Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Суицидальное поведение больных с аддиктивными расстройствами и созависимых родственников (клиника, лечение, реабилитация)

СУ

БИСАЛИЕВ РАФАЭЛЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АДЦИКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И СОЗАВИСИМЫХ РОДСТВЕННИКОВ (КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.01.27 - наркология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат ;

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

1 о МАР 2011

4840073

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития России» (директор - д.м.н., профессор Е.А. Кошкина)

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дудко Тарас Николаевич

Москаленко Валентина Дмитриевна Малыгин Владимир Леонидович Оруджев Назим Яшарович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «29» марта 2011 года в Ю00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва Малый Могильцевский пер., д. 3.

Автореферат разослан « ОО^ 2011 г.

Ученый секретарь • « -диссертационного совета,

кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАрОТЫ

Актуальность проблемы

Современный этап развития психиатрии и наркологии характеризуется существенным расширением и углублением проблемы зависимого поведения. К специалистам соответствующего профиля все чаще стали обращаться люди не только с химическими (алкоголизм, наркомания), но и с нехимическими (поведенческими) адцикциями (зависимость от азартных игр), а также родственники больных с созависимым поведением. Все указанные психические расстройства и созависимре поведение сопровождаются серьезными медико-социальными последствиями, среди которых, прежде всего, необходимо отметить высокий уровень самоубийств (Кошкина Е.А., 2002; Дудко Т.Н., 2003; Шустов Д.И., 2005; Демина М.В., 2007).

С 1991 года по настоящее время ежегодная частота самоубийств в России находится на уровне 36 - 38 случаев на 100 тысяч населения. Это превышает среднемировой показатель в 2,4 раза, а так называемый «критический» (по определению ВОЗ) уровень - в 1,8 раза (Положий Б.С., 2005). Частота суицидных действий у больных с аддиктивными расстройствами неодинакова и колеблется в пределах от 4,1 до 96% (Крыжановская Л.А., 2000; Рохлина М.Л., 2002; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005).

Ежегодно в России смертность, связанная с алкоголизацией достигает 400 тысяч человек репродуктивного и трудоспособного возраста; из них 50 - 60 тысяч гибнут от суицидов и несчастных случаев (алкогольные отравления, дтп, уличный травматизм, утопления) (Карпов A.M., 2005). При этом преждевременная смертность мужчин в пять раз выше, чем женщин.

Показатели смертности больных опиатной наркоманией имеют большое сходство во многих странах и составляют от 2,9 до 15,3 на 100 тысяч населения (Шерстюк Б.В., 2000). Частой причиной смерти при опиатной наркомании является суицид. Смертность от наркотиков в РФ составляет около 70 тысяч в год. Причем наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 30 лет (мужчины) и от 15 до 25 лет (женщины) (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., 2002).

Другой серьезной медико-социальной про^ле^мой, современного российского общества является зависимость от азартных игр. Это связано с широким распространением игорных заведений, отсутствием механизмов обязательного исполнения существующей нормативно-правовой базы, позволяющей контролировать данный вид бизнеса. К сожалению, большинство специалистов не рассматривают азартные игры как серьезную проблему, хотя патологические игроки имеют более высокую частоту суицидов, чем больные алкоголизмом и наркоманиями (Мельник Э.В., 1998). До 20% патологических азартных игроков совершают суицидальные попытки (Thomson W.N., Gazel R., Rickman D., 1996). Основными причинами суицидальных деяний являются непомерно растущие, долги (23%) и социально-психологическая дезадаптация (35% лиц с зависимостью от азартных'

игр разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке, до 60% совершают преступления) (СЛаггоссЫ ,1ЛУ., 2002).

Адциктивные расстройства и суицидальное поведение теснейшим образом связаны с функционированием такого общественного института как семья. Так как наряду с другими факторами, семейным отношениям отводится определенная роль, как в психогенезе суицидальных состояний, так и в их профилактике, терапии и реабилитации. Касаясь брака, нельзя не упомянуть и проблему «созаЕисимого» психического дискомфорта членов семей зависимых больных, их акцепции к соматопсихическому, психологическому и социальному неблагополучию. Ситуация усугубляется и тем, что созависимыми являются не только супруги, а также родители и дети аддиктов. Количество лиц с созависимым поведением резко возрастает по мере распространения аддиктивных расстройств. С другой стороны, эти родственники нередко потенцируют аутоагрессивные тенденции у больных с аддиктивными расстройствами.

Явное нарастание частоты случаев суицидального поведения в современном российском обществе, особенно среди лиц, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, обусловливает необходимость изучения данного феномена с целью разработки стратегий профилактики, лечения и реабилитации. Несмотря на весьма убедительные научные доказательства, свидетельствующие о значительном влиянии на формирование и развитие суицидального поведения социальных факторов (пик суицидальной активности чаще фиксируется при социально-экономических катаклизмах), ряд специалистов сравнительно большое значение придают психопатологической детерминации суицидов (доля психических больных среди аутоагрессантов варьирует от 4% до констатации психических рас-, стройств у всех лиц с суицидальным поведением). Все вышесказанное отражает недостаточную изученность влияния различных факторов риска, как сугубо биологических, так и социальных на формирование суицидального поведения у данной категории больных.

Кроме того, анализ современных исследований аутоагрессивного поведения не дает ясного представления о процессах суицидогенеза. Диагностика и подходы к терапии суицидального поведения в клинике болезней патологической зависимости мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в клинико-психопатологическом аспекте. Опубликованные работы не отражают всей полноты картины (преобладают исследования по одной какой-либо нозологии), многие аспекты трактуются противоречиво, отсутствуют эффективные терапевтические и реабилитационные программы для этого контингента лиц. Целостный образ личности аддиктивного и созависимого суицидента может быть получен исключительно в многоуровневом исследовании, использующем разные (психопатологические, катамнестические, феноменологические) методы, каждый из которых обращен к определенному уровшр личности.,

Практическое решение вопросов превенции суицидального поведения во многом зависит от своевременной диагностики суицидоопасных состояний и раннего оказания медицинской и социально-психологической помощи лицам с аддикциями и их ближайшему окружению. Работ, ведущихся в этом направлении, явно недостаточно, что, в первую очередь, связано с трудностями сбора объективных сведений.

Высокая социальная значимость проблемы аутоагрессии, значительный объем, занимаемой последней в структуре летальности населения, а также сложность диагностики в виду отсутствия характерных проявлений, делают проблему диагностики смерти от суицидальных действий одной из наиболее актуальной в современной психиатрии и наркологии.

Внедрение полученных результатов в программу первичной, вторичной и третичной профилактики болезней зависимости и обусловленному ими созависимому поведению ближайших родственников позволило бы снизить экономические затраты государства, связанные как с дорогостоящим обследованием и оказанием лечебно-реабилитационной помощи, так и с выплатой денежной компенсации по случаю инвалидности и утраты трудоспособности.

Цель исследования

Цель настоящего исследования заключается в изучении феноменологии суицидального поведения больных с аддиктивными расстройствами и членов их семей с созависимым поведением в структуре семейных отношений, а также в разработке диагностических и терапевтических подходов, направленных на оптимизацию лечения и реабилитации больных с аддиктивными расстройствами, на профилактику психических расстройств и нормализацию семейных отношений с созависимыми родственниками.

Задачи исследования

1. Определить предикторы суицидального поведения у больных (алкоголизм, опиатная наркомания, зависимость от азартных игр) и их родственников с созависимым поведением (матери, жены).

2. Изучить и описать психопатологические особенности и клиническую динамику аддиктивных расстройств у больных и клинические проявления психических нарушений у их родственников с созависимым поведением, сочетающихся с суицидальной активностью.

3. Изучить и описать частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.

4. С учетом полученных результатов разработать комплекс мероприятий по дифференцированной тактике превенции, терапии и реабилитации аддиктивных расстройств у больных и психических нарушений у их родственников с созависимым поведением.

5. В сравнительном катамнестическом аспекте оценить эффективность предлагаемой комплексной лечебно-реабилитационной программы.

Научная новизна

Впервые предложена и Обоснована концепция, рассматривающая зависимых больных и родственников с созависимым поведением с суицидальной активностью как патологически функционирующую семейную систему. Впервые определены предикторы суицидального поведения у зависимых больных и ИХ родственников с созависимым поведением. Впервые изучены и описаны проявления суицидального поведения у зависимых больных и их родственников с созависимым поведением. На репрезентативном и разнообразном клиническом материале охарактеризован контингент лиц с различными формами суицидального поведения. Впервые предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных с аддик-тивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением суицидологического профиля. Впервые даны рекомендации по подходам к диагностике, профилактике, терапии, реабилитации зависимостей и психических нарушений у лиц с созависимым поведением с учетом представленности их индивидуальной суицидальной составляющей с дезактуализа-цией антивитальных тенденций.

Положения, выносимые Иа защиту ■

1. Больные с аддиктивными расстройствами и их созависимые родственники с суицидальным поведением - это особая категория обследуемых, склонных к суицидам. При наличии соответствующей предиспозиции и под воздействием неблагоприятных социальных условий, у этих лиц формируются специфические суицидальные формы поведения.

2. Для больных с аддиктивными расстройствами, склонных к суицидам и их созависимых родственников с суицидальным поведением характерны определенные изменения эмоциональной сферы, обусловливающие низкую эффективность межличностного взаимодействия, которая приводит к психосоциальной дезадаптации. У них наблюдаются высокая частота конфликтности, свидетельствующая о проблемностй и личностной дефи-цитарности, трудности эмоционального самовыражения.

3. Сочетание установленных биологических и социально - психологических предикторов суицидального поведения составляют некий фон для суицидальной доминанта, обеспечивающей латентное течение суицидального процесса до его манифестации.

4. Патологически функционирующая семейная система способствует социально-психологической дезадаптации и активизации суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением, что проявляется утяжелением клиники аддик-ций у больных и клиники Психических нарушений у родственников с созависимым поведением. [

5. Суицидальное поведение у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением клинически представлено антивитальными переживаниями, суицидальными мыслями, суици-

дальними замыслами, суицидальными намерениями и суицидальными попытками.

Парасуицидальное поведение отмечено тремя типами: депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым. Способами реализации суицидального намерения являлись самоотравления, самопорезы, самоповешения и падение с высоты. Суицидальные попытки были следствием длительной фрустрирующей и психотравмирующей ситуации и слабости антисуицидальных факторов у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.

6. Сочетание традиционной психофармакотерапии и противосуици-дальных дифференцированных психотерапевтических мероприятий, оптимизирует лечебно-реабилитационный процесс, что проявляется в купировании психопатологической симптоматики, увеличении числа ремиссий более одного года, в снижении и дезактуализации суицидальной готовности, нормализации семейных отношений.

Практическая значимость

Результаты исследования расширяют возможности диагностики паттернов суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением, позволяют прогнозировать пути реадаптации и ресоциализации. Полученные результаты клинических, структурных и динамических особенностей суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и у ближайшего окружения дают возможность для научного обоснования и построения комплексных, дифференцированных лечебно-реабилитационных программ. Использование разработанной комплексной лечебно-реабилитационной программы, направленную на коррекцию и купирование суицидальных тенденций, позволяет добиться формирования стабильных и качественных ремиссий у больных с аддиктивными расстройствами и нормализацию психического состояния и семейных отношений у ближайшего окружения.

Совокупность представленных в исследовании данных позволит расширить представления о механизмах развития аддиктивных расстройств, созависимого поведения, суицидальности и может служить основой для дальнейших научных разработок в этом социально важном и перспективном направлении.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в работу отделений социальной и медицинской реабилитации Областного наркологического диспансера (ОНД) и наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА). Результаты работы используются в преподавании психиатрии, наркологии, психотерапии на профильных кафедрах АГМА, Астраханского филиала Московской открытой социальной академии.

Апробация работы

Основные положения и выводы доложены на конференции молодых ученых АГМА (2007, Астрахань); на заседаниях Областной ассоциации психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов (2005-2008, Астрахань); на III и IV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (2009-2010, Анапа); на межрегиональной научно - практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи» (2009, Кызыл); на заседании Ученого Совета лечебного факультета (2009, АГМА); на VI и VII Международных научно-практических конференциях «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (2008, 2010, Астрахань); на заседаниях Проблемной комиссии по клинической наркологии Национального научного центра наркологии (2009-2010, Москва).

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 25 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, 3 монографии, 1 методическое пособие.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы - результаты собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы и приложений. Материалы диссертации изложены на 339 страницах машинописного текста, включая 123 таблицы и 62 рисунка. Указатель литературы содержит список 251 работ, из них - 188 отечественных и 63 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2005-2010 гг. на базе наркологического центра АГМА и наркологических отделений областного наркологического диспансера проведено исследование 461 человек. Из них 184 человека мужского пола (39,9%) и 277 женского пола (60,0%). Большинство обследуемых (257 человек или 55,7%) - это больные алкоголизмом, опиатной наркоманией и зависимостью от азартных игр. Оставшаяся часть - (204 человека или 44,3%) - матери, жены аддиктов. Из 461 человек с суицидальным поведением было 172 человек (37,3%), без такового - 289 человек или 62,7%.

Следует оговориться, что группа больных с зависимостью от азартных игр оказалась самой малочисленной (44 мужчины - 9,5%). Вместе с тем, применяемые статистические методы позволили выявить различия и в дальнейшем сформулировать определенные выводы.

Что касается родственников (матери, жены) аддиктов, то при госпитализации больных в наркологические отделения их матери, жены обращались с различными рода жалобами. Им предлагалось заполнить опросники, индивидуальные карты. Соблюдая Конституцию РФ и Закон «О психиат-

рической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», сбор информации осуществлялся только с добровольного согласия.

Критерии исключения: 1) возраст более 60-ти лет; 2) эндогенные психические заболевания (шизофрения и другие бредовые расстройства -(F20 - F23); 3) параллельное злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) (FIO - F19); 4) склонность к азартным играм и заключению пари (Z72.6); 5) острые психотические состояния; 6) тяжелые органические поражения центральной нервной системы (FOO - F005, F07 - F09); 7) умственная отсталость (F70; F71); 8) соматические и неврологические расстройства в стадии обострения. Дополнительно для матерей - 9) психические и поведенческие нарушения, вследствие употребления ПАВ (F10 — F19) и зависимость от азартных игр (F63.0) у мужей; для жен -10) психические и поведенческие нарушения, вследствие употребления ПАВ (F10 -Fl9) и зависимость от азартных игр (F63.0) у детей.

Все обследуемые были поделены на пять групп: I группа - больные алкоголизмом (111 человек - 24,1%); II группа - больные опиатной наркоманией (102 человека - 22,2%); III группа - больные с зависимостью от азартных игр (44 человека - 9,5%); IV группа - матери больных (102 человека - 22,2%); V группа - жены больных (102 человека - 22,2%).

Возраст больных алкоголизмом варьировал от 18 до 60 лет (средний возраст 37±0,8), больных опиатной наркоманией - от 18 до 36 лет, (средний возраст 26,4±1,23), больных с зависимостью от азартных игр - от 18 до 39 лет, (средний возраст 26,2±1,14), матерей - от 38 до 60 лет, (средний возраст 47,6±2,3) и жен - от 18 до 50-ти лет, (средний возраст 32,7±1,34).

Наследственная отягощенность шизофренией отмечалась у 1,9% респондентов. Отягощенность аффективной патологией фиксировалась у 22 человек или у 4,7%. Весьма высокий удельный вес респондентов был с отягощснностью алкоголизмом (38,4%), а наркоманиями - 9,8%. Отягощенность зависимостью от азартных игр обнаружена лишь в группе больных лудоманией. Невротические расстройства у родственников предыдущих поколений были у 1,7%. Расстройства личности диагностировались у 132 респондентов (28,6%). Превалировало эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) (13,4%), характеризующееся ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения, а также постоянной эмоциональной напряженностью, легкой возбудимостью, обидчивостью, подозрительностью, несдержанностью, злобностью, агрессивностью, склонностью к скандальности и тирании. У лиц с истерическим расстройством личности (F60.4x) (8,0%) преобладала демонстративность, неестественность выражения эмоций. Расстройство типа зависимой личности (F60.7x) (0,7%) проявлялось стремлением переложить на других большую часть важных решений в своей жизни. Такой же удельный вес (0,7%) был среди лиц с шизоидным расстройством личности (F60.1x). Наиболее выраженными чертами харак-

тера для них являлись замкнутость, отгороженность от людей, стремление держаться на расстоянии, эмоциональная сухость. Смешанные расстройства личности (Р61.0) наблюдались у 5,8%. Невротические расстройства (Е41.2; Р43.1; Р43.20; Р43.21) выявлены у 16 человек (3,5%).

