Пациенты стремились к уединению,

игровой зал рассматривался, как место, где отступают все тревоги и «уходят проблемы».

Следующий симптом, свидетельствующий об утрате подконтрольности поведения - возникновение раздражения и беспокойства при попытках ограничить свое участие в азартных играх, выявлялся в 91,8% случаев. Впервые желание прекратить участие в азартных играх у обследованных пациентов возникало после крупного проигрыша и чаще всего предшествовало субъективному восприятию зависимости от азартных игр. В 8,2% случаев пациенты отрицали, что пытались когда-либо ограничить игру. У всех из них выявлялись текущие наркологические заболевания. Кроме того, у них отмечались более низкие показатели по SOGS (р=0,0006) и менее выраженное стремление отыграться (р=0,03), отсутствие критики со стороны родственников по поводу их вовлеченности в азартные игры (р<0,0001), а также меньшее число источников, где они доставали деньги на азартные игры (р=003).

Возникновение беспокойства или раздражительности при попытках ограничить участие в азартных играх, в большей степени было выражено в процессе самой игры, а также после игрового эпизода и выраженного стремления продолжать игру «любыми способами». В процессе игры важную роль в утрате подконтрольности поведения играли возникающие диссоциативные расстройства, а также активация магического мышления.

2. Синдром когиитивно-стилсвых нарушений включал различные иррациональные убеждения, избирательность памяти на выигрыши и проигрыши, магическое мышление, ложную атрибуцию. Подобные когнитивные искажения отмечались на каждом этапе расстройства, начиная с инициального периода вовлечения в азартные игры. Например, после первой игры, окончившейся выигрышем, у 72,1% пациентов возникало ложное убеждение о возможности с помощью азартных игр систематически зарабатывать деньги. В последующем, именно эта убежденность служила поводом для возвращения в игровой зал у 78,7% пациентов. Это убеждение еще больше подкреплялось, если ряд игровых эпизодов заканчивались выигрышами, тем более крупными. Подобное восприятие игры проявлялось в феномене эмоциональной логики, и указанная избирательность выражалась в исключительной фиксации на воспоминаниях о положительных

исходах игры и переживаемых в тот момент сильных положительных эмоциях при полном отсутствии негативных воспоминаний. На более поздних этапах расстройства у пациентов возникал феномен «тоннельного мышления», когда они начинали ошибочно рассматривать азартные игры, как единственный способ отдать долги и расплатиться по счетам. При этом также проявлялась типичная ошибка мышления - катастрофизация, приводящая к игровым рецидивам. Также наиболее распространенными ошибками мышления у пациентов с ПСАИ являлись - дихотомичное, априорное мышление, сверхобобщение, антропоморфизм, мышление в стиле «все или ничего».

Таким образом, когнитивно-стилевые нарушения при ПСАИ служат основным триггером игровых рецидивов и наравне с диссоциативными расстройствами лежат в основе нарушения подконтрольности поведения и способствуют развитию и поддержанию дальнейшей вовлеченности в азартные игры. К тому же, когнитивные искажения, иррациональные убеждения и ошибки мышления лежат в основе нарушения функции прогнозирования. 3. Синдром диссоциативных расстройств включал различные виды диссоциативных нарушений. Подобные феномены развивались в самом процессе игры в виде явлений абсорбции, дереализации, деперсонализации, психологического «перерождения личности», а также непосредственно перед игровым рецидивом в качестве диссоциативных фуг, трансов, элементов или клинически выраженных диссоциативных амнезий. Непосредственно перед игровым рецидивом у 18 человек возникали состояния, напоминающие диссоциативные трансы и фуги с явлениями дереализации и деперсонализации с проявлениями диссоциативной амнезии. Возникали они на высоте обострения влечения к азартным играм и проявлялись ощущением нереальности происходящего, редуцированным восприятием собственной личности и своего поведения, а также отрывочными воспоминаниями о том, как они добирались до игрового зала. В процессе игры диссоциативные нарушения способствовали появлению ощущения (иллюзии) мнимого благополучия, что также может объяснять стремление пациентов к возвращению в игровой зал, особенно на последнем этапе расстройства. Указанные психопатологические феномены создавали условия для возможности почувствовать себя «другим человеком» в

процессе игры и выигрыша («диссоциативное перерождение»). Причем, испытываемые эмоции, ощущения или паттерн поведения при этом зависел от личностных особенностей пациента и текущих событий в жизни. Диссоциативные состояния возникали у обследованных пациентов также во время воздержания от азартных игр, особенно в форме своеобразных овладевающих переживаний, когда возникающий образ игрового зала и переживание участия в игре, воспринималось как наяву.

4. Синдром развития личности включал целый комплекс закономерных и стереотипных нарушений, проявляющихся в изменении иерархии мотивов и ценностей, в нарушении социального функционирования, а также непосредственно в патохарактерологических изменениях. Все это способствовало тому, что игроки с ПСАИ на последнем этапе расстройства становились «похожими друг на друга». Доминирование азартных игр в жизни пациентов с ПСАИ, подчинение всей личности этому процессу, вытесняло все прежние интересы и привязанности, что приводило к выраженным негативным последствиям в различных сферах функционирования.

Выявлены три типа патологических развитии личности: тревожно -депрессивные (37,3%), возбудимые (23,8%) и тревожно-параноидные (37,3%). В группе пациентов с тревожно - депрессивным типом отмечались самые высокие показатели по шкале депрессии Бека (р=0,02), а также высокий уровень тревоги, в первую очередь реактивной (р=0,03). У 6-и пациентов этой группы на последнем этапе ПСАИ отмечались значительные нарушения в аффективной сфере, достигающие клинически выраженной депрессии средней степени тяжести. В группе пациентов с возбудимым типом патологической реакции преобладало нарастание раздражительности, импульсивности, агрессивности и эгоистичности. Для них было характерным наиболее выраженные дисфорические реакции при возникновении препятствий для дальнейшего продолжения игры, а также шантажное и манипулятивное поведение, с демонстративными суицидальными высказываниями или нанесением самоповреждений. В третьей подгруппе с тревожно - параноидным типом реакции пациентам было свойственно большая отгороженность, нарастание недоверчивости и подозрительности.

Динамика ПСАИ. Анализ клинических данных свидетельствует, что развитие ПСАИ проходит ряд последовательных этапов - инициальный, проблемный и патологический.

Первый этап - инициальный (социально приемлемое участие в азартных играх). Характеризуется периодичной и непродолжительной игрой. Частота и длительность проведения за азартными играми регулируется либо наличием свободных денег, либо свободным временем. Ведущими поводами продолжения участия в азартных играх является желание испытать сильные эмоции, связанные с азартом, игра за компанию, а также стремление «понять процесс игры» и разгадать «закономерность» выпадения комбинаций. Вовлеченность в азартные игры на этом этапе не доминирует в жизни игроков и не вытесняет прежних интересов и увлечений, а рассматривается, как один из дополнительных приятных способов времяпрепровождения. Вне зависимости от исхода игры, не отмечалось появления негативных эмоций и длительного изменения эмоционального состояния. Также полностью отсутствовали какие-либо негативные последствия вследствие участия в азартных играх, в том числе финансовые. Однако уже в инициальном периоде происходило формирование первых иррациональных убеждений о возможности с помощью азартных игр систематически зарабатывать деньги, что в последствии служило пусковым и поддерживающим фактором нарастания вовлеченности в азартные игры.

Второй этап - проблемный характеризовался увеличением частоты и продолжительности участия в азартных играх. Вовлечение в азартные игры начинало преобладать над другими интересами в жизни игроков. Возникавшие при этом негативные последствия выражались в появлении финансовых затруднений, нарушении взаимоотношений с членами семьи и друзьями, что способствовало появлению стремлений скрывать от окружающих свое участие в азартных играх.

Следующим признаком проблемного этапа являлось появление тенденции ограничивать или прекратить свое участие в азартных играх, что возникало после первого крупного проигрыша, в особенности при проигрывании чужих денег. Результатом попыток ограничить азартную игру являлось появление более или менее продолжительных периодов воздержания с восстановлением привычного образа жизни, улучшением взаимоотношений в семьях пациентов. Однако

указанные попытки воздержания от азартных игр оказывались недостаточно продолжительными и обрывались очередным игровым рецидивом. Возобновление участия в азартных играх происходило под влиянием трех основных факторов: употребление алкоголя, возникновения психотравмирующих ситуаций, а также неспособности пациентов длительное время переносить скуку и монотонность своего существования. При употреблении даже незначительных доз спиртных напитков участие в азартных играх возобновлялось, как правило, без каких-либо внутренних колебаний или борьбы мотивов. В стрессовых ситуациях преобладало два мотива: быстро решить при помощи выигранных денег возникшие проблемы либо уйти от принятия важных и сложных жизненных решений. В монотонных ситуациях стремление к игре провоцировалось стремлением поощрить себя, уйти от однообразия и бессмысленности существования.

