Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Запланированная релапаротомия и обменный плазмаферез в комплексе лечения острого разлитого перитонита (Клинико-экспериментальное исследование)

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСИ1ТУТ

На правах сукописи Л01ВДЗЕ Нодао Борисович

ЗАПЛАНИРОВАННАЯ РЕДАПАРО'ЮМИН И ОБМЕННЫЙ 1ШАЗМА4ЕРЕЗ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ.ОСТРОГО РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

( Клшико-экоперименгальное исследование) 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиокание ученой отепани доктора мвдидгаоких наук

Т(5илиои

1992

Работа выполнена на кофедре госпитальной хирургии лвчадно го факультета Тбилисского государственного медицинского института и в Институте экспериментальной морфологии им.А.Н.На-тикпили АН Грузии.

Научние консультанты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель пауки

РССОР, лауреат Государственной премии СССР,профессор

в.м.буянов

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки

Республики Грузия, профессор Т.И.АХЫЪТКЛИ

ОГкцкалъпие оппонента:

Заслуженный деятель науки Республики Гоуз::я, доктор уедлцшюких нпукг прг>1ессор а.!г.1оту1::щ5е

Лауреат Госуплпстрешто? прг/пи Реппублики Гпузия,

з°.слукегшый деятель туг:;: Росггубл;::;:' Гг>\'я::я,

доктор модппнсюяс наук, пооГеесор О.Г/.Х.,А.:ГАШ5!ОП!1Щ

доктор мзл;:ц;'.»ок::х паук, профессор а.'.'.еятлгпж

Ведуиее учреждение - Институт экспер;-\'01тлтлто!' п клинической х:гоуг,пг:1 ну. зклп. К.,".С?::СТЛ'з:1

Зосдата соотоится »^ое^рО^Л 1992 г. в чао. на заседании специализированного Совета Д 0Vb.0I.04 по защите диссертащтй на соискание учено? степени доктора наук при Тбилисском государственном медищшоком институте 13Ь0077, проспокт Бака Пшвела, К 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "¿ДЗ " ЦУг^1992 г.

Учений секретарь специализированного

Совете, профессор Т.И.АХШЯЕЛИ

г

tv/l

тяций

- з -

Актуальность работы. Поиск новых, более рациональных под-

ходов к комплексному лечению острого разлитого перитонита,явля-етоя актуальной задачей (Н.И.Кузин,1986; А.И.Струков и соапт., 1987; B.C.Савельев к соавт.,1087; Т.И.Ахмвтелн и соивт.,19И9; В.М.Буянов,А.А.Алексеев,1990; D.H.Uittman et el. ,1990).Выбор метода лечения при этой патологии сложная проблема и на вопрос, какой из существующих методов лучше, в настоящее время одаозн.ч-ного ответа нет. Вместе с тем, исход лечения острого разлитого перитонита остается краане неудовлетворительным (К.Н.Мишкин и оо-овт. ,1989; В.Л.Бондарев и соавт. ,1990; Ю.А.Давцдов и соавт. ,1991; G. HUnefeld ,19В7).

На севременном этапе развития хирургии существенный прог-ресо в лечении острого разлитого перитонита »жжет бить дсстнгаут путэы ресенкя проблемы эндоинтокспкчции, а также мотодов санации оркпной полости (И.А.Ерохин,198б; В.К.Госткцев и ооапт.,19а9; O.D.Botstein et al. ,1990).

Одним из высокоэф$ективных способов гкатракорпоральной детоксиквции является обменный плазмафервз (ОПФ), которнй необходим как компонент лечения острого разлитого перитонита. При плазмаферезе, кроме удаления из крови токсических мотаОодятов.ап-тител, вазоактЕВшлс веществ, шгдунннх комплексов, микробов и продуктов их деградации, важное значение имеет возмещения утраченных или недостающих компонентов внутренней среды организма путем замены аутоплазмн свежей донорской плазмой п беяковнш препаратами. В связи о втим, обменный плазмафервз позволяет уже в прост -ее проведения процедуры осуществить корре щиг белкоиого и электролитного ооотава крови, а также иммунякх нарушений, постоянно сопутствующих тяжелой эндогенной интоксикации (В.С.Савельев,В.А. ГологорскийД9С7; А.И.ЛобоковДООУ; В.А.КсзловД989; Л.А.Эндер и

C02BT.,1990; G.Asanuraa et al. ,1339).

Неудовлетворительность результатов лечония острого разлитого перитонита методом закрытого ведения орюшной полости с исполь эованием различных вариантов дренирования привала к идее "открытого живота" - лапаротомии в различных модификациях. Запланированная релапаротомия дает возможность проведения плановых, повторных ревизий, своевременной ликвидации гнойных очагов, широкой и многократной санации брюшной полости. Для этой цели в рану передней брюшной стенки вшивается "замок-молния" (В.К.Гостицев и С08ВТ. ,1989; ВЛ1.С83ШН,13Э0; W.Teichmann et al. ,IS86; G.s. Heiderich et Л. ,I986;M.A.Terchar ,H.M.Dunn ,1990).

В литературе имеются данные ой использовании 011Ф в лечении острого разлитого перитонита. Имеются также сообщения о различных вариантах программированной санации брюшной полости. Однако нет наблюдений о совместном использовании в комплексе лечения этого заоолезания всех упомянутых методов. В частности, не изучены многие стороны всего комплекса лечения, а результаты отдель них исследования противоречивы. Нет объективной оценки критериев э<М?ективности их применения. Отсутствует четко разработанная схе ма комплексного лечения острого разлитого перитонита. Эти и другие нерешенные вопросы, овязанные с лечением острого разлитого перитонита, побудили нао научить действие обменного плазмаферезЕ и запланированной рода перо то ши применяемых как самостоятельно, так и в комплексе лечения оотрого разлитого перитонита (в эксперименте я в клинике).

Цель исследования - выявить патогенетическую целесообразность, определить технические возможности и эффективность применения запланированной релапаротомии и обменного плэзмафереза с разработкой оптимального варианта комплексного лечения остport

разлитого перитонита (в эксперимента и в клинике).

Задачи псслодования:

I. Изучить влияние обменного плазмафереза, а также запланированной релапаротомии на секрецию гормонов, биологически активных веществ, иммунную систем, гемодинамику, гемограмму.морфологические изменения париетальной брюшины и ультраотруктуру эритроцитов периферической крови б эксперименте.

'¿. Оценить лечебный эффект обменного плазмафереза, выявить возможные осложнения при ого проведении, разработать критерии оценка (по данным эксперимента и клиники), а также показания и противопоказания к его применению.

3. Разработать оптимальные варианты техники проведения обменного йказшфереза и запланированной релвпаротошт при лечении больных па различных сгаднях острого разлитого перитонита.

4. Определить оптимальный вариант "замка" для запланированных релапаротомий и методику ее фиксации в рану орединного разреза передней бршной стенки.

5. Установить критерий эффективности запланированной ре лапа ро то мин о определением возможных осложнений и разработкой показаний и противопоказаний к ее применению.

Научная новизна. Впервые: - определен механизм лечебного действия обменного плазмафереза в комллекоз с запланированной релапаротомией и показана патогенетическая целесообразность их применения при лечении острого разлитого перитонита;

- разработан метод комплексного лечения острого разлитого доритонита, а также показания, противопоказания о учетом юозмож-ннх осложнений при включении в кошлеко лечения обменного плазмафереза в запланированной релапаротомии;

- установлен положительный эффект комплексного лечения о

применением ебщелршмтше методов, обмешюго плазмафероза и запланированной ролапаротошд при всех стадиях острого разлитого перитонита;

- доказана полосооОразность раннего вклтенкя комплексного метода лечения с чередованием запланированной релапарото-пи и пбменпого плазмафероза;

- установлен положительный эсЭДокт вшивания коммерческой пластмассовой молнии, с предварительно подпитой к ней подкладкой, ко геем слоям лапаротомной рани о плотнил прилеганием, Ооз непосредственного соприкосновения с подкозшш.ж ткянят.

Практическая ценность работ» - разрвботвтшП комплекс лечения острого разлитого перитонита о использованием зппланпро-еонноК релапаротомкн и обмоннох-о плязмафереза повышает эффективность лочэния, снижает летальность я сроки выздоровления Оилыпгх, уменьшая тем самим сроки пребывания больных на стационарном лечении.

Определен о;;т;::.'.:итг.!!н!! о-Згем удл-кемо;! ползун :: плпзкопозкеад-иия щга 0гп,п ^-дкуе •лггеррлдц ус.?ду зпплатгрорчнннш релнпарото-ктиг-запланированной свнпщгсЯ п обменным плязмафоргзем на различи;« стадиях разлитого перитонита.

Разработана методика проведения комплексного лечения острого разлитого перитонита, установлена возможные ослол^епия, показания и противопоказания 1*. его применению.