Воспитание по типу «гиперпротекция» (21,3%) характеризовалось постоянным контролем над любыми проявлениями поведения обследуемых. При гипопротекции (32,9%) родители не уделяли внимание к своим детям. Эмоциональное отвержение (1,9%) характеризовалось тем, что обследуемые постоянно ощущали, что ими тяготятся родители. Жестокое обращение (3,9%) проявлялось вербальной и физической агрессией. При неустойчивом стиле воспитания (13,4%) выявлялась смена отношений с переходами от значительного внимания к эмоциональной отверженности. Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности (6,9%) чаще отражалась на дочерях. Воспитание по типу «кумир семьи» (12,8%) проявлялось отсутствием в воспитании запретов.

Следует акцентировать внимание на том факте, что больные и их родственники, участвовавшие в исследовании, совершали суицидальные попытки раннее. Поэтому клинико-психопатологический анализ суицидального поведения проводился с помощью ретроспективного метода. Неотложная помощь суицидентам проводилась в токсикологическом центре при самоотравлениях, в реанимационных, хирургических и наркологических отделениях городских больниц - при самопорезах, самоудушениях и падениях с высоты, а также в наркологическом центре АГМА. По мере купирования ургентных состояний, психиатром больницы проводился краткосрочный курс (5-7 дней) психофармакотерапии с целью нормализации психического статуса обследуемых.

Для решения поставленных задач проведен комплекс исследований, включающий в себя следующие методы: 1) клинико-психопатологический; 2) клинико-психологический; 3) катамнестический и 4) статистический.

Наркологические больные поступали с диагнозами: «Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая» (Р10.2.4.2.., Р10.3) и «Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая» (Р 11.4.2, Р11.3). Углубленное исследование осуществлялось только по выходу из абстинентного. синдрома, в среднем на 15-30 дни. Клинический статус больных на момент обследования был квалифицирован как постабстинентное состояние (Р10.2.2.2. и Р11.21, Р11.3). Клинический статус больных игровой зависимостью квалифицирован как «Зависимость от азартных игр» (Р63.0).

Оценка достоверности различий осуществлялась методом многофункционального критерия. ^-Пирсона. Корреляционные взаимосвязи определялись методом коэффициента корреляции «<р». Поиск критических значений осуществлялся с помощью (-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предикторы суицидального поведения.1 Для решения поставленных задач и методологически корректного построения исследования каждая из пяти групп была поделена на две группы, а именно: 1) больные алкоголизмом с суицидальным поведением (БАС) и больные алкоголизмом без суицидального поведения (БА); 2) больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением (БНС) и больные опиатной наркоманией без суицидального поведения (БН); 3) больные с зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением (БИЗС) и больные с зависимостью от азартных игр без суицидального поведения (БИЗ); 4) матери зависимых больных с суицидальным поведением (МС) и матери зависимых больных без суицидального поведения (МАБ) и 5) жены зависимых больных с суицидальным поведением (ЖС) и жены зависимых больных без суицидального поведения (ЖАБ). Для удобства изложения материала группы с суицидальным поведением имеют несколько названий: группа с суицидальным поведением, основная группа, первая группа, а группы без суицидального поведения — группа без суицидального поведения, группа сравнения, вторая группа. Деление обследуемых на группы по критерию наличия/отсутствия суицидального поведения является вполне целесообразным и оправданным.

Из 111-ти больных алкоголизмом в основную группу вошли 40 человек (36,0%), из них 18 лиц мужского пола (45,0%) и 22 женского пола (55,0%). Группу сравнения составили 71 человек (63,9%), в том числе 58 мужчин (81,7%) и 13 женщин (18,3%). Из 102-х больных опиатной наркоманией основную группу составили 57 больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением (55,8%), из них 37 лиц мужского пола (64,9%) и 20 женского пола (35,1%). В группу сравнения вошли 45 больных опиатной наркоманией без суицидального поведения (44,1%), включая 27 мужчин (60,0%) и 18 женщин (40,0%). У больных с зависимостью от азартных игр (44 мужчины) основная группа была из 18 человек (40,9%), группа сравнения - из 26 человек (59,1%). Обследовано 102 матери, где основная группа состояла из 28 человек (27,5%), а группа сравнения - из 74 человек (72,5%>). Жен больных было 102 человека: основная группа - 29 человек (28,4%); группа сравнения - 73 человека (71,6%).

У больных алкоголизмом отягощенность шизофренией наблюдалась по линии отца в группе БАС (5,0%; р<0,05). Отягощенность аффективной патологией также была лишь в этой группе (10,0%; р<0,05). Показатели «токсикозы» (10,0%; р=0,05) и «преждевременные роды» (1,5%', р<0,05) были у матерей больных первой группы. Анализ анамнестических данных иллюстрирует наибольшую выраженность неблагополучия преморбидного биологического фона у больных алкоголизмом с суицидальным поведением. Можно предположить, что указанные патологические факторы у алко-гользависимых суицидентов, накапливаясь, обусловливают развитие комплекса соматопсихической неполноценности, тем самым, являясь патопла-

п

стической «почвой» формирования психических и поведенческих расстройств, включая суицидальное поведение.

Расстройство личности истерического типа встречалось в группе БАС (12,5%; р<0,01). Определено, что больные с суицидальным поведением в процессе совладания с разными жизненными проблемами чаще демонстрировали неконструктивные формы поведения посредством выражения открытой агрессии, предъявления повышенных требований. Процент лиц со смешанными расстройствами личности также был выше у БАС (12,5% и 7,0%; р>0,05). Неврозы были лишь в первой группе больных (25,0%). То есть невротические расстройства в преморбиде являются высокопрогностическим признаком в отношении возникновения суицидального поведения и отличительной чертой больных алкоголизм первой группы.

Суицидальная активность у родителей и других родственников больных алкоголизмом отражена в таблице 1.

Таблица 1

суицидальное поведение I группа (БАС) п=40 II группа (БА) п=71

абс. | % абс. | %

Матери (п=61)

суицидальные мысли 22 36,0 0 0,0

суицидальные попытки 17 27,8 0 0,0

Отцы (п=37)

суицидальные мысли 1 6 16,2 0 0,0

суицидальные попытки ! 2 5,4 0 0,0

д ругие родственники (п=32)

суицидальные мысли 3 9,3 2 6,2

суицидальные попытки 0 0,0 0 0,0

Безусловно, наличие суицидальных тенденций у родственников (как правило, по первой степени родства) больных алкогольной зависимостью является важным прогностическим признаком суицидальности именно у пациентов с суицидальным поведением. Нельзя не согласиться с мнением А.Г. Амбрумовой (1996), которая считает, что истинной суицидальной наследственности не существует, наследуется не склонность к суициду, а психическое заболевание или расстройство, обусловливающее в структуре своих психопатологических проявлений суицидальное поведение в определенных социально-психологических кондициях.

Достоверно больше больных группы БАС воспитывались матерью -40,0% и 7,0% (р<0,05) и в интернатах (10,0%; р<0,05).

Анализировались семейные взаимоотношения (таблица 2).

Конфликтные отношения между родителями и БАС и между супругами в семьях больных этой же группы были чаще.

Стиль воспитания «эмоциональное отвержение» встречался у больных первой группы (5,0%; р<0,01).

I группа (БАС) п=40 , II группа (БА) п=71

абс. | % абс. | %

Отношения между родителями больных

нормальные 8 20,0 13 18,3

умеренно конфликтные 24 60,0 51 71,8

резко конфликтные 8 20,0 7 9,9

Отношения между больными и их родителями

нормальные 12 30,0 32 45,1

умеренно конфликтные 17 42,5 30 42,3

резко конфликтные 11 27,5 9 12,7

Отношения в собственных семьях больных

нормальные 4 10,0 17 23,9

умеренно конфликтные 6 15,0 11 15,5

резко конфликтные 17 42,5 24 33,8

В группе БАС было больше, разведенных и находящихся в повторном браке (25,0% и 7,0%; р<0,01).

Различия установлены по хорошему материальному статусу, он был меньше в семьях БАС (30,0% и 49,3%; р<0,05). Более половины родительских и собственных семей обеих групп были с низким материальным положением (62,5% и 66,1%).

Больные опиатной наркоманией. Отягощенность шизофренией и аффективной патологией отмечалась только в основной группе больных (по 1,8%). Отягощенность алкоголизмом была больше у БНС (71,9% и 42,2%; р<0,01), а наркоманиями - лишь в группе БНС (8,8%; р<0,05). «Гипоксия плода» и «обвитие пуповины» (по 8,8%; р<0,05) были лишь у матерей группы БНС. ЧМТ чаще были у БНС (45,6% и 13,3%; р<0,01). Иными словами, больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением значимо отличаются от больных опиатной наркоманией без суицидального поведения по многим параметрам, характеризующих преморбидный биологический фон. Более того, некоторые анамнестические показатели фиксировались лишь в основной группе больных.

У БНС преобладали расстройства личности смешанного типа (21,1% и 2,2%; р<0,01). Девиантность (36,8%; р<0,01), делинквентность (8,8%; р<0,05) и антисоциальность (19,3%; р<0,01) были в группе больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением.

Обращает на себя внимание существенное превалирование суицидальных мыслей и суицидов у родственников (особенно у матерей) группы больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением (таблица 3). Суицидальные действия близких родственников воспринимались больными наркоманией как один из «продуктивных» способов выхода из сложных жизненных ситуаций. В дальнейшем данный тип реагирования закреплял-

суицидальное поведение I группа (БНС) п=57 II группа (БН) п=45

абс. % абс. %

Матери (п=54)

суицидальные мысли 18 33,3 2 3,7

суицидальные попытки 11 20,3 4 7,4

Отцы (п=31)

суицидальные мысли 4 12,9 2 6,4

суицидальные попытки 9 29,0 0 0,0

Другие родственники (п=2Н)

суицидальные мысли 3 10,7 0 0,0

суицидальные попытки 4 14,2 0 0,0

ся и приобретал стереотипный характер. То есть, больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением представляют собой группу с изначально низкой фрустрационной толерантностью.

Значимо больше больных группы БНС воспитывалось в неполных семьях (воспитание мачехой) (29,8% и 17,8%; р=0,05).

Отличия получены по стилю воспитания «гиперпротекция» (12,3%; р<0,05) и жестокое обращение (10,5%; р<0,05) с преобладанием в группе больных с суицидальным поведением.

Характеристика семейных отношений у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением и без такового отражена в таблице 4.

Таблица 4

I группа (БНС) п=57 II группа (БН) п=45

абс. | % абс. | %

Отношения между родителями больных

нормальные 6 10,5 13 18,3

умеренно конфликтные 14 24,6 51 71,8

резко конфликтные 37 64,9 1 7 9,9

Отношения между больными и их родителями

нормальные 6 10,5 32 45,1

умеренно конфликтные 29 50,9 30 42,3

резко конфликтные 22 38,6 9 12,7

Отношения в собственных семьях больных

нормальные 0 0,0 17 23,9

умеренно конфликтные 17' 29,8 И 15,5

резко конфликтные 22 38,6 24 33,8

Важно отметить, кто резко конфликтные отношения, включая и собственные семьи больных, превалировали во всех диадных сочетаниях. Полученные факты по семейной конфликтности позволили определить пре-

дикторы суицидального поведения у больных группы БНС, а также явились дополнительным аргументом констатации патологически функционирующей семейной системы. I

Треть БНС (31,5%) и половина (51,1%) БН были холостыми (р<0,01), женатыми - 28,1% и 11,1% (р<0,05), замужними - 28,1% и 13,3% (р<0,05). В гражданском браке состояли 12,3% и 24,4%, в первом браке - 50,9% и 20,0% (р<0,01), в повторном браке - 8,8% - группа БНС (р<0,01). Пациенты группы БНС были в разводе (19,3%; р<0,05).

С отличным материальным положением родительских семей больных группы БНС было меньше (3,5% и 22,2%; р<0,01). Удовлетворительное положение больше отмечено у родителей больных группы БНС (29,8% и 15,6%; р<0,05). Количество родительских семей с неудовлетворительным статусом было больше в родительских семьях группы БНС (7,0% и 4,4%).

Количество собственных семей с отличным материальным положением составило 10,5%) и 13,3%. Хорошее материальное положение фиксировалось у21,1%иу 11,1%. Удовлетворительный уровень чаще констатировался в семьях БНС (31,6% и 13,3%; р<0,05). Неудовлетворительное положение отмечено у 5,3% и 11,1% (р>0,05).

Больные с зависимостью от азартных игр. В основной группе больных была отягощенность шизофренией (11,1%; р>0,05) и аффективной патологией (22,2%; р<0,05). Выявлена отягощенность зависимостью от азартных игр (27,8% и 3,8%; р<0,05). Отягощенность алкоголизмом в группе БИЗС была выше (44,5% и 19,2%; р>0,05). Важно отметить, что отягощенность шизофренией и аффективной патологией наблюдались исключительно у аддиктивных суицидентов всех исследуемых нами нозоло-гий. Иными словами, обнаруженные тенденции колоритно иллюстрируют специфичность группы больных суицидологического профиля и предопределяют у этих больных психопатологическую детерминацию суицидального поведения. В сумме пре-, пери- и постнатальные вредности у больных с зависимостью от азартных игр основной группы встречались чаще, чем у больных группы сравнения (77,7% и 50,0%).

Обращает на себя внимание удельный вес эмоционально неустойчивого расстройства личности у БИЗС (22,2%). Девиантное поведение (22,2% и 11,5%; р>0,05), так же как делинквентное (16,7% и 3,8%) чаще были у пациентов с суицидальным поведением.

Суицидальное поведение у родственников больных группы БИЗС значимо превалировало (34,2%) и 5,5%; р<0,05) над родственниками больных группы БИЗ (таблица 5). Другими словами, суицидальная активность у ближайших родственников больных группы БИЗС в 12 раз была выше аналогичного показателя родственников больных группы БИЗ. У матерей больных превалировали суицидальные мысли, тогда как у отцов - суицидальные попытки. Возможно, лица мужского пола склонны больше чем женщины, проявлять рискованные и импульсивные суицидные действия.

суицидное поведение I группа (БИЗС) п=18 II группа (БИЗ) п=26

абс. | % абс. 1 %

Матери (п=23)

суицидальные мысли 1 12 52,2 0 0,0

суицидальные попытки 4 17,4 , 0 0,0

Отцы (п=31)

суицидальные мысли 6 19,3 2 6,4

суицидальные попытки 3 9,6 2 6,4

Другие родственники (п=19)

суицидальные мысли 0 0,0 3 15,8

суицидальные попытки 0 0,0 0 0,0

Воспитывались в полных семьях 44,4% пациентов основной группы и 42,3% больных группы сравнения. Количество воспитывающихся матерью и мачехой было равным (55,6% и 57,7%; р>0,05). :

Воспитательные мероприятия, осуществляемые родителями, способствовали возникновению и развитию у суицидентов заниженной самооценки, чувства вины и ущербности. Воспитание по типу «гиперпротекция» наблюдалось у 22,2% и 26,9%; по стилю «гипопротекция» - у 16,7% и 30,8%; «эмоциональное отвержение» - у 16,7% и 11,5%; по неустойчивому стилю - у 16,7% и 11,5%; по типу «кумир семьи» - у 16,7% и 11,5%.

Акцепция неконструктивного стиля отношений прослеживалась в собственных семьях больных с зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением (таблица 6).

