Клиническое течение и методы лечения послеоперационного перитонита

Фролов, Андрей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое течение и методы лечения послеоперационного перитонита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фролов, Андрей Николаевич Ярославль 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое течение и методы лечения послеоперационного перитонита

ФРОЛОВ Андрей Николаевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ФРОЛОВ Андрей Николаевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рыбачков Владимир Викторович

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент Забусов Алексей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Федоров Андрей Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Губов Юрий Прокопьевич

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при Государственном, образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан"

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.А. Румянцева

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с распространенными формами перитонита является одной из наиболее сложных в неотложной хирургии и остается в центре внимания на протяжении всего периода развития хирургической науки. Такой стабильно высокий интерес к этому заболеванию связан, прежде всего, с его социальной значимостью, доминированием в общей структуре хирургических заболеваний и все еще высоким уровнем летальности. Около 15-20% больных с общей хирургической патологией поступают в хирургические отделения с признаками перитонита (В-Д. Федоров, 1991). До настоящего времени перитонит остается одной из главных причин смерти больных с ургенгной патологией органов брюшной полости (В.Д. Федоров с соавт., 2000). Летальность при перитоните колеблется от 15 до 45% и нередко может превышать 50% (Б.Н. Шуркалин, 2000).

Среди всех видов перитонитов особое место занимает послеоперационный перитонит (Н.А. Шуркалин, 1995). Его удельный вес в ряде случаев составляет 20-24% (М.И. Кузин с соавт., 1994), а летальность достигает 70% (О.Н. Гужков, 1997).

Наметившийся за последние годы прогресс в лечении ряда хирургических заболеваний мало отразился на их конечных результатах. Летальность при перитонитах, и особенно при послеоперационных, остается стабильно высокой и не имеет четкой тенденции к снижению (В.Н. Чернов, 2002; В.К. Гостищев с соавт., 2003).

Несмотря на чрезвычайную актуальность проблемы послеоперационных перитонитов, исследования в этом направлении не отличаются многочисленностью.

В настоящее время достаточно ясно, что даже своевременно выполненное оперативное вмешательство при послеоперационном перитоните не обеспечивает необходимых условий для выздоровления больного (М.В. Гринев с соавт., 2001). Это связано, прежде всего, с многосторонними нарушениями гомеостаза, которые присущи данному заболеванию (Н.А. Ефименко, 1995; P.M. Евтихов с соавт., 2000; Н.Ю. Келина с соавт., 2002; HenvigR. et al, 2002). Их своевременное устранение, безусловно, будет оказывать позитивное влияние на течение послеоперационного периода и результаты лечения.

Изложенные предпосылки и явились отправными при проведении настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с послеоперационным перитонитом на основании совершенствования комплекса лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить причины послеоперационного перитонита и его клинические проявления в зависимости от стадии заболевания.

2. Оценить выраженность нарушений функционального состояния организма и эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести перитонита и исходной патологии.

3. Определить степень эффективности внутриаортального введения антибиотиков, плазмафереза, гемосорбции, внутрисосуди-стого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении послеоперационного перитонита.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что степень нарушений различных звеньев гомеостаза при послеоперационном перитоните зависит от его тяжести, распространённости и исходного патологического фона. При онкологической патологии выраженность изменений со стороны периферической крови, гемодинамики, функции печени и почек более значительны. Объективную оценку происходящих сдвигов отражает система SAPS-II.

2. Показано, что нарастание эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните связано с накоплением в плазме крови токсических продуктов промежуточного метаболизма. Интоксикация сопровождается угнетением клеточного иммунитета и снижением уровня комплемента и лизоцима.

3. Проведена аналитическая оценка эффективности внутри-аортального введения антибиотиков, плазмафереза, гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической ок-сигенации в комплексном лечении послеоперационного перитонита. Установлено, что при развитии полиорганной недостаточности более эффективно внутриаортальное введение антибиотиков.

Практическая з начимость

тонита является несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта и интраоперационное инфицирование брюшной полости.

Полученные данные показали, что диагностика послеоперационного перитонита должна строиться на основании комплексной оценки клинической картины, данных рентгенологического обследования, УЗИ и лапароскопии. Среди клинических симптомов наиболее значимыми являются нарастание тахикардии, одышки, гипертермии, болевого синдрома, прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта и снижение артериального давления. Интегральным показателем сопутствующей этим симптомам тяжести состояния больных является её оценка по системе SAPS II. Установлена высокая значимость фактора времени в отношении выполнения релапаротомии. Задержка с релапаротомией более чем на сутки повышает уровень летальности на 8-10%.

Проведенные исследования показали, что послеоперационный перитонит в 64% случаев сопровождается полиорганной недостаточностью, которая была более выражена у больных онкологического профиля при большей сумме баллов системы SAPS И.

С учётом особенностей течения послеоперационного перитонита изучены возможности внутриартериального введения антибиотиков, эфферентных методов детоксикации, а также внутрисосудисто-го лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении данного контингента больных. Определены показания к применению данных методов лечения в зависимости от стадии перитонита и выявлены механизмы их позитивного влияния, способствующего снижению летальности больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Послеоперационный перотонит наиболее часто развивается у больных с исходной онкологической патологией. На развитие данного осложнения значительное влияние оказывает характер и объём оперативного вмешательства.

2. При послеоперационном перитоните возникают значительные нарушения гомеостаза. Их выраженность определяется стадией заболевания, его распространённостью и исходным патологическим фоном. В структуре развития эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните имеют значение токсические соединения промежуточного метаболизма.

3. Несвоевременная релапаротомия при послеоперационном перитоните значительно увеличивает уровень летальности. При по-

слеоперационном перетоните с полиорганной недостаточностью наиболее эффективно внутриаортальное введение антибиотиков.

4. Использование в комплексе лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните гемосорбции, плазмафереза, внутри-сосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигена-ции более предпочтительно при отсутствии полиорганных нарушений.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации используются в практической деятельности клинической больницы № 9 г. Ярославля, медико-санитарной части «Автодизель» г. Ярославля и Ярославской областной клинической больницы.

Материалы диссертации нашли отражение в пособии по хирургическим болезням, утвержденном Управлением медицинского образования Министерства здравоохранения РФ и рекомендованном для студентов медицинских ВУЗов России.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесс со студентами 4-5-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), на научно-практической конференции.хирургов (Липецк, 2003), на научно-практической конференции хирургов (Ярославль, 2003), на объединённой конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2004).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 8 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материл изложен на 161 странице компьютерной печати. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 178 отечественных и 45 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведённые исследования у 234 больных с послеоперационным перитонитом, лечившихся в клинической больнице № 9 г. Ярославля и Ярославской областной клинической больнице. Анализ результатов их лечения проведен за 33 года (1970-2003 гг.)

К послеоперационному перитониту относили перитонит, который развивался в послеоперационном периоде при условии его отсутствия во время первой операции.

Среди обследованных мужчин было 162, женщин 72. Возраст больных колебался от 15 до 90 лет.

Проведённые исследования показали, что наибольшая частота развития послеоперационного перитонита характерна для больных онкологического профиля (53,4%). Это были больные с различными локализациями рака желудка и ободочной кишки. Следующую, довольно значительную группу составляли больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 65 человек (27,8%). Из этой группы 16 человек (24,6%) были оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения, которое явилось осложнением дуоденальной язвы (5 больных) и язвы желудка (11 больных). В остальных случаях послеоперационный перитонит развился после оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости - 17 больных (7,3%), желчно-каменной болезни- 14 больных (6%), внематочной беременности - 9 больных (3,8%) и болезни Крона - 4 (1,7%).

В плановом порядке оперативные вмешательства выполнены у 186 больных (79,5%). Объем первичного оперативного вмешательства определялся характером и спецификой патологии (таблица 1).

Таблица 1

Объём первичного оперативного пособия у больных послеоперационным перитонитом

Объём операции Количество больных

абс. %

Гастрэктомия 28 12,0

Резекция желудка 99 42,3

Гастроэнгероанастомоз 6 2,56

Аппендэктомия 4 1,7

Гемиколэктомия Справа Слева 39 16,7

22 9,4

17 7,26

Объём операции. Количество больных

абс. %

Резекция ободочной кишки 8 3,4

Резекция сигмы 7 3,0

Резекция ректосигмовдального угла 3 1,3

Холецистэктомия 14 6,0

Рассечение спаек 17 7,26

Тубэктомия 9 3,8

Итого 234 100

В общей сложности резекция желудка, гастрэктомия и геми-колэкомия выполнены в более чем 78% наблюдений.

Проведенный анализ показал, что основной причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта (82,5%). Удельный вес других причин относительно невелик. Интраоперационное инфицирование брюшной полости привело к развитию перитонита в 11,1% наблюдений. Прогрессирование воспалительного процесса - в 1,7% случаев, интраоперационные повреждения - в 2,1% случаев и недостаточная1 оценка патологии во время первичной операции - в 2,5% случаев..

До сих пор определенные трудности представляет классификация послеоперационного перитонита. Принимая во внимание специфику его развития, нами была применена классификация В.Н. Чернова (1999). Данная классификация, по нашему мнению, удобна для клиницистов, и в то же время достаточно объективно отражает тяжесть патологического процесса. Так, в реактивной фазе послеоперационный перитонит не был диагностирован ни в одном случае. Стадия энтеральной недостаточности имела место у 83 больных (15,47%), полиорганной недостаточности - у 151 больного (64,53%). Полиорганная недостаточность ставилась на основе функциональной недостаточности двух и более органов или систем, находящихся в суб- или декомпенсации (А.В. Забусов и А.И. Украинцев, 1993).

В зависимости от распространенности и стадийности перитонита больные распределились следующим образом. Общий перитонит отмечался у 77,35% больных, местный перитонит (в основном во II стадию)- у 22,65% Более 1/3 составили больные старше 60 лет.