Третий этап - патологический определялся формированием патологических игровых стереотипов в ответ на самые различные жизненные события. У пациентов постепенно складывалась единообразная тенденция отвечать на любые, даже относительно незначительные стимулы возобновлением игры. Две основные формы участия в игре (эйфорический и эскапический) получали более четкое клиническое оформление. Стремление к иллюзорному господству, контролю над ситуацией и эйфории сочеталось с заострением импульсивности, взрывчатости, склонности отрицать или минимизировать имеющиеся жизненные затруднения. В свою очередь, эскапический вариант сопровождался усилением в межигровом периоде тревоги и подавленности. В обоих случаях у пациентов вырабатывался стойкий поведенческий стереотип, который выражался в некритичном стремлении отыгрываться в любой проигрышной ситуации. Заострению и закреплению этого стереотипа в значительной степени способствовало злоупотреблением алкоголем, которое отмечалось у целого ряда пациентов ПСАИ. На этом этапе у пациентов прослеживалось устойчивое чередование взаимосвязанных периодов воздержания и бесконтрольного участия в игре. Наблюдалось постепенное сокращение продолжительности периодов воздержания, а игровые рецидивы приобретали характер многочасовой непрерывной игры. Неоднократные, но безуспешные попытки поставить игру под контроль приводили к формированию хронического чувства безысходности и неспособности регулировать свои побуждения и

поведение. Это, в свою очередь, приводило к снижению самооценки и толерантности к стрессу, а также к появлению эмоциональной неустойчивости, суицидальных мыслей и поступков. После очередного игрового эпизода у пациентов, как правило, развивались краткосрочные, но интенсивные дисфорические состояния. У ряда пациентов возникали клинически выраженные депрессивные состояния. Разнообразные негативные последствия ПСАИ на этом этапе нарастали и распространялись на различные сферы жизни (семейную, профессиональную и межличностные отношения). Вовлеченность в азартные игры устойчиво занимало доминирующее положение в интересах и занятиях пациентов, что приводило к изменению иерархии ценностей.

Было выделено два основных клинических варианта ПСАИ с преобладанием поведенческой и химической зависимости. В первом случае было выделено два подтипа - избегающий и экспансивный. Для пациентов со стремлением к азартному возбуждению была свойственна игра на рулетке и в карточные игры. Большое значение у них имело восприятие игры, как способа систематического зарабатывания денег, на что большое влияние оказывал первоначальный опыт выигрыша. Эти игроки отличались выраженной склонностью к магическому мышлению в процессе игры и перед ней. Возникновение влечения к азартным играм воспринималось ими без критики и без борьбы мотивов. При попытках воспрепятствовать этому, пациенты давали наиболее выраженные реакции протеста с импульсивностью и дисфорией. В группе пациентов с избегающим вариантом выявлялись предшествующие негативные жизненные события, значимость которых длительное время сохраняло свою актуальность. При сочетании ПСАИ с наркологическими заболеваниями отмечалось различное соотношение между ПСАИ и этими расстройствами, что оказывало значительное влияние на особенности течения ПСАИ. Основным стимулом к продолжению вовлеченности в азартные игры служило употребление алкоголя. По данным SOGS для пациентов, стремившихся испытать сильные эмоции, связанные с азартом, были характерны самые большие проигрыши за один игровой эпизод - более 300 000 (R=0,31, р=0,009). А для пациентов с наркологическими расстройствами максимальный проигрыш составлял от 300 до 3 000 рублей (R=0,29, р=0,01). Частота игры у них не превышала одного раза в неделю (R=0,25, р=0,03). К тому

же этих игроков отличало менее выраженное стремление прекратить свое вовлечение в азартные игры (1^-0,25, р=0,04) и отсутствие попыток это сделать (11=0,28, р=0,02).

Сопоставление выделенных клинических вариантов с результатами клинико-психопатологического обследования выявило, что вовлеченность в азартные игры при экспансивном варианте было характерно для лиц с ведущим нарциссическим личностным радикалом (р=0,001) с наиболее выраженными антисоциальными чертами (р=0,04). При избегающем варианте ведущим личностным радикалом был тревожный и ананкастный (р—0,02). В этом случае отмечалось сочетание ПСАИ с двумя и более коморбидными психическими заболеваниями (р=0,02), в первую очередь с аффективными (р=0,003), тревожными расстройствами (р=0,02) и стрессовыми (р=0,03). У пациентов с наркологическими заболеваниями доминировал эмоционально-неустойчивый личностный радикал (р=0,0002) и эмоционально-неустойчивое расстройство личности (р=0,01). Психотерапия патологической склонности к азартным играм.

Сложная и неоднородная психопатологическая структура ПСАИ, а также особенности ее течения приводит к необходимости комплексной и интегративной психотерапии этого расстройства. Личностно ориентированный подход с обязательным учетом всех коморбидных психических нарушений способствует большей эффективности психотерапевтических вмешательств.

Важным этапом лечения пациентов является семейное консультирование, направленное на дестигматизацию пациента в ближайшем окружении, а также на выявление и проработку созависимого поведения в семье. Следующий этап терапии выполняет психообразовательную функцию. Он направлен на повышение критичности пациентов к собственному состоянию, на повышение их способности к самоосознаванию, и улучшение комплаентности. Пациента обучают выявлять типичные ошибки мышления и иррациональные убеждения, развивающиеся в процессе ПСАИ. Важной особенностью проводимой работы является обязательное сопоставление предоставляемой информации с личным опытом пациента. Следующий этап - когнитивной реконструкции, направлен на выявление и проработку стимулов, способствующих очередному игровому рецидиву, а также на выявление и проработку когнитивно-стилевых нарушений. Основным методом

психотерапии на этом этапе является когнитивно-бихевиоральный подход. Одновременно проводятся психотерапевтические вмешательства, направленные на повышение социальной адаптации пациентов с Г1САИ. Параллельно осуществляется терапия, с личностно ориентированным подходом, направленная на купирование коморбидных психических нарушений. Выводы.

1. Патологическая склонность к азартным играм характеризуется сложной психопатологической структурой, которая включает облигатные и добавочные компоненты, и тесно связана с динамикой этого расстройства.

2. Облигатными компонентами ПСАИ являются четыре основных психопатологических синдрома: синдром поглощенности азартными играми и утраты подконтрольности поведения, синдром когнитивно-стилевых нарушений, синдром диссоциативных состояний, а также синдром патологического развития личности.

3. Важную роль в клинике и динамике состояния пациентов с ПСАИ играют различные виды диссоциативных состояний (абсорбция, деперсонализационно-дереализационные переживания, диссоциативная амнезия, эпизоды транса, диссоциативное «перерождение», диссоциативные фуги, овладевающие представления), а также когнитивно-стилевые нарушения (магическое, дихотомическое, тоннельное и априорное мышление, эмоциональная логика, избирательность памяти и восприятия, сверхобобщение, катастрофизация), которые отмечаются на каждом этапе игрового цикла, способствуют утрате подконтрольности поведения и углублению вовлеченности в азартные игры.

4. Добавочные компоненты психопатологической структуры ПСАИ определяются широким спектром коморбидных психических расстройств, имеющихся не менее чем у 80% пациентов. К ним относятся аффективные, наркологические, стрессовые расстройства, а также аномалии личности. Указанные расстройства оказывают выраженное влияние на формирование, течение, динамику и исходы ПСАИ, что свидетельствует о вторичном характере данного расстройства.

5. Формирование клинических вариантов ПСАИ происходит на основе дизонтогенетического преморбида, опосредуется когнитивно-стилевыми

нарушениями, а также состояниями измененного самосознания, которые развиваются в рамках аффективных, стрессовых и наркологических расстройств.

6. Личностные аномалии у пациентов ПСАИ выражаются в преморбидных расстройствах и акцентуациях личности, аномальных реакциях, возникающих на разных этапах игрового цикла, а также в патологических формах развития личности, которые характеризуются изменением системы ценностей, иерархии потребностей, когнитивно-стилевыми нарушениями, и патологическими личностными реакциям, а также устойчивыми характерологическими сдвигами. Указанные расстройства определяются спектром пограничных и нарциссических типов личности, которые с учетом их степени выраженности являются важными прогностическим критерием ПСАИ.