Таблица б

I группа (БИЗС) п=18, II группа (БИЗ) п=26

абс. % абс. %

Отношения между родителями больных

нормальные 7 38,9 14 53,8

умеренно конфликтные 7 38,9 11 42,3

резко конфликтные 4 22,2 1 3,8

Отношения между больными и их родителями

нормальные 6 33,3 15 57,7

умеренно конфликтные 9 50,0 11 42,3

резко конфликтные 3 16,7 0 0,0

Отношения в собственных стьях больных

нормальные 0 0,0 9 34,6

умеренно конфликтные 4 22,2 5 19,2

резко конфликтные 10 55,6 7 26,9

Четко просматривался эффект аккумуляции конфликтных отношений. В собственных семьях больных первой группы семейная конфликтность регистрировалась на уровне 77,8%, в собственных семьях второй группы -

на уровне 46,1% (р=0,05). Другими словами, во всех диадных сочетаниях удельный вес конфликтных отношений у больных с суицидальным поведением имел тенденцию к росту, у больных без суицидального поведения обнаружена статистическая стагнация.

Женатых было меньше в группе БИЗС (44,4% и 73,1%; р=0,05). Сожительство значимо было выше в основной группе (33,3% и 7,7%; р<0,05). Разведенных лиц было 11,1% и 11,5%.

Общее количество семей с низким материальным уровнем больше было в родительских семьях группы БИЗС (50,0% и 38,4%; р>0,05). Общее количество семей с высоким материальным уровнем отмечено в родительских семьях группы БИЗ (50,0%) и 61,6%; р>0,05).

С отличным материальным положением были семьи группы БИЗ (19,2%; р<0,05). Хорошее положение реже фиксировалось у больных первой группы (5,6% и 19,2%; р<0,05). Удовлетворительный материальный уровень отмечался у 44,4% и 42,3%. В семьях БИЗС установлен низкий материальный уровень (27,8%; р<0,01). Анализируя материальный статус родительских и собственных семей больных с зависимостью от азартных игр можно предположить, что их образ жизни, уровень притязаний, ценностные ориентации и приоритеты являются «зеркальным» отражением указанных составляющих родителей. Однако у больных с суицидальным поведением перечисленные психологические характеристики отражают не только низкую социальную приспособляемость и неэффективное взаимодействие с социумом, но и демонстрируют наличие индивидуальных личностных особенностей саморазрушительного спектра.

У матерей больных выявлена отягощенность аффективной патологией и невротическими расстройствами, которая была лишь в группе МАБ -4,0%) (р>0,05) и 8,1% (р<0,05). Отягощенность наркоманиями - у 17,8% и 33,7% (р<0,05). С диагнозом «обвитие пуповиной» были матери группы МС (10,7%; р<0,05). Рожденных при помощи «кесарево сечение» было больше среди МС (14,2% и 4,0%; р<0,05). Сенситивная (14,2% и 4,0%; р<0,05) и истероидная (42,3% и 10,8%; р<0,01) акцентуации были чаще в группе МС. Девиантность была в группе МС (10,7%; р<0,05).

Суицидальное поведение у родственников женщин отражено в табл. 7.

Низкий уровень самостоятельности и выраженность жертвенности поведения четче прослеживались в семьях с искаженной структурой. В неполных семьях (отсутствие отца) достоверно больше воспитывалось матерей первой группы (28,6% и 18,9%; р<0,05), а семьи, где воспитанием занималась мачеха, были именно в первой группе матерей (10,7%; р<0,05).

Воспитание по типу «гиперпротекция» было лишь в семьях группы МС (17,8%; р<0,01). «Гипопротекция» реже наблюдалась в семьях МС(21,4% и 87,8%; р<0,01). Неустойчивый стиль фиксировался в группе МС (10,7%; р<0,01). Воспитание с возложением на ребенка повышенной

моральной ответственности также было в семьях матерей с суицидальным поведением (32,1%; р<0,01).

Таблица 7

суицидное поведение I группа (МС) п=28 II группа (МАБ) п=74

абс. | % абс. | %

Матери 'п=31)

суицидальные мысли 8 25,8 2 6,5

суицидальные попытки 5 16,1 0 0,0

Отцы (п=22)

суицидальные мысли 3 13,6 0 0,0

суицидальные попытки 9 40,9 1 4,5

Другие родственники (п=23)

суицидальные мысли 2 8,7 0 0,0

суицидальные попытки 2 8,7 0 0,0

Отдельного внимания заслуживают вопросы межличностных взаимоотношений в семье (таблица 8).

Таблица 8

_Характеристика внутрисемейных отношений

I группа (МС) п=28 II группа (МАБ) 11=74

абс. | % абс. | %

Отношения между родителями

нормальные 3 10,7 18 ^ 24,3

умеренно конфликтные 17 60,7 52 70,3

резко конфликтные 8 28,6 4 5,4

Отношения между женщинами и их родителями

нормальные 8 28,6 57 77,0

умеренно конфликтные 8 28,6 14 18,9

резко конфликтные 12 42,8] 3 4,1

Отношения в собственных семьях матерей

нормальные 2 7,1 48 64,8

умеренно конфликтные 3 10,7 5 6,7

резко конфликтные 9 32,1 8 10,8

Умеренно конфликтные и резко конфликтные отношения чаще встречались в родительских семьях матерей основной группы. Резко конфликтные отношения были именно у матерей первой группы. Суицидогенность отношений заключалась в том, что МС чаще, чем МАБ после конфликтов наиболее остро и длительно переживали чувство вины, стыда, угрызения совести. Кроме того, респонденты первой группы не отрицали, что родители (чаще отцы) применяли к ним различные виды агрессии: вербальную (оскорбления, унижения) и физическую.

Напряженность сохранялась и в собственных семьях матерей, причем конфликтность также Достоверно чаще1 отмечалась'ь семьях с суицидаль-

ным поведением. Группа МС принципиально отличалась от группы МАБ конфликтными отношениями в семье. При этом внутрисемейная конфликтность прослеживалась во всех диадных сочетаниях.

Меньшее количество матерей первой группы (50,0% и 82,4%; р<0,01) являлись замужними. Они находились в повторном браке (10,7%; р<0,05). Удельный вес разведенных достоверно различался (50,0% и 8,1%; р<0,01).

В родительских семьях матерей отличное материальное положение установлено в 17,8% и 33,7% (р<0,05). Хорошее положение меньше выявлялось в родительских семьях женщин группы МС (25,0% и 41,9%; р>0,05). Удовлетворительное материальное положение (28,5% и 18,9%; р<0,05) и неудовлетворительное (28,4% и 5,4%; р<0,05) больше было в родительских семьях матерей с суицидальным поведением.

В собственных семьях матерей отличное материальное положение отмечено в 21,4% и 32,4%, хорошее - у 14,2% и 36,4%, удовлетворительное положение фиксировалось лишь в группе МАБ (13,5%; р<0,05). Неудовлетворительное - в группе МС (14,2%; р<0,05). Анализ материального положения родительских и собственных семей обследуемых показал общность статистических тенденций. Иными словами, материальный статус родительских и собственных семей матерей с суицидальным поведением был ниже материального статуса родительских и собственных семей матерей без суицидального поведения. Вместе с тем, в отличие от аддиктивных суицидентов как в родительских, так и в собственных семьях матерей без суицидального поведения констатировались высокие значения по отличному материальному статусу. То есть, степень суицидального риска в большей степени связана не с количественными показателями, а с психологическими возможностями индивида реализовать свое материальное положение. Влияние личностных особенностей и других психологических составляющих в генезе суицидального поведения у матерей основной группы является определяющим. Матери с суицидальным поведением отличались от матерей без суицидального поведения практически по всем социально-психологическим характеристикам.

Жены больных. Отягощенность шизофренией установлена у 6,9% жен группы ЖС и 2,7% в группе ЖАБ. Отягощенность аффективной патологией значимо была больше у жен первой группы (10,3% и 1,3%; р<0,05). Пограничные психические расстройства и отягощенность эпилепсией отмечены у матерей обследуемых группы ЖС (по 6,9%; р<0,05). Отягощенность алкоголизмом (31,0% и 9,5%; р<0,01) и наркоманиями (20,6% и 0,0%; р<0,01) была выше у ЖС. «Показатель «преждевременные роды» превышал у матерей обследуемых первой группы (17,2% и 1,3%; р<0,01). «Гипоксия плода» наблюдалась у матерей женщин основной группы (6,9%; р<0,05).

Различия получены по циклоидной (10,3% й 0,0%; р<0,01) и истеро-идной (17,2% и 4,1%; р<0,01) акцентуациям. Важным считаем отметить, и тем самым подчеркнуть специфичность группы суицидентов с созависи-

мым поведением факт достоверного превышения расстройств личности у жен основной группы (44,8% и 8,1%; р<0,05). Различия были достоверны по эмоционально неустойчивому расстройству личности с преобладанием его у жен первой группы (37,9% и 8,1%; р>0,05). А смешанные расстройства личности обнаружены в 6,9% и 2,7%. Девиантное поведение наблюдалось лишь у ЖС (6,9%; р<0,05). Невротические расстройства включали фобии, тревогу, навязчивые мысли, логоневроз, астеническую симптоматику (13,7% и 2,7%; р<0,05). Полученные факты позволили нами отнести невротические расстройства к предикторам суицидального поведения, так как изначально сенситивная к стрессам или фрустрациям психика является, по сути, провоцирующим фактором суицидального поведения.

Проведен опрос родителей и родственников на предмет наличия у них суицидальных действий (таблица 9).

Таблица 9

суицидальное поведение I группа (ЖС) II группа (ЖАБ)

п= =29 п =73

абс. % абс". %

■ Матери (п=44)

суицидальные мысли 13 29,5 3 6,8

суицидальные попытки 9 20,4 3 6,8

Отцы (п- =33)

суицидальные мысли 5 15,1 2 6,0

суицидальные попытки 7 21,2 1 0 0,0

Другие родственники (п=29)

суицидальные мысли 4 13,7 1 3,4

суицидальные попытки 1 3,4 0 0,0

Достоверно чаще суицидальное поведение было у родственников жен основной группы (36,7% и 8,4%; р=0,05).

Подавляющее большинство обследуемых обеих групп воспитывалось в полных семьях (82,8% и 89,0%). В неполных семьях (отсутствие отца) воспитывались 17,2% жен группы ЖС и 11,0% жен группы ЖАБ (р>0,05).

«Гиперпротекция» реже отмечалась в семьях группы ЖС (20,6% и 43,8%; р<0,05). «Гипопротекция» наблюдалась у 20,6% и 19,1%. «Эмоциональное отвержение» было в первой группе жен (10,3%; р=0,05). Неустойчивый стиль встречался у 6,9% и 8,2%. Воспитание «кумир семьи» было выше в семьях женщин группы ЖС (27,5% и 5,4%; р<0,01).

Нормальные отношения реже наблюдались в родительских семьях женщин основной группы (р<0,05) (таблица 10). Отличия получены по резко конфликтным отношениям с превалированием их в родительских семьях группы жен с суицидальным поведением (р<0,01).

Нормальные отношения между родителями и респондентами были меньше в первой группе. Резко конфликтные отношения преобладали между родителями и их детьми с суицидальным поведением (р<0,05).

Характеристика внутрисемейных отношений

I группа (ЖС) п=29 II группа (ЖАБ) п=73

абс. | % абс. | %

Отношения между родителями

нормальные 11 37,9 46 63,0

умеренно конфликтные 11 37,9 26 35,6

резко конфликтные 7 24,2 1 1,4

Отношения между женщинами и их родителями

нормальные 9 31,0 33 45,2

умеренно конфликтные 16 55,1 38 52,0

резко конфликтные 4 13,7 2 2,7

Отношения в собственных семьях жен

нормальные 6 20,6 32 43,8

умеренно конфликтные 11 37,9 38 52,0

резко конфликтные 6 20,6 0 0,0

Показатели «нормальные отношения» между супругами меньше констатировались в собственных семьях ЖС (р<0,05). Резко конфликтные отношения выявлены лишь в семьях жен основной группы (р<0,01).

Анализируя характер внутрисемейных отношений, нами установлены следующие особенности, характерные для жен с суицидальным поведением. Во-первых, просматривается «закладка» паттернов конфликтных отношений, так как конфликтность наблюдается в последующих поколениях. Во-вторых, женщины данный стиль отношений используют в собственных семьях. В-третьих, обнаружены общие статистические тенденции: достоверные отличия по резко конфликтным отношениям между всеми участниками семейной системы.

Меньшее количество ЖС (79,3%), по сравнению с ЖАБ (95,8%) являлись замужними. В повторном браке находились больше ЖС (17,2% и 4,1%; р<0,01). Вдов было больше в первой группе (20,6% и 4,1%; р<0,01).

Хорошее положение меньше выявлялось в родительских семьях ЖС (41,3% и 61,6%), Отличия получены по удовлетворительному положению: 48,2% и 27,4%) (р<0,05) и по неудовлетворительному статусу (10,3%) и 1,3%; р<0,05).

В собственных семьях жен отличное материальное положение отмечено у 3,4% и 4,1%. Существенные отличия получены по показателю «хорошее» материальное положение: 17,2% и 76,7% (р<0,01). Удовлетворительное положение чаще фиксировалось в первой группе жен (27,5% и 5,4%; р<0,01). Высокие значения обнаружены по неудовлетворительному положению. Этот статус преобладал в группе ЖС (31,0% и 9,5%; р<0,01).

Клинико-психопатологические особенности аддиктивных расстройств у больных и психических нарушений у их родственников с созависимым поведением

Следует отметить, что анализ клинико-психопатологических особенностей аддиктивных расстройств и психических нарушений у родственников с созависимым поведением проводился на всех этапах реализации терапевтических мероприятий. В данном случае представлены результаты обследования, выполненные на этапе первичного осмотра обследованных с подробным анализом сведений из медицинской документации.

Больные алкогольной зависимостью. Достоверно больше было пациентов из основной группы (10,0%; р<0,05) по срокам формирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС) менее одного года. Высокий показатель по длительности злоупотреблением алкоголем до формирования ААС обнаружен во временном интервале от 1-го года до 3-х лет - 57,5% и 23,1% (р<0,05). В периоды от 4 до 6 лет, от 7 до 9 лет, 10 лет и более количество больных первой группы было значительно меньше, чем пациентов второй группы (32,5% и 85,9%; р<0,05).

Клинический патоморфоз алкоголизма у больных с суицидальным поведением проявлялся утяжелением клиники заболевания. Среднепрогреди-ентный темп течения достоверно реже констатировался в основной группе больных (57,5%) и 84,5% р<0,01), а быстропрогредиентный темп течения, наоборот, в этой группе встречался чаще (37,5% и 9,9%; р<0,01).

Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени (Р10.03), проявляющаяся резкой'затормЬженностью, аффективной угнетенностью, мозжечковой атаксией, адинамией, амимией достоверно чаще отмечалась у 11 больных с суицидальным поведением, что составило 27,5%. В группе больных без суицидального поведения интоксикация тяжелой степени фиксировалась у пяти человек или у 7,0% (р<0,03). Следует отметить, что в указанное количество пациентов вошли те, у которых тяжелая интоксикация отмечалась многократно. Безусловно, состояние алкогольной интоксикации обостряет и растормаживает психические влечения. Вместе с тем ургентные состояния обнаруживались именно у больных алкоголизмом с суицидальным поведением. Можно предположить, основываясь на материалах исследования, что у больных алкоголизмом основной группы алкоголь является пусковым механизмом активации суицидальной доминанты с последующей актуализацией суицидальных тенденций.

Средняя степень ААС значимо была меньше в первой группе больных (57,5% и 84,5%; р<0,01). Тяжелая степень ААС превалировала в основной группе больных (35,0% и 5,6%; р<0,01).

Спонтанные ремиссии имели место у 32,5% и 38,5%; (р>0,05); терапевтические - у 40,0% и 35,2% (р>0,05); вынужденные - у 27,5% и 26,8% больных (р>0,05).

Ведущим был астенсдепрессивный синдром. При этом он превалиро-

вал в основной группе больных, как в ААС (42,5% и 33,8%; р>0,05), так и в ремиссии (60,0% и 40,8%; р=0,05). Отмечались повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания. Аффективные расстройства в виде эмоциональной неустойчивости, повышенной ранимости и обидчивости на фоне пониженного настроения выступали на втором плане.