Таблица 2

Распределение больных с послеоперационным перитонитом по этио-_логии первичного заболевания, стадиям и распространенности

Этиология и распространенность перитонита Стадия послеоперационного перитонита* Всего

II III

абс. % абс. % абс. %

Онкопатология 33 14,1 92 39,3 125 53,4

Оценка по БАРБ-Н 28,4 ±3,7 58,1 ±4,2

Неонкологическая патология 50 21,37 59 25,2 109 46,6

Оценка по БАРБ-Н 18,7 ±2,4 46,4 ± 3,7

Местный перитонит 40 17,09 13 5,56 53 22,65

Оценка по БАРБ-И 14,2 ±1,9 41,2 ±4,4

Общий перитонит 43 18,38 138 58,97 181 77,35

Оценка по БАРБ-И 31,3 ±3,6 51,8 ±4,6

Возраст До 60 лет 53 22,7 95 40,6 148 63,3

19,3 ±2,5 48,9 ± 5,6

Более 60 лет 30 12,8 56 23,9 86 36,7

27,1 ±2,1 56,2 ±6,3

Ведение послеоперационного периода после первичной операции не отличалось какими-либо особенностями. Всем больным проводилась стандартная инфуз ионная и антибактериальная терапия на фоне адекватного обезболивания. По показаниям в первые двое-трое суток после операции выполнялись гемотрансфузия, переливание плазмы и белковых препаратов. После резекции желудка и гастрэктомии при угрозе развития послеоперационного панкреатита комплекс лечебных мероприятий дополнялся подключением антиферментной терапии. Со вторых суток послеоперационного периода начиналась медикаментозная стимуляция кишечника, интенсивность которой определялась степенью восстановления перистальтики. Обязательным условием ведения послеоперационного периода явилась профилактика пневмонии, заключающаяся в ранней активизации больных и создании оптимальных условий для санации бронхов.

Выбор методов исследования определялся тяжестью состояния больных с оценкой деятельности той или иной системы. Приоритетное значение имели показатели периферической крови и ее сверты-

ваемости, центральной гемодинамики, функциональное состояние печени и почек, выраженность эндогенной интоксикации и состояние иммунитета.

Состояние центральной гемодинамики оценивалось по минутному (МОС) и систолическому (СОС) объемам сердца и общему периферическому сосудистому сопротивлению (ОПСС), определенным рас четным и м етодам и.

Выраженность интоксикации изучали на основании содержания в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма (метод хроматографии и хроматомассспектрометрии).

Систему иммунитета оценивали по общей бактериальной активности сыворотки крови (О.В. Смирнова с соавт., 1966), лизоциму (В.Г. Дорофейчук, 1968), комплементу (по 50%гемолизу).

Число лимфоцитов различных популяций определялось по методу Т.Г. Гришиной (1978).

Весь спектр перечисленных исследований производился в первые трое суток после выполнения релапаротомии.

Для объективизации тяжести патологического процесса и состояния больных в каждом конкретном случае нами была использована система интегральной оценки SAPS-II. Согласно полученным данным, ее показатели во II стадию перитонита составляли 23,3 ± 2,7, в III стадию - 51,4 ± 4,3 балла. Наибольшие отклонения были выявлены у больных с общим перитонитом с полиорганными нарушениями на фоне исходной онкологической патологии (58,1 ± 4,2 балла). У больных старше 60 лет во II стадию перитонита показатели SAPS-II составили 27,1 ±2,1, в III стадию - 56,2 ± 6,3 балла.

Наряду с перечисленными методами исследования, у всех больных проводилось обзорное и рентгеноконтрастное обследование органов брюшной полости.

У 36 больных для подтверждения диагноза применялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в 9 случаях окончательный диагноз послеоперационного перитонита был поставлен при выполнении лапароскопии.

Порученные данные анализировались методами вариационной статистики на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel-2000» с определением средних значений М, стандартного отклонения т, достоверность различий р оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.

Собственные результаты и обсуждение

Принимая во внимание своеобразие развития послеоперационного перитонита, нами была изучена частота отдельных симптомов при данном заболевании. Болевой синдром был отмечен только в 60,3% наблюдений. В то же время, вздутие живота и парез кишечника, вплоть до полного отсутствия перистальтики, встречались достаточно часто (86%).

Достаточно значимыми симптомами для послеоперационного перитонита являются неотхождение газов (76,4%), перитонеальные симптомы (48,1%), болезненность брюшной стенки при пальпации (47,8%).

Их диагностическая ценность значительно возрастает при появлении стойкой тахикардии (82,3%) и одышки (69,4%). В зависимости от стадийности клинические проявления послеоперационного перитонита становятся более выраженными при развитии полиорганных нарушений.

Относительная стёртость клинической картины послеоперационного перитонита, по-видимому, является основной причиной запоздалой диагностики данного осложнения. По нашим данным, в первые сутки с моме1гга развития диагноз послеоперационного перитонита был поставлен только в 39,74% наблюдений, во 2-е сутки- в 38,46%, в 3-й - в 16,67% и в 4-е сутки, когда диагноз уже не вызывал никаких сомнений, - в 5,13 % случаев.

Специально проведенные исследования показали, что со стороны периферической крови наблюдаются довольно значительные изменения. Если показатели красной крови имели в основном тенденцию к снижению, то показатели белой крови реагировали достаточно очерчено. В частности, установлены различия при послеоперационном перитоните у больных с исходным онкологическим фоном и без него. В стадию энтеральной недостаточности у больных с онкологическими заболеваниями это проявлялось главным образом снижением лейкоцитоза (до 10,9 ± 0,1*109/л) на фоне роста количества лимфоцитов (до 15,5 ± 0,8 %> р < 0,05) при сравнительно небольшом повышении лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (2,3 ± 0,5, р < 0,01). При развитии полиорганных нарушений между этими группами больных существенных различий не прослеживалось, однако величина ЛИИ возросла до 7,03 ± 0,05 (рисунок 1).

Рисунок 1

Величина лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с послеоперационным перитонитом в зависимости от его причины, стадии и распространенности

По-видимому, при онкологической патологии послеоперационный перитонит протекает на фоне более выраженного нарастания интоксикации и снижения реактивности организма.

В зависимости от распространенности перитонита, характер выявленных изменений сводился, в общих чертах, к устойчивой лим-фопении. По сравнению со II стадией перитонита, при III стадии уровень лимфоцитов уменьшался почти в 2,3 раза (р < 0,05). По мере приближения фатального исхода появлялась отчетливая тенденция к моноцитопении, что еще раз подтверждает её значимость в оценке течения заболевания (Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков, 2000).

Одним из неблагоприятных признаков в течение послеоперационного перитонита является появление гипотонии. Частота данного симптома составляла 80%. Это привело нас к выводу о необходимости изучения при послеоперационном перитоните показателей центральной гемодинамики. Результаты проведенных исследований показали, что среди параметров гемодинамики наиболее значительно изменя-

лась величина систолического объема сердца. В стадию энтеральной недостаточности снижение этого показателя составило 34,2%, а при развитии полиорганных нарушений- 31%(р <0,05) (рисунок 2).

□мое исос попсс

Рисунок 2

Состояние центральной гемодинамики у больных с послеоперационным перитонитом в зависимости от стадии (в % к контролю)

В зависимости от исходного патологического фона установлено, что у больных с онкологическими заболеваниями гемодинамиче-ские сдвиги более существенны. Во II стадию перитонита величина МОС и СОС у больных данной группы снижается более чем на 61,5% и 41% (р <0,05), на фоне роста периферического сопротивления сосудов (на 77,9%, р < 0,05). В стадию полиорганной недостаточности выявленные нарушения гемодинамики нивелировались.

У всех изученных больных наблюдались в той или иной степени выраженные нарушения системы свертывания крови. Проведенные исследования у 25 больных показали, что при появлении полиорганной недостаточности параллельно ей развивается гиперкоагуляция. Это проявляется повышением в 2,1 раза концентрации фибриногена В, времени рекальцификации плазмы (до 180,0 ±13 с.) на фоне снижения

содержания свободного гепарина (до 6,5 ± 0,1с). В то же время, концентрация фибриногена и уровень фибринолитической активности практически оставались неизменными.

Изменения со стороны белково-синтетической функции печени носили достаточно однотипный характер и были более выражены у больных с исходной онкологической патологией. На фоне прогрессирующей диспропорции со стороны белковых фракций при послеоперационном перитоните онкологической природы во II стадию заболевания уровень альбумина уменьшался на 13,8%, а ос-1 глобулинов - в 2,6 раза Ор <0,01). При развитии полиорганных нарушений у онкологических больных имело место дальнейшее нарастание гипоальбуми-немии (на 22,4%, р < 0,01) в сочетании с а-1 глобулинами (на 120%, р <0,01).

В то же время, у больных неонкологического профиля при III стадии перитонита установлено повышение а2-, (3- и у-глобулинов (соответственно на 80%, р <0,05; 70,7%, р <0,01 и 58,6%, рО,01). По мере распространенности перитонита изменения в основном были однотипными и сводились к снижению уровня альбумина на фоне роста глобулиновых фракций (до 28,4%± 0,5, р < 0,001).

По-видимому, стойкое повышение у-глобулинов можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак и отправной критерий для интенсификации проводимого лечения.

Что касается динамики билирубина и мочевины, то концентрация этих веществ в плазме крови повышались, особенно в III стадию перитонита (в частности, мочевины до 39,2 ±1,8 ммоль/л). Однако степень их роста не позволяет говорить о доминирующей роли в генезе эндогенной интоксикации. Как показали специально проведенные исследования, ведущее значение в её формировании при послеоперационном перитоните принадлежит токсическим соединениям промежуточного метаболизма, таким как диэтиламин, ацетальдегид, ацетон, масляный и изовалериановый альдегиды, метилизоцианид, триметиламин, этанол, этаннитрил. Их содержание в плазме крови превышает показатели контроля более чем в 16 - 75 раз (рО,001) (рисунок 3).