7. В процессе становления этого расстройства происходит постепенная трансформация мотивов игрового поведения, связанных с любопытством и желанием получить финансовую выгоду, в патологическое влечение к азартному возбуждению, которое проявляется в двух основных формах - эйфорической и эскапической. Эйфорическое возбуждение характеризуется диссоциативным изменением самосознания, с приподнятым настроением, субъективным ощущением господства, собственной силы и иллюзорным контролем над ситуацией. Эскапическое возбуждение определяется бегством от реальности с дезактуализацией субъективно тягостных переживаний, редукцией «Я» и возникновением патологических трансов.

8. ПСАИ проявляется двумя основными клиническими вариантами - с преобладанием поведенческой и химической зависимости. Причем поведенческая зависимость, в свою очередь, характеризуется двумя подтипами - экспансивным и избегающим. Экспансивный подтип ПСАИ сопряжен с выраженными нарциссическими и антисоциальными личностными чертами и характеризуется эйфорической формой азартного возбуждения. Избегающий подтип ПСАИ возникает на тимопатическом преморбидном фоне и обычно связан с ананкастными и тревожными личностными чертами, а преобладающей формой азартного возбуждения при нем является эскапическая. Вариант ПСАИ, связанный с химической зависимостью, как правило, сопряжен с пограничным расстройством личности, наркологическими заболеваниями и нередко приобретает викарный

характер. Азартное возбуждение при этом варианте может носить различный характер.

9. Формирование ИСАИ определяется последовательной сменой ряда этапов -инициального, проблемного и патологического. Клиническая динамика этого расстройства зависит от наличия преморбидных и сопутствующих психических нарушений, типа личности, глубины когнитивно-стилевых нарушений и динамики межперсональных отношений, в которые вовлечен пациент. Прогностически неблагоприятными факторами негативного исхода ПСАИ являются: вовлечение в азартные игры в раннем возрасте, сочетание пристрастия к азартным играм с наркологическими заболеваниями, а также наличие пограничного и нарциссического расстройства личности.

10. Лечение ПСАИ должно носить комплексный, дифференцированный и этапный характер, включать как психотерапевтические, так и психофармакологические методы и быть нацелено не только на редукцию облигатной психопатологической симптоматики, но и на коррекцию дополнительных психических нарушений, а также учитывать особенности микросоциальной ситуации, в которой находится пациент.

11. Ключевые психотерапевтические интервенции при ПСАИ целесообразно направлять на углубление самосознавания, коррекцию когнитивно-стилевых нарушений, а также предупреждение спонтанных и ситуационно обусловленных диссоциативных эпизодов.

Практические рекомендации:

Полученные результаты могут найти применение в лечебно-диагностической деятельности психиатрических и наркологических учреждений, а также в образовательной деятельности при обучении клинических ординаторов, аспирантов и для повышения квалификации врачей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бобров А.Е., Кузнецова-Морева Е.А. Игровая зависимость: старая или новая проблема психиатрии? // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность. - Москва - 2007. - с.3-8;

2. Кузнецова-Морева Е.А. Психопатологические особенности патологической ' склонности к азартным играм (ПСАИ) // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии.

- Москва - 2007. - с. 286;

3. Кузнецова-Морева Е.А., Бобров А.Е. Личностные особенности больных алкоголизмом и азартным расстройством // Ученые записки имени Павлова И.П. -2008.

4. Кузнецова-Морева Е.А. Роль личностных факторов в формировании аддиктивных расстройств // Материалы Российской конференции «Лечение и профилактика болезней зависимости. - Иваново - 2008. - с. 41-48;

5. Кузнецова-Морева Е.А. Сравнительное исследование особенностей личности пациентов с патологической склонностью к азартным играм и хроническим алкоголизмом // Материалы Общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.). О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. Пленум Правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений. - Москва - 2008. - с 308;

6. Кузнецова-Морева Е.А.. Бобров А.Е. Проблема коморбидности при патологической склонности к азартным играм // Материалы научно-практической конференции с международным участием. Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 года / Под редакцией Н.Г. Незнанова - СПб науч.-иссл. исихоневрол. ин.-та им. В.М. Бехтерева. - 2009. - с.164-166;

7. Кузнецова-Морева Е.А., Бобров А.Е. Сопутствующие психические нарушения при азартном расстройстве: клиннко-статистическое изучение больных, обратившихся за помощью // Наркология. - 2010. -№ 1.-е. 52-58.

Подписано в печать:

17.05.2010

Заказ № 3746 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Патологическая склонность к азартным играм (ПСАИ) является одной из актуальных проблем клинической психиатрии и наркологии. Под ПСАИ понимается постоянное или периодически дезадаптивное участие в азартных играх, которое сохраняется, несмотря на возникающие негативные последствия. Оно имеет длительное течение, серьезно нарушающее деятельность пациентов в личной, семейной и профессиональной сфере и приводит к выраженной социальной дезадаптации [Black D.W., Moyer Т., 1998; Blaszczynski А. 2002]. Особого внимания заслуживает высокий риск суицидального поведения (от 17% до 24%) среди пациентов с ПСАИ [Linden R.D., Pope H.D. Jr, Jonas J.M. 1986]. К тому же большую обеспокоенность вызывает частое вовлечение лиц с патологическими формами участия в азартных играх в криминальную активность, а также их повышенная виктимность [Бухановский А.О., Андреев А.С, Дони Е.В., 2006].

По данным зарубежных исследований распространенность ПСАИ составляет от 0,5 до 5% [Black D.W., Moyer Т., 1988, Bland R.C., Bland R.C., Newman S.C., Orn H., Stebelsky G., 1993, Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005]. Причем многие авторы обращают внимание на прямую зависимость между легализацией игорного бизнеса и ростом лиц, вовлеченных в азартные игры. К примеру, в 1960 г. в азартных играх участвовало 61% населения США, а в 1990г. этот показатель вырос до 80% [Unwin В.К., Davis М.К., 2000]. Эпидемиологических исследований о количестве лиц, вовлеченных в азартные игры в России, не проводилось, однако косвенные признаки свидетельствуют о том, что вовлечение в азартные игры россиян достигает масштабов эпидемии.

Особое беспокойство вызывает увеличение распространенности ПСАИ среди женщин и несовершеннолетних [Black D.W., Moyer Т. 1988]. Ряд исследователей считают, что частота патологических форм вовлеченности в азартные игры подростков превосходит таковые у взрослых. К примеру, по данным Shaffer H.J., LaBrie R.A., LaPlanet D.A., Kidman R.C., Nelson S.E.

2005), распространенность ПСАИ среди несовершеннолетних составляет от 0,3% до 9,5%, в среднем - 6,1%.

На протяжении длительного времени считалось, что соотношение женщин и мужчин с ПСАИ составляет 2:1 и даже 3:1. Однако исследование Martins S.S. et al. (20b2) показало, что частота патологических форм вовлеченности в азартные игры мужчин и женщин одинакова.

Большое значение при изучении ПСАИ имеет отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики и подходов к терапии этого расстройства. В настоящее время существует несколько психопатологических моделей, объясняющих происхождение ПСАИ - как расстройства импульсивного или аффективного спектра, как проявление обсессивно-компульсивнфго расстройства, как патология личности или как аддиктивное расстройство. Такое многообразие воззрений может быть обусловлено высокой коморбидностью ПСАИ с другими психическими заболеваниями, а также недостаточной клинической интерпретацией его диагностических критериев [Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005, Бухановский А.С., Солдаткин В.А., 2007, Бобров А.Е., 2008, Бузик О.Ж., 2008].

Westphal J.R., Johnson L.J. (2003) выявили одиннадцать типов коморбидных расстройств при ПСАИ. Наиболее часто отмечается сочетание ПСАИ с расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ), а также с аффективными и тревожными расстройствами. Однако данные о частоте и видах выявляемой коморбидной психической патологии при ПСАИ остаются противоречивыми. К примеру, по результатам различных исследований сочетание ПСАИ с расстройствами настроения составляет от 33% до 60%, с расстройствами вследствие употребления ПАВ от 50% до 72%, а с тревожными расстройствами от 40% до 63% [Black R.C., Moyer Т, 1988, Bland R.C., Newman S.C., Orn H., Stebelsky G., 1993, Petry N.M., Stinson F.S., Grant B.F., 2005, Kessler R.C., Hwang I., LaBrie R., Petukhova M., Sampson N.A., Winters K.C., Shaffer H.J., 2008].

