Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние санирующих растворов на течение эндотоксикоза при разлитом перитоните

На правах рукописи

Черняев Александр Валерьевич

ВЛИЯНИЕ САНИРУЮЩИХ РАСТВОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31ти г < (

Москва 2008

003170777

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, д м н., профессор 0.0 Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты.

Академик РАЕН, Заслуженный деятель науки, Доктор медицинских наук, профессор

Евдокимов Вадим Викторович

Выренков Юрий Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор

Лобаков

Александр Иванович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 17 июня 2008 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу. 127473, г Москва, улица Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, г Москва, ул Вучетича, д 10а

Автореферат разослан «17»_мая_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Несмотря на улучшение диагностики, современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, совершенствование способов оперативного лечения, появление новых поколений антибиотиков, интенсивную послеоперационную терапию, летальность среди пациентов с разлитым гнойным перитонитом по данным современных авторов достигает 17-36%, а при тяжелых формах, в случае развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности - 76-90% (Гостищев В К. и соавт., 1992, Каримов Ш.И , Бабаджанов Б Д , 1994; Мартов Ю.Б и соавт., 1998, Шуркалин Б.К., 2000, Ярема И В и соавт, 2000; Ерюхин И.А и соавт, 2004; Ханевич М Д и соавт, 2004, Савельев B.C. и соавт, 2006; Wittman D.H., 1991-2000, Wittman D.H , Wittman-Taylor А, 1998 и др.) При этом ряд авторов даже отмечают тенденцию к увеличению летальности за последние годы, особенно при распространенных формах перитонита (Гридчик И.Е и соавт., 2004, Савельев В С , 2006) Ведущими причинами летальности являются некупированный эндотоксикоз, абдоминальный сепсис и обусловленные ими острая печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, легочные и метаболические нарушения. Причем почки одними из первых страдают при развитии выраженной эндотоксической реакции у больных с разлитым гнойным перитонитом (Савельев B.C. и соавт., 2006; Мишнев ОД и соавт., 2004; James A., Shayman 1997). Считается, что практически все органы и системы вовлекаются в процесс полиорганной недостаточности почти с одинаковой частотой, однако количество органов, задействованных в процессе, определяет прогноз заболевания Так, при вовлечении в синдром четырех и более органов, летальность достигает 100% (Гологорский В. А и соавт, 1988)

Установлено, что успешный результат лечения разлитого гнойного перитонита лишь на 15-20% зависит от эффективности антибактериальной терапии, а остальные 80% связаны с адекватной хирургической тактикой, в том числе, полноценной санацией брюшной полости (Савельев В.С, 2006, Шуркалин Б.К, 2000, Гостищев В К и соавт., 2002).

Само по себе оперативное вмешательство не может полностью прекратить те сложные патоморфологические процессы в брюшине, нарушения функций желудочно-кишечного тракта,

которые создают условия для углубления процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма и неминуемо ведут к полиорганной недостаточности (Алиев И.М и соавт, 1998; Лобаков А.И. и соавт, 1999, Брискин Б С. и соавт, 2001, ВишЬа J е1 а1., 1999) Поэтому, в настоящее время успех лечения перитонита определяют адекватная хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия.

Причем в отношении хирургической тактики большинство современных исследователей имеют схожие принципиальные позиции, но остается почва для дискуссий в отношении таких вопросов, как способы завершения операций и эффективной санации брюшной полости, выбора вида санационных растворов, дренирования брюшной полости и интубации кишечника, экстракорпоральной детоксикации и оценки ее эффективности.

Одним из противоречивых вопросов в этой проблеме до настоящего времени остается вопрос о выборе санирующего раствора На первом этапе внедрения в хирургическую практику активных санационных мероприятий в качестве промывной жидкости использовались, раствор салицилового спирта 1.1000, 4% раствор борглицерида, теплая вода, раствор перекиси водорода Для придания бактерицидных свойств раствору в него добавляют антисептические средства - раствор фурацилина 1 5000, раствор димексида 1.10000 (Мороз И.М, 1974), риванола, 0,2% раствор хлоргекседина, антибиотики Зарубежные хирурги используют для промывания брюшной полости раствор йодистого поливинилпирролидона (Ошдшег М., 1974).

Дискуссия о способах послеоперационной санации брюшной полости продолжается до сих пор (Аскарин А.Д., 1998, Гостищев В.К. и соавт, 2002, Савельев В С., 2006).

Таким образом, в многогранной и сложной проблеме перитонита остается много вопросов, требующих углубленного изучения, которые определили цель данного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных распространенным перитонитом путем научного обоснования использования оптимального раствора для санации брюшной полости

Задачи исследования.

1 Провести научно-методологическое обоснование необходимости изучения влияния на течение разлитого перитонита pací воров для санации брюшной полости

2 Изучить в эксперименте характер и выраженность изменений брюшины при прогрессировании распространенного перитонита; оценить влияние санационных растворов на плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотическую активность клеток мезотелия, показатели токсичности центральной лимфы на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии

3 Экспериментально определить санационный раствор, наиболее благоприятно влияющий на функциональное состояние брюшины и обладающий наименьшим токсическим воздействием на организм.

4 Оценить эффективность использования оптимального, по результатам исследования, абдоминального санационного раствора на предотвращение развития острой почечной недостаточности (ОПН) и внедрить полученные результаты в клиническую практику

Научное значение и новизна исследования.

•Проведено углубленное изучение некоторых патогенетических аспектов распространенного перитонита при его моделировании у животных изменений плотности лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотической активности клеток мезотелия, показателей токсичности центральной лимфы на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии

• Впервые в эксперименте на белых крысах произведено комплексное изучение реакции лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и токсичности центральной лимфы при воздействии на брюшную полость различных санационных растворов в процессе развития разлитого перитонита и его лимфотропного лечения

• В условиях хирургического стационара доказано различие в воздействии на брюшную полость и организм в целом санационных растворов и роль некоторых из них в процессе развития послеоперационной ОПН

• Рассмотрено влияние санационных растворов на развитие эндотоксикоза в послеоперационном периоде, выявлены наиболее

подходящие для санаций брюшной полости растворы, определен минимальный рациональный объем санирующего раствора

• Показана возможность использования прокальцитонинового теста как интегрального показателя системной воспалительной реакции у больных с разлитым перитонитом.

Практическая значимость работы.

Разработанная комплексная экспериментальная оценка изменений, происходящих в брюшине (плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелия, митотическая активность клеток мезотелия) и центральной лимфе (токсичность) позволяют использовать данную методику для дальнейшего изучения распространенного перитонита, санационных растворов, лекарственных препаратов (в том числе при лимфотропном применении), оценки их влияния на функциональное состояние брюшины и эдотоксикоз.

Результаты исследования дают основание использовать методы определения показателей токсичности для оценки тяжести патологического процесса и контроля за течением послеоперационного периода, обоснованного назначения различных видов терапии. Так, для оценки исходной тяжести эндотоксикоза, динамики развития токсемии и оценки эффективности лечения можно рекомендовать семенной индекс токсичности (СИТ), а для оценки прогрессирования перитонита -прокальцитониновый тест как показатель системной воспалительной реакции

Полученные в ходе работы данные позволили расширить возможности патогенетической терапии больных распространенным перитонитом за счет адекватного выбора вида и объема санационного раствора, что улучшило результаты лечения данного тяжелого осложнения

Положения, выносимые на защиту.