Рисунок 3

Структура эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните (уровень токсическихметаболитов в % к контролю)

На фоне нарастания интоксикации установлено снижение факторов иммунитета. При этом уровень комплемента уменьшался до 35,4 ±4,3 % уровня 50%-ного гемолиза (р <0,01), лизоцима-до 6,2 ± 1,1 мкг/мл (р < 0,05) на фоне угнетения дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

Изменения со стороны функции почек проявлялись в основном тенденцией к гипоизостенурии и протеинурией (до 0,36 ± 0,02 г/л, р <0,05) при развитии полиорганной недостаточности.

Таким образом, изменения гомеостаза при послеоперационном перитоните поливалентны. Степень их выраженности определяется тяжестью перитонита, его распространенностью и характером исходного заболевания.

Безусловно, ведущим методом лечения послеоперационного перитонита является релапаротомия. В 55,1% случаев санационная релапаротомия была завершена транс назальной интубацией тонкой кишки. У остальных больных оперативное вмешательство сводилось, в основном, к широкому дренированию брюшной полости. Не умаляя

значимости хирургического пособия, следует признать, что этого недостаточно для коррекции возможных нарушений гомеостаза. Это побудило нас изучить в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом возможности внутриаортального введения а1ггибио-тиков, гемосорбции и плазмафереза, внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации.

Внутриаортальное введение антибиотиков было применено у 56 больных, в основном в стадию полиорганной недостаточности (78,6% наблюдений). Катетеризацию аорты проводили в конце повторного чревосечения или в первые часы послеоперационного периода по методике Сельдингера. Внутриаортальная антибактериальная терапия длилась от 5 до 9 дней, в дальнейшем а1ггибиотики при необходимости вводили внутривенно. При внутриаортальной инфузии использовалось следующее сочетание антибиотиков:

1. Цефалоспорины II поколения (цефуроксим по 4,5 г внутри-аортально с помощью шприца-дозатора в течение суток) в сочетании с аминогликозидом (амикацин - 1500 мг в сутки внутримышечно) и метронидазолом 1500 мг в сутки внутривенно с интервалами 8 часов. Данная схема антибактериальной терапии применена у 21 больных.

2. Аминопенициллин (ампициллин по 8 г внутриаортально с помощью шприца-дозатора в течение суток) в сочетании с аминогли-козидом (гентамицин - 240 мг в сутки внутримышечно) и метронида-золом 1500 мг в сутки внутривенно с интервалами 8 часов. Данный вариант антибактериальной терапии применялся у 24 больных.

3. Меропенем (по 1,5-3 г в день внутриаортально с помощью шприца-дозатора в течение суток) применялся в виде монотерапии при отсутствии эффекта от других" антибактериальных препаратов и у больных в крайне тяжёлом состоянии (более 35 баллов по шкале SAPS II). Данная методика антибиотикотерапии применена у 11 больных.

При оценке эффективности метода установлено, что отмечалась тенденция к нормализации клеток белой крови. Уровень ЛИИ уменьшался с 4,7 ± 0,5 до 2,1 ± 0,1 (р < 0,05). Позитивное влияние проявлялось и со стороны показателей обшей гемодинамики в виде роста систолического объема сердца и тенденции к нормализации общего периферического сосудистого сопротивления, однако статистически достоверных изменений получено не было. Более существенные сдвиги были отмечены со стороны белковых фракций плазмы крови. Прежде всего, имел место рост концентрации альбумина (на 8,9%, р< 0,05) на фоне значительного снижения в- и у-глобулиновых фракций (до 13,4 ± 1,4%, р <0,05 и до 16,4 ± 0,8% р <0,01). По данным систе-

мы SAPS-H при полиорганной недостаточности улучшение витальных функций организма под влиянием внутриаорталъного введения антибиотиков превышает 12% (р < 0,05).

Возможности гемосорбции и плазмафереза изучены в общей сложности у 34 больных. При этом II стадия перитонита имела место у 12 (35,3%), стадия полиорганной недостаточности - у 22 больных (64,7%). Гемосорбция выполнена у 12 больных. В качестве сорбента использовались угли марки ИГИ и СКН. Подключение перфузионной системы осуществляли по артерио - венозному или вено - венозному типу. В начале сеанса скорость перфузии составляла 50-70 мл/мин, затем постепенно она доводилась до 130-140 мл/мин. Продолжительность сеанса колебалась от 40 до 65 минут. По окончании его кровь из перфузионной системы возвращали в сосудистое русло больного. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе до ге-мосорбции внутривенно вводили гепарин в дозе 250-300 ЕД/ кг.

Плазмаферез проводился методом центрифугирования на центрифуге ЦЛП-3 в течение 10-15 мин. при 2000 оборотов в минуту. Отделение-плазмы от форменных элементов крови проводили при помощи плазмоэкстрактора. За один сеанс забиралось от 600 мл до 900 мл плазмы, всего проводилось 3-4 сеанса с интервалом в 1-2 дня. Объем удаленной плазмы возмещали либо донорской плазмой, либо 10% раствором альбумина. Помимо этого, за время сеанса плазмафе-реза, проводилась инфузия кристаллоидных растворов. Общий объем замещающей иифузии составлял 1200-1600 мл.

На основании проведенных исследований подтверждено де-токсикационное действие данных методов лечения. Уровень ЛИИ уменьшился с 12,0 ±0,5 до 3,4 ±0,5 (р< 0,001). Прослеживалась также тенденция к нормализации белковых фракций сыворотки крови. Существенность различий наиболее значительна при II стадии перитонита. В этот период уровень у-глобулинов уменьшился с 25,0 ± 0,2% до 16,6 ± 0,5 (р < 0,01). В общих чертах направленность лечебного воздействия сводилась к уменьшению интоксикации и воспалительного компонента и наиболее очерченно проявлялась во II стадии перитонита.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови применено в комплексном лечении 76 больным с послеоперационным перитонитом. Стадия полиорганной недостаточности наблюдалась в 51 случае (67,1%). Внутрисосудистое лазерное облучение крови проводили аппаратами "АЛОК-1" или "Лумис", с помощью моноволоконного оптического кварц-полимерного световода диаметром от 50 до 600 мкм

длиной до 1 м, вводимого в магистральную вену (венепункция). При этом использовалась длина волны 0,63 мкм при мощности на конце световода от 2 до 5 мВт, экспозиция до 30 мин. Суммарная доза за один сеанс внутрисосудистого лазерного облучения крови колебалась от 3 до 8 Дж. Лечение проводилось курсами по 8 сеансов ежедневно или через день, в зависимости от тяжести состояния больного.

Как показали исследования, внутрисосудистое лазерное облучение крови сопровождается тенденцией к развитию анемии. Это прежде всего снижение уровня гемоглобина (с 110 ± 0,5 г/л до 103 ± 0,4 г/л, р < 0,05). Детоксицирующее действие внутрисосудистого лазерного облучения крови проявилось снижением ЛИИ, особенно при 3-й стадии перитонита (до 3,2 ± 0,5, р < 0,05). Определенные изменения были выявлены и со стороны белковых фракций сыворотки крови. Просматривалась устойчивая тенденция к снижению у-глобулиновых фракций (до 13,4 ± 0,05%, р < 0,001). В целом степень эффективности метода определялась выраженностью патологического процесса и его распространенностью. По мере усугубления течения заболевания позитивное воздействие метода снижалось.

Влияние гипербарической оксигенации на течение послеоперационного перитонита изучено у 68 больных. При этом III стадия перитонита наблюдалась в 43 случаях (63,2%). Режим гипербарической оксигенации подбирался индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного. Количество сеансов на одного пациента составляло от 3 до 8, при экспозиции 60 мин. и уровне максимального давления до 2 ата. Всего проведено 408 сеансов.

Результаты исследования в целом подтвердили улучшение функционирования различных органов и систем в условиях гиперок-сии. Это проявилось снижением ЛИИ с 8,6 ± 0,05 до 3,8 ± 0,05 (р < 0,001), тенденцией к нормализации гемодинамики и белковых фракций сыворотки крови, особенно со стороны al- и а2-глобулинов. По-видимому, причина выявленных изменений связана с улучшением функционирования гепатоцитов в результате уменьшения их гипоксии. В то же время, тенденция к нормализации исследованных показателей в условиях гипербарической оксигенации отчетливо прослеживается только во II стадию перитонита.

Эффективность примененных методов лечения нашла отражение в конечных результатах лечения послеоперационного перитонита. Общая летальность составила 40,6% Летальные исходы при перитоните онкологической природы имели место в 44,8%, без онкологической патологии - в 35,7% случаев. В зависимости от стадийности перитонита градация летальности также была весьма существенна. Если

во II стадию перитонита летальные исходы имели место у 10 больных (12%), то при полиорганной недостаточности - в 56,3% случаев.

Что касается взаимосвязи оценки по SAPS-II и уровня летальности, то полученные результаты подтвердили прямую зависимость между величиной SAPS-II и исходом заболевания. У умерших больных оценка по SAPS-II в III стадию перитонита составила 61,4 ± 5,8 балла, в то время как при благоприятных исходах - 45,2 ± 5,1 балла. Значительное влияние на показатели летальности оказывала своевременность хирургического пособия. Бели в 1-е сутки с момента установления диагноза перитонита летальность составила 34,4%, то на 3-й сутки-уже 48,7%

Наибольшая эффективность внутриаорталыюго введения антибиотиков нашла отражение и при оценке состояния больных по системе SAPS-II (рисунок 4).

Рисунок 4

Влияние внутриаорталыюго введения антибиотиков, плазмафереза и гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации на оценку тяжести состояния больных по системе SAPS-II в III стадию послеоперационного перитонита.

Что касается градации летальности в зависимости от примененных методов лечения, то наибольший эффект отмечен при применении внутриаортального введения антибиотиков. В этом случае летальность составила 30,36%, При этом, во II стадии перитонита летальных исходов не наблюдалось. При других методах лечения показатели летальности превышали данные параметры на 36-47%.