внедрен в клиническую практику метод вшивания коммерческой пластмассовой молнии, с предварительно подшитой к одной из ее сторон подкладкой, которая предохраняет оргапи брваной полости от повреждения при открытии и закрытии "зпмка-молнип"; подложенный мотод вйпвания закрывает входные ворота возможного ¡ш-фицирования передней брюшной с тс яки.

Предложенный метод комплексного лечения перитонита сниг-ил летальность больных о Ъ% (в роакгивной сталга 19%, в оксической 33%, в терминальной стадии 7х%) до '£Т% (в реактав-:ой стадии 0, в токсической 12,5?, в терминальной стадии 43%К

Основные положения. выносимые на защиту:

1. При лоченяи больных с острым разлитым перитонитом хаются конкретные показания и противопоказапия к применению оо-енного плазмафереза и запланированной релапаротошш.

2. В лечении оотрого разлитого перитонита целесообразно рименение обменного плаэмафереза, позволяющего удалять аз кро-отока токсины, патологические иилунные комплексы, активизирув-его клзточный и гуморальный пммупитет, нормал:пувдзго реодогн-эскяе свойства крови, улучспи-ого гемодинамику за счет эФФок-

я "даплазшровакяя" и детоксикации. '

3. Детокспквпяонния эффект осмонпгго плазмэфереза при ост-эм разлитом перитоните усиливается прп сочетапви о звплаыиро-знной релапаротогглэй, после дренирования ограниченных гнойных чагов, санации бргстой полости и полпой ликвидации ксточпшсо эритонпта.

4. Коммерческая пластмассовая молния с подкладкой являет-I наиболее оптимальным вариантом "заглш", используемого для шланировонной релапаротомии. Подшитая ко всем слоям лапаро-)мной ранн, о плотным прилеганием, "замок-молния" не ооприка-¡ется непосредственно с подкожными тканями, что дает возмож->оть использовать коммерческую молнию и по искать биологичэоки ¡ертного материала для замка передней бршиой отЬш?.

5. Запланированное релапаротомии следует прекращать тольк • юле купирования разлитого перптоияга.что ^предедгэтоя гсли'чиь^-м течением процесса,клиялко-лаборатор.чыми,оактериол.)гичеоки"тг.

морфологическими данными и визуальным осмотри? бртной полости.

6. Нокаэашшми к применению запланированной ролопаротшп является прогроссирутадо! разлитой перитонит, отсутствие эффекта при лечении другими методами, множественные внутрпбршные гнойник!!, невозможность удаления фибринозных налетов одвокцэт-1шм промыванием бршной полости, несостоятельность швов анастомоза, анаэробная ппфектш, эвентерадпл,. Противопоказаниями к использования этого метода являются локальное воспалзппе брюшной полости и агональпсе состояние больного.

7. Комплексное лечение острого разлитого перитонита, с включением обмонного плазмафереза а запланированной релзпаротомпи является ноиболсе оЭДсктквнда мотало».

Апробация работы. Материалы дкссергатзта доложены на: рос-публтглнско? научно-гграктзгсескоЙ пон'спэггт^пт "Современные .уетода двтоксшривя; в ивотгояно? тпрург;г.1 и авяазнекной трасте" (Алуа-Ата 1063), республиканском научно-методическом сеигнаре "Использование плазма-и цитофереза в клташчгской практике и доноров" (Тбилиси, 19Ьй), координационном совета Проблемного центра "Хирургия" ИЗ СО АНН СССР и республиканском сзэяюзпуке "До-токсикация в хирургии" (Махачкала,ЮВУ), Всесоюзно?. кок2.ерзк-щш по актуальным вопросам сепсисодопта (Тбилиси ,1£ЭО), 111 республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии (Тбилиси,1УУО), пленуме Всесоюсной проблемной комиссии по неотложной хирургии (Зугдада, 151.0), зьседакпи Научного хирургического общества им.акад.М.Мухпдзе (Тбилиси, 12ПО), Всесоюзном симпозиуме "Новые метода и сходства обработки брюшной полости при перитоните" (Уроки,1991}, объединенной конференция кафедры госпитальной хирургии Тбвлгосмедкнстатута и Ян о та ту та

экспериментальной морфологии км.А.Н.Натаввклп .АН Грузла (Тбилиси, 1351). ,

Публикации. Результат диссертации опубликованы в 17 научных статьях, одном изобретении с положительным решением на задачу авторского свидетельства от 21.lu.9u по заявке .1 1633594Д4 от 01.06.89), двух рационализаторских предложения 1 доух методических рекомендациях. '

Внедрение в практику. Метод экстракорпоральной детокси-*ацш обменный плазмафореэ внедрен в отделении гкойноЯ и абдо-ошалыгоЯ хирургии Р15СБ иы.Н.Кипшидзе КО Грузии. Метод запланированной ролапаротомии внедрен в отделениях: гнойной п абдо-.сшальной хирургии РЩБ им.Н.Кипшидзо №3 Грузди, хирзрпш З-са городской клинической больнице г.Тбилиси, в отделениях гарурпш и гинекология Республиканского противооспслсного центра из Грузии.

Данные диссертации использутсся при чтении лекций и про-задании практических занятий на кафодре госпитальной хирургии У плгосмедикститута .Изданы 2 методические рекомондации:"Обменный :лазмаферез в лечении острого разлитого перитонита" (Тбшшсиг1989) г "Заплаштрованяал релапаротоотш в лечении острого разлитого пери-онита (Тбилиси,. 1990) .

Объем и структура работа. Диссертация изложена на 375 страницах машинописи, состоит из введения, пятя глав (обзора мторатуры, материала и методов дасшдования, результатов акс-гариментальных исследования, клинической характеристика больнее острым разлитым перитонитом, обоувдешш результатов), ви~ юдов, практических рекомендаций и описка литературы, сода рка-^его 465 источников,в том числе 2ВБ советских а 169 варубаж-шх). Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами в 53 рисунками. . ' -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Робота кллнико-зксперкментального хора,«тога. Для обоснования эффективности комплексного лечения острого разлитого пе-ритогг*та после отработки методики (моделирование калового псри-тотпа, разработка различных вариантов "замка" передней бршной стеети и их вшивания в лопаротомную рану, определение лечебного де"стнтя зягтлгигпроршто:' релдпаоотош:;: п обменного шпзпТсреза) постпрлен экспсркуепт в 6-ти сер::кх, на половозрел:;* беспородт« ообяках-сч?л:ах,по пять в к-;*лоЯ сорта,весом 1С—ТО кг.

Для запланированной ролапаротомии использовали шялерчпс-кую пластмассовую молнию с подшитой к одной половине со стороны обротанной в бр»;шпую полость подкладкой из полтшшлхлоридного пластиката, которая не мекает при лопая» бртагагоа полости и предохраняет близлежащи органы от возможного повреждения при ее открытии и закрытии. Разработана модиЗикшаш ввивания "замка--юлнии" в рану по белой лшши живота, которая пришивается узловыми ивами ко всем слоям ропы с плоттда прилеганием,без непосредственного соприкосновения с подкожными тканями. При завязывании узлов край кожи соприкасается с ОршиноЯ и тем сомид закрываются гходные ворота возможного киткцигован::я передней брш-ной стенки (рис.1). Вшивание "замка-молнии" с подкладкой продпо-женным методом уменьшает нозмоатость г.н<1 газирования передней брю-ююй стопка, повышает надежность предотвращения от механического повреждения органов Сршной полости, г лавсановая ленте, соприкасаясь непосредственно с кожей, не раздражает ое. Это дает возможность использовать коммерческую пластмассовую "молнию" и но искать дорогостоящие биологически инорише та териалы для "замка" передней бршкоа отенки.

Экспериментальная разлитой перитонит воспроизводили введе-ием 307, аутогенное, гемогенноя каловой взвеси - I мл на 1 кг ассы животного с 24 часовой экспозицией (Е.В.Потемкина и со-вт.,1УВ0; А.И.Отруков и соавт.,1987).

I о е р и я (запланированная релапаротомия) - апробиро-ано применение коммерческой пластмассовой "молния" и влияние аадодневкой запланированной релапаротомии на собаку, без модэ-ированпя перитонита, ira 5—7 сутки сгашали "замок-молнию" и рюшнуп полость ушивали наглухо. .

П серия (перитонит-общепринятое лечепие) - после мо-елирования калового перитонита производили релапаротомию.сапа-ию и поело;'.,îoo ушнвагше брюшной полости. Проводили общеприня-ое - классическое лечение перитонита (инфузионная, антибэкте-иальная, антиферментиая, дезагрегантная, ишунокорригирущая ерапия).

Ш серия (паритонит-запланироваиная релапаротомия) -осле вшивания "замка-молнии" и моделирования калового перито-ита проводили ея® дневные запланированные релапаротомли и сана-га.