1 При санации брюшной полости необходимо учитывать влияние используемого раствора не только на брюшину, но и на организм в целом. Оптимальным для санации брюшной полости при разлитом перитоните является озонированный физиологический раствор, а при его отсутствии - изотонический физиологический раствор.

2. Выбор оптимального раствора для санации брюшной полости в зависимости от показателей интегральных методов контроля за эндотоксикозом и системной воспалительной реакцией при распространенном перитоните позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде, приводящих к полиорганной недостаточности и ускорить выздоровление больного

3 Развитие системной воспалительной реакции, те переход перитонита в фазу абдоминального сепсиса, может быть проконтролировано с помощью результатов прокальцитонинового теста, прогрессирование которых, в сочетании с нарастанием других интегральных показателей воспаления и эндотоксикоза, может быть си! налом к необходимой санационной релапаротомии

Внедрение результатов в практику.

Разработанные методы контроля за эндотоксикозом и системной воспалительной реакцией, методы выбора адекватного санационного раствора при лечении распространенных форм перитонита внедрены в практику хирургических отделений московских городских клинических больниц № 40, № 33 им проф A.A. Остроумова, Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов МГМСУ.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на:

- научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ «Клиническая медицина Центросоюза», приуроченной к 175-летию Центросоюза РФ, Москва, 2006;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины» посвященной 60-летию со дня рождения Заслуженного врача РФ проф Школьника JIД , Москва, 2007,

- на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, НИМСИ при МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, с участием сотрудников городских клинических больниц №№ 40, 33 им. проф А А. Остроумова г Москвы 18 апреля 2008 г

Публикации.

Основные положения диссертации нашли свое отражение в 9 научных статьях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на русском языке на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 23 рисунками Указатель литературы включает 327 источников, в том числе 232 отечественных и 95 иностранных

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) лечебного факультета МГМСУ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Экспериментальная часть. Исследование проводилось на 48 белых крысах (самцах) линии \Vistar массой 220-250 грамм, которые были разбиты на три группы 1 группа - 3 интактных животных, 2 группа (группа сравнения) - 9 животных с экспериментальным перитонитом, которым не производились санация брюшной полости и лимфотропная терапия, 3 группа (основная) - 36 животных с экспериментальным перитонитом и дренированием млечной цистерны с последующей санацией брюшной полости различными растворами на фоне проводимой лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапии. Эта группа состояла из четырех подгрупп (3 1; 3 2, 3 3; 3 4), в зависимости от использованного санационного раствора и содержала по 9 животных в каждой подгруппе. В качестве растворов для санации брюшной полости использовались. 0,9% физиологический раствор; озонированный физиологический раствор, 0,2% водный раствор хлоргексидина; 0,3% раствор аналита нейтрального

Для создания перитонита мы использовали методику, разработанную Богодаровым М.Ю., при которой взвесь из золотистого стафилококка, выделенного от больного сепсисом, вводили в брюшную полость экспериментального животного. С

целью усиления и ускорения эффекта воспаления за 48 часов до введения микробной взвеси животным интраперитонеально вводили 0,05 мкл альфа-токсина серии-128/9 Института микробиологии и эпидемиологии им. Гамалея

Для достижения истечения лимфы, во время операции рассекались переднемедиальная части млечной цистерны и начальные отделы грудного лимфатического протока. В качестве дренажа для оттока лимфы использовалась резиновая гепаринизированная лента от хирургической перчатки.

Токсичность лимфы определяли экспресс-методом с использованием парамеций. Методика заключается в изменении сроков гибели простейших под воздействием токсических веществ, которые находятся в сыворотке крови или лимфе При определении степени токсичности мы фиксировали время гибели всех особей. Токсичность лимфы определяли во всех группах экспериментальных животных.

Санация брюшной полости экспериментальным животным с моделью перитонита проводилась на фоне перфузии лимфатической системы антибиотиком роцефином (цефтриаксоном) в дозе 2 мг на 100 г веса животного 1 раз в сутки и иммуномодулятором полиоксидонием в дозе 0,015 мг на 100 г веса животного. Препараты разводились 0,9% физиологическим раствором Скорость их введения составляла 0,05-0,2 мл/мин. Введение растворов осуществлялось автоматическим лимфоинъектором и проводилось ежедневно в область бедра Выполнялся ручной массаж задней конечности крысы в течение 1520 мин после введения антибиотика и иммуномодулятора Лечебные мероприятия начинали через 24 ч с момента индукции воспалительного процесса, когда в брюшной полости отмечалась картина распространенного перитонита Санация брюшной полости с забором материала для гистологического исследования осуществлялась трижды через 1 сутки, 2 суток, на 5 сутки от момента создания модели перитонита.

В подгруппе 3 1 после устранения источника перитонита брюшную полость санировали теплым физиологическим раствором до «чистой воды» В подгруппе 3 2 после устранения источника перитонита и предварительной санации теплым изотоническим раствором хлорида натрия брюшную полость на 10-15 минут

заполняли озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона в растворе 4-6 мг/л.

Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии коррозионных и нативных препаратов Пролиферативую активность мезотелиоцитов, как показателя способности к регенерации, оценивали по данным световой микроскопии.

Препараты для световой микроскопии, адекватные прижизненной анатомии корней лимфатической системы и отражающие динамику функционального состояния лимфатических капилляров при прогрессировании перитонита получали при инъекции лимфатического русла тушь-желатиновой массой Морфометрические исследования включали в себя определение плотности лимфомикроциркуляторного (ЛМЦР) русла брюшины.

Клиническая часть исследований.

Изученный нами клинический материал включает 164 пациента в возрасте от 19 до 77 лет, с разлитым гнойным перитонитом (РГП) за период с 2000 по 2007гг. включительно, которые находились на лечении в хирургических отделениях ГКБ № 33, ГКБ № 40, Клинической больницы Центросоюза РФ

В зависимости от характера применяемых санационных растворов больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили 38 (23,1%) пациентов, у которых санация брюшной полости осуществлялась 0,2% водным раствором хлоргекседина Во второй группе, включающей 41 (25%) пациент, санация осуществлялась 0,3% раствором аналита В 3 группе, состоящей из 39 (23,9%) пациентов, санация брюшной полости проводилась озонированным физиологическим раствором. Четвертая клиническая группа была представлена 46 (28%) пациентами, у которых санация брюшной полости производилась 0,9% физиологическим раствором.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Группы были сопоставимы по половым, возрастным показателям и тяжести заболевания.

Основными причинами развития перитонита явились перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки(33,5%), острый аппендицит (27,4%), тупая травма живота (15,9%) и др.