Выводы

1. Основной причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта (82,5%), а также интраоперационное инфицирование (11,1%), прогрессирование воспалительного процесса и недостаточная оценка патологии во время первичной операции.

2. Наиболее часто первые проявления послеоперационного перитонита наблюдаются на третьи - пятые сутки после выполнения первой операции (76,1%). В первые сутки с момента развития диагноз послеоперационного перитонита устанавливается только в 39,7% случаев. Частота клинических проявлений послеоперационного перитонита определяется стадией заболевания. Повышение суммы баллов по шкале SAPS-II 46,4 ± 3,7 свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности.

3. При развитии полиорганной недостаточности при послеоперационном перитоните нарастает лейкоцитоз (более 14,8><109/л) и лейкоцитарный индекс интоксикации (более 7,1). Это происходит на фоне диспропорции белковых фракций сыворотки крови и гипоальбу-минемии (менее 38,9%), гиперкоагуляции и снижения систолического объема сердца более чем на 30%. Выраженность нарушений более значительна у больных с исходной онкологической патологией, у которых отмечаются наиболее высокие оценки по системе SAPS-П (58,1 ±4,2).

4. Эндогенная интоксикация у больных с послеоперационным перитонитом связана с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. Их концентрация превышает показатели физиологической нормы в 16-75 раз. Прогресс ирова-ние интоксикации сопровождается угнетением клеточного иммунитета и снижением уровня комплемента и лизоцима.

5. Эффективность внутриаортального введения антибиотиков при послеоперационном перитоните обусловлена снижением инток-, сикации, улучшением показателей функционирования общей гемодинамики, показателей периферической крови и функционального со-

стояния печени и почек. По данным системы 8ЛР8-П улучшение состояния физиологических функций при развитии полиоргашюй недостаточности превышает 12%

6. Применение плазмафереза, гемосорбции и внутрисосуди-стого лазерного облучения крови наиболее эффективно во II стадию перитонита. Позитивное воздействие гипербарической оксигенации в этот период менее выражено.

7. Уровень летальности при послеоперационном перитоните определяется стадией заболевания, своевременностью выполнения ре-лапаротомии и эффективностью коррекции различных звеньев гомео-стаза. Применение в раннем послеоперационном периоде внутриаор-тального введения антибиотиков снижает летальность при полиорганной недостаточности более чем в 1,4 раза по сравнению с другими методами. Прогнозировать эффективность лечебных мероприятий позволяет использование системы 8ЛР8-П.

Практические рекомендации

1. Показания к релапаротомии как составной части интенсивного лечения послеоперационного перитонита определяются на основании комплексной оценки клинической картины заболевания,-данных рентгенологического исследования, УЗИ и, по возможности, лапароскопии. Устойчивая тахикардия на фоне прогрессирующего пареза желудочно-кишечного тракта и повышения лейкоцитарного индекса шггоксикации являются отправными точками для преодоления психологического барьера у хирурга.

2. Оперативное вмешательство при послеоперационном перитоните должно завершаться обязательным дренированием брюшной полости и, по возможности, трансназальной интубацией тонкой кишки.

3. Комплекс лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните определяется стадией заболевания. При отсутствии полиорганных нарушений целесообразно применение плазмафереза и ге-мосорбции (1-2 сеанса), внутрисосудистого лазерного облучения крови (на курс 8 сеансов, суммарная доза за сеанс 3-8 Дж) и гипербарической оксигенации (на курс 4-6 сеансов) при терапевтических режимах.

4. При развитии и прогрессировании полиорганной недостаточности методом выбора в комплексном лечении послеоперационного перитонита может быть внутриартериальное введение современных антибиотиков в течение 5-9 дней. Выбор антибактериальных препаратов, по возможности, должен определяться чувствительностью возбудителя.

Список сокращений

АД Артериальное давление, мм рт.ст.

ВЛВАБ Внутриаортальное введение антибиотиков

БЛОК Внутрисосудистое лазерное облучение крови

ГБО Гипербарическая оксигенация

ГС Гемосорбция

ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации

мое Минутный объем сердца, л/мин

опсс Общее периферическое сосудистое сопротивление динхеек/(см5ж2)

ПА Плазмаферез

САД Систолическое артериальное давление, мм рг.ст.

сос Систолический объем сердца, мл

чсс Частота сердечных сокращений, мин 1

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Потапов МП., Флегон-тов Б.В., Фролов А.Н. К оценке эффективности методов детоксикации в неотложной хирургии. // Гомеостаз и инфекционный процесс. -Сочи, 2002.-С. 92.

2. Любошевский П.А., Фролов А.Н., Денисенко И.Л., Артамонова Н.И. Оценка детоксицирующей функции легких у реанимационных больных с помощью альбуминового флуоресцентного теста // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 310.

3. Жбанников П.С., Забусов А.В., Фролов А.Н. Возможности альбуминового флуоресцентного теста в оценке тяжести эндогенной интоксикации // Материалы 2 межрегиональной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». - Елец, 2002. -С. 118-119.

4. Рыбачков В.В., Фролов А.Н. Особенности эндогенной интоксикации и иммунитета у больных с послеоперационным перитонитом // Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России. -Архангельск, 2003. - С . 171.

5. Рыбачков В.В., Серебряков В.Н., Тевяшов А.В., Щепнин М.А., Фролов А.Н. Колоректальные опухоли в плановой и экстренной хирургии // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды международного конгресса. -М., 2003. - С . 116.

6. Балныков СИ., Фролов А.Н., Костина Г.В. Применение меронема в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита // Материалы Ш межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара». - Липецк, 2003. -С. 90.

7. Рыбачков В.В., Флегонтов Б.В., Фролов А.Н. Возможности интенсивной терапии послеоперационного перитонита // Материалы Конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - М., 2003. - С. 222.

8. Флегонтов Б.В., Ламина М.И., Фролов А.Н., Джерар А. К проблеме послеоперационного перитонита // Актуальные проблемы хирургии. -Ярославль, 2003. - С. 250-252.

9. Ры бачков В Б., Кабанов ЕН., Фролов А.Н., Джерар А., Маевский СВ. Об эффективности внутриаортального введения антибиотиков при послеоперационном перитоните // Новое в реконструктивной хирургии. - М., 2004. - С. 112-113.

Издательство:

Международный университет бизнеса и новых технологий /Институт/. Лицензия № 000336 от 31.01.03., свидетельство о госаккредитации А № 000913 Минобразования РФ от 01.04.03. Подписано в печать 29.06.2004 г.

Формат А5. Уч.-издл. - 1,3. Тираж 100экз. Отпечатано в Центр малой полиграфии МУБиНТ, г. Ярославль, ул. Советская, 80.

- 1 4653

Оглавление диссертации Фролов, Андрей Николаевич :: 2004 :: Ярославль

Список сокращений.

Введение.

1. Глава 1 s Особенности течения послеоперационного перитонита и современные методы его лечения (обзор литературы).

1.1. Определение и классификация послеоперационного перитонита

1.2. Частота и причины послеоперационного перитонита.

1.3. Хирургическая тактика и ведение послеоперационного перитонита

2. Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

3. Глава 3. Особенности течения послеоперационного перитонита

3.1. Особенности клинического течения.

3.2. Показатели периферической крови.

3.3. Показатели системы свертывания крови.

3.4. Состояние центральной гемодинамики.

3.5. Состояние белковой функции печени, показатели билирубина и мочевины крови.

3.6. Электролитные нарушения.

3.7. Эндогенная интоксикация.

3.8. Состояние иммунитета.

3.9. Изменения со стороны мочи.

4. Глава 4. Хирургическая тактика и ведение послеоперационного перитонита.

4.1. Методы завершения операции при послеоперационном перитоните

4.2. Возможности внутриаортального введения антибиотиков.

4.3. Возможности гемосорбции и прерывистого плазмафереза.

4.4. Возможности внутрисосудистого лазерного облучения крови.

4.5. Возможности гипербарической оксигенации.

4.6. Результаты лечения послеоперационного перитонита.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Фролов, Андрей Николаевич, автореферат

Лечение перитонита на протяжении на протяжении всей истории хирургии всегда оставалась актуальной проблемой. Это связано, прежде всего, со значительной частотой данного осложнения и высоким уровнем летальности. В структуре ургентной хирургической .патологии его частота достигает 15 - 20%, а летальность колеблется от 10 до 58% (Р.М.Евтихов, 2000).

Несмотря на определённый технический прогресс в разных областях хирургии результаты лечения перитонита, к сожалению, не имеют отчётливой тенденции к улучшению (В.С.Савельев с соавт., 1995, В.М.Буянов с соат.1997, Б.С.Брискин с соавт., 1999, Б.К.Шуркалин с соавт., 2000, В.Д.Фёдоров с соавт. 2000, В.К.Гостищев с соавт., 2003, Ю.В.Стрючков 2003).

Среди всех перитонитов наиболее сложным по своему патогенезу и многообразию клинических проявлений является послеоперационный перитонит. Его частота в структуре всех перитонитов достигает 20 - 24%, а показатели летальности нередко превышают 70% (М.И.Кузин с соавт., 1994, Ю.В.Стрючков, 2003, Mulier S. et al., 2002,).

Несмотря на чрезвычайную актуальность проблемы, исследования в этом направлении (в отличие от первичных перитонитов) не отличается многочисленностью.

В настоящее время достаточно ясно, что даже своевременно выполненное оперативное вмешательство при послеоперационном перитоните не обеспечивает необходимых условий для выздоровления больного. Это связано, прежде всего, со сложными нарушениями гомеостаза, которые присущи данному заболеванию (Н.А.Ефименко, 1995, Р.М.Евтихов с соавт. 2000, Н.Ю.Келина, 2002, HerwigR. et al., 2002). Их своевременное устранение, безусловно, будет оказывать позитивное влияние на течение послеоперационного периода и результаты лечения.