IV серия (перитонит-запланированная релапаротомия -бщепринятое лечение) - после вшивания "замка-молнии" и модели-свания калового перитонита проводили запланированные релапаро-омии - каждодневные санации брташой полости и общепршлтнй ме-од лечения перитонита.

V серия (перитонкт-запланированная релапаротомия -плазмаферез) - после виивания "замка-молнии", моделирования алового перитоните, проводили запланированные релапаротошш -эждодпевныа санации брюшной полости и обменный плазмаферез (0ПФ!|. а один сеанс ОПФ проводили две эксфузии кравп и удаляли плазму ■

* до 2% от кассы тела животного. В зависимости от тяжести состояния животного проводили от 2 до 4 сеансов плазмафереза.

УЛ. о е р и я (перито1шт-38Плаиировонная релапаротомпя-- плазмаЗерез-общзпринятое лечение) - после сшивания^ "замка-молнии" и моделирования1калового перитонита проводили комплексное лечение разлитого перитонита методами запланированной релапаротомии, обменного плазмафереза и по общепринятым методам.

Регистрировались следупдие показатели гемодинамики: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (Л)) сердца, минутный объем кровообращения (ШК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС)

Исследования гормонов и биологически активных веществ в крови проводились посредством радиоигялунологического анализа. Радиометрию проб проводили на установках "Бета-1", "Бета-2", Твила "-I и "Гш№а"-12. Использовались коммерческие наборы ( ir.o -2400 " Immuno-Hueleer Corporat "- США, стерон K-I25 -СССР, jb g-микро 1251 - ЧОСР, ВЯ5 International - США). Определяли кортккотропин (АКТГ), кортизол, ¿г-микроглобулин, ва-аоактивный интесткнальный пептид (ВИЛ), субстанцию Р.

Исследовали биоптаты париетальной брюезшн как на свето-оптическом, так и электронномккроскопическом уровне. Изучалась ультраструктура эритроцитов в сериях при использовашш сапланированной релапаротомии и плазмафереза. С целью обвд-морфологического исследования, срезы париетальной брвеппш тол-щипой 3-Ь мкм окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофухеином по вон Гизону. Ультрвтонгае среди бршины.и эритроцитов получали на ультрамикротомо КВ-1У и изучали в электронном микроскопе Tesla bs 500, при ускоряюцем напряженки приборз 60-.-70 кВ.

Регистрация параметров гемодинамики, взятие проб крови для исследований биохтаяческих, иммунологических,гормональных, ультраструктуры зритропдтов и биоптатов париетальной брюшины осуществляли перед операцией для определения исходного уровня, после моделирования перитонита, в динамике через 2-3 суток,при плазмаферезе (до и после), после купирования перитонита и спустя 3-4 месяца у выздоровевших собак.

Изучены результаты обследования и лечения 160 больных с острым разлитым перитонитом в возрасте от 16 до 82 лет.

Больные подразделены на три группы. В первой груше (80 больных) острый разлитой перитонит лечили по общепринятым канонам хирургии. Во второй (54 оолышх) - к общепринятому лечении перитонита дооавили ооменный плазмаферез. В третьей группе (26 больных) - использован весь комплекс лечения разлитого перитонита: общепринятое лечение, экстракорпоральная детоксикация и запланированная релзпаротомия.

При распределении больных по возрастным группам пользовались указаниями симпозиума по возрастной периодизации, созванного Институтом воэрзогной физиологии и физического воспитания АПН ОССР в 1365 г. и классификацией ВАЗ (Клев,1963), сопоота-впв их и песколько упростив.

Использовали два метода центрифужного плазмафереза: I) прерывистый-дискретный о применением плаотикатовых контейнеров типа "Гомаконн-500/300 и рефрижераторной центрифуги (К-70 ГДР или РС-6 СССР) в режиме 1700-2000 об/мин,при 22°С в течение 10-15 мин; 2) непрерывный метод с использованием оепаратора крови ПФ-0,Ь (СССР).

Результаты лечения острого разлитого перитонита оценивались в динамщсе до, после ОПФ и запланированной релапаротомии.

Б работе использованы общеклинические гематологические и биохимические исследования крови (общий анализ, коагулограмма,содержание калия, натрия в плазме, креатишпп, мочевины, билирубина , общего белка и белковых фракций), мочи и микробиологически нее ледов-т;я экссудата бршной полости уни'Гчшкрованными методами, а количественный учет микроорганизмов в миллилитре экссудата определяли методом В.Г.Петровского п О.П.Марко (1У76). С далью оценки иммунного статуса идентифицировали розоткообро-зувдие Т-, В-клотки методам М.-Топао! ег о1. (1072) и Д,-клетки по методу II. В. Ильина и соавт.(1У30), Т-хелпесы и Т-супрессоры определяли методом чувствительности к теофаллкну ( н.Волей et о1. ,ЮТ9), общий уровень комплемента по мккрометоду В.Н. Андреева (197Ь)> £.ягоц!Горнув активность нейтронов но реакциям назавершенного фзгоылтоэа (В.М.Бормои, К.И.Славская,1Гб8 ; В.Ф.Чернушешш, Л.С.Когосова ,1£7И), количественное содержание гагму но глобулинов классов А, Мгй , метолом нтзозтой рхт/л.тьно:! к:/?лу-НОДИчФуЗШ! ПО О.Квяе1п1 et о1.(106Ъ). Количество шркулирую-иого ишунного комплекса определяли методом К.М»~соп еъ «а.

(1\Л7). Кислотиочцелочкоо состоящее (КШ) крови ксследоввли эк-вклибркцношшм илкрометодом па р!1 кстуе Аструяа (Дания). О колебать обьока цкркулирухсеп крови (ОЦК) судили по нот грог,татку методу А.Т.Старорерова (ГГЗЗ). Для опенки течения перлтошгта и степени ондогенной интоксикации определяли: лейкоцитарный ин- • доке интоксикации (ЛИ!) по Я.Л.Ксльф -Катоду (Ю-и), время жизни парамеций в плазме кдовк методом В.С.Генеса к соавт. (1СЬ<1), уровень молекул средней масоы ЦК) по 11.1:.Гвбриеляну и соавт. (1985) с"ркнинговим методом на двух длинах волн (254 я 2й0 т,т) о использованием спектрофотометра СФ-46 (СССР).

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики на компьютере 1Ш-Р5 . Для опродолония достоверности

?азличия данных использовался критерий Стыодонта.

54 больным проведено 129 сеансов ОПФ, прерывистым методом 32 сеанса и непрерывкетыгл - 32 сеанса, 26 больным проведено 74 >апл8нлрованных релзпаротомий.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУ2ДЕЗП1Е

В эксперименте на шости сериях половозрелых беспородных со-¡ак изучено влияние общепринятого метода лечения,обменного плзэ-шфереза и запланированной релапаротомии (как раздельно, так и i комплексе) при остром разлитом перитоните.

В первой серии опытов при запланированной релапаротомии, доведенной с соблюдением всех правил асептики и антисептики,не 1ЫЯВЛ6Н0 отрицательного влия!шя на гисто- и ультраструктуру по-¡ерхностных и глубоких слоев брюшины и клинико-лабораторные по-:азатели. летального исхода в этой серии опытов не наблюдалось.

При моделировании разлитого калового перитонита во всех стальных сериях установлено резкое ухудшение всех изученных па-аметров гомеостаза у подопытных животных. Отмечался лейкоцитоз, иперкоагуляция, ухудшились иммунологические показатели за счет гнетения специфического и неспецифического факторов иммунитета.

овысилась степень эндогенной интоксикации в виде увеличения ИИ, МСМ и уменьшения времени лизни парамеций. Исследования гор-онального .ствтуса выявили, что при перитоните наблюдается мно-ократнзя активация гипоталамо-адреналовой оиотемы в виде зна-ительного повышения концентрации АКТГ и кортизола в крови.Наб-вдалось также многократное увеличение в крови концентрации > 2-млкроглобулкна и ВИЯ, что сопровождалось выраженнда умень-энчем ОПС, а также уменьшением содержания субстанции Р. Измени-юь также параметры гемодинамики. Тахикардия (до 200 уд.мин)

сопровождалась ухудшением сократительной функции миокарда,' в результате чего уменьшались показатели Л) сердца (почти на ЬО% и СИ. Длительная работа миокарда в этих условиях сопровождалас: полной декомпенсацией адаптационных механизмов, в то же иремя наблюдалась вирояенная впзодилятпцкя периферических сосудов. Т ким образом, механизм понижения ДЦ при перитоните обусловлен уменьшением ОНО и СИ.

Морфологическое исследование биоптатов париетальной брюки ни при разлитом каловом перитоните выявило, что бршшта лпкена мезотолиального покрова, покрыто фибринозной пленкой, пропитан iiofi роспадпщкмися полимор£ноядврншш лейкоцитами, в более глу Ооких слоях выявлен отек брюаины.