В первые сутки от начала заболевания в стационар поступил 81 (49,4%) пациент Большинство пациентов - 83 (50,6%) - было госпитализировано на 2, 3 и даже 4 сутки от начала заболевания

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст пол 1 руппы больных Всего

1 2 3 4 абс %

Юношеский 16-21 М 2 3 3 4 12 21 12,8

Ж 3 1 2 3 д-

Зрелый 22-44 М 8 9 5 10 32 66 40,2

Ж 7 8 10 9 34

Средний 45-59 м 5 4 4 6 19 50 30,5

ж 7 9 7 8 31

Пожилой 60-74 м 1 3 4 2 10 22 13,4

ж 4 3 2 3 12

Старческий >75 лет м 1 1 2 5 3,1

Ж 1 1 1 3

Всего м 17 19 17 22 75 164 100

ж 21 22 22 24 89

Абс 41 19 46

ÖTH 23,1 25 23,9 28

Среди наших больных в 98 (59%) наблюдениях перитонит протекал на фоне хронических заболеваний, усугубляющих течение основного процесса, способствующих развитию вторичного иммунодефицита, повышающих риск обезболивания и оперативного лечения. Более чем в 20% случаев имелось сочетание 2 и более хронических патологических процессов

Данные посевов выпота брюшной полости оценивались по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам При микробиологическом исследования выявлено, что в 93 (56,7%) случаях воспаление брюшины у обследуемых больных протекало с участием смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры, в 36 (22%) - с участием только анаэробов и в 24 (14,6%) случаев - только аэробов. Среди анаэробов преобладали В fragilis (53%), среди аэробов - Е coli (47%). В 11 (6,7%) наблюдениях роста микробов из выпота брюшной полости не получено.

Для оценки тяжести состояния пациента при перитоните и определения вероятности неблагоприятного исхода использовалась интегральная шкала APACHE II. В выборках преобладали пациенты с показателями баллов по шкале APACHE II от 20 до 29, что соответствует прогнозу более 20% летальности

Для выработки патогенетически обоснованного лечения острого воспаления в брюшной полости мы воспользовались классификацией, учитывающей фазы (степени) эндогенной интоксикации, предложенной Гостищевым В К (1992) и нашими

критериями оценки интоксикационного синдрома (ретикулярный тест-2 (РТ-2), семенной индекс токсичности (СИТ), частота сердечных сокращений лягушки (ЧССЛ). Большинство наблюдавшихся нами больных с РГП при поступлении в клинику имели 2-ю и 3-ю степени эндотоксикоза.

В качестве клинических критериев сравнения групп больных проанализированы длительность нахождения больных в стационаре и процент послеоперационных внутри- и внебрюшных гнойно-воспалительных осложнений, летальность. Все лабораторные и инструментальные исследования у пациентов производились в лабораториях базовых клиник кафедры по известным методикам, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ.

Результаты экспериментальных исследований.

Макроскопическую оценку тканей и органов брюшной полости производили после срединной лапаротомии. При этом учитывали наличие, объем и характер перитонеального содержимого, вид, цвет и состояние брюшинного покрова, наличие и распространенность фибринозных наложений, функциональное состояние петель тонкой и толстой кишок

Изучение лимфатических микрососудов брюшины у интактных животных показало наличие стандартного модуля сосудистой организации с трёхзвеньевой структурой: лимфатический капилляр, посткапилляр, лимфатический сосуд.

Кусочки париетальной брюшины, взятые методом случайной выборки и обработанные по методу Выренкова Е Я, дали возможность оценить плотность ЛМЦР (на условную единицу площади в поле зрения при стандартном увеличении).

Так, у интактных животных она составила 41,17±3,41. При развитии экспериментального перитонита в первые сутки отмечалась дилатация лимфатических образований, а затем постепенная редукция лимфатических сетей и сплетений Плотность ЛМЦР брюшины составила на первые сутки 49,64±3,18, на вторые сутки 38,11±2,41, на пятые сутки эксперимента -31,21±1,78. При сравнении плотности ЛМЦР брюшины у животных 2 группы (сравнения) и 3.1 подгруппы (санация брюшной полости физиологическим раствором) мы не обнаружили существенной разницы. Так, плотность ЛМЦР брюшины в 3.1 подгруппе случае составила 47,71±2,71 в первые сутки, 41,14±3,18 во вторые сутки и 33,18± 1,97 - в пятые по сравнению с 49,64±3,18; 38,11±2,41 и

31,21±1,78 соответственно у животных 2 группы. Единственным отличием явилась дилатация микрососудов до вторых суток эксперимента у животных 3.1 подгруппы. К пятым суткам лимфатические микрососуды брюшины оказ&тись так же фрагментированы, как и у животных 2 группы, со значительно сниженной плотностью по сравнению с интактными животными. При санации брюшной полости 9 животных 3.2 подгруппы озонированным физиологическим раствором мы отмечали выраженную дилатацию лимфатических микрососудов на протяжении всех дней эксперимента. Плотность ЛМЦР брюшины в этой подгруппе составила на 1, 2 и 5 сутки 44,53^2,42; 40,18±2,17 и 39,07±2,26, соответственно. Подобные результаты были получены нами при санации брюшной полости 9 животных 3.4 подгруппы 0,3% раствором аналита нейтрального. Так, плотность ЛМЦР брюшины у животных 3.4 подгруппы составила на первые сутки 47,71±2,63, на вторые сутки 39,01±2,11. Однако, к пятым суткам в этой подгруппе животных плотность лимфатических образований брюшины была ниже, чем в 3.2 подгруппе - 34,19±1,93. В 3.3 подгруппе экспериментальных животных, где для санации брюшной полости мы применяли широко распространенный в хирургических стационарах антисептик - 0,2% раствор хлоргексидина, плотность лимфатического русла брюшины составила: на первые сутки 48,01±2,94, на вторые сутки 38,41±2,21. При этом, как и в 3.4 подгруппе, на пятые сутки течения воспалительного процесса плотность ЛМЦР брюшины была ниже, чем в 3.2 подгруппе - 34,67±1,81.

Оптимальные условия для резорбции перитонеальной жидкости выявлены нами при санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором, что отражено в диаграмме.

Плотность люков мезотепия

Группы животных

Пролиферативная активность клеток брюшины в этой подгруппе животных сохранялась на протяжении всех дней эксперимента и даже была выше, чем у интактных особей (первые сутки 4,19^0,51, вторые сутки 3,81±0,49, пятые сутки 3,17±0,37), что свидетельствует о мощном биостимулирующем действии озона. В подгруппах 3.4 и 3.1 пролиферативная активность мезотелия была снижена, а в подгруппе 3 2, где для санации использовался раствор 0,2% хлоргекседина, на 5 сутки не определялась. Токсичность лимфы животных при РГП коррелировала с результатами предыдущих исследований (на 5 сутки 10,11 ±2,01, 18,19±2,11, 10,41 ±1,51, 14,17±2,52 мин. соответственно подгруппам 3 1, 3.2, 3 3, 3.4).

Таким образом, наилучшие показатели были получены при санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором на фоне лимфотропной иммуномодулирующей, антибактериальной терапии.

Результаты клинических исследований.