Изложенные предпосылки и явились отправными при проведении настоящего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Определить степень эффективности внутриаортального введения антибиотиков, плазмафереза и гемосорбции, внутрисосуди-стого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении послеоперационного перитонита.

Научная новизна

1. Установлено, что степень нарушений различных звеньев го-меостаза при послеоперационном перитоните зависит от его тяжести, распространённости и исходного патологического фона. При онкологической патологии выраженность изменений со стороны периферической крови, гемодинамики, функции печени и почек более значительны. Объективную оценку происходящих сдвигов отражает система SAPS-II.

3. На основании проведенных исследований дана оценка эффективности внутриаортального введения антибиотиков, плазмафере-за, гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении послеоперационного перитонита. Установлено, что при развитии полиорганной недостаточности более эффективно внутриаортальное введение антибиотиков.

Научно - практическая значимость

В результате проведённых исследований установлено, что послеоперационный перитонит развивается наиболее часто после объёмных операций на органах брюшной полости у больных онкологического профиля. Основными причинами послеоперационного перитонита является несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта и интраоперационное инфицирование брюшной полости.

Установлено, что более чем в 64% случаев послеоперационный перитонит сопровождается полиорганной недостаточностью. Интегральным показателем её развития является оценка состояния больного по системе SAPS-II, а так же прогрессирующее повышение лейкоцитарного индекса интоксикации. Полиорганная недостаточность более выражена у больных онкологического профиля.

С учётом особенностей течения послеоперационного перитонита изучены возможности внутриартериального введения антибиотиков, эфферентных методов детоксикации, а также внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении данного контингента больных. Определены показания к применению данных методов лечения в зависимости от стадии перитонита и выявлены механизмы их позитивного влияния, способствующего снижению летальности больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Послеоперационный перитонит наиболее часто развивается у больных с исходной онкологической патологией. На развитие данного осложнения значительное влияние оказывает характер и объём оперативного вмешетльства.

2. • При послеоперационном перитоните возникают значительные нарушения гомеостаза. Их выраженность определяется стадией заболевания, его распространённостью и исходным патологическим фоном. В структуре развития эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните имеют значение токсические соединения промежуточного метаболизма.

3. Несвоевременная релапаротомия при послеоперационном перитоните значительно увеличивает уровень летальности. При послеоперационном перитоните с полиорганной недостаточностью наиболее эффективно внутриаортальное введение антибиотиков.

4. Йспользование в комплексе лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните гемосорбции, плазмафереза, внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации крови более предпочтительно при отсутствии полиорганных нарушений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое течение и методы лечения послеоперационного перитонита"

выводы

2. Наиболее часто первые проявления послеоперационного перитонита наблюдаются на третьи - пятые сутки с момента выполнения первой операции (76,1%). В первые сутки с момента развития диагноз послеоперационного перитонита устанавливается только в 39,7% случаев. Частота клинических проявлений послеоперационного перитонита определяется стадией заболевания. Повышение суммы баллов по шкале SAPS-II (46,4 ±3,7) свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности.

3. При развитии полиорганной недостаточности при послеоперационном перитоните нарастает лейкоцитоз (более 14,8х109/л), лейкоцитарный индекс интоксикации (более 7,1). Это происходит на фоне гипоальбуминемии (менее 38,9%), диспропорции белковых фракций сыворотки крови, гиперкоагуляции и снижения систолического объема сердца более чем на 30%. Выраженность нарушений более значительна у больных с исходной онкологической патологией, у которых отмечаются наиболее высокие оценки по системе SAPS-II (58,1 ± 4,2).

4. Эндогенная интоксикация у больных с послеоперационным перитонитом связана с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. Их концентрация превышает показатели физиологической нормы более чем в 16 - 75 раз. Прогрессирование интоксикации сопровождается угнетением клеточного иммунитета и снижением уровня комплемента и лизоцима.

5. Эффективность внутриаортального введения антибиотиков при послеоперационном перитоните обусловлена снижением интоксикации, улучшением показателей функционирования общей гемодинамики, показателей периферической крови и функционального состояния печени и почек. По данным системы SAPS-II улучшение состояния физиологических функций при развитии полиорганной недостаточности превышает 12%.

6. Применение плазмафереза, гемосорбции и внутрисосудисто-го лазерного облучения крови наиболее эффективно во II стадию перитонита. Позитивное воздействие гипербарической оксигенации в этот период менее выражено.

7. Уровень летальности при послеоперационном перитоните определяется стадией заболевания, своевременностью выполнения релапаротомии и эффективностью коррекции различных звеньев го-меостаза. Применение в раннем послеоперационном периоде внутриаортального введения антибиотиков снижает летальность при полиорганной недостаточности по сравнению с другими методами более чем в 1,4 раза. Прогнозировать эффективность лечебных мероприятий позволяет использование системы SAPS-II.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к релапаротомии как составной части интенсивного лечения послеоперационного перитонита определяются на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования, УЗИ, и, по возможности, лапароскопии. Устойчивое повышение тахикардии на фоне прогрессирующего пареза желудочно - кишечного тракта и повышения лейкоцитарного индекса интоксикации являются отправными для преодоления психологического барьера у хирурга.

3. Комплекс лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните определяется стадией заболевания. При отсутствии полиорганных нарушений целесообразно применение плазмафереза и гемосорбции (1-2 сеанса), внутрисосудистого лазерного облучения крови (на курс 8 сеансов, суммарная доза за сеанс 3-8 Дж) и гипербарической оксигенации (на курс 4-6 сеансов) при терапевтических режимах.

4. При развитии и прогрессировании полиорганной недостаточности методом выбора в комплексном лечении послеоперационного перитонита может быть внутриаортальное введение антибиотиков в течение 5 — 9 дней. Выбор антибактериальных препаратов, по возможности, должен определяться чувствительностью возбудителя.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Фролов, Андрей Николаевич

1. Абляев Э.В. Роль эфферентной терапии в комплексе лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2003.

2. Ан В.К., Ремизов С.В. Модификация абдоминального ла-важа при перитоните // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 4 - 5.

3. Андр1ець В.В. Прогнозирование неблагоприятного течения послеоперационного перитонита и ранняя диагностика послеоперационного перитонита // Клш. Х1рурпя. 1998. - Выпуск №6. - С.6-8

4. Андреев А.А. Применение многокомпонентной интенсивной терапии в комплексном лечении острого перитонита (экспериментально-клиническое исследование) // Автореферат дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2002

5. Аскерханов Г.Р., Голубев A.M. Внутрибрюшная перфузия перфтора-на в лечении больных с распространенным гнойным перитонитом. // Хирургия. -2000. -N9. -С.8-10.

6. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. Программированная релапаротомия при перитоните. //Хирургия. -2000. №8. - С.20-23.

7. Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита // Иркутск. 1996. - 256с.

8. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпресссия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита. Хирургия. 2001. - №2. - С. 56-59.

9. Аштаб Халид. Озонотерапия в комплексном лечении распространённого гнойного перитонита. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2001.

10. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии. Минск. Беларусь. 1982. - С. 126.

11. Белокуров Ю.Н. (ред.) Старые и новые проблемы лапаро-томии. Ярославль, 1987. С. 149.

12. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. (ред). Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. / Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. —Ярославль. 2000. —284 с.

13. Болярский И.Л. Перитонит и его лечение. Денпропет-ровск. 1937. - С. 86-88.

14. Борисенко А.П., Пылев В.И. Интубация кишечника важнейшее лечебно-профилактическое мероприятие послеоперационных осложнений при перитоните, кишечной непроходимости // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону. -С. 7-9

15. Брегадзе И. Л. Предупреждение перитонита после плановых грыжесечений. Тр. I съезда хир. Рос. Фед. Л. - 1959 - С. 72 - 76.

16. Брискин Б.С. Абдоминальный сепсис, взможности анти-бактериаьной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. 2002. -№ 4. - С. 69 - 74.

17. Бырихин Н.И. Комплексный подход к лечению больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Ав-тореф. дис. докт. мед. наук., Москва, 2002.

18. Варганов М.В. Ксеноспленотерапия и лазерное излучение в комплексном лечении перитонита // Автореферат дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2002.

19. Веронский Г.И., Викунов В. Г. Лечение и профилактика послеоперационных панкреатитов. Вестник хирургии им. Грекова.-1995.-№2.-С. 20-23.

20. Викторов В.В. Оптимизация методов диагностики, лечения и прогнозирования гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии // Автореферат дис. . д-ра мед. наук.-Уфа, 2002

21. Виноградов И.Е. Комплексная оценка и коррекция гемо-реологических нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2000.

22. Власов А.П. О патогенезе несостоятельности кишечных анастамозов. // Вестник хирургии им. Грекова. 1991. - № 7. - С. 105106.

23. Волков А.В. Перитониально энтеральный лаваж в лечении больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности. Атореф. дис. . канд. мед. наук., Ярославль, 1991.

24. Вторенко В.И. Клинко-экспериментальное обоснование применения лимфогенных методов в комплексном лечении перитонита // Автореферат дис. . д-ра мед. наук.-Москва, 2002

25. Гельфанд Б.Р., Сергеева НА., Макарова Л.Д. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом // Хирургия. 1988. - N2. - С.84-86.

26. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Абдоминальный сепсис. Русский мед. журнал 1998. Т. 6. - № 11. - С. 697-707.

27. Гельфанд Е.Б., ГологорскийВ.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. //Анестезиология и реаниматология. -2000. -N3.-С.29-33.

28. Гельфанд Е.Б., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис// Русский медицинский журнал. 1998.- Том 6, № 11. - С. 697 - 706.

29. Глабай В.П., Шаров А.И., Абрамов А.А. Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости. // Медицинский академический журнал. 2003. - №2. - Т. 3. - Приложение 3. -С. 28-29.

30. Глумов В.Я., Кирьянов Н.А., Баженов E.JI. Острый перитонит-Ижевск. 1993. - 184с.