Во II и Ш сериях опытов острый разлитой перитонит лечили,с ответственно по общепринятым методам и запланированной релапар то»'ии. Несмотря на проведенное лечение, в этих сериях отмочило прогрессировать) церитонита. АД находилось па критическом уров не (50-60 т рт.ст.), наблюдалось выражошюя тахикардия, уменьшались УО сердца, СИ, ОПС. Соответственно ухудшались осталынд» исследуемые парамотры.

Исследование гормонального стотусп организма, при длптель ном то401 ста критического процесса выявило продолжительную ьо времени активацию гипоЗизо-адреналовой системы,т.е. нарушение механизма отршштольной обратной связи " feed-bßclc ", существуйте!! между корой надпочечников и оденогипофизом.

В этих сериях одновременно со снихотюм тонуса поркфорпчо ких сооудоп (в среднем но 50-би?) Наблюдалось сущестпсшгое уве личение концентрации BMI и ßi 2-*'икроглобулшш в плазмо кропи. Одновременно с этим резко уменьшилось,в -сравнении с исходна уровнем, содержание в крови субсташцш Р.

Примененные методы лечения во П и Ш сериях опытов все же родлэвали жизнь подопытных животных на 4-6 суток,однако это в сопровождалось изменениями в лучшую сторону изучаемых пара-втров гомеостаза, что свидетельствовало о неэффективности ис-ользованных методов лечегаш и, как следствие, сопровождалось исокой летальностью (СО%) подопытных животных.

В 1У п У сериях опытов комплекс лечебных мероприятий был зответственно обогащен подключением к общепринятому методу ле-эния запланированной релапаротомии и обменного плазмафереза, го сократило летальность кивотиых до СО%. В этих сериях имело зсто укеньпение степени эндогенной интоксикации и улучаете жазателей иммунного гомеостаза, Еыражапцееся а увеличении ко-гчеотва Т- лимфоцитов и увеличении соотношения Тх/Тс за счет ззличония Т-хелперов (рис. 2 и 3). •

В отличие от предыдущих серий (П и Ш), после купирования >рнтонита и в период реконваленсценции стабильность СИ была 5условлена нормализацией частоты сердечных сокращений. ОПС до титрования порито1Шта характеризовалась выраженной вазоконст-зецией, которая в период реконваленсценции возвращалась к ио-догому уровню. Стабильность АД к моменту купироваппя перпто-[та следует объяснить преимущественно вазоконстрикцией, так к МОК был ниже исходнцх величин. В период реконваленсценции 'абильность АД была обусловлена нормализацией как ОШ, так и К. Выраженные нарушения сердечной деятельности в этих сериях наблюдались.

К моменту купирования перитонита в 17 серии опытов обнару-лись дегемоглобинизнрованнга и деформированные эритроциты, во 01их из них имелись участки цитолиза.

В У серии1после плазмафереза постепенно исчезали деформи-ванные и шиловидные форш эритроцитов, а при купировании

перитонита, после нескольких сеансов ОПФ выявлялся енизопойки-лоцитоз, однако дегемоглобинкзироваикые формы отсутствовали,что свидетельствовало о коррекции повреждений эритроцитов.

Состояние у выживших подопытных животных улучшилось на пя-тне-шестно сутки, но если после запланированной релапаротомии в сочетании с общепринятым методом лечения (1У серия) улучшение обоого состояния наступало постепенно, то после ОПФ (У серия) отмечалось скачкообразное изменение изучаемых параметров.

В У1 серии опытов, после моделирования острого разлитого перитонита, был применен весь комплекс лечебных мероприятий. В отой серии улучшение состояния животных и клинико-лабораторных показателей происходило но 3-5 сутки, т.е. раньше, чем в осталь них сериях опытов. Улучшались показатели периферической крови, коогулограмш. Отмочалось увеличение количества Т- и В-лимфопл-тов, соотношение между субпопуляцют.ш Т-лимфоцитов приближалось к референтным величинам за счет повышения Т-хелперов. Усилился фогоцитоз. В динамике уменьшалась степень эндогенной интоксикации.

При комплексном лечении перитонита сохранена отрицательная обратная связь между гипофизом и корой надпочеч'ников, что выражалось в постепенном снижении концентрации АК1Г к кортизола в крови к моменту купирования перитонита. После купирования воспалительного процесса также происходило постепенное выравнивание содержания в крови изучаемых биоактивных веществ - ВИН, 2-микроглобулина и субстанции Р (рис.4).

Согласно результатом наших исследований определение ^ 2~ микроглобулина имеет важное диагностическое значение, т.к. наряду с другими клиническими и биохигическими параметрами этот показатель можот служить одним из ротих (доклинических) критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса.

При комплексном лечении перитонита (У1 серия) не наблюдались какие-либо скачкообразные изменения показателе)! гемодинамики. Адаптация происходила плавно и целенаправленно с увеличе-шем УО сердца, уменьшением тахикардии и восстановлением нор-шьного тонуса периферических сосудов. Примечательно,что в 1т0й серии опытов ад сохранялось не за очет вазоконстрикции.а I результате постепенного восстановления исходного состояния 'онуса сосудов, после первоначальной вазодилятации (рис.5).

При комплексном лечении перитонита на 5-е сутки микроско-ическая картина биоптатов париетальной брюшины и клиническая имитоматика свидетельствовали о несомненно благоприятном те-ении процесса. После купирования перитонита, перед ушиванием рюшной полости наглухо, признаки роиаративно-восстановитоль-ого процесса значительно преооладали над деструктивно-воспали-зльными, однако полного морфологического восстановления бршм-л еще не наблвдалось. Исходя из этих наблвденкй, в случаях шюческого купирования явлений перитонита, при преобладании !паративно-резорб1шонного процесса и исчезновения остроты >спаления, даже при неполном восстановлении структуры брюпшны, денная полость может быть закрыта наглухо.

При комплексном лечении острого разлитого перитонита дина-га постепенного улучшения исследуемых параметров ь ранние оки лечения говорит в пользу именно предложенного комплеконо-метода, о не одного из них в отдельности. Включение метода планированной релапаротомии и обменного плазмафереза в комп-кс лечения острого разлитого перитонита дало положительные зультаты и онпзило летальнооть в У1 серии опытов до 20$.

Проведенное экспериментальное исследование послужило осно-гагем для вклкчения методов запланированной релапяро^омин и

• обменного плазмафереза, как более эффективных, в комплекс лечения острого разлитого перитонита в клинике. 1

В клинических' наблюдениях с 1980 г. по 1991 г. все (160) больные с острым разлитым перитонитом подразделены на три груп пы. В I группе проводилось лечение общепринятым методом, во П группе к общепринятому лечению подключен обменный плазшферез, в Щ группе комплекс лечения, помимо общепринятых методов,включал экстракорпоральную детоксмкацию и запланированную релапаро томию.

При определении степени распространенности перитонита руководствовались классификацией В.Д.Федорова (1974) с учетом рекомендации Б.Д.Савчука (1979).

Обменный плазмаферез применен 54 больным. Включение обменного плазмафереза в комплекс лечения разлитого перитонита на основании полученных результатов рекомендовано после ликвидации источника перитонита, дренирования гнойных очагов и санацш брюшной полости. Из числа этих больных 39 больным ОПФ проведен наряду с общепринятым методом лечения, не после ухудшения кли-нико-лабораторных показателей, а как один из методов лечения перитонита, спустя 24-48 часов после оперативного вмешательства с учетом степени интоксикации.

Во время ОПФ у 23 больных с выраженной и умеренной пгао-протеинемией и диспротеинемией, удаляли плазму до 2$ от массы тела больного, и у 26 больных с нормальным белковым балансом -до от массы тела больного. После сеанса плазмафереза улучшалось общеклиническое состояние больных, показатели периферической крови, уменьшалось количество фибриногена, фибриногена I билирубина, мочевины, креатинина, ЛИИ, МСМ, ДИК. Улучшились иммунологические показатели: повышалось число Т-лимфоцитов, Т-хел перов, за счет чего коэффициент соотношения Тх/Тс приблизился

к норме. У пяти больных с выраженным дефицитом общего белка .удаление плазмы до 3/5 от массы тела больного сопрововдалось усилением гипопротеинемии, днспротеинемии и прогрессяровагптем воспалительного процесса. При ненарушенном белковом балансе удаление плазмы до 3% от массы тела больного, также' как и удаление до 2% от массы тела больного при гипо- и диспротеинемпи, при адекватном плазмовозпещении не оказывает отрицательного влияния на протеинограмму больного (за исключением отдельных наблюдений уменьшения общего белка на 10-15$ от исходного уровня). Эффект детоксикации в результате плазмафереза в эта группах больных выявлялся почти в одинаковой степени.

Существенной стороной техники 011Ф является проблема плаз-мовозмещения и профилактика возможного возникновения дефицита белка, что может усугубить течение острого воспалительного процесса.