При наблюдении за оперированными по поводу РГП больными складывалось впечатление, что интраоперационное использование некоторых антисептиков, например хлоргексидина, несколько ухудшает течение послеоперационного периода. У 138 (84,1%) больных при поступлении в клинику состояние расценивалось как тяжелое, а у 12 (7,3%) пациентов, как очень тяжелое. В проведении 2-3 часовой предоперационной подготовки нуждались 134 (81,7%) больных Оперативное вмешательство включало в себя следующие действия' лапаротомия срединным доступом, посев содержимого брюшной полости для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам, удаление патологического содержимого из брюшной полости, первичное ее промывание и осушение; ликвидация источника перитонита или его отграничение от остальных областей; введение 100-120 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой кишки; назоинтесгинальная интубация; заключительное промывание брюшной полости, тщательное осушение и дренирование брюшной полости 4-5 дренажами. Основное оперативное вмешательство осуществляли только под комбинированным эндотрахеальным наркозом В качестве оперативного доступа использовали тотальную срединную лапаротомию. При необходимости

повторного оперативного вмешательства производили релапаротомию. Из 164 больных у 20 (12,2%) пациентов санационная релапаротомия выполнялась дважды, у 11 (6,7%) пациентов трижды, у 3 (1,8) - 4 раза, у 2 (1,2%) - 5 Все больные в послеоперационном периоде находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводилась комплексная интенсивная терапия (антибактериальная, инфузионная терапия, форсированный диурез, гемо- и плазмосорбция, гемо'фильтрация, коррекция нарушений дыхания, ИВЛ в сроки, зависящие от тяжести состояния больных, коррекция нарушений сердечной деятельности, водно-электролитного баланса, стимуляция перистальтики кишечника, иммуномодулирующая терапия)

По данным Яремы И В. и соавт. (2001), Пинегина Б В (2002) назначение иммуномодулятора эффективно одновременно с этиотропными препаратами В этом случае антибиотик снижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцитарных клеток, что ведет к более эффективной элиминации возбудителя из организма

Исходя из этого, все наши больные получали иммуномодулирующую терапию тактивином (300 мкг), тималином (30 мг) на 1, 2, 5, 7 сутки послеоперационного периода, либо полиоксидонием (6 мг ежедневно в курсовой дозе 30 мг) Причем, 97 (59,1%) пациентам производилось параперитонеальное, 41 (25%) -эндолимфатическое, 26 (15,9%) - лимфотропное введение на нижней конечности Одновременно проводили лимфологическую антибактериальную терапию, начиная с 1 по 7 сутки после операции. Чаще использовали цефтриаксон, меропенем, которые при лимфот ройном введении растворяли в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия Суточная доза вводимого антибиотика составляла 2,0 г, скорость введения - 10 мл/час.

Нас интересовало, в какой степени санация брюшной полости влияет на развитие эндотоксикоза Выявлено, что в ближайшем послеоперационном периоде у всех 164 (100%) больных с распространенным перитонитом существенно менялись, как показатели интоксикации, так и биохимические показатели гомеостаза. Следует подчеркнуть, что статически достоверные изменения (р<0,05) свидетельствовали о резком нарастании интоксикации в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом

В послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) возрастал креатинин (на 32% от исходного), что свидетельствовало об ухудшении функции почек и расстройствах азотистого обмена после хирургического вмешательства. У пациентов достоверно (р<0,01) снижалась концентрация калия и возрастала концентрация натрия в крови (р<0,001) Достоверное повышение уровней СРБ (р<0,05) и билирубина (р<0,05) также свидетельствуют о повышении уровня интоксикации

Одним из биохимических маркеров, который позволяет максимально рано диагностировать развитие абдоминального сепсиса, определить его тяжесть, оценить течение на фоне лечения и прогнозировать исход является тест на содержание прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови ПКТ не является маркером инфекции как таковой, а отражает степень ее генерализации Примененный у 18 больных с распространенным гнойным перитонитом, тест у 7 (38,9%) пациентов на 3 сутки после оперативного лечения выявил уменьшение уровня ПКТ ниже 0,5 нг/мл, они переведены из ОРИТ в хирургическое отделение и в последующем с выздоровлением выписаны Одному (5,6%) пациенту, с учетом имеющейся клинико-лабораторной картины (ПКТ около 10 нг/мл), произведена релапаротомия и рационально изменена антибактериальная терапия, со второго дня после операции отмечено снижение ПКТ до 2, а на 5 день до 0,5 нг/мл. Больной выписан с выздоровлением. У 9 (50%) пациентов, несмотря на проводимое комплексное лечение в условиях ОРИТ отмечено отсутствие положительной динамики в уровне ПКТ (персистенция на уровне 2-10 нг/мл) После смены противомикробной терапии, добавления к лечению пентоглобина 0,4 мг/кг в течение 3 суток и лимфотропного введения иммуномодулятора полиоксидония ежедневно, в дозе 6 мг в сутки, к третьим суткам отмечено снижение ПКТ ниже 2 нг/мл, улучшение самочувствия В одном случае, несмотря на трижды проводимые санации брюшной полости, массивную антибактериальную, дезинтоксикационную и заместительную иммунную терапию, прогрессировали явления полиорганной недостаточности, из крови высеяна кишечная полочка, отмечалось увеличение ПКТ выше 10 нг/мл. На 12 сутки наступила смерть больного

Таким образом, ежедневные измерения уровня ПКТ в плазме дают информацию о течении заболевания и позволяют прогнозировать его исход Повышенный уровень ПКТ в течение продолжительною времени свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и объясняется неэффективной терапией или неполной санацией очага инфекции, а его снижение по сравнению с уровнем предыдущих суток свидетельствует о положительной динамике при абдоминальном сепсисе К сожалению, небольшое количество клинического материала в нашем исследовании не позволило достоверно связать результаты изучения ПКТ-теста с видом санирующего раствора при разлитом перитоните Однако, общее впечатление от результатов его применения в качестве интегрального показателя уровня системного воспаления очень обнадеживающее

При изучении бактериальной обсемененности брюшной полости при РГП по мутности экссудата, выявлена следующая закономерность (табл.2).

Таблица 2 Степень контаминации (количество микробных тел на 1 г

экссудата) в зависимости от вида и объема санирующего раствора _(объем в мл на 1 кг массы тела). _

Вид санирующего раствора Объем использованного санирующего раствора (мл/кг) Степень контаминации (мт/г)

Физиологический раствор (Осмолярность - 450 ммоль/л) 15 105

30 103

45 102

60 10

Раствор аналита 15 ю5

30 10'

45 10

60 10

0,2% водный раствор хлоргексидина 15 103

30 10*

45 10

60 10

Озонированный физиологический раствор 15 ю5

30 10-'

45 10

60 10

Из таблицы видно, что сам факт наличия антисептика в дезинфицирующем растворе мало отражается на остаточной контаминации брюшной полости При применении физиологического раствора контаминация 10 мт/г наступала после использования около 4 литров раствора. При использовании раствора аналита, 0,2% водного раствора хлоргексидина, озонированного физиологического раствора - 3 литров

Для оценки влияния раствора, используемого при санации брюшной полости, на организм в целом мы определяли степень токсемии в дооперационном периоде, каждые 6 часов в первые сутки после операции и затем ежедневно до нормализации показателей. Исследования показали характерную динамику интегральных показателей эндотоксикоза При поступлении показатели РТ-2 колебались от 5 до 21% и в среднем составили 11,9±6,3% Показатели ЧССЛ варьировали от 6 до 18% и составили в среднем 10,6±4,1% Средние показатели СИТ были 43,4±7,6% Через 4 часа после операции во всех случаях отмечалось нарастание показателей эндотоксикоза, что коррелировало с клинической картиной, биохимическими признаками нарушений гомеостаза и другими критериями оценки интоксикационного синдрома Однако, при сравнении интегральных показателей эндотоксемии в подгруппах, обнаружилось существенное отличие степени токсичности плазмы крови у пациентов, которым для санации брюшной полости использовали те или иные антисептики Наибольшие отклонения по возрастанию токсичности (на 19%, по данным СИТ) через 6 часов после операции отмечены у пациентов, которым в качестве санирующего раствора применяли хлоргексидин, в несколько меньшей степени физиологический раствор (на 14%, по данным СИТ) и гипохлорид натрия (на 11%, по данным СИТ) К 12 часам с момента операции сохранялись прежние тенденции в показателях эндотоксемии и даже отмечалось нарастание эндотоксикоза. Первые признаки уменьшения интоксикации, по данным интегральных показателей, начинали появляться через 18 часов с момента операции. При благоприятном течении процесса к концу вторых суток после операции показатели РТ-2 и ЧССЛ возвращались к дооперационному уровню и к 3 суткам соответствовали норме, а к 4-5 суткам разницы в показателях выявить не удавалось. СИТ был более чувствительным тестом в отношении интоксикационного синдрома, его показатели