Наиболее спорным и наименее разработанным вопросом остается роль личности при ПСАИ. Распространенность расстройств личности среди этого контингента пациентов по результатам различных исследований составляет от 25% до 93% [Black D.W., Moyer Т., 1988, Fernandez-Montalvo J., Echeburua E., 2004, Bagby R.M., Vachon D.D. Bulmash E., Quity L.C., 2008]. Причем отмечаются значительные разногласия в определении наиболее распространенного типа личности у пациентов с ПСАИ [Black D.W., Moyer Т., 1988].

В отечественных исследованиях проблема коморбидности ПСАИ с другими психическими заболеваниями освещена не в полной мере. В российских источниках доминирует два научных подхода при изучении ПСАИ. Один из них заключается в поиске взаимосвязей между вовлеченностью в азартные игры и биологическими нарушениями, такими, как органические поражения мозга или дисфункции определенных нейромедиаторных систем [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2005, Ханыков В.В., Молчанова Ю.Ю., 2007]. Второй подход состоит в рассмотрении феноменологии и динамических особенностей ПСАИ, как наркологического заболевания. При этом анализ состояния пациентов и квалификация соответствующих психопатологических проявлений производится по принципам, утвердившимся при изучении расстройств вследствие употребления ПАВ [Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2005, Малыгин B.JL, Цыганков Б.Д., 2006, Блюм Ш.М., 2007, Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Власовских Р.В., Голланд В.Д., 2007, Бузик О.Ж., 2007, Шемчук Н.В., 2007].

В целом, такая неоднозначность представлений о ПСАИ и противоречивые данные, приводимые в различных исследованиях, могут быть обусловлены, по мнению Rosenthal А. (2004), отсутствием интегративного и комплексного подхода к рассмотрению этой проблемы, а также неоднородностью популяции лиц с патологическими формами вовлеченности в азартные игры.

Цель работы: Определение психопатологических и динамических особенностей патологической склонности к азартным играм, а также оценка влияния личностных особенностей пациентов на течение и исход этого расстройства.

Задачи: 1) Изучение психопатологической структуры и коморбидности ПСАИ; 2) Выделение клинических вариантов течения ПСАИ и факторов, влияющих на ее прогнсйв; 3) Изучение особенностей личности больных с ПСАИ в статике и динамике, а также влияния личностных особенностей пациентов на динамику, течение и исход данного расстройства; 4) Исследование когнитивно-стилевых характеристик личности пациентов с патологической склонностью к азартным играм; 5) Выделение психотерапевтических мишеней для разработки подходов к дифференцированной психотерапии пациентов с ПСАИ. Научная новизна исследования: Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое и психодиагностическое изучение клинических проявлений, личностных особенностей и динамики ПСАИ, а также клинических вариантов этого расстройства. Показано, что психопатологическая структура ПСАИ, наряду с изменениями в сфере влечений, аффективными и личностными расстройствами, включает также когнитивно-стилевые нарушения. Впервые в клинико-статистическом плане рассмотрен спектр психических расстройств, коморбидных ПСАИ. Выдвинуто предположение о вторичном характере ПСАИ, которое развивается на тимопатическом фоне в виде двух основных вариантов — с преобладанием поведенческой и химической зависимости. Причем поведенческая зависимость характеризуется двумя подтипами — экспансивным и избегающим. Установлено, что общей психопатологической особенностью этих вариантов ПСАИ является нестабильность самосознания, предрасполагающая к возникновению диссоциативных состояний.

Впервые исследована психопатологическая структура и динамика ПСАИ и выделены основные варианты и этапы течения этого расстройства.

Впервые описано патологическое развитие личности при ПСАИ, заключающееся в изменении иерархии мотивов и ценностей, в когнитивно-стилевых сдвигах, а также в патологических реакциях личности. Продемонстрирована важная роль транзиторных диссоциативных эпизодов в динамике ПСАИ. Впервые описаны клинические проявления диссоциативной симптоматики при ПСАИ, проявляющейся в форме патологической абсорбции, деперсонализационно-дереализационных состояний, диссоциативных амнезий, эпизодов ситуационно обусловленного транса и диссоциативных изменений самосознания. Впервые определены мишени комплексной психотерапии ПСАИ.

Практическая значимость работы: Практическая значимость исследования определяется уточнением клинических проявлений ПСАИ, а также принципов дифференциации этого расстройства с проблемными и социально приемлемыми формами вовлечения в азартные игры. В ходе работы были сформулированы критерии прогноза ПСАИ, а также определены дифференцированные показания к психотерапии. Проведена апробация скринингового опросника SOGS для психометрической оценки вовлеченности в азартные игры на русскоязычной популяции.

Выводы.

1. Патологическая склонность к азартным играм характеризуется сложной психопатологической структурой, которая .включает облигатные и добавочные компоненты, и тесно связана с динамикой этого расстройства.

2. Облигатными компонентами ПСАИ являются четыре основных психопатологических синдрома: синдром поглощенности азартными играми и утраты подконтрольности поведения, синдром когнитивно-стилевых нарушений, синдром диссоциативных состояний, а также синдром патологического развития личности.

3. Важную роль в клинике и динамике состояния пациентов с ПСАИ играют различные виды диссоциативных состояний (абсорбция, деперсонализационно-дереализационные переживания, диссоциативная амнезия, эпизоды транса, диссоциативное «перерождение», диссоциативные фуги, овладевающие представления), а также когнитивно-стилевые нарушения (магическое, дихотомическое, тоннельное и априорное мышление, эмоциональная логика, избирательность памяти и восприятия, сверхобобщение, катастрофизация), которые отмечаются на каждом этапе игрового цикла, способствуют утрате подконтрольности поведения и углублению вовлеченности в азартные игры.

4. Добавочные компоненты психопатологической структуры ПСАИ определяются широким спектром коморбидных психических расстройств, имеющихся не менее чем у 80% пациентов. К ним относятся аффективные, наркологические, стрессовые расстройства, а также аномалии личности. Указанные расстройствачоказывают выраженное влияние на формирование, течение, динамику и исходы ПСАИ, что свидетельствует о вторичном характере данного расстройства.

5. Формирование клинических вариантов ПСАИ происходит на основе дизонтогенетического преморбида, опосредуется когнитивно-стилевыми нарушениями, а также состояниями измененного самосознания, которые развиваются в рамках аффективных, стрессовых и наркологических расстройств.

6. Личностные аномалии у пациентов ПСАИ выражаются в преморбидных расстройствах и акцентуациях личности, аномальных реакциях, возникающих на разных этапах игрового цикла, а также в патологических формах развития личности, которые характеризуются изменением системы ценностей, иерархии потребностей, когнитивно-стилевыми нарушениями, и патологическими личностными реакциям, а также устойчивыми характерологическими сдвигами. Указанные расстройства определяются спектром пограничных и нарциссических типов личности, а степень их выраженности являются важными прогностическим критерием ПСАИ.

7. В процессе становления этого расстройства происходит постепенная трансформация мотивов игрового поведения, связанных с любопытством и желанием получить финансовую выгоду, в патологическое влечение к азартному возбуждению, которое проявляется в двух основных формах -эйфорической и эскапической. Эйфорическое возбуждение характеризуется диссоциативным изменением самосознания, с приподнятым настроением, субъективным ощущением господства, собственной силы и иллюзорным контролем над ситуацией- Эскапическое возбуждение определяется бегством от реальности с дезактуализацией субъективно тягостных переживаний, редукцией «Я» и возникновением патологических трансов.

8. ПСАИ проявляется двумя основными клиническими вариантами — с преобладанием поведенческой и химической зависимости. Причем поведенческая зависимость, в свою очередь, характеризуется двумя подтипами - экспансивным и избегающим. Экспансивный подтип ПСАИ сопряжен с выраженными нарциссическими и антисоциальными ч личностными чертами и характеризуется эйфорической формой азартного возбуждения. Избегающий подтип ПСАИ возникает на тимопатическом преморбидном фоне и обычно связан с ананкастными и тревожными личностными чертами, а преобладающей формой азартного возбуждения при нем является эскапиче^кая. Вариант ПСАИ, связанный с химической зависимостью, как правило, сопряжен с пограничным расстройством личности, наркологическими заболеваниями и нередко приобретает викарный характер. Азартное возбуждение при этом варианте может носить различный характер.

9. Формирование ПСАИ определяется последовательной сменой ряда этапов — инициального, проблемного и патологического. Клиническая динамика этого расстройства зависит от наличия преморбидных и сопутствующих психических нарушений, типа личности, глубины когнитивно-стилевых нарушений и динамики межперсональных отношений, в которые вовлечен пациент. Прогностически неблагоприятными факторами негативного исхода ПСАИ являются: вовлечение в азартные игры в раннем возрасте, сочетание пристрастия к азартным играм с наркологическими заболеваниями, а также наличие пограничного и нарциссического расстройства личности.