31. Глухов А.А., Андреев А.А., Лохачев С.С. Новый способ санации брюшной полости у больных с острым распространенным перитонитом // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону.- 2003. - с. 9 - 10

32. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом //Хирургия. -1988. №2. - С.73 - 76.

33. Горбачёва И.В. Достоверные ультрозвуковые критерии раннего рапространения послеоперационного и продолжающегося перитонита. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2001.

34. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Перитонит комплексное лечение и профилактика послеоперационных осложнений // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону. -С. 10-12.

35. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. Москва. Медицина. 1992. - 224 с.

36. ГостищевВ.К. Оперативная гнойная хирургия-М. Медицина. 1996. - 416с.

37. Гринберг А.А.; Грызунов Ю.А.; Черныш Т.И.; Добрецов Г.Е.; Игнатова Т.П. Новый подход к раннему прогнозу течения перитонита // Анналы хирургии .- 1999. Выпуск 3 - С. 21-26

38. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб- Москва. -2001. с.316.

39. Губов Ю.П., Майнугин В.В. Релапартонмия понятие и классификация.// Вестник хирургии им. Грекова. - 1987. - т. 139. -№12.-с. 58-59.41. ■ Гужков О.Н. Релапаротомия при послеоперационных осложнениях. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1997.

40. Гуревич К.Я., Костюченко A.JI. Современная концепция применения методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации. Тез. мед. симпоз. СПб,. - 1994. - с.89-94.

41. Гуща A.JI., Некрасов А.В., Захаров И.Н. Актуальные вопросы релапаротомии. Вестник хирургии им. Грекова. 1992. - № 6. -с. 39-43.

42. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б, Волков А.В, Общий гнойный перитонит. Ярославль, 2000, 120 с.

43. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В., Лысак М.М., Шпичка А.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-дону. - С. 12-13.

44. Дерябин И.И. Острый гнойный перитонит. Атореф. Дис. докт. Мед наук. ,Л., 1962.

45. Дорофейчук В.Г. Определение активности лизоцима не-ферлометрическим методом. // Лабор. Дело. 1968. - № 1. - С. 28 - 30.

46. ЕвтиховР.М., Журавлёв В.Н., Шулитко В.А., Рыбачков В.В.и др., Острая абдоминальная хирургическая патология. Москва, 2000, С. 456.

47. Ермолов А.С., Багдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В., Рожнов А.В., Оценка индекса перитонита Манхаймера. // Вестник хирургии. 1996.-№3,- С. 22-23.

48. Ерюхин И.А. "Синдром полиорганной недостаточности". Сущность понятия и корректность обозначения. //Вестник хирургии. -2000. -№4.-С. 12-19.

49. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Руководство. С. Пб.: Питер; 2003.- С.846.

50. Ефименко Н.А. Клиника и лечение послеоперационного перитонита. Атореф. . докт. дис.,М., 1995.

51. Ефименко Н.А., Базаров А.С., Григорьев А.И. и др. Интра-абдоминальные инфекции:обоснование режимов антибиотикотерапии // Инфекции в хирургии. Т. 1.- № 3.- С. 81-85.

52. Заверный Л.Г, Пойда А.И., Мельник В.М., Надеев С.С. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде. // Клиническая хирургия. 1990. № 10. - С. 131-136.

53. Заверный Л.Г, Пойда А.И., Тарасов А.А. и др. Показания к релапаротомиии и сроки её выполнения. // Клиническая хирургия. 1990.-№4,- С. 52- 55.

54. Заверный Л.Г, Пойда А.И., Тарасов А.А. и др. Показания к релапаротомиии и сроки её выполнения. // Клиническая хирургия.-1990.-№4.- С. 52-55.

55. Заверный Л.Г. Летальность после неотложной релапаро-томии. // Вестник хирургии им. Грекова. 1993.- № 5-6.- С. 56-59.

56. Заверный Л.Г. Летальность после неотложной релапаро-томии. // Вестник хирургии им. Грекова.-1993.- № 5-6.- С. 56-59.

57. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Брусницына М.П. и соавт. Тактика и техника коррекции энтеральной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости // Клш. х1рурпя. 1999, № 11. С.36 - 38.

58. Запорожец А.А. Послеоперационный перитонит. Минск,1974.

59. Затолокин В.Д., Товаченков В.И., Марков Д.Б. Бережной В.Ю., Давыдов Д.Н. О дренировании брюшной полости при панкреа-тогенном перитоните // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 18-20

60. Зильбер А.П. Медицина критических состояний-Петрозаводск.-1995.-Т. 1.-356с

61. Казарова Е.А. Роль полуоткрытой лапаротомии в комплексном лечении послеоперационного перитонита. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2001.

62. Какаулин А.Г. Коррекция метаболических нарушений у больных с распространенным перитонитом // Автореферат дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002

63. Каримов Ш.И.; Бабаджанов Б.Д.; Тешаев О.Р.; Бекетов Г.И.; Касымов У.К.; Рузметов П.Ю Роль и место длительной внутри-артериальной катетерной терапии при распространенном гнойном перитоните // Хирургия.- 2000.- № 12.- С. 17-19

64. Келина Н.Ю., Васильков В.Г.; Безручко Н.В. Оценка развития синдрома эндогенной интоксикации при токсической стадии разлитого перитонита // Вест, интенсив, терапии.- 2001.-С. 51-55.

65. Кларамов А. Э. Озонотерапия в комплексном лечении распространённого перитонита у лиц старше 60 лет. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2001.

66. Климов В.Н. Релапаротомия после экстренных операций. // Вестник хирургии им. Грекова.-1980.- Т 124.- С. 3-7.

67. Коротаев Г.М. Комплексная терапия больных с гнойным перитонитом. Атореф. . докт. дис., Москва., 1991.

68. Костюченко К.В. О вариантах хирургической тактики в лечении распространенного перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С.25 - 27

69. Костюченко К.В., Джаррар А. Принципы математически обоснованного алгоритмирования хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С.23 - 25

70. Криворучко И.А., Гусак И.В., Климова Е.М. и соавт. Некоторые клеточные и молекулярные механизмы острой печеночной недостаточности у неотложных хирургических больных // Матер1али XIX з'Тзду xipypriB Укра'ши. Харюв, 2000. - С. 39-40.

71. Кузин М.И. Дадвай С.А., Сорокина М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью. Хирургия. 1994. № 5. с.8-13

72. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспале-ние.//Хирургия. -2000. -N2. -С.54-59.

73. Кукош М.В., Разумовский Н.К., Гомозов Г.И., Емельянов Н.В. Острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 89-91

74. Кулибаба Д.М. Токсический шок при перитоните. Атореф. дисс . докт. мед. наукдис., СПб, 1998.

75. Ларичев А.Б., Волков А.В. К вопросу об определении и классификации послеоперационного перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 27 — 29.

76. Левит А.Л., Прудков М.И. .Коркин О. В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных. // Анестезиология и реаниматология. -2000. -N3. -С.26-28.

77. Лещенко И.Г., Панов Ф.Н. Релапаротомия по поводу послеоперационной механической кишечной непроходимости при повреждениях живота. // Вестник хирургии им. Грекова.- 1991.- № 4.- С. 88-91.

78. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Фомин A.M., Грингауз В.Б. О терминальной фазе перитонита // Неотложная хирургия. Ярославль. -1999.-С. 138-141.

79. Луцевич О.Э., Петров В.И., Пауков B.C. и др. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита //Хирургия. -1990.-N7.-C.50-51.83. • Луценко С.М. Перитонит в пожилом и старческом возрасте. Кишенёв, 1962.

80. Луцено С.М. Перитонит в пожилом и старческом возрасте. Кишенёв, 1962.

81. Майоров М.И. Клинические аспекты острой кишечной непроходимости. Автореф. докт. дисс. Москва, 2003.

82. Макарова Н.П., Киршина О.В. Лапаростомия в лечении распространённого перитонита. // Хирургия.- 2000.- №3.- С. 30-32.

83. Малов Г.И. Экстренная релапаротомия при перитоните. Труды Горьковского медицинского института.- 1973,- В. 50.- С. 57-62.

84. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щаст-ный А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. М.: "Триада-Х"-1998.-144с.

85. Матвеев Д.В.; Кауфман О .Я.; Мишнев О. Д.; Ракша А.П.; Щеголев А.И. О классификации стадий полиорганной недостаточности при разлитом перитоните // Анналы хирургии.- 1996,- С.29-32.- № 3.

86. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Москва.- 1990.- 558 с.

87. Мовчун А. А., Тимошин А. Д., Ратникова Н. П. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и свищейжелчных протоков // Вестник РАМН. 1998. - №6. - С. 39 - 45.

88. Моисеенков Д.И. Пирменение гемосорбции с мебранной оксигенацией и энтерособции в комплексном лечении панрионекроза. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2004.

89. Моисеенков Д.И., Гаспарян Г.В., Евтихов P.M., Гагуа А.К. Применение гемофильтрации и энтеросорбции в комплексном лечении перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. — Ростов-на-Дону. С. 29 - 31.

90. Мохов Е.М., Беганский С.И., Сергеев А.Н., Страхов К.А. Об интраоперационной профилактике гнойных осложнений при хирургическом лечении перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С.31 - 32.

91. Мышкин К.И. , Блувшгейн Г.А. Спорные вопросы терминологии и классификации релапаротомии.// Хирургия.- 1989.- № 2.- С. 69-73.

92. Недашковский Э.В. Киров М.Ю., Егорина Е.М. и др. SAPS-II опыт применения для оценки тяжести состояния больных с септическим шоком // Вестник интенсивной терапии.-1999.-№2.-С.12 -16.

93. Нестеренко Ю.А., Шаповальяц С.Г., Лаптев В.В. Послеоперационный перитонит (клиника, диагностика, лечение). М. 1994.