приближались к дооперационному уровню к третьим суткам исследования и почти соответствовали норме к концу 5 суток Результаты исследования соответствовали клиническим проявлениям, субъективным ощущениям пациентов, коррелировали с восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника и сроками появления самостоятельного стула.

Таблица 3 Показатели оценки интоксикационного синдрома в разные сроки послеоперационного периода у больных (п = 164).

Санационные растворы

Сроки Интеграль- Хлоргек- Гипохло Физиологи- Физиологи-

исследова ные тесты сидин рид ческии ческим

ния интоксикации (%) (п=38) натрия (п=41) озонированный раствор (п=39) раствор (п=46)

6 часов РТ-2 13.2±4.8 13.1±5.1 13.0±5.0 12.9±4.1

ЧССЛ 11.5±2.8 11,3±3,2 11.2±2.7 11.3±3.1

СИГ 35.2±6.1 38.7±5.9 38.6±5.7 37.2±6.3

12 часов РТ-2 13.1 ±3.7 13.0±4.4 12.7±3.2 12.9±3.1

ЧССЛ 11.4±2.9 1 ].2±3.1 11.1*3.1 11.1±2.8

СИТ 33.9±7.0 37.6±4.9 37.3±5.5 36.5±6.1

18 часов РТ-2 13.1±2.8 12.7±3.5 12.6±3.4 12.6±2.7

ЧССЛ 11.5±2.7 11.3 11.1 ±2.8 11.2±2.6

СИТ 35.6±6.3 39.2±6.8 39.1±7.1 39.0±6.6

24 часа РТ-2 12.5±4.8 12.4±3.2 12.3±3.1 12.3±3.7

ЧССЛ 11.2±3.1 10.7±2.6 10.5±2.5 10.8±3.0

СИТ 36.9±5.1 40.0±6.7 40.0±6.9 39.9±6.2

2 сутки РТ-2 11.7±5.1 12.1±3.4 12.0±3.7 11.9±3.8

ЧССЛ 10,2±3.8 10.2±3.1 10.1 ±2.9 9.8±3.5

СИТ 38.2±6.8 40.0±6.1 41.2±7.0 39.9±5.9

3 сутки РТ-2 5.2±1.3 5.1±1.2 4.9±1.1 4.9±0.9

ЧССЛ 4.8±2.1 4.3±1.7 4.2±0.9 4.0±1.8

СИТ 39.9±6.1 40,2±5,9 41.3±6.8 41.2±6.2

4 сутки РТ-2 0 0 0 0

ЧССЛ 0 0 0 0

СИТ 58.7±8.1 59.7±6.2 62.4±7.3 59.9±4.8

5 сутки РТ-2 0 0 0 0

ЧССЛ 0 0 0 0

СИТ 61.4±7.3 69.7±7.1 71.9±7.8 71,2±9.0

Таким образом, в тех случаях, когда в качестве санирующего раствора применялся хлоргексидин, эндотоксикоз сохранялся дольше, а его степень была более выраженной, чем в случаях применения гипохлорита натрия, физиологического раствора и

озонированного физиологического раствора. Степень прироста показателей эндотоксикоза при использовании хлоргексидина в 2 раза превышала аналогичные показатели у больных, где в качестве санирующего раствора использовался гипохлорит натрия или озонированный физиологический раствор. При этом сроки сохраняющейся гипертоксемии в подгруппе больных, где для санации брюшной полости использовался хлоргексидин, также оказывались существенно больше (практически на сутки). Существенной разницы в числовых значениях эндотоксемии и ее динамике между подгруппами больных, где для санации применялись гипохлорид натрия и озонированый физиологический раствор не верифицировалось Чуть хуже оказались показатели у физиологического раствора хлорида натрия, но статистически эти отличия были недостоверны (р>0,05)

Более быстрое разрешение пареза кишечника также способствовало эффективному снижению степени интоксикации Динамику пареза ЖКТ в послеоперационном периоде отслеживали клинически, по данным рентгенографии, УЗИ и путем регистрации количества отделяемого по назоинтестинальному зонду в течение 3 суток после операции. Устойчивая перистальтика появлялась через 49,4±2,9 час на фоне стимуляции кишечника по традиционной схеме в группе, где в качестве санационного раствора использовался озонированный физиологический раствор. Чуть хуже результаты в группе больных, где в качестве санационного раствора использовался 0,9% физиологический раствор (51,2±3,1ч). В других группах устойчивая перистальтика появилась на 13-15 часов позже. Моторно-эвакуаторная функция ЖКТ у больных 3 и 4 групп восстановилась к 3 суткам после операции, о чем свидетельствовали клинические признаки и количество отделяемого по зонду В тоже время в 1 и 2 группах восстановление функции ЖКТ наступило только на 5-6 сутки.

Учитывая доступность, наибольшую известность и применяемость в практической медицине раствора хлоргексидина и 0,9% раствора хлорида натрия, дальнейшее сравнение решено произвести между группами пациентов, у которых для санации брюшной полости применялись именно эти растворы Нас интересовало, имеется ли связь частоты возникновения полиорганной недостаточности с видом санирующего раствора.

Мы ограничились оценкой 5 органных систем (ЦНС, печень, почки, система коагуляции и легкие), так как данные нарушения встречаются, на наш взгляд, чаще при разлитом перитоните, чем при каком-либо другом критическом состоянии Результаты исследования представлены в таблице 3

Таблица 3. Частота возникновения полиорганной недостаточности

у больных в зависимости от применяемого санационного раствора.

Система 1 руппы

№ 1- санация раствором хлоргексидина п=38 № 4-санация физиологическим раствором

1 НС 7 18.4% 6 ^ 13,0%

1 очки 21 55,3% 9 19,6%

Печень 8 21,1% 9 19,6%

1 емокоагуляция (ДВС) 3 7,9% 3 6,5%

Легкие (РДСВ) 11 28,9% 12 26,1%

При анализе биохимических показателей крови выявлено, что в группе больных, где для санации использовался раствор хлоргексидина, концентрация СРБ сыворотки крови снижалась к 3 суткам с 40,7±3,11 до 32,2±2,57 мг/л, что было в 3 раза выше верхней границы нормы по этому показателю. В те же сроки в группе больных, где для санации использовался физиологический раствор, отмечалось снижение уровня СРБ с 39,6±2,54 до 21,7±1,28 мг/л. В дальнейшем, на 5-е сутки, уровень СРБ в 1 группе составил 20,8± 1,54 мг/л, оставаясь выше нормальных показателей, а в 4 группе был в пределах нормы - 10,2± 0,83 мг/л, что отражало более ранний переход воспалительного процесса в брюшной полости из экссудативно-деструктивной фазы в продуктивную в 4 группе больных

При анализе уровня креатинина отмечена статистически достоверная разница (р<0,05) в показателях. На протяжении первых 5 суток при санации брюшной полости раствором хлоргексидина креатинин был значительно повышен (270±50-154±27мкмоль/л), в то время как при санации брюшной полости физиологическим раствором его уровень нормализовался на 4-5 сутки (100±30мкмоль/л) Уровень билирубина, изначально повышенный в обеих группах (31,6±3,8 и 37,2±4,6 мкмоль/л), несколько быстрее (на сутки) нормализовался при санации брюшной полости физиологическим раствором.