Анализ результатов исследования плазмовозмещения у обследованных больных показал, что плазмовозмещение менее 60$ от объема удаляемой плазмы, оказывая положительное влияние за счет де-токсикационного эффекта плазмафереза, тем не менее вызывает развитие гипопротеинемии, что требует дополнительного переливания плазмозаменителей. При белковом плазмовозмещении в пределах 60-&Ъ% гипопротеинемия не отмечалась и воспалительный процесс купировался быстро. Плазмовозмещение более чем 65$ объема удаляемой плазмы не сопровождалось гттерпротеинемией, однако большое количество плазменных факторов свертывания, поступающих в подо£$-ннх случаях в организм больного могут привести к ухудшению микроциркуляции.

Исходя из анализа результатов полученных данных считаем плазмовозмещение в пределах 60-65$ наиболее оптимальным при про-

Бодании ОПФ у больных с острим разлитым перитонитом. Кроме- тог применение плазмовозмедения в пределах 60-65£ имеет несомненны прокмуп1ества и с точки зрения экономии плязмозаменителой. Хера] терио, что при удалении плазмы в пределах от 2 до '¿% от массы тела больного с плазмовозмещением 60-6Ь™'практически не приводит к изменению гематокрита, что свидетельствует об адекватное' ти обгема плазмовозмещения с сохранением жидкостного баланса.

Введенио небелковых препаратов желательно осуществлять до начала инфузии белковых препаратов. При этом введенные болковш препараты практически не удаляются из организма, поскольку их введение приходится на окончание плазмафереза. Дефицит компонентов плазмы воополняется благодаря диффузии их из внесосудас-того русла и по проведенному наблюдению, этот процесс завершается к концу первых оуток после плазмафереза. Поэтому проведенные через одни сутки биохимические анализы крови наиболее доек верно отражают характер изменений, наступивших в результате плазмафереза.

Следует отметить, что эффективность применения ОПФ зависни от стадии острого разлитого перитонита. В реактивной стадии у 73$ больных на следующие сутки посла первого сеанса ОПФ улучшались как клинические, так и лабораторные показатели. В токсической и терминальной стадиях после первого сеанса ОПФ клинические и лабораторные показатели улучшались незначительно или оставались без изменений. Это указывает на высокую степень эндс генной интоксикации в этих стадиях и необходимость продолжения детоксикационных мероприятий. В реактивной стадии острого разли того перитонита повторные сеансы ОПФ проводили на 3-4 сутки, а в терминальной стадии очередной сеана плазмафереза требовалось проводить опустя 24-48 часов вследствии более быстрого нарастания эндогенной интоксикации. В последующих 2-3 сеансов ОПФ •

отчетливо улучшались как субъективные, так и объектигаш показатели (ряс.6 и 7).

К моменту купирования перитонита у больных с нормопротеи-нограммой после плазмафереза отмечалось вата незначительное и недостоверное повышение уровня общего белка я альбуминов.Улучшались и иммунологические показатели за счет повышения числа Т- и В-лимфоцитов, но вое же к моменту купирования перитонита иаблэдалаоь олабо выраженная картина вторичного иммунодефицита. Все это указывает на снижение эндогенной интоксикации и на адекватное шшзмовозмещенпе при сеаное плазмафереза, за счет чего улучшаются и постепенно нормализуются показатели гомеоствза.

Сеансы ОПФ приводили к улучиению показателей коагулограм-мн. Удаление плазмы у больных о перитонитом, в результате . уменьшения содержания фибриногена, улучпало реологическиь свойства крови, снижало его вязкость. Полученные данные свидетельствуют о том, что двйотвиа плазмафереза на реологические свойства крови обусловлены элиминацией из организма в основном фибриногена и удалением токсических продуктов.

При применении непрерывного и прерывистого методов плазмафереза у больных оо стабильной гемодинамикой кллшческие и лабораторные показатели улучшаляоь почти в одинаковой мере. У больных о тенденцией к гипотонии при применении прершзиотого метода плазмафереза отмечалось нвраотание тахикардии, гипотонии, для коррекции которых приходилооь прекращать оеано шшзма-фориза и корригировать гемодинамику. На вплетете ПФ-0,5, даже при нестабильной гемодинамике, в процессе и после сеансов ОПФ ив выявлена тенденция к гипотонии, а у большинства больных показатели гемодинамики стабилизировались. Поэтому у больных о гь раненной эндогенной интоксикацией, гипопроте,шемие»г, ишуноде-4 фицитом и о нестабильной гемодинамикой (большинство та топе богь-

* них находились в токсической и терминальной стадиях разлитого перитонита) экстракорпоральную детоксикацию желательно начинать о применения непрерывного метода плазмафереза, как более щадящего. В дальнейшем, в зависимости от состояния гемодинамики,плаз-маферез можно продолжать и прерПзистым методом, существенным недостатком которого является одномоментное выключение из кровотока не менее 400 мл крови, что у ослабленных больных может вызвать развитие гемодинамических нарушений.

Использование метода экстракорпоральной детоксикации в комплексе о общепринятым методом улучшило эффективность лечения острого разлитого перитонита и снизило показатели летальности в наших наблвдениях.

Комплексное лечение острого разлитого перитонита подразумевало, кроме общепринятых методов, экстракорпоральную детоксикацию и запланированную релапаротомии.

Метод запланированной релапаротомии объединил все положительные достоинства лапароотомии. В основе метода - эффект меха-ничеокой очистки брюшной полости промыванием, атмосферная окси-генация (аэрация), которая создает неблагоприятные условия для вегетации анаэробной микрофлоры.

Больным о острым разлитым перитонитом, поступившим в клинику, проводилаоь неспецифичеокая терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики, коррекцию волемичеоких, электролитных, белковых нарушений. После кратковременной предоперационной подготовки приступали к лапаротомии или релапаротомии под эндотра-хеальным наркозом.

При разлитом перитоните самда оптимальным разрезом являет-оя орединная лапаротомия, которая обеопечивает хирургу свободу манипуляций для удаления выпота и устранения источника перитонита по общепринятым канонам хирургии. При несостоятельности ки-

вечных анастомозов в условиях перитонита, даяе при использовании запланированной релапвротомии, реанастомозирование или ушивание дефектов кишки, по нашим наблюдениям, нецелесообразно. В таких случаях показано наложение кишечной стоми, в в дальнейшем, пооле купирования перитонита, ее ликвидация. ■

Обязательным условием является бережное обращение о тканями и перед санацией брюшной полости пазопптестиняльная интубация кишечника па уровне 40-60 см от связки Трейда. По нашему опыту интубация кишечника не данном уровне вполне адекватна.

Аспирация содержимого кишечника при назоинтестинальном дренировании зондом обеспечивает возможность ревизии и санации брюшной полости на спавшем кишечнике, что существенно уменьшает операционную травму, интоксикацию, а в послеоперационном периоде позволяет избежать вздутие кишечника, устраняет высокое стояние куполов диафрагмы, вероятность возникновения кишечных свищей и недостаточность анастомозов. Назоинтестинальное дренирование ликвидг повышенное как внутрикишечное, так и внутри-брюшное давление. Уменьшению внутрибрганого давления способствует и наложенная на переднюю стенку живота "замок-молния" для запланированных релапаротошй в силу своей негерметичности,через которую пропотевает экссудат из брюшной полости.

Аспирацию кишечного оодерзшгого через зонд можно проводить как активно (на отсосе), так и паосивно. При интубации кишечника многопросветным зондом возможно, в завиоимооти от этапа лечения, производить кроме декомпрессии кишечника, также и

своевременное энтеральное питание, что немаловажно для лечения больных оотрым разлитым перитонитом.

При остром разлитом перитоните, когда однократной санацией брюшной погости невозможно достичь положительного результа-

то, в комплекс лечения включали метод зашифрованной релапаро-томии, для чего вшивали "замок-молнию" с предварительно подшитой подкладкой па всю длину срединного разреза по методике,апробированной в эксперименте.

Максимальное количество дней фиксации "замка-молнии" оказалось равным 19 (в среднем 9,2 дня). Послеоперационная рана у 11% больных зажила первичным натяжением - линейным рубцом.

При использовании запланированной релопаротоюш брюшную полость но дренировали, тек как но получили желаемого результата. Дренажи функционировали не более суток, и при ревизии почти всегда были обтурированы, отграничены, дренируя лишь локальные участки, а не всю брюшную полость.

Большое значение в лечении разлитого перитонита запланированной релапаротомией имеет интервал между запланированными санациями брюшной полости. Определение интервала мзжду лаважаш обусловлено выраженностью воспалительного процесса, эндогенной интоксикации и стадией перитонита. Основываясь на результатах наблюдений, в реактивной стадии острого разлитого перитонита первую запланированную релапаротомию можно производить через 48-96 часов, продолжая последующие санации в зависимости от эффекта комплексного лечения о таким же интервалом. В токоической и терминальной отадилх к запланированной релапаротомии желательно прибегать спуотя 24-48 часов, так как к этому времени окопле-ниа выпота (токсинов) в брюшной полости усиливает эндогенную-интоконкацию и усугубляет тяжелое положение больного. В дальнейшем, пр1 положительной динамике лечения интервалы удлиняются до 72-96 часов, так как уменьшается степень эндогенной интоксикации, бактериальная обоемененнооть брюшной полости, процесс воспаления и вероятность образования замкнутых гнойных полостей.