10. Лечение ПСАИ должно носить комплексный, дифференцированный и этапный характер, включать как психотерапевтические, так и психофармакологические методы и быть нацелено не только на редукцию облигатной психопатологической симптоматики, но и на коррекцию дополнительных психических нарушений, а также учитывать особенности микросоциальной ситуации, в которой находится пациент. п. Ключевые психотерапевтические интервенции при ПСАИ целесообразно направлять на углубление самосознавания, коррекцию когнитивно-стилевых нарушений, а также предупреждение спонтанных и ситуационно обусловленных диссоциативных эпизодов.

12. Основными мишенями психофармакотерапии ПСАИ являются игровая эйфория, пароксизмальные состояния, аффективная неустойчивость, а также пролонгированные изменения настроения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обследовано 122 пациента с диагнозом патологическая склонность к азартным играм (ПСАИ) и хронический алкоголизм (ХА), проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в МНИИП Росздрава и в 17 наркологической клинической больнице (НКБ) г. Москвы.

Из исследования исключались пациенты с глубокими органическими поражениями головного мозга и с тяжелыми соматическими заболеваниями.

В основную группу вошли 67 человек с диагнозом ПСАИ (критерии DSM-IV), 58 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 61 года, средний возраст - 31,7 ±9,8 год. В клиническую группу сравнения вошли 55 больных с ХА II стадии в возрастечот 18 до 52 лет, средний возраст — 33,9+9,2 года.

Для сравнительного анализа, полученных результатов с помощью психодиагностических методов была сформирована контрольная группа из 30 здоровых испытуемых (ординаторы, аспиранты и курсанты МНИИП) в возрасте от 24 до 37 лет, средний возраст 27,4 + 3,6 года.

С целью апробации скринингового опросника SOGS, а также для уточнения критериев дифференциальной диагностики между различными формами вовлечения в азартные игры, были обследованы 404 человека. Из них 276 здоровых испытуемых (157 женщин и 119 мужчин, средний возраст - 28,3 + 8,9 лет), 67 пациентов с диагнозом ПСАИ, 35 больных с ХА II стадии (все мужчины, средний возраст - 33,7 + 7,9 года) и 26 пациентов с различными психическими расстройствами (14 мужчин, 12 женщин, средний возраст - 35,4 + 13,3 лет).

Анализ социодемографических данных выявил, что и при ПСАИ и при ХА преобладали лица мужского пола. В отличие от пациентов с ХА, ПСАИ выявлялось в более молодом возрасте (от 20 до 29 лет). В группе игроков также отмечались тендерные различия по наибольшей распространенности вовлеченности в азартные игры в определенный возрастной период. Так наиболее часто ПСАИ среди мужчин отмечалось в возрасте 21-29 лет, а у женщин в возрасте старше 50 лет. В отличие от пациентов с ПСАИ, у больных ХА отмечался4более низкий уровень образования (р=0,0007). В обеих клинических группах преобладали одинокие лица (77,6% при ПСАИ, 70,3% - ХА), что в первую очередь было характерно для женщин.

При ПСАИ длительность вовлеченности в азартные игры колебалась от 9 месяцев до 17 лет, в среднем 5,1+3,9 лет, возраст начала вовлечения - от 13 до 55 лет, в среднем — 26,7+9,6 лет. При этом выявлены различия по этим характеристикам в зависимости от пола пациентов. Так у мужчин средняя продолжительность вовлеченности в азартные игры составила 5,5+4,3 лет, а средний возраст начала вовлечения — 24,4+6,7 года. Для женщин же средняя длительность вовлеченности в азартные игры составляла 3,9+2,9 года. При этом отмечалось достоверно более поздний возраст начала вовлечения в азартные игры (р=0,004) - 39,6+14,4 лет.

У пациентов с ХА длительность расстройства составляла от 2 до 25 лет, в среднем 9,1+6,1 лет. Первое «знакомство» с алкоголем происходило в среднем в 15,7+3,2 лет. В группе преобладала псевдозапойная форма ч употребления алкоголя (80%) и среднепрогредиентое течение алкоголизма (78,2%). В 100% случаев течение ААС сопровождалось соматовегетативной и неврологической симптоматикой, в 38,2% в структуре абстинентного синдрома отмечались также психические нарушения. В 72,7% случаев течение ХА осложнялось выраженными и разнообразными соматическими осложнениями.

В обеих клинических группах основное расстройство привело к значительным нарушением в профессиональной и социальной деятельности. Так 55,2% пациентов с ПСАИ и 63,6% больных с ХА не работали. 6 пациентов с ПСАИ были отчислены из вузов. 7,3% больных с ХА и 1,5% с ПСАИ не имели постоянного места жительства. При ХА в 12 случаях, а при ПСАИ в 8 случаях основное расстройство послужило поводом для развода. 85% пациентов с ПСАИ, состоявших в браке, находились на грани развода. Пациенты с ХА чаще имели судимости, в том числе повторные, за совершение противоправных действий.

Больные с ХА значительно чаще проходили повторное стационарное лечение (р<0,0001), чем пациенты с ПСАИ. У пациентов с ПСАИ выявлена более высокая частота наследственной отягощенности (р=0,01) и более широким спектром психических заболеваний (46,3% при ПСАИ и 25,5% при ХА). У 78,8% пациентов с ПСАИ были знакомые и родственники, вовлеченные в азартные игры. При этом у 28,8% в азартные игры были вовлечены родственники первой и второй степени родства. Несмотря на такую высокую распространенность увлечения азартными играми в ближайшем окружении пациентов, достоверные данные о наличии именно ПСАИ среди них было получено в пяти случаях.

Полученные результаты подтверждают данные о выраженной дезадаптации пациентов в важнейших сферах функционирования при обоих расстройствах, развитие4 и поддержание которых неразрывно связано с воздействием целого комплекса биологических, социальных и психологических факторов. Однако в отличие от пациентов с ПСАИ больные ХА отличались более низкими показателями социальной адаптации, что может быть связано с более ранним возрастом начала употребления алкоголя. К тому же их отличали выраженные соматические осложнения основного расстройства, что непосредственно было связанно с прямым токсическим действием цлкоголя на головной мозг и весь организм в целом.

В исследовании применялся клинико-психопатологический метод с использованием психодиагностических методик - шкалы депрессии Бека (Beck, 1961), шкалы тревоги Спилбергера (STAI - В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, 1988), методики многостороннего исследования личности (ММИЛ - Ф.В. Березин, М.П. Мирошников, 1969), многофакторный личностный опросника Р. Кэттелла (16-ЛФ - А.Г. Шмелев, В.И. Похилько, 1988), опросника для оценки расстройств личности по критериям DSM-IV (SCID-II - S.A. Ball, В J. Rounsaville, Н. Tennen, H.R. Kranzler, 2002). Также применялись разработанная карта для оценки ПСАИ, шкала диссоциации (DES - Е.М. Berstain, F.W. Putnam, 1986); проективные методы: методика на запоминание

10 слов (Рубинштейн С.Я., 2004), методика «Пиктограмма» (Херсонский Б, 2003, Рубинштейн С.Я., 2004). Полученные результаты обрабатывались методами описательной статистики, корреляционного анализа (коэффициент Спирмена), факторного анализа, а также сравнения двух независимых групп по критериям Манна-Уитни.

В обследованной выборке, в обеих клинических группах выявлена высокая распространенность коморбидных психических заболеваний (92,5% при ПСАИ, 70,9% при ХА). Причем в 76,1% случаев при ПСАИ и в 56,4% при ХА диагностировано сочетание основного расстройства с двумя и более психическими заболеваниями (диаграммы №16, 17). Диаграмма № 16. Коморбидные психические нарушения при ПСАИ.

ПСАИ

55,4%

Органические, включая симптоматические психические расстройства

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Шизоаффективное расстройство

Аффективные расстройства

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте

59,6%

43,3% 56,7%

62,8%

В целом, полученные результаты клинико-психопатологического обследования свидетельствовали о высокой коморбидности ПСАИ и ХА с широким спектром психических заболеваний. Большинство из выявленных психических нарушений предшествовали развитию основного расстройства, что в свою очередь, свидетельствует о вторичном характере и ПСАИ и ХА. При этом обращало на себя внимание, что при ХА, в отличие от пациентов с

ПСАИ, во всех случаях, когда в анамнезе диагностировались аффективные и стрессовые расстройства, именно они служили триггером для начала злоупотребления алкоголем, выполняя роль малоадаптивного копинга совладания с негативными эмоциями.