При изучении показателей клеточного иммунитета в группе, где санация производилась физиологическим раствором выявлено, что к 5-м суткам нормализовалось количество натуральных киллеров, к 7-м - Т-хелперов/супрессоров, а к 10-м суткам все показатели достигли нормы. В группе, где для санации использовался раствор хлоргексидина к 10-м суткам нормальных показателей достигли лишь уровни Т-хелперов и >1К, остальные показатели нормализовались позднее данного срока.

Нормализация показателей гуморального иммунитета (^0, 1&А, ^М) в группе, где санация производилась физиологическим раствором наступала на 5-7-е сутки, т е на 2-3 суток раньше, чем в группе, где для санации использовался раствор хлоргексидина. Возможно, такая динамика в изменениях показателей иммунитета связана с неблагоприятным воздействием раствора хлоргексидина на ЛМЦР брюшины и мезотелий брюшины, выявленные нами в эксперименте.

Таким образом, можно констатировать отрицательное влияние некоторых антисептических растворов (в частности хлоргексидина), используемых для промывания брюшной полости, на динамику эндотоксемии при распространенных формах перитонита Это вероятнее всего связано с частичным поступлением антисептика в кровоток, тем более что в условиях перитонита всасывающая способность брюшины оказывается закономерно повышенной из-за открытия мезотелиальных «фенестр» Антисептик, не адаптированный к внутривенному введению, может оказывать негативное воздействие на органы естественной детоксикации и, при условиях чрезмерного напряжения защитных механизмов, послужить дополнительным фактором их декомпенсации и развития ПОН. Полученные в результате исследования показателей токсемии данные позволяют считать целесообразным для клинического применения в абдоминальной хирургии только такие виды моющих растворов, которые допустимы для внутривенного применения. С учетом данных, полученных при изучении степени контаминации брюшной полости в зависимости от применяемых санационных растворов, на наш взгляд, главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий

Мы проанализировали также возникшие осложнения, сроки госпитализации и летальность у исследуемых групп больных, в

зависимости от вида раствора, используемого для санации брюшной полости при разлитом перитоните (табл 4)

Таблица 4 Осложнения, летальность, сроки госпитализации у

Раствор, применяемый для санации брюшной полости Хлоргекси-дин п=38 Аналит п=41 Озонированный физраствор п=39 Физ раствор п=46

Количество койко-дней, проведенных в ОРИТГ 10,9±5,7 9,1 ±4,5 7,6±3,3 8,9±4,1

Летальность 9(23,7%) 8(19,5%) 7(17,9%) 9(19,6%)

Длительность госпитализации (койко-дней) 41,9±5,1 38,4±5,9 29,4±3,6 33,2±4,3

Осложнения

Нагноение п/о раны 4 4 4 5

Пневмония 14 10 7 6

Абсцесс брюшной полости - 1 - 2

Эвентрация 1 1

Общее количество умерших составило 33 человека Исходя из процентного соотношения летальных исходов к общему количеству пациентов, для анализа была выбрана группа с наибольшей летальностью - 23,7%, где для интраоперационной санации брюшной полости применялся раствор хлоргексидина и группа с наименьшей летальностью - 17,9%>, где для интраоперационной санации применялся озонированный физиологический раствор На аутопсии был произведен забор кусочков ткани почек. При выборке объектов исследований ориентировались на больных, умерших с явлениями ОПН При гистологическом исследовании с помощью метода светооптической электронной микроскопии нами было отмечено, что в зависимости от применяемого для санации брюшной полости раствора глубина повреждений, а значит и ОПН, были разными Так, при обработке брюшной полости озонированным физиологическим раствором редко наблюдались выраженные некротические явления в ткани почек. При санации брюшной полости раствором хлоргексидина некротические изменения были более глубокие, отек интерстиция заметнее выражен, так же как и лейкоцитарная инфильтрация.

Таким образом, опираясь на результаты исследования, можно предположить, что влияние озонированного физиологического

раствора, применяемого для санации брюшной полости при РГП, сглаживает морфологические проявления ОПН И наоборот, раствор хлоргексидина, обладая некоторыми токсическими свойствами, при резорбции из брюшной полости способен усугублять развитие ОПН, возникшей в результате основного патологического процесса.

Выводы.

1. Комплексная экспериментальная оценка реакций лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и эндотоксикоза выявила существенные изменения плотности лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотической активности клеток мезотелия, показателей токсичности центральной лимфы в процессе развития разлитого перитонита и его лимфотропного лечения при воздействии на брюшную полость различных санационных растворов

2. Наиболее благоприятно влияющими на функциональное состояние брюшины при наименьшем токсическом воздействии на организм на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии санационными растворами в эксперименте являются озонированный физраствор и изотонический физиологический раствор.

3 Доказанная в клинических условиях корреляция между степенью послеоперационного эндотоксикоза и видом применяемого абдоминального санационного раствора позволяют считать оптимальным озонированный физиологический раствор, расширяющий возможности патогенетической терапии больных распространенным перитонитом, особенно с точки зрения его влияния на предотвращение развития острой послеоперационной почечной недостаточности Минимально рациональный его объем в 4 литра, приводит к адекватной деконтаминации брюшной полости.

4. Прокальцитониновый тест может служить интегральным показателем системной воспалительной реакции, переходящей в абдоминальный сепсис, у больных с разлитым перитонитом наряду с другими интегральными методами контроля за эндотоксикозом и воспалением в процессе выбора оптимального объема и вида раствора для санации брюшной полости

5. Использование озонированного физиологического раствора, а при его отсутствии, изотонического физиологического раствора

для санации брюшной полости позволяет улучшить результаты лечения больных распространенным перитонитом, уменьшить количество гнойно-септических осложнений (например, в 1,8 раза уменьшить количество пневмоний), ускорить выздоровление, снизить летальность с 23,7% до 17,9%

Практические рекомендации.

Комплексная оценка морфо-функциональных изменений лимфатических микрососудов брюшины, люков мезотелия, митотической активности мезотелиоцитов, токсичности центральной лимфы, интегральных показателей эндотоксикоза и системной воспалительной реакции может быть использована для дальнейшего экспериментального и клинического изучения различных аспектов распространенного перитонита

Методы определения показателей токсичности биологических сред при разлитом перитоните, такие как СИТ, РТ, ЧССЛ целесообразно использовать для оценки тяжести патологического процесса и контроля течения послеоперационного периода, формирования обоснованного алгоритма лечения и его своевременной коррекции, а для оценки прогрессирования перитонита - прокальцитониновый тест, как показатель системной воспалительной реакции

Для санации брюшной полости у больных распространенным перитонитом рекомендуется использование озонированного физиологического раствора, а при его отсутствии, изотонического физиологического раствора Применение этих растворов является паюгенежчески обоснованным, позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить вероятность развития компонентов полиорганной недостаточности, в том числе ОПН.