Тревожно-депрессивный синдром наиболее отчетливо проявлялся у больных группы сравнения как в структуре ААС (2) ,5% и 59,2%; р<0,05), так и в ремиссии (22,5% и 42,1%; р<0,05). Больные предъявляли жалобы на внутреннюю напряженность, тревогу, на ощущения связанные с предстоящим ожиданием неприятных событий. Выраженность симптоматики констатировалась в вечернее время, что обусловливало у больных обеих групп формирование диссомнических расстройств (трудности засыпания, частые пробуждения). При целенаправленном опросе больные жаловались на сниженное настроение. При этом депрессивные симптомы характеризовались пациентами основной группы чувствами апатии и безнадежности будущего, имели место навязчивые представления о возможной смерти и осознанного ухода из жизни. В группе сравнения больные испытывали чувство вины за создавшуюся ситуацию, идеи вины за невнимание к своему здоровью и за предыдущие отказы рт госпитализации.

Что касается больных с эксплозивным синдромом, то их количество было наименьшим. Обследуемые первой группы преобладали при ААС (30,0% и 7,0%; р<0,01). Эксплозивный синдром был представлен раздражительностью, взрывчатостью, аффективной возбудимостью, снижением волевого контроля с импульсивностью поведения на фоне выраженной астении в виде повышенной психофизической истощаемости, раздражительной слабости и гиперестезии.

Квантификация компонентов патологического влечения к алкоголю (ПВА) проводилась в соответствии с оценочным глоссарием (Альтшулер В.Б., 1994). В структуре аффективного компонента депрессивная симптоматика отмечалась у 95,0% и 91,5%. Депрессия средней степени выраженности чаще фиксировалась в группе БАС (42,5% и 22,5%; р<0,05), а депрессия легкой степени - в группе БА (22,5% и 45,1%; р<0,05). Легкая тревога реже выявлялась в первой группе больных (17,5% и 40,8%; р<0,05), в этой же группе доминировали выраженные тревожные расстройства (40,0%; р<0,01). Эмоциональная лабильность выраженной степени превышала в группе БАС (40,0% и 9,9%; р<0,01). Дисфория легкой степени меньше была в основной группе (30,0% и 49,3%; р<0,05); дисфория в два балла была больше в первой группе (37,5% и 19,7%; р<0,05).

Алкогольных сновидений и нарушений сна (вегетативный компонент ПВА) легкой степени реже были в группе БАС (27,5% и 59,2%; р<0,05). Больные первой группы сообщали, что постоянно «видят себя умирающими» или «разговаривают с умершими людьми». После пробуждения у них снижалось настроение, возникали чувства подавленности и угнетенности.

По расстройствам как анорексия, булимия, жажда группа БАС значимо превышала группу БА (27,5% и 7,0%; р<0,05).

По идеаторному компоненту разница наблюдалась по его резко выраженным составляющим (25,0% и 7,0%; р<0,01).

Расстройства поведения легкой степени выраженности у больных с суицидами встречались реже (35,0% и 70,4%; р<0,05). Нарушения поведения в два балла доминировали в группе БАС (30,0% и 12,7%; р<0,05). Тяжелые поведенческие нарушения отмечались лишь у БАС (25,0%; р<0,01).

Алкогольная зависимость в сочетании с суицидальным поведением характеризовалась определенной частотой возникновения психотических расстройств (в основном - алкогольный делирий). В частности, у больных основной группы достоверно чаще отмечались как единичные (30,0% и 11,3%; р<0,01), так и многократные (более двух) (20,0% и 4,2%; р<0,008) психотические состояния. Э клинической картине делириозного сознания наблюдалась эндоформная симптоматика с бредовыми идеями ревности, самообвинения и субдепрессивного аффекта.

Больные опиатпой наркоманией. У больных обеих групп длительность от начала приема наркотика до появления ОАС была от трех до четырех месяцев (35,0% и 68,9%; р<0,05). Количество пациентов, у которых длительность этого периода составляла менее одного месяца, больше было в группе БНС (29,8% и 17,8%; р=0,05). Превышение отмечалось по показателю - от 31 до 90 дней (28,0% и 13,3%; р<0,05). Период от 121 до 180 дней охватывал лишь БНС (7,0%; р<0,05).

Существенные различия были по среднепрогредиентному (70,1% и 88,8%; р<0,05) и по быстропрогредиентному темпу течения опиатной наркомании (26,3% и 4,4%; р<0,01).

Легкая степень ОАС фиксировалась лишь у больных группы сравнения (28,8%; р<0,01). В равных соотношениях распределились пациенты со средней степенью тяжести ОАС (61,4% и 60,0%). Выраженная степень расстройств чаще отмечалась в группе БНС (38,6% и 11,1%; р<0,05).

Спонтанные ремиссии меньше фиксировались в группе БНС (8,8% и 24,4%; р<0,05). Терапевтические ремиссии реже отмечались у пациентов основной группы (35,0% и 68,9%; р<0,05). Показатели по вынужденным ремиссиям чаще обнаруживались в группе БНС (56,1%) и 6,6%; р<0,01). К сожалению, специалистами опиатная наркомания не рассматривается как суицидоопасное состояние. Возможно, низкая, по сравнению с больными второй группы терапевтическая эффективность лечебных и реабилитационных программ объясняется недооценкой суицидогенного фактора, и как следствие не включение в схему лечения терапевтических мер, направленных на суицидальную превенцию. Хотя некоторые авторы подчеркивают, что суицидальные мысли являются качественным психопатологическим предиктором незавершенности лечения и возобновления употребления психоактивных веществ (Farley Т. A. et al., 1994).

Дисфорическое состояние чаще наблюдалось как в структуре ОАС (50,9% и 24,4%; р<0,05), так и в ремиссии (28,0% и 13,3%; р<0,05). Выявлялись раздражительность, эмоциональный фон был тоскливо-злобный.

По тревожно-ипохондрическому синдрому также обнаружены различия как в ОАС (29,8% и 17,8%; р=0,05), так и в ремиссии (45,6% и 24,4%; р<0,05). Тревожно-ипохондрические нарушения обнаруживали связь с другими психопатологическими феноменами. Однако эти расстройства не имели клинико-синдромальной завершенности. Поэтому у нас не было достаточных оснований отнести данное состояние к ипохондрическому неврозу (Р45.2). Ипохондрическую симптоматику у наблюдаемых больных отличал выраженный полиморфизм. Повышенная тревога, прикованность к телесным ощущениям и к собственному эмоциональному состоянию провоцировало у больных неудовлетворенность этими ощущениями и стремлению к их улучшению, требуя от врача дополнительных лекарственных средств. При обсуждении своего состояния друг с другом у этих больных быстро возникали представления о плохом самочувствии, о бесполезности проводимых лечебных мероприятий. Все это сопровождалось снижением настроения и усилением болевых ощущений.

Астено-депрессивная симптоматика достоверно превалировала в группе БН (19,3% и 57,8%; р<0,01); (26,3% и 62,2%; р<0,05). Они жаловались на утомляемость, неприятные ощущения в области сердца. Депрессивная симптоматика характеризовалась малой глубиной и непостоянством. Частые жалобы были на сниженное настроение.

Квантификация компонентов патологического влечения к наркотикам (ПВН) проводилась по шкале, разработанной М.А. Винниковой (2004).

Периодически мысли о наркотике реже возникали в группе БНС (22,8% и 48,8%; р<0,01), а постоянные мысли о наркотике - чаще (45,6% и 20,0%; р<0,05). Часть пациентов БНС ассоциировали воспоминания о наркотическом опьянении с возможностью использовать «право на золотой укол», то есть совершить уход из жизни.

Удельный вес выраженной депрессии с тоской был выше в группе БНС (35,0% и 20,0%). На первый план выступали жалобы на ощущение серости вокруг, бесперспективности будущего, нежелание с кем-либо общаться. Заслуживают внимания результаты по тревоге, так как достоверные различия имеют место по всем ее степеням выраженности: легкая -14,0% и 2,2% (р<0,05); средняя - 29,8% и 17,7% (р=0,05); тяжелая - 38,5% и 11,1%; р<0,01). Состояние дисфории с преобладанием ее в группе БНС выражалось повышенной конфликтностью, злобностью (49,1% и 28,8%; р<0,05). Удельный вес больных с дисфорией составил 82,3% - группа БНС и 53,1% - группа БН.

Выявлен высокий уровень нарушений сна в группе БНС (43,8% и 33,3%; р>0,05). Качественной характеристикой диссомний являлось изменение его суточных ритмов. Отличительной особенностью снов у больных

группы БНС было то, что помимо снов на наркотическую тематику, они видели сны устрашающего, в том числе суицидального содержания. Многократно повторяющиеся (31,5% и 13,3%; р<0,05) сны обусловливали снижение настроения, обострение вегетативной симптоматики. Следует подчеркнуть, что максимально выраженные нарушения поведения обнаружены у больных первой группы (29,8% и 17,7%; р=0,05).

Формальная и формально-вынужденная установка на лечение встречалась реже в группе БНС (33,3% и 62,2%; р<0,05), а отрицательная установка была выше у них (52,6 и 31,1%; р<0,05). Больные обеих групп осознавали заболевание (59,6% и 71,1%).

Таким образом, выраженность расстройств синдрома ПВН свидетельствует о тяжести течения наркомании у больных с суицидальным поведением и подтверждает концепцию наличия патологически функционирующей системы у суицидентов аддиктивного профиля.

Больные с зависимостью от азартных игр. У большинства обследуемых первой группы продолжительность систематического игрового периода до формирования игрового абстинентного синдрома (ИАС) до шести месяцев составила 55,6% и 11,5% (р<0,01). Меньше у них была длительность систематического периода до 12 месяцев (44,4% и 73,1%; р=0,05). Период до 18 месяцев охватывал лишь группу БИЗ (15,4%; р<0,05).

Суицидальное поведение усугубляет клинику зависимости от азартных игр. Так, легкая степень ИАС фиксировалась у больных группы БИЗС в 33,3% у БИЗ - в 23,1%, средняя степень - у 44,4% и 73,1% ¿=0,05), тяжелая степень ИАС - у 22,2% и 3,8% (р=0,05).

Спонтанные ремиссии фиксировались у 16,7% и 23,1%. Терапевтические ремиссии отмечались у 38,9% и 69,2% (р=0,04). Достоверные отличия обнаружены и по вынужденным ремиссиям (44,4% и 7,7%; р<0,05).

Дисфорическая симптоматика чаще наблюдалась как в структуре ИАС (22,2% и 3,8%; р=0,05), так и в ремиссии (33,3% и 7,7%; р<0,05). Выявлялись враждебность, легко возникающее раздражение, желание вступить в спор, отмечались неконтролируемые вспышки гнева, агрессии. Дисфорическая симптоматика была тесно связана с психотравмирующими событиями. Пациенты эмоционально, включая и аффективные разряды, реагировали на родственников при упоминании о долгах, которые надо возвращать. В беседе они часто ссылались на других известных им игроков, обвиняли их в приобщении к азартным играм, выражали желание расправиться с ними. В поведении больных констатировались придирчивость, необъективность, склонность к импульсивным поступкам. Особенностью является то, что после аффективных разрядов больные этой группы длительно испытывали чувство вины, недовольство собой. Иными словами, грань направленности вектора агрессии в структуре игромании в сочетании с суицидальным поведением является условной с доминированием тенденций интрапунитивного спектра у больных основной группы.

Удельный вес тревожно-ипохондрического синдрома был высок как в структуре ИАС (55,6% и 50,0%), так и в ремиссии (44,4% и 53,8%). Повышенная тревога проявлялась внутренней дрожью, напряженностью, нарушениями сна. Все это сопровождалось снижением настроения и усилением болевых ощущений. Отмечались соматовегетативные нарушения в виде повышенной потливости, тахикардии, перепадов АД, учащения дыхания.

Количество больных группы БИЗС с астено-депрессивным синдромом во всех фазах заболевания было идентичным (по 22,2%). В то же время удельный вес указанных расстройств в группе больных с зависимостью от азартных игр без суицидального поведения сравнения незначительно снижался (46,2% и 38,5%). Депрессивная симптоматика выражалась сниженным настроением с невыраженной лабильностью или ее отсутствием. Кроме того, у больных наблюдалась выраженная астения. Патологические гемблеры предъявляли жалобы на усталость, повышенную чувствительность к внешним воздействиям (шум, свет), снижение работоспособности, головные боли, головокружение, чувство жара или озноба, нарушения сна, вплоть до бессонницы. Больные большую часть времени проводили в пределах постели, практически не общались.

Использовалась отечественная шкала оценки тяжести патологического влечения к игре (ПВИ) (Бузик О.Ж., 2008). Достоверные отличия по идеаторному компоненту ПВИ получены в расстройствах первого уровня максимальной степени выраженности. Они фиксировались в группе БИЗС (27,8%; р<0,01). Помимо представлений и фантазий об игре, пациенты приводили аргументы в пользу продолжения игры (22,2% и 7,7%).

Депрессия легкой степени у больных отмечена у 16,7% и 19,2%; депрессия (два балла) - у 33,3% и 26,9% и тяжелая депрессия - у 27,8% и 34,6%. Эмоциональная лабильность средней (27,8% и 3,8%; р<0,05) и тяжелой (55,6% и 26,9%; р<0,05) степени выраженности, как видно существенно была больше у больных зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением. Дисфории с ворчливостью, напряженностью, конфликтностью превалировали в основной группе пациентов (38,9% и 7,7%; р<0,05). Важно отметить, что в группе больных с суицидальным поведением дисфорические состояния, как правило, проявлялись сочетанием агрессивных и аутоагрессивных реакций, а у больных без суицидального поведения преобладали гетероагрессивные тенденции.

Нарушения поведения чаще наблюдалось в группе БИЗС (50,0% и 19,2%; р<0,05).

Утяжеление клиники зависимости от азартных игр за счет присоединения суицидального поведения определяются показателями вегетативного компонента ПВИ. Кошмарные сновидения на игровую и суицидальную тематику (38,9% и 11,5%; р<0,05) обусловливали у больных частые пробуждения, сопровождающиеся чувством страха. Обращает на себя внимание показатель «нарушения аппетита». Эти расстройства средней и тяжелой

степени выраженности чаще фиксировались в группе БИЗС (55,6% и 15,4%; р<0,05; 50,0% и 11,5% р<0,01).

У матерей и жен больных с аддиктивными расстройствами регистрировался пограничный уровень психических нарушений. Поэтому при изучении клинических особенностей невротических расстройств у родственников с созависимым поведением за основу была взята динамика стрессо-генных расстройств (Добровольская Ю.В., 2005). Динамика включает следующие этапы: 1) острых невротических реакций на стресс; 2) невротических состояний; 3) хронификации психогенных расстройств.

Анализ этапа острых невротических реакций на стресс (продолжительность от момента обнаружения аддиктивного расстройства 3-4 месяца) не проводился в виду отсутствия объективных сведений. Общим для них в этот период был аффект тревоги, сопровождающийся утомляемостью, напряженностью, нарушениями сна. Наблюдалась синдромологиче-ская незавершенность, фрагментарность и тенденция указанных расстройств к самокоррекции.

Матери больных. На начальных этапах аддиктивного заболевания у детей, матери проявляли высокую активность посредством полной изоляции, тотального контроля, поиска клиники, эффективных мер лечения. Реалистическая оценка прогноза аддикции, частота рецидивов, клиническая структура абстинентного синдрома, сопутствующая соматическая патология, личностные изменения и криминализация больных обусловливали у матерей трансформацию тревожной симптоматики в депрессивную. Следует отметить, что, несмотря на ухудшение психосоматического статуса матерей с суицидальным поведением, у них констатировалась выраженная жертвенность поведения. На лечение своего ребенка матери тратили большие суммы денег в ущерб своей семье, постоянно недосыпали, нарушали устоявшейся годами режим питания. Во втором (от 4-х месяцев до 1-го года) и третьем периодах (от 1,5 лет и более) обнаружено ряд новых качественных особенностей динамики расстройств, прослеживалась тенденция к количественному и качественному усложнению феноменов.