Диаграмма №17. Коморбидные психические расстройства при ХА.

ХА

Аффективные расстройства

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства □ Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте

В отличие от пациентов с ХА, при ПСАИ депрессивная симптоматика, являлась следствием выраженных негативных последствий из-за вовлеченности в азартные игры. Она характеризовалась смешанным аффектом с преобладанием тревоги и дисфории. Также при ПСАИ в структуре депрессивного синдрома преобладали аффективно-когнитивные нарушения, а при ХА - соматические.

В обеих группах получены данные, свидетельствующие, что оба расстройства развиваются на фоне выраженного дизонтогенеза. Однако результаты исследования свидетельствовали о более выраженных органических нарушениях у пациентов с ХА, что обусловлено более частыми повторными черепно-мозговыми травмами, а также прямым токсическим действием алкоголя на головной мозг. Это также подтверждалось тем, что клинически выраженные органические нарушения диагностированы у пациентов с сочетанием ПСАИ с наркологическими заболеваниями.

И при ХА и при ПСАИ ведущим личностным радикалом являлся эмоционально-неустойчивый, что, по мнению Белокрылова И.В. (2004), может свидетельствовать о патогенетической взаимосвязи между этими расстройствами. Степень выраженности личностной патологии при ПСАИ оказывало большое влияние на тяжесть течения расстройства и являлось отражением уровня дезадаптации.

Анализ клинических данных также свидетельствовал о неоднородности группы пациентов с ПСАИ, что требует более тщательного, комплексного и дифференцированного подхода к оценке их психического состояния. Это обусловлено не только потребностью в разработке более дифференцированных методов терапевтического вмешательства, но и тем, что многие из выявленных расстройств развиваются задолго до начала вовлечения в азартные игры, что в свою очередь накладывает отпечаток на клинические и динамические особенности ПСАИ, что имеет прогностическое значение.

Психопатологические особенности ПСАИ.

Структура ПСАИ включала в себя целый комплекс взаимосвязанных полиморфных симптомов, свидетельствующих о переходе беспроблемного (социально приемлемого) участия в азартных играх к его патологическим формам. Большое значение' при ПСАИ имеют различные виды диссоциативных нарушений, а также формирующиеся еще на ранних этапах расстройства когнитивные искажения. Эти психопатологические феномены выполняют важную роль не только в развитии расстройства, но и в его поддержании.

При психопатологическом исследовании было обнаружено, что всю полиморфную симптоматику ПСАИ можно объединить в четыре основных синдрома: 1) поглощенность азартными играми и утрату подконтрольности поведения, 2) когнитивно-стилевые нарушения, 3) диссоциативные расстройства, 4) признаку патологического развития личности.

1. Синдром поглощенности азартными играми и утраты подконтрольности поведения включает в себя широкую гамму клинических проявлений, отражающих направленность личности на вовлеченность в азартные игры. Сюда относятся различные мысли (63,9%), сновидения (40,9%), воспоминания (49,2%) и фантазии об игре (49,2%), изыскание способов для продолжения игры (100%), а также изменение отношений к деньгам и восприятие их исключительно как средства для продолжения игры (85,7%). В 4,9% случаев у пациентов возникали гипногогические галлюцинации на тему игры. В 31,1% случаев спонтанно возникали образы игровых аппаратов, картинок, слов, чисел игрового поля или других атрибутов азартных игр. У 26,2% пациентов внезапно возникали звуки, издаваемые игровыми аппаратами или музыка, звучащая в игровых залах. Непосредственно после проигрыша, описанные симптомы приобретали постоянный и мучительный характер (интрузивный). При этом в отличие от обсессий, дни являлись эгосинтонными. В ряде же случаев, в особенности при нарастании тяги к игре, они становились желательными и вызывали положительные эмоции, что также отличает эти симптомы от обсессий. Выраженность двигательного и субъективно-психологического компонентов аффективных реакций на проигрыш зависела от длительности предшествующего игрового эпизода. При непродолжительной игре и выраженной мотивации отыграться, у пациентов возникало двигательное беспокойство вплоть ^о ажитации с идеаторным и эмоциональным возбуждением. В этом случае доминировал аффект раздражения, дисфории, выраженной тревоги и агрессии. При многочасовой игре и отсутствии возможности ее продолжать, наравне с идеаторным компонентом преобладали аффективные нарушения смешанного характера. Пациенты описывали свое состояние, как опустошение, усталость, подавленность, ощущение безысходности с одновременно выраженным страхом и чувством тревоги и вины. Отмечалась двигательная заторможенность, которая сочеталась с активацией идеаторных стереотипий, которые доходили до степени невротического ментизма. Непосредственно перед игровым рецидивом, у некоторых пациентов происходило усиление воспоминаний или возникновение мыслей и сновидений накануне. В первую очередь преобладали иррациональные убеждения о предстоящем выигрыше и возможности в результате этого решить финансовые проблемы. Эти иррациональные когниции провоцировались появлением денег, видом игровых заведений или употреблением алкоголя. Чаще всего пациенты описывали состояние, как сильное возбуждение, повышенную нервозность, внутреннее сотрясение, стресс, радостно-тревожное ожидание выигрыша.

Синдром утраты подконтрольности поведения проявлялся в склонности пациентов к постоянному повышению ставок, а также неоднократных, но безуЬпешных попытках поставить под контроль свое участие в азартных играх, в возникновении беспокойства или раздражительности при попытках ограничить вовлеченность в азартные игры, и в возобновлении игры после проигрыша с целью отыграться.

Согласно критериям DSM-IV повышение ставок происходит с целью достичь определенного уровня возбуждения. Однако анализ клинических данных показал, что такой паттерн поведения был в большей степени сопряжен с ложным убеждением о^ повышении вероятности выигрыша. Повышение ставок отмечалось в 100% случаев, но вместе с этим в 29,8% случаев на последнем этапе расстройства напротив происходило снижение ставок.

Причем в 7,4% это было обусловлено желанием продлить время проведения за азартной игрой. В 22,4% снижение ставок происходило из-за выраженного желания продолжения вовлеченности в азартные игры хотя бы по маленькой ставке, хотя изначально эти пациенты посещали игорные заведения исключительно при наличии определенной суммы денег. Также нельзя ч утверждать, что при повышении ставок, пациенты стремились, таким образом, именно достичь возбуждения. Скорее можно говорить об их стремлении испытать определенное состояние, эмоции или ощущения. В 49,2% пациенты действительно хотели повторно почувствовать сильные эмоции, связанные с азартом, однако это было характерным для первых двух этапов расстройства. При этом 67,2% обследованных пациента отметили, что никогда не испытывали таких эмоций, возникающих в процессе игры в обычной жизни. В остальных случаях, возникающие эмоции сравнивались с теми, которые переживались во время спортивных состязаний, в особенности при победе сильного соперника, а также во время интриг, в спорах, в ответственных ситуациях, требующих принятия быстрого решения, во время влюбленности, при флирте и вождении автомобиля на быстрой скорости. Вместе с тем, для большинства обследованных пациентов, в особенности на последнем этапе расстройства, игра выступала, напротив, как малоадаптивный способ совладания с негативными эмоциями. Пациенты стремились к уединению, игровой зал рассматривался, как место, где отступают все тревоги и «уходят проблемы».

Следующий симптом, свидетельствующий об утрате подконтрольности поведения - возникновение раздражения и беспокойства при попытках ограничить свое участие в азартных играх, выявлялся в 91,8% случаев. Впервые желание прекратить участие в азартных играх у обследованных пациентов возникало после крупного проигрыша и чаще всего предшествовало субъективному восприятию зависимости от азартных игр. В 8,2% случаев пациенты отрицали, что пытались когда-либо ограничить игру. У всех из них выявлялись текущие наркологические заболевания. Кроме того, у них отмечались более низкие показатели по SOGS (р=0,0006) и менее выраженное стремление отыграться (р=0,03), отсутствие критики со стороны родственников по поводУ их вовлеченности в азартные игры (р<0,0001), а также меньшее число источников, где они доставали деньги на азартные игры (рЮОЗ).

Возникновение беспокойства или раздражительности при попытках ограничить участие в азартных играх, в большей степени было выражено в процессе самой игры, Ь. также после игрового эпизода и выраженного стремления продолжать игру «любыми способами». В процессе игры важную роль в утрате подконтрольности поведения играли возникающие диссоциативные расстройства, а также активация магического мышления.