Максимальные сроки интервала между запланированными рела-поротомиями не должны превышать Ь суток, поскольку при пекупи-рованном процессе имеет место скопление выпота в бртчой полости, нарастание эндогенной интоксикации, усиление спаечного про-цессг, отграничение от срединного разреза брюшной полости большим сальником и петлями кишечника, ухудшение дренажной функции через лапаротомнуго рану ("замокчлолнию"). Ревизия, санвсля, разрушение плотных спаек позднее этого срока чреваты опасностью повреждения целостности органов брюшной полости. Возникши при этом технические сложности увеличивают время п травматлчнссть операции, тем более, что ка запланированную санацию брюшной полости уходит не более 20-30 минут.

Санацию брюшной полости следует проводить широко, промывая все анатомические пространства до чистых промывных вод 5-8 литрами антисептика (водным раствором 0,01-0,02% хлоргексидина) л 5-6 литрами 0,2% изотонического раствора хлорида натрия.Такое количество используемой жидкости является адекватным, так как при последующих сеансах санации отмечеется уменьшение на несколько порядков количества микроорганизмов в I мл исследуемого экссудата, хотя этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

При динамическом наблюдении результатов коглплекспогэ лечения воспалительного процесса, клянико-плабораторные и визуальные данные позволяют решать вопрос о купировании перитонита. В реактивной стадии почти все показатели постепенно приближаются к норме. В токсической и терминальной же стадиях к моменту купирования перитонита приближаются к норме показатели эндогенной интоксикации, содержание « 1 п <Х о глобулинов, что свидетельствует об улучшегаш Функции почек. Несмотря на улучшение показателей клеточного и гуморального и.таунптета, прослеживают-

ся явления вторичного иммунодефицита, остается умеренная гнпо-протоинемия и гипоальбумпнемия, на ЭКГ выявляются диотрофичес-кие изменения в миокарде.

На основании результатов проведенных исследований можно заключить, что запланированные релапаротомии следует прекращать только при купировании воспалительного процесса в бршной полости с учетом клишпсо-лабораторных, морфологических данных.

Применение 01® в комплексе о запланированной релапаротомн-ей усиливает эффективность лечения, так как повторный осмотр ( second look ) предохраняет от неадекватности дренирования и санации бршной полости, увеличивая этим эффективность экстракорпоральной детоксикощш и уменьшая эндогенную интокснке-цюо (рис.8). Поэтому при интенсивном комплексном лечении больных о острил разлитым перитонитом желательно чередовать запланированную релапаротомию с сеансами ОПФ через каждые 12-72 часа в зависимости от тяжести заболевания, что дает возможность достичь максимальной детоксикации и стабилизации гомеостаза.

Запланированная многократная санация брюшной полости само по себе еще не является окончательным излечивающим фактором,так как не уотраняет глубоких нарушений гомеостаза. Состоянио больного в послеоперационном периоде и при запланированных релапа-ротомиях является тяжелым, а иногда и критичеоким, требующим интенсивной корригирующей терапии. Поэтому больные с разлитым перитонитом,в комплота лечения которых включены методы экстракорпоральной детоксикации и запланированной релапаротомиигтребуюшле определенного навыка, должны находиться в специализированных лечебных учреждениях с хорошо оснащенным реанимационным отдалением.

Любое оперативное вмешательство в орипной полости при остром разлитом перитоните, даже технически правильно выполненное,

- 29 -

может в послеоперационном периоде осложниться и потребовать срочную релапаротомию. Для хирурга, который уверен в технически правильно проведенной операция, или при стертой картине перитонита .трудно преодолеть психологический барьер в оценке показаний к ролапаротомии, поэтому нередко теряется много драгоценного времени и повторная операция проводится с опозданием. Применял запланированную релапаротогаю в лечении разлитого перитонита, у хирурга и больного нет страха перед релапаротомией, как к неоладанной повторной операции, т.к. она планируется предварительно. Ввиду того, что зпплвнированшге релапаротомии повторяются в зависимости от тяжести состояния больного с интервалом в 2-1 дня, то чтюло нераспознанных ослоотениЗ сводятся к минимуму или практически исключены.

Запланированная релапзротомшт, многократная санация и дето-ксикашгснная терапия способствуют купированию воспалительного процесса, удалст:ю фибринозных налетов, меэотелизании дефектов бркшиш, раннему восстановлению перистпльтпки кишечника и,следовательно, можно предлолохить, что является профилактикой спаечного процесса.

Сравните разлитшх методов лечения в эксперименте и кли-miKo позволяет яаклпчпт:? об эффективности и персиективностп комплексного лечэнпя oci^oro разлитого перитонита. При общепринятом мотола лоченкя разлитого перитонита в нгших наблюдениях летальность составила (в реактивной I9J5, в токсической 33, к терминально!! стадии 73?,), при включении же в кожлвко Лечения обг/еппого плог.упфэраза она снизилась до 30$ (в реактивной 11,5/?, в токсической 27^, в тарглталт.иой стадии 69#), a при комплексном лечнгппг разлитого перитонита,т.о. при подключении к обдапршштоиу лечгнию экстракорпоральной детокопкации и запла-нировпнной геляпяс^то;.-!!!' летальность снизилась до 27;? (в ревк-

да ЗАЕяг;..'вдши уш

поел глВ'Шйтя УЗЛА

Рио. I СХЕМА ВШИВАНИЯ "ЗАМКА-ШЛНШ"

кожа (Г) ...апоневроз (2) , брюшина (з подкладка ( 4) .."замок-молния" ( 5 ) , узел (б)

МСМ усл.ед./

„у* То%

ЛИИ усл.ед Тх/То

Рис.. 3' референтная величина. ■

- — — пеоитониг

— •— 5 сутки лечения

ржт гжшюлопиесюк показателей (рио.2) и степени интоксикации (Рис.з) лечения острого разлитого перитонита методом запланированной релапаротомии и плазмафереза

¡о

ю

зо »

3050 .

пг/мг

А К Т Г

О

гоо.

150.

100.

50

нт/мл

КОРТПБОЛ

1

1

ИТ II 01 п-зр-си п-зр-п» п-зр-01-11»

шг я 01 п-зг-м п-зр-п* а-зр-м-м

ю ¡о. ю

ю -

'О -[О .

пг/мл

В I! П

УКГ/Л

г!

и» п 14 !1 :.р-01 п-1г п» |!ы'-1ч iii

и» п 01 П-'^Р-О! п-;р-п» п-зр-они

Рпо. 4 !!3'.'!и{г:пя ЛКГГР КОРПГЗОЛА, В:СТ,. р> 2-'ЛИИ?0ГЛ0Б7Л"/ШЛ ПРИ ' ЛГК:!/П! ОСТРОГО РАЗЛГГОГО ПЕРГЛСГОГГА РАЗЛЯЧИгЛ МЕТОДАМИ

!7-:тсхол!п;'! уровень,. П-пзритогп.т, ГСТ-куштровагтпз гтеритогита, З-пч^п", ОЯ-оЗяскринятое лечзпие, ЯР-запланяповаппзя ролапаротомпя

гм гоо 1» 1со . 50

ед.. ОПС

О 1Г С

120. IX . 60 . 60 «о го

км.рт.ст.

А Д

V ц 01 п-зг-01 п-зр-П» п-зр-ом*

иг п 01 п-зр-од п-зг-п» п-зр-0м1*

РиОе 5 ИЗМЕНЕНИЯ ОПС И АД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА РАЗЛИЧНЫМИ (ЛЕГ0ДА1.И

ИУ-иоходяый уровень,. П-перитонпт,, КП-купировакпе перитонита, 3-забой, ОЛ-обшепринятое лечение, ЗР-вшпанарованная релапаротомая

МСМ уол-ед*

№М уол.ед.

ЛИЙ уол.ед

парамеции..

норма

---до Г-го СГО

- — • — пооле 1-го 0ПФ

ЛИИ уол.е;

'парамеции.

1а 100,лпг'

. Рио. 7 • норма

----до ПГ-го'ОПФ

•---пооле Ш-го 0

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТЕПЕНИ ИНТОКСИКАЦИИ ДО И ПОСЛЕ О®

НСМ усл.ед.

'ЛИИ усл.ед.

у/гтэрамецгот Ь й л^омигг.