94. Нихинсон Р.А., Данилина Е.П., Гитлиа А.Г., Кембеь В. Р. Лечение диффузного перитонита \\ Хирургия.- 1994,- № 11.- С.22 26.

95. Нихинсон Р.А., Дудникова Г.Ю. Релапаротомия // Вестник хирургии им. Грекова.- 1988.- Т. 141.- № 7.- С. 88 93.

96. Нихинсон Р.А., Дудникова Г.Ю., Данилина Е.Л. Клинические аспекты терминологии и классификации релапаротомии. \\ Хирургия.- 1990.- № 12.- С. 106 108.

97. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Мошуров И.П. Патогенетическое обоснование применения озона при санациях брюшной полости у больных с острым распространенным перитонитом // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону.-С.32-34.

98. Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита // Хирургия.- 1998.- С. 24-27 Выпуск: 12.

99. Петренко Т.Ф., Шилов А.Б., Украинцев А.И. Влияние ге-мокарбосорб-ции и биогемосорбции на кислородный обмен и интоксикацию у больных с перитонитом при полиорганной недостаточности //Вестник хирургии. -1992. -N11-12. -С.372-376.

100. Петров В.И., Сытник А.П., Корнеев П.Н. и др. Ранние повторные операции в экстренной хирургии. // Хирургия.- 1986.- № 20.-С. 119-122.

101. Петров В .П., Бадуров Б.Ш., Карандин В.И. Ранняя релапа-ротомия после операций на желудке. // Вестник хирургии.- 1994.- № 5-6.-С. 16-21.

102. Петухов И.А. Послеоперационный перитонит. Минск.-1980.- 158 с.

103. ПлешаковВ.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного гнойного перитонита. //Хирургия. -1999. -N3. -С.32-36.

104. Плоткин JI.JI. Прогнозирование течения и исхода терминальной стадии разлитого гнойного перитонита // Автореферат дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2002

105. Помелов B.C., Жумадилов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии //Хирургия. -1990. -N7. -С. 153-160.

106. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. -М.: Медицина. -1991. -240с.

107. Привалов В.А., Крочек И.В., Трахтенберг Л.Ю. Обтураци-онная непроходимость на почве рака толстой кишки // Материалы II

108. Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 96-98.

109. Ппгуков Х.Ш. Выбор хирургической тактики при распространенном перитоните с использованием индекса перитонита Ман-хаймера (ИПМ) и степени тяжести эндотоксикоза // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. — С. 36 — 38.

110. Радионов С.В., Возможности озона и эфферентных методов терапии в лечении гемокоагуляционных нарушений при перитоните // Автореф.дис. . канд. мед. наук, Воронеж, 2000.

111. Решетников Е.А., Чуванов М.В., Денисов А.Ю. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургического сепсиса. //Хирургия. -2000. -Nl. -С.71-73.

112. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при пан-креонекрозе. // Анестезиология и реаниматология. -2000. -Т.6. -С.28-33.

113. Савельев В.С Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации. // Анналы хирургии.- 1999.- № 6.-С. 14-18.

114. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986, с.608.

115. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. М., 2001,760 с.

116. Савельев B.C.; Филимонов М.И.; Подачин П.В.; Бурневич С.З.; Юсуфов С.Г. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните // Анналы хирургии.- 1998.- С. 32-36.- Выпуск: № 6.

117. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М. «Медицина», 1979, с.

118. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И. и соавт. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом// Клш. xipyprm 2000, № 8. - С. 5 - 8.

119. Сажин В.П., Королёва Т.В., Коровин А .Я. О прогнозировании показаний к выполнению релапаротомий. // Сов. Медицина. 1982.-№7.- С. 33-37.

120. Сажин В.П., Федоров А.В. Эндоскопическая хирургия М -1998.-136 с.

121. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление-М.: Медицина.-1995.-640с.

122. Сигал З.М., Кравчук А.П., Кузнецов И.С. Жизнеспособность органов брюшной полости при оперативных вмешательствах. Ижевск, 1988.

123. Скорляков В.В., Стагниев Д.В., Закусилов Д.И. Профилактика повторных санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 42 - 43.

124. Скринкиченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев. 1974, с.376.

125. Слесаренко С.С., Блувштейн Г.А., До дин С.В., Ерёменко С.М. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций. Вестник хирургии. 1994. № 5-6. с. 50-55.

126. Смирнов Г.В. Клинико- иммунологические аспекты у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2002.

127. Смирнова О.В., Кузьмина Т.А. Определение бактериальной активности сыворотки крови методом фононефелометрии. ШМЭИ, 1966, с. 8-11.

128. Совцов С.А. Ошибки, опасности и осложнения при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // Хирургия. -1992. -N4 -С.62-65.

129. Спасокукоцкий С.И. Резекция'желудка как радикальная и палиотивная операция. // Хир. Архив И. А. Вельяминова.- 1912.- № 5.-С. 33 55.

130. Спиженко Ю.П., Мильков О.Б., Лагода А.Е. и соавт. Острый гнойный перитонит.-Харысов: Прапор,- 1997. 199 с.

131. Старцев И. В. Перитониты и спаечные процессы в брюшной полости после резекции желудка. // Нов. хир. Архив.- I960.- № 2.-С. 52-55.

132. Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит.-М.: Медицина. -1987. -268с.

133. Стручков В.И. Очерки по общей и госпитальной хирургии. М., 1959.

134. Стручков Ю.В., Горбачева И.В. Некоторые вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону. - С. 43 -45.

135. Султанов Ш.А. Коррекция метаболических растройств кишечной стенки в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности при остром перитоните. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Махачкала, 2003.

136. Тамбиев А. С.- А. Эктракорпоральная детоксикация и лазерное облучение крови в комплексном лечении распространенных форм перитонита. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2001.

137. Ташев Х.Р., Благов И.Н. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните. //Хирургия. -1999. -N3. -С.37-39.

138. Тимербулаев В.М., Верзакова И.В., Каланов Р.Г. Ультроз-вуковые исследования у больных с перитонитом. Хирургия, 2000, № 1,С. 22-24.

139. Тимошин А.Д., Шестаков A.JI., Юрасов А.В. Малоинва-зивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М, Триада-Х. -2003.-216 с.

140. Тироскольская М.М. Послеоперационные перитониты в клиническом отношении. // Врач. Дело, 1948, № 11, с. 965 970.

141. Толстой А.Д., Андреев М.И. Эффективность ронколейки-на при остром деструктивном панкреатите. К терапии вторичных им-муно дефицитных состояний. СПб., 2000, с. 4-7.

142. Украинцев А.И. Гемокарбосорбция и гемоспленосорбция в комплексном лечении распространённого перитонита, осложнённого полиорганной недостаточностью. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1993.

143. Федоров А.В., Сажин А.В. JIanapo- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №3. — с. 73 - 75.

144. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. // Хирургия. -2000. -N4. -С.58-62.

145. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных. // Хирургия.- 2000.- № 4.- С. 58-62.

146. Фомин A.M. Хирургические концепции и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при распространенном послеоперационном перитоните, осложненном синдромом полиорганной недостаточности // Автореферат дис. . канд. мед. наук . -Москва, 2002

147. Харин П.И., Сандаков П.Я., Тепликов А.В. К вопросу объемной скорости образования экссудата-гноя брюшной полости при перфорации полого органа // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону.- 2003- С. 51 - 52

148. Хациев Б.Б. Програмированные санации брюшной полости под лапароскопическим контролем в лечении распространённого перитонита. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ставрополь. 2003.

149. Цхай В.Ф. Релапаротомия в лечении послеоперационных осложнений.// Вестник хирургии им. Грекова, 1985. Т. 134. № 3. с. 48 -52.

150. Чадаев А.П., Бутневич А.Ц., Свиридов С.В. и др. Программа хирургического лечения инфицированного пакреонекроза. В кн. «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль, 2003, с 252-257.

151. Черданцев В.Н. Кррекция синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите. Атореф. . докт. дис., Красноярск, 2002.

152. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Сотникова И.С., Саркисян В.А. Патогенез и хирургическое лечение ран прямой кишки при сочетанной травме // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону.-2003. - С.80 - 83.

153. Чернов В.Н. Неотложная хирургия. Ростов-на-Дону, 2002.с. 332.

154. Чернов В.Н., Велик Б.М. Эвентерация в гнойную рану как проблема в лечении больных с распространенным перитонитом // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-дону.-2003. - С. 54-57

155. Чернов В.Н., Тарапов И.И., Маслов А.И. Неотложная хирургия (диагностика и лечение острой хирургической патологиии ) // Ростов-на-Дону.- 1997.- С. 316.

156. Черный В.А., Щепоткин И.Б., Титов В.Б. Ранняя релапа-ротомия после операций по поводу рака желудка. // Вестник хирургии им. Грекова.- 1987.- Т. 139.- № 10.- С. 88 93.

157. Чирков А.Н. Электорхимическая детоксикация в комплексном лечении мочевого перитонита. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2003.

158. Шакшин B.C., Хорев Г.Н., Сотниченко Б.А. Классификация послеоперационного перитонита и тактика при его лечении // Хирургия. 1978. - № 7. - С. 13-18.

159. Шалимов А.А., Шапошников В.И. Острый перитонит. Киев, 1981, с. 287.

160. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев, Молдова, Донецк. 1981, с. 284.

161. Шапкин А.А. Ранняя диагностика послеоперационного перитонита. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2001.

162. Шапринський В.О Этиология, клиника и диагностика послеоперационного перитонита. Клш. х!рурпя 1997 С. 68-71 Выпуск: №5-6

163. Шарипов Р.А. Эндолимфатическая коррекция микроциркуляции центральной гемодинамики в комплексном лечении общего перитонита. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2003.

164. Шевченков В.П. Вторичный аутоиммунный синдром при остром панкреатите (патогенез, клиника, дагностика, лечение и профилактика) // Автореферат дис. . д-ра мед. наук.-Москва, 2002

165. Шеломанов Н.Ф. Ранние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12 -ти пёрстной кишки. Атореф. дис. . канд. мед. наук. Витебск, 1965.