2. Синдром когнитивно-стилевых нарушений включал различные иррациональные убеждения, избирательность памяти на выигрыши и проигрыши, магическое мышление, ложную атрибуцию. Подобные когнитивные искажения отмечались на каждом этапе расстройства, начиная с инициального периода вовлечения в азартные игры. Например, после первой игры, окончившейся выигрышем, у 72,1% пациентов возникало ложное убеждение о возможности с помощью азартных игр систематически зарабатывать деньги. В последующем, именно эта убежденность служила поводом для возвращения в игровой зал у 78,7% пациентов. Это убеждение еще больше подкреплялось, если ряд игровых эпизодов заканчивались выигрышами, тем более крупными. Подобное восприятие игры проявлялось в феномене эмоциональной логики, и указанная избирательность выражалась в исключительной фиксации на воспоминаниях о положительных исходах игры и переживаемых в тот момент сильных положительных эмоциях при полном отсутствии негативных воспоминаний. На более поздних этапах расстройства у пациентов возникал феномен «тоннельного мышления», когда они начинали ошибочно рассматривать азартные игры, как единственный способ отдать долги и расплатиться по счетам. При этом также проявлялась типичная ошибка мышления — катастрофизация, приводящая к игровым рецидивам. В том числе наиболее распространенными ошибками мышления у пациентов с ПСАИ являлись - дихотомичное, априорное мышление, сверхобобщение, антропоморфизм, мышление в стиле «все или ничего».

Таким образом, когнитивно-стилевые нарушения при ПСАИ служат основным триггером игровых рецидивов и наравне с диссоциативными расстройствами лежат в основе нарушения подконтрольности поведения и способствуют развитию^ и поддержанию дальнейшей вовлеченности в азартные игры. К тому же, когнитивные искажения, иррациональные убеждения и ошибки мышления лежат в основе нарушения функции прогнозирования.

3. Синдром диссоциативных расстройств включал различные виды диссоциативных нарушений. Подобные феномены развивались в самом процессе игры в виде явлений абсорбции, дереализации, деперсонализации, психологического «перерождения личности», а также непосредственно перед игровым рецидивом в качестве диссоциативных фуг, трансов, элементов или клинически выраженных диссоциативных амнезий. Непосредственно перед игровым рецидивом у 18 человек возникали состояния, напоминающие диссоциативные трансы и фуги с явлениями дереализации и деперсонализации с проявлениями диссоциативной амнезии. Возникали они на высоте обострения влечения к азартным играм и проявлялись ощущением нереальности происходящего, редуцированным восприятием собственной личности и своего поведения, а также отрывочными воспоминаниями о том, как они добирались до игрового зала. В процессе игры диссоциативные нарушения способствовали появлению ощущения (иллюзии) мнимого благополучия, что также может объяснять стремление пациентов к возвращению в игровой зал, особенно на последнем этапе расстройства. ч

Указанные психопатологические феномены создавали условия для возможности почувствовать себя «другим человеком» в процессе игры и выигрыша («диссоциативное перерождение»). Причем, испытываемые эмоции, ощущения или паттерн поведения при этом зависел от личностных особенностей пациента и текущих событий в жизни. Диссоциативные состояния возникали у обследованных пациентов также во время воздержания от азартных игр, особенно в форме своеобразных овладевающих переживаний, когда возникающий образ игрового зала и переживание участия в игре, воспринималось как наяву.

4. Синдром развития личности включал целый комплекс закономерных и стереотипных нарушений, проявляющихся в изменении иерархии мотивов и ценностей, в нарушении социального ч функционирования, а также непосредственно в патохарактерологических изменениях. Все это способствовало тому, что игроки с ПСАИ на последнем этапе расстройства становились «похожими друг на друга». Доминирование азартных игр в жизни пациентов с ПСАИ, подчинение всей личности этому процессу, вытесняло все прежние интересы и привязанности, что приводило к выраженным негативным последствиям в различных сферах функционирования.

Выявлены три тийа патологических развитий личности: тревожно — депрессивные (37,3%), возбудимые (23,8%) и тревожно-параноидные (37,3%). В группе пациентов с тревожно - депрессивным типом отмечались самые высокие показатели по шкале депрессии Бека (р=0,02), а также высокий уровень тревоги, в первую очередь реактивной (р=0,03). У 6-и пациентов этой группы на последнем этапе ПСАИ отмечались значительные нарушения в аффективной сфере, достигающие клинически выраженной депрессии средней степени тяжести. В группе пациентов с возбудимым типом патологической реакции преобладало нарастание раздражительности, импульсивности, агрессивности и эгоистичности. Для них было характерным наиболее выраженные дисфорические реакции при возникновении препятствий для дальнейшего продолжения игры, а также шантажное и манипулятивное поведение, с демонстративными суицидальными высказываниями или нанесением самоповреждений. В третьей подгруппе с тревожно - параноидным типом реакции пациентам было свойственно большая отгороженность^ нарастание недоверчивости и подозрительности. Динамические аспекты ПСАИ.

У обследованных пациентов с ПСАИ доминирующей формой азартных игр были игровые аппараты, в 77,2% случаев частота участия в них составляла более раза в неделю.

Большую роль в возникновении первичного желания попробовать впервые сыграть имел фактор научения, поскольку в 71,3% вовлечение в ч азартные игры происходило в компании, а в остальных случаях первому решению сыграть предшествовало то или иное опосредованное знакомство с ними. Те пациенты, которые начинали играть в компании, в последствии переходили на игру в одиночестве.

Формирование ПСАИ проходило ряд последовательных этапов — инициальный, проблемный и патологический. ч

Первый этап — инициальный (социально приемлемое участие в азартных играх). Характеризуется периодичной и непродолжительной игрой. Частота и длительность проведения за азартными играми регулируется либо наличием свободных денег, либо свободным временем.

Ведущими поводами продолжения участия в азартных играх является желание испытать сильные эмоции, связанные с азартом, игра за компанию, а также стремление «понять процесс игры» и разгадать «закономерность» выпадения комбинаций. ^Вовлеченность в азартные игры на этом этапе не доминирует в жизни игроков и не вытесняет прежних интересов и увлечений, а рассматривается, как один из дополнительных приятных способов времяпрепровождения. Вне зависимости от исхода игры, не отмечалось появления негативных эмоций и длительного изменения эмоционального состояния. Также полностью отсутствовали какие-либо негативные последствия вследствие участия в азартных играх, в том числе финансовые.

Однако уже в инициальном периоде происходило формирование первых иррациональных убеждений о возможности с помощью азартных игр систематически зарабатывать деньги, что в последствии служило пусковым и поддерживающим фактором нарастания вовлеченности в азартные игры.

Второй этап — проблемный характеризовался увеличением частоты и продолжительности участия в азартных играх. Вовлечение в азартные игры начинало преобладать над другими интересами в жизни игроков.

Возникавшие при этом негативные последствия выражались в появлении ч финансовых затруднений, нарушении взаимоотношений с членами семьи и друзьями, что способствовало появлению стремлений скрывать от окружающих свое участие в азартных играх.

Следующим признаком проблемного этапа являлось появление тенденции ограничиватьЧши прекратить свое участие в азартных играх, что возникало после первого крупного проигрыша, в особенности при проигрывании чужих денег. Результатом попыток ограничить азартную игру являлось появление более или менее продолжительных периодов воздержания с восстановлением привычного образа жизни, улучшением взаимоотношений в семьях пациентов. Однако указанные попытки воздержания от азартных игр оказывались недостаточно продолжительными и обрывались очереднцм игровым рецидивом. Возобновление участия в азартных играх происходило под влиянием трех основных факторов: употребление алкоголя, возникновения психотравмирующих ситуаций, а также неспособности пациентов длительное время переносить скуку и монотонность своего существования. При употреблении даже незначительных доз спиртных напитков участие в азартных играх возобновлялось, как правило, без каких-либо внутренних колебаний или борьбы мотивов. В стрессовых ситуациях преобладало два мотива: быстро ч решить при помощи выигранных денег возникшие проблемы либо уйти от принятия важных и сложных жизненных решений. В монотонных ситуациях стремление к игре провоцировалось стремлением поощрить себя, уйти от однообразия и бессмысленности существования.