Минимально-рациональным объемом, позволяющим добиться адекватной деконтаминации брюшной полости (минимальная контаминация 10 мт/г) является 4 литра санирующего раствора.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Мержвинский И А , Каадзе М К , Конопля А.Г, Михайлов И И , Налетов В В , Черняев А В., Феодосиади Л.А , Нечунаев А А. Влияние используемых для санации брюшной полости антисептиков на формирование послеоперационного эндотоксикоза у больных с перитонитом //В кн • Частные

вопросы хирургии и пульмонологии. Сборник научных работ. -М.. Реальное время 2003, - с 161-164.

2 Черняев А В , Евдокимов В.В., Сипратов В И Основные этапы хирургического лечения вторичный перитонитов, принятые в больнице Центросоюза РФ //В кн • Клиническая медицина Центросоюза. Сборник научных работ, - M. Реальное время 2006,-с 177-180

3 Евдокимов В.В., Уртаев Б.М, Черняев A.B. Регионарная иммунокоррекция в процессе санации брюшной полости при распространенных перитонитах // Там же, - с.181-184

4. Черняев А В., Евдокимов В.В Влияние используемых для санации брюшной полости антисептиков на формирование послеоперационного эндотоксикоза у больных с перитонитом. // Там же, - с. 185-187

5. Евдокимов В.В , Уртаев Б.М , Черняев A.B. и др. Роль местной иммунокоррекции в процессе санации брюшной полости при перитоните // В кн Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. Сборник научных работ, - М.: Реальное время1 2007, - с. 95-98

6. Евдокимов В В, Черняев А В, Конопля А.Г. и др Влияние некоторых санационных растворов на формирование эндотоксикоза у больных с перитонитом в послеоперационном периоде // Там же, - с 103-106

7 Черняев A.B., Евдокимов В.В., Шишло В.К Динамика токсичности лимфы у животных с экспериментальным перитонитом при санации брюшной полости различными растворами на фоне лимфотропной терапии иммуномодулятором (полиоксидонием) и антибиотиком (роцефином) // Там же, с 168

8 Черняев A.B., Евдокимов В В, Шишло В.К. Реактивные изменения лимфатических микрососудов и мезотелия брюшины при различных способах санации брюшной полости в условиях экспериментального перитонита на фоне лимфотропной терапии //Там же, - с. 171-176

9 Черняев А В., Евдокимов В В Роль прокальцитонинового теста в выборе тактики лечения у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита // Хирург-№7-2008 - в печати.

ормат А5

умага офсетная N1-80 г/м2 сл печ. л.0^8 Тираж 100 экз аказ № 26

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 о г 04 06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность проблемы. Как известно, брюшина непременно отвечает воспалением на любой патологический процесс, индуцированный инфекционно-воспалительной или травматической деструкцией органов живота и таза. При этом обширная площадь брюшинного покрова, превышающая 2,0 м2, его сложное строение, реактивность, а также важность физиологических функций (экссудативной, резорбтивной и барьерной), не оставляют сомнений в опасности распространенного воспаления брюшины для жизнедеятельности организма.

Перитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины, как следствие или этап в развитии патологического процесса, является наиболее частым и грозным осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости.

Несмотря на улучшение диагностики, современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, совершенствование способов оперативного лечения, появление новых поколений антибиотиков, интенсивную послеоперационную терапию, летальность среди пациентов с разлитым гнойным перитонитом по данным современных авторов достигает 17-36%, а при тяжелых формах, в случае развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности - 76-90% (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К., 2000; Ярема И.В. и соавт., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Ханевич М.Д. и соавт., 2004; Савельев B.C. и соавт., 2006; Wittman D.H., 1991-2000; Wittman D.H., Wittman-Taylor A., 1998 и др.; Robledo F.А., 2007). При этом ряд авторов даже отмечают тенденцию к увеличению летальности за последние годы, особенно при распространенных формах перитонита (Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2006). Ведущими причинами летальности являются некупированный эндотоксикоз, абдоминальный сепсис и обусловленные ими острая печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, легочные и метаболические нарушения. Причем почки одними из первых страдают при развитии выраженной эндотоксической реакции (Мишнёв О.Д. и соавт., 2004; л

Савельев B.C. и соавт., 2006; James A., Shayman 1997). Считается, что практически все органы и системы вовлекаются в процесс полиорганной недостаточности почти с одинаковой частотой, однако количество органов, задействованных в процессе, определяет прогноз заболевания. Так, при вовлечении в синдром четырех и более органов, летальность достигает 100% (Гологорский В.А. и соавт., 1988).

Установлено, что успешный результат лечения разлитого гнойного перитонита лишь на 15-20% зависит от эффективности антибактериальной терапии, а остальные 80% связаны с адекватной хирургической тактикой, в том числе, полноценной санацией брюшной полости (Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2006).

Само по себе оперативное вмешательство не может полностью прекратить те сложные патоморфологические процессы в брюшине, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, которые создают условия для углубления процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма и неминуемо ведут к полиорганной недостаточности (Алиев И.М. и соавт., 1998; Лобаков А.И. и соавт., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 2001; Bumba J. et al., 1999). Поэтому, в настоящее время успех лечения перитонита определяют адекватная хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия. В отношении хирургической тактики большинство современных исследователей имеют схожие принципиальные позиции, но остается почва для дискуссий в отношении таких вопросов, как способы завершения операций и эффективной санации брюшной полости, выбора вида санационных растворов, дренирования брюшной полости и интубации кишечника, экстракорпоральной детоксикации и оценки ее эффективности.

Причем вопрос о выборе санирующего раствора остается одним из самых противоречивых. На первом этапе внедрения в хирургическую практику активных санационных мероприятий в качестве промывной жидкости использовались: раствор салицилового спирта 1:1000, 4% раствор борглицерида, теплая вода, раствор перекиси водорода. Для придания бактерицидных свойств раствору в него добавляют антисептические средства - раствор фурацилина 1:5000, раствор димексида 1:10000 (Мороз И.М., 1974), риванола,- 0,2% раствор хлоргекседина, антибиотики. Зарубежные хирурги используют для промывания, брюшной полости раствор йодистого поливинилпирролидона (Guignier М1., 1974); Дискуссия о способах послеоперационной> санации брюшной' полости продолжается до сих пор (Аскарин А.Д., 1998; Гостищев В.К. и соавт., 2002, Савельев B.G., 2006).

Таким- образом, в многогранной и сложной проблеме перитонита остается много вопросов, требующих углубленного изучения* которые определили цель данного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты, лечения-больных распространенным-перитонитом путем научного обоснования использования оптимального раствора для> санации брюшной полости.

Задачи исследования.

1. Провести научно-методологическое обоснование необходимости* изучения влияния на течение разлитого перитонита растворов? для санации брюшной полости.