166. Шлапкоберский О.П. Острые гнойные перитониты. М.,1959.

167. Шляпников С. А. , Ефимова И. С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибиотиукотерапии в комплексном лечении // Антибиотике и химиотер. 2001; 46(12). С. 35-41.

168. Шот А.В., Запорожец А.А. Современные методики кишечного шва для профилактики послеоперационного перитонита. Минск.- 1976.-С. 89-91.

169. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит -Москва. -1993. -143с.

170. Эндер Л.А., Лобаков А.И., Ватазин А.В. и др. Терминальная фаза перитонита: классификация, патогенез, лечение // Хирургия. -1991.-N11.-C.I56-158.

171. Эндер Л.А., Лобаков А.И., Лехтман A.M. Экстрокоральная детоксикация в абдоминальной хирургии. М.»Медицина», 1993, 120 с

172. Anfmholh М. et al. Focllow-up and prognosis of severe accidental trauma in the aged // Unfallchirurgie. 1997. - vol.100. - p. 477 -482

173. Bagi P., Duehom S., Percutaneous drainage of appendiceal abscess // Dis. Colon Rectum. 1987. - Vol. 30. - P.532- 535.

174. Belchev В., Donev Sht., Belchev N., Khorozov M. Chrevnite stomi i vutreshnoto shinirane na chervata v kompleksnoto lechenie na peri-tonit-ileusa. //Khirurgiia (Sofia). 1998. -51(1). -P.25-21.

175. Berci G., Elective end Emergent Laparoscopy // World J. Surg. 1993.- V. 17.-P. 8-15.

176. Berger D., Buttenschoen K., Management of abdominal sepsis //Langenbecks Arch Surg. 1998. - Mar. - 383(1). - P.35 - 43.

177. Bertram P., Treutner КН., Stumpf M., Schumpelick V., Postoperative necrotizing soft-tissue infections of the abdominal wall. // Langenbecks Arch Surg.- 2000. Jan. - 385:39 - 41

178. Billing A., Frohlich D., Mialkowskyj O. und ander Peritonitis-behandlung mit der Etappenlavage (EL): Prognosekriterien und Behand-lungsverlauf. //Langenbecks Arch. Chir. -1992. 377(5). - P.305 - 313.

179. Biondo S., Par D., Mart Rague JM., De Oca J., Toral D., Borobia FG., Jaurrieta E., Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon. //Am J Surg.- 2002.- Mar.-Vol 183.- P.256-60

180. Biondo S., Ramos E., Deiros M., Rague JM., De Oca J., Moreno P:, Farran L., Jaurrieta E., Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a new scoring system. // J Am Coll Surg 2000,- Dec.-Vol. 191.- P.635-42

181. Blum M., Wingle G., Duchholz В., Zur Fruhdiagnose der dif-fusen Pertonitis//Zbl. Chir. 1986.-Vol 111, P.1469-1475.

182. Bone R.C. et al. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest. 1977. - vol.112. - p. 235 - 243

183. Calicis В., Pare Y., Caplin S., Frileux P., Dehni N.3 Ollivier JM., Pare R., Treatment of postoperative peritonitis of small-bowel origin with continuous enteral nutrition and succus entericus reinfusion // Arch Surg.- 2002.- Mar.- Vol 137.- P.296-300

184. Ceydeli A., Early postoperative enteral feeding increases anastomotic strength in a peritonitis model. // Am J Surg.- 2003.- Jun Vol. 185.-P.605-6

185. Cunnion R.E., Clinical trials of iumunotherapy for sepsis.// Crit. Care. Med.- 1992,- vol. 20-p 721-723.

186. Ebong S.J., Call D.R., Bolgos G. et al Immunopathologic responses to non-lethal sepsis. // Shock. -1999. -Aug. -12(2). -P.I 18-126.

187. Echtenacher В., Freudenberg MA., Jack RS., Mannel DN Differences in innate defense mechanisms in endotoxemia and polymicrobial septic peritonitis // Infect Immun.- 2001.- Dec.- Vol 69.- P.7271-6

188. Germain A., Marc R., ata 11. Bilan des Laparotomase dansles syndromes' infectiux post-operatoires. // Chirurgie (Paris).- 1976.- 102. 7.-P. 567-572.

189. Heidecke C.D., Weighardt H., Hensler T. et al. Immune paralysis of T-lymphocytes and monocytes in postoperative abdominal sepsis. Correlathion of immune function with survival.// Chirurg 2000. - Vol. 71, №2. - P. 159-165.

190. Herwig R., Glodny В., Kuhle C., Schluter В., Brinkmann OA., Strasser H., Senninger N., Winde G. Early identification of peritonitis by peritoneal cytokine measurement // Dis Colon Rectum.- 2002.-Apr.-Vol.45.-P;514-21

191. Jiffry B.A., Sebastian M.W., Amin Т., Isbistei W.H. Multiple laparotomies for severe intra-abdominal infection. //Aust N. Z. J. Surg. -1998. -Feb. -68(2). -P.139-142.

192. Johnson Caroline C., Baldessarre James, Levison Matthew E. Peritonitis: Update pn pathophysiology, clinical manifestations, and management// Clin. Infec. Diseases .- 1997.-P. 1035-1045.

193. Koperna Т., Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection. World J Surg.- 2000.- Jan.- Vol. 24.- P.32-7

194. Lanz 01, Ellison GW., Bellah JR., Weichman G, VanGilder J. Surgical treatment of septic peritonitis without abdominal drainage in 28 dogs. // J Am Anim Hosp Assoc.- 2001,- Jan-Feb.- Vol. 37.- P.87-92.

195. Lin OS, Wu SS, Chen YY, Soon MS. Bacterial peritonitis after elective endoscopic variceal ligation: a prospective study.// Am J Gastroenterol.- 2000.- Jan.- Vol. 95.- P. 214-7

196. Losanoff J.E, Kjossev K.T. Multiple laparotomies for severe intra-abdominal infection: comment letter. //Aust. N. Z. J. Surg. -1999. -Sep. -69(9). -P.679.

197. Ludtke-Handier A. Die Fruh-Relaparotomie // Act. Chir. 1983. T. 18. №4. p. 113-119.

198. Malangoni MA. Evaluation and management of tertiary peritonitis. //Am Surg.- 2000.- Feb.-Vol. 66.- P. 157-61.

199. Miculicz Z,Versuche uber Resisteus uermehrung des Perito-neus gegea iunfection bai magen-und Darmoperationen // Arch. Rlin. Chir, 1904, 73, 330-342.

200. Moffat C, Harper P. // Churchhill. Zivingtone.-1997, p 197.

201. Mulier S, Penninckx F, Verwaest C, Filez L, Aerts R, Fieuws S, Lauwers P. Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients.// World J Surg.- 2003.-Apr.- Vol. 27.- P.379-84.

202. Nishida T, Fujita N, Megawa T, Nakahara M, Nakao K. Postoperative hyperbilirubinemia after surgery for gastrointestinal perforation. // Surg Today.- 2002.- Vol. 32. P.679-84.

203. Pare Y, Frileux P, Schmitt G, Dehni N, Ollivier JM, Pare R Management of postoperative peritonitis after anterior resection: experience from a referral intensive care unit. // Dis Colon Rectum.- 2000.-May.-Vol 43. P.579-87; discussion 587-9.

204. Paugam-Burtz С., Dupont H., Marmuse JP., Chosidow D., Malek L., Desmonts JM., Mantz J. Daily organ-system failure for diagnosis of persistent intra-abdominal sepsis after postoperative peritonitis.// Intensive Care Med.- 2002.-May.- Vol. 28. P.594-8.

205. Riche FC., Cholley BP., Panis YH., Laisne MJ, Briard CG., Graulet AM., Gueris JL., Valleur PD. Inflammatory cytokine response in patients with septic shock secondary to generalized peritonitis.// Crit Care Med.- 2000.- Feb.- Vol. 28.- P.433-7.

206. Sanna A., Adani GL., Anania G., Donini A The role of laparo-scopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution. // J Laparoendosc Adv Surg Tech .- 2003.- Feb.- Vol. 13. P. 17-9.

207. Scheingraber S., Bauerfeind F., Ihme J., Dralle H. Limits of peritoneal cytokine measurements during abdominal lavage treatment for intraabdominal sepsis. //Am J Surg.- 2001,-Apr.- Vol. 181.- P.301-8.

208. Seiler CA., Briigger L., Forssmann U., Baer HU., Btichler MW. Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis. // Surgery.-2000.-Feb.- Vol.127.- P. 178-84.

209. Sharma D. Postoperative peritonitis originating from the duodenum: operative management by intubation and continuous intraluminal irrigation. // Br J Surg.- 2000.- Apr.- Vol. 87.- P.518-9.

210. Sitges-Serra A., Hernndez R., Maestro S., Fernndez N., Girvent M., Sancho JJ. Influence of parenteral nutrition on postoperative recovery in an experimental model of peritonitis.// Clin Nutr.- 2001.- Oct.-Vol. 20.- P.439-43.

211. Sitges-Serra A., Lopez MJ., Girvent M., Almirall S., Sancho JJ. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis. // Br J Surg.- 2002.-Mar.- Vol. 89.- P.361-7

212. Sulz Fugger R., Polcik J. Relaparotomie nach Magenopera-tionen // Langenbecks Arch. Chir.- 1984.- Bd. 362.- № 4.- P. 263-274.

213. Swann H., Hughes D. Diagnosis and management of peritonitis.// Vet Clin North Am Small Anim Pract.- 2000.- May.- Vol.30.- P603-15.

214. Zingales F., Moschino P., Carniato S., Fabris G., Vittadello F, Corsini A. Laparostomy in the treatment of severe peritonitis: a review of 60 cases. // Chir Ital.- 2001.- Nov-Dec.- Vol. 53.- P.821-6.