Третий этап - патологический определялся формированием патологических игровых стереотипов в ответ на самые различные жизненные события. У пациентов постепенно складывалась единообразная тенденция отвечать на любые, ч даже относительно незначительные стимулы возобновлением игры. Две основные формы участия в игре (эйфорический и эскапический) получали более четкое клиническое оформление. Стремление к иллюзорному господству, контролю над ситуацией и эйфории сочеталось с заострением импульсивности, взрывчатости, склонности отрицать или минимизировать имеющиеся жизненные затруднения. В свою очередь, эскапический вариант сопровождался усилением в межигровом периоде тревоги и подавленности. В обоих случаях у пациентов вырабатывался стойкий поведенческий стереотип, который выражался в некритичном стремлении отыгрываться в любой проигрышной ситуации. Заострению и закреплению этого стереотипа в значительной степени способствовало злоупотребление алкоголем, которое отмечалось у целого ряда пациентов ПСАИ. На этом этапе у ^гациентов прослеживалось устойчивое чередование взаимосвязанных периодов воздержания и бесконтрольного участия в игре. Наблюдалось постепенное сокращение продолжительности периодов воздержания, а игровые рецидивы приобретали характер многочасовой непрерывной игры. Неоднократные, но безуспешные попытки поставить игру под контроль приводили к формированию хронического чувства безысходности и неспособности регулировать свои побуждения и поведение. Это, в свою очередь, приводило к снижению самооценки и толерантности к стрессу, а также к появлению эмоциональной неустойчивости, суицидальных мыслей и поступков. После очередного игрового эпизода у пациентов, как правило, развивались краткосрочные, но интенсивные дисфорические состояния. У ряда пациентов возникали клинически выраженные депрессивные состояния. Разнообразные негативные последствия ПСАИ на этом этапе нарастали и распространялись на различные сферы жизни (семейную, профессиональную и межличностные отношения). Вовлеченность в азаршые игры устойчиво занимало доминирующее положение в интересах и занятиях пациентов, что приводило к изменению иерархии ценностей.

Было выделено два основных клинических варианта ПСАИ с преобладанием поведенческой и химической зависимости. В первом случае было выделено два подтипа — избегающий и экспансивный. Для пациентов со стремлением к азартному возбуждению была свойственна игра на рулетке и в карточные игры. Большое значение у них имело восприятие игры, как способа систематического зарабатывания денег, на что большое влияние оказывал первоначальный опыт выигрыша. Эти игроки отличались выраженной склонностью к магическому мышлению в процессе игры и перед ней. Возникновение влечения к азартным играм воспринималось ими без критики и без борьбу мотивов. При попытках воспрепятствовать этому, пациенты давали наиболее выраженные реакции протеста с импульсивностью и дисфорией. В группе пациентов с избегающим вариантом выявлялись предшествующие негативные жизненные события, значимость которых длительное время сохраняло свою актуальность. При сочетании ПСАИ с наркологическими заболеваниями отмечалось различное соотношение между ПСАИ и этими расстройствами, что оказывало значительное влияние на особенности течения ПСАИ. Основным стимулом к продолжению вовлеченности в азартные игры служило употребление алкоголя. По данным SOGS для пациентов, стремившихся испытать сильные эмоции, связанные с азартом, были характерны самые большие проигрыши за один игровой эпизод - более 300 ООО (R=0,31, р=0,009). А для пациентов с наркологическими расстройствами максимальный проигрыш составлял от 300 до 3 ООО рублей (R=0,29, р=0,01). Частота игры у них не превышала одного раза в неделю (R=0,25, р=0,03). К тому же этих игроков отличало менее выраженное стре^ение прекратить свое вовлечение в азартные игры (R=0,25, р=0,04) и отсутствие попыток это сделать (R=0,28, р=0,02).

Сопоставление выделенных клинических вариантов с результатами клинико-психопатологического обследования выявило, что вовлеченность в азартные игры при экспансивном варианте было характерно для лиц с ведущим нарциссическим личностным радикалом (р=0,001) с наиболее выраженными антисоциальными чертами (р=0,04). При избегающем варианте ведущим личностным радикалом был тревожный и ананкастный (р=0,02). В этом случае отмечалось сочетание ПСАИ с двумя и более коморбидными психическими заболеваниями (р=0,02), в первую очередь с аффективными (р=0,003), тревожными расстройствами (р=0,02) и стрессовыми (р=0,03). У пациентов с наркологическими заболеваниями доминировал эмоционально-неустойчивый личностный радикал (р=0,0002) и ч эмоционально-неустойчивое расстройство личности (р=0,01).

Полученные данные клинико-психопатологического обследования свидетельствуют о неоднородности пациентов с ПСАИ, что подтверждается наличием различной мотивацией к вовлечению в азартные игры, выраженными отличиями клинических и динамических аспектов в зависимости ведущего личностного радикала и наличия сопутствующей психической патологией.

Клиника и динамика ПСАИ также имела ряд отличий в зависимости тендерных особенностей и возраста начала вовлечения в азартные игры.

Женщины в отличие от мужчин начинали играть в более позднем возрасте, длительность расстройства была менее продолжительной, но расстройство при этом отличалось более прогрессивным течением.

При раннем возрасте начала вовлечения в азартные игры отмечалось более тяжелое течение ПСАИ с более быстрым развитием выраженных признаков дезадаптации^ Эти пациенты отличались более интенсивными дисфорическими реакциями при попытках сопротивления их вовлечению в азартные игры. Во всех этих случаях было диагностировано эмоциональнонеустойчивое расстройство личности.

По результатам применения психодиагностических методик выявлено, что личностные профили пациентов с ПСАИ и больных ХА имели много общего. В целом они характеризовались высокой импульсивностью, склонностью реализовывать негативный аффект непосредственно в ч поведении без учета возможных последствий, а также своеобразием мышления, аффективной ригидностью и высоким уровнем тревоги. Высокие значения по всем клиническим шкалам ММИЛ также свидетельствовали о психопатологических и патохарактерологических нарушениях.

Вместе с тем, были получены значимые различия между пациентами с ПСАИ и больными ХА по характерологическим особенностям. Пациенты с экспансивным и избегающим вариантами течения ПСАИ отличались наиболее развитыми интеллектуальными способностями, большей рассудительностью и способностью к самоорганизации собственного поведения, целеустремленностью и эмоциональной зрелостью. Пациенты с сочетанием ПСАИ с ХА отличались большей эмоциональностью, общительностью и способностью достигать взаимопонимания с окружающими, а такж$ склонностью к свободному выражению своих эмоций. Больные ХА отличались умеренной общительностью, социальной замкнутостью, большей неуверенностью в собственных силах и более выраженным чувством собственной неполноценности.

Результаты проективных методов исследования показали наличие когнитивных нарушений и у пациентов с ПСАИ и у больных ХА. Однако при

ХА они в большей степени носили органический характер, а у пациентов с

ПСАИ были обусловлены нарушениями внимания. ч

В обеих клинических группах для пациентов было характерно нарушение опосредующей функции знака и малодифференцированное мышление и явлений полезависимости. К тому же анализ проективных методик выявил выраженные признаки неустойчивого образа «Я», что обусловлено доминированием пограничного и нарциссического личностного радикала при обоих расстройствах.

Психотерапия патологической склонности к азартным играм.

Учитывая многофакторную природу ПСАИ, ее сложную и полиморфную симптоматику, высокую распространенность коморбидных психических заболеваний, оказывающих большое влияние на клиническую картину патологической вовлеченности в азартные игры, а также определяющую роль личности и когнитивно-стилевых нарушений в динамике расстройства, психотерапия этого контингента пациентов должна основываться на комплексном и интегративном понимании расстройства. Личностно ориентированный подход с обязательным учетом всех коморбидных психических нарушений будет способствовать большей эффективности психотерапевтических вмешательств.

Психотерапия ПСАИ проводится в несколько параллельно идущих этапов. ч

Важным этапом лечения пациентов является семейное консультирование, которое направленное на дестигматизацию пациента в ближайшем окружении, а также на выявление и проработку созависимого поведения в семье.

Следующий этап выполняет психообразовательную функцию и направлен на повышение критичности пациентов к собственному состоянию и на улучшение комплаентности. Пациента обучают выявлять типичные ошибки мышления и иррациональные убеждения, развивающиеся в процессе ПСАИ. Важной особенностью проводимой работы является обязательное сопоставление предоставляемой информации с личным опытом пациента.

Следующий этап - когнитивной реконструкции, направлен на выявление и проработку стимулов, способствующих очередному игровому рецидиву, а также на выявление и проработку когнитивно-стилевых нарушений. Основным методом психотерапии на этом этапе является когнитивно-бихевиораль^ый подход.

Одновременно с выше указанными этапами проводятся психотерапевтические вмешательства, направленные на повышение социальной адаптации пациентов с ПСАИ.

И обязательным является психотерапевтический блок, направленный на купирование коморбидных психических нарушений. ч