- ппрга

— — перитонит ' ^

.—.— после запл.релапар. и ОГО

>йо. 8 ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТЕПЕНИ ШГОКСИВДШ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РАЗЛИТОГО ПЕЕГГОНИТА ( ТЕЕЙИМЫ1АЯ СТАЦИЯ )

авной О, в токсической 12,5%, в терминальной 43*). Соответ—■ гвэгао уменьшилось и количество койко-дней, проведенных вольта в стационаре при лечении указанными методами. Так, боль-га , леченные общепринятым методом, провели в стационаре в додаем 50 койко-дной, после включения обменного плазмафере-з в среднем 46 койко-дней, о при комплексном лечении разлпто-)' перитонита - в среднем 36 дней.

Получегаше данные позволяют рекомендовать включение' в кли-тческуп практику, наряду с общепринятым методом лечения остро) разлитого перитонита, также методы экстракорпоральной дэто-зикации и запланированной релапаротомил.

ВЫВОДЫ

1. Запланированная релапаротомия не оказывает отрицательного влияния на клинико-лабораторные показатели, гасто- и ультраструктуру поверхностных и глубоких слоев брюшины подопытного животного (собаки).

2. Понижение артериального давления при моделировании перитонита в эксперименте обусловлено в основном значительным снижением тонуса периферических сосудов и в меньшей степени снижением производительности сердца. При купировании перитонита после лечения комплексным методом нормализация артериального давления обусловлена не чрезмерной вазоконстрикцией.как при лечении другими методами, а значительным повышением тонуса периферических сосудов.

3. При прогрессировали! перитонита в эксперименте нарушается механизм отрицательной обратной связи между корой надпочечников и гипофизом, о чем свидетельствует многократное увеличение концентрации АКТГ в крови. При купировании воспалительного процесса, благодаря восстановлению отрицательно обратной связи, адренокортикотройная функция аденогипофиза обеспечивает возврат концентрации АКТГ до исходных величин.В обоих случаях не отечается недостаточности функции коры надпочечников.

4. Одной из причин вазодалятации периферических сосудов при перитоните является увеличение концентрации ВШ в крови. Погашение же концентрации оуботанции Р свидетельствует о стремлении организма повысить тонус оооудов. После купирования воспалительного проце<-оа концентрация в крови ВШ и субстанции Р достигают исходного уровня, что свидетельствует о

нормальной саморегуляции сосудов. Динамику изменений содержания 2~микроглобул1ша можно считать надежным критерием оценки степени выраженности воспалительного процеоса и эффективности проводимого лечения.

5. На этапах плазмафереза (после 01И» в эксперименте обнаружено исчезновение деформировапних, шиловидных форм эритроцитов и преобладание клеток с гладкой поверхностью. К моменту купирования перитонита наблюдается анпзопоЯкплоцктоз, отсутствие дегемоглобтгпзировагшых форм указывает на коррекцию поврожден-ных эритроцитов после сеансов ОПй.

6. При остром разлитом перитоните,в зависимости от степени белкового дефицита, оптимальным является удаление от 2 до 3$ плазмы от массы тола больного с плазмовоз'лещонкем в продолах 00-65,Т. от объема эксфузируемой плазмы. Ликвидашм источника пе-ритопита, дренирование гнойных очагов, санация бртпой полости обеспечивает эффективность обмогаюго плазмафереза. Неэффективность экстракорпоральной детоксиклции указывает но продолжающийся воспалительный процесс и возникновение нового очага инфекции в брюиюй полости.

V. Интервал между запланированными ролаппротомиямп зависит от отпита и течения острого разлитого перитонита, но не должен превышать более 5 суток, т.к. при некупироппнном воспалительном процессе из-за ухудпошш дренажной фунгасш через лапэротомпую рану ("замок-молнию") скапливается экссудат в брюшной полости, • нарастает степень эндогенной интоксикации, усиливоотся спаечный процесс.

8. Еклшопие обменного плплчафореза и зоплапировпнной рела-ппротомии в комплекс лечения острого разлитого перитонита усиливает эффективность .юнония, так кок повторний осмотр позволяет своилремеино устранить неадекватность дренирования и санации

'бршной полости, уменьшая тем самый эндогенную интоксикацию в поишая эффективность экстракорпоральной детоксикацин. Для достижения максимальной датоксикации и стабилизации гоыеостаза запланированные релапаротомии и сеансы обойного плазиафереза желательно чередовать с учетом состояния больного.

9. Запланированную релапаротомию следует прекращать,ушивая брюшную полость наглухо только после купирования перитонита, о учетом клинического течения процесса, клинико-лабораторных, •бактериологических, морфологических и визуальных исследований.

10. Исключая индивидуальную повышенную склонность к спай-кообразовангао в бршной полости, запланированная многократная санация и детоксикациойная терапия способствуют быстрому купированию воспалительного процесса в бршной полости, мезотелн-зацки дефектов бргшшш, раннему восстановлению перистальтики кишечника и тем самым предотвращает развитие спаечного процесса.

11. Данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений показали перспективность и эффективность комплексного лечения оотрого разлитого перитонита с использованием обменного плазмафереза и запланированной релапаротомии, но не одного из них в отдельности. Только комплексное лечение острого равлитого перитонита могах улучшить результаты и снизить показатели лотальнооти.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для запланированной релапаротомии рекомендована коьаюр-- ческая плаотмаосовая молния о подпитой подкладкой, как наиболее оптимальный вариант "аамка" породней бршной стенки. "Замок-мол-

гая",пришитая па реем плота рзнц с цлотпын щшгеганисм^нв соггоияоса-ггся пстгосредствягтяо о подкожными тканям! при этом закрывая входные юрота возмотого пгсТлппттоватта передней брвшой отеяктг.

Запланитютянпые релапар-отетэтга следует прекращать и уставать Ipg^uyiu полость паглухо при клиническтат^бактериологич-еском обссме-!5Птто75 лита 10^ в мл эксудата и ризуальясй куциргаапил перитонита,

пги пеполлсм ггоггТюлоглческогл востановленяи структуры брот.лш, го trrrr ппегсЗладаптгт рстратлано-резорбционных процэосов.

3. При выраженной гипопротеипеигп целесообразно удаление тлазмы не болееот кассы тела больного, а при содержании об-цего белка в сыворотке крови свист 5,4 г/л - до с белковый тлазмовозмецзпнем в пределах Б0-65£ от объема пке^узпруеиой 1лазга.

4. При ОН? вшдэккз Сэлковкх препаратов желетельно к концу зеакса плазкп<|ореза, чтобы не удалять их та русла тгровя. Лр^п-зит компонентов плазма поело экстракорпоральной дотоксикацил : госполпяэтся к концу суток, поэтому к зтому времени биохимичес-а» анализа ияяСсдсе достоверно отражают характер лзмонепий,на-¡тупивенх з результате плпзгафореза.

5. В реактивной стадии острого разлитого перитонита сеансы (¿манного ллззмафереза рекомендовано проводить с интервалом в !—i суток, а в токсической л терминальной стадиях, в виду Солее исаУ-еииой эндогзтгой интоксикации, чероз 2-1-48 часов. 3 динзми-к лечения, при утеньнешти интоксикации в токсстеской и терми- • ¡олнгоЗ стадиях острого разлитого перитонита возможно увеличение пзтервала между сетшсзмл ОПФ до 3-4 tsyroK.

6. У больных с Ещштптой эндогашой интоксикацией, зпипо-|ротеиие:.:ней, им.;у1юдо'1:п:лтом и нестабильной гемодинамикой об-гепний плазга'Тсрез желательно начинать с применения непрерывного

метода, кок более цедящего. В дальнейшем, в зависимости от состояния гемодинамики, плазмаферез мояно продолжать и прерывистым методом.

7. Показаниями к проведению глаэмафереза являются все формы и стадии острого разлитого перитонитаособенно при неэффективности лечения другими методам, тяжелое клиническое проявление синдрома эндогенной интоксикации, клинико-биохпмические признаки недостаточности паренхиматозных органов. Проведение повторных сеансов ОГЙ решается с учетом клиннко-дабораторных признаков продолжающейся интоксикации. Противопоказаниями для проведения плазмафереза являются: тяжелые формы сердечно-сосудистого расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения, гипертопический криз, терминальное состояние, а также грубые электролитные нарушения, пшопротеинешя (менее 5,0 г/л), неустойчивая ге/.гадинамика о тенденцией к пшотоюш (АД ниже 80/40 мм рт.от.), которые должны быть устранены до использования метода экстракорпоральной датоксикащш.

8. Назоинтостинальное дренирование кишечника на уровне 40-60 см от связки Трейца вполне адекватно и представляет собой обязательную манипуляцию при запланированной реланаротокки.Назо-интестинальное дренирование ликвидирует повышешое как внутри-кишечное, так и вцутрибрюшное'давление. В силу своей не герметичности, снижению впутрибрюшного давления способствует также наложенная на переднюю отенку кивота "замок-молния".