Депрессивная симптоматика (25,0% и 13,5%; р<0,01) характеризовалась гипотимным аффектом, плаксивостью, снижением аппетита, утратой интересов. Особенностью депрессивных расстройств у МС было наличие идей самообвинения и самоуничижения. Сновидения были кошмарного и суицидального характера. Пессимизм и недовольство сложившейся личной судьбой становились устойчивой личностной чертой.

Были выявлены истерические расстройства (53,6% и 39,2%; р<0,01). Клиническая картина проявлялась демонстративностью в поведении, эмоциональной неустойчивостью, стремлением привлечь к себе внимание. Они предъявляли жалобы на неприятные и болезненные ощущения в области сердца и других частях тела. Среди соматовегетативных нарушений отмечались головные боли, периодические спазмы в горле.

В условиях длительной психотравмы, у матерей обеих групп выявлялись неустойчивость настроения с вспышками раздражительности, гнева, обиды (21,4% и 47,3%). Указанные эмоциональные расстройства находили свое отражение не только внутри семьи, но в других сферах социального взаимодействия.

Жены больных. На начальных этапах аддиктивного заболевания у мужей, жены проявляли высокую активность посредством полной изоляции, требованиями рассказать о лицах, вовлекших их муже)! в аддикцию, о точках распространения наркотиков, жены пытались выяснить места расположения игровых залов, занимались поиском клиники, эффективных мер лечения. Чаще активность жен по предотвращению развития аддиктивного расстройства сопровождалась угрозами, шантажом развода, телефонными звонками родителям мужа. В динамике психические расстройства становились более продолжительными, устойчивыми и частыми с последующим синдромообразованием. По сути, формировалась привычная форма реагирования на стрессовые ситуации.

Депрессивная симптоматика (37,9% и 56,1%; р>0,05) характеризовалась сниженным фоном настроения, чувством беспомощности, обиды и никчемности. Жены с депрессивным синдромом считали, что это их «крест». Отмечено наличие идей самообвинения, чувства вины.

Иллюстративны показатели по истерическим расстройствам, которые значимо констатировались у жен основной группы (31,0% и 12,3%; р<0,05). Клиническая картина проявлялась демонстративностью в поведении, плаксивостью, манерностью, эмоциональной неустойчивостью.

У жен больных с аддиктивными расстройствами наблюдался дисфо-рический синдром (31,0% и 31,5%). На психогении они реагировали раздражением, агрессивностью, недовольством. Обнаруживались неустойчивость настроения, властность, иногда жены участвовали в семейных разборках. Дисфория распространялась и на других людей.

Клиническая характеристика суицидального поведения

Оценка наблюдавшихся форм суицидального поведения проводилась в соответствии с отечественной классификацией (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980).

Антивиталыше переживания наблюдались у 23 человек. Наибольшее количество их фиксировалось в группе БИЗС (27,8%); далее следовали МС (17,8%), в остальных группах (больные алкоголизмом и опиатной наркоманией, жены) они распределились в равных соотношениях (10,0%: 10,5%: 10,3%). Переживания характеризовались отсутствием желания жить или желательности близкой смерти. Преобладали жалобы на сниженное настроение, нарушения сна и аппетита. Респонденты полагали, что от жизни устают многие люди, поэтому желание близ-

кой смерти возникает не только у больных. При целенаправленном опросе не было выявлено четких идей активного ухода из жизни.

В структуре суицидальных мыслей - 32 человека (18,6%) присутствовали размышления о феномене самоубийства, проекции его на себя..Вопросы о способе самоубийства, месте и времени его реализации были на втором плане. Суицидальные мысли превалировали в группе БИЗС (33,3%); на втором месте - БНС (19,2%); далее МС (17,8%); БАС (15,0%) и ЖС (13,7%).

Более конкретные представления о способе и средствах самоубийства содержали суицидальные замыслы (15,7%). Тогда как время и место носили неопределенный характер. Респонденты не отрицали возможность суицида при возникновении какой-либо внешней причины. В порядке убывания респонденты расположились следующим образом: матери (21,4%); больные алкоголизмом (17,5%); больные с зависимостью от азартных игр (16,7%); больные опиатной наркоманией (14,0%) и жены аддиктивных больных (10,3%).

У 13-ти человек (7,6%) были выявлены суицидальные намерения. Наблюдается поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни. Суицидальные намерения встречались у матерей в 14,2%; у жен в 10,3%; у больных наркоманией в 7,0% и у больных алкоголизмом в 5,0%.

Весьма иллюстративны данные по суицидальным попыткам, удельный вес которых составил 44,8% или 77 человек. Суицидальные попытки констатировались чаще у жен (55,1%); на втором месте следовали больные алкоголизмом (52,5%) далее - больные опиатной наркоманией (49,1%), матери (28,5%) и больные зависимостью от азартных игр (22,2%).

По клиническим проявлениям и условиям возникновения парасуици-дальные эпизоды были поделены на три группы: депрессивные - 21 человек (12,2%), демонстративно-шантажные - 27 человек (15,6%) и аффективно-возбудимые - 29 человек (16,9%).

Обследуемых с депрессивными суицидами было: больные алкоголизмом - 17,5%; больные наркоманией - 12,2%; больные зависимостью от азартных игр - 5,6%; матери - 10,7%; жены - 10,3%.

Суицидогенная депрессия встречалась у больных в зависимости от периода (опьянение, абстинентный синдром, ремиссия) заболевания: у больных алкоголизмом - 14,3%:28,5%:57,1%; у больных опиатной наркоманией - 28,5%:28,5%:42,9%; у больных зависимостью от азартных игр -0,0%:0,0%:100,0%. У их родственников также выявлены различия по суицидальной активности в зависимости от этапа стрессогенных расстройств (острых невротических реакций на стресс, невротических состояний и хронификации психогенных расстройств). У матерей распределение незавершенных депрессивных суицидов было следующим: 0,0%:33,3%:66,7%, а у жен - 0,0%:66,7%:33,3%.

Группа обследуемых с депрессивными суицидами характеризовалась длительным интервалом (от нескольких суток до недели) между возникновением намерения лишить себя жизни и его реализацией. Имело место обдуманность и спланированность суицидальной попытки. Суицидальные мысли у больных и у родственников с созависимым поведением данной группы возникали задолго до суицида.

В психологическом статусе больных с аддиктивными расстройствами выявлялась фрустрированная потребность в принятии алкоголя, наркотика, в участии в игре. Эмоциональное переживание дискомфорта сопровождалось повышенной тревожностью, раздражительностью, разочарованием. В дальнейшем появлялись мысли о бесцельности существования, безысходности, отсутствии перспективы, ненужности, никчемности. Крайним выражением эмоциональных переживаний была депрессивная симптоматика, которую можно было оценить как тяжелый депрессивный эпизод (Р32.2). Аффективные расстройства депрессивного спектра расценивались как психопатологическое оформление эмоциональной составляющей патологического влечения к аддиктивному агенту. На фоне сниженного настроения отмечалась наклонность к мрачным оценкам происходящего, неверие в собственные силы, тенденция усматривать во всем отрицательные стороны и поиск виноватых в их «неудавшейся жизни» (когнитивная составляющая патологическая влечения). В поведении (поведенческая составляющая патологическая влечения) обнаруживалась безынициативность, пассивная позиция относительно проводимой терапии.

Поводами суицидальных попыток чаще всего были накопление семейных конфликтов: у БАС - 71,4%; у БНС - 57,1%; у БИЗС - 25,0%, развод - 28,5%:28,5%:0,0% и смерть близкого родственника - 0,0%: 14,3%:0,0%. Психологический смысл суицидального поведения заключался в самонаказании при наличии идей самообвинения: у больных алкоголизмом - 57,1%; у больных опиатной наркоманией - 57,1%; у больных зависимостью от азартных игр - 25,0%, либо в отказе от существования -42,9%:42,9%:0,0%, соответственно.

Частота совершения суицидальных попыток в группе больных алкоголизмом с депрессивными парасуицидами составила: самоотравления -71,4%, самопорезы - 14,3% и самоповешения - 14,3%; в группе больных опиатной наркоманией - самопорезы - 71,4%, самоотравления - 14,3%, падение с высоты - 14,3%; у больных зависимостью от азартных игр - самоповешение - 100,0%.

В структуре психических нарушений у матерей и жен с депрессивными суицидами отмечались сниженное настроение, наклонность к пессимистическим оценкам происходящего, неверие в собственные силы, нарушался аппетит и сон, обнаруживались самоосуждающие тенденции.

Поводами суицидальных попыток у матерей и жен чаще всего являлись микросоциальные конфликты - по 66,7%, далее у матерей - смерть близкого

родственника (мужа) - 33,3%, у жен аддиктов - вдовство (33,3%). В качестве доминирующих мотивов суицидов были самонаказание при наличии идей самообвинения (по 66,7%) и отказ от существования (33,3%).

Установлены идентичные особенности по способам совершения суицидальных попыток: у матерей и жен в 66,7% случаях фиксировались самоотравления и в 33,3% случаях - самопорезы.

Лиц с демонстративно-шантажным суицидальным поведением было: больные алкоголизмом -12,5%; больные наркоманией - 19,2%; больные зависимостью от азартных игр -5,6%; матери -10,7%; жены - 24,1%.

Суицидальные попытки совершались в опьянении - 20,0% - больные алкоголизмом; 27,3% - больные опиатной наркоманией. В структуре абстинентного синдрома незавершенные суициды распределились следующим образом: 20,0%:36,4%:0,0%, тогда как в период ремиссии 60,0%:36,4%: 100,0%). У матерей распределение демонстративно-шантажных суицидов было: 33,3%:0,0%:66,7%, а у жен - 28,6%:28,6%:42,8%.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение характеризовалось рентной мотивацией, отсутствием истинного намерения лишить себя жизни. Демонстрация суицидальной готовности осуществлялась посредством написания прощальных писем, телефонных звонков родственникам, заявлений с угрозами совершения суицидальной попытки, манипулирования орудием самоубийства.

Аффективные расстройства у больных с аддиктивными расстройствами (эмоциональная составляющая патологического влечения) проявлялись эмоциональной лабильностью, возбудимостью, неустойчивостью настроения, капризностью, плаксивостью. Завышенная самооценка (когнитивная составляющая патологическая влечения) сочеталась с нарочитым ханжеским самоуничижением. Поведенческая составляющая патологического влечения была представлена позерством, нарочитостью, экспрессивностью, постоянным стремлением привлечь к себе внимание, отсрочить выполнение каких-либо обязательств.

Поводами суицидальных попыток в группе БАС были семейные конфликты - 60,0% и бытовые трудности - 40,0%; в группе БНС - семейные конфликты - 63,6% и развод - 36,4%; в группе БИЗС - семейные конфликты - 100,0%. В качестве мотивов суицидальных действий у больных алкоголизмом были призыв (80,0%>) и протест (20,0%); у больных наркоманией -месть (36,4%), призыв (54,5%), протест (9,0%) и у больных игровой зависимостью - призыв (100,0%). Психологическими мотивами суицидальных действий было желание изменить ситуацию в выгодном для себя направлении: получить финансы для покупки очередной дозы алкоголя, наркотика, участия в игре, вызвать к себе жалость, сострадание, избежать наказания.

Способами совершения суицидальных попыток у больных алкоголизмом были самоотравления - 60,0%, множественные (поверхностные) самопорезы - 40,0%; у больных наркоманией - самоотравления - 27,3%, самопо-

резы - 63,7% и самоповешение - 9,0%; у больных зависимостью от азартных игр - самопорезы - 100,0%.

У матерей и жен преобладали аффективные расстройства в виде эмоциональной лабильности, неустойчивости настроения, капризности, плаксивости, экспрессивности. Ведущим психогенным фактором реализации попыток у матерей были конфликты (33,3%). Конфликты между матерью и ее ребенком, между супругами заканчивались избиением родителя или жены. По 33,3% распределились разводы и бытовые трудности. У жен превалировали семейные конфликты - 42,8%, смерть близкого родственника и бытовые проблемы - по 28,6%.

Психологическим мотивом суицидальных действий у матерей был призыв (100,0%); у жен: призыв (71,4%) вследствие невозможности вызвать сочувствие, или изменить ситуацию в выгодном для себя направлении и протест (28,6%). У родственников (матери, жены) фиксировались самоотравления медикаментами и химическими жидкостями (100,0%).

Обследуемых с аффективно-возбудимыми суицидами было: 25,0% -больные алкоголизмом, 17,5% - больные опиатной наркоманией, 11,1% -больные зависимостью от азартных игр, 7,1% - матери и 17,2% - жены.

В этой группе больных суицидальные действия также совершались в состоянии опьянения. При этом суицидальные попытки в указанном периоде совершали наркологические больные: по 30,0%. Однако в структуре абстинентного синдрома незавершенные суициды отмечались во всех трех группах больных: 30,0% - БАС:40,0% - БНС:50,0% - БИЗС. В ремиссии соотношение суицидальных попыток выглядело следующим образом -40,0%:30,0%:50,0%. У матерей и жен обнаружены различия по суицидальной активности: на этапе острых невротических реакций на стресс: матери - 0,0%, жены - 20,0%; на этапе невротических состояний - 50,0%:20,0% и на этапе хронификации психогенных расстройств - 50,0%:60,0%.

Аффективно-возбудимые суицидальные действия совершались без истинного намерения лишить себя жизни. Длительность пресуицидального периода была до нескольких минут. Твердому суицидальному решению предшествовало дополнительное психогенное воздействие, попытки совершались внезапно, по типу реакций «короткого замыкания».

Суицидальные попытки у больных с аддиктивными расстройствами совершались в связи с обострением патологического влечения. Аффективные проявления (эмоциональная составляющая патологического влечения) характеризовались дисфорично-угрюмым фоном настроения, реакциями негодования, обиды, отчаяния, раздражения. Отмечалась сниженная способность к объективной оценке окружающей действительности с чрезмерной фиксацией на психотравмирующих факторах (когнитивная составляющая патологическая влечения). Поведенческая составляющая патологическая влечения отличалась конфликтностью, психомоторным возбуждением с преобладанием вербальной агрессии, двигательной активностью.

Поводами суицидальных попыток были семейные конфликты у БАС и у БНС - по 60,0%. Смерть близкого родственника послужила причиной актуализации суицидальных тенденций у БАС (10,0%), у БН (20,0%). Пред-разводная ситуация и развод являлись провоцирующими факторами суицидальных поступков у 30,0% БАС и у 50,0% БИЗС. Материальные трудности обусловливали формирование раздражительности, неудовлетворенности жизнью у 20,0% БНС и у 50,0% БИЗС. Среди психологических смыслов суицидов преобладали мотивы протеста и мести (по 50,0%) - больные алкоголизмом; мотивы мести (30,0%) и протеста (70,0%) - больные опиат-ной наркоманией и мотивы протеста (100,0%) - больные лудоманией.

Суицидальные попытки реализовывались в группе больных алкоголизмом в виде самоотравлений - 50,0%, самопорезов - 30,0% и падений с высоты - 20,0%; у больных опиатной наркоманией фиксировались самоотравления - 50,0%, самоповешения - 40,0% и падение с высоты - 10,0%; у больных с зависимостью от азартных игр выявлены самопорезы - 100,0%.

Хроническая психотравмирующая ситуация являлась пусковым механизмом развития аффективных расстройств у матерей и жен аддиктов в виде раздражения, негодования, обиды, злости. Обращает на себя внимание, что в подавляющем количестве случаев превалировали семейные конфликты как поводы суицидальных попыток. В группе матерей конфликты в семье встречались во всех случаях (100,0%), в группе жен - в 80,0%). В качестве поводов суицидальных действий у последних отмечались бытовые трудности (20,0%).

< Выявлены идентичные мотивы суицидальных попыток у матерей и жен: протест - 50,0%:60,0% и месть - 50,0%:40,0%.

Среди способов реализации парасуицида у матерей были самопорезы (50,0%) и самоповешения (50,0%); у жен: самоотравления - 60,0%, самопорезы и самоповешения (по 20,0%).

У обследуемых с депрессивными суицидальными действиями фиксировались следующие акцентуации: у БАС - циклоидная (42,9%) и сенситивная (57,1%>) типы акцентуаций; у БНС - неустойчивая акцентуация (100,0); у БИЗС - шизоидная акцентуация (100,0%); у МС - сенситивная акцентуация (100,0%), у ЖС - циклоидная акцентуация (100,0%).