2. Изучить в эксперименте характер и выраженность изменений брюшины при прогрессировании распространенного перитонита; оценить влияние санационных растворов на плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелия- брюшины, митотическую активность клеток мезотелия, показатели токсичности центральной лимфы на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии.

3. Экспериментально определить санационный раствор, наиболее благоприятно влияющий на функциональное состояние брюшины и обладающий наименьшим токсическим воздействием на организм.

4. Оценить эффективность использования оптимального, по результатам исследования, абдоминального санационного раствора на предотвращение развития острой почечной недостаточности (ОПН) и внедрить полученные результаты в клиническую практику.

Научное значение и новизна исследования.

• Проведено углубленное изучение некоторых патогенетических аспектов распространенного перитонита при его моделировании у животных: изменений плотности лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотической активности клеток мезотелия, показателей токсичности центральной лимфы на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии.

• Впервые в эксперименте на белых крысах произведено комплексное изучение реакции лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и токсичности центральной лимфы при воздействии на брюшную полость различных санационных растворов в процессе развития разлитого перитонита и его лимфотропного лечения.

• В условиях хирургического стационара доказано различие в воздействии на брюшную полость и организм в целом санационных растворов и роль некоторых из них в процессе развития послеоперационной ОПН.

• Рассмотрено влияние санационных растворов на развитие эндотоксикоза в послеоперационном периоде, выявлены наиболее подходящие для санаций брюшной полости растворы, определен минимальный рациональный объем санирующего раствора.

• Показана возможность использования прокальцитонинового теста как интегрального показателя системной воспалительной реакции у больных с разлитым перитонитом.

Практическая значимость работы.

Разработанная комплексная экспериментальная оценка изменений, происходящих в брюшине (плотность лимфатических микрососудов и люков мезотелия, митотическая активность клеток мезотелия) и центральной лимфе (токсичность) позволяют использовать данную методику для дальнейшего изучения распространенного перитонита, санационных растворов, лекарственных препаратов (в том числе при лимфотропном применении), оценки их влияния на функциональное состояние брюшины и эдотоксикоз.

Результаты исследования» дают основание использовать методы определения показателей токсичности для оценки тяжести патологического процесса и контроля за течением послеоперационного периода, обоснованного назначения различных видов терапии. Так, для оценки исходной тяжести 1 эндотоксикоза, динамики развития токсемии и оценки эффективности лечения можно рекомендовать семенной индекс токсичности (СИТ), а для оценки прогрессировать перитонита - прокальцитониновый тест как показатель системной воспалительной реакции.

Полученные в ходе работы данные позволили расширить возможности патогенетической терапии больных распространенным перитонитом за счет адекватного выбора вида и объема санационного раствора, что улучшило результаты лечения данного тяжелого осложнения.

Положения, выносимые на защиту.

1. При санации брюшной полости необходимо учитывать влияние используемого раствора не только на брюшину, но и на организм в целом. Оптимальным для санации брюшной полости при разлитом перитоните является озонированный физиологический раствор, а при его отсутствии -изотонический физиологический раствор.

2. Выбор оптимального раствора для санации брюшной полости в зависимости от показателей интегральных методов контроля за эндотоксикозом и системной воспалительной реакцией при распространенном перитоните позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде, приводящих к полиорганной недостаточности и ускорить выздоровление больного.

3. Развитие системной воспалительной реакции, т.е. переход перитонита в фазу абдоминального сепсиса, может быть проконтролировано с помощью результатов прокальцитонинового теста, прогрессирование которых, в сочетании с нарастанием других интегральных показателей воспаления и эндотоксикоза, может быть сигналом к необходимой санационной релапаротомии.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные методы контроля за эндотоксикозом и системной воспалительной реакцией, методы выбора адекватного санационного раствора при лечении распространенных форм перитонита внедрены в практику хирургических отделений московских городских клинических больниц № 40, № 33 им. проф. A.A. Остроумова, Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов МГМСУ.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на:

- научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ «Клиническая медицина Центросоюза», приуроченной к 175-летию Центросоюза РФ, Москва, 2006;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины» посвященной 60-летию со дня рождения Заслуженного врача РФ проф. Школьника Л.Д., Москва, 2007;

- на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, НИМСИ при МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, с участием сотрудников городских клинических больниц №№ 40, 33 им. проф. A.A. Остроумова г. Москвы 18 апреля 2008 г.

Публикации.

Основные положения диссертации нашли свое отражение в 9 научных статьях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на русском языке на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками. Указатель литературы включает 327 источников, в том числе 232 отечественных и 95 иностранных.

выводы.

1. Комплексная экспериментальная оценка реакций лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и эндотоксикоза выявила существенные изменения плотности лимфатических микрососудов и люков мезотелия брюшины, митотической активности клеток мезотелия, показателей токсичности центральной лимфы в процессе развития разлитого перитонита и его лимфотропного лечения при воздействии на брюшную полость различных санационных растворов.

2. Наиболее благоприятно влияющими на функциональное состояние брюшины при наименьшем токсическом воздействии на организм на фоне лимфотропной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии санационными растворами в эксперименте являются озонированный физраствор и изотонический физиологический раствор.

3. Доказанная в клинических условиях корреляция между степенью послеоперационного эндотоксикоза и видом применяемого абдоминального санационного раствора позволяют считать оптимальным озонированный физиологический раствор, расширяющий возможности патогенетической терапии больных распространенным перитонитом, особенно с точки зрения его влияния на предотвращение развития острой послеоперационной почечной недостаточности. Минимальный рациональный его объем в 4 литра, приводит к адекватной деконтаминации брюшной полости.

4. Прокальцитониновый тест может служить интегральным показателем системной воспалительной реакции, переходящей в абдоминальный сепсис, у больных с разлитым перитонитом наряду с другими интегральными методами контроля за эндотоксикозом и воспалением в процессе выбора оптимального объема и вида раствора для санации брюшной полости.

5. Использование озонированного физиологического раствора, а при его отсутствии, изотонического физиологического раствора для санации брюшной полости позволяет улучшить результаты лечения больных распространенным перитонитом, уменьшить количество гнойно-септических осложнений например, в 1,8 раза уменьшить количество пневмоний), ускорить выздоровление, снизить летальность с 23,7% до 17,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Комплексная оценка морфо-функциональных изменений лимфатических микрососудов брюшины, люков мезотелия, митотической активности мезотелиоцитов, токсичности центральной лимфы, интегральных показателей эндотоксикоза и системной воспалительной реакции может быть использована для дальнейшего экспериментального и клинического изучения различных аспектов распространенного перитонита.

Методы определения показателей токсичности* биологических сред при разлитом перитоните, такие как СИТ, РТ, ЧССЛ целесообразно использовать для оценки тяжести патологического процесса и контроля течения послеоперационного периода, формирования обоснованного алгоритма лечения и его своевременной коррекции, а для оценки прогрессирования перитонитам -прокальцитониновый тест, как показатель системной воспалительной реакции.

Для санации брюшной полости у больных распространенным, перитонитом рекомендуется использование озонированного физиологического раствора, а при его отсутствии, изотонического физиологического раствора. Применение этих растворов является патогенетически обоснованным, позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить вероятность развития компонентов полиорганной недостаточности, в том числе ОПН.

Минимально-рациональным объемом, позволяющим добиться адекватной деконтаминации брюшной полости (минимальная контаминация 10 мт/г) является 4 литра санирующего раствора.