9. При применении запланированной ролепаротошш дренирование брюшной полости нежелательно, так как дренажи функционируют не более 1-2 суток и при ревипзи почта воегда обуурироваиы,. отграничены; если же дренируют, то только локальные участки, а не вою брюшную лолооть.

4

- 39 -

10. В реактивной стодил острого разлитого перитонита рекомендовано первую запланированную релапаротомию производить спустя 48-95 часов, повторяя последующие в зависимости от эффекта комплексного лечения с таким та интервалом. В токсической и терминальной стадиях метод запланированной реляпаротомии желательно применять спустя 24-48 часов, в дальнейшем, при положительной динамике лечения, интервал можно увеличить до 72-96 часов. Максимально срок га те рвал а между запланированными рэлапоротомиями не должен превышать 5 суток.

11. При несостоятельности кипечпих анастомозов в условиях перитонита, даже при запланированной релапаротогяот.реанастомо-зировашю или ушивание дефектов кишки не целесообразно; в этом случае показано наложение килечной стомы, о поело купирования перитонита се ликвидация.

12. При комплексном лечении острого разлитого перитонита рекомендовано чередование запланированных ролапаротомкй и сеансов обменного плвзмафероза через 12-72 часа в зависимости от тягости заболевания. Этим достигается максимальная летокешеятш и стабилизация гомоостаза.

13. оопланировпшше ролапаротомии следует применять только по строгим покозаттям: пси прогрессирующем перитоните по поводу поэдшк сроков обращения, отсутствия эффжта от других методом лечения, мюхествешшх внутрибрююных гнойниках, непозкои-ности удаления (?ибринозга;х налетов однократным промыванием бррлной полости, несостоятельности пгоов анастомоза,анаэробной 1Г1гТ:ек1Пт::, эяя'ггеглцпн, полтторганпо;! недостгточности. Проведение загсггпяпзтпно!! ретшпроточял противопоказано при локальных яоепалегпгта брллно:! полости и в агонзльном состоянии больного.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ранняя релппаротомия по поводу кишечной непроходимости,раг вившейся после абдоминальных операций // Тез.докл.ХП съез; хирургов Закавказья.- Ереван,1986,- С.72-74. Соавт.: Г.А.К коншвили,Jt.Т.Дзнелодзе,Т.С.Сихарулидзе.

2. Обменный плазмаферез в лечении острого разлитого перитонита // Респ.научн.практ.конф.: Современные методы двтоксика ции в неотложной хирургии и осложненной травме.-Алма-Ата, 1988.- С.186-188. Соавт.: В.М.Ьуянов.

3. Влияше плазмафореза на иммунный статус у больных с острый разлитым перитонитом // Сб„научн.тр.: Актуальнне вопросы клинич.и эксперт».сепсологии.- Тбилиси, 1989.- С. 173-178. Соавт.: Б.М.Буянов,Т.И.Ахметели,Д.И.Папуашвили.

4. Обменный плазмаферез в комплексном лечошш разлитого перитонита // Тез.докл.Рвспубл.симп.: Детоксикация в хирургии. Махачкала,1939.- С.12. Соавт.: В.М.Буянов.Т.И.Ахметели.

5. Электрснномикроскопическое исследование эритроцитов больны в критических состояниях после плазмафереза // Матер. 1У конф.: Ультраструктурные основы-патологии органов и тканей Тбилиси,1989 - С.I7I-I73. Соавт.: И.Б.Гогпашвили.Н.Н.Кебод зе.И.Л.Лазаришвшш и др.

6. Детоксикационная терапия гнойного перитонита // Сборн.науч тр.: Вопросы брюшой хирургии. Тбиляои,1989.- С.154-165. Соавт.: Г.Н.Гвасалия.Т.И.Ахметели.

7. Запланированная рэлапаротомия в лечении острого разлитого перитонита // Тез.Всесовзн.конф.: Актуальные вопрооы сепсо логии. Тбилиси,1Э90, т.1- С.534-535. Соавт.: В.М.Буянов, Т.И. Ахметели.Н.Г.Долидзе .Э.Г.Гоцадзе.

8. Послеоперационный перитонит // Тез.Всесопзн.конф.: Актуаль ныв вопросы сепсологта. Тбилиси, 1990, т.1.- С.441-444. Соавт.: Н.Г.Долидзе.З.С.Хеладзе, Э.Г.Гоцадзе и др.

9. Современные метода лечения острого разлитого перитонита // Матер, между нар. симп. по пробл.реаним. .интепсивн.терап. и кз.

катастроф. Тбилиси,1990.- С.153-156. Соавт.: В.М.Буянов, Т.И.Ахметели.

10. Влияние различных режимов плазмафереза на функциональную морфологию эритроцитов и тромбоцитов у больных в критическом состоянии // Матер.Ш Респ.конф.внест.и реаним.Грузии. Тбилиси,1951.- С.233-234. Соавт.: М.Б.Гогиашзили.И.Л.Лаза-ршлвшш.Л.Е.Гогиашвили.

11. Применение обмогаюго плазмафереза в комплексном лечении острого разлитого перитонита // Советская медицина, 1991, !Ь I.-С. 58-60. Соавт.: В.М.Буянов,Т.И.Ахметели

12. Запланированная релапаротомия в эксперименте // Сб.научн. тр.: Новые метода и средства обработки бршноЯ полости

при перитоните. Тбилиси,1991.-С.65-67. Соавт.: В.М.Буянов, Н.А.Джавахишвили, Т.И.Ахметели..

13. Лечение острого разлитого перитонита программированной санацией брюшной полости с применением "замка-молнии" // Сб. научн.тр.: Новые методы и средства обработки бршной полости при перитоните. Тбилиси,1991,- С.102-103. Соавт.: В.М. Буянов.Т.И.Ахметели.Г.Н.Гвасалия.

14. Морфологические изменения брюшинн и эритроцитов периферической крови при лечении острого разлитого перитонита методом запланированной релапаротомии и плазмаферезом // Матер, конф.,посвящ.85-летию академика АМН СССР М.Э.Коыахидзе. Тбилиси,1991.- С.61-63. Соавт.: Н.А.Джавахишвили.З.Г.Цага-рели,Л.Э.Гогиашвили,Т.И.Ахме тели.

15. Гормональные и гемодинамические изменения при лечении острого разлитого периюнита запланированной релапаротомии и плазмофорезом // Матер.копф.,посвящ.85-летип академика АМН СССР М.Э.Комахидзе. Тбилиси, 1991—С.30-33. Соавт.:. Т.И. Ахметели.М.М.ЛаниеловД.М.Сумбадзе и др.

16. Эффективность лечения методами запланированной релапаротомии и экстракорпоральной детоксикации острого разлитого перитонита в эксперименте // Сообщ.АН Грузли. I99I.-T.I43. Й I.- С. 181-184.' Соавт.: Н.А.Дкавз;ашвили.

1?. Кллнико-экспериментальчое обоснование эффективности пла-нозой релапаротомии и обменного плаямофереза при остром

разлитом перитоните // Клинич.и эксперим.хирургия, 1991.' - № I. - С.З(К57. Соавг.: Н.А.Дкавахипшили.Т.И.Лхмегели.

Изобретения:

I. Способ лапаростомии. Заявка на изобретение # 4698594/14 от 01.06.89, на которое получено положительное решение Госкомизобретений на выдачу авторского свидетельства от 21.10.90.

Рационализаторские предложения:

1. И 161 от 4 мая 1988 г. Усовершенствование "замка-молнии" для запланированное релапаротомий, выданное РЦКБ г.Тбилиси.

2. № 164 от 4 февраля 1989 г. Модификация вшивания "замка--молгат" для запланированных релапаротомий, выданное РЦКБ г.Тбилиси.

Методические рекомендации:

1. Обменный плазмафераз в лечении острого разлитого перитонита. Тбилиси,1990.-'16 о. Соавт.: В.М.Буянов,Т.И.Ахме-тели.К.В.Вачарадае.

2. Запланированная релапаротомия в лечении острого разлитого перитонита. Тбилиси, 1990.- 23 о. Соавт.: В.М.Буянов, Т.И.Ахметели, Н.Г.Долидзе.

блроЛ ènricibnb-do С«ßocio

аодЛоОСДЗзсо ЛдЛлггабо^ой 6j;jrt6oçfflôoti

CoçoQoEnb 6jQ6njfíдаогоо ^nj¿,nfín(i boflotiöoü

ojjiKiasjío jo С "JÍJJC )

aôoçnbn 1992 P,

ГГодпт'сппо к ггочтпт 05.oí.92 Петлттге листов 2,G

ГООГЦТШГО

Ялчтз ?? Tirpirt ТОО

Т1:тжсокпя кт».т\я !-nfln::'o им. "'.'¡лгтпчдзе Респуб.т1яп Гпуття , Г.Т"Ч'ЛГ!ПЛ, ПГТПСЛ^ггг Г."П'-111Г!ЛЗв 7.