У больных и матерей с демонстративно-шантажными суицидальными попытками отмечалась истерическая психопатия; у жен - истерическая и смешанные психопатии - 71,4% и 28,6%.

■ С аффективно-возбудимым типом суицидального поведения встречались у больных алкоголизмом - неустойчивая акцентуация (20,0%), смешанные (30,0%) и возбудимая психопатия (50,0%); у больных опиатной наркоманией - возбудимая психопатия (100,0%); у больных с зависимостью от азартных игр - возбудимая психопатия (100,0%); у матерей - истерическая (100,0%) и у жен - возбудимая психопатии (100,0%).

Комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением суицидологического профиля

Следует отметить, что разрабатываемая программа базировалась на принципах этапности и комплексности.

Принцип этапности обусловливал сохранение определенной последовательности в предлагаемой программе: от консультирования до длительных терапевтических воздействий.

Принцип комплексности, на наш взгляд, ведущий, подразумевал использование различных методов (психологических, психофармакологических, психотерапевтических, социально ориентированных).

Предлагаемая программа имела ряд особенностей, которые определялись не только целью и задачами настоящего исследования, но и обстоятельствами проведения лечебно-реабилитационных мероприятий: 1) добровольное участие в программе; 2) реализация программы в стационарных и амбулаторных условиях; 3) использование психофармакологических и психотерапевтических методов; 4) предпочтительное использование методов групповой психотерапии.

Разработанная нами комплексная программа состоит из трех блоков: первый - психопрофилактический, включающий в себя информационно-просветительскую часть, второй комплекс - психофармакотерапевтнче-ский и третий - психотерапевтический. Такая стратегия обусловлена тем, что феномены аддиктивное и созависимое поведение тесно взаимосвязаны и потенцируют негативную динамику этих расстройств, в том числе и суицидальное поведение. Психофармакотерапия и психотерапия суицидального поведения больных и их родственников осуществлялась в стационарных и амбулаторных условиях. Естественно, деление программы на блоки весьма условное, так как оказание помощи изолировано по блокам не представляется возможным. Это связано и с тем, что у наблюдаемых респондентов отмечается различный уровень поражения психики. Конечным результатом программы является нормализация психического, со-матовегетативного статуса и социально-психологическая реадаптация исследуемого контингента лиц.

Психопрофилактический блок состоит из ряда последовательных этапов: 1) установление контакта с зависимыми больными и их родственниками; 2) работа с больными и их родственниками по повышению информированности по вопросам зависимости, созависимости, суицидального поведения; 3) анализ индивидуально-личностных особенностей обследуемых; 4) выявление и диагностика суицидальных форм поведения.

К основным задачам психофармакотерапии относятся: 1) полная редукция соматовегетативной и психопатологической симптоматики синдрома отмены; 2) купирование или снижение интенсивности патологического влечения; 3) смягчение патологического избыточного аффективного

реагирования на психотравмирующие ситуации; 4) стабилизация эмоционально-волевой сферы; 5) снижение суицидальной активности; 6) профилактика срывов, рецидивов и суицидов.

Нейролептики с антипсихотическим действием (аминазин, галопери-дол) применялись короткими курсами в дозе 15-20 мг/сут только для купирования обострений патологического влечения к ПАВ, игре. В группах больных БАС и БНС успешно подавляли патологическое влечение азалеп-тин (25-100 мг/сут) и трифтазин (5-15 мг/сут). У них на фоне астенизации доминировали тревога, подавленное настроение, поэтому предпочтение отдавалось хлорпротиксену, дозировка которого возрастала до 0,2 г/сут. У больных игроманией выраженный эффект оказывали сонапакс (30 мг/сут), неулептил (20 мг/сут), амитриптилин (75 мг/сут) и пиразидол (100-150 мг/сут). Коррекция сна у аддиктов осуществлялась путем использования седуксена (30 мг/сут), мезапама (30 мг/сут), радедорма (10 мг).

Пациенты с опиатной и игровой зависимостью принимали антаксон в дозе до 50 мг в сутки (350 мг в неделю) продолжительностью 6-12 месяцев.

Для воздействия на психопатологические состояния непсихотических регистров у матерей и жен применялись, так называемые малые нейролептики. Препаратами первого выбора были хлорпротиксен, 5-40 мг/сут.

Продолжительный эффект у матерей и жен оказывали бензодиазепи-ны, в виду их широкого спектра действия. Назначались грандаксин - 5-300 мг/сут, диазепам -15-30 мг/сут, нозепам - 20-40 мг/сут.

Для улучшения интеллектуально-мнестических функций, повышения концентрация внимания, восстановления работоспособности, физической и психической активности зависимых больных и их родственников использовались энцефабол (0,4 мг/сут), глицин (0,4-0,7 мг/сут), ноотропил (800 мг/сут). Вместе с тем эти препараты оказывали антидепрессивное и вазовегетативное действие. Продолжительность курса - 1-3 месяца.

Задачи психотерапии: 1) реинтеграция психики; 2) формирование устойчивой позитивной установки к планируемому и продолжительному стационарному или амбулаторному курсу лечения; 3) коррекция соматове-гетативных и психических нарушений; 4) нормализация межличностного общения; 5) мотивация к изменению образа жизни; 6) психологическая поддержка аддиктов и их родственников с созависимым поведением.

В личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии для больных и их родственников с суицидальным поведением интерпретация всех сфер жизнедеятельности индивида осуществлялась сквозь призму ау-тоагрессии. Излагались психодинамические основы формирования аддик-тивного поведения и созависимости (фрустрированные потребности, передача семейный стилей «Не будь»). Больным и их родственникам были разъяснены проблемы, касающиеся их соматической, психической и социальной сфер. Полученные факты интерпретировались как различные проявления аутоагрессии (явной, латентной). Для большей убедительности

мы апеллировали не только к выявленным проблемам, имеющихся у обследуемых лиц, а также к опубликованным материалам научной литературы и к собственному клиническому опыту.

При гипнотерапии в группах с суицидальным поведением психотерапевтическое воздействие было адресовано к суицидальным аспектам психических расстройств. Внушения содержали формулировки иллюстрирующие взаимосвязь между психическими и наркологическими расстройствами и актуализацией суицидальных тенденций. ,

При проведении сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии большое значение придавалось обучению больных навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения. Алгоритм поведения был также направлен на слом паттернов аутоагрессивного поведения.

Различные варианты семейной психотерапии в первую очередь были ориентированы на преодоление семейной дисфункциональности, на разрушение патологических стереотипов, на улучшение социальных навыков. Среди методов семейной психотерапии эффективными были циркулярное интервью, метод экстернализации проблемы, краткосрочная психотерапия супружеской пары. Психотерапевтическая тактика была построена таким образом, что больные, матери и жены приходили к пониманию необходимости равномерного распределения ответственности за события семейной жизни. Помимо того, женщинам с созависимым поведением предлагалось в той или иной мере дистанцироваться от забот о больных, восстановить собственные интересы, увлечения, круг общения и в целом стремиться жить «своей жизнью». В результате прежние патологические конструкты подвергались «утилизации» с постепенным формированием новых. Слом неадаптивных семейных взаимодействий происходил следующим образом. 1) Подчеркивалась общность развития суицидального поведения при зависимости и созависимости. Это достигалось за счет вербализации и иллюстрации параллелизма указанных феноменов, констатацией суицидальных мыслей и попыток между членами семьи. 2) Проигрывались имеющиеся отношения в семье с последующим анализом. 3) Вырабатывались и закреплялись продуктивные стили внутрисемейных отношений.

На сеансах групповой психотерапии осуществлялась коррекция нарушенных межличностных отношений и закрепление адекватных форм реагирования в процессе группового воздействия. Именно групповая психотерапия позволила добиться наиболее заметного позитивного эффекта как у аддиктивных больных, так и у их родственников. Вместе с тем, групповая психотерапия больных алкоголизмом, опиатной наркоманией и зависимостью от азартных игр отличалась более директивным стилем ведения группы психотерапевтом, по сравнению с созависимыми лицами, более активным участием специалиста в дискуссиях и более четким структурированием времени и тематики занятий. Наиболее обсуждаемые темы на сеан-

сах групповой психотерапии у обследуемых с суицидальным поведением были: «Болезнь», «Здоровье», «Смысл существования».

Анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводился в конце амбулаторного лечения (на 7-8 месяц наблюдения), который включал в себя: психопатологическое обследование и катамнестиче-ское наблюдение от одного года до трех лет. Предложены клинические и социальные критерии, позволяющие оценивать эффективность лечебно -реабилитационных мероприятий и строить определенные прогнозы в отношении развития суицидоопасных состояний.

Для объективизации данных группы были поделены потому же принципу, что и в предыдущих главах, то есть на обследуемых с суицидальным поведением (основные группы) - 172 человека (37,3%) и на обследуемых без суицидального поведения (группы сравнения) - 289 человек (62,7%).

Под наблюдением находилось 461 человек; из них 216 человек (46,9%) прошли полный курс лечения, 109 человек (23,6%) пройдя курс фармакотерапии, прервали участие в групповой терапии.

За наблюдаемый период у больных с аддиктивными расстройствами и родственников заметно снижалась выраженность депрессивной, тревожной и дисфорической симптоматики. Результативность предлагаемой программы заключалась в быстрой редукции конфликтности, раздражительности, агрессивности, истероподобных реакций. Ослабевала интенсивность патологического влечения к ПАВ, игре, улучшалось настроение, сон.

Процесс ресоциализации обычно начинался с появления признаков нормативного морально-этического поведения: больные и их родственники старались соблюдать личную гигиену, становились приветливым, стремились говорить правду, вникали в проблемы семьи и частично участвовали в решении ее бытовых проблем, проявляли интерес к своему здоровью.

Снижение суицидальной активности наблюдалось у 150 человек (87,2%) из 172 обследованных. Суицидальная готовность снижалась у больных и созависимых лиц в течение первых 6-8 месяцев. На протяжении длительного периода за ними констатировался достаточно стабильный фон настроения. Катамнестические наблюдения свидетельствуют об отсутствии каких-либо суицидальных попыток.

Анализ показал, что продолжительность ремиссии после прохождения программы до одного года в группе БАС была больше (45,0% и 25,4%; р<0,05). Ремиссия до двух лет превышала в группе БАС (37,5% и 19,7%; р<0,05). Трехлетняя ремиссия была у больных в 22,5% и 15,5%. Годовая ремиссия в группе БНС констатировалась у 38,6%, в группе БН у 22,2% (р<0,05). По двух и трехлетней ремиссии отличий нет: 24,5% и 15,5%; 12,2% и 8,8%. У больных БИЗС ремиссия до одного года констатировалась у 55,6%о, в группе БИЗ у 26,9% (р=0,05). Ремиссия до двух лет выявлена у 38,9% и 19,2%. До трех лет ремиссия после прохождения программы была у 22,2% и 11,5% (р>0,05).

выводы

1. Больные с аддиктивными расстройствами и их родственники с со-зависимым поведением - это особая категория обследуемых, склонных к суицидам. При наличии соответствующей предиспозиции и под воздействием неблагоприятных социальных условий, у этих лиц формируются специфические суицидальные формы поведения.

2. Патологически функционирующая семейная система способствует социально-психологической дезадаптации и активизации суицидальных форм поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.

Патологическое функционирование семейной системы между больными и их родственниками с суицидальным поведением проявляется:

- эмоциональной обособленностью и незаинтересованностью друг в друге;

- низкой эффективностью межличностного взаимодействия;

- высокой частотой конфликтности между всеми участниками семейной системы;

- формированием друг в друге комплекса вины, заниженной самооценки;

- использованием в отношениях прямых вербальных провокаций, в том числе направленных на актуализацию суицидальных тенденций.

3. Биологическими предикторами суицидального поведения являются: у больных с аддиктивными расстройствами:

- отягощенность шизофренией, аффективной патологией, алкоголизмом, наркоманией и зависимостью от азартных игр.

у родственников с созависимым поведением:

- отягощенность шизофренией, аффективной патологией и наркологическими заболеваниями.

Высокопрогностическим признаком суицидальносги является наличие суицидных тенденций у родителей и других родственников обследуемых.

4. Социально-психологическими предикторами суицидального поведения являются:

у больных с аддиктивными расстройствами:

- расстройства личности истерического, эмоционально неустойчивого и смешанного типов;

- невротические расстройства, девиантное и делинквентное поведение;

- воспитание в неполной семье, в детских домах и интернатах;

- патогенные стили воспитания;

- внутрисемейная конфликтность;

- низкий материальный статус; (,

- развод, повторные браки; , ,

- социальная депривация.

у родственников с созависимым поведением:

- сенситивная, истероидная и циклоидная акцентуации личности;

- эмоционально неустойчивое расстройство личности;

- невротические расстройства и девиантное поведение;

- воспитание в неполной семье;

- патогенные стили воспитания;

- внутрисемейная конфликтность;

- низкий материальный статус;

- развод, повторные браки и вдовство;

- социальная депривация.

Сочетание установленных биологических и социально - психологических предикторов суицидального поведения составляют некий фон для суицидальной доминанты, обеспечивающей латентное течение суицидального процесса до его манифестации.

5. Феноменологическая обособленность группы больных с аддиктив-ными расстройствами и их родственников с суицидальным поведением проявляется общим утяжелением клиники аддикций и клиники психических нарушений у родственников с созависимым поведением.

Специфичность клиники аддиктивных расстройств с коморбидным суицидальным состоянием заключается в следующих проявлениях:

- раннее формирование физической зависимости (менее 12 месяцев);

- быстропрогредиентный темп течения;

- тяжелая степень абстинентного синдрома;

- вынужденные ремиссии;

- средняя и тяжелая степени выраженности компонентов синдрома патологического влечения;

- выраженность психопатоподобных расстройств и признаков социально-психологической дезадаптации.

Клиника выявленных психических нарушений у родственников с суицидальным поведением характеризуется:

- депрессивными и истерическими реакциями;

- невротическими расстройствами;

- распространенностью психосоматических расстройств.

6. Основными и наиболее распространенными формами суицидального поведения у зависимых больных и их родственников являются антивитальные переживания, суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения и суицидальные попытки.

Парасуицидальное поведение у зависимых больных и у их родственников с созависимым поведением проявляется тремя типами: депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым. Суицидальные попытки являются следствием длительной фрустрирующей и психотравмирующей ситуации и слабости антисуицидальных факторов.

Суицидальное поведение констатируется во всех периодах течения аддиктивных расстройств (состояние опьянения, абстинентный синдром, ремиссия). При этом установленные аффективные расстройства находятся в определенной взаимосвязи с личностными особенностями больных.

У родственников аддиктов суицидальное поведение возникает на этапе выраженных психических нарушений, обусловленных ад диктивным поведением больных.

7. Основными лечебно-реабилитационными технологиями, которые позволяют получить положительный эффект у зависимых больных и их родственников с суицидальным поведением являются: фармакотерапия основного заболевания и его осложнений, личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, гипнотерапия, когнитивно-поведенческая, семейная и групповая психотерапия.

8. Проведение традиционной психофармакотерапии и психотерапии в условиях применения противосуицидальных терапевтических подходов, оптимизирует лечебно-реабилитационный процесс, что проявляется в:

- купировании психопатологической симптоматики;

- увеличении числа ремиссий более одного года и улучшении качества жизни (больные с аддиктивными расстройствами);

- снижении суицидальной готовности, вплоть до полной дезактуализации суицидальных тенденций;

- нормализации внутрисемейных отношений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бисалиев Р.В., Гущина Е.В., Кальной B.C. Рискованное поведение в структуре алкогольной зависимости // Общие аспекты и перспективные направления развития наркологической службы: Материалы научно-практической конференции. - Астрахань, 2005,- С. 84 -85.

2. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Вешнева С.А. Клинические особенности парасуи-цидального поведения // В.М. Бехтерев и современная психология: Материалы докладов на российской научно-практической конференции. - Казань, 2005. Т.2. Вып 3. С. 4955.

3. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Психопатология депрессивных расстройств // XIV съезд психиатров России. - Москва, 2005. С. 330

4. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Вешнева С.А. Феноменология несуицидального ау-тоагрессивного поведения // Современные достижения наркологии: Материалы международной конференции 21 - 22 ноября 2005 г. - Москва, 2005. С. 33 - 34.

5. Бисалиев Р.В., Вешнева С.А. Факторы, способствующие формированию алкоголизма у больных опийной наркоманией // Современные достижения наркологии: Материалы международной конференции 21 - 22 ноября 2005 г. - Москва, 2005. С. 41 - 42.

6. Бисалиев Р.В., Зубкова Т.Н. Роль социальных и микросоциальных (семейных) факторов в развитии различных форм девиантного поведения у детей и подростков // Человек в поиске духовности: ориентиры и установки: Труды и материалы Всероссийской конференции. Астрахань, 2005. С. 119 -121.

7. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Несуицидальное аугоагрессивное поведение у больных опийной наркоманией (клинико-психопатологический аспект) // Наркология. 2005. №12. С. 44-48.

8. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Психопатология суицидального поведения // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального Округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 41 -53.

9. Бисалиев Р.В., Вешнева С.А., Великанова Л.П., Данилина A.M. Анализ причин смертности больных опийной наркоманией // Наркология. 2006. № 11. С. 53-61.

10. Бисалиев Р.В., Марселин А.Д., Куц O.A. Духовное развитие личности и употребление психоактивных веществ // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: Материалы Всероссийской научной конференции. - Казань, 2006. С. 175-179.

11. Бисалиев Р.В., Кальной B.C., Миронова A.A., Кречина Е.В., Старкова Е.В., Абдул-хаирова Р.Б. Аугоагрессивное поведение при алкоголизме и наркоманиях // Тезисы работ молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2007. - С. 10 - 11.

12. Бисалиев Р.В. Несуицидальные формы аугоагрессивного поведения при аддиктив-ных расстройствах // Наркология. 2007. №5. С. 62-74.

13. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Аугоагрессивное поведение при опийной наркомании. - Астрахань: АГМА Росздрава, 2007. - 119 с.

14. Бисалиев Р.В., Сараев М.А. Феноменология латентных форм аутоагрессии // Современные наукоемкие технологии 2007. №8. С. 48 - 50.

15. Бисалиев Р.В., Сараев М.А. Теоретические предпосылки изучении феномена аутоагрессии улиц с аддиктивными расстройствами //Наркология. 2007. №8. С. 63-65.

16. Бисалиев P.B. Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах // Наркология. 2007. №9. С. 58-66.

17. Бисалиев Р.В. Роль семейных стилей в формировании аддиктивного и аутоагрес-сивного поведения // Наркология. 2007. №10. С. 56-64.

18. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Современные модели реабилитации наркозависимых // Наркология. 2008. №1. С. 55-62.

19. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Клинико-психопатологические, личностные и социальные особенности больных опийной наркоманией // Наркология. 2008. №2. С. 78-85.

20. Бисалиев Р.В., Кальной B.C. Созависимость и аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом // Наркология. 2008. №5. С. 58-66.

21. Бисалиев Р.В., Кальной B.C., Сараев М.А., Зубкова Т.Н. Аутоагрессивное поведение жен мужчин, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. 2008. №7. С. 70-76.

22. Бисалиев Р.В. Аутоагрессивное поведение в наркоаддиктивных семьях // Наркология. 2008. №8. С. 74-78.

23. Бисалиев Р.В. Анамнестические и клинико - феноменологические предикторы ауто-агрессивного поведения при созависимости //Наркология. 2008. №10. С. 61 - 66.

24. Бисалиев Р.В. Комплексная программа профилактики аутоагрессивного поведения созависимых жен и их мужей, больных опиатной наркоманией // Наркология. 2008. №12. С. 82-88.

25. Бисалиев Р.В., Кальной B.C. Аутоагрессивное поведение при психических и наркологических расстройствах // Психическое здоровье. 2009. №1. С. 58 - 65.

26. Бисалиев Р.В., Зубкова Т.Н., Кальной B.C., Куц O.A., Марселин А.Д. Агрессия как психосоциальный феномен // Психическое здоровье. 2009. №3. С. 558 - 61.

27. Марселин А.Д., Бисалиев Р.В. Основные аспекты деятельности медицинского психолога в учреждениях наркологического профиля // Методическое пособие для медицинских (клинических) психологов. - Астрахань: ГОУ ВПО АГМА, 2009. - 82 с.

28. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Особенности преморбида, клиники и социального статуса больных наркоманией: сравнительное исследование // Наркология. 2009. №2. С. 62 -71.

29. Бисалиев Р.В. Семейные факторы риска аддиктивного и аутоагрессивного поведения // Наркология. 2009. №3. С. 82 - 88.

30. Бисалиев Р.В. Аутоагрессивное поведение больных опийной наркоманией и их жен // Наркология. 2009. №4. С. 60 - 65.

31. Бисалиев Р.В., Дудко Т.Н., Сараев М.А. Аутоагрессивное поведение в семьях больных опийной наркоманией. - Астрахань: ГОУ ВПО АГМА Росздрава, 2009. - 149 с.

32. Бисалиев Р.В., Сарафрази Т.Т. К вопросу о совершенствовании медицинской документации наркологических учреждений // Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи: Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Кызыл, 2009. С. 53-58.

33. Бисалиев Р.В. Разработка методики для диагностики несуицидального аутоагрессивного поведения у аддиктивных больных и их родственников // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - Москва, 2009.-С. 55-56.

34. Бисалиев Р.В., Кальной B.C. Оценка эффективности программы профилактики суицидального поведения у матерей, сыновья и дочери которых больны алкоголизмом // Вопросы наркологии. 2010. №1. С. 74 - 81.

35. Бисалиев Р.В. Клинические особенности форм злоупотребления алкоголем у больных алкогольной зависимостью с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал (приложение). 2010. №.1. С. 84 - 87.

36. Сарафрази Т.Т., Бисалиев Р.В. Изменения личности у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал (приложение). 2010. №.1. С. 131-134.

37. Бисалиев Р.В., Смирнов К.Ю. Клинические особенности опиатной наркомании в сочетании с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал. 2010. №.2. С. 32 - 39.

38. Бисалиев Р.В., Кальной В.С. Программа профилактики суицидального поведения у матерей, дети которых больны алкоголизмом // Вопросы наркологии. 2010. №2. С. 65 -71.

39. Бисалиев Р.В. Предикторы суицидального поведения у больных алкогольной зависимостью // Наркология. 2010. №3. С. 57 - 69.

40. Бисалиев Р.В. Психопатология опийного абстинентного синдрома и ремиссии у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением // Здоровье населения -основа процветания России: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа, 2010. С. 17-20.

41. Бисалиев Р.В., Максутова Н.Ш., Носков А.И., Гоголева О.С. Соматовегетативные расстройства в структуре опийного абстинентного синдрома и ремиссии у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением // Здоровье населения - основа процветания России: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа, 2010. С. 20 - 22.

42. Бисалиев Р.В. Психопатология игрового абстинентного синдрома и ремиссии у больных игровой зависимостью с суицидальным поведением // Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты: материалы 4 междисциплинарного российского конгресса. - Архангельск, 2010. С. 7-8.

43. Бисалиев Р.В., Вешнева С.А. Изменения личности у больных игровой зависимостью с суицидальным поведением // Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты: материалы 4-го междисциплинарного российского конгресса. - Архангельск, 2010.-С. 9-10.

44. Бисалиев Р.В., Сарафрази Т.Т. Особенности формирования лудомании у больных игровой зависимостью с суицидальным поведением // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. Вторая региональная конференция молодых ученых и специалистов: Тезисы докладов под редакцией акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск, 2010. - С. 20 - 23.

45. Бисалиев Р.В. Клинические особенности созависимости (матери аддиктивных больных) в сочетании с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал. 2010. №.3. С. 118-122.

46. Бисалиев Р.В. Суицидальное поведение у аддиктивных больных и созависимых лиц: концептуальное видение проблемы // Материалы научно-практической конференции «Наркология - 2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцраз-вития России. - М., 2010. - С. 20 - 23.

47. Мухтарова В.Р., Бисалиев Р.В. Психофармакотерапия суицидального поведения // Материалы научно-практической конференции «Наркология - 2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России. - М., 2010. - С. 103 - 106.

48. Бисалиев Р.В. Клиническая характеристика суицидального поведения у больных алкогольной зависимостью // XV съезд психиатров России 9-12 ноября, 2010. - С. 239.

49. Бисалиев Р.В. Клинические особенности созависимости у женщин с суицидальным поведением // Вопросы наркологии. 2010. №5. - С. 9 - 15.

50. Бисалиев Р.В. Предикторы суицидального поведения у больных опиатной наркоманией // Наркология. 2010. №11.- С. 40 - 47.

Уч.-изд. л. 2,8. Усл. печ. л. 2,6. Заказ № 2318. Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.02.2011 г.

Оттиражировано в Издательском доме «Астраханский университет» 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 20 Тел. (8512) 48-53-47 (отдел маркетинга), 48-53-45 (магазин); тел. 48-53-44, тел./факс (8512) 48-53-46 E-mail: asupress@yandex.ru

Актуальность проблемы

Современный этап развития психиатрии и наркологии характеризуется существенным расширением и углублением проблемы зависимого поведения. К специалистам соответствующего профиля все чаще стали обращаться люди не только с химическими (алкоголизм, наркомания), но и с нехимическими (поведенческими) аддикциями (зависимость от азартных игр) а также родственники больных с созависимым поведением. Указанные психические расстройства и созависимое поведение сопровождаются серьезными медико-социальными последствиями, среди которых, прежде всего, необходимо отметить высокий уровень самоубийств [10, 36, 46, 91, 98, 99, 105, 119, 121, 129, 132, 163, 187, 190].

С 1991 года по настоящее время ежегодная частота самоубийств в России находится на уровне 36 - 38 случаев на 100 тысяч населения. Это превышает среднемировой показатель в 2,4 раза, а так называемый «критический» (по определению ВОЗ) уровень в 1,8 раза [37, 138]. Частота суицидальных действий у больных с аддиктивными расстройствами, по данным различных авторов, неодинакова и колеблется в пределах от 4,1 до 96% [101, 162, 165].

Ежегодно в России смертность, связанная с алкоголизацией достигает 400 тысяч человек репродуктивного и трудоспособного возраста; из них 50 - 60 тысяч гибнут от суицидов и несчастных случаев (алкогольные отравления, дорожно-транспортные происшествия, уличный травматизм, утопления) [87]. При этом преждевременная смертность мужчин в пять раз выше, чем женщин [99].

Показатели смертности больных опиатной наркоманией имеют большое сходство во многих странах и составляют от 2,9 до 15,3 на 100 тысяч населения [184]. Частой причиной смерти при опиатной наркомании является суицид. Смертность от наркотиков в "Российской Федерации составляет около 70 тысяч в год. Причем наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 30-ти лет (мужчины) и от 15 до 25-ти лет (женщины) [185].

Другой серьезной медико-социальной проблемой современного российского общества является зависимость от азартных игр. Это связано с широким распространением игорных заведений, отсутствием механизмов обязательного исполнения существующей нормативно-правовой базы, позволяющей контролировать данный вид бизнеса. К сожалению, большинство специалистов не рассматривают азартные игры как серьезную проблему, хотя патологические игроки имеют более высокую частоту суицидов, чем больные алкоголизмом и наркоманиями [116]. До 20% патологических азартных игроков совершают суицидальные попытки [246]. Причем основными причинами суицидальных деяний являются непомерно растущие долги (23%) и социально - психологическая дезадаптация (35% лиц с зависимостью от азартных игр разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке, до 60% совершают различные преступления) [202].

Аддиктивные расстройства и суицидальное поведение теснейшим образом связаны с функционированием такого общественного института как семья. Так как наряду с другими факторами, семейным отношениям отводится определенная роль, как в психогенезе суицидальных состояний, так и в их профилактике, терапии и реабилитации [11, 17, 24, 120]. Касаясь брака, нельзя не упомянуть и проблему «созависимого» психического дискомфорта членов семей зависимых больных, их акцепции к соматопсихическому, психологическому и социальному неблагополучию. Ситуация усугубляется и тем, что созависимыми являются не только супруги, а также родители и дети аддиктов. Количество лиц с созави-симым поведением резко возрастает по мере распространения аддикций. С другой стороны, эти родственники нередко потенцируют аутоагрессивные тенденции у больных с аддиктивными расстройствами.

Явное нарастание частоты случаев суицидального поведения в современном российском обществе, особенно среди лиц, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, обусловливает необходимость изучения данного феномена с целью разработки стратегий профилактики. Несмотря на весьма убедительные научные доказательства, свидетельствующие о значительном влиянии на формирование и развитие суицидального поведения социальных факторов (пик суицидальной активности чаще фиксируется при социально-экономических катаклизмах), ряд специалистов сравнительно большое значение придают психопатологической детерминации суицидов (доля психических больных среди аутоагрессантов варьирует от 4% до констатации психических расстройств у всех лиц с суицидальным поведением). Все вышесказанное отражает недостаточную изученность влияния различных факторов риска, как сугубо биологических, так и социальных на формирование суицидального поведения у данной категории больных.

Кроме этого анализ современных исследований аутоагрессивного поведения не дает ясного представления о процессах суицидогенеза. Диагностика и подходы к терапии суицидального поведения в клинике болезней патологической зависимости (БПЗ) мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в клинико-психопатологическом аспекте. Опубликованные работы не отражают всей полноты картины (преобладают исследования по одной какой-либо нозологии), многие аспекты трактуются противоречиво, отсутствуют эффективные терапевтические и реабилитационные программы для этого контингента лиц. Целостный образ личности аддиктивного и созависимого суицидента может быть получен исключительно в многоуровневом исследовании, использующем разные (психопатологические, катамнестические, феноменологические) методы, каждый из которых обращен к определенному уровню личности.

Практическое решение вопросов превенции суицидального поведения во многом зависит от своевременной диагностики суицидоопасных состояний и раннего оказания медицинской и социально-психологической помощи лицам с аддикциями и их ближайшего окружения. Исследовательских работ, ведущихся в этом направлении, явно недостаточно, что, в первую очередь, связано с трудностями сбора объективных сведений.

Высокая социальная значимость проблемы аутоагрессии, значительный объем, занимаемой последней в структуре летальности трудоспособного населения, а также сложность диагностики в виду отсутствия характерных проявлений, делают проблему диагностики смерти от суицидальных действий одной из наиболее актуальной в современной психиатрии и наркологии.

Внедрение полученных результатов в программу первичной, вторичной и третичной профилактики болезней зависимости и обусловленному ими оозави-симому поведению ближайших родственников позволило бы снизить экономические затраты государства, связанные как с дорогостоящим обследованием и оказанием лечебно-реабилитационной помощи, так и с выплатой денежной компенсации по случаю инвалидности и утраты трудоспособности.

Цель исследования

Цель настоящего исследования заключается в изучении феноменологии суицидального поведения больных с аддиктивными расстройствами и членов их семей с созависимым поведением в структуре семейных отношений, а также в разработке диагностических и терапевтических подходов, направленных на оптимизацию лечения и реабилитации больных с аддиктивными расстройствами, на профилактику психических расстройств и нормализацию семейных отношений с созависимыми родственниками.

Задачи исследования

1. Определить предикторы суицидального поведения у больных (алкоголизм, опиатная наркомания, зависимость от азартных игр) и их родственников с созависимым поведением (матери, жены).

2. Изучить и описать психопатологические особенности и клиническую динамику адциктивных расстройств у больных и клинические проявления психических нарушений у их родственников с созависимым поведением, сочетающихся с суицидальной активностью.

3. Изучить и описать частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.

4. С учетом полученных результатов разработать комплекс мероприятий по дифференцированной тактике превенции, терапии и реабилитации адциктивных расстройств у больных и психических нарушений у их родственников с созависимым поведением. •

5. В сравнительном катамнестическом аспекте оценить эффективность предлагаемой комплексной лечебно-реабилитационной программы.

Научная новизна4

Впервые предложена и обоснована концепция, рассматривающая зависимых больных и родственников' с созависимым поведением с суицидальной активностью как патологически функционирующую семейную систему.

Впервые определены предикторы суицидального поведения у зависимых больных и их родственников с созависимым поведением.

Впервые изучены и описаны проявления суицидального поведения у зави-мых больных и их родственников с созависимым поведением.

На репрезентативном и разнообразном клиническом материале охарактеризован контингент лиц с различными формами суицидального поведения.

Впервые предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением суицидологического профиля.

Впервые даны рекомендации по подходам к диагностике, профилактике, терапии, реабилитации зависимостей и психических нарушений у лиц с созависимым поведением с учетом представленности их индивидуальной суицидальной составляющей с дезактуализацией антивитальных тенденций.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные с аддиктивными расстройствами и их созависимые родственники с суицидальным поведением — это особая категория обследуемых, склонных к суицидам. При наличии соответствующей предиспозиции и под воздействием неблагоприятных социальных условий, у этих лиц формируются специфические суицидальные формы поведения.

2. Для больных с аддиктивными расстройствами, склонных к суицидам и их созависимых родственников с суицидальным поведением характерны определенные изменения эмоциональной сферы, обусловливающие низкую эффективность межличностного взаимодействия, которая приводит к психосоциальной дезадаптации. У них наблюдаются высокая частота конфликтности, свидетельствующая о проблемности и личностной дефицитарности, трудности эмоционального самовыражения.

3. Сочетание установленных биологических и социально - психологических предикторов суицидального поведения составляют некий фон для суицидальной доминанты, обеспечивающей латентное течение суицидального процесса до его манифестации.

4. Патологически функционирующая семейная система способствует социально-психологической дезадаптации и активизации суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением, что проявляется утяжелением клиники аддикций у больных и клиники психических нарушений у родственников с созависимым поведением.

5. Суицидальное поведение у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением клинически представлено антивитальными переживаниями, суицидальными мыслями, суицидальными замыслами, суицидальными намерениями и суицидальными попытками.

Парасуицидальное поведение отмечено тремя типами: депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым. Способами реализации суицидального намерения являлись самоотравления, самопорезы, самоповешения и падение с высоты. Суицидальные попытки были следствием длительной фрустрирующей и психотравмирующей ситуации и слабости антисуицидальных факторов у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.

6. Сочетание традиционной психофармакотерапии и противосуицидальных дифференцированных психотерапевтических мероприятий, оптимизирует лечебно-реабилитационный процесс, что проявляется в купировании психопатологической симптоматики, увеличении числа ремиссий более одного года, в снижении и дезактуализации суицидальной готовности, нормализации семейных отношений.

Практическая значимость

Результаты исследования расширяют возможности диагностики паттернов суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением, позволяют прогнозировать пути реадаптации и ресоциализации. Полученные результаты клинических, структурных и динамических особенностей суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и у ближайшего окружения дают возможность для научного обоснования и построения комплексных, дифференцированных лечебно - реабилитационных программ. Использование разработанной комплексной лечебно-реабилитационной программы, направленную на коррекцию и купирование суицидальных тенденций, позволяет добиться формирования стабильных и качественных ремиссий у больных с аддиктивными расстройствами и нормализацию психического состояния и семейных отношений у ближайшего окружения.

Внедрение в практику

1. Полученные результаты внедрены в работу отделений социальной и медицинской реабилитации Областного наркологического диспансера (ОНД) и наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА).

2. Результаты работы используются в преподавании психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии на профильных кафедрах Астраханской государственной медицинской академии, Астраханского филиала Московской открытой социальной академии.

Апробация работы

Основные положения и выводы доложены на:

- конференции молодых ученых АГМА (2007, Астрахань);

- заседаниях Областной, ассоциации психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов (2005-2008, Астрахань);

- III и IV Всероссийских научно-практических конференциях «Здоровье населения - основа процветания России» (2009-2010, Анапа);

- межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи» (2009, Кызыл);

- заседании Ученого Совета лечебного факультета (2009, АГМА);

- VI и VII Международных научно-практических конференциях «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (2008, 2010, Астрахань);

- заседаниях Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Минздравсоцразвития (2009-2010 Москва).

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 25 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, 3 монографии, 1 методическое пособие.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы - результаты собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы и приложения.

выводы

1. Больные с адднктивными расстройствами и их родственники с созави-симым поведением — это особая категория обследуемых, склонных к суицидам. При наличии соответствующей предиспозиции и под воздействием неблагоприятных социальных условий, у этих лиц формируются специфические суицидальные формы поведения.

2. Патологически функционирующая семейная система способствует социально-психологической дезадаптации и активизации суицидальных форм поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созави-симым поведением.

Патологическое функционирование семейной системы между больными и их родственниками с суицидальным поведением проявляется:

- эмоциональной обособленностью и незаинтересованностью друг в друге; - низкой эффективностью межличностного взаимодействия;

- высокой частотой конфликтности между всеми участниками семейной системы;

- формированием друг в друге комплекса вины, заниженной самооценки;

- использованием в отношениях прямых вербальных провокаций, в том числе направленных на актуализацию суицидальных тенденций.

3. Биологическими предикторами суицидального поведения являются: у больных с аддиктивными расстройствами:

- отягощенность шизофренией, аффективной патологией, алкоголизмом, наркоманией и зависимостью от азартных игр. у родственников с созависимым поведением:

- отягощенность шизофренией, аффективной патологией и наркологическими заболеваниями.

Высокопрогностическим признаком суицидальности является наличие суицидных тенденций у родителей и других родственников обследуемых.

4. Социально-психологическими предикторами суицидального поведения являются: . у больных с аддиктивными расстройствами:

- расстройства личности истерического, эмоционально неустойчивого и смешанного типов;

- невротические расстройства, девиантное и делинквентное поведение;

- воспитание в неполной семье, в детских домах и интернатах;

- патогенные стили воспитания;

- внутрисемейная конфликтность;

- низкий материальный статус;

- развод, повторные браки;

- социальная депривация. у родственников с созависимым поведением:

- сенситивная, истероидная и циклоидная акцентуаций личности;

- эмоционально неустойчивое расстройство личности;

- невротические расстройства и девиантное поведение;

- воспитание в неполной семье;

- патогенные стили воспитания;

- внутрисемейная конфликтность;

- низкий материальный статус;

- развод, повторные браки и вдовство;

- социальная депривация.

Сочетание установленных биологических и социально - психологических предикторов суицидального поведения составляют некий фон для суицидальной доминанты, обеспечивающей латентное течение суицидального процесса до его манифестации.

5. Феноменологическая обособленность группы больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с суицидальным поведением проявляется общим утяжелением клиники аддикций и клиники психических нарушений у родственников с созависимым поведением.

Специфичность клиники аддиктивных расстройств с коморбидным суицидальным состоянием заключается в следующих проявлениях:

- раннее формирование физической зависимости (менее 12 месяцев);

- быстропрогредиентный темп течения;

- тяжелая степень абстинентного синдрома;

- вынужденные ремиссии;

- средняя и тяжелая степени выраженности компонентов синдрома патологического влечения;

- выраженность психопатоподобных расстройств и признаков социально-психологической дезадаптации.

Клиника выявленных психических нарушений у родственников с суицидальным поведением характеризуется:

- депрессивными и истерическими реакциями;

- невротическими расстройствами;

- распространенностью психосоматических расстройств.

6. Основными и наиболее распространенными формами суицидального поведения у зависимых больных и их родственников являются антивитальные переживания, суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения и суицидальные попытки.

Парасуицидальное поведение у зависимых больных и у их родственников с созависимым поведением проявляется тремя типами: депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым. Суицидальные попытки являются следствием длительной фрустрирующей и психотравмирующей ситуации и слабости антисуицидальных факторов.

Суицидальное поведение констатируется во всех периодах течения аддик-тивных расстройств (состояние опьянения, абстинентный синдром, ремиссия). При этом установленные аффективные расстройства находятся в определенной взаимосвязи с личностными особенностями больных.

У родственников аддиктов суицидальное поведение возникает на этапе выраженных психических нарушений, обусловленных аддиктивным поведением больных.

7. Основными лечебно-реабилитационными технологиями, которые позволяют получить положительный эффект у зависимых больных и их родственников с суицидальным поведением являются: фармакотерапия основного заболевания и его осложнений, личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, гипнотерапия, когнитивно-поведенческая, семейная и групповая психотерапия.

8. Проведение традиционной психофармакотерапии и психотерапии в условиях применения противосуицидальных терапевтических подходов, оптимизирует лечебно-реабилитационный процесс, что проявляется в:

- купировании психопатологической симптоматики;

- увеличении числа ремиссий более одного года и улучшении качества жизни (больные с аддиктивными расстройствами);

- снижении суицидальной готовности, вплоть до полной дезактуализации суицидальных тенденций;

- нормализации внутрисемейных отношений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ обращаемости за психиатрической и наркологической помощью не оставляет сомнений в том, что за последние несколько лет заметно возросло число лиц, страдающих аддиктивными расстройствами. Динамика показателя заболеваемости хроническим алкоголизмом свидетельствует о его новом росте - до 140,1 на 100 тыс. населения и 47,5 на 100 тыс. населения в среднем по России [110]. Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается 140 миллионов лиц, страдающих алкогольной зависимостью, тогда как в России их около 2,5 млн. [201]. К сожалению, РФ, по сравнению с другими странами Европы, находится в самой неблагоприятной ситуации по употреблению алкоголя в опасных количествах. Так среднестатистический житель в странах Европейской части планеты употребляет от 0,48 л до 18л алкоголя на одного человека в год в Люксембурге (преимущественно в виде натуральных вин). В России среднестатистическое потребление абсолютного алкоголя около 15 литров на душу населения. Чаще в больших объемах алкоголь принимают российские мужчины в возрастной группе 18-54 лет, а женщины - в возрасте 18-35 лет. Другими словами, алкоголь преимущественно употребляют люди трудоспособного и репродуктивного возраста.

Проведенный В.В. Киржановой [91] углубленный комплексный анализ динамики учтенной распространенности злоупотребления наркотиками (включающий общую заболеваемость наркоманией и распространенность употребления наркотиков с вредными последствиями) в России показал, что за последние 14 лет (с 1993 по 2007 гг.) суммарный показатель увеличился почти в восемь раз. При этом в структуре зарегистрированных больных наркоманией преобладали больные опийной наркоманией: их удельный вес составлял около 90% среди всех больных, а в зависимости от возрастной группы варьировал от 53% (среди детей 0-14 лет) до 89% (среди лиц в возрасте 20-39 лет).

Что касается зависимости от азартных игр, то по международным данным патологическим игроком становится каждый двухсотый человек [30]. Патологическая зависимость к игре отмечается во всех возрастных группах населения, все более превращаясь в своеобразную гемблинг-эпидемию. Распространенность данной патологии в популяции варьирует от 1,4 до 5,1% [55, 83, 112, 163].

Аддиктивные расстройства, как правило, не проходят изолированно. Весь комплекс аддиктивных проблем пациенты привносят в свои семьи, члены которых обнаруживают различного спектра нарушения, обозначаемые термином со-зависимость. В.Д. Москаленко [125] предположила, что значительная часть взрослых детей больных зависимостями (возможно, 100%) страдают созависи-мостью. Интересно то, что больные зависимостью одновременно страдают и со-зависимостью, которая проявляется в период до болезни и в ремиссии. Вопрос считать ли созависимость болезнью, остается до сих пор дискуссионным. Однако нам импонирует точка зрения, в которой феноменология состояния созави-симости рассматривается сквозь призму патологического развития личности.

Вместе с тем, актуальность настоящего исследования обусловлена высокой значимостью ассоциированных с аддиктивными расстройствами и созависимо-стью медицинских и социальных проблем. Рост числа потребителей психоактивных веществ, азартных игроков повлек за собой и увеличение среди этого контингента лиц, совершивших попытки самоубийства.

В РФ доля официально поставленных на наркологический учет больных алкоголизмом среди общей популяции суицидентов варьирует в пределах 5,8 -15%. Реальная же их доля может составлять 30 — 60% [154]. Прекращение алкоголизации (в том числе терапевтически обусловленное) снижает риск повторной суицидальной попытки на 40 - 86,6% [170].

Международная статистика свидетельствует, что среди причин преждевременной смертности наркомания занимает одно из первых мест. Показатели смертности больных опийной наркоманией имеют большое сходство во многих странах и составляют от 2,9 до 15,3 на 100 тыс. населения [184]. Частой причиной смерти при опиомании является суицид. Смертность от наркотиков в РФ составляет около 70 тыс. в год. Причем наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 30 лет (мужчины) и от 15 до 25 лет (женщины) [185].

К сожалению, большинство специалистов не рассматривают азартные игры:как серьезную проблему, хотя патологические игроки имеют более высокую частоту суицидов* чем больные алкоголизмом и наркоманиями [116]. До 20% патологических игроков совершают суицидальные попытки. [246]. Причем основными причинами суицидальных деяний являются непомерно растущие долги (около 23%) и социально-психологическая дезадаптация (35% игроков разведены, у 80% нарушены межличностные отношения-в браке, до 60% зависимых от азартных игр совершают различные преступления) [202]. :

Жизнь родственника (матери,. жены) претерпевает значительные изменения^ в различных сферах жизнедеятельности, вызванные появлением в семье ад-диктивного больного. А хроническая« психотравмирующая ситуация является мощным провоцирующим-, фактором , возникновения , и. развития пограничных психических расстройств и актуализации; суицидального поведения у них. Суицидальная активность у близкого окружения; в частности у жен аддиктов колеблется в пределах 12,9-20,6% [24, 120, 183]. Однако не уделяется должного внимания, если не сказать больше, упускается-важнейшая проблема созависи-мости - суицидальное поведение.

Проведенный нами анализ литературных источников свидетельствует об отсутствии ясного представлениям процессах суицидогенеза вообще, и при ад-диктивных расстройствах,, созависимости, в частности. Диагностика и подходы к терапии суицидального поведения в клинике болезней патологической зависимости мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в клинико-психопатологическом аспекте. Опубликованные работы не отражают всей полноты картины (преобладают исследования по одной какой-либо нозологии); многие аспекты трактуются противоречиво, отсутствуют эффективные терапевтические и реабилитационныешрограммы для этого контингента лиц.

Проблема зависимостей, являющаяся стержневой в новом направлении наркологии - аддиктологии, все еще остается недостаточно изученной в силу узости традиционных подходов, определенного консерватизма мышления исследователей [182]. Целостный образ личности суицидента может быть получен исключительно в многоуровневом исследовании, использующем разные психопатологические, катамнестические, феноменологические) методы, каждый из которых обращен к определенному уровню личности.

К сожалению, не все специалисты расценивают проблему аддиктивного поведения и созависимости как потенциально смертельную, что во многом объясняет оказание помощи этому контингенту либо по факту болезни, либо по факту суицида. Следовательно, важной научно-практической задачей является поиск оптимальных диагностических и терапевтических подходов, направленных на суицидальную превенцию.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы - изучения феноменологии суицидального поведения у больных с аддиктив-ными расстройствами и родственников с созависимым поведением.

Настоящее исследование посвящено определению предикторов суицидального поведения, изучению.и описанию психопатологических и клинико-динамических особенностей аддиктивных расстройств и психических нарушений у родственников в сочетании с суицидальным поведением, частоты, структуры и клинических форм суицидального поведения, разработке комплекса мероприятий по дифференцированной тактике превенции суицидального поведения, терапии и реабилитации зависимых больных и родственников с суицидальным поведением, и, наконец, оценке эффективности предлагаемой комплексной лечебно - реабилитационной программы.

Для решения поставленных задач был изучен контингент из 461 обследуемых, а именно: больные алкоголизмом - 111 человек, больные опиатной наркоманией - 102 человека, больные с зависимостью от азартных игр - 44 человека, матери и жены аддиктивных больных - 204 человека. В свою очередь каждая группа была поделена на 2 группы: основная - больные и родственники с суицидальным поведением - 172 человека, и сравнения - больные и родственники без суицидального поведения - 289 человек. Изучен достаточный объем больных и созависимых лиц. Представленные группы были сопоставимыми по основным социальным характеристикам и клиническим показателям.

В работе использовались психопатологический, клинико-психологический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования.